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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
JUREMA SALLES FONSECA
OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da
rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro
RIO DE JANEIRO
2011
Jurema Salles Fonseca
OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da
rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como requisito à obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Profª Drª Ligia Bahia
Co-orientador: Profª Drª Leyla Gomes Sancho
Rio de Janeiro
2011
ii
F676o Fonseca, Jurema Salles.
Oferta de serviços dos planos de saúde de menor preço: uma
análise da rede credenciada de empresas no município do Rio de
Janeiro / Jurema Salles Fonseca. – Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva, 2011.
70f.; 30cm.
Orientador: Ligia Bahia.
Co-orientadaor: Leyla Gomes Sancho
Dissertação (mestrado): UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, 2011.
Inclui bibliografia.
1. Planos de pré-pagamento em saúde. 2. Saúde suplementar. 3.
Sistemas de saúde – Brasil. 4. Anos de vida ajustados por qualidade de
vida. I. Bahia, Ligia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.
CDD 368.382
iii
Jurema Salles Fonseca
OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da
rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como requisito à obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva
Aprovada em
________________________
Ligia Bahia
Prof. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro
________________________
Maria Lúcia Teixeira Werneck Vianna
Prof. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro
________________________
Mário Scheffer
Prof. Dr. Universidade Federal de São Paulo
iv
Dedico este trabalho às muitas
pessoas importantes de minha vida.
v
AGRADECIMENTOS
Faço de pronto um parêntese para registrar que facilmente eu tornaria essa parte a
principal. Muitos não serão nominados, ainda assim, TODOS estão aqui homenageados.
À força maior e a todos que a compõe.
À minha mãe (in memorian), minha eterna e mais ampla LIÇÃO.
À minha irmã Janaína, companheira de toda vida. Indispensável, imprescindível,
insubstituível...
Ao meu inseparável, apaixonante e companheiro cachorrinho ― Tom. Que suportou
atrasos no banho, dias sem passeio, horas a fios sem brincadeiras... tudo, porque sua “mãe”
escrevia.
Ao meu pai, de cuja a presença é necessária, preenche, dá segurança e faz falta.
À minha família (materna e paterna) como um todo. A vocês que foram meus pais,
meu abrigo, minha alegria, que tanto comigo compartilharam... Me permitam nomear dois
representantes: minha incansável tia Má e o pai de todos avô Vivaldo.
À você Bia, mais que amiga, indescritível, essencial, a família que pude escolher, a
família que me escolheu, que esteve em muitos momentos alegres, fundamentais nos
momentos difíceis...
Aos meus amigos, meus alicerces. Daqui sai um pergaminho. De longas datas, de cada
caminho que percorri... A vocês que me fizeram acreditar que minha TV era em cores quando
só existiam programas em preto e branco; a vocês que sempre me deram força para seguir em
frente; a vocês que compreenderam minha ausência... A vocês Ana, Théia e Silvinha.
À minha Orientadora, Ligia. Aqui outro parêntese. O meu especial obrigado. Por essa
imensa oportunidade, por ter tido o desprendimento de abrir as portas para alguém que nada
sabia, por todo apoio, pela humildade em compartilhar seus conhecimentos, por seu
entusiasmo contagiante...
À querida Rosy, amiga, consultora, conselheira, braço direito e esquerdo, assessora (de
que? R.: outra lista), indispensável nessa jornada.
À minha inigualável turma de mestrado. A você Flávia, que passou como um cometa e
deixou sua marca; a você Natasha, que sem falar ouvimos seu recado; a você Sérgio, que
compartilhou sua determinação conosco; a você Lu Spessoto, que demorou, mas se entregou e
se integrou; e a vocês – Carol, Jaque e Lu Castaneda - por quem meu querer foi gratuito.
Carol, por sua simplicidade, tranqüilidade, inteligência. Jaque por estarmos em momentos
parecidos, falando línguas parecidas, por sua alegria, perseverança, otimismo. Lu, por sua
sabedoria, irreverência e poder de superação.
Aos meus professores. Cleide Formiga, responsável por eu ter conhecido a Ligia;
Antonio Carlos, por seguir me ensinando até hoje; Elaine Brandão, por suas pontuações em
sala; Diana Maul, por sua lucidez nos assuntos ministrados; Maria Lucia, por sua
simplicidade diante de tanto saber. E, em especial, o meu obrigado aos professores da minha
linha de pesquisa, àqueles que atuaram diretamente em minha construção, àqueles com quem
eu tanto aprendi, recebi incentivo, apoio... – Lourdinha, Pauline, Ronnir e Zeca.
À equipe de apoio do IESC: Carla, Diego e Ivisson (secretaria); Diego e Geraldo
(informática); Priscila (biblioteca)
E a todos que de alguma forma contribuíram para essa etapa de minha formação.
vi
RESUMO
Este trabalho enfoca a emergência de uma segmentação do mercado de planos
privados de saúde no Brasil: a comercialização de produtos com preços abaixo do valor médio
vigente nas últimas décadas do século passado e no inicio do atual. Considerando que a
redução relativa dos preços associa-se com a conformação de demandas oriundas de
segmentos populacionais cujo poder de vocalização é matizado pelo ingresso a um status de
cobertura assistencial diferenciado, mas de menor quilate, diversas empresas de planos de
saúde passaram a comercializar produtos que facultam acesso e utilização de serviços
mediante a oferta nominal de uma reduzida relação de profissionais e estabelecimentos
credenciados ou próprios.
Nesse novo nicho de mercado preponderam empresas de pequeno porte,
consequentemente, com escala inadequada para gerir riscos de maior magnitude incluindo
aqueles apontados pelos estudos de carga de doença, voltados a sinalizar as perspectivas de
organização de sistemas custo-efetivos. As conseqüências de tais limitações constituem mais
um vetor de ineficiência no sistema de saúde brasileiro ao desorganizarem os fluxos de
entrada nos serviços de Sistema Único de Saúde, em função das pressões para o atendimento
de casos de negação de cobertura dos planos de menor preço.
A análise do tema divide-se em duas vertentes, ambas distintamente transformadas em
artigos. O primeiro estudo contempla as particularidades destas empresas: os bairros onde
atuam, as formas de divulgação de seus planos, as características de sua cobertura e suas
adequações à legislação. Enquanto o segundo examina a compatibilidade das redes
credenciadas com as necessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada no
Brasil. Palavras-chaves: Planos de pré-pagamento em saúde. Saúde suplementar. Sistemas
de saúde – Brasil. Anos de Vida Ajustados por Qualidade de Vida.
vii
ABSTRACT
This work focuses on the emergence of a market segmentation private health plans in
Brazil: the marketing of products priced below the average prevailing in the last decades of
last century and the beginning of the current. Whereas reducing relative price is associated
with the conformation of claims arising from population groups where power of vocalizations
is tinted by the entrance to a different health care coverage status, but of lesser caliber, several
health insurance companies began marketing products that provide access to and use of
services by offering a reduced nominal relationships between professionals and merchants, or
own.
In this new market niche small businesses predominate, consequently, inadequate to
manage the scale of magnitude greater risks including those appointed by the burden of
disease studies, aimed to signal the prospects of organizing systems cost-effective. The
consequences of these limitations are more a vector of inefficiency in the Brazilian health
system to disrupt the inflows in the services of the Unified Health System, depending on the
pressure to attend to cases of denial of coverage for lower-price plans.
The analysis of the subject is divided into two parts, both distinctly turned into articles.
The first study focuses on the particularities of these companies: the neighborhoods where
they operate, the forms of disclosure of their plans, the characteristics of their coverage and
their adjustments to the legislation. While the second examines the compatibility of networks
with accredited health needs parameterized by the burden of disease observed in Brazil. Key
words: Prepaid Health Plans Supplemental Health, Health System - Brazil, Quality-Adjusted
Life Years.
viii
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Quadro 1 – Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão. 27
Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas. 29
Quadro 3 - Empresas Contratadas. 30
Quadro 4 – Panorama atual das empresas contratadas. 32
Quadro 5 – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da
adequação da cobertura assistencial. 49
Quadro 5a – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da
adequação da cobertura assistencial. 52
Quadro 6 – Proporção de leitos hospitalares. 55
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMA American Medical Association
AMB – Associação Médica Brasileira
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
CID-10 - Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima
revisão
CLT – Consolidação das Leis do Trabalho
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
CNPQ - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DALY – Disability Adjusted Life Year (Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade)
Diops - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde
ENSP – Escola Nacional de Saúde
HIV - Human immunodeficiency virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
Idec – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
IDSS – Índice de desenvolvimento de Saúde Suplementar
LEPS – Laboratório de Economia Política da Saúde
LILACS – Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências de Saúde
MEDLINE – Literatura Internacional em Ciências da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
RH – Recursos Humanos
RN – Resolução Normativa
Scielo Saúde pública- Biblioteca On Line de revistas Científicas em Saúde Pública
Siops - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TCAC – Termo de compromisso de Ajuste de conduta
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
USP – Universidade de São Paulo
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
YLD – Year Life Lost (Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura)
YLL – Year Life lost (Anos de Vida Vividos com Incapacidade)
x
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS v
RESUMO vi
ABSTRACT vii
LISTA DE TABELAS E QUADROS viii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ix
1 Introdução 11
1.1 Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planos
privados de saúde e suas atuais características 12
1.2 Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor 14
1.2.1 Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação das
operadoras de planos de saúde 15
1.3 Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam o
sistema de saúde brasileiro 16
2 Justificativa 17
3 Objetivos 18
3.1 Objetivo Geral 18
3.2 Objetivos Específico2 18
4 Procedimentos Metodológicos 18
4.1 Considerações Éticas 18
5 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e a
Comercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D 20
6 Artigo II - Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos de
Saúde: Uma Análise de Casos Selecionados 40
7 Discussão 60
8 Considerações Finais 60
9 Referências Bibliográficas 61
ANEXO 1 – Levantamento de empresas 65
11
1 Introdução
As relações entre o público e o privado, no Sistema de Saúde Brasileiro, vêm
ocupando espaço significativo na agenda de debates governamental, entidades de defesa do
consumidor e associações de profissionais de saúde. Diversos estudos apontam o uso de
serviços públicos por clientes de planos de saúde e suas implicações como um dos principais
problemas. E ponderam que as limitações de cobertura regidas por contratos são as
responsáveis pelas tensões geradas pela procura de serviços e negação ou postergação de
acesso aos serviços de saúde (OCKÉ-REIS, 2006).
A expansão do mercado de planos e seguros de saúde tende a agravar esses conflitos
uma vez que a partir de meados de 2010 diversas empresas lançaram novos planos visando
atender clientes recém ingressados nos segmentos de média renda. A variação de preço é um
dos meios de se manter na disputa de mercado e, na saúde suplementar, o preço determina a
abrangência de cobertura: número de hospitais, clínicas, laboratório e médicos credenciados,
bem como o padrão de qualidade. Ainda que a fixação do preço mínimo de um plano receba o
aval da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ocasião do seu registro, as
possibilidades de negação de direitos assistenciais bem como das dificuldades dos clientes de
atuarem no controle da qualidade dos serviços prestados conforma contratos que fragilizam os
consumidores. É a rede própria ou credenciada bem como a existência de barreiras de acesso
que definem o tipo de plano (NITÃO, 2004).
Assim, as empresas de planos de saúde de pequeno porte e/ou aquelas que
comercializam planos de menor preço constituem-se como vetores de expansão do mercado.
Todavia, não possuem escala para gerir riscos de maior magnitude incluindo aqueles
apontados pelos estudos de carga de doença voltados a sinalizar as perspectivas de
organização de sistemas custo-efetivos.
Esses planos de saúde que negam ou postergam o acesso e a utilização de serviços de
saúde para seus clientes comprometendo a qualidade assistencial e estimulando processos
judiciais introduzem um elemento de ineficiência no sistema de saúde brasileiro.
O mercado da saúde suplementar foi artificialmente expandido e ainda
engloba dezenas de empresas sem as mínimas condições de oferecer sequer as
coberturas asseguradas pela legislação. É possível supor que uma grande fatia deste
mercado sobreviva a custa de restrições praticadas e conseqüente subsídio do
Sistema Único de Saúde, que arca com as despesas dos atendimentos negados pelos
planos de saúde (SCHEFFER, 2006)
Ainda que se tenha padronizado e ampliado, via Lei9656/98, o rol de procedimentos a
serem observados por planos e seguros de saúde, o cenário atual do mercado, possui
limitações, seja pela própria existência de contratos, seja por restrições inerentes ao corpo
normativo que o regulamenta, favorecendo, então, a judicialização, sobretudo, por conta das
negações de coberturas.
Essas evidências de reconfiguração do mercado privado de saúde, via emergência de
empresas de planos de saúde com política de preços menores do que o médio antes praticados,
12
estimularam a análise das coberturas de planos de saúde de empresas selecionadas voltados
aos denominados segmentos C e D. Pressupondo que o surgimento de novas empresas
especializadas na comercialização de planos de saúde conecta-se com a venda de planos de
menor preço visando segmentos denominados C e D com restrição da oferta de serviços e
procedimentos (GERSCHMAN et al, 2007) de pequeno porte (carteira com menos de 20.000
clientes) e limitadas a bairros da periferia. Adotou-se o Critério Brasil como referência de
classificação econômica e, especificamente a categoria C2 (ABEP, 2010), constituindo a
demanda para os referidos planos.
Para tanto, foi realizado um levantamento no Rio de Janeiro da comercialização desses
planos bem como uma investigação nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo das coberturas
contratuais previstas por planos selecionados. Assim, buscou-se evidências do desempenho da
assistência à saúde e do equilíbrio financeiro destas instituições, inclusive das classificadas
como grande porte (superior a 100 mil clientes) e médio (de 20 mil a 100 mil clientes), ao
longo dos anos de 2009 e 2010, utilizando-se a análise da qualidade das operadoras já
comprovadamente sensível para tal diagnóstico (SOARES, 2006), realizada pela ANS,
expressa pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) de cada operadora, bem
como o índice de reclamação, a situação de cadastro e temas recorrentes nos processos de
fiscalização.
Segundo Brasil (2009) o valor médio dos planos comercializados em 2008 foi R$
109,00. No Rio de Janeiro, os planos de menor preço foram detectados inicialmente a partir
de panfletos, outdoors, lista telefônica e sitos da internet. Posteriormente, realizaram-se visitas
a diversos corretores para verificação de preços, coberturas anunciadas e percepção dos
corretores sobre eventuais divergências entre as garantias divulgadas e as efetivas. A pesquisa
realizada em São Paulo e no Rio de Janeiro com empresas e planos de saúde selecionados
permitiu o acesso aos contratos dos planos já que várias restrições ao acesso e utilização de
serviços não são explicitadas durante a etapa de comercialização.
O conjunto das empresas de ambos os estudos localizadas na cidade do Rio de Janeiro
serviu de base para o presente estudo que utiliza dois marcadores de abrangência: índice de
desenvolvimento da saúde suplementar (IDSS) e processos judiciais para inferir relações entre
coberturas e suas possíveis conseqüências para a garantia da assistência.
1.1 Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planos privados
de saúde e suas atuais características.
O Sistema de Saúde Brasileiro é universal, todo e qualquer cidadão possui direito de
acesso aos serviços de saúde providos e financiados pelo Estado. Pari passu ao sistema
público a vinculação a planos privados de saúde é efetivada mediante a aquisição de contratos
individuais ou familiares ou por oferta de terceiros (seu empregador, por exemplo) adquirir
um plano privado de saúde, caracterizando o sistema de saúde como híbrido. (ANDRADE,
2004). Faveret e Oliveira (1990) detectaram essa contradição ponderando que as lacunas na
universalização do sistema público de saúde “distanciaram a classe média devido a filas,
queda na qualidade dos serviços, etc”. Seguindo o mesmo raciocínio Castro e Montone
(2004) afirmam que, paradoxalmente, a garantia da assistência a saúde gratuita e de seu
acesso indiscriminado serviu de pano de fundo para a expansão do mercado de planos
13
privados. Entretanto, no entendimento de Bahia (1999) citada por Costa e Castro (2004),
“(...)a classe média transitou para o subsistema privado por meio dos esquemas de
financiamentos dos planos e seguros de saúde, com forte apoio dos empregadores públicos e
privados(...)”. E, independentemente, da justificativa da ineficiência dos serviços públicos, o
momento era propício para a expansão dos planos de saúde, uma vez que as indústrias
passaram a tê-los como aliados.
(...) no aumento da produtividade por meio da manutenção e recuperação da
força de trabalho e em tempos de plena vigência da Consolidação das Leis do
Trabalho (CLT), tecnificação do ato médico e elevação dos custos assistenciais (...).
(BAHIA, 2005)
Ainda que apresente dificuldades para absorver as demandas, como as constantemente
exploradas pela mídia: filas imensas, emergências lotadas, serviços fechados, entre outros; é o
SUS que permanece atendendo a maioria da população – mais de 140 milhões de pessoas não
possuem alternativa assistencial. É também o SUS que garante a assistência integral nos casos
de procedimentos como para os portadores de HIV, renais crônicos e pacientes com câncer.
Realiza a maioria das cirurgias cardíacas e das internações psiquiátricas, os atendimentos aos
politraumatizados decorrentes de acidentes em vias públicas, ou seja, é o sistema público de
saúde quem absorve os procedimentos mais caros (SALAZAR e SCHEFFER, 2007).
O presente trabalho não tem como objetivo avaliar o SUS e/ou o sistema público de
saúde. No entanto, o SUS constitui o pano de fundo do estudo, uma vez que suas alegadas
insuficiências servem como justificativa para o apoio de políticas públicas a um sub-sistema
de saúde privado, que também posterga ou nega coberturas. Embora, essas últimas sejam
menos problematizadas em pesquisas acadêmicas e ainda pouco divulgadas pela mídia.
Iniciativas, na década de 1960, de empresas do setor industrial introduziram as
atividades de saúde suplementar no Brasil. Primeiro via caixas de assistências a entidades
patronais ou planos administrados por departamentos de Recursos Humanos (RH) e depois
via convênios-empresa, num molde muito próximo aos vistos hoje (PEREIRA FILHO, 2004).
A história dos planos de saúde não se confunde com o nascimento da assistência
médica privada. Esta última é bem anterior e sempre esteve presente no sistema de saúde
brasileiro: vide as Santas Casas de Misericórdia em funcionamento desde o século XVI
(SALM, 2005). A reprodução dos planos de saúde se deu por empreendedorismo dos
médicos, que se associaram visando a comercialização de seus serviços. Além da iniciativa
privada
(...) ter surgido à margem de qualquer intenção do planejamento
governamental, surgiu em um período glorioso tudo o que era ofertado encontrava
compradores e esse produto, em específico, era sinônimo de identidade – de
profissional especializado, integrante de uma categoria específica (...) (SALM,
2005).
De acordo com Derengowski, (2004) e Salm, (2005), nos anos 70, as cooperativas
médicas e empresas de medicina de grupo expandiram-se graças aos incentivos da
Previdência Social, especialmente através de convênios-empresas, por apoiarem o
desdobramento natural dos serviços próprios de saúde das empresas – uma terceirização como
14
diríamos hoje. Martins (2005) realizou uma síntese das idéias apresentadas, entre outros, por
Cordeiro 1984, a respeito da relação da Previdência Social com a medicina privada ao
acentuar que a legislação previdenciária estimulou objetivamente, mediante subsídios para
investimentos na rede assistencial privado e financiamento para a vinculação a planos
privados o crescimento das empresas de planos de saúde.
A AMB (Associação Médica Brasileira), empenhada em manter a tradição da natureza
liberal da profissão médica, opôs-se ao empresariamento que introduziu um terceiro-pagador
privado no sistema de saúde. O “convênio-empresa” foi estigmatizado como uma forma de
“mercantilização” da saúde. Tanto a AMB quanto a AMA (American Medical Association)
identificavam algo mais danoso ainda: o “tráfico” da força de trabalho médica.
Entretanto, as empresas de planos de saúde, especialmente na forma de convênio-
empresa justificaram-se como redutoras de custo da mão-de-obra, ao diminuir o tempo de
não-trabalho devido à doença (SALM, 2005). No contexto dos anos 60, um dos argumentos
para expansão da assistência médica privada no Brasil foi o combate à universalização do
direito à saúde na Inglaterra. Bahia (2005) relata que, temendo que esse fato pudesse alterar os
rumos das políticas de saúde entre nós, empresários influentes defenderam seu mercado
difundindo a idéia de que a socialização total da assistência à saúde tratava-se de uma solução
equivocada.
Contra as pressões da Associação Médica Brasileira, o mercado de planos de saúde se
consolidou. No final dos anos 70 do século passado as Unimed’s (cooperativas de trabalho
médico) já constituíam a principal forma de intermediação dos planos de pré-pagamento no
país. Logo depois, as oportunidades de altas taxas de retorno no contexto das altas taxas de
inflação da década de 80 e abertura do mercado securitário ao capital estrangeiro atraíram as
seguradoras privadas à atuação na saúde. Mais tarde, a entrada do segmento financeiro,
carregando consigo a comercialização de planos individuais com padrões de cobertura
diferenciados introduziu mudanças significativas no mercado de planos de saúde. Os padrões
de competição entre as empresas alteraram-se em função da necessidade da oferta de planos
com diferentes patamares de cobertura. Cada empresa passou a dispor um “cardápio” de
produtos voltados ao atendimento de segmentos diferenciados por status sócio-ocupacional
(executivo, para os dirigentes de empresas; especial, para os empregados especializados;
básico, para os trabalhadores não especializados). Atualmente, essa pretérita estratificação
parece insuficiente para absorver as demandas dos segmentos populacionais C e D. Assim, os
planos de menor preço constituíram-se como um vetor de reorganização de um mercado em
expansão.
1.2 Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor.
Por, pelo menos, trinta anos, as empresas de planos privados de saúde, exceto as
seguradoras, auto-regularam suas atividades. Não havia uma legislação para proteção dos
clientes em relação aos contratos firmados. No final dos 80, os questionamentos sobre
negações de cobertura e reajustes de preço tornaram o setor palco de tensões entre
empresários, médicos e consumidores.
15
Antes da regulamentação as operadoras tinham livre atuação: sua legislação
era do tipo societário, arbitrava sobre a definição de sua cobertura assistencial,
operava com seleção de risco, praticava rompimento unilateral do contrato com os
usuários de planos individuais, determinava, sem qualquer sujeição, suas carências e
reajustes (MONTONE, 2004).
A regulamentação do setor começa a tomar forma e a se tornar inadiável a partir dos
direitos assegurados na Constituição de 1988. E em 1997 o Congresso, através da Câmara dos
Deputados, aprovou a primeira versão de lei de regulamentação dos planos de saúde. A Lei
9656/98 e a crescente necessidade de regulamentação fundamentaram a criação da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mais do que regular e fiscalizar uma atividade,
intencionou-se a garantir a atenção integral à saúde, tanto do ponto de vista do beneficiário
quanto da coletividade (MONTONE, 2004). Com a ANS, passou a se exigir das empresas: a
cobertura para todas as doenças e agravos relacionadas no Código Internacional de Doenças
(CID), que é objetivada por um rol de procedimentos obrigatórios, atualizados anualmente
desde 2004; demonstração de capacidade econômico-financeira das empresas para garantir a
assistência de seus clientes; a oferta do plano-referência, que garante cobertura para
assistência ambulatorial, hospitalar e parto.
A implantação da ANS teve de superar a ausência de informações estruturadas sobre o
setor. A fiscalização é sua ação central e pode ocorrer tanto em decorrência de denúncias
apuradas quanto por diligências nas operadoras. As penalidades vão de multa até a liquidação
extrajudicial da operadora. A ANS utiliza a fiscalização, entre outras funções, como recurso
de incentivo ao ajuste das operadoras com evidências de problemas. Assim dispõe de
instrumentos Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC), Plano de Recuperação e
Direção Fiscal, que simultaneamente sinaliza às operadoras sua situação e confere à ANS a
possibilidade de monitoramento do aspecto assistencial, econômico-financeiro e cadastral das
empresas. (MONTONE, 2004)
As críticas à legislação concentram-se em torno da separação entre a regulação do sub-
sistema privado e público. Temas como o uso comum da rede de serviços, dupla militância
dos profissionais, preços de procedimentos e a participação popular e o controle social
considerados como elementos indispensáveis à regulação e tomada de decisões no campo da
saúde constituem lacunas na regulamentação. Como afirmam (COSTA E CASTRO, 2004) “A
regulação do setor de saúde suplementar produziu parte considerável dos efeitos desejados
(...), porém, ainda há desafios.”
1.2.1 Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação das
operadoras de planos de saúde.
Em 2004 a ANS lançou o Programa de Qualificação cujos objetivos visavam:
(...) abrir possibilidades para que essas instituições acresçam qualidade a
suas atividades, de maneira a se responsabilizarem pela oferta de serviços de saúde,
que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos por
planos privados de saúde (BRASIL, 2009).
16
A avaliação se dá via cinco dimensões a saber: assistencial, econômica, estrutura e
operação e a satisfação dos beneficiários. Tais dimensões interferem de forma diferenciada na
nota final, visto que lhes são atribuídos pesos diferentes. A dimensão assistencial é, sozinha, a
responsável por 50% do desempenho da empresa (SANTOS, MALTA e MERHY, 2008).
Para estabelecer parâmetros de avaliação de qualidade foram aprovados 31 indicadores no ano
de 2008 e 30 no ano de 2009, ampliando e tornando mais sensível tal avaliação quando
comparada a sua primeira fase, em 2003/2004. (BRASIL, 2010)
Tais indicadores originam um somatório que permite o “ranqueamento” das empresas
e, portanto, a definição de limites (máximo e mínimo). Esses índices não foram idealizdos
para punir aquelas que não alcançaram patamares medianos de performance. No entanto,
podem sinalizar, quando muito inferiores aos das empresas líderes do setor, problemas graves,
levando à intervenção da ANS.
O resultado do IDSS é divulgado utilizando cinco faixas: 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40
a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. O percentual de distribuição de empresas por faixa, no ano de
2009, foi respectivamente 21,6%, 18,0%, 35,2%, 22,9% e 2,3%. (BRASIL, 2010)
Para fins do presente trabalho o IDSS é tomado como um referencial para verificar o
conhecimento da ANS sobre o desempenho de empresas que comercializam planos de menor
preço, bem como para questionar os parâmetros de registro (barreiras à entrada) de
organizações que não apresentem condições de propiciar as coberturas previstas pela
legislação.
1.3 Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam o sistema
de saúde brasileiro.
A elaboração de um rol de procedimentos mínimos obrigatório foi uma das marcas do
o esforço da ANS para dirimir os conflitos entre as necessidades de saúde e interesses
mercadológicos. No entanto, a negação de cobertura ou a inexistência de serviços essenciais à
manutenção da vida no escopo da assistência de empresas privadas de saúde, denuncia o
predomínio da visão comercial, em razão das mesmas concentrarem-se nas barreiras de acesso
aos serviços de alto custo e complexidade. (SCHEFFER, 2006). Essas práticas vêm sendo
rechaçadas, inclusive por críticos aos sistemas universais de saúde. Conforme Medici (2001),
“(...) as necessidades de saúde devem considerar as doenças e as condições de saúde para os
quais existam intervenções ― prevenção ou tratamento (...)”.
Mas, a definição de necessidades de saúde é extremamente complexa e varia segundo
características da oferta de serviços, padrões de intervenção dos profissionais de saúde e perfil
demográfico e epidemiológico das populações. Uma aproximação das necessidades de saúde,
que, para Chorny (2008), é ,na verdade, uma programação em saúde, pode ser obtida pelos
estudos de carga de doenças (que visam medir o impacto da perda de anos de vida e
incapacidades evitáveis com o intuito de fornecer subsídios para a definição de prioridades
nos sistemas de saúde) (WHO, 2009) Assim, a demanda gerada pelas doenças mais relevantes
no Brasil, segundo medidas de estudos de carga de doença, facultam associar mudanças
epidemiológicas com variáveis econômicas, indicadores clínico-epidemiológicos, entre
17
outros. (GADELHA et al, 2002). E pelo fato desses estudos irem além dos indicadores de
mortalidade, contemplando as morbidades decorrentes das doenças físicas e psicológicas,
mapeando as incapacidades e suas limitações, permitem pressupor e/ou avaliar a oferta de
serviços. (SCHRAMM et al, 1998)
Falar de necessidade de saúde hoje, no Brasil, é atentar para a coexistência de doenças
própria de sociedades primitivas e das conseqüências de novos hábitos de vida pós-
industrialização. É atentar para a concepção de uma oferta de serviços e procedimentos de
saúde que considere tanto as doenças infecto-contagiosas quanto as doenças crônico-
degenerativas e as causas externas. (SCHRAMM et al, 2004)
As doenças crônico-degenerativas as principais causas de morbidades e mortalidade
no mundo contemporâneo. São, em sua maioria, incuráveis, entretanto controláveis.
Demandam maior número de acesso aos serviços de saúde, multidisciplinaridade, longos
períodos de tratamento e internação, logo procedimentos de alta complexidade, constituindo
evidências de aumento de custo do cuidado com a saúde (MEDICI, 2001).
Tais reflexões e evidências são essenciais à analise das coberturas dos planos de saúde,
uma vez que o processo de diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e a continuidade bem
como integralidade do cuidado não pode ser parcelado ou ofertado segundo a conveniência
das empresas em função de critérios contábeis. O fato de as empresas negarem coberturas
para pacientes portadores de patologias graves impacta negativamente os indicadores de saúde
e impõe ao país uma carga de doenças mais elevada do que aquela que resultaria da garantia
de atenção abrangente e integral aos clientes de planos privados de saúde.
2 Justificativa
Contamos com inúmeros estudos sobre a assistência suplementar no Brasil, sobretudo
aqueles referentes a regulamentação, seus avanços e desafios. Na busca de adequação formal
à legislação vigente empresas privadas de planos de saúde utilizam estratégias que a burlam
na prática. Passam a oferecer produtos com preços inferiores a média, suscitando
questionamentos quanto à garantia de adequada oferta de serviços de saúde.
O processo de precificação dos planos privados de assistência à saúde, em teoria, se
apóia no cálculo atuarial. Tal fundamentação, baseada em premissas probabilísticas visa
sugerir um preço de comercialização de apólices de seguros de vida e saúde integrando
inúmeras e distintas variáveis instáveis que interferem na dinâmica da demanda e oferta das
atividades securitárias, para minimizar riscos de perdas financeiras das empresas e preservar o
poder de compra dos clientes. A estrutura física minimamente necessária, incluindo
equipamentos e insumos farmacêuticos, a quantidade e especialidades dos recursos humanos e
os padrões de morbidade da população (riscos, agravos e doenças incidentes e prevalentes)
são variáveis associadas com a satisfação de necessidades de saúde, custos e preços. Por sua
vez, os custos e preços remetem desafios para a incorporação e disseminação de tecnologias
diagnósticas e terapêuticas bem como para o financiamento de sistemas de saúde.
18
Assim, sob uma perspectiva dos gastos totais com saúde, as inobservâncias dos
direitos de cobertura dos clientes de planos de saúde ao lado do não cumprimento do
ressarcimento ao SUS, representam uma grave negligência à atenção à saúde e geram
despesas para o país. São esses os pressupostos que justificam a opção pelo enfoque do estudo
de empresas privadas que na contramão das tendências mundiais de expansão do acesso e
utilização de serviços de saúde comercializam planos de assistência à saúde com valores
menores do que os preços médios anteriormente existentes.
3. Objetivos
3.1 – Objetivo Geral
Relacionar as coberturas de planos de saúde de menor preço com as necessidades de acesso e
utilização de serviços, considerando os estudos sobre carga de doenças.
3.2 Objetivos Específicos
a)detalhar a relação existente entre preço do plano e a extensão e especialidade da oferta de
serviços de saúde;
b) verificar a compatibilidade das redes credenciadas dos planos de saúde com as
necessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada no Brasil.
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A fundamentação desta dissertação se apóia na revisão bibliográfica, narrativa de
trabalhos publicados em periódicos e livros nacionais. As bases empíricas foram obtidas
mediante levantamentos de empresas que comercializaram planos de saúde de menor preço no
Rio de Janeiro e em São Paulo nos anos 2008 e 2009. Mediante a aplicação de critérios de
busca de empresas obteve-se assim uma seleção de empresas não representativas, mas
relevantes, em termos do potencial de vendas de planos de saúde. A seguir a relação de
empresas selecionadas foi cotejada com o IDSS e demandas judiciais. Para um subconjunto
dessas empresas realizou-se ainda uma avaliação da compatibilidade da rede credenciada com
os estudos de carga de doença no Brasil. O primeiro artigo apresentado refere-se ao
desempenho das empresas avaliado mediante o IDSS e demandas judiciais. O segundo artigo
concentra-se na avaliação da rede credenciada das empresas.
4.1 Considerações Éticas
Parte dos documentos, dados e materiais utilizados no artigo que compõe esta
dissertação integra o projeto de pesquisa “Dinâmica e Tendências do Mercado de Saúde
19
Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da
Gestão”, realizado pelo Laboratório de Economia Política da Saúde / UFRJ – (LEPS) em
parceria com Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), vinculado ao CNPQ,
conforme processo número 410630/2006-3.
20
5 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e a
Comercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D
21
Introdução
Os limites contratuais e efetivos de cobertura dos planos privados de saúde é um tema
recorrente. Nos EUA, onde os planos privados representam o principal meio de acesso e
utilização de serviços de saúde, o debate, a legislação e, mais recentemente, o Affordable
Care Act aprovado em 201034
explicitam os problemas de elegibilidade para portadores de
problemas de saúde pré-existentes.
No Brasil, a coexistência entre sistemas públicos e privados3 estabeleceu uma
complexa complementaridade, também visto como suplementariedade27
, entre planos de
Saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) e uma duplicidade17, 27
incompleta entre ambos os
sub-sistemas. Em função das possibilidades de recorrer ao sistema público, distinções entre as
normas formais e as efetivas ― e mesmo as exclusões e limites de utilização admitidos pela
legislação brasileira ― as negações de cobertura dos planos de saúde podem ser categorizadas
em dois sub-conjuntos: 1) previstas pela Lei 9656/98 e seus sucedâneos tais como transplante
de fígado, medicamentos de uso ambulatorial, tratamento prolongado para transtornos
mentais, procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) entre outras; 2) inexistência ou exigüidade da rede própria ou credenciada
da empresa de plano de saúde.
Embora a suficiência e qualidade da rede credenciada pela empresa de planos ou
seguros saúde seja um critério essencial e previsto pela legislação26
para o registro de
empresas e produtos (planos de saúde) observa-se que a declaração nominal da oferta da
atenção à saúde segundo estabelecimentos e profissionais de saúde agrupados por
especialidades médicas não se traduz no acesso e uso de serviços para clientes de
determinados planos de saúde28
.
Não é por outra razão que a agenda da política de saúde de diferentes países concentra-
se em torno dos elevados e crescentes custos da saúde e medidas que possam contê-lo. 12, 19, 23,
24, 32. No Brasil, a própria regulação do setor suplementar, estabelecendo uma cobertura
mínima e obrigatória ― viabilizada mediante atualizações periódicas do Rol de
procedimentos ―1 , implicaria aumento dos custos.
Entretanto, o surgimento da comercialização de planos de saúde com preços abaixo da
média praticada no setor representam uma aposta na direção contrária às pressões
inflacionárias da saúde. Até empresas tradicionais como a Amil, criadora da Dix, garantiram
uma fatia desse nicho: permitiram acesso reduzido à sua rede já existente em troca de um
produto mais barato.
O aparato técnico-científico empregado na saúde é cada vez mais abrangente,
detalhista e caro. Em geral, as doenças ou lesões podem ser comprovadas, refutadas ou
identificadas por exames mais específico ou sensível do tipo laboratorial, por imagem,
invasivos ou não, simples, complexos, feito por um profissional ou com a exigência de uma
equipe. O mesmo ocorre com descoberta de medicamentos e inovação nos tratamentos 16, 24
.
22
Outro fenômeno que explica o alto custo da saúde é demonstrado pelo estudo de carga
de doença. O envelhecimento populacional é fato e entre suas conseqüências situam-se as
condições denominadas crônico-degenerativas. Doenças estas que demandam equipes
multiprofissionais envolvidas no acolhimento, diagnóstico e tratamento; exigem revisões
sistemáticas de consultas médicas e de outros profissionais e aumentam o risco do uso
procedimentos de alta complexidade e, em sua maioria tais agravos e patologias não têm cura.
Assim, os recursos assistências são mais necessários nas fases finais da vida.29
No entanto, no Brasil as tendências de aumento dos custos e as oportunidades de
expansão da comercialização de planos de saúde afloraram no contexto de crescimento
econômico e aumento da formalização do emprego. O deslocamento de milhões de brasileiros
para os segmentos C e D4 trouxe consigo potenciais consumidores de serviços privados e
planos de saúde. A inclusão desses trabalhadores e seus familiares no consumo privado de
atividades privadas, como educação e saúde, ocorre mediante adequação e criação de redes de
escolas e de saúde localizadas nas periferias e zonas menos nobres das cidades.
Tendo em vista a necessidade de trazer subsídios à compreensão do fenômeno da
expansão do mercado de planos de saúde optou-se por tematizar a comercialização dos planos
de saúde para os segmentos C e D a partir da identificação e seleção de um subconjunto de
empresas envolvidas diretamente com a adesão de novas clientelas ao segmento suplementar.
O presente artigo é um estudo exploratório que descreve e compara informações sobre
as empresas coletadas em 2008 e 2009 com indicadores desempenho31
, intervenções da ANS
nas empresas e reclamações de seus clientes. A análise desses parâmetros permite verificar se
essas empresas estão adequadas às exigências da Lei 9656/98 em relação a cobertura de
serviços de saúde e questionar a viabilidade do custeio do conjunto de ações da assistência à
saúde previstas na legislação e o preço dos planos direcionados aos segmentos C e D.
Procedimentos Metodológicos
Com base na percepção sobre o surgimento de novas empresas e planos de saúde
privado foi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo,
buscando catalogar aquelas que veiculavam a venda de produtos com evidente diferença de
preços por referência àqueles produtos comercializados pelas empresas tradicionais. Embora,
os estudos tenham abrangido empresas localizadas em ambas as cidades, este artigo restringe-
se ao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preços abaixo do
valor médio, localizadas na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de 2008.
Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita de
contraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ 57.116.430.816) em 2008 pelo total
de beneficiários (43.382.466) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dados
extraídos do caderno ANS Informação 2009.
A observação de diferentes tipos de mídia de divulgação desses produtos foi o
primeiro passo para identificar tais empresas. Verificou-se, inicialmente, os anúncios
existentes na lista telefônica e em sítios eletrônicos diversos. Em seguida, foram realizadas
23
visitas aos bairros na busca de identificação de pontos de venda (stands e corretoras). E por
último foi realizada a consulta ao sítio eletrônico da ANS para levantar empresas localizadas
no município do Rio de Janeiro com menos de 20.000 clientes. Foram localizadas 105
empresas no total (Anexo I). Desse total, 64 figuravam apenas no sítio eletrônico da ANS, ou
seja, não apareceram nas outras formas de divulgação.
As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio das
expressões “plano de saúde”, “seguro saúde” e “convênio saúde”. O levantamento na internet
foi orientado por buscadores tradicionais. E a lista telefônica utilizada foi a distribuída
gratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simples
fato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma.
Com as buscas realizadas na internet e na lista telefônica foi possível listar não só
planos de saúde, como também um número expressivo de corretoras de planos de saúde ―
empresas com credenciamento para comercializar planos de diferentes empresas ao mesmo
tempo. Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandas
em outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grande
e pequena circulação e a visita a stands e corretoras; procedeu-se no centro do Rio de Janeiro,
em Madureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão para averiguar a situação das vendas
dos planos anunciados.
Nas corretoras e nos stands ― biombos utilizados por um corretor independente, em
geral ― foram obtidos panfletos, jornais informativos, contratos e redes referenciadas de
alguns produtos. Os relatos e percepções de corretores sobre os planos foram anotados. As
corretoras tinham como prática afixar as logos de todos os produtos ali comercializados em
suas portas e paredes, levando à identificação de novos.
Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de Saúde
Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da
Gestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório de
Economia Política da Saúde ― LEPS ― da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro de
Defesa do Consumidor ― Idec.
Considerando a fragilidade, insuficiência ou possibilidade de distorção dos dados ―
nem todas as empresas possuíam sítios eletrônicos; propagandas ressaltam apenas poucas
características (e apenas atrativas do produto); relatos de corretores são passíveis de
contestação; e a prática não estava, necessariamente, em acordo com as efetivas contratuais ―
a referida procurou validar a documentação referente as garantias contratuais. Para tanto
procedeu-se a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde de menor preço.
Os critérios para aquisição de contratos dos planos foram: 1) ter registro junto a ANS;
2) não apresentar restrições junto à agência reguladora no período; 3) abranger a cidade do
Rio de Janeiro em sua cobertura geográfica ― local que apresenta a segunda maior
concentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil; 4) ter o número
de clientes disponibilizados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de mil clientes; e 6)
ter produtos destinados à pessoa física.
24
Entre as 105 empresas relacionadas, 5 não possuíam registro junto à ANS; em seguida,
foram excluídas: mais 4 por terem apresentado algum tipo de restrição junto a ANS, 6 por se
encontrem com o registro cancelado, 32 por não atenderem na cidade do Rio de Janeiro, 17
por possuírem menos de 1000 clientes, 9 por só comercializarem planos coletivos, 2 por terem
vendido suas carteiras de clientes, 1 por não ser plano de saúde e 3 que pertencem ao grupo
Memorial e foram incluídas na matriz Contabilizou-se 26 empresas elegíveis. Entretanto os
planos de apenas 15, intencionalmente escolhidos, foram contratados em virtude das
restrições de recursos da pesquisa.
Os planos contratados foram os mais baratos, desde que apresentados como plano-
referência. De acordo com a agência reguladora, tal produto tem de abranger cobertura
ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Na empresa que não
dispôs de plano-referência, contratou-se o produto mais barato de seu portfólio. A modalidade
eleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi a modalidade individual –
contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora – por tornar o cliente mais
frágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processo judicial, por tender a
restringir mais o rol de coberturas 28
e, por sua tendência a expansão7.
Os planos foram contratados por um mês e cancelados, segundo a orientação de cada
empresa, prazo previsto no orçamento da pesquisa e suficiente para que as operadoras
realizassem a entrega dos materiais.
Os planos foram contratados em diferentes canais de comercialização. Os das
empresas Real Life e Sind Saúde foram adquiridos mediante a compra em corretores
indicados pelas referidas empresas que advertiram às voluntárias de que não estavam fazendo
uma boa escolha. Os corretores sugeriram a adesão aos planos da Dix e da Assim. A Alvorada
Saúde realizou a venda em sua clínica-sede, onde mantém um corretor, funcionário da
empresa GLE Representações Ltda, em seu estabelecimento. Alegando vantagem para o
cliente ¯ menor preço e mais serviços ―, este corretor busca convencer o cliente a aderir à
modalidade coletiva, em que o cliente faria parte da carteira da GLE Representações. Não foi
possível levantar os motivos desta recomendação e manteve-se a aquisição do contrato
individual. O contrato do plano da empresa C.M.M ― (Clínica Médica Madureira), cujo
preço era mais barato dentre as quinze analisadas, com o valor de R$ 15,00 (quinze reais)
também foi efetuado em sua sede. No ato da contratação, a recepcionista incentivava a cliente
iniciar um tratamento de escleroterapia, sem sequer interrogar sobre a ocorrência do
problema.
A contratação do plano da empresa Memorial Saúde, também s fez intermediada por
corretores indicados. Esta operadora apresentou diversos registros vinculados a sua marca: a
“clínica-plano” Memorial da Ilha do Governador não possui o mesmo registro da “clínica-
plano” Memorial de Del Castilho, ou seja, a numeração muda conforme o bairro e foram
encontrados estabelecimentos em Botafogo, Jacarepaguá, Penha e Tijuca ratificando esta
afirmativa.
Junta-se aos exemplos de registros ANS colhidos ― 340162, 37301-0, 40888-3,
41333-0, 414735 e 41225-2 ― o fato de que esta mesma instituição faz o cliente assinar uma
declaração de recusa do plano-referência. Sendo que a Memorial não dispõem de tal plano,
25
oferecendo apenas o serviço ambulatorial. E seus funcionários, até por telefone, informam que
esta manobra é feita a fim de manter a licença junto a ANS.
Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos no período de julho/2008 a
março/2009.
Além da análise dos contratos dos 15 planos, as informações sobre as empresas,
obtidas em documentos oficiais do sítio eletrônico da ANS constituem a base empírica do
trabalho. No sitio da ANS foram acessados os itens 1) Materiais para pesquisas e seu
subcampo ANS Informação 2009 2) Qualificação e 3) Consulta e seus subcampos
“Operadoras e planos de saúde com registro na ANS”, “Índice de Reclamação”, “Decisões
de Processos de Fiscalização – 1ª Instância” e “Comprovante de Situação Cadastral de
Operadoras”. Tais informações foram obtidas em junho e julho de 2008; janeiro de 2009; e
janeiro de 2011, entretanto a última atualização do sítio eletrônico havia sido realizada em
novembro de 2010.
O IDSS condensa quatro dimensões ― Atenção à Saúde, Econômico-Financeira,
Estrutura e Operação, Satisfação dos Beneficiários ― medidas por um grupo de indicadores.
Por sua vez, estas dimensões representam, respectivamente, 50%, 30%, 10% e 10% na
composição do índice.6
Este índice varia entre zero e um, onde um expressa conformidade ao estabelecido
pela ANS, e, o distanciamento desta nota, indício de falhas. A nota zero significa não envio de
um dos sistemas de informação essenciais ao cálculo do IDSS; e/ou inconsistência dos dados
em qualquer uma das dimensões; e/ou, na dimensão Atenção à Saúde, não ter enviado os
dados do SIP referentes a um ou mais trimestres; e/ou, na dimensão Econômico-financeira,
não ter apresentado no mínimo 90% das garantias financeiras (RN nº 160, de 04 de Julho de
2007); e/ou, ainda, ou não ter enviado os dados do Diops referentes ao quarto trimestre de
2008.6
O resultado da avaliação é divulgado por meio de cinco (05) faixas a saber 0,00 a 0,19;
0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. Essa avaliação é utilizada para impor às
empresas de planos e seguros a instituição em regime especial, que implica a intervenção da
ANS na administração das empresas. Isso ocorre quando a ANS identifica insuficiência das
garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas
graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde. 6
Já o índice de reclamação é calculado considerando o total de reclamações e de
clientes de todas as operadoras registradas na ANS no mês, considerando-se as operadoras
com registro ativo no período, que tenham mais de 100 clientes. E por ser um índice
ponderado os valores são comparáveis entre si.5
Tratar-se-á, neste artigo, todos os planos independente da natureza jurídica-
institucional das empresas (medicina de grupo, cooperativa, autogestão...) como se igual
fossem por entender que a modalidade dessas empresas não altera a análise aqui proposta. E,
apesar do termo beneficiário ser definido pela norma que regula o mercado da saúde
26
suplementar e empregado pela ANS1 será adotada a nomenclatura cliente visto que significa
aquele que compra, bem como pode designar o doente em relação ao médico.14
A revisão bibliográfica que fundamenta o trabalho inventariou trabalhos relacionados
ao tema com as seguintes palavras-chave: “plano de saúde”, “saúde suplementar”, “cobertura
de serviços privado de saúde”; “planos de pré-pagamento em saúde”, “economia da saúde” e
“carga de doença”. As bases bibliográficas consultadas foram: a) banco de teses e dissertações
da ENSP ― Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de teses e dissertação
da USP ― Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS ― Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (7 referências); d) MEDLINE ― Literatura
Internacional em Ciências da Saúde (4 referências); e) Scielo Saúde Pública ― Biblioteca
Eletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências).
Resultados
Entre as empresas inicialmente elencadas, mas que não atenderam os critérios de
inclusão para a contratação de planos identificaram-se: 1) organizações que se intitulavam
planos de saúde, mesmo sem registro junto à ANS (Alpha Saúde Assistência Médica,
Assistência Médica, Boldrim Assistência Médica e GLC Assistência Familiar). Essas
irregularidades já haviam sido assinaladas.15
Destaca-se ainda a última empresa citada já
havia sido autuada pela ANS e continuava comercializando planos de saúde. Os preços desse
sub-grupo de empresas são ainda menores.
A GLC Assistência Familiar, por exemplo admitia clientes mediante a cobrança de
uma taxa de adesão de R$ 10,00 e mensalidade ao titular e aos dependentes, respectivamente,
de R$ 7.90 (sete reais e noventa centavos) e R$ 9.90 (nove reais e noventa centavos). E,
previa a cobrança de co-participação nas consultas de R$ 15,00 para o titular e R$ 19,90 para
os dependentes. Trata-se de um arranjo assistencial baseado apenas no uso de serviços
ambulatoriais e sem garantias explicitas de coberturas.
Outras empresas similares a GLC assistência Familiar, entretanto regularizadas, que
tomaram forma a partir da fidelização de clientes de seu entorno, foram identificadas nas
visitas realizadas a determinados bairros da cidade. Esse fenômeno, que escapa a definição
estrita de plano de saúde, mas constitui um sistema de pré-pagamento pode ser percebido,
sobretudo no Méier e em Madureira. Destacaram-se neste grupo os planos Alvorada Saúde,
Dona Saúde, Vida&Vida, CMM e World Med ― que surgiram a partir da venda de pacotes
de serviços de “clínicas-plano”. A divulgação dos planos dessas empresas se resumia em
distribuição de panfletos no entorno de sua clínica (e também sede), com exceção da World
Med, que foi identificada apenas no sítio eletrônico da ANS, na listagem das operadoras de
pequeno porte.
Nos anúncios encontrados na internet foi rara a ocorrência de propaganda de empresas
de pequeno porte, constatou-se apenas as empresas Salutar (1.158 clientes) e Sind Saúde
(1.837 clientes). Já a lista telefônica trazia um panorama mais próximo do encontrado nos
bairros visitados, contendo empresas tradicionais deste mercado de planos de saúde ― Assim
27
e Dix ―, empresas de abrangência geográfica limitada, como a World Med, e empresas sem
autorização de funcionamento.
Com base no levantamento feito, 66 empresas tinham o município do Rio de Janeiro
como pelo menos um dos locais de cobertura. Dentre estas, catorze não foram analisadas ou
por não se tratar de plano de saúde ou por ter sido vendido ou por comercializarem apenas
contratos coletivos ou por pertencerem ao grupo Memorial. Em 2011, aproximadamente 20%
dos planos analisados apresentaram situações irreversíveis: carteira de clientes vendida e
registro cancelado. As duas empresas que não possuíam registro junto à ANS assim
permaneceram, entretanto não se tem mais evidências de que ainda estão em atividade. E a
operadora que estava sob intervenção da agência reguladora foi cancelada (All Life).
Quadro 1 – Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão.
28
29
A situação em 2011 das 17 empresas não elegíveis em função do número reduzido de
clientes ou por ausência desta informação evidencia o dinamismo da comercialização dos
planos de menor preço. A Clínica Médica Promac teve o registro cancelado a seu pedido e 5
empresas cresceram significativamente: a Mayer Saúde multiplicou 50 vezes seu quadro de
clientes; a Centro Médico Fátima aumentou oito vezes; Sociedade Italiana de Beneficência e
Mutuo Socorro triplicou; CLIM SERV e a Styllu dobrara suas clientelas. A Horizontes Planos
de Saúde também ampliou consideravelmente seus clientes, mas foi objeto de intervenção da
ANS. Apesar do crescimento, quase metade destas empresas apresentaram restrição para
emissão de comprovante de situação cadastral por endereço inválido. E dentre as empresas em
atividade (16), 2 estavam em regime especial, 9 tiveram IDSS zerado e apenas a Styllu não só
recebeu nota nesse índice como atingiu a segunda maior faixa da avaliação de qualidade feita
pela ANS.
Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas.
30
No sub-conjunto das empresas cujos planos não foram contratados, mas atenderam aos
critérios de inclusão, foram identificados 2 cancelamentos de registro e 1 restrição para
emissão de comprovante de cadastro, com exceção da empresa Garantia Saúde, suas áreas de
atuação permaneceram estritamente restritas ao seu entorno e, quando muito, atendem ao
bairro como um todo. Com relação ao quantitativo de clientes não se fez possível obter
informações sobre o desenvolvimento da empresa Uni Saúde; a Clínica de Assistência Médica
Nossa Senhora Natividade manteve seu quadro; o Instituto Clínico Nossa Senhora de Fátima
apresentou uma redução de pouco mais de 15%; e a SEB Saúde perdeu quase a metade. Entre
as que tiveram sucesso no aumento de clientes situa-se a Evercross com 10% de acréscimo; a
SB Saúde com quase 15%; e a CAMIM, com o crescimento mais expressivo, de 60%
aproximadamente. Mas, em 2011, a Evercross estava sob Regime especial; a CLIMESA, a
Clínica de Assistência Médica Nossa Senhora Natividade, o Instituto Clínico Nossa Senhora
de Fátima e SEB Saúde estão com o IDSS zerado; e a CAMIM, a Garantia Saúde e a SB
Saúde enquadraram-se na mesma faixa de avaliação (0,40 a 0,59).
Quadro 3 - Empresas Contratadas.
31
Os contratos do subconjunto de empresas contratadas demonstraram que a
transformação das clínicas em planos trouxe graves conseqüências assistenciais. As empresas
― Alvorada Saúde, CMM, Dona Saúde, Memorial Saúde, Vida & Vida e World Med ― não
dispunham de planos que cobrissem qualquer tipo de internação. As restrições das redes
credenciadas para o atendimento ambulatorial também eram notórias. A World Med tinha
com uma rede de apenas 25 clínicas que não possuíam capacidade instalada compatível para
prestar assistência a serviços previstos no rol de procedimentos da ANS. A rede da Alvorada,
não contemplava, por exemplo, sessões de psicologia e acesso a DIU.
32
Quanto ao preço dos planos, as empresas, de pequeno porte, praticavam preços
similares e sensivelmente inferiores aos médios16
, variando de R$ 35.00 (trinta e cinco reais) a
R$ 54.70 (cinquenta e quatro renais e setenta centavos), sendo a CMM a única que destoava
do grupo (R$ 15.00). Já as operadoras que estavam em conformidade com o artigo da Lei
9656/1998, no tocante à obrigação de oferecer plano-referência, tinham portes variados, mas
os preços de seus produtos eram similares. Nesse último grupo encontravam-se a Cemeru,
Dix, Life Saúde, Real Life, Salutar, SAMOC, Sind Saúde e UH. A variação dos preços dos
planos dessas empresas foi de R$ 85.22 (oitenta e cinco reais e vinte e dois centavos) a R$
106.50 (cento e seis reais e cinqüenta centavos). Já a SAMOC, a exemplo da CMM do grupo
anterior, apresentou um preço bem inferior R$ 50.00 (cinqüenta reais).
Quanto a entrega de materiais no ato da contratação, as empresas Assim, Dix e Dona
Saúde utilizaram uma proposta de adesão no ato da contratação e não entregaram o contrato.
A Life Saúde não entregou o contrato e nem a carteirinha de identificação. A UH não
entregou a carteira de identificação. A Memorial Saúde tinha como norma propor ao cliente a
aquisição de sua rede referenciada em sua sede, no prazo médio de 7 dias a contar da
contratação, e não dispunha do material à época. No que diz respeito a rede credenciada os
planos da Alvorada Saúde, Cemeru, CMM, Life Saúde e World Med apresentaram aparente
insuficiência no quesito oferta de serviços.
Quadro 4 – Panorama atual das empresas contratadas.
33
A situação de registro de parte dessas empresas é precária. Tempo de licença não é
garantia de registro definitivo. World Med, Samoc e Alvorada Saúde, credenciadas desde
1998; Cemeru, CMM, Life Saúde, Real life, Sind Saúde e Vida&Vida, com licenças recebidas
em 1999; e UH em 2001, têm registros provisórios até hoje. E, segundo O Globo (2009)25
,
não estão sozinhas, 55% das empresas existentes permanecem com o registro provisório seja
pela não entrega de um documento seja por problemas financeiros.
Possuir registro definitivo significa estar em dia com a normatização vigente, e, em
sua maioria, as empresas que chegaram a essa condição foram cadastradas recentemente na
agência reguladora. É o caso da Memorial Saúde em 2010; Dona Saúde em 2009; Salutar e
Assim em 2007. Apenas Dix obteve o documento em 1998.
Fazendo um balanço atual do crescimento das empresas cujos planos foram
contratados observa-se que, com exceção da CMM que manteve inalterado seu número de
clientes, metade das empresas teve seu quadro ampliado e a outra metade reduzido. Alvorada
Saúde, Samoc e Sind Saúde estão entre as que apresentaram crescimento, assim como a Dix, a
maior entre todas, que no período aproximou-se da marca de um milhão de clientes. As
empresas Assim, Life Saúde e UH, ao contrário, têm, hoje, um contingente menor.
Significativa redução tiveram as empresas Dona Saúde, World Med, perdendo metade de seus
clientes, a Vida&Vida, que conseguiu manter somente menos de um terço dos contratos, e,
principalmente, a Real Life, que ficou com apenas 0,5% de toda sua carteira.
Quanto ao desempenho das empresas estimado pelo IDSS, nenhuma operadora atingiu
a faixa de plena conformidade com o estabelecido pela ANS que é de 0,80 a 1,00. A empresa
com o melhor desempenho dentre as estudadas foi a que possuía o produto mais caro: a Dix,
ocupando a penúltima (faixa 0.60 a 0.79). Em seguida vêm a Assim e a Memorial Saúde (0.40
a 0.59). E, fechando o ranking, Dona Saúde e Salutar (0,20 a 0,39). Alvorada Saúde, C.M.M.,
Samoc, Sind Saúde, UH, Vida&Vida e World Med obtiveram a nota zero. A Cemeru, Life
Saúde e Real Life estavam sob o regime de direção fiscal.
No que se refere ao índice de reclamações a Real Life não teve seu índice calculado
por ter uma carteira com um quantitativo inferior a 100 clientes. As instituições Alvorada
Saúde e C.M.M. tiveram índice zero, por não registrarem reclamações. A empresa Sind
Saúde, em 2009, (115,40) e Life Saúde, em 2010, (44,60) obtiveram os maiores índices de
reclamação. Dix, Life Saúde, Samoc, UH, Vida&Vida e World Med, obtiveram um índice
maior de um ano para o outro (de 2009 para 2010). Enquanto Dona Saúde e Memorial Saúde
praticamente mantiveram seus parâmetros; e Assim, Cemeru, Salutar e Sind Saúde, com
destaque para o resultado da última, o reduziram.
Todas as insuficiências de cobertura mencionadas são conhecidas pela ANS. Os
principais processos são relacionados com negação de cobertura (alegando carência, por não
oferecer os serviços assegurados pela legislação ou por não ofertar serviços informados no
próprio contrato e rescisão unilateral de contrato. Outras irregularidades como o não
fornecimento ou atraso na entrega de informações a ANS; reajustes indevidos;
comercialização de produtos não registrados ou diferentes do que havia sido registrado;
redução ou alteração da rede referenciada sem autorização da ANS; não fornecimento de
cópia de contrato, carteira de identificação e livro de rede referenciada; e não fornecimento de
plano-referência sinalizam as debilidades das empresas.
34
Discussão
Os avanços e falhas ainda coexistem, em igual proporção, no cenário da regulação. De
um lado o incentivo, pela primeira vez visto, ao processo contínuo de qualificação da
assistência à saúde12,22
. E do outro, registros provisórios vigorando até hoje, empresas que
sequer deveriam ser registradas e praticando diversas formas de negação de cobertura. A
associação positiva entre serviços precários de assistência à saúde e preço e/ou público de
classe socioeconômica baixa foi demonstrada15
. Outros autores afirmam que “cobertura é
disparado o tema mais incidente em ações tramitantes na Justiça”28
, alcançando a marca de
55.6% em um dos estudos2. Nota-se assim que sequer os trâmites mais elementares de registro
são observados. É flagrante a descaracterização da comercialização dos produtos da operadora
Sind Saúde, que mesmo sendo autogestão vende indiscriminadamente seus planos.11
Há evidências de que as operadoras não se preocupam com qualidade da atenção
prestada via estudo dos contratos firmados33
e aqui as evidências de baixa qualidade da
assistência à saúde são claras, principalmente, quando observada a inexistência de serviços de
alta complexidade35
em grande parte das empresas.
Filas e longos tempos de espera não são mais cenários restritos aos SUS9. Entretanto,
filas e coberturas não são, necessariamente, vistos como impedimento para a aquisição destes
produtos13
. Existe o imaginário de que o setor privado é melhor do que o SUS2, permite
interação interpessoal15
; oferece sensação de segurança20
e possibilidade de escolha dos
profissionais18
e; conforto e acesso ao serviço a qualquer instante.
Isso traz à tona vulnerabilidade dos clientes, visto que, “a cobertura influencia os
percursos trilhados na busca de cuidados”8 e “a relação quantitativa entre oferta e demanda é
central”13
. Não obstante, as classes C e D tendem a não reclamar ou reclamar junto a
atendentes15
, logo, os respectivos índices e processos podem estar, aqui, subestimados.
A condição econômica dos clientes sozinha, não determina a escolha do produto13
,
mas o número de adeptos aos planos cresce progressivamente36
, sobretudo em números
absolutos de acordo com a PNAD 2009, então convém manter o monitoramento do acesso e
utilização dos serviços de saúde21
. Inclusive, há demonstrações de parâmetros que podem ser
incorporados ao indicador utilizado pela ANS12, 30
aprimorando tal ferramenta.
Entre 2000 e 2006, 810 empresas tiveram seus registros cancelados, provavelmente,
por exigências econômico-financeiras e de prestação de serviço1. Contudo, o não envio de
informações, conforme demonstrado pelos IDSSs e os demais relatos, apontam a fragilidade
da regulação na barreira às empresas mais débeis10
. Ainda assim os dirigentes afirmam que a
ANS vem tornando-se muito burocrática25
, que o cliente é o foco e que há incentivo à sobre-
utilização dos serviços19
.
Este trabalho apresenta limitações. O prazo em que se mantiveram os planos de saúde
contratados, levando a aproximação da oferta de serviços e procedimentos de saúde a ser feita
35
via rede referenciada e avaliações de qualidade feita pela ANS. Outra limitação é de não ter
sido levantado, à época, os preços praticados pelas empresas tradicionais.
Considerações Finais
Adquirir um plano regido pelo novo contrato, firmado após janeiro de 19991, não é
garantia de estar assistido pelas normas do setor de saúde suplementar, sobretudo quando
destinados para classes sócio-econômicas mais baixas. Pelo menos, mais dois estudos
preencheria algumas lacunas abertas por este artigo: descrição do perfil destes clientes; e
comparação com empresas tradicionais.
Referências Bibliográficas
1. ALBUQUERQUE, Ceres et al. A situação atual do mercado da saúde suplementar no
Brasil e apontamentos para o futuro. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p.
1421-1430, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500008&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. 2009.
2. ALVES, Danielle Conte; BAHIA, Ligia e BARROSO, André Feijó. O papel da Justiça nos
planos e seguros de saúde no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, n.2, p.
279-290, 2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2009000200006&lng=pt> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
3. ANDRADE, M. V., Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil: investigação
empírica a partir dos dados da PNAD/98. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e
Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003, Rio de
Janeiro: ANS, 2004.
4. Associação Brasileira de Empresa de Pesquisas (ABEP). Critério de Classificação
Econômica Brasil 2010: base levantamento sócio econômico 2008. São Paulo, 2010.
Disponível em <http://www.abep.org/novo/Utils/FileGenerate.ashx?id=46>. Acesso em: 02
de fev de 2011.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Consulta sobre
Índice de Reclamação. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/main.jsp?lumPageId=8A9588D425E4D53D0125FA8290E67F5F>
Acesso em 25 de Jan de 2011.
36
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Consulta
sobre Qualificação das Operadoras. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_qualificacao/pdf/Texto_Base_Aval_Des_IDSS_2009081
1.pdf> Acesso em: 25 de Jan de 2011.
7. BAHIA, Ligia et al. O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil: uma abordagem
exploratória sobre a estratificação das demandas segundo a PNAD 2003. Ciência Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v.11, n.4, p. 951-965, 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232006000400017&lang=pt> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
8. CONILL, Eleonor Minho et al. O mix público-privado na utilização de serviços de saúde:
um estudo dos itinerários terapêuticos de beneficiários do segmento de saúde suplementar
brasileiro. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1501-1510, 2008. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500015&lng=pt> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
9. COSTA, Célia; AMORA, Dimmi. A Fila dos que têm plano. O Globo 08 Fev de 2009;
p.14. Caderno Rio.
10. COSTA, Nilson do Rosário. O regime regulatório e o mercado de planos de saúde no
Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1453-1462, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000500011>
Acesso em: 19 de abr. de 2010.
11. CRUZ, Hélio Jayme Martins Fróes. “Autorização de Funcionamento: importância para o
mercado de saúde suplementar”. 2004. 108f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) ―
Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
Disponível em: <http://thesis.icict.fiocruz.br/lildbi/docsonline/pdf/martinshjm.pdf> Acesso
em: 19 de abr. de 2010.
12. ESCRIVAO JUNIOR, Álvaro and KOYAMA, Marcos Fumio. O relacionamento entre
hospitais e operadoras de planos de saúde no âmbito do Programa de Qualificação da Saúde
Suplementar da ANS. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4, p. 903-914, 2007.
jul/ago Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232007000400012&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
13. FARIAS, Luís Otávio. Estratégias individuais de proteção à saúde: um estudo da adesão
ao sistema de saúde suplementar. Ciência Saúde Coletiva, São Paulo, v.6, n.2, p. 405-416,
2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232001000200010&script=sci_arttext> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
37
14. FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Minidicionário: o minidicionário da língua
portuguesa; coordenação de edição Margarida dos Anjos, Maria Baird Ferreira; equipe de
lexicografia Margarida dos Anjos... [et al.]. ― 6. ed. rev. atualiz. ― Curitiba : Positivo, 896
p., 2004.
15. GERSCHMAN, Silvia et al. Estudo de satisfação dos beneficiários de planos de saúde de
hospitais filantrópicos. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.2, p. 487-500, 2007.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232007000200025&script=sci_arttext&tlng=e> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
16. KANAMURA, Alberto Hideki e VIANA, Ana Luiza D'Ávila. Gastos elevados em plano
privado de saúde: com quem e em quê. Revista Saúde Pública, São Paulo, v.41, n.5, p. 814-
820, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89102007000500016&lng=en&nrm=iso&tlng=pt> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
17. MENICUCCI, T. M. G. Publico e privado na política de assistência à saúde no Brasil:
atores, processos e trajetória. 2003. 402 p. Tese (Doutorado em Sociologia e Política) ―
Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2003. Disponível em
<http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bitstream/1843/VCSA-
7NGKNX/1/tese_completa.pdf> Acesso em: 10 de fev de 2011.
18. MERIGHI, Miriam Aparecida Barbosa; RODRIGUES, Renata Tavares Franco;
DOMINGOS, Selisvane Ribeiro da Fonseca. Care needs of pregnant women with a private
health insurance: a comprehensive social phenomenology approach. Revista Latino-
Americana de Enfermagem, São Paulo, v.5, n.5, p. 914-921, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
11692007000500006&lng=en&nrm=iso&tlng=en> Acesso em: 10 de fev. de 2011.
19. PICCHIAI, Djair. Estratégia e estrutura: uma operadora de plano de assistência à saúde.
Revista de Administração da UNIMEP, Piracicaba, v.8, n.1, p. 38-61, 2010. Disponível em:
<http://www.raunimep.com.br/ojs/index.php/regen/article/viewFile/98/425> Acesso em: 19
de abr. de 2004.
20. PIETROBON, Louise et al. Planos de assistência à saúde: interfaces entre o público e o
privado no setor odontológico. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol.13, n.5, pp. 1589-
1599, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500023&lng=pt> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
21. PINTO, Luiz Felipe; SORANZ, Daniel Ricardo. Planos privados de assistência à saúde:
cobertura populacional no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.1, p. 85-98,
2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232004000100009> Acesso em 05 de jun. de 2009.
38
22. PORTELA, Margareth Crisóstomo et al. Diretrizes clínicas e outras práticas voltadas para
a melhoria da qualidade assistencial em operadoras de planos de saúde sob a perspectiva dos
seus dirigentes, no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.24, n.2, p. 253-266,
2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2008000200004&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. 2009.
23. REIS, Mary Lopes; PUSCHEL, Vilanice Alves de Araújo. Estratégia de Saúde da Família
no Sistema de Saúde Suplementar: convergências e contradições. Revista da Escola de
Enfermagem da USP. São Paulo. v.43, n.spe2, p. 1308-1313, 2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342009000600028>
Acesso em: 19 de abr. de 2010.
24. RIBEIRO, José Mendes et al. Procedimentos e percepções de profissionais e grupos
atuantes em mercados de planos de saúde no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,
v.13, n.5, p. 1477-1487, 2008. Disponível em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000500013>
Acesso em: 19 de abr. de 2010.
25. SALLOWICZ, Mariana. Mais de 15 milhões têm planos de saúde sem registro definitivo
ANS. O Globo. 10 de Fev de 2009. Disponível em:
<http://oglobo.globo.com/economia/mat/2009/02/10/mais-de-15-milhoes-tem-planos-de-
saude-sem-registro-definitivo-da-ans-754354951.asp> Acesso em: 10 de fev. de 2009. 72
26. SANTOS, Fausto Pereira dos; MALTA, Deborah Carvalho; MERHY, Emerson Elias. A
regulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados. Ciência e
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n.5, p. 1463-1475, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500012&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
27. SANTOS, Isabela Soares; UGA, Maria Alicia Dominguez; PORTO, Silvia Marta. O mix
público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços
de saúde. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1431-1440, 2008. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500009&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
28. SCHEFFER, M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais
movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciais
no Estado de São Paulo. 2006. 212f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) ―
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo 2006 Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-
02062006-105722/pt-br.php> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
39
29. SCHRAMM, Joyce Mendes de Andrade et al. Transição epidemiológica e o estudo de
carga de doença no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.4, p. 897-908, 2004.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232004000400011&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
30. SILVA JUNIOR, A. G. da et al. Experiências de avaliação do setor suplementar de saúde:
contribuições da integralidade. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1489-
1500, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500014&lng=pt> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
31. SOARES, M. A. Análise de indicadores para avaliação de desempenho econômico-
financeiro de operadoras de planos de saúde brasileiras: uma aplicação da análise fatorial.
2006. 122f. Dissertação (Mestrado em Ciências Contábeis) ― Departamento de
Contabilidade e Atuária, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade,
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006. Disponível em:
<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/12/12136/tde-15122006-121519/pt-br.php>
Acesso em: 19 de abr. de 2010.
32. TEIXEIRA Aloísio. Mercado e imperfeições de mercado. Caderno de Saúde Suplementar,
Rio de Janeiro, Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2001. II Ciclo de Oficinas.
Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portal/upload/forum_saude/objeto_regulacao/AA4.pdf> Acesso em:
05 de jun. de 2009.
33. UGA, M. A. Domínguez et al. Mecanismos de microrregulação aplicados por operadoras
de planos de saúde sobre hospitais privados. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.43, n.5,
p. 832-838, 18 de setembro de 2009.
34. US Department of Health and Human Services. Affordable Care Act Disponível em:
<http://www.healthcare.gov/law/introduction/index.html> Acesso em: 10 de fev. 2011.
35. VIACAVA, Francisco; BAHIA, Ligia. Oferta de servicos de saude: uma analise da
pesquisa assistencia medico-sanitaria (AMS) de 1999. Brasília: IPEA; 2002. (texto para
discussão, v. 915) Disponível em:
<http://www.dominiopublico.gov.br/download/texto/td_0915.pdf> Acesso em: 05 de jun. de
2009.
36. VIACAVA, Francisco; SOUZA-JUNIOR, Paulo Roberto Borges de; SZWARCWALD,
Célia Landmann. Coverage of the Brazilian population 18 years and older by private health
plans: an analysis of data from the World Health Survey. Caderno de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v.21, suppl.1, p. S119-S128, 2005. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2005000700013>
Acesso em: 19 de abr. de 2010.
40
6 Artigo II – Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos de Saúde:
Uma Análise de Casos Selecionados
41
INTRODUÇÃO
As empresas de planos e seguros de saúde são regulamentadas, 11, 12, 16, 20, 22
. Entre as
normas legais inclui-se o rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde a serem
oferecidos23
, que foi recentemente ampliado (RN 211/2010)8 e estabeleceu um mecanismo de
gestão da atenção à saúde23
. Estudos demonstram um gradiente de correlação entre qualidade
assistencial e, porte e abrangência do plano de saúde21
.
Em geral, o planejamento em saúde, no Brasil, é realizado baseado em indicadores de
mortalidade, o que vem sendo apontado como insuficiente por alguns autores10
. Afinal, tais
indicadores não dão conta de traduzir as mudanças epidemiológicas. Atualmente as doenças
crônicas predominam e o registro de óbitos não capta as incapacidades de origem
neurocomportamental, por exemplo.
Nesse sentido, outra metodologia para medir problemas de saúde ― a carga de
doença ― vem sendo desenvolvida e aplicada mundialmente, inclusive pela Organização
Mundial da Saúde (OMS)17
, para o diagnóstico da saúde e conseqüentemente, para o
estabelecimento de prioridades e dimensionamento do serviço de saúde9.
O indicador fim dessa metodologia, o DALY (Disability Adjusted Life
Year), mede simultaneamente os efeitos da mortalidade (YLL ― Year Life Lost) e
dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida dos indivíduos, a morbidade
(YLD ― Year Life Disability)28
.
O estudo da carga de doença não tem por objetivo individualizar o diagnóstico da
situação da saúde. Ao contrário, traz indicadores sumários, com críticas e limitações
características de indicadores resumos. Entretanto, nos revela o cenário das patologias que
mais impactam os sistemas de saúde, que afetam a economia e o desenvolvimento dos países,
que mais trazem implicações sociais.
A denominada tripla carga de doenças no Brasil, representada por um perfil de morbi-
mortalidade, caracterizado pela presença de doenças crônicas, transmissíveis e violências
representa um enorme desafio para a organização do sistema de saúde. O provimento de ações
e procedimentos destinados a atender doenças e agravos cujos processos de determinação e
intervenção são distintos requer a oferta de serviços de variados graus de intensidade
tecnológica.
No entanto, as redes regionalizadas, hierarquizadas e integradas previstas pela
Constituição de 1988 ainda não foram plenamente constituídas. E para suprir algumas das
necessidades de assistência à saúde surgiram, recentemente, planos privados de saúde com
escopo de cobertura ainda mais restrito que aqueles que se consolidaram entre 1970 até os
primeira década do século XXI. Com base nessas considerações, o presente trabalho objetiva
examinar se as empresas que comercializam planos de saúde com menores preços ofertam
serviços e procedimentos que atendem à demanda de saúde, expressa pela carga de doença de
seus clientes.
42
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Para verificar a adequação da rede de assistência das empresas que comercializam
planos de saúde com menores preços procedeu-se um levantamento destas empresas nos
municípios do Rio de Janeiro e São Paulo. Posteriormente realizou-se a contratação de planos
de um grupo selecionado de empresas. A seguir foram identificadas duas condições –
depressão e infarto agudo do miocárdio – que respondem por parte significativa da carga de
doença no Brasil. Com base nos contratos das empresas averiguou-se a compatibilidade da
rede de serviços com os procedimentos necessários para o atendimento da depressão e infarto
agudo do miocárdio. O número total de leitos da rede de cada empresa também foi
contabilizado para a construção de proxies de indicadores de cobertura.
Constituição do grupo de 15 empresas
Foi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, durante
o qual catalogaram-se planos de saúde com menores preços por referência àqueles de
empresas tradicionais. Ressalta-se que o universo de observação deste estudo exploratório
restringiu-se ao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preços
abaixo do valor médio na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de 2008.
Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita de
contraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ 57.116.430.816) em 2008 pelo total
de beneficiários (43.382.466) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dados
extraídos do caderno ANS Informação 2009.
Tal levantamento recorreu à observação de diferentes tipos de mídia (jornais,
“outdoors”, panfletos, lista telefônica...), a visitas a bairros e à consulta ao sítio eletrônico da
ANS. As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio das
expressões “plano de saúde”, “seguro saúde” e “convênio saúde”. O levantamento na internet
foi orientado por buscadores tradicionais. A lista telefônica utilizada foi aquela distribuída
gratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simples
fato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma.
Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandas
em outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grande
e pequena circulação; e a visita a stands e corretoras ocorreu no centro do Rio de Janeiro, em
Madureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão.
Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de Saúde
Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da
Gestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório de
Economia Política da Saúde ― LEPS ― da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro de
Defesa do Consumidor ― Idec.
43
Essa pesquisa possibilitou a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde,
assegurando a confiabilidade dos documentos coletados. Os critérios para a contratação
foram: 1) ter registro junto a ANS; 2) não apresentar restrições junto à ANS no período; 3)
abranger a cidade do Rio de Janeiro em sua cobertura geográfica ― local que apresenta a
segunda maior concentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil;
4) ter o número de clientes registrados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de mil
clientes; e 6) comercializar produtos destinados à pessoa física.
Dentre as 105 empresas encontradas, 5 não possuíam registro junto à ANS; 4
apresentavam algum tipo de restrição, 6 tiveram o registro cancelado, 32 não atendiam a
cidade do Rio de Janeiro, 17 não apresentaram a informação do número de clientes ou tinham
menos de 1000 clientes, 9 só comercializavam planos coletivos, 2 vendera suas carteiras de
cliente, 1 não era plano de saúde e 3 pertenciam ao grupo Memorial e foram analisadas via
matriz- Del Castilho. Assim, restaram 26 empresas. Dessas, 15 foram intencionalmente
escolhidas. Os planos contratados desse sub-conjunto de empresas foram o produto mais
barato, respeitando a condição de ser o denominado plano-referência. De acordo com a ANS,
tal produto tem de abranger cobertura ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e
acomodação em enfermaria. Caso a empresa não dispusesse de plano-referência, contratar-se-
ia o produto mais barato de sua carteira. Uma vez sem implicações, não houve restrição
quanto a segmentos (seguros, autogestão, cooperativas e etc).
A modalidade eleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi a
modalidade individual – contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora –
por tornar o cliente mais frágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processo
judicial e por tender a restringir mais o rol de coberturas24
. Todos os produtos selecionados
foram contratados e cancelados, segundo a orientação de cada empresa.
Participaram, voluntariamente, mulheres pertencentes à faixa etária dos 29 aos 33
anos, visto que, do ponto de vista do gênero, a proporção de pessoas que possuem plano de
saúde é mais elevada entre as mulheres que do sexo masculino. Principalmente, as mulheres
em idade fértil (13% a 48%)2. Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos no
período de julho/2008 a março/2009.
Identificação dos serviços de saúde
Para a identificação dos serviços foram utilizados:
a) Contratos de prestação de assistência à saúde – Por informa os serviços cobertos e
suas regras de utilização;
b) Redes referenciadas entregues no ato da contratação – Por relacionar os
profissionais, consultórios, laboratórios/exames, clínicas e hospitais disponíveis e
sua localização;
c) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) – Por conter registros
sobre a capacidade instalada dos estabelecimentos credenciados.
44
No CNES foi consultado o campo “Consulta” seguido de seu subitem
“Estabelecimentos” e, por fim “Por CNES-Nome-CPF-CNPJ”. Dentro do cadastro de
cada empresa Foram consultados tantos outros campos: módulo Básico, seguido de
seu sub-módulo Nível de atenção, a fim de certificar do serviço hospitalar; o módulo
Conjunto e seus sub-módulos informações gerais, para conferir a disponibilidade de
serviço de emergência e equipamento, para a identificação do eletrocardiógrafo; o
módulo Hospitalar para averiguar a quantidade de leitos e a existência de UTI; e o
módulo Profissionais que contém as especialidades e respectivos especialistas
vinculados;
d) Rol de procedimentos – Por detalhar os procedimentos e serviços cobertos pela
legislação que regulamenta as empresas de planos e seguros de saúde.
Para efeito da análise foram aceitos como existentes os serviços respaldados pelo
CNES e em atendimento às normas do rol de procedimento de 2008, conforme RN no
167/2008. Ainda que constassem na rede referenciada ou CNES, não foram contabilizados os
serviços e procedimentos claramente informados como excluídos em algum trecho do
contrato.
O cálculo do número de leitos inclui por exemplo leitos pediátricos uma vez que o
indicador clientes/leitos não admitiria desagregação por faixa etária.
As informações sobre as redes credenciadas das empresas Dona Saúde, Life Saúde,
Real Life e SAMOC não foram obtidas plenamente em função de não entrega da
documentação completa no ato da contratação dos planos.
Os documentos coletados para a realização da investigação estão preservados e
disponíveis para consulta no Laboratório de Economia Política de Saúde da UFRJ.
Seleção das doenças via estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro
A ANS utilizou a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), para
o estabelecimento do rol de procedimentos em questão23
. Referência ao rol de procedimentos
instituído via RN 167/20087.
Ainda assim este artigo se baseará no estudo de carga global de doença no estado do
Rio de Janeiro para desenvolver a análise pretendida, uma vez que o mesmo vai além de uma
listagem de doenças, traz o panorama da ocorrência de doenças que mais impactam o sistema
de saúde. Logo, aponta a direção para a qual os serviços de saúde deveriam estar
estruturados.5
Com base no estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro15
, análise
feita a partir do estudo nível Brasil, realizado em 1998, tendo sido recalculado os dados do
próprio ano de 1998 e do ano de 200525
, extraiu-se a doença com maior DALY para o sexo
45
masculino ― Infarto Agudo do Miocárdio ― e a de maior DALY para o sexo feminino ―
Depressão ― a fim de identificar se tais planos de saúde apresentam linhas de cuidados de
saúde em congruência com a realidade da saúde.
O critério de seleção de apenas uma condição por sexo se deveu ao prazo para
encerramento do curso de mestrado. Optou-se pela estratificação por sexo, e não a utilização
das duas doenças de impacto global, no sexo masculino, pela oportunidade de analisar uma
doença com mais peso dos indicadores de mortalidade e outra com mais dados de morbidade.
Portanto, foi selecionada a primeira causa para o sexo feminino e a segunda doença mais
impactante para o sexo masculino, uma vez que a primeira ― causas externas ―, seria mais
pertinente em estudos do Sistema Único de Saúde (SUS), pois tais pacientes são comumente
direcionados aos hospitais do governo, sobretudo quando socorridos em vias públicas.
Aspectos da metodologia do cálculo da carga global de doença
O indicador DALY é calculado como a soma dos anos de vida perdidos devidos à
morte prematura (YLL – “Years of Life Lost” – Anos de Vida Perdidos) e anos de vida
perdidos devidos a incapacitação (YLD – “Years Lived with Disability” – Anos Vividos com
Incapacitação). Um DALY significa 1 ano de vida sadia perdido.18
O componente que mede o efeito da mortalidade, o YLL, é calculado a partir da
expectativa de vida obtida na tábua de vida do Modelo Oeste de Coale e Demeny, nível 26.
Onde o resultado da subtração da idade referência (IR) e da idade que o indivíduo possuía ao
morrer (IM) traduz sua expressão.13
YLL = IR – IM
E ainda com base neste autor, a morbidade – YLD – é obtida a partir da ponderação da
incapacidade. Ou seja, Estima-se a quantidade de anos que o indivíduo viveria com aquela
incapacidade (IM’), subtrai- se esta previsão de idade ao morrer (IM’) da idade referência
(IR); e soma-se a este resultado a quantidade de anos que o indivíduo viveria com
incapacidade (IM’) multiplicado pelo peso de sua incapacidade (P).
YLD = (IR – IM’) + (IM’ x P)
As equações e as variáveis aqui utilizadas não são as aplicadas na metodologia
original, mas sim, meras ilustrações na tentativa de aproximar o leitor dos meios de obtenção
desses resultados. Liberdade tomada visto que este artigo apenas se apropria de dados já
construídos.
Classificação das doenças segundo a metodologia carga de doença.
(...) os agravos são agrupados em três grandes grupos: Grupo I – Doenças
Infecciosas e Parasitárias, Causas Perinatais, Causas Maternas e Doenças
Endócrinas; Grupo II – Doenças Não-Transmissíveis; Grupo III – Causas Externas.26
46
Estes grupos, por sua vez, se subdividem em 5, 14 e 2 subgrupos respectivamente. Há
ainda uma terceira subdivisão, perfazendo um total de 107 doenças relacionadas.28
Elementos da diretriz de tratamento para as doenças selecionadas
Embasar-se em diretrizes é aceitar limitações inerentes ao processo de padronização.
Mas também, é trabalhar com maior margem de segurança, conferida por consensos.19
1) Para o infarto agudo do miocárdio segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia
A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de
manifestação da doença (...). (...) Assim, a maior parte das mortes por
IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas
pelos médicos.27
Entretanto, não será considerada a fase pré-hospitalar, assegurando a pertinência do
levantamento da oferta de serviços e procedimentos junto às operadoras.
Trata-se de um evento tempo-dependente, que demanda procedimentos de alta
complexidade como recursos iniciais de intervenção. Além do que, sendo o trombo a principal
causa de infarto agudo do miocárdio, a revascularização precoce se faz imprescindível na
manutenção da vida desses pacientes.
E, embora seja cada vez menos frequente a necessidade de se recorrer à
revascularização cirúrgica do miocárdio, manteve tal procedimento como elemento a ser
pesquisado visto que se configura essencial verificar se as empresas estudadas demonstraram
capacidade absorver perturbações orgânicas graves e caras.
Significa dizer que este acometimento demanda a existência e a cobertura:
a) de serviço de emergência de regime hospitalar – acolhimento, diagnóstico e
primeiras abordagens;
b) de eletrocardiógrafo – orientador da tomada de decisão quanto a estratégia
terapêutica;
c) cobertura de, ao menos, um tipo de revascularização cirúrgica do miocárdio;
d) de centro cirúrgico – local da realização da revascularização;
e) de cirurgião cardiovascular – para a realização da revascularização;
47
f) de unidade de tratamento intensivo (UTI) – local de permanência do pós-cirúrgico
imediato;
g) de cardiologista – acompanhamento do paciente.
Considerando as diretrizes para o atendimento do Infarto Agudo do Miocárdio, os
serviços, procedimentos, profissionais, setores e equipamentos supracitados foram
estabelecidos como marcadores na verificação da adequação da rede credenciada
2) Para a depressão segundo Associação Médica Brasileira
A depressão é uma condição relativamente comum, de curso
crônico e recorrente. Está freqüentemente associada com
incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Os
pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-
estar, além de uma maior utilização de serviços de saúde.13
Os estudos sobre depressão apontam o aumento da prevalência em decorrência de co-
morbidades, como por exemplo, o infarto (de 3 a 11% para 33%) e convergem com as
análises de carga de doença ao destacarem a diferença de gênero em relação à freqüência de
acometimento, dado que as mulheres são as que mais manifestam o problema. Afirmam ainda
que, em média, a necessidade de acompanhamento dos pacientes é de 16 a 20 semanas por
crise ou até mesmo por toda a vida (12%). Mas, que ainda assim, estratégias adequadas de
tratamento, reduzem em até 70% a os malefícios da doença.
A psiquiatria (e seus profissionais) é a especialidade adequada e essencial, se
comparada às demais, no diagnóstico da doença. Sobretudo pela ineficiência comprovada, do
treinamento dos médicos não psiquiatras.
Ao psiquiatra também se confere a prescrição dos fármacos, neste caso, os
antidepressivos. Outro profissional indispensável no escopo do tratamento da depressão é o
psicólogo. A eficácia de algumas formas de psicoterapia é comparável, se assemelha, à
quantidade positiva da interferência gerada pelos antidepressivos.
É preconizado que os pacientes permaneçam em tratamento, além do período agudo,
por quatro a seis meses ― tratamento de continuação ― reduzindo as possibilidades de
recaídas à metade ou, no mínimo, prolongando o período de ocorrência dos novos episódios.
Os hospitais psiquiátricos não foram mencionados em nenhum trecho da atual diretriz,
entretanto constituem um exemplo de procedimento de alta complexidade e de alto custo para
esta enfermidade e, por isso, foram contemplados na análise das redes credenciadas das
empresas de planos de saúde. Tais pacientes podem desenvolver episódios agudos e a
necessidade de tratamentos intensivos3. Ressalve-se que as internações, não são o recurso
terapêutico principal4. A Política Nacional de Saúde Mental de 2008, com a Reforma
48
psiquiátrica brasileira, que embasada na Lei Nº 10.216 de 6 de abril de 2001, visa sua redução
e, principalmente, a redução de sua indicação indiscriminada.6
Considerando as diretrizes para o atendimento da depressão foram estabelecidos os
seguintes marcadores para verificar a adequação da rede credenciada:
a) do consultório de psiquiatria/psiquiatra;
b) da psicologia/psicólogo;
c) da psicanálise/psicanalista;
d) do hospital psiquiátrico
Aspectos gerais do procedimento metodológico
Este artigo considerou todas as modalidades empresariais de planos (cooperativa,
seguradora, autogestão...) indistintamente por entender que a natureza jurídica dessas
empresas não alterou a análise proposta. E, apesar do termo beneficiário ser definido pela
norma que regula o mercado da saúde suplementar e empregado pela ANS1 será adotada a
nomenclatura cliente visto que significa aquele que compra, bem como pode designar o
doente em relação ao médico.12
A revisão bibliográfica deste trabalho se deu ao longo dos anos de 2009, 2010 e 2011
via expressões “plano de saúde”, “saúde suplementar”, “cobertura de serviços privado de
saúde”; “planos de pré-pagamento em saúde”, “economia da saúde”, “carga de doença”,
“diretrizes”, “guidelines” (tendo como tipo de estudo guia de práticas clínicas e assunto
principal infarto do miocárdio e transtorno depressivo), diretrizes e infarto”, “diretrizes e
depressão”, “diretrizes e saúde mental” nas bases de dados a saber: a) banco de teses e
dissertações da ENSP ― Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de teses
e dissertação da USP ― Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS ― Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (11 referências); d) MEDLINE ―
Literatura Internacional em Ciências da Saúde (10 referências); e) Scielo Saúde Pública ―
Biblioteca Eletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências).
Entretanto, 16 artigos e 1 dissertações respaldaram o estudo.
RESULTADO
As lacunas de cobertura estão evidenciadas no quadro 5.
49
Quadro 5 – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da
adequação da cobertura assistencial.
50
Alvorada Saúde
O documento fornecido cai é impreciso quanto ao serviço de psiquiatria. No contrato,
cláusula quinta, item 5.3 consta a cobertura dos transtornos psiquiátricos em regime
ambulatorial e, de fato há psiquiatras vinculados aos estabelecimentos; em contrapartida, no
documento intitulado “Proposta de plano de saúde ambulatorial” a especialidade psiquiatria
não está listada.
A psicoterapia está prevista em contrato, mas também não aparece no documento
anteriormente citado. A psicologia não está coberta (cláusula sexta, item 6.1.23), mas os
profissionais que a representa figuram no CNES.
A cardiologia e o eletrocardiograma estão respaldados em todos os documentos e no
CNES. O serviço de emergência é oferecido em regime ambulatorial, restrito às 12 primeiras
horas. O serviço de UTI, o centro cardiológico e o cirurgião cardiovascular estão vinculados
aos estabelecimentos, segundo dados do CNES, mas não são previstos por este plano. Os
demais serviços não estão assegurados.
Sua rede credenciada proporciona a relação de 76 clientes para cada leito.
ASSIM
A rede referenciada ASSIM Saúde traz uma seção denominada Informações
Importantes, que não substitui o contrato (não entregue), mas contém dados como o item 7
(sete), que lista os serviços sem cobertura contratual, estando entre eles a psicologia. Ainda
assim, há psicólogos vinculados aos estabelecimentos credenciados.
Todos os outros itens pesquisados constam na rede referenciada e figuram no CNES,
mas também sem a possibilidade de afirmações quanto ao respaldo contratual. Foi
identificada a relação de 138 clientes para cada leito.
Cemeru
Foram encontrados em sua “rede referenciada-jornal” os serviços de cardiologia e
eletrocardiograma. Bem como, os serviços de psiquiatria e psicologia. Entretanto, conforme a
cláusula oitava, itens 6 e 6.1, os transtornos psiquiátricos têm cobertura quando caracterizados
51
emergência, implicando risco de vida ou dano físico ao contratante; e a psicologia está dentre
as cláusulas de exclusão ― cláusula 12ª, item 6.
Apesar da psiquiatria estar prevista como emergência, não há hospitais psiquiátricos
credenciados e/ou leitos vinculados a tal especialidade. A existência do procedimento
reperfusão cirúrgica foi considerada pelo fato de constar neste jornal o serviço de cirurgia
torácica e no contrato a orientação de carência para o cateterismo cardíaco, entretanto não foi
identificado o profissional que a realiza ― cirurgião cardiovascular.
A disponibilidade, nesta empresa, é de 366 clientes por leito.
CMM
O produto comercializado por esta empresa é exclusivamente ambulatorial. Assim, os
serviços de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência além das primeiras doze horas não
fazem parte de seu escopo.
Psiquiatras e Cardiologistas encontravam-se vinculados aos estabelecimentos listados,
conforme dados do CNES, entretanto o contrato não é claro quanto às coberturas ao informar
que se tem direito a consultas médicas em diversas especialidades sem as relacionar.
Com relação aos psicólogos o que há é a concessão de um desconto (não detalhado)
conforme contrato; e o eletrocardiograma é assegurado em contrato, ambos tiveram sua
disponibilidade confirmada no CNES.
Os demais serviços não são oferecidos pela empresa e nenhum leito foi identificado.
DIX
A Dix não forneceu contrato de prestação de serviço, portanto, as afirmações serão
feitas quanto a existência dos serviços apenas e, não quanto a sua cobertura. Sua rede
referenciada traz alguns tópicos especiais, o que não substitui o valor de documento de um
contrato, mas contém dados onde o eletrocardiograma figura na lista dos exames básicos; a
angioplastia coronária com stent (exemplo de terapia de reperfusão cirúrgica) aparece dentre
procedimentos especiais eletivos; e a psiquiatria e a psicoterapia constam como asseguradas
na seção saúde mental.
Todos os serviços, procedimentos e profissionais foram encontrados na rede
referenciada e constatados no CNES. Esta empresa traz uma relação de 255 pacientes por
leito.
Dona Saúde
52
Aparentemente, como esperado de planos exclusivamente ambulatorial, não cobre os
procedimentos de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência após as doze primeiras horas.
A cardiologia e a psiquiatria estão relacionadas como coberto no material entregue e os
profissionais da classe foram identificados no CNES, bem como o psicólogo e o
eletrocardiógrafo. O psicanalista, oserviço de emergência, o centro cirúrgico e a UTI também
aparecem vinculados aos estabelecimentos de acordo com o CNES, porem não figuram como
cobertos. A psicoterapia aparece como disponível mediante co-participação.
Life Saúde
Não há como fazer afirmações quanto a cobertura, visto que o contrato não foi
entregue. Junto ao CNES, a partir dos estabelecimentos informados, em aditivo de contrato,
foram encontrados serviço de urgência e emergência, centro cirúrgico, cardiologista e
eletrocardiógrafo
Memorial Saúde
É mais uma empresa restrita ao âmbito ambulatorial. Como não forneceu rede
referenciada a pesquisa se deu via contrato e “ficha-resumo” com as coberturas e suas
respectivas carências, entregue no ato da contratação.
A cláusula terceira do capítulo três traz em seu item a cobertura de consultas
psiquiátricas. Já a cláusula quarta indica o serviço de Cardiologia e a cláusula sexta contempla
o serviço de eletrocardiograma. A cláusula 11ª assegura psicoterapia de crise.
Apesar de constar a psicoterapia, a cláusula 13ª do capítulo cinco, que fala das
exclusões, em seus itens 13.15/13.22, 13.28 e 13.30 torna explícita a não cobertura dos
eventos Psicologia, Internações hospitalares de qualquer natureza e cateterismo e quaisquer
procedimentos em hemodinâmica, respectivamente.
Quadro 5a – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da
adequação da cobertura assistencial.
53
Real Life
O contrato de prestação de assistência à saúde, em sua cláusula segunda, item 2.4.1,
assegura o atendimento de emergências em pronto-socorro. A cláusula quinta trata da
cobertura de custeio das consultas em clínicas básicas ou especializadas, o que leva a crer que
a consulta de cardiologia é prevista. Sua cláusula sétima, item 7.2.9 atesta a cobertura do
eletrocardiograma; e a cláusula nona, item 9.1.b e c abrange, respectivamente, Psicoterapia de
crise e Consultas psiquiátricas.
Na plataforma CNES foram encontrados serviço de emergência, cirurgião
cardiovascular, cardiologista, centro cirúrgico e UTI. O serviço de psiquiatria é coberto porém
não foi possível identificar profissionais desta categoria.
Salutar
Todos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no CNES, e
estavam garantidos em contrato. A proporção de pacientes por leito foi de 13:1.
54
SAMOC
O contrato de prestação de assistência médica e hospitalar constitui sua única fonte de
pesquisa. Onde o capítulo três, cláusula 3.1.1 assegura as consultas médicas e especializadas;
a cláusula 3.1.2 contempla a cobertura de serviços para auxílio de diagnóstico, tratamentos e
procedimentos ambulatoriais; a de número 3.1.4 trata da oferta de psicoterapia breve de crise;
a 3.5 garante os serviços de urgência e emergência; a 3.3.7 trata das internações psiquiátricas
limitadas a 30 dias ao ano e, por fim, a3.3.8 que confere ao cliente a terapêutica em
hemodinânica.
Consta nesse contrato os dados do hospital base (Casa de Saúde São João de Deus)
desta empresa, porém tal estabelecimento não figura no CNES. Consta apenas no sítio
eletrônico da empresa, fonte de dados inválida para este trabalho. Assim, não se faz possível a
verificação da congruência dos serviços.
Sind Saúde
Todos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no contrato
de assistência à saúde e no CNES com exceção de hospitais psiquiátricos e seus respectivos
leitos, todavia, na pesquisa do contrato de serviço, cláusula décima, alínea 19, está prevista a
internação hospitalar em unidades psiquiátricas. Foram encontrados três pacientes para cada
leito.
UH
Todos os serviços pesquisados foram identificados tanto no CNES quanto na rede
referenciada e assegurado via contrato. A proporção de leitos encontrada foi de dezessete
clientes por leito.
Vida e Vida
Trata-se de uma empresa que além de ser exclusivamente ambulatorial não forneceu a
rede referenciada. Ademais da inviabilidade de se calcular a proporção de leitos oferecidas, a
identificação das coberturas ficou restrita ao contrato de prestação de assistência médica e não
houve a confirmação de profissionais, serviços e procedimentos no CNES.
Seu contrato assegura: no capítulo IV, cláusula sétima, item 7.1, consultas médicas em
todas as especialidades; item 7.4, o eletrocardiograma; 7.5 a psicoterapia breve de crise
limitada a doze sessões/ano; no capítulo V, cláusula oitava, urgências e emergências nível
ambulatorial até às doze primeiras horas ― sujeito a remoção para o SUS, em havendo
evolução para internação.
Vale ressaltar que apesar da cobertura da psicoterapia breve, que no entendimento
desta empresa pode ser aplicado por qualquer profissional da área de saúde mental, o serviço
de psicologia encontra-se no capítulo que trata das exclusões ― 10, item 14.8 ―, e em
seguida, tal exclusão que era total e absoluta, passa a ser válida para todos os transtornos
55
psiquiátricos. Optou-se por não considerar a psicoterapia visto que nem toda a depressão tem
esta relação.
World Med
Dispõem de um único hospital em sua rede, o que ainda assim, lhe confere a
proporção de oito clientes por leito. Por ser um plano exclusivamente ambulatorial, tais leitos
seriam ser utilizados neste regime, mesmo em casos de urgência e emergência e até às doze
primeiras horas. Mas, seu contrato dá a ciência apenas da liberação de alguns exames
laboratoriais de rotina (urina, grupo sangüíneo e colesterol, por exemplo) e ínfimos
procedimentos ambulatoriais (aplicação de injeção, atestado médico e eletrocardiograma).
Dentre as dezoito clínicas disponibilizadas no município do Rio de janeiro, somente
quatro foram localizadas. Sendo o cardiologista o único profissional a elas vinculados. O
psiquiatra, psicólogo e cirurgião cardiovascular pertencem ao hospital credenciado, todavia
sem cobertura. O mesmo se aplica ao serviço de emergência e à UTI. Hospital
psiquiátrico/leito psiquiátrico e a revascularização cirúrgica do miocárdio não fazem parte do
escopo deste plano.
Via CNES, não se fez possível identificar a existência de unidade coronariana para
nenhuma das empresas , assim como, não se mostrou um serviço independentemente exposto
nas redes referenciadas.
Quadro 6 – Proporção de leitos hospitalares.
56
DISCUSSÃO e COMENTÁRIOS FINAIS
A metodologia carga de doença permanece em aprimoramento. Os pesquisadores do
assunto reconhecem suas limitações, a começar por sua função de síntese. A mensuração de
incapacidades por si só confere complexidade ao índice. Nem toda incapacidade leva o
indivíduo a acessar os serviços de saúde (ou por ser suportável ou por desconhecimento da
necessidade de cuidado ou por simples escolha...), introduzindo o subregistro; as
incapacidades não têm faixas de gravidade própria, tais delimitações são arbitradas, abrindo
margem a questionamentos; e a atribuição de peso, da mesma forma, perpassa por pontos de
subjetividades28
.
Observando o resultado do estudo de carga de doença para o Rio de Janeiro15
percebemos que o sistema de saúde deve se preparar para prevenir e tratar doenças próprias
do desenvolvimento, do período pós industrialização26
e do envelhecimento populacional17
, o
mesmo direcionamento é verdade nível Brasil14
. O fato das duas doenças aqui pesquisadas
pertencerem ao grupo II – doenças não transmissíveis ―, ratifica a constatação.
Em relação às unidades coronarianas foi possível afirmar se estava coberto e se
figurava na respectiva rede referenciada. O CNES não contempla um campo que demonstre
este setor. Quanto ao serviço de psicanálise e, consequentemente, o psicanalista não estão
previstos nas diretrizes encontradas e não integram o rol de procedimentos do período, apenas
a empresa Sind Saúde menciona a psicanálise, restrita à situação de crise, em seu contrato.
Nem os serviços ambulatoriais que, no geral, abrangem os procedimentos de menor
custo, se comparado ao regime hospitalar, se mostraram mais consistentes; principalmente
quando relacionados a saúde mental. Ter produto de regime hospitalar, com exceção da
empresa Cemeru, significou apresentar melhor desempenho no todo. Entretanto, ao considerar
a proporção de leitos oferecidos pelas empresas de maior porte, ASSIM e DIX, tal supremacia
perdeu seu valor.
O resultado desta análise coloca em questão as barreiras de entrada destas empresas. É
pouco ou nada compreensível que empresas como a Alvorada, a Cemeru, a CMM, a Dona
Saúde, a Memorial Saúde, a Vida & Vida e a World Med se façam presente neste mercado.
No tocante às limitações, tamanha insuficiência da cobertura assistencial das empresas
teria sido melhor explicitada caso o estudo comportasse tantos outros serviços e
procedimentos, bem como suas proporções em relação ao número de clientes. Fica assim,
evidente a importância do desdobramento deste trabalho, ampliando seu espectro, inclusive,
para as empresas tradicionais do mercado de planos privados de saúde.
Referências Bibliográficas
1. ALBUQUERQUE, Ceres et al. A situação atual do mercado da saúde suplementar no
Brasil e apontamentos para o futuro. Ciência Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.13, n.5, p.
1421-1430, 2008. Disponível em:
57
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500008&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
2.ANDRADE, M. V. Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil: investigação
empírica a partir dos dados da PNAD/98. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e
Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003, Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro: ANS, 2004.
3. Associação Brasileira e Psiquiatria (ABP). Diretrizes para um modelo de assistência
integral em saúde mental no Brasil, 2006. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_assit_integral_final.pdf> Acesso em:
10 de mai de 2011.
4. BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar Diretrizes Assistenciais para a Saúde
Mental na Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2008. 75 p. Disponível em:
<https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1307042919diretrizes_assistenciais.pdf>
Acesso em: 12 de mai. de 2011.
5. BRASIL, Agência Nacional de Saúde Suplementar/Ministério da Saúde. Exposição de
Motivos da Revisão do Rol de Procedimentos da ANS, Rio de Janeiro, 2007.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde Mental. 2008. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cfm?idtxt=24134&janela=1
>.Acesso em: 12 de mai. de 2011.
7. BRASIL. Resolução Normativa no 167/2008, de 10 de janeiro de 2008. Atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, nº 7,
Seção 1, pág. 348, Poder Executivo, Brasília, DF, de 10 de janeiro de 2008.
8. BRASIL. Resolução Normativa no 211/2010, de 11 de janeiro de 2010. Atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, DF, 12 de janeiro de 2010.
9. CHAGAS, Magda. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio de
Janeiro - 1998 a 2005. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde
Publica, 2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 de
novembro de 2008. Disponível em:
<http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca
.cfm?ID=7129&tipo=B>. Acesso em: 09 de abr. de 2011.
10. CHORNY, Adolfo. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio de
Janeiro - 1998 a 2005. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde
58
Publica, 2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 de
novembro de 2008. Disponível em:
<http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca
.cfm?ID=7128&tipo=B>. Acesso em: 09 de abr. de 2011.
11. COSTA, Nilson do Rosário. O regime regulatório e o mercado de planos de saúde no
Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1453-1462, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000500011>.
Acesso em: 19 de abr de 2010.
12. FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Minidicionário: o minidicionário da língua
portuguesa; coordenação de edição Margarida dos Anjos, Maria Baird Ferreira; equipe de
lexicografia Margarida dos Anjos... [et al.]. ― 6. ed. rev. atualiz. ― Curitiba : Positivo, 896
p., 2004.
13. FLECK, Marcelo P. et al. Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o
tratamento da depressão (Versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria., São Paulo, v.31,
suppl.1, p. S7-S17, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v31s1/a03v31s1.pdf>
Acesso em: 12 de mai. de 2011.
14. GADELHA AMJ et al. 2002. Relatório Final do Projeto Estimativa da Carga de Doença
do Brasil – 1998. ENSP/ Fiocruz-FENSPTEC, Rio de Janeiro.
15. LEITE et al. Estudo da Carga Global de Doença Rio de Janeiro, 2008. Disponível em:
<http://chagas2.redefiocruz.fiocruz.br/drupalsesdec/?q=node/37> Acesso em: 10 de mai. de
2011.
16. LIMA, Sheyla Maria Lemos et al. Hospitais filantrópicos e a operação de planos de saúde
próprios no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.41, n.1, p. 116-123, 2007.
Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89102007000100016&lng=pt> Acesso: em 05 de jun. de 2009.5
17. MEDICI, A. C. How age influences the demand for health care in Latin America. In:
COTLEAR, D. Population aging: is Latin America Ready? – (Directions in development).
Washington DC: The World Bank, 2001. Disponível em:
<http://issuu.com/world.bank.publications/docs/9780821384879> Acesso em: 10 de mai. de
2011.
18. MURRAY, C.J.L. et al. The Global Burden of Disease 2000 project: aims, methods and
data sources. Cambridge: World Health Organization, 2001
59
19. OLIVEIRA, Irismar Reis de; LIMA, Pedro Antônio Prado. Utilidades e limitações do uso
de diretrizes no tratamento da depressão. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v.25,
n.2, p. 66-67, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-
44462003000200002&script=sci_arttext> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
20. PIETROBON, Louise et al. Planos de assistência à saúde: interfaces entre o público e o
privado no setor odontológico. Ciência Saúde Coletiva, Rio de janeiro, v.13, n.5, p. 1589-
1599, 2008. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500023&lng=pt> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
21. PORTELA, Margareth Crisóstomo et al. Fatores associados ao uso de diretrizes clínicas
em operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços hospitalares no campo da Saúde
Suplementar no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de janeiro, v.13, n.5, p. 1553-1565, 2008.
Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1413-
1232008000500020&script=sci_abstract&tlng=pt> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
22. RIBEIRO, José Mendes et al. Procedimentos e percepções de profissionais e grupos
atuantes em mercados de planos de saúde no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,
v.13, n.5, p. 1477-1487, 2008. Disponível em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000500013>
Acesso em: 19 de abr. de 2010.
23. SANTOS, Fausto Pereira dos; MALTA, Deborah Carvalho e MERHY, Emerson Elias. A
regulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados. Ciência
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1463-1475, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500012&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
24. SCHEFFER, M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais
movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciais
no Estado de São Paulo. 2006. 212f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) ―
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo, 2006 Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-
02062006-105722/pt-br.php> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
25. SCHRAMM, Joyce. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio de
Janeiro: debates. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde Publica,
2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 de
novembro de 2008. Disponível em:
<http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca
.cfm?ID=7131&tipo=B> Acesso em: 09 de abr. de 2011.
60
26. SCHRAMM, Joyce Mendes de Andrade et al. Transição epidemiológica e o estudo de
carga de doença no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.4, p. 897-908, 2004.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232004000400011&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
27. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). IV Diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do
Segmento ST. Arquivos Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, v.93, n.6, suppl.2, p. e179-
e264, 2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&nrm=iso&lng=pt&tlng=pt&pid=S0066-
782X2009001400001&tlng=pt> Acesso em: 10 de mai. de 2011.
28. VALENTE, Joaquim Gonçalves. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade
no Rio de Janeiro: debates. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde
Publica, 2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 de
novembro de 2008. Disponível em:
<http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca.cfm?ID=7127&tipo=
B> Acesso em: 09 de abr.2011.
7 DISCUSSÃO
A regulamentação da saúde suplementar não é objeto deste trabalho, porém os
assuntos tratados (cobertura assistencial e sua organização, por exemplo) perpassam por tal
tema. Os autores reconhecem os avanços da regulamentação e o movimento da ANS na busca
de melhorias; vide o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar e sua avaliação de
desempenho das operadoras.
Entretanto, os desafios presentes ainda possuem grande magnitude, como o caso das
empresas que comercializam produtos com preços abaixo do valor médio vigente, que cuja
gestão assistencial não tem a situação de saúde vigente como eixo (demonstrado via estudo de
carga de doença). Inclusive, vem a inserir uma nova forma de desigualdade no sistema de
saúde brasileiro, estendendo o acesso às redes de saúde privada ao público das classes C e D
via política de preço, em detrimento de uma qualidade de ofertas de serviços precária. Essa
clientela acredita ter comprado saúde e segurança, quando muitas das vezes, comprou um
acesso privilegiado ao SUS.
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ainda que este desenho de estudo não permita comprovações, as evidências aqui
produzidas sugerem que qualidade e extensão da cobertura assistencial são diretamente
proporcionais ao preço do plano de saúde. E que os procedimentos e oferta de serviços,
principalmente quando observada a carga de doença, não estão organizados em função da
necessidade de saúde corrente da população.
61
Bem como evidências de atalhos escusos utilizados pelas empresas de planos de saúde
de baixo preço na adaptação à legislação vigente foram fartamente identificadas em todas as
etapas do levantamento de dados. As condições de acesso, utilização e oferta de serviços de
saúde se mostraram os aspectos mais comprometidos.
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRADE, M. V., Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil: investigação
empírica a partir dos dados da PNAD/98. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e
Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de
Janeiro: ANS, 2004.
Associação Brasileira de Empresa de Pesquisas (ABEP). Critério de Classificação
Econômica Brasil 2010: base levantamento sócio econômico 2008. São Paulo, 2010.
Disponível em <http://www.abep.org/novo/Utils/FileGenerate.ashx?id=46>. Acesso em: 02
de fev de 2011.
BAHIA, L. Mudanças e padrões das relações público-privado: seguros e planos de saúde no
Brasil. 1999. 380f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) ― Escola Nacional de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portal/upload/forum_saude/forum_bibliografias/abrangenciadaregula
cao/AA10.pdf> Acesso em: 09 de set. de 2008.
__________. (coord.). Planos de Saúde no Brasil: Origens e Trajetórias. Origens e
Institucionalização das Empresas de Planos de Saúde no Brasil. RJ: Laboratório de Economia
e Política da Saúde (LEPS), 2005.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Qualificação da Saúde Suplementar:
nova perspectiva no processo de regulação. Rio de Janeiro: ANS, 2009. Resultados da
Avaliação de Desempenho das Operadoras referentes ao ano de 2008 Programa de
Qualificação da Saúde Suplementar Qualificação das Operadoras, agosto de 2009 Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_qualificacao/pdf/IDSS_2008_%20Resultados_final.pdf>
Acesso em: 30 de jul. de 2010.
______. Qualificação da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2010. -Programa de
Qualificação da Saúde Suplementar -Qualificação das Operadoras - Resultados da
Avaliação de Desempenho das Operadoras referentes ao ano de 2009, agosto de 2010. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_qualificacao/pdf/IDSS%202009_%20Resultados%20_Lis
ta%20das%20Operadoras_V26_08_2010.pdf> Acesso em: 30 de jul. de 2010.
62
CASTRO, A. J. W.; MONTONE, J., Regulação e Saúde: Documentos técnicos de apoio ao
Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: ANS, 2004.
CHORNY, Adolfo. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio de Janeiro
- 1998 a 2005. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde Publica, 2008.
Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 de novembro de
2008. Disponível em: <http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca
.cfm?ID=7128&tipo=B>. Acesso em: 09 de abr. de 2011.
Cordeiro, Hésio – As empresas médicas. Rio de Janeiro: Editora Graal. 1984.
COSTA, N. R.; CASTRO, A. J. W. O Regime Regulatório e a Estrutura do mercado de
Planos de Assistência à saúde no Brasil. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e
Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de
Janeiro: ANS, 2004.
DERENGOWSKI, M. G., Nota Introdutória sobre Estrutura do Mercado Concentração e
Mercados Relevantes. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e Saúde: Documentos
técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: ANS, 2004.
FAVERET Filho, P.; P. J. de OLIVEIRA. A universalização excludente: reflexões sobre as
tendências do sistema de saúde. In: Planejamento e políticas públicas, Brasília, n.03, jun.
1990, p.139-161.
GADELHA, A. M. J. et al. 2002, Relatório Final do Projeto Estimativa da Carga de Doença
do Brasil – 1998. Rio de Janeiro: ENSP: Fiocruz: FENSPTEC, 2002.
GERSCHMAN, Silvia et al. Estudo de satisfação dos beneficiários de planos de saúde de
hospitais filantrópicos. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.2, p. 487-500, 2007.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232007000200025&script=sci_arttext&tlng=e> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
MARTINS, W. S. N. A Previdência Social e as empresas de planos de saúde no Brasil. In:
BAHIA, L. (coord.). Planos de Saúde no Brasil: Origens e Trajetórias. RJ: Laboratório de
Economia e Política da Saúde (LEPS), 2005.
MEDICI, A. C. How age influences the demand for health care in Latin America. In:
COTLEAR, D. Population aging: is Latin America Ready? – (Directions in development).
Washington DC: The World Bank, 2001. Disponível em:
<http://issuu.com/world.bank.publications/docs/9780821384879> Acesso em: 10 de mai. de
2011.
63
MONTONE, J. Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar. In:
CASTRO e Montone (org). Regulação e Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de
Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: ANS, 2004.
NITÃO, S. R. V. Saúde suplementar no Brasil: um estudo da dinâmica industrial pós-
regulamentação. 2004. 130 f. Dissertação (Mestrado em Ciências na área de Saúde Pública)
― Departamento de Ciência Sociais, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio
de Janeiro, 2004. Disponível em: <http://thesis.icict.fiocruz.br/pdf/nitaosrvm.pdf> Acesso em:
05 de jun. de 2009.
OCKÉ-REIS, C. O. Sistemas de saúde comparados: gasto, acesso e desempenho. Texto para
discussão, IPEA, 2006. Disponível em: <http://www.ppge.ufrgs.br/ats/disciplinas/2/ockereis-
2006.pdf> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
PEREIRA FILHO, C. E. F. O Marco Regulatório no Setor de Saúde Suplementar:
contextualização e perspectivas. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e Saúde:
Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro:
ANS, 2004.
SALAZAR, A. L.; SCHEFFER, M., Seu plano de saúde: conheça os abusos e armadilhas,
São Paulo: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, 2007. Disponível em:
<http://www.idec.org.br/biblioteca/guia_planos_saude.pdf> Acesso em: 09 de set. de 2008.
SALM, C., Introdução. In: BAHIA, L. (coord.). Planos de Saúde no Brasil: Origens e
Trajetórias. RJ: Laboratório de Economia e Política da Saúde (LEPS), 2005.
SANTOS, Fausto Pereira dos; MALTA, Deborah Carvalho e MERHY, Emerson Elias. A
regulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados. Ciência
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1463-1475, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000500012&lng=pt> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
SCHEFFER, M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas
por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciais no Estado
de São Paulo. 2006. 212f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) ― Departamento de
Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo 2006
Disponível em <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-02062006-105722/pt-
br.php> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
SCHRAMM, J. M. A. et al. Perfil epidemiológico segundo os resultados do estudo de carga
de doença no Brasil. Rio de Janeiro: ENSP: Fiocruz, 1998. Disponível em:
64
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232004000400011&script=sci_arttext>
Acesso em: 05 de jun de 2009.
_________ Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Rio de
Janeiro: ENSP: Fiocruz, 2004. Disponível em:
<http://www.scielosp.org/pdf/csc/v9n4/a11v9n4.pdf> Acesso em: 05 de jun. de 2009.
SOARES, M. A. Análise de indicadores para avaliação de desempenho econômico-financeiro
de operadoras de planos de saúde brasileiras: uma aplicação da análise fatorial. 2006. 122f.
Dissertação (Mestrado em Ciências Contábeis) ― Departamento de Contabilidade e Atuária,
Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2006. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/12/12136/tde-
15122006-121519/pt-br.php> Acesso em: 19 de abr. de 2010.
WHO. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major
risks. Genebra: World Health Organization, 2009. Disponível em:
<http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/> Acesso em: 08
de junho de 2011.
65
ANEXO I – Levantamento de empresas
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