Jogos Escolares Especiais Ficha De Inscricao Dm Da 2008

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIASECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

COORDENADORIA DE ESPORTES E CULTURA ESCOLAR

JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS – DI/DA - 2009Integrar para Educar

RELAÇÃO DE INSCRITOS

FUTSAL MUNICÍPIO

INSTITUIÇÃO

Nº NOME COMPLETO DATA NASCIMENTO01020304050607080910

HABILIDADE INDIVIDUAL1112Nome do Técnico

Auxiliar




RELAÇÃO DE INSCRITOS

BOCHAMUNICÍPIO

INSTITUIÇÃOSEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO

Nº NOME COMPLETO DATA NASCIMENTO01020304050607080910Nome do Técnico

Auxiliar




Cadastro Individual de Atletas

NOME DO ATLETA:

SEXO: MASC.( ) FEM. ( ) NASCIMENTO:___/___/___

ENDEREÇO:CIDADE: ESTADO:CEP: TELEFONE:

NOME DO PAI/MAE/RESPONSÁVEL:INSTITUIÇÃO/ESCOLA:

MODALIDADE:

FUTSAL ( ) BOCHA ( ) CULTURA ( )ATLETISMO - PROVAS NATAÇÃO – PROVAS

NOME DO TÉCNICO:CREF: TELEFONE:

CIDADE/SEDE: UF:DATA DA REALIZAÇÃO:

_____________________________________________

Assinatura do Diretor da Escola/Entidade




FICHA MÉDICAINFORMAÇAO DO ALUNO:NOME:SEXO: DATA DO N ASCIMENTO:ENDEREÇO: TELEFONE:NOME DO PAI/RESPONSÁVEL:

INFORMAÇAO DE SAÚDE:SINDROME DE DOWN: SIM ( ) NÃO ( )INSTABILIDADE ATLANTO-AXIAL POR RAIO X:AVALIAÇAO – SE RAIO X FOR POSITIVO, SIM ( ) SE NEGATIVO, NÃO ( )

HISTÓRICO ASSINALE 01 OPÇÃO COMENTÁRIOSProblemas sanguíneo Sim ( ) Não ( )Traumatismo Sim ( ) Não ( )Diabete Sim ( ) Não ( )Desmaio Sim ( ) Não ( )Problema Cardíaco Sim ( ) Não ( )Problema de Pressão Sim ( ) Não ( )Contágio Recente de doenças, febre, hepatite

Sim ( ) Não ( )

Hernia Sim ( ) Não ( )Problemas de Rins Sim ( ) Não ( )Gravidez Sim ( ) Não ( )Problema Ósseo Sim ( ) Não ( )Problema nos olhos Sim ( ) Não ( )Lentes de Contato Sim ( ) Não ( )Dentadura Sim ( ) Não ( )Deficiência Auditiva Sim ( ) Não ( )Necessidade de Aparelhos Especiais Sim ( ) Não ( )Problemas Emocionais Sim ( ) Não ( )Dieta Especial Sim ( ) Não ( )Outros (se sim, explique) Sim ( ) Não ( )MEDICAÇÕES:Nome do Remédio Posologia Tempo AdministradoAlegria algum medicamento Sim ( ) Não ( ) Se Sim, qual?

Se houver qualquer mudança significativa na saúde do atleta, sua condição deverá ser revisada por um médico antes de sua participação efetiva.( ) eu examinei o seguinte atleta desta aplicação, e certifico, baseado no exame e revisão da informação de saúde contida nesta aplicação.Restrições:Nome do Médico:Endereço:Telefone:Data:

JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS DI/DA - 2009FICHA DE INSCRIÇÃO NA MODALIDADE DE ATLETISMO

ESCOLA/ENTIDADE: _________________________________ MUNICIPIO: _____________________________________

SEXO: ( ) FEM ( ) MASC

Nome do Aluno DataNascimento

Provas Regulares Provas Adaptadas(Observando o Art. 15)

100m rasos

200mrasos

400mrasos

800mrasos

1500rasos

Salt.Dist.

ArrePeso

Rev.4X100

10mM.A

25mM.A

Salt.Dist.

AremPel.200g.

___________________________________ _______________________________ Assinatura Diretor Escola/Entidade Assinatura Técnico da equipe

JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS – DI/DA - 2009FICHA DE INSCRIÇÃO NA MODALIDADE DE NATAÇÃO

ESCOLA/ENTIDADE: _________________________________ MUNICIPIO: _____________________________________

SEXO: ( ) FEM ( ) MASC

Nome do Aluno DataNascimento

Provas RegularesProvas Adaptadas

(Observando o Art. 15)Nado Livre Nado Costa

25metros

50metros

4x25metros

4x50metros

25metros

50metros

15 metroscaminhada

15metros nadosem ajuda

_________________________________ _______________________________ Assinatura Diretor Escola/Entidade Assinatura Técnico da equipe

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