JÚLIO CÉSAR FREITAS LUCIANO USO DO BIOFEEDBACK ... · a minha família, não de sangue, ... os...

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Conceito A Recife n. 2 p.970-1039 2011

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CURSO DE FISIOTERAPIA

JÚLIO CÉSAR FREITAS LUCIANO

USO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NOFORTALECIMENTO DO VASTO MEDIAL OBLÍQUO

PARA ANALGESIA NA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL

RECIFE2011

JÚLIO CÉSAR FREITAS LUCIANO

USO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NO FORTALECIMENTO DO VAS-TO MEDIAL OBLÍQUO PARA ANALGESIA NA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMO-RAL

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia, da Fac-uldade São Miguel, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

ORIENTADOREDNALDO MEDEIROS ARAGÃO JÚNIOR

RECIFE2011

Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em 09/01/2012

BANCA EXAMINADORA

Neyla Súcie de Menezes Sales SiqueiraFaculdade São Miguel

José Osnaldo de Souza BritoFaculdade São Miguel

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À meus pais, minha irmã, amigos e àqueles que sempre acreditaram em meus ideais.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, por ter me guiado, abençoado e permitido que eu cumprisse mais uma missão, talvez a maior de todas, pois escolhi a profissão de fisioterapeuta por sua nobreza e capacidade de vencer e fazer com que outros vençam obstáculos, e sinto que ela também me escolheu para que eu possa fazer o diferencial, me dedicando de corpo e alma a este meu sonho. À meus pais Flávio José Luciano Pessoa e Edilene Maria Freitas Luciano por terem me apoiado desde a escolha do curso até os momentos finais quan-do mais precisei do apoio da família. Por estarem distantes e ao mesmo tempo presentes, fazendo de tudo, mesmo quando não havia mais o que fazer para me manterem em perfeitas condições de moradia e financeira, por me com-preenderem quando não pude dar atenção e por colocarem minha formação como prioridade. À minha irmã Maria Augusta Freitas Luciano, que me ajudou a resolver os problemas cuja resolução não estava ao meu alcance e por contar com sua amizade além da irmandade. Aos meus tios e avós e madrinha pela preocupação em minha formação acadêmica e bem estar. Às minhas queridas amigas Raila Araújo e Samiramys Almeida pelas alegrias e tristezas compartilhadas, por viverem comigo os momentos de ten-sões e de escolhas desde o vestibular às divertidas histórias que vivenciamos ao longo de nossa amizade. Aos meus mestres que além de compartilharem comigo seus conhec-imentos, pude contar com a amizade de alguns. Agradeço em especial ao meu professor e orientador Ednaldo Júnior por me proporcionar momentos de aprendizagens incomparáveis, oportunidades de vivência e experiências profissionais que me ajudaram a ser o profissional que sou hoje. Aos meus colegas de faculdade, por tudo que aprontamos juntos, pe-las diversões, grupos de estudo reuniões e festejos e as boas gargalhadas. Agradeço em especial a Flaviano Gonçalves por ser um verdadeiro amigo, por abrir as portas de sua casa como se fosse minha e me acompanhar nos mo-mentos de alegria e tristeza estando presente como sendo da família. À Telma Macambira por engrandecer meus pensamentos e proporcionar uma vivência de aprendizado entre iguais mesmo separados por alguns anos de vida e ama-durecimento, os quais pude compartilhar e levar como experiências valiosas. À minhas amigas Célia Fedele e Bruna Loyse, por estarem sempre dis-postas ao que eu precisasse, buscando sempre ajudar e estarem próximas a mim. À Felipe Galindo por me ajudar a realizar minhas atividades acadêmicas e me dar sua amizade. À vocês meus amigos, muito obrigado por se tornarem a minha família, não de sangue, mas de coração. Agradeço à Dra. Silvana Uchôa pela oportunidade de abrir as portas de

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sua clínica para realização do trabalho, a qual foi uma grande fonte de aprendi-zado profissional, bem como a Aldineide Rios pela força e paciência durante a realização do trabalho e pelo tempo que permaneci atendendo na clínica Fisio-max. Obrigado aos meus queridos professores Neyla Siqueira e Osnaldo Brito, os quais levarei sempre comigo como sinônimos de profissionalismo, simplici-dade e ética, tentarei ao máximo ser o profissional que vocês são, obrigado por terem feito parte de minha jornada acadêmica.

“...o joelho é o coração da perna”Ednaldo M. A. Júnior

RESUMO

O seguinte estudo, de modalidade prospectiva, foi realizado com o objetivo de verificar a eficácia do biofeedback eletromiográfico (EMG) como recurso tera-pêutico para o tratamento da síndrome da dor patelofemoral (SDPF), promov-endo o fortalecimento do vasto medial oblíquo (VMO), e assim, a diminuição da intensidade da dor provocada. Tal sintomatologia obteve sua mensuração através da escala CR10 de Borg, fornecendo os dados necessários para análise dos quadros clínicos. A hipótese mais aceita hoje, é que a SDPF tenha como etiologia o desequilíbrio da musculatura estabilizadora da patela, onde devido à maior força do músculo vasto lateral (VL) a patela sofre um desvio lateral do trilho sobre o qual desliza na face articular do fêmur, devido à fraqueza do músculo estabilizador interno, o VMO, desfazendo o equilíbrio que a mantin-ha posicionada de maneira fisiológica e funcionalmente normal. O tratamento proposto na literatura para essa síndrome é o fortalecimento do VMO, com a finalidade de harmonizar as estruturas estabilizadoras da patela, alinhando-a à face articular patelar. Utilizando o biofeedback EMG na musculatura envolvida no processo de acometimento do distúrbio, o paciente será capaz de reor-ganizar a função muscular diminuída de maneira voluntária e tentar impedir a ação da musculatura causadora do desequilíbrio. Foram submetidas ao trata-mento 5 voluntárias do sexo feminino portadoras da SDPF sintomáticas. Antes de iniciar o tratamento as pacientes responderam a escala CR10 de Borg, por meio de numeração e expressão verbal demonstraram o grau de dor que elas estavam sentindo. Posteriormente posicionadas de maneira a deixar o joelho flexionado a 90º com os pés despidos e livres de quaisquer resistência, foram colocados os eletrodos de superfície para a captação pelo aparelho, por meio de dois canais e pedido a paciente que realizasse a extensão do joelho fazendo uma rotação externa do membro e que contraísse o VMO guiada pelo feedback visual e auditivo do aparelho, assim como tentasse impedir que a contração do VL fosse superior a do VMO. Foram realizadas 10 sessões, sendo 2 por semana perfazendo 3 séries de 10 repetições do exercício. Após as 10 sessões, nova-

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mente foi aplicada a escala CR10 de Borg, a fim de verificar a efetividade do tratamento. Divergindo de alguns pesquisadores, foi possível encontrar nos re-sultados dados positivos para o tratamento da SDPF. Os resultados encontra-dos mostram que foi possível, por meio dos exercícios de cadeia cinética aberta com rotação externa do membro, contrair de maneira que priorizasse o VMO, promovendo seu fortalecimento em níveis superiores ao VL e assim promover uma queda considerável nos graus de dor experimentados pelas pacientes.

Palavras-ChaveTratamento. Retropatelar. Ativação muscular. Feedback. Algia.

ABSTRACT

The following study, of prospective modality, was performed with the objec-tive of verifying the efficacy of the electromyographic biofeedback (EMG) as a therapeutic resource for the treatment of the patellofemoral pain syndrome (PFPS), promoting the strengthening of the vastus medialis oblique (VMO), and so, the reduction in the intensity of the pain provoked. Such symptomatology obtained its measurement through the Borg CR10 scale, providing the neces-sary data for analysis of clinical features. Today, the most accepted hypoth-esis is that the PFPS etiology is an imbalance of the stabilizing muscles of the patella, where duo to the higher strength of the vastus lateralis muscle (VL) the patella is taken out of the track on which slides in the articular face of the femur on lateral direction, this happens due to the weakness of the internal stabilizer muscle, the vastus medialis obliquus (VMO), breaking the balance that remained positioned in a nature way. The proposed treatment in the lit-erature for this syndrome is the strengthening of the VMO, with the purpose of harmonize the stabilizing structures of the patella, placing it lined against the patellar articular face. Using the EMG biofeedback in the involved musculature in the process of affection of the disorder, the patient will be able to rearrange the decreased muscle function and try to stop the action of the musculature that causes the imbalance. Five female volunteers suffering from symptomatic PFPS were submitted to the treatment. Before starting the treatment, patients answered the CR10 pain scale of Borg, where by means of numbering and verbal expression demonstrated the level of pain they were feeling. Later posi-tioned in a way to leave the knee inflected at 90 degrees with the feet stripped and free of any resistance, the electrodes were placed to capture the device and asked the patient to perform a knee extension doing external rotation of the member and contract the VMO guided by visual and auditory feedback device, as well tried to prevent the contraction of the VL was higher than the VMO. 10 Sessions were performed, being 2 per week making 3 sets of 10 repetitions of the exercise. After the 10 sessions was, once again, applied the CR10 pain scale of Borg, in order to verify the effectiveness of the treatment. Diverging some researches was possible to find in the results positive data for

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the treatment of PFPS. The results show that it was possible through the open kinetic chain exercises with external rotation of the member, to contract in a selective way the VMO, promoting its strengthening at higher levels to the VL and so promote a significant decrease in the degree of pain experienced by patients.

KeywordsTreatment. Retropatellar. Muscular activation. Feedback. Algia.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Em (a) o equipamento de biofeedback da Verimed®, o Myoexorciser III ™ e (b) o monitor de vídeo utilizado para avisualização dos traçados EMG..........................................................981Figura 2: Em (a) o posicionamento do membro submetido aotratamento, com os eletrodos de superfície aplicados nosmúsculos a serem trabalhados e nos relevos ósseos. Em (b) émostrado os eletrodos acoplados às entradas de leiturasativas (receptores brancos e vermelhos) e às entradas doreceptor de referência (receptores pretos)...........................................983Figura 3: Em (a) contração do quadríceps femoral paraaveriguação da CVM. Em (b) membro inferior em rotaçãolateral e extensão do joelho no trabalho de contraçãodurante o tratamento, concentrando-se na maior contração do VMO.......984Figura 4: Esquema de classificação do formato da patela.......................986Figura 5: Anatomia da face patelar do fêmur........................................987Figura 6: Modelo esquemático das articulações sinoviais e modeloda articulação do joelho, como exemplo de uma articulação sinovial.......989Figura 7: Bolsas sinoviais patelares......................................................990Figura 8: Grupo muscular do quadríceps femoral.....................................991Figura 9: Representação das linhas de força do quadríceps femoral: vasto lateral (VL), vasto intermédio (VI), reto femoral (RF), vastomedial longo (VML) e vasto medial oblíquo (VMO)................................994Figura 10: Exemplos de movimentos retilíneo, curvilíneo e rotacional .......997Figura 11: Forças que surgem na patela pela insuficiência dovasto medial. F1= vasto lateral, F2= reto femoral e vastointermédio, F3= vasto medial insuficiente. A força resultante (R)provoca um desvio lateral da patela....................................................999Figura 12: Alavancas do corpo: (a) primeira classe, (b) segundaclasse e (c) terceira classe.................................................................1001Figura 13: Encaixe da patela na incisura troclear do fêmur,durante a flexão (a), extensão (b), hiperextensão (c) e pelatendência a deslocar-se para fora (d)...............................................1002

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Figura 14: Relação entre o aumento da profundidade da flexãoe a FRAPF......................................................................................1003Figura 15: Processo de ruptura da cartilagem articular.........................1005Figura 16: Deficiência do VMO enfatizada nos últimos graus deextensão do joelho. ......................................................................1007Figura 17: Em (a) é demonstrado o sinal do J, mostrando osentido de deslocamento patelar lateralmente. Em (b) é reproduzidoo posicionamento para a realização do teste para obtenção dosinal de Perkins..............................................................................1009

LISTA DE TABELA

Tabela 1: As leis de Newton aplicadas aos componentes linearese rotacionais...................................................................................995

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Escores da escala CR10 de Borg de pacientes com SDPF.........1018Quadro 2: Amostra dos resultados das repetições da primeira sessão......1018Quadro 3: Amostra dos resultados da décima e última sessão................1019Quadro 4: Percentual de força e variação entre a 1ª e 10ª sessãoem relação a CVM..........................................................................1020Quadro 5: Resultado da aplicação da escala CR10 de Borg...................1023Quadro 6: Correlação entre a força e dor no pré-teste........................1024Quadro 7: Correlação entre a força e dor no pós-teste...............................1025

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Desempenho das três primeiras repetições da primeirasessão (pré-teste)..........................................................................1019Gráfico 2: Desempenho das três últimas repetições da décimasessão (pós-teste)..........................................................................1020Gráfico 3: Percentual de força e variação entre a 1ª e 10ª sessãoem relação a CVM..........................................................................1021Gráfico 4: Desempenho das forças do pré-teste e pó-teste emrelação a CVM...............................................................................1022Gráfico 5: Variação encontrada entre as forças do VMO e do VL.............1022Gráfico 6: Diferença dos graus de dor no pré e pós-teste.....................1023Gráfico 7: Forte correlação entre a força e a dor sentida......................1024Gráfico 8: Inversão proporcional entre a força e a dor no pós-teste........1025

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..................................................................................9771. MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................9791.1 Procedimento.............................................................................9822. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS FUNCIONAIS...................................9852.1 Articulação patelofemoral.............................................................9852.1.1 A Patela..................................................................................9862.1.2 A Face Articular Patelar do Fêmur..................................................9872.2 Componentes e Anexos da Articulação Patelofemoral..........................9882.3 Músculos Envolvidos na Articulação Patelofemoral..............................9902.3.1 Reto Femoral...........................................................................9912.3.2 Vasto Lateral...........................................................................9922.3.3 Vasto Intermédio.....................................................................9922.3.3.1 Articular do Joelho..................................................................9922.3.4 Vasto Medial............................................................................9922.3.4.1 Vasto Medial Oblíquo..............................................................9933. CONCEITOS E ASPECTOS BIOMECÂNICOS.........................................9943.1 Grandezas Cinemáticas................................................................9963.2 Grandezas Cinéticas....................................................................9983.2.1 Massa....................................................................................9983.2.2 Força.....................................................................................9983.2.3 Torque...................................................................................9993.2.4 Alavancas.............................................................................10003.2.4.1 Alavanca de primeira classe....................................................10003.2.4.2 Alavanca de segunda classe....................................................10013.2.4.3 Alavanca de terceira classe.....................................................10014. BIOMECÂNICA APLICADA A ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL...............10015. SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL.............................................10046. AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL.........................10067. AVALIAÇÃO DA DOR...................................................................10078. O BIOFEEDBACK EMG.................................................................10118.1 Histórico..................................................................................10128.2 Modalidades de Biofeedback........................................................10138.3 Processos biofísicos e integração elétrica.........................................10148.4 O fisioterapeuta e o biofeedback EMG..........................................10158.5 A aplicação terapêutica...............................................................10169. RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................10189.1 Resultados da escala CR10 de Borg.............................................10239.2 Correlação entre força e dor.......................................................102410. CONCLUSÃO............................................................................1027REFERÊNCIAS................................................................................1028ANEXO A......................................................................................1035ANEXO B......................................................................................1037ANEXO C......................................................................................1038

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APÊNDICE.....................................................................................1039

INTRODUÇÃO

A articulação patelofemoral é vista como uma articulação de grande complexidade, advindas da variedade de formatos da patela e do sulco femoral, o que predispõe os indivíduos às disfunções patelofemorais (ANDREWS et al, 2000). A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é a mais comum das disfunções que comprometem essa articulação, representando 25% dos diagnósticos ortopédicos, e cerca de 33% dos casos atendidos em centros de reabilitação, atingindo uma a cada quatro pessoas, principalmente adolescentes e adultos entre 15 e 35 anos e atletas, comumente do sexo feminino (SANTOS et al, 2008). O termo SDPF é utilizado para englobar as variadas alterações patológicas instaladas na articulação que leva o nome da síndrome, as quais levam a um tipo de dor na região anterior do joelho, resultante do estresse ósseo subcondral patelar ou femoral, além do esforço atribuído à articulação (WARYASZ & MCDERMOTT, 2008). Segundo Hall e Brody (2007), a dor sentida é o resultado de micro ou macro lesões traumáticas teciduais, que devido às cargas impostas repetidamente são incapazes de se repararem e se remodelarem. A mensuração da dor geralmente é feita por meio de escalas, uma medida simples, onde o próprio paciente classifica sua dor. O registro apropriado da intensidade da dor por meio de escalas possibilita ao terapeuta um maior cuidado quanto a escala terapêutica e sua evolução. A Category Ratio Scale (CR10) de Borg é uma escala recente e com boa validade confirmada, que oferece algumas vantagens quanto ao registro da dor como a verificação por expressão numérica e verbal, o que expressa melhores resultados quanto ao entendimento da dor (FERREIRA-BACCI et al, 2003). De acordo com Kapandji (2000), o quadríceps femoral é o músculo extensor responsável por movimentar a articulação patelofemoral, formado por quatro corpos musculares, três monoarticulares - vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial - e um biarticular – reto femoral -, que juntos garantem a este músculo uma potência três vezes maior que os flexores.

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O músculo vasto medial, anatomicamente e fisiologicamente é dividido em vasto medial longo (VML) e vasto medial oblíquo (VMO). O VML possui fibras longitudinais superiores direcionadas a 18° medialmente no plano frontal. As fibras do VMO são inferiores e mais oblíquas, formando um ângulo de 55°. Mecanicamente, foi verificado que o VMO, independente da força aplicada, é incapaz de estender a articulação do joelho, porém é o grande responsável por manter a patela no caminho certo durante o deslizamento sobre a face patelar, contrabalanceando com as forças laterais do vasto lateral, o que impede o desvio patelar neste sentido (SMITH et al, 1997). O desvio patelar ocorre devido à relação da angulação patelofemoral, o chamado ângulo Q. Este ângulo é formado pelo músculo quadríceps femoral e o tendão patelar, e é dado a partir do traçado ligando a espinha ilíaca ântero-superior ao ponto médio da patela e a tuberosidade da tíbia até o ponto médio da patela. Esta angulação dada por esse traçado de linhas forma o ângulo Q, que em indivíduos normais se apresenta entre 13º e 18º em extensão, tendendo a ser maior no sexo feminino (LIPPERT, 2003). De acordo com Hall (2005), na maior parte das pesquisas sobre a SDPF há uma relação da causa da dor entre o VMO e o vasto lateral (VL). Foi mostrado que o VMO possui uma importante fraqueza comparada ao VL levando a um desvio lateral da patela principalmente nos primeiros graus da amplitude de flexão do joelho, e há ativação do VL antes do VMO, em movimentos como apoiar-se para subir degraus. As pesquisas documentam que, com o fortalecimento do VMO, reduz-se a carga aplicada à articulação patelofemoral em pessoas com SDPF. Andrews et al (2000) fala que o processo de reabilitação da SDPF deve concentrar-se no maior recrutamento das fibras do VMO, porém não há nenhum exercício capaz de isolar essa musculatura. Existem exercícios que se propõem a isolar o VMO, ou pelo menos colocá-lo em vantagem mecânica. Os exercícios mais utilizados são o de extensão do joelho com rotação interna da tíbia, o de adução do quadril junto com a contração do quadríceps e o mais amplamente utilizado, com rotação externa do quadril e contração do quadríceps. Para facilitar o trabalho e o aumento da função muscular, o fisioterapeuta pode lançar mão de vários recursos, como por exemplo, o biofeedback eletromiográfico (EMG), um instrumento valioso que auxilia o aumento da contração muscular e ativação durante a terapia (VIEIRA ET AL, 2007).

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O biofeedback é um equipamento utilizado para monitorização e mensuração de atividades fisiológicas internas e condições das quais o paciente não tem conhecimento. Este método é eficaz na reeducação e no fortalecimento dos músculos, visto que dispõe de parâmetros para uma contração máxima de maneira voluntária por parte do paciente (MORENO, 2009). Goulart et al (2002), afirma que o uso do biofeedback EMG fornece ao fisioterapeuta algumas vantagens, como uma abordagem seletiva de inibição, facilitação e coordenação motora, além de mostrar dados no momento da sessão a respeito do nível de esforço utilizado e do sucesso obtido na realização da tarefa. Com o biofeedback, a atividade bioelétrica é amplificada e convertida em sinais visuais e/ou auditivos, e captados através de eletrodos aplicados superficialmente. É de grande importância saber que o biofeedback não monitora condições reais de resposta muscular, e sim, condições de respostas associadas. Nas contrações musculares, a resposta dada através do monitor do biofeedback, não é a real força de contração, mas a atividade elétrica gerada associada à contração (STARKEY, 2001). Prentice e Voight (2001), dizem que a grande vantagem do uso do biofeedback é fazer com que o paciente tenha maior dependência durante o tratamento, corrigindo pequenas falhas de movimento, como compensações, observando imediatamente o movimento, a melhora do desempenho muscular, a fim de chegar ao objetivo pretendido, sem necessidade do uso de outros instrumentos de medida. O direcionamento do biofeedback em relação ao VMO e o VL, busca corrigir o desequilíbrio da musculatura e melhorar a sintonia do controle motor. Deve-se estabelecer ao paciente os objetivos a serem alcançados, buscando um padrão motor capaz de alcançar o objetivo pretendido, partindo do maior esforço possível para atingir o comportamento motor adequado, assim propicia-se um

feedback preciso ao esforço do paciente (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010).

1. MATERIAIS E METODOS

A pesquisa realizada trata-se de um estudo prospectivo realizado na clínica de fisioterapia Fisiomax, localizada na rua Aníbal Falcão, 77 - Graças -

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Recife/PE, no período de 05 de julho a 03 de novembro de 2011. Participaram da pesquisa 5 voluntárias do sexo feminino em idades que variaram entre 19 a 26 anos, portadoras da SDPF sintomáticas, porém, que não apresentavam dor incapacitante para a realização das atividades propostas. Todas obtiveram resposta positiva ao processo de avaliação cinético-funcional por meio dos testes especiais utilizados para identificação da SDPF. Ao confirmar a participação no estudo, as pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido que continha informações a cerca do desenvolvimento da pesquisa e que autorizava o pesquisador a promover a divulgação dos resultados encontrados ao final, resguardando a identidade e os direitos referentes à participação das pacientes voluntárias. Este estudo foi enviado à apreciação do comitê de ética em pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães na cidade do Recife e aprovado na reunião do dia 28/06/2011, sem nenhuma pendência, tendo a liberação legal para o desenvolvimento e coleta de dados da pesquisa com registro do comitê nº 64, CAAE-0065.0.236.000-11. A escolha da amostra teve por preferência ser composta inteiramente por voluntários do sexo feminino, devido ao maior acometinto proposto também foi decisivo para a inclusão das voluntárias à pesquisa. Os indivíduos excluídos deste estudo foram os que apresentavam histórico recente de cirurgia no joelho, doenças reumáticas e/ou neuromusculares previamente diagnosticadas, incompatibilidade dos horários marcados para as sessões ou faltar às sessões, bem como rejeitar ou sentir desinteresse ao tratamento proposto. As pacientes foram submetidas ao tratamento da SDPF com o biofeedback EMG, durante dez sessões, sendo realizadas duas sessões individuais por semana. A realização foi possível pela aplicação por meio do equipamento de biofeedback da Verimed®, o Myoexorciser III ™ (figura 1), composto por dois canais, sendo cada canal com três entradas para eletrodos de superfície, onde dois eletrodos são ativos e um de referência, responsável por diminuir os ruídos encontrados no ambiente. Foram utilizados eletrodos para monitorização com gel condutivo sólido, adesivo, superficial de uso adulto da 3M® 2223 BRQ, de uso individual e descartável a cada aplicação, para evitar os ruídos advindos de

mau contato ou sujeira nos eletrodos.

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Na primeira sessão de cada paciente, antes de começar o procedimento, foi mensurada a contração voluntária máxima (CVM) do VMO, pelo biofeedback EMG, e em cima do valor encontrado, foi estabelecida a meta de fortalecimento dessa musculatura, devendo chegar a aproximadamente 50% do valor encontrado na atividade muscular do VMO na contração voluntária máxima. Após encontrada a CVM, de maneira individual, foram impostas as resistências em micro volts (µV) através do biofeedback EMG, as quais, as pacientes teriam que ultrapassar, sendo baseadas nos resultados obtidos na CVM. Durante o desenvolvimento do tratamento, de maneira progressiva, a resistência era alterada logo quando a paciente conseguia vencê-la e atingir seu objetivo previamente traçado. Em seguida, com a nova meta estabelecida, a paciente teria que obter uma contração maior que a anterior para assim conseguir vencer novamente o seu próprio limite. De forma subsequente e crescente, os limiares deveriam ultrapassar a CVM ou ao menos 50% dela, atingindo um grau de contração superior ao encontrado no início do tratamento nos músculos estudados. A fundamentação teórica foi realizada por meio de pesquisa a literaturas disponíveis na biblioteca da Faculdade São Miguel e de outras instituições de ensino superior da cidade do Recife. Além de artigos encontrados em portais de compartilhamento de artigos científicos de saúde no portal da internet PUBMED Central – PMC – e, por meio da Biblioteca Virtual em Saúde, dando acesso

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ao portal da Scientific Electronic Library Online - Scielo - e à Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS nas línguas portuguesa e inglesa. O referencial teórico inclui textos científicos que tiveram publicação entre os anos de 2000 e 2010, fazendo ressalva a três referências publicadas nos anos de 1990, 1991 e 1997 que foram indispensáveis para o desenvolvimento do trabalho, pelo contexto, respaldo e importância científica, sendo referências no assunto a que se propõem.

1.1 Procedimento

A escala CR10 foi aplicada em dois momentos da pesquisa, no início da primeira sessão (pré-teste) e ao final da ultima sessão (pós-teste) para que se tivesse uma definição sobre a melhora ou não das pacientes, conseguida por meio da comparação do pré-teste com o pós-teste. As pacientes responderam qual o grau de dor que elas estavam sentindo no momento da aplicação da escala CR10, tendo como parâmetro comparativo a dor máxima absoluta que elas lembrassem já ter experimentado. Como pede a escala de dor de Borg, a sensação experimentada recebeu uma numeração subjetiva referente ao grau de dor que a paciente estava sentindo no momento da aplicação, bem como, a mesma sensação também recebeu uma expressão verbal que a definisse. Para iniciar os procedimentos as pacientes foram esclarecidas sobre como se processaria a sessão, esclarecidas também a respeito do posicionamento, bem como noções da biomecânica da articulação, que serviram para o entendimento de como se comportar para conseguir uma contração muscular com uma melhor resposta do VMO, assim como a respeito das configurações técnica do aparelho para compreensão das metas a serem alcançadas. Primeiramente foi realizado o posicionamento da paciente em uma maca em frente ao aparelho e monitor de biofeedback EMG. A paciente foi posicionada sentada, deixando a região poplítea repousada com as pernas em pêndulo numa angulação de 90º com a coxa, os pés ficaram despidos e livres de qualquer apoio. A aplicação dos eletrodos de superfície seguiu a orientação encontrada na literatura. Antes da aplicação a região corporal foi higienizada para posteriormente serem colocados os eletrodos no ventre da musculatura que se pretende a captação.

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Foi estabelecido que o canal um do aparelho seria o responsável pela captação das atividades bioelétricas do VMO, logo, o canal dois foi o responsável pela leitura do VL. Os eletrodos ativos se concentraram no ventre muscular do VMO e do VL, já os eletrodos de referência foram fixados em superfícies ósseas próximas como mostra a figura 2.

Após a aplicação dos eletrodos a paciente recebeu orientações acerca dos movimentos a serem realizados para a obtenção do sinal EMG satisfatório, e foi feito um treino de reconhecimento e adaptação e sincronia aos exercícios e ao aparelho. O exercício escolhido para ser realizado por todas as pacientes em todas as sessões foi o movimento em cadeia cinética aberta com arco de extensão livre (figura 3b). A extensão do joelho foi realizada fazendo-se uma rotação lateral do quadril, a fim de colocar o VMO em vantagem mecânica como indica a literatura. Pedindo para contrair o VMO principalmente nos últimos graus da extensão, estabelecendo controle através dos dados informados na tela do computador sobre a atividade dos músculos estudados.

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À medida que o movimento era executado, alterações e correções pos-turais foram realizadas pelo pesquisador, a fim de impedir compensações que porventura pudessem influenciar nos resultados do estudo. Para se ter um parâmetro comparativo dos padrões de fortalecimento, foi pedido à paciente que ela contraísse o quadríceps femoral com a força máxima que ela pudesse alcançar durante o ciclo de extensão da articulação do joelho (figura 3a), a ação bioelétrica gerada no VMO nessa contração e captada pelo biofeedback EMG foi chamada de contração voluntária máxima (CVM). A CVM foi o padrão utilizado para estabelecimento das metas das pacientes, tendo elas que alcançarem ao menos 50% da CVM ao final do tratamento. O controle da contração dos músculos VMO e VL dependeu exclusiva-mente da paciente, cabendo a ela dentro do movimento estabelecido realizar os auto-ajustes necessários para conseguir um bom resultado na meta do traçado EMG do VMO em relação ao do VL. Foi pedido às pacientes que tentassem con-trolar as contrações atingindo os objetivos delineados a cada sessão, aumentan-do a contração do VMO contra as resistências impostas pelo biofeedback EMG, na tentativa de manter um limiar superior ao VL, concentrando-se no VMO. Foram realizadas três séries de exercícios, sendo que cada série era composta por dez repetições de extensões do joelho, o que foi suficiente para gerar um dispêndio considerável de energia produzida nas últimas repetições da última série, pelo fato da força imposta na contração em busca de vencer a resistência ajustada no aparelho.

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2. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS FUNCIONAIS

As funções realizadas pelas articulações são capazes graças à arquitetura projetada para atender a necessidade de cada complexo articular do indivíduo. As articulações do tipo diartrodiais têm sua projeção com características para garantir uma grande mobilidade, além de proporcionar graus de estabilidade (NORKIN & LEVANGIE, 2001). De acordo com Kapandji (2000), a arquitetura geral do membro inferior, em especial a do joelho, possui um considerável grau de estabilidade durante a extensão máxima desta articulação, e adquire uma grande mobilidade articu-lar ao atingir certos graus de flexão. A articulação do joelho do ponto de vista mecânico é um caso que surpreende, já que trabalha contra a ação gravita-cional, com força compressória e ainda concilia duas ações contraditórias, a estabilidade e a grande mobilidade articular. Segundo Hamill e Knutzen (2008), o complexo articular do joelho com-preende três importantes articulações: a articulação tibiofemoral, a articulação tibiofibular superior e a articulação patelofemoral. A articulação tibiofemoral é conhecida como a principal articulação do joelho, já que é formada pelos dois ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia, e que possuem características anatômicas de grande importância quando se trata de estruturas de suporte de carga (como os meniscos), estabilizadores (ligamentos de grande calibre), e serve como suporte para a inserção da musculatura subjacente. Já a articulação tibiofibular superior é uma pequena articulação quando se trata de área de jun-ção, porém, é de grande importância quanto se trata de sua ação. Esta articu-lação consiste na juntura entre a face póstero-lateral e inferior do côndilo tibial e a cabeça da fíbula, proporcionando a distribuição da sobrecarga aplicada a partir dos movimentos de torção realizados pelo pé, controlando as cargas tensivas, mais que as compressivas aplicadas ao membro inferior. A terceira e última articulação a ser tratada é a articulação patelofemoral, que é a responsável por dar uma maior vantagem mecânica e proporcionar um maior deslocamento articular em relação à força muscular utilizada no grupo articular do joelho. Esta articulação consiste no contato entre a patela e terço distal anterior do fêmur, em uma área articuladora conhecida como face pate-lar do fêmur ou tróclea. Esta articulação terá grande importância para o desen-volvimento deste estudo e para tanto será melhor explorada em seu decorrer (HAMILL & KNUTZEN, 2008).

2.1 Articulação patelofemoral

De acordo com Schünke et al (2006), é denominada articulação patelofem-oral o local onde a face articular patelar articula-se com a face patelar do fêmur, que frequentemente, por analogia ao terço distal do úmero também é conhecida como tróclea femoral.

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2.1.1 A Patela

A patela é um osso do tipo sesamóide, que tem por característica o seu desenvolvimento no interior de um tendão, sendo que neste caso, a patela se desenvolve dentro do tendão do músculo quadríceps femoral. A patela tem como uma de suas funções no complexo articular do joelho aumentar a vantagem mecânica do quadríceps femoral, agindo como uma polia, mudando a angulação da inserção do tendão patelar. Nesta disposição, a patela atua como uma barrei-ra anterior do joelho, dando a ela um certo grau de proteção (RASCH, 1991). A patela tem sua conformidade semelhante a um triângulo, apresentando faces localizadas em regiões distintas. As faces patelares ou facetas recebem os nomes referentes às suas localizações, são elas: a face superior, também conhecida como a base da patela; a face excêntrica; a face inferior, também de-nominada ápice por alguns autores; a face lateral e face média. As faces medial e lateral da patela têm diferenças quanto as proporções, sendo a face lateral pa-tetar maior que a face medial, seguindo o esquema articular, como encaixe com a face patelar do fêmur. Entremeando as faces medial e lateral da patela existe uma crista, denominada crista vertical, por ser esse o sentido de sua formação; essa crista segue ao molde da fossa intercondilar no terço distal anterior do fêmur, percorrendo sua orientação durante o trajeto articular (KONIN, 2006). Segundo Schünke et al (2006), geralmente, a face medial patelar tem uma forma convexa, principalmente quando comparada a forma da face lateral, que é ligeiramente côncava. Existe uma classificação quanto ao formato da patela feita por Wilberg, Ficat e Baumgart, que leva em consideração a relação entre a patela e a face patelar do fêmur. O esquema feito por eles foi esquematizado na figura 4:

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a. Ângulo tido como normal, onde as faces medial e lateral da patela têm taman-hos semelhantes.b. É a forma mais comum encontrada de patela, onde a face lateral é ligeira-mente mais côncava e maior.c. Caracterização de hipoplasia medial, onde a face medial é visivelmente menor do que o considerado normal.d. Formato em que a patela apresenta uma configuração chamada de “chapéu de caçador”, onde a face medial tem uma inclinação exacerbada.

De acordo com Konin (2006), a face posterior da patela, que compreende a face medial, lateral e a crista vertical, é recoberta por cartilagem hialina, de modo que proporciona suavidade ao movimento articular, além de servir como proteção ao osso subcondral subjacente a patela.

2.1.2 A Face Articular Patelar do Fêmur

A porção distal anterior do fêmur é a região onde se localiza a face pate-lar articular femoral. Uma barreira física estável é imposta nesta face articular, denominando-se lábio lateral – por ser na região lateral da face articular do fêmur –, outras estruturas que podem ser encontradas são o sulco central da face pate-lar do fêmur e a superfície medial da face patelar (KONIN, 2006). Segundo Schünke et al (2006), assim como as variáveis das faces ar-ticulares da patela (figura 5), a face patelar do fêmur também possui formas variáveis, que dependendo de sua angulação pode caracterizar episódios de luxação ou subluxação da patela, tanto lateralmente quanto medialmente.

A diáfise femoral não tem um alinhamento vertical, perfazendo certa angu-

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lação com a face articular patelar, de modo que os côndilos femorais localizam-se mais medialmente por conta da direção oblíqua da diáfise femoral. O côndilo lateral tem um melhor alinhamento com a diáfise que o côndilo medial. Para compensar isso, o côndilo medial prolonga-se mais em direção distal, deixando a face articular essencialmente horizontalizada (NORKIN & LEVANGIE, 2001). O valor do ângulo da face patelar determina a profundidade do sulco pate-lar do fêmur. Para conseguir o valor do ângulo da face patelar do fêmur, deve-se traçar uma linha que vai do ponto mais profundo do sulco patelar até a borda do côndilo medial do fêmur; novamente outra linha é traçada a partir do mesmo pon-to do sulco patelar, só que dessa vez, a linha segue até a borda do côndilo lateral do fêmur. Tomando como base as pesquisas realizadas, após essa medição o valor referente à angulação da face patelar do fêmur que será encontrado, de-verá ser de em média 114° para um indivíduo saudável (KONIN, 2006).

2.2 Componentes e Anexos da Articulação Patelofemoral

De acordo com Dangelo e Fattini (2007) e Farina Júnior (2003), para que haja um deslizamento articular capaz de promover uma grande mobilidade entre as peças ósseas, é preciso existir entre elas um meio de ligação, seja conjun-tivo, cartilaginoso ou fibroso. Em muitas articulações, o meio de interposição é o líquido sinovial, uma espécie de lubrificante natural obtido por um ultra-filtrado do sangue que facilita o deslizamento entre as faces articulares com o mínimo de desgaste e atrito, por fazer parte de sua composição, o ácido hialurônico dá ao fluido a característica viscosa. Nas articulações sinoviais (figura 6), uma espécie de manguito a envolve inserindo-se nos ossos que se articulam, sendo um meio de ligação entre as estruturas ósseas, denominando-se cápsula articular. En-volvendo todo o joelho, a capsular articular desta articulação fixa-se em pontos como o ligamento patelar, a fossa intercondilar, as bordas patelares assim como as margens dos côndilos tibiais e femoral. Na composição da cápsula articular há uma divisão quanto às camadas que a compõe. São duas camadas que formam a cápsula articular, a camada externa e a interna. A camada externa da cápsula é mais forte, rica em tecido fibroso, além disso, sua barreira de contenção é reforçada pelos ligamentos que a circundam, sendo capaz de promover apoio e proteção a articulação. Já sua camada interna tem o seu revestimento feito por uma membrana espessa que é a responsável por produzir e secretar o líquido sinovial na cavidade articular, essa membrana recebe o nome de membrana sinovial, em referência ao líquido que essa secreta (LIPPERT, 2003). Anteriormente ao joelho, existe um reforço a cápsula articular, promovido pelos retináculos lateral e medial da patela, tendo origem a partir das aponeu-roses dos músculos vasto lateral e vasto medial. Além do mais, há um grupo de ligamentos que envolvem a capsula aumentando o reforço sendo denominados de ligamentos capsulares (FARINA JÚNIOR, 2003).

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Para Bankoff (2007), sempre que uma estrutura lisa é submetida a es-tresse mecânico por fricção sobre uma protuberância óssea, há o desenvolvi-mento de um tecido conectivo resistente, que diminui essa fricção. Este tecido forma-se ao redor das estruturas para diminuir o estresse pelo contato entre elas, impedindo-os de se atritarem de forma direta. O tecido gerado tem a forma de um saco denominado bolsa, que é revestido por uma membrana sinovial e secreta no interior uma pequena quantidade deste líquido lubrificante. As bolsas são estruturas que não fazem parte das articulações, tecnicamente falando, mas são responsáveis por otimizar o desempenho dos movimentos, qualificando-se como estruturas anexas articulares. De maneira geral, existem quatro bolsas sinoviais (figura 7) que estão diretamente ligadas à articulação patelofemoral, e são as principais bolsas sino-viais da região anterior do joelho. São elas, a bolsa suprapatelar, que se localiza abaixo do tendão do quadríceps impedindo o atrito com o fêmur, sendo dentre as quatro a maior, chegando a ter entre 5 e 8 centímetros acima da face articular; a bolsa subcutânea pré-patelar, localizada entre a pele e a região anterior tibial; a bolsa subcutânea infrapatelar, que assim como a bolsa subcutânea pré-patelar está entre a pele e a tíbia, porém esta se localiza na região próxima a tuberosi-dade da tíbia; a quarta bolsa é a infrapatelar profunda, que está separada da articulação por um corpo adiposo denominado coxim adiposo infrapatelar, esta bolsa está acima da tuberosidade tibial, entre a face anterior da tíbia e o liga-mento patelar (FARINA JÚNIOR, 2003; ABRAHAMS, 2009).

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2.3 Músculos Envolvidos na Articulação Patelofemoral

A face anterior do fêmur abriga o grande grupo muscular dos extensores do joelho, sendo o quadríceps femoral (figura 8) a grande massa representativa desse grupo, circundando três quartos do fêmur e tendo uma inserção conjunta na tuberosidade da tíbia, na qual também se inclui a patela, o maior osso sesa-móide do corpo que se origina em meio ao seu tendão (DALLEY & MOORE, 2007). O nome quadríceps femoral, que no latim quer dizer músculo da coxa com quatro cabeças é dado por sua formação compreender quatro músculos diferentes, o reto femoral, o vasto lateral, o vasto intermédio e o vasto medial, que se unem distalmente no sentido da patela formando o tendão do quadríceps. Ao fixar-se na patela, o tendão do quadríceps segue em direção a tuberosidade da tíbia, passando a receber o nome de ligamento patelar. Esta distribuição liga-mento-tendão faz com que o quadríceps femoral, que já é muito forte, aumente seu poder de ação pelo aumento da alavanca formada pelo hipomóclio patelar (AGUR & MOORE, 2004). De acordo com Valerius et al (2005), as fibras superficiais dos músculos que formam o quadríceps femoral são do tipo peniforme, enquanto as fibras mais profundas são do tipo paralelas. A diferença de fibras e a disposição dos mús-

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culos que o compõe, proporcionam ao quadríceps femoral ações diversificadas em algumas articulações circundantes. Na articulação do quadril, o quadríceps femoral age como um flexor, por meio da ação do reto femoral que é biarticular, assim como promove a sua principal função, a extensão da articulação do joelho, juntamente com os outros músculos que o compõe. As ações de rotação advin-das dos músculos vasto lateral e vasto medial são bloqueadas pelo sinergismo muscular, impossibilitando qualquer ação rotatória durante a marcha. O desenvolvimento do quadríceps femoral ocorre através de atividades naturais como correr, saltar e andar, pela contração dos quatro músculos em conjunto. Os músculos vasto lateral, intermédio e medial são primariamente en-volvidos pela extensão da articulação do joelho no momento em que o quadril está sendo flexionado ou já se encontra em flexão. Exercícios que proporcionam a extensão da perna com ou sem acréscimo de peso, assim como os de aga-chamento contribuem para o melhor desenvolvimento do quadríceps femoral (THOMPSON & FLOYD, 2002).

2.3.1 Reto Femoral

O reto femoral, ou reto da coxa, é um músculo biarticular localizado no sul-co entre os músculos vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial. Ele origina-se proximalmente a partir da espinha ilíaca ântero-inferior com sua cabeça reta, e na borda superior da cavidade acetabular na articulação do quadril através de sua cabeça reflexa. Distalmente, a inserção do reto femoral na patela dá-se em conjunto com os tendões dos outros três músculos que formam o quadríceps femoral (KHALE et al, 2000).

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2.3.2 Vasto Lateral

Segundo Martins (2005), dentre os quatro músculos que formam o quad-ríceps femoral, o vasto lateral é o maior. A sua origem se dá por meio de uma aponeurose localizada lateral e posteriormente ao fêmur na altura da face lateral do trocanter maior e lábio lateral da linha áspera. A inserção distal ocorre na borda lateral da patela e se estende ao tendão patelar com inserção na tuberosi-dade da tíbia, além disso, funde-se ao retináculo lateral da patela. O sentido de disposição das fibras convergem em uma angulação de 12º a 15° aproximada-mente, alinhando-se principalmente nas porções mais distais. A principal função desta musculatura é de realizar a extensão da perna.

2.3.3 Vasto Intermédio

O vasto intermédio localiza-se entre os vastos medial e lateral e profunda-mente em relação ao reto femoral, sendo a parte mais profunda do quadríceps femoral. Origina-se dois terços superiores da superfície anterior do fêmur, suas fibras seguem para a região distal onde formam um tendão de grosso calibre mais superficial. A fixação distal do tendão atinge os tendões do reto femoral e vastos lateral e medial assim como a base patelar (PALASTANGA et al, 2000).

2.3.3.1 Articular do Joelho

Considerado por alguns autores como a quinta cabeça do quadríceps femoral, o músculo articular do joelho tem um pequeno comprimento e é de as-pecto achatado, fixa-se acima da face anterior distal do fêmur, abaixo da cápsula sinovial do joelho e na bolsa suprapatelar. A função desta pequena musculatura é de grande importância para a execução dos movimentos da articulação do joel-ho, fazendo com que, durante o movimento de extensão, a cápsula sinovial seja puxada para cima, impedindo sua preensão entre a patela e o fêmur. (AGUR & MOORE, 2004; SCHÜNKE, 2006).

2.3.4 Vasto Medial

O vasto medial localiza-se na face ântero-medial do fêmur, medialmente ao reto femoral, com maior disposição de suas fibras no terço inferior do fêmur, logo acima da patela. Sua origem linear segue o lábio medial da linha áspera da face póstero-medial do fêmur, iniciando na linha intertrocantérica e descendendo até a linha supracondilar medial e tendão do músculo adutor magno. O vasto medial é formado por dois tipos de fibras, suas fibras superiores, que aparecem verticalizadas direcionando-se para baixo, enquanto as fibras inferiores têm a tendência a seguir para frente do fêmur em uma angulação mais horizontal, fix-ando-se no reto femoral, na borda medial patelar e anteriormente ao côndilo me-

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dial da tíbia. No momento em que passa pela articulação do joelho em direção à tíbia, ele funde-se com a fáscia profunda, substituindo a cápsula articular nesta região (PALASTANGA et al, 2000). As duas formas de fibras da musculatura do vasto medial são consid-eradas por alguns autores como sendo diferentes anatomicamente e funcional-mente, por conta da disposição de suas fibras, chegando a nomear as fibras mais horizontalizadas de vasto medial oblíquo (VMO). Funcionalmente, por meio de estudos, o VMO vem demonstrando sua grande importância para a mecânica corporal como um grande estabilizador da patela e sua função de manutenção para a estabilização da articulação patelofemoral, pela fixação de suas fibras oblíquas no bordo medial superior da patela. Assim como as outras porções do quadríceps femoral, o VMO é fortalecido de modo parecido, graças aos movi-mentos de extensão, porém seu melhor desempenho e real trabalho só acon-tecem nos últimos 10 ou 20 graus da extensão do joelho (PALASTANGA et al, 2000; THOMPSON & FLOYD, 2002).

2.3.4.1 Vasto Medial Oblíquo

De acordo com Norkin e Levangie (2001), durante um estudo realizado por Lieb para verificar as tensões geradas pelas fibras musculares ao longo do eixo femoral, foi verificado que as tensões do vasto medial variavam de acordo com a angulação do segmento muscular examinado. Foram encontradas diferenças significativas nas angulações das fibras do músculo vasto medial, resultando na separação funcional das fibras deste músculo em vasto medial longo (VML) e quando se trata das fibras superiores em vasto medial oblíquo (VMO). Estes dois conjuntos de fibras são um subconjunto de um músculo ana-tomicamente e fisiologicamente distinto. Os dois conjuntos de fibras, contudo, têm diferentes linhas de força na patela, embora as fibras oblíquas sejam re-sponsáveis por apenas 30% do corte transversal de todo o músculo vasto me-dial, a tração oblíqua sobre a mesma tem implicações importantes para a estabi-lização e orientação patelar, à medida que ela segue ou desliza através da face intercondilar do fêmur (NEUMANN, 2006). As fibras longitudinais que formam o VML dirigem-se em uma angulação entre 15º a 18º em direção medial no plano frontal, saindo da sua fixação pate-lar. Já as fibras inferiores que constituem o VMO são direcionadas de forma oblíqua formando um ângulo de 50º a 55º. Foi observado que dentre os mús-culos do quadríceps o VMO era o único incapaz de proporcionar a extensão do joelho, independentemente da força aplicada. Dessa forma, admite-se que o VMO desempenha um importante papel no equilíbrio mecânico na articulação do joelho mantendo a patela no trilho ao percorrer os côndilos femorais. As forças dirigidas medialmente pelo VMO (figura 9) contrabalançam as forças dirigidas lateralmente pelo do vasto lateral. Dessa forma o desvio lateral da patela na face patelar do fêmur é impedido (SMITH et al, 1997).

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3. CONCEITOS E ASPECTOS BIOMECÂNICOS

A biomecânica é a ciência baseada no estudo dos movimentos do corpo humano, fundamentado pelas leis da mecânica e seus métodos e meios de atu-ação, que por sua vez é advinda da biofísica, que estuda as relações dos sis-temas biológicos. Envolvendo o conhecimento multidisciplinar de áreas como anatomia, matemática, biologia, física e fisiologia, a biomecânica busca com-preender, por meio de avaliação, os desempenhos relacionados aos movimen-tos e a estrutura do corpo humano. São estudados pela biomecânica alguns princípios e aspectos de grande importância, como a origem do movimento do corpo humano, a influência do ambiente nas variações de movimento, as cargas impostas ao aparelho locomotor e a influência exercida nas estruturas corporais a partir da execução dos movimentos (COSTA, 2005). A partir da década de 1970, a comunidade internacional passou a utilizar o termo biomecânica para assuntos relacionados aos estudos dos sistemas bi-ológicos com interações mecânicas. A mecânica é uma ramificação da física na qual as ações das forças são estudadas. Partindo disso, os biomecânicos passaram a fazer uso dos instrumentos e dados mecânicos para analisar os as-pectos anatomofuncionais dos seres vivos, levando em conta, para esse estudo, dois importantes sub-ramos da mecânica, a estática, que estuda os sistemas que se apresentam em estado de movimento constante, ou seja, sem movimen-to, assim como em movimentações com velocidade constante; e a dinâmica que

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estuda os sistemas submetidos à aceleração (HALL, 2005). Segundo Neumann (2006), todo resultado de análise de movimento ba-seia-se nas forças exercidas sobre um sistema. Sir Isaac Newton, por meio de observações detectou que de forma previsível a força mantinha relações estrei-tas com a massa e o movimento, assim, através de estudos, passou a fornecer informações importantíssimas, que passaram a ser o alicerce do estudo do movi-mento humano, como leis e princípios mecânicos. As leis de Newton (tabela 1) formam a estrutura para técnicas de análise de movimento, tidas como as leis do movimento, são elas a lei da inércia, da aceleração e lei da ação e reação.

De acordo com Sacco e Tanaka (2008), para a compreensão do movi-mento, devemos considerar o corpo como algo complexo, constituído por vários componentes que se interligam. Esta complexidade é a resultante do grande número de componentes que se interligam no corpo humano, junto com os di-versos graus de liberdade dos mecanismos, que mantêm os segmentos corpo-rais ligados. Ao colocarmos em prática os conceitos da biomecânica, vemos que para o estudo dos movimentos do corpo humano, há a combinação da mecânica – que estuda a deformação e os movimentos dos corpos – junto às áreas multi-disciplinares, como a anatomia, histologia e fisiologia. A análise do movimento em qualquer articulação fornece ao observador uma ferramenta de grande utilidade. Dependendo do enfoque dado à observação, o observador poderá adequar o movimento produzido às necessidades do indi-víduo observado. A descrição dos movimentos, entretanto, não é capaz de pro-duzir uma análise geral confiável, uma vez que, ao analisar-se um conjunto de habilidades e movimentos, é indispensável ao observador ter conhecimentos

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acerca das forças capazes de gerar o movimento em estudo. A prática de ob-servação dos movimentos, em qualquer articulação que seja, requer o conheci-mento de dados cinemáticos, já a análise das forças e os movimentos gerados precisam de embasamento de dados cinemáticos e cinéticos para que a análise seja mais confiável e efetiva (NORDIN & FRANKEL, 2001; ZERNICKE E WHIT-ING, 2004).

3.1 Grandezas Cinemáticas

Para Costa (2005); Zernicke e Whiting (2004), o movimento é indispen-sável para que haja vida, sendo um elemento de suma importância ao ser hu-mano. Algumas formas de movimentos especializam-se a medida das necessi-dades impostas, como a garantia da sobrevivência e até mesmo como meio de expressão. A descrição dos movimentos como forma de avaliação pertence à área da mecânica conhecida por cinemática, tal análise do movimento enquadra cinco variáveis descritivas principais. São elas: I. O tempo em que é realizado o movimento: Esta variável indica qual a duração que levou para ocorrer certo evento. Seu entendimento pode levar a identificação de desordens motoras expressas por alterações temporais de um padrão previamente conhecido. II. O posicionamento ou localização: Esta variável aplica-se a descrição de um corpo ou determinado segmento e seu posicionamento. As posições in-adequadas podem gerar variados graus de ineficiência de movimentos, como também estão intimamente ligadas aos riscos de lesões do aparelho locomotor. Esta análise de posicionamento é dada quantitativamente à medida que são identificadas as coordenadas do corpo ou seu segmento dentro de um espaço de tempo avaliado.I II. O deslocamento percorrido pelo corpo ou segmento: É expresso pelas alterações de posicionamento sofridas por um corpo ou segmento em relação ao tempo, onde se verifica o seu deslocamento espacial. As alterações das marcas corporais no decorrer do movimento são dadas quantitativamente, sendo utiliza-das como referências para os cálculos das outras grandezas cinemáticas, entre elas a aceleração e velocidade. IV. A velocidade de execução do movimento realizado: A relação da var-iável velocidade pode ser expressa através de dados lineares ou angulares, verificando a variação do deslocamento segmentar ou corporal em um determi-nado intervalo de tempo. Em vista disso, encontramos a velocidade média linear e angular respectivamente. Estes dois tipos de velocidades estão intimamente relacionados, uma vez que os movimentos muitas vezes não são uniformemente variados, o que por sua vez impossibilita em alguns casos a caracterização da velocidade de um sistema e seu curso. Quando isso acontece, a atenção da análise do movimento deixa de ser da velocidade relativa de todo o intervalo, para voltar-se a análise de um pequeno intervalo de tempo, o que chamamos de velocidade instantânea, que nada mais é do que a velocidade média de tempos

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bastante pequenos, tendendo a aproximar-se de zero. V. A aceleração indicando as alterações de velocidade: As variações de velocidade de um sistema em dado espaço de tempo é caracterizado pela sua aceleração média. Assim como a velocidade média, a aceleração é dada de for-ma linear ou angular, onde a aceleração linear pode ser encontrada através da razão da variante velocidade linear dividida pela variante de tempo, do mesmo modo que a aceleração angular, onde a razão é dada pela variante da veloci-dade angular dividida pela variante tempo. Da mesma maneira que a velocidade média, podemos encontrar a aceleração instantânea quando queremos encon-trar a aceleração média em um intervalo de tempo muito pequeno, chegando a resultados que tendem a aproximar-se de zero.

Para Hall (2005), o movimento linear ou translação é o deslocamento de um sistema como um todo em uma mesma direção com velocidade constante. O nome linear traduz a trajetória em que se realiza o movimento, que pode ser comparada a uma linha na qual o movimento ocorre ao longo de seu percurso. Se essa linha for reta, dá-se o nome de movimento retilíneo, e se essa linha for curvada, dá-se o nome de movimento curvilíneo. O movimento angular ocorre quando se faz uma rotação entorno de uma linha imaginária conhecida como eixo de rotação, sendo perpendicular ao plano em que se passa a rotação, como esquematizado na figura 10.

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3.2 Grandezas Cinéticas

Diante da análise de um movimento e sua descrição geométrica feita pela cinemática há a necessidade do conhecimento das forças envolvidas para que eles acontecessem. Este estudo é feito pela cinética que matematicamente rela-ciona as forças envolvidas para que se produza o movimento. A cinética irá uti-lizar das análises estática e dinâmica das forças que estão agindo na articulação no instante do movimento (NORDIN & FRANKEL, 2001; SACCO & TANAKA, 2008). O estudo da estática baseia-se no entendimento de forças e momentos que agem em um corpo que se encontra em equilíbrio. Para que isso acon-teça, há duas condições que devem estar sincronizadas: o equilíbrio de força, ou translatório, onde a soma das forças que agem sobre o corpo é igual a zero, e o equilíbrio de momento, ou rotatório, onde o somatório dos momentos também é zero. A dinâmica estuda as forças e momentos que agem sobre um corpo que está em movimento. O estudo da dinâmica apóia-se em linhas de estudos con-trárias a estática, onde as somas das forças são diferentes de zero, fazendo com que o corpo se desloque, e/ou a soma dos momentos também se diferem de zero o que faz com que o corpo gire no sentido de ação das forças que produzem o momento. É interessante a análise da estática e dinâmica nas articulações e as forças que são capazes de produzir movimento nessas estruturas (NORDIN & FRANKEL, 2001).

3.2.1 Massa

Chama-se massa a quantidade de matéria encontrada em um corpo. Logo, quanto maior a massa de um corpo, maior será a dificuldade para movi-mentá-lo, sendo a sua aceleração inversamente proporcional à massa do corpo. Por tanto, se for aplicada uma quantidade de força igual para tentar movimentar dois corpos de massas diferentes, o corpo com menos massa irá acelerar mais que o corpo que tem massa maior, assim, a inércia linear é medida a partir da massa de um corpo, de acordo com a resistência oferecida por ele em um movi-mento linear (COSTA, 2005; LIPPERT, 2003).

3.2.2 Força

A força é uma das grandezas mais importantes para análise do movimen-to e só pode ser definida após atuar sobre um corpo. O conceito de força está relacionado ao esforço feito para garantir que um movimento aconteça ou para que se mantenha um objeto em repouso. A força caracteriza-se por três aspectos estabelecidos: a intensidade, que pode ser comparada com o grau de contração da musculatura, onde, quanto maior for a contração, maior será a força gerada; a direção, que indicará o sentido da força, indicada na musculatura pelo trajeto de suas fibras; e o sentido, que vai permitir dizer se a ação da força está afastando

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ou aproximando o objeto (SACCO & TANAKA, 2008). Segundo Lippert (2003), as forças também podem ser descritas de acor-do com o efeito produzido por elas, como as forças lineares, que são o resultado de duas ou mais forças localizadas na mesma linha ou plano; as forças parale-las, que também ocorrem no mesmo plano e mesma direção, tendo uma força contrária no meio, porém em direção oposta; as forças concorrentes que são produzidas quando duas ou mais forças agem em um ponto em comum, mas seguem em direções opostas, resultando na chamada força resultante que se encontra em algum ponto do espaço entre as duas forças concorrentes e ,por último, a força conjugada que é aplicada quando duas forças atuam na mesma direção, mas em sentidos contrários, o que causa um efeito rotatório sobre o objeto que está sendo aplicada. A representação das forças é realizada através da análise vetorial (figura 11), que designa como as forças são capazes de produzir movimentos de trans-lação corporal, promovendo os movimentos de compressão, rotação, cisalha-mento e também desordens nas faces articulares. A quantificação da resultante da força vetorial sobre um sistema é dada pela adição dos vetores componentes de duas ou mais forças aplicadas a um segmento (NEUMANN, 2006).

3.2.3 Torque

A grande parte dos profissionais fazem uso das palavras torque e mo-mento de forma a tratar de duas coisas distintas, mas, torque e momento são na verdade sinônimos, quando trata-se de biomecânica. Denominamos torque uma força capaz de gerar movimentos de rotação de um corpo ou de um membro (BOYCE & PLACZEK, 2004). A quantidade de torque de uma alavanca dependerá de duas condições, a quantidade de força aplicada e a distância na qual é aplicada em relação ao

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eixo onde será produzida a rotação. O torque gerado sobre um eixo é igual ao resultado da força imposta e sua distância perpendicular, que vai desde o ponto em que a força é aplicada até o eixo de rotação. Matematicamente, o torque é o resultado do braço de momento multiplicado pela força. A distância perpendicu-lar também pode ser chamada de braço de momento, logo o braço de momento da musculatura vai desde o ponto de inserção muscular ao eixo articular, quanto maior o braço de momento maior será o torque gerado (LIPPERT, 2003; NEU-MANN, 2006).

3.2.4 Alavancas

O esqueleto humano é munido de alavancas e eixos rotacionais sobre os quais a musculatura interfere para gerar o movimento. A alavanca é um mecan-ismo simples capaz de gerar aumento na velocidade de execução dos movimen-tos e da força. No corpo humano as alavancas são representadas pelos ossos longos do esqueleto, e os eixos de rotação são as articulações. A forma pela qual as estruturas ósseas contribuem para o movimento é determinada pelo seu for-mato, posicionamento e características das articulações as quais se conectam (HAMILL & KNUTZEN, 2008). Uma alavanca é um tipo de barra fixada a um ponto que pode sofrer movi-mentos em giro em torno desse ponto fixo, também chamado de eixo ou ainda por muitos de fulcro. O giro em torno desse eixo ocorre através da aplicação de uma força na busca de superar a resistência imposta. No corpo humano, a força utilizada para gerar um movimento é originada na musculatura, a qual deve vencer as resistências encontradas pelo próprio peso do membro, um peso ex-terno e até mesmo a gravidade. A distância entre o fulcro e a força aplicada em uma alavanca é chamada de braço de força, do mesmo modo que a distância entre a resistência e o fulcro que recebe o nome de braço de resistência. Depen-dendo da localização do fulcro em relação a localização da força e da resistência em uma alavanca, ela pode ser dividida em três classes (LIPPERT, 2003). 3.2.4.1 Alavanca de Primeira Classe

Segundo Konin (2006), a alavanca de primeira classe (figura 12a) é com-posta pela distribuição dos contatos das forças aplicadas em seu percurso, onde o fulcro se localiza entre duas forças, a força muscular e a força de resistência, agindo as duas forças na mesma direção. No corpo humano não há muitas ala-vancas dessa classe, mas a coluna vertebral é um ótimo exemplo, onde, para que se tenha o alinhamento vertebral é necessário que a musculatura posterior da coluna tenha uma ação estabilizadora, neutralizando a força da gravidade que tenta curvar a coluna anteriormente.

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3.2.4.2 Alavanca de Segunda Classe

Diferentemente das alavancas de primeira classe, as de segunda (figura 12b) são caracterizadas no decorrer da alavanca como tendo o braço de força e o de resistência no mesmo lado em relação ao fulcro. As forças atuam em direções opostas, sendo que o braço de força da musculatura é superior que a resistência aplicada. A existência de uma alavanca desse tipo no corpo humano ainda é duvidosa, sendo que não se sabe se existe realmente uma verdadeira alavanca de segunda classe (NORKIN & LEVANGIE, 2001).

3.2.4.3 Alavanca de Terceira Classe

A maioria dos sistemas de alavancas encontrados no corpo humano é de terceira classe (figura 12c). Novamente a resistência e a força estão localizadas no mesmo lado em referência ao fulcro, e também atuam em direções opostas. No entanto o braço de resistência é superior ao da força muscular. Este tipo de alavanca oferece uma configuração não vantajosa para se obter grandes potências, pela dificuldade em romper uma resistência. Porém, muito vantajosa quando se precisa de amplitude de movimento (KONIN, 2006).]

4. BIOMECÂNICA APLICADA A ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL

O joelho encontra-se posicionado entre os dois maiores ossos do corpo, o fêmur e a tíbia. Por essa razão, o potencial para o desenvolvimento de torque por essas duas poderosas alavancas é muito grande, tornando-a responsável por ser a principal articulação a sustentar o peso corporal (HALL, 2005). A mecânica e função do joelho são tidas como de grande complexidade por conta da irregularidade dos côndilos femorais, bem como pela mecânica patelar na sua face anterior. O joelho, ao ser flexionado, atinge aproximada-mente a marca de 140º quando o quadril encontra-se fletido devido ao desliza-

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mento anterior dos côndilos do fêmur sobre as faces articulares do platô tibial e, concomitantemente, o rolamento posterior, sendo capaz de flexionar-se a 120º quando o quadril se estende (SACCO & TANAKA, 2008). Durante o movimento de flexão do joelho, a patela percorre uma distân-cia maior que o dobro do seu comprimento em direção a face articular patelar femoral. Nos primeiros 20º de flexão, movimentando-se em direção a incisura da tróclea patelar devido a rotação interna da tíbia, estabilizando-se pelo con-tato com o côndilo lateral do fêmur através da face inferior patelar. Após esta estabilização, a patela segue o caminho imposto pelo incisura troclear do fêmur, desta vez por meio do contato de sua face superior, atingindo os 90º de flexão. A partir daí movimenta-se em direção lateral sobre o epicôndilo medial do fêmur até atingir a amplitude máxima do movimento de flexão. Durante o movimento de extensão, a patela realiza o sentindo contrário à flexão (HAMILL & KNUTZEN, 2008). Em seu estado normal a patela se desloca nos sentidos de cima para baixo e de baixo pra cima, não perfazendo um trajeto transversal. De fato, ela encontra-se muito bem encaixada na fenda troclear através da tensão gerada pelo quadríceps femoral, mas, à medida que os graus de flexão aumentam e também ao final da extensão, esta força de coaptação gerada diminui, assim como quando se realiza uma hiperextensão, levando-a a deslocar-se da tróclea. O deslocamento da patela (figura 13) na direção para fora da incisura troclear dá-se porque o tendão do quadríceps femoral forma uma angulação obtusa ab-erta para fora com os ligamentos patelares. A face externa do côndilo femoral lateral impede a luxação patelar para fora por conta de sua proeminência ser maior do que a do côndilo medial (KAPANDJI, 2000).

No contato das superfícies articulares do fêmur com a patela são origina-das forças de reação denominadas forças de reação da articulação patelofemo-ral (FRAPF) ou forças de compressão na articulação patelofemoral. A importân-cia desta força gerada dá-se pela magnitude das forças advindas do quadríceps

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femoral e tendão patelar para a pressão mantida na patela, onde as somas das FRAPF são proporcionais, porém opostas às forças resultantes do quadríceps femoral e tendão patelar. Dessa forma ao realizar o movimento de flexão do joelho, à medida que a angulação diminui, aumentando o nível da flexão, a FRAPF também aumenta, logo o torque necessário para o quadríceps femoral conseguir vencer e controlar o movimento de flexão corporal terá que ser bem maior (KONIN, 2006). Segundo Konin (2006) e Neumann (2006), as forças durante a extensão tem sua transmissão distal e proximal por meio do tendão patelar ou ligamento patelar (LP) e pelo tendão do quadríceps femoral (TQ), num processo que se compara a um cruzamento feito por cabos sobre uma polia fixa. A força articular (FA) dos mecanismos extensores é aumentada. A força vetorial formada por TQ e LP são somadas no centro da articulação, o que gera as FRAPF (represen-tadas na figura 6 por FA). A diminuição do ângulo vetorial formado por TQ e LP resulta no aumento da profundidade da flexão, logo a FRAPF é aumentada. A FRAPF pode alcançar valores altíssimos, chegando a aumentar 3,3 vezes mais o peso corporal enquanto subimos lances de escadas e até 7,8 vez-es na realização de uma flexão profunda da articulação do joelho. Na realização das manobras de agachamento, a pressão (força/área) realizada na patela con-tra a face articular patelar do fêmur aumenta quando o joelho atinge entre 60º e 90º de flexão (figura 14). Neste momento, a área de contato da articulação patelofemoral também é maior. A inter-relação da força de compressão depende de dois fatores: o aumento da força gerada pelo quadríceps femoral e o aumento da flexão da articulação do joelho (NEUMANN, 2006).

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5. SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL

Segundo Waryasz e McDermott (2008), a denominação síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é utilizada para enquadrar alterações patológicas variáveis instaladas na articulação que leva o nome da síndrome, as quais levam a um tipo de dor na região anterior do joelho, resultante do estresse ósseo subcondral patelar ou femoral, além do esforço atribuído à articulação. De acordo com Netter (2006) e Hall (2005), a SDPF é uma dor peripatelar localizada na região anterior do joelho, sintomática ao realizar atividades que envolvam movimento da articulação patelofemoral, principalmente as que ex-igem repetidas flexões do joelho como os movimentos de subir e descer esca-das, praticar corridas, e agachamentos. A dor pode aumentar após atividades de longas caminhadas e por longos períodos com o joelho flexionado (sinal do cinema). A SDPF é a mais comum das disfunções que comprometem a articulação patelofemoral, tendo representação de 25% dos diagnósticos ortopédicos, e es-timativa de cerca de 33% dos casos atendidos em centros de reabilitação, acom-etendo uma a cada quatro pessoas, principalmente adolescentes, adultos entre 15 e 35 anos e atletas, comumente do sexo feminino (SANTOS et al, 2008). O típico paciente com SDPF é a população do sexo feminino, em espe-cial as jovens sedentárias, porém também afeta frequentemente atletas, pelo desempenho e necessidade de repetições de movimentos que possam gerar a dor. Também encontramos homens com a SDPF, porém, em menor escala (BEVILAQUA-GROSSI et al, 2008). Apesar dos fatores etiológicos desse distúrbio ainda serem desconheci-dos, a maioria das pesquisas que se concentram nessa área, encontram relação causal entre o VMO e o VL. A fraqueza encontrada no VMO, quando comparada a força do VL, é associada ao desvio lateral doloroso durante os primeiros graus de flexão do joelho. O VMO é o único estabilizador dinâmico da patela na porção medial, tendo uma de suas funções principais a neutralização das forças estabi-lizadoras ativas e passivas dos estabilizadores laterais da patela. (HALL, 2005; KONIN, 2006). Estudos avançados revelam diferenças nos padrões EMG do VMO em relação ao VL. Tal diferença é explicada em quaisquer que sejam as metodo-logias empregadas, encontrando apenas algumas diferenças de um pra outro, da mesma forma que encontramos uma despadronização nos posicionamentos para a ativação seletiva do VMO e seu fortalecimento (FEHR et al, 2005). Andrews et al (2000), fala que o processo de reabilitação da SDPF deve se concentrar no maior recrutamento das fibras do VMO, porém não há nenhum exercício capaz de isolar essa musculatura. O que existe são exercícios propos-tos a isolar o VMO, ou pelo menos colocá-lo em vantagem mecânica. Há três exercícios mais utilizados com essa finalidade, são eles: o de extensão do joelho com rotação interna da tíbia, o de adução do quadril junto com a contração do quadríceps e o mais amplamente utilizado, com rotação externa do quadril e

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contração do quadríceps. Dentre algumas intervenções propostas para o tratamento da SDPF, o uso do biofeedback EMG tem grande aceitação da comunidade científica, através de aplicações associadas a alongamentos e exercícios tanto em cadeia cinética aberta quanto em cadeia cinética fechada, dependendo da escolha do terapeuta e da dificuldade encontrada pelo paciente para tentar promover a ativação do VMO (HALL & BRODY, 2007). O desequilíbrio encontrado entre os estabilizadores dinâmicos mediais da patela(VMO) e os laterais (VL), podem causar desalinhamento da patela em relação à face articular patelar do fêmur, levando à SDPF. Os relatos mostram que o músculo VL tem uma grande influência estabilizadora na articulação patelofemoral, contrapondo-se ao VMO (BEVILAQUA-GROSSI ET AL, 2008). Durante a flexão do joelho, a patela é direcionada à porção inferior da face articular patelar do fêmur, iniciando seu trajeto de forma suave, submetida a uma tensão uniforme, porém quaisquer alterações que ocorram durante a mecânica da articulação afetariam a tensão normal da patela sobre a face articular patelar do fêmur, o que explica a sintomatologia da SDPF. O arrasto repetitivo sobre a cartilagem articular submetida a tensões irregulares e anormais vai gerar danos erosivos (figura 15) a essa cartilagem em diferentes graus e posteriormente a dor retropatelar característica da SDPF (EVANS, 2003).

Segundo Hall e Brody (2007), a dor sentida ao realizar o movimento é o resultado de micro ou macro lesões traumáticas teciduais que, devido às cargas impostas repetidamente, são incapazes de se repararem e passarem pelo pro-

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cesso de remodelagem. Há relatos de que o ângulo quadricipital (Q) pode contribuir para o desen-volvimento da SDPF, associado a forças geradas na patela em direção lateral, o que causaria o mau alinhamento da articulação patelofemoral, gerando instabi-lidade no joelho. A mensuração do ângulo Q se dá pelo traçado de duas linhas imaginárias, aonde a primeira vai da espinha ilíaca ântero-superior até alcançar o ponto médio da patela, e a segunda, vai da tuberosidade anterior da tíbia até o ponto médio da patela. Os valores normais encontrados nas mulheres e nos homens são de em média 18º e 13º, respectivamente (BELCHIOR, 2006). Porém, de acordo com Hall (2005), nas documentações acerca desse assunto não há relação direta encontrada entre o aumento do ângulo Q e a incidência da SDPF. Sendo o único fator para a lateralização patelar de origem anatômica, a superfície rasa da face articular patelar femoral.

6. AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL

Para que se tenha uma avaliação completa e fidedigna é necessário que as informações necessárias sejam colhidas a fim de programar um método de tratamento apropriado de acordo com os problemas identificados. Para uma avaliação apropriada é importante que se obtenha uma história detalhada acerca queixa do paciente, bem como se exige que o avaliador tenha conhecimento acerca da anatomia, cinesiologia e da biomecânica aplicada ao membro exami-nado, estabelecendo um método de avaliação de forma sequencial e ordenada para que nada passe despercebido (GOBBI & CAVALHEIRO, 2009). Para obter um diagnóstico diferencial através de testes específicos para a SDPF é importante saber diferenciá-la de outras dores como Osgood-Schlat-ter, irritação do coxim adiposo infrapatelar, tendinite patelar entre outras que as-sim como a SDPF, também produzem dor anterior ao joelho (HALL & BRODY, 2007). De maneira geral o paciente que apresenta SDPF positiva refere à pre-sença do seu quadro álgico de forma difusa, sentindo agravamento ao realizar atividades como descer e subir escadas, queixando-se de eventuais falhas do joelho e bloqueios da articulação patelofemoral, que podem ser confundidas com lesões meniscais e com lesões de ligamentos cruzados respectivamente. Ape-sar de poder ser confundida com outras disfunções articulares a SDPF poderá ser facilmente diferenciada por meio de testes apropriados, como, por exemplo, a diferenciação entre as lesões de ligamentos cruzados e da SDPD por meio do conhecimento anatômico e biomecânico do segmento, onde a instabilidade advinda das lesões dos ligamentos cruzados são advindas de movimentos ro-tacionais, já as pessoas acometidas com a SDPF têm estabilidade ao realizar movimentos em linhas retas (HALL & BRODY, 2007).

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Como em toda avaliação, a inspeção deve ser a primeira iniciativa do examinador para a formação de um diagnóstico, observando desde a entrada do paciente, bem como a forma de andar e a distribuição rítmica e uniforme da marcha. A observação de posturas como abaixar-se para retirar o sapato e a meia deve ser analisada com cautela para que se possa notar quando o paciente faz uso de movimentos de compensação para inibir a dor e/ou rigidez do joelho, assim como é de grande importância a observação do delineamento e simetria muscular, procurando por diminuição ou aumento do volume muscular em pon-tos onde estes ligam-se à patela. A observação do vasto medial, neste caso, deverá ser feita com maior atenção por se encontrar frequentemente hipotrófico como representado na figura 16 (HOPPENFELD, 2008).

A palpação é um dos passos mais importantes para a avaliação da SDPF, pois o examinador ao invés de observar, passa a manusear a superfície corpo-ral a procura de hipersensibilidade e/ou lesões. A avaliação deve ser realizada com o joelho em flexão, assim a pele que reveste essa articulação se adere aos ossos deixando-os mais nítidos e marcando seus relevos, bem como há o relaxamento de músculos tendões e ligamentos, facilitando a palpação nas su-perfícies ósseas e articulares. O examinador deve iniciar a palpação de forma lenta e superficial e gradativamente começar a aplicar uma pressão maior e mais profunda, avaliando as queixas que o paciente revela e as anormalidades e diferenças encontradas, comparando sempre com o joelho contralateral (HOP-PENFELD, 2008; GOBBI & CAVALHEIRO, 2009). O joelho com SDPF apresentará sinais e sintomas característicos no decorrer da avaliação, da mesma forma, o paciente irá queixar-se de um históri-co com algumas limitações, como: dor na articulação patelofemoral ao ficar por longo período sentado e ao subir e descer escada, a presença de tumefação mínima ou às vezes inexistente após períodos de exposição a situações que

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provoquem dor, presença de crepitação ao realizar movimentos, desalinhamento da patela em direção lateral, dor periférica e abaixo da patela, principalmente, quando em flexão e presença de proeminências que possam causar desconforto (GANN, 2005). De acordo com Macnicol (2002), o posicionamento adequado, permitindo o relaxamento da musculatura, a patela se decoaptará da face patelar do fêmur, proporcionando um maior grau de mobilização para que o examinador consiga palpar as superfícies articulares medial e lateral da patela. A dor localizada in-dicada pelo paciente pode ser identificada por meio de teste especiais, que são fatores contundentes para o diagnóstico cinético-funcional e a elaboração do protocolo de tratamento. Evans (2003) indica, para realização dos teste especiais, que o paciente encontre-se em decúbito dorsal como os membros inferiores em extensão com-pleta: Sinal de Perkins: O avaliador faz uma compressão sobre a patela com a palma da mão plana em direção a face articular patelar do fêmur. Se essa com-pressão produzir dor na margem patelar e pontualmente, o sinal de Perkins é positivo. Caso o paciente não refira dor, o avaliador deverá conduzir a patela em sentido transversal imprimindo a mesma pressão. Se o examinador conseguir ouvir ou sentir crepitações ou raspagens e o paciente referir dor, o sinal também é tido como presente, indicando uma grande significância para a presença da SDPF como indicado na figura 17b (EVANS, 2003). Teste de Clarke: A finalidade do teste de Clarke é verificar se o paciente apresenta a SDPF. Assim como o sinal de Perkins, este teste também deve ser realizado com o paciente em extensão total do joelho, porém, para que se teste outras áreas retropatelares pode ser conveniente a mudança de posição para diferentes graus de flexão. O terapeuta avaliador deve imprimir com a palma da mão uma pressão descendente e inferior enquanto o paciente faz uma contração do quadríceps femoral. O teste é dado como positivo quando o paciente refere dor e impossibilidade de uma contração muscular mantida, indicando a SDPF (GANN, 2005). Sinal de apreensão patelar: Este teste é dado como positivo quando o examinador, ao aproximar a mão sobre o joelho do paciente, este o retira rapi-damente impedindo o contato. Indicando que os sintomas podem ser advindos de uma frouxidão ligamentar ou que o paciente esteja respondendo de forma emocional inadequada, como medo de que o contato o cause dor (MACNICOL, 2002). Teste de hiperpressão patelar: Este teste é realizado aplicando uma força sobre a patela em direção a face patelar do fêmur, sendo positivo quando o pa-ciente refere sentir dor. Deve-se ter o cuidado de não atingir áreas de tecidos moles circundantes à articulação para ter certeza de que o teste foi realizado com fidedignidade, pois a dor indicativa deste teste deve ser advinda do osso subcondral, uma vez que a cartilagem articular não apresenta terminações ner-vosas (GOBBI & CAVALHEIRO, 2009).

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Sinal do J: Durante a análise do paciente devemos observar a localização da patela durante todo o arco de movimento. Em situações normais a patela lo-caliza-se centralizada, porém, se ao cruzar a marca de 45º durante o movimento de flexão em direção ao grau 0º de extensão a patela sofrer um desvio lateral per-fazendo um trajeto semelhante à letra J, significa que há alterações na mecânica da articulação, sendo um sinal anormal como mostra a figura 17a(EVANS, 2003; GANN, 2005).

7. AVALIAÇÃO DA DOR

De acordo com Borg (1990), há muitas razões para se dimensionar os as-pectos subjetivos do estresse físico, assim como o desconforto e as percepções de esforço. Uma das razões é o interesse científico de maneira geral, através da curiosidade humana na busca de entender o mundo em que vive. A outra razão é que os órgãos responsáveis pela percepção sensorial consciente revelam-nos informações importantes acerca de nossa interação com o meio ambiente. Desta maneira, a obtenção de informações pelo paciente pode ser dada de ma-neira mais fácil a respeito dos distúrbios que são de difícil mensuração através de meios físicos. A dor é uma resposta mediada através de fibras nervosas, independente da origem do estímulo, seja ela muscular, articular ou mesmo nervosa. Por esse motivo, as lesões causadas por fatores mecânicos advindos da mecânica cor-poral com distúrbio, afetam diretamente as fibras nervosas. As principais lesões mecânicas que promovem dor são causadas pela pressão em terminações ner-vosas, causadas por estruturas adjacentes como ossos, cartilagem e múscu-los, bem como pelas tensões geradas em estruturas que têm potencial para

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deformar-se como no alongamento muscular ou distensões tanto em ligamentos quanto em tendões (KENDALL et al, 2007). A dor é um sintoma muito importante no processo de avaliação da SDPF. Porém, não só está presente durante a avaliação, como pode ser referida tam-bém durante as atividades que envolvem o desenrolar do seu tratamento. Dessa forma, é de grande importância o conhecimento de como a dor se comporta nas atividades controladas e supervisionadas por um profissional, tanto em pacientes acometidos pela SDPF quanto em pessoas sadias (BARROSO et al, 2007). Os profissionais de saúde que têm no seu dia-dia contato direto com a dor instalada em seu pacientes lançam mão de técnicas avaliativas, principal-mente as que avaliam a dor como sendo uma experiência subjetiva de caráter desagradável, por meio de descrição das sensações dolorosas de forma verbal ou escrita. Este tipo de técnica avaliativa permite a descoberta de componentes sensoriais, discriminativos, cognitivo, afetivo e motivacional. Como exemplos destes testes de avaliação são tidas as entrevistas, testes psicológicos, diários de dor e as escalas de dor, por onde se tem acesso a dados subjetivos por meio do paciente, os quais não seriam possíveis ser obtidos através de outros méto-dos (CRUZ, 2003). O registro realizado por meio das escalas de dor de maneira apropriada possibilita ao terapeuta avaliador uma maior cautela quanto ao programa tera-pêutico escolhido, de maneira que a evolução do paciente pode se basear nos dados obtidos. A Category Ratio Scale (CR10) de Borg vem sendo utilizada ulti-mamente em grande escala, devido a sua validação pela Associação Internac-ional para o Estudo índice de Confiabilidade ter atingido o valor de 0,90%, alta aceitação pela Associação Internacional para o estudo da Dor e por oferecer as vantagens em relação às outras escalas que mensuram a dor, por não ter ex-igências de calibração e não apresentar limitações para as respostas (FERREI-RA-BACCI et al, 2003). Para Cruz (2007), a escala de dor de Borg (CR10) deve ser utilizada quando o avaliador pretende acompanhar a intensidade da dor do paciente com-parando as respostas no pré e pós-tratamento. A validade da CR10 é consid-erada como fidedigna no processo de avaliação da dor, desde a dor mínima registrada a valores extremos. Além do mais, quando comparada a escala visual analógica (EVA), a escala CR10 apresenta certa preferência, por ser mais facil-mente compreendida e ter a flexibilidade de poder ser aplicada em pacientes encontrados em diversas situações. Como, além de mensurar a dor, esta escala apresenta respostas verbais, é um instrumento avaliativo completo, capaz de fornecer dados a respeito da percepção e até mesmo do estado emocional. Na aplicação da CR10 o paciente deve expressar a pior dor que ele já ex-perimentou e categorizá-la em uma expressão verbal e um número que indique a dor sentida, deixando o paciente à vontade pra escolher números superiores a 10 sendo indicado por meio do sinal “●” indicando ser o máximo absoluto da dor, sendo aplicada antes e após o tratamento (FERREIRA-BACCI et al, 2003).

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8. O BIOFEEDBACK EMG

A fisioterapia busca dar e melhorar a qualidade de vida para a população, diante das diversas alterações e disfunções encontradas por meio de técnicas e métodos próprios que tem como base o uso de procedimentos de base terapêu-tica cinética e de fenômenos físicos (GUIMARÃES & CRUZ, 2003). De acordo com Cachoeira e Ferão (2002), a fisioterapia dispõe de vários recursos para tratamento de diversas patologias que afetam os sistemas do cor-po humano. Para tanto, a necessidade de análise e conhecimento dos diversos recursos para tratamento fisioterápico pode dar informações sobre qual linha de tratamento seguir e estabelecer parâmetros para protocolos, podendo fazer as escolhas certas sobre qual recurso utilizar propiciando um tratamento mais efi-caz. O fisioterapeuta pode lançar mão de vários recursos que ele tenha dis-ponível, como por exemplo, o biofeedback, um instrumento valioso para o au-mento da contração muscular voluntária e melhor ativação durante a terapia sendo indicado para facilitar trabalho e o aumento da função muscular (VIEIRA ET AL, 2007). Goulart et al (2002), afirmam que o uso do biofeedback fornece ao fisi-oterapeuta algumas vantagens, como uma abordagem seletiva de inibição, fa-cilitação e coordenação motora, além de mostrar dados no momento da sessão a respeito do nível de esforço utilizado e do sucesso obtido na realização da tarefa.Este recurso dá ao indivíduo uma resposta imediata de consciência corpórea, o qual comumente não seria possível sem a utilização de artifícios e instrumentos especializados que façam a conversão de dados retirados do estado biológico em informações facilmente compreensíveis pelo sujeito a utilizar este método (CONCEIÇÃO & GIMENES, 2004). Dentre as modernas tecnologias, o biofeedback destaca-se como a mais promissora e revolucionária técnica de abordagem funcional corporal e mental, sendo considerada a terapia que predominará no século XXI. Nos países desen-volvidos esta técnica terapêutica apresenta um crescimento enorme, com um nível de sofisticação bastante elevado, sendo que no Brasil este recurso ainda não recebe a devida importância, pela falta de conhecimento dos benefícios des-ta modalidade e pela implantação um pouco recente quando se trata de recursos terapêuticos somado ao alto custo do equipamento (CHAVES, 2008). O campo de utilização do biofeedback vem a cada dia amadurecendo e ganhando mais espaço. Nos dias de hoje, uma grande variedade de distúrbios vêm sendo tratados com o biofeedback como um dos principais recursos, princi-palmente nos grandes e sofisticados centros de reabilitação que são amparados pelo conhecimento científico de pesquisas que comprovam os consistentes re-sultados obtidos nos tratamentos de diferenciados diagnósticos, consolidando-se como um procedimento fisioterápico que visa o ganho funcional invariavel-mente (CONCEIÇÃO & GIMENES, 2004).

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8.1 Histórico

De acordo com Goulart et al (2002), a técnica de captação da atividade bioelétrica muscular por meio da aplicação de eletrodos superficiais vem sendo utilizada desde o início do século XX e veio a se intensificar por meio de estudos avançados nas áreas da saúde que visavam o melhor conhecimento a respeito da regulação e funções autônoma e neuromusculares. As técnicas de biofeedback começaram a surgir a partir da década de 1960 através do desenvolvimento de um paradigma visionando o crescimento no campo da cibernética, medicina, psicologia e neuropsicologia, com a função de motivar a aprendizagem por meio da facilitação para chegar ao objetivo dese-jado. Basmajian foi um dos pioneiros no estudo sobre a utilização e eficácia de técnicas de feedback, acreditando que tal técnica propicia ao paciente o maior controle sobre seu corpo a partir do retorno de informações acerca de seus pro-cessos orgânicos (CORTÉS et al, 2010). O feedback pode ser definido como o recebimento de informações ad-vindas de fontes externas e internas por parte do executante, durante ou após o movimento realizado, com o objetivo de que durante o treinamento as infor-mações dinâmicas sejam realimentadas, mesmo com alterações de direção do corpo do sujeito, de modo que a transmissão, ao decorrer do treinamento, seja livre de ruídos e não sofra nenhuma interferência (CRUZ, 2005). Segundo Lopes et al (2004), a introdução do biofeedback como recurso de reabilitação aconteceu em 1960, tendo como público alvo pacientes com se-qüelas após AVE, obtendo a partir daí resultados satisfatórios na reeducação e melhora dos movimentos ativos em pacientes hemiplégicos, comprovando sua eficácia. O termo biofeedback só veio a ser utilizado a partir de 1969, por Barbara Brow nos Estados Unidos da América a partir da criação da Biofeedback Re-search Society caracterizando-o como uma modalidade terapêutica com grande utilidade nos processos que envolvem o ensino de habilidades auto-reguladoras e controle motor (GREEN & SHELLENBERG, 2001; ALBUQUERQUE JÚNIOR & CARVALHO, 20__). Basmajian em seus estudos passou a observar que quando os seus pa-cientes recebiam feedback imediato, sendo acústico ou visual eles conseguiam realizar e aprender manobras mais elaboradas com a captação de mais unidades motoras. Foram nas décadas de 1960, 1970 e 1980 que os estudos a respeito das unidades motoras foram descritas e discriminadas para todo o mundo, o que deu ao biofeedback a fundamentação sólida que até então faltava pra comprovar sua real e absoluta eficácia (BASMAJIAN, 2002). Segundo Grosse e Sengler (2002), com o auxílio do biofeedback a res-posta fisiológica inadequada é modificada ou proporciona uma nova resposta fisiológica. Através dessa resposta, o biofeedback auxilia o processo de aprendi-zagem que poderá ser dividido em três etapas:

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A primeira etapa compreende a captação e amplificação bioelétrica por meio do aparelho, transformando-a em um sinal sonoro e/ou visual que é instan-taneamente disponibilizada ao paciente. A segunda etapa caracteriza-se pela busca por parte do paciente pela conscientização de que os sinais auditivos ou visuais podem fazer com que ele, voluntariamente, reforce, diminua ou mantenha a função que lhe é mostrada por estes sinais. Sendo assim, o paciente pode manipular as funções que ele não tem conhecimento tendo como base as informações dadas por meio destes si-nais. A terceira etapa consiste na automatização da função desejada, onde o biofeedback serve como um método de controle rápido e confortável, fazendo com que a função interaja com o esquema corporal do paciente. O bom funcionamento das habilidades motoras é sinônimo de um bom uso de feedback durante a execução dos movimentos. O processamento do feedback leva algum tempo e, quanto maior for esse tempo para se obter uma resposta, mais correções poderão ser feitas neste intervalo, onde a resposta motora só ocorre após um intervalo que compreende a captação e detecção de um estímulo (TEIXEIRA, 2006). Desta forma, o objetivo do uso da terapêutica com biofeedback dentro da reabilitação física é aumentar o desempenho motor do paciente e auxiliar na facilitação da aprendizagem motora. Para isso, é imprescindível que o fisiotera-peuta conheça os princípios de aprendizagem motora e o manuseio dos aparel-hos de biofeedback (FAGERSON & KREBS, 2004).

8.2 Modalidades de biofeedback

Hoje em dia o biofeedback vem sendo utilizado graças à sua efetividade nas mais diversas áreas, entrando num campo verdadeiramente multidisciplinar, como na medicina psicossomática, psicoterapia, educação, jogos eletrônicos, reabilitação neuromuscular, psicologia do esporte, cibernética, reabilitação neu-ropsicológica, dentre outras áreas (NEVES NETO, 2010). Segundo Araújo (2008), com o avanço das tecnologias, e a cada dia mais a atribuição de computadores em sistemas de saúde, o biofeedback foi impul-sionado e hoje pode-se encontrar aparelhos com cada vez mais sofisticação, apresentando diversas modalidades. Robbins (2001), mostra que as modalidades de biofeedback podem apre-sentar uma grande variação, porém, as modalidades clássicas e mais conheci-das são o biofeedback de eletroencefalografia – ou neurofeedback, o térmico, o respiratório, o eletrodérmico, cardíaco e o eletromiográfico. Dentre todas as modalidades, o biofeedback eletromiográfico (EMG) é a mais utilizada para se obter feedback muscular. É um recurso terapêutico de ampla aplicação nos estudos de atividades musculares, proporcionando a reed-ucação neuromuscular através do controle voluntário. Os eletrodos de superfície são aplicados na superfície da pele ou por meio de agulhas onde localizam-se

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os músculos aos quais se quer mensurar e fazer o controle da tensão gerada. Ao transmitir os sinais bioelétricos para os eletrodos, a musculatura envia infor-mações que são convertidas em sinais auditivos e/ou visuais para que guie o pa-ciente quanto a tensão e nível de contração muscular (PASTRELLO & GROFF, 2007; BARON et al, 2010).

8.3 Processos biofísicos e interação elétrica

Na aplicação do biofeedback EMG uma série de trocas ocorrem nas fibras dos músculos em foco na terapia por conta da contração voluntária da musculat-ura, gerando um captação maior de unidades motoras ocasionado um aumento na atividade bioelétrica no interior do músculo. Essa atividade é devidamente amplificada e transformada em sinais recebidos pelo paciente de maneira visual ou auditiva (STARKEY, 2001). O entendimento de como se processa a conversão de um sinal neural em um potencial de ação para o músculo é de grande importância para a com-preensão do funcionamento do biofeedback EMG na demanda de informações às atividades realizadas pelo paciente (HANKE, 2003). Os eventos mecânicos e elétricos que ocorrem para promover uma con-tração muscular ocorrem na ordem a seguir:Primeiro, um potencial de ação deixa a medula e trafega por meio de um nervo motor em direção à junção neuromuscular com a capacidade para produzir nas fibras musculares um potencial de ação. As terminações nervosas nas junções neuromusculares secretam uma quantidade pequena de acetilcolina, que é um neurotransmissor muscular.No sarcolema, a interação da acetilcolina com seus receptores fazem com que numerosos canais que possuem afinidade com esse neurotransmissor no inte-rior de moléculas protéicas se abram. Com o acoplamento da acetilcolina, a permeabilidade da membrana au-menta, permitindo a passagem de sódio e potássio para o interior da fibra mus-cular causando um potencial de placa terminal. O potencial da placa terminal distancia-se da membrana desencadeando um potencial de ação da musculatura. O retículo sarcoplasmático passa a liberar uma acentuada quantidade de cálcio para as miofibrilas. A liberação dos íons de cálcio causam, nos filamentos de miosina e actina, uma grande atração, fazendo com que haja o deslizamento entre eles caracteri-zando o mecanismo de contração muscular (HANKE, 2003; GUYTON & HALL, 2006). De acordo com Hanke (2003), o potencial de contração muscular realiza-do pela despolarização da membrana das fibras musculares é o fenômeno que será captado pelos eletrodos de superfície do biofeedback EMG, e não – como muitos pensam – a contração muscular que acontece subsequentemente. É chamado sinal eletromiográfico a corrente que chega ao eletrodo de captação do aparelho. Estes eletrodos são compostos por discos pequenos de

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cloreto de prata-prata, pois proporcionam uma condução mais efetivas dos íons entre o eletrodo e o gel condutor (BOTELHO & GODOI, 2010). É graças ao sinal bioelétrico que é possível a aplicação clínica do bio-feedback, obtendo o sinal biológico devido com a utilização de amplificadores que irão agir ampliando o sinal bioelétrico por meio da captação por três eletro-dos, para depois transformá-lo que possa ser passado ao paciente (SILVA et al, 2003). Na terapia com o biofeedback EMG, são utilizados eletrodos localizados nos canais no aparelho, os quais são chamados de “ativos” pelo fato de serem os responsáveis por passarem a corrente captada para o interior do aparelho. Outro eletrodo pode ser encontrado nos aparelhos o chamado eletrodo de referencia, que serve como um filtro dos ruídos que podem atrapalhar a captação dos elet-rodos “ativos” a quantidade de canais e eletrodos podem variar em relação aos fabricantes do equipamento. As atividades detectadas pelos eletrodos ativos são comparadas pelo amplificador diferencial que fica no interior do aparelho, logo após, há uma filtragem de atividades capturadas e as que forem comuns a ambas as entradas são descartadas. Sendo assim, as atividades restantes de-tectadas vão corresponder a atividade neuromuscular (STARKEY, 2001).

8.4 O fisioterapeuta e o biofeedback EMG

O fisioterapeuta deve ter um grande cuidado em dar ao seu paciente al-ternativas terapêuticas que busquem melhorar a sua qualidade de vida, voltando os métodos a serem usados para o ganho ou manutenção das suas habilidades (MARQUES et al, 2002). Durante a prática clínica é costume do fisioterapeuta oferecer feedback para seus pacientes de forma a interferir nos resultados a partir de um comando verbal ou de outra forma que possa interferir no trajeto do movimento com a fi-nalidade de fazê-lo realizar os movimentos corretos (HANKE, 2003). Uma forma bastante comum do fisioterapeuta proporcionar o feedback a seus pacientes é através do uso de artifícios, dentre os quais encontramos o biofeedback EMG, que vem sendo em todo o mundo largamente utilizado princi-palmente pela fisioterapia, sendo implementado na prática clínica no tratamento de melhora no controle muscular em problemas ortopédicos, alterações neu-rológicas e pós-cirúrgico (BASMAJIAN, 2002; HANKE, 2003). Segundo Lianza (2001), o motivo pelo qual o biofeedback vem sendo uti-lizado como método de reabilitação é expresso pelo uso de um canal sensorial intacto, geralmente guiados pela visão e a audição, estes irão calibrar no cérebro uma representação de atividades, principalmente quando a propriocepção está diminuída, fazendo com que o treinamento muscular seja mais efetivo usando os conhecimentos sensoriais emitidos e interpretados. Através das tentativas e erros por parte do paciente, a aprendizagem vai sendo formada pelo processo de condicionamento operante. Este condiciona-mento é conseguido devido a ajustes no córtex realizados para que o paciente,

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ao não obter o resultado pretendido pelo fisioterapeuta, execute novamente o movimento até que tenha êxito na atividade proposta. Graças a este condiciona-mento, uma vez retida a informação no córtex, essa jamais será esquecida (GUI-MARÃES, 2008). A presença do fisioterapeuta é imprescindível para que a terapia ocorra com sucesso, é o terapeuta que garante a diferença entre o biofeedback e a mon-itorização sem nenhum intuito. É dever do fisioterapeuta dar explicações, fazer as correções, tentar desfazer as compensações, estimular, fazer críticas para melhora do potencial do paciente e dar o tempo de repouso entre as repetições. A atitude do fisioterapeuta perante o paciente é fundamental, ele deve estimulá-lo a obter uma contração satisfatória através de comandos verbais, este es-tímulo garante uma qualidade de contração espetacular (GROSSE & SENGLER, 2002).

8.5 A aplicação terapêutica

Para iniciar uma sessão com o biofeedback EMG, é importante que sejam dadas alguma orientações ao paciente, para que ele tenha conhecimento de tudo aquilo que terá que fazer. Inicialmente, as instruções dadas ao paciente devem ter explicações a respeito dos objetivos e os prováveis resultados da terapia, falar um pouco do equipamento e de como as informações serão passadas para ele e, por fim, dar as informações acerca dos movimentos e exercícios que o paciente terá que realizar. No caso das explicações não serem suficientes para a compreensão do funcionamento da terapia, o fisioterapeuta deverá realizar uma demonstração simples, aplicando os eletrodos em algum músculo não envolvido na terapia para que o paciente tenha uma idéia de como realmente funciona o processo (HANKE, 2003). De acordo com Bisschop et al (2001), a parte objetiva da aplicação leva em conta dois fatores de grande importância para que o fisioterapeuta possa ter parâmetros mais confiáveis e com melhor qualidade, esses fatores são a na-tureza do eletrodo e a preparação da pele. Na terapia com o biofeedback EMG é consenso a utilização de eletrodos de superfície por serem mais práticos. Os eletrodos são tão importantes para a terapia quanto o próprio equipamento. Os eletrodos superficiais possuem em sua superfície de registro cloreto de prata e em alguns podem ser compostos por cloreto de ouro, esta superfície fica fixada no interior de uma cúpula plástica. Podemos encontrar eletrodos que variam até 12,5mm, assim como em miniatura que chegam a ter 4mm. Muito usados na prática são os eletrodos auto-adesivos, estes são descartáveis e foram feitos com a finalidade de serem usados como captação de registro eletrocardiográficos (BASMAJIAN, 2002; AGNES, 2004). Segundo Hanke (2003), a aplicação dos eletrodos deve ser feita sobre as fibras musculares do músculo alvo e devem permanecer no mesmo local quando o paciente atingir a posição de treinamento desejada. O local de aplicação do eletrodo de referência pode ser feito em qualquer superfície ou proeminência ós-

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sea nas proximidades. A proximidade de aplicação dos eletrodos garante ao fisioterapeuta maior confiabilidade quanto aos resultados, pois quanto maior a proximidade, maior a certeza de que os sinais estão sendo emitidos da musculatura pretendida. A tecnologia de funcionamento de aparelhos de biofeedback está cada vez maior, antes era necessário um maior afastamento dos eletrodos para que fosse ger-ada uma maior amplitude de sinal. O fisioterapeuta deve garantir que os eletro-dos estejam bem presos a pele do paciente. Os eletrodos mais modernos têm uma superfície auto-adesiva que facilita esse processo, porém outros artifícios para fixar os eletrodos podem ser utilizados, como fita adesiva, cola de eletrodo, faixas – tanto elásticas quanto de borracha – prendedores e quaisquer formas que venham a deixar o eletrodo bem firme (FAGERSON & KREBS, 2004). Na utilização de eletrodos superficiais devemos levar em consideração fatores que possam atrapalhar a captação dos sinais bioelétricos, como a im-pedância dos tecidos e a resistência elétrica. Antes da utilização dos eletrodos faz-se necessário a limpeza do local da aplicação, eliminando as eventuais im-purezas, como a oleosidade, maquiagem, descamação celular e uma grande quantidade de pelos, que se houver necessidade, deverá ser feita tricotomia, pois sem essa limpeza na região a condução bioelétrica fica prejudicada, assim como aplicar o biofeedback EMG próximo a aparelhos que produzam campo elétrico (BISSCHOP et al, 2001; STARKEY, 2001).Segundo Bisschop et al (2001), podemos usar três técnicas de remoção de impurezas para fazermos a aplicação dos eletrodos e diminuir a impedância cutânea: fazer a limpeza com álcool até que ela fique rubeficada;pode ser utilizada a fricção juntamente com alguma pasta abrasiva, ou mesmo um pano. Os resíduos da pasta deverão ser bem retirados também;a última técnica indicada é fazer a limpeza com a pele seca no mesmo sentido do crescimento dos pelos. Logo após a limpeza da pele, dá-se início a terapia seguindo os procedi-mentos de fixação dos eletrodos – como já foi visto anteriormente – no ventre da musculatura pretendida, conectando-se os canais, ligando o aparelho, fazendo os ajustes de parâmetros a serem utilizados durante a terapia. As instruções ao indivíduo devem ser devidamente realizadas, principalmente sobre o estabel-ecimento dos objetivos a serem alcançados. O fisioterapeuta deverá deixar o paciente concentrado em seu objetivo e impedir as distrações durante a sessão. Após o término do procedimento, os eletrodos deverão ser retirados e o fisi-oterapeuta deverá pedir que o paciente novamente repita os movimentos sem o auxílio do equipamento, assim, ele terá em mente como deverá ser realizada a contração da musculatura trabalhada (STARKEY, 2001)

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9. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após a conclusão das atividades do trabalho que compreendiam as apli-cações da escala CR10 e do protocolo de tratamento proposto os dados foram colhidos, processados e devidamente configurados com a finalidade de propor-cionar melhor compreensão dos achados da pesquisa, sendo mostrados por meio de tabelas e quadros que ilustram os resultados. Durante o estudo e ao término dele puderam-se verificar os dados obtidos das cinco pacientes portadoras da SDPF sintomáticas, por meio da aplicação da escala CR10 de Borg. O quadro 1 nos mostra os resultados obtidos através da coleta de dados da graduação da dor em duas variáveis, a graduação numé-rica e verbal, dada em dois momentos, antes e após a aplicação do tratamento. Mostrando que após o tratamento os resultados foram positivos. A aplicação da escala obteve os seguintes escores no pré e pós-testes:

O quadro 2 mostra o desempenho individual das integrantes da amostra durante as três séries estabelecidas para o programa de tratamento. Os resul-tados obtidos no pré-teste foram colhidos na sessão 1 logo após a primeira apli-cação da escala CR10 de Borg, e mostra a desenvoltura das pacientes em seu primeiro contato com o biofeedback EMG, bem como a análise dos resultados gerais e individuais das participantes.

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O gráfico 1 mostra a atividade do VMO em µV no pré-teste das cinco componentes da amostra. Informa ainda que ao iniciar a primeira repetição da primeira sessão as pacientes não conseguem um desempenho tão bom quando comparado aos das segunda e terceira repetição.

No quando 3 é mostrado o desempenho obtido pelas pacientes durante a décima e última sessão do protocolo de tratamento, sendo o último contato das pacientes com o biofeedback EMG. O quadro do pós-teste discrimina os valores encontrados em cada uma das três repetições. Os resultados foram colhidos e em seguida foi aplicada novamente a escala CR10 de Borg.

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O gráfico 2 mostra a atividade do VMO em µV durante o pós-teste das cinco componentes da amostra.

Após a obtenção e estudo dos dados do pré-teste e do pós-teste foi pos-sível a análise comparativa dos resultados. A captação bioelétrica realizada an-tes do início das sessões para a mensuração da CVM serviu de parâmetro para fazer o comparativo com a captação bioelétrica conseguida durante a primeira e décima sessão. O aumento ou decréscimo de percentual de captação em relação a CVM foi entendido como aumento ou decréscimo da força, uma vez que ao aumentar a atividades bioelétrica dos músculos consequentemente aumenta-se a captação de fibras musculares. No quadro 4 está disposto as porcentagens de forças obtidas durante a primeira e décima sessão de cada paciente, bem como suas variações dando uma idéia do progresso da reabilitação.

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Foram extraídos os escores dos cinco pacientes para CVM do VMO e VL. Dos escores foram extraídas as médias, desvios, e demais dados.Observa-se razoável crescimento entre o pré e o pós-teste da CMV do VMO tanto nas médias quanto no ganho de força, com exceção do paciente nº 2. Ainda assim, são observadas nas estatísticas das repetições, leves tendências a decréscimo de trabalho. O paciente nº 1 teve o melhor rendimento observado em termos propor-cionais, apontados pela variação percentual. Estes dados também são vistos no gráfico de barras 3 onde se tem uma noção visual mais compreensível. Para se chegar aos resultados de porcentagem de contração do VMO e VL, foi realizada uma normatização, utilizando o valor encontrado na CVM de cada paciente como sendo correspondente a 100% da contração da musculatu-ra. Os valores encontrados no VMO e VL durante o tratamento foram confronta-dos matematicamente com o valor da CVM por meio da regra de três.

Um dos objetivos do trabalho para averiguação dos resultados foi de au-mentar a contração do VMO em 50% do valor encontrado na CVM deste mús-culo garantindo de forma mínima que o músculo conseguiu atingir patamares de recrutamento de fibras musculares consideráveis, o que foi realizado após o término do tratamento. Todas as pacientes da amostra conseguiram superar os 50% pré-esta-belecidos na análise de força do pós-teste, porém no pré-teste a paciente 1 foi a única que não conseguiu ultrapassar esta marca. A paciente 2 durante o pré-teste obteve uma porcentagem superior ao pós-teste, demonstrando involução no tratamento. Dados demonstrados no gráfico 4.

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A interdependência do VMO com o VL pôde ser comprovada através da análise comparativa de aumento de força em relação às suas respectivas CVMs. Os resultados obtidos mostram que no cruzamento das médias do VMO com VL, observa-se claramente superioridade quantitativa do VMO, com diferença per-centual de 35,93%, o que indica que mais um objetivo foi alcançado, garantindo um isolamento da musculatura pretendida, como mostrado no gráfico 5.

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Na comparação entre as variáveis VMO e VL, foi aplicado o Coeficiente de Correlação de Pearson, para verificar matematicamente a interdependência entre uma e outra. O Coeficiente obtido foi de r = 0,8861, o que indica correlação muito forte, sendo o parâmetro para a correlação perfeita igual a 1. O teste “t” foi aplicado nas médias individuais das CVM – VMO obtidas para cada paciente no pré e no pós- teste. Para um Nível de significância (α) de 5% , foi rejeitada a hipótese nula H0: µD = 0, e aceita-se a hipótese alternativa H1: µD ≠ 0, que afirma ter havido efeito evolutivo no tratamento. Assim, conclui-se com 95% de confiança (ou uma chance de erro de 5%) que os procedimentos contribuíram efetivamente para o aumento das médias no pós-teste.

9.1 Resultados da escala CR10 de Borg

A comparação entre o Pré e Pós teste revelou variação negativa nos va-lores relativos a escala de dor, o que significa uma diminuição da situação do-lorosa das pacientes após a aplicação do tratamento. Foi realizado o teste t para avaliar a diferença entre o pré-teste e o pós-teste nas amostras obtendo-se dentro de um grau de 95% de confiança, média para o pré-teste de 8,80 e ± 3,76 no Desvio, enquanto que no Pós-teste, média de 5,40 e ± 1,14. Essa diferença entre os dois grupos foi significante (p<0, 031) com t=2, 563.

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9.2 Correlação entre força e dor

Na aplicação do Coeficiente de Correlação de Person para o Pré-teste, houve forte correlação entre Força e Dor (r=0, 969), demonstrando, menos força e mais dor em relação ao pós-teste, como mostrado no quadro 6 e no gráfico 7.

No Pós-teste, o Coeficiente de Correlação de Pearson provou que há Correlação moderada entre força e dor (r= 0,563) mas com razões inversa-mente proporcionais ao Pré-teste(quadro 7), revelando mais força e menos dor em relação ao pré-teste o que atesta mudanças quantitativas entre os dois testes

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(gráfico 8).

No estudo realizado pode-se constatar que nas pacientes com SDPF sin-tomática a atividade mioelétrica do VL capturada pelo biofeedback EMG, foi su-perior a do VMO durante o pré-teste, indicando o aumento da força nessa mus-culatura. Pelegrina Júnior (2009) ao realizar um levantamento das atividades EMG dos músculos VMO e VL em pacientes com SDPF, constatou que em in-divíduos sadios o tempo de contração do VMO se equiparava ao do VL, porém, de qualquer forma a atividade do VL no traçado EMG mostrou-se um pouco superior às atividades do VMO. Nas pacientes acometidas há o retardo da ação

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do VMO, o que confirma a fraqueza dessa musculatura em relação ao VL. No traçado EMG a captação da atividade do VL mostra-se muito superior ao VMO, confirmando a maior força dessa musculatura. Augusto et al (2008) também reit-era que através da análise EMG, confirma-se que a atividade do VMO é inferior a do VL em pacientes com SDPF e até mesmo em indivíduos sadios. Segundo Augusto et al (2008), diversos estudos buscam a ativação sele-tiva do VMO com a finalidade de diminuir a dor causada pelo desalinhamento. Entretanto os achados têm sido desfavoráveis quanto a seletividade do VMO e acréscimo de força a essa musculatura. No entanto, nesse estudo foi possível por meio de ajustes posturais e mecânicos obter uma resposta positiva quanto a obtenção da força do VMO. O exercício utilizado em cadeia cinética aberta e rotação externa do MI, propor-cionou uma melhor qualidade de ativação das fibras musculares deficitárias do VMO, o que pode ser comprovado na análise de força no pós-teste em relação ao pré-teste, bem como, pode ser constatada uma melhor ativação do VMO que do VL no pós-teste com um melhor ganho de força. Isso foi possível graças ao posicionamento de execução do exercício, deixando o VMO em vantagem mecânica em relação ao VL e também deve-se ao uso do feedback visual, o que permitiu que as pacientes fizessem os auto-ajustes necessários para promover um limiar de captação de resposta EMG maior no VMO que no VL, forçando a contração fazendo com que aumentasse o poder de captação das fibras muscu-lares. De acordo com Sperandei (2005), em seus estudos não foram encon-trados trabalhos que demonstrem maior atividade EMG do VMO em relação ao VL. Por outro lado, Sperandei (2005) encontrou relatos de pesquisas realizadas por Antich e Brewster, os precursores da teoria de combinação de movimen-tos. Porém, esta teoria teria sido justificada por meio de experimentos que não tiveram seus dados publicados. Dessa forma a base de defesa dos estudos em cadeia cinética aberta com rotação externa do MI, foi defendida nos trabalhos re-alizados por Olerud e Berg, onde tal manobra melhorava a vantagem mecânica e diminuição da dor, melhor que no uso de exercícios em cadeia cinética fecha-da. Santos et al (2008), em consenso com Pulzatto et al (2005), diz que em seu estudo há resultados que indicam a participação de maneira ativa da mus-culatura lateral da patela e sua relação direta com o desvio patelar em indivíduos com SDPF. Ainda relata que no momento não existem trabalhos na literatura que priorizem a atividade do VMO. Nas pacientes estudadas notou-se que antes de qualquer intervenção, a intensidade da dor foi superior a análise feita no pós-teste. Barroso et al (2007) ao estudar a dor sentida em um grupo formado por 12 pacientes do sexo femi-nino portadoras da SDPF sintomática, verificou que em pacientes que não são submetidas a nenhuma intervenção terapêutica apresentavam grande intolerân-cia ao realizar atividades sentindo graus de dor elevados. Foi buscada na literatura trabalhos que estudassem a dor quantitativa e

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qualitativamente da SDPF, porém há uma escassez de estudos que envolvam a análise a intervenção terapêutica. Barroso et al (2007) vê a necessidade também sugere a investigação da dor na SDPF durante o pré e pós tratamento para que se encontre parâmetros de acompanhamento e evolução do paciente após ser submetido a um programa de tratamento. Foram encontrados trabalhos que evidenciaram o aumento da força isola-da do VMO, porém com o acréscimo de eletroestimulação nessa musculatura, o que não interessa a este trabalho. Não foram encontrados trabalhos ou projetos que desenvolveram pesquisas utilizando a mesma metodologia tratada aqui, ou seja, tratar pacientes do sexo feminino com SDPF sintomática utilizando o bio-feedback EMG com apenas cinesioterapia e verificar o nível de dor sentida antes e após as sessões, o utilizando como parâmetro para averiguação de melhora na diminuição das sensações desagradáveis.

10. CONCLUSÃO

No presente estudo, observamos um efeito favorável do uso do biofeedback EMG para a promoção do fortalecimento do VMO para diminuição da dor na SDPF em mulheres sintomáticas. O VMO foi submetido a contrações controladas por feedback visual e auditivo, aumentando o seu potencial de ativação. O cuidado com o controle da dor para procedimentos na reabilitação foi o ponto alto do trabalho, que pode adquirir dados para se verificar a evolução dos quadros das pacientes submetidas ao estudo. O aumento da força do VMO foi maior que a força obtida pelo VL. Este resultado foi seguido de uma diminuição inversamente proporcional da dor, o que se explica pela própria hipótese para o desenvolvimento da mesma, a partir do desequilíbrio dos músculos VMO e VL. Estes dados foram conseguidos pela aplicação da escala CR10 de Borg que averiguou a graduação da dor de maneira perspectiva, antes e após a aplicação da intervenção fisioterapêutica. Divergindo da grande maioria dos trabalhos, a contração seletiva do VMO foi conseguida graças ao tipo de exercício aplicado de modo a proporcionar a estabilidade patelar para diminuição da sintomatologia da SDPF. Sugerimos que a realização de outros estudos sejam realizados, sobretudo, em grupos maiores para que se possa ter um melhor respaldo científico, comparando grupos controle com a SDPF tratados de maneira convencional e grupos de sujeitos portadores da SDPF submetidos a aplicação do biofeedback

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EMG, além da utilização de outros parâmetros eletromiográficos para o acréscimo de novos dados nos achados, como por exemplo o tempo de ativação dos músculos VMO e VL e o indispensável uso de escalas de verificação de dor, para se ter parâmetros para um prognóstico desse sintoma totalmente subjetivo.

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ANEXO AA ESCALA CR10 DE BORG E INSTRUÇÕES

Tente se lembrar da dor mais intensa que você já experimentou. Qual foi essa dor? Vamos supor que essa dor represente a intensidade “10, Extremamente forte”. Contudo, pode ser possível experimentar ou imaginar algo ainda mais forte. Portanto, o “Máximo Absoluto” está posicionado um pouco mais a baixo na escala, sem receber um número fixo; esse nível está marcado por um ponto “●”. Se você perceber uma intensidade maior do que 10, poderá usar um número mais elevado.

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Comesse com uma expressão verbal e, em seguida, escolha um número. Fique à vontade para utilizar valores (como 1,5 ou 3,5) ou decimais (como por exemplo, 0,3; 0,8 ou 2,3). É muito importante que você responda o que percebeu, e não o que acredita que deveria responder. Seja o mais honesto possível, e tente não exagerar e nem diminuir as intensidades de dor.

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ANEXO BATA DE ORIENTAÇÃO DE TCC

1. Nome do Aluno: Júlio César Freitas Luciano 2. Título do TCC: Uso do biofeedback EMG no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral.3. Linha de Pesquisa (consultar as linhas estabelecidas pela coordenação): Traumato-ortopedia: Fisioterapia nas alterações traumato-ortopédicas.4. Professor Orientador: Ednaldo Medeiros Aragão Júnior5. Período da orientação: Início:___/____/_____. Término:___/____/_____. 6. Comentário do professor orientador: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

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Recife, _____/_____/________

Autorizo a entrega deste TCC por mim revisado.

_____________________________________Ednaldo Medeiros Aragão Júnior

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ANEXO C

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APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOEu,_____________________________________________________________,fui

informada de que a pesquisa “USO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NO FORTALECIMENTO DO VASTO MEDIAL OBLÍQUO PARA ALIVIO DA DOR NA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL” a ser desenvolvida por Júlio César Freitas Luciano sob a orientação do Prof. Esp. Ednaldo Medeiros Aragão Junior, tem por objetivo utilizar o biofeedback de eletromiografia para o tratamento da síndrome da dor patelofemoral, além da aplicação da escala de dor de Borg para averiguação da dor antes e depois do tratamento proposto. Todas as informações e dados obtidos nessa pesquisa poderão ser utilizados em reuniões e/ou publicações científicas sem que minha identidade seja revelada.Sei que para participar deverei responder a uma entrevista e a escala de avaliação de dor. Nessa escala, deverei tentar expressar a dor que tenho sentido espontaneamente ao ser perguntado pelo pesquisador. A intensidade de minha dor será expressa através de números e palavras, que vão desde “ausência de dor” até o “Máximo de dor”. Também estou ciente de que tenho que comparecer às sessões para o tratamento com o biofeedback de eletromiografia assiduamente para um bom resultado da pesquisa e de minha saúde.Sei ainda que minha participação não oferecerá riscos a minha integridade física e mental, e que posso concordar em não participar da pesquisa agora e desistir a qualquer momento.Estando ciente dessas informações, concordo em participar da pesquisa.Recife,_____de______de 2011.Nome do participante:_________________________________________________Endereço:___________________________________________________________Asinatura:___________________________________________________________Pesquisadores responsáveis:

Assinatura: __________________________________________________Júlio César Freitas Luciano

RG: 6194875Assinatura:___________________________________________________

Ednaldo Medeiros Aragão JuniorRG: 2390865

JÚLIO CÉSAR FREITAS LUCIANO USO DO BIOFEEDBACK ... · a minha família, não de sangue, ... os...

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