KPC - Tratamento · A partir da ionização das proteínas do ribossomo, os íons são acelerados...
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Alberto Chebabo
Chefe do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias - HUCFF/UFRJ
Diagnósticos da América/DASA - RJ
Coleta
Recebimento do material
Semeadura
Leitura
Reisolamento (se necessário)
Identificação e TSA
Liberação do laudo
Observar: ◦ Esterilidade/integridade da amostra ◦ Identificação ◦ Hora da coleta
Registrar no sistema do Laboratório Hemoculturas ◦ Bactec ou BacT/Alert
Outros materiais: ◦ Semeadura
Sistema Bactec 9240
◦ Utiliza fluorescência para detecção de CO2
◦ Realiza leitura a cada 10 minutos
◦ Avisa caso haja aumento de concentração de CO2 no frasco
Sistema BacT/Alert
◦ Utiliza método colorimétrico para detecção de crescimento bacteriano
◦ Caso haja crescimento bacteriano, há mudança na coloração do fundo de frasco
Amostras devem ser colocadas no aparelho
idealmente até 2 horas após a coleta
Manter no aparelho por até 5 dias
Quando o aparelho detecta crescimento,
realizar Gram
Semear amostra em Agar Cled, Agar sangue
e Agar chocolate
Leitura da placa após 12, 24 e 48 h
Volume ideal: 10 ml
Semear até 2 h após a coleta.
Pode ser conservada entre 2 a 8º C por até 24
h
Semeadura em lençol com alça calibrada de
1L 1 colônia=1000 UFC/ml
Meio Agar Cled
Leitura após 24 e 48 h
Cultura simples
◦ Técnica de esgotamento
Cultura quantitativa
◦ Realizar diluições
◦ Semeadura em esgotamento e spot
Cateter
◦ Técnica de rolamento (semiquantitativa)
Revisão crítica do laudo do aparelho
Confirmar presença de ESBL, KPC, etc
Comparar TSA de Kirby-Bauer com do
aparelho quando for realizado
Principal queixa em Microbiologia ◦ Demora na liberação da identificação e TSA
No sistema atual, como acelerar os resultados? ◦ Utilização de meios cromogênicos para acelerar a
identificação, principalmente para vigilância de MDR
◦ Realizar 2 leituras diárias da placa
Antecipar o preparo da cepa para identificação automatizada
Maior carga de trabalho e custo
Novos equipamentos para a microbiologia ◦ Incubadores de hemoculturas inteligentes
◦ Esteiras interligando toda a linha
◦ Inoculação e semeadura automáticos
◦ Incubação e leitura de placas
Reduz a necessidade de mão de obra especializada
Incubadora automática ◦ Leitura das placas customizadas
◦ Manuseio das placas com escolha à distância da colônia a ser trabalhada
Matrix-assisted laser desorption/ionization - time of flight (MALDI-TOF)
Aplicação em áreas da ciência desde final dos anos 80
Desenvolvimento do WC- MS (whole cell mass spectometry) com aplicação em microbiologia
O princípio MS consiste em ionizar compostos químicos para gerar moléculas carregadas e medir sua relação massa-carga.
A partir da ionização das proteínas do ribossomo, os íons são
acelerados por campo elétrico
Tempo da viagem até o detector é medido
A velocidade do íon depende da relação massa-carga
Íons de baixo peso viajam mais rápido do que íons mais
pesados
A detecção dos íons gera um espectro através de
espectometria de massa, que é comparado com um banco de
dados, levando à identificação bacteriana
Welker M, Moore ERB. Syst Applied Microbiol. 2011;34:2-11
desorption
ionization
acceleration
separation
detection ion detector
+
+ +
+
+ +
target
matrix/analyte crystals
acceleration zone
field-free drift range
ring electrode
• Matrix • Assisted • Laser • Desorption/ • Ionisation
• Time- • Of- • Flight
• Mass • Spectrometry
MALDI-TOF
4000 m/z 8000
4000 m/z 8000
Burkholderia cepacia
Raoultella ornithinolytica
Staphylococcus aureus
Pantoea agglomerans
Acinetobacter lwoffi
Escherichia coli
*Full Width of a peak at Half of its Maximum height = m Resolution r = m/ m
Microflex AXIMA Assurance
Flight Tube 1,05m 1,20m Resolution 3500 (FWHM*) 5000 Mass range: 1-300k Da 1-500k Da Accuracy 75 ppm (intrnl std) 30 ppm (intrnl std)
Bruker Shimadzu/BioMérieux
Sept 2010 1021 clinical isolates
tested 98% correct ID’s
Jan 2011 1019 clinical isolates
tested 98% correct ID’s
Apr 2010 680 clinical isolates
tested 99% correct ID’s
Rapidez na identificação ◦ Redução de 24 – 48 h na liberação da identificação
em culturas
Baixo custo de insumos ◦ Utiliza slide com 96 alvos + Matriz
◦ Avaliar custo do equipamento
¼ do custo em relação aos métodos automatizados
Acurácia na identificação de bactérias ◦ 98 – 99% de correlação com métodos padrão
Proporciona melhor escolha e/ou descalonamento precoce do esquema antibiótico
Identificação rápida, mas TSA com tempo convencional ◦ Sem informação rápida de resistência
◦ Descalonamento apenas para espécie (ie, ATB para CGP)
◦ Aguardar tempo convencional para resistência para modificação do esquema ATB
Limitações na identificação de fungos e micobactérias ◦ Dificuldades com fungos filamentosos
Espectro de proteínas diferente para cada condição de crescimento, poucas informações nos bancos de dados
Produção de enzimas
◦ Betalactamases
Impermeabilidade da parede celular
◦ Alteração de porinas
Alteração do sítio de ação do ATB
◦ Alteração de PBP
Bomba de efluxo
Caminhos metabólicos alternativos
Aumento dos relatos de resistência
bacteriana no mundo
Novos (????) mecanismos surgiram
Transferência de mecanismos de resistência
entre bactérias
Facilidade na disseminação local e global de
mecanismos de resistência
Mutação em qualquer gen ocorre em 1 celula/107
Mutação que codifica resistência é selecionada
Da noite para o dia uma célula se multiplica para 109 células
Seleção na terapia pode levar à falha no tratamento
Mutante surge
Células sensíveis mortas pelo antibiótico
Clone mutante sobrevive
Plasmídeos transferem genes de resistência entre as células
Transposons transferem genes entre plasmídeos
Integrons inserem genes adquiridos
+
+
Ceftriaxone,
Ceftazidime
•P. aeruginosa resistente à Amicacina
Imipenem,
Meropenem
•ESBL
•Acinetobacter sp. resistente às cefalosporinas 3ª geração
Polimixina
•P. aeruginosa e Acinetobacter sp.resistentes aos
carbapenêmicos
Polimixina + Meropenem
•?????????????????? KPC resistente a todos ATBs
Classe A ◦ Cromossômica
K. oxytoca
Proteus vulgaris Citrobacter diversus
◦ Plasmidiais TEM, SHV
CTX-M
KPC, GES, IMI
Classe B ◦ Cromossômica
S. maltophilia
◦ Plasmidiais IMP, VIM, SPC, GIM
Classe C ◦ Cromossômica
Enterobacter Amp C
Citrobacter freundii Amp C
Serratia Amp C
Morganella Morganii Amp C
P. aeruginosa Amp C.
Providencia Amp C.
◦ Plamidiais CMY-2
Classe D ◦ Plasmidiais
Família OXA (principalmente Acinetobacter spp.)
Betalactamases TEM e SHV: ◦ Derivadas de TEM-1 (Temoniera - Grécia)
descrita na década de 60 em E. coli
◦ SHV-1 (Variável sulfidril)
◦ Hidrolisa a Ampicilina
ESBL (Betalactamase de Amplo Espectro) ◦ SHV-2 descrita na Alemanha em 1983 e TEM-3
em 1989
◦ CTX-M descrita na Alemanha em 1990
◦ Disseminação mundial, sendo a principal ESBL no Brasil e no mundo
Naseer U, Sundsfjord A. Microb Resist Drug.2011;17(1):83-97 Rossi F. CID. 2011;52(9):1138-43
Spain (11)
Italy (4)
Korea (1)
Philippines (2)
Switzerland (1)
Germany (5)
Taiwan (7)
China (6)
USA (23) Turkey (3)
Guatemala (1)
Argentina (3)
Brazil (5)
Peru (2) Venezuela (3)
Mexico (4)
Puerto Rico (2)
Portugal (3)
New Zealand (3)
Greece (2)
Israel (2) Colombia (4)
Lithuania (1)
Estonia (1)
South Africa (3)
France (4)
Chile (2)
Panama (1)
United Kingdom (3) Latvia (1)
Thailand (2)
Vietnam (2)
Malaysia (2)
Singapore (2)
India (9)
Hong Kong (2)
Indonesia (2)
Dom. Rep. (1)
Canada (9)
Jordan (2)
Australia (3)
Ecuador (2)
Romania (2)
aThe total number of study sites and centers participating in SMART is for 2009 only.
Number of study sites is subject to change.
aIn 2009, both intraabdominal infection (IAI) and urinary tract infection (UTI) isolates were collected.
aIn 2009, both intraabdominal infection (IAI) and urinary tract infection (UTI) isolates were collected.
Betalactamase Classe A
Enzimas KPC, SME, GES, NMC e IMI
Transmissão plasmidial
KPC:
◦ KPC-1: Descrita em K. pneumoniae na Carolina do Norte
(USA) em 1996
◦ 1º surto descrito em New York em 2000-01, por KPC-3
◦ KPC-2: Grande surto em New York em 2003 e 2004
◦ Hidrolisam Imipenem, reduzindo sensibilidade. Necessário
redução da permeabilidade de membrana para resistência
Bradford, P et al. CID. 2004;39:55-60 Bratu S et al. Arch Intern Med. 2005;165:1430-35 Nordmann P et al. Lancet Infect Dis.2009;9:228-36
Utilizar metodologia NNISS Realizar vigilância pós alta por até 2 meses ◦ Acompanhamento dos pacientes internados
(médicos da CCIH e enfermeira) ◦ Revisão de prontuário pós-alta (realizado pela
enfermeira responsável
Notificar apenas as infecções do sítio cirúrgico
Feedback para os Cirurgiões Relatório anual à Direção