José Mª Guilemany Toste Patología nasosinusal en bronquiectasias.pdf- Acciones metabólicas:...

UNIVERSITAT DE BARCELONA Facultat de Medicina

Departament de Cirurgía i Especialitats Mèdico-Quirúrgiques

TESIS DOCTORAL

ASOCIACIÓN DE BRONQUIECTASIAS PULMONARES Y PATOLOGÍA

NASOSINUSAL. ESTUDIO DE LOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS,

ETIOLÓGICOS, DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

José Mª Guilemany Toste

UNIVERSITAT DE BARCELONA Facultat de Medicina

Departament de Cirurgía i Especialitats Mèdico-Quirúrgiques

Tesis presentada por el Licenciado José Mª Guilemany Toste a fin de optar al título de Doctor por la Universidad de Barcelona, realizado en la Unitat de Rinologia i Clínica de l’Olfacte, Servei d’Oto-rino-laringologia, Hospital Clínic i Universitari de Barcelona. Directores de tesis Tutor de tesis Joaquim Mullol i Miret Manuel Bernal-Sprekelsen Cèsar Picado i Vallés

5

ÍNDICE

Publicaciones ............................................................................................... 9

Agradecimientos ....................................................................................... 11

Abreviaturas ............................................................................................. 13

I. Parte teórica

Capítulo 1. El aparato respiratorio ............................................................. 19

1. Función nasal ................................................................................ 22

2. Función pulmonar ......................................................................... 23

Capítulo 2. Diferencias y similitudes: mucosa nasal y bronquial.............. 25

1. Epitelio .......................................................................................... 27

2. Submucosa .................................................................................... 28

3. Transporte mucociliar ................................................................... 29

4. Inflamación ................................................................................... 30

5. Respuesta al ejercicio.................................................................... 33

Capítulo 3. Interacción nariz-bronquio ...................................................... 35

1. Hipótesis de la interacción ............................................................ 37

2. Patologías con interacción nariz-bronquio.................................... 39

2.1 Rinitis y asma.................................................................... 39

2.2 Poliposis nasal y asma ...................................................... 43

2.3 Rinosinusitis crónica y EPOC........................................... 54

Capítulo 4. Rinosinusitis crónica sin pólipos............................................. 55

1. Definición de rinosinusitis crónica ............................................... 57

2. Rinosinusitis crónica sin pólipos .................................................. 58

2.1 Epidemiología y comorbilidades ...................................... 58

2.2 Histopatología ................................................................... 62

2.3 Tratamiento ....................................................................... 68

6

Capítulo 5. Rinosinusitis crónica con pólipos............................................ 71

1. Epidemiología y comorbilidades .................................................. 73

2. Histopatología de los pólipos nasales ........................................... 75

2.1 Células inflamatorias ........................................................ 76

2.2 Mediadores inflamatorios ................................................. 78

3. Tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos ..................... 79

3.1 Tratamiento médico .......................................................... 79

3.2 Tratamiento quirúrgico ..................................................... 82

Capítulo 6. Bronquiectasias ....................................................................... 83

1. Definición...................................................................................... 85

2. Epidemiología ............................................................................... 86

3. Etiología ........................................................................................ 86

3.1 Fibrosis quística ................................................................ 88

3.2 Discinesia ciliar primaria .................................................. 89

3.3 Síndrome de Young .......................................................... 90

3.4 Déficit de alfa 1-antitripsina ............................................. 91

4. Histopatología ............................................................................... 92

5. Aspectos clínicos y diagnóstico .................................................... 93

6. Microbiología................................................................................ 94

7. Tratamiento de las bronquiectasias............................................... 94

7.1 Tratamiento médico .......................................................... 94

7.2 Tratamiento quirúrgico ..................................................... 96

7.3 Otros tratamientos............................................................. 96

II. Hipótesis y objetivos

Hipótesis de trabajo........................................................................... 99

Objetivo general ................................................................................ 99

Objetivos específicos ........................................................................ 99

Interés y aplicabilidad asistencial ................................................... 101

7

III. Trabajo experimental

Artículo original 1 ........................................................................... 105



Artículo de revisión......................................................................... 141

Carta al editor.................................................................................. 149

IV. Discusión ............................................................................................ 153

V. Investigación futura ........................................................................... 167

VI. Conclusiones ..................................................................................... 171

VII. Bibliografía ...................................................................................... 177

I. PARTE TEÓRICA

Capítulo 1. El aparato respiratorio

Tesis Doctoral I. Parte Teórica

21

Capítulo 1. El aparato respiratorio

En la fisiología respiratoria la nariz es un órgano de gran importancia

que supone el 50% de las resistencias al flujo aéreo y cuya patología reúne

en muchas ocasiones a profesionales de especialidades diferentes como

alergólogos, médicos de atención primaria, inmunólogos, neumólogos,

otorrinolaringólogos o pediatras. En los últimos años se ha demostrado que

patologías asumidas como exclusivamente pulmonares o bronquiales

suelen asociarse a patología nasal y paranasal. El concepto de

rinobronquitis1 ha suscitado la idea de que la vía respiratoria superior e

inferior constituyen una única vía, con una enfermedad común que afecta a

todo el aparato respiratorio. Esto ha sido demostrado y confirmado en

múltiples estudios epidemiológicos, apareciendo el concepto de “una única

vía respiratoria, una única patología”. El ejemplo más claro de dicha

asociación es la rinitis y el asma,2,3 habiéndose demostrado que la rinitis se

presenta en la mayoría de los asmáticos y que el tratamiento de la rinitis

puede tener efectos beneficios sobre el curso del asma.4 Datos más

recientes también vislumbran una relación entre EPOC y rinosinusitis

crónica.5

Hasta hace poco la práctica clínica consideraba la patología

rinosinusal y la pulmonar de manera independiente posiblemente debido a

su manejo por especialidades diferentes. En los últimos años esta situación

ha ido cambiando de tal manera que se hace difícil concebir una Unidad de

Rinología moderna sin la colaboración multidisciplinaria de alergólogos,

neumólogos y otorrinolaringólogos.

I. Parte Teórica Tesis Doctoral

22

1. Función nasal

La nariz cumple una serie de funciones bien conocidas como son el

acondicionamiento del aire que respiramos,6 la fonación (resonancia y

modulación de la voz) y la olfación7 (Tabla 1). El flujo nasal, al ser más

lento, proporciona un mayor tiempo de intercambio gaseoso

alveolopulmonar y un mayor número de alveolos dilatados. La nariz es la

responsable de crear los factores de resistencia y conductancia necesarias

para que la barrera hematogaseosa funcione correctamente. Para que la

nariz pueda realizar correctamente el acondicionamiento aéreo

(calentamiento, humidificación y filtrado del mismo), es indispensable la

producción de secreciones nasales por parte de las células caliciformes y

glándulas seromucosas, una efectiva vascularización nasal, una fase de

congestión-descongestión alternante de los cornetes y zonas eréctiles del

tabique (ciclo nasal) y una actividad coordinada del transporte mucociliar.

Aparte de ser una barrera física, la nariz también es una barrera

inmunitaria, siendo el primer órgano de choque para los microorganismos

que penetren en la vía aérea.8

El olfato es otra función importante de la nariz. Su actividad

sensorial la ejercen las ramificaciones del nervio olfatorio (primer par

craneal), las cuales penetran en el techo de la cavidad nasal a través de la

lámina cribosa del hueso etmoides.


23

Tabla 1. Funciones del epitelio nasosinusal.

Funciones Mecanismos Resultado final

1. Protección física · Complejos de adhesión intercelular (desmosomas)

· Secreción de mucinas

· Absorción selectiva

· Humidificación y calentamiento del aire inhalado

· Limpieza de agentes nocivos

2. Transporte · Transporte ciliar · Transporte de moco desde la nariz y el pulmón a la garganta

3. Secreción · Celular · Mucinas, citocinas, moleculas de adhesion, factores de crecimiento y otros

4. Diana de agentes pro y antiinflamatorios

· Receptores específicos · Respuesta a citocinas, antihistamínicos, cromonas, corticoides y otros.

2. Función pulmonar

Los pulmones9,10 tienen una función respiratoria y otras no

respiratorias:

A) Respiratoria: la función de los pulmones es realizar el intercambio

gaseoso con la sangre,11 por ello los alvéolos están en estrecho contacto con

capilares. En los alvéolos se produce el paso de O2 desde el aire a la sangre

y el paso de CO2 desde la sangre al aire. Este paso se produce por la

diferencia de presiones parciales de O2 y CO2 (difusión simple) entre la

sangre y los alvéolos.

B) No respiratorias:12


24

- Acción de filtro externo. Los pulmones se defienden de la intensa

contaminación aérea a la que están expuestas por acción del sistema

mucociliar y fagocitario de los macrófagos alveolares.

- La producción de moco, donde impactan las partículas de cierto tamaño,

se realiza por células serosas y mucosas de las glándulas submucosas

bronquiales y por las células calciformes del epitelio bronquial.

- Sistema anti-proteasa (principalmente α1-antitripsina) que ocurre en los

alveolos ante elementos inflamatorios del sistema inmune alveolar. Las

proteasas principales liberadas en el pulmón son la elastasa, colagenasa,

hialuronidasa y tripsina.

- Acciones metabólicas: participación hormonal del sistema renina-

angiotensina-aldosterona, eliminación de fármacos, equilibrio ácido-base,

metabolismo lipídico por acción del surfactante pulmonar.

- Producción de prostaglandinas las cuales causan broncodilatación

(prostaglandina E) o broncoconstricción (prostaglandina A, B, D, F y I).

Capítulo 2. Diferencias y similitudes entre

la mucosa respiratoria nasal y bronquial


27

Capítulo 2. Diferencias y similitudes entre la mucosa respiratoria nasal

y bronquial.

La mucosa respiratoria está constituida por un epitelio

pseudoestratificado ciliado con abundantes células, muchas de ellas

productoras de moco (células caliciformes). Por debajo hay una submucosa

que contiene las glándulas submucosas, los nervios y los vasos sanguíneos.

La secreción de moco es la característica de la mucosa respiratoria,

cubriendo toda su superficie y presentándose en dos estados: gel y sol.13,14

En el tracto respiratorio superior e inferior existen más similitudes

que diferencias que se puedan objetivar desde las ciencias básicas, como

son la anatomía, la histología y la fisiología. La mucosa nasal y la

bronquial tienen una estructura similar de su epitelio y de su lámina propia.

Una de las funciones más importantes de la nariz es actuar como barrera

para evitar la inhalación de sustancias nocivas. La nariz actúa, además,

como acondicionador del aire inspirado calentándolo y humidificándolo. La

función que más diferencia la nariz de las vías aéreas inferiores es, sin

duda, la función olfatoria propia de la nariz y que tiene su base en la

pituitaria situada en el techo de la fosa nasal.15

1. Epitelio. La mucosa respiratoria presenta un epitelio respiratorio

columnar ciliado pseudoestratificado. Dicho epitelio columnar está

formado por células ciliadas, no ciliadas, basales, caliciformes o goblet,

diferenciándose del epitelio respiratorio de las vias respiratorias bajas por

la no existencia de células serosas, células de Clara y células en cepillo16

(Figura 1). En condiciones fisiológicas, hay un predominio de células

serosas (60%) sobre las mucosas (40%). En los senos paranasales la

superficie del epitelio es más delgada, menos especializada, con menos

cilios y células caliciformes.17


28

Figura 1. Histología básica del epitelio respiratorio.

Estas circunstancias explican en parte, la menor resistencia a las

infecciones de los senos paranasales respecto a la mucosa nasal.

La membrana basal está compuesta por colágeno tipo IV,

proteinglicanos, laminina y fibronectina. Debajo de ésta existe la

denominada lámina reticularis que se encuentra engrosada de manera

difusa en los pacientes asmáticos.18 Engrosamientos focales de dicha

membrana los encontramos en los pacientes afectos de bronquiectasias,

tuberculosis y rinosinusitis crónica.19 En los pacientes con rinitis no se han

detectado cambios a este nivel.20

2. Submucosa. Se encuentran glándulas, vasos sanguíneos, nervios, células

extravasculares y matriz extracelular. Una de las grandes diferencias la

encontramos a este nivel ya que el músculo liso se encuentra en la capa

submucosa del bronquio pero no en la submucosa de la nariz16 (Figura 2).

En la nariz predominan las glándulas y los vasos. A parte de los

vasos arteriales la vascularización nasal está formada por lechos capilares,

cortocircuitos arteriovenosos, sinusoides y vasos venosos. Las venas que

drenan a los sinusoides contienen músculo liso. Cuando dichas venas se

contraen se produce una expansión de los sinusoides, por lo que se

Células ciliadas / no ciliadas Células caliciformes Células basales


29

incrementa el tamaño de los cornetes (tejido eréctil) y se refleja en los

flujos nasales. Esto no sucede en los bronquios donde los cambios de

resistencia al flujo son debidos a la contracción de la musculatura lisa.

Figura 2. Diferencias de la submucosa nasal y bronquial. E: epitelio, G: glándula submucosa, V:

vaso sanguíneo; ML: musculatura lisa.

3. Transporte mucociliar. El aparato mucociliar está formado por los

numerosos cilios que emergen de la superficie de las células epiteliales

columnares pseudoestratificadas. Cada célula ciliada, contiene alrededor de

200 a 300 cilios que realizan unas 500 batidas por minuto. En condiciones

fisiológicas, el epitelio respiratorio ciliar esta recubierto de moco desde la

nariz a los bronquiolos mayores. El moco es un medio de protección y

eliminación de las partículas inhaladas, células descamadas, detritus y otros

productos celulares La frecuencia de batida disminuye distalmente,21

siendo en la vía inferior dónde es de menor frecuencia. Su alteración puede

conducir al estancamiento de secreciones y predisposición a padecer

infecciones locales, posiblemente contribuyendo al desarrollo de

bronquiectasias en esa parte de las vías respiratorias.20 El defecto en la

ultraestructura de los cilios, que altera y evita su normal motilidad,

ML E

Bronquio Nariz


30

predispone a las infecciones crónicas y recurrentes (rinosinusitis crónica,

infecciones pulmonares que provocan la aparición de bronquiectasias).

Todas estas observaciones son las que avalan la hipótesis de la

unidad entre el tracto respiratorio superior e inferior, así como un

mecanismo patogénico común, que se observa en patologías como el asma

y la rinitis/RSC.22,23 La existencia de una única mucosa respiratoria explica

la igualdad del tipo de inflamación frente a las diferentes noxas. Si se

produce una inflamación nasal, exclusivamente en la nariz, por un

alérgeno, esto tiene una repercusión en las vías respiratorias bajas hasta el

punto que se observan cambios en la función pulmonar, en la musculatura

bronquial y cambios inflamatorios en la mucosa bronquial.24-26 Si

estimulamos la nariz somos capaces de provocar lesiones y alteraciones en

la vía respiratoria inferior. En pacientes con rinitis sin asma, en los que se

estudia la inflamación a nivel pulmonar mediante óxido nítrico exhalado

(ONe) durante la estación polínica y la no polínica, se observa que su

inflamación bronquial aumenta en la estación polínica sin tener síntomas.27

Lo mismo ocurre con los esputos inducidos y en las biopsias bronquiales de

pacientes con exacerbaciones de su rinitis con más lesiones a nivel

bronquial, más síntomas y peor función pulmonar.28,29 Se está estudiando

por qué mecanismo existe esta interrelación y si esta respuesta es un

reflejo, pudiendo ser que estos alérgenos lleguen a la vía aérea, al aspirarse.

La hipótesis que actualmente mejor explica esta interrelación es la

sistémica basada en que a nivel nasal se secretarían mediadores que a

través de la sangre serían capaces de influir en la vía aérea inferior y

viceversa.30

4. Inflamación. En las personas sanas la estructura de la mucosa nasal y

bronquial es similar. Ambas se caracterizan por la presencia de un epitelio

pseudoestratificado columnar y ciliado. En la submucosa hay presencia de


31

glándulas submucosas, vasos sanguíneos, células estructurales, nervios, y

algunas células inflamatorias.2 En presencia de patologías como la rinitis o

el asma, el infiltrado inflamatorio también es parecido, encontrándose los

mismos mediadores, citoquinas derivadas del linfocito Th2, quemoquinas y

moléculas de adhesión.31

También existen diferencias entre la nariz y los bronquios: en la

nariz, existe una gran red de capilares subepiteliales, un sistema arterial y

sinusoides venosos. El alto grado de vascularización es una característica

primordial de la mucosa nasal debido a que los cambios que se generen en

esta amplia red pueden ocasionar una obstrucción nasal grave. En los

bronquios, a diferencia de la nariz, hay presencia de músculo liso, lo cual

explica la presencia de broncoconstricción en el asma.16

La magnitud de la inflamación también puede ser diferente. En los

pacientes con asma moderada a grave la infiltración eosinofílica es más

pronunciada en el bronquio que en la nariz,32 mientras que en aquellos con

asma leve, el grado de inflamación es similar en ambas mucosas. Tal como

se mencionó previamente, la inflamación eosinofílica de la nariz está

presente en los pacientes asmáticos con o sin síntomas nasales.33 El

remodelado de las vías aéreas parece ser menos extenso en la mucosa nasal

que en la bronquial.20,34 Mientras que en los pacientes con asma existe un

aumento en el grosor de la membrana basal e hipertrofia del músculo liso,

en aquellos con rinitis sólo se han demostrado daños menores del epitelio

nasal.20

Inflamación nasal y respuesta bronquial. Diversos estudios clínicos y

experimentales han estudiado la conexión existente entre la rinitis y la

respuesta inflamatoria y funcional en la vía aérea inferior. Tras provocación

nasal con alérgenos en pacientes con rinitis alérgica se ha demostrado un

incremento en la hiperreactividad bronquial y cambios en la función

pulmonar.24-26,35 En otros estudios se ha descrito la presencia de


32

inflamación alérgica sistémica tras la provocación nasal tanto en modelos

animales como en humanos. McCusker et al.36 realizaron provocaciones

nasales con ovoalbúmina en un modelo murino demostrando cambios

inflamatorios tanto en vías aéreas nasales como bronquiales, encontrando

niveles elevados de IL-5 y eosinófilos en el lavado broncoalveolar.

Braunstahl et al.37 estudiaron la expresión de las moléculas de adhesión en

biopsias nasales y bronquiales obtenidas de forma previa y a las 24 horas

tras la provocación nasal con alérgeno en pacientes con rinitis estacional.

Encontraron un aumento significativo de los eosinófilos en el epitelio y la

lámina propia nasal y en el epitelio bronquial a las 24 horas de la

provocación, lo cual se correlacionó con la expresión de las moléculas de

adhesión. Igualmente detectaron un aumento significativo del número de

eosinófilos y del nivel de IL-5 en las muestras de sangre obtenidas a las 24

horas del estímulo. Beeh et al.38 estudiaron marcadores de la inflamación

en esputo inducido y en plasma antes y 24 horas después de realizar una

provocación nasal con extractos de pólenes en pacientes alérgicos fuera de

la época estacional. Encontraron un aumento de los marcadores de la

inflamación como la proteína catiónica de los eosinófilos (PCE) y la

molécula de adhesión intercelular (ICAM-1) en esputo que se correlacionó

con un aumento de la IL-5 en plasma.

Otros trabajos han demostrado una respuesta inflamatoria bronquial

en pacientes con rinitis alérgica sin asma tras la exposición natural a

pólenes, y tras provocaciones bronquiales repetidas a bajas dosis.39-42

Inflamación bronquial y respuesta nasal. Braunstahl et al.28,29

estudiaron desde el punto de vista opuesto, la respuesta inflamatoria nasal

tras la provocación bronquial segmentaria con alergeno en pacientes con

rinitis polínica pero sin asma. Encontraron que a través de este

procedimiento se inducían síntomas nasales y bronquiales, así como un


33

aumento de los eosinófilos en sangre periférica, e infiltración de eosinófilos

y basófilos en la mucosa nasal y bronquial.

5. Respuesta al ejercicio. La nariz y los bronquios responden de forma

diferente al ejercicio. Entre un 40 y un 90% de los pacientes con asma

presentan una reducción en el valor del volumen espirado máximo en el

primer segundo (VEMS) cuando son sometidos a una prueba de esfuerzo.

Algunos autores sugieren que esta broncoconstricción parece estar mediada

por la degranulación de los mastocitos como consecuencia de un aumento en

la osmolaridad del líquido que recubre las vías aéreas,43 si bien no ha sido

demostrado claramente.

A diferencia de los bronquios, la nariz siempre se dilata tras el

esfuerzo. En diferentes estudios realizados, tanto en sujetos sanos como en

pacientes con diversas patologías respiratorias (desviación septal, rinitis,

asma, fibrosis quística),44-49 se ha podido demostrar que el ejercicio produce

una disminución de las resistencias y un aumento de los volúmenes nasales.

El cambio en las resistencias nasales ocurre de manera inmediata tras

realizar el esfuerzo y la recuperación de los valores normales suele tardar de

30 a 40 minutos.44-47 Se ha considerado que estos cambios son debidos en su

mayor parte a un fenómeno de vasoconstricción nasal que disminuye el

volumen de los sinusoides venosos. Esta vasoconstricción se cree que está

causada por un aumento en la actividad simpática, ya que se ha podido

comprobar que el bloqueo del ganglio estrellado y la aplicación local de

fentolamina impiden la respuesta vasoconstrictora nasal durante el

ejercicio.44

A diferencia de la broncoconstricción que ocurre tras el esfuerzo,

mucho mayor al respirar por la boca a consecuencia de la falta de

acondicionamiento del aire inspirado, la dilatación nasal ocurre

independientemente de respirar por la boca o la nariz.50

Capítulo 3. Interacciones nariz-bronquio


37

Capítulo 3. Interacción nariz-bronquio

1. Hipótesis de interacción

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la interelacción entre

la nariz y los bronquios y se describen a continuación (Figura 3):

1. Reflejo nasobronquial. No existe una evidencia firme de que exista un

aumento en la expresión de este reflejo en los pacientes con rinitis. Un área que

requiere investigación en el futuro es la posibilidad de que las interacciones

neurales entre la nariz y los bronquios sean las responsables de la tos crónica

relatada por muchos pacientes con síndrome respiratorio alérgico.30

2. Drenaje de mediadores inflamatorios. Esta hipótesis plantea una

aspiración de mediadores presentes en las secreciones o en el aire inspirado que

alcanzan la vía aérea inferior, especialmente durante la noche, llevando a un

deterioro de la función pulmonar, aumento de la hiperreactividad bronquial y

presencia de síntomas al despertarse30. Sin embargo, el único estudio realizado en

humanos que ha tratado de aclarar este aspecto no ha mostrado los resultados

esperados. En dicho trabajo, Bardin et al.51, inyectaron Tc99 en los senos

maxilares de pacientes con sinusitis crónica y asma moderada a grave, evaluando

la presencia de reactividad en bronquios durante 24 horas. No encontraron

indicios de material radioactivo en ningún punto de los campos pulmonares,

aunque sí lo hallaron en el tracto gastrointestinal. No obstante, se sabe que varias

sustancias inflamatorias producidas durante las reacciones alérgicas pueden

entrar en fase gaseosa o generar aerosoles que se pueden distribuir en el árbol

bronquial,52 por lo que esta hipótesis no puede ser descartada de forma

categórica.

3. Diseminación sistémica de mediadores. Probablemente la información

más relevante y más reciente con respecto a los mecanismos de interacción entre

la vía aérea superior e inferior se ha derivado de uno de los trabajos realizados

por Braunstahl et al.37. Estos investigadores realizaron provocaciones nasales con


38

alérgeno a pacientes con rinitis alérgica. Antes y 24 horas después de la

provocación nasal se tomaron biopsias de la mucosa bronquial, encontrando que

el número de eosinófilos en la vía aérea inferior, así como la expresión de

moléculas de adhesión se incrementaba después de la provocación nasal. Estos

datos, sumados a la eosinofilia inducida por la provocación nasal con

alérgeno,30,35 y la activación leucocitaria en sangre periférica,53 han llevado a

proponer que uno de los mecanismos primarios de la interrelación entre rinitis y

asma sea la propagación sistémica de la inflamación desde la mucosa nasal a la

bronquial.

Figura 3. Teorias existentes que intentan explicar la interacción entre nariz y bronquio.30

Reflejo Nasofaringo-bronquial

Drenaje material inflamatorio

Propagación sistémica de la inflamación nasal

• Acondicionamiento • Filtración • ON


39

Además, se ha visto que no es un fenómeno unidireccional pues tal como

se comentó previamente, Braunstahl et al.28,29 también encontraron un aumento

de los marcadores inflamatorios en la mucosa nasal al realizar provocaciones

bronquiales segmentarias con alergeno.

Finalmente, Magnusson et al.54 practicaron biopsias de duodeno a 9

pacientes con alergia al polen de abedul al final de la época estacional y

repitieron el procedimiento 6 meses más tarde, encontrando que en la primera

muestra existía un aumento significativo de eosinófilos con presencia de proteína

básica mayor, y de células positivas para la inmunoglobulina E (IgE) con

respecto a la segunda muestra, aportando una evidencia importante de la

interrelación entre células inmunológicamente activas en la vía aérea y en el

intestino.

Todo lo anterior sugiere la existencia de una cascada inflamatoria

alérgica que tendría su origen sobre una superficie mucosa, pero que tendería a

propagarse sistémicamente.30

4. Otras teórias. Existen dos teorías más que tratan de explicar la

interacción nariz-bronquio. Una sería la del óxido nítrico (ON) que actuaría de

intermediador entre la vía aérea superior e inferior; la otra que habla de las

consecuencias de una respiración bucal crónica debido a la obstrucción nasal con

el correspondiente déficit de acondicionamiento nasal.

2. Patologías con interacción nariz-bronquio

2.1 Rinitis y asma. La rinitis y el asma son enfermedades muy comunes. Su alta

prevalencia se asocia a una elevada morbilidad y un alto coste económico. El

documento de consenso ARIA3 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

publicado en el año 2001, y su actualización del 2008,55 ha sido el resultado de un

grupo de trabajo internacional sobre la rinitis alérgica y su impacto sobre el asma,


40

en el que se realizó una amplia revisión sobre la clasificación, epidemiología,

genética, desencadenantes, mecanismos fisiopatológicos, comorbilidades de la

rinitis, diagnóstico y tratamiento. Además, incorporó unas recomendaciones

basadas en las pruebas científicas, resaltando también las necesidades de

investigación sobre la rinitis no alérgica.

2.1.1 Co-existencia epidemiológica de rinitis alérgica y asma. Los

estudios epidemiológicos han demostrado que la rinitis y el asma coexisten

frecuentemente.22,56 La mayoría de pacientes con asma tienen rinitis,

presentándose ésta más frecuentemente en los pacientes con asma alérgica que en

los pacientes con asma no alérgica. Sin embargo, en muchas ocasiones, el

paciente sólo refiere los síntomas que más le preocupan y/o le son molestos, que

en la mayoría de los casos son las manifestaciones bronquiales. En este sentido,

Gaba et al,33 constataron la presencia de inflamación nasal en un grupo de

pacientes asmáticos que negaba la presencia de síntomas de rinitis. Es decir,

aunque estos pacientes se consideren libres de síntomas, casi siempre se

demuestra la presencia de una afectación nasal (Figura 4).

Figura 4. Interrelación entre asma y rinitis. La gravedad del asma está

determinada por la presencia y la gravedad de la afectación nasal.

Grave

Leve

Grave

Leve

Gravedad general del síndrome

Interacción

ASMA

RINITIS


41

Por otro lado, la prevalencia de asma en pacientes con rinitis varía entre un 15 y

un 40%, destacando el hecho de que en aquellos con rinitis intermitente

(estacional) el asma se presenta en el 10 a 15% de los casos, mientras que en

aquellos con rinitis persistente grave se presenta en un 25 a 40%.57-59

2.1.2 Rinitis alérgica como factor de riesgo para el desarrollo de asma. En

varios estudios se ha demostrado que la rinitis alérgica constituye un factor de

riesgo importante para el desarrollo de asma. En los niños, su presencia se ha

asociado, independientemente, con un riesgo doble de sufrir asma a la edad de 11

años60. En los adultos, los estudios han mostrado resultados similares en

pacientes seguidos a largo plazo,61,62 resaltando el hecho de que el asma se ha

encontrado asociada tanto a la rinitis alérgica como no alérgica.

La edad de inicio de la atopia puede ser un factor muy influyente en el

desarrollo de asma y/o rinitis. En un estudio australiano,63 el desarrollo de atopia

a temprana edad (antes de los 6 años de vida) fue un importante factor predictivo

para el desarrollo de asma en la infancia tardía, mientras que la atopia adquirida

durante la vida adulta sólo se asoció de forma importante con el desarrollo de

rinitis.

a) Efecto de los corticoides nasales sobre el asma. La interrelación que

existe entre rinitis y asma también ha sido descrita en estudios que han evaluado

el efecto de los corticoides tópicos nasales sobre la vía respiratoria inferior.

Sandrini et al.64 demostraron que la administración de triamcinolona intranasal

reduce los valores de óxido nítrico exhalado en pacientes con rinitis y asma,

aunque no encontraron cambios en ningún parámetro funcional. En otros estudios

se ha demostrado una mejoría moderada de la función pulmonar y la

hiperreactividad bronquial.65,66 Se ha descrito además que un correcto tratamiento

de la rinitis con estos fármacos reduce la frecuencia de visitas a urgencias y de

ingresos hospitalarios por exacerbaciones de asma.67,68,69

b) Efecto de los antihistamínicos en el asma. Los antihistamínicos

constituyen una de las principales opciones de tratamiento para la rinitis alérgica.


42

Se han estudiado los efectos antiinflamatorios en algunos de estos fármacos, que

podrían representar una ventaja adicional, especialmente en el control de la

congestión nasal. Algunos estudios previos sugieren que la loratadina y la

cetirizina podrían mejorar de un modo variable los síntomas de asma en los

pacientes con rinitis.70

También se ha publicado que el tratamiento continuo con cetirizina

podría reducir la frecuencia y la gravedad de los síntomas bronquiales.71

Recientemente se publicó un estudio comparativo que observó que la loratadina y

el montelukast fueron igualmente efectivos en reducir los síntomas de asma y el

uso de broncodilatadores en pacientes con rinitis alérgica estacional y asma.72 Por

otro lado, se ha descrito una terapia combinada (desloratadina y montelukast) en

pacientes con asma y rinitis que parece más eficaz que su uso individual. De

acuerdo con lo expuesto en la presente revisión, y teniendo en cuenta que los

antihistamínicos no son medicamentos antiasmáticos, es probable que sus

posibles efectos benéficos sobre los síntomas bronquiales sean explicados por

una mejoría de la inflamación nasal.73

c) Efecto de la inmunoterapia sobre el desarrollo de asma. La

inmunoterapia es un tratamiento efectivo en la rinitis y en el asma causadas por

diferentes alergenos cuando se aplica en dosis óptimas, ya sea de forma

subcutánea o sublingual. Su administración debe apoyarse en la sensibilización

alergénica más que en el predominio de rinitis o de asma, ya que ambas

condiciones coexisten en la mayoría de los pacientes. Su efecto inmunológico es

la restauración del equilibrio normal entre los linfocitos Th1 y Th2, siendo la

única terapia disponible con capacidad de modificar la historia natural de la

enfermedad. En este sentido, Moller et al.74 realizaron un estudio aleatorizado, a

doble ciego y controlado con placebo, con el propósito de evaluar si la

administración de inmunoterapia específica podía prevenir el desarrollo de asma

y reducir la hiperreactividad bronquial en niños con rinoconjuntivitis alérgica

estacional. Encontraron que, después de tres años, los pacientes del grupo activo


43

mejoraron significativamente su hiperreactividad bronquial y tuvieron una

incidencia de asma significativamente menor. Las anteriores observaciones

sugieren que el manejo del paciente alérgico debe hacerse de forma integral, y de

acuerdo con la gravedad general del síndrome.75

d) Efecto de los anitileucotrienos en la rinitis y el asma. Los

antileucotrienos también son un tratamiento efectivo en la asociación de rinitis y

asma. En un estudio en el que se evaluó montelukast como tratamiento para la

rinitis alérgica en pacientes sintomáticos con asma activo durante la estación

polinica, se concluyó que Montelukast es efectivo, ya que mejoró

significativamente los síntomas de la rinitis alérgica estacional y del asma.76 A su

vez, en otro estudio se objetivó que montelukast tiene efecto protector, tanto en la

via aérea superior como en la inferior, ante una provocación con alergeno.77

2.2 Poliposis nasal y asma. Algunos estudios sugieren que el asma es más

prevalente y grave en aquellos con afectación nasosinusal extensa.78 Bresciani et

al.79 evaluaron la presencia de rinosinusitis en pacientes con asma leve a

moderada comparada con asmáticos graves dependientes de corticoides. La

proporción de pacientes con síntomatología nasal fue similar en ambos grupos,

mientras que las anormalidades tomográficas nasosinusales estuvieron presentes

en el 100% de los pacientes con asma grave, y en el 88% de aquellos con asma

leve a moderada. Las escalas de puntuación clínica y tomográfica también fueron

más altas en aquellos con asma grave.

Otro aspecto importante relacionado con la afectación nasosinusal y por

ende con la gravedad del asma es la presencia de intolerancia a los AINEs, la cual

se manifiesta en un 10% de los pacientes asmáticos,80 pero puede afectar hasta

más de un 90% de los enfermos que presenten rinosinusitis crónica con pólipos

nasales.79 Estos últimos pacientes padecen un síndrome denominado tríada de

Vidal o tríada-ASA y generalmente se trata de individuos con asma de muy difícil

control.


44

2.2.1 Efecto de los corticoides nasales en el asma. El interés por el vínculo

asma-sinusitis comenzó hacia 1978 cuando Rachelefsky et al. describieron en un

estudio que el 53% de los niños asmáticos mostraban opacificación de los senos

maxilares en sus radiografías.81 Desde entonces numerosos autores han

investigado el efecto del tratamiento médico de la rinosinusitis en el asma.

Businco et al.82 realizaron un estudio con 80 niños asmáticos, 55 con ocupación

maxilar en radiografías de senos y 25 con radiografías normales. Los pacientes

fueron tratados durante 30 días con corticoides tópicos nasales más un

antihistamínico-descongestionante, o con ampicilina más antihistamínico-

descongestionante, disminuyendo la gravedad del asma y mejorando los

hallazgos radiográficos después de tratamiento.

Posteriormente, Rachelefsky et al.83 observaron 48 niños asmáticos, cuya

hiperreactividad bronquial (HRB) mejoró significativamente después del

tratamiento de su rinosinusitis (diagnosticada por historia clínica y radiografía de

senos). El tratamiento consistió en antibióticos orales de 2 a 5 semanas; 18 de los

pacientes estaban recibiendo o habían recibido corticoides orales y en 9 niños se

realizaron lavado nasales. De los 48 sujetos, 38 (79%) fueron capaces de

interrumpir el uso de broncodilatadores con la resolución de su rinosinusitis. El

seguimiento posterior de estos pacientes demostró que cuando la rinosinusitis

recurría, también lo hacía el asma; este hallazgo fue corroborado en dos estudios

posteriores que reportaron un empeoramiento del asma en niños después de un

episodio de rinosinusitis.84,85

Oliviera et al.86 evaluaron 46 niños atópicos y 20 controles normales. De

los niños con rinitis 28 eran asmáticos (15 con opacificación total de senos

maxilares), tratados con 21 días de trimetoprim-sulfametoxazol, antihistamínicos,

descongestionantes, lavados nasales y 5 días de prednisona oral. Las pruebas de

provocación con metacolina y las mediciones de volumen espiratorio forzado en

el primer segundo (VEMS) mejoraron sólo en 8 de los niños en los que las


45

evidencias radiológicas de rinosinusitis se habían resuelto al momento de

finalizar el tratamiento.

En todos estos estudios se utilizaron terapias múltiples o combinadas con

diferentes tipos de medicamentos sistémicos, de manera que no sabemos con

certeza cuál es el medicamento que actúa sobre el asma o si el tratamiento actúa

directamente sobre las vías respiratorias inferiores, en vez de ejercer un efecto

secundario a través de la disminución de la inflamación nasosinusal. Además

estos estudios utilizaron los hallazgos radiológicos para el diagnóstico y la

valoración de los resultados en la rinosinusitis, pero posteriormente se ha

observado que la opacificación radiológica de senos no se correlaciona con la

gravedad de los síntomas nasales y es de uso limitado para demostrar el efecto de

los corticoides en la PN, ningún estudio utilizó la endoscopia nasal ni especificó

si la RSC se acompañaba o no de PN.

Benitez et al.87 comprobaron en un estudio prospectivo, aleatorizado y

controlado que un curso corto de prednisona oral seguido de budesonida

intranasal mantenida es un tratamiento efectivo en la poliposis nasal grave. A

pesar de que este tratamiento particular ha sido utilizado ampliamente a través de

los años por muchos rinólogos, ningún estudio ha investigado su efecto sobre las

vías respiratorias inferiores.

Hasta la fecha no existen estudios clínicos bien conducidos que estudien

los efectos del tratamiento médico de la PN sobre el asma bronquial.

2.2.2 Efecto de la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) en el asma.

Voltolini, en 1871, fue el primero en reportar la mejoría del asma después de una

polipectomía nasal.88 Posteriormente muchos autores intentaron rebatir o

corroborar su hipótesis.

La cirugía podía tener un efecto negativo sobre el asma en un pequeño

subgrupo de pacientes con PN cuyas características no habían podido ser

determinadas. Hace muchos años algunos autores objetivaron un empeoramiento


46

subjetivo del 18 al 40%, o precipitación de la primera crisis asmática después de

la cirugía tradicional,89,90 sin embargo, desde su introducción en la medicina por

Stammberger en 1984, las técnicas funcionales de la CENS han sido ampliamente

aceptadas y aplicadas a enfermedades inflamatorias de los senos paranasales.

Nishioka et al.91 estudiaron el efecto de la CENS en 20 pacientes con

RSC y asma, de los cuales 25% habían sido hospitalizados para el tratamiento del

asma en los 12 meses previos a la cirugía. Un 85% de los pacientes reportaron, en

un cuestionario subjetivo, mejoría de su asma después de la CENS; 7 pacientes

(53,8%) fueron capaces de interrumpir algunos de sus medicamentos sistémicos

para el asma. Los 18 pacientes (90%) que habían acudido al servicio de urgencias

en el año previo a la CENS redujeron el número de estas visitas y de las

hospitalizaciones. Manning et al. estudiaron 14 pacientes pediátricos con

rinosinusitis y asma grave que requerían corticoides orales como mínimo de

forma intermitente, en los cuales el tratamiento médico de su rinosinusitis había

fracasado. Todos se sometieron a etmoidectomía total y meatotomía media. De

los 14 pacientes, 11 tenían una reducción significativa en las hospitalizaciones

por asma, 12 tenían una reducción significativa en las necesidades de

glucocorticoides (la disminución total no se cuantificó), y 11 mejoría en la

puntuación subjetiva del asma comparando 12 meses pre y postoperatorios. Sin

embargo, no se observó una diferencia significativa en los resultados de las

pruebas de función pulmonar.92 Dinis y Gomez93 encontraron resultados similares

al comparar 43 pacientes asmáticos con RSC refractaria al tratamiento médico,

seleccionados para CENS, con un grupo control de 93 pacientes no asmáticos

sometidos a CENS, antes y 12 meses después de la cirugía. Desarrollaron un

sistema de clasificación sinusal por grados (de 0 a 4) utilizando hallazgos

endoscópicos y radiológicos por la tomografía computarizada (TC). Se encontró

una PN difusa (enfermedad grado 4) en cerca del 30% de los pacientes. También

se empleó una escala de clasificación de la gravedad del asma, en base a las

necesidades terapéuticas y teniendo en cuenta las tendencias predominantes en el


47

tratamiento del asma. Esto permitió la descripción de la enfermedad en cuatro

grados dependientes de corticoides sistémicos (I, leve, al grado IV). También se

les preguntó a los pacientes cuántas visitas al servicio de urgencias se produjeron

debido al asma en los últimos 12 meses, y si los síntomas nasales

desencadenaban las crisis asmáticas. Se realizaron pruebas de función pulmonar

pre y postoperatoriamente en 27 pacientes. El número de pacientes que

requirieron más de 6 visitas se redujo de 23,3% al 4,7% y el número de pacientes

que referían que los síntomas nasales desencadenaban las crisis de asma

descendió del 83,7% antes de la cirugía a 46,5% después de la cirugía. En la

evaluación subjetiva de los efectos de la cirugía sobre la gravedad del asma, el

81,4% de los sujetos refirieron algún beneficio, desde leve (30,2%) a marcado

(51,2%), mientras que un 18,7% negó cualquier tipo de beneficio. No se

detectaron diferencias en la función pulmonar pre y postoperatoria, posiblemente,

por el hecho de que el 74% de los sujetos tenían VEMS normales antes de la

cirugía. En un estudio similar Goldstein et al.94 analizaron retrospectivamente los

registros médicos de 13 pacientes que tenían RSC resistente a la medicación (9

con PN) y asma bronquial, y que fueron sometidos a CENS por primera vez. Las

comparaciones de las medias grupales antes y después de la CENS revelaron que

no hubo cambios estadísticamente significativos en las puntuaciones de las

escalas de los síntomas pulmonares, en el uso de medicación para el asma, en las

pruebas de función pulmonar, y en el número de visitas al departamento de

urgencias o ingresos hospitalarios. Ninguno de los dos estudios evaluó los

cambios de dosis de esteroides individualmente.

McFadden et al.95 revisaron retrospectivamente 80 pacientes con RSC

que habían sido sometidos a cirugía de senos mediante la técnica de Caldwell-

Luc, de los cuales 25 pacientes tenían asma dependiente de corticoides y otros 40

requerían uso intermitente de corticoides orales para controlar su asma. Se

observó que 68 pacientes (85%) tuvieron una mejoría significativa de síntomas

nasales y 67 pacientes (83%) refirieron alivio de sus síntomas asmáticos con


48

disminución del número y/o la dosis necesaria de medicamentos para controlar su

enfermedad. Sólo 9 pacientes seguían siendo dependientes de corticoides, sin

embargo, requerían menor dosis para controlar sus síntomas. En un estudio

retrospectivo de 79 pacientes (73% con PN), con asma y sinusitis refractaria al

tratamiento médico, en los que se realizó CENS, Park et al.96 encontraron que el

80% de los pacientes que se quejaban de que la rinosinusitis empeoraba el asma,

tuvieron mejoría después de la CENS. Se redujeron significativamente el número

de hospitalizaciones, visitas a urgencias, y el uso de corticoides.

Debido a las controversias creadas por los estudios previos, en 1999 se

intensificaron los esfuerzos por encontrar una relación causa-efecto definitiva.

Ikeda et al.97 estudiaron 21 pacientes después de CENS e hicieron comparaciones

de los 6 meses previos y 6 meses posteriores a la cirugía, obteniendo mejoría

significativa en los síntomas nasales y el flujo espiratorio máximo (FEM) en el

grupo de CENS. En un intento por disminuir los efectos de la variación

estacional, se midieron los valores del FEM, que mostraron mejoría un mes antes

y un mes después de la cirugía. Sin embargo, no hubo cambios significativos en

el uso de prednisona en esta serie.

Dunlop et al.98 evaluaron retrospectivamente la eficacia de la CENS sobre

el asma, usando un cuestionario en 50 pacientes adultos con RSC, 34 de ellos con

PN. Un total de 20 pacientes (40%) refirieron mejoría postoperatoria del control

del asma, 20% requirió menos esteroides inhalados, mientras que el 28% necesitó

menos broncodilatadores. También se observó una reducción estadísticamente

significativa en el uso de corticoides orales y el número de ingresos hospitalarios

por asma. Se tomaron mediciones de la FEM en 23 pacientes, 7 de los cuales

evidenciaron niveles más altos. Aunque el efecto del asma en la vida cotidiana

parece ser más grave en el subgrupo con PN, no se observaron diferencias en los

resultados de la CENS sobre el asma entre los grupos de RSC con y sin PN.

Senior et al.99 llevaron a cabo un seguimiento a largo plazo (media de 6,5

años) de 120 pacientes con RSC y asma que se sometieron a CENS. Mediante un


49

cuestionario los pacientes, proporcionaron información subjetiva en relación a la

mejoría del asma y, si procedía, el grado de mejoría, junto con los cambios en la

medicación antes y después de la intervención. A los 1,1 años después de la

cirugía el 78% de los pacientes informaron de una mejoría del 49% en el asma

respecto a antes de la cirugía. A los 6,5 años después de la cirugía el 90% mostró

mejoría en el asma y el 74,1% de los pacientes disminuyeron las crisis de asma.

De los 20 pacientes que refirieron uso crónico de corticoides orales antes de la

cirugía, 13 (65%) informaron disminución de la necesidad de corticoides. Para 26

de los pacientes que usaban corticoides inhalados antes de la cirugía, 12 (46%)

reportaron disminución de uso. Los autores concluyen que una combinación de

CENS, unos correctos cuidados postoperatorios, y un tratamiento médico

adecuado de la enfermedad sinonasal puede tener un impacto positivo en la

enfermedad de las vías respiratorias inferiores a largo plazo.

Palmer et al.100 estudiaron la necesidad de medicación para controlar el

asma tras CENS. Se seleccionó a 15 pacientes que requerían corticoides

inhalados y como mínimo prednisona oral intermitente para el control del asma.

Compararon el número de días y el total de dosis de prednisona como medidas

objetivas de control del asma un año antes y un año después de la cirugía. La

media grupal para los días de ingesta de prednisona preoperatoria fue de 84,

mientras que tras la cirugía fue de 63, lo que refleja una disminución

estadísticamente significativa del 25% (p<0,0001). La media grupal para el total

de dosis de prednisona preoperatoria en el año fue de 3094, mientras que tras la

cirugía fue de 1780, mostrando una disminución estadísticamente significativa

del 50% (p <0,03). Tanto la dosis total como el número de días de uso de

corticoides disminuyeron en el año postoperatorio en este grupo de pacientes. El

uso de antibióticos fue también comparado y expresado en semanas de uso.

Preoperatoriamente, los pacientes utilizaron antibióticos un promedio de nueve

semanas, mientras que en el año después de la CENS, los pacientes sólo los


50

tomaron un promedio de siete semanas, disminución que fue estadísticamente

significativa (p<0,045).

Uri et al.101 examinaron a 34 pacientes asmáticos con PN masiva en los

que se realizó CENS, y realizaron seguimiento a 13 pacientes en la clínica de

asma. Se presentó a los pacientes un cuestionario sobre evaluación subjetiva de

asma y estado nasosinusal y se realizaron evaluaciones objetivas incluyendo

endoscopia nasal y espirometría. Se pudo documentar una disminución

estadísticamente significativa en el uso de prednisona y broncodilatadores, sin

embargo, nuevamente no se observó diferencia en la condición asmática pre y

postoperatoria. Siete pacientes tuvieron una mínima mejoría y seis observaron un

empeoramiento de su asma.

Más recientemente, Dejima et al.102 realizaron un análisis prospectivo de

28 pacientes con asma bronquial (22 con PN) que se sometieron a CENS. Como

grupo control, se utilizaron 57 pacientes con rinosinusitis crónica, pero sin asma.

Los pacientes fueron observados por un período medio de 37,4 meses. En el

análisis se evaluó la mejoría postoperatoria de los síntomas asmáticos, el FEM y

el uso de medicamentos, utilizando los criterios de la Food and Drug

Administration (FDA). Se observó una mejoría subjetiva del asma bronquial y

aumento del FEM en 21 pacientes (75%). El promedio de uso de la medicación

para el asma, según la puntuación de la escala de la FDA, disminuyó

significativamente de 2,3 a 1,8 después de la CENS. En el grupo en el que la

sintomatología nasal había mejorado tras CENS se observó mejoría significativa

en el asma, sin embargo, no fueron significativas en el grupo sin mejoría de los

síntomas nasales tras CENS. La valoración subjetiva del asma después de la

CENS mostró que 15 pacientes (88%) se encontraban satisfechos en el grupo de

mejoría nasal tras CENS y 6 (60%) se mostraron satisfechos en el grupo de no

mejoría nasal tras CENS.


51

Existen pocas publicaciones donde se evalúe la tolerancia

(ATA)/intolerancia a la aspirina (AIA) cuando se estudia sobre el efecto de la

cirugía de la PN sobre el asma. Nakamura et al.103 evaluaron retrospectivamente

el componente asmático de 22 pacientes con AIA un año después de CENS y

cirugía sinusal tradicional. Se encontró que el 90,9% de los pacientes presentaban

una mejoría subjetiva y que las pruebas de función pulmonar mejoraron

significativamente. La aplicación clínica de este estudio es limitada debido a que

el estudio combinó abordajes quirúrgicos diferentes como el de Caldwell-Luc y

la CENS, además no se incluyó un grupo de comparación y el seguimiento se

limitó a un año.

Otro estudio muestra que los pacientes con AIA no se benefician de la

CENS en la misma medida que otros pacientes asmáticos con RSC. Batra y

cols.104 estudiaron 17 pacientes con PN y asma corticodependiente, 9 de ellos con

AIA y 8 con ATA. Si bien en los pacientes con ATA el VEMS mejoró de 81% a

86% (p<0,047) y en los pacientes con AIA el VEMS pasó de 85% a 92%

(p>0,08), la diferencia no fue estadísticamente significativa. En cuanto al uso de

corticoides no hubo cambios en ninguno de los dos grupos. Loehrl et al.105

llevaron a cabo un seguimiento retrospectivo medio de 10 años en 34 pacientes

con tríada ASA que fueron sometidos a CENS, de los cuales, 29% notaron

mejoría subjetiva del asma en el primer año postcirugía, y de éstos, 68%

reportaron mejoría persistente después del primer año de seguimiento. El número

de visitas al servicio de urgencias, ingresos hospitalarios y crisis asmáticas

disminuyeron significativamente en los últimos 12 meses de seguimiento.

Además los valores de FEM mejoraron en una media de 60% del valor predictivo

preoperatoriamente a 86% en la última visita de seguimiento.

Recientemente, Awad et al.106 realizaron una revisión retrospectiva de 91

pacientes asmáticos (41 con AIA y 50 con ATA) con RSC médicamente

refractaria, que fueron evaluados inmediatamente antes de la cirugía y a los 6 y

12 meses de la misma. Dentro del grupo de pacientes con AIA habían más


52

sujetos con PN que en el grupo de los con ATA (41 y 25 respectivamente). La

gravedad del asma, valorada según los criterios de la guía NIH (National Institute

of Health), mejoró en ambos grupos de pacientes después de la CENS. La

diferencia entre la mejoría de los dos grupos a los 6 meses no fue

estadísticamente significativa, sin embargo, a los 12 meses, la mejoría fue

mantenida en 58,5% de los pacientes con AIA y sólo en 30.0% de los pacientes

con ATA (p<0.01). Con respecto al VEMS, no hubo diferencias estadísticamente

significativas en ninguno de los dos grupos. Hubo una disminución

estadísticamente significativa en el uso de corticoides inhalados en ambos

grupos, con una mejoría predominante en el grupo con ATA sobre el grupo con

AIA (34,1% versus 16% a los 6 meses, y 34,1% versus 8% a los 12 meses

respectivamente). Ambos grupos disminuyeron significativamente el uso de

esteroides orales y el número de visitas al servicio de urgencias, sin producirse

diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Todos los estudios coinciden en que hay una mejoría subjetiva del asma

tras la cirugía y esta parece ser mayor en los pacientes con ATA. En las pruebas

de función pulmonar hay inconsistencias, pero hay que tener en cuenta que se

trata de estudios retrospectivos, con todas las limitaciones que ello implica, por lo

que es difícil llegar a una conclusión al respecto.

Actualmente no existen estudios que evalúen como la influencia de la

tolerancia a la aspirina sobre el efecto del tratamiento médico de la PN sobre el

asma.

2.2.3 Estudios Comparativos. En la literatura tan sólo existen dos estudios que

comparan los efectos del tratamiento médico y quirúrgico de la PN en el asma

bronquial.

Lamblin et al.107 dividieron los pacientes con PN en dos grupos

diferentes, basados en su capacidad de respuesta a la beclometasona intranasal.

Encontraron que en los respondedores a corticoides (18 pacientes que


53

disminuyeron 4 de 15 síntomas nasales después de 6 semanas de tratamiento con

corticoides tópicos), la prueba de provocación con metacolina y el VEMS, así

como los síntomas pulmonares y la gravedad del asma, se mantuvieron sin

cambios durante un período de 4 años. En los 28 pacientes no respondedores a

corticoides, que fueron sometidos a etmoidectomía intranasal, se observó un

descenso estadísticamente significativo del VEMS, manteniéndose estables los

síntomas pulmonares y la gravedad del asma en el seguimiento durante 4 años.

La aplicación clínica de este estudio es limitada, debido a que es un estudio con

una muestra no aleatoria que, además, no incluye un grupo control sin PN para

comparación.

Recientemente, Ragab et al.108 estudiaron una muestra de 43 pacientes

asmáticos con RSC dividida aleatoriamente en dos grupos: 23 pacientes

sometidos a CENS y 20 pacientes que recibieron sólo tratamiento médico

(lavados nasales con solución alcalina, corticoides intranasales y 12 semanas de

eritromicina oral). Sólo se observó una clara mejoría subjetiva del asma en el

grupo tratado médicamente. En el grupo de CENS no se observaron diferencias

significativas; un paciente sin PN desarrolló nuevos síntomas asmáticos después

de la cirugía, mientras que otro paciente con PN el asma estaba “peor que nunca”

después de la CENS. Sin embargo, el único paciente en el grupo de CENS que

refirió mejoría importante de su asma no tenía PN. Se observó una disminución

significativa de los requerimientos de broncodilatadores inhalados, corticoides

sistémicos y número de hospitalizaciones necesarias para el control del asma en

ambos grupos sin diferencias significativas entre los pacientes con y sin PN. Los

niveles de óxido nítrico exhalado (parámetro de inflamación de vías aéreas

inferiores que se ha correlacionado con las exacerbaciones del asma y el número

de eosinófilos en secreciones bronquiales) y el VEMS mejoraron

significativamente en ambos grupos con un predominio en el grupo de

tratamiento médico y aún más en el subgrupo de pacientes con PN. Los autores

concluyen que tanto el tratamiento médico como el quirúrgico de la RSC mejora


54

el curso clínico del asma, siendo el tratamiento médico superior al quirúrgico en

la RSC con PN. Una vez más, podría deberse a un efecto directo del tratamiento

sistémico sobre las vías respiratorias inferiores, pues los macrólidos han probado

tener un efecto benéfico directo sobre el asma, a través de sus propiedades

antibacterianas, antiinflamatorias, mucolíticas, así como la disminución del

aclaramiento bronquial de glucocorticoides.

En resumen, los datos anteriores sugieren que la afectación de la nariz

(rinitis alérgica, rinosinusitis crónica y/o poliposis nasal) se relaciona

directamente con la aparición y la gravedad del asma.

2.3 Rinosinusitis crónica y EPOC. Existe poca información publicada al

respecto, existe un aumento de los síntomas nasales en los pacientes con EPOC y

estos provocan un empeoramiento de la calidad de vida de los pacientes.109

También se ha observado un aumento de la inflamación nasal en los pacientes

con EPOC.110

Capítulo 4. Rinosinusitis crónica sin pólipos


57

1. Definición de rinosinusitis crónica

La rinosinusitis crónica (RSC), incluyendo la poliposis nasal, se

define como aquella inflamación nasosinusal que dura más de 12 semanas

y se caracteriza por la presencia de 2 ó más síntomas nasales, en que al

menos uno de ellos ha de ser congestión / obstrucción / bloqueo nasal o

rinorrea anterior y/o posterior; además de dolor o presión facial y pérdida

total o parcial del olfato.111

La RSC con o sin pólipos nasales se considera aún como una

única entidad debido a la dificultad en diferenciarlas claramente. La razón

por la que unos pacientes desarrollan pólipos permanece desconocida, por

lo que la RSC con pólipos se considera un subgrupo de las RSC (Figura 5).

Figura 5. La poliposis nasal se considera un subgrupo dentro de la rinosinusitis crónica, por lo

tanto existen pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos y otros con pólipos nasales.

El diagnóstico clínico de la RSC se basa en la historia clínica

(síntomas), la exploración endoscópica nasal y el diagnóstico por la imagen

(tomografía computerizada). Debe realizarse siempre un cuestionario para

determinar la posible presencia de alergia. La exploración de las fosas

nasales debe realizarse idealmente mediante endoscopia nasal. La prueba

PPóólliippooss nnaassaalleess

RRSSCC


58

de imagen más fidedigna para la patología nasosinusal es la tomografía

computerizada que revela los cambios de la mucosa en el complejo

ostiomeatal e identifica la extensión de la enfermedad en los diferentes

senos paranasales. Además, es de indicación obligatoria para la cirugía. En

la poliposis nasal la pérdida del olfato aparece precozmente, muchas veces

incluso antes de que los pólipos sean visibles en las fosas nasales.112

Siempre debe realizarse una evaluación del sentido del olfato ya sea

mediante anamnesis o olfatometría subjetiva (UPSIT, BAST-24). La RSC

se divide según criterios de gravedad en leve, moderada y grave siguiendo

la escala visual analógica (EVA: 0-3 leve, >3-7 moderada, >7-10 grave)

2. Rinosinusitis crónica sin pólipos

2.1 Epidemiología y comorbilidades. La falta de información

epidemiológica, tanto en RSC con pólipos como sin pólipos, contrasta con

la abundante información en microbiología, diagnóstico y tratamiento. En

una encuesta de la prevalencia de RSC, definida como tener “problemas en

los senos” durante más de 3 meses en el año previo a la entrevista, cifró en

un 15,5% la prevalencia de RSC en EEUU.113 Posiblemente el diagnóstico

de RSC está sobredimensionado, ya que habitualmente es sólo clínico,

dejando aparte las alteraciones del olfato; y falta su corroboración con la

endoscopia nasal y la TC nasosinusal. Además, los médicos de atención

primaria carecen del entrenamiento y del equipamiento para realizar una

endoscopia nasal.

Los factores asociados a una RSC sin pólipos son:

2.1.1 Alteraciones ciliares. La función ciliar juega un importante

papel en la limpieza de los senos y la prevención de la inflamación crónica

nasosinusal. En condiciones normales cada célula ciliada consta de 200-


59

300 cilios que baten con una frecuencia de 500 ciclos por minuto. La

discinesia ciliar primaria predispone a infecciones respiratorias como la

RSC.114 En pacientes con RSC existe además una discinesia ciliar

secundaria. En los pacientes con fibrosis quística la imposibilidad de

transporte del moco viscoso causa alteraciones en la función ciliar y por lo

tanto también RSC. La prevalencia de poliposis nasal en la FQ varía según

la edad, siendo un 10% en niños, llegando hasta un 40% en adultos.115

2.1.2 Alergia. Existen estudios que correlacionan la inflamación de

tipo alérgico con el desarrollo de RSC,116 y en los que los marcadores de

atopia son más prevalentes. El 54% de los pacientes con RSC presentan un

prick test positivo.117 Entre los pacientes operados por RSC se observa una

prevalencia de prick test positivo de un 50% al 84%, de los que un 60%

presenta múltiples sensibilizaciones.

2.1.3 Asma. La RSC y el asma tienen una gran interrelación, más

ampliamente estudiada en los pacientes RSC con PN. Los estudios

radiológicos nasosinusales en pacientes asmáticos demuestran una alta

prevalencia de sinusopatía crónica. Todos los pacientes que requieren

tratamiento corticoideo oral para control de su asma presentan ocupación

sinusal en la TC de senos.79,118,119

2.1.4 Inmunodeficiencias. En estudios realizados en pacientes con

RSC refractarias al tratamiento médico se encontraron una elevada

incidencia de alteraciones inmunes. De 60 pacientes con pruebas in vitro de

funcionalidad de sus linfocitos T, el 55% presentan una proliferación

anormal en respuesta a antígenos. Se encontraron niveles bajos de IgG, A y

M en el 18%, 17% y el 5% respectivamente. Inmunodeficiencia común

variable se observa en un 10% y la deficiencia selectiva de IgA en un 6%

de los pacientes.120

Más de un 50% de los pacientes con infección por VIH121 presentan

RSC, siendo ésta una de las enfermedades más persistentes en estos


60

pacientes. En un estudio más detallado la cifra de RSC en pacientes con

VIH es más baja (34%), pero con una buena correlación entre el número de

células CD4+ y la probabilidad de tener una RSC. También cabe

mencionar que microorganismos atípicos como el Aspergillus spp, la

Pseudomona aeruginosa y la microsporidiasis se pueden aislar de los senos

afectados y neoplasias como el linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi

pudiendo simular síntomas de RSC.122

2.1.5 Factores genéticos. A pesar de que existen casos de RSC en

miembros de una misma familia, no se han encontrado, generalmente

alteraciones genéticas que se relacionen con la RSC.123 El papel de los

factores genéticos en la RSC se ha implicado en los pacientes con fibrosis

quística y con discinesia ciliar primaria.115

2.1.6 Embarazo y transtornos endocrinos. El 20-30% de las

embarazadas sufren de obstrucción nasal, estornudos y rinorrea, sobre todo

a partir del primer trimestre.124 Se cree que esta condición es causada por

los cambios en los niveles hormonales durante el embarazo, si bien aún no

se ha podido determinar la causa exacta de la rinitis del embarazo, que

puede abocar en una rinosinusitis. Sobol et al.125 demuestran que el 61% de

las embarazadas tienen congestión nasal durante el primer trimestre

mientras que sólo el 3% desarrollan sinusitis.Además, existe una relación

entre el hipotiroidismo y la RSC aunque con estudios muy limitados.126

2.1.7 Factores locales. Se ha sugerido que ciertas variaciones

anatómicas (concha bullosa, dismorfia septal, unciforme desplazada)

pueden ser precursoras de una RSC.127 Los estudios que han defendido este

supuesto han identificado una hipertrofia de la mucosa intrasinusal en la

TC. En contra de este supuesto hay que aclarar que un 30% de la población

general presenta una hipertrofia de la mucosa sin presentar síntomas.

Además, no se ha aclarado como una variación anatómica en particular

puede alterar el drenaje del complejo ostiomeatal per se. Muchos estudios


61

muestran que la prevalencia de anomalias anatómicas no es más común en

los pacientes con RSC que en los controles.128

2.1.8 Microorganismos

a) Bacterias. El papel de las bacterias en la patogenia de la RSC no

está suficientemente aclarado. Ningún estudio ha probado que la RSC

provenga de una rinosinusitis aguda. Se han cultivado similares patógenos

aerobios y anaerobios en pacientes con RSC, tanto de los senos ocupados

como de los sanos. En personas sanas los Staphylococcus coagulasa-

negativos (56%), Staphylococcus aureus (39%) y Streptococus pneumoniae

(9%) son los gérmenes más frecuentes. Los cultivos de meato medio y de

seno maxilar coinciden en un 80% de los pacientes. En pacientes con RSC,

Arouja et al.129 aisló aerobios en meato medio, en el 86% y anaerobios en el

8%. Staphylococcus aureus (36%), Staphylococcus coagulasa-negativos

(20%), y Streptococus pneumoniae (17%). Algunos autores sugieren que

la cronicidad desarrolla un reemplazamiento y aumento gradual de

gérmenes anaerobios. Los gérmenes anaerobios sólo son más frecuentes en

las infecciones secundarias a problemas odontógenos.130

b) Hongos. Generalmente los hongos se encuentran a nivel sinusal

de manera asintomática131. Las formas sintomáticas van desde formas no

invasivas como la bola fúngica a formas invasivas como una sinusitis

fúngica aguda en la que la vida del paciente corre un gran riesgo.132 Como

ocurre con las bacterias la presencia de hongos a nivel nasosinusal no

prueba que su presencia origine o perpetue una RSC. De hecho el

tratamiento con antimicóticos tópicos y sistémicos no mejora los síntomas

en dichos pacientes.133

2.1.9 Otros factores. Existen dudas sobre el aumento de RSC entre

los pacientes fumadores. En un estudio en Canada134 se vió asociado, pero

ésto no se confirmó con otro realizado en Corea.135 El bajo salario está

asociado a una mayor prevalencia de RSC. No existen trabajos sobre el


62

papel etiológico de la polución y tóxicos como sería el ozono.134 En el 11-

33% de pacientes con RSC se ha encontrado ADN intrasinusal de

Helicobacter pylori comparado con un 0% en los controles,136 lo cual

tampoco prueba que sea un agente causante.

2.2 Histopatología de la RSC sin pólipos. En la RSC sin pólipos hay

una inflamación difusa de la mucosa de las fosas nasales y senos paranasales

con una gran cantidad de células inflamatorias, predominantemente

neutrófilos (como en la RSA) junto a eosinófilos, mastocitos y basófilos.

La mucosa nasal se caracteriza por una membrana basal engrosada,

hiperplasia de células caliciformes, edema subepitelial e infiltrado

mononuclear.

2.2.1 Células inflamatorias.

a) Linfocitos. Los linfocitos T CD4+ están presentes en la

patofisiología de la RSC, siendo predominantes en el inicio y regulación de

la inflamación.137

b) Eosinófilos. La infiltración de la mucosa por eosinófilos en la

RSC es un marcador de inflamación,138 que también muestra relación con

la gravedad139 y el pronóstico,140 La RSC sin pólipos presenta niveles

menores de marcadores eosinofílicos (eosinófilos, eotaxina, proteina

catiónica eosinófila) que los pacientes con poliposis nasal.141,142 Estos

hallazgos pueden sugerir que la RSC con o sin pólipos sean diferentes

entidades, aunque también se podrían interpretar como diferentes grados de

la misma.

c) Macrófagos. La RSC, con o sin pólipos, presenta una elevada

infiltración por macrófagos.142 El receptor de manosa macrofágico (RMM),

que se encarga de los procesos fagocíticos y de la transducción de la señal

para la activación de mecanismos proinflamatorios, se encuentra más


63

expresado en los pacientes con RSC sin pólipos que en la poliposis nasal y

los controles.143

d) Mastocitos. Tanto los mastocitos como los eosinófilos se

encuentran involucrados en los procesos inflamatorios crónicos de la mucosa

nasal, incluyendo la RSC.144 En la RSC los mastocitos, eosinófilos y las

células IgE+ están aumentadas comparadas con los controles.145

e) Neutrófilos. El infiltrado tisular presente en la RSC está dominado

por la presencia de linfocitos y de neutrófilos.146 Los eosinófilos

predominaron en los líquidos de lavado de los meatos medios de pacientes

asmáticos, mientras que los neutrófilos lo hicieron en las citologías nasales

de pacientes con afectación patológica de las vías aéreas de pequeño

calibre. Su correlación con la función pulmonar sugiere que en la RSC

estaría implicada la vía aérea inferior.147

2.2.2 Citoquinas y mediadores. Se ha descrito que las

concentraciones de diversos mediadores y citoquinas (IL-1, IL-6, IL-8,

TNF-α, IL-3, GM-CSF, molécula de adhesión intercelular (ICAM-1),

mieloperoxidasa (MPO), y proteína catiónica eosinófila (PCE) son mayores

en el tejido afectado por una RSC que en el de los controles (en la mayoría

de los casos, en los cornetes inferiores).148-151 Curiosamente, se ha

observado que los niveles de la molécula de adhesión celular vascular

(VCAM-1), implicada en el reclutamiento selectivo de los eosinófilos, y de

la IL-5, citoquina clave para la supervivencia y actividad de los eosinófilos,

no están aumentadas.148,150 Este perfil de citoquinas y mediadores se parece

al que se observa en la rinitis vírica y en la RSA, con la excepción del

discreto, pero significativo aumento de la PCE.

a) Citoquinas. Se ha detectado la presencia de IL-8, un potente

factor quimiotáctico para los neutrófilos en los tejidos afectados por una


64

RSC. En un estudio en el que se determinaron las concentraciones de

proteína de diversas citoquinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-8, y GM-CSF) en

homogeneizados de tejido, se observó que las cifras de IL-8 en la RSA y

las de IL-3 en la RSC eran significativamente mayores en la mucosa

sinusal que en las muestras de control procedentes del cornete inferior.148

La IL-3 podría estar implicada en la defensa local y en la reparación de la

mucosa sinusal afectada por un proceso inflamatorio crónico, ya que

estimula a diversas poblaciones celulares y participa de forma indirecta en

la fibrosis y en el engrosamiento de la mucosa.152 En pacientes con RSC, la

expresión de IL-5, IL-6, y IL-8 está aumentada en comparación con los

sujetos sanos.153 Las comunicaciones sobre la presencia de diferentes tipos

y cantidades de mediadores inflamatorios también respalda la hipótesis de

que la RSC y la PN podrían ser dos entidades patológicas distintas. Las

concentraciones de albúmina y de IL-5, pero no las de IL-8, son inferiores

en los pacientes con RSC sin PN que en los que presentan PN.154 La RSC

sin PN se caracteriza por una polarización de los linfocitos TH1 y

concentraciones elevadas de IFN-γ y TGF-β, mientras la RSC con PN lo

está por una polarización de TH2 con concentraciones elevadas de IL-5 e

IgE.142 En trabajos que intentaban identificar perfiles de marcadores

biológicos característicos de la enfermedad, se observó que las

concentraciones de IgE e IL-5 eran inferiores en la RSC que en la PN.155

Aunque no hubo diferencias en relación con IL-6, IL-8, y IL-11, los niveles

de TGF-β fueron tres veces superiores y respondieron más a la IL-4 en

pacientes con PN que cuando sólo existía afectación por RSC.156 Las

concentraciones de IL-5 y PCE fueron menores en la RSC que en la PN, y

correlacionaron directamente con las de leucotrienos peptídicos e

inversamente con las de PGE2.157

b) Quimioquinas. Su expresión es diferente en los pacientes con

RSC atópicos (aumento de las células CCR4+ y EG2+) y en los no atópicos


65

(descenso de las células CCR5+), lo cual sugiere que en la rinosinusitis

atópica existe una posible asociación entre la infiltración por eosinófilos y

por linfocitos TH2.158 Otras quimioquinas, como el oncogén alfa,

relacionado con el crecimiento (GRO-alfa), y la proteína quimiotáctica-2

de los granulocitos (GCP-2), producidas principalmente por las células

glandulares y epiteliales, contribuyen a la quimiotaxis de los neutrófilos en

la RSC, mientras que la IL-8 y la ENA-78 tienen una importancia

secundaria.154

c) Moléculas de adhesión. En pacientes con RSC maxilar se registró

un mayor grado de eosinofilia y de proliferación de vasos que expresan

ligandos de la selectina L endotelial que en los sujetos de control, y estos

factores correlacionaron con la gravedad de la inflamación.159

d) Eicosanoides. Se ha observado que las concentraciones de PGE2

y del ARNm de COX-2 son mayores en los pacientes con RSC con PN que

en los pacientes con RSC sin PN, y que las de 15-lipooxigenasa y de

lipoxina A4 son mayores en todos los grupos de pacientes con RSC que en

la mucosa sana. Las cifras de sintasa de LTC4, ARNm de 5-lipoxigenasa, y

de LT peptídicos aumentan en proporción con la gravedad de la

enfermedad.157 La expresión del receptor de CisLT1 es menor en la RSC

que en la PN, mientras que la de CisLT2 está aumentada en ambos grupos

en comparación con los sujetos de control sanos.160

e) Metaloproteinasas y TGF-β. La expresión del factor de

crecimiento transformador beta-1 (TGF-β1), tanto a nivel de la proteína

como de su ARN, es significativamente mayor en la RSC sin PN que en la

RSC con PN y se asocia a la presencia de fibrosis.161 Algunos datos

también sugieren que la RSC y la PN difieren en sus características

histopatológicas. Histopatológicamente, la RSC cursa con fibrosis, y ello se

refleja en forma de un aumento de la expresión del TGF-β1 en relación con

la PN. Esto podría distinguir ambas entidades.162


66

f) Inmunoglobulinas. En los pacientes con RSC de origen alérgico,

fúngico y eosinofílico los recuentos de células IgE+ son mayores que en los

sujetos de control.145 En un ensayo clínico, las concentraciones

preoperatorias de IgE totales correlacionaron de forma significativa con el

grado de afectación según la TC sinusal y no cambiaron al cabo de un año

de la intervención quirúrgica.163 Los anticuerpos de tipo IgG dirigidos

contra microorganismos de los géneros Alternaria y Cladosporium están

claramente aumentados en los pacientes con RSC en comparación con los

individuos normales, pero en menos del 30% de los pacientes con RSC se

detectan anticuerpos específicos de tipo IgG contra microorganismos de los

géneros Alternaria y Cladosporium.164 Las concentraciones de IgA e IgG

(IgG3) específicas contra hongos (Alternaria alternata y Aspergillus

fumigatus), pero no las de sus IgE, son mayores en la RSC con moco

eosinofílico que en los voluntarios sanos, lo cual pone en duda la

presunción de que exista un único mecanismo patogénico de alergia

fúngica en las "sinusitis fúngica alérgica".165

g) Óxido nítrico nasal (ONn). En un ensayo clínico prospectivo y

aleatorizado en pacientes con RSC sin mejoría tras un tratamiento inicial

con corticoides nasales, el aumento en el ONn observado tras el

tratamiento, tanto médico como quirúrgico, correlacionó con la puntuación

en las escalas de evaluación de síntomas, el tiempo de aclaramiento de

sacarina, los cambios endoscópicos y el tamaño de los pólipos. Estos

resultados sugieren que el ONn se podría utilizar como un indicador no

invasivo de la respuesta de la RSC al tratamiento.166 No obstante, se han

estudiado recientemente algunos resultados contradictorios sobre el papel

del ONn en la inflamación nasal.167

h) Neuropéptidos. La inflamación neurógena puede desempeñar un

papel potencial en la sintomatología de la rinosinusitis crónica.168 Las

concentraciones de CGRP (trigémino sensitivo) y de VIP (parasimpático)


67

en saliva se encontraron significativamente elevadas entre crisis en

pacientes con el diagnóstico de RSC alérgica y migrañas en comparación

con los sujetos control y, únicamente en el caso de los pacientes con RSC,

volvieron a sus valores basales después del tratamiento con

pseudoefedrina.169

i) Mucinas. En la RSC existe una cantidad de moco superior a la

normal. Las mucinas son el principal componente del moco de las vías

aéreas. Las concentraciones de MUC5AC y MUC5B son mayores en la

mucosa de los pacientes con RSC que en la de los individuos sanos.170,171

MUC5AC y MUC5B son el principal componente de la mucina en los

senos, mientras que MUC5B y MUC2 predominan en la mucosa sana. En

los pacientes con RSC la producción de MUC5AC fue mayor y la de

MUC2 menor, mientras en los individuos sanos sucedió a la inversa.172 La

expresión de MUC8 está también aumentada en la RSC en comparación

con la mucosa sinusal maxilar sana.173 En un estudio comparativo entre

diferentes patologías de las vías respiratorias superiores, la RSC con PN

cursó con un patrón distinto de expresión de mucinas (mayor la de MUC1 y

MUC4, y menor la de MUC5AC) en comparación con la mucosa sana;

también hubo diferencias en comparación con la FQ (mayor expresión de

MUC5B) y con los pólipos antrocoanales (mayor expresión de

MUC2).174,175 El número de células caliciformes que expresan MUC5AC

no difiere entre niños con y sin RSC.176

j) Biopelículas. La conversión de formas bacterianas planctónicas

que flotan libremente en comunidades sésiles complejas ha sido objeto de

investigaciones exhaustivas. Las biopelículas son comunidades

estructuradas y especializadas de microorganismos con capacidad adhesiva

que se encuentran englobados en una sustancia extracelular polimérica

(SEP) compleja.177 Aunque las bacterias aisladas pueden ser sensibles a los

antibióticos, su organización en biopelículas las protege y puede dar origen


68

a procesos infecciosos crónicos y recalcitrantes. Se han observado

biopelículas en pacientes con otitis media, colesteatoma o amigdalitis.178 Su

papel en la fisiopatología es todavía desconocido.

2.3 Tratamiento de la rinosinusitis crónica sin pólipos (Tabla 2,

Figura 6).

2.3.1 Corticoides intranasales. En un reciente ensayo multicéntrico

a doble ciego, controlado con placebo y con asignación al azar, se estudió a

134 pacientes con RSC sin PN. El tratamiento con budesonida nasal

durante 20 semanas mejoró significativamente diversos parámetros

(puntuación de síntomas, flujo inspiratorio nasal máximo o FINM).179 No

obstante, la valoración de la calidad de vida no se modificó. Se dispone de

algunas pruebas científicas que respaldan que los corticoides tópicos

nasales ejercen efectos en la RSC, en particular cuando se instilan por vía

intramaxilar. No se registraron efectos colaterales, ni siquiera en forma de

un aumento de los signos de infección, con la administración de corticoides

intranasales. No se dispone de datos que demuestren la eficacia de los

corticoides orales en la RSC sin PN.

2.3.2 Antibióticos. Es mucho más difícil evaluar la eficacia del

tratamiento con antibióticos en la RSC que en la RSA, debido a los

conflictos acerca de la terminología y la definición del cuadro clínico en la

literatura. En la mayoría de los estudios no se ha llevado a cabo una

exploración radiológica (p. ej., mediante TC) para confirmar el diagnóstico

de RSC. Los datos que respaldan el uso de antibióticos en esta afección son

escasos y, en general, no proceden de ensayos clínicos controlados con

placebo y con asignación al azar.

a) Tratamiento antibiótico de corta duración. Por el momento no

se dispone de estudios controlados sobre los efectos del tratamiento de


69

corta duración con antibióticos. Los estudios en los que se comparan los

efectos de los antibióticos no indican que existan diferencias significativas

entre el ciprofloxacino y la amoxicilina/ácido clavulánico o la cefuroxima

axetilo.180,181 En los pocos estudios prospectivos disponibles se observan

efectos sobre los síntomas en el 56-95% de los pacientes.

b) Tratamiento antibiótico de larga duración. Parece que el

tratamiento prolongado con dosis bajas de macrólidos es eficaz en casos

seleccionados.182,183 Aunque no se conoce el mecanismo de acción exacto,

Tabla 2. Datos sobre el tratamiento y las recomendaciones para los adultos con

rinosinusitis crónica sin pólipos* según EP3OS 2007111

Tratamiento Nivel Grado de

recomendación Relevancia

Antibiótico oral < 2 sem. Ib (-)# C no

Antibiótico oral >12 sem. Ib A si

Antibiótico tópico III D no

Corticoides tópicos Ib A si

Corticoides orales sin datos D no

Ducha nasal Ib A si

Decongestionantes

tópicos/orales sin datos D no

Mucolíticos III C no

Antimicóticos sistémicos Ib (-)# D no

Antimicóticos tópico Ib (-)# D no

Antihistamínicos orales sin datos D no

Lisado bacteriano Ib A no

Inhib. bomba protones sin datos D no

Inmunomoduladores Ib (-)# D no

Fitoterapia Ib (-)# D no

Antileucotrienos III C no

*Algunos de estos estudios incluían pacientes con RSC con pólipos; #: (Ib) estudios con resultado

negativo.


70

probablemente se produce un descenso de la respuesta inmunitaria del

huésped y una disminución de la virulencia de las bacterias colonizadoras.

Si se pretende aceptar este tratamiento según los criterios de la medicina

basada en pruebas científicas, es necesario que se lleven a cabo estudios

controlados con placebo para establecer la eficacia de los macrólidos.

2.3.3 Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico se ha de

reservar a los pacientes que no responden a tratamiento médico.104 Realizar

una cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) favorece la recuperación

clínica del paciente a largo plazo. La CENS es muy superior a ciertos

procedimientos poco invasivos como sería la polipectomía (en el caso de

RSC con pólipos) o las irrigaciones astrales.184 Aparecen complicaciones

graves en menos del 1% de los casos y se tienen que llevar a cabo

revisiones quirúrgicas en aproximadamente un 10% de los pacientes en los

tres años siguientes a la intervención.

Figura 8. Esquema de tratamiento de la RSC sin pólipos para adultos (documento EP3OS).111

LLeevvee EVA 0-3

Corticoides tópicos Ducha/lavado nasal

Seguimiento + Ducha nasal

Corticoides tópicos ± Macrólidos (pauta

larga)

Mejoría

MMooddeerraaddaa//ggrraavveeEVA >3-10

Corticoides tópicosDucha nasal

cultivo Macrólidos (pauta

larga)

Fallo a los3 meses

Fallo a los 3 meses

realizar TC

Cirugía

Capítulo 5. Rinosinusitis crónica con pólipos


73

Capítulo 5. Rinosinusitis crónica con pólipos

1. Epidemiología y comorbilidades.

1.1 Poliposis nasal (Figura 7). Según datos publicados por la

American General Health Survey las consultas por síntomas relacionados

con sinusopatía crónica llegan a englobar a un 14,7% de la población

americana, aunque la poliposis nasosinusal afectaría sólo a un 2-5% de la

población general.185 Otras publicaciones citan una prevalencia de la

poliposis nasosinusal del 4,3% en la población general.186 Desde el punto

de vista del especialista el 5% de las consultas otorrinolaringológicas y el

4% de las del alergólogo están en relación con los pólipos nasales.187 La

distribución por sexos es de 2 a 3 hombres por cada mujer y suele

manifestarse por encima de los 40 años.188 La poliposis nasosinusal es

excepcional en los menores de 10 años, debiéndose pensar a esta edad en

una fibrosis quística.

Figura 7. Poliposis nasal en FND. U: Apófisis unciforme, MM: Meato medio, P: pólipo

nasal, CM: cornete medio, S: septo nasal.

U CM

P

MM

S


74

1.2 Asma. La poliposis nasosinusal está claramente asociada al asma.

Sobre 6.000 pacientes el 12,5% de los asmáticos sin alergia demostrable,

especialmente mayores de 40 años, tienen pólipos nasales, aunque sólo el

2,2% de los pacientes con asma extrínseca presentan pólipos nasales. La

media de éstos valores (7%) conforma la incidencia clásica de la poliposis

nasosinusal en los pacientes asmáticos.23

Otros autores presentan valores diferentes en la población general

dependiendo de si los sujetos tienen un asma diagnosticada o no. Sobre

4.300 pacientes la prevalencia de la poliposis nasosinusal es mayor en los

sujetos con asma diagnosticada (16,5%) frente a pacientes sin diagnóstico

de asma (3,7%).186 El asma bronquial afecta entre el 3 y el 7% de la

población general catalana y aumentan hasta un 30% en la población con

poliposis nasal.189 La PN tiene un considerable impacto en la calidad de

vida de los pacientes afectos. El asma tiene un impacto negativo adicional

en la calidad de vida de los pacientes con PN.190

1.3 Intolerancia a los AINEs. De todos los pacientes asmáticos un

10% son intolerantes al ácido acetil-salicílico (AAS) y otros AINEs, pero

en el grupo de asmáticos graves este porcentaje se eleva al 20%.191 La

prevalencia de pólipos nasales es de más del 90% en los pacientes con

asma inducida por AAS, lo que contrasta con el 10% en los pacientes con

asma tolerante.192 Por último, en los pacientes con rinosinusitis crónica

sometidos a cirugía endoscópica, la prevalencia de intolerancia al AAS es

de un 11-20%, siendo un claro indicador indirecto de gravedad de la

poliposis.193 El asma, pero no la intolerancia a la aspirina tienen un impacto

negativo adicional en la calidad de vida de los pacientes con PN.190

1.4 Rinitis alérgica. Las manifestaciones clínicas de la poliposis

nasal y de la rinitis alérgica pueden ser parecidas, lo que hizo sugerir

inicialmente que la poliposis nasosinusal era una enfermedad alérgica.


75

Entre un 0,5% - 1,5% de pacientes con rinitis alérgica presenta pólipos

nasales. La atopia tiene un impacto negativo adicional en la calidad de vida

de los pacientes con PN.194 En los pacientes con rinitis no alérgica el

porcentaje se eleva al 5%.188,192

1.5 Otras asociaciones. En los pacientes afectos de fibrosis quística la

poliposis nasosinusal se presenta con mayor frecuencia que en la población

general, habiéndose descrito prevalencias que oscilan entre el 6-48%.195

Otras patologías que presentan pólipos nasales son la discinesia ciliar

primaria, el síndrome de Young y las inmunodeficiencias.

2. Histopatología de los pólipos nasales. En la poliposis nasosinusal

hay una inflamación difusa de la mucosa de las fosas nasales y senos

paranasales.196,197 Los pólipos nasales contienen una gran cantidad de

células inflamatorias, sobre todo eosinófilos, linfocitos y mastocitos. Existe

un predominio de linfocitos T sobre los B, predominando los T supresores

(CD8+) sobre los cooperadores (CD4+). Estas células, además de las células

estructurales (fibroblastos y células epiteliales) liberan moléculas que

actúan como mediadores inflamatorios, como son histamina, citoquinas,

quimioquinas y eicosanoides.

En los pólipos nasales se han distinguido cuatro tipos histológicos

diferentes, el que caracteriza a la poliposis nasosinusal es el incorrectamente

llamado pólipo “alérgico”.198 Es edematoso, eosinofílico y el tipo más común.

Sus características son el edema del estroma, hiperplasia de las células

caliciformes, gran cantidad de eosinófilos y mastocitos en el estroma y, por

último, una finísima membrana basal que separa el epitelio del estroma. Son

bilaterales y representan alrededor de un 80% de los pólipos nasosinusales.199

La poliposis antrocoanal es una patología totalmente diferente, ya que es

unilateral y proviene de la mucosa del seno maxilar, creciendo dentro del


76

mismo hasta salir a la fosa nasal alcanzando la coana ipsilateral. El síntoma

más frecuente en estos pacientes es la obstrucción nasal unilateral.200

2.1 Células inflamatorias (Figura 8).

a) Mastocitos. Los pólipos nasales contienen un gran número de

mastocitos.201,202 Cuando éstos se activan se produce la degranulación con

secreción de histamina, serotonina, PAF, leucotrienos y prostaglandinas. Los

mastocitos también producen citoquinas (IL-1β, TNF-α, IFN-γ, IL-4, IL-5 y

IL-6) que, mediante la activación de moléculas de adhesión, inducirían la

infiltración eosinófila perpetuando la inflamación.

b) Eosinófilos. Una de las características más comunes de la

poliposis nasosinusal es la infiltración de la mucosa por eosinófilos.203 El

infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenómenos: a) aumento de la

producción de eosinófilos en la médula ósea por factores de crecimiento; b)

quimiotaxis hacia la mucosa bronquial o nasosinusal desde los vasos por

citoquinas, moléculas de adhesión y factores quimiotácticos, y c) activación

in situ para que los eosinófilos liberen sus productos.

La liberación de citoquinas y otros mediadores provoca la

diferenciación y migración de los eosinófilos al lugar de la inflamación. La

migración de los eosinófilos se produce desde la submucosa a la membrana

basal y de allí a la zona epitelial. Una vez en el tejido, el efecto de otras

citoquinas aumentará la supervivencia y activación de los eosinófilos.204,205

La efectividad de los corticoides sobre los pólipos nasales se debe, en parte,

a su efecto inductor de la muerte celular programada o apoptosis de los

eosinófilos y al efecto de inhibición de factores activadores y

quimiotácticos.206

Uno de los motivos del aumento de los eosinófilos en los pólipos

nasales es la estimulación del receptor transmembrana alfa de la IL-5. Esto

condiciona, gracias a la liberación de IL-5 y GM-CSF por el propio


77

eosinófilo, un mecanismo de autosupervivencia fundamental para la

inflamación eosinofílica crónica en la poliposis nasosinusal.

Figura 8. Infiltrado celular inflamatorio. A) Pólipo nasal poco infiltrado. Eos: eosinófilos, L:

linfocitos, PMN: polimorfonucleares, M: mastocitos, CP: células plasmáticas. B) Infiltración

masiva en pólipo nasal. Tinción con Hematoxilina-Eosina (400x).

c) Linfocitos T. En el asma los linfocitos T CD4+ están presentes en

la mucosa respiratoria y se caracterizan por elaborar las citoquinas (IL-3,

IL-5 y GM-CSF) que atraen y activan a los eosinófilos. Estudios muy

recientes han permitido clasificar los linfocitos T en dos grupos

denominados TH1 y TH2. Los últimos parecen estar involucrados en las

reacciones inmunológicas que participan en la inflamación del asma, ya

que son los que segregan las citoquinas más activas sobre los eosinófilos y

elaboran la IL-4, la cual es la responsable de la activación de los linfocitos

B y su cambio fenotípico a células productoras de IgE.

d) Linfocitos B. Son los responsables de la fabricación de la IgE

implicada en la reacción alérgica inmediata. La infiltración por eosinófilos

en los pólipos nasales y la mucosa nasosinusal de los pacientes con tríada

Widal/Samter es, en la mayoría de casos, mayor que en los pacientes con

poliposis nasosinusal con tolerancia al AAS.198 Un estudio reciente del

EosPMN

CP

M L

A B


78

infiltrado eosinofílico en biopsias bronquiales demuestra como en los

pólipos de los pacientes intolerantes al AAS hay más eosinófilos (37%) que

en los tolerantes (11%).207

2.2 Mediadores inflamatorios.

a) Histamina. La histamina es un mediador liberado tras la

activación de los mastocitos con potentes efectos de constricción del

músculo liso, aumento de la permeabilidad vascular y edema. Aún

existiendo en los pólipos nasales una gran presencia de histamina, los

antihistamínicos no han demostrado ninguna eficacia clínica en su

tratamiento.208

b) Citoquinas. Las citoquinas son responsables de la comunicación

intercelular ejerciendo, mediante la activación de receptores específicos de

membrana, funciones de proliferación y diferenciación celular, quimiotaxis

celular, crecimiento y modulación de la secreción de inmunoglobulinas. El

efecto antiinflamatorio de los corticoides sobre los pólipos nasales se

consigue tanto induciendo la apoptosis de los eosinófilos como inhibiendo

la secreción de citoquinas reguladoras de los eosinófilos.204,206,209-211

c) Quimiocinas. Las quimioquinas regulan la quimiotaxis de células

inflamatorias como linfocitos T, monocitos y eosinófilos. Existen varias

familias, entre las que destacan las C, CC, CXC, CX3C. De la familia CC

destacan las quimioquinas RANTES, eotaxina-1, -2 y -3, y MCP-2, -3 y –4

en los pólipos nasales.212,213

d) Factores de transcripción. Son proteínas que, tras unirse a

secuencias específicas de la región promotora de los genes, facilitan o

reprimen la transcripción de ADN a ARN y, por tanto, la producción de

proteínas. De todas las descritas en la poliposis nasal ocupan un papel

destacado el c-fos, AP-1 y NFкB.214


79

e) Eicosanoides. Los eicosanoides son productos del metabolismo

del ácido araquidónico (AA) libre e incluyen dos grandes familias de

mediadores, los leucotrienos (LTs) y las prostaglandinas (PGs). Ante una

exagerada producción o por fallo de los mecanismos de degradación, los

eicosanoides pueden acumularse e influir en la patogénesis de la poliposis

nasosinusal.215 La ciclooxigenasa (Cox) metaboliza el AA a PGH2, origen

común de PGs, prostaciclina y tromboxanos.216 Las lipoxigenasas

metabolizan el AA a leucotrienos, lipoxinas y ácidos

hidroxieicosatetraenoicos (HETEs).217 Se han encontrado disminuidos la

Cox-2 y la PGE2 en las poliposis nasales de pacientes con asma

intolerante.157

3. Tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos (Tabla 3, Figura

11)

Los objetivos del tratamiento, médico o quirúrgico, van destinados a

reducir o eliminar los pólipos, restablecer la respiración nasal, restaurar el

sentido del olfato, reducir los síntomas de la rinosinusitis y, por último,

prevenir las recurrencias de los pólipos nasales. Los corticoides

intranasales constituyen la piedra angular debido a su probado efecto

terapéutico.

3.1 Tratamiento médico con glucocorticoides (GC). Constituyen el

tratamiento más efectivo en la prevención y la supresión de la inflamación

a nivel de la mucosa nasosinusal. Los GC inhiben la inflamación mediante

la transrepresión de los factores de transcripción y, por lo tanto, de la

expresión de mediadores, receptores, moléculas de adhesión, y citoquinas

que participan en el proceso inflamatorio.218,219

Los principales efectos antiinflamatorios se basan en su capacidad de

reducir la síntesis de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8,


80

TNF-α, IFN-γ, GM-CSF) y de células (macrófagos, monocitos, linfocitos, y

células epiteliales y endoteliales), al inhibir la transcripción genética

interactuando con los “elementos de respuesta a los GC” (ERG), por

transrepresión con factores de transcripción o al no permitir la traducción

de proteínas eliminando los ARNm.220,221 Este hecho afecta al

reclutamiento, localización, síntesis proteica y supervivencia de células

proinflamatorias, como los eosinófilos. El reclutamiento de células

inflamatorias también disminuye por la inhibición en la expresión de

moléculas de adhesión como ICAM-1 y VCAM-1222, que afectan el flujo

de basófilos y mastocitos en el epitelio de la mucosa nasal. Los GC

también actuan en el ciclo del ácido araquidónico, inhibiendo directamente

la fosfolipasa A2 (PLA2) y la expresión de la COX-2.223-225 Esto último no

está claro, ya que existen pruebas de que el tratamiento corticoideo produce

un aumento de la expresión de la Cox-2 in vivo en pacientes con poliposis

nasal.226 Además, los GC reducen la supervivencia de los eosinófilos ya sea

por inhibición de la expresión de citoquinas por otras células, o por bloqueo

de la acción de las citoquinas en los eosinófilos por activación de

endonucleasas y de la apoptosis o muerte celular programada.227,228

La corticoterapia intranasal, y a veces sistémica, es el tratamiento

recomendado para la poliposis nasal. Tanto el tratamiento médico como el

tratamiento quirúrgico alcanzan una mejoría de la calidad de vida similar

en los pacientes con RSC con pólipos.112 La eficacia de los corticoides

intranasales se observa a todos los niveles:

a) Síntomas. Existe una reducción de la obstrucción nasal, la rinorrea

y los estornudos con un incremento significativo del flujo aéreo nasal. Esta

eficacia se mantiene mientras dura el tratamiento, pero al abandonarse

recurren los síntomas de forma lenta cuando la poliposis es leve y rápida

cuando es grave. Los corticoides intranasales tienen un efecto limitado en

la recuperación de la pérdida de olfato en los pacientes con poliposis


81

nasosinusal. Algunos estudios han demostrado una mejoría de la función

olfativa.229,230 La administración de corticoides sistémicos permite la

recuperación del sentido del olfato, pero si se abandona el tratamiento el

sentido del olfato vuelve a perderse.

b) Tamaño de los pólipos. Se reduce significativamente respecto al

placebo con el uso de corticoterapia intranasal.87

Tabla 3. Datos sobre el tratamiento y las recomendaciones para los adultos con

rinosinusitis crónica con pólipos* según EP3OS 111.

Tratamiento Nivel Grado de

recomendación Relevancia

Antibiótico oral < 2 sem. sin datos D no

Antibiótico oral >12 sem. sin datos D sí, recidiva tardía

Antibiótico tópico Ib D no

Corticoides tópicos Ib A si

Corticoides orales Ib A si

Ducha nasal Ib, sin datos en uso

aislado A

sí, para mejoría

sintomática

Decongestionantes

tópicos/orales sin datos en uso aislado D no

Mucolíticos sin datos D no

Antimicóticos sistémicos Ib (-)# D no

Antimicóticos tópicos Ib (-)# A no

Antihistamínicos orales Ib (1) A sí, sólo si alergia

Capsaicina II B no

Inhib. bomba protones II C no

Inmunomoduladores sin datos D no

Fitoterapia sin datos D no

Antileucotrienos III C no

*Algunos de estos estudios incluían pacientes con RSC sin pólipos #: (Ib) estudios con resultado

negativo.


82

c) Recurrencias postquirúrgicas. Los corticoides intranasales

aplicados después de la cirugía reducen la recurrencia de síntomas y la

necesidad de nuevas polipectomías.231

Figura 11. Esquema del manejo de la RSC con pólipos para adultos (documento

EP3OS).111

3.2 Tratamiento quirúrgico. La cirugía endoscópica nasosinusal

(CENS), como su nombre lo indica, se fundamenta en la restauración de la

ventilación nasal y en desbloquear las hendiduras de drenaje natural de los

senos paranasales, para el restablecimiento de la depuración normal de sus

secreciones. La restauración de la ventilación y la depuración mucociliar se

consideran claves para la resolución de la enfermedad y el mantenimiento

de la mucosa sinusal sana.112 La CENS se realiza en aquellos pacientes en

los que el tratamiento médico fracasa.

LLeevvee EVA 0-3

Seguimiento + Ducha nasal Corticoides tópicos y/o orales

± Antibióticos (pauta larga)

MMooddeerraaddaa EVA >3-7

Corticoides tópicos(aerosol)

Mejoría

Continuar con Corticoides

ó iRevisar cada 6

meses

Corticoides tópicos(gotas)

GGrraavvee EVA >7-10

Sin mejoría

Corticoides tópicos Corticoides orales

(pauta corta)

Mejoría Sin mejoría

realizar TC

Cirugía

Revisar a los 3 meses

Revisar al mes

Capítulo 6. Bronquiectasias


85

Capítulo 7. Bronquiectasias

1. Definición. La bronquiectasia (BQ) es la destrucción y la dilatación

anormal, permanente e irreversible de uno o más bronquios medianos y

pequeños, producidas por la pérdida de los componentes musculares y

elásticos de la pared bronquial.232 Laennec (1819) fue quien describió la

BQ y sugirió que se debía a retención de secreciones bronquiales con

destrucción secundaria de la pared, debilitamiento y ulterior dilatación233

(Figura 12). Esta interpretación es totalmente válida actualmente y se

considera que la inflamación bronquial juega un papel central. La BQ causa

sobreinfecciones pulmonares graves junto a colonización de las mismas y

pérdida de capacidad y función pulmonar, por lo que presenta una elevada

morbilidad y contribuye a una mortalidad prematura en el paciente que las

presenta.234

Figura 12. Tomografía pulmonar de alta resolución donde se objetivan bronquiectasias

a nivel bilateral.


86

2. Epidemiología. Según las compañías aseguradoras de Estados

Unidos se estima que existen al menos 110.000 personas tratadas en este

país por presentar BQ no quísticas.235 El coste medio anual por paciente es

de 13244 dólares, ligeramente superior al de los pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica siendo el 25% de ellos responsables del 80%

del coste total. La prevalencia a nivel mundial se desconoce. Estudios

epidemiológicos en Auckland (Nueva Zelanda) y Hong Kong dieron una

prevalencia de 1 por cada 6.000 y de 16,4 por cada 100.000 personas,

respectivamente.236

3. Etiología (Tabla 4). Establecer la etiología de las BQ es un

trabajo árduo, dificultoso y sin éxito la mayoría de las veces. A pesar de

una exhaustiva investigación, del 50 al 80% de las BQ se acaban

diagnosticando como idiopáticas. Así pues, las BQ pueden ser idiopáticas,

pos-infecciosas, debidas a defectos anatómicos o asociadas a una larga lista

de enfermedades sistémicas. Las bronquiectasias idiopáticas representan

una parte muy importante de las BQ de origen desconocido debidas a

alteraciones indetectables a nivel inmunológico o a anormalidades

autoinmunes. Nicotra et al.237 revisaron 123 pacientes afectos de BQ,

encontrando que un 30% de los pacientes no tenían ningún antecedente y

un 35% refieren una historia de neumonía previa. Sólo un 11% presentaron

algún antecedente de infección en la infancia. Pasteur et al.238 evaluó 150

pacientes adultos, muchos de los cuales fueron catalogados de tener BQ

idiopáticas (35,3%). Entre los pacientes en los que encontró una causa,

destacan las inmunodeficiencias humorales, la aspiración, la aspergilosis

broncopulmonar alérgica (ABPA), la colitis ulcerosa, la discinesia ciliar, la

fibrosis quística y el déficit de α1-antitripsina. Un estudio realizados por


87

Shoemark et al.239 muestra unos datos muy similares a los de Pasteur et

al.238.

Las bronquiectasias localizadas suelen estar motivadas por estenosis

de algún bronquio debido a procesos inflamatorios, neoformativos o

cuerpos extraños.240 Cualquier condición que produzca colapso por

absorción en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adyacente, contribuye a

la formación de bronquiectasias por dilatación compensadora del bronquio.

Las bronquiectasias difusas pueden ser debidas a múltiples causas

(Tabla 4) entre las que destacan las enfermedades congénitas que afectan la

función mucociliar, como son la fibrosis quística o las discinesias

(síndrome de Kartagener, síndrome de Young). En otras ocasiones se

asocian a defectos en los mecanismos de defensa que favorecen el

desarrollo de infecciones bronquiales repetidas (inmunodeficiencia común

Tabla 4. Etiologia de las bronquiectasias.234

Postinfección Bacterias: neumonía necrosante Micobacterias: tuberculosis, micobacterias no tuberculosas Virus: adenovirus, sarampión Hongos

Obstrucción bronquial

Intrínseca: estenosis cicatricial, broncolitiasis, cuerpo extraño, tumor Extrínseca: adenopatías, tumor, aneurisma

Inmunodeficiencias Primarias: déficit de anticuerpos, inmunodeficiencias combinadas Secundarias: quimioterapia, trasplante, neoplasias hematológicas, VIH

Alteración mucociliar Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Síndrome de Young

Neumonitis inflamatoria

Aspiración, reflujo gastroesofágico Inhalación de tóxicos (drogas, gases)

Anormalidad árbol traqueobronquial

Traqueobroncomegalia (síndrome de Mounier-Kuhn) Defectos del cartílago (síndrome de Williams-Campbell) Secuestro pulmonar Traqueobroncomalacia Bronquio traqueal

Asociada a otras enfermedades

Enfermedades sistémicas: artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren, síndrome de Marfan, policondritis recidivante, espondilitis anquilosante, sarcoidosis Enfermedad inflamatorio intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Otras enfermedades respiratorias: asma, EPOC, síndroma de Swyer-James Déficit de alfa1-antitripsina, síndrome de la uñas amarillas

Aspergilosis o ABPA Panbronquiolitis difusa No conocida


88

variable, deficiencias de la formación de anticuerpos). Algunas

bronquiectasias parecen haberse desarrollado a raíz de una bronquiolitis

infecciosa en la infancia (sarampión, virus respiratorio sincitial). También

pueden presentarse asociadas a enfermedades sistémicas (artritis

reumatoide, síndrome de Sjögren) o a enfermedades inflamatorias

intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). En un número

reducido de casos pueden ser consecuencia de la aspiración de sustancias

tóxicas que lesionan los bronquios.

Entre las enfermedades que ocasionan bronquiectasias y patología

nasosinusal debemos destacar:

3.1 Fibrosis quística (FQ). Es la alteración genética de tipo

autosómico recesivo más común en la población de tipo caucásico. Uno de

cada 25 individuos es portador del gen.241,242 Se calcula que afecta

aproximadamente a 1 de cada 3.000-10.000 nacidos vivos por año. El gen

responsable de la FQ se encuentra en el locus simple del brazo largo del

cromosoma 7. La deleción de tres pares de bases o mutación Delta F508

acontece aproximadamente en el 70% de todos los cromosomas de la FQ.

La proteína defectuosa, codificada por este gen anormal, tiene una

estructura similar a una clase de proteínas conocida por ser activa en el

transporte epitelial y ha sido denominada Cystic Fibrosis Transmembrane

Regulator (CFTR).243 Esta proteína defectuosa contribuye a un mal

funcionamiento de las canales del cloro que provoca un aumento de la

viscosidad del moco dificultando su eliminación y favoreciendo la

colonización por Stafilococus aureus y Pseudomona mucoide.

Otras mutaciones han sido identificadas cerca del locus afectado. Los

pacientes afectos de FQ se caracterizan por presentar infecciones repetidas

en el tracto respiratorio, insuficiencia pancreática exocrina e infertilidad. La

radiografía de tórax244 muestra afectación de los lóbulos superiores en

estados precoces, que se vuelven difusos con la progresión de la


89

enfermedad. La función pulmonar puede ser normal o presentar un patrón

de tipo obstructivo o mixto. En la presentación adulta los síntomas han

estado usualmente presentes por años, pero muchas veces no son tomados

en cuenta al ser moderados. El adulto puede presentar bronquiectasias,

rinosinusitis, insuficiencia pancreática, pancreatitis aguda, colelitiasis e

infertilidad. La obstrucción nasal es el síntoma más frecuente entre los

pacientes con FQ. La incidencia de poliposis nasal es de más del 20% de

los pacientes. Encontramos diferentes patrones de rinosinusitis: pólipos

nasales, rinosinusitis crónica purulenta y mucopiosinusitis del antro del

seno maxilar con protusión de la pared nasal lateral.245 Esta última entidad

recibe el nombre de pseudomucocele maxilar. En el diagnóstico de la FQ es

importante el test del sudor246 (en la enfermedad las concentraciones de

sodio o cloro son de 60 mmol/l o superior, siendo en individuos normales y

portadores del gen FQ de hasta 30 mmol/l), el estudio genotípico y la TC

torácica y nasosinusal. Los objetivos del tratamiento de la FQ son: reducir

la obstrucción, controlar las infecciones, disminuir la inflamación y mejorar

el estado nutricional. A nivel nasal el tratamiento consiste en lavados

nasales con suero fisiológico, corticoterapia intranasal, antibioticoterapia y,

en caso necesario, la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).

3.2 Discinesia ciliar primaria (DCP). Es una enfermedad congénita

en la que existe una alteración total o parcial en la función de las células

ciliadas.247 La DCP es una enfermedad autosómica recesiva que afecta a

uno de cada 16.000 nacidos vivos, presentándose clínicamente con

rinosinusitis y bronquiectasias y, de forma menos frecuente, esterilidad en

los varones. En el síndrome de discinesia (dificultad para el movimiento)

ciliar primaria existen alteraciones estructurales o funcionales en los

microtúbulos de los cilios que son responsables del movimiento de los

mismos. Estas alteraciones originan un mal aclaramiento del moco de los

cilios, con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas y


90

bronquiectasias. Se alteran todas las estructuras donde existen cilios:

epitelios de las vías respiratorias, senos paranasales, trompa de Eustaquio, y

espermatozoides (astenospermia).248

Entre los individuos afectados, el 50% presenta el síndrome de

Kartagener caracterizado por la triada de bronquiectasias, rinosinusitis

crónica y situs inversus (dextrocardia).249 Una rinitis con presencia de

rinorrea anterior se encuentra en todos los pacientes afectos de DCP,

acompañados en algunos casos de pólipos nasales y disminución o pérdida

parcial o completa del olfato. En la TC de senos es típico encontrar

ocupación de los senos etmoidales y maxilares, junto a hipoplasia de seno

frontal. El diagnóstico se realiza mediante una combinación de pruebas

como son: tiempo de sacarina, ON nasal, biopsia nasal en la que se puede

observar la frecuencia de batida de los cilios y la densidad de los mismos

mediante microscopía electrónica.250 En el manejo del paciente con DCP

resulta de gran importancia la fisioterapia respiratoria con drenaje postural

y el uso de antibióticos en las agudizaciones por infecciones respiratorias.

La realización de una polipectomía endoscópica o una CENS es

beneficiosa en aquellos pacientes con una rinosinusitis crónica rebelde al

tratamiento.

El diagnóstico se establece por estudio ultraestructural de muestras

obtenidas de mucosa nasal, en las que se suele observar la ausencia de los

brazos de la dineína o disposición anómala de los microtúbulos. Estudios

recientes han demostrado unos niveles bajos de ON nasal en los pacientes

afectos,251 considerándose diagnóstico niveles de ON inferiores a 100 ppb.

3.3 Síndrome de Young. Consiste en la presencia de la triada:

bronquiectasias, rinosinusitis crónica e infertilidad. En estos pacientes la

actividad ciliar es normal siendo el moco muy viscoso. La biopsia nasal

estudiada bajo microscopía electrónica no muestra cambios en la estructura

de los cilios en estos pacientes.252 La azoespermia causante de la


91

infertilidad es debida a la obstrucción del epidídimo, ya que la

espermiogénesis es totalmente normal. El diagnóstico se basa en la clínica

(enfermedad sinopulmonar crónica, azoespermia), así como en la exclusión

de fibrosis quística y de síndromes de inmovilidad ciliar.253

3.4 Deficiencia de alfa1-antitripsina (ATT). Esta es una

glicoproteína producida por los hepatocitos, cuya función es la de inhibir

las proteasas (elastasa), en particular las liberadas por los neutrófilos, en su

misión reparadora y de limpieza de agentes externos a nivel pulmonar. Al

inhabilitar las proteasas evita la destrucción de tejidos sanos en nuestro

organismo.254 El gen que la codifica está situado en el cromosoma 14. En el

pulmón el déficit de ATT produce enfisema por una destrucción progresiva

de los alveolos en la tercera y cuarta década de la vida. El humo del tabaco

contribuye a la destrucción pulmonar, dado que aumenta la actividad de la

elastasa, disminuye la actividad de la ATT por su oxidación e inactiva la

síntesis de elastina, interfiriendo en la reparación pulmonar; por lo que

dejar de fumar debe ser la principal prioridad del paciente diagnosticado

con déficit de ATT.255

El enfisema producido por el déficit de ATT es panacinar, donde

existe destrucción de todo el acini. Se localiza frecuentemente en las bases,

existiendo un aumento de la distensibilidad “compliance" pulmonar. La

disminución de los niveles de ATT produce un desequilibrio entre esta

proteína (antiproteasa) y la elastasa (proteasa). Al no existir suficiente

cantidad de ATT, las elastasas siguen destruyendo progresivamente la

elastina de las paredes alveolares.256 Se consideran como niveles normales

de la proteína ATT en sangre los comprendidos entre 150 a 350 mg/dl ó

20-53 µM. Niveles por debajo de los 80 mg/dl u 11 µM ponen en riesgo al

individuo de padecer alguna de las enfermedades relacionadas con su

déficit. A nivel pulmonar se observan enfisema, bronquitis crónica,

bronquiectasias, asma de difícil tratamiento y neumonías de repetición. Las


92

recomendaciones para realizar mediciones cuantitativas de ATT son:

enfisema precoz, antecedentes familiares, disnea o tos en varios miembros

de una misma familia de las mismas o diferentes generaciones, adultos con

bronquiectasias sin etiología evidente, todos los pacientes con enfermedad

obstructiva pulmonar, enfermedad hepática de causa desconocida,

pacientes asmáticos que no responden a tratamiento o padecen paniculitis

inexplicable.257 La rinitis alérgica y las rinosinusitis de repetición también

constituyen una manifestación frecuente en estos pacientes, incluso en

ausencia de enfermedad obstructiva pulmonar.258

4. Histopatología. La bronquiectasia (BQ) es la destrucción y la

dilatación anormal, permanente e irreversible de uno o más bronquios

medianos y pequeños, producidas por la pérdida de los componentes

musculares y elásticos de la pared bronquial. En las bronquiectasias se

encuentran áreas de la pared bronquial destruidas e inflamadas

crónicamente constituyendo un círculo vicioso; las células ciliadas están

dañadas o destruidas y la producción de moco está aumentada, perdiéndose

el tono normal de la pared.259 El aumento de la producción de moco facilita

el crecimiento de las bacterias, obstruye los bronquios y favorece el

estancamiento de las secreciones infectadas, con un daño posterior de la

pared bronquial.260 La inflamación puede extenderse a los alvéolos y

producir bronconeumonía, formación de tejido cicatricial y pérdida del

tejido pulmonar sano. Además, la inflamación de los vasos sanguíneos de

la pared bronquial puede ocasionar expectoración hemoptóica o hemoptisis

franca. En el examen anatomopatológico se observan dilataciones

bronquiales, hipertrofia de la mucosa, en ocasiones con metaplasia

escamosa, infiltrado linfocítario de la pared bronquial y desaparición de

cartílago, músculo y fibras elásticas que son substituidas por tejido

cicatricial.261 El análisis del esputo y las biopsias de la mucosa bronquial

han mostrado un aumento de la concentración de la elastasa, IL-8, TNF-α y


93

prostanoides.262,263 Los marcadores de inflamación sistémica también estan

elevados en los pacientes con BQ en fase estable.263

5. Aspectos clínicos y diagnóstico. El curso clínico de las BQ no

quísticas es muy variable. Algunos pacientes no tienen síntomas o son muy

leves, mientras que otros los presentan a diario con progresiva pérdida de

funcionalidad pulmonar y por consiguiente de calidad de vida. El síntoma

que caracteriza a esta enfermedad es la tos productiva crónica ó broncorrea

mucopurulenta y maloliente. Es típico que la tos sea intermitente durante el

día y que predomine por las mañanas al levantarse, debido a la retención de

las secreciones durante la noche y que, a su vez, aumente con las

infecciones agudas. En ocasiones no existe ningún síntoma evidente o una

simple tos seca. En un 50-70% de los casos hay esputo sanguinolento

(hemoptoico). Con frecuencia suelen haberse padecido neumonías de

repetición o crisis de disnea (dificultad para respirar) antes de ser

diagnosticados de esta enfermedad. No es rara la presencia de episodios

febriles, deterioro del estado general, adelgazamiento del paciente y, en

ocasiones, olor nauseabundo de las secreciones y, en consecuencia, del

paciente.

Actualmente, el manejo apropiado (fundamentalmente por el

correcto uso de los antibióticos) de las bronquiectasias ha conseguido

reducir o hacer desaparecer las complicaciones que tradicionalmente

presentaban éstos pacientes debidas a la extensión local o a distancia de la

infección (abscesos cerebrales, abscesos pulmonares). Por este motivo, las

complicaciones más frecuentes son: hemoptisis, obstrucción crónica al

flujo aéreo, acropaquia, insuficiencia respiratoria crónica y el cor

pulmonale.

El diagnóstico de las BQ es clínico-radiológico.264 En la auscultación

pulmonar pueden encontrarse crepitantes, roncus y/o sibilancias, todos


94

ellos indicativos de abundante secreción bronquial. Inicialmente en las

bronquiectasias difusas puede haber un patrón obstructivo moderado-

severo y al avanzar la enfermedad aparecer un patrón restrictivo. Es

bastante frecuente la hiperreactividad bronquial. La placa de tórax y la TC

pulmonar convencional no son suficientemente sensibles en el diagnóstico

de BQ. Actualmente la confirmación de las mismas es por la TC de alta

resolución pulmonar, que ha desplazado a la broncografía con contraste. La

extensión de las BQ en la TC de alta resolución está correlacionada con

cambios funcionales y pronóstico del paciente. Otras pruebas

complementarias van encaminadas a demostrar la causa de las

bronquiectasias.

6. Microbiología. La complicación más frecuente de las BQs es la

sobreinfección.265 La colonización más frecuente en estos pacientes es por

Haemophilus Influenzae (55%), Pseudomona spp (26%), Staphilococus

aureus y Streptococus pneumoniae.237 Resulta de gran importancia conocer

que tipo de bacterias colonizan las vías distales, ya que dicha colonización

produce gran cantidad de mediadores de la inflamación que conducen a un

daño progresivo en el tejido pulmonar y obstrucción a nivel bronquial.266

7. Tratamiento

7.1 Tratamiento médico. El principal objetivo va encaminado a

tratar la causa siempre que sea posible y si no se encuentra, el tratamiento

es sintomático a fin de mejorar la clínica y prevenir la progresión de la

enfermedad. Resulta primordial controlar las infecciones y las secreciones,

evitando la obstrucción de las vías aéreas y sus complicaciones.

a) Tratamiento de la agudización. Los antibióticos, facilitar la

eliminación de las secreciones y el tratamiento del broncoespasmo asociado

constituyen la base del tratamiento de las agudizaciones. La elección del


95

antibiótico depende de la presencia o no de una colonización o infección

bronquial crónica conocida. En el primer caso hay que adecuar el

antibiótico a los microorganismos previamente aislados; en el segundo,

debe iniciarse un tratamiento empírico. Siempre ha de tenerse en cuenta el

riesgo de colonización por Pseudomona aeruginosa.267 Hay que usar

antibióticos con alto grado de penetración en las secreciones bronquiales, a

dosis elevadas y administrarlos hasta que el esputo deje de ser purulento,

con un mínimo de 10 días, y en casos de infección por Pseudomona,

durante 14-21 días.266,268 Añadir tratamiento por vía inhalada al tratamiento

antibiótico oral o intravenoso no ha demostrado reportar beneficios

clínicos.

b) Tratamiento de la colonización. En la colonización bronquial

inicial no existe evidencia para indicar tratamiento antibiótico, excepto en

el primer aislamiento de Pseudomona en BQ debidas a FQ.266 Cuando

existe infección bronquial crónica el tratamiento se basa en la

administración prolongada de antibióticos269 y en facilitar el drenaje de las

secreciones, intentando romper el círculo vicioso de infección-inflamación

reduciendo tanto la carga bacteriana como la respuesta inflamatoria.

c) Tratamiento de la inflamación bronquial. Los macrólidos

disminuyen el número de agudizaciones.270,271 Su efecto probablemente se

debe a su acción moduladora de la respuesta inflamatoria y a la capacidad

en interferir en la formación de biopelículas. Los corticoides inhalados

están indicados especialmente en los pacientes con clínica de

hiperreactividad bronquial.

d) Tratamiento de la hiperreractividad bronquial. Se utilizarán

broncodilatadores y corticoides inhalados. Los broncodilatadores también

mejoran la movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de secreciones.272


96

7.2 Tratamiento quirúrgico. Las indicaciones son: 1) enfermedad

localizada y que pueda ser extirpada totalmente sin que ello implique

eliminar grandes cantidades de pulmón funcionante. Solamente a

considerar si fracasa el tratamiento médico y fisioterápico; 2) hemoptisis

masiva con embolización inefectiva; y 3) zonas abscesificadas no curables

con tratamiento antibiótico.273

7.3 Otros tratamientos. Las medidas preventivas más importantes

serían: abandono del hábito tábaquico, evitar la contaminación, mantener

una correcta hidratación para hacer las secreciones bronquiales más fluidas,

mucolíticos, consejo dietético individualizado, incrementar el ejercicio

aeróbico, vacunación contra el neumococo y el haemophilus y la

vacunación anual contra el virus de la gripe contribuyen muy

probablemente a disminuir el número de episodios infecciosos graves,

fisioterapia respiratoria, mediante drenaje postural de forma correcta y

mantenida un mínimo de dos veces al día. En el tratamiento es fundamental

la fisioterapia respiratoria efectiva, con el fin de expulsar las secreciones

bronquiales.

II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Tesis Doctoral II. Hipótesis y Objetivos

99

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis.

Se ha demostrado por otras enfermedades, como la asociación de

asma/rinitis alérgica, que existe una relación entre las vías aérea superior e

inferior bajo el concepto de “una vía, una enfermedad”. La experiencia

clínica en el servicio de ORL y Neumología nos ha llevado a observar que

en los pacientes con BQs existe una asociación con rinosinusitis crónica

(RSC). La hipótesis de nuestro estudio establece que las BQs y la patología

nasosinusal acompañante formarían parte de una misma enfermedad y, por

tanto, los mecanismos de producción a nivel inflamatorio e infeccioso que

modulan la formación de las bronquiectasias serían los mismos que

modulan la enfermedad a nivel nasosinusal. La demostración de la

existencia de un aumento de patología nasosinusal en estos pacientes y su

caracterización sería el paso previo que permitirá realizar estudios

encaminados a aclarar los mecanismos responsables de su origen.

Objetivo general.

Demostrar que en los pacientes con BQs existe una asociación de

patología inflamatoria nasosinusal en forma de RSC con o sin pólipos

nasales que estarían ligadas de forma epidemiológica, fisiopatológica y de

impacto en la calidad de vida.

Objetivos específicos.

Estudio 1: Una única vía aérea: alta prevalencia de rinosinusitis y poliposis

nasal en bronquiectasias.

• Demostrar que los pacientes con bronquiectasias presentan un alto

índice de patología nasosinusal: rinosinusitis crónica con / sin

pólipos

II. Hipótesis y Objetivos Tesis Doctoral

100

• Medir la afectación semiológica, endoscópica nasal y radiológica

nasosinusal en pacientes con bronquiectasias.

• Investigar, comparar y correlacionar si la inflamación a nivel

pulmonar es similar a la existente a nivel nasosinusal mediante

técnicas no invasivas (NO exhalado y nasal).

• Estudiar la existencia de correlación entre la afectación radiológica

nasal y pulmonar mediante TC pulmonar de alta resolución y TC de

senos paranasales.

• Investigar si la alteración de la función pulmonar (espirometría) se

corresponde con la alteración de la función nasal (rinomanometría y

rinometria acústica).

• Analizar la posible relación entre la patología nasosinusal y la

etiología de las bronquiectasias (postinfecciosa vs. idiopática).

Estudio 2: Impacto de las bronquiectasias asociadas a patología

nasosinusal en la calidad de vida.

• Estudiar si los pacientes afectos de bronquiectasias con patología a

nivel nasal presentan una peor calidad de vida comparado con la

población general española utilizando un cuestionario genérico de

calidad de vida (SF-36).

• Valorar si la presencia de poliposis nasal empeora más la calidad de

vida de los pacientes con BQs.

Estudio 3: Vía aérea única: el impacto de la rinosinusitis crónica y la

poliposis nasal en la calidad de vida de los pacientes con bronquiectasias.

Tesis Doctoral II. Hipótesis y Objetivos

101

• Evaluar el impacto de la rinosinusitis crónica con o sin pólipos en la

calidad de vida empleando cuestionarios específicos / genéricos (SF-

36, SNOT-20, SGRQ) de los pacientes con bronquiectasias.

• Correlacionar dicho impacto en la calidad de vida con los síntomas

nasales, función pulmonar y el estado de la salud en general.

Interés asistencial y aplicabilidad La demostración de patología nasosinusal asociada a las BQs llevaría a:

1. Incorporar visitas rutinarias por parte del ORL en los pacientes

con bronquiectasias a fin de evaluar la existencia concomitante de una

rinosinusitis crónica con o sin pólipos.

2. Mejorar el manejo de las vías aéreas altas, tanto mediante el

diagnóstico como el tratamiento, y la evolución de las bronquiectasias

(disminución de ingresos hospitalarios, mejoría de calidad de vida) en una

visión unificada.

3. Dada la mejor accesibilidad de la nariz en la realización de

exploraciones (endoscopia nasal, biopsia, recogida de secreciones nasales)

en comparación a las vías inferiores (fibrobroncoscopia), el control

evolutivo de la patología pulmonar podría mejorar y ser menos invasivo.

4. Se lograría un diagnóstico y tratamiento común mediante la

creación de unidades multidisciplinares: Alergia-Neumología-ORL.

III. PARTE EXPERIMENTAL

Tesis Doctoral III. Trabajo Experimental

105

RESUMEN DE LOS ARTÍCULOS ORIGINALES

Estudio 1: United airway again: high prevalence of rhinosinusitis and

nasal polyps in bronchiectasis. Allergy 2009;64:790-7. DOI: 10.111/j.1398-9995.2008.01892.x

Introducción: a pesar de las múltiples relaciones entre patología de la vía

aérea superior e inferior, la asociación de BQs con RSC con o sin pólipos

no ha sido del todo evaluada.

Objetivo: investigar la patología nasosinusal que se asocia a los pacientes

con bronquiectasias.

Metodología: en este estudio prospectivo se estudiaron 88 pacientes con

BQs (56 pacientes con BQs idiopáticas y 32 con BQs post-infecciosas). En

ellos se evaluó la posible existencia de RSC con o sin pólipos nasales

aplicando los criterios EP3OS. Se empleo: puntuación de síntomas nasales

(obstrucción, rinorrea anterior, rinorrea posterior, dolor facial, estornudos,

picor nasal, pérdida de olfato, RASP: 0-3), endoscopia nasal (Lildholdt: 0-

3) , TC nasosinusal (Lund&Mackay: 0-24), TC pulmonar de alta resolución

(0-18), función nasal (rinomanometría: cm3/sec.; rinometría acústica: ATM,

cm2; Volumen: cm3) /pulmonar (espirometría: l) y NO nasal (ppb) y

exhalado (ppb).

Resultados: la mayoria de los pacientes (n=68; 77%) con bronquiectasias

en fase estable cumplieron criterios EP3OS para RSC, presentando como

síntomas nasales predominantes: rinorrea anterior (98,5%) y rinorrea

posterior (91%) y obstrucción nasal (90%). Además, la pérdida de olfato

fué uno de los síntomas más frecuentes (77,2%) en los pacientes con RSC

con pólipos. El tamaño de los pólipos fué de leve a moderado (1,6±0,1)

encontrándose en el 25% de los pacientes. Los pacientes con RSC

presentaron en la TC una mayor frecuencia de ocupación de los senos

III. Trabajo Experimental Tesis Doctoral

106

maxilares, etmoidales y complejo ostiomeatal (puntuación total: 8,4±0,4).

También se observó una mayor afectación en la rinomanometría entre los

pacientes con (590±37 cm3/s) y sin RSC (854±81,5 cm3/s), y en la

rinometría acústica entre los pacientes con RSC, con o sin pólipos nasales.

El óxido nítrico nasal está disminuido en los pacientes con RSC con

pólipos (347±62 ppb; p<0,001) comparado con los que no tienen pólipos

(683±76 ppb). Se observó una correlación inversa entre la puntuación del

complejo ostiomeatal y el NO nasal (R= -0,36; p<0,01). El óxido nítrico

exhalado está incrementado en los pacientes con poliposis nasal (11,1±2

ppb), pero sin significancia estadística. A nivel sistémico, la PCR está más

elevada en los paciente que cumplen criterios de rinosinusitis crónica. Los

pacientes con RSC (7,2±0,5; p<0,001) presentan un mayor índice de

extensión de BQs que los pacientes sin RSC (3,7±0,7). La prevalencia de

patología nasosinusal es similar entre los pacientes con bronquiectasias de

origen postinfeccioso e idiopático.

Conclusiones: Los pacientes con BQs presentaron una alta prevalencia de

rinosinusitis crónica (77%) y poliposis nasal (25%). La PCR está

significativamente elevada en los pacientes con RSC comparada con los

pacientes sin patología nasosinusal. Los pacientes con BQs, los senos

maxilares y los etmoidales, junto a obliteración del complejo ostiomeatal

fueron los más afectados entre los pacientes con RSC con o sin pólipos,

mientras que los pacientes con RSC sin PN tienen una puntuación total

inferior en la TC nasosinusal que los pacientes con RSC con PN.

La gravedad de las BQs se relaciona con la presencia de RSC o PN.

Los pacientes con RSC presentaron una mayor afectación pulmonar

evaluada mediante la TC pulmonar de alta resolución en comparación con

los pacientes sin RSC, sin existir diferencias entre pacientes con o sin PN.


107

La prevalencia de RSC y de PN es alta en los pacientes con BQs,

independientemente de que la causa sea post-infecciosa o idiopática.

El ON nasal está disminuido en los pacientes con RSC con PN y su

valor disminuye conforme aumenta la afectación del complejo ostiomeatal.

Las concentraciones de ON nasal fueron similares en los diferentes grupos,

excepto en los pacientes con PN, en los cuales el NO nasal se encontró en

concentraciones menores que en los pacientes sin RSC y sin pólipos.

También se observó que el ON nasal estaba más bajo conforme aumentaba

la puntuación del complejo ostiomeatal en la TC nasosinusal.

Conclusión general: los pacientes con BQs deberían ser evaluados

siempre a fin de descartar una RSC con o sin pólipos, y a su vez los

pacientes con RSC con o sin pólipos deberían ser estudiados para

enfermedades de la vía aérea inferior, incluyendo BQs.


109

Estudio 2: The impact of bronchiectasis associated to sinonasal disease

on quality of life. Respir Med 2006;100:1997-2003. DOI: 10.1016/j.rmed.2006.02.016

Introducción: los pacientes afectos de BQs se caracterizan por presentar

tos productica crónica lo cual supone un empeoramiento de su calidad de

vida. No se han realizado estudios sobre la afectación de la calidad de vida

en pacientes con BQs y patologia nasosinusal.

Objetivos: se estudió si los pacientes afectos de bronquiectasias con

patología a nivel nasal presentan una peor calidad de vida comparado con

la población general española utilizando un cuestionario genérico de

calidad de vida (SF-36).

Métodos: se incluyeron 60 pacientes con BQs y patología nasosinusal que

fueron evaluados por: síntomas nasales (obstrucción, rinorrea anterior,

rinorrea posterior, dolor facial, estornudos, picor nasal, pérdida de olfato;

RASP: 0-3), tamaño de los pólipos (Lildholdt: 0-3) y calidad de vidad (SF-

36: 0-100).

Resultados: La edad media de los pacientes con BQs fué de 52±16 años

(rango: 18-78 años). 39 pacientes (65%) fueron mujeres. Los pacientes con

BQs presentaban predominantemente rinorrea anterior (1,9±0,9) y posterior

(1,8±0,9), pérdida del olfato (0,9±1), obstrucción nasal (1,65±0,9) y

estornudos (1,2±1). Veinticinco pacientes (41,6%) con BQs presentaban

pólipos nasales en la endoscopia con un tamaño medio de Lildholdt:

1,5±0,4 (rango:1–2). Los pacientes con BQ y PN tenían puntuaciones

mayores (P<0,05) de obstrucción nasal (2,05±0,8) y pérdida del olfato

(1,4±1) que los pacientes con BQs sin pólipos (1,4±0,8; 0,5±0,8)

respectivamente. En comparación con la población general española, los

pacientes con BQs presentaban peor calidad de vida en todos los dominios

del SF-36 (Función física: 90,3±17,1 vs. 76±22; Rol físico: 87,6±30,4 vs.


110

71±42; Dolor corporal: 81,9±26 vs. 62,3±24,9; Salud general: 70,9±19,6

vs. 35,5±18; Vitalidad: 71,6±21 vs. 48,7±17,3; Rol emocional: 94,6±21,8

vs. 71,3±42,5; Función social: 94,1±15,6 vs. 75,2±28,3; Salud mental:

77,7±18,7 vs. 65,4±21,4; Sumario físico: 82,7±23,3 vs. 46,5±26,7; Sumario

mental: 84,5±19,3 vs. 39,7±27,3). No existen diferencias significativas

entre la calidad de vida de los pacientes con BQs con o sin PN.

Las mujeres mostraron peor función física (diferencia: 13,1; P<0,05

y 95%IC: 1,7–24,5) y peor función social (diferencia: 15,7; P<0,05 y

95%IC: 0,4–31) que los hombres. Las mujeres con BQs tenían peores

puntuaciones de calidad de vida (P<0,05) que las mujeres de la población

general española en la función física, dolor corporal, salud general,

vitalidad, función social y el rol emocional. Los hombres también

mostraron peores puntuaciones de calidad de vida (P<0,05) que los

hombres de la población general española en el dolor corporal, salud

general y vitalidad. No existen diferencias significativas entre mujeres y

hombres en cuanto a la edad, función pulmonar, presencia de pólipos

nasales, síntomas nasales, tabaco y duración de la enfermedad.

Los pacientes mostraron una VEMS% de 81±3,4. No existía

correlación entre los 2 sumarios de calidad de vida y la función pulmonar:

SF (r: 0,21; P=0,242) y SM (r: 0,095; P=0,599).

Conclusiones: en comparación con la población general española, los

pacientes afectos de BQs presentaron peor puntuación (p<0,05) en todos

los dominios del SF-36. Los hombres presentaron puntuaciones más altas

en función física y social que las mujeres. La afectación en la calidad de

vida resultó ser independiente de la edad, función pulmonar, síntomas

nasales, tabaquismo y duración de la enfermedad. En el sexo masculino, los

pacientes con BQs presentaron peor calidad de vida que los de la población

general española en dolor corporal, salud general y vitalidad. En el sexo

femenino, las pacientes con BQs presentaron peor calidad de vida que las


111

de la población general española, además de los dominios anteriores, en

función física, función social y rol emocional.

Conclusión general: estos resultados sugieren que las BQs con RSC

producen una importante impacto en la calidad de vida, sin que exista un

impacto adicional en los pacientes con RSC y pólipos nasales.


113

Estudio 3. United airways: the impact of chronic rhinosinusitis and nasal

polyps in bronchiectasic patient’s quality of life. Allergy 2009;64:1524-9. DOI:10.1111/j.1398-9995.2009.02011.x

Introducción: resultados anteriores sugieren que las BQs con RSC

producen una importante impacto en la calidad de vida, sin que exista un

impacto añadido en los pacientes con RSC y pólipos nasales. No obstante,

no se han realizado estudios comparativos sobre calidad de vida en

pacientes con BQs con o sin patologia nasosinusal.

Objetivos: se evaluó el impacto de la CRS con o sin pólipos en la calidad

de vida de los pacientes con BQs, y a su vez si existía correlación en la

calidad de vida entre la vía aérea superior e inferior y a nivel general.

Métodos: se estudiaron prospectivamente 80 pacientes con BQs, de los

cuales 60 presentaban RSC según los criterios EP3OS. Los pacientes

realizaron cuestionarios de calidad de vida específicos de vía superior

(SNOT-20), de vía inferior (SGRQ) y genéricos (SF-36).

Resultados: los pacientes con RSC presentaron unos valores superiores del

SNOT-20 total (2,1±0,1; p<0,001) que los pacientes sin patología nasal

(0,4±0,06). Los pacientes con RSC presentaron también valores superiores

del SGRQ total (43,7±2,2; p<0,001) que los pacientes sin patología

nasosinusal (24,7±2,5). En el SF-36, los pacientes con RSC presentaron

una peor calidad de vida tanto en el sumario mental (65,5±4,7; p<0,05)

como en el físico (64±3,4; p<0,05) en comparación a los pacientes sin

patología nasosinusal (SM: 78,3±5,3; SF: 76,2±3,3; respectivamente). La

puntuación total del SNOT-20 se correlacionó tanto con la puntuación total

del SGRQ (r:0,72; p<0,01) como con el componente físico del SF-36 (r:-

0,63; p<0,01). La puntuación total del SGRQ se correlacionó con el

componente físico del SF-36 (r:-0,58; p<0,05) y con el VEMS (r:-

0,41;p<0,05).


114

Conclusiones: La RSC con o sin pólipos tiene un considerable impacto en

la calidad de vida de los pacientes con BQs. La puntuación global del

SNOT-20 en pacientes con BQ que presentaban criterios de RSC, con o sin

pólipos, fue de 2,1. A su vez, la puntuación en los pacientes con BQs sin

RSC fue de 0,4. Así pues, en nuestro estudio en la calidad de vida, no

existen diferencias medidas por SNOT-20 entre pacientes con RSC con o

sin pólipos.

Los pacientes con BQs mostraban una importante reducción de su

calidad de vida cuando presentaban RSC asociada, sin existir una

repercusión añadida por tener PN. En los pacientes afectados de EPOC con

síntomas nasales, no se ha observado ninguna correlación entre el SNOT-

20 y el SGRQ total, o alguno de sus dominios (impacto, actividades o

síntomas). Sin embargo, en los pacientes con BQ sí que hay correlación

entre el SNOT-20, el SGRQ y el SF-36, asociándose la intensidad de los

síntomas nasales con el empeoramiento de la calidad de vida tanto en el

SNOT-20 y el SGRQ como en el SF-36. Los pacientes con RSC con PN

presentaron una mayor pérdida de olfato que los pacientes con RSC sin PN,

pero sin provocar un empeoramiento de la calidad de vida de los pacientes

(SNOT-20, SGRQ, y SF-36).

Conclusión general: estos resultados sugieren que la RSC evaluada, tanto

mediante cuestionarios específicos como genéricos, tiene un considerable

impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con BQs.


115

Estudio 1. United airway again: high prevalence of rhinosinusitis and nasal

polyps in bronchiectasis. Allergy 2009;64:790-7. DOI: 10.111/j.1398-9995.2008.01892.x

Original article

United airways again: high prevalence of rhinosinusitis and nasal

polyps in bronchiectasis

Bronchiectasis (BQ) is a chronic bronchial disease with astructural derangement of the bronchial wall, withpermanent and irreversible destruction and dilatation,retained secretions and recurrent infections that causeinflammation, obstruction, damage of the lower airway,significant impact on health care and impairment of thequality of life (1, 2). BQ are a consequence of a variety ofdifferent diseases where infection and excessive mucousproduction appear to be the most important contributoryfactors. Although more than 50% of BQ cases are stillconsidered idiopathic, the study of contributing potentialcauses may have important implications for the manage-ment of the disease (3).Chronic rhinosinusitis (CRS) is an inflammatory dis-

ease of the nose and sinus mucosa that, despite differenthypotheses about its cause, remains poorly understood

(4). CRS has become one of the most common chronicdiseases (5), with studies reporting that in the generalpopulation up to 6% of subjects suffered from chronicnasal discharge (6). Nasal polyps (NP) are smooth, grape-like structures that arise from the inflamed nasal mucosa.NP usually occurs in association with CRS. Smelldisorders are more prevalent in patients with NP thanin CRS patients with no NP (7).

The recently coined concept �united airways�, alsoknown as �one airway, one disease�, maintains thatinflammatory processes of the upper and lower airwayoften co-exist and share common etiopathogenic mech-anisms. It has been mainly explored with reference toasthma and rhinitis. Epidemiological data indicate thatasthma and rhinitis frequently occur in the same patient.It has also been reported that the severity of rhinitis

Background: Although various relationships between the lower and upperairways have been found, the association of bronchiectasis with chronic rhin-osinusitis and nasal polyps has not been thoroughly evaluated. This study wasundertaken to examine the association of idiopathic and postinfective bronchi-ectasis with chronic rhinosinusitis and nasal polyposis.Methods: In a prospective study, 56 patients with idiopathic and 32 withpostinfective bronchiectasis were evaluated for chronic rhinosinusitis and nasalpolyposis by using EP3OS criteria and assessing: symptoms score, nasal endos-copy, sinonasal and chest CT scan, nasal and lung function and nasal andexhaled NO.Results: Most bronchiectasis patients (77%) satisfied the EP3OS criteria forchronic rhinosinusitis, with anterior (98.5%) and posterior (91%) rhinorrheaand nasal congestion (90%) being the major symptoms. Patients presentedmaxillary, ethmoidal and ostiomeatal complex occupancy with a total CT scoreof 8.4 ± 0.4 (0–24). Using endoscopy, nasal polyps with a moderate score of1.6 ± 0.1 (0–3) were found in 25% of patients. Nasal NO was significantlylower in patients with nasal polyposis (347 ± 62 ppb) than in those withoutthem (683 ± 76 ppb; P < 0.001), and inversely correlated (R = )0.36;P < 0.01) with the ostiomeatal complex occupancy. In the chest CT scan,patients with chronic rhinosinusitis showed a higher bronchiectasis severityscore (7.2 ± 0.5; P < 0.001) than patients without (3.7 ± 0.7). The prevalenceof chronic rhinosinusitis, nasal polyps and other outcomes were similar inidiopathic and postinfective bronchiectasis.Conclusions: The frequent association of chronic rhinosinusitis and nasalpolyposis with idiopathic and postinfective BQ supports the united airwaysconcept, and it suggests that the two type of bronchiectasis share commonetiopathogenic mechanisms.

J. M. Guilemany1,4, J. Angrill2,I. Alobid1,4, S. Centellas1,4,L. Pujols3,4, J. Bartra2,4,M. Bernal-Sprekelsen1,4, A. Valero2,4,C. Picado2,3,4, J. Mullol1,3,4

1Department of Otorhinolaryngology, Rhinology Unitand Smell Clinic; 2Department of Medicine,Pneumology and Respiratory Allergy, Hospital Cl�nic,University of Barcelona; 3Institut d�InvestigacionsBiom�diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS); 4Centrode Investigaci�n Biom�dica en Red deEnfermedades Respiratorias (CIBERes), Barcelona,Catalonia, Spain

Key words: bronchiectasis; chronic rhinosinusitis; nasalpolyposis.

Joaquim MullolRhinology Unit & Smell ClinicDepartment of OtorhinolaryngologyHospital Cl�nic i Universitaric/ Villarroel 17008036 BarcelonaCataloniaSpain

Accepted for publication 4 August 2008

Allergy 2009: 64: 790–797 � 2009 The AuthorsJournal compilation � 2009 Blackwell Munksgaard

DOI: 10.1111/j.1398-9995.2008.01892.x

790

directly correlates with asthma severity. NP are alsofrequently associated with asthma. Over 84% of sino-nasal CT scans have been found to be abnormal in severeasthmatic patients, with a correlation between the CTscores, sputum eosinophilia and pulmonary function (8).In addition, both the medical and surgical treatments ofCRS and NP may benefit concomitant asthma (9).Upper airway symptoms are also frequent in patients

with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) andcause impairment in patients� quality of life (10).Increased nasal inflammation has also been reported inCOPD patients (11). Patients with allergic and nonaller-gic asthma and COPD show increased nasal symptomsand more nasal inflammation (12).CRS and NP frequently occur in cystic fibrosis and

primary ciliary dyskinesia. Both are distinguish diseaseswith clear pathological mechanisms and with a conse-quence of pulmonary pathology due to recurrent airwayinfections (13). However, few studies have addressed thepotential co-morbidity between noncystic BQ and upperairway disease, including CRS and NP. We hypothesizethat, according to the �united airway� concept, mostso-called idiopathic bronchiectasis should be the conse-quence of a process affecting the entire airways, includingthe nose and the paranasal sinuses. In contrast, BQconsidered secondary to infectious insults of the lowerairways (postinfective BQ) usually occurring in early years,such as after pneumonia or in whooping cough, should notbe necessarily associatedwithCRS. If this hypothesis holdstrue, most patients with idiopathic bronchiectasis shouldsuffer from nasal and sinus diseases, and the severity ofCRS and bronchiectasis should also be correlated. Incontrast, in postinfective BQ, the upper airway shouldrarely be involved. To test this hypothesis, we: (1) examinedthe association of idiopathic and postinfective BQ andCRS with and without NP and (2) assessed the prevalenceof symptoms, sinusal occupancy, nasal polyp size, nasaland lung function and inflammation in patients with BQand concomitant CRS and NP.

Methods

Study subjects

Eighty-eight consecutive patients with idiopathic and postinfectiveBQ, diagnosed in the pneumology clinic, were included in a pro-spective study from April 2004–June 2006. The diagnosis of BQ wasperformed on the basis of characteristic clinical symptoms and CTscanning. The Ethics Committee of our institution approved thestudy and signed informed consent was obtained from all patients.

Diagnosis and extent of BQ

BQ predisposing factors were assessed: serum immunoglobulin (Ig),IgG, IgA, IgM, IgG subclasses, specific antibody response topneumococal antigens, alpha1-antitrypsin deficiency, cystic fibrosis(sweat test and genotyping), allergic bronchopulmonary aspergil-losis and ciliary dysfunction. A high resolution CT (HRCT) scan of

the chest was performed during the 3-month period prior to thesinonasal examination and the extent of BQ in each lobe was gra-ded, using a scale from 0 to 3 (0, no involvement; 1, segmentinvolved; 2, more than one segment involved and 3, gross cystic BQinvolving the entire lobe) (14). Forced spirometry was performedaccording to standard methods and percent-predicted FEV1

(FEV1%), FVC and FEV1/FVC was chosen for analysis, as previ-ously reported. Exhaled nitric oxide (eNO) was measured accordingto standardized methods (15).Postinfective BQ was diagnosed when the patient reported a

history of symptoms appearing immediately after a severe infection,such as pneumonia, tuberculosis or whooping cough. Idiopathic BQwas diagnosed when known causes of BQ had been ruled-out.

Diagnosis and extent of sinusitis and nasal polyps

Patients with BQ were evaluated for CRS and NP following EP3OSguidelines (4). The diagnosis of NP was based on the visualizationof nasal polyps under endoscopic examination. To characterize theinvolvement of upper airway disease in patients with BQ, the fol-lowing diagnostic tools were used: nasal symptom score, nasalendoscopy, sinonasal CT-scan, nasal function and nasal NO.Nasal congestion/obstruction/blockage, reduction or loss of the

sense of smell, anterior rhinorrhea, postnasal drip, facial pain/pressure, itching and sneezing were scored using the Rasp classifi-cation (0–3) (16). Polyp size was scored from 0 to 3 for each nasalcavity using nasal endoscopy, following Lildholdt�s classification(17). A radiologist blindly staged sinus occupation for each patient,using CT scanning and the Lund-MacKay score system (0–24) (18).Nasal airflow was measured by active anterior rhinomanometry andexpressed as the flow generated at a pressure of 150 Pa (cm3/s).Nasal volume within the distance of 6 cm from the nostrils (volume0–6 cm3) was measured using acoustic rhinometry, according to amethod previously reported (15). nNO was obtained from onenostril using a negative pressure pump with a flow rate of 3 l/min, asreported elsewhere (15).

Other studies

Skin prick testing to most common allergens, nasal eosinophilia,blood eosinophil counts and serum total and specific IgE levels werecarried out, using previously reported standard methods.

Statistical analysis

Data analysis and statistics were performed using spss for Windows(SPSS 12.0, Chicago, IL, USA). Comparisons between categoricalvariables used the Pearson�s v2 statistic (or the Fisher�s exact test forsmall samples). When comparing continuous variables with cate-gorical predictors, the Student�s t-test was used. Pearson correlationcoefficients were used to examine the association between gender,age, nasal symptoms, nasal polyps, CT opacification, lung function,nasal patency and nasal/exhaled nitric oxide. Values of P < 0.05were considered statistically significant.

Results

Demographic data

Fifty-six of the 88 patients (64%) were classified as havinga postinfective disease, while 32 (36%) were classified ashaving an idiopathic disease, of those one had an

Upper airway disease in bronchiectasis

� 2009 The AuthorsJournal compilation � 2009 Blackwell Munksgaard Allergy 2009: 64: 790–797 791

inflammatory bowel disease, and another rheumatoidarthritis. The mean age was 55 ± 2 years (ranging from21 years to 78 years), 6% were current smokers and 24%were ex-smokers. The mean age at BQ diagnosis was40 ± 2 years. Patients with NP (36.5 ± 5 years) werediagnosed with BQ earlier than patients with no sinonasalpathology (47 ± 4 years). Patients with CRS, 69% ofthem female, had a significantly higher female ratio(3 : 1), and this was even higher in patients with CRS-NP(5.6 : 1), compared to patients with no CRS (1 : 1)(Table 1).

Allergic and immunologic studies

C-reactive protein level was significantly increased inpatients with CRS (1.3 ± 0.2 mg/dl; P < 0.05) com-pared with patients with no CRS (0.6 ± 0.2 mg/dl). Themain allergic and immunologic characteristics aredescribed and compared with normal values in Table 2.No significant differences between groups (including CRSvs No CRS) were found.

Lung function

Mean FEV1 was 83 ± 3% predicted. FEV1 in patientswith CRS (81 ± 3%) was lower than in those with noCRS (90 ± 4%) but the difference did not reach statis-tical significance (P = 0.06). No other differences werefound in spirometry between groups, and no correlationwas observed with nasal symptoms, nasal polyposis orCT scores (Table 1).

Chest CT-scan

Patients with CRS (7.2 ± 0.5; P < 0.001) showed ahigher BQ severity score than patients with no CRS(3.7 ± 0.7) (Fig. 1). No differences were observedbetween patients with and without NP.

Sinonasal symptoms

Seventy-seven percent of patients fulfilled the EP3OScriteria for CRS. Anterior rhinorrhea (89%), postnasaldrip (77%) and nasal congestion (77%) were scored bypatients as major complaints, while sneezing (59%), facialpain (40%), reduction/loss of smell (39%) and itching(36%) were less frequent. Patients with CRS reportedanterior rhinorrhea (98.5%), postnasal drip (91%) andnasal congestion (90%), with significant differences(P < 0.001) in all symptoms except sneezing, comparedto patients with no CRS. Patients with CRS hadsignificant higher scores (P < 0.001) in total symptom

Table 1. Epidemiological characteristics of BQ patients included in the study

All BQ patients No CRS CRS CRS without NP CRS with NP ID PI

Patients, n (%) 88 20 (23) 68 (77) 46 (52) 22 (25) 32 (37) 56 (63)Age (years)� 55 € 2 59 € 3 54 € 2 56 € 2 49 € 4* 53 € 3 58 € 1BQ age diagnosis (years)� 40 € 2 47 € 4 38 € 2.5 39 € 3 36.5 € 5* 45 € 3 40 € 3Female (%) 69 50 75* 87* 50** 84* 68F/M ratio 2.3 : 1 1 : 1 3 : 1 5.6 : 1 1 : 1 5.2 : 1 2.1 : 1Smoking habit

Ex-smokers (%) 24 50 16 13 23 16 26Smokers (%) 6 0 7 9 4.5 7 5Packs/year� 23 € 3 25.5 € 5 22 € 4 20 € 4 27 € 9 22.5 € 3 25 € 4

Lung functionFEV1 (%)� 83 € 3 90 € 4 81 € 3 81 € 4 80 € 6 85 € 5 82.5 € 3FEV1/FVC (%)� 93 € 1.5 96 € 3 92 € 2 92 € 2 92 € 3.5 93.3 € 4 93.3 € 2

BQ, bronchiectasis; CRS, chronic rhinosinusitis; NP, nasal polyposis; ID, idiopathic BQ; PI, postinfectious BQ; SEM, standard error of the mean; M, male; F, female; FEV1, forcedexpiratory volume at 1 s; FVC, forced vital capacity. Unpaired Student�s t-test: *P < 0.05, compared to CRS– patients; **P < 0.05, compared to patients with CRS without NP.�Data presented as mean € SEM.

Table 2. Allergic and immunologic outcomes of BQ patients

BQ patients Normal values

OutcomesPositive nasal eosinophilia, n (%) 3 <1�Positive skin prick test to allergen, n (%) 20 20–30�Positive prick test to moulds, n (%) 9 6–12�Positive Aspergillus recombinant

allergens, n (%)3 Not described

Positive IgE to mould, n (%) 7 Not describedBlood eosinophils (%)� 3.5 € 0.3 <5�Blood eosinophils (cells/vol)� 0.26 € 0.02 <0.5�Positive AspergillusPrecipitins (%) 4.5 Not described

ImmunoglobulinsIgE (KU/l) 114 € 23 <100IgA (g/l) 2.341 € 119 0.66–3.650IgM (g/l) 1.352 € 179 0.36–2.610IgG (g/l) 11.519 € 367 6.800–15.300IgG1 (g/l) 7.186 € 260 4.900–11.400IgG2 (g/l) 3.537 € 156 1.500–6.400IgG3 (g/l) 0.51 € 0.03 0.2–1.100IgG4 (g/l) 0.67 € 0.08 0.08–1.400

�Normal values in the Spanish general population from Alergol�gica 2006 (32).�Data presented as mean € SEM.

Guilemany et al.

� 2009 The Authors792 Journal compilation � 2009 Blackwell Munksgaard Allergy 2009: 64: 790–797

score (8.4 ± 0.4), especially for anterior rhinorrhea(1.9 ± 0.1), postnasal drip (1.8 ± 0.1) and nasalobstruction (1.6 ± 0.1), than patients with no CRS.

Patients with NP reported more reduction/loss of smell(77%; P < 0.001) compared to patients with no NP(30%), as well as higher total symptom scores, nasalobstruction and itching (Fig. 2).

Nasal polyp size

By nasal endoscopy, 22 patients (26%) with BQs hadmild-moderate nasal polyps (1.6 ± 0.1), of whom only32% of patients with NP had previously been diagnosed.The diagnosis of BQs had been performed 9 years earlierin patients with CRS (38 ± 2.5 years) than in thosewithout CRS (47 ± 4 years).

Sinusal occupancy

CT scan was affected in 66 patients (86%), with a score of6.6 ± 0.5, and a predominance of maxillary sinus(1.8 ± 0.1), ostiomeatal complex (1.7 ± 0.2) and ante-rior ethmoid sinus (1.5 ± 0.1). Patients that fulfilled theEP3OS criteria of CRS showed a total CT score of8.4 ± 0.4 (Fig. 3).

Che

st C

T-sc

an s

core

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CRS – CRS + CRS – CRS +

Idiopathic Post-infectious

P < 0.001

*** ***

P < 0.001

Figure 1. Chest HRCT scan score (BQ severity) in patients withidiopathic or postinfectious bronchiectasis without (CRS–) andwith (CRS+) chronic rhinosinusitis. Unpaired Student�s t-test:***P < 0.001 compared to CRS– patients.

A B C

D E F

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All CRS– CRS+ NP– NP+ All CRS– CRS+ NP– NP+ All CRS– CRS+ NP– NP+


Figure 2. Nasal symptom scores (Table 1in patients with bronchiectasis without (CRS–) and with (CRS+) chronic rhinosinusitis,and without (NP–) or with (NP+) nasal polyposis. (A) Total symptom score (TSS5), (B) anterior rhinorrhea, (C) postnasal drip, (D)nasal congestion/blockage, (E) loss of sense of smell and (F) facial pain/pressure. Unpaired Student�s t-test: *P < 0.05, **P < 0.01,***P < 0.001, compared to CRS– patients.



Patients with CRS mainly presented maxillary andethmoid opacification. Patients with CRS reported signif-icantly higher CT scores (P < 0001) than patients withoutCRS in: total score (8.4 ± 0.4 vs 0.7 ± 0.2), maxillary(2.1 ± 0.1 vs 0.4 ± 0.1), ostiomeatal complex (2.2 ± 0.2vs 0), anterior ethmoid (1.9 ± 0.1 vs 0.1 ± 0.1), posteriorethmoid (0.8 ± 0.1 vs 0.1 ± 0), frontal (0.5 ± 0.1 vs0.1 ± 0.1) and sphenoid (0.8 ± 0.1 vs 0) sinuses.Patients with NP presented significantly higher CT

scores (P < 0.05) than patients with no NP in: total score(10.8 ± 0.7 vs 7.3 ± 0.4), ostiomeatal complex(3.1 ± 0.2 vs 1.8 ± 0.2), posterior ethmoid (1.2 ± 0.2vs 0.7 ± 0.1), frontal (1 ± 0.2 vs 0.3 ± 0.1) andsphenoid (1.2 ± 0.2 vs 0.7 ± 0.1) sinuses.

Nasal function

Using anterior rhinomanometry, patients with CRSshowed a greater nasal obstruction (590 ± 37 cm3/s)compared to those with no CRS (854 ± 81.5 cm3/s;P < 0.01) (Fig. 4A) Acoustic rhinometry carried out onpatients with NP showed a significantly lower nasalvolume (13 ± 0.7 cm3) than those with no CRS(15 ± 0.8 cm3, P < 0.05) (Fig. 4B).

Inflammation markers

nNO was significantly lower in patients with NP(347 ± 62 ppb) compared to those with no CRS(683 ± 76 ppb, P < 0.001) and CRS with no NP(620 ± 47 ppb) (Fig. 4C). Nasal NO was inversely cor-related with the occupancy of the ostiomeatal complex

(R = )0.36; P < 0.01) in patients with NP. No differ-ences between groups were found on exhaled NOproduction (Fig. 4D).

CRS and nasal polyps in idiopathic vs postinfective bronchiectasis

We were interested in contrasting the results of patientswith postinfective with those classified as idiopathic. Nosignificant differences were observed between patientsdiagnosed with idiopathic and postinfective BQs, intotal symptoms score (6.9 ± 0.8 vs 7 ± 0.5), nasalpolyp prevalence (25% vs 25%) and the sinonasaloccupancy, as detected by the CT score (6.7 ± 1.1 vs6.0 ± 0.5). The only exception was olfaction, whichwas more affected in idiopathic bronchiectasis(1.08 ± 0.2 vs 0.5 ± 0.1). No significant differencesbetween idiopathic and postinfective BQs were found inallergic and immunologic studies, lung function, chestCT-scan, nasal function and inflammation markers(data not shown).

Discussion

The main findings of the present study are: (1) there is ahigh prevalence of CRS (77%) and NP (26%) in BQpatients (postinfective and idiopathic), (2) the severity ofBQ is related to the presence of CRS and NP, (3) thepercentage of patients with CRS and NP is similar inpostinfective and idiopathic BQ and (4) nasal NO isinversely correlated to the severity of CRS and thepresence of NP.

9

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15A

E F G

B C D

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All CRS– CRS+ NP– NP+ All CRS– CRS+ NP– NP+ All CRS– CRS+ NP– NP+ All CRS– CRS+ NP– NP+

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Figure 3. Sinonasal CT occupancy in patients with bronchiectasis without (CRS–) and with (CRS+) chronic rhinosinusitis, andwithout (NP–) and with (NP+) nasal polyposis. (A) Total CT score, (B) maxillary sinus, (C) ostiomeatal complex, (D) anteriorethmoid sinus, (E) posterior ethmoid sinus, (F) sphenoid sinus and (G) frontal sinus. Unpaired Student�s t-test: **P < 0.01,***P < 0.001, compared to CRS– patients.

Guilemany et al.


High prevalence of CRS and NP in bronchiectasis

This is the first study that deeply examines and describesthe presence and extension of sinonasal pathology inpatients affected by stable BQs. Many studies haverelated upper and lower airway pathology and haveconfirmed a correlation between the degree of upper andlower airway inflammation in asthma (4) and COPD (4),but no studies have thoroughly assessed sinonasalpathology in stable bronchiectasis. Previous studiesobserved an increased prevalence of rhinosinusitis inpatients with BQs ranging from 58% to 70% (14, 19–21). However, the diagnostic criteria used in thesestudies were not clearly mentioned and, in some cases,the diagnosis was based only on symptoms and sinusalstandard X-ray. Because the assessment of CRS and NPwas made without using the support of CT scanning andendoscopy, the disease was imprecisely defined and its

extension poorly assessed. In one study, 47% of patientsreported a history of rhinosinusitis but the data on nasalsymptoms were not specified, while no sinonasalCT-scan or nasal endoscopy were not performed (20).Another recent study concluded that chronic rhinosi-nusitis was present in 70% of BQ patients (21). Thisstudy defined CRS as a chronic upper respiratory tractdisease present for more than a year, with commonsymptoms that vary from mild intermittent nasaldischarge to severe purulent sinusitis. Forty-sevenpercent of patients had sinus anomalies ranging frommucosal thickening to severe pan-sinusitis in a conven-tional radiological study. Other nasal symptoms presentin CRS, such as nasal obstruction and smell disorders,were not reported.

Currently, the European Academy of Allergologyand Clinical Immunology (EAACI) has publishedevidence-based recommendations on diagnosis and

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1000C D

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0All CRS– CRS+ NP+NP–All CRS– CRS+ NP+NP–

Figure 4. Nasal function measurements and nasal and bronchial inflammation measured by nitric oxide (NO) in patients with bronch-iectasis without (CRS–) and with (CRS+) chronic rhinosinusitis, and without (NP–) and with nasal polyposis (NP+). (A) Anteriorrhinomanometry, (B) acoustic rhinometry, (C) Nasal NO and (D) Exhaled NO. Unpaired Student�s t-test: *P < 0.05, **P < 0.01,***P < 0.001 compared to CRS– patients.



treatment: the EP3OS consensus (4). Clinical symptoms,endoscopic signs and/or CT changes persisting morethan 12 weeks define CRS, including nasal polyps. Inour study, 98% of patients with bronchiectasispresented nasal symptoms. Patients with BQs pre-sented anterior rhinorrhea, postnasal drip and nasalblockage as the major complaints, in accordance withthe major symptoms reported in EP3OS. An importantendoscopic sign, observed in more than 60% ofpatients, was mucous discharge from the middlemeatus. Using EP3OS criteria, 77% of patients withBQ presented CRS, while 25% presented mild tomoderate NP.C-reactive protein level was significantly increased in

patients with CRS, compared with patients with no CRS.Patients with NP were diagnosed with BQs more than10 years earlier than patients with no sinonasal pathol-ogy. Maxillary and ethmoid sinuses were mostly affectedin patients with CRS, either with or without NP, whilepatients with no NP had significant lower scores in CTthan patients with NP. Chest imaging (HRCT) is thegold-standard method for diagnosing BQ (22), and in ourstudy patients with CRS presented a significant increasein BQ imaging score, with no differences between CRS,with or without NP.All in all, these findings suggest that the presence of

CRS and NP in a patient with BQ is a marker of a moreactive and extended airway inflammatory process.

CRS and NP occur with similar frequency in idiopathic andpostinfectious bronchiectasis

A number of bronchiectasis is commonly consideredpostinfectious, mostly on the basis of a previous historyof severe pulmonary infections preceding the symptomsof bronchiectasis and radiological abnormalities. How-ever, the existence of either permanent bronchialdilatations before the infective episode or a defectivedefensive mechanism that precedes and/or accounts forboth the infective episode and the posterior develop-ment of bronchiectasis cannot be excluded as the originof some of these supposedly postinfective BQs. Weassumed that in the case of bronchiectasis resultingfrom a direct injury to the lower airways, the upperairways should remain preserved from any nasal andsinusal process. Conversely, and according to the unitedairway theory, most idiopathic BQs resulting from asyet unknown airway defensive or metabolic deficiencyshould be associated with upper airway diseases. Sincewe could not find significant differences between post-infectious and idiopathic bronchiectasis, in either theprevalence or the extension of CRS and NP, our resultssuggest that most of BQs considered as secondary todirect infectious injuries of the lower airways sharecommon mechanisms with idiopathic BQs.Nasal NO is inversely correlated to the occupation of

the ostiomeatal complex. In asthma patients, the ethmoi-

dal sinus is the most severely involved when CRS ispresent (23), while in our study, BQ patients show apredominant maxilo-ethmoidal involvement withobstruction of the ostiomeatal complex.

In healthy upper airways, nitric oxide is continuouslygenerated and secreted by the maxillary sinus through theostiomeatal complex and then diffuses into the nasalcavities (24). The ostiomeatal complex is a functional unitthat comprises maxillary sinus ostia, anterior ethmoidcells and their ostia, ethmoid infundibulum, hiatussemilunaris and middle meatus. NO has antiviral andantibacterial properties and plays a major role in innateimmunity.

It is known that nasal NO is increased in allergicrhinitis but the data on CRS and NP are controversial(25). A previous study found lower levels of nNO in CRSpatients than in healthy controls (26). Other studies alsoshow that nasal NO levels are inversely correlated withthe extent of NP, possibly related to the blockage of theostiomeatal complex (27, 28). nNO levels have also beenshown to inversely correlate with both the extent of theCT scan and the number of occluded paranasal sinuses(25, 27). In our study, nasal NO concentrations did notdiffer between groups, except in patients with NP, inwhom the nNO was found at lower concentrations, withan inverse correlation with the ostiomeatal complex CTscore.

Kharitonov et al. (29) have reported increased exhaledNO concentrations in BQ, in contrast with findings inother studies (30, 31). Our results concur with thosereporting no increase in exhaled NO in BQ.

In summary, almost four out of five patients with BQ(77%) presented criteria for CRS, and one out of everyfour patients had NP at nasal endoscopy (25%). Theseresults support the �united airways� concept and suggestthat most of the so-called postinfective bronchiectasisprobably result from as yet unknown processes thataffect the entire airways, rather than being the conse-quence of an injury (postinfectious and others) specifi-cally affecting only the lower airways. Finally, ourfindings also suggest that patients with BQ shouldalways be evaluated for CRS and NP, while patientswith CRS and NP should also be assessed for lowerairway diseases, including BQ.

Acknowledgments

Josep M Guilemany has been supported by the National Plan forScientific Research, Development and Technologic Innovation ofthe Health�s Institute Carlos III – Health Research Fund (CM06/00071), and the Spanish Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head& Neck Pathology. The study has been partially sponsored by theFundacio Catalana de Pneumologia (FUCAP). Josep M Guilemanyand co-workers were awarded with the first prize on JMA posterpresentation for this study during the annual EAACI congress heldin Goteborg on June 2007.

Guilemany et al.


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ARTICLE IN PRESS

Respiratory Medicine (2006) 100, 1997–2003

0954-6111/$ - sdoi:10.1016/j.r

�CorrespondiE-mail addr

The impact of bronchiectasis associated tosinonasal disease on quality of life

J.M. Guilemanya,�, I. Alobida,b, J. Angrillc, F. Ballesterosa,M. Bernal-Sprekelsena, C. Picadoc, J. Mullola,d

aRhinology Unit, Department of Otorhinolaryngology, Hospital Clinic de Barcelona, ENT, Barcelona, SpainbDepartment of Otorhinolaryngology, Hospital Municipal de Badalona, Badalona, SpaincDepartment of Pneumology, Hospital Clınic, Department of Medicine, University of Barcelona, SpaindInstitut d’Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Spain

Received 20 September 2005; accepted 19 February 2006

KEYWORDSBronchiectasis;Nasal polyposis;Quality of life;SF-36 questionnaire

ee front matter & 2006med.2006.02.016

ng author. Tel.: +34 932ess: [email protected]

SummaryBackground: Bronchiectasis (BQs) is an uncommon disease with the potential tocause devastating complications. All patients with BQs have cough and chronicsputum production that may have a great impact on patient’s quality of life. Upperairway symptoms are also frequent in patients with BQs. Associations between upperand lower airways diseases have been demonstrated in allergic rhinitis and asthma,nasal polyposis and asthma, chronic obstructive lung disease and chronicrhinosinusitis.Objective: (1) To investigate the impact of bronchiectasis and nasal symptoms onquality of life. (2) To evaluate the added impact of nasal polyposis on quality of lifein patients with BQs.Methods: Sixty patients with bronchiectasis and upper airway symptoms wereincluded. Patients were evaluated for nasal symptoms, nasal polyp size byendoscopy, and quality of life using the SF-36 generic questionnaire.Results: In comparison with the Spanish general population, patients with BQs hadworse scores in all SF-36 domains (Po0.05). Males reported significantly higherquality of life scores on physical functioning and social functioning than females did.Although the age, pulmonary function, presence of nasal polyps, upper airwaysymptoms, tobacco smoking history, and disease duration was similar between them.Males with BQs had worse quality of life than males from the Spanish generalpopulation on body pain, general health, and vitality (Po0.05). Females with BQshad worse quality of life than females from the Spanish general population onphysical function, body pain, general health, vitality, social function, and emotionalrole (Po0.05). Nasal polyps were found in 25 (41.6%) of 60 patients with BQs.

Elsevier Ltd. All rights reserved.

279 872; fax: +34 932 275 454.(J.M. Guilemany).

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J.M. Guilemany et al.1998

No significant differences were observed on quality of life outcomes betweenpatients with BQs with and without nasal polyposis.Conclusion: These results suggest that BQs has a considerable impact on quality oflife while nasal polyposis has no additional impact on the quality of life of patientswith BQs.& 2006 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Introduction

Bronchiectasis (BQs) consists of a permanent andirreversible destruction and dilatation of bronchiand bronchioles due to retained secretions andrecurrent infections that cause inflammation, ob-struction, and damage of the lower airway. BQs area consequence of a variety of different diseaseswhere infection and obstruction appears to be themost important contributory factors. BQs arefrequently associated with cystic fibrosis, primaryciliary dyskinesia, immunodeficiency, rheumatoidarthritis, and inflammatory bowel disease.1

Nasal polyposis (NP) is a chronic inflammatorydisease of the nose and sinus mucosa that, despitediffering hypotheses of its cause, remains poorlyunderstood.2,3 NP can lead to progressive nasalobstruction, loss of smell, rhinorrhea, and sneez-ing. NP is frequently associated with asthma andother pulmonary disorders such as cystic fibrosis,primary ciliary dyskinesia, and aspirin sensitivity.4,5

BQs is a disease with the potential to causedevastating complications. The patients with BQshave cough and chronic sputum production thathave a great impact on patient’s quality of life(QoL). Most patients undergo slow and progressivehealth deterioration over decades. It can havedetrimental effects on physical, psychological, andsocial aspects of the patient0s life, significantlyworsening the patient’s QoL. The lung functiondoes not reflect the impact of the disease in thepatient0s health status and thus should be supple-mented using QoL questionnaires.6 However, theimpact of BQs to patients’ general health status hasnot been reported for the Spanish patients. Gen-erally, there are two major types of QoL instru-ments used in clinical trials: specific and generic.Specific questionnaires are usually focused on oneparticular area such as a disease state, a selectedpopulation, or a certain function or problem. TheSt. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) hasbeen used to assess the QoL in patients withasthma, COPD, a1-antitrypsin deficiency, intersti-cial lung diseases and BQ.7

Generic QoL questionnaires are also availableand may be administrated to any individual,

thereby making it possible to assess the burden ofillness in different conditions. The Short Form-36Health Survey (SF-36) is the most widely usedgeneric instrument to measure health status. Thisquestionnaire has been recently adapted for theSpanish-speaking general population according tothe International Quality of Life Assessment (IQO-LA) project showing a good reproducibility andvalidity.8–10

The aims of this study were: (1) to investigatethe impact of BQs and nasal symptoms on QoLcompared with the Spanish general populationusing the SF-36 questionnaire; and (2) to evaluatethe additional impact of mild-moderate nasalpolyposis on QoL in patients with BQs.

Material and methods

Study population: sixty patients with non-cysticfibrosis BQs in a stable phase of their illnes withupper airways symptoms were included in thisprospective study from April 2002 to July 2004.

Design: the diagnosis of BQs was based onsymptoms, physical findings, and thoracic high-resolution CT scan. Stability of the BQs conditionwas assessed with a complete clinical evaluation, aforced spirometry, and if is necessary a thoraxradiology. Stable BQs condition was defined as theabsence of fever, no impairment of airflow limita-tion, no increase in sputum overproduction orchange of the macroscopic characteristics (puru-lent), and no increase in chronic cough. Insummary, no increase in respiratory symptoms ormodifications in the treatment over the previous 6weeks. The day of the study, a complete clinicalevaluation and a forced spirometry (Collins SurveyIII, plus, USA) were performed. Exclusion criteriawere hospitalization in the previous 2 months, useof antibiotics in the last 4 weeks or presence of aserious concomitant illness.

The diagnosis of nasal polyposis was based on thevisualization of bilateral polyps under nasal endo-scopic examination. Approval for the study wasobtained from the Ethic’s Committee of ourinstitution and a signed informed consent wasobtained from all patients.

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The impact of bronchiectasis 1999

After a 4-week washout period of oral andintranasal steroids, all patients with BQs completedthe SF-36 survey. Nasal symptoms and nasalendoscopy were also scored. Most of experimentalstudies and clinical trails investigating nasal poly-posis consider adequate a washout period of 4weeks since patients with sinonasal pathology oftenfollow treatments with oral antihistamines, oraland intranasal corticosteroids, oral antibiotics, andnasal lavages that may improve the clinicalsymptoms.11,12

Quality of life: the Health Survey SF-36 consistsof 36 self-administered questions and was devel-oped to measure eight health domains: physicalfunctioning (PF), role physical (RP), bodily pain(BP), general health (GH), vitality (VT), roleemotional (RE), social functioning (SF), and mentalhealth (MH). Two summary scales are also included:the physical component summary (PCS) and themental component summary (MCS). Spanish versionof the SF-36 Health Survey was used. This version isvery similar to the original US questionnaire inabsolute values, age and gender. We needed ageneric questionnaire to assess QoL in pathologypotentially involved both upper and lower airways:bronchiectasis and sinonasal pathology (with orwithout nasal polyposis). Scale scores in eachdomain and summaries range from 0 to 100, higherscores indicating better QoL.13

Nasal symptoms: obstruction, loss of the sense ofsmell, rhinorrhea (anterior and posterior), facialpain, itching, and sneezing was scored. The severityof nasal symptoms was assessed and scored, follow-ing the system designed by Rasp et al.,14 andpublished before11,12 by our group, as follows: 0, nosymptom; 1, mild but not troublesome symptom; 2,moderate symptom somewhat troublesome but notenough to interfere with daily activities or sleep;and 3, severe and troublesome symptom thatinterferes with daily activities or sleep.

Nasal endoscopy: polyp size was scored from 0 to3 for each nasal cavity following Lildholdt0sclassification: 0, no polyps; 1, mild polyposis (smallpolyps not reaching the upper edge of the inferiorturbinate); 2, moderate polyposis (polyps betweenthe upper and lower edges of the inferior turbi-nate); 3, severe polyposis (large polyps reachingthe lower edge of the inferior turbinate).15,16 Allpatients had upper airway symptoms and wereexamined by the same otorhinolaryngologist at theDepartment of Otolaryngology of our Hospital.

Lung function: evaluated by forced spirometryaccording to standard methods. The best one-second forced expiratory volume (FEV1) was chosenfor analysis and expressed as percent predictedFEV1 (FEV1%).

Statistical analysis: was performed using SPSS forWindows (SPSS 11.0, Chicago, IL, USA). All analyseswere performed using two-tailed tests significanceat the 0.05 level. The data are presented asmean7SD (standard deviation). All data wereassesed for normal distribution and the Bonferronicorrection for multiple comparisons was used. Ourfirst objective was to investigate the impact of BQsand nasal symptoms on QoL compared with theSpanish general population using the SF-36 ques-tionnaire. A study population size of 29 patients pergroup, achieves 95% power to detect a differenceof 20% between the null hypothesis mean of 82.7(PCS) and the alternative hypothesis mean of 66.4with an estimated standard deviation of 23.3 andwith a significance level (alpha) of 0.05 using a two-sided one-sample t-test.

Unpaired Student’s t test was used to comparenasal symptoms and SF-36 scores of patients withBQs with those from the Spanish general popula-tion, and between patients with or without NP. SF-36 scores for healthy control subjects from theSpanish population used in comparative analyseswere derived from a sample of 9984 people ofwhom 51.8% were females. Males of the Spanishgeneral population have demonstrated significanthigher scores than females in all SF-36 dimensions.7

After analyzing matching for age, no significantdifference on the mean age between patients ofour study and the Spanish general population.

Pearson correlation coefficients were used toexamine the association between QoL scores andgender, age, nasal symptoms, nasal polyps, andlung function. Multiple linear regression analysiswith SF-36 scores were used, alternatively the PCSand MCS scores as the dependent variable and age,sex, nasal polyps size as independent variables.Internal consistency was calculated by Cronbach’s acoefficient for each SF-36 scale. This coefficientranges from 0 to 1, and a minimum coefficient of0.7 is recommended to ensure a good internalconsistency.17

Results

The mean age of patients with BQs was 52716years (ranging from 18 to 78 years). Thirty-ninepatients (65%) were female (Table 1). Patients withBQs scored anterior and posterior rhinorrhea, lossof the sense of smell, and nasal obstruction as themajor complaints, while itching, facial pain andsneezing were much less frequent and discomfort-ing (Table 2).

Twenty-five patients (41.6%) with BQs had nasalpolyps with a size score of 1.570.4 with a range(1–2).15 The patients distribution by lildholdt is:

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Table 1 Characteristics of patients with bronchiectasis (BQs).

N Age (yr) Gender(M/F)

Diseaseduration (yr)

Smoking habit FEV1% FEV1 FVC

All patientsBQs

60 52716 21/39 1570.7 15 8173.4 2.570.2 8974

BQs without NP 35 55713 9/26 1670.7 6 (5 ex-smokers) 8276 2.870.6 9076.1BQs with NP 25 48718 12/13 1370.7 9 (7 ex-smokers) 80.674.2 2.370.2 88.476

Table 2 Nasal symptoms in patients with bronchiectasis (BQs).

N Nasalobstruction

Loss of sense ofsmell

Anteriorrhinorrhea

Posteriorrhinorrhea

Sneezing

All patientswith BQs

60 1.6570.9 0.971 1.970.9 1.870.9 1.271

BQs without NP 35 1.470.8 0.570.8 1.870.9 1.970.9 1.270.9BQs with NP 25 2.0570.8y 1.471.0y 270.8 1.770.9 1.271

Nasal symptoms and polyp size were scored from 0 to 3. yPo0.05, compared to patients with bronchiectasis without nasalpolyposis.

0

20

40

60

80

100

PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS

Spanish population

All BQs

without NP

with NP

**

**

**

*

*

*

*

SF-36 domains

Scor

e

Figure 1 Quality of life in patients with bronchiectasisand sinonasal disease compared to the Spanish generalpopulation. Physical functioning (PF), role physicalfunctioning (RP), bodily pain (BP), general health (GH),vitality (VT), social functioning (SF), role emotionalfunctioning (RE), mental health (MH), mental componentsummary (MCS), and physical component summary (PCS).All patients (with and without polyps) had significantlyworse scores in all SF-36 domains. Unpaired student’s ttest was used, *Po0.05.


Lildholdt 1: 8 patients; Lildholdt 1.5: 10 patients(a NP punctuation of 2 in a fossa and 1 in the other);Lildholdt 2: 7 patients. Patients with BQ and NPhad higher scores (Po0.05) of nasal obstructionand loss of sense of smell than patients with BQwithout NP.

In comparison with the Spanish general popula-tion,8 patients with BQs had significantly (Po0.05)worse QoL scores in all SF-36 domains (Fig. 1) aswell as in MCS and PCS (Table 3). No significantdifferences on QoL of patients with BQs and NP orwithout NP were observed.

Females showed lower physical functioning (dif-ference: 13.1, Po0.05 and 95%CI: 1.7–24.5), andlower social functioning (difference: 15.7, Po0.05and 95%CI: 0.4–31) than males. Females withBQs had lower scores of QoL (Po0.05) thanfemales from the Spanish general population onphysical functioning, body pain, general health,vitality, social functioning, and role emotional.Males with BQs also showed lower scores of QoL(Po0.05) than males from the Spanish generalpopulation on body pain, general health, andvitality. No significant differences were observedbetween males and females on age, pulmonaryfunction, presence of nasal polyps, upper airwaysymptoms, tobacco smoking history, and diseaseduration. Analysis of internal consistencies for allSF-36 domains showed a Cronbach’s a value higherthan 0.7 (0.75–0.91). Age, nasal symptoms, andpolyp size score were not statistically correlated toSF-36 scores.

Patients showed a degree of pulmonary functionimpairment on the FEV1% (8173.4). There were nosignificant correlation between the two QoL sum-maries and the degree of pulmonary function are:SCF (r: 0.21; P ¼ 0:242) and SCM (r: 0.095;P ¼ 0:599). Multiple linear regression analysis with

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Table 3 Quality of life domains and summary data of patients with bronchiectasis and sinonasal disease.

Spanish general population7 All patients with BQs

Physical functioning (PF) 90.3717.1 76722�

Role physical (RP) 87.6730.4 71742�

Body pain (BP) 81.9726 62.3724.9�

General health (GH) 70.9719.6 35.5718�

Vitality (VT) 71.6721 48.7717.3�

Role emotional (RE) 94.6721.8 71.3742.5�

Social functioning (SF) 94.1715.6 75.2728.3�

Mental health (MH) 77.7718.7 65.4721.4�

Physical component summary (PCS) 82.7723.3 46.5726.7�

Mental component summary (MCS) 84.5719.3 39.7727.3�

�Po0.05 bronchiectasis with nasal pathology compared to the Spanish general population.


SF-36 scores were used, alternatively the PCS andMCS scores as the dependent variable and age, sex,nasal polyps size as independent variables withoutsignificant results.

Discussion

No studies have reported the impact of BQ andupper airway disease on QoL using the SF-36questionnaire. The main findings of our study were:(1) patients with BQ have an impaired QoL whencompared to the Spanish general population; (2)nasal polyposis has no additional impact on QoL inpatients with BQs.

This study demonstrates that QoL in patients withBQ is impaired compared to the general populationsin all SF-36 domains. No associations between QoLand age, nasal symptoms, and polyp size wereobserved. Furthermore, our findings supported thedeveloper’s claim of internal consistency for the SF-36 questionnaire since all the coefficients were atvalues above those recommended.

This study also demonstrates that women withBQ report poorer QoL scores on physical functioningand social functioning than males. Using the SF-36questionnaire, Bousquet et al. have observed thatmales with asthma report higher QoL scores thanfemales with asthma.18 Gender-related differencesin response to a chronic disease such as asthma isimportant in tailoring an education and manage-ment plan to each individual patient.19 Allergicrhinitis and asthma usually coexist. Patients withboth diseases experience more physical limitationsthan patients with allergic rhinitis alone, but nodifferences were found between these two groupsfor concepts related to social/mental health.20

Cystic fibrosis is the most common autosomalrecessive disease with fatal outcome in Caucasians

due to chronic infection of the lung resulting infibrosis and bronchiectasis followed by respiratoryinsufficiency. Some differences emerged betweenmales and females, with females generally report-ing poorer QoL scores. Evidence indicated thatmales and females perceived their health statusdifferently, with females having a more accurateperception of objective clinical health status.21

The St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ)is a self-administrated health-related QoL measurecontaining 50 items and 76 weighted responsesdivided into three components: symptoms, activity,and impacts. The SGRQ has been used to assess theQoL in patients with asthma, COPD, a1-antitrypsindeficiency,22–25 and more recently BQ.26 Anxietyand depression are quite common in patients withBQ.27 QoL measured by the SGRQ in patients withBQ assessing the pulmonary function and thepresence of colonization (with pseudomonas orother microorganisms) shows that patients with BQcolonized with pseudomonas have worse pulmonaryfunction and QoL than uncolonized patients. More-over, patients having microorganisms other thanpseudomonas have a worse QoL than those withoutmicroorganisms.28 Pseudomonas aeruginosa is themost relevant pathogen producing chronic lunginfections in patients with chronic underlyingdiseases such as cystic fibrosis (CF), bronchiectasis,and chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Hypermutation of pseudomona is found to be a keyfactor for the development of multiple-antimicro-bial resistance, and therefore these findings areexpected to have important consequences for thetreatment of chronic infections.29,30

Chronic rhinosinusitis (CRS) is an inflammatorydisease of the mucosa of the nasal cavity andparanasal sinuses with symptoms lasting longerthan 12 weeks. Currently, it is unclear, whetherCRS with NP and CRS without NP represent different

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disease entities or just different stages of onesingle disease. Recent evidence suggests that,despite clinical similarities, CRS with and withoutNP have different inflammatory pathways andcytokine profiles. Although the similar clinicalsymptoms found in these patients, the greatclinical differences probably remains in the inten-sity on nasal obstruction and smell disorders.31

Nasal polyps are often an indicative of airwaydisease involving both the upper and lower respira-tory tracts.32 Radenne et al.33 has investigated theimpact of NP in QoL demonstrating that nasal polypsimpaired QoL in all SF-36 domains. More recently ourgroup demonstrated that asthma but not aspirinsensitivity has an additional negative impact on theQoL of patients with NP.11 QoL improved after NPtreatment, the improvement being related to nasalsymptoms. Both medical and surgical treatment ledto similar effects in improving QoL.12,34 Gliklich andMetson35 assessed the burden of chronic rhinosinusitisby using the SF-36 questionnaire and demonstrated asignificant decrease in body pain, general health,vitality, and social functioning domains comparedwith the American general population. Using the SF-36, other studies have also demonstrated thatchronic rhinosinusitis has a considerable impact onall SF-36 domains except for physical functioning andcompared with a healthy population.36–38

Patients with NP had lower scores in all SF-36domains except for physical functioning and roleemotional than patients with coronary arterydisease,39 chronic obstructive pulmonary disease,9

and asthma.40

In the present study patients with BQ and mild-moderate NP (Lildholdt classification o1.5), showedno further negative impact on QoL. The three mostdisabling symptoms were anterior rhinorrhea, pos-terior rhinorrhea and nasal obstruction. This studyprovides additional evidence that the degree ofabnormality on nasal symptoms is not associatedwith impairment of QoL. Patients with nasal polypshad a higher nasal obstruction and loss of sense ofsmell that did provoke no significant differences onQoL compared to patients without NP.

In conclusion, these results suggest that BQ has aconsiderable impact on QoL, but that nasal polypshave no additional impact on QoL of patients withBQ. Further studies are needed to better under-standing of the association between the upper andlower airways diseases.

Acknowledgements

The authors are grateful for Dr. Jordi Alonso of theHealth Services Research Unit, Institut Municipald0Investigacio Medica (IMIM-IMAS) of Barcelona, and

for Llorenc- Quinto of the Statistic Department inour Hospital, for their comments that greatlyimproved the presentation of the paper.

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133

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Original article

United airways: the impact of chronic rhinosinusitis and nasal

polyps in bronchiectasic patient�s quality of life

Bronchiectasis (BQ) consists of a permanent and irrevers-ible dilatation of bronchi and bronchioles caused byretained secretions and recurrent infections that causeinflammation, obstruction, and damage of the lowerairway. Bronchiectasis is a consequence of a variety ofdifferent diseases inwhich airway infection andobstructionappear to be the most important contributory factors.Bronchiectasis is frequently associated with cystic fibrosis,primary ciliary dyskinesia, immunodeficiency, rheumatoidarthritis, and inflammatory bowel diseases (1).Chronic rhinosinusitis (CRS), one of the most common

chronic diseases (2), is an inflammatory disease of the

nose and sinus mucosa that is still little understood,despite various hypotheses about its cause (3). Chronicrhinosinusitis with nasal polyps (NP) is considered asubgroup of CRS. Chronic rhinosinusitis with or withoutNP is often taken together as one disease entity, becauseit seems impossible to clearly differentiate both entities(4–6). The reason why polyps develop in some patientsand not in others remains unknown. In the generalpopulation, the prevalence of NP is 4%. Although thecause of NPs is still unknown, it has been reported to beassociated with asthma and other pulmonary disorders,such as cystic fibrosis, primary ciliary dyskinesia, aspirin

Background: The nose and the bronchi belong, in anatomical and physiopath-ological terms, to the concept of united airways. Associations between upper andlower airways diseases have been demonstrated in allergic rhinitis and asthma,nasal polyposis (NP) and asthma, chronic rhinosinusitis (CRS) and chronicobstructive pulmonary disease, and more recently CRS/NP and bronchiectasis(BQ).Objective: To evaluate the impact of CRS on quality of life (QoL) of patientswith BQ, and to correlate these findings with the pulmonary status, nasalsymptoms, and general health status.Methods: In a prospective study, patients with BQ (n = 80) were evaluated forCRS and NP using EP3OS criteria, and severity of BQ using chest highresolution computed tomography (HRCT)-scan. Quality of life was assessed inall patients by using specific [Sinonasal Outcome Test-20 (SNOT-20), St GeorgeRespiratory Questionnaire (SGRQ)], and generic (Short Form-36; SF-36)questionnaires.Results: Using SNOT-20, patients with CRS had worse QoL (2.1 ± 0.1;P < 0.001) than patients without CRS (0.4 ± 0.06). Using SGRQ total score,patients with CRS had worse QoL (43.7 ± 2.2; P < 0.001) than patientswithout CRS (24.7 ± 2.5). Using SF-36, patients with CRS had worse QoL,both in the physical summary (64 ± 3.4; P < 0.05) and the mental summary(65.5 ± 4.7; P < 0.05), than patients without CRS (physical summary [PS]:76.2 ± 3.3; mental summary [MS]: 78.3 ± 5.3, respectively). SinonasalOutcome Test-20 was correlated with SGRQ total score (r = 0.72; P < 0.01),and SF-36 physical summary (r = )0.63; P < 0.01). St George RespiratoryQuestionnaire was correlated with SF-36 on physical summary (r = )0.58;P < 0.05) and with forced expiratory volume in 1 s (r = )0.41; P < 0.05).Conclusion: These results suggested that CRS, measured by both specific andgeneric questionnaires, has a considerable impact on the QoL of patients withBQ.

J. M. Guilemany1,5, J. Angrill2,I. Alobid1,5, S. Centellas1,5, E. Prades1,J. Roca1,4,5, L. Pujols1,5, M. Bernal-Sprekelsen1,5, C. Picado2,3,5,*,J. Mullol1,3,4,5,*1Rhinology Unit and Smell Clinic, Department ofOtorhinolaryngology, Hospital Cl�nic i Universitari,Barcelona; 2Pneumology and Respiratory Allergy,Hospital Cl�nic, Barcelona; 3Department ofMedicine, University of Barcelona, Barcelona;4Institut d�Investigacions Biom�diques August Pi iSunyer (IDIBAPS), Barcelona; 5Centro deInvestigaci�n Biom�dica en Red de EnfermedadesRespiratorias (CIBERes), Barcelona, Spain

Key words: bronchiectasis; chronic rhinosinusitis; nasalpolyposis; quality of life; Short Form-36 questionnaire;St George Respiratory Questionnaire; SinonasalOutcome Test-20.

Jos� Mara Guilemany TosteDepartment of OtorhinolaryngologyHospital Cl�nic i Universitaric/Villarroel, 17008036 BarcelonaCataloniaSpain

*Both senior investigators participated with equalresponsibilities.Hospital Cl�nic – IDIBAPS is a partner center ofGA2LEN (Global Allergy and Asthma EuropeanNetwork).

Accepted for publication 29 January 2009

Allergy 2009: 64: 1524–1529 � 2009 John Wiley & Sons A/S

DOI: 10.1111/j.1398-9995.2009.02011.x

1524

sensitivity (7, 8), and more recently BQ (9). Almost fourout of five patients with BQ (77%) presented criteria forCRS, and one out of every four patients had NP on nasalendoscopy (25%) (9).Bronchiectasis is a disease with the potential to cause

devastating complications. The patients with BQ presentcough and chronic sputum production, which have agreat impact on patient�s quality of life (QoL) (10). Mostpatients undergo slow and progressive health deteriora-tion over decades. Chronic rhinosinusitis and BQ canhave detrimental effects on physical, psychological, andsocial aspects of patients� lives, significantly worseningtheir QoL. Symptoms and lung function do not reflect theimpact of the disease on the patient�s health status, whichshould be supplemented by the use of QoL questionnaires(11). Studies have reported that patients with CRS havemore bodily pain (BP) and worse social functioning (SF)than for example patients with chronic obstructivepulmonary disease (COPD), congestive heart failure,diabetes, and back pain (12, 13).There are two major types of QoL instruments used in

clinical trials: specific and generic questionnaires (14, 15).Specific questionnaires are usually focussed on oneparticular area such as a disease state, a selectedpopulation, or a certain function or problem. The StGeorge Respiratory Questionnaire (SGRQ) has beenused to assess the QoL in patients with asthma, COPD,a1-antitrypsin deficiency, interstitial lung diseases, andBQ (16). The Sinonasal Outcome Test (SNOT-20) is alsoa validated, disease-specific, health-related QoL question-naire for upper airway pathology (17). This has been usedin a number of studies of CRS (18, 19). Rhinosinusitis-related impairment of QoL was assessed with theSNOT-20 questionnaire in allergic asthmatic, nonallergicasthmatic, and COPD patients. Patients with allergic andnonallergic asthma and COPD show increased nasalsymptoms, more nasal inflammation, and significantimpairment of their QoL related to rhinosinusitis (20).No studies have reported the impact of upper airwaydisease on QoL in patients affected by BQ on the basis ofspecific questionnaires such as SNOT-20 and SGRQ.Generic QoL questionnaires are also available and

may be administrated to any individual, thereby makingit possible to assess the burden of illness in variousconditions. The Short Form-36 Health Survey (SF-36) isthe most widely used generic instrument for measuringhealth status. This questionnaire has been adapted forthe Spanish-speaking general population in accordancewith the International Quality of Life Assessmentproject and has demonstrated a good reproducibilityand validity (21–23). In a previous study performed byour group with SF-36, we demonstrated that patientswith BQ and CRS have a significantly impaired QoLcompared with the Spanish general population with nodifferences between CRS, either with or without NP(24). The aim of this study was to evaluate the impact ofCRS, with or without NP, on the QoL of patients with

BQ using a specific QoL questionnaire (SNOT-20,SGRQ), and to correlate the findings with: SF-36, nasalsymptoms, and lung function.

Material and methods

Study population

Patients with noncystic fibrosis BQ in a stable phase of their illness(n = 80) were included in this prospective study from January 2005to February 2006. Sixty patients fulfilled EP3OS criteria (2) forCRS, 20 of whom with NP (9).

Design

The diagnosis of BQ was performed on the basis of characteristicclinical symptoms and chest-CT scanning (Siemens Emotion DuoTwo-slice 5 mm with high resolution slices 1 mm for pulmonaryparenchyma; Siemens, Munich, Germany). The stability of the BQcondition was assessed with a complete clinical evaluation, a forcedspirometry, and wherever necessary also with a thorax radiology.Stable BQ condition was defined as the absence of fever, no impair-ment of airflow limitation, no increase in sputum overproduction orchange in the macroscopic characteristics (purulence), and noincrease in chronic cough. In summary, no increase in respiratorysymptoms or modifications in the treatment over the previous6 weeks. The Ethics Committee of our institution approved the studyand signed informed consent was obtained from all the patients.Exclusion criteria were hospitalization in the previous 2 months,

use of antibiotics in the last 4 weeks, pseudomonas colonization, orpresence of a serious concomitant illness.To characterize the involvement of upper airway disease in

patients with BQ, the following diagnostic tools were used in thestudy: nasal symptom score, nasal endoscopy, sinonasal CT-scan(Siemens Somaton P4 Unislice 3 mm). Nasal congestion/obstruc-tion/blockage, reduction or loss of the sense of smell, anteriorrhinorrhea, postnasal drip, facial pain/pressure, itching, andsneezing were scored using the Rasp classification (0–3) (25). Polypsize was scored from 0 to 3 for each nasal cavity using nasalendoscopy, following Lildholdt�s classification (26). A radiologistblindly staged sinus occupation for each patient, using CT scanningand the Lund-MacKay score system (0–24) (27). All these resultshave been already published in a previous study (9).To characterize the involvement of lower airway disease, a chest

HRCT-scan was performed during the 3-month period prior to thesinonasal examination and the extent of BQ in each lobe wasgraded, using a scale from 0 to 3 (0, no involvement; 1, segmentinvolved; 2, more than one segment involved; and 3, gross cystic BQinvolving the entire lobe) (28).After a 4-week washout period for oral and intranasal steroids,

SNOT-20, SGRQ, and SF-36 questionnaires were completed by allpatients (29, 30).

Quality of life

1 The SNOT-20 comprises 20 items that assess symptoms ofCRS and the impact that they have on health status. Each itemis graded from 0 to 5. Higher scores represented a worseimpairment of health status because of upper airway symp-toms. A control group without CRS, studied to validate thequestionnaire, had a mean score of 0.6 (17).

QoL in bronchiectasis

� 2009 John Wiley & Sons A/S Allergy 2009: 64: 1524–1529 1525

2 The SGRQ is a disease-specific instrument designed to measureimpact on overall health, daily life, and perceived well-being.The SGRQ was developed for use by patients with fixed andreversible airway obstruction, and has been widely used inCOPD, asthma and more recently in BQ research, including 56items (76 weighted responses) across three domains: symptoms(frequency and severity), activity (activities that cause or arelimited by breathlessness), and impact (SF, psychologicaldisturbances resulting from airways disease). Scores range from0 to 100, with higher scores indicating poorer QoL.

3 The Medical Outcomes Study SF-36 consists of 36 self-administered questions and was developed to measure eighthealth domains: physical functioning (PF), role physical, BP,general health (GH), vitality, role emotional (RE), SF, andmental health. Two summary scales are also included: thephysical component summary (PCS) and the mental compo-nent summary (MCS). We needed a generic questionnaire toassess QoL in pathology potentially involving both upper andlower airways: BQ and CRS (with or without NP). The Spanishversion of the SF-36 Health Survey was used (21). This versionis very similar to the original US questionnaire in absolutevalues, age, and gender. Scale scores in each domain andsummaries range from 0 to 100, higher scores indicating betterQoL (31). Data on SF-36 has already been published and willbe used here only to correlate with specific QoL questionnaires,and to support our objectives including a subgroup of patientswith BQ with no nasal pathology; given that only the PCS andthe MCS will be reported here.

Statistical analysis

Statistics were performed using spss for Windows (spss 11.0; SPSSInc., Chicago, IL, USA). All analyses were performed using two-tailed tests significance at the 0.05 level. The data are presented asmean ± SEM. All data were assessed for normal distribution andthe Bonferroni correction for multiple comparisons was used.Unpaired Student�s t-test was used to compare SNOT-20, SGRQ,and SF-36 of patients with BQ with and without CRS, and betweenpatients with or without NP. Pearson correlation coefficients wereused to examine the association between QoL scores (SNOT-20,SGRQ, SF-36) with nasal symptoms, and lung function.

Results

Demographic data

The mean age of BQ patients was 56.6 ± 1.8 years, 8%were smokers and 27% ex-smokers. No significantdifferences exist on the presence of CRS depending on

smoking history. Patients with CRS (81% female sub-jects) had a significantly higher female ratio (4.4 : 1), andthis was even higher in patients with CRS without NP(8.3 : 1), when compared with patients without CRS(1 : 1) (Table 1).

Quality of life

1 SNOT-20. Patients with CRS had significantly highertotal scores (2.1 ± 0.1; P < 0.001) than patientswithout CRS (0.4 ± 0.06) (Fig. 1). No significantdifferences were observed between patients with orwithout NP and depending on the BQ aetiology(idiopathic vs postinfectious).

2 SGRQ. Patients with CRS had significantly higherscores in total score (43.7 ± 2.2; P < 0.001), symp-toms (56.7 ± 3; P < 0.001), activities (41.6 ± 2.4;P < 0.001), and impact (33 ± 2.5; P < 0.001), thanpatients with no CRS (total: 24.7 ± 2.5; symptoms:35.9 ± 3.2; activities: 18.2 ± 3; impact: 19.9 ± 2.7)respectively (Fig. 1). No significant differences werefound between patients with or without NP or be-tween those with a different BQ aetiology (idiopathicvs postinfectious).

St George Respiratory Questionnaire total score (r =0.72; P < 0.01), symptoms (r = 0.56; P < 0.01), activ-ities (r = 0.72; P < 0.01), and impact (r = 0.64;P < 0.01) were correlated with the SNOT-20 totalscore.

3 SF-36. Patients with CRS had significantly lowerscores in PCS (64 ± 3.4; P < 0.05), and MCS(65.5 ± 4.7; P < 0.05) than patients with no CRS(PS: 76.2 ± 3.3; MS: 78.3 ± 5.3) respectively(Fig. 1). No significant differences were foundbetween patients with or without NP and dependingon the BQ aetiology (idiopathic vs postinfectious).

SF-36 PCS (r = )0.63; P < 0.01), and SF-36 MCS(r = )0.43; P < 0.01) correlated with SNOT-20 totalscore, while only PCS (r = )0.58; <0.05) correlated withSGRQ total score.

4 Correlation of QoL questionnaires (SNOT-20,SGRQ, SF-36) with nasal symptoms, lung function

Table 1. Epidemiologic characteristics of BQ patients included in the study

All BQ patients Non-CRS CRS CRS without NP CRS with NP

Patients, n (%) 80 20 (25) 60 (75) 40 (50) 20 (25)Age (years)� 56.6 € 1.8 58.7 € 3.2 55.5 € 2.1 57 € 2.5 51.2 € 4Female subjects, % F/M ratio 71

2.4 : 150

1 : 181*

4.4 : 189*

8.3 : 160**

1.5 : 1FEV1, %� 80.8 € 2.8 90 € 4 75.8 € 3* 77.6 € 3.6* 71 € 8*

BQ, bronchiectasis; CRS, chronic rhinosinusitis; NP, nasal polyposis; M, male; F, female; FEV1, forced expiratory volume in 1 s.Unpaired Student�s t test: *P < 0.05, when compared with non-CRS patients; **P < 0.05, when compared with patients with CRS without NP.�Data presented as mean € SEM.

Guilemany et al.

1526 � 2009 John Wiley & Sons A/S Allergy 2009: 64: 1524–1529

(forced expiratory volume in 1 s; FEV1), and BQseverity (chest HRCT-scan).

(i) Nasal symptoms. Total nasal symptom scorecorrelated with SNOT-20 total score (r = 0.8;P < 0.01), SGRQ total score (r = 0.67;P < 0.01), as well as with the SF-36 PCS(r = )0.72; P < 0.01), and MCS (r = )0.48;P < 0.01).

(ii) Lung function. A mild but significant correla-tion was observed between FEV1 and SGRQtotal score (r = )0.41; P < 0.05), but notwith SGRQ total score and SF-36 componentsummaries.

(iii) Chest HRCT-scan. Patients with CRS(6.2 ± 0.5; P < 0.001) showed a higher BQseverity score than patients with no CRS(4.2 ± 0.7). No differences were observed be-tween patients with and without NP. Amild butsignificant correlation was observed betweenextension ofBQandSGRQ total score (r = 0.4;P < 0.05), but not with SNOT-20 total scoreand SF-36 component summaries.

Discussion

The main findings of our study were: (i) patients with BQand CRS had an impaired QoL when compared with BQ

patients with no CRS measured by SNOT-20, SGRQ,and SF-36; (ii) NP had no additional impact on QoL inpatients with BQs; (iii) upper airway QoL (SNOT-20)have been shown to correlate with both the lower airwaysQoL (SGRQ) and the GH QoL (SF-36). This studydemonstrates that CRS contributed to the impairment ofhealth status in patients with BQ.

The mean SNOT-20 score in patients with BQ whofulfill EP3OS criteria for CRS, with or without NP, was2.1. This was higher than the score registered in apopulation of patients with CRS, studied during thevalidation of the SNOT-20 questionnaire, who had amean score of 1.9 (17). Moreover, the SNOT-20 score inpatients with BQ without CRS (0.4) was similar to thatpreviously reported in normal control patients (0.6) (17).There were no differences between patients with CRSwith or without NP, although the SNOT-20 question-naire does not include sections on nasal congestion orsmell disorders. Although SNOT-22, which includes bothitems, could be more adequate for differentiating betweenCRS with NP and CRS without NP, this questionnairehas not yet been validated. The absence of a relationshipbetween current smoking status and the nasal or SNOT-20 scores is interesting as active smoking is known to beassociated with symptoms of CRS (32).

Quality of life measured by the SGRQ in patients withBQ assessing the pulmonary function and the presence ofcolonization (with pseudomonas or other microorganisms)

5SNOT-20 (total) SGRQ (total)

SF-36

001

2

3

4

ore

(0-5

)

P < 0.05 P < 0.05

P < 0.001P < 0.001

orse

QoL

05

57

ore

(0-1

00)

orse

QoL

0

1

2

Sco

wo

0

52Sco w

o

+SRC–SRC+SRC–SRC

09

001

05

06

07

08

(0-1

00)

rse

QoL

01

02

03

04

Scor

e(

wor

0

01

+SRC–SRC+SRC–SRCSCM SCP

Figure 1. Quality of life depending on the existence (CRS+, gray bars) or absence (CRS), white bars) of chronic rhinosinusitis,measured by SNOT-20, SGRQ, and SF-36 (MCS, PCS) questionnaires.



has shown that patients with BQ colonized with pseudo-monas have worse pulmonary function and QoL thanuncolonized patients. Moreover, patients having microor-ganisms other than pseudomonas have a worse QoL thanthose without microorganisms (33). In our study, none ofthe patients with BQwere colonized by pseudomonas. Withrespect to the aetiology (idiopathic vs postinfectious), nodifferences in QoL were found in patients with BQ.Patients with NP have shown lower scores in all SF-36

domains except for PF and RE than patients withcoronary artery disease (34), COPD (22), and asthma(35). Nasal polyps are often an indicator of airway diseaseinvolving both the upper and lower respiratory tracts(36). Radenne et al. (37) have investigated the impact ofNP on QoL demonstrating that NPs impaired QoL in allSF-36 domains. Other studies have shown statisticallysignificant differences in seven of the eight domains of theSF-36, the exception being PF (12, 28, 38). More recentlyour group has demonstrated that asthma – but notaspirin sensitivity – has an additional negative impact onthe QoL of patients with NP (29).A previous study by our group demonstrated that

patients with BQ and CRS present a significantlyimpaired QoL when compared with the Spanish generalpopulation with no differences between CRS with NP andCRS without NP (24). In this study, patients with BQwith CRS showed an important negative impact on QoLwhen compared with patients with BQ without CRS, withno additional impact from the presence of NPs. Upperairway QoL (SNOT-20) have been shown to correlatewith both the lower airways QoL (SGRQ) and the GH

QoL (SF-36). This study provides additional evidencethat the degree of abnormality in nasal symptoms isassociated with the impairment of QoL in SNOT-20,SGRQ, and SF-36. Patients of the group CRS with NPhad a higher loss of sense of smell, without provoking anysignificant differences in QoL (SNOT-20, SGRQ, and SF-36), when compared with patients of the group CRSwithout NP. Otherwise, there was no significant correla-tion between the SNOT-20 and SGRQ total score(r = 0.21, P < 0.09), or between the SNOT-20 and theindividual impact, activity, or symptoms domains of theSGRQ in patients with upper airway symptoms andCOPD (39).

In conclusion, these results are the first to suggest thatCRS with and without NP have a considerable impact onthe QoL of patients with BQ. Hence, our data alsoconfirm that the �united airway� concept goes beyond thescope of asthma and COPD. In addition, treating thenose might also have beneficial effects on the health statusof patients with BQ.

Acknowledgments

Jose M. Guilemany has been supported by the National Plan forScientific Research, Development and Technologic Innovation ofthe Health�s Institute Carlos III – Health Research Fund (CM06/00071), and the Spanish Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head& Neck Pathology. This study has been partially sponsored by theFundacio Catalana de Pneumologia (FUCAP).

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Revisión 1. Relation between rhinosinusitis and bronchiectasis. Arch

Bronconeumol 2006;42:135-40.

Introducción

En los últimos años se ha demostrado que enferme-dades que se suponía exclusivamente pulmonares obronquiales suelen asociarse a afección nasal y parana-sal. El concepto de rinobronquitis1 ha suscitado la ideade que las vías respiratorias superior e inferior constitu-yen una única vía, con una enfermedad común que afec-ta a todo el aparato respiratorio. Esto se ha demostrado yconfirmado en múltiples estudios epidemiológicos, conlo que ha aparecido el concepto de “una única vía, unaúnica enfermedad” (fig. 1). El ejemplo más claro de di-cha asociación es la rinitis y el asma2, pues se ha de-mostrado que ambas se dan de forma conjunta en la ma-yoría de los asmáticos y que el tratamiento de la rinitispuede tener efectos beneficiosos en el curso del asma3.

Las vías respiratorias superiores e inferiores tienencomo función común la de acondicionar y canalizar elaire del exterior al interior de los pulmones. Dentro deesta función común existen unas funciones especializa-das propias de las diferentes áreas que la forman: humi-dificación, calentamiento, filtración, fonación e inter-cambio gaseoso4.

Mucosas nasal y bronquial

Las mucosas nasal y bronquial tienen una estructurasimilar en el epitelio y la lámina propia. Una de las fun-

ciones más importantes de la nariz es actuar como ba-rrera para evitar la inhalación de sustancias nocivas tan-to infecciosas como de naturaleza no infecciosa. La na-riz actúa, además, como acondicionador del airerespirado calentándolo y humidificándolo. La funciónque más diferencia la nariz de las vías aéreas inferioreses sin duda la olfativa, que le es propia y tiene su baseen la pituitaria, situada en el techo de la fosa nasal5.

El epitelio escamoso que se encuentra en la válvulanasal se transforma en el resto de la nariz en un epiteliorespiratorio columnar ciliado seudoestratificado. En lanariz dicho epitelio columnar está formado por célulasciliadas, células no ciliadas, células basales, células ca-liciformes o goblet, y se diferencia del epitelio respira-torio bajo porque no existen células serosas, células deClara y células en cepillo6. La membrana basal estácompuesta por colágeno tipo IV, proteoglucanos, lami-nina y fibronectina. Debajo de ésta existe la denomina-da lamina reticularis, que se encuentra engrosada demanera difusa en los pacientes asmáticos7. Se observanengrosamientos focales de dicha membrana en los pa-cientes afectados de bronquiectasias, tuberculosis y ri-nosinusitis crónica8. En los pacientes con rinitis no sehan detectado cambios en esta zona9.

En la submucosa hay glándulas, vasos sanguíneos,nervios, células extravasculares y matriz extracelular.Una de las grandes diferencias se encuentran aquí, yaque el músculo liso se halla en la capa submucosa delbronquio, pero no en la submucosa de la nariz6.

En la nariz predominan las glándulas y los vasos.Aparte de los vasos arteriales, la vascularización nasalestá formada por lechos capilares, cortocircuitos arte-

Correspondencia: Dr. J.M. Guilemany.Servei d’ORL. Hospital Clínic.Villarroel, 170, esc. 8, pl. 2. 08015. Barcelona. España.Correo electrónico:[email protected]

Recibido: 15-3-2005; aceptado para su publicación: 5-4-2005.

Arch Bronconeumol. 2006;42(3):135-40 135

REVISIÓN

Relaciones entre rinosinusitis y bronquiectasias

J.M. Guilemanya, J. Mullola y C. Picadob

aUnitat de Rinologia. Servei d’ORL (ICEMEQ). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.bServei de Pneumologia (ICPCT). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.

La nariz y el bronquio presentan similitudes y diferenciastanto histológicas como funcionales. Son muchas las enfer-medades en que se asocian la afección nasosinusal y la bron-quial. La fibrosis quística, la discinesia ciliar primaria, elsíndrome de Young y el déficit de alfa-1-antitripsina son en-fermedades en las que se asocian bronquiectasias y rinosinu-sitis. En este artículo se realiza una revisión de las bron-quiectasias y de las enfermedades que las asocian junto aafección nasosinusal. El propósito es dar un nuevo enfoquede la patología nasosinusal observada en los pacientes afec-tados de bronquiectasias.

Palabras clave: Rinitis. Sinusitis. Bronquiectasias.

Relation Between Rhinosinusitis and Bronchiectasis

The nose and lungs have both histological and functionalsimilarities and differences. Sinonasal and bronchialinvolvement are associated in many diseases. Cystic fibrosis,primary ciliary dyskinesia, Young’s syndrome, and α-1antitrypsin deficiency are diseases in which bronchiectasisand rhinosinusitis are both present. This review considersthe diseases in which bronchiectasis occurs along withsinonasal manifestations. We propose examining sinonasaldisease from a new perspective by observing it in patientswith bronchiectasis.

Key words: Rhinitis. Sinusitis. Bronchiectasis.

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riovenosos, sinusoides y vasos venosos. Las venas quedrenan los sinusoides contienen músculo liso. Cuandodichas venas se contraen, se produce una expansión delos sinusoides, por lo que se incrementa el tamaño delos cornetes (tejido eréctil) y se refleja en los flujos na-sales. Esto no sucede en los bronquios, donde los cam-bios de resistencia al flujo se deben a la contracción dela musculatura lisa.

Transporte mucociliar

El aparato mucociliar está formado por los numero-sos cilios que emergen de la superficie de las célulasepiteliales columnares seudoestratificadas. Cada célulaciliada contiene alrededor de 200-300 cilios que reali-zan unas 500 batidas por minuto. La frecuencia de bati-das disminuye distalmente10, de modo que en las víasmedias la frecuencia es menor. Su alteración en estazona puede conducir al estancamiento de secreciones ypredisposición a padecer infecciones locales, lo que po-siblemente contribuya al desarrollo de bronquiectasiasen esa parte de las vías respiratorias11. El defecto en laultraestructura de los cilios, que altera y evita su normalmotilidad, predispone a las infecciones crónicas y recu-rrentes (rinosinusitis crónica), infecciones pulmonaresque provocan la aparición de bronquiectasias.

Aproximadamente, el 70-80% de los asmáticos pre-sentan rinitis y, según estudios recientes, la rinitis es unfactor que predispone al desarrollo ulterior de asma12.Este hecho ha llevado a la realización de estudios confinalidad preventiva dirigidos a tratar precozmente la ri-nitis para evitar el asma.

La poliposis nasal se detecta en el 2-4% de la pobla-ción, mientras que en los pacientes asmáticos la prevalen-cia llega al 7%. En quienes padecen asma leve es pocohabitual encontrar poliposis; a medida que aumenta lagravedad de la enfermedad, aparecen sinusopatía y poli-posis nasal con mucha mayor frecuencia, hasta el puntode que es excepcional que entre los pacientes con asma eintolerancia a la aspirina no se observe poliposis nasal13.

También se ha observado que existe relación entre laenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la

rinitis14, pues en las biopsias de mucosa nasal de los in-dividuos con EPOC se han apreciado alteraciones infla-matorias similares a las halladas en las biopsias bron-quiales de estos mismos pacientes15.

La asociación de la rinorrea anterior y posterior, delos estornudos, de la congestión nasal y de la pérdidadel olfato con los síntomas respiratorios induce asimis-mo a pensar en la relación entre las vías respiratorias al-tas y bajas16.

Bronquiectasias

La bronquiectasia es la destrucción y dilatación anor-mal, permanente e irreversible de uno o más bronquiosmedianos y pequeños (de la cuarta a la novena genera-ción), producida, por destrucción de los componentesmusculares y elásticos de la pared bronquial. Se ignoracuál es su prevalencia en la población general y tampo-co se conoce bien la historia natural de la enfermedad,ya que no se han realizado estudios desde el inicio delproceso y con posterior análisis de su evolución17.

Laennec18 (1819) fue quien describió la bronquiecta-sia y señaló que se debía a la retención de secrecionesbronquiales con destrucción secundaria de la pared yposterior debilitamiento y dilatación de la misma. Estainterpretación es aún válida y se considera que la infla-mación bronquial desempeña un papel central. En 1922,con la introducción de la broncografía con contraste porSicard, se pudo observar con mejor precisión la imagende las bronquiectasias19.

Etiopatogenia

La bronquiectasia no es en sí misma una única en-fermedad, sino que puede ser el resultado de diversasenfermedades que lesionan la pared bronquial e inter-fieren así en sus defensas, ya sea de forma directa o in-directa. La afección puede ser difusa o local. Es típicala dilatación de los bronquios de tamaño medio, pero amenudo los bronquios pequeños también presentan en-grosamiento u obliteración. En las bronquiectasias seencuentran áreas de la pared bronquial destruidas e in-

GUILEMANY JM ET AL. RELACIONES ENTRE RINOSINUSITIS Y BRONQUIECTASIAS

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Fig. 1. Rinosinusopatía crónica en laregión maxiloetmoidal bilateral (tomo-grafía axial computarizada de senos)junto a bronquiectasias bilaterales (to-mografía pulmonar) en un mismo pa-ciente.

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flamadas crónicamente; las células ciliadas están daña-das o destruidas y la producción de moco está aumen-tada, con lo que se pierde el tono normal de la pared.El aumento de la producción de moco facilita el creci-miento de las bacterias, obstruye los bronquios y favo-rece el estancamiento de las secreciones infectadas,con lesión posterior de la pared bronquial20. La infla-mación puede extenderse a los alveolos y producirbronconeumonía, formación de tejido cicatrizal y pér-dida del tejido pulmonar sano. Además, la inflamaciónde los vasos sanguíneos de la pared bronquial puedeocasionar expectoración hemoptoica o hemoptisis fran-ca. En el examen anatomopatológico se observan dila-taciones bronquiales, hipertrofia de la mucosa, en oca-siones con metaplasia escamosa, infiltrado linfocitariode la pared bronquial y desaparición de cartílago, mús-culo y fibras elásticas, que son sustituidas por tejido ci-catrizal21.

Las bronquiectasias localizadas suelen estar motiva-das por estenosis de algún bronquio debido a procesosinflamatorios, neoformativos o cuerpos extraños22.Cualquier circunstancia que produzca colapso por ab-sorción en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adya-cente contribuye a la formación de bronquiectasias pordilatación compensadora del bronquio.

Las bronquiectasias difusas pueden deberse a múlti-ples causas (tabla I), entre las que destacan las enferme-dades congénitas que afectan a la función mucociliar,como son la fibrosis quística o las discinesias (síndromede Kartagener, síndrome de Young). En otras ocasionesse asocian a defectos en los mecanismos de defensa quefavorecen el desarrollo de infecciones bronquiales repe-tidas (inmunodeficiencia común variable, deficienciasde la formación de anticuerpos). Algunas bronquiecta-sias parecen haberse desarrollado a raíz de una bron-quiolitis infecciosa en la infancia (sarampión, virus res-piratorio sincitial). También pueden presentarse aso-ciadas a enfermedades sistémicas (artritis reumatoide,síndrome de Sjögren) o a enfermedades inflamatoriasintestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). Enun número reducido de casos pueden ser la consecuen-cia de la aspiración de sustancias tóxicas que lesionanlos bronquios.

Según su forma, existen 3 tipos de bronquiectasias:cilíndricas, varicosas y saculares (las 2 últimas suelenser las más graves clínicamente).

La biopsia de la mucosa bronquial revela la infiltra-ción por neutrófilos y linfocitos T21, además de un au-mento del contenido de elastasa en el esputo23 y un in-cremento de las concentraciones de interleucina 824,factor de necrosis tumoral alfa25 y prostanoides26.

La complicación más frecuente de las bronquiecta-sias es la sobreinfección27. La colonización más fre-cuente en estos pacientes es por Haemophilus influen-zae (55%) y Pseudomonas spp. (26%)28. Menosfrecuentes son el desarrollo de abscesos metastásicos depredomino en el sistema nervioso central (12-16%) ylas acumulaciones de amiloide tipo AA (6%). Otrascomplicaciones son la hipertensión pulmonar y el corpulmonale crónico. En las bronquiectasias saculares esmás frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor.

Clínica

A pesar de que las bronquiectasias pueden producirsea cualquier edad, la enfermedad se inicia con mayor fre-cuencia en las primeras 2 décadas de la vida. Dado quelos síntomas pueden no manifestarse hasta mucho mástarde o incluso nunca, en algunas ocasiones se realiza eldiagnóstico radiológico cuando las bronquiectasias aúnson asintomáticas. La clínica más frecuente suele con-sistir en tos con expectoración abundante (broncorrea) yocasionalmente hemoptoica. La cantidad y el tipo de es-puto dependen de lo extensa que sea la enfermedad y dela presencia de una infección activa. En algunas ocasio-nes puede producirse hemoptisis masiva. Las neumo-nías son relativamente frecuentes y en algunos casos sepresentan de forma repetida. Las bronquiectasias exten-sas pueden llegar a ocasionar insuficiencia respiratoria,hipertensión pulmonar y cor pulmonale29.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por historia clínica y radiolo-gía. La radiografía simple de tórax puede mostrar imá-genes muy indicativas de bronquiectasias como las de-nominadas en “raíl de tren”, quistes y bronquios rellenosde moco (imagen en dedos de guante), aunque lo másfrecuente es que sea normal o muestre cambios inespecí-ficos como el aumento de las marcas broncovasculares.Hoy día, la tomografía axial computarizada (TAC) de tó-rax permite diagnosticar la enfermedad con certeza altiempo que evalúa su localización y extensión30. Labroncografía, técnica usada en el diagnóstico antes de laintroducción de la TAC, ya no se utiliza.

El examen de la función pulmonar puede mostrar unpatrón obstructivo de grado diverso según la extensiónde la enfermedad, aunque no es infrecuente observar



TABLA IEtiología de las bronquiectasias

Bronquiectasias localizadasObstrucción bronquial: aspiración de cuerpo extraño,

adenopatías, tumores pulmonares, tapón de moco

Bronquiectasias generalizadasCongénitas: discinesia ciliar primaria (síndrome de Kartagener),

fibrosis quística, deficiencia de alfa-1-antitripsina,traqueobroncomegalia (síndrome de Mounier-Kühn),deficiencia del cartílago (síndrome de Williams-Campbell),síndrome de Marfan, secuestro pulmonar

Postinfecciosa: viral (paramyxovirus, adenovirus,influenzavirus, virus de la inmunodeficiencia humana),bacteriana (Haemophilus, Pseudomonas, Klebsiella,Staphylococcus, Bordetella, Mycobacterium [M. tuberculosis]Mycoplasma [M. pneumoniae]), hongos (Aspergillus)

Alteraciones del sistema inmunitario: primaria(hipogammaglobulinemia, deficiencias del complemento),secundaria (leucemia linfocítica crónica, quimioterapia)

Tóxicos: inhalación de vapores tóxicos, aspiración de contenidogástrico

Enfermedades sistémicas: artritis reumatoide, lupus eritematososistémico, síndrome de Sjögren, policondritis recidivante

Otras: enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa,enfermedad de Crohn), síndrome de las uñas amarillas

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patrones mixtos ocasionados por la frecuente pérdida devolumen por colapso de algunos lóbulos asociada a laobstrucción. El intercambio de gases puede estar muyalterado debido a la presencia de zonas de cortocircuitoque causan en ocasiones hipoxemia acentuada31.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es controlar lasinfecciones y las secreciones, evitando la obstrucciónde las vías aéreas y sus complicaciones. Es fundamentalla fisioterapia respiratoria efectiva, con el fin de expul-sar las secreciones bronquiales. La disminución de al-gunas infecciones virales en la infancia gracias a la va-cunación ha permitido reducir el riesgo de desarrollarbronquiectasias. La vacunación contra el neumococo yHaemophilus y la vacunación anual contra el virus de lagripe contribuyen muy probablemente a disminuir elnúmero de episodios infecciosos graves32.

Enfermedades que ocasionan bronquiectasias y afección nasal asociada

Fibrosis quística

La fibrosis quística (FQ) es la alteración genética detipo autosómico recesivo más común en la poblacióncaucásica. Uno de cada 25 individuos es portador delgen33,34. Se calcula que afecta aproximadamente a unode cada 3.000-10.000 nacidos vivos por año. El gen res-ponsable de la FQ se encuentra en el locus simple delbrazo largo del cromosoma 7. La deleción de 3 pares debases o mutación delta F508 acontece aproximadamen-te en el 70% de todos los cromosomas de la FQ. La pro-teína defectuosa codificada por este gen anormal tieneuna estructura similar a la de una clase de proteínas co-nocidas por ser activas en el transporte epitelial y se hadenominado CFTR (cystic fibrosis transmembrane re-gulator)35. Esta proteína defectuosa contribuye al malfuncionamiento de los canales del cloro, lo cual provocaun aumento de la viscosidad del moco que dificulta sueliminación y favorece la colonización por Staphylococ-cus aureus y Pseudomonas mucoide.

Se han identificado muchas otras mutaciones cercadel locus afectado. Los pacientes con FQ se caracteri-zan por presentar infecciones repetidas en el tracto res-piratorio, insuficiencia pancreática exocrina e infertili-dad. En estadios tempranos la radiografía de tórax36

muestra afectación de los lóbulos superiores, que sevuelven difusos con la progresión de la enfermedad. Lafunción pulmonar puede ser normal o presentar un pa-trón de tipo obstructivo o mixto. En la presentaciónadulta de la enfermedad, los síntomas normalmente hanestado presentes durante años, pero muchas veces no setienen en cuenta al ser moderados. El adulto puede pre-sentar bronquiectasias, rinosinusitis, insuficiencia pan-creática, pancreatitis aguda, colelitiasis e infertilidad.La obstrucción nasal es el síntoma más frecuente entrelos pacientes con FQ. La incidencia de poliposis nasales de más del 20% de los pacientes. Hay diferentes pa-trones de rinosinusitis: pólipos nasales, rinosinusitiscrónica purulenta y mucopiosinusitis del antro del seno

maxilar con protrusión de la pared nasal lateral37. Estaúltima entidad recibe el nombre de seudomucocele ma-xilar. En el diagnóstico de la FQ es importante la prue-ba del sudor38 (las concentraciones de sodio o cloro sonde 60 mmol/l, mientras que en individuos sanos y porta-dores del gen de la FQ son de 30 mmol/l), el estudio ge-notípico y la TAC pulmonar y sinusal. Los objetivos deltratamiento son: reducir la obstrucción, controlar las in-fecciones39, disminuir la inflamación y mejorar el esta-do nutricional. El tratamiento nasal consiste en lavadoscon suero fisiológico, corticoterapia intranasal, antibio-terapia y, en caso necesario, cirugía endoscópica funcio-nal de senos.

Discinesia ciliar primaria

La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enferme-dad congénita en la que existe una alteración total oparcial de la función de las células ciliadas40. Es una en-fermedad autosómica recesiva que afecta a uno de cada16.000 nacidos vivos y se presenta clínicamente con ri-nosinusitis, bronquiectasias y, de forma menos frecuen-te, esterilidad en los varones. En el síndrome de discine-sia (dificultad para el movimiento) ciliar primariaexisten alteraciones estructurales o funcionales en losmicrotúbulos de los cilios que son responsables del mo-vimiento de éstos. Tales alteraciones originan un malaclaramiento del moco de los cilios, con las consiguien-tes infecciones bronquiales supurativas y bronquiecta-sias. Se alteran todas las estructuras donde existen cilios: epitelios de las vías respiratorias, senos paranasa-les, trompa de Eustaquio y espermatozoides (astenos-permia)41.

El 50% de los individuos afectados presenta síndro-me de Kartagener, que se caracteriza por la tríada debronquiectasias, rinosinusitis crónica y situs inversus(dextrocardia)42,43. La rinitis con presencia de rinorreaanterior se encuentra en todos los enfermos afectadosde DCP, y en algunos casos se acompañan de póliposnasales y disminución o pérdida completa del olfato. Enla TAC de senos es típico observar ocupación de los se-nos etmoidales y maxilares, junto a hipoplasia del senofrontal. El diagnóstico se realiza mediante una combi-nación de pruebas, como son: tiempo de sacarina, óxidonítrico nasal, biopsia nasal, en la que se observa la fre-cuencia de batida de los cilios y la densidad de éstosmediante microscopia electrónica44. En el tratamientodel paciente con DCP resulta de gran importancia la fi-sioterapia respiratoria con drenaje postural y la antibio-terapia en las agudizaciones por infecciones respirato-rias. La realización de polipectomía endoscópica o decirugía endoscópica funcional de senos es beneficiosaen los pacientes con rinosinusitis crónica rebelde al tra-tamiento.

El diagnóstico se establece por el estudio ultraestruc-tural de muestras obtenidas de la mucosa nasal, en lasque se suele observar la ausencia de los brazos de la di-neína o la disposición anómala de los microtúbulos. Es-tudios recientes han demostrado concentraciones bajasde óxido nítrico nasal en los pacientes afectados de di-cha enfermedad45.



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Síndrome de Young

El síndrome de Young se caracteriza por la tríada:bronquiectasias, rinosinusitis crónica e infertilidad. Enlos pacientes que lo presentan la actividad ciliar es nor-mal y el moco, muy viscoso. La biopsia nasal bajo mi-croscopia electrónica no muestra cambios en la estruc-tura de los cilios46. La azoospermia causante de lainfertilidad se debe a la obstrucción del epidídimo, yaque la espermiogénesis es totalmente normal. El diag-nóstico se basa en la clínica (enfermedad sinopulmonarcrónica, azoospermia), así como en la exclusión de FQy de síndromes de inmovilidad ciliar47.

Deficiencia de alfa-1-antitripsina

La alfa-1-antitripsina es una glucoproteína producidapor los hepatocitos, cuya función es inhibir las protea-sas (elastasa), en particular las liberadas por los neutró-filos, en su misión reparadora y de limpieza de agentesexternos en el pulmón. Al inhabilitar las proteasas, evitala destrucción de tejidos sanos en el organismo48. El genque la codifica está situado en el cromosoma 14. El dé-ficit pulmonar de alfa-1-antitripsina produce enfisemapor la destrucción progresiva de los alveolos en la terce-ra y cuarta décadas de la vida. El humo del tabaco con-tribuye a la destrucción pulmonar, ya que aumenta laactividad de la elastasa, disminuye la actividad de laalfa-1-antitripsina por su oxidación e inactiva la síntesisde elastina, lo que interfiere en la reparación pulmonar;por lo tanto, dejar de fumar debe ser la principal priori-dad del paciente diagnosticado de déficit de alfa-1-anti-tripsina49.

El enfisema producido por el déficit de alfa-1-anti-tripsina es paracinar, con destrucción de todo el ácino.Se localiza frecuentemente en las bases y existe un au-mento de la distensibilidad (compliance) pulmonar. Ladisminución de las concentraciones de alfa-1-antitripsi-na produce un desequilibrio entre esta proteína (antipro-teasa) y la elastasa (proteasa). Al no existir suficientecantidad de alfa-1-antitripsina, las elastasas siguen des-truyendo progresivamente la elastina de las paredes al-veolares50. Se consideran valores normales de proteínaalfa-1-antitripsina en sangre los comprendidos en el in-tervalo de 150 a 350 mg/dl o 20-53 µM. Con concentra-ciones inferiores a 80 mg/dl u 11 µM existe el riesgo depadecer alguna de las enfermedades relacionadas con sudéficit51. El segundo órgano más afectado es el hígado,afectando más frecuentemente a recién nacidos y niños.Los pacientes afectados presentan historia previa de dé-ficit de alfa-1-antitripsina o de enfermedad pulmonar.En el pulmón se observan enfisema, bronquitis crónica,bronquiectasias, asma de difícil tratamiento y neumo-nías de repetición. Se recomienda realizar medicionescuantitativas de alfa-1-antitripsina en los siguientes ca-sos: enfisema precoz, antecedentes familiares, disnea otos en varios miembros de una misma familia o diferen-tes generaciones, adultos con bronquiectasias sin etiolo-gía evidente, pacientes con enfermedad obstructiva pul-monar, enfermedad hepática de causa desconocida,pacientes asmáticos que no responden a tratamiento yen la paniculitis inexplicable52. La rinitis alérgica y las

rinosinusitis de repetición también constituyen una ma-nifestación frecuente en estos pacientes incluso en au-sencia de enfermedad obstructiva pulmonar53.

Conclusiones

De acuerdo con el concepto de “una única vía, unasola enfermedad”, los pacientes afectados de bronquiec-tasias presentan en muchos casos afectación nasosinu-sal. Se desconoce la frecuencia de esta asociación, yaque no se ha realizado un estudio sistemático de afecta-ción nasosinusal en pacientes con bronquiectasias. Nose sabe, por ejemplo, si los gérmenes que colonizan lasvías inferiores son los responsables del proceso nasal.Tampoco se ha investigado si las características de larespuesta inflamatoria de las vías bajas son similares alas nasales y sinusales. Dada la mejor accesibilidad dela nariz en la realización de exploraciones (endoscopia,biopsia, recogida de secreciones nasales) en compara-ción con las vías inferiores (fibrobroncoscopia), el con-trol evolutivo de la enfermedad pulmonar podría mejo-rar y ser menos invasivo. Se ha demostrado que eltratamiento de la rinitis alérgica y la poliposis nasal me-jora la evolución del paciente con asma, pero se desco-noce si algo similar puede ocurrir entre la sinusitis y lasbronquiectasias. La demostración de la presencia de unproceso infeccioso e inflamatorio similar de las vías aé-reas superiores e inferiores de los pacientes con bron-quiectasias permitirá realizar estudios encaminados aaclarar los mecanismos responsables de su origen.

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Cartas al Editor 1. "Una vía respiratoria unificada": las bronquiectasias

también se asocian a rinosinusitis crónica y pólipos nasales. Arch

Bronconeumol 2009 (en prensa). DOI:10.1016/j.arbres.2009.03.006

ARTICLE IN PRESS

Arch Bronconeumol. ]]]];](]):]]]–]]]

0300-28

doi:10.1

Comrinos

www.archbronconeumol.org

Carta al Director

Una vıa respiratoria unificada: las bronquiectasias tambien seasocian a rinosinusitis cronica y polipos nasales

A United Airway: Bronchiectasis Is Also Associated With ChronicRhinosinusitis and Nasal Polyps

Sr. Director:

En noviembre de 2008, ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA publico lanormativa de la Sociedad Espanola de Neumologıa y CirugıaToracica (SEPAR) sobre el diagnostico y tratamiento de lasbronquiectasias1. Aunque de enorme importancia para el diag-nostico y tratamiento de las bronquiectasias, el documento nomenciona en absoluto el impacto que dicha enfermedad tiene enla vıa respiratoria superior en forma de rinosinusitis cronica con ysin polipos nasales, hecho que ya se habıa puntualizado en unartıculo de revision publicado en esta Revista en 20062.

El concepto de ‘‘una vıa unica’’ se ha demostrado mediante laasociacion epidemiologica, fisiopatologica, de diagnostico ytratamiento de la enfermedad broncopulmonar con la nasosinu-sal: asma con rinitis alergica3, asma con poliposis nasal4, asma noalergica y enfermedad pulmonar obstructiva cronica con rinosi-nusitis cronica5. La experiencia clınica en los Servicios deOtorrinolaringologıa y Neumologıa del Hospital Clınic de Barce-lona ha llevado a investigar desde hace varios anos la asociacionde enfermedad nasosinusal en pacientes con bronquiectasias.

Como fruto de esta investigacion, contamos hoy dıa con 2artıculos publicados6,7 y uno actualmente en prensa sobre laasociacion de bronquiectasias y rinosinusitis cronica con o sinpoliposis nasal. Entre sus conclusiones, debemos destacar que 3de cada 4 (77%) pacientes con bronquiectasias reunen criteriosclınicos y radiologicos de rinosinusitis cronica, mientras uno decada 4 (25%) presenta polipos nasales en la endoscopia nasal7.Dichos resultados apoyan el concepto de ‘‘una unica vıa aerea’’ eindican que en las llamadas bronquiectasias postinfecciosaspodrıa haber algun proceso todavıa desconocido que afectara atoda la vıa aerea. Ademas, los pacientes con bronquiectasias yrinosinusitis cronica tienen una peor calidad de vida, medidatanto con cuestionarios genericos como especıficos, que losafectados de bronquiectasias sin sinusopatıa cronica6.

De estos resultados se puede concluir que los pacientes conbronquiectasias deberıan evaluarse siempre, tanto clınicamentocomo mediante endoscopia nasal y/o tomografıa computarizada

96/$ - see front matter & 2009 SEPAR. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todo

016/j.arbres.2009.03.006

o citar este artıculo: Guilemany Toste JM, et al. Una vıa resinusitis cronica y polipos nasales. Arch Bronconeumol. 2009. d

nasosinusal, a fin de diagnosticar una posible rinosinusitis cronica,con o sin polipos nasales. Ası pues, a todos los pacientes conbronquiectasias, ademas de aquellos con asma y enfermedadpulmonar obstructiva cronica, se les deberıa realizar un estudiootorrinolaringologico, idealmente en unidades multidisciplinarias,con el objetivo de mejorar su diagnostico, tratamiento yseguimiento tanto de la enfermedad broncopulmonar como dela nasosinusal.

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Josep Maria Guilemany Toste a,b,c, Cesar Picado Valles b,c,d yJoaquim Mullol i Miret a,b,c,�

aUnitat de Rinologia i Clınica de l’Olfacte, Servei d’Otorrino-

laringologia, Hospital Clınic, Barcelona, EspanabCentro de Investigacion Biomedica en Red de Enfermedades

Respiratorias (CibeRes)cImmunoal � lergia Respiratoria Clınica i Experimental, IDIBAPS,

Barcelona, EspanadServei de Pneumologia i Al � lergia Respiratoria, Institut Clınic del

Torax, Hospital Clınic, Barcelona, Espana

�Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (J. Mullol i Miret)

s los derechos reservados.

piratoria unificada: las bronquiectasias tambien se asocian aoi:10.1016/j.arbres.2009.03.006

mailto:[email protected]

www.archbronconeumol.org

dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2009.03.006

dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2009.03.006

IV. DISCUSIÓN

Tesis Doctoral IV. Discusión

155

DISCUSIÓN GENERAL

Los principales hallazgos de los diferentes estudios que conforman esta

tesis doctoral son: 1º) Existe una alta prevalencia de RSC (77%) y PN

(25%) en los pacientes con BQ; 2º) la gravedad de las BQs está relacionada

con la presencia de RSC ó PN; 3º) El porcentaje de RSC ó PN es similar

entre los pacientes con BQs independientemente de que la causa sea post-

infecciosa o idiopática; 4º) El ON nasal está disminuido en los pacientes

con PN, disminuyendo conforme aumenta la afectación del complejo

ostiomeatal; 5º) Las BQs con RSC tienen una repercusión considerable en

la calidad de vida de los pacientes, no existiendo un aumento de esta

repercusión en los pacientes con RSC con pólipos nasales; y 6º) La RSC

con o sin pólipos tiene un considerable impacto en la calidad de vida de los

pacientes con BQs.

1º) Los pacientes con BQs presentaron una alta prevalencia de

rinosinusitis crónica (77%) y poliposis nasal (25%) (Estudio 1).

El reciente concepto de “una vía aérea unificada” también conocido

por “una vía, una patología” sostiene que los procesos inflamatorios de la

vía aérea superior e inferior a menudo coexisten y muestran mecanismos

etiopatogénicos similares, con lo que recomienda un diagnóstico,

tratamiento y seguimiento unificados. Esta coexistencia está ampliamente

demostrada en patologías como la rinitis y el asma.3,55 Este es el primer

estudio que examina y describe en profundidad la presencia y extensión de

la patología nasosinusal en los pacientes afectos de BQs en fase estable.

Muchos estudios han relacionado la patología de la vía aérea superior e

inferior, confirmando la existencia de una correlación entre el grado de

inflamación de la vía aérea superior e inferior en pacientes afectos de asma

IV. Discusión Tesis Doctoral

156

y EPOC.110 Estudios previos observaron una alta prevalencia de

rinosinusitis (58-70%) en pacientes con BQs.232,265,274,275 Los criterios

diagnósticos utilizados en estos estudios no están claramente mencionados

y en algunos casos el diagnóstico se basaba en síntomas y radiografia

simple de senos. Debido a que en ningún estudio se utilizó la TC

nasosinusal y la endoscopia nasal para el diagnóstico de RSC con o sin

pólipos, dichas enfermedades están definidas de manera poco precisa y sin

estudios de extensión. Pasteur et al. publicaron que el 31% de los pacientes

con BQs tenían historia de rinosinusitis sin aportar datos sobre síntomas

nasales, TC nasosinusal ni endoscopia nasal.232 En otro estudio Smith et al.

concluyeron que casi el 70% de los pacientes con BQs presentaban

rinitis.275 En un estudio más reciente, King et al. mostraba que los síntomas

más frecuentes en los pacientes con BQs eran la tos productiva crónica

(98%), la RSC (70%), la disnea (62%) y la fatiga (74%).274 Este estudio

definía la RSC como una enfermedad crónica de la vía aérea superior de

más de un año de duración, cuyos síntomas variaban desde una rinorrea

leve e intermitente hasta una sinusitis purulenta grave. El 47% de estos

pacientes presentaban alteraciones sinusales desde una hipertrofía mucosa

hasta la ocupación completa de los senos (pansinusitis) en el estudio

radiológico convencional. Otros síntomas nasales presentes en la RSC

como la obstrucción nasal y la alteración del sentido del olfato no fueron

estudiados.

Recientemente se ha publicado la actualización de las

recomendaciones basadas en evidencias en el diagnóstico y tratamiento de

la rinosinusitis: el documento EP3OS.111 La rinosinusitis crónica se define

clínicamente con la presencia de dos o más síntomas nasales que persisten

más de 12 semanas con signos endoscópicos y/o cambios en la TC

nasosinusal definen la RSC, incluyendo los pólipos nasales. Los pacientes

con BQs presentan como síntomas más frecuentes la rinorrea anterior,


157

rinorrea posterior y obstrucción nasal, lo cual está de acuerdo con los

síntomas más frecuentemente hallados en los pacientes con RSC según los

criterios EP3OS. Un importante hallazgo endoscópico observado en más del

60% de los pacientes es la descarga mucosa a nivel de meato medio.

Utilizando criterios EP3OS, el 77% de los pacientes con BQ presentaban

RSC, mientras que el 25% presentaban poliposis nasal leve-moderada. Los

pacientes con PN fueron diagnosticados de BQs más de 10 años antes que

los pacientes sin patología nasal.

La proteína C reactiva (PCR) se produce en el hígado y su nivel se

eleva cuando hay alguna inflamación en el cuerpo. Entre los pacientes con

BQs, la PCR está significativamente elevada en los pacientes con RSC

comparado con los pacientes sin patologia nasosinusal. La afectación a

nivel sistémico es mayor si el paciente afecto de BQs asocia patologia

nasosinusal.

En los pacientes asmáticos, el seno etmoidal es el más afectado

cuando existe RSC276 mientras que en los pacientes con BQs, los senos

maxilares y los etmoidales, junto a obliteración del complejo ostiomeatal

fueron los más afectados entre los pacientes con RSC con o sin pólipos,

mientras que los pacientes con RSC sin PN tienen una puntuación total

inferior en la TC nasosinusal que los pacientes con RSC con PN. El 30% de

los pacientes con asma presentan poliposis nasal. En términos generales, la

RSC de los pacientes asmáticos es más grave, más extensa y de peor

control que la de los pacientes sin asma.

2º) La gravedad de las BQs se relaciona con la presencia de RSC o PN

(Estudio 1).

Diversos estudios han demostrado la relación entre RSC y asma,111

teniendo la mayoría de los pacientes con asma grave síntomas


158

nasosinusales, frecuentemente dentro del contexto de una RSC. El 30% de

los pacientes con RSC con pólipos nasales presentan asma. La frecuencia

de hiperreactividad bronquial en la población general es de 12-14%,

mientras que en los pacientes con poliposis nasal es del 53-55%.111

La TC pulmonar de alta resolución constituye el gold-standard en el

diagnóstico de las BQs.277 En nuestro estudio los pacientes con RSC

presentaron una mayor afectación pulmonar evaluada mediante la TC

pulmonar de alta resolución en comparación con los pacientes sin RSC, sin

existir diferencias entre pacientes con o sin PN.

Este hallazgo sugiere que la presencia de RSC con o sin pólipos en

los pacientes con BQs constituye un marcador de mayor actividad y

extensión de la patología a nivel de la vía aérea inferior.

3º) La prevalencia de RSC y de PN es alta en los pacientes con BQs,

independientemente de que la causa sea post-infecciosa o idiopática

(Estudio 1).

Una gran parte de casos de BQs se consideran post-infecciosas

debido a un episodio infeccioso pulmonar grave que precede los síntomas

de las BQs y las anomalías radiológicas. La existencia de dilataciones

bronquiales permanentes antes del episodio infeccioso o un deficitario

sistema defensivo que preceda tanto el episodio infeccioso inicial como el

posterior desarrollo completo de la BQ no ha podido ser excluido como el

origen de algunas de dichas supuestas BQs post-infecciosas. Asumimos

que en el caso de las BQs debidas a una lesión directa de las vías aéreas

inferiores, la vía aérea superior debería permanecer intacta de algún

proceso nasal y sinusal. Contrariamente pero de acuerdo con la teoría de la

“única vía aérea” la mayoría de las BQs idiopáticas debidas a algún déficit

defensivo o a alguna alteración metabólica desconocidos debería asociarse


159

a patología de la vía aérea superior. El hecho de que en nuestra serie no

encontramos diferencias significativas entre la causa post-infecciosa y la

idiopática, tanto en prevalencia como en extensión de la RSC con o sin

pólipos, sugiere que la mayoría de las BQs consideradas como secundarias

a daño infeccioso directo comparten mecanismos comunes con las BQs

idiopáticas.

4º) El ON nasal está disminuido en los pacientes con RSC con PN y su

valor disminuye conforme aumenta la afectación del complejo ostiomeatal

(Estudio 1).

En la vía aérea superior sana, el óxido nítrico (ON) esta siendo

continuamente producido por el seno maxilar y, a través del complejo

ostiomeatal, liberado posteriormente a las fosas nasales.278 El complejo

ostiomeatal es una unidad funcional que comprende el ostium del seno

maxilar, las celdas etmoidales anteriores y su ostium, el infundíbulo

etmoidal, el hiatus semilunaris y el meato medio. El ON presenta

propiedades antivirales y antibacterianas, jugando un papel clave en la

inmunidad.

Actualmente sabemos que el ON nasal está elevado en los pacientes

con rinitis alérgica, mientras que persiste cierta controversia en sus datos

para la RSC con o sin pólipos.166 Lindberg et al.279 encontró bajos los

niveles de ON nasal en pacientes con RSC comparado con los controles

sanos. Otros estudios también muestran que los niveles de ON nasal estan

inversamente correlacionados con la extensión de la PN, probablemente

relacionado con el bloqueo del complejo ostiomeatal.280,281 También se han

observado niveles de ON nasal más reducidos cuanta más extensa es la

afectación de la TC nasosinusal y mayor es el número de senos

ocupados.166,280 En nuestro estudio, las concentraciones de ON nasal fueron


160

similares en los diferentes grupos, excepto en los pacientes con PN, en los

cuales el ON nasal se encontró en concentraciones menores que en los

pacientes sin RSC y sin pólipos. También se observó que el ON nasal

estaba más bajo conforme aumentaba la puntuación del complejo

ostiomeatal en la TC nasosinusal.

El ON exhalado se considera un marcador no invasivo de la

inflamación a nivel de la vía aérea inferior. Se han encontrado niveles altos

de ON exhalado en pacientes con asma no tratado que disminuye con el

tratamiento antiinflamatorio e incluso constituye un marcador de gravedad

en su seguimiento. No obstante en otras enfermedades pulmonares como la

fibrosis quística, a pesar de existir niveles muy altos de inflamación, los

niveles de ON exhalado son inferiores que los de la población general sana.

Por lo tanto, no está claro que el ON exhalado sirva de marcador

inflamatorio en todas las enfermedades inflamatorias de la vía aérea

inferior. Kharitonov et al.282 han publicado la existencia de niveles elevados

de ON exhalado en las BQs, en contraste con lo hallado en otros estudios

en los que se encontraron valores normales283 e incluso disminuidos.284

Nuestros resultados coinciden con el trabajo de Narang et al.283 en el que no

se observa un incremento significativo del ON exhalado.

5º) Los pacientes con BQs y RSC tienen una importante repercusión en su

calidad de vida que no se ve aumentada en los pacientes con RSC con

pólipos (Estudio 2).

Este constituye el primer estudio sobre la repercusión de la patología

nasosinusal sobre la calidad de vida en pacientes con BQ utilizando el

cuestionario genérico SF-36. Este estudio demostró que la calidad de vida

en los pacientes con BQs y RSC está peor en todos los dominios del SF-36

comparado con la población general, no existiendo una clara relación

asociación entre la calidad de vida y la edad, los síntomas nasales o el


161

tamaño de los pólipos. También pudimos observar que las mujeres con

BQs presentaban peor calidad de vida en la función física y la función

social que los hombres. Utilizando también el SF-36, Bousquet et al. ya

habían observado que los hombres con asma presentan una mejor calidad

de vida que las mujeres asmáticas.285 Las diferencias en calidad de vida

derivadas del género del paciente en una enfermedad crónica como el asma

son importantes para saber adaptar el manejo de cada paciente a un nivel

individual.286 Las mujeres afectas de fibrosis quística (FQ) presentan

también una peor puntuación en calidad de vida que los hombres. Los

estudios parecen concluir que los hombres y las mujeres percibimos

nuestro estado de salud de manera diferente, teniendo las mujeres una

percepción más objetiva sobre el estado de salud propio.287

El SGRQ se ha utilizado para evaluar la calidad de vida en los

pacientes con patología pulmonar como el asma, la EPOC, el déficit de α1-

antitripsina,288-291 y más recientemente con las BQ. Además se ha

observado que la ansiedad y la depresión son muy frecuentes en los

pacientes con BQs.292 La Pseudomona auruginosa es el microorganismo

más relevante causando infecciones crónicas a nivel pulmonar en pacientes

con patologías crónicas como sería la FQ, BQs y EPOC. Las

hipermutaciones de la pseudomona serían el factor clave para el desarrollo

de su resistencia a los antibióticos, lo cual tiene consecuencias importantes

en el tratamiento de estas infecciones.293,294 La calidad de vida de pacientes

con BQs medida con SGRQ, junto a la función pulmonar y la colonización

(por pseudomonas u otros microorganismos) demuestran que los pacientes

colonizados por pseudomonas presentan una peor función pulmonar y

calidad de vida que los pacientes no colonizados. Además los pacientes

colonizados por otros microorganismos, exceptuando la pseudomona,

presentan también una peor calidad de vida que los no colonizados.295


162

La RSC es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa

nasosinusal cuyos síntomas duran más de 12 semanas. Actualmente, no

está todavía claro si la RSC con o sin pólipos son diferentes estadios de una

misma enfermedad o constituyen diferentes enfermedades. Los síntomas

que más diferenciarían la RSC con o sin pólipos serían una mayor

intensidad de la obstrucción nasal y de la alteración del olfato,296 aunque

también por diferencias a nivel de expresión de marcadores

inflamatorios.297.

Radenne et al. han investigado la repercusión de los pólipos nasales en

la calidad de vida, demostrando un empeoramiento en todos los dominios

del SF-36.298 Más recientemente nuestro grupo ha demostrado que el

asma190 y la atopia,194 pero no la intolerancia a la aspirina, tiene un impacto

negativo en la calidad de vida de los pacientes con pólipos.190 La calidad de

vida mejora después del tratamiento de la PN, asociandose a la mejoría

clínica, y tanto el tratamiento médico como el quirúrgico tienen similares

efectos mejorando la calidad de vida.112 Los pacientes en los que la rinitis

alérgica y el asma coexisten presentan más limitaciones físicas que los

pacientes con rinitis alérgica sólo.299 Gliklich y Metson investigaron la

importancia de la RSC sobre la calidad de vida utilizando el SF-36,

demostrando un descenso significativo en los dominios del dolor corporal,

salud general, vitalidad y función social comparados con la población

general americana.300 Utilizando el SF-36, otros estudios también han

demostrado que la RSC tiene un considerable impacto en todos los

dominios del SF-36 excepto en la función física, comparado con la

población sana.301-303 Alobid et al. concluyeron que no existen correlaciones

entre la calidad de vida y los síntomas nasales, tamaño de los pólipos,

ocupación en la TC de senos, permeabilidad nasal y atopia en pacientes con

poliposis nasal masiva.194


163

Es interesante destacar como los pacientes con PN presentan peores

puntuaciones en todos los dominios del SF-36 excepto en la función física

y el rol emocional comparado con los pacientes afectos de cardiopatía

isquémica,304 EPOC,305 y asma306.

En nuestro estudio los pacientes con BQs y PN leve-moderada

(Clasificación Lildholdt <1,5) no mostraron una mayor repercusión en la

calidad de vida. Los síntomas más invalidantes fueron la rinorrea anterior,

la rinorrea posterior y la obstrucción nasal. Los pacientes con PN

presentaron además una mayor obstrucción nasal y pérdida de olfato pero

sin presentar diferencias en la calidad de vida.

6º) La RSC con o sin pólipos tiene un considerable impacto en la calidad

de vida de los pacientes con BQs (Estudio 3).

La puntuación global del SNOT-20 en pacientes con BQ que

presentaban criterios de RSC, con o sin pólipos, fue de 2,1. Esta puntuación

fue ligeramente superior al registrado en los pacientes con RSC durante la

validación del SNOT-20, que había sido de 1,9.307 A su vez, la puntuación

en los pacientes con BQs sin RSC (0,4) fue similar a la hallada en el grupo

control de la validación del test (0,6).307 Así pues, en nuestro estudio en la

calidad de vida, no existen diferencias medidas por SNOT-20 entre

pacientes con RSC con o sin pólipos. No obstante, SNOT-20 no presenta

preguntas sobre la obstrucción nasal y la pérdida de olfato y esto puede ser

determinante en la repercusión sobre la calidad de vida.

Los pacientes con BQs mostraban una importante reducción de su

calidad de vida cuando presentaban RSC asociada, sin existir una

repercusión añadida por tener PN. En los pacientes afectados de EPOC con

síntomas nasales, no se ha observado ninguna correlación entre el SNOT-

20 y el SGRQ total (r: 0.21, p<0.09), o alguno de sus dominios (impacto,

actividades o síntomas).109 Sin embargo, en los pacientes con BQ sí que


164

hay correlación entre el SNOT-20, el SGRQ y el SF-36, asociándose la

intensidad de los síntomas nasales con el empeoramiento de la calidad de

vida tanto en el SNOT-20 y el SGRQ como en el SF-36. Los pacientes con

RSC con PN presentaron una mayor pérdida de olfato que los pacientes con

RSC sin PN, pero sin provocar un empeoramiento de la calidad de vida de

los pacientes (SNOT-20, SGRQ, y SF-36).

7º) Diferenciación entre RSC con y sin pólipos

A menudo la poliposis nasal (RSC con pólipos) y la RSC sin pólipos

se integran en una sola enfermedad. El documento EP3OS habla de la

poliposis nasal como un subgrupo de pacientes dentro de la familia de la

RSC.111 Actualmente no está claro si la poliposis nasal refleja un estadio

más avanzado de una RSC o si, por lo contrario, estamos hablando de

patologías diferentes.308 A pesar que los síntomas de ambas supuestas

patologías se superponen, la PN provoca una mayor pérdida de olfato

mientras que en la RSC suele predominar la rinorrea posterior.

Posiblemente el síntoma que realmente nos ayudaría más en la

diferenciación de ambas patologías sería la pérdida del olfato.

Nuestros resultados son totalmente compatibles con estos hallazgos

previos. Existen diferencias en la puntuación total de síntomas, la

obstrucción nasal y sobretodo en la intensidad de la pérdida del olfato entre

los pacientes con RSC con o sin pólipos nasales.

En la TC nasosinusal, Deal and Kountakis,309 utilizando la escala de

Lund&Mackay, observaron que los pacientes con PN presentaban una

mayor ocupación de los senos paranasales, siendo nuestros resultados

compatibles con estos hallazgos. Además, la ocupación sinusal en la TC en

los pacientes con PN fué más elevada que en los pacientes con RSC sin

pólipos, así como en la puntuación del complejo ostiomeatal, etmoides

posterior, esfenoides y frontal. Todo ello nos confirma una afectación


165

mucho más extensa de la TC nasosinusal en los pacientes con RSC y

pólipos nasales que en aquellos sin pólipos nasales.

V. INVESTIGACIÓN FUTURA

Tesis Doctoral V. Investigación Futura

169

INVESTIGACIÓN FUTURA 1. Investigar el papel del tratamiento de la rinosinusitis crónica con o sin

pólipos, tanto médico como quirúrgico, en la función pulmonar,

necesidades de tratamiento y evolución de los pacientes con

bronquiectasias.

2. Investigar el olfato en los pacientes con bronquiectasias mediante

olfatometría subjetiva (BAST-24).

3. Investigar si la colonización bacteriana y fúngica de la mucosa

nasosinusal y de la mucosa bronquial se parecen o difieren.

4. Estudiar si la inflamación subyacente, tanto celularidad como

marcadores inflamatorios, de la patología nasosinusal y pulmonar es

parecida o diferente.

VI. CONCLUSIONES

Tesis Doctoral VI. Conclusiones

173

CONCLUSIONES

Estudio 1. Prevalencia de rinosinusitis crónica con / sin pólipos nasales

en bronquiectasias.

1. Tres de cada cuatro pacientes (77%) afectados de bronquiectasias reunen

criterios para rinosinusitis crónica, mientras que uno de cada cuatro (25%)

tienen además pólipos nasales.

2. Los síntomas nasales predominantes en los pacientes con bronquiectasias

son la rinorrea antero-posterior y la obstrucción nasal.

3. En los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos, el tamaño de los

mismos en de leve a moderado. Además la pérdida de olfato fué uno de los

síntomas más frecuentes en dichos pacientes.

4. La tomografia computerizada nasosinusal de los pacientes con

rinosinusitis crónica presenta una ocupación predominantemente de los

senos maxilares, etmoidales y complejo ostiomeatal.

5. Existe una mayor afectación de la rinomanometría entre los pacientes

con y sin rinosinusitis crónica, y una mayor afectación en la rinometría

acústica entre los pacientes con rinosinusitis crónica con y sin pólipos

nasales.

6. El óxido nítrico nasal esta disminuido en los pacientes con rinosinusitis

crónica con pólipos nasales. Se observó una correlación inversa entre la

VI. Conclusiones Tesis Doctoral

174

puntuación radiológica por tomografía del complejo ostiomeal y el óxido

nítrico nasal. El óxido nítrico exhalado esta más elevado en los pacientes

con RSC con pólipos sin lograr significancia estadística.

7. En los pacientes afectos de bronquiectasias, la proteina C reactiva está

más elevada en aquellos que tienen rinosinusitis crónica.

8. Los pacientes con rinosinusitis crónica presentan una mayor extensión de

las bronquiectasias.

9. La prevalencia de patología nasosinusal es similar entre los pacientes

con bronquiectasias tanto de origen postinfeccioso como idiopático.

10. Estos resultados apoyan el concepto de “una única vía aérea” y sugiere

que en las llamadas bronquiectasias post-infecciosas podría existir algún

proceso todavía desconocido que afecta a toda la vía aérea.

Estudio 2. Calidad de vida.

1. En comparación con la población general española, los pacientes afectos

de bronquiectasias presentaron peor puntuación en todos los dominios del

SF-36.

2. Los hombres afectos de bronquiectasias presentaron mejor calidad de

vida que las mujeres.

Tesis Doctoral VI. Conclusiones

175

3. En el sexo masculino, los pacientes con bronquiectasias presentaron peor

calidad de vida que los de la población general española en dolor corporal,

salud general y vitalidad. En el sexo femenino, las pacientes con

bronquiectasias presentaron peor calidad de vida que las de la población

general española, además de los dominios anteriores, en función física,

función social y rol emocional.

4. Las bronquiectasias con rinosinusitis crónica producen una importante

impacto en la calidad de vida, sin que exista un impacto adicional en los

pacientes con rinosinusitis crónica y pólipos nasales.

Estudio 3. Calidad de vida.

1. Los pacientes con bronquiectasias y rinosinusitis crónica tienen una peor

calidad de vida que los pacientes con bronquiectasias sin rinosinusitis

crónica.

2. En los pacientes con bronquiectasias y rinosinusitis crónica, la presencia

de pólipos nasales no empeora la calidad de vida en comparación a los

pacientes sin pólipos.

3. En términos de calidad de vida, existe una correlación clara entre la vía

aérea superior (SNOT-20), la via aérea inferior (SGRQ) y la salud en

general (SF-36).

4. La rinosinusitis crónica evaluada tanto mediante cuestionarios

específicos como genéricos tiene un considerable impacto sobre la calidad

de vida de los pacientes con bronquiectasias.

VI. Conclusiones Tesis Doctoral

176

CONCLUSIONES FINALES

1. Se confirma que el concepto de “una única vía aérea” va más allá del

ámbito del asma y las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.

2. La alta prevalencia de patología nasosinusal en los pacientes con

bronquiectasias nos hace concluir que estos pacientes deberían ser siempre

evaluados a fin de descartar una rinosinusitis crónica con o sin pólipos. A

su vez los pacientes con rinosinusitis crónica con o sin pólipos, además de

rinitis alérgica y no alérgica deberían ser estudiados para enfermedades de

la vía aérea inferior como el asma y el EPOC, pero incluyendo también

ahora bronquiectasias.

3. Estos estudios sugieren que la rinosinusitis crónica con o sin pólipos

tienen una considerable repercusión en la calidad de vida de los pacientes

con bronquiectasias.

4. En un futuro se requerirán más estudios para el mejor entendimiento de

la asociación de la via aérea inferior y superior en los pacientes con

bronquiectasias tanto en epidemiología, fisiopatología, diagnóstico,

tratamiento y seguimiento.

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Papadopoulos N, Passalacqua G, Pawankar R, Popov TA, Rabe KF, Rosado-

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