ISSN 1311-8641 Понякога монотераПия не е достатъчна...

Áúëãàðñêà ÍåâðîëîãèÿBulgarian Neurology

ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅ

ÎÁÇÎÐÈ

ÃÅÍÅÒÈЧÍÈ È ÖÈÒÎÃÅÍÅÒÈЧÍÈ ÀÑÏÅÊÒÈ ÏÐÈ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÀ ÑÊËÅÐÎÇÀ

Ä. Êîëåâ, Ê. Ãåíîâ, Ë. Ìèòåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

ÎÏÒÈЧÅÍ ÍÅÂÐÎÌÈÅËÈÒ È ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÀ ÑÊËÅÐÎÇÀ

Á. Ïîïèâàíîâà, È. Ìèëàíîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ÎÐÈÃÈÍÀËÍÈ ÑÒÀÒÈÈ

ÅÔÈÊÀCÍÎÑÒ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒ ÍÀ LACOSAMIDE ÊÀÒÎ ÄÎÁÀÂÚЧÍÀ ÒÅÐÀÏÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ Ñ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÈ ÏÀÐÖÈÀËÍÈ ÅÏÈËÅÏÑÈÈ

Ì. Ðàøåâà, Ð. Êóçìàíîâà, Í. Êîëåâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈ ÇÀ ÃÐÈÆÈ ÏÐÈ ÌÓÑÊÓËÍÀ ÄÈÑÒÐÎÔÈЯ ÒÈÏ ÄÞØÅÍ

ÎÏÈÒÚÒ ÍÈ Â ÁÚËÃÀÐÈЯ

Â. Ãåðãåë÷åâà, Ò. ×àìîâà, Â. Ìèõàéëîâà, À. Òîäîðîâà, Ñ. Áè÷åâ, Æ. Ãåíîâà, Á. Ãåîðãèåâà, Ì. Ãîñïîäèíîâà, Ï. Ïåðåíîâñêà, Ä. Öîíåâà, Í. Òåìåëêîâà, Å. Ñòåôàíîâà, Ì. Íèêîëîâà, Ò. Äèìèòðîâà, Õ. Ðàôàèëîâà, Ö. Ìîíäåøêè, Ð. Áèëþêîâ, Ä. Ïåòðîâà, Î. Ãåîðãèåâ, È. Èâàíîâ, È. Ëèòâèíåíêî, Â. Áîæèíîâà, È. Òúðíåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÈ ÍÀÐÓØÅÍÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ Ñ ÄÈÑÒÐÎÔÈÍÎÏÀÒÈÈ. ÃÅÍÎÒÈÏ-ÔÅÍÎÒÈÏ ÊÎÐÅËÀÖÈÈ

Ò. ×àìîâà, Â. Ãåðãåë÷åâà, Ì. Ðàé÷åâà, Ò. Òîäîðîâ, Æ. Ãåíîâà, Ñ. Áè÷åâ, Â. Áîæèíîâà, Â. Ìèòåâ, È. Òúðíåâ, À. Òîäîðîâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

ÃÅÍÎÒÈÏ-ÔÅÍÎÒÈÏÍÈ ÊÎÐÅËÀÖÈÈÒÅ ÍÀ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÈÒÅ ÍÀÐÓØÅÍÈЯ È ÏÐÎÌÅÍÈÒÅ ÍÀ ÍÅÂÐÎÈÇÎÁÐÀÇЯÂÀÙÈÒÅ ÈÇÑËÅÄÂÀÍÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ Ñ ÌÈÎÒÎÍÈЧÍÀ ÄÈÑÒÐÎÔÈЯ ÒÈÏ 1Ò. ×àìîâà, Â. Ãåðãåë÷åâà, Ì. Ðàé÷åâà, Ä. Çëàòàðåâà, Ò. Òîäîðîâ, Ñ. ×åðíèíêîâà, À. Øîïîâà, À. Òîäîðîâà, È. Òúðíåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

ÎÏÈÑÀÍÈÅ ÍÀ ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÑËÓ×ÀÉ

ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ ÑÊÎÂÀÍÈЯ ЧÎÂÅÊÃ. Ðàäåâñêè, È. Ìèëàíîâ, Ä. Ãåîðãèåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

ÍÅÂÐÎÎÔÒÀËÌÎËÎÃÈЧÍÀ ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈÊÀ È ÎÏÒÈЧÍÎ-ÊÎÕÅÐÅÍÒÍÀ ÒÎÌÎÃÐÀÔÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒ Ñ NEUROMYELITIS OPTICA (ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ DEVIC)Ç. Âëàäèìèðîâà, Ñ. ×åðíèíêîâà, Å. Öîëîâà, Ì. Êëèñóðñêè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÈ

XIII ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÊÎÍÃÐÅÑ ÏÎ ÍÅÂÐÎËÎÃÈЯ 16-19 ÌÀÉ 2013 ÌÅËÈß ÃÐÀÍÄ ÅÐÌÈÒÀÆ ÇËÀÒÍÈ ÏЯÑÚÖÈ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

IN MEMORIAM

ÄÎÖ. Ä-Ð ÑÒÎЯÍ ÁÎÆÈÍÎÂ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

CONTENTS

REWIEWS

GENETIC AND CYTOGENETIC ASPECTS OF MULTIPLE SCLEROSIS

D. Kolev, K. Genov, L. Mitev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

NEUROMYELITIS OPTICA AND MULTIPLE SCLEROSIS

B. Popivanova, I. Milanov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ORIGINAL PAPERS

EFFICACY AND SAFETY OF LACOSAMIDE AS ADD-ON THERAPY IN ADULTS WITH REFRACTORY PARTIAL EPILEPSY

M. Rascheva, R. Kuzmanova, N. Koleva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

STANDARDS OF CARE FOR DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY – OUR EXPERIENCE IN BULGARIA

V. Guergueltcheva, T. Chamova, V. Mihaylova, A. Todorova, S. Bichev, J. Genova, B. Georgieva, M. Gospodinova, P. Perenovska, D. Tzoneva, N. Temelkova, E. Stephanova, M. Nikolova, T. Dimitrova, H. Rafailova, Tz. Mondeshki, R. Biljukov, D. Petrova, O. Georgiev, I. Ivanov, I. Litvinenko, V. Bojinova, I. Tournev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

COGNITIVE IMPAIRMENT OF PATIENTS WITH DYSTROPHINOPATHIES. GENOTYPE-PHENOTYPE CORRELATIONS

T. Chamova, V. Guergueltcheva, M. Raycheva, T. Todorov, J. Genova, S. Bichev, V. Bojinova, V. Mitev, I. Tournev, A. Todorova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

GENOTYPE-PHENOTYPE CORRELATIONS OF COGNITIVE IMPAIRMENT AND NEUROIMAGING CHANGES OF PATIENTS WITH MYOTONIC DYSTROPHY TYPE 1T. Chamova, V. Guergueltcheva, M. Raycheva,D.Zlatareva T. Todorov, S.Cherninkova, A.Chopova, A.Todorova I. Tournev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

CASE REPORT

STIFF PERSON SYNDROMEG. Radevski, I. Milanov, D. Georgiev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

NEUROOPHTHALMOLOGICAL SYMPTOMS AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN A PATIENT WITH NEUROMYELITIS OPTICA

(DEVIC’S SYNDROME)Z. Vladimirova, S. Cherninkova, Å. Tsolova, M. Klisurski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INFORMATION

XIII NATIONAL NEUROLOGY CONGRESS

16-19 MAY MELIA GRAND ERMITAG

GOLDEN SEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IN MEMORIAM ASS. PROF. STOYAN BOJINOV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ñäðóæåíèå "Áúëãàðñêî äðóæåñòâî ïî íåâðîëîãèÿ"Official Journal of The Bulgarian Society of Neurology

ÒÎÌ 13 / ÁÐÎÉ 3ÄÅÊÅÌÂÐÈ, 2012

VOLUME 13 / NUMBER 3DECEMBER, 2012

ISSN 1311-8641

Съкратена информация за продукта. Име на лекарствения продукт: VIMPAT (lacosamide). Лекарствена форма: Филмирани таблетки, съдържащи 50 mg, 100 mg,150 mg или 200 mg lacosamide и инфузионен разтвор, съдържащ 10 mg/ml lacosamide. Терапевтични показания: VIMPAT е показан за допълваща терапия при лечението на парциални пристъпи с или без вторична генерализация при възрастни пациенти и юноши (16-18 години) с епилепсия. VIMPAT инфузионен разтвор е алтернатива за пациентите, когато пероралното приложение е временно невъзможно. Дозировка и начин на приложение: VIMPAT трябва да се приема два пъти дневно. Препоръчваната начална доза е 50 mg два пъти дневно, която след една седмица трябва да бъде повишена до началната терапевтична доза от 100 mg два пъти дневно. В зависимост от индивидуалния отговор на пациента, поддържащата доза може да бъде допълнително повишавана с 50 mg два пъти дневно, всяка седмица, до препоръчваната максимална дневна доза от 400 mg (200 mg два пъти дневно). VIMPAT може да се приема със или без храна.При необходимост от спиране на Vimpat се препоръчва това да става постепенно (напр. понижаване на дневната доза с 200 mg седмично). Бъбречно увреждане: При пациентите с тежко бъбречно увреждане (CLcr ≤30 ml/min) и терминална бъбречна недостатъчност, препоръчваната максимална доза е 250 mg дневно. При пациенти на хемодиализа се препоръчва добавянето на до 50% от определената дневна доза, непосредствено след приключване на хемодиализата. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или някое от помощните вещества. Данни за втора или трета степен на атриовентрикуларен (АV) блок. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Лечението с лакозамид е свързано с появата на замаяност, което може да повиши честотата на случаите на случайно нараняване или падане. Ето защо пациентите трябва да бъдат особено внимателни, докато разберат напълно потенциалните ефекти на лекарствения продукт. По време на клиничните проучвания е наблюдавано удължаване на PR-интервала при прилагане на лакозамид. Лакозамид трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с проводни нарушения или с тежки сърдечни заболявания като инфаркт на миокарда или сърдечна недостатъчност. Повишено внимание е необходимо особено при лечение на пациенти в старческа възраст, тъй като те могат да бъдат изложени на повишен риск от сърдечни заболявания, или когато лакозамид се използва в комбинация с продукти, за които е известно, че водят до удължаване на PR-интервала. Втора или по-висока степен на AV блок се съобщават при постмаркетинговия опит. В плацебо-контролирани проучвания с лакозамид при пациенти с епилепсия не се съобщава за предсърдно мъждене или трептене, но се съобщава в отворени проучвания за епилепсия и при постмаркетинговия опит. Пациентите трябва да са запознати със симптомите на втора или по-висока степен на AV блок (напр. бавен или неравномерен пулс, чувство на замаяност и припадък), както и със симптомите на предсърдно мъждене и трептене (напр. сърцебиене, ускорен или неравномерен пулс, задух). Пациентите трябва да се посъветват да търсят медицинска помощ ако някой от тези симптоми се появят. При пациенти, лекувани с антиепилептични лекарства по различни показания са съобщавани суицидна идеация и поведение. Мета анализ на рандомизирани, плацебо-контролирани изпитвания на антиепилептични лекарства също показва малък, но повишен риск от суицидна идеация и поведение. Механизмът на този риск не е ясен и наличните данни не изключват възможността за повишен риск при лакозамид. Затова пациентите трябва да бъдат проследявани за признаци на суицидна идеация и поведение и трябва да се предприеме сътветното лечение. На пациентите (и хората, които се грижат за тях) трябва да се обърне внимание да потърсят лекарски съвет, в случай, че се появят признаци на суицидна идеация и поведение. VIMPAT инфузионен разтвор съдържат натрий. Това трябва да се вземе в предвид при пациенти на диета с контролиран прием на натрий. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: VIMPAT може да окаже слабо до умерено влияние върху способността за шофиране и работа с машини. Лечението с VIMPAT се свързва с поява на замаяност или замъглено зрение. Пациентите трябва да бъдат съветвани да не шофират или работят с други потенциално опасни машини, докато не опознаят напълно ефектите на VIMPAT върху способността им за извършването на подобни дейности. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие: Лакозамид трябва да се използва с повишено внимание при пациенти, лекувани с лекарствени продукти, свързани с удължаване на PR-интервала (напр. карбамазепин, ламотрижин, прегабалин) и при пациенти, лекувани с антиаритмични лекарства от клас І. Анализът по подгрупи при клиничните изпитвания не установява повишено удължаване на PR- интервала при съвместна употреба на карбамазепин или ламотрижин. Лакозамид не инхибира или индуцира до значима клинична степен ензима CYP2C19 и 3A4. Лакозамид не повлиява AUC на мидазолам (метаболизиращ се от CYP3A4, като лакозамид е прилаган 200 mg два пъти на ден), но Cmax на мидазолам е леко увеличена (30%). Лакозамид не повлиява фармакокинетиката на омепразол.

Oмепразол не води до повишение на клинично значима промяна в експозицията на лакозамид. Ето защо умерените инхибитори на CYP2C19 е малко вероятно да повлияят до клинично значима степен системната експозиция на лакозамид. Препоръчва се повишено внимание при съпътстващо лечение с мощни инхибитори на CYP2C9 (напр. флуконазол) и CYP3A4 (напр. итраконазол, кетоконазол, ритонавир, кларитромицин), което може да доведе до повишаване на системната експозиция на лакозамид. Такива взаимодействия не са установени in vivo, но са възможни въз основата на in vitro данни. Мощните ензимни индуктори като рифампицин или жълт кантарион (Hypericum perforatum) могат умерено да намалят системната експозиция на лакозамид. Започването или спирането на лечение с тези ензимни индуктори трябва да се извършва с внимание. Антиепилептици: По време на проучванията за лекарствени взаимодействия лакозамид не повлиява значително плазмените концентрации на карбамазепин и валпроева киселина. Плазмените концентрации на лакозамид също не се повлияват от карбамазепин и валпроева киселина. Популационният РК анализ установява, че едновременното лечение с други антиепилептични лекарства, известни като ензимни индуктори (карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал в различни дози) понижава с 25% общата системна експозиция на лакозамид. Перорални контрацептиви: По време на проучване за лекарствени взаимодействия не са наблюдавани клинично значими взаимодействия между лакозамид и пероралните контрацептиви етинилестрадиол и левоноргестрел. Концентрациите на прогестерон не са повлияни при съвместното приложение на лекарствените продукти. Други: Проучванията върху лекарствените взаимодействия показват, че лакозамид не оказва влияние върху фармакокинетиката на дигоксин. Няма клинично значими взаимодействия между лакозамид и метформин. Няма данни за взаимодействие на лакозамид с алкохол. Лакозамид има нисък потенциал на свързване с плазмените протеини (по-малко от 15%). Поради това не се очакват клинично значими взаимодействия с други лекарствени продукти по механизма на конкурентно свързване с плазмените протеини. Бременност: Няма достатъчно данни относно употребата на лакозамид при бременни жени. Потенциалният риск при хора не е установен. Лакозамид не трябва да се прилага по време на бременност, освен в случаите на абсолютна необходимост (ако ползата за майката категорично превишава потенциалния риск за плода). В случай на решение на жената да забременее употребата на този продукт трябва да бъде внимателно преоценена. Кърмене: Не е известно дали лакозамид се отделя в човешката кърма. От съображения за сигурност по време на лечението с лакозамид, кърменето трябва да бъде преустановено. Нежелани лекарствени реакции: Най-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции (≥10%) при лечението с лакозамид са замаяност, главоболие, гадене и диплопия. Тези реакции обикновено са леки до умерени по тежест. Някои от тях са доза-зависими и може да бъдат облекчени чрез намаляване на дозата. Честотата и тежестта на нежеланите лекарствени реакции от страна на ЦНС и стомашно-чревния тракт обикновено намаляват с времето. Други чести нежелани лекарствени реакции (≥1% до <10%) са депресия, състояние на обърканост, безсъние, нарушение на равновесието, нарушение на координацията, увреждане на паметта, когнитивни нарушения, сомнолентност, тремор, нистагъм, хипоестезия, дизартрия, нарушения на вниманието, замъглено зрение, вертиго, тинитус, повръщане, запек, метеоризъм, диспепсия, сухота в устата, сърбеж, обрив, мускулни спазми, нарушение на походката, астения, умора, раздразнителност, болка или дискомфорт на мястото на приложение (специфично за инфузионния разтвор), падане, нараняване на кожата. Употребата на лакозамид е свързана с дозозависимо удължаване на PR-интервала. Възможна е появата на свързаните с удължаването на PR-интервала нежелани ефекти (напр. AV- блок, синкоп, брадикардия). Отклонения в лабораторните показатели: Абнормни резултати при чернодробни функционални тестове са били наблюдавани в контролирани проучвания с лакозамид при възрастни пациенти с парциални пристъпи, които са приемали едновременно от 1 до 3 антиепилептични лекарства. Повишавания на АLТ до ≥3XULN са настъпили при 0,7% (7/935) от пациентите на лакозамид и 0% (0/356) от пациентите на плацебо. Мултиорганни реакции на свръхчувствителност: Мултиорганни реакции на свръхчувствителност са съобщени при пациенти, лекувани с някои антиепилептични средства. Тези реакции се проявяват различно, но обикновено са съпроводени с треска и обрив и могат да бъдат свързани с включването на различни системи от органи. Потенциални случаи с лакозамид рядко са съобщавани, но ако се заподозре реакция на мултиорганна свръхчувствителност, приемът на лакозамид трябва да се прекрати. Прочетете Кратката характеристика на продукта за други нежелани лекарствени реакции. Предозиране: Клиничният опит при предозиране с лакозамид при хора е ограничен. Клиничните симптоми след прилагането на дози от 1200 mg дневно са предимно от страна на ЦНС и стомашно-чревния тракт и преминават след адаптиране на дозата. Най-високата прилагана доза по време на програмата за клинично разработване на лакозамид е 12 g, приета едновременно с токсични дози от множество други антиепилептични лекарствени продукти. Първоначално пациентът изпада в кома, като по-късно напълно се възстановява, без трайни последствия. Няма специфичен антидот в случай на предозиране с лакозамид. Лечението при предозиране с лакозамид включва предприемането на общоприетите поддържащи мерки, като при необходимост може да включва хемодиализа. По лекарско предписание. Моля, прочетете кратката характеристика на 3продукта преди да предпишете VIMPAT. Дата на последно одобренa КХП: 19.03.2012. Vimpat 15 mg/ml сироп и Vimpat 10 mg/ml инфузионен разтвор не се предлагат в България. LP

SRC

-BG

-11

2/

V-U

CB/

11

.06

.20

12

IA

L - 2

52

01

/1

2.0

6.2

01

2.

© U

CB

20

12

. Вси

чки

прав

а за

пазе

ни.

Vimpat® е показан за допълваща терапия при лечението на парциални пристъпи с или без вторична генерализация при възрастни пациенти и юноши (16-18 години) с епилепсия.

Понякога монотераПия не е достатъчна

Изберете Vimpat® за допълваща терапия на парциални пристъпи и помогнете на вашите пациенти да разберат, че повече е възможно.

За допълнителна информация: Ю СИ БИ България ЕООД 1407 София, кв. Лозенец, ул. Любата 15, ап. 10-11тел.: (02) 962.30.49, 962.99.20; факс: (02) 962.30.51

XIII ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÊÎÍÃÐÅÑ

ÏÎ ÍÅÂÐÎËÎÃÈß

ñ ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå

16 – 19 ìàé 2013, Õîòåë Ìåëèÿ Ãðàíä Åðìèòàæ,ê.ê. Çëàòíè ïÿñúöè

Äîïúëíèòåëíà èíôîðìàööèÿ çà ñúáèòèåòî ìîæåòå äà ïîëó÷èòå íà web àäðåñ: http://www.nevrologiabg.com/

Çà ðåãèñòðàöèÿ è èíôîðìàöèÿ – îôèöèàëåí àãåíò íà êîíãðåñà:ÊÎÌÏÀÍÈß ÇÀ ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÈ ÊÎÍÃÐÅÑÈ – CIC Ltd.

Òåë: 08 08 892/02 äî 79Ôàêñ: 00 08 892/02Ñîôèÿ 1700, êâ. Âèòîøà, óë. Ëåà Èâàíîâà ¹ 2e-mail: [email protected]: w ww.cic.bg За допълнителна информация: Ю СИ БИ България ЕООД

1407 София, кв. Лозенец, ул. Любата 15, ап. 10-11; Тел.: (02) 962.30.49, (02) 962.99.20, Факс: (02) 962.99.51

FluiditygeneratorNootropil® възстановява нормалния мембранен флуидитет на клетките и подобрява обмяната на веществата, микроциркулацията и невроналната функция 1-7

Nootropil® е показан при световъртеж и за симптоматично лечение на психо-органичен синдром – нарушение на паметта, нарушения на вниманието и липса на мотивация 7

© U

CB

201

2. В

сичк

и пр

ава

запа

зени

. L

PS

RC

-BG

-109

/N-U

CB

/08.

06.2

012

IA

L-25

200/

12.0

6.20

12Съкратена информация за продукта. Име на лекарствения продукт: Nootropil® (piracetam). Лекарствени форми: Nootropil® 3 g/15ml инжекционен разтвор, Nootropil® 12 g/60ml инфузионен разтвор. Nootropil® 800 mg, 1200 mg филмирани таблетки; Nootropil® 2400 mg гранули за перорален разтвор. Терапевтични показания: Възрастни: Симптоматично лечение на психо-органичен синдром със следните прояви: нарушение на паметта, нарушения на вниманието и липса на мотивация; Лечение на кортикален миоклонус, самостоятелно или в комбинация; Лечение на вертиго и свързаните с него нарушения на равновесието, с изклю-чение на замаяност от вазомоторен или психичен произход; За профилактика и ремисия на сърповидно-клетъчна вазо-оклузивна криза. Деца: Лечение на дислексия в комбинация с подходящи мерки, като говорна терапия; За профилактика и ремисия на сърповидно-клетъчна вазо-оклузивна криза. Дозировка и начин на приложение: Пирацетам се прилага перорално и може да се приема с или без храна. Таблетките се поглъщат с течност. Гранулите преди употреба се разтварят в течност. Препоръчва се дневната доза да се раздели на два до четири приема. Когато парентералното приложение е необходимо (например при затруднено преглъщане, безсъзнание), пирацетам може да се прилага интравенозно в същата определена дневна доза. Ампулите за интравенозно приложение се прилагат през няколко минути. При инфузионно приложение, определената дневна доза се прилага продължително през 24 часов период. Симптоматично лечение на психо-органични синдроми: Препоръчваната дневна доза варира от 2,4 g до 4,8 g, разделени на два или три приема. Лечение на миоклонус с кортикален произход: Дневната доза трябва да започне с 7,2 g и да се увеличава с 4,8 g на всеки три или четири дни до максимума от 24 g, разпределена на два или три приема. При пациенти с остър епизод, спонтанна еволюция може да се получи след време, затова на всеки 6 месеца трябва да се опитва намаляване на дозата или прекъсване на лечението. Това трябва да става чрез намаляване дозата на пирацетам с 1,2 g на всеки два дни (на всеки три или четири дни при синдром на Lance и Adams, за да се предотврати възможността за внезапно влошаване или възобновяване на пристъпите). Лечение на вертиго: Препоръчваната дневна доза варира от 2,4 g до 4,8 g, разделена на два или три приема. За профилактика и ремисия на сърповидно-клетъчна вазо-оклузивна криза: Препоръч-ваната дневна доза за профилактика е 160 mg/kg, перорално, разделена на четири приема. Препоръчваната дневна доза за ремисия е 300 mg/kg, интравенозно, разделена на четири приема (използват се формите за инжекционно и инфузионно приложение). Деца: Пирацетам може да се прилага при деца над 3 години страдащи от сърповидно-клетъчна анемия в режима на препоръчваните дневни дози (mg/kg). Лечение на дислексия в комбинация с говорна терапия: При деца от 8 години и юноши препоръчваната дневна доза е около 3,2 g, разделени на два приема. Адаптиране на дозата при пациенти в старческа възраст: Адаптиране на дозата се препоръчва при пациенти в старческа възраст с нарушена бъбречна функция. Промяна на дозата при пациенти с бъбречно увреждане: Дневната доза трябва да се индивидуализира в зависимост от бъбречната функция. Противопоказания: Свръхчувствителност към пирацетам или към други пиролидинови производни, както и към някое от помощните вещества. Пирацетам е противопо-казан при пациенти с церебрална хеморагия, при пациенти в краен стадий на бъбречно увреждане и при пациенти с хорея на Хънтингтон. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Поради ефекта на пирацетам върху тромбоцитната агрегация е необходимо внимание при пациенти със съществени нарушения в хемостазата, след големи хирургични интервенции или с тежки кръвоизливи. Пирацетам се елиминира през бъбреците и поради това е необходимо специално внимание в случаи на бъбречна недостатъчност. Продължителното лечение при пациенти в старческа възраст изисква редовен контрол на креатининовия клирънс с цел адаптиране на дозата при необходимост. Трябва да се избягва разкото прекъсване на лечението при пациенти с миоклонус, тъй като това може да доведе до внезапно влошаване или възобновяване на пристъпите. При сърповидно-клетъчното показание, доза по-ниска от 160 mg/kg или нередовен прием е възможно да доведе до подновяване на кризата. Наблюдаваните нежелани лекарствени реакции могат да окажат влияние върху способността за шофиране и работа с машини, което трябва да се има предвид. Предупреждения свързани с помощните вещества: Nootropil® 3 g/15ml инжекционен разтвор: Съдържа по-малко от 1 mmol (23 mg) натрий за 24 g piracetam; Nootropil® 12 g/60ml инфузионен разтвор: Съдържа приблизително 19 mmol (или около 445 mg) натрий за 24 g piracetam; Nootropil® 800 mg, 1200 mg филмирани таблетки: Съдържа по-малко от 2 мmol (или около 46 mg) натрий за 24 g piracetam. Това трябва да се вземе под внимание при пациенти на диета с контролиран прием на натрий; Nootropil® 2400 mg гранули за перорален разтвор: Съдържа помощните вещества манитол (Е421) и аспартам (Е951). Манитолът може да има слаб лаксативен (разхлабващ) ефект при доза от 6,5 g или повече пирацетам дневно. Аспартамът съдържа източник на фенилаланин, еквивалентен на 50 mg за доза от 2,4 g пирацетам. Това може да навреди на пациенти с фенилкетонурия. Взаимодействие с други лекарствени про-дукти и други форми на взаимодействие: Възможността за лекарствени взаимодействия в резултат на промени във фармакокинетиката е малка, тъй като приблизително 90% от дозата на пирацетам се отделя с урината в непроменен вид. При едновременно лечение с тироиден екстракт (Т

3 + Т

4) е съобщено за поява на обърканост, раздразнителност и смущения в съня. Дневна доза от 20 g пирацетам повече

от 4 седмици не променя пика и серумните нива на антиепилептичните лекарства (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и валпроат) при пациенти с епилепсия, приемащи постоянни дози. Едновременният прием на алкохол не променя серумните нива на пирацетам, както и нивата на алкохола не се променят при 1,6 g перорална доза пирацетам. Бременност и кърмене: Няма достатъчно данни за употребата на пирацетам при бременни жени. Пирацетам преминава плацентарната бариера. Нивата у новородени са приблизително 70% до 90% от тези у майката. Пирацетам не трябва да се използва при беменност, освен в случай на категорична необходимост. Пирацетам се отделя в човешката кърма. Затова пирацетам трябва да се избягва по време на кърмене или кърменето трябва да се преустанови докато се провежда лечение с пирацетам. Нежелани лекарствени реакции: Чести (>1%, <10%): нервност, хиперкинезия, повишаване на теглото. По лекарско предписаниe. Моля прочетете кратката характеристика на продукта преди да предпишете Nootropil®. Дата на последно одобрени КХП: Nootropil tab. 800 mg и tab. 1200 mg КХП: 24.10.2011; Nootropil® sol. inj. 3 g / 15 ml КХП: 26.09.2011 Nootropil sach. 2400 mg КХП: 30.03.2012; Nootropil® fl.12 g / 60 ml КХП: 16.09.2011

Референции: 1. Müller WE et al. Pharmacopsychiatr 1999;32(Suppl.1):2-9 2. Peuvot J et al. Biochem Pharmacol 1995;50:1129-34 3. Keil U et al. British Journal of Pharmacology 2006;147: 199-208 4. Winblad Bengt CNS Drug Reviews 2005;11: 169-82 5. Kurz C et al. Br J Pharmacol. 2010 May;160(2):246-57 6. Moriau M et al. Drug Res 1993; 43:110-8. 7. Nootropil® tab. 800 mg и tab. 1200 mg КХП: 24.10.2011; Nootropil® sol. inj. 3 g / 15 ml КХП: 26.09.2011; Nootropil® sach. 2400 mg КХП: 30.03.2012; Nootropil® fl.12 g / 60 ml КХП: 16.09.2011.


Сдðужåнèå “Áúëãàðñêî дðужåñòâî ïî нåâðîëîãèÿ”Official Journal of The Bulgarian Society of Neurology

Pub

lish

er C

olor

Stu

dio®

РедакциоÍÍа колегиЯ

аëåêñèåâ а. Сîфèÿ Áàëдàðàнîâ д. Сîфèÿ Áîжèнîâà В Сîфèÿ Вàñèëåâà е. Сîфèÿ Вàñèëåâà Т. Пëîâдèâ Вåëчåâà и. Сîфèÿгåîðãèåâ д. Сîфèÿ гåðàñèмîâ Á. Сîфèÿ гîзмàнîâ г. Пëîâдèâ гðèãîðîâà о. Сîфèÿ дàñêàëîâ М. Сîфèÿдåëåâà Í. Вàðнà Зàхàðèåâ З. Пëîâдèâ кàïðåëÿн а. Вàðнàкîëåâ о. Сîфèÿкîëåâ П. СîфèÿМàнчåâ и. Сò.Зàãîðà Мàñëàðîâ д. Сîфèÿ Мèëàнîâà М. Сîфèÿ Пåòðîâ и. Сîфèÿ Пåòðîâà Ю. Сîфèÿ Рàйчåâ и. Сîфèÿ Рàйчåâà М. СîфèÿСòaйêîâ и. СîфèÿСòàмåнîâ Á. Пëåâåн Сòàмåнîâà П. СîфèÿТèòÿнîâà е. Сîфèÿ Тðàйêîâ л. Сîфèÿ Тúðнåâ и. Сîфèÿ Хàðàëàнîâ л. Сîфèÿ Чàëúêîâà Í. Пëîâдèâ Чåðнèнêîâà С. Сîфèÿ Шîòåêîâ П. Сîфèÿ

EDITORS

Alexiev A. Sofia Baldaranov D. SofiaBojinoba V. SofiaVassileva E. SofiaVassileva T. PlovdivVelcheva I. SofiaGeorgiev D. SofiaGerassimov B. SofiaGozmanov G. PlovdivGrigorova O. SofiaDaskalov M. SofiaDeleva N. Varna Zahariev Z. PlovdivKaprelian A. VarnaKolev O. SofiaKolev P. SofiaManchev I. St. ZagoraMaslarov D. SofiaMilanova M. SofiaPetrov I. SofiaPetrova U. SofiaRaychev I. SofiaRaycheva M. SofiaStaikov I. SofiaStamenov B. PlevenStamenova P. SofiaTitianova E. SofiaTraykov L. SofiaTarnev I. SofiaHaralanov L. SofiaChalakova N. PlovdivCharninkova S. SofiaShotekov P. Sofia

глаВEÍ РедакТоР: и. Мèëàнîâ СекРеТаР:д. Áîãдàнîâà

EDITOR IN CHIEF:I. Milanov

SECRETARY:D. Bogdanova

2 Áúëãàðñêà нåâðîëîãèÿ Bulgarian Neurology дåêåмâðè, 2012

Указание за авторите

„Áúëãàðñêà нåâðîëîãèÿ” å îфèцèàëåн îðãàн нà Áúëãàðñêîòî дðу-жåñòâî ïîнåâðîëîãèÿ è ñå èздàâà 3 ïúòè ãîдèшнî. Пубëèêуâàò ñå îбзîðнè ñòàòèè, îðèãèнàëнè ñòàòèè, êðàòêè нàучнè ñúîбщåнèÿ è êëèнèчнè ñëучàè è ïèñмà дî ðåдàêòîðà îò âñèчêè îбëàñòè нà нåâðîëî-ãèÿòà.Пðèåмàò ñå ñàмî нåïубëèêуâàнè мàòåðèàëè. аâòîðèòå ïîд-ïèñâàò дåêëàðàцèÿ, чå ïðåдîñòàâåнèÿ мàòåðèàë нå å ïðåдëîжåн зà ïåчàò нà дðуãî мÿñòî. Пðåдîñòàâåнèòå мàòåðèàëè è îïèñàнèòå â òÿх èзñëåдâàнèÿ òðÿбâà дà îòãîâàðÿò нà åòèчнèòå ñòàндàðòè. Пðè ñúàâòîðñòâî уòâúðдåнàòà зà ïåчàò ñòàòèÿ òðÿбâà дà бúдå ïîдïè-ñàнà îò âñèчêè àâòîðè.

Рúêîïèñèòå òðÿбâà дà бúдàò îòïåчàòàнè â åдèн åêзåмïëÿð, нà ëèñò ñúñ ñòàндàðòåн ðàзмåð – а4 нà èнòåðâàë 1,5. Вñÿêà ñòðàнèцà òðÿбâà дà ñúдúðжà 30 мàшèнîïèñнè ðåдà, ñ 60 знàêà нà ðåд. Тðÿбâà дà бúдàò è зàïèñàнè нà CD èëè USB, нà ðåдàêòîðñêà ïðîãðàмà Windows Microsoft Word 97/2000XP è ïîдхîдÿщà ïðîãðàмà зà ïðèëîжåнèÿòà.

– Редакционна статия ñ òåêñò дî3 ñòðàнèцè. Вúзëàãà ñå îò Рåдêîëåãèÿòà.

– Обзорните статии òðÿбâà дà ñúдúðжàò ðåзюмå, дà бúдàò дî 10 ñòàндàðòнè ñòðàнèцè è ñ дî 40 êнèãîïèñнè èзòîчнèêà.

– Оригинални статии – дî 8 ñòðàнèцè, âêëючèòåëнî ðåзюмå,òàбëèцè, фèãуðè è êнèãîïèñ. Вêëючâàò зàãëàâнà ñòðàнèцà, ðåзюмå, êðàòúê уâîд, êîнòèнãåнò, мåòîдè, ðåзуëòàòè, îбñúждàнå è êнèãîïèñ(дî 20 èзòîчнèêà).

– Кратки научни съобщенияи клинични случаидî 4 ñòðàнèцè è êнèãîïèñ (дî 10 èзòîчнèêà).

– Информации и рецензии на книги. Сúдúðжà èнфîðмàцèÿ зà êîнãðåñè è êîнфåðåнцèè, нîâè êнèãè, àêòуàëнà ëåêàðñòâåнà èнфîðмà-цèÿ, ïðåдñòîÿщè ñúбèòèÿ.

– Страници на читателя. Пîмåñòâàò ñå ïèñмà дî ðåдàêòîðà, â êîèòî ñå êîмåнòèðàò ïубëèêуâàнè мàòåðèàëè, êðàòêè îïèñàнèÿ нà ñëучàè è дèñêуñèè ïî àêòуàëнè ïðîбëåмè.

Заглавната страница ñúдúðжà ïúëнî è ñúêðàòåнî зàãëàâèå, èмå-нàòà нààâòîðèòå ñ èнèцèàëèòå èм, òåхнèòå àêàдåмèчнè ñòåïåнè è мåñòîðàбîòà, àдðåñ зà êîðåñïîндåнцèÿ,нà бúëãàðñêè è àнãëèйñêè åзèê,ñ òåëåфîн, фàêñ è å-mail. инñòèòуцèÿòà, â êîÿòî àâòîðèòå ðàбîòÿò, ñå îзнàчàâà ñ цèфðà зàд èмåòî èм, àêî ðàбîòÿò нà ðàзëèчнè мåñòà.

Резюмето å нà бúëãàðñêè è àнãëèйñêè åзèê, îбщî дî 40 ðåдà, îòïå-чàòàнè нà îòдåëнà ñòðàнèцà. Тðÿбâà дà ñúдúðжà зàãëàâèå, èмåнàòà нà àâòîðèòå, âúâåдåнèå, èнфîðмàцèÿ зà цåëòà è îбåêòà нà ïðîучâàнåòî, мåòîдèêèòå, ïîëучåнèòå ðåзуëòàòèè îбñúждàнå. Пîñîчâàòñå дî 6 êëючîâè думè, ïîдðåдåнè ïî àзбучåн ðåд.

Таблиците è илюстрациите (фèãуðè, дèàãðàмè, фîðмуëè)ñå ïðåд-ñòàâÿò нà îòдåëåн ëèñò, нîмåðèðàнè, ñ êðàòêî зàãëàâèå,êàòî â òåêñòà ñåîòбåëÿзâà мÿñòîòî èм. Тðÿбâà дà ñà ãîòîâè зàнåïîñðåд-ñòâåнî ïîëèãðàфèчнî âúзïðîèзâåждàнå. Тåêñòîâåòåïîд фèãуðèòåñå ïðåдñòàâÿò нà îòдåëåн ëèñò.Пубëèêуâàò ñå ñàмî ÿñнè чåðнî-бåëè ñнèмêè. Пубëèêуâàнåòî нà цâåòнè ñнèмêè ñå зàïëàщà îò àâòîðà.Мåðèòåëнèòå åдèнèцè дà ñå ïðåдñòàâÿò ïî SI-ñèñòåмà è дà ñå èзïèñ-âàò нà ëàòèнèцà.

Книгописът òðÿбâà дà ñå îòïåчàòà нà îòдåëåн ëèñò. аâòîðèòåдà ñå ïîдðåждàò ïî àзбучåн ðåд, êàòî ñå èзïèñâàò фàмèëè-èòå è èнèцèàëèòå нà âñèчêè àâòîðè. В нàчàëîòî ñå èзбðîÿâàò èзòîч-нèцèòå нàêèðèëèцà, à ñëåд òÿх нà ëàòèнèцà. Зàãëàâèÿòà дà ñå ïðåд-ñòàâÿò èзцÿëî, à ñúêðàòåнèòå нàзâàнèÿ нà ñïèñàнèÿòà – êàêòî â Index Medicus. В òåêñòà цèòèðàнèòå àâòîðè ñå îзнàчàâàò ñ ïîðåд-нèÿ нîмåð îò êнèãîïèñà. дàннèòå â êнèãîïèñà ñå ïðåдñòàâÿò ïî ñëåднèÿ нàчèн:

Сòàòèÿ îò ñïèñàнèå: аâòîð(è). Зàãëàâèå нà ñòàòèÿòà. Зàãëàâèå нà ñïèñàнèåòî (ñúêðàòåнî ïîIndex medicus), ãîдèнà нà èздàâàнå, òîм, нîмåð нà êнèжêàòà, ñòðàнèцà (îò-дî). Пðèмåð: Andersen, G., Vestergaard, K., Lauritzen, L. Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke, 1994, 25, 6, 1099-1104.

Пубëèêàцèè îò ñбîðнèê èëè чàñò îò êнèãà: аâòîð (è). Зàãëàâèå. В: Зàãëàâèå нà ñбîðнèêà. издàòåë (è). Мåñòîèздàâàнå, ãîдèнà нà èздà-âàнå, ñòðàнèцà (îò-дî).Пðèмåð: Binnie, C.,Jeavsons, M. Photosensitive epilepsies. In: Epilepticsyndromes in infancy, childhood and adolescence, Roger, J., Bureau, M., Dravet, Ch., Dreifuss, F.E.,Perret, A., Wolf, P., eds., London: John Libbey & Company, Ltd, 1992, 299-305.

цÿëà êнèãà: аâòîð (è). Зàãëàâèå. Пîдзàãëàâнè дàннè. Мåñòîèздàâàнå, èздàòåëñòâî, ãîдèнà нà èздàâàнå, îбщ бðîй ñòðàнè-цè.Пðèмåð:Calligaro,K., DeLaurentis, D., Baker, W. Management of Extracranial Cerebrovascular Disease. Philadelphia-New York: Lippincott – Raven Publishers, 1997, 217 pp.Изпращайте материалите на адрес: гëàâåн ðåдàêòîð нà „Áúëãàðñêà нåâðîëîãèÿ”, Чë. êîð. Пðîф. д-ð иâàн МèëàнîâУМÁалÍП „Сâ. Íàум”Уë. „любåн Руñåâ № 1, IV êм, Сîфèÿ 1113http://www.neurologiabg.com

InstructIon for authors

Bulgarian neurology is the official journal of the Bulgarian Society of Neurology. It is published 3 times per year. It publishes reviews, origi-nal articles, short communications and case reports, and letters to the editor in neurology and related areas. Manuscripts are considered for publication with the understanding that they have not been published elsewhere except in abstract form. The authors have to confirm this by signing a declaration. All co-authors have to sign the final version of the accepted for publication material. All materials and published examina-tions should correspond to the ethical standards. Articles undergo peer review.Papers must be written in English. Please submit your printed manu-script and illustrations (standard A4 pages), accompanied by electronic version (text in Windows Microsoft Word 97/2000XP and figures in an appropriate Windows program) written on CD or USB.– Editorials, consisting of up to 3 pages, when approved by the Edito-rial Board.– Review articles up to 10 standard typewritten pages (30 lines, 60 char-acters per line) and up to 40 reference sources.– Original papers – up to 8 standard pages, including tables, figures and references. References may contain up to 20 sources. The original papers include short introduction, material, methods results, discussion and references. The measures should be given according to SI-system. All abbreviations should be explained when appeared for the first time.– Short communications and case reports up to 4 pages and up to 10 references.– Letters to the Editor with comments on previously published papers, short case reports and discussion on current problems. The limit is 1 page, not including the title page, abstract, tables, figures and up to 10 references.– Book reviews and information. It includes information for new books, congresses and conferences, new drugs, future events in neurology.Authors are kindly asked to prepare the manuscripts in the following way:The title page should carry the full title, the short running title, the authors with their initials, academic degrees, institutional affiliations, address for correspondence, with telephone, fax and e-mail. If there are more than two authors from different institution, please mark their names with a superscript index.An abstract in Bulgarian and English languages up to 40 lines on a separate sheet is required. The abstract should contain title, authors, objective, background, methods, results and conclusions plus up to 6 keywords in alphabetic order.The tables should be numbered consecutively throughout, presented on separate sheets with a short title.The illustrations (figures, diagrams, formulas) should be ready for re-production. Explanatory legends should be provided on a separate sheet of paper.Pictures Please, submit only well-contrasted black and white high-qual-ity pictures. Colour illustrations will be accepted if the author pays the extra costs.References should be presented in alphabetic order on a separate sheet with all authors` names and full title of papers. In the text the authors should be indicated by the number from the reference list.The reference should be presented as follows:Journal paper: (1) author(s), (2) title, (3) journal name (as abbreviated in Index Medicus). (4) year of publication, (5) volume, (6) journal number, (7) inclusive pages. Example: Andersen, G., Vestergaard, K., Lauritzen, L. Effective treatment of post stroke depression with the selective se-rotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke, 1994, 25, 6, 1099-1104.Book: (1) author(s), (2) title, (3) city of publication, (4) publisher, (5) year of publication, (6) total number of pages. Example: Calligaro, K., DeLaurentis, D., Baker, W. Management of Extracranial Cerebrovas-cular Disease. Philadelphia-New York: Lippincott – Raven Publishers, 1997, 217 pp.References to books: (1) authors(s), (2) chapter title, (3) title of book, (4) editor(s), (5) city of publication, (6) publisher, (7) year of publica-tion, (8) specific pages. Example: Binnie, C., Jeavsons, M. Photosensi-tive epilepsies. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and ado-lescence. Roger, J., Bureau, M., Dravet, Ch., Dreifuss, F.E., Perret, A., Wolf, P., eds. London: John Libbey & Company, Ltd, 1992, 299-305.Offprints may be purchased, provided the order is received with the cor-rected proof.Please send the materials to the following address:Editor-in-chief of “Bulgarian neurology”Prof. Ivan Milanov, MD, PhD, DSc.Corresponding member of the Bulgarian Academy of SciencesUniversity Hospital “St. Naum”1, Luben Rusev str.,Sofia 1113, Bulgariahttp://www.neurologiabg.com

дåêåмâðè, 2012 Áúëãàðñêà нåâðîëîãèÿ Bulgarian Neurology 3

Ethical principles of Bulgarian neurology

Bulgarian neurology selects, through peer review, the highest quality science. We consider the entire peer review and publica-tion process to be thorough, objective, and fair. Journal’s’ repu-tation depends on the trust of readers, authors, researchers, reviewers, editors, patients, research subjects, funding agen-cies, and administrators of public health policy.See also Instructions for authors.

Study Design and Ethics

Research should be conducted to high standards of quality con-trol and data analysis. Data and records must be retained and produced for review upon request. Fabrication, falsification, concealment, deceptive reporting, or misrepresentation of data constitutes scientific misconduct.Documented review and approval from a formally constituted review board (Institutional Review Board or Ethics committee) is required for all studies involving people, medical records, and human tissues.

Authorship

Authorship implies a significant intellectual contribution to the work, some role in writing the manuscript and reviewing the final draft of the manuscript, but authorship roles can vary. Who will be an author, and in what sequence, should be deter-mined by the participants early in the research process, to avoid disputes and misunderstandings, which can delay or prevent publication of a paper. All authors must take responsibility in writing for the accuracy of the manuscript, and one author must be the guarantor and take responsibility for the work as a whole.

Disclosure and conflicts of interest

All authors should disclose in their manuscript any financial or other substantiveconflict of interest that might be construed to influence the results or interpretation oftheir manuscript. All sources of financial support for the project should be disclosed.Examples of potential conflicts of interest, which should be disclosed, includeemployment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patentapplications/registra-tions, and grants or other funding. Potential conflicts of inter-estshould be disclosed at the earliest stage possible.

Fundamental errors in published works

When an author discovers a significant error or inaccuracy in his/her own publishedwork, it is the author’s obligation to promptly notify the journal editor or publisherand cooperate with the editor to retract or correct the paper. If the editor or thepublisher learns from a third party that a published work contains a significant error,it is the obligation of the author to promptly retract or correct the paper or provideevidence to the editor of the correctness of the original paper.

Peer Review

Peer reviewers are experts chosen by editors of Bulgarian neu-rologyto provide written assessment of the strengths and weak-nesses of written research, with the aim of improving the reporting of research and identifying the most appropriate and highest quality material for the journal. Regular reviewers selected for the journal are required to meet the minimum stan-dards regarding their background in original research, publica-tion of articles, formal training, and previous critical appraisal of manuscripts.

Eтични принципи на Българска неврология

Българска неврологияèзбèðàâèñîêîêàчåñòâåнè нàучнè ñòà-òèè, ñëåд ðåцåнзèðàнå îò ñïåцèàëèñòè â Íåâðîëîãèÿòà. Рåцåнзèðàнåòî è цåëèÿò ïðîцåñ ïî ïубëèêуâàнå ñà èзчåðïàòå-ëåнè, îбåêòèâнè è чåñòнè. Рåïуòàцèÿòà нà ñïèñàнèåòî ñå дúëжè нà дîâåðèåòî нà чèòàòåëèòå, àâòîðèòå, учåнèòå, ðåцåнзåнòèòå, ðåдàêòîðèòå, îбåêòà нà èзñëåдâàнå, ñïîнñîðè-òå è àдмèнèñòðàòîðèòå нà нàцèîнàëнàòà здðàâнà ïîëèòèêà.

Дизайн на научната работа и Етика

Íàучнèòå èзñëåдâàнèÿ òðÿбâà дà ñå ïðîâåждàò ïðè âèñîêè ñòàндàðòè зà êîнòðîë êàêòî нà êàчåñòâîòî, òàêà è нà àнà-ëèзà нà дàннèòå. Зàïèñúò нà ïúëнèòå дàннè òðÿбâà дà ñå ñúхðàнÿâà è дà мîжå дà ñå ïðåдîñòàâè зà ðàзãëåждàнå ïðè ïîèñêâàнå. Фàëшèфèêàцèÿòà, уêðèâàнåòî нà дàннè, дîêëàдâà-нåòî нà ëúжëèâè дàннè èèзîïàчàâàнåòî èмïðåдñòàâëÿâàòнà-учнîнàðушåнèå. изèñêâà ñå дîêумåнòèðàнî îдîбðåнèå îò åòèчнàòà êîмèñèÿ нà дàдåнà ñòðуêòуðà, êîãàòî â нàучнîòî èзñëåдâàнå ñà âêëючåнè хîðà, мåдèцèнñêà дîêумåнòàцèÿ è чîâåшêè òúêàнè.

Авторство

аâòîðñòâîòî ïðåдñòàâëÿâà знàчèм èнòåëåêòуàëåн ïðèнîñ êúм нàучнàòà ðàбîòà, îïðåдåëåнà ðîëÿ â ïèñàнåòîнà ñòàòèÿ-òà è ðåâèзèðàнåòî нà êðàйнèÿ è âàðèàнò; нî òî мîжå дà âàðè-ðà â èзâåñòнà ñòåïåн. кîè щå ñà àâòîðèòå è â êàêâà ïîñëåдî-âàòåëнîñò, òðÿбâà дà бúдå îïðåдåëåнî îò учàñòнèцèòå â нàучнèÿ òðуд ñðàâнèòåëнî ðàнî, зà дà ñå èзбåãнàò дèñïуòè è нåдîðàзумåнèÿ, êîèòî мîãàò дà зàбàâÿò èëè дà ïîïðåчàò нà ïубëèêуâàнåòî нà òðудà. Вñèчêè àâòîðè òðÿбâà дà ïîåмàò îòãîâîðнîñòòà êúм ïèñàнåòî è дîñòîâåðнîñòòà нà èнфîð-мàцèÿòà â ñòàòèÿòà è ñàмî åдèн îò òÿх бè ñëåдâàëî дà ãàðàнòèðà è дà ïîåмå îòãîâîðнîñòòà зà цÿëàòà ñòàòèÿ.

Конфликт на интереси и представяне

аâòîðèòå òðÿбâà дà îбÿâÿò â òðудà ñè âñèчêè фèнàнñîâè è дðуãè знàчèмè êîнфëèêòè нà èнòåðåñè, êîèòî ñà ñúздàдåнè, зà дàïîâëèÿÿò ðåзуëòàòèòå èëè èнòåðïðåòàцèÿòà нà òðудà. Вñèчêè èзòîчнèцè нà фèнàнñîâà ïîдêðåïà êúм ïðîåêòà òðÿб-âà дà бúдàò ïðåдñòàâåнè.Пðèмåðè зà ïîòåнцèàëнè êîнфëèêòè, êîèòî òðÿбâà дà бúдàò îïèñàнè, âêëючâàò ðàбîòнà дëúжнîñò, êîнñуëòàцèè, нàëèч-нîñò нà ñîбñòâåнîñò, хîнîðàðè, ïëàòåнà åêñïåðòнà îцåнêà, ïàòåнòîâàнè àïëèêàцèè/ðåãèñòðàцèè, ñòèïåндèè èëè дðуã âèд фèнàнñèðàнå.Пîòåнцèàëнèòå êîнфëèêòè нà èнòåðåñè бè òðÿбâàëî дà бúдàò îïèñàнè âúâ âúзмîжнî нàй-ðàннà фàзà.

Основни грешки при публикуване

кîãàòî àâòîð уñòàнîâè знàчèмà ãðåшêà èëè нåòîчнîñò â òðудà ñè, нåãîâî зàдúëжåнèå å нåзàбàâнî дà уâåдîмè ðåдàêòî-ðà нà ñïèñàнèåòî èëè èздàòåëñòâîòî è дà àñèñòèðà нà ðåдàê-òîðà зà îòòåãëÿнå èëè êîðèãèðàнå нà òðудà. аêî ðåдàêòî-ðúò èëè èздàòåëÿò нàучàò îò òðåòà ñòðàнà, чå îïубëèêуâà-нèÿò òðуд ñúдúðжà îñнîâнà ãðåшêà, зàдúëжåнèå îòнîâî нà àâòîðà å нåзàбàâнî дà îòòåãëè èëè êîðèãèðà ðàбîòàòà ñè èëè дà ïðåдñòàâè нà ðåдàêòîðà дîêàзàòåëñòâà зà âÿðнîñòòà нà îðèãèнàëнèÿ òðуд.

Рецензиране

Рåцåнзåнòèòå ñà åêñïåðòè, èзбðàнè îò ðåдàêòîðèòå нà Áúëãàðñêà нåâðîëîãèÿ, зà дà ïðåдîñòàâÿò ïèñмåнà îцåнêà нà ñèëнèòå è ñëàбèòå ñòðàнè нà дàдåнà ðàбîòà, ñ цåë дà ñå ïîдî-бðè дîêëàдúò è дà ñå îïðåдåëè нàй-ïîдхîдÿщèÿò è ñ нàй-

Българското Дружество по Неврология издава списание Българска неврологиятри пъти годишно. В него се публику-ват оригинални статии, обзори, кратки научни съобщения, нови диагностични методи и новости в терапията, свързани предимно с главоболието и болката. Приемат се само непубликувани материали. В списанието се помест-ва актуална информация, рецензии на статии и книги.


Editorial Decisions

Decisions about a manuscript are based only on its impor-tance, originality, clarity, and relevance to the journal’s scope and content. If a published paper is subsequently found to have errors or major flaws, the Editor takes respon-sibility for promptly correcting the written record in the journal. Ratings of review quality and other performance characteristics of editors should be periodically assessed to assure optimal journal performance, and must contribute to decisions on reappointment.

Originality, Prior Publication, and Media Relations

Bulgarian neurology seeks original work that has not been previously published. Republication of a paper in another language, or simultaneously in multiple journals with dif-ferent audiences, may be acceptable, provided that there is full and prominent disclosure of its original source at the time of submission of the manuscript. At the time of sub-mission, authors should disclose details of related papers they have authored, even if in a different language, similar papers in press, and any closely related papers previously published or currently under review at another journal.

Advertising

Advertisers and donors have no control over editorial mate-rial under any circumstances.Bulgarian neurology requires all advertisements to clearly identify the advertiser and the product or service being offered. Commercial advertise-ments are not placed adjacent to any editorial matter that discusses the product being advertised, nor adjacent to any article reporting research on the advertised product, nor should they refer to an article in the same issue in which they appear. Ads have a different appearance from editorial material so there is no confusion between the two. Ads are to be placed only on the rear, or inside cover pages. Prod-ucts or services being advertised are germane to (a) the practice of medicine, (b) medical education, or (c) health care delivery.The journal has the right to refuse any adver-tisement for any reason. Advertising, reprint or other com-mercial revenue has no impact or influence on editorial decisions.

Responses to possible misconduct

All allegations of misconduct will be referred to the Editor-In-Chief, who will review the circumstances in consultation with the deputy editors. Initial fact-finding will usually include a request to all the involved parties to state their case, and explain the circumstances, in writing. In questions of research miscon-duct centering on methods or technical issues, the Editor-In-Chief may confidentially consult experts who are blinded to the identity of the individuals, or if the allegation is against an editor, an outside editor expert. The Editor-In-Chief and deputy editors will arrive at a conclusion as to whether there is enough evidence to lead a reasonable person to believe there is a pos-sibility of misconduct. Their goal is not to determine if actual misconduct occurred, or the precise details of that misconduct.When allegations concern authors, the peer review and publi-cation process for the manuscript in question will be halted while the process above is carried out. The investigation described above will be completed even if the authors withdraw their paper, and the responses below will still be considered. In the case of allegations against reviewers or editors, they will be replaced in the review process while the matter is investigated.

дîбðî êàчåñòâî мàòåðèàë зà ñïèñàнèåòî. обèêнîâåнî ðåцåнзåн-òèòå, èзбèðàнè îò ñïèñàнèåòî èмàò îïèò ñ îðèãèнàëнè нàучнè òðудîâå è ïубëèêуâàнå.

Редакторски решения

Рåшåнèÿòà зà îдîбðÿâàнå нà дàдåн мàòåðèàë è бúдåщîòî му ïубëè-êуâàнå ñå îñнîâàâàò нà нåãîâîòî знàчåнèå è âàжнîñò,îðèãèнàëнîñò è ÿñнîòà, êàêòî è нà ñâúðзàнîñòòà è ñ îбñåãà è ñúдúðжàнèåòî нà ñïèñàнèåòî. аêî âïîñëåдñòâèå ñå уñòàнîâè, чå â ïубëèêуâàнà ñòà-òèÿ èмà ãðåшêè è/èëè нåдîñòàòúцè, ðåдàêòîðúò ïîåмà îòãîâîð-нîñòòà дà êîðèãèðà дîêëàдèòå.

Оригиналност. Предпечат. Връзки с медиите

ВÁúëãàðñêà нåâðîëîãèÿñå ïубëèêуâàò îðèãèнàëнè мàòåðèàëè, êîèòî нå ñà ïубëèêуâàнè дðуãàдå. Пîâòîðнî ïубëèêуâàнå нà дðуã åзèê èëè åднîâðåмåннî ïубëèêуâàнå â нÿêîëêî ðàзëèчнè ñïèñàнèÿ ñ ðàзëèчнè àудèòîðèè, мîжå дà ñå ïðèåмå, ïðè уñëîâèå, чå å нàëèцå îбÿâÿâàнå нà îðèãèнàëнèÿ èзòîчнèê ïî âðåмå нà ïîдàâàнåòî нà ñòàòèÿòà êúм ðåдàêòîðñêèÿ åêèï. Пî âðåмå нà ïîдàâàнå нà ñòà-òèÿòà êúм ðåдàêцèÿòà, àâòîðèòå òðÿбâà дà ïðåдñòàâÿò дåòàйëнî âñèчêè ñâîè ñòàòèè ñâúðзàнè ñ ïубëèêуâàнèÿ âåчå мàòåðèàë, дîðè è òå дà ñà нà дðуã åзèê, âñèчêè òåхнè àâòîðñêè ñòàòèè ïубëèêуâàнèïî òàзè òåмà â ïðåñàòà, âñèчêè òåхнè àâòîðñêè ñòàòèè нà òàзè òåмà, ïубëèêуâàнè â мèнàëîòî дîðè è òåзè, êîèòî ñà ïîд ïåчàò.

Рекламиране

Рåêëàмîдàòåëèòå è ñïîнñîðèòå нÿмàò нèêàêúâ êîнòðîë âúðху ðåдàêòîðñêèÿ мàòåðèàë. изèñêâàнèÿòà нà Áúëãàðñêà нåâðîëîãèÿ-ñà âñèчêè ðåêëàмè дà èдåнòèфèцèðàò ÿñнî ðåêëàмîдàòåëÿ è нåãîâèÿ ïðîдуêò èëè уñëуãàòà, êîÿòî ïðåдëàãà. Рåêëàмè нå ñå ïîñòàâÿò â бëèзîñò дî ñòàòèè, дèñêуòèðàщè îïðåдåëåн ðåêëà-мèðàн ïðîдуêò, нèòî дî ñòàòèè дîêëàдâàщè èзñëåдâàнå нà òîзè ïðîдуêò. Рåêëàмèòå ñà ïðåдñòàâåнè è îфîðмåнè âèзуàëнî ïî ðàзëèчåн нàчèн îò ðåдàêòîðñêèÿ мàòåðèàë, зà дà нå ñòàâà îбúð-êâàнå. Рåêëàмèòå ñå îòïåчàòâàò îò âúòðåшнàòà ñòðàнà нà êîðèцèòå è ïî èзêëючåнèå нà ïîñëåднàòà ñòðàнèцà нà ñïèñàнèå-òî. Пðîдуêòèòå èëè уñëуãèòå, êîèòî ñå ðåêëàмèðàò òðÿбâà дà ñà ñâúðзàнè ñ (à) мåдèцèнñêàòà ïðàêòèêà, (б) мåдèцèнñêîòî îбучåнèå, èëè (â) нÿêàêúâ дðуã âèд здðàâнà ïîмîщ. Сïèñàнèåòî èмà ïðàâî дà îòêàжå âñÿêà åднà ðåêëàмà. Рåêëàмèðàнåòî, ïðåèз-дàâàнåòî èâñÿêàêâè дðуãè òúðãîâñêè ïðèхîдè нå îêàзâàò âëèÿнèå âúðху ðåшåнèÿòà нà ðåдàêòîðñêèÿ åêèï нà Áúëãàðñêà нåâðîëîãèÿ.

Реагиране при евентуално нарушение

Всички твърдения за нарушение се изпращат до главния редак-тор на списанието, който преразглежда обстоятелствата и се консултира със зам. редакторите по този повод. Първоначално-то изясняване на случая започва, след като всички страни бъдат помолени да предоставят своите доводи и да обяснят обстоя-телствата в писмена форма. По въпросите за нарушения във връзка с представени изследователски данни (методи или техни-чески въпроси), главният редактор може да се консултира кон-фиденциално с експерти, които са заслепени за идентичността на авторите; или ако твърдението е срещу главния редактор- с външен експерт.Главният редактор и зам. редакторите ще взе-мат решение дали има достатъчно доказателства, които да накарат разумен човек да повярва, че има възможност за извършване на такова нарушение. Тяхната задача не е да опре-делят дали има действително нарушение, нито да установяват детайлите около това нарушение. Когато твърденията се отнасят до автори, рецензирането и публикуването могат да се преустановят за момент, докато не се проведе описаният по-горе процес. Разследването, описано по-горе ще бъде завършено, дори авторите да оттеглят матери-яла си. В случай на твърдения отправени към рецензентите или редакторите, тези лица ще бъдат заместени от други, докато разследването бъде завършено.

СЪдЪРЖаÍие

оБзори

Генетични и цитоГенетични аспекти при множествена склероза

Д. Колев, К. Генов, Л. Митев. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

оптичен невромиелит и множествена склероза

Б. Попиванова, И. Миланов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ориГинаЛни Статии

ефикаcност и безопасност на Lacosamide като добавъчна терапия при пациенти с медикаментозно резистентни парциални епилепсии

М. Рашева, Р. Кузманова, Н. Колева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

стандарти за Грижи при мускулна дистрофия тип дюшен опитът ни в бълГарияВ. Гергелчева, Т. Чамова, В. Михайлова, А. Тодорова, С. Бичев, Ж. Генова, Б. Георгиева, М. Господинова, П. Переновска, Д. Цонева, Н. Темелкова, Е. Стефанова, М. Николова, Т. Димитрова, Х. Рафаилова, Ц. Мондешки, Р. Билюков, Д. Петрова, О. Георгиев, И. Иванов, И. Литвиненко, В. Божинова, И. Търнев. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

коГнитивни нарушения при пациенти с дистрофинопатии. Генотип-фенотип корелации

Т. Чамова, В. Гергелчева, М. Райчева, Т. Тодоров, Ж. Генова, С. Бичев, В. Божинова, В. Митев, И. Търнев, А. Тодорова. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Генотип-фенотипни корелациите на коГнитивните нарушения и промените на невроизобразяващите изследвания при пациенти с миотонична дистрофия тип 1Т. Чамова, В. Гергелчева, М. Райчева, Д. Златарева, Т. Тодоров, С. Чернинкова, А. Шопова, А. Тодорова, И. Търнев . . . . . . . . . . . . . 31

описание на клиничен случай синдром на скования човек

Г. Радевски, И. Миланов, Д. Георгиев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

невроофталмолоГична симптоматика и оптично-кохерентна томоГрафия при пациент с NeuromyeLitis optica (синдром на devic)

З. Владимирова, С. Чернинкова, Е. Цолова, М. Клисурски . . . . 41

инФорМаЦии

XIII наЦионаЛен конГреС по невроЛоГиЯ 16-19 май 2013 мелиЯ Гранд ермитаж златни пясъци . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

In MeMorIaM доц. д-р стоян божинов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

CONTENTS

reWIeWs

GeNetic aNd cytoGeNetic aspects of muLtipLe scLerosis

D. Kolev, K. Genov, L. Mitev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

NeuromyeLitis optica aNd muLtipLe scLerosis

B. Popivanova, I. Milanov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

orIGInaL PaPers

efficacy aNd safety of Lacosamide as add-oN therapy iN aduLts with refractory partiaL epiLepsy

M. Rascheva, R. Kuzmanova, N. Koleva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

staNdards of care for ducheNNe muscuLar dystrophy – our experieNce iN BuLGaria

V. Guergueltcheva, T. Chamova, V. Mihaylova, A. Todorova, S. Bichev, J. Genova, B. Georgieva, M. Gospodinova, P. Perenovska, D. Tzoneva, N. Temelkova, E. Stephanova, M. Nikolova, T. Dimitrova, H. Rafailova, Tz. Mondeshki, R. Biljukov, D. Petrova, O. Georgiev, I. Ivanov, I. Litvinenko, V. Bojinova, I. Tournev. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

coGNitive impairmeNt of patieNts with dystrophiNopathies. GeNotype-pheNotype correLatioNs

T. Chamova, V. Guergueltcheva, M. Raycheva, T. Todorov, J. Genova, S. Bichev, V. Bojinova, V. Mitev, I. Tournev, A. Todorova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

GeNotype-pheNotype correLatioNs of coGNitive impairmeNt aNd NeuroimaGiNG chaNGes of patieNts with myotoNic dystrophy type 1T. Chamova, V. Guergueltcheva, M. Raycheva,D.Zlatareva T. Todorov, S.Cherninkova, A.Chopova, A.Todorova I. Tournev. . . 31

case report stiff persoN syNdrome

G. Radevski, I. Milanov, D. Georgiev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

NeuroophthaLmoLoGicaL symptoms aNd opticaL cohereNce tomoGraphy iN a patieNt with NeuromyeLitis optica (devic’s syNdrome)Z. Vladimirova, S. Cherninkova, Е. Tsolova, M. Klisurski . . . . . . . . . . .

InforMatIon

XIII natIonaL neuroLoGy conGress 16-19 may meLia GraNd ermitaG GoLdeN seNd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

In MeMorIaM ass. prof. stoyaN BojiNov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


геÍеТиЧÍи и циТогеÍеТиЧÍи аСПекТи ПРи МÍоЖеСТВеÍа СклеРоЗа

д. кîëåâ1, к. гåнîâ1, л. Мèòåâ2

1 Клиника по Нервни болести, Военномедицинска академия-София2 Катедра „Клинична лаборатория и имунология”, Военномедицинска академия-София


D. Kolev, K. Genov, L. Mitev

MS is seen as an interplay of genetic susceptibility, environmental exposure, and dysregulation of the immune system. The roles of genes and environment are not fully understood. Reports of chromosomal damage in people with MS have led to suggestions that patients with MS have higher inherent cellular susceptibility to radiation, which could lead to more frequent spontaneous mutations. An environmental factor, such as reactivated viruses or intermittent environmental pollutants, might account for relapses and remissions. Familial tendency in MS plays a major role in the understanding of genetics and environmental factors in MS. The involvement of spontaneous mutations, particularly somatic mutations, in MS is suggested by two epidemiological phenomena: the fact that the majority of cases of MS are nonfamilial, and the lack of complete concordance between genetically „identical” twins. Several observations have been reported of increased chromosomal abnormalities in patients with MS. A review of the literature on this topic indicates that MS is almost certainly not caused by an inherent chromosomal abnormality as in the case of Down syndrome. Epidemiological findings support a polygenic hereditary predisposition to MS. Human leukocyte antigen HLA DR2 carriership is associated with an increased risk for MS. Sixty percent of MS patients in Northern Europe are DRB1 1501 (DR2 haplotype) positive compared with 30% in healthy individuals.

Key Words: Multiple sclerosis, genetic epidemiology, genetic determinants, chromosomal abnormalities, concordance, HLA DR2

резюМе В ðàзâèòèåòî нà МС èнòåðàêòèâнî ñå ïðå-ïëèòàò фàêòîðè îò îêîëнàòà ñðåдà, ãåнåòèчнà âúз-ïðèåмчèâîñò è дèñðåãуëàцèÿ â èмуннèÿ îòãîâîð. Рî-ëÿòà нà ãåнåòèчнàòà âúзïðèåмчèâîñò è фàêòîðèòå нà îêîëнàòà ñðåдà îñòàâà âñå îщå нå нàïúëнî èзÿñнåнà. дîêëàдèòå зà хðîмîзîмнè уâðåдè ïðè ïàцèåнòè ñ МС èздèãàò хèïîòåзàòà, чå òå èмàò ïî-âèñîêà êëåòúчнà âúзïðèåмчèâîñò êúм ðàдèàцèÿ, âîдåщà âåðîÿòнî дî ïî-чåñòè ñïîнòàннè муòàцèè. Фàêòîðè îò îêîëнàòà ñðåдà, êàòî ðåàêòèâèðàнè âèðуñè èëè зàмúðñèòåëè, мîãàò дà бúдàò îòãîâîðнè зà ðåмèñèÿ è åêзàцåðбàцèÿ â хîдà нà зàбîëÿâàнåòî. Фàмèëнàòà ïðåдðàзïîëîжå-нîñò ïðè МС èãðàå ãëàâнà â ðàзбèðàнåòî нà âзàèмî-

дåйñòâèåòî нà фàêòîðèòå îò îêîëнàòà ñðåдà è ãå-нåòèчнàòà âúзïðèåмчèâîñò. Íàмåñàòà нà ñïîнòàннè муòàцèè, â чàñòнîñò нà ñîмàòèчнè муòàцèè, ïðè МС ñå ïðåдïîëàãà îò дâà åïèдåмèîëîãèчнè фåнîмåнà: фà-êòà, чå ïðè бîëшèнñòâîòî îò ñëучàèòå нà МС ëèïñâà фàмèëнà âðúзêà è ëèïñàòà нà ïúëнà êîнêîðдàнòнîñò ïðè ãåнåòèчнî „èдåнòèчнè” бëèзнàцè. Рåдèцà ïðîуч-âàнèÿ дîêëàдâàò нàëèчèåòî нà хðîмîзîмнè àбнîðмè-òåòè ïðè ïàцèåнòè МС. обзîðúò âúðху ïубëèêàцèè-òå нà òàзè òåмà ïîêàзâà, чå МС нå ñå ïðèчèнÿâà îò унàñëåдåнè хðîмîзîмнè àнîмàëèè êàòî ïðè ñèндðîмà нà дàун. еïèдåмèîëîãèчнèòå ïðîучâàнèÿ ïîддúðжàò ïîëèãåнåòèчнàòà нàñëåдñòâåнà ïðåдèñïîзèцèÿ êúм МС. Íîñèòåëñòâîòî нà чîâåшêè ëåâêîцèòåн àнòè-ãåн (Human leukocyte antigen HLA DR2) ñå àñîцèèðà ñ уâåëèчåн ðèñê êúм МС. 60% îò МС ïàцèåнòèòå â Сå-âåðнà еâðîïà ñà DRB1 1501 DR2 хàïëîòèï ïîзèòèâнè â ñðàâнåнèå ñ 30% ïðè здðàâè èндèâèдè.

кЛючови дУМи: Мнîжåñòâåнà ñêëåðîзà, ãåнåòèчнà åïèдåмèîëîãèÿ, ãåнåòèчнè дåòåðмèнàнòè, хðîмîзîм-нè àнîмàëèè, êîнêîðдàнòнîñò, HLA DR2

въведение Áåзïðåцåдåнòнèÿò нàïðåдúê â îбëàñòòà нà цèòî-

ãåнåòèêàòà ïðåз ïîñëåднèòå ãîдèнè дàдå âúзмîжнîñò дà ñå ðàзшèðÿò ïðåдñòàâèòå нè зà åòèîëîãèÿòà è ïà-òîãåнåзàòà нà МС. Тîчнèòå дèàãнîñòèчнè êðèòåðèè è ñòðàòèфèêàцèÿòà нà êëèнèчнèòå фîðмè ïîмîãнà дà ñå нàмàëè ãåнåòèчнàòà хåòåðîãåннîñò è ïîдîбðè уñ-ëîâèÿòà зà ãåнåòèчнî êàðòèðàнå нà òîâà êîмïëåêñнî зàбîëÿâàнå. гåнåòèчнàòà èдåнòèфèêàцèÿ ïðè МС âñå ïîâåчå зàдúëбîчàâà ðàзбèðàнåòî зà нåйнàòà ïàòîãåнå-зà è уñêîðÿâà ñúздàâàнåòî нà нîâè, ïî-åфåêòèâнè òå-ðàïåâòèчнè нàïðàâëåнèÿ.

2. Генетико-епидеМиоЛоГични аСпекти при МСÍàòðуïàнèòå дîñåãà ãåнåòèêî-åïèдåмèîëîãèчнè

дàннè êàòåãîðèчнî ñîчàò зà нàëèчèåòî нà ãåнåòèчнè дåòåðмèнàнòè ïðè МС. Уñèëèÿòà нà êëèнèчнèòå èз-ñëåдâàнèÿ ñà нàñîчåнè êúм ðàзêðèâàнåòî нà êîмïëåêñ-нè ãåнåòèчнè фàêòîðè, êîèòî âëèÿåйêè ñàмîñòîÿ-òåëнî èëè ñèнåðãèчнî, мîãàò дà îêàжàò êумуëàòèâåн åфåêò, ïðåдðàзïîëàãàщ êúм МС. Мнîжåñòâî ïðîучâà-нèÿ ïðåдñòàâÿò МС êàòî êîмïëåêñнî зàбîëÿâàнå ñúñ


знàчåнèå êàêòî нà фàêòîðè îò îêîëнàòà ñðåдà, òàêà è нà ãåнåòèчнè фàêòîðè.

оò фàêòîðèòå нà îêîëнàòà ñðåдà, нàй-чåñ-òî àñîцèèðàнè ñ МС ñà Epstain-Bar virus, Clamydia pneumoniae, Human herpes virus 6, цèãàðåнèÿ дèм, âèòàмèн D, åêñïîзèцèÿòà нà ñëúнчåâà ñâåòëèнà (1). дåмîнñòðàòèâåн зà òîâà êàê ðèñêà îò МС ñå âëèÿå îò фàêòîðè нà îêîëнàòà ñðåдà å фàêòà, чå хîðà ñúñ ñхîднè ãåнåòèчнè хàðàêòåðèñòèêè ïðè åêñïîзèцèÿ нà ðàзëèчнè âúншнè фàêòîðè ïðîÿâÿâàò ðàзëèчнè нèâà нà ðèñê îò МС (2). анàëèзèòå èзïîëзâàнè зà îцåнêà нà ðèñêà îò фàêòîðè нà îêîëнàòà ñðåдà ïðè êîнòðîë нà ãåнåòèчнèòå âàðèàцèè ñà бàзèðàò нà мèãðàцèîн-нè ïðîучâàнèÿ è нà ïðîучâàнèÿ âúðху êîнêîðдàнò-нîñòòà ïðè бëèзнàцè (3). Вàжнà èндèêàцèÿ зà òîâà, чå â ïàòîãåнåзàòà нà МС учàñòâàò åдèн èëè ïîâå-чå фàêòîðè îò îêîëнàòà ñðåдà å ëèïñàòà нà ïúëнà êîнêîðдàнòнîñò ïðè мîнîзèãîòнè бëèзнàцè. Зàбîëÿ-âàнèÿ îбуñëîâåнè ñòðèêòнî îò ãåнåòèчнè фàêòîðè åêñïðåñèðàò 100% êîнêîðдàнòнîñò ïðè мîнîзèãîò-нè бëèзнàцè, дîêàòî нèâàòà нà êîнêîðдàнòнîñò ïðè МС âàðèðàò îò 24-30% ïðè мîнîзèãîòнè è 2-5% ïðè дâузèãîòнè бëèзнàцè. оêîëî 20% îò бîëнèòå ñ МС èмàò åдèн èëè ïîâåчå ðîдñòâåнèêà зàñåãнàòè îò зà-бîëÿâàнåòî. (4). Вúïðåêè дàннèòå зà фàмèëнà àãðå-ãàцèÿ (5), зàбîëåâàåмîñòòà ïðè дåцà îñèнîâåнè îò ñåмåйñòâà ñ МС îñòàâà ñðàâнèмà ñ òàзè â îбщàòà ïîïуëàцèÿ (6,7,8).

Пðîâåдåнè ñà нÿêîëêî мèãðàцèîннè ïðîучâàнèÿ, àнàëèзèðàщè ðèñêà îò МС ïðè мèãðàцèÿ. индèâèдè, мèãðèðàщè îò ðàйîн ñ âèñîêà зàбîëåâàåмîñò â ðàйîн ñ нèñêà зàбîëåâàåмîñò, нàмàëÿâàò ñâîÿ ðèñê дà ñå ðàзбîëåÿò îò МС, дîêàòî мèãðèðàщèòå â îбðàòнà ïîñîêà зàïàзâàò òåхнèÿ ðèñê îò ðàзâèòèå нà МС (9). кîðåëàцèè ñà ïðàâåнè мåжду âðåмåòî нà мèãðàцèÿ è зàбîëåâàåмîñòòà îò МС. Мèãðèðàëèòå ïðåдè 15-ãî-дèшнà âúзðàñò îò ðàйîн ñ âèñîê ðèñê îò ðàзâèòèå нà МС êúм ðàйîн ñ нèñúê ðèñê, нàмàëÿâàò ñâîÿ ðèñê дî ðèñêà нà ïðèåмнàòà ïîïуëàцèÿ, дîêàòî мèãðèðàëèòå ñëåд 15-ãîдèшнà âúзðàñò зàïàзâàò ñâîÿ ïðåдмèãðàцèî-нåн ðèñê îò ðàзâèòèå нà МС (10). оñâåн ïðîмåнèòå â зàбîëåâàåмîñòòà îò МС ñà èзñëåдâàнè фåнîòèïнèòå ðàзëèчèÿ è òåжåñòòà нà êëèнèчнî ïðîòèчàнå â мèã-ðàцèîннèòå ïîïуëàцèè. Тðÿбâà дà ñå îòбåëåжè чå мèã-ðàцèîннèòå ïðîучâàнèÿ êðèÿò è ðèñêîâå, ãëàâнî îò мåòîдîëîãèчнî åñòåñòâî.

дèñïðîïîðцèîнàëнîòî ãåîãðàфñêî ðàзïðîñòðàнå-нèå нà МС å îбåêò нà мнîжåñòâî åïèдåмèîëîãèчнè ïðîучâàнèÿ. днåñ ñå ïðèåмà чå ñ îòдàëåчàâàнå îò åê-âàòîðà ðàñòå è зàбîëåâàåмîñòòà îò МС. Пðåз 1993ã. куðòцêå дåфèнèðà òðè зîнè ñ ðàзëèчнà ðàзïðîñòðà-нåнîñò нà зàбîëÿâàнåòî: âèñîêà – ïîâåчå îò 30/100 000 душè, ñðåднà – 5-30/100 000 è нèñêà – дî 5/100 000 душè нàñåëåнèå. Зà ñòðàнè ñ âèñîêà ðàзïðîñòðàнåнîñò нà МС ñå ñмÿòàò Вåëèêîбðèòàнèÿ, СаЩ, кàнàдà, Сêàндèнàâñêèòå ñòðàнè, аâñòðàëèÿ è Íîâà Зåëàндèÿ. Фàêòà, чå â ðàйîнè нà âèñîêà зàбîëåâàåмîñò êàòî Фèнëàндèÿ è кàнàдà, ñúщåñòâуâàò êëúñòåðè îò åò-нèчåñêè ãðуïè ñ нèñêà зàбîëåâàåмîñò, ãîâîðè îòнîâî зà èнòåðàêцèÿòà мåжду фàêòîðè нà îêîëнàòà ñðåдà è нàñëåдñòâåнîñòòà (11). Íåзàâèñèмî îò дîêëàдâàнè-

òå åдèнèчнè åïèдåмèчнè îãнèщà нà МС, ïîнàñòîÿщåм нÿмà êîнñåнñуñ зà нàëèчèåòî нà åïèдåмèè îò МС.

3. ХроМозоМни аноМаЛии аСоЦиирани С МСХðîмîзîмнèòå àнîмàëèè бèâàò бðîйнè (òðèзî-

мèè, мîнîзîмèè, ïîëèзîмèè) è ñòðуêòуðннè (хðîмî-зîмнè ïðåîбðàзуâàнèÿ). дîñåãà нÿêîëêî êëèнèчнè ïðî-учâàнèÿ ñà èзñëåдâàëè хðîмîзîмнèÿ èнòåãðèòåò ïðè бîëнè ñ МС. Вñÿêî îò òÿх êîнñòàòèðà уâåëèчàâàнå нà хðîмîзîмнà нåñòàбèëнîñò ïðè МС â ñðàâнåнèå ñ êîнòðîëèòå. еднî ïðîучâàнå нàмèðà уâåëèчåнî нèâî нà хðîмîзмнèòå нàðушåнèÿ ïðè МС ïàцèåнòè ñ âèñî-êà ïðèñòúïнà чåñòîòà (12). дðуãî èзñëåдâàнå êîнñòà-òèðà нàðàñòâàнå нà хðîмîзîмнàòà нåñòàбèëнîñò ïðè ñëучàèòå ñ âòîðèчнî-ïðîãðåñèâнà фîðмà (13). Тðåòî ïðîучâàнå ñðàâнÿâà хðîмîзîмнèòå àбåðàцèè â ëèм-фîцèòè îò ãðúбнàчнî-мîзúчнà òåчнîñò è ïåðèфåðнà êðúâ (14).

Íèâàòà нà дúщåðнà хðîмàòèднà îбмÿнà(sister chromatid exchange-SCE) å чуâñòâèòåëåн èндèêàòîð зà хðîмîзîмнà нåñòàбèëнîñò. 6 êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ нàмèðàò чå чåñòîòàòà нà SCE å уâåëèчåнà ïðè ïàцè-åнòè ñ МС (15). В èзñëåдâàнå нà хðîмîзîмнèòå уâðåдè ïðè МС â ïðîцåñà нà êëèнèчнîòî ïðîòèчàнå è ëåчå-нèå дâå ïðîучâàнèÿ ñå ñïèðàò нà êëàñòîãåннèÿ åфåêò нà èмунîñуïðåñèâнàòà òåðàïèÿ ñ àзàòèîïðèн. Рåзуë-òàòèòå îò òÿх ñà ïðîòèâîðåчèâè. Пðîòèâîðåчèâè ñà èзâîдèòå è îò дðуãè дâå èзñëåдâàнèÿ âúðху хðî-мîзîмнàòà чуâñòâèòåëнîñò ñïðÿмî ðàдèîàêòèâнè фàêòîðè ïðè МС. еднî èзñëåдâàнå âúðху âúòðåшнàòà ðåïàðàцèîннà дÍк ñïîñîбнîñò нàмèðà, чå òÿ å нåïðî-мåнåнà, êîåòî ïîдчåðòàâà знàчåнèåòî нà åêзîãåннèòå фàêòîðè зà хðîмîзîмнà нåñòàбèëнîñò ïðè МС (16). дðуãî èзñëåдâàнå ñâúðзâà хðîмîзîмнèòå уâðåдè â нÿ-êîè В êëåòêè ñ îëèãîêëîнàëнîñòòà ïðè ëèêâîðнàòà åëåêòðîфîðåзà ïðè МС (17).

Íà бàзàòà нà нÿêîëêîòî цèòîãåнåòèчнè ïðîуч-âàнèÿ, МС нå ñå àñîцèèðà ñúñ ñèãнèфèêàòнè êîнñòè-òуцèîнàëнî îбуñëîâåнè àнîмàëèè êàòî мîнîзîмèè, òðèзîмèè дåëåцèè èëè òðàнñëîêàцèè. В ñúщîòî âðåмå ïîâåчåòî îò òÿх êîнñòàòèðàò уâåëèчåнèå нà ðàз-нîïîñîчнè хðîмîзîмнè àбåðàцèè êàòî ñчуïâàнèÿ, дè-цåнòðèчнè хðîмîзîмè, хðîмàòèднè îбмåнè, дåëåцèè, òðàнñëîêàцèè ïðè ïàцèåнòè ñ МС ñðàâнåнèå ñ êîнòðî-ëèòå. Пîðàдè мàëêèÿ бðîй èзñëåдâàнèÿ âñå îщå нå å ÿñнà ðîëÿòà нà òåзè àнîмàëèè â åòèîëîãèÿòà è ïàòî-ãåнåзàòà нà МС. оñòàâà îòâîðåн âúïðîñúò дàëè нà-мåðåнèòå хðîмîзîмнè нàðушåнèÿ ïðåдðàзïîëàãàò êúм МС èëè ñà ïðîÿâà â êëèнèчнèÿ хîд нà бîëåñòòà (17).

4. Генетични детерМинанти, аСоЦиирани С МС, разпо-Ложени на автозоМните ХроМозоМи

Пðàêòèчåñêè âñÿêà åднà îò àâòîзîмнèòå хðîмî-зîмè бè мîãëà дà бúдå нîñèòåëêà нà åдèн èëè нÿêîë-êî ãåнà, ïðåдðàзïîëàãàщè êúм МС. дî êðàÿ нà 2006ã. ñà ïубëèêуâàнè нÿêîëêîñòîòèн êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ âúðху 312 èндèâèдуàëнè ãåнà èëè ãåннè ðåãèîнà. оò òåзè 312 ãåнà, 241 ñà îбåêò нà åднà èëè дâå ïубëèêà-цèè. Сàмî 32 ãåнà ñà èзñëåдâàнè â ïîâåчå îò 5 êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ. Пðåдè ïîâåчå îò 30 ãîдèнè, èмàйêè ïðåд-âèд àâòîèмуннèòå мåхàнèзмè â ïàòîãåнåзàòà нà зàбî-ëÿâàнåòî èзñëåдîâàòåëèòå ñå нàñîчâàò êúм чîâåшêèÿ


ëåâêîцèòåн àнòèãåн (human leukocyte antigen–HLA, class I and II), ãåнåòèчåн êëúñòåð ðàзïîëîжåн нà 6-òà хðîмîзîмà (18). дîñåãà èмà îêîëî 200 ïубëèêàцèè, òúð-ñåщè ãåнåòèчнàòà му знàчèмîñò ïðè МС. Пîâåчåòî îò òÿх ïîдчåðòàâàò, чå îò âñèчêè èзñëåдâàнè ãåнè, HLA (MHC) êëàñ II ðåãèîнà дåмîнñòðèðà нàй-знàчèмà àñîцèàцèÿ ñ МС.[19,20] Íàй-ïîêàзàòåëåн å DR2/DR15 хàïëîòèï (HLA- DRB*/0102/DQB*0602) èзÿâÿâàщ àñî-цèàòèâнè ïðèзнàцè â ïîâåчå îò 45 ïðîучâàнèÿ âúðху муëòèнàцèîнàëнè è муëòèåòнèчнè ãðуïè (21,22,23, 24). Íÿêîëêî êëèнèчнè èзñëåдâàнèÿ нàмèðàò, чå DR2 хàïëîòèï êîðåëèðà ñ юâåнèëнîòî нàчàëî нà бîëåñòòà. Íÿêîëêî нîâè ïðîучâàнèÿ дîêумåнòèðàò дîзîзàâèñèм åфåêò ïðè DR2, чèÿòî хîмîзèãîòнîñò нîñè ïî-âè-ñîê ðèñê îò МС. Íåзàâèñèмî îò òîâà, àñîцèàцèÿòà ñ DR2 хàïëîòèï нå å унèâåðñàëнà зà МС. изñëåдâàнèÿ-òà ïðè àзèàòñêè ïàцèåнòè дåмîнñòðèðàò àñîцèàцèÿ нå ñ DR2, à ñ DPB1*0501 хàïëîòèï. Пðîучâàнèÿ ïðè åòнèчåñêè èзîëèðàнè ïîïуëàцèè â Сàðдèнèÿ ïîêàзâàò àñîцèàцèÿ ñ DR3 è DR4 è â мнîãî ïî-мàëêà ñòåïåн ñ DR2 хàïëîòèï. Тàзè ãåнåòèчнà хåòåðîãåннîñò â HLA ðåãèîнà, зàòðуднÿâà èзîëèðàнåòî нà îòдåëåн ãåн èëè àëåë ñâúðзàнè ñ МС.

оò èзñëåдâàнèòå дîñåãà 311 ãåнà, ðàзïîëîжåнè èз-âúн HLA êîмïëåêñà, нèòî åдèн нå å уñïÿë дà нàòðуïà убåдèòåëнè дîêàзàòåëñòâà зà àñîцèàцèÿ ñ МС.

10. ЦитоГенетични СкрининГи при МножеСтвена СкЛероза

В ïîñëåднèòå ãîдèнè ñà ïðîâåдåнè мнîжåñòâî ãåнåòèчнè ñêðèнèнãè, àнàëèзèðàщè хèëÿдè ãåнåòèч-нè мàðêåðè ïðè ïàцèåнòè ñ МС. цåëòà нà òåзè ïðî-учâàнèÿ дà ñå нàмåðÿò ðàзëèчнà àëåëнà дèñòðèбуцèÿ мåжду МС ïàцèåнòèòå ñïðÿмî êîнòðîëèòå ñ ïðåзум-цèÿòà чå òåзè ëîêуñè зà ðàзïîëîжåнè âúâ èëè îêîëî ñуñïåêòнèòå ãåнè. оñнîâнèòå êëèнèчнè ïàðàмåòðè â ïðîучâàнèÿòà ñà: бðîй è ãúñòîòà нà èзñëåдâàнèòå ãå-нåòèчнè мàðêåðè (нàй-ãîëåмèÿ бðîй мàðêåðè дîñåãà å 11 555), è ñèãнèфèêàнòåн ïðàã зà ïðîучâàнèòå ëîêуñè, âàðèðàщ â ðàзëèчнèòå ãåнåòèчнè ñêðèнèнãè îò LOD > 0.7 дî LOD > 2.0 èëè ð < 0.05.

дî мîмåнòà ñà ïðîâåдåнè îбщî 55 ãåнåòèчнè ñêðèнèнãà ïðè МС â òîâà чèñëî 4 мåòà-àнàëèзà. гðу-ïèðàнåòî нà нàмåðåнèòå ëîêуñè â ïî-шèðîêè ðåãèîнè îфîðмÿ 262 зîнè, ïðåдñòàâëÿâàщè èнòåðåñ. оò òÿх 31 ñà èдåнòèфèцèðàнè ïîâåчå îò 5 ïúòè. дâàòà ðå-ãèîнà, ïîêðèâàщè êðèòåðèèòå зà ñèãнèфèêàнòнîñò, ëîêàëèзèðàнè нàй-чåñòî ñà 6ð21 è 19q13. Тå ñà àêцåн-òèðàнè â ñúîòâåòнî 44 è 19 êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ.

Таблица 1. Най често изследвани гени, асоциирани с потенциален риск за МС

Име на гена Хромозомен локус Бр.,проучв. Резултат

HLA class I è II 6p21 192 дàннè зà àñîцèàцèÿ ñ îïðåдåëåнè ëîêуñè è хàïëîòèïîâå

TNF 6p21.3 36 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

CTLA 2q33 25 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

APOE 19q13.2 24 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

T-cell receptor, beta chain 7q34 21 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè,

Myelin basic protein 18q23 20 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

Ig G heavy chain 14q32.33 19 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

CCCR5 3p21 15 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Interleukin-1 receptor antagonist 2q14.2 14 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Interleukin-10 1q31-q32 12 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Interferon gamma 12q14 12 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

PTPRC 1q31-q32 11 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Interleukin-1 beta 2q14 10 Пðåдèмнî нåãàòèâнè

T-cell receptor alpha chain 14q11 9 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

TGF-beta 1 19q13 9 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Interleukin-2 4q26-27 8 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Interleukin-4 5q31.1 8 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

TAP 6p21.3 8 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Properdin factor B 6p21.3 8 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

ICAM-1 19p13.3-p13.2 8 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Myelin oligodendrocyte glycoprotein 6p22-21.3 7 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Interleukin-6 7p21 7 Íåãàòèâнè

Vitamin D receptor 12q12-q14 7 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî ïîëîжèòåëнè

Interleukin-4 receptor 16p12.1-p11.2 7 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

Vitamin D binding protein 4q12-13 6 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

ABO blood group 9q34 6 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Fas 10q24.1 6 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

Myeloperoxidase 17q23.1 6 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

Osteopontin 4q21-q25 5 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè

Interleukin-12p40 5q31.1-q33.1 5 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè, ïðåдèмнî нåãàòèâнè

Nitric oxide synthase 2A 17q11.2-q12 5 Пðîòèâîðåчèâè ðåзуëòàòè


Таблица 2.

Локус Брой проучвания

12q24 7

14q32 7

15q21 5

16p13 10

17p13 7

17q11 5

17q21 7

17q22 7

18p11 11

19p13 7

19q13 19

20p12 5

21q22 6

22q13 8

Xp11 7

Чåñòî èдåнòèфèцèðàнè ðåãèîнè îò 55 ãåнåòèчнè ñêðèнèнãà ïðè ïàцèåнòè ñ МС

Локус Брой проучвания

1ð36 5

1ð34 5

1ð21 5

1q44 5

2p16 6

4p15 5

5p15 6

5q11 5

5q14 8

6p21 44

7p15 5

7q21 8

9p21 5

9q21 5

11p15 8

11q22 6

в закЛючение, зàдúëбîчåнèòå нàучнè òúðñåнèÿ â îб-ëàñòòà нà цèòoãåнåòèчнèòå зàêîнîмåðнîñòè ïðè àâòîèмуннèòå зàбîëÿâàнèÿ è â чàñòнîñò, ïðè мнî-жåñòâåнàòà ñêëåðîзà дàâàò нàдåждà, чå ñêîðî щå ñòàнåм ñâèдåòåëè нà ñåðèîзåн ïðîбèâ â ðàзбèðàнåòî нà åòèîëîãèÿòà, ïàòîãåнåзàòà è ëåчåнèåòî нà òîâà зàбîëÿâàнå.

ЛитератУра

1. Marrie, R.A., Enviromental risk factors in multiple sclerosis aetology. Lancet Neurol, 2004. 3(12): p. 709-18.

2. Eldridge R, McFarland H, Sever J, Sadowsky D, Krebs H. Familial multiple sclerosis: clinical, histocompatibility, and viral serological studies. Ann Neurol. 1978 Jan;3(1):72–80.

3. Ebers GC, Paty DW, Stiller CR, Nelson RF, Seland TP, Larsen B. HLA-typing in multiple sclerosis sibling pairs. Lancet. 1982 Jul 10;2(8289):88–90.

4. E. Seboun, J. R. Oksenberg, A. Rombos, K. Usuku, D. E. Goodkin, R. R. Lincoln, M. Wong, D. Pham-Dinh, O. Boesplug-Tanguy, R. Carsique, R. Fitoussi, C. Gartioux, C. Reyes, F. Ribierre, S. Faure, C. Fizames, G. Gyapay, J.Weissenbach, A. Dautigny, J. B. Rimmler, M. E. Garcia, M. A. Pericak-Vance, J.L. Haines and S. L. Hauser, Linkage analysis of candidate myelin genes in familial multiple sclerosis. Neurogenetics, 1999. 2(3): p. 155-62.

5. Stewart GJ, McLeod JG, Basten A, Bashir HV. HLA family studies and multiple sclerosis: A common gene, dominantly expressed. Hum Immunol. 1981 Aug;3(1):13–29.

6. Ebers, G. C., A.D. Sadovnik, and N.J. Risch, A genetic basis for familial aggregation in multiple sclerosis. Canadian Collaborative Study Group. Nature, 1995. 337(6545): p. 150-1.

7. M. Trojano, M. Liguori, F. De Robertis, A. Stella, G. Guanti, C. Avolio and P.Livrea,Comparison of clinical and demographic features between affected pairs of Italian multiple sclerosis multiplex families; relation to tumour necrosis factor genomic polymorphisms. J Neurol Sci, 1999. 162(2): p. 194-200.

8. C. J. Willer, B. M. Herrera, K. M. Morrison, A. D. Sadovnick and G. C. Ebers, Association between microchimerism and multiple sclerosis in Canadian twins. J. Neuroimmunol, 2006. A study of female twin pairs concordant or discordant for MS showed that the rate of microchimerism was significantly higher in affected versus unaffected co-twins.

9. J. L. Haines, H. A. Terwedow, K. Burgess, M. A. Pericak-Vance, J. B. Rimmler, E. R. Martin, J. R. Oksenberg, R. Lincoln, D. Y. Zhang, D. R. Banatao, N. Gatto, D. E. Goodkin and S. L. Hauser, Linkage of the MHC to familial multiple sclerosis suggests genetic heterogeneity. The Multiple Sclerosis Genetics Group. Hum Mol Genet, 1998. 7(8): p. 1229-34.

10. Compston, A., Genetic epidemiology of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997. 62(6): p. 553-61.

11. C. J. Willer, B. M. Herrera, K. M. Morrison, A. D. Sadovnick and G. C. Ebers, Association between microchimerism and multiple sclerosis in Canadian twins. J. Neuroimmunol, 2006. 13(p. 13.).A study of female twin pairs concordant or discordant for MS showed that the rate of microchimerism was significantly higher in affected versus unaffected co-twins.

12. Unglaub-Leisten, I., et al., Chromosomal aberrations in periphera lymphocytes of patients with multiple sclerosis. Dtsch Med Wochenschr, 1975. 100(40): p. 2028-34.

13. Vormittag, W., et al., [Multiple sclerosis and chromosomal aberrations. Wien Klin Wochenschr, 1981. 93(23): p. 724-9.

14. Badalian, L.O., et al., Chromosome instability in multiple sclerosis. Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 1987. 87(2): p. 206-8.

15. Vijayalaxmi, et al., Spontaneous and mutagen induced sister chromatid exchange in multiple sclerosis. J Med Genet, 1983. 20(5): p. 372-6.

16. Sola, P., et al., DNA repair, sensitivity to gamma radiation and to heat shock in lymphocytes from acute, untreated multiple sclerosis patients. J. Neuroimmunol, 1989. 21(1): p. 23-9.

17. Sandberg-Wollheim, M., et al., Increased frequency of chromosome aberrations in long-term cultured cerebrospinal


fluid lymphocytes of patients with multiple sclerosis. J Neurol Sci, 1991. 102(1): p. 46-50.

18. Rasmussen HB, Kelly MA, Clausen J. Additive effect of the HLA-DR15 haplotype on susceptibility to multiple sclerosis. Mult Scler 2001; 7(2):91-93.

19. Weinshenker BG, Santrach P, Bissonet AS, McDonnell SK, Schaid D, Moore SB et al. Major histocompatibility complex class II alleles and the course and outcome of MS: a population-based study. Neurology 1998; 51(3):742-747.

20. de Jong BA, Huizinga TW, Zanelli E, Giphart MJ, Bollen EL, Uitdehaag BM et al. Evidence for additional genetic risk indicators of relapse-onset MS within the HLA region. Neurology 2002; 59(4):549-555.

21. Eoli M, Pandolfo M, Amoroso A, Salmaggi A, Zaffaroni M, Gasparini P et al. Evidence of linkage between susceptibility to multiple sclerosis and HLA-class II loci in Italian multiplex families. Eur J Hum Genet 1995; 3(5):303-311.

22. Fogdell A, Olerup O, Fredrikson S, Vrethem M, Hillert J. Linkage analysis of HLA class II genes in Swedish multiplex families with multiple sclerosis. Neurology 1997; 48(3):758-762.

23. Allen M, Sandberg-Wollheim M, Sjogren K, Erlich HA, Petterson U, Gyllensten U. Association of susceptibility to multiple sclerosis in Sweden with HLA class II DRB1 and DQB1 alleles. Hum Immunol 1994; 39(1):41-48.

24. Marrosu MG,Murru MR, Costa G, Murru R, Muntoni F, Cucca F. DRB1-DQA1-DQB1 loci and multiple sclerosis predisposition in the Sardinian population. Hum Mol Genet 1998; 7(8):1235-1237.

адреС за кореСпонденЦиЯ:

Д-р Димитър Колевкëèнèêà ïî нåâðîëîãèÿкàòåдðà ïî нåâðîëîãèÿ è нåâðîхèðуðãèÿВîåннîмåдèцèнñêà àêàдåмèÿбуë. г. Сîфèйñêè № 31606 Сîфèÿòåë. 0889282638e-mail: [email protected]

оПТиЧеÍ ÍеВРоМиелиТ и МÍоЖеСТВеÍа СклеРоЗад-ð Áîðÿнà Пîïèâàнîâà, Пðîф. д-ð иâàн Мèëàнîâ дм

NEUROMYELITIS OPTICA AND MULTIPLE SCLEROSISB. Popivanova, I. Milanov, University Hospital „St. Naum”

оïòèчнèÿò нåâðîмèåëèò (оÍМ), ïîзнàò êàòî бîëåñò нà Devic, å èдèîïàòèчнî, òåжêî, âúзïàëèòåë-нî дåмèåëèнèзèðàщî зàбîëÿâàнå, зàñÿãàщî îïòèчнèÿ нåðâ è ãðúбнàчнèÿ мîзúê, ñ ëîшà ïðîãнîзà. кëèнèчнè-òå, ëàбîðàòîðнè è èмунîïàòîëîãèчнè дîêàзàòåëñòâà ïîêàзâàò, чå оÍМ å хумîðàëнî мåдèèðàнî зàбîëÿâàнå, ðàзëèчнî îò мнîжåñòâåнàòà ñêëåðîзà (МС). Тèïèч-нè ñà ãðúбнàчнîмîзúчнè ëåзèè, зàñÿãàщè ïîâåчå îò 3 ñåãмåнòà è мàãнèòîðåзîнàнñнà òîмîãðàфèÿ (МРТ) нà ãëàâåн мîзúê, нå ïîêðèâàщà êðèòåðèèòå зà МС. Тîâà ñúчåòàнèå å ñ 94% чуâñòâèòåëнîñò è 96% ñïåцèфèч-нîñò зà дèàãнîзàòà. Сåðумнîòî àнòèòÿëî NMO-IgG ñ òàðãåòåн àнòèãåн àêâàïîðèн 4 нà âîднèòå êàнàëчåòà å âèñîêî ñïåцèфèчнî зà оÍМ è ïîêàзâà, чå ñïåêòúðà нà зàбîëÿâàнåòî âêëючâà ðåêуðåнòнèÿ ëîнãèòудèнàëåн òðàнзâåðзàëåн мèåëèò è ÿïîнñêàòà îïòèêîñïèнàëнà мнîжåñòâåнà ñêëåðîзà (оСМС). Вúзмîжнî å оÍМ дà å нîâà àâòîèмуннà êàнàëîïàòèÿ.

кЛючови дУМи: àêâàïîðèн 4, оÍМ, оСМС, МС, NMO-IgG.

NMO, known as Devic’s disease, is idiopathic, severe, inflammatory demielinating disease, preferentially affecting optic nerve and spinal cord, with poor prognosis. Clinical, laboratory, immunological and pathological

evidence suggest that NMO is humoral-mediated disease, distinct from MS. Spinal cord lesions extending over three vertebral segments and MRI of brain that does not meet MS criteria are typical. This combination have 94% sensitivity and 96% specifity for NMO diagnosis. Serum antibody NMO-IgG with target antigen water-chanel aquaporin 4 is highly specific for NMO and shows that the spectrum of disease include recurrent longitudinal transversal myelitis and Japanese OSMS. It is possible NMO is a new autoimmune channelopathy.

Key Words: aquaporin 4, MS, NMO, NMO-IgG, OSMS .

въведение: Вúзïàëèòåëнèòå дåмèåëèнèзèðàщè зàбî-ëÿâàнèÿ нà цåнòðàëнàòà нåðâнà ñèñòåмà (цÍС) ñà ïîâñåмåñòнî ðàзïðîñòðàнåнè è ñà îñнîâнàòà ïðèчèнà зà нå-òðàâмàòèчнàòà нåâðîëîãèчнà èнâàëèднîñò ïðè мëàдè хîðà [48]. Шèðîêî ðàзïðîñòðàнåнî å мнåнèå-òî, чå îïòèчнèÿò нåâðîмèåëèò (оÍМ) å âàðèàнò нà мнîжåñòâåнàòà ñêëåðîзà (MС) [10, 76]. Íàëèцå ñà дîñ-òàòúчнî êëèнèчнè, îбðàзнè, ñåðîëîãèчнè è хèñòîïà-òîмîðфîëîãèчнè дîêàзàòåëñòâà, êîèòî ïîêàзâàò, чå оÍМ å дåмèåëèнèзèðàщî зàбîëÿâàнå, ðàзëèчнî îò МС è ñхîднî ñ àзèàòñêàòà îïèêîñïèнàëнà МС (оСМС) [23, 40, 41, 70]. Вêëючâàнåòî нà ñëучàè ñ оÍМ è оСМС ïðè


èзчèñëÿâàнåòî нà бîëåñòнîñòòà å åдèн îò фàêòîðè-òå, êîèòî зàòðуднÿâàò åïèдåмèîëîãèчнèòå, ãåнåòèч-нèòå è òåðàïåâòèчнèòå ïðîучâàнèÿ ïðè МС [59].

ЕпидЕмиология : оÍМ å 9 ïúòè ïî-чåñò ïðè жåнèòå зà ðàзëèêà îò МС (3:1) [75]. Сðåднàòà âúзðàñò ïðè нà-чàëîòî å 39 ãîдèнè зà ðàзëèêà îò МС (29ã.) [21], нî мîжå дà ñå ðàзâèå è ïðè дåцà è âúзðàñòнè [5, 13, 75]. Зà ðàзëèêà îò МС, оÍМ ñå ñðåщà ïî-чåñòî ïðè èзòîч-нîàзèàòцè è ïîïуëàцèè ñ мàëúê åâðîïåйñêè ïðèнîñ â ãåнåòèчнèÿ ñè ñúñòàâ – ÿïîнцè (20-30% îò ñëучàèòå ñ дåмèåëèнèзèðàщè зàбîëÿâàнèÿ) [24, 42], Хîнã кîнã (36%), Сèнãàïуð (48%), кàðèбñêèÿ бàñåйн (27%), àфðî-àмåðèêàнцè (15%) [76]. афðî-àмåðèêàнñêèòå ïàцèåн-òè èмàò ïî-àãðåñèâåн îïòèêî-ñïèнàëåн ñèндðîм [11]. Вúïðåêè òîâà, ïîâåчåòî ïàцèåнòè ñ оÍМ â ðàзâèòè-òå ñòðàнè ñà бåëè [75]. Фàмèëнîòî зàñÿãàнå å ðÿдêî [73].

патоГенеза: Сïîðåд ñúâðåмåннèòå хèïîòåзè оÍМ è MС èмàò ðàзëèчнà ïàòîãåнåзà (Фèã.1) [76]. Пðè MС, ïåðèфåðнî àêòèâèðàнè Т ëèмфîцèòè ïðåмèнàâàò ïðåз êðúâнî-мîзúчнàòà бàðèåðà (кМÁ) â мîзúчнèÿ ïàðåн-хèм, êúдåòî CD4+ Т-Ly ñå ðåàêòèâèðàò ñëåд ñðåщà ñ нåïîзнàò àнòèãåн, ïðåдñòàâåн îò HLA II. оòêëючâà ñå ïðîèнфëàмàòîðнà êàñêàдà ñ àêòèâàцèÿ нà êîмïëå-мåнòà, цèòîòîêñèчнè CD8+ Т-Ly, мîнîцèòè, êëîнàë-нà ïðîëèфåðàцèÿ нà B-Ly ñ àнòèòÿëî ïðîдуêцèÿ, êîå-òî âîдè дî дåмèåëèнèзàцèÿ è àêñîнàëнà уâðåдà.

оÍМ å B-Ly мåдèèðàнî зàбîëÿâàнå. Сëåд ñðåщà ñ нåïîзнàò àнòèãåн ñå îбðàзуâàò NMO-IgG àâòîà-нòèòåëà â ïåðèфåðнàòà цèðêуëàцèÿ. Тå ñå ñâúðзâàò ñ àêâàïîðèн 4 нà âîднèòå êàнàëчåòà â êðàйнèòå èз-ðàñòúцè нà àñòðîцèòèòå, êîèòî ñà чàñò îò кМÁ. аêòèâàцèÿòà нà êîмïëåмåнòà âîдè дî ïîâèшåнà ïðîïуñêëèâîñò ñ èнâàзèÿ нà ëåâêîцèòè (ïîëèмîðфî-нуêëåàðè, åîзèнîфèëè) è ïîñëåдâàщà дåмèåëèнèзàцèÿ, òåжêà нåâðîнàëнà уâðåдà ñ нåêðîзà è êàâèòàцèÿ. кëî-нàëнî àêòèâèðàнå нà B-Ly å нåîбèчàйнî, êîåòî îбÿñ-нÿâà è нèñêîòî нèâî нà îëèãîêëîнàëнè IgG â ëèêâîðà ïðè оÍМ [28, 76].

ефåêòîðнàòà ðîëÿ нà NMO-IgG â ïàòîãåнåзàòà âñå îщå нå å дîêàзàнà. Íåîбхîдèмî å дåòàйëнî ïðîуч-âàнå нà ïîòåнцèàëнàòà èм ïàòîãåннîñò, êàêòî è ðî-ëÿòà нà àêâàïîðèн 4 êàòî цåë нà àâòîèмуннàòà àòà-êà.Вúзмîжнî å оÍМ дà å ïúðâèÿò ïðåдñòàâèòåë нà нîâ êëàñ àâòîèмуннà êàнàëîïàòèÿ [28].

патоМорФоЛоГиЯ: дåмèåëèнèзàцèÿòà зàñÿãà ïîâåчå îò òðè ãðúбнàчнîмîзúчнè ñåãмåнòà. Зà ðàзëèêà îò MС, â ëåзèèòå ïðè оÍМ ñà нàëèцå нåêðîзà è êàâè-òàцèÿ, зàдåбåëåнè è хèàëèнèзèðàнè ñúдîâå, åîзèнîфè-ëè è нåуòðîфèëè â àêòèâнèòå ëåзèè [26, 32, 34, 46]. Хàðàêòåðнè ñà âàñêуëîцåнòðèчнè è ðîзåòêîïîдîбнè îòëàãàнèÿ нà èмунîãëîбуëèнè è êîмïîнåнòè нà êîм-ïëåмåнòà â àêòèâнèòå ëåзèè, êîèòî êîðåñïîндèðàò ñ нîðмàëнàòà åêñïðåñèÿ нà àêâàïîðèн 4 â êðàчåòàòà нà

Фиг.1 Хèïîòåзè зà ïàòîãåнåзàòà нà оÍМ è МС


àñòðîцèòèòå [32]. Пîñò мîðòåм èзñëåдâàнèÿ ïîêàз-âàò, чå мîзúчнèòå ëåзèè âèдÿнè нà МРТ èмàò ñúщèòå èмунîхèñòîхèмèчнè хàðàêòåðèñòèêè êàòî ãðúбнàч-нîмîзúчнèòå [19, 46, 55]. Зà ðàзëèêà îò ëåзèèòå ïðè MС, êúдåòî èмà ïîâèшåнà åêñïðåñèÿ нà àêâàïîðèн 4, ïðè оÍМ òÿ îòñúñòâà [42, 61, 63].

кЛинични оСоБеноСти, протичане, проГноза: Пðåз 1894 ã. Devic è Gault îïèñâàò зàдúëжèòåëнàòà êëèнèч-нà êàðòèнà: îïòèчåн нåâðèò è îñòúð òðàнзâåðзàëåн мèåëèò, ðàзâèâàщè ñå åднîâðåмåннî, ñ мîнîфàзнî ïðî-òèчàнå [76]. Пîнàñòîÿщåм ñå ñчèòà, чå îïòèчнèÿò нåâðèò (оÍ) å ïî-чåñòî åднîñòðàнåн, ïðèñòúïèòå нà оÍ è мèåëèò ñå ñðåщàò ïî-ñêîðî ïîñëåдîâàòåëнî, хàðàêòåðнî å ïðèñòúïнîòî ïðîòèчàнå [73]. Тèïèчнè ïðîÿâè ñà îчнà бîëêà ñúñ зàãубà нà зðåнèå, мèåëèò ñ òåжêà ñèмåòðèчнà ïàðàïëåãèÿ, ñåнзîðнà зàãубà ïîд нèâîòî нà ëåзèÿòà è дèñфунêцèÿ нà ïèêîчнèÿ мåхуð. Íàбëюдàâà ñå è цåðâèêàëåн мèåëèò ñúñ зàñÿãàнå нà мî-зúчнèÿ ñòâîë ñ ïðîÿâè нà ãàдåнå, хúëцàнå, èëè нåâðî-ãåннà дèхàòåëнà нåдîñòàòúчнîñò [44, 56, 77], êîåòî å èзêëючèòåëнî ðÿдêî ïðè МС [9, 14]. и ïðè дâåòå зàбîëÿâàнèÿ мîãàò дà ñå ðàзâèÿò ïàðîêñèзмàëнè òî-нèчнè ñïàзмè (ðåêуðåнòнè ñòåðåîòèïèчнè бîëåзнåнè ñïàзмè нà êðàйнèцèòå è òуëîâèщåòî, òðàåщè 20-45 ñåê) è ñèмïòîмà нà Lhermitte (дèзåñòåзèè â ãúðбà èëè êðàйнèцèòå ïðè шèйнà фëåêñèÿ) [77].

Хàðàêòåðнî å ïðèñòúïнîòî ïðîòèчàнå (80-90%) [75, 77]. Пðèñòúïèòå ñå ðàзâèâàò â ðàмêèòå нà 1 ãî-дèнà ïðè 60% îò ïàцèåнòèòå, нà 3 ãîдèнè ïðè 78% è 5 ãîдèнè ïðè 90% [75]. Пîâåчåòî îò òÿх нàñòúïâàò ñ бúðзî âëîшàâàнå зà нÿêîëêî днè, дîñòèãàнå нà мàê-ñèмàëåн нåâðîëîãèчåн дåфèцèò è бàâнî ïîдîбðåнèå зà ñåдмèцè èëè мåñåцè. Вúзñòàнîâÿâàнåòî, îбàчå å нå-ïúëнî è ïîâåчåòî ïàцèåнòè бúðзî нàòðуïâàò èнâà-ëèднîñò. В ðàмêèòå нà 5 ãîдèнè ïîâåчå îò 50% îò ïàцèåнòèòå ñà ñëåïè ñ åднîòî èëè дâåòå îчè èëè нå мîãàò дà ñå дâèжàò бåз чуждà ïîмîщ [75]. Пðåз 1999 ã. oбщàòà 5 ãîдèшнà ïðåжèâÿåмîñò å бèëà 68%, êàòî âñèчêè ñмúðòнè ñëучàè ñà бèëè ðåзуëòàò îò нåâðîãåн-нà дèхàòåëнà нåдîñòàòúчнîñò [77].

Зà ðàзëèêà îò оÍМ,îбàчå, ïàцèåнòèòå ñ MС èмàò ïî-ëåêè ïðèñòúïè, ñ дîбðî âúзñòàнîâÿâàнå è ïî-êúñнî нàòðуïâàнå нà èнâàëèднîñò ïî âðåмå нà âòî-ðèчнàòà ïðîãðåñèÿ. Вòîðèчнî ïðîãðåñèâåн хîд å ðÿдúê ïðè оÍМ [76].

Мîнîфàзнèÿò оÍМ å òðудåн зà дèàãнîñòèêà, òúй êàòî ïîâòîðнèÿò ïðèñòúï мîжå дà нàñòúïè дåñåòè-ëåòèÿ ñëåд ïúðâîнàчàëнèÿ. дúëãîñðîчнàòà ïðîãнîзà å ïî-дîбðà ïðè òåзè ïàцèåнòè. Зàãубà нà зðåнèåòî èмà ïðè 22% îò ïàцèåнòèòå зà ñúщèÿ ïåðèîд, 31% ñà ñ мîнî- èëè ïàðàïëåãèÿ, 5-ãîдèшнàòà ïðåжèâÿåмîñò å îêîëî 90%, êàòî ñмúðòòà îбèêнîâåнî нàñòúïâà îò дðуãè ïðèчèнè [75].

Пðåдèêòîðè зà ëîшà ïðîãнîзà ñà бðîÿ нà ïðèñ-òúïèòå â ïúðâèòå 2 ãîдèнè, òåжåñòòà нà ïúðâàòà àòàêà, нàëèчèåòî нà ñèñòåмåн ëуïуñ åðèòåмàòîдåñ èëè îðãàннåñïåцèфèчнè àâòîèмуннè зàбîëÿâàнèÿ èëè àнòèòåëà [17, 77].

диаГноза: Мàãнèòнîðåзîнàнñнà òîмîãðàфèÿ (МРТ) Íàхîдêàòà ïðè МРТ нà ãëàâнèÿ мîзúê â нàчàëîòî

îбèêнîâåнî å нîðмàëнà, зà ðàзëèêà îò òàзè ïðè МС, èëè ïîêàзâà нåñïåцèфèчнè ëåзèè, êîèòî нå ïîêðèâàò êðèòåðèèòå зà MС [14, 49]. В 10% ñå îòêðèâàò ëå-зèè â бÿëîòî âåщåñòâî, ïåðèåïåндèмàëнèòå ðàйîнè, хèïîòàëàмуñà è îêîëî àêâåдуêòуñà â мîзúчнèÿ ñòâîë, ëîêàëèзàцèè бîãàòè нà àêâàïîðèн 4 [47, 55, 58]. кúñнî â хîдà нà зàбîëÿâàнåòî (ñðåднî 5.6 ã.) мîãàò дà ñå îò-êðèÿò мîзúчнè ëåзèè ïðè 60% îò ïàцèåнòèòå, êîèòî îбèêнîâåнî ñà бåз êëèнèчнà èзÿâà [55, 57]. Пðè îêîëî 10% îò ïàцèåнòèòå ñå ðàзâèâàò мîзúчнè ëåзèè, èз-ïúëнÿâàщè êðèòåðèèòå зà МС [6, 51, 57]. Зà ðàзëèêà îò MС, мàãнåòèзàцèîннèÿò òàнñфåð è дèфузнî-òåн-зîðнàòà МРТ нå нàмèðàò ïðîмåнè â нîðмàëнî èзãëåж-дàщîòî бÿëî бåщåñòâî [16, 60, 66].

изñëåдâàнåòî нà ãðúбнàчнèÿ мîзúê ïî âðåмå нà êëèнèчнà àòàêà нà мèåëèò ðàзêðèâà хàðàêòåðнè нà-дëúжнè ëåзèè, îбхâàщàщè ïîâåчå îò 3 ãðúбнàчнîмî-зúчнè ñåãмåнòà è зàñÿãàщè ïîчòè цåëèÿ нàïðåчнèê [14, 51]. Пðè MС ëåзèèòå ñà àñèмåòðèчнè è ðÿдêî зàñÿãàò ïîâåчå îò 1-2 ñåãмåнòà [8].

ЛаБораторни изСЛедваниЯ: оñîбåнî âàжнî å èзñëåдâà-нåòî нà àнòèòåëà ñðåщу àêâàïîðèн 4, êîйòî å ãëàâ-нèÿ êàнàë, îòãîâàðÿщ зà âîднàòà хîмåîñòàзà â цÍС è ãðúбнàчнèÿ мîзúê [1]. Íîðмàëнî òîй å ðàзïðîñòðà-нåн â îïòèчнèÿ нåðâ, мîзúчнèÿ ñòâîë è ãðúбнàчнèÿ мîзúê è å ñ нèñêà åêñïðåñèÿ â ñуïðàòåнòîðèàëнèòå ñòðуêòуðè. лîêàëèзèðàн å â êðàйнèòå èзðàñòúцè нà àñòðîцèòèòå, êîèòî ñà чàñò îò êðúâнî-мîзúчнàòà бàðèåðà (кМÁ), è ïî âúòðåшнàòà ïîâúðхнîñò нà êðú-âîнîñнèòå ñúдîâå, нî нå å ïðåдñòàâåн â мèåëèнà è îëè-ãîдåндðîцèòèòå [3]. Сåðумнîòî àнòèòÿëî NMO-IgG ñå ñâúðзâà ñåëåêòèâнî ñ àêâàïîðèн 4 è ïðèòåжàâà 73% чуâñòâèòåëнîñò è 91% ñïåцèфèчнîñò [28, 29]. Пðî-учâàнèÿ нà ãðуïè îò иñïàнèÿ [64], Вåëèêîбðèòàнèÿ [30], Фðàнцèÿ [35], Туðцèÿ [2], êàêòî è еâðîïåйñêîòî êîëàбîðàòèâнî ïðîучâàнå [20] ïîòâúðждàâàò, чå àнà-ëèзèòå нà NMO-IgG нà бàзàòà нà èмунîфëуîðåñцåнцèÿ è èмунîïðåцèïèòàцèÿ ñà 91-100% ñïåцèфèчнè зà îò-дèфåðåнцèðàнåòî нà оÍМ è оСМС îò MС. NMO-IgG ñå ñâúðзâàò ñ âúòðåшнàòà ïîâúðхнîñò нà мàëêèòå ñúдîâå â цÍС [29] è ãðúбнàчнèÿ мîзúê [32], â мåñòàòà ñ бîãàòà àêâàïîðèн 4 åêñïðåñèÿ, êîåòî ñúâïàдà ñ ëî-êàëèзàцèÿòà нà ëåзèèòå нà МРТ [52, 55, 58]. Íàëèчèå-òî нà òåзè àнòèòåëà ïðè ïàцèåнòè ñ ëîнãèòудèнàëåн åêñòåнзèâåн òðàнзâåðзàëåн мèåëèò å ïðåдèêòèâнî зà ïîâòîðåн ïðèñòúï â ðàмêèòå нà åднà ãîдèнà [71].

Хàðàêòåðнà зà оÍМ å èзðàзåнàòà ïëåîцèòîзà â ëèêâîðà (>50 ëåâêîцèòà) ñ нåуòðîфèëèÿ, дîêàòî ïðè MС îбèêнîâåнî èмà умåðåнà ëåâêîцèòîзà è ëèмфîцè-òîзà [14, 37, 39, 49]. оëèãîêëîнàëнè IgG â ëèêâîðà (ïî-êàзâàщè èнòðàòåêàëнà ñèнòåзà нà èмунîãëîбуëèнè) ñå îòêðèâàò ïðè 85% îò ïàцèåнòèòå ñ MС, нî ñàмî ïðè 15-30% îò òåзè ñ оÍМ [14, 34, 49, 51].

дîðè è ñ нàй-чуâñòâèòåëнèÿ àнàëèз, 10-20% îò ïà-цèåнòèòå ñ оÍМ ñà ñåðîнåãàòèâнè зà NMO-IgG. Вñå îщå нå å ÿñнî дàëè òîâà ñå дúëжè нà нåàдåêâàòнîñò нà дèàãнîñòèчнèòå êðèòåðèè, ñубîïòèмàëнà чуâñòâè-òåëнîñò нà àнàëèзà èëè ñå êàñàå зà бëèзêî àâòîèмуннî зàбîëÿâàнå, чèйòî òàðãåòåн àâòîàнòèãåн â кМÁ å ðàзëèчåн. анòèãåнúò, âîдåщ дî îбðàзуâàнåòî нà òåзè àâòîàнòèòåëà å âñå îщå нåïîзнàò.


ревизирани критерии за онМ: Тå âêëючâàò îïòèчåн нåâðèò èëè òðàнзâåðзàëåн мèåëèò è нàй-мàëêî дâà îò òðèòå ëàбîðàòîðнè êðèòåðèÿ:

Сåðîïîзèòèâнîñò зà NMO-IgG.лîнãèòудèнàëнà ëåзèÿ â ãðúбнàчнèÿ ñòúëб, зàñÿãà-

щà ïîâåчå îò 3 ñåãмåнòà.МРТ нà ãëàâåн мîзúê нå ïîêðèâàщ êðèòåðèèòå зà

MС.Сàмî NMO-IgG èмàò чуâñòâèòåëнîñò 78% è ñïå-

цèфèчнîñò 94%, нî ïðè ñúчåòàнèåòî èм ñ êîйòî è дà å îò дðуãèòå ëàбîðàòîðнè êðèòåðèè òå ñà ñúîòâåò-нî 99% è 90% [62, 78].

онМ и автоиМУнни заБоЛЯвЯниЯ: оïòè-чåн нåâðèò è òðàнзâåðзàëåн мèåëèò ñå ðàзâèâàò è ïðè нÿêîè ñèñòåмнè àâòîèмуннè зàбîëÿâàнèÿ, ïî-ñïåцèàë-нî ëуïуñ åðèòåмàòîдåñ (SLE) [18, 25, 27] è ñèндðîм нà Sjogren (SS) [45, 65]. Пàцèåнòèòå ñ SLE èëè SS, нî бåз îïòèчåн нåâðèò èëè òðàнзâåðзàëåн мèåëèò ñà ñå-ðîнåãàòèâнè зà NMO-IgG. оò дðуãà ñòðàнà, Pittock è ñúòð. нàмèðàò, чå 3% îò ïàцèåнòèòå ñ оÍМ îòãî-

âàðÿò нà êðèòåðèèòå зà SLE èëè SS [54]. анòèнуêëå-àðнè àнòèòåëà (ANA), îбàчå, ñå îòêðèâàò â 53% îò ïàцèåнòèòå ñ оÍМ, бåз ïðèзнàцè нà ñèñòåмнî àâ-òîèмуннî зàбîëÿâàнå [49, 75]. имунîхèñòîхèмèчнî, ãðúбнàчнîмîзúчнèòå ëåзèè ïðè SLE è SS ñå ðàзëèчà-âàò îò òåзè ïðè оÍМ [53]. Пîâåчåòî àâòîðè ïðè-åмàò, чå ñå êàñàå зà åднîâðåмåннî ñúщåñòâуâàнå нà дâå àâòîèмуннè зàбîëÿâàнèÿ, îòêîëêîòî зà âòîðèчнè âàñêуëèòнè уñëîжнåнèÿ нà SLE è SS [53, 54, 76]. Тîзè фåнîмåн âåðîÿòнî îòðàзÿâà ïðåдðàзïîëîжåнèåòî нà ïàцèåнòèòå êúм àâòîèмуннè зàбîëÿâàнèÿ.

азиатСка оСМС и онМ: оÍМ è àзèàòñêàòà оСMС èмàò ñхîднè МРТ, ñåðîëîãèчнè è ïàòîмîðфî-ëîãèчнè хàðàêåðèñòèêè [40, 41, 70]. Пðîдúëжàâà ñïî-ðúò ïî îòнîшåнèå нà êëèнèчнàòà êëàñèфèêàцèÿ нà ïàцèåнòèòå ñ îïòèчåн нåâðèò, мèåëèò ñ ëîнãèòудè-нàëнè åêñòåнзèâнè ëåзèè è мîзúчнè ëåзèè (îбèêнîâåнî бåзñèмïòîмнè). В Яïîнèÿ òåзè ïàцèåнòè ñå дèàãнî-ñòèцèðàò êàòî MС, дîêàòî â Сåâåðнà амåðèêà è еâ-ðîïà êàòî оÍМ [36].

Табл. 1 Сравнение между МС и НМО [76]

МС ОНМ

оïðåдåëåнèå Сèмïòîмè îò цÍС, êîèòî ïîêàзâàò âúâëèчàнå нà бÿëîòî âåщåñòâî.кëèнèчнè èëè МРТ дîêàзàòåëñòâà зà дèñåмèнàцèÿ âúâ âðåмåòî è ïðîñòðàнñòâîòî.дà нÿмà ïî-дîбðî îбÿñнåнèå.

Тðàнзâåðзàëåн мèåëèò è îïòèчåн нåâðèò èнàй-мàëêî дâà îò ñëåднèòå êðèòåðèè: МРТ нà ãëàâåн мîзúê нå ïîêðèâàщ êðèòåðèèòå зà МС, ãðúбнàчнîмîзúчнè ëåзèè зàñÿãàщè нàд 3 ñåãмåнòà, ñåðîïîзèòèâнîñò зà NMO-IgG.

кëèнèчнî нàчàëî è хîд 85% ïðèñòúïнî-ðåмèòåнòнà,15% ïúðâèчнî-ïðîãðåñèâнà,нÿмà мîнîфàзнî ïðîòèчàнå

Íàчàëî âèнàãè ñ ïðèñòúï.80-90% ïðèñòúïåн хîд10-20% мîнîфàзåн хîд

Сðåднà âúзðàñò ïðè нàчàëîòî 29 39

Пîë (ж:м) 2:1 9:1

Вòîðèчнî ïðîãðåñèâåн хîд чåñò ðÿдúê

МРТ нà ãëàâåн мîзúê Пåðèâåнòðèêуëàðнè ëåзèè â бÿëîòî âåщåñòâî

Íîðмàëнà èëè нåñïåцèфèчнè ëåзèè â бÿëîòî âåщåñòâî; â 10% ïåðèâåнòðèêуëàðнî, хèïîòàëàмуñ, êîðïуñ êàëîзум è ñòâîë.

МРТ нà ãðúбнàчåн мîзúê оãðàнèчåнè ñåãмåнòнè ïåðèфåðнè ëåзèè

еêñòåнзèâнè ëîнãèòудèнàëнè ëåзèè (> 3 ñåãмåнòà), зàñÿãàщè ïîчòè цåëèÿ нàïðåчнèê

лèêâîð – левкоцити Умåðåнà ïëåîцèòîзà (<50), мîнîнуêëåàðè

изðàзåнà ïëåîцèòîзà (>50), ïîëèмîðфîнуêëåàðè мîнîнуêëåàðнè êëåòêè

оëèãîêëîнàëнè аò в ëèêâîðà 85% 15-30%

Пîнàñòîÿщåм, оÍМ ñå ñчèòà зà ïðèñòúïнî, дå-мèåëèнèзèðàщî зàбîëÿâàнå ñ êëèнèчнà, ëàбîðàòîðнà è îбðàзнà нàхîдêà, êîÿòî ãî ðàзëèчàâà îò MС [23] (Тàбë. 1). Тîâà å âàжнî, òúй êàòî ïðîãнîзàòà è ëåчå-нèåòî ñà ðàзëèчнè [35].

Лечение В îñòðèÿ ïåðèîд нàй-чåñòî ñå зàïîчâà ñ èн-òðàâåнîзнà êîðòèêîñòåðîèднà òåðàïèÿ. Пðåïîðúчâà ñå ðàннà ïëàзмàфåðåзà зà ïàцèåнòè, ðåфðàêòåðнè нà êîðòèêîñòåðîèдè, îñîбåнî òàêèâà ñ òåжúê цåðâè-êàëåн мèåëèò è зàïëàшâàщà дèхàòåëнà нåдîñòàòúч-


нîñò, îñòðà è òåжêà зàãубà нà зðåнèåòî. оêîëî 50% îò òÿх îòãîâàðÿò нà ëåчåнèåòî [22, 68, 69]. Пîддúð-жàнåòî нà èмунîñуïðåñèâнà òåðàïèÿ å îбщîïðèåòà ñòðàòåãèÿ зà ðåдуцèðàнå нà ïðèñòúïèòå, âúïðåêè чå нÿмà ïðîâåдåнè ðàндîмèзèðàнè, êîнòðîëèðàнè ïðîуч-âàнèÿ [74]. Мàëêî ïðîучâàнå ïîêàзâà, чå азàòèîïðèн (2.5-3.0 мã/êã/дн) è ïåðîðàëåн Пðåднèзîн (1.0 мã/êã/дн) ðåдуцèðàò чåñòîòàòà нà àòàêèòå [33]. Пðè ðå-зèñòåнòнè ïàцèåнòè, ïðèåмëèâè ðåзуëòàòè ñå ñúîб-щàâàò зà Мèòîêñàнòðîн [72], âåнîзåн ãàмàèмунîãëî-буëèн [4], Рèòуêñèмàб [12], Мèêîфåнîëàò мîфåòèë [15]. имунîмîдуëàòîðèòå, èзïîëзâàнè ïðè МС ñà бåз åфåêò ïðè оÍМ [50, 67, 79].

закЛючение еïèдåмèîëîãèчнèòå, îбðàзнèòå, èмунî-ëîãèчнèòå è ïàòîмîðфîëîãèчнèòå ïðîучâàнèÿ ïîêàз-âàò, чå оÍМ å зàбîëÿâàнå ðàзëèчнî îò MС è ñúâïàдà ñ ÿïîнñêàòà оСМС.

Сåðумнîòî àнòèòÿëî NMO-IgG å âèñîêîñïåцèфè-чåн мàðêåð зà оÍМ, âúïðåêè чå åфåêòîðнàòà му ðîëÿ â ïàòîãåнåзàòà âñå îщå нå å нàïúëнî дîêàзàнà.

Вåðîÿòнî оÍМ å нîâà àâòîèмуннà êàнàëîïàòèÿ.Рåцèдèâèðàщèÿò оÍМ å ñ ëîшà ïðîãнîзà. имунî-

ñуïðåñèÿòà, âúзмîжнî нàй-ðàнî â хîдà нà зàбîëÿâàнå-òî мîжå дà îòëîжè ñâúðзàнàòà ñ ïðèñòúïèòå èнâà-ëèднîñò.

Íåîбхîдèмî å ïðîучâàнå нà ïîòåнцèàëнàòà ïàòî-ãåннîñò нà NMO-IgG è ðîëÿòà нà àêâàïîðèн 4 êàòî цåë нà àâòîèмуннàòà àòàêà.

ЛитератУра:

1. Agre P, Kozono D. Aquaporin water channels: molecular mechanisms for human disease. FEBS Letters 2003; 555: 72-78.

2. Akman-Demir G. Probably NMO-IgG in Turkish patients with Devic’s disease and multiple sclerosis. Mult Scler 2006; 12: S157.

3. Amiry-Moghaddam M, Ottersen OP. The molecular basis of water transport in the brain. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 991-1001.

4. Bakker J, Metz L. Devic’s neuromyelitis optica treated with intravenous gamma globulin (IVIG). Can J Neurol Sci 2004; 31: 265-67.

5. Barbieri F, Buscaino GA. Neuromyelitis optica in the elderly. Acta Neurol 1989; 11: 247-51.

6. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120: 2059-69.

7. Bergamashi R, Tonietti S, Francotta D, et al. Oligoclonal bands in devic’s neuromyelitis optica and multiple sclerosis: differences in repeated cerebrospinal fliud examinations. Mult Scler 2004: 10: 2-4.

8. Bot JC, Barkhof F, Polman CH, et al. Spinal cord abnormalities in recently diagnosed MS patients: added value of spinal MRI examination Neurology 2004; 62: 226- 33.

9. Chalumeau-Lemoine I, Chretien F, Gaelle Si Larbi A, et al. Devic disease with brainstem lesions. Arch Neurol 2006; 63: 591-93.

10. Cree BA, Goodin DS, Hauser SL. Neuromyelitis optica. Semin Neurol 2002; 22:105-22.

11. Cree BA, Khan O, Bourdette D, et al. Clinical characteristics of African Americans vs Caucasian Americans with multiple sclerosis. Neurology 2004; 63: 2039-45.

12. Cree BA, Lamb S, Morgan K, et al. An open label study of the effects of rituximab in neuromyelitis optica. Neurology 2005; 64: 1270-72.

13. Davis R, Thiele E, Barnes P, et al. Neuromyelitis optica in childhood: case report with sequential MRI findings. J Child Neurol 1996; 11: 164-67.

14. De Seze J, Stojkovic T, Ferriby D, et al. Dvic’s neuromyelitis optica: clinical, laboratory, MRI and outcome profile. J Neurol Sci 2002; 197: 57-61.

15. Falcini F, Trapani S, Ricci L, et al. Sustained improvement of a girl affected with Devic’s disease over 2 years of mycofenolate mofetil treatment. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 913-915.

16. Filippi M, Rocca MA, Moiola L, et al. MRI and magnetization transfer imaging changes in the brain and cervical cord of patients with Devic’s neuromyelitis optica. Neurology 1999; 53: 1705-10.

17. Ghezzi A, Bergamashci R, Martinelli V, et al. Clinical characteristics, course and prognosis of relapsing Devic’s neuromyelitis optica. J Neurol 2004; 251: 47-52.

18. Giorgi D, Balacco Gabrieli C, Bonomo L. The association of optic neuropathy with transverse myelitis in systemic lupus erythematodes. Rheumatology 1999; 38: 191-92.

19. Jacobs D, Roemer S, Weinshenker B, et al. The pathology of brain involvement in neuromyelitis optica spectrum disorder. Mult Scler 2006; 12: S155.

20. Jarius S, Franciotta D, Bergamaschi R, et al. NMO-IgG in the diagnosis of neuromyelitis optica. Neurology 2007; 68: 1076-77.

21. Kantarci OH, Weinshenker BG. Natural history of multiple sclerosis. Neurol Clin 2005; 23:17-38.

22. Keegan M, Pineda AA, McClelland RL, et al. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response. Neurology 2002; 58: 143-46.

23. Keer DA. The lumping and splitting of inflammatory CNS diseases. Neurology 2006; 66: 1466-67.

24. Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese population. Lancet Neurol 2003; 2: 117-27.

25. Krishnan AV, Halmagyi GM. Acute transverse myelitis in SLE. Neurology 2004; 62: 2087.

26. Lefkowitz D, Angelo JN. Neuromyelitis optica with unusual vascular changes. Arch Neurol 1984; 41: 1103-05.

27. Lehnhardt FG, Impekoven P, Rubbert A, et al. Recurrent longitudinal myelitis as primary manifestation of SLE. Neurology 2004; 63: 1976.

28. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. JEM 2005; 202: 473-477.

29. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106-12.

30. Littleton ET, Jacob A, Bogglid M, et al. An aduit of the diagnostic usefulness of the NMO-IgG assay for neuromyelitis optica. Mult Scler 2006; 12: S156.

31. Lucchinetti C, Bruck W, Parisi J, et al. Heterogenity of multiple sclerosis lesion: implications for the pathogenesis of demyelination. Ann Neurol 2000; 47: 707-17.

32. Lucchinetti CF, Mandler RN, McGavern D, et al. A role for humoral mechanisms in the pathogenesis of Devic’s neuromyelitis optica. Brain 2002; 125: 1450-61.

33. Mandler RN, Ahmed W, Dencoff JE. Devic’s neuromyelitis optica: a prospective study of seven patients treated with prednisone and azathioprine. Neurology 1998; 51: 1219-20.

34. Mandler RN, Davis LE, Jeffery DR, et al. Devic’s neuromyelitis optica: a clinicopathological study of 8 patients. Ann Neurol 1993; 34: 162-68.


35. Marigner R, De Seze J, Vukusic S, et al. NMO-IgG and Devic’s neuromyelitis optica: a French experience. Mult Scler 2008; 14: 440-445.

36. Matsuoka T, Matsushita T, Kawano Y, et al. Heterogenity of aquaporin 4 autoimmunity and spinal cord lesions in multiple sclerosis in Japanese. Brain 2007; 130: 1206-23.

37. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-27.

38. McLean BN, Luxton RW, Thompson EJ. A study of immunoglobulin G in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the Log IgG-index: a comparison and diagnostic applications. Brain 1990; 113: 1269-89.

39. Milano E, Di Sapio A, Malucchi S, et al. Neuromyelitis optica: importance of cerebrospinal fluid examination during relapse. Neurol Sci 2003; 24: 130-33.

40. Misu T, Fujihara K, Nakashima I, et al. Intractable hiccup and nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica. Neurology 2005; 65: 1479-82.

41. Misu T, Fujihara K, Nakashima I, et al. Pure optico-spinal form of multiple sclerosis in Japan. Brain 2002; 125: 2460-2468.

42. Misu T, Fujihara K, Kakita A, et al. Loss of aquaporin 4 in lesions in neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Brain 2007; 130: 1224-34.

43. Misu T, Fujuhara K, Nakamura M, et al. Loss of aquaporin 4 in active perivascular lesions in neuromyelitis optica: a case report. Tohoku J Exp Med 2006; 209: 269-75.

44. Misu T, Kakita A, Fujihara K, et al. A comparative neuropathological analysis of Japanese cases of neuromyelitis optica and multiple sclerosis . Neurology 2005; 64: A39.

45. Mochizuki A, Hayashi A, Hisahara S, et al. Steroid-responsive Devic’s variant in Sjogren’s syndrome. Neurology 2000; 54: 1391-92.

46. Nakamura M, Endo M, Murakami K, et al. An autopsied case of neuromyelitis optica with a large cavitary cerebral lesion. Mult Scler 2005; 11: 735-38.

47. Nakashima I, Fujihara K, Miyazawa I, et al. Clinical and MRI features of Japanese patients with multiple sclerosis positive for NMO-IgG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 1073-75.

48. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, et al. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

49. O’Riordan JI, Gallagher HL, Thompson AJ, et al. Clinical, CSF, and MRI findings in Devic’s neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60:382-87.

50. Papeix C, Vidal JS, de Seze J, et al. Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica. Mult Scler 2007; 13: 256-59.

51. Papais-Alvarenga RM, Miranda-Santos CM, Puccioni-Sohler M, et al. Optic neuromyelitis syndrome in Brazilian patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 429-35.

52. Pittock SJ, Weinshenker MD, Lucchinetti CF et al. Neuromyelitis optica brain lesions localized at sites of high aquaporin 4 expression. Arch Neurol 2006; 63: 964-968.

53. Pittock SJ, Lennon VA, de Seze J, et al. Neuromyelitis optica and non-organ-specific autoimmunity. Arch Neurol 2008; 65(1): 78-83.

54. Pitock SJ, Lennon VA, Wingerchuk DM, et al. The prevalence of non-organspecific autoantibodies and NMO-IgG in neuromyelitis optica (NMO) and related disorders. Neurology 2006; 66: A307.

55. Pittock SJ, Lennon VA, Krecke K, et al. Brain abnormalities in neuromyelitis optica. Arch Neurol 2006; 63: 390-96.

56. Pittock SJ, Weinshenker BG, Wijdicks EF. Mechanical ventilation and tracheostomy in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1331-33.

57. Pittock SJ, Wingerchuk DM, Krecke K, et al. Brain MRI abnormalities in neuromyelitis optica (NMO). Neurology 2005; 64 (Suppl 1): A39.

58. Poppe AY, Lapierre Y, Melancon D, et al. Neuromyelitis optica with hypothalamic involvement. Mult Scler 2005; 11: 617-21.

59. Poser CM, Brinar VV. The accuracy of prevalence rates of multiple sclerosis: a critical review. Neuroepidemiology 2007; 29: 150-155.

60. Rocca MA, Agosta F, Mezapesa DM, et al. Magnetization transfer and diffusion tensor MRI show gray matter damage in neuromyeitis optica. Neurology 2004; 62: 476-78.

61. Roemer SF, Parisi JE, Lennon VA, et al. Pattern specific loss of aquaporin 4 immunoreactivity distinguishes neuromyelitis optica from multiple sclerosis. Brain 2007; 130: 1194-205.

62. Saiz A, Zuliani L, Blanco Y, et al, for the Spanish-Italian NMO study group. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica (NMO). Application in a series of suspected patients. J Neurol 2007; published online April 2. DOI: 10.1007/s00415-007-0509-8.

63. Sinclair C, Kirk J, Herron B, et al. Absence of aquaporin 4 expression in lesions of neuromyelitis optica but increased expression in multiple sclerosis lesions and normal-appearing white matter. Acta Neuropathol 2007; 113: 187-94.

64. Zuliani L, Lopez de Munain A, Ruiz Martinez J, et al. NMO-IgG antibodies in neuromyelitis optica: a report of 2 cases. Neurologia 2006; 21: 314-17.

65. Yamamoto T, Ito S, Hattori T, et al. Acute longitudinal myelitis as the initial manifestation of Sjogren’s syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 780.

66. Yu CS, Lin FC, Li KC, et al. Diffusion tensor imaging in the assessment of normal-appearing brain tissue damage in relapsing neuromyelitis optica. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1009-15.

67. Warabi Y, Matsumoto Y, Hayashi H. Interferon beta-1b exacerbates multiple sclerosis with severe optic nerve and spinal cord demyelination. J Neurol Sci 2007; 252: 257-61.

68. Watanabe S, Nakashima I, Misu T, et al. Therapeutic efficacy of plasma exchange in NMO-IgG-positive patients with neuromyelitis optica. Mult Scler 2007; 13: 128-32.

69. Weinshenker BG, O’Brien PC, Petterson TM, et al. A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system inflammatory disease. Ann Neurol 1999; 46: 878-86.

70. Weinshenker BG, Wingerchuk DM, Nakashima I, et al. OSMS is NMO, but not MS: proven clinically and pathologically. Lancet Neurol 2006; 5: 110-11.

71. Weinshenker BG, Wingerchuk DM, Vukusic S, et al. Neuromyelitis optica IgG predicts relapse after longitudinally extensive lesion. Ann Neurol 2006; 59: 566-569.

72. Weinstock-Guttman B, Ramanathan M, Lincoff N, et al. Study of mitoxantrone for the treatment of recurrent neuromyelitis optica (Devic disease). Arch Neurol 2006; 63: 957-63.

73. Wingerchuk DM. Neuromyelitis optica. The International MS Journal 2006; 13: 42-50.

74. Wingerchuk DM. Diagnosis and treatment of the neuromyelitis optica. The Neurologist 2007; 13:2-11.

75. Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O’Brien PC, et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). Neurology 1999; 53: 1107-14.

76. Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, et al. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007; 6: 805-15.


77. Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Neuromyelitis optica: clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003; 60:848-53.

78. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006; 66: 1485-89.

79. Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Neuromyelitis optica. Curr Treat Options Neurol 2005; 7: 173-82.

еФикаCÍоСТ и ÁеЗоПаСÍоСТ Íа LACOSAMIDE каТо доÁаВЪЧÍа ТеРаПиЯ ПРи ПациеÍТи С МедикаМеÍТоЗÍо

РеЗиСТеÍТÍи ПаРциалÍи еПилеПСии*М. Рàшåâà, **Р. кузмàнîâà, *Í. кîëåâà

* Неврологична клиника на УМБАЛ „Царица Йоанна- ИСУЛ”- София** Клиника по пароксизмални състояния на УСБАЛНП „Св.Наум”- София


*M. Rascheva, **R. Kuzmanova, *N. Koleva

* Department of Neurology of University Hospital „Tzaritza Joanna-ISUL”** Department of paroxismal states in University Hospital „Sveti Naum”

ЦеЛ: åфèêàñнîñò è ïîнîñèмîñò нà нîâèÿ аеМ Lacosamide êàòî дîбàâúчнà òåðàïèÿ ïðè мåдèêàмåн-òîзнî ðåзèñòåнòнè ïàðцèàëнè åïèëåïñèè.

континГент и Методика: âêëючåнè ñà 20 ïàцèåнòè, 8 мúжå è 12 жåнè, нà ñðåднà âúзðàñò 39 ã. (SD=16,9) ñ ïàð-цèàëнè ïðèñòúïè ñúñ èëè бåз âòîðèчнà ãåнåðàëèзàцèÿ, дèàãнîñòèцèðàнè â УМÁал „цàðèцà Йîàннà-иСУл” è УСÁалÍП „Сâ.Íàум”. Пðîучâàнåòî å ïðîñïåêòèâнî, îòâîðåнî ñ îцåнêà нà ñðåднàòà чåñòîòà è âèдà нà åïè-ëåïòèчнèòå ïðèñòúïè 1 мåñåц ïðåдè âêëючâàнåòî è зà 3 мåñåчåн ïåðèîд ñëåд òèòðèðàнåòî ñ îñòàâàнå нà ïîдúðжàщà дîзà, êàêòî è нà îïðåдåëÿнå нà ïðîцåнòà нà îòãîâàðÿщèòå нà ëåчåнèåòî (ñ нàд 50% ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå). Вêëючåнè ñà ïàцèåнòè ñ âèñîêà мå-дèêàмåнòîзнà ðåзèñòåнòнîñò (ñðåднà ïðîдúëжèòåë-нîñò нà åïèëåïñèÿòà 21,4 ã. SD=15,5), ñðåднà чåñòîòà нà ïðèïàдúцèòå/мåñåчнî 5,4, SD=1,3) ñ âòîðèчнà ãå-нåðàëèзàцèÿ ïðè 85% îò ñëучàèòå (17/20), нåуñïåшнî ëåчåнèå дî мîмåнòà ñ 3,9 аеМ, SD=2), ñúñ ñèмïòîмнà åïèëåïñèÿ ïðè 40% îò ñëучàèòå. Lacosamide (LCM) å ïðèëàãàн êàòî дîбàâúчнà òåðàïèÿ êúм 1 èëè 2 аеМ (ñð.1,6) âúâ фèêñèðàнà дîзà â ïîñëåднèòå мåñåцè.

резУЛтати: Пðè ïðèëàãàнà дîзà 300-400 мã/дн, ñðåд-нà дîзà 330 мã/дн (SD=85) îòãîâàðÿщè нà ëåчåнèåòî (ñ нàд 50% ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå) ñà 18 (90% îò ïàцèåнòèòå), нàд 75% ðåдуêцèÿ ñå îòбåëÿзâà ïðè 11 (55%) è ñâîбîднè îò ïðèïàдúцè â ïîñëåднèòå 3 мåñåцà îò ëåчåнèåòî ñà 5 (25%). Сðåднàòà чåñòîòà нà ïðè-ïàдúцè мåñåчнî нàмàëÿâà îò 5,4 нà 1,35. Íå ñå îòчèòà ïîдîбðåнèå ïðè 2 îò ïàцèåнòèòå, êàòî è ïðè дâàмàòà LCM å 7-è ïðèëàãàн аеМ ïðè 6 нåуñïåшнè îïèòà ñ дðу-ãè аеМ, âêëючèòåëнî topiramate (TPM) è levetiracetam (LEV). и 2-òà ñà бèëè дúëãè ãîдèнè ñ дîбàâúчнà òå-ðàïèÿ ñ clonazepam, êîйòî ïðè åднàòà ïàцèåнòêà ïðîдúëжàâà. ефèêàñнîñòòà å мнîãî дîбðà êàêòî ïðè ïàðцèàëнèòå ïðîñòè (ППП), ïàðцèàëнèòå êîмïëåêñнè (кПП), òàêà è ïðè âòîðèчнî ãåнåðàëèзèðàнèòå òî-нèчнî-êëîнèчнè ïðèñòúïè (ВгТкП). Пðåз 3- мåñåчнèÿ ïåðèîд нà ëåчåнèå ñàмî 2 îò ïàцèåнòèòå ñà èмàëè ïî åдèн ВгТкП. Íå мîжå дà ñå îцåнè ïðåдèмñòâî нà îïðå-дåëåнà êîмбèнàцèÿ аеМ ïîðàдè мàëêèÿ бðîй нà нàбëю-дàâàнèòå ïàцèåнòè. С ïúëåн êîнòðîë нà ïðèïàдúцèòå ñà ñëучàè ñ LCM дîбàâåн êúм CBZ, OXC, VPA, LEV èëè TPM. Пîнîñèмîñòòà å мнîãî дîбðà. Íåжåëàнè ñòðà-нèчнè ÿâëåнèÿ (ÍСЯ) ñà ñúîбщåнè îò 2 îò ïàцèåнòè-


д-ð Áîðÿнà ПîïèâàнîâàУнèâåðñèòåòñêà Сïåцèàëèзèðàнà бîëнèцàзà àêòèâнî ëåчåнèå ïî нåâðîëîãèÿ èïñèхèàòðèÿ „Сâ. Íàум”уë. „любåн Руñåâ” 1Сîфèÿ 1113e-mail: [email protected]: 0886 49 20 94

address for corresPondence:

Boryana Popivanova, M.DUniversity Hospital”St.Naum”1 Lyuben Russev Str.1113 Sofiae-mail: popivanovaa @ abv.bgРЕЗЮМЕУСÁалÍП „Сâ. Íàум”


òå – зàмàÿнîñò, à ïðè åдèнÿ îò òÿх è ãëàâîбîëèå. ÍСЯ ñà âúзнèêнàëè â ñòàдèÿ нà òèòðèðàнå, нàëîжèëè ñà ïî-бàâнî òèòðèðàнå è îñòàâàнå нà ïî-нèñêà дîзà (300 мã/дн) è ñà îòзâучàëè зà îêîëî 1 ñåдмèцà.

закЛючение. Пðîучâàнåòî ïîòâúðждàâà дàннèòå, чå LCM êàòî дîбàâúчнà òåðàïèÿ ïðè ïàцèåнòè ñ мåдè-êàмåнòîзнî ðåзèñòåнòнè ïàðцèàëнè åïèëåïñèè â дîзà 300-400 мã/дн å ñ âèñîêà åфèêàñнîñò, ñ мнîãî дîбðà ïîнîñèмîñò è âúздåйñòâèå êàêòî âúðху ïàðцèàëнèòå, òàêà è âúðху ВгТкП. ÍСЯ ñà ðåдêè è îòзâучàâàò â хîдà нà ëåчåнèåòî ïðè бàâнî è âнèмàòåëнî òèòðèðàнå.

кЛючови дУМи: ïàðцèàëнà åïèëåïñèÿ, дîбàâúчнà òåðà-ïèÿ, ëàêîзàмèд

More than 30% of patients with epilepsy have inadequate seizures control with available antiepileptic drugs (AEDs). That is the reason for searching new AEDs with different mechanisms of action and improved effectiveness.

objectIve. To evaluate the efficacy and safety of Lacosamide (LCM) as add-on therapy in adults with refractory epilepsy with partial-onset seizures.

PatIents and desIGn. 20 patients, 8 male, aged 39 years (SD 16.9) with mean frequency of partial-onset seizures 5.4 per month (SD 1.3) have been included in open-label observational study. The duration of epilepsy was 21.4 (SD 15.5) with lack of efficacy on more than 2-7 AEDs mean 3.9 (SD 2.0). A flexible 4-6 weeks period of titration was followed by 12 weeks of maintenance treatment. The dose of LCM was 300 to 400 mg/day (mean 330 mg, SD 85).

resuLts. Reduction of seizure frequency more than 50% was established in 18 (90%), reduction more than 75% – in 11 (55%) and seizure freedom – in 5 (25%) out of them. The frequency of all epileptic seizures per month decreased from 5.4 to 1.35. There were a good treatment effects on simple partial seizures, complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures. There were no convincing data for priority of some AEDs combination, probably because of small number of patients. Dizziness and headache as drug related adverse events (AEs) were mild, transient and observed only during the titration phase in 2 of the patients.

concLusIon. The study provides support for high antiepileptic efficacy and safety of LCM as add-on therapy in patients with poorly controlled partial-onset seizures. With slow titration LCM is well tolerated in dose 300-400 mg/day.

Key Words: partial epilepsy, add-on therapy, lacosamide

оñнîâåн ñèмïòîм нà åïèëåïñèÿòà ñà ïîâòàðÿщè-òå ñå нåïðîâîêèðàнè åïèëåïòèчнè ïðèïàдúцè ñ âúз-нèêâàнå нà 50-80 нîâè ñëучàè нà 100000/ãîдèшнî (8, 19). Пðèïàдúцèòå ñà ãåнåðàëèзèðàнè èëè ïàðцèàëнè, êàòî ïàðцèàëнèòå ñà ðåзуëòàò нà àбнîðмåн åïèëåï-òèчåн ðàзðÿд îò îïðåдåëåнà îбëàñò è ñå ïðîÿâÿâàò ñ мîòîðнè, ñåнзîðнè, âåãåòàòèâнè èëè ïñèхèчнè ñèмï-òîмè бåз нàðушåнèå нà ñúзнàнèåòî (ïðîñòè ïàðцèàë-нè ïðèïàдúцè- ППП) èëè ñ нàðушåнèå нà ñúзнàнèåòî

(êîмïëåêñнè ïàðцèàëнè ïðèïàдúцè – кПП), ñ âòîðèчнà ãåнåðàëèзàцèÿ ïðè ðàзïðîñòðàнåнèå нà åïèëåïòèчнàòà àêòèâнîñò â цåëèÿ мîзúê (3). Пî-âèñîê å îòнîñèòåë-нèÿò дÿë нà ïàцèåнòèòå ñ ïàðцèàëнè åïèëåïñèè (16), à òÿхнàòà фàðмàêîòåðàïèÿ å åдèн îò ïðîбëåмèòå â êëèнèчнàòà нåâðîëîãèÿ.

Пðè нîâîдèàãнîñòèцèðàнà åïèëåïñèÿ ñå âêëючâà мîнîòåðàïèÿ ñ нÿêîè îò êëàñèчåñêèòå àнòèåïèëåï-òèчнè мåдèêàмåнòè (аеМ) – carbamazepine (CBZ), oxcarbazepine (OXC) èëè valproate (VPA) è ëåчåнèåòî å уñïåшнî ïðè ïîâåчå îò ïîëîâèнàòà îò ñëучàèòå, âêëю-чèòåëнî ïðè нåâèñîêè дîзè (17). Пðè 10% îò нîâîдèàã-нîñòèцèðàнèòå ñå ïîñòèãà êîнòðîë нà ïðèïàдúцèòå ñ âúâåждàнåòî нà âòîðè èëè òðåòè аеМ è ñàмî ïðè нÿ-êîëêî ïðîцåнòà дîïúëнèòåëнî – ïðè ñúчåòàнî ëåчåнèå. Пðè нàд 30%, îбàчå, нå ñå ïîñòèãà уñïåх (11) è åïèëåïñè-ÿòà ñå îïðåдåëÿ êàòî ðåфðàêòåðнà èëè мåдèêàмåнòîз-нî ðåзèñòåнòнà. Сïîðåд нîâàòà дåфèнèцèÿ нà ILAE – ðåзèñòåнòнà å åïèëåïñèÿòà „ïðè нåуñïåшнè àдåêâàòнè îïèòè зà ëåчåнèå ñ 2 òîëåðèðàнè è ñúîòâåòнî èзбðàнè è ïðèëàãàнè аеМ, êàòî мîнîòåðàïèÿ èëè â êîмбèнàцèÿ, зà ïîñòèãàнå нà ñâîбîдà îò ïðèïàдúцè” (12).

Мåдèêàмåнòîзнàòà ðåзèñòåнòнîñò нå å ïîñòî-ÿннà è мîжå дà ñå ïðîмåнÿ, нàïðèмåð ïðè дîбàâÿнå нà нîâ аеМ ñ ðàзëèчåн, унèêàëåн мåхàнèзúм нà дåйñòâèå. кîмбèнèðàнàòà òåðàïèÿ ñ нÿêîè îò нîâèòå аеМ ïîдîбðÿâà ïðîцåнòà нà ïðîдúëжèòåëнà ñâîбîдà îò ïðèñòúïè ïðè нîâîîòêðèòè åïèëåïñèè îò 64 дî 68,4% (5). Сïîðåд нÿêîè ïðîучâàнèÿ ñâîбîдà îò ïðèñòúïè ïðè ïàцèåнòè ñ мåдèêàмåнòîзнî ðåзèñòåнòнè åïè-ëåïñèè мîжå дà ñå ïîñòèãнå ñ дîбàâúчнà òåðàïèÿ è â ïî-âèñîê ïðîцåнò – дî 5% – 19% îò ñëучàèòå (6, 13).

Вúïðåêè ãîëåмèÿ бðîй нà дîñòúïнè нîâè аеМ, нå-жåëàнè ñòðàнèчнè ÿâëåнèÿ (ÍСЯ) ïðè нÿêîè îò òÿх îãðàнèчàâàò ïðèëîжåнèåòî èм (9). ензèмнè èндуêòî-ðè èëè бëîêåðè, êàêòî è ðàзëèчåн ïðîцåнò нà ñâúðзâà-нå нà аеМ ñ ïëàзмåнèòå ïðîòåèнè мîãàò дà ïðåдèзâè-êàò ÍСЯ îщå ïðè нèñêè нèâà нà аеМ. кîмбèнèðàнîòî ëåчåнèå ñ аеМ ñ ðàзëèчåн мåхàнèзúм нà дåйñòâèå å åднà дîбðà òåðàïåâòèчнà âúзмîжнîñò.

Lacosamide (LCM) å нîâ аеМ зà дîïúëâàщî ëåчå-нèå нà ïðèïàдúцè ñ ïàðцèàëнî нàчàëî, îдîбðåн зà ïðè-ëîжåнèå â еâðîïåйñêèÿ ñúюз ïðè ïàцèåнòè нàд 16 ã. è â СаЩ – нàд 17 ã. LCM å фунêцèîнàëèзèðàнà àмèнî-êèñåëèнà, îïòèчåн àнòèïîд нà L-ñåðèн (8) ñ нîâ, ðàз-ëèчåн îò дðуãèòå аеМ мåхàнèзúм нà дåйñòâèå (4). LCМ дåйñòâà ñåëåêòèâнî âúðху бàâнàòà èнàêòèâà-цèÿ нà Na êàнàëè, êîÿòî уâåëèчàâà, бåз дà зàñÿãà бúð-зàòà èнàêòèâàцèÿ, ðàзëèчнî îò carbamazepine (CBZ), phenitoin (PHT) è lamotrigine (LTG) – Cross et al. 2009. Пî òîзè нàчèн хèïåðâúзбудèмèòå нåâðîнàëнè мåмбðà-нè бèâàò ñòàбèëèзèðàнè, нàмàëÿâà ïðîдúëжèòåëнàòà нàëèчнîñò нà Na êàнàëè ãîòîâè зà àêòèâàцèÿ è ñëåдî-âàòåëнî, нàмàëÿâà ñïîñîбнîñòòà нà åïèëåïòèчнèòå нåâðîнè дà ïîдúðжàò ïðîдúëжèòåëнè ñåðèè îò ðåïå-òèòèâнè ðàзðÿдè. Уñïîðåднî ñ òîâà фèзèîëîãèчнàòà нåâðîнàëнà âúзбудèмîñò нå ñå ïðîмåнÿ (1, 2).

ЦеЛ: Íèå ñè ïîñòàâèхмå зà цåë дà ïðîучèм åфèêàñ-нîñòòà è ïîнîñèмîñòòà нà нîâèÿ аеМ Lacosamide êàòî дîбàâúчнà òåðàïèÿ ïðè мåдèêàмåнòîзнî ðåзèñ-òåнòнè ïàðцèàëнè åïèëåïñèè.


кЛиничен континГент и дизайн: В ïðîучâàнåòî ñà âêëючåнè 20 ïàцèåнòè, 8 мúжå è 12 жåнè, нà ñðåднà âúзðàñò 39 ã. (SD=16,9) ñ ïàðцèàëнè ïðèñòúïè ñúñ èëè бåз âòîðèчнà ãåнåðàëèзàцèÿ, дèàãнîñòèцèðàнè â нåâðî-ëîãèчнèòå êëèнèêè нà УМÁал „цàðèцà Йîàннà-иСУл” è УСÁалÍП „Сâ.Íàум”. Пðîучâàнåòî å ïðîñïåêòèâнî, îòâîðåнî ñ îñнîâнè ïîêàзàòåëè зà îцåнêà – нàмàëÿâàнå нà ñðåднàòà мåñåчнà чåñòîòà нà åïèëåïòèчнèòå ïðè-ïàдúцè (ðåãèñòðèðàнà å ñðåднàòà чåñòîòà è âèдà нà åïèëåïòèчнèòå ïðèñòúïè зà 1 мåñåц ïðåдè âêëючâàнå-òî è зà 3 мåñåчåн ïåðèîд ñëåд òèòðèðàнåòî ïðè ïîдúð-жàщà дîзà), êàêòî è нà ïðîцåнòà нà îòãîâàðÿщèòå нà ëåчåнèåòî (ñ нàд 50% ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå).

резУЛтати. дåмîãðàфñêèòå ïîêàзàòåëè è хàðàêòåðèñ-òèêàòà нà åïèëåïñèÿòà ñà ïðåдñòàâåнè нà òàбë.1. Вêëючåнè ñà ïàцèåнòè ñ êëèнèчнî дîêàзàнà ïàðцèàë-нà åïèëåïñèÿ ñ âèñîêà мåдèêàмåнòîзнà ðåзèñòåнò-нîñò (ñðåднà ïðîдúëжèòåëнîñò нà åïèëåïñèÿòà 21,4 ã. SD=15,5), ñðåднà чåñòîòà нà ïðèïàдúцèòå/мåñåчнî 5,4, SD=1,3) ñ âòîðèчнà ãåнåðàëèзàцèÿ ïðè 85% îò ñëучàèòå (17/20), нåуñïåшнî ëåчåнèå дî мîмåнòà ñ 3,9 аеМ, SD=2), ñúñ ñèмïòîмнà åïèëåïñèÿ ïðè 40% îò ñëучàèòå. Lacosamide (LCM) å ïðèëàãàн êàòî дîбàâúч-нà òåðàïèÿ êúм 1 èëè 2 аеМ (ñð.1,6) âúâ фèêñèðàнà дîзà мèнèмум 3 мåñåцà.

Таблица 1. дåмîãðàфñêè ïîêàзàòåëè è êëèнèчнà хàðàêòåðèñòèêà нà åïèëåïñèÿòà

Пол Мúжå Жåнè

8 (40%)12 (60%)

Вúзðàñò (ñðåднà +/- SD) ã. 39,0+/- 16,9 (19-59)

Вид на припадъците:Пàðцèàëнè ïðîñòèПàðцèàëнè êîмïëåêñнèоò òÿх âòîðèчнî ãåнåðàëèзèðàнè

9 (45%)11 (55%)17 (85%)

Ешиология на епилепсията:СèмïòîмнàÍåуòîчнåнà

9 (45%)11 (55%)

дàâнîñò нà åïèëåïñèÿòà (ñðåднà +/- SD) ã. 21,4+/- 15,5

Чåñòîòà нà ïðèïàдúцèòå/мåñåчнî (ñð. +/- SD) 5,4+/-1,3 (2-12)

Áðîй нåуñïåшнî ïðèëàãàнè аеМ 3,9+/-2,0 (1-7)

Áðîй аеМ â êîмбèнàцèÿ ñ LCM 1,6+/-0,4 (1-2)

днåâнà дîзà нà LCM â мã (ñðåднà +/- SD) 330+/-85,5

Íàчàëнàòà дîзà å 100 мã/днåâнî â дâуêðàòåн ïðè-åм ïî 50 мã, êàòî ïðåïîðúêàòà бåшå уâåëèчàâàнå ñúñ 100 мã ïðåз 7-10 днè ñïîðåд ïîнîñèмîñòòà. Пðè ïà-цèåнòèòå ñ îñнîâнà òåðàïèÿ ñ åнзèмнè èндуêòîðè (CBZ, PHT èëè LTG), дîзàòà нà òåзè мåдèêàмåнòè бåшå нàмàëÿâàнà ñ 10 дî 20%.

Пðè ïðèëàãàнà дîзà 300-400 мã/дн, ñðåднà дîзà 330 мã/дн (SD=85) îòãîâàðÿщè нà ëåчåнèåòî (ñ нàд 50% ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå) ñà 18 (90% îò ïàцèåнòèòå) – Фèã. 1., нàд 75% ðåдуêцèÿ ñå îòбåëÿзâà ïðè 11 (55%) è ñâîбîднè îò ïðèïàдúцè â ïîñëåднèòå 3 мåñåцà îò ëåчåнèåòî ñà 5 (25%).

Сðåднàòà чåñòîòà нà ïðèïàдúцè мåñåчнî нàмàëÿ-âà îò 5,4 нà 1,35 (Фèã. 2), êàòî ðàзëèêàòà å ñòàòèñ-òèчåñêè знàчèмà (Р<0,02). Íå ñå îòчèòà ïîдîбðåнèå ïðè 2 îò ïàцèåнòèòå, êàòî è ïðè дâàмàòà LCM å 7-è ïðèëàãàн аеМ ïðè 6 нåуñïåшнè îïèòà ñ дðуãè аеМ,

âêëючèòåëнî topiramate (TPM) è levetiracetam (LEV). и 2-òà ñà бèëè дúëãè ãîдèнè ñ дîбàâúчнà òåðàïèÿ ñ clonazepam, êàòî ïðè åднàòà ïàцèåнòêà òàзè òåðà-ïèÿ ïðîдúëжàâà.

ефèêàñнîñòòà å мнîãî дîбðà êàêòî ïðè ППП è ïàðцèàëнèòå êîмïëåêñнè кПП, òàêà è ïðè âòîðèчнî ãåнåðàëèзèðàнèòå òîнèчнî-êëîнèчнè ïðèñòúïè (ВгТ-кП). Пðåз 3 мåñåчнèÿ ïåðèîд нà ëåчåнèå ñàмî 2 îò ïàцèåнòèòå ñà èмàëè ïî åдèн ВгТкП, нî òúй êàòî ВгТкП ñà ïî-ðåдêè îò ïàðцèàëнèòå, ñëåдâà åфèêàñ-нîñòòà нà ëåчåнèåòî ïðè òÿх дà ñå îцåнè зà ïî-ïðî-дúëжèòåëåн ïåðèîд îò âðåмå – ïîнå îò 6 мåñåцà.

Íå мîжå дà ñå îцåнè ïðåдèмñòâî нà îïðåдåëåнà êîмбèнàцèÿ аеМ ïîðàдè мàëêèÿ бðîй нà нàбëюдàâàнè-òå ïàцèåнòè. Íà òàбë. 2 ñà ïðåдñòàâåнè аеМ ñ êîè-òî å êîмбèнèðàн LCM è åфåêòà îò ëåчåнèåòî.

Таблица 2. ефåêò îò ëåчåнèåòî (ñïîðåд % нà ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå) ïðè ðàзëèчнè мåдèêàмåнòîзнè êîмбèнàцèè

Ефект/АЕМ* CBZ VPA OXC

VPA+OXC

VPA+LEV

VPA+TPM

VPA+LTG

OXC+LEV

OXC+TPM Всичко

>50% 3 1 – 1 1 – – – 1 7>75% 1 1 1 – – – 1 2 – 6100% 1 – 1 – – 1 – 1 1 5без 1 1 – – – – – – – 2Всичко 6 3 2 1 1 1 1 3 2 20

* Clonazepam дîïúëнèòåëнî å ïðèëàãàн ïðè 1 ëåêуâàн ñ CBZ è ïðè 1 – ñ VPA.


Уñòàнîâÿâà ñå, чå ñ ïúëåн êîнòðîë нà ïðèïàдúцèòå ñà ñëучàè ñ LCM дîбàâåн êúм CBZ, OXC, VPA+TPM, OXC+LEV, OXC+TPM èëè ïðè îцåнêà нà îòдåëнèòå аеМ – ïðè 3 îò 8 ïîëучàâàëè OXC, 2 îò 3 ïðè TPM îñнîâнà òåðàïèÿ, 1 îò – 4 ïðè LEV, 1/6 – CBZ è 1/7 – VPA. очåðòàâà ñå òåндåнцèÿ зà ïî-âèñîêà åфåê-òèâнîñò ïðè дîбàâúчнà òåðàïèÿ нà LCM êúм 2 аеМ (63,6% ñà ñ ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå нàд 75%) îòêîë-êîòî ïðè дîбàâúчнà òåðàïèÿ êúм 1 аеМ ( ñ ðåдуêцèÿ нàд 75% ñà 44,4% îò ëåêуâàнèòå), бåз ðàзëèêèòå дà ñà ñòàòèñòèчåñêè дîñòîâåðнè.

Íà òàбë. 3 å ïðåдñòàâåнà зàâèñèмîñòòà мåжду ïðèëàãàнàòà дîзà è åфèêàñнîñòòà ñïîðåд % нà ðåдуê-цèÿ нà åïèëåïòèчнèòå ïðèïàдúцè.

Таблица 3. Зàâèñèмîñò мåжду дîзàòà нà LCM è åфèêàñнîñòòà ñïîðåд ïðîцåнòà нà ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå

Ефикас-ност/Доза мг/дн >50% >75% 100%

Без ефект Всичко

300 4 3 5 2 14

400 3 3 0 0 6

Общо 7 6 5 2 20

Íå ñå нàбëюдàâà дîзîзàâèñèм åфåêò, êîåòî ñå îбÿñнÿâà ñ нååднàêâàòà òåжåñò нà åïèëåïòèчнèÿ ñèндðîм, êàêòî è ñ дèзàйнà нà ïðîучâàнåòî – дîзàòà ñå уâåëèчàâà èндèâèдуàëнî дî уñïåшåн êîнòðîë нà ïðè-ïàдúцèòå бåз âúзнèêâàнå нà ñòðàнèчнè ÿâëåнèÿ. Пðè ÍСЯ дîзàòà мîжå дà ñå нàмàëè.

изхîднàòà åëåêòðîåнцåфàëîãðàфñêà нàхîдêà (ïðå-дè âêëючâàнåòî нà LCM) нÿмà ïðîãнîñòèчнî знàчåнèå – ëåчåнèåòî å уñïåшнî êàêòî ïðè ñëучàèòå ñ дèфузнè нåñïåцèфèчнè ïðîмåнè â еег (3 îò 5 ñà ñ ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå нàд 75%), òàêà è ïðè òåзè ñ фîêàëнà ïà-ðîêñèзмàëнà àêòèâнîñò (7 îò 12 ñà ñ ðåдуêцèÿ >75%). Пðè нàëèчèå нà фîêàëнà зàбàâåнà è дåзîðãàнèзèðàнà àê-òèâнîñò (3 ïàцèåнòè, è 3-òà ñúñ ñèмïòîмнà åïèëåïñèÿ) å нàëèцå ðåдуêцèÿ нà ïðïàдúцèòå ñàмî >50% (Тàбë. 4).

Таблица 4. ефèêàñнîñò нà ëåчåнèåòî ñ LCM (ñïîðåд % нà ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå) è еег нàхîдêà

ЕЕГ/ редукция на припадъците >50% >75% 100%

Без ефект

Всич-ко

Фîêàëнà ïàðîêñèз-мàëнà àêòèâнîñò

3 5 2 2 12

Íåñïåцèфèчнè дèфузнè ïðîмåнè

1 1 3 0 5

Фîêàëнè нåñïåцè-фèчнè ïðîмåнè

3 0 0 0 3

Вñèчêî 7 6 5 2 20

еòèîëîãèÿòà нà åïèëåïñèÿòà нÿмà îïðåдåëÿщî знàчåнèå зà åфèêàñнîñòòà нà ëåчåнèåòî (Тàбë. 5), âú-ïðåêè чå èмà îïðåдåëåнà òåндåнцèÿ зà ïî-дîбúð åфåêò ïðè ñëучàèòå ñ нåèзÿñнåнà åòèîëîãèÿ â ñðàâнåнèå ñ òåзè ñúñ ñèмïòîмнà åïèëåïñèÿ. Íàд 75% ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå ñå уñòàнîâÿâà ïðè 63,6% îò ñëучàèòå ñ нåèзÿñнåнà åòèîëîãèÿ è ïðè 44,4% îò òåзè ñúñ ñèмï-òîмнà åïèëåïñèÿ è дîêàзàнè ñòðуêòуðнè ïðîмåнè â нåâðîèзîбðàзÿâàщèòå èзñëåдâàнèÿ (ðàзëèêàòà нå å ñòàòèñòèчåñêè дîñòîâåðнà).

Таблица 5. ефèêàñнîñò нà ëåчåнèåòî ñ LCM (ñïîðåд % нà ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå) è åòèîëîãèÿòà нà åïèëåïñèÿòà

Етиология/Редукция на пристъпите

>50% >75% 100%Лип-са на ефект

Всич-ко

Симптомна(структурни промени)

4 3 1 1 9

Неизяснена ети-ология

3 3 4 1 11

Всичко 7 6 5 2 20

Рåзуëòàòèòå îò ïðîучâàнåòî дåмîнñòðèðàò мнîãî дîбðà ïîнîñèмîñò.

Фиг.2. Ефикасност на Lacosamide според средната

месечна редукция на припадъците

1.4

5.4

0

1

2

3

4

5

6

7

преди лечение след 3 мес.

лечение

брой

припа-

дъци за

1 мес.

1.3

0.36

1.3

0.36

Фиг. 2. ефèêàñнîñò нà Lacosamide ñïîðåд ñðåднàòà мåñåчнà

ðåдуêцèÿ нà ïðèïàдúцèòå

Фиг. 1. ефèêàñнîñò нà Lacosamide ñïîðåд ïðîцåнòà нà ðåдуêцèÿ нà

ïðèïàдúцèòå

Фиг. 1. Ефикасност на Lacosamide според процента

на редукция на припадъците

90%

55%

25%

10%

0

20

40

60

80

100

>50%

n=18

>75%

n=11

100%

n=5

без ефект

n=2


ÍСЯ ñà ñúîбщåнè îò 2 îò ïàцèåнòèòå – зàмàÿ-нîñò, à ïðè åдèнÿ îò òÿх è ãëàâîбîëèå. ÍСЯ ñà âúз-нèêнàëè â ñòàдèÿ нà òèòðèðàнå, нàëîжèëè ñà ïî-бàâнî òèòðèðàнå è îñòàâàнå нà ïî-нèñêà дîзà (нà 300 мã/дн) èëè нàмàëÿâàнå нà дîзàòà îò 400 нà 300 мã/дн è ñà îò-зâучàëè зà îêîëî 1 ñåдмèцà.

оБСъждане. Рåзуëòàòèòå îò нàшåòî ïðîучâàнå ïî-òâúðждàâàò дàннèòå îò 3-òå ãîëåмè муëòèцåнòðîâè, ðàндîмèзèðàнè, дâîйнî-ñëåïè, ïëàцåбî-êîнòðîëèðàнè êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ (RCT) зà мнîãî дîбðà åфèêàñнîñò è ïîнîñèмîñò нà LCM êàòî дîбàâúчнà òåðàïèÿ ïðè ïà-цèåнòè ñ åïèëåïòèчнè ïðèïàдúцè ñ ïàðцèàëнî нàчàëî (1, 7, 10). общèÿò бðîй нà ïàцèåнòèòå îò 3-òå ïðîучâàнèÿ å 1308 è ñòåïåнòà нà ðåзèñòåнòнîñò нà åïèëåïñèÿòà å âèñîêà è бëèзêà дî òàзè â нàшåòî ïðîучâàнå. Сòàòèñ-òèчåñêè знàчèмà ðåдуêцèÿ нà åïèëåïòèчнèòå ïðèïàдú-цè ñå уñòàнîâÿâà ïðè днåâнà дîзà 400 мã/днåâнî, â åднî îò ïðîучâàнèÿòà è ïðè 200 мã/днåâнî, à â îбîбщåнèòå дàннè îò 3-òå ïðîучâàнèÿ åфèêàñнîñòòà нà LCM â ñðàâнåнèå ñ ïëàцåбî å дîзîзàâèñèмà è зàïîчâà îò 200 мã/днåâнî (8). Тåзè дàннè îïðåдåëèхà èзбîðà нà дîзàòà ïðè нàшèòå ïàцèåнòè. дîбðå èзâåñòнî å, чå â îòâîðåнèòå ïðîучâàнèÿ åфèêàñнîñòòà å ïî-âèñîêà è ðåдуêцèÿòà нà ïðèïàдúцèòå дîñòèãà ïî-âèñîêè ñòîйнîñòè îòêîëêîòî â ïëàцåбî-êîнòðîëèðàнèòå, êîåòî ñå ñâúðзâà ñúñ ñòðîãî фèêñèðàнèÿ дèзàйн нà RCT, èзèñêâàн îò ðåãуëàòîðнèòå îðãàнè. Тîâà îбÿñнÿâà ïî-âèñîêèÿ ïðîцåнò нà ïîâëèÿâàнå ïðè ïàцèåнòèòå â нàшåòî ïðîучâàнå â ñðàâнåнèå ñ RCT.

LCM å åфåêòèâåн â ëåчåнèåòî нà ðàзëèчнè âèдîâå ïðèïàдúцè ñ ïàðцèàëнî нàчàëî. Íàшèòå дàннè ïîòâúðж-дàâàò ðåзуëòàòèòå îò 3-òå RCT (Pooled Analysis of 3 Trials). Сúîбщàâà ñå зà мнîãî дîбúð åфåêò ïðè кПП è îñîбåнî ïðè ВгТкП (15). лåчåнèåòî å уñïåшнî êàêòî ïðè ñëучàè ñ ïàðцèàëнè åïèëåïñèè ñ нåèзÿñнåнà åòèî-ëîãèÿ, òàêà è ïðè ñèмïòîмнè åïèëåïñèè ñ èзðàзåнè фîêàëнè ïàðîêñèзмàëнè ïðîмåнè â еег è ñòðуêòуðнè уâðåдè â нåâðîèзîбðàзÿâàщèòå èзñëåдâàнèÿ.

оò ëèòåðàòуðàòà è îò êëèнèчнàòà ïðàêòèêà å èзâåñòнî, чå ïðèбàâÿнåòî нà аеМ ñ ðàзëèчåн мåхàнè-зúм нà дåйñòâèå å ñ ïî-дîбúð ïîòåнцèàë зà åфèêàñнîñò, êàêòî è ñ ïî-дîбðà ïîнîñèмîñò, îòêîëêîòî êîмбèнè-ðàнåòî ñ аеМ ñ åднàêúâ мåхàнèзúм нà дåйñòâèå (5, 9, 18). обîбщåнèÿò àнàëèз îò 3-òå RCT ïîêàзâà, чå LCM èмà дîïúëнèòåëнà åфèêàñнîñò ïðè ïàðцèàëнè åïèëåï-ñèè, êîãàòî ñå дîбàâÿ êúм ðàзëèчнè аеМ. Пî-âèñîê å ïðîцåнòúò нà îòãîâàðÿщè нà òåðàïèÿòà ïðè êîмбè-нàцèÿ нà LCM ñ VPA (â 48%) è ñ LEV (â 43%) è ïî-нèñúê ñ OXC ( â 30%) – Rosenfeld et al.,2009, мàêàð чå дèзàй-нúò нà ïðîучâàнèÿòà нå ïîзâîëÿâà дà ñå îцåнÿò òîчнî нàй-уñïåшнèòå ñïåцèфèчнè êîмбèнàцèè (15). Íàшåòî ïðîучâàнå ïîòâúðждàâà дàннèòå îò ëèòåðàòуðàòà зà знàчèмà ðåдуêцèÿ нà åïèëåïòèчнèòå ïðèïàдúцè нåзà-âèñèмî îò ñúчåòàнèåòî ñ аеМ ñ ðàзëèчнè мåхàнèзмè нà дåйñòâèå, òðàдèцèîннè аеМ, бëîêèðàщè Na êàнàëè èëè аеМ нåбëîêèðàщè Na êàнàëè. Пîëучåнèòå ðåзуë-òàòè ñå îбÿñнÿâàò ñ ðàзëèчнèÿ мåхàнèзúм нà дåйñò-âèå нà LCM. и â ëèòåðàòуðàòà ñå ïîдчåðòàâà, чå ñà нåîбхîдèмè дîïúëнèòåëнè èзñëåдâàнèÿ зà îцåнêà нà èндèâèдуàëнè êîмбèнàцèè нà LCM ñ аеМ „нåòðàдè-цèîннè бëîêåðè нà Na êàнàëè” ñ îãëåд уñòàнîâÿâàнå нà àдèòèâнî èëè ñèнåðãèчнî дåйñòâèå (15).

Вàжнà хàðàêòåðèñòèêà нà âñåêè аеМ å нåãîâà-òà ïîнîñèмîñò è бåзîïàñнîñò âúâ âðúзêà ñ нåîбхîдè-мîñòòà îò ïðîдúëжèòåëнî ëåчåнèå нà åïèëåïñèÿòà, ñ ãîдèнè, ïîнÿêîãà è ïðåз цåëèÿ жèâîò. Íàй-чåñòî ñðå-щàнèòå ÍСЯ ïðè ëåчåнèå ñ LCM ñïîðåд îбîбщåнèòå дàннè îò 3-òå ãîëåмè êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ ïðè îбщî-ïðèåòèòå дîзè îò 200 дî 400 мã/днåâнî ñà îò ñòðàнà нà цÍС – зàмàÿнîñò, ãëàâîбîëèå, ãàдåнå è дèïëîïèÿ. Тå îбèêнîâåнî ñà ëåêè дî умåðåнè è ñå нàбëюдàâàò ïðå-дèмнî âúâ фàзàòà нà òèòðàцèÿ (1, 7, 10). Пîâåчåòî îò òÿх ñà дîзîзàâèñèмè è мîãàò дà îòзâучàò ïðè нàмàëÿ-âàнå нà дîзàòà. Чåñòîòàòà è òåжåñòòà èм нàмàëÿâà ñ âðåмåòî. Пî-бàâнî òèòðèðàнå è нàмàëÿâàнå нà дîзè-ðîâàêàòà нà ñúïúòñòâàщèòå аеМ, êîèòî бëîêèðàò бúðзèòå Na êàнàëè, ñïîðåд нàñ, ïîдîбðÿâà ïîнîñèмîñò-òà è нàмàëÿâà ÍСЯ. В êëèнèчнàòà ïðàêòèêà зà ðàзëèêà îò RCT å âúзмîжåн ïî-бàâåн ðåжèм нà òèòðèðàнå. Пî-бàâнà òèòðàцèÿ ïîдîбðÿâà ïîнîñèмîñòòà è уâåëèчà-âà бðîÿò нà ïðîдúëжàâàщèòå ëåчåнèåòî нå ñàмî ïðè LCM, нî è ïðè дðуãè аеМ êàòî PGB è GP (16).

в закЛючение, нàшåòî ïðîучâàнå ïîòâúðждàâà, чå Lacosamide êàòî дîбàâúчнà òåðàïèÿ ïðè ïàцèåнòè ñ ïàðцèàëнà åïèëåïñèÿ å ñ мнîãî дîбðà åфèêàñнîñò è ïîнîñèмîñò è ñ унèêàëнèÿ ñè мåхàнèзúм нà дåйñòâèå мîжå дà бúдå уñïåшåн è â ñëучàè ñ мåдèêàмåнòîзнà ðå-зèñòåнòнîñò нà êëàñèчåñêèòå è нà нîâèòå аеМ.

ЛитератУра:

1. Ben-Menachem E, Biton V, Jatuzis D, et al. Efficacy and safety of oral lacosamide as adjunctive therapy in adults with partial-onset seizures. Epilepsia, 48, 2007, 1308-17.

2. Ben-Menachem E. Lacosamide: an investigational drug for adjunctive treatment of partial-onset seizures. Drugs Today (Barc), 44, 2008, 35-40.

3. Ben- Menachem E, Henriksen O, Johannessen SI. Diagnosis and treatment of partial seizures. CNS Drug, 11, 1999, 23-39.

4. Beyreuther BK, Freitag J, Heers C, et al. Lacosamide: a review of preclinical properties. CNS Drug Rev,13, 2007, 21-42.

5. Brodie M J, Antiepileptic drug therapy the story so far. Seizure, 19, 2010, 650-55.

6. Callaghan BC, Anand K, Hesdorffer D, et al. Likelihood of seizure remission in an adult population with refractory epilepsy. Ann Neurol, 62, 2007,382-9.

7. Chung S, Sperling MR, Biton V, et al. Lacosamide as adjunctive therapy for partial-onset seizures: a randomized controlled trial. Epilepsia, 51, 2010, 958-67.

8. Cross SA, Curran MP. Lacosamide in partial-onset seizures. Drugs, 69, 2009, 449-459.

9. Deckers CL, Czuczwar SJ, Hekster YA, et al. Selection of antiepileptic drug polytherapy based on mechanisms of action: the evidence reviewed. Epilepsia, 41, 2000, 1364-74.

10. Halasz P, Kalviainen R, Mazurkiewicz-Beldzinska M, et al. Adjunctive lacosamide for partial-onset seizures: efficacy and safety results from a randomized controlled trial. Epilepsia, 50, 2009, 443-53.

11. Kwan P, Brodie MJ. Combination therapy in epilepsy: when and what to use. Drugs, 66, 2006; 1817-29

12. Kwan P, Brodie MJ. Definition of refractory epilepsy: defining the indefinable? The Lancet Neurol, 9, 2010, 27-29.

13. Luciano AL, Shorvon SD. Results of treatment changes in patients with apparently drug-resistsnt chronic epilepsy. Ann Neurol, 62, 2007, 375-81.

14. Rosenfeld WE, Rudd D, Hebert D, et al. Lacosamide efficacy is independent of concomitant AED(s) treatment. 61st


СТаÍдаРТи За гРиЖи ПРи МУСкУлÍа диСТРоФиЯ ТиП дЮШеÍ – оПиТЪТ Íи В ÁЪлгаРиЯ

В. гåðãåëчåâà1,16,*, Т. Чàмîâà1,16,*, В. Мèхàйëîâà1,16, а. Тîдîðîâà2,3,16, С. Áèчåâ4, Ж. гåнîâà3, Á. гåîðãèåâà2, М. гîñïîдèнîâà5, П. Пåðåнîâñêà6, д. цîнåâà7, Í. Тåмåëêîâà8, е. Сòåфàнîâà9, М. Íèêîëîâà10, Т. дèмèòðîâà1, Х. Рàфàèëîâà6, ц. Мîндåшêè11, Р. Áèëюêîâ11, д. Пåòðîâà11,

о. гåîðãèåâ11, и. иâàнîâ12,16, и. лèòâèнåнêî13,16, В. Áîжèнîâà14,16, и. Тúðнåâ1,15,16

1 Клиника по нервни болести2 Катедра по мeдицинска химия и биохимия, МУ – София; 3 Генетична медико-диагностична лаборатория „Геника”,

4 Национална генетична лаборатория, МУ – София; 5 Клиника по кардиология,

6 Клиника по детски болести7 Клиника по анестезиология и интензивно лечение,

8 Отделение по клинична дензитометрия и костни метаболитни заболявания, УМБАЛ „Александровска”, София;

9 Клиника по ендокринология, 10 Национална референтна лаборатория по имунология, Национален център по заразни и паразитни болести;

11 Клиника по пропедевтика на вътрешните болести,12 Клиника по детски и генетични болести, УМБАЛ „Св. Георги”, гр. Пловдив;

13Клиника по детска неврология, СБАЛДБ „проф. Ив. Митев”, гр. София; 14 Детска неврологична клиника, СБАЛНПБ „Свети Наум” гр. София,

15 Нов Български Университет „Катедра по когнитивни науки и психология” 16 Българско дружество по невромускулни заболявания, www.nmd-bg.com

*Тези автори са с еднакъв принос за статията


V. Guergueltcheva, T. Chamova, V. Mihaylova, A. Todorova, S. Bichev, J. Genova, B. Georgieva, M. Gospodinova, P. Perenovska, D. Tzoneva, N. Temelkova, E. Stephanova, M. Nikolova, T. Dimitrova, H. Rafailova, Tz. Mondeshki, R. Biljukov, D. Petrova, O. Georgiev, I. Ivanov,

I. Litvinenko, V. Bojinova, I. Tournev

резюМе: Пðîãðåñèâнàòà муñêуëнà дèñòðîфèÿ òèï дюшåн (дМд) å åднî îò нàй-чåñòèòå ïðîãðåñèðàщè нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâàнèÿ. Пðåз 2009 ãîдèнà бåшå ïубëèêуâàн мåждунàðîдåн êîнñåнñуñ è ïðåïîðúêè зà ñòàндàðòè зà ãðèжè ïðè дМд. В мîмåнòà нÿмà ñè-ãуðнî ëåчåнèå зà дМд, нî å уñòàнîâåнî, чå ãðèжèòå

мîãàò дðàмàòèчнî дà ïîдîбðÿò êàчåñòâîòî è ïðî-дúëжèòåëнîñòòà нà жèâîò нà ïàцèåнòèòå è дà èм ïîзâîëÿò дà âîдÿò нåзàâèñèм жèâîò è ïðåз зðåëîñò-òà. TREAT-NMD å мåждунàðîднà мðåжà, ñúздàдåнà зà ïîдîбðÿâàнå нà дèàãнîñòèêàòà, ãðèжèòå è ëåчåнèåòî нà ïàцèåнòèòå ñ нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâàнèÿ. CARE-

American Academy of Neurology Annual Meeting; 2009 Apr 25-May 2; Seattle (WA).

15. Sake JK, Hebert D, IsojaЁrvi J et al, A Pooled Analysis of Lacosamide Clinical Trial Data Grouped by Mechanism of Action of Concomitant Antiepileptic Drugs. CNS Drugs, 24, 2010, 1055-1068.

16. Schmitz В, Montouris G, Schauble B, Caleo S et al, Assessing the unmet treatment need in partial-onset epilepsy: Looking beyond seizure control Epilepsia, 51, 2010, 2231–2240.

17. Stephen LJ, Brodie MJ. Selection of AEDs in adults. Neurol Clin, 27, 2009, 967-92.

18. St Louis EK. Truly ‘‘rational’’ polytherapy: maximizing efficacy and minimizing drug interactions, drug load, and adverse effects. Curr Neuropharmacol, 7, 2009, 96-105.

19. Wallace H, Shorvon S, Tallis R. Age-specific incidence and prevalence rates of treated epilepsy in an unselected population and age-specific fertility rates of women with epilepsy. Lancet, 352, 1998, 1970-73.

адреС за кореСпонденЦиЯ:Доц. Мария Рашева УМÁал „цàðèцà Йîàннà-иСУл”, Íåâðîëîãèчнà êëèнèêà Уë. „Áÿëî мðå” 8 Сîфèÿ 1527 e-mail: [email protected]


NMD å ïðîåêò зà ðàзïðîñòðàнåнèå è ïðèëîжåнèå нà ñòàндàðòèòå зà ãðèжè.

Сòàндàðòèòå зà дèàãнîñòèêà è ëåчåнèå нà дМд ñà мîдåë зà ñúâðåмåнåн, êîîðдèнèðàн è муëòèдèñцè-ïëèнàðåн ïîдхîд зà îбãðèжâàнå нà ïàцèåнòè ñ ðåдêè зàбîëÿâàнèÿ. Íåîбхîдèмè ñà знàнèÿ зà нàй-дîбðèòå ñú-âðåмåннè ïðàêòèêè â òàзè îбëàñò, âîëÿ è êîнêðåòнè дåйñòâèÿ зà ïðàêòèчåñêîòî èм ïðèëàãàнå у нàñ.

кЛючови дУМи: Пðîãðåñèâнà муñêуëнà дèñòðîфèÿ vòèï дюшåн, ñòàндàðòè зà ãðèжè, муëòèдèñцèïëèнà-ðåн ïîдхîд

abstract: Duchenne muscular dystrophy (DMD) is one of the most common progressive neuromuscular disorders. In 2009 a consensus and recommendations for standards of care in DMD was published. At present there is no cure for DMD but it has been established that appropriate care could dramatically improve the quality of life and survival of the patients and give chances for an independent living in adulthood. TREAT-NMD is an international network which aims to improve diagnostics, care and treatment of patients with neuromuscular disorders. CARE-NMD project aims to disseminate and apply standards of care.

In the last 5 years we registered in the Bulgarian/TREAT-NMD registries 110 patients with dystrophinopathy – 81 with DMD, 28 with Becker type and 2 women manifest carriers and we hospitalized 52 patients with DMD and 13 with type Becker. During the hospitalization the patients received a multidisciplinary assessment of their condition. We also evaluated the current state of diagnostics and care for DMD in Bulgaria.

Eight patients received treatment with ACE-inhibitor and/or beta-blocker. Three patients were recommended to start non-invasive ventilation during sleep. One patient was subjected to surgical treatment for scoliosis. Thirteen DMD patients were started on chronic corticosteroid treatment.

The standards of diagnosis and care for DMD are a model for a contemporary, coordinated and multidisciplinary approach of care for patients with rare disorders. Good knowledge is necessary for the best practice in this field as well as determination and activities to be applied in our country.

Key Words: Duchenne muscular dystrophy, standards of care, multidisciplinary approach

въведение. Пðîãðåñèâнàòà муñêуëнà дèñòðîфèÿ òèï дюшåн (дМд) å åднî îò нàй-чåñòèòå нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâàнèÿ, унàñëåдÿâà ñå Х-ñâúðзàнî è зàñÿãà 1 нà 3600-6000 жèâîðîдåнè мîмчåòà (3, 4). Хàðàêòåðè-зèðà ñå ñ бàâнîïðîãðåñèðàщà, ïúðâîнàчàëнî ïðîêñè-мàëнà муñêуëнà ñëàбîñò, ñ нàчàëî îбèêнîâåнî îêîëî ïðîхîждàнåòî è дî 5 ãîдèшнà âúзðàñò. Пðè нåëåêу-âàнèòå муñêуëнàòà ñëàбîñò ñå зàдúëбîчàâà è мîмчå-òàòà зàïîчâàò дà èзïîëзâàò èнâàëèднà êîëèчêà ïðåдè нàñòúïâàнå нà ïубåðòåòà. Пðîÿâÿâàò ñå дèхàòåëнè, îðòîïåдèчнè è ñúðдåчнè уñëîжнåнèÿ è бåз ïîдхîдÿщè èнòåðâåнцèè ñмúðòòà нàñòúïâà ñðåднî îêîëî 19 ãî-дèшнà âúзðàñò, нàй-чåñòî îò дèхàòåëнà нåдîñòàòúч-нîñò. дМд ñå дúëжè нà муòàцèè â дèñòðîфèнîâèÿ ãåн âúðху ëîêуñ Хð21. Муòàцèèòå ñà ãëàâнî дåëåцèè (îêî-ëî 60%) è дуïëèêàцèè (îêîëî 8%); îêîëî 30% ñà òî-

чêîâè муòàцèè, åднîнуêëåîòèднè зàмåнè, èнñåðцèè, мàëêè дåëåцèè è дуïëèêàцèè. Пðè 30% îò ñëучàèòå муòàцèÿòà âúзнèêâà de novo.

Пðåз 2009 ãîдèнà бåшå ïубëèêуâàн мåждунàðî-дåн êîнñåнñуñ è ïðåïîðúêè зà ñòàндàðòè зà ãðèжè ïðè дМд (3, 4). дîêумåнòúò å ðåзуëòàò îò ïðîдúëжèòå-ëåн ïðîцåñ нà èзñëåдâàнå, îñúщåñòâåн îò муëòèдèñ-цèïëèнàðåн åêèï îò 84 мåждунàðîднè åêñïåðòè îò 20 ðàзëèчнè дèñцèïëèнè, èмàщè îòнîшåнèå êúм дèàãнî-ñòèêàòà è ãðèжèòå ïðè ïàцèåнòè ñ дМд. Тîзè дîêу-мåнò å унèâåðñàëåн нàðúчнèê зà ñïåцèàëèñòèòå, îêàз-âàщè ãðèжè, è зà ñåмåйñòâàòà нà ïàцèåнòèòå ñ дМд.

Пîдãîòîâêàòà нà òåзè ïðåïîðúêè å ïîдêðåïåнà îò нàцèîнàëнè ïàцèåнòñêè îðãàнèзàцèè è îò TREAT-NMD (www.treat-nmd.eu), мåждунàðîднà мðåжà, ñúз-дàдåнà зà ïîдîбðÿâàнå нà дèàãнîñòèêàòà, ãðèжèòå è ëåчåнèåòî нà ïàцèåнòèòå ñ нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâà-нèÿ. Áëàãîдàðåнèå нà êîëàбîðàцèÿòà мåжду TREAT-NMD, ïàцèåнòñêèòå îðãàнèзàцèè è ñïåцèàëèñòèòå ñå ñúздàдå ðàзбèðàåм ñåмååн нàðúчнèê, дîñòúïåн è нà бúëãàðñêè åзèê нà ñàйòà нà Áúëãàðñêîòî дðужåñòâî ïî нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâàнèÿ – ÁдÍМЗ (www.nmd-bg.com). Íà òîзè ñàйò мîãàò дà бúдàò нàмåðåнè è ñòàн-дàðòèòå зà ãðèжè â ñúêðàòåн è ïðåâåдåн нà бúëãàðñêè âàðèàнò è ëèнê êúм ïúëнèÿ òåêñò нà дîêумåнòà. В мîмåнòà нÿмà ñèãуðнî ëåчåнèå зà дМд, нî å уñòàнî-âåнî, чå ãðèжèòå мîãàò дðàмàòèчнî дà ïîдîбðÿò êà-чåñòâîòî è ïðîдúëжèòåëнîñòòà нà жèâîò нà ïàцè-åнòèòå è дà èм ïîзâîëÿò дà âîдÿò нåзàâèñèм жèâîò è ïðåз зðåëîñòòà. Знàчèмîñòòà нà ïðåïîðúêèòå зà ãðèжè нå бèâà дà бúдå ïîдцåнÿâàнà. Мåждунàðîднèòå ïðåïîðúêè ïî îòнîшåнèå нà дèàãнîñòèêàòà, ñúðдåч-нèòå нàðушåнèÿ, åндîêðèннèòå, ãàñòðîåнòåðîëî-ãèчнèòå уñëîжнåнèÿ è хðàнåнåòî, îðòîïåдèчнèòå è хèðуðãèчнè èнòåðâåнцèè, ïñèхîñîцèàëнàòà ðåхàбèëè-òàцèÿ è дèхàòåëнèòå ãðèжè мîãàò дà бúдàò èзïîëз-âàнè îò ëåêàðèòå, ïàцèåнòèòå è òåхнèòå ñåмåйñòâà (1). Тå ñà цåннî ñðåдñòâî, чðåз êîåòî мîжå дà ñå âëèÿå нà нàцèîнàëнî нèâî, зà âнåдðÿâàнå нà òåзè мåðîïðèÿ-òèÿ â нàцèîнàëнèòå здðàâнè ñèñòåмè.

В ñúòðуднèчåñòâî ñ TREAT-NMD ñå ñúздàдîхà бúëãàðñêè ðåãèñòðè нà ïàцèåнòè ñ Пðîãðåñèâнà муñ-êуëнà дèñòðîфèÿ òèï дюшåн. кëèнèчнèòå ðåãèñòðè ñå êîîðдèнèðàò îò Íåâðîëîãèчнà êëèнèêà, УМÁал „аëåêñàндðîâñêà”, ãð. Сîфèÿ. Учàñòèåòî â ðåãèñ-òðèòå å дîбðîâîëнî ñëåд ïðåдîñòàâÿнå нà ïîдðîбнà èнфîðмàцèÿ нà ïàцèåнòèòå è òåхнèòå бëèзêè. цåë-òà нà ðåãèñòðèòå å âêëючâàнå â îбщè TREAT-NMD ðåãèñòðè зà òåзè зàбîëÿâàнèÿ, ïî àнîнèмåн нàчèн, ñ îãëåд ïðîñëåдÿâàнå нà åñòåñòâåнèÿ хîд нà зàбîëÿâàнè-ÿòà, îñèãуðÿâàнå нà ïî-дîбðè ãðèжè зà ïàцèåнòèòå è âúзмîжнîñòè зà âêëючâàнå â êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ зà нîâè âèдîâå ëåчåнèå.

Пðîåêòúò CARE-NMD (Рàзïðîñòðàнåнèå è ïðè-ëîжåнèå нà ñòàндàðòèòå зà ãðèжè ïðè дМд â еâðî-ïà) å òðè ãîдèшåн ïðîåêò нà ек (www.care-nmd.eu). Пðîåêòúò ñå ðúêîâîдè îò Унèâåðñèòåòñêèÿ мåдè-цèнñêè цåнòúð âúâ Фðàйбуðã, гåðмàнèÿ, à ÁдÍМЗ å ïàðòньîð â ïðîåêòà зàåднî ñ îðãàнèзàцèè è èнñòè-òуцèè îò Вåëèêîбðèòàнèÿ, дàнèÿ, Чåхèÿ, Пîëшà è Унãàðèÿ. Пðîåêòúò îбåдèнÿâà âîдåщè цåнòðîâå зà


ãðèжè ñ цåë ðàзïðîñòðàнÿâàнå нà èнфîðмàцèÿ зà нàй-дîбðèòå ïðàêòèêè зà ãðèжè ïðè дМд è ïðèëàãàнå нà мåждунàðîднèòå êîнñåнñуñнè ñòàндàðòè. В ðàмêè-òå нà òîзè ïðîåêò чðåз âúïðîñнèцè êúм ïàцèåнòè ñ дМд è òåхнèòå ñåмåйñòâà, êàêòî è êúм мåдèцèнñêè ñïåцèàëèñòè щå ñå îцåнÿò ñúщåñòâуâàщèòå ãðèжè è êàчåñòâî нà жèâîò â ñúîòâåòнèòå ñòðàнè. Пðî-âåждàò ñå è òðè ñðåщè â Áúëãàðèÿ ñ мåждунàðîднî учàñòèå, ïðåднàзнàчåнè зà ñïåцèàëèñòè è зà ïàцèåнòè è òåхнèòå ñåмåйñòâà.

Пðåдñòàâÿмå нàшèÿ ïåò ãîдèшåн îïèò зà ïî-дîбðÿâàнå дèàãнîñòèêàòà è ãðèжèòå ïðè ïàцèåнòè ñ дМд ñ àêцåнò âúðху èзâúðшåнèòå èнòåðâåнцèè, ïðåдïðèåòè зà ëåчåнèå нà ïàòîëîãèчнèòå ïðîÿâè.

континГент и Методи. Зà ïåò ãîдèшåн ïåðèîд ðå-ãèñòðèðàхмå 110 бîëнè ñ дèñòðîфèнîïàòèè, 81 ñ дМд, 28 ñ òèï Áåêåð è 2 жåнè мàнèфåñòнè нîñèòåëêè. Зà ïåðèîдà 2009-2012 ã. ñå хîñïèòàëèзèðàхà 52 ïàцèåнòè ñ дМд è 13 ñ òèï Áåêåð. Пðè 69 îò ðåãèñòðèðàнèòå ïà-цèåнòè мîëåêуëÿðнî-ãåнåòèчнàòà дèàãнîзà бåшå òîч-нî дåфèнèðàнà чðåз MLPA àнàëèз нà дèñòðîфèнîâèÿ ãåн; ïðè 6 ïàцèåнòè ñå уñòàнîâèхà òîчêîâè муòàцèè чðåз ñåêâåнèðàнå нà цåëèÿ дèñòðîфèнîâ ãåн. дàннèòå нà òåзè бîëнè бÿхà âнåñåнè â ñïåцèàëèзèðàнàòà бàзà дàннè UMD-DMD è ãëîбàëнèÿ TREAT-NMD ðåãèñòúð.

Пî âðåмå нà хîñïèòàëèзàцèÿ нà ïàцèåнòèòå ñå èз-âúðшâàшå (ïîнå âåднúж ãîдèшнî зà ïàцèåнòè нà âúз-ðàñò нàд 8 ãîдèнè) êîмïëåêñнà è муëòèдèñцèïëèнàð-нà îцåнêà нà ñúñòîÿнèåòî, êîåòî âêëючâà îцåнêà нà муñêуëнàòà ñèëà ïî MRC scale è North star ambulatory scale, ïàðàêëèнèêà è èзñëåдâàнå нà уðèнà, фунêцèîнàëнî èзñëåдâàнå нà дèшàнåòî è îбучåнèå â дèхàòåëнà ðåхà-бèëèòàцèÿ, îбучåнèå нà бëèзêèòå зà уïðàжнåнèÿ ïðî-òèâ êîнòðàêòуðèòå – ñòðåчèнã, êàðдèîëîãèчнà îцåн-êà – екг, åхîêàðдèîãðàфèÿ (ехîкг) è êîнñуëòàцèÿ ñ êàðдèîëîã, îцåнêà нà ñêîëèîзàòà è ïðè нуждà – êîнñуë-òàцèÿ ñ îðòîïåд è ïðåцåнêà зà хèðуðãèчнà êîðåêцèÿ ïðè âзåмàнå ïðåдâèд нà àнåñòåзèîëîãèчнèòå ðèñêîâå ïðè дМд, êîнñуëòàцèÿ ñ îðòîïåд зà êîнòðàêòуðè-òå è ïðåцåнêà зà нîñåнå нà îðòåзè, Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) зà êîñòнà ïëúòнîñò, ïðè нуждà êîнñуëòàцèÿ ñ åндîêðèнîëîã/дåòñêè åндîêðèнîëîã è ïðåцåнêà зà ïðèåм нà êàëцèй è âèòàмèн д. Íà жåнè-òå-нîñèòåëêè ñå ïðåïîðúчâàшå êàðдèîëîãèчнà îцåнêà è êîнñуëòàцèÿ нà âñåêè 2 ãîдèнè. Сåмåйñòâàòà бÿхà нàñîчâàнè зà ãåнåòèчнî êîнñуëòèðàнå. Пðè ïàцèåн-òèòå нà êîðòèêîñòåðîèднî ëåчåнèå ñå èзñëåдâàшå è êëåòúчнèÿò èмунèòåò, ðúñò, òåãëî è ïðîñëåдÿâàнå зà нåжåëàнè ëåêàðñòâåнè ðåàêцèè.

оцåнåнî бåшå è òåêущîòî ñúñòîÿнèå нà дèàãнî-ñòèêà è ãðèжè ïðè дМд â Áúëãàðèÿ, ñúщåñòâуâàщèòå ïðåïîðúêè зà ãðèжè, нàй-дîбðèòå ïðàêòèêè â ñòðà-нèòå-ïàðòньîðè ïî CARE-NMD ïðîåêòà. изãîòâåнè бÿхà ïðåïîðúêè зà ïîдîбðÿâàнå нà ãðèжèòå зà ïàцèåнòè ñ дМд è нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâàнèÿ (ÍМЗ) â Áúëãàðèÿ.

резУЛтати. Вñèчêè ðåãèñòðèðàнè ïàцèåнòè ñå èнфîð-мèðàхà зà нîâîñòèòå ïî îòнîшåнèå нà òåðàïèÿòà è ïðîñëåдÿâàнåòî нà òÿхнîòî зàбîëÿâàнå. Пî âðåмå нà хîñïèòàëèзàцèèòå, ïðåãëåдèòå è êîнñуëòàцèèòå нà ïàцèåнòèòå ñå ïðàâåхà ïðåïîðúêè зà ïðîñëåдÿâàнå

нà ñúñòîÿнèåòî. кàðдèîëîãèчнà îцåнêà ñå èзâúðшè ïðè 27 ïàцèåнòè ñ дМд нà âúзðàñò мåжду 6 è 17 ãîд., ñðåднî 11±3,33 ãîд. дâàнàдåñåò îò дåцàòà нà âúзðàñò мåжду 9 è 17 ã бÿхà èнâàëèдèзèðàнè дî ñòåïåн èнâà-ëèднà êîëèчêà. оò êëèнèчнèÿ ïðåãëåд нå ñå уñòàнî-âèхà ïðîÿâè нà ñúðдåчнà нåдîñòàòúчнîñò. Сðåднàòà ñúðдåчнà чåñòîòà (СЧ) зà цÿëàòà ãðуïà бåшå 88 уд/мèн. Пðè 9 îò ïàцèåнòèòå ñå уñòàнîâè ñèнуñîâà òà-хèêàðдèÿ ñúñ СЧ >100 уд/мèн ïðè àуñêуëàòàцèÿ è нà екг, ñðåднî 113 ± 11,1уд/мèн. Íå ñå уñòàнîâèхà дðуãè ðèòúмнè нàðушåнèÿ нà екг. Пðè âñèчêè ïàцèåнòè ñå ðåãèñòðèðàхà âèñîêè R зúбцè âúâ V1,V2 ñ ïàòîëîãèчнî ñúîòнîшåнèå R/S, êàêòî è дúëбîêè Q зúбцè â I, aVL, V5,V6. Пðè ехîкг èзñëåдâàнå ñå уñòàнîâè уâåëèчåн òåëåдèàñòîëåн ðàзмåð нà ëÿâà êàмåðà (лк) ïðè åдèн è уâåëèчåн òåëåñèñòîëåн ðàзмåð ïðè òðèмà ïàцèåнòè. Пðè 8 îò ïàцèåнòèòå ñå уñòàнîâè фðàêцèÿ нà ñêú-ñÿâàнå < 30% è фðàêцèÿ нà èзòëàñêâàнå < 55%. Пðè чåòèðèмà îò ïàцèåнòèòå ñå уñòàнîâè àбнîðмнà мè-îêàðднà ðåëàêñàцèÿ ñ îòнîшåнèå е/а < 1,2, êàòî дâà-мà îò ïàцèåнòèòå бÿхà ñ лк ñèñòîëнà дèñфунêцèÿ. Пðè 8 îò èзñëåдâàнèòå бîëнè ñå âêëючèхà аСе- èнхè-бèòîð è/èëè бåòà-бëîêåð è ñå ïðåïîðúчà ехîкг дà ñå ïðîâåждà нà âñåêè 6 мåñåцà зà îцåнêà нà åфåêòà îò òåðàïèÿòà.

Пðè èнâàëèдèзèðàнèòå ïàцèåнòè ñ нåñïåцèфèчнè îïëàêâàнèÿ îò ãëàâîбîëèå, èзðàзåнà умîðÿåмîñò, ïðè фîðñèðàн âèòàëåн êàïàцèòåò ïîд 50% ñå ïðîâåждàшå ïуëñîêñèмåòðèÿ ïî âðåмå нà ñúн. Пàцèåнòèòå ñ дàннè зà нîщнà дåñàòуðàцèÿ îò ïуëñîêñèмåòðèÿòà ñå нàñîч-âàхà зà ïî-нàòàòúшнà ïðåцåнêà нà дèшàнåòî êúм кëè-нèêà ïî ïуëмîëîãèÿ è åâåнòуàëнî ïðîâåждàнå нà нîщнà ïîëèñîмнîãðàфèÿ. Зà èзмèнàëèÿò ïåðèîд 6 ïàцèåнòè ñ дМд бÿхà нàñîчåнè зà èзñëåдâàнå нà дèшàнåòî ïî âðå-мå нà ñúн è нà 3 îò òÿх бåшå ïðåïîðúчàнà нåèнâàзèâнà âåнòèëàцèÿ (ÍиВ) ïî âðåмå нà ñúн. Íà òîзè åòàï ñàмî ïðè 1 бîëåн ñå ïðîâåдå хèðуðãèчнà êîðåêцèÿ нà ñêîëè-îзàòà ñ дîбúð åфåêò ïî îòнîшåнèå нà ñòàбèëèзèðàнå нà âåнòèëàòîðнèòå ïîêàзàòåëè. Вñèчêè ïàцèåнòè è бëèзêè бÿхà îбучàâàнè â ïðîâåждàнå нà ðåхàбèëèòàцèÿ è дèхàòåëнà ãèмнàñòèêà â дîмàшнè уñëîâèÿ.

Пàцèåнòèòå нà âúзðàñò îò 4 дî 8 ãîдèнè (ò.н. ïëàòî нà дâèãàòåëнîòî ðàзâèòèå) ñå ïðåцåнÿâàхà зà зàïîчâàнå нà хðîнèчнî êîðòèêîñòåðîèднî ëåчåнèå. Тðè-нàдåñåò ïàцèåнòà ñ ПМд òèï дюшåн бÿхà âêëючåнè нà òåðàïèÿ ñ Prednisolone/Prednisone â дîзà 0.75 mg/kg/дåн ñ мàêñèмàëнà дîзà дî 30 mg/дåн, ñ ïîñëåдâàщî ïðîñëåдÿ-âàнå нà ñúñòîÿнèåòî è åфåêòà îò ëåчåнèåòî нà âñåêè 6 мåñåцà (2). Пðè ïîÿâà нà нåжåëàнè ëåêàðñòâåнè ðåàêцèè мîжå дà ñå нàмàëè дîзàòà èëè дà ñå ïðåмèнå êúм àëòåð-нèðàщè ñхåмè нà òåðàïèÿ (8). Пðè ïðîñëåдÿâàнåòî нà мîòîðнèòå фунêцèè ñëåд 1-ãîдèшнà òåðàïèÿ â нàшåòî ïðîучâàнå ñå уñòàнîâè ïîдîбðåнèå, èзмåðåнî чðåз North star ambulatory assessment scale ïðè 6 ïàцèåнòà (54.5%), ñòàбèëèзèðàнå ïðè 2 (18.1%) è âëîшàâàнå ïðè 3 (27.4%). оцåнêàòà нà ñèëàòà нà m. quadriceps femoris (êàòî åдèн îò нàй-ðàнî àнãàжèðàщèòå ñå муñêуëè â ðàмêèòå нà муñêуëнàòà дèñòðîфèÿ) чðåз MRC ñêàëàòà ïîêàзà ïî-дîбðåнèå ïðè 3 (27.4%) мîмчåòà, ñòàбèëèзèðàнå ïðè 6 (54.5%) è âëîшàâàнå ïðè 2 (18.1%). Íàй-чåñòè нåжåëàнè ëåêàðñòâåнè ðåàêцèè бÿхà нàмàëåнàòà êîñòнà ïëúò-


нîñò (ïðè 6 мîмчåòà бåшå зàïîчнàòà òåðàïèÿ ñ êàëцèй è âèòàмèн д), à ïðè 5 мîмчåòà, нàïúëнåëè ñ ïîâåчå îò 5 êã ñå ïðåïîðúчà дèåòà.

Íà бàзàòà нà уòâúðдåнèòå â ñâåòîâåн мàщàб ñòàндàðòè зà ãðèжè è нàшèÿò îïèò бÿхà èзãîòâåнè è ïîдàдåнè нåêîëêîêðàòнî îò 2009 ã. зà ðàзãëåждàнå ïðå-ïîðúêè êúм Мèнèñòåðñòâî нà здðàâåîïàзâàнåòî, Мè-нèñòåðñòâî нà òðудà è ñîцèàëнàòà ïîëèòèêà, аãåн-цèÿòà зà хîðàòà ñ уâðåждàнèÿ è Íàцèîнàëнèÿ ñúâåò зà èнòåãðàцèÿ нà хîðàòà ñ уâðåждàнèÿ êúм Мèнèñòåðñêè ñúâåò, цåëÿщè ïîдîбðÿâàнå нà ãðèжèòå зà ïàцèåнòè ñ ÍМЗ â Áúëãàðèÿ. Пðåдëîжåнî бåшå ñúздàâàнåòî нà êîмèñèÿ è ðàзãëåждàнå нà âúзмîжнîñòòà зà âúâåждàнå нà Сïåцèàëèзèðàнà ïðîãðàмà зà дèàãнîñòèêà, ïðîñëåдÿ-âàнå è дîмàшнè дèхàòåëнè ãðèжè зà ïàцèåнòè ñ ÍМЗ, ïî нàй-ïîдхîдÿщèÿ мåхàнèзúм â ðàмêèòå нà ñèñòå-мàòà нè нà здðàâåîïàзâàнå. оñнîâнèòå цåëè ñà ïîдî-бðÿâàнå нà ïðîдúëжèòåëнîñòòà è êàчåñòâîòî èм нà жèâîò è нàмàëÿâàнå нà ðàзхîдèòå зà îбñëужâàнåòî èм â êëèнèчнè уñëîâèÿ. дîïúëнèòåëнî â ïðåïîðúêèòå ñå ðàзãëåждàò мåдèêàмåнòîзнî ëåчåнèå (êîðòèêîñòåðî-èдè è ëåчåнèå нà êàðдèîмèîïàòèÿòà), ðåхàбèëèòàцèÿ, âàêñèнàцèè (ðåãèñòðèðàнå нà âàêñèнà зà âàðèцåëà зà ïà-цèåнòè ñ èмунîñуïðåñèÿ), îðòåзнè ñðåдñòâà.

оБСъждане. Сòàндàðòèòå зà дèàãнîñòèêà è ëåчåнèå нà дМд ñà мîдåë зà ñúâðåмåнåн, êîîðдèнèðàн è муë-òèдèñцèïëèнàðåн ïîдхîд зà îбãðèжâàнå нà ïàцèåнòè ñ ðåдêè зàбîëÿâàнèÿ. Íà нàñòîÿщèÿ åòàï ïîдîбåн ïîд-хîд у нàñ å âúзмîжåн ïî îòнîшåнèå нà мåдèцèнñêèòå ãðèжè â ðàмêèòå нà Унèâåðñèòåòñêè мнîãîïðîфèëнè бîëнèцè îò ñïåцèàëèñòè, зàïîзнàòè ñúñ зàбîëÿâàнå-òî. Пî îòнîшåнèå нà цÿëîñòнèÿ êîîðдèнèðàн ïîд-хîд îбàчå å нåîбхîдèмî ïðèëàãàнå нà нîâè ïîëèòèêè è ðåшåнèÿ, âêëючâàщè нàïðèмåð è âàжнè зâåнà êàòî ïñèхîñîцèàëнèòå ãðèжè è ðåхàбèëèòàцèÿòà. В ðåдèцà ñòðàнè хîñïèòàëèзàцèèòå нà òåзè ïàцèåнòè ñà ñâåдå-нè дî мèнèмум è êîмëåêñнèòå îцåнêè, ïëàнîâå è òåðà-ïèÿ ñå èзâúðшâàò â дîмà нà ïàцèåнòà. Сèëнî ðàзâèòà å è ïàцèåнòñêàòà âзàèмîïîмîщ.

едèн îò îñнîâнèòå ïðèîðèòåòè зà ïîдîбðÿâàнå нà ãðèжèòå ñïîðåд нàñ å îñèãуðÿâàнå нà ñïåцèàëèзèðà-нà дèàãнîñòèêà, ïðåцåнêà зà ïîдхîдÿщè èнòåðâåнцèè, ïðîñëåдÿâàнå зà дèхàòåëнà ñëàбîñò è дèхàòåëнè ãðèжè â дîмàшнè уñëîâèÿ ñ îбучåнèå нà àñèñòåнòè, êîåòî å âúâåдåнî êàòî шèðîêà ïðàêòèêà â ðàзâèòèòå ñòðàнè. Сúщåñòâуâàò êëèнèчнè àëãîðèòмè зà ïðåцåнêà нàëè-чèåòî è ñòåïåнòà нà дèхàòåëнà ñëàбîñò è ñúîòâåò-нèòå èнòåðâåнцèè (6). Тå âêëючâàò: òåхнèêè зà ïîдî-бðÿâàнå нà дèхàòåëнèÿ îбåм, àñèñòèðàнî îòêàшëÿнå, нèåнâàзèâнà âåнòèëàцèÿ, èнâàзèâнà âåнòèëàцèÿ ïðåз òðàхåîñòîмà (5, 7, 9, 10). Пðåïîðúчâàò ñå èмунèзàцèè ñ ïнåâмîêîêîâà è ïðîòèâîãðèïнà âàêñèнè è нèñúê ïðàã зà àнòèбèîòèчнî ëåчåнèå ïðè èнфåêцèè.

изâåñòнî å, чå дèхàòåëнàòà ïîмîщ â дîмàшнè уñëîâèÿ удúëжàâà жèâîòà нà ïàцèåнòèòå ñ ãîдèнè. оðãàнèзàцèÿòà è фèнàнñèðàнåòî ñà ñïåцèфèчнè зà ðàз-ëèчнèòå здðàâнè ñèñòåмè è òúðïÿò ïîñòîÿннî ðàз-âèòèå è ïðîмåнè âúâ âðúзêà ñ нàòðуïâàнå нà знàнèÿ зà åñòåñòâåнèÿ хîд нà зàбîëÿâàнèÿòà. оцåнêàòà зà нàëè-чèå нà дèхàòåëнà ñëàбîñò, ïðåцåнêàòà зà нåîбхîдèмè-òå èнòåðâåнцèè, нàчàëнèÿò åòàï нà ïðèëàãàнåòî èм è

îбучåнèåòî â ïðèëàãàнåòî èм ñå èзâúðшâàò îбèêнîâå-нî â кëèнèêè зà нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâàнèÿ, кëèнèêè ïî àнåñòåзèîëîãèÿ èëè ïуëмîëîãèÿ èëè ñïåцèàëèзèðàнè дèхàòåëнè цåнòðîâå. Пðîñëåдÿâàнåòî нà ïàцèåнòè-òå ñ дèàãнîñòèцèðàнà дèхàòåëнà ñëàбîñò ñå èзâúðшâà ïî дîмîâåòå èм ñ ïîмîщòà нà ïуëñîêñèмåòðèÿ (ïðè нуждà è êàïнîãðàфèÿ) è ïðè нуждà, ñ хîñïèòàëèзàцèè, êîãàòî å нåîбхîдèмà ïðîмÿнà â дèхàòåëнîòî ïîдïî-мàãàнå. Фèðмèòå, ïðîèзâîдèòåëè нà дèхàòåëнèòå àïàðàòè, îñèãуðÿâàò 24-чàñîâî îбñëужâàнå зà òåхнè-чåñêè ïðîбëåмè. В ðåдèцà ñòðàнè (Вåëèêîбðèòàнèÿ, Пîëшà) ñà ñфîðмèðàнè åêèïè зà дèхàòåëнè ãðèжè â дîмàшнè уñëîâèÿ, âêëючâàщè ëåêàð, фèзèîòåðàïåâò è ñåñòðà, чèèòî уñëуãè ñå ðåèмбуðñèðàò îò ÍЗок â ñúîòâåòнèòå ñòðàнè. Сïåшнàòà ïîмîщ îбèêнîâåнî ñå ïîêðèâà îò нàй-бëèзêîòî оòдåëåнèå зà èнòåнзèâ-нè ãðèжè. оò èзêëючèòåëнî знàчåнèå å îбучåнèåòî нà àñèñòåнò зà îбãðèжâàнå нà ïàцèåнòèòå нà èнâàзèâнà âåнòèëàцèÿ. В дàнèÿ òîâà ñå èзâúðшâà â дâà ñïåцèàëè-зèðàнè дèхàòåëнè цåнòúðà, à 24-чàñîâîòî îбãðèжâà-нå îò òåзè àñèñòåнòè (нå-мåдèцèнñêè ñïåцèàëèñòè) ñå îñèãуðÿâà îò ñîцèàëнè ïðîãðàмè. Пðàêòèêàòà òàм ñîчè знàчèòåëнî удúëжåнà ïðåжèâÿåмîñò – нàд 40 ãîдèшнà âúзðàñò нà èнâàзèâнà âåнòèëàцèÿ è дîбðî êàчåñòâî нà жèâîò ïðè дâèãàòåëнî è дèхàòåëнî ïîд-ïîмàãàнå. В дðуãè ñòðàнè зà ãðèжèòå ïðè нåèнâàзèâнà èëè èнâàзèâнà âåнòèëàцèÿ ñå îбучàâàò êàòî àñèñòåн-òè бëèзêèòå ñëåд ïðåцåнêà нà ñåмåйнàòà ñðåдà.

дèàãнîñòèцèðàнåòî, ëåчåнèåòî è ãðèжèòå зà хîðà ñ ÍМЗ зàâèñè îò êîîðдèнèðàнèòå уñèëèÿ нà ñïåцèàëè-ñòè, ïàцèåнòè, òåхнèòå ñåмåйñòâà è èнñòèòуцèè. Íåîбхîдèмè ñà знàнèÿ зà нàй-дîбðèòå è уñïåшнè ñú-âðåмåннè ïðàêòèêè â òàзè îбëàñò, âîëÿ è êîнêðåòнè дåйñòâèÿ зà ïðàêòèчåñêîòî èм ïðèëàãàнå у нàñ.


1. гåðãåëчåâà В., Мèхàйëîâà В., Чàмîâà Т., Тúðнåâ и. Íîâè ñòàндàðòè зà дèàãнîñòèêà, ëåчåнèå è ãðèжè ïðè ïàцè-åнòè ñ нåâðîмуñêуëнè зàбîëÿâàнèÿ. Áúëãàðñêà нåâðîëî-ãèчнà è ïñèхèàòðèчнà ïðàêòèêà. 2009; 3:15-16.

2. Чàмîâà Т, гåðãåëчåâà В, дèмèòðîâà Т, Áèчåâ С, гåнîâà Ж, гàнîâà П, Áîжèнîâà В, Тîдîðîâà а, Тúðнåâ и. кîðòè-êîñòåðîèднà òåðàïèÿ ïðè ïàцèåнòè ñ ïðîãðåñèâнà муñ-êуëнà дèñòðîфèÿ òèï дюшåн – ïðîñëåдÿâàнå нà åфåêòà зà ïåðèîд îò åднà ãîдèнà. Пåдèàòðèÿ. 2012;1:58-60.

3. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, Kaul A, Kinnett K, McDonald C, Pandya S, Poysky J, Shapiro F, Tomezsko J, Constantin C; DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol. 2010;9(1):77-93. Epub 2009 Nov 27.

4. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, Kaul A, Kinnett K, McDonald C, Pandya S, Poysky J, Shapiro F, Tomezsko J, Constantin C; DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol. 2010;9(2):177-189. Epub 2009 Nov 27.

5. Eagle M, Baudouin SV, Chandler C, Giddings DR, Bullock R, Bushby K. Survival in Duchenne muscular dystrophy: improvements in life expectancy since 1967 and the


impact of home nocturnal ventilation. Neuromuscul Disord 2002;12:926–929.

6. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, Kovesi T, Kravitz RM, Panitch H, Schramm C, Schroth M, Sharma G, Sievers L, Silvestri JM, Sterni L; American Thoracic Society. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: an official ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456–465.

7. Jeppesen J, Green A, Steffensen BF,Rahbek J. The Duchenne muscular dystrophy population in Denmark, 1977–2001: prevalence, incidence and survival in relation to the introduction of ventilator use. Neuromuscul Disord 2003;13:804–812.

8. Kinali M, Mercuri E, Main M, Muntoni F, Dubowitz V. An effective, lowdosage, intermittent schedule of prednisolone in the long-term treatment of early cases of Duchenne dystrophy. Neuromuscul Dis 2002; 12(suppl 1): 169–174.

9. Raphael JC, Chevret S, Chastang C, Bouvet F. Randomised trial of preventive nasal ventilation in Duchenne muscular dystrophy. French Multicentre Cooperative Group on Home Mechanical Ventilation Assistance in Duchenne de Boulogne Muscular Dystrophy. Lancet 1994;343:1600–1604.

10. Sritippayawan S, Kun SS, Keens TG, Davidson Ward SL. Initiation of home mechanical ventilation in children with neuromuscular diseases. J Pediatr 2003;142:481–485.

резюМе: кîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ ñ нåïðîãðåñèðàщ хàðàêòåð ñà ñïåцèфèчнà êëèнèчнà îñîбåнîñò ïðè ïà-цèåнòèòå ñ ïðîãðåñèâнà муñêуëнà дèñòðîфèÿ (ПМд) òèï дюшåн/ Áåêåð, нî òîчнàòà èм ïàòîãåнåзà âñå îщå îñòàâà нåÿñнà. Тåзè ñмущåнèÿ нàй-âåðîÿòнî ñà îбуñëî-âåнè îò êîмïëåêñ îò фàêòîðè, êàòî îñнîâнî знàчåнèå èмàò муòàцèè âúâ âòîðàòà ïîëîâèнà нà дèñòðîфè-нîâèÿ ãåн (дМд ãåн), êîèòî нàðушàâàò ðåãуëàцèÿòà нà ãåннàòà åêñïðåñèÿ нà дèñòðîфèнîâèòå èзîфîðмè, ëîêàëèзèðàнè â цåнòðàëнàòà нåðâнà ñèñòåмà (Dp140, Dp71, Dp116) è ïî òîзè нàчèн âúзïðåïÿòñòâàò дèфå-ðåнцèàцèÿòà, ñèнàïòîãåнåзàòà è âúòðåêëåòúчнàòà хîмåîñòàзà нà нåâðîнèòå è ãëèàëнèòå êëåòêè.

цåëòà нà нàñòîÿщîòî ïðîучâàнå è îцåнêà нà ãå-нîòèï-фåнîòèï êîðåëàцèèòå нà êîãнèòèâнèòå нàðу-шåнèÿ ïðè ïàцèåнòè ñ дèñòðîфèнîïàòèè.

Пåòдåñåò è òðèмà ïàцèåнòè ñ ãåнåòèчнî âåðè-фèцèðàнà ПМд òèï дюшåн/Áåêåð, ðàздåëåнè нà ãðуïè â зàâèñèмîñò îò òåжåñòòà èм нà муñêуëнî зàñÿãàнå è ëîêàëèзàцèÿòà нà муòàцèÿòà èм â ðàмêèòå нà ãåнà, ñà èзñëåдâàнè ñ бàòåðèÿ îò нåâðîïñèхîëîãèчнè òåñòî-âå, îцåнÿâàщè îбщîòî èм êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå,

âåðбàëнàòà èм ïàмåò è åêзåêуòèâнè фунêцèè. дâàдå-ñåò ïàцèåнòè ñ муòàцèè, зàâúðшâàщè â åêзîн 44 èëè зàïîчâàщè îò åêзîн 45, ñà èзñëåдâàнè ïîñðåдñòâîм PCR àмïëèфèêàцèÿ нà мèêðîñàòåëèòè STR44, SK12, SK21 è P20 DXS269, ñ цåë дà ñå îïðåдåëè цåëîñòòà нà ïðîмîòîðнèÿ ðåãèîн нà Dp 140 èзîфîðмà.

В èзñëåдâàнàòà ãðуïà ïàцèåнòè нå ñå уñòàнîâÿâà ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà ðàзëèêà мåжду зàñÿãàнåòî нà âåðбàëнèòå ñïðÿмî нåâåðбàëнèòå êîãнèòèâнè фунê-цèè. Пàцèåнòèòå, ïðè êîèòî дèñòðîфèнîâàòà èзî-фîðмà Dp140 å ñ нàðушåнà åêñïðåñèÿ, ñà ñúñ знàчèòåë-нî ïî-зàñåãнàòè êîãнèòèâнè фунêцèè, ñïðÿмî òåзè, ïðè êîèòî åêñïðåñèÿòà å зàïàзåнà. дèñфунêцèÿòà нà Dp140 å îñнîâåн åëåмåнò îò êîмïëåêñнàòà ïàòîãå-нåзà нà нåâðîïñèхîëîãèчнèòå нàðушåнèå ïðè бîëнè ñ дèñòðîфèнîïàòèè.

кЛючови дУМи: дèñòðîфèнîïàòèè, êîãнèòèâнè нàðу-шåнèÿ, Dp 140 èзîфîðмà.

abstract The presence of nonprogressive cognitive impairment is recognized as a clinical feature of both Duchenne (DHD) and Becker (BMD) muscular dystrophy

когÍиТиВÍи ÍаРУШеÍиЯ ПРи ПациеÍТи С диСТРоФиÍоПаТии. геÍоТиП-ФеÍоТиП коРелации.

Т. Чàмîâà1, В. гåðãåëчåâà1, М. Рàйчåâà1, Т. Тîдîðîâ2,3, Ж. гåнîâà2, С. Áèчåâ4, В. Áîжèнîâà5, В. Мèòåâ3, и. Тúðнåâ1,6, а. Тîдîðîâà2,3

1 Неврологична клиника, УМБАЛ „Александровска”, МУ – София2 Генетична медико-диагностична лаборатория „Геника”, София

3 Катедра по мeдицинска химия и биохимия, МУ – София4 Национална генетична лаборатория, МУ – София

5 Университетска специализирана болница за активно лечение по неврология и психиатрия-София6 Нов Български Университет „ Катедра по когнитивна наука и психология”, София

COGNITIVE IMPAIRMENT OF PATIENTS WITH DYSTROPHINOPATHIES. GENOTYPE-PHENOTYPE

CORRELATIONS.Teodora Chamova, Velina Guergueltcheva, Margarita Raycheva, Tihomir Todorov, Jivka Genova,

Stoyan Bichev, Veneta Bojinova, Vanyo Mitev, Ivailo Tournev, Albena Todorova


patients, but its pathogenesis remains still unknown. Neuropsychological impairment is thought to be a consequence of complex multifactural interactions between different factors, such as mutations in the second part of the gene, that disturb the regulation of the gene expression of the dystrophin isoforms, localized in the central nervous system (Dp140, Dp71, Dp116) and subsequently cause disruption of the neuronal maturation and development, the synaptogenesis and the intracellular homeostasis of the neurons and glial cells.

The aim of the current study is to explore the genotype-phenotype correlations of cognitive impairment of patients with dystrophinopathies.

Fifty-three patients with genetically verified DMD/BMD, subdivided according to the severity of their phenotype as well as sites of mutations along the dystrophin gene, underwent a battery of tests evaluating their general cognitive abilities, verbal memory and executive functions. Twenty patients with mutations, terminating in exon 44 or starting at exon 45 were tested by PCR amplification of microsatellites STR44, SK12, SK21 and P20 DXS269, in order to evaluate the integrity of Dp 140 promoter region.

Our data did not prove statistically significant difference between the involvement of verbal versus nonverbal skills. Comparison of neuropsychological and molecular data showed that there is a statistically significant relationship (p < 0.05) between the loss of Dp140 transcription unit and impairment of general cognitive abilities, verbal memory and executive functions retardation in patients with dystrophinopathies. Dysfunction of Dp140 brain isoform seems to be an important element of the complex pathogenesis of the neuropsychological impairment of patients with DMD/BMD.

Key Words: Dystrophinopathies; cognitive impairment; Dp140 isoform

въведение Пðîãðåñèâнèòå муñêуëнè дèñòðîфèè òèï дюшåн è òèï Áåêåð ñà нàñëåдñòâåнè зàбîëÿâàнèÿ, îбу-ñëîâåнè îò муòàцèè, зàñÿãàщè дèñòðîфèнîâèÿ ãåн, ëîêàëèзèðàн â Х хðîмîзîмàòà, êëèнèчнî ïðîÿâÿâàщè ñå ñ ïðîãðåñèðàщà муñêуëнà ñëàбîñò дî òåжêà èнâà-ëèдèзàцèÿ, êàðдèîмèîïàòèÿ, à â нÿêîè îò ñëучàèòå è ñ умñòâåнî èзîñòàâàнå è нàнèзúм. Рàзëèчàâàò ñå ïî-мåжду ñè ïî нàчàëîòî, òåжåñòòà нà êëèнèчнàòà ñèм-ïòîмàòèêà è ñêîðîñòòà нà ïðîãðåñèÿ нà зàбîëÿâàнå-òî. ПМд òèï дюшåн ñå ñðåщà ñ чåñòîòà 1 нà 3500 жèâîðîдåнè мîмчåòà [11], дîêàòî ПМд òèï Áåêåð ñå ïîÿâÿâà ñ чåñòîòà 1 нà 30 000 жèâîðîдåнè мîмчåòà.

Kîãнèòèâнè нàðушåнèÿ ñå уñòàнîâÿâàò ñ âàðèà-бèëнà чåñòîòà ïðè бîëнèòå ñ дèñòðîфèнîïàòèè [2, 20, 23] è ñà ïî-чåñòè ïðè ïàцèåнòè ñ ПМд òèï дюшåн, â ñðàâнåнèå ñ ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï Áåêåð [5]. кîãнè-òèâнî зàñÿãàнå å нàëèцå ïðè 20-50% îò бîëнèòå ñ ПМд òèï дюшåн â ñðàâнåнèå ñ 9% ïàцèåнòè ñ умñòâåнî èз-îñòàâàнå îò îбщàòà ïîïуëàцèÿ [7, 19, 13]. Пðè бîëнè ñ ПМд òèï Áåêåð ñúщî ñå уñòàнîâÿâàò умñòâåнî èзî-ñòàâàнå è ïñèхèчåñêè îòêëîнåнèÿ [2, 18, 23]. кîãнèòèâ-нèÿò дåфèцèò нå êîðåëèðà ñ òåжåñòòà нà муñêуëнî зà-ñÿãàнå è нå ïðîãðåñèðà âúâ âðåмåòî [8, 14, 16, 22].

кîãнèòèâнîòî зàñÿãàнå ïðè òåзè бîëнè å îбуñëî-âåнî îò âзàèмîдåйñòâèåòî нà мнîжåñòâî фàêòîðè, êàòî дåфèцèò èëè ëèïñà нà дèñòðîфèнîâè èзîфîðмè (Dp71; Dp140; Dp 116) [2, 5, 15, 16, 20, 23], ñ ïîñëåд-âàщà ðåдуêцèÿ нà ãëюêîзнèÿ мåòàбîëèзúм â îбëàñòè îò цÍС ñ âèñîêà åêñïðåñèÿ нà дèñòðîфèн, дåфèцèò нà дèñòðîфèнîïîдîбнè è дèñòðîфèнàñîцèèðàнè ïðîòå-èнè, муòàцèè, зàñÿãàщè ãåнè, îòãîâîðнè зà нåâðîïñè-хèчåñêîòî ðàзâèòèå è ëîêàëèзèðàнè â нåïîñðåдñòâåнà бëèзîñò дî дèñòðîфèнîâèÿ ãåн âúðху Х-хðîмîзîмàòà, êàòî XLRM, ACSL4, NXT2, GUCY2F, KCNE1L [6].

изñëåдâàнèÿ, нàïðàâåнè â ïîñëåднèòå ãîдèнè, уñ-òàнîâÿâàò êîðåëàцèÿ мåжду êîãнèòèâнèÿ дåфèцèò è муòàцèèòå â Dp71, Dp116 è Dp140 èзîфîðмèòå. Íå ðÿдêî дåëåцèè â дèñòðîфèнîâèÿ ãåн зàñÿãàò ðåãу-ëàòîðнèÿ ðåãèîн нà Dp71 è êîдèðàщèòå ñåêâåнцèè нà Dp116 è Dp140, êîåòî âîдè дî умñòâåнî èзîñòàâàнå, ïîðàдè ëèïñàòà нà мîзúчнèòå èзîфîðмè â нåâðîнè-òå [4, 12, 16, 21]. Íÿêîè àâòîðè ïîдчåðòàâàò òÿñнà-òà âðúзêà мåжду муòàцèèòå â ðåãуëàòîðнèÿ ðåãèîн нà Dp140 è умñòâåнîòî èзîñòàâàнå ïðè ïàцèåнòè ñ ПМд òèï дюшåн è Áåêåð [3, 4, 5, 10].

ЦеЛ цåëòà нà нàñòîÿщîòî ïðîучâàнå å дà ñå èзñëåд-âàò êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ ïðè ïàцèåнòè ñ ПМд òèï дюшåн è Áåêåð, êàòî ñå уñòàнîâÿò ñúщåñòâу-âàщèòå ãåнîòèï-фåнîòèï êîðåëàцèè, ò.å. êàê ðàзëèч-нèòå муòàцèè â ðàмêèòå нà зàñåãнàòèÿ ãåн âîдÿò дî ðàзëèчнî ïî ñòåïåн зàñÿãàнå нà êîãнèòèâнèòå ïðîцåñè ïðè òåзè бîëнè.

континГент и Методи В ïðîучâàнåòî ñà âêëючåнè 53 ïàцèåнòè ñ дèñòðîфèнîïàòèè, дèàãнîñòèцèðàнè è ïðîñëåдÿâàнè â кëèнèêàòà ïî нåðâнè бîëåñòè нà УМ-Áал „аëåêñàндðîâñêà” è кëèнèêàòà ïî дåòñêà нåâðî-ëîãèÿ, СÁалÍП „Сâ. Íàум”. Тðèдåñåò è îñåм îò òÿх ñà ПМд дюшåн, 13 – ñ ПМд òèï Áåêåð è дâàмà ñú-îòâåñòâàò нà èнòåðмåдèåðåн òèï. Пðè чåòèðèмà îò ïàцèåнòèòå å нàëèцå ðîдñòâåнà âðúзêà- дâàмà ñà бðà-òÿ è дðуãèòå дâàмà ñà âуйчî è ïëåмåннèê. Вñèчêè ïà-цèåнòè ñà дèàãнîñòèцèðàнè нà бàзàòà нà àнàмнåзàòà, âêë. фàмèëнà, нåâðîëîãèчнèÿ ñòàòуñ, дàннèòå зà ïî-âèшåнè ñòîйнîñòè нà êðåàòèнфîñфîêèнàзà, дàннèòå îò åëåêòðîмèîãðàфñêîòî èзñëåдâàнå è ðåзуëòàòèòå îò ãåнåòèчнîòî èзñëåдâàнå MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) èëè дèðåêòнî ñåêâåнèðà-нå нà дèñòðîфèнîâèÿ ãåн. Тåжåñòòà нà муñêуëнàòà èм ñëàбîñò å îцåнåнà чðåз North star ambulatory assessment scale. кîãнèòèâнèòå фунêцèè ñà èзñëåдâàнè чðåз ñëåд-нèÿ нàбîð îò òåñòîâå, âêëючâàщè:

общ êîãнèòèâåн êàïàцèòåò чðåз Wechsler Intelligence Scale зà дåцà (HAWIK-R бúëãàðñêè âàðè-àнò), îцåнÿâàщ âåðбàëåн, нåâåðбàëåн è îбщ êîåфèцè-åнò нà èнòåëèãåнòнîñò IQ (PIQ, VIQ è FSIQ) è ïðî-ãðåñèâнèòå мàòðèцè нà Raven.

кðàòêîñðîчнà è âåðбàëнà åïèзîдèчнà ïàмåò чðåз Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) è òåñò ñ 10 думè.

Внèмàнèåòî è åêзåêуòèâнèòå фунêцèè ñà èзñëåд-âàнè чðåз Tower of London (TOL).

Пðè 20 îò бîëнèòå ñ дèñòðîфèнîïàòèÿ дåëåцè-èòå зàâúðшâàò â åêзîн 44 èëè зàïîчâàò â åêзîн 45.


Пðè òÿх å èзâúðшåнà PCR àмïëèфèêàцèÿ ñ мèêðîñà-òåëèòè STR44, SK12, SK21 and P20DXS269, зà îцåнêà нà èнòåãðèòåòà нà èнòðîн 44, êúдåòî å ëîêàëèзèðàн Dp140 ïðîмîòîðнèÿ ðåãèîн (Фèãуðà 1). Пðè 7 бîëнè å нàðушåнà àмïëèфèêàцèÿòà нà 2 èëè ïîâåчå îò òåзè мèêðîñàòåëèòè, ò.å ñå нàðушàâà òðàнñêðèïцèÿòà è ïîñëåдâàщàòà òðàнñëàцèÿ нà òàзè дèñòàëнà дèñòðî-фèнîâà èзîфîðмà (Фèãуðà 2). Пðè дâàмà îò òåзè ñå-дåм ïàцèåнòè å нàëèцå è дåëåцèÿ, îбхâàщàщà è нàчàë-нèÿ ðåãèîн нà òðàнñëàцèÿ нà Dp140. Пðè 10 ïàцèåнòè ñ дåëåцèè, àнãàжèðàщè åêзîн 51, êúдåòî å ðàзïîëîжåн нàчàëнèÿ ðåãèîн нà òðàнñëàцèÿ нà Dp140, ñå ïðèåмà, чå ñèнòåзàòà му ñúщî å нàðушåнà.

дàннèòå ñà âúâåдåнè è îбðàбîòåнè ñúñ ñòàòèñ-òèчåñêèÿ ïàêåò IBM SPSS Statistics 19.0. Зà нèâî нà знàчèмîñò, ïðè êîåòî ñå îòхâúðëÿ нуëåâàòà хèïîòåзà å èзбðàнî p < 0,05. Пðè ñòàòèñòèчåñêàòà îбðàбîòêà нà дàннèòå ñà ïðèëîжåнè ñëåднèòå мåòîдè: Т-êðèòå-ðèй нà Сòюдúнò – зà ïðîâåðêà нà хèïîòåзè зà ðàзëèчèå мåжду дâå зàâèñèмè èзâàдêè è нåïàðàмåòðèчåн òåñò нà Мàн-Уèòнè – зà ïðîâåðêà нà хèïîòåзè зà ðàзëèчèå мåжду дâå нåзàâèñèмè èзâàдêè.

резУЛтати изñëåдâàнèÿò êëèнèчåн êîнòèнãåнò âêëюч-âà 53 ïàцèåнòè ñ дèñòðîфèнîïàòèÿ. Сðåднàòà âúз-ðàñò нà учàñòнèцèòå â ïðîучâàнåòî å 15,87±14,13 ã. ñ âàðèàцèÿ îò 6 дî 62 ã.

В нàñòîÿщåòî ïðîучâàнå ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï дюшåн è ïàцèåнòèòå ñ èнòåðмåдèåðнà фîðмà нà зàбîëÿâàнåòî ñà ñ êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå â ðàмêèòå нà нèñêàòà нîðмà ñúñ ñðåднà ñòîйнîñò нà FIQ 86.98 ±15.34. Íàëèцå å èзðàзåнà âàðèàцèÿ â êîãнè-òèâнîòî фунêцèîнèðàнå нà òåзè бîëнè, чèåòî FIQ å мåжду 53 è 124. Пðè ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï Áåêåð ñå уñòàнîâÿâà ñðåднà ñòîйнîñò нà FIQ 85.62 ±10.40, ñ âàðèàцèÿ мåжду 65 è 105. Пåòнàдåñåò ïðîцåнòà îò ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï дюшåн è ïàцèåнòèòå ñ èн-òåðмåдèåðнà фîðмà нà зàбîëÿâàнåòî (6/40) ñà ñ ëåêà ñòåïåн нà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò, 10% (4/40) ñà ñ ãðàнèчåн èнòåëåêò (70<FIQ<79), 35% (14/40) ñà ñ нè-ñúê нîðмàëåн èнòåëåêò (80<FIQ< 89), 30% (12/40) ñà ñ нîðмàëåн èнòåëåêò, 10% (4/40) ñà ñ âèñîê èнòåëåêò (FIQ≥ 110). Сåдåм ïðîцåнòà (1/13) îò ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï Áåêåð ñà ñ ëåêà ñòåïåн нà умñòâåнà èзî-ñòàнàëîñò (IQ<70), 16% (2/13) ñà ñ ãðàнèчåн èнòåëåêò (70<FIQ<79), 13% (4/13) ñà ñ èнòåëåêòуàëнî фунêцèî-нèðàнå â ðàмêèòå нà нèñêàòà нîðмà è 38% (5/15) ñà ñ 90<FIQ< 109. Íå å нàëèцå ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà ðàзëèêà мåжду ñòîйнîñòèòå нà IQ ïðè ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï дюшåн è òèï Áåêåð. Сòàòèñòèчåñêè знà-чèмà ðàзëèêà мåжду дâåòå ãðуïè ïàцèåнòè ñå уñòà-нîâÿâà ïðè ïîêàзàòåëèòå зà èзñëåдâàнå нà åïèзîдèчнà-òà дúëãîñðîчнà âåðбàëнà ïàмåò, êàòî ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï Áåêåð ñà ñ ïî-âèñîêà ñðåднà ñòîйнîñò. оò ïðîâåдåнèÿ ñðàâнèòåëåн àнàëèз мåжду дâåòå ãðуïè ïà-цèåнòè ïî îòнîшåнèå нà åêзåêуòèâнèòå èм фунêцèè, èзñëåдâàнè чðåз TOL ñå дåмîнñòðèðà, ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà ðàзëèêà ñå нàбëюдàâà ïðè ïîêàзàòåëèòå Total move score, total time violation, execution time è total problem solving time è ãðàнèчнà ïî ñèãнèфèêàнòнîñò (p<0.1) зà total rule violation, êàòî нà бîëнèòå ñ ПМд òèï дюшåн èм å нåîбхîдèмî ïîâåчå âðåмå зà èзïúë-

нåнèå нà ïîñòàâåнèòå зàдàчè è èмàò ïî-ãîëÿм бðîй нàðушåнèÿ нà ïðàâèëàòà.

Пàцèåнòèòå ñ дèñòðîфèнîïàòèè бÿхà ðàздåëå-нè нà дâå ãðуïè â зàâèñèмîñò îò ëîêàëèзàцèÿòà нà òåхнèòå муòàцèè- ãðуïà 1- ñ муòàцèè, àнãàжèðàщè ïúðâèòå 39 åêзîнà è ãðуïà 2- ñ муòàцèè âúâ âòîðèòå 40 åêзîнà. дâåòå ãðуïè ñå ðàзëèчàâàò ïî бðîй, ïîðà-дè ïî-ãîëÿмàòà чåñòîòà нà муòàцèèòå âúâ âòîðàòà ïîëîâèнà нà ãåнà, нàбëюдàâàнà â нàшàòà ãðуïà è бúë-ãàðñêàòà ïîïуëàцèÿ, êàòî цÿëî [1]. дâàнàдåñåò бîëнè (22.6%) ñà ñ муòàцèè, зàñÿãàщè ïúðâàòà ïîëîâèнà нà ãåнà, дîêàòî îñòàнàëèòå 41 (77.3%) ñà ñ муòàцèè â èëè ñëåд åêзîн 40. Вúïðåêè чå ïàцèåнòèòå ñ муòàцèè êúм C-òåðмèнàëнèÿ ðåãèîн нà дèñòðîфèнà ñà ñ ïî-нèñêè ñòîйнîñòè îò êîãнèòèâнèòå òåñòîâå â ñðàâнåнèå ñ òåзè ñ муòàцèè êúм N-êðàÿ, нå мîжå дà бúдà уñòàнî-âåнà ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà ðàзëèêà мåжду òîчêèòå îò ïðîâåдåнèòå òåñòîâå зà ïàмåò, âнèмàнèå, åêзåêу-òèâнè фунêцèè. Вñèчêèòå 7 ïàцèåнòè ñ ëåêà ñòåïåн нà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò â èзñëåдâàнàòà ãðуïà ñà ñ муòàцèè âúâ âòîðàòà ïîëîâèнà нà дèñòðîфèнîâèÿ ãåн. Пðè ñðàâнÿâàнåòî нà ðåзуëòàòèòå îò òåñòà ñ 10 думè зà âåðбàëнà ïàмåò ñå уñòàнîâÿâà, чå ïðè 20% îò ïàцèåнòèòå ñ муòàцèè â ïúðâàòà чàñò нà ãåнà ñïðÿмî 53,1% ñ муòàцèè âúâ âòîðàòà ïîëîâèнà èмà нàðушåнèÿ â êðàòêîñðîчнàòà ïàмåò è ðåñïåêòèâнî 20% ñïðÿмî 43.8% îò ïàцèåнòèòå ñà ñ нàðушåнèÿ â дúëãîñðîчнàòà åïèзîдèчнà ïàмåò. Рàзбèðà ñå òðÿбâà дà ñå âзåмå â ïðåдâèд è ðàзëèêàòà â бðîÿ нà ïàцèåнòè-òå â дâåòå ãðуïè.

Пàцèåнòèòå ñ дèñòðîфèнîïàòèè бÿхà ðàздåëåнè нà 2 ãðуïè â зàâèñèмîñò îò åêñïðåñèÿòà нà дèñòðî-фèнîâàòà èзîфîðмà Dp 140. Пðè 17 (32%) ñà нàëèцå муòàцèè, зàñÿãàщè ïðîмîòîðнèÿ ðåãèîн èëè нàчàë-нèÿ ðåãèîн нà òðàнñëàцèÿ нà Dp 140. Пåò îò òÿх ñà ñ ëåêà ñòåïåн нà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò, 3 ñà ñ ãðà-нèчåн èнòåëåêò, 6 ñà ñ èнòåëåêò нà нèñêà нîðмà, 2 ñà ñ нîðмàëåн è 1- ñ âèñîê èнòåëåêò. Пðè Dp 140+ бîëнè ñðåднàòà ñòîйнîñò нà IQ å 90,31±12.95, à ïðè Dp 140– ñðåднàòà ñòîйнîñò нà IQ å 78,88±13.98. Íà бàзàòà нà ðåзуëòàòèòå îò Т-êðèòåðèй нà Сòюдúнò è нåïàðà-мåòðèчнèÿ òåñò нà Мàн-Уèòнè ãðуïàòà, êîÿòî å Dp 140– ñå ñòðàâÿ ïî-зëå ñ òåñòîâåòå, îцåнÿâàщè îбщî-òî êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå, ïàмåòòà, âнèмàнèå-òî è åêзåêуòèâнèòå фунêцèè â ñðàâнåнèå ñ Dp 140 + ãðуïà. Сúñ ñèãнèфèêàнòнî ïî-âèñîêè ñðåднè ðåзуëòà-òè ïî îòнîшåнèå нà IQ è ñубòåñòîâåòå нà RаVLT, îòðàзÿâàщè êðàòêîñðîчнàòà è дúëãîñðîчнàòà åïè-зîдèчнà âåðбàëнà ïàмåò ñà ïàцèåнòèòå ñúñ зàïàзåнà åêñïðåñèÿ Dð140 (Тàбëèцè 1 è 2).

Пðè ñðàâнåнèå нà âåðбàëнèÿ ñ нåâåðбàëнèÿ IQ ïðè ïàцèåнòèòå ñ DMD òèï дюшåн èнòåðмåдèàðнàðòà фîðмà è IBD нå уñòàнîâè нàëèчèå нà ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà ðàзëèêà .

оБСъждане Пðåз ïîñëåднèòå ãîдèнè фунêцèÿòà нà дèñòðîфèнîâèòå èзîфîðмè â цÍС è êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ ïðè ïàцèåнòè ñ дèñòðîфèнîïàòèè ñå èз-ñëåдâàò âñå ïîâåчå [2, 7, 12, 16, 17, 20, 23].

В нàñòîÿщåòî ïðîучâàнå ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï дюшåн è òèï Áåêåð ñà ñ êîãнèòèâнî фунêцèî-нèðàнå â ðàмêèòå нà нèñêàòà нîðмà ñúñ ñðåднà ñòîй-


Пðåз ïîñëåднèòå ãîдèнè бÿхà îòêðèòè è îïèñà-нè дèñòàëнèòå дèñòðîфèнîâè èзîфîðмè, êîèòî нå èзïúëнÿâàò ñòðуêòуðнà фунêцèÿ, ïîðàдè ëèïñàòà нà N-òåðмèнàëåн ðàйîн [5, 9]. Dp140 è Dp71 ñà êúñè дè-ñòðîфèнîâè èзîфîðмè, êîèòî ñå åêñïðåñèðàò îñнîâнî â цÍС. Тåхнèòå ïðîмîòîðнè ðàйîнè ñà ëîêàëèзèðàнè â èнòðîнè 44 è 62. Íàчàëнèÿò ðåãèîн нà òðàнñëàцèÿ нà Dp140 ñå нàмèðà â åêзîн 51, à нà Dp71- â åêзîн 63. В бúëãàðñêàòà ïîïуëàцèÿ å уñòàнîâåнî òèïèчнè ðàз-ïðåдåëåнèå нà дåëåцèèòå ïî дúëжèнàòà нà дèñòðî-фèнîâèÿ ãåн, êúдåòî îñâåн òèïèчнàòà ëîêàëèзàцè â èнòðîн 44 ïðè нàд 54 % ñå уñòàнîâÿâàò муòàцèè, îб-хâàщàщè èнòðîнè 45-51, ãëàâнî èнòðîн 50 îò ãåнà [1]. Пðè ñðàâнÿâàнå нà ïîêàзàòåëèòå îò òåñòîâåòå мåж-ду 17 ïàцèåнòè, êîèòî ñà Dp140– è 38 Dp140+ бîëнè ñå уñòàнîâè, чå ñúñ ñèãнèфèêàнòнî ïî-âèñîêè ñðåднè ðåзуëòàòè ïî îòнîшåнèå нà òåñòîâåòå, îòðàзÿâàщè îбщîòî êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå, êðàòêîñðîчнà-òà, дúëãîñðîчнàòà åïèзîдèчнà âåðбàëнà ïàмåò è åê-зåêуòèâнèòå фунêцèè, ñà ïàцèåнòèòå ñúñ зàïàзåнà åêñïðåñèÿ нà Dð140. Зà ðàзëèêà îò èзñëåдâàнèÿòà нà нÿêîè àâòîðè [5, 12] ïðè èзñëåдâàнàòà ãðуïà бîëнè нå ñå уñòàнîâÿâà ïî-òåжêî зàñÿãàнå нà ðàбîòнàòà âåð-бàëнà ïàмåò ñïðÿмî дúëãîñðîчнàòà âåðбàëнà ïàмåò, ò.å. ðåзуëòàòèòå дåмîнñòðèðàò åднàêâî òåжêî зà-ñÿãàнå è нà дâåòå ïðè ïàцèåнòèòå, êîèòî ñà Dp140–.Тåзè ðåзуëòàòè ñà àнàëîãèчнè нà уñòàнîâåнèòå îò дðуãè àâòîðè [5, 12, 20] è ïîòâúðждàâàò знàчåнèåòî нà òàзè дèñòðîфèнîâà èзîфîðмà, êàòî âàжåн åëåмåнò â êîмïëåêñнàòà ïàòîãåнåзà нà êîãнèòèâнèòå нàðушå-нèÿ ïðè ïàцèåнòèòå ñ дèñòðîфèнîïàòèè. Фунêцèÿòà нà Dp140 îñòàâà нåÿñнà, òîй ñå åêñïðåñèðà â мîзúêà è бúбðåцèòå, ïðåдèмнî ïî âðåмå нà åмбðèîнàëнîòî ðàз-âèòèå è â мàëêè êîëèчåñòâà ïðè âúзðàñòнèòå, êîåòî êîðåëèðà ñ нåïðîãðåñèðàщèÿ хàðàêòåð нà êîãнèòèâнèÿ дåфèцèò â ñðàâнåнèå ñ муñêуëнîòî зàñÿãàнå.

В зàêëючåнèå ïàцèåнòèòå ñ дèñòðîфèнîïàòèè ñà ñ êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå â ðàмêèòå нà нèñêàòà нîðмà, êàòî нàðушåнèÿòà â нåâðîïñèхîëîãèчåñêèòå фунêцèè ïðè òåзè бîëнè ñà ïî-чåñòè ïðè бîëнèòå ñ ïúëнà ëèïñà нà дèñòðîфèн, êàêòî è ïðè òåзè ñ нàðушå-нà åêïðåñèÿ нà дèñòàëнàòà дèñòðîфèнîâà èзîфîðмà Dp 140 â мîзúêà.

нîñò нà IQ, îêîëî 1 SD ïîд нîðмàòà. Тåзè ðåзуëòàòè ñà бëèзêè дî уñòàнîâåнèòå â ïðåдèшнè ïðîучâàнèÿ [3, 5, 17, 21]. Пðè ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï Áåêåð ñå уñòà-нîâÿâà ñðåднà ñòîйнîñò нà IQ 85,62 ±10,40. Тåзè бîëнè ñà ñ êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå â ðàмêèòå нà нèñêà-òà нîðмà, êîåòî ñå дîбëèжàâà дî уñòàнîâåнèòå îò Bardoni A è ñúàâò. (1999). В èзñëåдâàнàòà ãðуïà бîëнè ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà ðàзëèêà дМд è ÁМд ñå уñòà-нîâÿâà ïðè ïîêàзàòåëèòå зà èзñëåдâàнå нà åïèзîдèчнà-òà дúëãîñðîчнà âåðбàëнà ïàмåò, êàòî ïàцèåнòèòå ñ ПМд òèï Áåêåð ñà ñ ïî-âèñîêè ñðåднè ñòîйнîñòè. оò ïðîâåдåнèÿ ñðàâнèòåëåн àнàëèз мåжду дâåòå ãðуïè дèñòðîфèнîïàòèè ïî îòнîшåнèå нà åêзåêуòèâнèòå èм фунêцèè, èзñëåдâàнè чðåз TOL ñå дåмîнñòðèðà, чå нà бîëнèòå ñ ПМд òèï дюшåн èм å нåîбхîдèмî ïî-âåчå âðåмå зà ïëàнèðàнå è èзïúëнåнèå нà ïîñòàâåнèòå зàдàчè, êàòî èмàò è ïî-ãîëÿм бðîй нàðушåнèÿ нà ïðà-âèëàòà. Сúщåñòâуâàò ðàзëèчнè îбÿñнåнèÿ нà нàбëю-дàâàнèòå ðàзëèчèÿ мåжду òåзè дâå àëåëнè фîðмè нà зàбîëÿâàнåòî, êàñàåщè êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ. оò åднà ñòðàнà нàëèчèåòî нà мàëêî êîëèчåñòâî ïðîмåнåн ïî ñòðуêòуðà дèñòðîфèн ïðè мîмчåòàòà è мúжåòå ñ ПМд òèï Áåêåð â ñðàâнåнèå ñ нàïúëнî ëèïñâàщèÿ ïðè дМд âåðîÿòнî îêàзâà âëèÿнèå. оò дðуãà ñòðàнà òàзè òåîðèÿ нå îбÿñнÿâà нàëèчèåòî нà ïàцèåнòè ñ умñòâå-нà èзîñòàнàëîñò è ñðåд ãðуïàòà ñ êëèнèчнî ïî-ëåêîòî муñêуëнî зàñÿãàнå.

Вúïðåêè чå êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ ñà ïî-òè-ïèчнè зà бîëнèòå ñ дèñòðîфèнîïàòèè, чèèòî муòà-цèè ñà ëîêàëèзèðàнè âúâ âòîðàòà чàñò нà дèñòðîфè-нîâèÿ ãåн [9, 13, 16, 20], дåфèцèòè ñå уñòàнîâÿâàò è ïðè мîмчåòà ñ муòàцèè, àнãàжèðàщè ïðîêñèмàëнàòà чàñò. Íàшàòà ãðуïà ïàцèåнòè å хåòåðîãåннà бåз ñòà-òèñòèчåñêè знàчèмà ðàзëèêà мåжду ðåзуëòàòèòå îò ïðîâåдåнèòå òåñòîâå зà îбщî êîãнèòèâнî фунêцèî-нèðàнå, ïàмåò, âнèмàнèå, åêзåêуòèâнè фунêцèè мåж-ду ïàцèåнòèòå ñ муòàцèè êúм C-òåðмèнàëнèÿ ðåãèîн нà дèñòðîфèнà è òåзè ñ муòàцèè êúм N-êðàÿ. Тðÿбâà дà ñå èмà ïðåдâèд îбàчå, чå âñèчêèòå 7 ïàцèåнòè ñ ëåêà ñòåïåн нà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò â èзñëåдâàнà-òà ãðуïà ñà ñ муòàцèè âúâ âòîðàòà ïîëîâèнà нà дè-ñòðîфèнîâèÿ ãåн.

ФиГУри и таБЛиЦи

Фигура 1. Схåмàòèчнî ïðåдñòàâÿнå нà ïðîмîòîðнèÿ ðåãèîн нà Dp 140. Пðîмîòîðúò è ïúðâèÿò åêзîн ñà ðàзïîëîжåнè â èнòðîн

44. Тîзè ðàйîн ñå хàðàêòåðèзèðà ñ âèñîêà муòàцèîннà чåñòîòà ïðè ïàцèåнòè ñ дèñòðîфèнîïàòèè. амïëèфèêàцèÿòà нà мèêðîñàòåëèòèòå STR44, SK12, SK21 è P20DXS269 å èзïîëзâàнà êàòî мàðêåð зà èнòåãðèòåò нà Dp140 ïðîмîòîðнèÿ

ðåãèîн. Íàчàëнèÿò ðåãèîн нà òðàнñëàцèÿ å ëîêàëèзèðàн â åêзîн 51.


Фигура 2. амïëèфèêàцèÿ нà SK21è SK12-мèêðîñàòåëèòè. а. Íîðмàëнà àïмëèфèêàцèÿ нà SK21; Á. дåëåцèÿ нà SK21; В. нîðмàëнà

àïмëèфèêàцèÿ нà SK12; г. дåëåцèÿ нà SK12.

Таблица 1. Сðàâнèòåëåн àнàëèз нà ðåзуëòàòèòå îò IQ è RаVLT ïðè бîëнèòå â зàâèñèмîñò îò åêñïðåñèÿòà нà Dð140.

Пîêàзàòåë

DP140- DP140+

pn SD n SD

FSIQ 17 78,88 13,98 36 90,31 12,95 0,005

VIQ 15 82,00 13,78 27 91,67 12,33 0,025

PIQ 15 80,27 13,17 27 91,30 14,65 0,20

Тåñò ñ 10 думè- ñðåднà уñïåâàåмîñò зà фèêñàцèÿ 15 64,67 13,00 27 68,74 11,73 n.s.

Тåñò ñ 10 думè – мàêñèмàëнà уñïåâàåмîñò зà фèêñà-цèÿ 15 84,00 14,04 27 87,04 12,95 n.s.

Тåñò ñ 10 думè – уñïåâàåмîñò- âúзïðîèзâåждàнå 15 72,00 16,99 27 81,11 15,02 0,084

RаVLT trial 1 17 4,00 1,58 36 5,06 1,55 0,029

RаVLT trial 2 17 6,71 2,52 36 7,61 2,28 0,089

RаVLT trial 3 17 8,18 2,51 36 9,08 2,25 n.s.

RаVLT trial 4 17 9,06 2,54 36 9,92 2,55 n.s.

RаVLT trial 5 17 10,00 2,74 36 10,97 2,02 n.s.

RаVLT нåïîñðåдñòâåнî ïðèïîмнÿнå 17 37,94 10,59 36 42,83 8,41 n.s.

RаVLT List B 17 4,18 1,81 36 4,67 1,43 n.s.

RаVLT trial 6 17 8,06 2,59 36 9,75 2,79 0,040

RаVLT îòдàëåчåнî ïðèïîмнÿнå 17 8,00 2,76 36 9,22 2,36 0,068

RаVLT ðàзïîзнàâàнå 17 26,65 2,71 36 28,83 1,36 0,004



1. Тîдîðîâà а. Муñêуëнà дèñòðîфèÿ дюшåн/ Áåêåð â Áúë-ãàðèÿ мîëåêуëнè хàðàêòåðèñòêè, мåхàнèзмè нà муòà-ãåнåзà è ïðîфèëàêòèêà. дèñåðòàцèÿ зà ïðèñúждàнå нà îбðàзîâàòåëнà ñòåïåн дîêòîð. Сîфèÿ, 1999.

2. D’Angelo M G, Bresolin N. Cognitive impairment in neuromuscular disorders. Muscle Nerve, 2006; 34:16-33.

3. D’Angelo M G, Lorusso, Civati F, Comi G P, Magri F, Del Bo R, Guglieri M, Molteni M, Turconi A C, Bresolin N. Neurocognitive Profiles in Duchenne Muscular Dystrophy and Gene Mutation Site. Pediatr Neurol. 2011; 45(5): 292–299.

4. Bardoni A, Sironi M, Felisari G et al. Absence of brain Dp140 isoform and cognitive impairment in Becker muscular dystrophy. Lancet 1999;353: 897-898.

5. Bardoni A, Felisari G, Sironi M, Comi G, Lai M, Robotti M, Bresolin N. Loss of Dp140 regulatory sequences is associated with cognitive impairment in dystrophinopathies. Neuromuscular Disorders. 2000;10:194-199.

6. Bhat S, Schmidt K, Ladd S, Kim K, Schwartz C, Simensen R J, DuPont B R, Stevenson R E, Srivastava A K. Disruption of DMD and deletion of ACSL4 causing developmental delay, hypotonia, and multiple congenital anomalies. Cytogenet Genome Res 2006; 112:170–175.

7. Billard C, Gillet P, Signoret JL, Uicaut E, Bertrand P, Fardeau M, Barthez- Carpentier MA, Santini JJ. Cognitive functions in Duchenne muscular dystrophy: A reappraisal and comparison with spinal muscular atrophy. Neuromusc Disord 1992; 2:371–378.

8. Boyce FM, Beggs AH, Feener C, Kunkel LM: Dystrophin is transcribed in brain from a distant upstream promoter. Proc Natl Acad Sci USA1991; 88:1276–1280.

9. Bushby KM. Genetic and clinical correlations of Xp21 muscular dystrophy. J Inher Metab Dis 1992;15:551-564.

10. Chamova T, Tournev I, Todorova A. Approaches in Diagnostic & Care of Duchenne/Becker Muscular Dystrophy. Lambert academic publishing. 2011. 91ð. ISBN 978-3-8473-1737-1.

11. Emery AH.Population frequencies of inherited neuromuscular disease- a world survey. Neuromuscul Disord 1991; 1:19-29.

12. Felisari G, Martinelli BF, Bardoni A, et al. Loss of Dp140 dystrophin isoform and intellectual impairment in Duchenne dystrophy Neurology. 2000;55(4):559-564.

13. Florencia G, Vero´nica F, Viviana D, Irene S. Dystrophin deletions and cognitive impairment in Duchenne/Becker muscular dystrophy. Neurological Research 2004; 26: 83-87.

14. Gorecki DC, Monaco AP, Derry JMJ, Walker AP, Barnard AE, Barnard PJ. Expression of four alternative dystrophin

transcripts in brain regions regulated by different promoters. Hum Mol Genet.1992;1:505-510.

15. Lidov HGW, Selig S, Kunkel LM Dp140: A novel 140 kDa CNS transcript from the dystrophin locus. Hum Mol Genet 1995; 4:329–335.

16. Moizard M, Billard C, Toutain A, Berret F, Marmin N, Moraine C. Are Dp71 and Dp140 Brain Dystrophin Isoforms Related to Cognitive Impairment in Duchenne Muscular Dystrophy? American Journal of Medical Genetics 1998; 80:32–41.

17. Moizard M, Toutain A, Fournier D, Berret F,Raynaud M, Billard C, Andres C, Moraine C. Severe cognitive impairment in DMD: obvious clinical indication for Dp71 isoform point mutation screening European Journal of Human Genetics 2000; 8, 552–556.

18. North KN, Miller G, Iannaccone ST et al. Cognitive dysfunction as a major presenting feature of Backer’s muscular dystrophy. Neurology 1996; 46:461-465.

19. Rae C, Scott RB, Thompson CH et al. Brain biochemistry in Duchhene muscular dystrpophy: 1H magnetic resonance an neuropsychological studies. J Neurol Sci 1998;160: 148-157.

20. Taylor PJ, Betts GA, Maroulis S, Gilissen C, Pedersen RL, et al. Dystrophin Gene Mutation Location and the Risk of Cognitive Impairment in Duchenne Muscular Dystrophy. PLoS ONE 2010.5(1): e8803. doi:10.1371/journal.pone.0008803.

21. Wingeier K, Giger E, Strozzi S, Kreis R, Joncourt F, Conrad B,Gallati S, Steinlin M. Neuropsychological impairments and the impact of dystrophin mutations on general cognitive functioning of patients with Duchenne muscular dystrophy. Journal of Clinical Neuroscience 2011;18(1):90-5.

22. Yoshioka M, Okuno T, Honda Y, et al. Central nervous system involvement in progressive muscular dystrophy.Arch dis child.1980;55:589-594.

23. Young H K, Barton B A, Waisbren S, Dale L P,Ryan M M, Webster R I, North K N. Cognitive and Psychological Profile of Males With Becker Muscular Dystrophy. J Child Neurol 2008; 23: 155-162.


д-р Теодора Чамова,кëèнèêà ïî нåâðîëîãèÿ,УМÁал „аëåêñàндðîâñêà”,буë. гåîðãè Сîфèйñêè №1.E-mail: [email protected]

Таблица 2. Сðàâнèòåëåн àнàëèз нà ðåзуëòàòèòå îò òåñòîâåòå TOL â зàâèñèмîñò îò åêñïðåñèÿòà нà Dð140.

ПîêàзàòåëDP140- DP140+

pn SD n SD

TOL -Total move score 17 49,06 23,47 36 31,00 11,24 0,007

TOL -Total move score- ïåðñåнòèëè 17 30,06 27,34 36 50,36 26,19 0,012

TOL-total correct score 17 2,53 1,50 36 4,25 1,70 0,001

TOL-total correct score- ïåðñåнòèëè 17 25,88 24,08 36 57,69 26,85 0,000

TOL-total rule violation 17 4,00 3,41 36 1,56 2,47 0,001

TOL -total time violation 17 3,06 2,59 36 1,47 1,16 0,044

TOL-initiation time 17 58,06 27,36 36 61,22 21,15 0,396

TOL-execution time 17 439,18 203,96 36 311,31 133,26 0,026

TOL-total problem solving time 17 497,41 209,99 36 373,44 136,32 0,040


резюМе: Мèîòîнèчнàòà дèñòðîфèÿ òèï 1 (Мд òèï 1) å ãåнåòèчнî муëòèñèñòåмнî зàбîëÿâàнå ñ àâòîзîм-нî-дîмèнàнòåн òèï нà унàñëåдÿâàнå, хàðàêòåðèзèðà-щî ñå ñ àнãàжèðàнå нà муñêуëèòå, ñúðцåòî, åндîêðèн-нèòå жëåзè, êàêòî è ñ êîãнèòèâнè нàðушåнèÿ.

цåëòà нà нàñòîÿщîòî èзñëåдâàнå å дà îцåнÿò ãåнîòèï-фåнîòèï êîðåëàцèèòå нà êîãнèòèâнèòå нà-ðушåнèÿ è ïðîмåнèòå нà нåâðîèзîбðàзÿâàщèòå èз-ñëåдâàнèÿ, ïðè òîâà зàбîëÿâàнå, êîåòî ñå îòнàñÿ êúм мèîåнцåфàëîïàòèèòå.

изñëåдâàнè ñà 41 ñ Мд 1, ïðè êîèòî ñà ïðîâåдåнè нåâðîëîãèчнî, нåâðîïñèхîëîãèчнî, ãåнåòèчнî èзñëåдâà-нå è мàãнèòнîðåзîнàнñнà òîмîãðàфèÿ (МРТ) нà ãëàâåн мîзúê.

лåêà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò å нàëèцå ïðè бîëнè-òå ñ êîнãåнèòàëнà èëè дåòñêà фîðмà нà зàбîëÿâàнå-òî, êàòî êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ ñà ïî-èзðàзåнè ïðè ïàцèåнòè, унàñëåдèëè CTG åêñïàнзèÿòà ïî мàйчèнà ëèнèÿ. Пðè нàшèòå ïàцèåнòè ñ êëàñèчåñêà фîðмà нà зàбîëÿâàнåòî îñнîâнà îñîбåнîñò å нàðушåнèåòî â åê-зåêуòèâнèòå фунêцèè. В èзñëåдâàнàòà ãðуïà å нàëèцå òåндåнцèÿ êúм ïî-òåжêî зàñÿãàнå нà åêзåêуòèâнèòå фунêцèè è âнèмàнèåòî ïðè ïî-ãîëÿмà CTG- åêïàнзèÿ è нà âåðбàëнàòà ïàмåò è êîнñòðуêòèâнèÿ ïðàêñèñ- ïðè ïî-мàëêà. Уñòàнîâåнèòå ïðîмåнè îò нåâðîèзîбðàзÿ-âàщèòå èзñëåдâàнèÿ (êîðîâà àòðîфèÿ è ïåðèâåнòðè-êуëнè дåмèåëèнèзàцèè) ñà ïî-èзðàзåнè ïðè ïî-âúзðàñò-нèòå ïàцèåнòè.

кЛючови дУМи: Мèîòîнèчнà дèñòðîфèÿ òèï 1, êîã-нèòèâнè нàðушåнèÿ, CTG åêñïàнзèÿ

abstract Myotonic dystrophy type 1 (MD 1) is a highly variable autosomal dominant, multisystem disorder, characterised by the involvement of the neuromuscular,

cardiovascular and the endocrine systems as well as by cognitive abnormalities.

The aim of the current study is to evaluate the genotype-phenotype correlations of the cognitive impairment and neuroimaging changes of patients with this disease.

Forty one MD 1 patients underwent detailed neurological, neuropsychological, genetic testing as well as magnetic resonance imaging of the brain (MRI).

Mild mental retardation was a typical feature of the neonatal and infantile forms of the disease, as maternal inheritance was related to a bigger risk of cognitive abnormalities in MD 1. The impairment of executive functions and attention was a typical feature of our patients with classical form of MD 1. In the current study a tendency of correlation between the bigger size of the expansion and the executive dysfunction as well as the smaller size and the verbal memory and constructional skills were established. The cortical atrophy and hyperintense lesions of the subcortical white matter were more pronounced in elderly patients.

Key Words: Myotonic dystrophy type 1, cognitive impairment; CTG expansion

въведение: Мèîòîнèчнàòà дèñòðîфèÿ òèï I (Мд 1, бîëåñò нà Steinert) å ãåнåòèчнî муëòèñèñòåмнî зàбî-ëÿâàнå ñ àâòîзîмнî-дîмèнàнòåн òèï нà унàñëåдÿâàнå è нåïúëнà ïåнåòðàнòнîñò, êîåòî ñå хàðàêòåðèзèðàò êëèнèчнî ñ мèîòîнèчнè фåнîмåнè (зàòðуднåнà ðåëàê-ñàцèÿ ñëåд ñèëнî муñêуëнî ñúêðàщåнèå), ïðîãðåñèðàщà муñêуëнà ñëàбîñò è àòðîфèÿ, êàòàðàêòà, êàðдèîмè-îïàòèÿ, ãîнàднà àòðîфèÿ è êîãнèòèâнè нàðушåнèÿ.

Сúщåñòâуâàò чåòèðè фîðмè нà бîëåñòòà нà Steinert, ðàзãðàнèчåнè ñïîðåд нàчàëîòî è òåжåñòòà нà êëèнèчнàòà ñèмïòîмàòèêà [16]: êîнãåнèòàëнà, дåò-ñêà, êëàñèчåñêà è ëåêà.

геÍоТиП-ФеÍоТиПÍи коРелацииТе Íа когÍиТиВÍиТе ÍаРУШеÍиЯ и ПРоМеÍиТе Íа ÍеВРоиЗоÁРаЗЯВаЩиТе

иЗСледВаÍиЯ ПРи ПациеÍТи С МиоТоÍиЧÍа диСТРоФиЯ ТиП 1

Т. Чàмîâà1, В. гåðãåëчåâà1, М. Рàйчåâà1, д. Зëàòàðåâà2, Т. Тîдîðîâ3,4, С. Чåðнèнêîâà1, а. Шîïîâà1, а. Тîдîðîâà3,4, и. Тúðнåâ1,5

1 Неврологична клиника, УМБАЛ „Александровска”, МУ – София2 Отделение по образна диагностика, УМБАЛ „Александровска”, МУ – София

3 Генетична медико-диагностична лаборатория „Геника”, София4 Катедра по мeдицинска химия и биохимия, МУ – София

5Нов Български Университет „ Катедра по когнитивна наука и психология”, София

GENOTYPE-PHENOTYPE CORRELATIONS OF COGNITIVE IMPAIRMENT AND NEUROIMAGING CHANGES OF PATIENTS

WITH MYOTONIC DYSTROPHY TYPE 1T. Chamova, V. Guergueltcheva, M. Raycheva,D.Zlatareva T. Todorov,

S.Cherninkova, A.Chopova, A.Todorova I. Tournev


Áîëåñòòà нà Steinert å îбуñëîâåнà îò дèнàмèчнè муòàцèè, зàñÿãàщè DMPK-ãåнà, ëîêàëèзèðàн âúðху 19q13.3 хðîмîзîмà. Уñòàнîâÿâà ñå àмïëèфèêàцèÿ нà òðèнуêëåîòèднè CTG-ïîâòîðåнèÿ â 3’ нåòðàнñëè-ðуåм ðåãèîн нà DMPK-ãåнà [6]. Íîðмàëнèÿò бðîй нà òåзè ïîâòîðè âàðèðà мåжду 5 è 37 [33]. кëèнèчнà èз-ÿâà нà зàбîëÿâàнåòî ñå уñòàнîâÿâà, êîãàòî бðîÿò нà ïîâòîðèòå нàдхâúðëè 50. Íàчàëîòî è òåжåñòòà нà зàбîëÿâàнåòî êîðåëèðàò ñ бðîÿ нà àмïëèфèцèðàнèòå ïîâòîðè è ïðîèзхîдà нà муòàнòнèÿ ãåн- мàйчèн èëè бàщèн. Тúй êàòî òðèнуêëåîòèднèòå CTG ïîâòîðè â DMPK ãåнà ñà нåñòàбèëнè ïî âðåмå нà мèòîзàòà è ñå уâåëèчàâàò â ñëåдâàщèòå ïîêîëåнèÿ, мнîãî òèïèчнî ÿâëåнèå å àнòèцèïàцèÿòà- ïî-ðàннî нàчàëî è ïî-òåж-êà êëèнèчнà èзÿâà âúâ âñÿêî ñëåдâàщî ïîêîëåнèå [16; 28]. Íàëèчèåòî нà ñîмàòèчåн мîзàèцèзúм ïî îòнîшå-нèå нà ðàзмåðà нà CTG åêñïàнзèÿòà [16] нå âèнàãè дàâà âúзмîжнîñò зà êîðåëàцèÿ мåжду ðàзмåðà нà ïîâòîðè-òå, нàбëюдàâàнè â åднà òúêàн (ëåâêîцèòè ïðè ãåнå-òèчнî èзñëåдâàнå) è òåжåñòòà нà зàбîëÿâàнåòî. Уñ-òàнîâÿâà ñå ïîëîâî-дèфåðåнцèðàнà åêñïðåñèÿ нà ãåнà ñ ïî-òåжêà êëèнèчнà èзÿâà àêî ñå унàñëåдè îò мàйêàòà.

В цÍС мèîòîнèн ïðîòåèн êèнàзàòà ñå ëîêàëèзè-ðà â îбëàñòòà нà ñèнàïñèòå â мàëêèÿ мîзúê, ñðåднèÿ мîзúê, хèïîêàмïà, ïðîдúëãîâàòèÿ мîзúê è îбëàñòòà нà àïèêàëнàòà мåмбðàнà нà åïåндèмнèòå êëåòêè è êëåòêèòå нà хîðèîèднèÿ ïëåêñуñ. Вåðîÿòнî ñúщåñò-âуâàò дâà îñнîâнè ïàòîãåнåòèчнè мåхàнèзúмà, êîèòî îбуñëàâÿò ïðîÿâèòå îò ñòðàнà нà цÍС ïðè ïàцèåнòè ñ Мд òèï I.

Íàëèчèåòî нà àëåëè ñ ãîëÿм бðîй CTG-ïîâòîðè è ñúîòâåòñâàщèòå èм CUG èРÍк мîжå дà нàðушè åêñïðåñèÿòà нà ãåнè, ðåãуëèðàщè ðàннèòå åòàïè îò ðàзâèòèåòî нà мîзúêà, êîåòî ñå îòêðèâà ïðè мèш-êè-мîдåëè [8; 28; 39]. Тîâà мîжå дà бúдå ïðèчèнàòà ïðè ïàцèåнòè ñ ãîëÿмà òðèïëåòнà åêñïàнзèÿ (>1000), êîнãåнèòàëнè фîðмè è ñëучàè ñ òåжúê êîãнèòèâåн дåфèцèò, зàñÿãàщ âñèчêè åëåмåнòè нà îбщîòî êîãнè-òèâнî фунêцèîнèðàнå, âåðбàëнèòå è åêзåêуòèâнèòå фунêцèè [30].

Вèñîêèòå êîëèчåñòâà нà DMPK РÍк ñ CUG-åêñ-ïàнзèÿ, åêñïðåñèðàнà â êîðòèêàëнèòå è ïîдêîðîâèòå нåâðîнè, мîжå дà нàðушè ïðàâèëнèÿ ñïëàйñèнã нà òàу ïðîòåèнèòå âúâ фðîнòîòåмïîðàëнèÿ êîðòåêñ, нà N-мåòèë-D-àñïàðòàò ðåцåïòîð 1 (NMDAR 1) è àмèëî-èд ïðåêуðñîðнèÿ ïðîòåèн (APP). Тîâà мîжå дà дîâåдå дî ïðîãðåñèðàщ ñ âúзðàñòòà уïàдúê нà фðîнòàëнèòå è òåмïîðàëнèòå êîãнèòèâнè фунêцèè (âнèмàнèå, ïà-мåò) ïðè ïàцèåнòè ñ мàëêà CTG-åêñïàнзèÿ. Тåзè дàннè îбуñëàâÿò âêëючâàнåòî нà Мд òèï 1 êúм ãåнåòèчнî дåòåðмèнèðàнèòå òàуïàòèè [5; 20; 35].

ощå ïðè ïúðâèòå îïèñàнèÿ нà ïàцèåнòè ñ мèîòî-нèчнà дèñòðîфèÿ ñå îòêðèâàò è êîãнèòèâнè нàðушå-нèÿ, êîèòî âàðèðàò îò умñòâåнî èзîñòàâàнå ïðè êîн-ãåнèòàëнàòà фîðмà [3] дî ñïåцèфèчнè êîãнèòèâнè, åêзåêуòèâнè, зðèòåëнî-ïðîñòðàнñòâåнè, ïîâåдåнчåñ-êè è ïñèхèчåñêè нàðушåнèÿ ïðè êëàñèчåñêàòà фîðмà [1; 28]. Сúщåñòâуâàò ðàзëèчнè òåîðèè ïî îòнîшåнèå нà òîâà дàëè êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ, чå ñà ñ ïðîã-ðåñèðàщ èëè нåïðîãðåñèðàщ хàðàêòåð. В зàщèòà нà ñòàнîâèщåòî зà ëèïñàòà нà ïðîãðåñèÿ å òåîðèÿòà, чå

êîãнèòèâнèÿ уïàдúê ïî-ñêîðî å ðåзуëòàò îò нàðушå-нèå â ðàзâèòèåòî нà цÍС, à нå ñëåдñòâèå îò дåãåнåðà-òèâåн ïðîцåñ [14; 19; 21]. оïèñàнè ñà è ñëучàè ñ ãîëÿм бðîй нà àмïëèфèцèðàнèòå ïîâòîðè, ñ òåжêî ñèñòåм-нî зàñÿãàнå, нî бåз ñúщåñòâåн êîãнèòèâåн дåфèцèò [4; 31]. Тîзè фàêò мîжå дà бúдå îбÿñнåн ñúñ ñîмàòèчåн мîзàèцèзúм. гîëåмèÿò бðîй нà ïîâòîðèòå, èзîëèðàн îò ëåâêîцèòèòå êîðåëèðà ñ бðîÿ нà àмïëèфèцèðàнèòå ïîâòîðè â мèîцèòèòå, ïîðàдè îбщèÿ èм åмбðèîнàëåн ïðîèзхîд îò мåзîдåðмàòà, нî нå âèнàãè ñúîòâåòñòâà нà åêñïàнзèÿòà нà ïîâòîðèòå â нåâðîнèòå.

Пðè МРТ èзñëåдâàнå нà ïàцèåнòè ñ Мд òèï I ñå îòêðèâàò êîðîâà àòðîфèÿ, хèïåðèнòåнзнè нà Т2 ëå-зèè â ïîдêîðîâîòî бÿëî мîзúчнî âåщåñòâî ïî òèïà нà дåмèåëèнèзàцèè, îñнîâнî âúâ фðîнòàëнèòå дÿëîâå è ïðåднèòå чàñòè нà òåмïîðàëнèòå дÿëîâå, êàëцèфè-êàòè â бàзàëнèòå ãàнãëèè [10; 18; 32]. Зà ïàцèåнòè ñ êîнãåнèòàëнà фîðмà нà Мд 1 ïî-òèïèчнè ñà êîðîâàòà àòðîфèÿ, хèïîïëàзèÿ нà corpus callosum è âåнòðèêуëî-мåãàëèÿòà [10].

ЦеЛ цåëòà нà нàñòîÿщåòî ïðîучâàнå å дà ñå èзñëåд-âàò ãåнîòèï- фåнîòèï êîðåëàцèèòå нà êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ è нåâðîèзîбðàзÿâàщèòå èзñëåдâàнèÿ ïðè ïàцèåнòèòå ñ бîëåñò нà Steinert.

континГент и Методи Пðè 41 ñ Мд 1 ñà ïðîâåдåнè нå-âðîëîãèчнî, нåâðîïñèхîëîãèчåñêî, ãåнåòèчнî èзñëåдâà-нå è мàãнèòнîðåзîнàнñнà òîмîãðàфèÿ (МРТ) нà ãëàâåн мîзúê.

Тåжåñòòà нà муñêуëнîòî зàñÿãàнå å îцåнåнà чðåз MIRS (Muscle Impairment Rating Scale) [22].

дÍк дèàãнîñòèêàòà нà Мд òèï 1 âêëючâà: Short PCR – îбèêнîâåнà àмïëèфèêàцèÿ чðåз ïîëèмåðàзнà âåðèжнà ðåàêцèÿ зà îïðåдåëÿнå ðàзмåðà нà нîðмàë-нèòå àëåëè, ñúдúðжàщè CTG ïîâòîðà â DMPK ãåнà (19q13.32); TP-PCR – ñïåцèфèчнà àмïëèфèêàцèÿ чðåз ïîëèмåðàзнà âåðèжнà ðåàêцèÿ, ïðè êîÿòî ñå èзïîëзâà ñïåцèфèчåн хèмåðåн ïðàймåð-îïàшêà, êîйòî å êîмïëå-мåнòàðåн нà ïîâòîðåнèÿ CTG ðåãèîн è хèбðèдèзèðà âúðху нåãî è PCR/Southern blot зà ïðèбëèзèòåëнî îðàз-мåðÿâàнå нà åêñïàндèðàëèÿ àëåë.

кîãнèòèâнèòå фунêцèè ñà èзñëåдâàнè чðåз ñëåд-нèÿ нàбîð îò òåñòîâå, âêëючâàщè:

общ êîãнèòèâåн êàïàцèòåò чðåз Wechsler Intelligence Scale зà дåцà (HAWIK-R бúëãàðñêè âàðè-àнò), îцåнÿâàщ âåðбàëåн, нåâåðбàëåн è îбщ êîåфèцè-åнò нà èнòåëèãåнòнîñò IQ (PIQ, VIQ è FSIQ) è ïðî-ãðåñèâнèòå мàòðèцè нà Raven.

кðàòêîñðîчнà è âåðбàëнà åïèзîдèчнà ïàмåò чðåз Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) è òåñò ñ 10 думè.

Внèмàнèåòî è åêзåêуòèâнèòå фунêцèè ñà èзñëåд-âàнè чðåз Tower of London (TOL), trial making test A è В, âåðбàëнàòà фëунòнîñò è Stroop test.

Зðèòåëнî-ïðîñòðàнñòâåнàòà ïàмåò è êîнñòðуê-òèâнèÿ ïðàêñèñ- чðåз Rey Complex Figure Test (RCFT).

Пðè 33 ïàцèåнòè ñ мèîòîнèчнà дèñòðîфèÿ òèï 1 ñà ïðîâåдåнè МРТ нà ãëàâåн мîзúê чðåз èзïîëзâàнå нà 0.5 Т мàãнèòåн ðåзîнàнñ (Phillips GS PTPTN). лåзèèòå â бÿëîòî мîзúчнî âåщåñòâî ïðè ïàцèåнòèòå ñ Мд, âèзуàëèзèðàнè нà T2/FLAIR ñåêâåнцèèòå, ñà îцåнå-


нè нà бàзàòà нà ïîëуêîëèчåñòâåнàòà ñêàëà зà âúзðàñ-òîâî ñâúðзàнè ïðîмåнè â бÿëîòî мîзúчнî âåщåñòâî (age-related white matter change score ARWMC score): 0 ëèïñâàщè; 1 îãнèщнè ëåзèè; 2 нàчàëнè êîнфëуèðàщè; 3 дèфузнî àнãàжèðàнå нà фðîнòàëнè, ïàðèåòîîêцèïè-òàëнè, èнфðàòåнòîðèàëнè, òåмïîðàëнè è èнñуëàðнè îбëàñòè èëè 0 ëèïñâàщè, 1 åднà îãнèщнà ëåзèÿ ñ ðàз-мåðè ïî-ãîëåмè îò 5 мм; 2 ïîâåчå îò åднà ëåзèÿ; 3 êîнфëуèðàщè èëè â бàзàëнèòå ãàнãëèè [32]. Тåжåñòòà нà êîðîâà àòðîфèÿ è âåнòðèêуëîмåãàëèÿ ïðè ñúщàòà ãðуïà бîëнè ñà îïðåдåëåнè ïî ñëåднèÿ нàчèн: нàëèчèåòî нà âåнòðèêуëîмåãàëèÿ èëè ðàзшèðåнè ñубàðàхнîèднè ïðîñòðàнñòâà ïîîòдåëнî ñà îцåнåнè ñ 1 òîчêà, à êîм-бèнàцèÿòà îò дâåòå ñ 2 òîчêè [13].

дàннèòå ñà âúâåдåнè è îбðàбîòåнè ñúñ ñòàòèñ-òèчåñêèÿ ïàêåò IBM SPSS Statistics 19.0. Зà нèâî нà знàчèмîñò, ïðè êîåòî ñå îòхâúðëÿ нуëåâàòà хèïîòåзà å èзбðàнî p < 0,05. Пðè ñòàòèñòèчåñêàòà îбðàбîòêà нà дàннèòå ñà ïðèëîжåнè ñëåднèòå мåòîдè: Т-êðèòå-ðèй нà Сòюдúнò – зà ïðîâåðêà нà хèïîòåзè зà ðàзëèчèå мåжду дâå зàâèñèмè èзâàдêè, нåïàðàмåòðèчåн òåñò нà Мàн-Уèòнè – зà ïðîâåðêà нà хèïîòåзè зà ðàзëèчèå мåжду дâå нåзàâèñèмè èзâàдêè è êîðåëàцèîнåн àнàëèз – зà ïðîâåðêà нàëèчèåòî нà ëèнåйнà зàâèñèмîñò мåжду êîëèчåñòâåнè ïðèзнàцè.

резУЛтати гåнåòèчнî âåðèфèцèðàнèòå 41 ïàцèåнòè ñ бîëåñò нà Steinert ñà ðàздåëåнè нà òðè ãðуïè â зàâè-ñèмîñò îò бðîÿ нà àмïëèфèцèðàнèòå CTG ïîâòîðè: 50-400 (13 бîëнè); нàд 401 (24 бîëнè); мîзàåчнî ðàзïðå-дåëåнèå нà CTG ïîâòîðèòå (4 бîëнè).

Вúзðàñòòà нà нàчàëî нà зàбîëÿâàнåòî ïî àнàм-нåñòèчнè дàннè å îò 0 дî 46-ãîдèшнà âúзðàñò, ñðåднî 26,31 ±12,69 ã. Сðåднàòà âúзðàñò нà èзñëåдâàнèòå ïà-цèåнòè å 38,83 ±13,97 ã., âàðèðàщà îò 15 дî 69 ã. Пàцè-åнòèòå ñà ñ ðàзëèчåн îбðàзîâàòåëåн цåнз îò нàчàëнî дî âèñшå îбðàзîâàнèå. гîдèнèòå èм нà îбучåнèå âàðè-ðàò îò 3 дî 16, ñðåднî 10,9 ± 3 ã.

Муñêуëнàòà ñëàбîñò ïðè ïàцèåнòèòå ñ Мд òèï 1 å îцåнåнà чðåз 5-ñòåïåннàòà MIRS ñêàëà, êàòî

Áåз муñêуëнà ñëàбîñò – ïðè 3 ïàцèåнòè (7,3%)лåêà ñëàбîñò e нàëèцå ïðè 2 ïàцèåнòè (4,9%)Пðåдèмнî дèñòàëнà муñêуëнà ñëàбîñò- 18 ïàцèåн-

òè (43,9%)изðàзåнà дèñòàëнà è ëåêà дî умåðåнà ïðîêñèмàëнà

муñêуëнà ñëàбîñò- 13 ïàцèåнòè (31,7%)Тåжêà дèñòàëнà è ïðîêñèмàëнà муñêуëнà ñëàбîñò-

5 ïàцèåнòè (12.2%)Пðè ïàцèåнòèòå ñ бðîй нà ïîâòîðèòå нàд 400 ñå

уñòàнîâÿâà ñèãнèфèêàнòнî ïî-нèñêà ñðåднà âúзðàñò нà нàчàëîòî нà зàбîëÿâàнåòî (23,75±11,67 ã.), â ñðàâ-нåнèå ñ òåзè ñ åêïàнзèÿ дî 400 (33,62±11,59 ã.), ò. å. нàëèцå å îбðàòнîïðîïîðцèîнàëнà зàâèñèмîñò мåжду âúзðàñòòà нà нàчàëî è òðèнуêëåîòèднàòà åêñïàнзèÿ â èзñëåдâàнàò ãðуïà, бåз дà å нàëèцå ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà âðúзêà мåжду бðîÿ нà ïîâòîðèòå è муñêуëнà-òà ñëàбîñò.

Пðè èзñëåдâàнå нà îбщîòî êîãнèòèâнî фунêцèî-нèðàнå нà ïàцèåнòèòå ñ мèîòîнèчнà дèñòðîфèÿ òèï 1 ñå уñòàнîâÿâà êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå â ðàмêè-òå нà IQ 79,95±15,32, âàðèðàщè мåжду 50 è 110. Пðè 7 ïàцèåнòè (17,1%) å нàëèцå фунêцèîнèðàнå â ðàмêè-

òå нà ëåêàòà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò, 9 (22 %) ñà ñ ãðàнèчåн èнòåëåêò è 9- ñ нèñúê нîðмàëåн èнòåëåêò (22%). Íàй-ãîëÿм дÿë ñå ïàдà нà ïàцèåнòèòå ñ нîðмà-ëåн èнòåëåêò- 14 (34,1%) è дâàмà ñà ñ âèñîê нîðмàëåн èнòåëåêò. Шåñò îò ñåдåмòå бîëнè ñ ëåêà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò ñà ñ êîнãåнèòàëнà èëè дåòñêà фîðмà нà зàбîëÿâàнåòî, êàòî ïðè чåòèðèмà îò òÿх бðîÿò нà CTG ïîâòîðèòå âàðèðà îò 700 дî 1500, à îñòàнàëèнà дâàмà ñà ñ мîзàåчнî ðàзïðåдåëåнèå нà àмïëèфèêàцèÿ-òà, ñúîòâåòнî 100 дî нàд 800 è 250 дî нàд 800. Сàмî 1 îò ïàцèåнòèòå ñ умñòâåнà èзîñòàнàëîñò å ñ êëà-ñèчåñêà фîðмà нà Мд 1. дâàдåñåò è дåâåò ïàцèåнòè ñ фàмèëнà îбðåмåнåнîñò, ñà ðàздåëåнè нà 2 ãðуïè â зàâè-ñèмîñò îò ïîëà нà ðîдèòåëÿ, îò êîйòî å унàñëåдåнî зàбîëÿâàнåòî. Пðè 15 îò бîëнèòå ñå уñòàнîâÿâà мàй-чèнî унàñëåдÿâàнå è òå ñà ñúñ ñðåднà ñòîйнîñò нà IQ 76,2±20,61. Пðè 14 å нàëèцå унàñëåдÿâàнå îò бàщàòà è òå ñúñ ñðåднà ñòîйнîñò нà IQ 82,50±14,24. оò ïàцè-åнòèòå ñ мàйчèнî унàñëåдÿâàнå 6/15 (40%) ñà ñ ëåêà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò, à îò òåзè ñ бàщèнî- 1/14 (7%). оò 36 ïàцèåнòà нàд 18 ã., ïðè êîèòî å ïðîâåдåн MMSE, ïðè 10 (27,8%) ñå уñòàнîâÿâàò ïàòîëîãèчнè îòêëîнåнèÿ, êàòî 2 ñà ñ ëåê дåмåнòåн ñèндðîм è 8 ñ ëåêî êîãнèòèâнî нàðушåнèå.

Пðè ñðàâнÿâàнå нà ïîëучåнèòå ðåзуëòàòè îò ïðè-ëîжåнèòå нåâðîïñèхîëîãèчåñêè èзñëåдâàнèÿ зà âåðбàë-нà ïàмåò ñ òåзè нà здðàâè êîнòðîëè è ñúщåñòâуâà-щèòå нîðмè ñå уñòàнîâÿâà âèñîê ïðîцåнò нàðушåнèÿ â ñубòåñòîâåòå зà нåïîñðåдñòâåнî è îòдàëåчåнî ïðèïîмнÿнå (58,4%) ïðè îòнîñèòåëнî ñúхðàнåнî ðàз-ïîзнàâàнå. Пî îòнîшåнèå нà åêзåêуòèâнèòå фунêцèè 56.10% îò ïàцèåнòèòå ñ Мд òèï 1 ñà ñ ðåзуëòàòè ïîд нîðмàòà зà Stroop test, ò.å ïðè òÿх ñå уñòàнîâÿ-âàò нàðушåнèÿ â åêзåêуòèâнèÿ êîнòðîë è ïîòèñêàнå-òî нà нåïîдхîдÿщèòå îòãîâîðè. Пðè Trial making tests è TOL ïðåîбëàдàâàò бîëнèòå (нàд 55%) ñ ïîñòèжåнèÿ ïîд нîðмàòèâнèòå. Пðè бîëнèòå ñ Мд 1 îò RCFT ñå уñòàнîâÿâà ïî-òåжêî зàñÿãàнå нà зðèòåëнî ïðîñòðàн-ñòâåнàòà ïàмåò â ñðàâнåнèå ñ êîнñòðуêòèâнèòå ñïîñîбнîñòè.

В нàшàòà ãðуïà ñå уñòàнîâÿâà òåндåнцèÿ ïðîцåн-òúò нà бîëнèòå ñ ëåêà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò, ëåêî êîãнèòèâнî нàðушåнèå è нàðушåнèå â åêзåêуòèâнèòå фунêцèè è âнèмàнèåòî å ïî-âèñîê â ãðуïàòà ñ CTG нàд 400, дîêàòî ïî îòнîшåнèå нà âåðбàëнàòà ïàмåò è êîнñòðуêòèâнèÿ ïðàêñèñ- ñðåд бîëнèòå ñ CTG ïîд 400, âúïðåêè ëèïñàòà нà ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà êî-ðåëàцèÿ.

оò ïðîâåдåнèòå МРТ нà ãëàâåн мîзúê ïðè 33 ïà-цèåнòè ñ Мд òèï 1 ïðè 23 (70%) ñå уñòàнîâÿâà ïàòî-ëîãèÿ. Пðè 4 ñà нàëèцå нàчàëнè îãнèщнè хèïåðèòåнзнè ëåзèè â ïåðèâåнòðèêуëнîòî бÿëî мîзúчнî âåщåñòâî, ïðè 15 ëåзèèòå ñà нàчàëнî êîнфëуèðàщè, ïðè 2- дèфуз-нè êîнфëуèðàщè. Тåзè хèïåðèнòåнзнè нà Т2 è FLAIR ñåêâåнцèèòå ñà ëîêàëèзèðàнè дâуñòðàннî ïðåдèмнî âúâ фðîнòàëнîòî è ïðåднîòåмïîðàëнîòî ïîдêîðîâî бÿëî мîзúчнî âåщåñòâî. кîðîâà àòðîфèÿ è âåнòðèêу-ëîмåãàëèÿ ñå уñòàнîâÿâàò ïðè 16 îò èзñëåдâàнèòå ïà-цèåнòè. Пðè нèêîй îò ïàцèåнòèòå нå ñà нàëèцå дðуãè нåâðîëîãèчнè зàбîëÿâàнèÿ îñâåн Мд òèï 1, êàòî òðàн-зèòîðнè èñхåмèчнè àòàêè, èñхåмèчнè èнñуëòè èëè ïî-âåчå îò åдèн ñúдîâè ðèñêîâè фàêòîðè. Íà бàзàòà нà


ïðîâåдåнèÿ ñðàâнèòåëåн àнàëèз ñòàâà ÿñнî, чå ïî-èз-ðàзåнè ïðîмåнè îò нåâðîèзîбðàзÿâàщèòå èзñëåдâàнèÿ (êîðîâà àòðîфèÿ, âåнòðèêуëîмåãàëèÿ è ïåðèâåнòðè-êуëнè дåмèåëèнèзàцèè) ñà нàëèцå ïðè ïî-âúзðàñòнèòå ïàцèåнòè (фèãуðà 1), бåз òå дà êîðåëèðàò ñòàòèñòè-чåñêè знàчèмî ñ ãîëåмèнàòà нà åêñïàнзèÿòà è ðåзуëòà-òèòå îò нåâðîïñèхîëîãèчåñêèòå èзñëåдâàнèÿ.

оБСъждане Íàшèòå èзñëåдâàнèÿ уñòàнîâÿâàò ïî-èз-ðàзåнî зàñÿãàнå нà åêзåêуòèâнèòå фунêцèè, âнèмàнè-åòî, âåðбàëнàòà, нåâåðбàëнà ïàмåò è êîнñòðуêòèâ-нèòå ñïîñîбнîñòè ïðè ïàцèåнòèòå ñ Мд 1 ñðàâнåнèå ñ ïîïуëàцèîннèòå нîðмè. Íàëèцå å ïî-òåжêî êîãнè-òèâнî зàñÿãàнå ïðè êîнãåнèòàëнèòå è дåòñêè фîðмè нà Мд 1, êîèòî фунêцèîнèðàò â ðàмêèòå нà ëåêà ум-ñòâåнà èзîñòàнàëîñò, êîðåëèðàщî ñ ïî-âèñîêà CTG åêñïàнзèÿ.

В èзñëåдâàнàòà ãðуïà îò ïàцèåнòè ñ Мд 1 уñòà-нîâÿâàмå, чå ïî-ãîëåмèÿò бðîй нà CTG ïîâòîðèòå êîðåëèðà ñúñ ñèãнèфèêàнòнî ïî-нèñêà ñðåднà âúзðàñò нà нàчàëîòî нà зàбîëÿâàнåòî, бåз дà å нàëèцå ñòàòèñ-òèчåñêè знàчèмà âðúзêà мåжду бðîÿ нà ïîâòîðèòå è муñêуëнàòà ñëàбîñò. Пîдîбнè зàâèñèмîñòè ñ âúзðàñ-òòà нà нàчàëî нà зàбîëÿâàнåòî ñà уñòàнîâåнè â дðуãè ïðîучâàнèÿ [34].

В ïðîучâàнèÿòà ïðè бîëåñòòà нà Steinert ñå уñ-òàнîâÿâà умñòâåнàòà èзîñòàнàëîñò ïðè 20 дî 80% îò ñëучàèòå [7; 9]. Пðè èзñëåдâàнå нà îбщîòî êîãнè-òèâнî фунêцèîнèðàнå нà ïàцèåнòèòå ñ мèîòîнèчнà дèñòðîфèÿ òèï 1 â нàñòîÿщîòî ïðîучâàнå ñå уñòà-нîâÿâà êîãнèòèâнî фунêцèîнèðàнå â ðàмêèòå нà IQ 79.95±15.32, ñ шèðîêà âàðèàцèÿ мåжду 50 è 110, êàòî ïðè 17.1% (7 ïàцèåнòè) å нàëèцå фунêцèîнèðàнå â ðàм-êèòå нà ëåêàòà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò, 22 % (9 ïà-цèåнòà) ñà ñ ãðàнèчåн èнòåëåêò è 22% (9 бîëнè) ñà ñ нèñúê нîðмàëåн èнòåëåêò. Пîдîбнè ñà ðåзуëòàòè-òå нà Douniol М. è ñúàâò. [12]. анòèцèïàцèÿòà âúâ âñÿêî ñëåдâàщî ïîêîëåнèå, âîдåщà дî êëèнèчнî нàчàëî нà зàбîëÿâàнåòî â нåîнàòàëнèÿ ïåðèîд èëè дåòñêàòà âúзðàñò ñà ñâúðзàнè ñ фунêцèîнèðàнå â ðàмêèòå нà ëå-êàòà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò ïðè âñèчêè èзñëåдâàнè бîëнè îò 3 èëè 4 ïîêîëåнèå нà зàñÿãàнå (6/6), êîåòî å уñòàнîâåнî è îò дðуãè àâòîðè [1; 23; 28; 37; 38 ]. Ум-ñòâåнîòî èзîñòàâàнå нå å òèïèчнî зà êëàñèчåñêàòà фîðмà нà нà Мд 1. Вúзмîжнî îбÿñнåнèå зà умñòâå-нà èзîñòàнàëîñò ïðè ðàннèòå фîðмè нà бîëåñòòà нà Steinert å ïðåдïîëîжåнèåòî, чå нàëèчèåòî нà àëåëè ñ ãîëÿм бðîй CTG-ïîâòîðè è ñúîòâåòñâàщèòå èм CUG èРÍк мîжå дà нàðушè åêñïðåñèÿòà нà ãåнè, ðå-ãуëèðàщè ðàннèòå åòàïè îò ðàзâèòèåòî нà мîзúêà, уñòàнîâåнî ïðè åêñïåðèмåнòàëнè мîдåëè нà мèшêè [8; 28; 39].

Íàшèòå ðåзуëòàòè ïîòâúðждàâàò êîðåëàцèÿòà мåжду знàчèòåëнàòà òåжåñò нà êîãнèòèâнèòå нàðу-шåнèÿ è ðîдèòåëñêèÿ мàйчèн ïðîèзхîд нà àмïëèфèêà-цèÿòà, òúй êàòî 40% îò ïàцèåнòèòå ñ унàñëåдÿâàнå ïî мàйчèнà ëèнèÿ ñà ñ ëåêà умñòâåнà èзîñòàнàëîñò, дîêàòî îò òåзè ñ ïî бàщèнà- ñàмî 7%. Рåзуëòàòèòå îò ðàзëèчнèòå ïðîучâàнèÿ нà êîãнèòèâнèòå îñîбåнî-ñòè ïðè êëàñèчåñêàòà фîðмà нà зàбîëÿâàнåòî ñà ïðî-òèâîðåчèâè ïî îòнîшåнèå нà îòдåëнèòå àñïåêòè нà êîãнèòèâнî зàñÿãàнå è ïðîãðåñèðàщèÿ му хîд.

изñëåдâàнèÿòà нè зà нàëèчèåòî нà дåмåнòåн ñèнд-ðîм чðåз ïðîâåдåнèÿò MMSE ïðè îò 36 –òå нè ïàцè-åнòà ñ Мд òèï 1 нàд 18 ã., ðàзêðèâàò ïàòîëîãèÿ ïðè 27 % (10 бîëнè) êàòî ñ ëåêî êîãнèòèâнî нàðушåнèå ñà 22% (8 бîëнè) è ñ ëåê дåмåнòåн ñèндðîм ñà 5% (2 бî-ëнè), êîåòî êîðåëèðà ñúñ ñхâàщàнåòî, чå ïðè ïî-âúз-ðàñòнèòå ïàцèåнòè ñ Мд 1 â хîдà нà зàбîëÿâàнåòî âúзнèêâà êîãнèòèâåн уïàдúê [28].

Пðè ñðàâнÿâàнå нà ðàзëèчнèòå êîãнèòèâнè ñфåðè ïðè ïàцèåнòèòå ñ Мд 1 уñòàнîâÿâàмå ïî-знàчèòåëнî зàñÿãàнå нà åêзåêуòèâнèòå фунêцèè è âнèмàнèåòî è â ïî-нèñêà ñòåïåн нà ïàмåòòà (âåðбàëнà è нåâåðбàëнà) è êîнñòðуêòèâнèÿ ïðàêñèñ â ñðàâнåнèå ñ îбщàòà ïîïу-ëàцèÿ. Пî-âèñîê ïðîцåнò нà ðåзуëòàòèòå ïîд нîðмà-òà, ðåñïåêòèâнî ïî-òåжêî àнãàжèðàнå, уñòàнîâÿâåнè ïðè èзñëåдâàнå нà âñèчêè àñïåêòè нà åêзåêуòèâнèòå фунêцèè è âнèмàнèåòî ïðè нàшèòå бîëнè ñ Мд 1, ñà àнàëîãèчнè нà îïèñàнèòå îò Meola G. è ñúàâò., 2003 [23]. Пî- ëåêîòî зàñÿãàнå нà êðàòêîñðîчнàòà âåðбàëнà è зðèòåëнî-ïðîñòðàнñòâåнàòà ïàмåò å нàбëюдàâàнî è îò Meola G è ñúàâò. 2007; Modoni A è ñúàâò. 2008 [24; 29]. В нàшàòà ãðуïà зðèòåëнî-ïðîñòðàнñòâåнî-òî ïðèïîмнÿнå å ïî-зàñåãнàòî îò êîнñòðуêòèâнèòå ñïîñîбнîñòè [23].

Уñòàнîâÿâàмå òåндåнцèè зà зàâèñèмîñò мåжду бðîÿ нà àмïëèфèцèðàнèòå òðèнуêëåîòèднè CTG-ïîâ-òîðè è òåжåñòòà нà êîãнèòèâнî зàñÿãàнå, ñ ïî-âèñîê ïðîцåнò нà ïàцèåнòèòå ñ нàðушåнèå âúâ âåðбàëнàòà ïàмåò (êðàêòîñðîчнà è дúëãîñðîчнà) è êîнñòðуêòèâ-нèÿ ïðàêñèñ ñðåд бîëнèòå â ãðуïàòà дî 400 ïîâòîðà è ïî-òåжêî зàñÿãàнå нà åêзåêуòèâнèòå фунêцèè ïðè ïàцèåнòè ñ CTG нàд 400, нåзàâèñèмî чå ðåзуëòàòèòå нå дîñòèãàò ñòàòèñòèчåñêà знàчèмîñò. Пîдîбнè зà-âèñèмîñòè ñà уñòàнîâåнè îò Rubinsztein JS è ñúàâò. è Modoni A. è ñúàâò. [28; 33].

лèïñàòà нà ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà êîðåëàцèÿ мåжду бðîÿ нà àмïëèфèцèðàнèòå CTG-ïîâòîðè â DMPK- ãåнà è ðåзуëòàòèòå îò нåâðîïñèхîëîãèчåñêè-òå èзñëåдâàнèÿ, уñòàнîâåнà â нàñòîÿщåòî ïðîучâàнå è â ïðåдшåñòâàщè òàêèâà, êàêòî è ëèïñàòà нà âðúз-êà ñ òåжåñòòà нà нåâðîïàòîëîãèчнèòå [17] ïðîмåнè ñå îбÿñнÿâà îò ðàзëèчнè òåîðèè. оò åднà ñòðàнà ïðè ïàцèåнòèòå ñ Мд òèï 1 å нàëèцå ñîмàòèчåн мîзàèцè-зúм, êàòî ãîëåмèнàòà нà åêïàнзèÿòà мîжå дà âàðèðà â ðàзëèчнèòå òúêàнè, îбуñëÿâàщà ðàзëèчнà òåжåñò нà зàñÿãàнå. оò дðуãà ñòðàнà мåхàнèзмèòå нà êîãнèòèâ-нîòî зàñÿãàнå âåðîÿòнî ñà муëòèфàêòîðèàëнè è нå ñå îãðàнèчàâàò ñàмî дî РÍк òîêñèчнîñò. Íå îòêðèâàмå ÿñнà âðúзêà мåжду òåжåñòòà нà муñêуëнàòà ñëàбîñò è êîãнèòèâнèòå нàðушåнèÿ, фàêò уñòàнîâåн è îò Spranger M è ñúàâò. [36].

Зàñÿãàнåòî нà цÍС ïðè ïàцèåнòèòå ñ Мд òèï 1 зàïîчнà дà ñå èзñëåдâà зàдúëбîчåнî ïðåз ïîñëåднè-òå ãîдèнè ñ нàâëèзàнåòî нà нîâè нåâðîèзîбðàзÿâàщè мåòîдè, êàòî ñïåêòðîñêîïèÿòà è âîêñåë-бàзèðàнàòà мîðфîмåòðèÿ. Íà òîзè åòàï ïîëучåнèòå ðåзуëòàòè ñà ïðîòèâîðåчèâè. Íåâðîèзîбðàзÿâàщèòå èзñëåдâàнèÿ ïðè ïðîучåнèòå îò нàñ бúëãàðñêè ïàцèåнòèòå ñ Мд òèï 1 ðàзêðèâàò âèñîêà чåñòîòà нà êîðîâàòà àòðî-фèÿ (48.4%), хèïåðèнòåнзнè нà Т2 ëåзèè â ïîдêîðîâî-òî бÿëî мîзúчнî âåщåñòâî ïî òèïà нà дåмèåëèнèзàцèè


(63.6%) îñнîâнî âúâ фðîнòàëнèòå дÿëîâå è ïðåднèòå чàñòè нà òåмïîðàëнèòå дÿëîâå è ñà ïîдîбнè нà îï-èñàнèòå ïðîмåнè îò дðуãè àâòîðè [10; 18; 32]. Пðè бîëнèòå ñ Мд òèï 1 нå ðàзêðèâàмå ñòàòèñòèчåñêè знàчèмà âзàèмîâðúзêà мåжду МРТ ïðîмåнèòå (êîðîâà àòðîфèÿ, âåнòðèêуëîмåãàëèÿ è ëåâêîåнцåфàëîïàòèÿ) è êîëèчåñòâîòî нà CTG ïîâòîðèòå, àнàëîãèчнî нà ðåзуëòàòèòå îò дðуãè ïðîучâàнèÿ [2; 11; 15; 18; 32]. Íà бàзàòà нà ïðîâåдåнèÿ ñðàâнèòåëåн àнàëèз мåжду òåжåñòòà нà ïðîмåнèòå нà нåâðîèзîбðàзÿâàщèòå èзñëåдâàнèÿ è âúзðàñòòà нà èзñëåдâàнèòå ïàцèåнòè ñ Мд òèï 1 уñòàнîâÿâàмå ïî-èзðàзåнè ïðîмåнè нà МРТ ïî òèïà нà êîðîâà àòðîфèÿ, âåнòðèêуëîмåãàëèÿ è ïå-ðèâåнòðèêуëнà ëåâêîåнцåфàëîïàòèÿ ïðè ïî-âúзðàñò-нèòå ïàцèåнòè. Пðîмåнèòå ïðè МРТ ñà ïîдîбнè нà òåзè, нàбëюдàâàнè ïðè åñòåñòâåнîòî ñòàðååнå, нî ñå îòêðèâàò â ïî-мëàдà âúзðàñò, ò.å. âåðîÿòнî РÍк òîêñèчнîñòòà âîдè дî ïðåждåâðåмåннî ñòàðååнå нà мîзúêà [26]. ощå ïîâåчå, чå â èзñëåдâàнà ãðуïà ïàцèåн-òè ñ Мд òèï I уñòàнîâÿâàмå ñòàòèñòèчåñêè знàчè-мà âðúзêà мåжду òåжåñòòà нà мîòîðнîòî зàñÿãàнå, îцåнåнà чðåз MIRS è МРТ ïðîмåнèòå нà ãëàâнèÿ мîзúê (ð=0.01), à муñêуëнàòà ñëàбîñò ïðîãðåñèðà âúâ âðåмå-òî. Тåзè фàêòè ïîñòàâÿò âúïðîñà зà ïðîãðåñèðàщèÿ хàðàêòåð нà ëåзèèòå, êîåòî бè мîãëî дà ñå дîêàжå ïðè ïðîñëåдÿâàнåòî нà òåзè бîëнè â дèнàмèêà.

лèïñàòà нà ÿñнà êîðåëàцèÿ мåжду бðîÿ нà àмïëè-фèцèðàнèòå òðèнуêëåîòèднè ïîâòîðè è ïðîмåнèòå â МРТ, êàêòî è â òåжåñòòà нà êîãнèòèâнî зàñÿãàнå мîãàò дà бúдàò îбÿñнåнè ñ мîëåêуëÿðнàòà нåñòàбèë-нîñò è мîзàèцèзúм, òèïèчнè зà òîâà зàбîëÿâàнå. Хà-ðàêòåðнî å, чå òðèнуêëåîòèднàòà åêñïàнзèÿ мîжå дà âàðèðà â ðàзëèчнèòå òúêàнè è îðãàнè, êîåòî нà ñâîй ðåд îбуñëàâÿ чåñòàòà дèñîцèàцèÿ мåжду òåжåñòòà нà муñêуëнî зàñÿãàнå è êîãнèòèâåн дåфèцèò [10; 25]. оñâåн òîâà дúëжèнàòà нà ïîâòîðèòå мîжå дà нàðà-ñòâà â ïîñò-мèòîòèчнèòå òúêàнè, êîåòî ïðåдïî-ëàãà, чå бðîÿ нà CTG- ïîâòîðèòå â êðúâòà нå âèнàãè êîðåëèðà ñ òîзè â мîзúêà [26].

едèн îò ïîòåнцèàëнèòå мåхàнèзмè, îбуñëàâÿщè êîãнèòèâнèòå дåфèцèòè ïðè èзñëåдâàнèòå бîëнè è нàðушàâàнåòî нà âðúзêèòå мåжду êîðàòà è ïîдêîðî-âîòî мîзúчнî âåщåñòâî ïðè òåзè бîëнè, âñë. нà ñуб-êîðòèêàëнèòå дåмèåëèнèзàцèè. Тîзè фàêò îò ñâîÿ ñòðàнà ïîñòàâÿ âúïðîñà зà ïðîãðåñèðàщèÿ хàðàêòåð нà нåâðîïñèхîëîãèчåñêèòå нàðушåнèÿ, êîåòî нàëàãà ëîнãèòудèнàëнî ïðîучâàнå нà зàñåãнàòèòå нà èзñëåд-âàнèòå бîëнè.

В зàêëючåнèå òèïèчнà îñîбåнîñò нà êîãнèòèâнèÿ ïðîфèë ïðè ïàцèåнòèòå ñ Мд 1 å ëåêî умñòâåнî èз-îñòàâàнå ïðè ïàцèåнòèòå ñ êîнãåнèòàëнà èëè дåò-ñêà фîðмà è нàðушåнèÿ â åêзåêуòèâнèòå фунêцèè è âнèмàнèåòî ïðè êëàñèчåñêàòà фîðмà. Íåâðîèзîбðà-зÿâàщèòå èзñëåдâàнèÿ ïðè ïðîучåнèòå бúëãàðñêè ïà-цèåнòèòå ñ Мд òèï 1 уñòàнîâÿâàò êîðîâà àòðîфèÿ, âåнòðèêуëîмåãàëèÿ, хèïåðèнòåнзнè нà Т2 ëåзèè â ïîд-êîðîâîòî бÿëî мîзúчнî âåщåñòâî ïî òèïà нà дåмèåëè-нèзàцèè îñнîâнî âúâ фðîнòàëнèòå дÿëîâå è ïðåднèòå чàñòè нà òåмïîðàëнèòå дÿëîâå, ïî-èзðàзåнè ïðè ïî-âúзðàñòнèòå ïàцèåнòè è ñ ïî-òåжêî мîòîðнî зàñÿãà-нå, âåðîÿòнî ñâúðзàнî ñ ðîëÿòà нà РÍк òîêñèчнîñò-òà зà уñêîðÿâàнå нà ïðîцåñèòå нà ñòàðååнå.

ФиГУри

Фигура 1. МРТ- Ax T2 FLAIR нà ãëàâåн мîзúê ïðè ïàцèåнòêè îò 1

ñåмåйñòâî â òðè ïîñëåдîâàòåëнè ïîêîëåнèÿ. а Пðè бàбàòà ñà нàëèцå хèïåðèнòåнзнè нà Т2 è FLAIR ëåзèè, ðàзïîëîжåнè

â ñуïðàòåнòîðèàëнîòî бÿëî мîзúчнî âåщåñòâî è ëåêî èзðàзåнà êîðîâà àòðîфèÿ è âåнòðèêуëîмåãàëèÿ, Á Пðè дúщåðàòà ñà нàëèцå дâуñòðàннè ïåðèâåнòðèêуëàðнî è

ñубêîðòèêàëнè фðîнòàëнè è ïàðèåòàëнè дåмèåëèнèзàцèè, à В ïðè âнучêàòà МРТ å â ãðàнèцèòå нà нîðмàòà.


1. Angeard N, Gargiulo M, Jacquette A, Radvanyi H, Eymard B, He´ron D. Cognitive profile in childhood myotonic dystrophy type 1: Is there a global impairment? Neuromuscular Disorders. 2007;17: 451–458.

2. Antonini G, Mainero C, Romano A, Giubilei F, Ceschin V, Gragnani F, et al. Cerebral atrophy in myotonic dystrophy: a voxel based morphometric study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1611–3.

3. Ashizawa T, Anvret M, Baiget M, Barcelo JM, Brunner H, Cobo AM et al Characteristics of intergenerational contractions of the CTG repeat in myotonic dystrophy. Am J Hum Genet. 1994;54(3):414–423.

4. Bird TB, Follet C, Griep E. Cognitive and personality function in myotonic muscular dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:971-980.

5. van den Broek WJ, Nelen MR, Wansink G, et al. Somatic expression behavior of the (CTG)n repeat in myotonic dystrophy knock-in mice is differentially affected by Msh3 and Msh6 mismatch-repair proteins. Hum Mol Genet. 2002;11:191-198.

6. Brook JD, Mccurrach ME, Harley HG, Buckler AJ, Church B, Aburatani H, et al. Molecular basis of myotonic dystrophy: Expansion of a trinucleotide (CTG) repeat at the 39 end of a transcript encoding a protein kinase family member. Cell. 1992; 68:799–800.

7. Chang L, Anderson T, Migneco OA, et al. Cerebral abnormalities in myotonic dystrophy. Cerebral blood flow, magnetic resonance imaging and neuropsychological tests. Arch Neurol 1994;51:850–1.

8. D’Angelo M G, Bresolin N. Cognitive impairment in neuromuscular disorders. Muscle Nerve, 2006; 34:16-33.

9. Damian MS, Schilling G, Bachmann G, Simon C, Stoppler S, Dorndorf W. White matter lesions and cognitive deficits: relevance of lesion pattern? Acta Neurol Scand 1994;90:430–6.

10. Di Costanzo A, Di Salle F, Santoro L, Bonavita V, Tedeschi G. Brain MRI features of congenital- and adult-form myotonic dystrophy type 1: case-control study. Neuromuscul Disord 2002;12:476–83.

11. Di Costanzo A, Santoro L, de Cristofaro M, Manganelli F, Di Salle F, Tedeschi G. Familial aggregation of white matter lesions in myotonic dystrophy type 1. Neuromuscul Disord 2008; 18: 299–305.


12. Douniol M, Jacquette A, Guile J M, Tanguy M L, Angeard N, He´ron D, Plaza M, Cohen D. Psychiatric and cognitive phenotype in children and adolescents with myotonic dystrophy. Eur Child Adolesc Psychiatry.2009; 18:705–715.

13. Eichler F, Grodd W, Grant E, Sessa M, Biffi A, Bley A, Kohlschuetter A, Loes D J, Kraegeloh-Mann I. Metachromatic Leukodystrophy: A Scoring System for Brain MR Imaging Observations. AJNR Am J Neuroradiol. 2009; 30:1893–97.

14. Giulia I. Perini, Elisabetta Menegazzo, Mario Ermani, Michele Zara, Andrea Gemma, Emilia Ferruzza, Massimo Gennarelli, and Corrado Angelini. Cognitive Impairment and (CTG)n Expansion in Myotonic Dystrophy Patients Biol Psychiatry 1999;46:425-431.

15. Fukuda H, Horiguchi J, Ono C, Ohshita T, Takaba J, Ito K. Diffusion tensor imaging of cerebral white matter in patients with myotonic dystrophy. Acta Radiol 2005; 46: 104–9.

16. Harley HG, Rundle SA, MacMillan JC, Myring J, Brook JD, Crow S, Reardon W, Fenton I, Shaw DJ, Harper PS.Size of the unstable CTG repeat sequence in relation to phenotype and parental transmission in myotonic dystrophy. Am J Hum Genet.1993; 52(6):1164–174.

17. Itoh K, Mitani M, Kawamoto K, Futamura N, Funakawa I, Jinnai K, et al. Neuropathology does not correlate with regional differences in the extent of expansion of CTG repeats in the brain with myotonic dystrophy type 1. Acta Histochem Cytochem 2010; 43: 149–56.

18. Kassubek J, Juengling F, Hoffmanna S, Rosenbohma A, Kurta A, Lerche H, Weber Y. Quantification of brain atrophy in patients with myotonic dystrophy and proximal myotonic myopathy: a controlled 3-dimensional magnetic resonance imaging study. Neuroscience Letters 2003; 348: 73–76.

19. Kuo H-C, Hsiao K-M, Chen C-J, Hsieh Y-C, Huang C-C. Brain magnetic image changes in a family with congenital and classic myotonic dystrophy. Brain and Dev 2005;27:291–6.

20. de Leîn MB, Cisneros B.Myotonic dystrophy 1 in the nervous system: from the clinic to molecular mechanisms. J Neurosci 2008; Res 86(1): 18-26.

21. Martinello F, Piazza A, Pastorello E, Angelini C, Trevisan C P, Clinical and neuroimaging study of central nervous system in congenital myotonic dystrophy J Neurol .1999; 246 :186–192.

22. Mathieu J, Boivin H, Meunier D, Gaudreault M, Bйgin P. Assessment of a disease-specific muscular impairment rating scale in myotonic dystrophy. Neurology. 2001; 56: 336-340.

23. Meola G, Sansone V, Perani D, et al. Dysexecutive dysfunction and avoidant personality trait in myotonic dystrophy type 1 (DM1-1) and in proximal myotonic myopathy (PROMM-DM2). Neuromuscl Disord 2003;13:813–21.

24. Meola G, Sansone V. Cerebral involvement in myotonic dystrophies. Muscle Nerve. 2007; 36(3):294–306.

25. Miaux Y, Chiras J, Eymard B, Lauriot- Prevost MC, Radvanyi H, Martin-Duverneuil N, et al. Cranial MRI findings in myotonic dystrophy. Neuroradiology. 1997; 39:166–170.

26. Minnerop M, Luders E, Specht K, Ruhlmann J, Schneider-Gold C, SchroЁ der R, et al. Grey and white matter loss along cerebral midline structures in myotonic dystrophy type 2. J Neurol. 2008; 255: 1904–9.

27. Minnerop M, Weber B, Schoene-Bake J C, Roeske S, Mirbach S, Anspach C, Schneider-Gold C,Betz R C, Helmstaedter C,

Tittgemeyer M, Klockgether T, Kornblum C. The brain in myotonic dystrophy 1 and 2: evidence for a predominant white matter disease. Brain. 2011: 134; 3527–3543.

28. Modoni A; Silvestri G, Pomponi M, Mangiola F, Tonali P, Marra C, Characterization of the Pattern of Cognitive Impairment in Myotonic Dystrophy Type 1 Arch Neurol.2004; 61:1943-1947.

29. Modoni A, Silvestri G, Vita M G, Quaranta D, Tonali P A, Marra C. Cognitive impairment in myotonic dystrophy type 1 (DM1) A longitudinal follow-up study.J Neurol. 2008; 255:1737–1742.

30. Osborne RJ, Thornton C. RNA dominant diseases. Hum Mol Genet. 2006; 15:162–169.

31. Palmer BW, Boone KB, Chang L, Lee A, Black S. Cognitive deficits and personality patterns in maternally versus paternally inherited myotonic dystrophy. J Clin Exp Neuropsychol 1994;16:784–95.

32. Romeo V, Pegoraro E, Ferrati C, Squarzanti F, Soraru` G, Palmieri A, et al. Brain involvement in myotonic dystrophies: neuroimaging and neuropsychological comparative study in DM1 and DM2. J Neurol 2010; 257: 1246–55.

33. Rubinsztein JS, Rubinsztein DC, McKenna PJ, Goodburn S, Holand AJ. Mild myotonic dystrophy is associated with memory impairment in the context of normal general intelligence. J Med Genet. 1997;34:229-233.

34. Savić D, Rakocvic-Stojanovic V, Keckarevic D, Culjkovic B, Stojkovic O, Mladenovic J, Todorovic S, Apostolski S, Romac S.250 CTG repeats in DMPK is a threshold for correlation of expansion size and age at onset of juvenile-adult DM1. Hum Mutat. 2002;19(2):131-9.

35. Sergeant N, Sablonniere B, Schraen-Maschke S, Ghestem A, Maurage CA, Wattez A, et al. Dysregulation of human brain microtubule-associated tau mRNA maturation in myotonic dystrophy type 1. Hum Mol Genet 2001; 10: 2143–55.

36. Spranger M, Spranger S, Tischendorf M, Meinck HM, Cremer M. Myotonic dystrophy, the role of large triplet repeat length in the development of mental retardation. Arch Neurol 1997;54:251-4.

37. Steyaert J, Umans S, Willekens D, Legius E, Pijkels E, de Die- Smulders C, et al. A study of the cognitive and psychological profile in 16 children with congenital or juvenile myotonic dystrophy. Clin Genet 1997;52:135–41.

38. Steyaert J, de Die-Smulders C, Goossens E, Willekens D, Fryn JP. Behavioral phenotype in childhood type of dystrophia myotonica. Am J Med Gens 2000;96:888–9.

39. Westerlaken JH, Van der Zee CE, Peters W, Wieringa B. The DMWD protein from the myotonic dystrophy (DM1) gene region is developmentally regulated and is present most prominently in synapse-dense brain areas. Brain Res. 2003;971: 116-127.


д-р Теодора Чамова, кëèнèêà ïî нåâðîëîãèÿ, УМÁал „аëåêñàндðîâñêà”, буë. гåîðãè Сîфèйñêè №1. E-mail: [email protected]


СиÍдРоМ Íа СкоВаÍиЯ ЧоВекг. Рàдåâñêè, и. Мèëàнîâ, д. гåîðãèåâ, МÁалÍП „Сâ. Íàум”, Сîфèÿ

STIFF PERSON SYNDROMEG. Radevski, I. Milanov, D. Georgiev, Moverment Disorders Department, Neurological Hospital „St.

Naum”, Sofia, Bulgaria

suMMary Stiff person syndrome (SPS) is a rare disorder, characterised by fluctuating rigidity and stiffness of the axial and proximal lower limb muscles, with superimposed painful spasms. Electromyelographic (EMG) findings describe continuous motor unit activity in both agonist and antagonist muscles. The pathophysiology of SPS is unknown, however, an autoimmune pathogenesis is suspected because of the presence of antibodies against glutamic acid decarboxylase (GAD) and the association of the disease with other autoimmune conditions. SPS symptoms can progress to cause significant disability.

We describe a patient diagnosed by neurological symptoms of SPS and good outcome after treatment, and review of the related literature.This article aims to raise awareness of SPS and to improve the likelihood of its earlier diagnosis and treatment.

Key Words: Stiff person syndrome, continuous motor unit activity

резюМе Сèндðîмúò нà ñêîâàнèÿ чîâåê (Stiff person syndrome) å ðÿдêî зàбîëÿâàнå, хàðàêòåðèзèðàщî ñå ñ фëуêòуèðàщà ðèãèднîñò è ñêîâàнîñò нà àêñèàëнàòà è ïðîêñèмàëнàòà муñêуëàòуðà нà дîëнè êðàйнèцè, ñ дî-ïúëнèòåëнè ïðåхîднè è âнåзàïнè бîëåзнåнè ñïàзмè нà зàñåãнàòèòå муñêуëè. Eëåêòðîмèîãðàфñêî èзñëåдâàнå ïîêàзâà нåïðåêúñнàòà муñêуëнà àêòèâнîñò â ïîêîй, ïðåдèмнî â ïàðàñïèнàëнèòå è ïðîêñèмàëнè муñêуëнè ãðуïè нà êðàйнèцèòå, åднîâðåмåннî â àãîнèñòèòå è àнòàãîнèñòèòå.

Пàòîфèзèîëîãèÿòà нà зàбîëÿâàнåòî âñå îщå å нå-èзÿñнåнà. Уñòàнîâÿâàò ñå àнòèòåëà ñðåщу дåêàðбîê-ñèëàзàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà, êàêòî è чåñòà àñîцèàцèÿ ñ ðàзëèчнè àâòîèмуннè зàбîëÿâàнèÿ, êîåòî ïðåдïîëàãà àâòîèмунåн мåхàнèзúм. Сèмïòîмèòå бàâ-нî ïðîãðåñèðàò è âîдÿò дî знàчèòåëнà èнâàëèдèзàцèÿ.

Пðåдñòàâÿмå ïàцèåнò ñ дèàãнîзà ñèндðîм нà ñêîâàнèÿ чîâåê нà бàзàòà нà êëèнèчнè ñèмïòîмè, нåâðîфèзèîëãèчнè è ëàбîðàòîðнè ïîêàзàòåëè, дîбúð îòãîâîð êúм òåðàïèÿòà, êàêòî è êðàòúê îбзîð нà ñâúðзàнàòà ñúñ зàбîëÿâàнåòî ëèòåðàòуðà. цåëòà нà ñòàòèÿòà å, дà ñå нàïîмнè зà зàбîëÿâàнåòî, ñ îãëåд нàâðåмåннîòî ïîñòàâÿнå нà дèàãнîзà è зàïîчâàнå нà ïîдхîдÿщî ëåчåнèå.

кЛючови дУМи: ñèндðîм нà ñêîâàнèÿ чîâåê, нåïðåêúñ-нàòà муñêуëнà àêòèâнîñò, èнâàдèëèзàцèÿ

въведение Сèндðîмúò нà ñêîâàнèÿ чîâåê å ðÿдêî è нå-îбèêнîâåнî зàбîëÿâàнå, êîåòî å îïèñàнî зà ïúðâè ïúò ïðåз 1956 ãîдèнà îò Moersch è Woltman (5). Пðåз 1967 ãîдèнà Gordon è ñúàâò. нàïèñâàò êëèнèчнè êðèòåðèè ñ цåë ïîдîбðÿâàнå дèàãнîñòèцèðàнåòî нà зàбîëÿâàнåòî

(13). Тåзè êðèòåðèè ñà мîдèфèцèðàнè îò Lorish ïðåз 1989 ã (14) è îò Dalakas ïðåз 2009 ã. (8), êàòî ïîñëåд-нèòå ñà нàй-àêòуàëнèòå дî мîмåнòà.

Зàбîëÿâàнåòî å ðÿдêî è ñïîðàдèчнî, ïîðàдè нåдîб-ðîòî ïîзнàâàнå è хèïîдèàãнîñòèêàòà òîчнàòà чåñ-òîòà нå å уñòàнîâåнà, êàòî ñå ïðåдïîëàãà ïðèбëèзè-òåëнà чåñòîòà 1-2:100 000. Зàбîëÿâàнåòî ñå èзÿâÿâà нàй-чåñòî мåжду 30 è 60-ãîдèшнà âúзðàñò, нî ðÿдêî мîжå дà зàïîчнå ïîд 3 ãîдèшнà âúзðàñò (Stiff baby syndrome). Пîдîбнî нà дðуãè àâòîèмуннè зàбîëÿâàнèÿ зàñÿãà дâà ïúòè ïî-чåñòî жåнèòå (7).

Пðåдïîëàãà ñå, чå зàбîëÿâàнåòî å ñ àâòîèмунåн мåхàнèзúм, зàщîòî ïðè 60-80% îò ïàцèåнòèòå ñe уñòàнîâÿâàò àâòîàнòèãåнè ñðåщу ñèнàïòèчнèòå ïðîòåèнè, âúâëåчåнè â èнхèбèðàщàòà ñèнàïòèчнà òðàнñмèñèÿ. Тåзè ïðåñèнàïòèчнè àâòîàнòèãåнè ñà: дåêàðбîêñèëàзàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà (GAD) è àмфèфèзèн (amphiphysin) (21). Пðè ñèндðîмà нà ñêî-âàнèÿ чîâåê ñå уñòàнîâÿâà è мнîãî чåñòà àñîцèàцèÿ ñ дðуãè àâòîèмуннè зàбîëÿâàнèÿ (35% îò ïàцèåнòèòå èмàò дèàбåò òèï I, ïðè 5-10% ñå уñòàнîâÿâà Áàзåдî-âà бîëåñò, ïåðнèцèîзнà àнåмèÿ èëè âèòèëèãî) (9, 23). Вúзмîжнî å дà èмà ãåнåòèчнî ïðåдðàзïîëîжåнèå êúм зàбîëÿâàнåòî, зàщîòî ñà нàмåðåнè ñïåцèфèчнè HLA (DRB1, DQB1) хàïëîòèïîâå (20).

дåêàðбîêñèëàзàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà å åнзèм ñâúðзàн ñúñ ñèнòåзà нà ãàмà-àмèнîмàñëåнà êè-ñåëèнà (гаМк) (24). оñâåн гаМк-åðãèчнèòå нåðâнè òåðмèнàëè, åнзèмúò å êîнцåнòðèðàн â ïàнêðåàòèч-нèòå бåòà-êëåòêè. Уñòàнîâåнà å êðúñòîñàнà èмунî-ðåàêòèâнîñò нà àнòèòåëàòà êúм гаМк-åðãèчнèòå нåâðîнè è ïàнêðåàòèчнèòå бåòà-êëåòêè. дåêàðбîêñè-ëàзàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà å àâòîàнòèãåнúò, îòãîâîðåн зà èмуннàòà ðåàêцèÿ, нàñîчåнà ñðåщу мî-зúêà è ïàнêðåàñà (15). Íåèзâåñòåн уâðåждàщ ñòèмуë òðèãåðèðà êàñêàдà îò ñúбèòèÿ, âîдåщè дî èзëàãàнå нà èнòðàцåëуëàðнàòà дåêàðбîêñèëàзà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà нà дåйñòâèåòî нà èмуннàòà ñèñòåмà, êîÿ-òî ïðîдуцèðà àâòîàнòèòåëà ñðåщу åнзèмà è гаМк-ñúдúðжàщèòå нåâðîнè. Тîâà ïðåдèзâèêâà ñåëåêòèâнà уâðåдà нà гаМк-åðãèчнàòà ñуïðàñåãмåнòнà òðàнñмè-ñèÿ. Зàбîëÿâàнåòî å ñâúðзàнî ñ нàðушåнèå нà ñуïðàñåã-мåнòнèÿ êîнòðîë нàд ãðúбнàчнî-мîзúчнèòå ïîòèñ-êàщè èнòåðнåâðîнè, учàñòâàщè â ïðåñèнàïòèчнàòà IA èнхèбèцèÿ (15). Íàðушåн å бàëàнñúò мåжду дåñ-дåндèðàщàòà êàòåхîëàмèнåðãèчнà âúзбуднà ñèñòåмà è гаМк-åðãèчнàòà ïîòèñêàщà ñèñòåмà, зà ñмåòêà нà ñâðúхàêòèâнîñò нà âúзбуднàòà ñèñòåмà, ïîðàдè уâðåждàнå нà гаМк-åðãèчнàòà ïîòèñêàщà ñèñòåмà (6). Тîâà âîдè дî ïîâèшåнà мîòîнåâðîннà àêòèâнîñò è мнîãî зàñèëåн ðåфëåêñåн îòãîâîð êúм åêñòåðîцåï-òèâнè ñòèмуëè. Зàñèëåн å è „startle” ðåфëåêñúò. Íå ñå


уñòàнîâÿâàò ïàòîàнàòîмèчнè ïðîмåнè, êîåòî ïîêàз-âà, чå зàбîëÿâàнåòî å ñâúðзàнî ñàмî ñ фунêцèîнàëнî нàðушåнèå (26).

Сèмïòîмèòå нà зàбîëÿâàнåòî ñå ðàзâèâàò бàâ-нî è нåуñåòнî. Зàïîчâàò ñ ïîÿâÿâàòà нà ïåðèîдèчнè бîëêè è ñòÿãàнå â àêñèàëнèòå муñêуëè ñèмåòðèчнî (шèÿòà, ïàðàñïèнàëнèòå è àбдîмèнàëнèòå муñêуëè). Рèãèднîñòòà, ñòÿãàнåòî è ñêîâàнîñòòà ñòàâàò ïî-ñòîÿннè, ñëåд нÿêîëêî ñåдмèцè èëè мåñåцè. Íà ïî-êú-ñåн åòàï ñå зàñÿãàò ïðîêñèмàëнèòå муñêуëнè ãðуïè, бåз дèñòàëнèòå è êðàнèàëнèòå муñêуëè (12). В ðåзуë-òàò нà зàñÿãàнå нà муñêуëèòå-àнòàãîнèñòè ñêîâà-нîñòòà îãðàнèчàâà âîëåâèòå дâèжåнèÿ Пî-чåñòî ñà зàñåãнàòè àêñèàëнèòå муñêуëè, ïàцèåнòèòå хîдÿò бàâнî è òðуднî è нå мîãàò дà ñå нàâåдàò. Пîзàòà ñå ïðîмåнÿ ñ òèïèчнà ëумбàëнà хèïåðëîðдîзà. Тÿ âîдè дî îбðàзуâàнå нà êîжнà ãúнêà â òàзè îбëàñò è ïåðñèñòè-ðà â ëåãнàëî ïî ãðúб ïîëîжåнèå. Сêîâàнîñòòà è ðèãèд-нîñòòà фëуêòуèðàò â ðàмêèòå нà дåнÿ è èзчåзâàò ïî âðåмå нà ñúн. В дîïúëнåнèå нà òåзè ñèмïòîмè ñå ïîëучàâàò ïðåхîднè, âнåзàïнè бîëåзнåнè ñïàзмè нà зà-ñåãнàòèòå муñêуëè, ïðîâîêèðàнè îò ðàзëèчнè òðèãåð-нè фàêòîðè. Муñêуëнèòå ñïàзмè ñå ïðîâîêèðàò ïðè âнåзàïåн шум, дîêîñâàнå, ïîбуòâàнå, дâèжåнèå, ïàñèâ-нî ðàзòÿãàнå нà муñêуë, åмîцèè, ñòðåñ èëè ïðåумîðà. Пðè îòñòðàнÿâàнå нà òðèãåðнèÿò фàêòîð, ñïàзмèòå ïðîдúëжàâàò нÿêîëêî мèнуòè è èзчåзâàò ïîñòåïåн-нî. В нÿêîè ñëучàè, ñïàзмèòå мîãàò дà âúзнèêнàò â бúðзà ïîñëåдîâàòåëнîñò (буðÿ îò ñïàзмè) è дà нàïî-дîбÿâàò нà òåòàнуñ, â дðуãè ñëучàè мîãàò дà бúдàò òîëêîâà ñèëнè, чå дà ïðåдèзâèêàò фðàêòуðà нà êîñò. Сïàзмèòå чåñòî èмàò ñòåðåîòèïåн дâèãàòåëåн ïà-òåðн, èзðàзåн â êðàòêîòðàåн îïèñòîòîнуñ, àбдуêцèÿ нà êðàêàòà è ïëàнòàðнà фëåêñèÿ нà ñòúïàëàòà. Пðè îòñúñòâèå нà ñïàзмè, â муñêуëèòå îñòàâà òúïà бîë-êà è чуâñòâî зà умîðà. Пî âðåмå нà òåзè êðèзè мîжå дà ñå ïîÿâÿò ðàзëèчнè àâòîнîмнè дèñфунêцèè êàòî: ïîâèшåнî нà êðúâнî нàëÿãàнå, òàхèêàðдèÿ, òàхèïнåÿ, èзïîòÿâàнå è нåñïîêîйñòâî. Пðè нÿêîè îò бîëнèòå ñå îïèñâà âнåзàïнà ñмúðò, ïîðîдåнà îò àïнåÿ, цèàнîзà è ðåñïèðàòîðåн àðåñò, ïðèчèнåн îò ñïàзúм нà дèàфðàã-мàòà (19). С нàïðåдâàнå нà бîëåñòòà, âñåêè îïèò зà дâèжåнèå ïðåдèзâèêâà ïðîдúëжèòåëåн, бîëåзнåн муñ-êуëåн ñïàзúм, êîйòî å ïðèдðужåн îò ïîñòуðàëнà нåñ-òàбèëнîñò è чåñòè ïàдàнèÿ. Пðè ïàëïàцèÿ муñêуëèòå ñà òâúðдè êàòî êàмúê. ежåднåâнàòà àêòèâнîñò нà ïàцèåнòà å ñèëнî нàðушåнà, ïîðàдè òðуднîòî îбëè-чàнå, хðàнåнå è зàòðуднåнà ïîхîдêà. Тàзè хàðàêòåðнà êëèнèчнà êàðòèнà âîдè дî îïðåдåëåнèÿ êàòî „дúðâåн чîâåê”, „ñêîâàн êàòî дúñêà” è „òåнåêèåн âîйнèê”.Чåñ-òî â êëèнèчнèÿ ñïåêòúð нà зàбîëÿâàнåòî ñå îòêðè-âàò ïñèхîëîãèчнè бåëåзè âîдåщè дî ãðåшêè â дèàãнî-зàòà è îïðåдåëÿнå нà ñúñòîÿнèåòî êàòî ïñèхîãåннî – дâèãàòåëнî нàðушåнèå (15). Íàй-чåñòî бîëåñòòà ñå èзÿâÿâà ñúñ ñòðàх îò îòêðèòè ïðîñòðàнñòâà (àãàðî-фîбèÿ), дåïðåñèÿ, ãåнåðàëèзèðàнà òðåâîжнîñò. Вúïðå-êè òîâà, ïàцèåнòèòå ðÿдêî èмàò ïðåмîðбèднè фîбèè èëè òðåâîжнîñò è чåñòî èмàò ðåàëèñòèчнè è àдåê-âàòнè ñòðàхîâå îò îïðåдåëåнè ñèòуàцèè, ñâúðзàнè ñ âúзмîжнîñòòà зà ïðîâîêèðàнå нà бîëåзнåнè муñêуëнè ñïàзмè è ïàдàнèÿ (2). Пðè îêîëî 10% îò ïàцèåнòèòå

ñå ïîÿâÿâàò åïèëåïòèчнè ïðèïàдúцè, нîщнè мèîêëî-нèè, èëè ðåòèêуëàðнè ðåфëåêñнè мèîêëîнèè (23).

Barker è ñúàâò. ðàздåëÿò зàбîëÿâàнåòî нà òðè ñу-бêàòåãîðèè: „ñèндðîм нà ñêîâàнèÿ чîâåê”, „ñèндðîм нà ñêîâàнèÿ êðàйнèê” è ïàðàнåîïëàñòèчåн âàðèàнò (4).

Сèндðîмúò нà ñêîâàнèÿ êðàйнèê å ñ фîêàëнî нà-чàëî è îбèêнîâåннî зàïîчâà îò дîëнèÿ êðàйнèê. Сêî-âàнîñòòà å нàй-èзðàзåнà îò êðàйнèêà, îò êîйòî å зàïîчнàëà, нî мîжå è дà ïðîãðåñèðà, êàòî îбхâàнå àêñè-àëнàòà муñêуëàòуðà. Пðè ïîëîâèнàòà îò ïàцèåнòèòå мîжå дà ñå нàбëюдàâà нàðушåнèå нà ñфèнêòåðнèÿ êîн-òðîë ïðè уðèнèðàнå. еëåêòðîфèзèîëîãèчнàòà нàхîдêà å ñхîднà ñ òàзè нà êëàñèчåñêèÿ òèï. Пðè ïðîâåдåнèòå èзñëåдâàнèÿ, ïîâåчåòî ïàцèåнòè ñà îòðèцàòåëнè зà àнòèòåëà ñðåщу дåêàðбîêñèëàзàòà нà ãëуòàмàòнà-òà êèñåëèнà è мàëêà чàñò îò òÿх èмàò îòãîâîð êúм гаМк-åðãèчнà òåðàïèÿ (4).

Пàðàнåîïëàñòèчнèÿò âàðèàнò нà зàбîëÿâàнåòî, ñúñòàâëÿâà îêîëî 5% îò ïàцèåнòèòå, хàêàòåðè-зèðàщ ñå ñ ñêîâàнîñò нàй-âåчå нà âðàòà è ðúцåòå, â êîнòðàñò ñ òèïèчнîòî ðàзïðîñòðàнåнèå нà зàбîëÿ-âàнåòî. аñîцèèðà ñå нàй-чåñòî ñ ðàê нà ãúðдàòà, дå-бåëîòî чåðâî èëè Хîджêèнîâ ëèмфîм. оòêðèâàò ñå àнòèòåëà ñðåщу àмфèфèзèн (9).

дî ãîëÿмà ñòåïåн дèàãнîзàòà ñå бàзèðà нà êëèнèч-нàòà îцåнêà. лèïñâà ñòðîãî ñïåцèфèчåн нåâðîëîãèчåн бåëåã èëè ëàбîðàòîðåн òåñò. Зà ïîñòàâÿнå нà дèàãнî-зàòà ñå èзïîëзâàò êðèòåðèèòå нà Dalakas (9), êàòî ïðè бîëнèòå òðÿбâà дà ñà нàëèцå ïîñîчåнèòå бåëåзè:

• ñêîâàнîñò â àêñèàëнèòå муñêуëè, âîдåщà дî ïðîмÿнà â ïîзàòà ñ òèïèчнà ëумбàëнà хèïåð-ëîðдîзà;

• бîëåзнåнè муñêуëнè ñïàзмè ïðîâîêèðàнè îò нå-îчàâêàн шум, åмîцèîнàëåн ñòðåñ, òàêòèëнè ñòèмуëè;

• нåïðåêúñнàòà муñêуëнà àêòèâнîñò â ïîêîй, ïðåдèмнî â ïàðàñïèнàëнèòå è ïðîêñèмàëнè муñêуëнè ãðуïè нà êðàйнèцèòå, åднîâðåмåннî â àãîнèñòèòå è àнòàãîнèñòèòå îò åëåêòðîмèî-ãðàфñêîòî èзñëåдâàнå;

• ëèïñà нà нåâðîëîãèчнè èëè êîãнèòèâнè нàðушå-нèÿ, êîèòî дà îбÿñнÿò ñêîâàнîñòòà;

• нàëèчèå нà àнòèòåëà ñðåщу дåêàðбîêñèëàзàòà è/èëè àмфèфèзèн уñòàнîâåнè чðåз èмунîцèñòî-хèмèÿ, Western Blot èëè ðàдèîèмунîàнàëèз;

Пðåз 2011 ãîд., êúм òåзè êðèòåðèè ñå дîбàâÿ îò-ãîâîð êúм дèàзåïàм.

Пîðàдè êëèнèчнîòî ðàзнîîбðàзèå нà бîëåñòòà дèфåðåнцèàëнàòà дèàãнîзà å шèðîêà. Вðåмåòî зà ïî-ñòàâÿнå нà дèàãнîзà âàðèðà îò 1 дî 18 ãîдèнè, ñðåд-нî 6,2 ãîдèнè (7).Пàцèåнòèòå мèнàâàò ïðåз ðàзëèчåн бðîй ñïåцèàëèñòè, ïðåдè дà бúдàò дèàãнîñòèцèðàнè ïðàâèëнî. Íàй-чåñòî ïîñåщàâàò ðåâмàòîëîзè, ïîðàдè ñòåãнàòîñò è бîëêè ïàðàñïèнàëнî èëè ïñèхèàòðè зàðà-дè нàëèчнèòå фîбèè, òðåâîжнîñò è дåïðåñèÿ. Íà ïúð-âî мÿñòî â дèфåðåнцèàëнî-дèàãнîñòèчнî îòнîшåнèå òðÿбâà дà ñå èмà ïðåдâèд ïðîãðåñèâнèÿ åнцåфàëîмèåë-èò ñ ðèãèднîñò, êîйòî ïðåдñòàâëÿâà ïàðàнåîïëàñòè-чåн ñèндðîм ïðè мàëèãнåнè зàбîëÿâàнèÿ. Уñòàнîâÿâàò ñå дîïúëнèòåëнè ñèмïòîмè êàòî: нèñòàãúм, îфòàëмî-ïàðåзà, дèзàðòðèÿ, дèñфàãèÿ, êàêòî è ãðúбнàчнî-мîзúч-


нà уâðåдà (17). Зàбîëÿâàнåòî òðÿбâà дà ñå îòдèфåðåн-цèðà îò ïàðêèнñîнîâè ñèндðîмè ñ ðàзëèчнà åòèîëîãèÿ, ñïèнàëнè òумîðè, мèåëîïàòèè, мèîïàòèè, мèîòîнèè, мèîêèмèè, òåòàнуñ, ñòðèхнèнîâà èнòîêñèêàцèÿ, ëåâ-êîдèñòðîфèè è ïñèхîãåннè дâèãàòåëнè нàðушåнèÿ (5).

лåчåнèåòî цåëè ñèмïòîмàòèчнî ïîдîбðåнèå è/èëè мîдуëàцèÿ нà нàðушåнèÿòà â èмуннàòà ñèñòåмà. Сúбèðàнåòî нà дîñòàòúчåн бðîй ñëучàй зà ïðîâåждà-нåòî нà дâîйнî-ñëåïè ïëàцåбî êîнòðîëèðàнè êëèнèчнè ïðîучâàнèÿ, ñ îãëåд ñúздàâàнåòî нà îïòèмàëнà òåðà-ïèÿ ñå ïðàâè òðуднî, ïîðàдè ðÿдêîñòòà нà зàбîëÿâàнå-òî. Пðåз ïîñëåднèòå 30 ãîдèнè òåðàïèÿòà ñå ðàздåëÿ îñнîâнî нà ñèмïòîмàòèчнà è мîдуëèðàщà.

Зà ïîдîбðÿâàнå нà ñèмïòîмèòå нà зàбîëÿâàнåòî ñå ïðèëàãàò бåнзîдèàзåïèнè, êîèòî ñà гаМк-а ðåцåï-òîðнè àãîнèñòè, нàïð. êàòî дèàзåïàм â дîзè 10-100 мã днåâнî èëè êëîнàзåïàм 2-6 мã днåâнî(10). изïîëзâà ñå ñúщî è гаМк-B ðåцåïòîðнèÿ àãîнèñò baclofen дî 100 мã днåâнî èëè èнòðàòåêàëнî 50 дî 100 µã днåâнî (25). Пðèëàãàò ñå è êîмбèнàцèè мåжду baclofen è diazepam â ïî-нèñêè дîзè. Вàëïðîàòèòå мîãàò дà èмàò åфåêò êàòî зàñèëâàò гаМк-åðãèчнàòà òðàнñмèñèÿ. Gabapentin (дî 3600 мã днåâнî), tiagabine, levatiracetam (дî 2 ã днåâнî) è vigabatrin (дî 3 ã днåâнî) ñúщî зàñèë-âàò гаМк-åðãèчнàòà àêòèâнîñò è мîдàò дà бúдàò êëèнèчнî åфåêòèâнè (22). изïðîбâàнè ñà è мнîãî дðуãè мåдèêàмåнòè êàòî: tizanidine, carbamazepine, dantrolone, biperiden è ëåâîдîïà, нî бåз åфåêò (18).

Зà мîдèфèцèðàнå хîдà нà зàбîëÿâàнåòî (èмунîмî-дуëàцèÿ, èмунîñуïðåñèÿ) ñå èзïîëзâàò: èнòðàâåнîзåн èмунîãëîбуëèн, ïëàзмàфåðåзà, мîнîêëîнàëнè àнòèòåëà, êîðòèêîñòåðîèдè è цèòîñòàòèцè. Рàндîмèзèðàнî, дâîйнî-ñëÿïî, ïëàцåбî-êîнòðîëèðàнî ïðîучâàнå òðàå-щî 1 ãîдèнà зà ïðèëîжåнèå нà âèñîêè дîзè èнòðàâåнîзåн èмунîãëîбуëèн, дåмîнñòðèðà ñèãнèфèêàнòнî ïîдîбðå-нèå нà ñèмïòîмèòå, нàй-âåчå нà ñêîâàнîñòòà. оòчèòà ñå è ñïàд â òèòúðà нà àнòèòåëà ñðåщу дåêàðбîêñèëà-зàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà (8). инòðàâåнîзнîòî ïðèëîжåнèå нà èмунîãëîбуëèн å ñêúïî è ïðè нåãî ñå нà-бëюдàâàò нÿêîè нåжåëàнè ëåêàðñòâåнè ðåàêцèè (àнàфè-ëàêñèÿ, òðîмбîòèчнè èнцèдåнòè, ãëàâîбîëèå, àñåïòè-чåн мåнèнãèò). еâðîïåйñêàòà фåдåðàцèÿ ïî нåâðîëîãèÿ ïðåïîðúчâà èнòðàâåнîзåн èмунîãëîбуëèн ïðè ïàцèåнòè ñúñ знàчèòåëнè зàòðуднåнèÿ â åжåднåâнèòå àêòèâнîñ-òè, чåñòè ïàдàнèÿ è ñ нåдîбúð îòãîâîð êúм diazepam è/èëè baclofen. Пðåïîðúчàнàòà дîзà å 2 ã/êã â ðàмêèòå нà 2-5 ïîñëåдîâàòåëнè днè (11). Пëàзмàфåðåзàòà å îбåщà-âàщà ïàòîãåнåòèчнî нàñîчåнà ñòðàòåãèÿ, нî нåйнàòà åфèêàñнîñò нå å дîñòàòúчнî ïðîучåнà. Пðèëîжåнèåòî нà мîнîêëîнàëнî àнòèòÿëî (Rituximab), дàâà нàдåждè зà ñèмïòîмàòèчнà è ñåðîëîãèчнà ðåмèñèÿ нà ðåфðàê-òåðнè нà дðуãî ëåчåнèå ïàцèåнòè (3). Уïîòðåбàòà нà êîðòèêîñòåðîèдè 10-60 мã днåâнî ñå èзïîëзâà чåñòî зà ëåчåнèå нà зàбîëÿâàнåòî, êàòî мîнîòåðàïèÿ, èëè â êîмбèнàцèÿ ñ дðуãè òåðàïåâòèчнè àãåнòè зà ïîдîбðÿ-âàнå нà муñêуëнèòå ñïàзмè è нàмàëÿâàнå нà òèòúðà нà àнòèòåëàòà (14). Пðèëîжåнèåòî нà èмунîñуïðåñàнòè êàòî azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, бè мîãëî дà бúдå åфåêòèâнî, нî нå å нàïúëнî ïðîучåнî.

В îбзîð нà бúëãàðñêàòà ëèòåðàòуðà ñå îòêðè-âà åдèнèчнî îïèñàнèå нà êëèнèчåн ñëучàй îò Рàйчåâ

è ñúàâò., 2001 (1). аâòîðèòå îïèñâàò 42ã. ïàцèåнò ñúñ SPS ñ èзðàзåнè бîëåзнåнè àòàêè îò муñêуëнà ñêî-âàнîñò â ãðúбнàòà муñêуëàòуðà è åêñòåнзîðèòå нà дîëнèòå êðàйнèцè. дâуêðàòнî ñà èзñëåдâàнè àâòîàн-òèòåëà ñðåщу GAD ñ âèñîê òèòúð нàд нîðмàòà. Пðî-âåдåнî å ëåчåнèå ñ òðè ïëàзмåнè îбмåнà, ñëåд êîåòî òðèêðàòнî èнòðàâåнîзåн Gammaglobuline â îбщà дîзà 22,5ã, ïîñëåдâàн îò ïðèëîжåнèå нà Methylprednisolon â нàмàëÿâàщè дîзè îò 500 дî 60 мã/днåâнî. Сëåд êîð-òèêîñòåðîèднàòà òåðàïèÿ, ëåчåнèåòî å ïðîдúëжåнî ñ Vigabatrin â дîзà 2000 мã/днåâнî зà òðè мåñåцà. оò-чåòåнî å знàчèòåëнî ïîдîбðåнèå нà ñúñòîÿнèåòî.

кЛиничен СЛУчай: Пðåз 2011 ãîдèнà нèå èмàхмå âúз-мîжнîñòòà дà дèàãнîñòèцèðàмå, ëåêуâàмå è ïðîñëå-дèм 50 ãîдèшнà ïàцèåнòêà ñúñ ñèндðîм нà ñêîâàнèÿ чîâåê, иЗ нîмåð 4412. Пðåдñòàâåнà å жåнà (г.д.Í), ïðè êîÿòî ïðåз 2005 ã. ñå ïîÿâÿâàò îïëàêâàнèÿ îò ïåðèî-дèчнè бîëêè è ñòÿãàнå â ïàðàñïèнàëнàòà è àбдîмèнàë-нà муñêуëàòуðà. дâуñòðàннî, ñèмåòðèчнî åднà ãîдèнà ïî-êúñнî ïîëучàâà ñòÿãàнå è ñêîâàнîñò â бåдðåнàòà муñêуëàòуðà. Пî-êúñнî ñòÿãàнåòî è ñêîâàнîñòòà ñòàнàëè ïîñòîÿннè. оãðàнèчèëè ñå âîëåâèòå дâèжå-нèÿ. В êðàÿ нà 2006 ã. зàïîчнàëà дà ïîëучàâà ïðèñòúï-нè, âнåзàïнè, бîëåзнåнè муñêуëнè ñïàзмè нà бåдðåнàòà è àêñèàëнàòà муñêуëàòуðà, òðàåщè îêîëî 2-3 мèнуòè, ïðèдðужåнè ñ îбèëнî èзïîòÿâàнå è òàхèêàðдèÿ. Пàцè-åнòêàòà зàбåëÿзàëà, чå åмîцèèòå è дâèжåнèåòî âëè-ÿò âúðху чåñòîòàòà è òåжåñòòà нà ñïàзмèòå, à ïî âðåмå нà ñúн нå ñå уñòàнîâÿâàò ïðèñòúïè.

кîнñуëòèðàнà å ñ нåâðîëîã ïðåз 2008 ãîдèнà, êîйòî è ïðåïîðúчàë ïðîâåждàнå нà МРТ нà ãëàâåн è ãðúбнà-чåн мîзúê. Сëåд ïðîâåдåнîòî èзñëåдâàнå å уñòàнîâåнà åдèнñòâåнî ëумбàëнà хèïåðëîðдîзà. С âñÿêà èзмèнàëà ãîдèнà ñúñòîÿнèåòî нà ïàцèåнòêàòà ñå зàдúëбîчàâà-ëî. Уâåëèчèëà ñå ñêîâàнîñòòà â àêñèàëнàòà è ïðîêñè-мàëнàòà муñêуëàòуðà нà дîëнè êðàйнèцè, зàчåñòèëè ñïîнòàннèòå бîëåзнåнè муñêуëнè ñïàзмè. Áîëнàòà èмàëà дåñåòêè ïàдàнèÿ ñ нàðàнÿâàнèÿ, îñîбåннî ïðè ñëèзàнå îò ñòúëбè è ïðåñèчàнå нà уëèцè. Зàïîчнàëà дà хîдè âñå ïî-бàâнî è òðуднî ñ дâå êàнàдêè. Íå èñêàëà дà èзëèзà, ïîðàдè ñòðàх îò ïàдàнå. Пðîâåëà нåêîëêî-êðàòнè êîнñуëòàцèè ñ ïñèхèàòúð. Áèëè ïîñòàâåнè дèàãнîзè: àãàðîфîбèÿ, ãåнåðàëèзèðàнà òðåâîжнîñò, ïàнèчåñêî ðàзñòðîйñâî êàòî ïðîâåëà ïîëîâèн ãîдèнà ëåчåнèå ñ Aurorix (moclobemide) 2 x 150 мã è Ludiomil (maprotilline) 2 x 25 мã, êàêòî è òåðàïèÿ ñ нèñêè дîзè нåâðîëåïòèê Setenin 2 x 50 мã (quåtiàpine) бåз åфåêò âúðху ñèмïòîмàòèêàòà.

Áîëнàòà å хîñïèòàëèзèðàнà â êëèнèêàòà нà èн-âàëèднà êîëèчêà. Пîðàдè нåâúзмîжнîñò дà ñòàâà, èзïîëзâàшå ïàмïåðñ. Пðè âñåêè îïèò зà дâèжåнèå ïî-ëучàâàшå ïðîдúëжèòåëåн è бîëåзнåн муñêуëåн ñïàзúм, ïðèдðужåн îò ïîñòуðàëнà нåñòàбèëнîñò è чåñòè ïà-дàнèÿ.

СоМатичен СтатУС: Жåнà нà âèдèмà âúзðàñò îòãîâà-ðÿщà нà дåйñòâèòåëнàòà. кîнòàêòнà. адåêâàòнà. кîжà è âèдèмè ëèãàâèцè- бëåдè, зàïàзåн òуðãîð è åëàñ-òèчнîñò. дС- дâуñòðàннî âåзèêуëàðнî дèшàнå, бåз хðèïîâà нàхîдêà, дЧ- 12/мèн. Рèòмèчнà ñúðдåчнà дåй-нîñò ñ чåñòîòà 72у/мèн, ÿñнè òîнîâå, бåз ïðèбàâåнè


шумîâå. RR – 110 /70 mmHg. кîðåм- нàд нèâîòî нà ãðúднèÿ êîш, мåê нåбîëåзнåн, бåз îðãàнîмåãàëèÿ. кðàй-нèцè – зàïàзåнè ïåðèфåðнè àðòåðèàëнè ïуëñàцèè.

Íåâðîëîãèчåн ñòàòуñ: Зàåмà ïàñèâнî ïîëîжåнèå â ëåãëîòî. Фëуêòуèðàщà муñêуëнà ñòåãнàòîñò â àêñè-àëнàòà è ïðîêñèмàëнà муñêуëàòуðà нà дîëнè êðàйнè-цè. Рèãèднî ïîâèшåн муñêуëåн òîнуñ â ïðîêñèмàëнè-òå îòдåëè нà дîëнè êðàйнèцè. Íàëèчèå нà åïèзîдèчнè, ïðåдèзâèêàнè îò дâèжåнèå, шум, åмîцèÿ, бîëåзнåнè муñêуëнè ñïàзмè нà àêñèàëнèòå è ïðîêñèмàëнè муñêу-ëè нà дîëнè êðàйнèцè, ñ âнåзàïнî нàчàëî, ïîñëåдâàщî бàâнî дåêðåñчåндî, èзðàзåнè â êðàòêîòðàåн îïèñòî-òîнуñ è èзïúâàнå нà дîëнè êðàйнèцè, ïðèдðужåнè ñ дè-àфîðåзà. Сухîжèëнà хèïåððåфëåêñèÿ зà дîëнè êðàйнè-цè, л=д. оñòàнàëèÿò нåâðîëîãèчåн ñòàòуñ â нîðмà. MMSE- 28/30 òîчêè.

Пàðàêëèнèчнè èзñëåдâàнèÿ: дàннè зà жåëÿзîдåфè-цèòнà àнåмèÿ (Hb-104 g/l, RBC-4,3 M/ul, Fe-2.2µmol/l, TIBC-78,7µmol/l, мîðфîëîãèÿ нà åðèòðîцèòè – мèêðî-цèòîзà è хèïîхðîмèÿ). оñòàнàëàòà Пкк è бèîхèмèÿ â нîðмà.

Тèòúð нà ñåðумнè àнòèòåëà ñðåщу дåêàðбîêñèëà-зàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà (ааb êúм GAD65)- 273.0 U/l (нîðмà 0-0,70 U/l). изïîëзâàн å ðàдèîèмунî-ñîðбåнòåн òåñò. Сúщèòå нå ñà èзñëåдâàнè â ëèêâîð.

лèêâîð- Áèñòúð, бåзцâåòåн. еðèòðîцèòè: 3х106/l, ëåâêîцèòè: 1х106/l, îбщ бåëòúê – 0,21 g/l, IgG – 1,80 mg/dl. еëåêòðîфîðåзà – нîðмàëнà.

оБразни и невроФизиоЛоГични изСЛедваниЯ

каТ è МРТ нà ãëàâåн мîзúê – б. î.МРТ нà ãðúбнàчåн мîзúê (шèåн, òîðàêàëåн è ëум-

бàëåн îòдåë) – дàннè зà ëумбàëнà хèïåðëîðдîзà.еег- â нîðмà зà âúзðàñòòà.иãëåнà еМг: В ïîêîй îò m. vastus lat. dextra ñå ðå-

ãèñòðèðàò нåâîëåâè зàëïîâå нà ïðîдúëжèòåëнà муñ-êуëнà àêòèâнîñò, ñúñòîÿщà ñå îò нîðмàëнè àêцèî-ннè ïîòåнцèàëè. Пðè êîнòðàêцèÿ нà îòдàëåчåнèòå муñêуëнè ãðуïè ñå нàбëюдàâà ðåфëåêñнî зàñèëâàнå нà дâèãàòåëнèÿ îòãîâîð. еМг нàхîдêàòà å хàðàêòåðнà зà ñèндðîм нà ñâðúхàêòèâнîñò нà дâèãàòåëнèòå åдè-нèцè.

Пðîâåдåнà êîнñуëòàцèÿ ñ ïñèхèàòúð – бåз дàннè зà ïñèхîïàòîëîãèчнè ñèмïòîмè, êîèòî дà ïîêðèâàò ïñèхèàòðèчнà бîëåñò.

В êëèнèêàòà бå ïðîâåдåнî ëåчåнèå ñúñ Solu-Medrol 500 мã è.â.(5 ïîñëåдîâàòåëнè днè), Diazepam 10 мã per os дî 8 òàбëåòêè днåâнî, ðàздåëåнè нà 4 ïðèåмà, Tizanidine 4 мã 3x1/2 òàбë., Imunovenin è.â. 0,2 ã/êã (3 днè).

Пðåïîðúêè è нàзнàчåнî мåдèêàмåнòîзнî ëåчåнèå ñëåд èзïèñâàнåòî: Medrol 4 мã – 20 мã ïåð îñ нà дåн зà 1 мåñåц, ñëåд òîâà 20 мã- 1-âè дåн, 0 мã- 2- ðè дåн. Diazepam10 мã- 2+2+2+2 òб., Тizanidine 2мã 3х1 òб.

оòчåòå ñå ïîдîбðåнèå нà ñêîâàнîñòòà è ðèãèд-нîñòòà, èзчåзâàнå нà ïðèñòúïèòå îò бîëåзнåнè муñ-êуëнè ñïàзмè. Áîëнàòà зàïîчнà дà ñòàâà îò ëåãëîòî è дà ïðàâè ñàмîñòîÿòåëнî нÿêîëêî êðàчêè.

оБСъждане / изводи: Áàзèðàйêè ñå нà ñúâðåмåннèòå êðèòåðèè зà ïîñòàâÿнå нà дèàãнîзà, ïðåдëîжåнè îò Dalakas (8) ïðèåмàмå, чå ñå êàñàå зà ñèндðîм нà ñêîâà-

нèÿ чîâåê. Íàëèцå ñà бàâнî è ïîñòåïåннî ïðîãðåñèðà-щà ñêîâàнîñò â àêñèàëнèòå è ïðîêñèмàëнèòå муñêу-ëè, âîдåщè дî ïðîмÿнà â ïîзàòà ñ òèïèчнà ëумбàëнà хèïåðëîðдîзà. Íàбëюдàâàò ñå бîëåзнåнè ñïàзмè нà зà-ñåãнàòèòå муñêуëè ïðîâîêèðàнè îò нåîчàêâàн шум, åмîцèîнàëåн ñòðåñ, òàêòèëнè ñòèмуëè. еМг дàннè зà нåïðåêúñнàòà муñêуëнà àêòèâнîñò â ïîêîй, åднîâðå-мåннî â àãîнèñòèòå è àнòàãîнèñòèòå. лèïñâàò ïèðà-мèднè, мàëêîмîзúчнè, ñòâîëîâè è ñåòèâнè нàðушåнèÿ. МРТ ñêàнèðàнå нà цåëèÿ нåâðîàêñèñ- бåз бåëåзè нà âúз-ïàëåнèå, нåîïëàзмà, дåмèåëèнèзàцèÿ. Íàëèчèå нà âèñîê òèòúð нà ñåðумнè àнòèòåëà ñðåщу дåêàðбîêñèëàзàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà, уñòàнîâåнè чðåз èмунî-цèñòîхèмèÿ. дðàмàòèчнî ïîâëèÿâàнå нà ñèмïòîмà-òèêàòà îò дèàзåïàм è èмунîмîдуëèðàщè ñðåдñòâà.

В ñúîòâåòñòâèå ñ îбщîïðèåòèòå êðèòåðèè è ñòðåмåж зà ïîñòàâÿнå нà ïðàâèëнà дèàãнîзà è ëåчåнèå, ïðåдñòàâåнèÿò êëèнèчåн ñëучàй дîêàзâà нåîбхîдè-мîñòòà îò нàñîчåнî êëèнèчнî мèñëåнå. Íåîбхîдèмî å ðàннî èзïîëзâàнå нà åëåêòðîмèîãðàфèÿ, êàêòî è èз-ñëåдâàнå ïðè ñúмнåнèå нà àнòèòåëà ñðåщу дåêàðбîê-ñèëàзàòà нà ãëуòàмàòнàòà êèñåëèнà. Пðèëîжåнèåòî нà бåнзîдèàзåïèнè (дèàзåïàм, êëîнàзåïàм) è дîбðèÿ åфåêò уëåñнÿâà ïîñòàâÿнåòî нà дèàãнîзàòà è îêàзâà òåðàïåâòèчåн åфåêò. оò îñîбåнà âàжнîñò å ðàннî-òî зàïîчâàнå нà ëåчåнèå, òúй êàòî ñà îïèñàнè фàòàë-нî ïðîòèчàщè ñëучàй (12).


1. Рàйчåâ, и., С. иâàнîâà, Т. Щåðåâà. кîмбèнèðàнî ëåчåнèå нà бîëåн ñúñ Stiff-person syndrome. Áúëãàðñêà Íåâðîëî-ãèÿ, 2001, 1, 24-26.

2. Ameli, R., Snow, J., Rakocevic, G., et al., A neuropsychological assessment of phobias in patients with stiff person syndrome. Neurology, 2005, 64, 1961–3.

3. Baker, M. R., Das, M., Isaacs, J., et al., Treatment of stiff person syndrome with rituximab. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 2005, 76, 999–1001.

4. Barker, R. A., Revesz, T., Thom, M., et al., Review of 23 patients affected by the stiff man syndrome: clinical subdivision into stiff trunk (man) syndrome, stiff limb syndrome, and progressive encephalomyelitis with rigidity.J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1998, 65, 633–40.

5. Brown, P., Marsden, C. D., The stiff man and stiff man plus syndromes. J Neurol, 1999, 246, 648–52.

6. Butler, M.H., Hayashi, A., Ohkoshi, N., et al., Autoimmunity to gephyrin in Stiff-Man syndrome. Neurol., 2000, 26, 307–12.

7. Dalakas, M.C., Fujii, M, Li. M., et al., The clinical spectrum of anti-GAD antibody-positive patients with stiff-person syndrome. Neurology, 2000,55,1531–5.

8. Dalakas, M.C., Fujii, M., Li M., et al., High-dose intravenous immune globulin for stiff-person syndrome. N Engl J Med.,2001, 345, 1870–6.

9. Dalakas, M. C., Stiff person syndrome: advances in pathogenesis and therapeutic interventions. Curr Treat Options Neurol, 2009, 11, 102–10.

10. Duddy M. E., Baker M. R., Stiff person syndrome. Front Neurol Neurosci. 2009, 26, 147-65.

11. Elovaara, I., Apostolski, S., van Doorn P., et al., EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol, 2008,15, 893–908.


12. Gershanik, O. S., Stiff-person syndrome. Parkinsonism Relat Disord 2009, 15(Suppl 3):S130–4.

13. Gordon, E. E., Januszko, D. M., Kaufman, L., A critical survey of stiff-man syndrome. Am J Med., 1967, 42, 582–99.

14. Kim, J. Y., Chung, E. J., Kim, J. H., Jung, K. Y., Lee, W. Y., Response to steroid treatment in anti-glutamic acid decarboxylase antibody-associated cerebellar ataxia, stiff person syndrome and polyendocrinopathy. Mov Disord. 2006, Dec, 21 (12), 2263-4.

15. Levy, L. M., Dalakas, M.C., Floeter, M.K., The stiff-person syndrome: an autoimmune disorder affecting neurotransmission of gamma-aminobutyric acid. Ann Intern Med 1999, 131, 522–30.

16. Lorish, T. R., Thorsteinsson, G., Howard, F. M., Jr., Stiff-man syndrome updated. Mayo Clin Proc 1989, 64, 629–36

17. McCombe, P. A., Chalk, J.B., Searle, J.W., et al., Progressive encephalomyelitis with rigidity: a case report with magnetic resonance imaging findings. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1989, 52, 1429–31.

18. Meinck, H. M., Stiff man syndrome. CNS Drugs 2001, 15, 515–26.

19. Mitsumoto, H., Schwartzman, M. J., Estes, M. L., Chou, S. M., La Franchise, E. F., De Camilli, P., Solimena, M., Sudden death and paroxysmal autonomic dysfunction in stiff-man syndrome. J Neurol. 1991, Apr., 238 (2), 91-6.

20. Pugliese, A., Solimena, M., Awdeh, Z. L., Alper, C. A., Bugawan, T., Erlich, H. A., Association of HLA-DQB1*0201 with stiff-man syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1993 Dec., 77(6), 1550-3.

21. Raju, R., Rakocevic, G., Chen, Z., et al, Autoimmunity to GABAA-receptor-associated protein in stiff-person syndrome. Brain, 2006, 129, 3270–6.

22. Sechi, G., Barrocu, M., Piluzza, M. G., et al., Levetiracetam in stiff-person syndrome. J Neurolîgy, 2008, 255:1, 721–5.

23. Solimena, M., Folli, F., Aparisi, R., et al., Autoantibodies to GABA-ergic neurons and pancreatic beta cells in stiff-man syndrome. N Engl J Med 1990, 322, 1555–60.

24. Solimena, M., Folli, F., Denis-Donini, S., et al. Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase in a patient with stiff-man syndrome, epilepsy, and type I diabetes mellitus. N Engl J Med. 1988, 318, 1012–20.

25. Stayer, C., Tronnier, V., Dressnandt, J., et al., Intrathecal baclofen therapy for stiff-man syndrome and progressive encephalomyelopathy with rigidity and myoclonus. Neurology, 1997, 49, 1591-7.

26. Thompson, P.D., The stiff-man syndrome and related disorders. Parkinsonism Relat Disord, 2001, 8, 147–53.


Д-р Г. Радевскикëèнèêà зà дâèãàòåëнè нàðушåнèÿ,МÁалÍП „Сâ. Íàум”Áуë. цàðèãðàдñêî шîñå – 4êм,Сîфèÿ 1113

ÍеВРооФТалМологиЧÍа СиМПТоМаТика и оПТиЧÍо-коХеРеÍТÍа ТоМогРаФиЯ ПРи ПациеÍТ

С NEUROMYELITIS OPTICA (СиÍдРоМ Íа DEVIC)З. Вëàдèмèðîâà1, С. Чåðнèнêîâà1, е. цîëîâà1, М. кëèñуðñêè2

1 Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, София2 Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ, София

NEUROOPHTHALMOLOGICAL SYMPTOMS AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN A PATIENT WITH

NEUROMYELITIS OPTICA (DEVIC’S SYNDROME)

Z. Vladimirova1, S. Cherninkova1, е. Tsolova1, M. Klisurski2

1 Clinic of Neurology, University Hospital „Alexandrovska”, Sofia2 Clinic of Neurology, University Hospital „Queen Ioanna – ISUL, Sofia

резюМе: Neuromyelitis optica (ñèндðîм нà Devic) å ñðàâ-нèòåëнî ðÿдêî нåâðîëîãèчнî зàбîëÿâàнå, ïðèчèнåнî îò дåмèåëèнèзàцèÿ, зàñÿãàщà îñнîâнî зðèòåëнèòå нåðâè è ãðúбнàчнèÿ мîзúê. Зàñÿãà мëàдè хîðà, à îбèчàйнèòå му ïðîÿâè ñà îïòèчåн нåâðèò è мèåëèò, êîèòî ñà ñ îñòúð (ïîнÿêîãà è фуëмèнàнòåн) хîд è òåжêî ïðîòè-чàнå, чåñòî îñòàâÿщè òðàåн нåâðîëîãèчåн дåфèцèò è зðèòåëнè нàðушåнèÿ. Пî-ðàнî зàбîëÿâàнåòî å бèëî êëàñèфèцèðàнî êàòî ïîдòèï нà мнîжåñòâåнàòà ñêëå-ðîзà (МС) ïîðàдè ñхîднèÿ ñè мåхàнèзúм нà âúзнèêâàнå è êëèнèчнà êàðòèнà.

Зà ïúðâè ïúò у нàñ нèå èзïîëзâàмå îïòèчнî-êî-хåðåнòнà òîмîãðàфèÿ (оСТ) зà èзñëåдâàнå нà зðè-òåëнèòå нàðушåнèÿ ïðè ïàцèåнòè ñ мнîжåñòâåнà ñêëåðîзà, à ñåãà è ïðè ïàцèåнòêà ñ êëèнèчнî è èмунî-ëîãèчнî дîêàзàн ñèндðîм нà Devic. оСТ ïðåдñòàâëÿâà бåзêîнòàêòнà, нåèнâàзèâнà è ïðåцèзнà òåхнèêà, êîÿ-òî дàâà òîчнè êîëèчåñòâåнè дàннè зà дåбåëèнàòà нà нåâðî-фèбðèëåðнèÿ è нà ãàнãëèйнèÿ ñëîй нà ðåòèнàòà. Íàхîдêèòå îò èзñëåдâàнåòî êîðåëèðàò ñ êëèнèчнèòå ðåзуëòàòè è ñ êîмïюòúðнàòà ïåðèмåòðèÿ, êîåòî убåдèòåëнî дåмîнñòðèðà ïðèëîжèмîñòòà è дèàãнîñ-


òèчнàòà ñòîйнîñò нà мåòîдà ïðè зàбîëÿâàнèÿ ñ дå-мèåëèнèзèðàщà åòèîëîãèÿ.

кЛючови дУМи: Neuromyelitis optica, Devic, оïòèчнî-êîхåðåнòнà òîмîãðàфèÿ, îïòèчåн нåâðèò

suMMary: Neuromyelitis optica (Devic’s syndrome) is a relatively rare neurological disease, caused by demyelination, which mainly damages the optic nerves and the spinal cord. It occurs in young people and its usual signs are optic neuritis and myelitis, which are characterized by acute (sometimes even fulminant) and severe course, frequently leaving permanent neurological deficiencies and visual disorders. The disease used to be classified as a subtype of multiple sclerosis (MS) for its similar mechanism of appearance and clinical signs.

For the first time in our country we are using optical coherence tomography (оСТ) for the evaluation of the visual disorders in patients with multiple sclerosis, and now – in a patient with clinically and immunologically proved Devic’s syndrome. оСТ is a noncontact, noninvasive and precise technique that provides accurate quantitative data for the thickness of the retinal nerve fiber layer and the ganglion cell layer. The findings from the examination correlate with the clinical results and the computer perimetry, which demonstrates the applicability and the diagnostic value of the method in diseases with demyelinating etiology.

Key Words: Neuromyelitis optica, Devic, Optical coherence tomography, optic neuritis

Neuromyelitis optica (NMO), èзâåñòåн îщå êàòî ñèндðîм нà Devic, å âúзïàëèòåëнî дåмèåëèнèзèðàщî зà-бîëÿâàнå нà цåнòðàëнàòà нåðâнà ñèñòåмà (цÍС), êîå-òî ñå хàðàêòåðèзèðà ñ îïòèчåн нåâðèò (åднîñòðàнåн èëè дâуñòðàнåн) è мèåëèò. Чåñòî ïúðâàòà му ïðîÿâà å îñòúð òðàнñâåðзàëåн мèåëèò, à èнòåðâàëúò мåжду мèåëèòa è îïòèчнèÿ нåâðèò мîжå дà âàðèðà знàчè-òåëнî (дî нÿêîëêî ãîдèнè). Пîðàдè ïðåдèëåêцèîннè-òå мåñòà нà зàñÿãàнå è òåндåнцèÿòà êúм ðåцèдèâè, зàбîëÿâàнåòî å бèëî êëàñèфèцèðàнî êàòî ïîдòèï нà мнîжåñòâåнàòà ñêëåðîзà (МС), нî èмà нÿêîëêî ñïåцè-фèчнè хàðàêòåðèñòèêè. Вúïðåêè чå мèåëèò è îïòèчåн нåâðèò ñå нàбëюдàâàò чåñòî è ïðè МС, òåзè ïðè NMO ñå îòëèчàâàò ñ ïî-îñòúð (ïîнÿêîãà дîðè фуëмèнàнòåн) хîд è ïî-òåжêî уâðåждàнå. оñâåн òîâà, ïðè ïîâåчåòî ïàцèåнòè ñ NMO, мàãнèòнî-ðåзîнàнñнàòà òîмîãðà-фèÿ (МРТ) нà ãëàâнèÿ мîзúê ïîêàзâà ðàзëèчнè нàхîдêè â ñðàâнåнèå ñ òèïèчнèòå зà МС (â ãðúбнàчнèÿ мîзúê – нàдëúжнî îбшèðнè ñïèнàëнè ëåзèè, îбхâàщàщè òðè èëè ïîâåчå ñåãмåнòà, êàòî ëåзèèòå ñà îñнîâнî â цåнòðàë-нàòà чàñò нà ãðúбнàчнèÿ мîзúê, à нå ïåðèфåðнî, êàêòî å îбèêнîâåнî ïðè МС; â ãëàâнèÿ мîзúê ëèïñâàò ëåзèè â бÿëîòî âåщåñòâî (ñ èзêëючåнèå нà ëåзèèòå нà зðèòåë-нèòå нåðâè èëè â îбëàñòòà нà хèàзмàòà ïðè îñòúð îï-òèчåн нåâðèò) èëè èмà мàëêî нà бðîй è нåñïåцèфèчнè òàêèâà, êîèòî нå ïîêðèâàò êðèòåðèèòå зà МС (7,12). Íàхîдêèòå îò ëèêâîðнîòî èзñëåдâàнå ñúщî ñå ðàзëè-чàâàò îò òåзè ïðè МС, êàòî ïðè ïàцèåнòèòå ñ NMO чåñòî èмà ïëåîцèòîзà ñ ïîâåчå îò 50 ëåâêîцèòà/мм3, êàòî чåñòî ñà нàëèцå нåуòðîфèëè (êîèòî ðÿдêî ñå нà-бëюдàâàò ïðè МС); îëèãîêëîнàëнîñò ñå ñðåщà ðÿдêî ïðè бîëåñòòà нà Devic (15-30%) (6,7).

Зàбîëÿâàнåòî зàñÿãà ïðåдèмнî мëàдè хîðà, ïî-дîбнî нà МС, êàòî Wingerchuk et al. (13) ñà ñúîбщè-ëè зà ñðåднà âúзðàñò нà ïúðâà ïðîÿâà îêîëî 29 ãîдèнè зà мîнîфàзнàòà фîðмà è 39 ãîдèнè зà ïàцèåнòèòå ñ ðåцèдèâèðàщ NMO. Сúîòнîшåнèåòî мåжду жåнèòå è мúжåòå ñúщî å ðàзëèчнî ñïîðåд фîðмàòà нà зàбî-ëÿâàнåòî, êàòî ïðè мîнîфàзнèÿ âàðèàнò òî å 1,4-1,8 ïúòè ïî-чåñòî ïðè жåнèòå, дîêàòî зà ðåцèдèâèðàщèÿ òèï 83 дî 100% îò бîëнèòå ñà жåнè (13). NMO êàòî цÿëî ñå ïðèåмà зà ðÿдêî зàбîëÿâàнå, нî чåñòîòàòà му å ïî-âèñîêà ïðè ïàцèåнòè îò àзèàòñêè (6-7% îò ïà-цèåнòèòå ñ дåмèåëèнèзèðàщî зàбîëÿâàнå â индèÿ è Яïîнèÿ) è àфðî-àмåðèêàнñêè ïðîèзхîд (4,11).

Пðè чàñò îò ïàцèåнòèòå зàбîëÿâàнåòî èмà мî-нîфàзåн хîд (ñ åднîñòðàнåн èëè дâуñòðàнåн îïòèчåн нåâðèò è åдèн åïèзîд нà мèåëèò, îбèêнîâåнî â ðàмêè-òå нà êðàòúê ïåðèîд мåжду òÿх, нî бåз ïîâåчå ïðèñ-òúïè), нî ïðè ïîâåчåòî (îêîëî 70%) ñå нàбëюдàâàò нå-êîëêîêðàòнè åïèзîдè ñ ëåêè îбîñòðÿнèÿ нà îïòèчнèÿ нåâðèò è/èëè мèåëèòà. Wingerchuk et al. ïðàâÿò нàбëю-дåнèÿ нà хîдà нà ðàзâèòèå нà зàбîëÿâàнåòî â зàâèñè-мîñò îò фîðмàòà è îбîбщàâàò, чå ïðè мîнîфàзнèòå фîðмè (ñ åднîâðåмåннî ðàзâèòèå нà îïòèчåн нåâðèò è мèåëèò èëè òàêèâà â ðàмêèòå нà нåêîëêîднåâåн èн-òåðâàë) уâðåждàнèÿòà ñà ïî-òåжêè, êàòî ïîëîâèнàòà îò ïàцèåнòèòå зàãубâàò нàïúëнî зðåнèå è ðàзâèâàò ïàðàïëåãèÿ/êâàдðèïëåãèÿ, нî дúëãîñðîчнàòà ïðîãнî-зà å дîбðà ïîðàдè òåндåнцèÿòà зà âúзñòàнîâÿâàнå нà фунêцèèòå âïîñëåдñòâèå, бåз ïîâåчå åïèзîдè. Сúщå-âðåмåннî ïðè ïàцèåнòèòå ñ ïî-дúëúã èнòåðâàë мåжду ïîÿâàòà нà îïòèчåн нåâðèò è мèåëèò (нàд 6 мåñåцà) å ïî-âåðîÿòнî хîдúò нà зàбîëÿâàнåòî дà å ïîëèфàзåн, à нàëèчèåòî нà мнîãî åïèзîдè êàòî цÿëî âîдè дî нàò-ðуïâàнå нà ïî-òåжúê нåâðîëîãèчåн дåфèцèò. Чåñòèòå ðåцèдèâè нà мèåëèòà уâåëèчàâàò ðèñêà зà ðàзâèòèå нà уðîèнфåêцèè, дåêубèòàëнè ðàнè è ïнåâмîнèÿ, êàòî ïî-нÿêîãà ñå дîñòèãà è дî дèхàòåëнà нåдîñòàòúчнîñò è ñмúðò (ïðè òåжúê цåðâèêàëåн мèåëèò).

оïòèчнèÿò нåâðèò ïðè NMO мîжå дà å унè- èëè бèëàòåðàëåн, îбèêнîâåнî âúзнèêâà îñòðî è èмà òåжúê хîд ñ чàñòèчнî ïîñëåдâàщî âúзñòàнîâÿâàнå. обèчàй-нèòå ñèмïòîмè ñà нàмàëÿâàнå нà зðèòåëнàòà îñòðî-òà (îò ëåêîñòåïåннî нàмàëåнà дî ëèïñà нà ïåðцåïцèÿ зà ñâåòëèнà), ñèëнî нàðушåнî цâåòнî зðåнèå è нèñêî-êîнòðàñòнà чуâñòâèòåëнîñò, ñúïðîâîдåнè ïîнÿêîãà ñ бîëêà â îбëàñòòà îêîëî è зàд îчнàòà ÿбúëêà, уñèëâà-щà ñå ïðè дâèжåнèå нà îêîòî. Пðè êîмïюòúðнà ïåðè-мåòðèÿ мîãàò дà ñå нàмåðÿò ðàзнîîбðàзнè дåфåêòè â зðèòåëнèòå ïîëåòà – цåнòðàëнè, ïàðàцåнòðàëнè ñêî-òîмè, àëòèòудèнàëнè дåфåêòè è дð. ЗеП îбèêнîâåнî ïîêàзâàò нåñïåцèфèчнè ïðîмåнè ñ удúëжàâàнå нà ëà-òåнòнîòî âðåмå è нàмàëåнà àмïëèòудà нà îòãîâîðà.

Мèåëèòúò ïðè NMO îбèêнîâåнî зàïîчâà îñòðî è ïðîòèчà òåжêî ñ ðàзâèâàщ ñå зà нÿêîëêî чàñà дî днè нåâðîëîãèчåн дåфèцèò: муñêуëнà ñëàбîñò, ðàзâèâàщà ñå бúðзî дî ïàðàïëåãèÿ èëè êâàдðèïëåãèÿ, ðàдèêуëåðнà бîëêà, ïàðåñòåзèè, хèïåñòåзèÿ дî àнåñòåзèÿ ïî ïðî-âîднèêîâ òèï êàудàëнî îò ëåзèÿòà, òàзîâî-ðåзåðâî-àðнè нàðушåнèÿ. Пðè îñòðî ðàзâèòèå å âúзмîжнî дà ñå нàбëюдàâà è êàðòèнà нà ñïèнàëåн шîê ñúñ ñëàбîñò è ëèïñà нà ñухîжèëнè è нàдêîñòнè ðåфëåêñè (СÍР). Пðè


ïàцèåнòèòå ñ ðåцèдèâèðàщ хîд нà зàбîëÿâàнåòî чåñ-òî èмà è ñèндðîм нà Lhermitte, êàêòî è ïàðîêñèзмàëнè òîнèчнè муñêуëнè ñïàзмè, êîèòî ñà ñèëнî бîëåзнåнè.

В 30-50% îò ñëучàèòå ïúðâàòà ïðîÿâà нà зàбîëÿ-âàнåòî ñå ïðåдшåñòâà îò âèðуñнà èнфåêцèÿ (ñ ãëàâî-бîëèå, ïîâèшåнà òåмïåðàòуðà, мèàëãèÿ, ñèмïòîмè îò ñòðàнà нà ãàñòðî-èнòåñòèнàëнèÿ òðàêò), êîå-òî ïîêàзâà, чå å âúзмîжнî âèðуñèòå дà ïðèчèнÿâàò/îòêëючâàò NMO. Мнîãî чåñòî ïðè ïàцèåнòèòå ñå нàбëюдàâà è дðуãî àâòîèмуннî зàбîëÿâàнå (хèïîòè-ðåîèдèзúм, ïåðнèцèîзнà àнåмèÿ, òðîмбîцèòîïåнèчнà ïуðïуðà, ñèндðîм нà Sjogren è дð.)

Тúðñåйêè мåхàнèзмà нà âúзнèêâàнå нà ëåзèèòå â ãðúбнàчнèÿ мîзúê è зðèòåëнèòå нåðâè, Lucchinetti, Mandler et al. (5, 6) èзâúðшâàò èзñëåдâàнèÿ ïðè 8 ïàцè-åнòà ñ êëèнèчнî ïîòâúðдåн neuromyelitis optica è îò-êðèâàò ñåðîëîãèчнè дàннè зà В-êëåòúчåн àâòîèмунåн îòãîâîð. Хумîðàëнèÿò ïàòîãåнåòèчåн мåхàнèзúм âêëючâà àêòèâàцèÿ нà êîмïëåмåнòà, èзðàзåнà èнфèë-òðàцèÿ ñ мàêðîфàãè è ïåðèâàñêуëàðнè ãðàнуëîцèòè è åîзèнîфèëè âúâ âúзïàëèòåëнèÿ èнфèëòðàò, ñ îòëàãà-нå нà èмунîãëîбуëèнè (IgM, à â ïî-мàëêà ñòåïåн – è IgG) è êîмïëåмåнò С9 нåî àнòèãåн (мàðêåð зà àêòèâà-цèÿ нà êîмïëåмåнòà). оñâåн òîâà, â àêòèâнèòå ëåзèè нà ãðúбнàчнèÿ мîзúê ñå îòêðèâà âàñêуëàðнà фèбðîзà è ïðîëèфåðàцèÿ нà ñúдîâå. Пàòîàнàòîмèчнî ñå нàбëю-дàâà дåмèåëèнèзàцèÿ нà ðàзëèчнè нèâà нà ãðúбнàчнèÿ мîзúê, ñâúðзàнà ñ êàâèòàцèÿ, нåêðîзà è îñòðî àêñîнàë-нî уâðåждàнå, êàòî ëåзèèòå òèïèчнî ñå ðàзïîëàãàò â цåнòðàëнèòå чàñòè нà ãðúбнàчнèÿ мîзúê è ñà зàîбèêî-ëåнè îò ïåðèфåðåн ñëîй ñ нåуâðåдåн мèåëèн. В ëåзèè-òå å нàëèцå зàãубà нà îëèãîдåндðîцèòè, à ïîнÿêîãà ñå нàбëюдàâà è ðåмèåëèнèзàцèÿ.

оïèñâàмå ñëучàй нà ïàцèåнòêà ñ дîêàзàн NMO, èзñëåдâàнà зà ïðúâ ïúò â ñòðàнàòà ñ îïòèчнî-êîхå-ðåнòнà òîмîãðàфèÿ (оСТ) – нîâ è мîдåðåн мåòîд зà èзñëåдâàнå нà зðèòåëнèòå фунêцèè, ïîêàзâàщ êîëè-чåñòâåнî è ïðåцèзнî зàãубàòà нà ãàнãëèйнè êëåòêè â ðåòèнàòà è нàмàëÿâàнå нà дåбåëèнàòà нà нåðâнî-фèб-ðèëåðнèÿ ñëîй нà ðåòèнàòà (RNFL) âñëåдñòâèå нà îï-òèчнèÿ нåâðèò ïðè òîâà зàбîëÿâàнå. оСТ å îïèñàнà зà ïúðâè ïúò îò Huang et al. ïðåз 1991 ã. è ïðåдñòàâëÿâà нåèнâàзèâнà òåхнèêà, ïîзâîëÿâàщà ò.нàð. îïòèчнà бè-îïñèÿ нà дîñòúïнè òúêàнè êàòî ðåòèнàòà. Пðåз ïî-ñëåднèòå дåñåò ãîдèнè оСТ ñå ïðåâúðнà â èнòåðåñåн è âèñîêî чуâñòâèòåëåн мåòîд зà îбðàзнî èзñëåдâàнå нà нèâîòî нà нåâðîдåãåнåðàцèÿ ïðè МС; òúй êàòî ðå-òèнàòà å мîжå бè åдèнñòâåнîòî мÿñòî, êúдåòî òú-êàнåн ñëîй, ñúñòàâåн îò àêñîнè, мîжå дà ñå èзîбðàзè дèðåêòнî, êîëèчåñòâåнîòî îцåнÿâàнå нà дåбåëèнàòà нà нåâðîфèбðèëåðнèÿ ñëîй нà ðåòèнàòà (RNFL) ïîзâî-ëÿâà ïðîñëåдÿâàнå нà нåâðîдåãåнåðàцèÿòà â îðãàнèзмà êàòî цÿëî (8,10). Пðè ïîâåчåòî ïàцèåнòè ñ мнîжåñò-âåнà ñêëåðîзà ñå нàбëюдàâà дîбðî âúзñòàнîâÿâàнå нà зðèòåëнèòå фунêцèè, нî ïðîцåñèòå нà дåмèåëèнèзà-цèÿ, ïðåðàзïðåдåëåнèå нà йîннèòå êàнàëè è зàãубà нà àêñîнè (êîÿòî, зà ðàзëèêà îò дåмèåëèнèзàцèÿòà, нå å îбðàòèмà è зàòîâà å âàжнà ïðèчèнà зà òðàйнà èнâà-ëèдèзàцèÿ) дîâåждàò дî фèнè îñòàòúчнè ñèмïòîмè. Мнîãî èзñëåдâàнèÿ ñà дàëè ñèãуðнè дîêàзàòåëñòâà зà нàмàëÿâàнå нà дåбåëèнàòà нà RNFL ïðè ïàцèåнòè ñ дå-

мèåëèнèзèðàщè зàбîëÿâàнèÿ êàòî МС (3). дðуãà îцåн-êà, êîÿòî мîжå дà ñå нàïðàâè чðåз оСТ, å нà мàêуëнèÿ îбåм, êîйòî нàмàëÿâà âñëåдñòâèå нà зàãубàòà нà ãàн-ãëèйнè êëåòêè â ðåòèнàòà ïðè МС (è ñúîòâåòнî ïðè NMO) (1,2,9).

Пðåдñòàâåнàòà îò нàñ ïàцèåнòêà (е.Й.Á.) å бèëà ëåêуâàнà è ïðîñëåдÿâàнà нåêîëêîêðàòнî â кëèнèêà ïî нåâðîëîãèÿ нà УМÁал „аëåêñàндðîâñêà”, Сîфèÿ, êàòî ñå ïðåдñòàâÿ зà ïúðâè ïúò â êëèнèêàòà ïðåз 2006 ã., нà 24-ãîдèшнà âúзðàñò ñúñ ñëàбîñò â чåòèðèòå êðàй-нèêà дî ïúëнà нåâúзмîжнîñò зà дâèжåнèå è òàзîâî-ðåзåðâîàðнè нàðушåнèÿ ïî òèïà нà ðåòåнцèÿ, êîèòî ñå ðàзâèëè ïîñòåïåннî зà ïåðèîд îò нÿêîëêî ñåдмèцè. Íàчàëнèòå ñèмïòîмè бèëè ñòÿãàнå è бîëêà â òèëнà-òà îбëàñò è шèйнàòà муñêуëàòуðà, ïðèñòúïè нà хúë-цàнå, êîèòî ïîñòåïåннî ñòàнàëè ïî-ïðîдúëжèòåëнè, èзòðúïâàнèÿ, à âïîñëåдñòâèå è ñëàбîñò â êðàйнèцè-òå. оò нåâðîëîãèчнèÿ ñòàòуñ ïðåз 2006 ã. ïðè ïàцè-åнòêàòà å нàëèцå òåжêà цåнòðàëнà êâàдðèïàðåзà, êâàдðèïèðàмèдåн ñèндðîм ñ бîëåñòнî îжèâåнè СÍР ñ ðàзшèðåнè ðåфëåêñîãåннè зîнè, ïîëèêèнåòèчнè ðåфëå-êñè дâуñòðàннî è нåèзчåðïâàщè ñå êëîнуñè нà дâåòå ñòúïàëà, êîðåмнà àðåфëåêñèÿ дâуñòðàннî, дâуñòðàн-нî ïîëîжèòåëнè ïàòîëîãèчнè ðåфëåêñè îò ãðуïèòå нà Áàбèнñêè è Рîñîëèмî. оñâåн òîâà å нàëèцå ñïàñòèчнî ïîâèшåн муñêуëåн òîнуñ â чåòèðèòå êðàйнèêà ñ фå-нîмåн нà ñãúâàåмîòî нîжчå, ïðîâîднèêîâà хèïåñòå-зèÿ дèñòàëнî îò С3-4, нàðушåнà дúëбîêà ñåòèâнîñò è retentio urinae at alvi. Пðîâåдåнàòà МРТ нà ãëàâåн è ãðúбнàчåн мîзúê ïîêàзâà ëèïñà нà ëåзèè â мîзúчнèÿ ïàðåнхèм, îбшèðнà хèïåðèнòåнзнà â Т2 è хèïîèнòåнз-нà â Т1 зîнà â цåðâèêàëнèÿ мèåëîн нà нèâî С2 дî С7 âêëючèòåëнî, ñ ðàзшèðåн цåнòðàëåн êàнàë è ñòåñнå-нè òåêàëнè ïðîñòðàнñòâà. Íàхîдêàòà å èнòåðïðå-òèðàнà êàòî èнòðàмåдуëàðåн òумîð è ïàцèåнòêàòà å ïîдëîжåнà нà îïåðàòèâнà èнòåðâåнцèÿ ñ ïàðцèàëнà ðåзåêцèÿ нà ëåзèÿòà. Íàхîдêàòà îò îïåðàòèâнàòà èн-òåðâåнцèÿ å îïèñàнà êàòî èнòðàмåдуëàðнà ëåзèÿ ñ нå-åднîðîднà êîнñèñòåнцèÿ (нà мåñòà ðåхàâà è ñ ðàзïàд), жúëòåнèêàâ цâÿò, ñëàбî êúðâÿщà, бåз ÿñнà ãðàнèцà ñïðÿмî îêîëнîòî мîзúчнî âåщåñòâî. Хèñòîëîãèч-нèÿò ðåзуëòàò îïðåдåëÿ ëåзèÿòà êàòî „еïåндèмàë-нà (ãëèîåïåндèмàëнà) êèñòà ñ èзðàзåнî ïåðèфîêàëнî хðîнèчнî âúзïàëåнèå. кàòî ñå èмàò ïðåдâèд âúзïàëè-òåëнèòå ïðîмåнè îêîëî êèñòàòà, à нå ñàмàòà êèñòà, òðÿбâà дà ñå мèñëè зà âúзïàëèòåëåн ïðîцåñ (мèåëèò) èëè МС”. Íà êîнòðîëнàòà МРТ, ïðîâåдåнà дâà мåñåцà ñëåд îïåðàòèâнàòà нàмåñà, ñå îïèñâàò бåëåзè нà мèå-ëîïàòèÿ ïî ïðîòåжåнèå нà С1-Тh1, бåз дàннè зà ПЗП, êàêòî è дâуñòðàннè ñèмåòðèчнè фðîнòàëнè хèãðîмè, ñ âèñîêî бåëòúчнî ñúдúðжàнèå.

Íåâðîîфòàëмîëîãèчнîòî èзñëåдâàнå òîãàâà ïî-êàзâà: VOD=1.0, VOS=1.0, ò.å. нîðмàëнà зðèòåëнà îñ-òðîòà нà дâåòå îчè; Пðåдåн îчåн ñåãмåнò – â нîðмà дâуñòðàннî; îчнè дúнà: ïàïèëè ñ âîàëèðàнè ãðàнèцè, ñ ïðîмèнåнцèÿ îêîëî 1.0 дèîïòúð, ëåêà âåнîзнà êîн-ãåñòèÿ è ïåðèïàïèëàðåн åдåм – ëåêîñòåïåнåн дâуñòðà-нåн ïàïèëåдåм.

лèêâîðнîòî èзñëåдâàнå нà ïàцèåнòêàòà å ñ ëå-êîñòåïåннà ïëåîцèòîзà (10х106) è нîðмàëнà ëèêâîðнà åëåêòðîфîðåзà. В ñëåдâàщèòå дâå ãîдèнè ñà ïðîâåдå-


нè нåêîëêîêðàòнè êîнòðîëнè ëèêâîðнè èзñëåдâàнèÿ, нåâðîëîãèчнè è нåâðîîфòàëмîëîãèчнè ïðåãëåдè è ñúñòîÿнèåòî нà бîëнàòà ïîñòåïåннî ñå ïîдîбðÿâà дî ðåзèдуàëнà цåнòðàëнà дåñнîñòðàннà хåмèïàðåзà è дèñêðåòнà ëàòåнòнà âëÿâî ñ ïîâèшåн муñêуëåн òî-нуñ è ïîхîдêà òèï Вåðнèêå-Мàн â дåñнèòå êðàйнèцè. оò нåâðîîфòàëмîëîãèчнèÿ ñòàòуñ ïðè ïàцèåнòêàòà å нàëèцå ëåêîñòåïåнåн дâуñòðàнåн ïàïèëåдåм, êîйòî òúðïè îбðàòнî ðàзâèòèå â ïðîдúëжåнèå нà мåñåцè.

В êðàÿ нà 2008 ã. ïàцèåнòêàòà ñå ïðåдñòàâÿ ñ âнå-зàïнî âúзнèêнàë зðèòåëåн дèñêîмфîðò â дÿñнî îêî è бîëêà ïðè дâèжåнèå нà îêîòî. Íåâðîîфòàëмîëîãèчнè-ÿò ïðåãëåд ïîêàзâà: VOD=0.3, VOS=1.0, ò.å. ïðè бîëнà-òà å нàëèцå ñèëнî нàмàëåнà зðèòåëнà îñòðîòà âдÿñнî è нîðмàëнà âëÿâî; ïðåднèÿò îчåн ñåãмåнò å бåз ïàòî-ëîãèчнè ïðîмåнè; îчнè дúнà: ïàïèëèòå ñà дâуñòðàннî бëåдè, ñ ëåê âîàëàж нà ãðàнèцèòå â дÿñнî è ñ ÿñнè ãðà-нèцè â ëÿâî. Пðîâåдåнàòà êîмïюòúðнà ïåðèмåòðèÿ å ñ ïîчòè 3-êâàдðàнòнî îòïàдàнå нà зðèòåëнîòî ïîëå нà дÿñнîòî îêî (Фèã. 1). Пîñòàâåнà å дèàãнîзà îñòúð îïòèчåн нåâðèò â дÿñнî ïðè дâуñòðàннà (ëåêîñòå-ïåннà) âòîðèчнà àòðîфèÿ нà зðèòåëнèòå нåðâè ñëåд ïàïèëåдåм (ïîñòïàïèëåдåмнà àòðîфèÿ). Пîñòúïèëà â нåâðîхèðуðãèчнà êëèнèêà, êúдåòî бèëî ïðåцåнåнî, чå ñå êàñàå зà èдèîïàòèчнà èнòðàêðàнèàëнà хèïåðòåнзèÿ è å ïîñòàâåн ëумбî-ïåðèòîнåàëåн шúнò ñ îòчåòëèâî ïîдîбðåнèå нà зðèòåëнàòà îñòðîòà âëÿâî.

Фиг. 1 Компютърна периметрия при пациентката, показваща 3-квадрантно отпадане на

зрителното поле на дясното око Фиг. 1 кîмïюòúðнà ïåðèмåòðèÿ ïðè ïàцèåнòêàòà, ïîêàзâàщà

3-êâàдðàнòнî îòïàдàнå нà зðèòåëнîòî ïîëå нà дÿñнîòî îêî

Пðåз мàй 2011 ã. ïàцèåнòêàòà ñå хîñïèòàëèзèðà îòнîâî ñ îïëàêâàнèÿ îò èзòðúïâàнå è мðàâучêàнå нà ïðúñòèòå è хîдèëàòà нà дâàòà êðàêà, êîåòî ïîñòå-ïåннî (â ðàмêèòå нà îêîëî 1 мåñåц) ñå ðàзïðîñòðàнèëî âúзхîдÿщî è îбхâàнàëî ïîдбåдðèцèòå è бåдðàòà, ïîâå-чå âдÿñнî, зàòðуднèëà ñå ïîхîдêàòà è ñå дîбàâèëè èм-ïåðàòèâнè ïîзèâè. Íåâðîëîãèчнèÿò ñòàòуñ ïîêàзâà êâàдðèïèðàмèдåн ñèндðîм дî дåñнîñòðàннà цåнòðàë-нà хåмèïàðåзà ñ бîëåñòнî îжèâåнè СÍР ñ ðàзшèðåнè ðåфëåêñîãåннè зîнè, ïîëèêèнåòèчнè ðåфëåêñè è êëîну-ñè, дâуñòðàннî ïîëîжèòåëнè ïàòîëîãèчнè ðåфëåêñè îò ãðуïèòå нà Áàбèнñêè è Рîñîëèмî, ñïàñòèчнî ïî-âèшåн муñêуëåн òîнуñ â дåñнèòå êðàйнèцè. Íàëèцå å хèïåñòåзèÿ зà дÿñнà ëèцåâà è òåëåñнà ïîëîâèнà è дÿñнà

ðúêà, êàêòî è нàðушåн ñòàâнî-муñêуëåн è дâумåðнî-ïðîñòðàнñòâåн уñåò â êðàêàòà è дÿñнàòà ðúêà. МРТ нà ãëàâнèÿ мîзúê: едèнèчнà хèïåðèнòåнзнà â Т2 è FLAIR ëåзèÿ â ïîдêîðîâîòî бÿëî мîзúчнî âåщåñòâî нà ëåâèÿ фðîнòàëåн ëîб. Пðèåòà å дèàãнîзà: Тðàнñâåð-зàëåн мèåëèò С2-С7 – нîâ òëàñúê è å ïðèëîжåн êуðñ нà ëåчåнèå ñ êîðòèêîñòåðîèдè, дîâåë дî îбðàòнî ðàзâè-òèå нà ñïàñòèчнèòå è ñåòèâнè нàðушåнèÿ.

оñâåн ãîðåîïèñàнàòà нåâðîëîãèчнà ñèмïòîмà-òèêà, ïðè бîëнàòà ñà нàëèцå è îïëàêâàнèÿ îò ñèëнî нàмàëåнèå нà зðåнèåòî âдÿñнî. Пðîâåдåнîòî нåâðîîф-òàëмîëîãèчнî èзñëåдâàнå ïî âðåмå нà òîзè ïðèñòúï ïîêàзâà VOD=0.05, VOS=1.0 (ò.å. нîðмàëнà зðèòåëнà îñòðîòà âëÿâî è ñèëнî нàмàëåнà âдÿñнî), à èзñëåдâà-нåòî нà îчнèòå дúнà – âèòàëнà ïàïèëà ñ ÿñнè ãðàнèцè âëÿâî è дèфузнî бëåдà (àòðîфèчнà) ïàïèëà нà нèâîòî нà ðåòèнàòà âдÿñнî. Íàхîдêàòà îò нåâðîîфòàëмîëî-ãèчнîòî èзñëåдâàнå å èнòåðïðåòèðàнà êàòî нîâ ðåцè-дèâåн òåжúê ïðèñòúï нà îïòèчåн нåâðèò âдÿñнî.

Пîðàдè êîмбèнàцèÿòà îò ïðèñòúïè нà îïòèчåн нåâðèò è мèåëèò ïðè ïàцèåнòêàòà å îбñúдåнà âúз-мîжнîñòòà зà Neuromyelitis optica. Íàñîчåнà å зà èз-ñëåдâàнå нà àнòèòåëà ñðåщу aquaporin-4-protein зà дî-êàзâàнå нà NMO. Тîâà èзñëåдâàнå å нàïðàâåнî â êðàÿ нà 2011 ã. è å ñ ïîëîжèòåëåн ðåзуëòàò (ïðè 78% чуâñòâè-òåëнîñò è 100% ñïåцèфèчнîñò), êîåòî ïîòâúðждàâà è èмунîëîãèчнî òàзè дèàãнîзà.

Пðîâåдåнàòà îò нàñ îïòèчнî-êîхåðåнòнà òîмî-ãðàфèÿ ïðè ïàцèåнòêàòà дàдå ñïåцèфèчнè è òîчнè êîëèчåñòâåнè èзмåðâàнèÿ, ïîêàзâàщè èзмåнåнèÿòà â нåâðî-фèбðèëåðнèÿ ñëîй нà ðåòèнàòà (ñúñòîÿщ ñå îò àêñîнèòå нà нåâðîнèòå, êîèòî èзãðàждàò зðèòåëнèÿ нåðâ) è â ãàнãëèйнèÿ ñëîй (èзãðàдåн îò òåëàòà нà ãàн-ãëèйнèòå êëåòêè). Сðåднàòà дåбåëèнà нà нåâðî-фèб-ðèëåðнèÿ ðåòèнåн ñëîй (RNFL) å 68 µm â дÿñнîòî îêî ïðè 92 µm â здðàâîòî ëÿâî îêî, ñúîòâåòнî ñðåднî 69 µm è 67 µm зà ãîðнàòà è дîëнà ðåòèннè ïîëîâèнè âдÿ-ñнî ïðè 90 µm è 94 µm зà ñúщèòå âëÿâî (Фèã. 2). Сðåд-нàòà дåбåëèнà нà ãàнãëèйнèÿ ðåòèнåн ñëîй (GCC) å 78,72 µm â дÿñнîòî îêî ïðè 96,38 µm â здðàâîòî ëÿâî îêî. (Фèã. 3). Íàмåðåнèòå îò нàñ êîëèчåñòâåнè дàннè ñà îбîбщåнè â Тàбë. 1 ïî-дîëу. Тåзè дàннè ñúîòâåò-ñòâàò нà нàбëюдàâàнàòà ïðè ïàцèåнòêàòà êëèнèчнà êàðòèнà (ñèëнî нàмàëåнà зðèòåëнà îñòðîòà â дÿñ-нîòî îêî), êàêòî è нà нàхîдêàòà îò êîмïюòúðнàòà ïåðèмåòðèÿ (ïîêàзâàщà нàëèчèå нà ãîëÿм цåнòðàëåн ñêîòîм âдÿñнî).

Табл. 1 обîбщåнè дàннè зà дåбåëèнà нà RNFL è GCC ïðè ïàцèåнòêà ñ NMO

дÿñнî îêî лÿâî îêî

Сðåднà дåбåëèнà нà RNFL 68 µm 92 µm

Сðåднà дåбåëèнà нà RNFL нà дèàмåòúð 3.45 mm 59,26 µm 116,92 µm

Сðåднà дåбåëèнà нà GCC (ãàнãëèåн êëåòúчåн ñëîй) 78.72 µm 96.38 µm


Фиг. 2 Определяне на дебелината (в µm) на невро-фибрилерния слой на ретината

(RNFL) в дясно и ляво око Фиг. 2 оïðåдåëÿнå нà дåбåëèнàòà (â µm) нà нåâðî-фèбðèëåðнèÿ

ñëîй нà ðåòèнàòà (RNFL) â дÿñнî è ëÿâî îêî

sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010; 9: 921-32

9. Pueyo V., Martin J., Fernandez J., et al. Axonal loss in the retinal nerve fiber layer in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2008; 14: 609-14

10. Siger M., Dziegielewski K., Jasek L., et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: thickness of the retinal nerve fiber layer as a potential measure of axonal loss and brain atrophy. J Neurol 2008; 255: 1555-60

11. Singhal B. Multiple sclerosis – Indian experience. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 1985; 14:32-36.

12. Tashiro K., Ito K., Maruo Y., et al. MR Imaging of spinal cord in Devic disease. J Comp Assist Tomogr 1987; 11:516-7

13. Wingerchuk D., Hogancamp W., O’Brien P., Weinshenker B., The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). Neurology 1999; 53:1107-14.


Д-р Звездилина Владимировакëèнèêà ïî нåâðîëîãèÿУМÁал „аëåêñàндðîâñêà”Áуë. „гåîðãè Сîфèйñêè” 1Сîфèÿ 1431e-mail: [email protected]

Фиг. 3 Определяне на дебелината на ганглийния слой на ретината (GCC) в дясно и

ляво окоФиг. 3

оïðåдåëÿнå нà дåбåëèнàòà нà ãàнãëèйнèÿ ñëîй нà ðåòèнàòà (GCC) â дÿñнî è ëÿâî îêî

Пðåдñòàâåнèÿò îò нàñ ñëучàй ïðåдñòàâëÿâà èн-òåðåñ нå ñàмî ïîðàдè ðÿдêîòî зàбîëÿâàнå, êîåòî å îïèñàнî, нî îñнîâнî зàðàдè фàêòà, чå зà ïúðâè ïúò â ñòðàнàòà нè ïðè нåãî ñå ïðèëàãà åднà ñúâðåмåннà è нîâà òåхнèêà зà èзñëåдâàнå нà зðèòåëнèòå фунêцèè, дàâàщà мнîãî ïðåцèзнè è òîчнè êîëèчåñòâåнè дàннè

зà òÿхнîòî хàðàêòåðèзèðàнå. С òîзè ñëучàй èëюñ-òðèðàмå ñòîйнîñòòà нà îïòèчнî-êîхåðåнòнàòà òîмîãðàфèÿ зà êîëèчåñòâåнà îцåнêà нà ïðîцåñà нà нå-âðîдåãåнåðàцèÿ ïðè дåмèåëèнèзèðàщèòå зàбîëÿâàнèÿ, àнãàжèðàщè зðèòåëнèòå нåðâè.


1. Burkholder B., Osborne B., Loguidice M., et al. Macular volume determined by optical coherence tomography as a measure of neuronal loss in multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66: 1366-72

2. Garcia-Martin E., Pueyo V., Martin J., et al. Progressive changes in the retinal nerve fiber layer in patients with multiple sclerosis. Eur J Ophthalmology 2010; 20: 167-73

3. Green A., McQuaid S., Hauser S., et al. Ocular pathology in multiple sclerosis: retinal atrophy and inflammation irrespective of disease duration. Brain 2010; 133: 1591-601

4. Kuroiwa Y., Igata A., Itahara K., Koshijima S., Tsubaki T. Nationwide survey of multiple sclerosis in Japan. Clinical analysis of 1,084 cases. Neurology 1975; 25:845-51.

5. Lucchinetti C., Mandler R., McGavern D., Bruck W., Gleich G., Ransohoff R., Trebst C., Weinshekner B., Wingerchuck D., Parisi J., Lassmann H., A Role for Humoral Mechanisms in the Pathogenesis of Devic’s Neuromyelitis Optica. Brain 2002; 125: 1450-61

6. Mandler R., Davis L., Jeffery D., Kornfeld M., Devic’s neuromyelitis optica: a clinicopathological study of 8 patients. Ann Neurol 1993; 34:162-8.

7. O’Riordan J., Gallagher H., Thompson A., et al. Clinical, CSF and MRI findings in Devic’s neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996; 60:382-7

8. Petzold A., Boer J., Schippling S., Vermersch P., Kardon R., Green A., et al., Optical Coherence tomography in multiple

XIII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО НЕВРОЛОГИЯ

с международно участие

16 – 19 май 2013, Хотел Мелия Гранд Ермитаж,к.к. Златни пясъци

дîïúëнèòåëнà èнфîðмàццèÿ зà ñúбèòèåòî мîжåòå дà ïîëучèòå нà web àдðåñ: http://www.nevrologiabg.com/

Зà ðåãèñòðàцèÿ è èнфîðмàцèÿ – îфèцèàëåн àãåнò нà êîнãðåñà:коМПаÍиЯ За МеЖдУÍаРодÍи коÍгРеСи – CIC Ltd.

Тåë: 02/892 08 08 дî 79Фàêñ: 02/892 08 00Сîфèÿ 1700, êâ. Вèòîшà, уë. лåà иâàнîâà № 2e-mail: [email protected]: www.cic.bg

доЦ. д-р СтоЯн панов Божинов å ðîдåн ïðåз 1942 ã. â ñ. Вåòðåн, îбщ. Пàзàðджèê. Зàâúðшâà ãèмнàзèÿ â ãð. Сåïòåмâðè ïðåз 1961 ã. è мåдèцèнà â Мåдèцèнñêà аêàдåмèÿ – Сîфèÿ ïðåз 1969 ã. Пðîфåñèîнàëнàòà му êàðèåðà âêëючâà: 1970-1971 ëåêàð-îðдè-нàòîð â кàðдèîëîãèчнî îòдåëåнèå нà оРÁ – Пàзàðджèê; 1971-1974 ëåêàð-îðдèнàòîð â дúðжàâнà Пñèхèàòðèчнà Áîëнèцà – лîâåч; 1974 -1976 зàâåждàщ îòдåëåнèå ïî Сú-дåбнà ïñèхèàòðèÿ â дúðжàâнà Пñèхèàòðèчнà Áîëнèцà – лîâåч; 1976-1982 àñèñòåнò ïî нåâðîëîãèÿ, ВМи – Пëåâåн; 1982 -1984 ñòàðшè àñèñòåнò ïî нåâðîëîãèÿ, ВМи – Пëåâåн; 1984 -1993 ãëàâåн àñèñòåнò ïî нåâðîëîãèÿ, ВМи – Пëåâåн Зàâåждàщ Сåêòîð ïî Íåâðîфèзèîëîãèÿ нà кàòåдðà “Íåâðîëîãèÿ è нåâðîхèðуðãèÿ”; îò 1993 – дîцåнò ïî нåâðîëîãèÿ, кàòåдðà “Íåâðîëîãèÿ è нåâðîхèðуðãèÿ” ВМи – Пëåâåн, Íàчàëнèê нà Пúðâà нåâðîëîãèчнà êëèнèêà; 2000 – 2008 – Рúêîâîдèòåë кàòåдðà “Íåâðîëîãèÿ è нåâðîхèðуðãèÿ” МУ – Пëåâåн; îò 2008 – Íàчàëнèê нà Пúðâà нåâðîëîãèчнà êëèнè-êà н УМÁал “д-ð гåîðãè Сòðàнñêè”- Пëåâåн. оò 2005 ã. ðàбîòè êàòî êîнñуëòàнò â ñïåцèàëèзèðàн нåâðîëîãèчåн è нåâðîфèзèîëîãèчåн êàбèнåò нà Мåдèцèнñêè цåнòúð “гàëèëåî” – Пëåâåн.

Сïåцèàëèñò ïî ïñèхèàòðèÿ îò 1974 ã., ñïåцèàëèñò ïî нåâðîëîãèÿ îò 1983 ã., ïðè-дîбèòà êâàëèфèêàцèÿ ïî êëèнèчнà нåâðîфèзèîëîãèÿ (еег è åâîêèðàнè ïîòåнцèàëè) – îò 1976 ã. дèñåðòàцèÿ нà òåмà: “Хðîнèчåн àëêîхîëèзúм è åïèëåïòèчнè ïðèïàдúцè” ïî нàучнàòà ñïåцèàëнîñò нåâðîëîãèÿ ïðåз 1981 ã.

имà нàд 150 нàучнè ïубëèêàцèè. Чëåн å нà Сúюзà нà учåнèòå â Áúëãàðèÿ, Áúë-ãàðñêîòî дðужåñòâî ïî нåâðîëîãèÿ, Áúëãàðñêîòî дðужåñòâî ïî ãëàâîбîëèå, дðужå-ñòâîòî ïî êëèнèчнà нåâðîфèзèîëîãèÿ. Зàм. Пðåдñåдàòåë нà Áúëãàðñêîòî дðужåñòâî ïðîòèâ åïèëåïñèÿ.

дîц. д-ð Сòîÿн Пàнîâ Áîжèнîâ д.м.11.09.1942 – 30.07.2012

Управителния съвет на Сдружение “Българско дружество по неврология”

Ви пожелава

Весела Коледа и Щастлива Нова 2013 година

XIII ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÊÎÍÃÐÅÑ

ÏÎ ÍÅÂÐÎËÎÃÈß

ñ ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå

16 – 19 ìàé 2013, Õîòåë Ìåëèÿ Ãðàíä Åðìèòàæ,ê.ê. Çëàòíè ïÿñúöè

Äîïúëíèòåëíà èíôîðìàööèÿ çà ñúáèòèåòî ìîæåòå äà ïîëó÷èòå íà web àäðåñ: http://www.nevrologiabg.com/

Çà ðåãèñòðàöèÿ è èíôîðìàöèÿ – îôèöèàëåí àãåíò íà êîíãðåñà:ÊÎÌÏÀÍÈß ÇÀ ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÈ ÊÎÍÃÐÅÑÈ – CIC Ltd.

Òåë: 08 08 892/02 äî 79Ôàêñ: 00 08 892/02Ñîôèÿ 1700, êâ. Âèòîøà, óë. Ëåà Èâàíîâà ¹ 2e-mail: [email protected]: w ww.cic.bg За допълнителна информация: Ю СИ БИ България ЕООД

1407 София, кв. Лозенец, ул. Любата 15, ап. 10-11; Тел.: (02) 962.30.49, (02) 962.99.20, Факс: (02) 962.99.51

FluiditygeneratorNootropil® възстановява нормалния мембранен флуидитет на клетките и подобрява обмяната на веществата, микроциркулацията и невроналната функция 1-7

Nootropil® е показан при световъртеж и за симптоматично лечение на психо-органичен синдром – нарушение на паметта, нарушения на вниманието и липса на мотивация 7

© U

CB

201

2. В

сичк

и пр

ава

запа

зени

. L

PS

RC

-BG

-109

/N-U

CB

/08.

06.2

012

IA

L-25

200/

12.0

6.20

12Съкратена информация за продукта. Име на лекарствения продукт: Nootropil® (piracetam). Лекарствени форми: Nootropil® 3 g/15ml инжекционен разтвор, Nootropil® 12 g/60ml инфузионен разтвор. Nootropil® 800 mg, 1200 mg филмирани таблетки; Nootropil® 2400 mg гранули за перорален разтвор. Терапевтични показания: Възрастни: Симптоматично лечение на психо-органичен синдром със следните прояви: нарушение на паметта, нарушения на вниманието и липса на мотивация; Лечение на кортикален миоклонус, самостоятелно или в комбинация; Лечение на вертиго и свързаните с него нарушения на равновесието, с изклю-чение на замаяност от вазомоторен или психичен произход; За профилактика и ремисия на сърповидно-клетъчна вазо-оклузивна криза. Деца: Лечение на дислексия в комбинация с подходящи мерки, като говорна терапия; За профилактика и ремисия на сърповидно-клетъчна вазо-оклузивна криза. Дозировка и начин на приложение: Пирацетам се прилага перорално и може да се приема с или без храна. Таблетките се поглъщат с течност. Гранулите преди употреба се разтварят в течност. Препоръчва се дневната доза да се раздели на два до четири приема. Когато парентералното приложение е необходимо (например при затруднено преглъщане, безсъзнание), пирацетам може да се прилага интравенозно в същата определена дневна доза. Ампулите за интравенозно приложение се прилагат през няколко минути. При инфузионно приложение, определената дневна доза се прилага продължително през 24 часов период. Симптоматично лечение на психо-органични синдроми: Препоръчваната дневна доза варира от 2,4 g до 4,8 g, разделени на два или три приема. Лечение на миоклонус с кортикален произход: Дневната доза трябва да започне с 7,2 g и да се увеличава с 4,8 g на всеки три или четири дни до максимума от 24 g, разпределена на два или три приема. При пациенти с остър епизод, спонтанна еволюция може да се получи след време, затова на всеки 6 месеца трябва да се опитва намаляване на дозата или прекъсване на лечението. Това трябва да става чрез намаляване дозата на пирацетам с 1,2 g на всеки два дни (на всеки три или четири дни при синдром на Lance и Adams, за да се предотврати възможността за внезапно влошаване или възобновяване на пристъпите). Лечение на вертиго: Препоръчваната дневна доза варира от 2,4 g до 4,8 g, разделена на два или три приема. За профилактика и ремисия на сърповидно-клетъчна вазо-оклузивна криза: Препоръч-ваната дневна доза за профилактика е 160 mg/kg, перорално, разделена на четири приема. Препоръчваната дневна доза за ремисия е 300 mg/kg, интравенозно, разделена на четири приема (използват се формите за инжекционно и инфузионно приложение). Деца: Пирацетам може да се прилага при деца над 3 години страдащи от сърповидно-клетъчна анемия в режима на препоръчваните дневни дози (mg/kg). Лечение на дислексия в комбинация с говорна терапия: При деца от 8 години и юноши препоръчваната дневна доза е около 3,2 g, разделени на два приема. Адаптиране на дозата при пациенти в старческа възраст: Адаптиране на дозата се препоръчва при пациенти в старческа възраст с нарушена бъбречна функция. Промяна на дозата при пациенти с бъбречно увреждане: Дневната доза трябва да се индивидуализира в зависимост от бъбречната функция. Противопоказания: Свръхчувствителност към пирацетам или към други пиролидинови производни, както и към някое от помощните вещества. Пирацетам е противопо-казан при пациенти с церебрална хеморагия, при пациенти в краен стадий на бъбречно увреждане и при пациенти с хорея на Хънтингтон. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Поради ефекта на пирацетам върху тромбоцитната агрегация е необходимо внимание при пациенти със съществени нарушения в хемостазата, след големи хирургични интервенции или с тежки кръвоизливи. Пирацетам се елиминира през бъбреците и поради това е необходимо специално внимание в случаи на бъбречна недостатъчност. Продължителното лечение при пациенти в старческа възраст изисква редовен контрол на креатининовия клирънс с цел адаптиране на дозата при необходимост. Трябва да се избягва разкото прекъсване на лечението при пациенти с миоклонус, тъй като това може да доведе до внезапно влошаване или възобновяване на пристъпите. При сърповидно-клетъчното показание, доза по-ниска от 160 mg/kg или нередовен прием е възможно да доведе до подновяване на кризата. Наблюдаваните нежелани лекарствени реакции могат да окажат влияние върху способността за шофиране и работа с машини, което трябва да се има предвид. Предупреждения свързани с помощните вещества: Nootropil® 3 g/15ml инжекционен разтвор: Съдържа по-малко от 1 mmol (23 mg) натрий за 24 g piracetam; Nootropil® 12 g/60ml инфузионен разтвор: Съдържа приблизително 19 mmol (или около 445 mg) натрий за 24 g piracetam; Nootropil® 800 mg, 1200 mg филмирани таблетки: Съдържа по-малко от 2 мmol (или около 46 mg) натрий за 24 g piracetam. Това трябва да се вземе под внимание при пациенти на диета с контролиран прием на натрий; Nootropil® 2400 mg гранули за перорален разтвор: Съдържа помощните вещества манитол (Е421) и аспартам (Е951). Манитолът може да има слаб лаксативен (разхлабващ) ефект при доза от 6,5 g или повече пирацетам дневно. Аспартамът съдържа източник на фенилаланин, еквивалентен на 50 mg за доза от 2,4 g пирацетам. Това може да навреди на пациенти с фенилкетонурия. Взаимодействие с други лекарствени про-дукти и други форми на взаимодействие: Възможността за лекарствени взаимодействия в резултат на промени във фармакокинетиката е малка, тъй като приблизително 90% от дозата на пирацетам се отделя с урината в непроменен вид. При едновременно лечение с тироиден екстракт (Т

3 + Т

4) е съобщено за поява на обърканост, раздразнителност и смущения в съня. Дневна доза от 20 g пирацетам повече

от 4 седмици не променя пика и серумните нива на антиепилептичните лекарства (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и валпроат) при пациенти с епилепсия, приемащи постоянни дози. Едновременният прием на алкохол не променя серумните нива на пирацетам, както и нивата на алкохола не се променят при 1,6 g перорална доза пирацетам. Бременност и кърмене: Няма достатъчно данни за употребата на пирацетам при бременни жени. Пирацетам преминава плацентарната бариера. Нивата у новородени са приблизително 70% до 90% от тези у майката. Пирацетам не трябва да се използва при беменност, освен в случай на категорична необходимост. Пирацетам се отделя в човешката кърма. Затова пирацетам трябва да се избягва по време на кърмене или кърменето трябва да се преустанови докато се провежда лечение с пирацетам. Нежелани лекарствени реакции: Чести (>1%, <10%): нервност, хиперкинезия, повишаване на теглото. По лекарско предписаниe. Моля прочетете кратката характеристика на продукта преди да предпишете Nootropil®. Дата на последно одобрени КХП: Nootropil tab. 800 mg и tab. 1200 mg КХП: 24.10.2011; Nootropil® sol. inj. 3 g / 15 ml КХП: 26.09.2011 Nootropil sach. 2400 mg КХП: 30.03.2012; Nootropil® fl.12 g / 60 ml КХП: 16.09.2011

Референции: 1. Müller WE et al. Pharmacopsychiatr 1999;32(Suppl.1):2-9 2. Peuvot J et al. Biochem Pharmacol 1995;50:1129-34 3. Keil U et al. British Journal of Pharmacology 2006;147: 199-208 4. Winblad Bengt CNS Drug Reviews 2005;11: 169-82 5. Kurz C et al. Br J Pharmacol. 2010 May;160(2):246-57 6. Moriau M et al. Drug Res 1993; 43:110-8. 7. Nootropil® tab. 800 mg и tab. 1200 mg КХП: 24.10.2011; Nootropil® sol. inj. 3 g / 15 ml КХП: 26.09.2011; Nootropil® sach. 2400 mg КХП: 30.03.2012; Nootropil® fl.12 g / 60 ml КХП: 16.09.2011.


ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅ

ÎÁÇÎÐÈ

ÃÅÍÅÒÈЧÍÈ È ÖÈÒÎÃÅÍÅÒÈЧÍÈ ÀÑÏÅÊÒÈ ÏÐÈ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÀ ÑÊËÅÐÎÇÀ

Ä. Êîëåâ, Ê. Ãåíîâ, Ë. Ìèòåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

ÎÏÒÈЧÅÍ ÍÅÂÐÎÌÈÅËÈÒ È ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÀ ÑÊËÅÐÎÇÀ

Á. Ïîïèâàíîâà, È. Ìèëàíîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ÎÐÈÃÈÍÀËÍÈ ÑÒÀÒÈÈ

ÅÔÈÊÀCÍÎÑÒ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒ ÍÀ LACOSAMIDE ÊÀÒÎ ÄÎÁÀÂÚЧÍÀ ÒÅÐÀÏÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ Ñ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÈ ÏÀÐÖÈÀËÍÈ ÅÏÈËÅÏÑÈÈ

Ì. Ðàøåâà, Ð. Êóçìàíîâà, Í. Êîëåâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈ ÇÀ ÃÐÈÆÈ ÏÐÈ ÌÓÑÊÓËÍÀ ÄÈÑÒÐÎÔÈЯ ÒÈÏ ÄÞØÅÍ

ÎÏÈÒÚÒ ÍÈ Â ÁÚËÃÀÐÈЯ

Â. Ãåðãåë÷åâà, Ò. ×àìîâà, Â. Ìèõàéëîâà, À. Òîäîðîâà, Ñ. Áè÷åâ, Æ. Ãåíîâà, Á. Ãåîðãèåâà, Ì. Ãîñïîäèíîâà, Ï. Ïåðåíîâñêà, Ä. Öîíåâà, Í. Òåìåëêîâà, Å. Ñòåôàíîâà, Ì. Íèêîëîâà, Ò. Äèìèòðîâà, Õ. Ðàôàèëîâà, Ö. Ìîíäåøêè, Ð. Áèëþêîâ, Ä. Ïåòðîâà, Î. Ãåîðãèåâ, È. Èâàíîâ, È. Ëèòâèíåíêî, Â. Áîæèíîâà, È. Òúðíåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÈ ÍÀÐÓØÅÍÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ Ñ ÄÈÑÒÐÎÔÈÍÎÏÀÒÈÈ. ÃÅÍÎÒÈÏ-ÔÅÍÎÒÈÏ ÊÎÐÅËÀÖÈÈ

Ò. ×àìîâà, Â. Ãåðãåë÷åâà, Ì. Ðàé÷åâà, Ò. Òîäîðîâ, Æ. Ãåíîâà, Ñ. Áè÷åâ, Â. Áîæèíîâà, Â. Ìèòåâ, È. Òúðíåâ, À. Òîäîðîâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

ÃÅÍÎÒÈÏ-ÔÅÍÎÒÈÏÍÈ ÊÎÐÅËÀÖÈÈÒÅ ÍÀ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÈÒÅ ÍÀÐÓØÅÍÈЯ È ÏÐÎÌÅÍÈÒÅ ÍÀ ÍÅÂÐÎÈÇÎÁÐÀÇЯÂÀÙÈÒÅ ÈÇÑËÅÄÂÀÍÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ Ñ ÌÈÎÒÎÍÈЧÍÀ ÄÈÑÒÐÎÔÈЯ ÒÈÏ 1Ò. ×àìîâà, Â. Ãåðãåë÷åâà, Ì. Ðàé÷åâà, Ä. Çëàòàðåâà, Ò. Òîäîðîâ, Ñ. ×åðíèíêîâà, À. Øîïîâà, À. Òîäîðîâà, È. Òúðíåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

ÎÏÈÑÀÍÈÅ ÍÀ ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÑËÓ×ÀÉ

ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ ÑÊÎÂÀÍÈЯ ЧÎÂÅÊÃ. Ðàäåâñêè, È. Ìèëàíîâ, Ä. Ãåîðãèåâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

ÍÅÂÐÎÎÔÒÀËÌÎËÎÃÈЧÍÀ ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈÊÀ È ÎÏÒÈЧÍÎ-ÊÎÕÅÐÅÍÒÍÀ ÒÎÌÎÃÐÀÔÈЯ ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒ Ñ NEUROMYELITIS OPTICA (ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ DEVIC)Ç. Âëàäèìèðîâà, Ñ. ×åðíèíêîâà, Å. Öîëîâà, Ì. Êëèñóðñêè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÈ

XIII ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÊÎÍÃÐÅÑ ÏÎ ÍÅÂÐÎËÎÃÈЯ 16-19 ÌÀÉ 2013 ÌÅËÈß ÃÐÀÍÄ ÅÐÌÈÒÀÆ ÇËÀÒÍÈ ÏЯÑÚÖÈ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

IN MEMORIAM

ÄÎÖ. Ä-Ð ÑÒÎЯÍ ÁÎÆÈÍÎÂ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

CONTENTS

REWIEWS


D. Kolev, K. Genov, L. Mitev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

NEUROMYELITIS OPTICA AND MULTIPLE SCLEROSIS

B. Popivanova, I. Milanov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ORIGINAL PAPERS


M. Rascheva, R. Kuzmanova, N. Koleva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16


V. Guergueltcheva, T. Chamova, V. Mihaylova, A. Todorova, S. Bichev, J. Genova, B. Georgieva, M. Gospodinova, P. Perenovska, D. Tzoneva, N. Temelkova, E. Stephanova, M. Nikolova, T. Dimitrova, H. Rafailova, Tz. Mondeshki, R. Biljukov, D. Petrova, O. Georgiev, I. Ivanov, I. Litvinenko, V. Bojinova, I. Tournev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

COGNITIVE IMPAIRMENT OF PATIENTS WITH DYSTROPHINOPATHIES. GENOTYPE-PHENOTYPE CORRELATIONS

T. Chamova, V. Guergueltcheva, M. Raycheva, T. Todorov, J. Genova, S. Bichev, V. Bojinova, V. Mitev, I. Tournev, A. Todorova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

GENOTYPE-PHENOTYPE CORRELATIONS OF COGNITIVE IMPAIRMENT AND NEUROIMAGING CHANGES OF PATIENTS WITH MYOTONIC DYSTROPHY TYPE 1T. Chamova, V. Guergueltcheva, M. Raycheva,D.Zlatareva T. Todorov, S.Cherninkova, A.Chopova, A.Todorova I. Tournev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

CASE REPORT

STIFF PERSON SYNDROMEG. Radevski, I. Milanov, D. Georgiev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

NEUROOPHTHALMOLOGICAL SYMPTOMS AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN A PATIENT WITH NEUROMYELITIS OPTICA

(DEVIC’S SYNDROME)Z. Vladimirova, S. Cherninkova, Å. Tsolova, M. Klisurski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INFORMATION

XIII NATIONAL NEUROLOGY CONGRESS

16-19 MAY MELIA GRAND ERMITAG

GOLDEN SEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IN MEMORIAM ASS. PROF. STOYAN BOJINOV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ñäðóæåíèå "Áúëãàðñêî äðóæåñòâî ïî íåâðîëîãèÿ"Official Journal of The Bulgarian Society of Neurology

ÒÎÌ 13 / ÁÐÎÉ 3ÄÅÊÅÌÂÐÈ, 2012

VOLUME 13 / NUMBER 3DECEMBER, 2012

ISSN 1311-8641

Съкратена информация за продукта. Име на лекарствения продукт: VIMPAT (lacosamide). Лекарствена форма: Филмирани таблетки, съдържащи 50 mg, 100 mg,150 mg или 200 mg lacosamide и инфузионен разтвор, съдържащ 10 mg/ml lacosamide. Терапевтични показания: VIMPAT е показан за допълваща терапия при лечението на парциални пристъпи с или без вторична генерализация при възрастни пациенти и юноши (16-18 години) с епилепсия. VIMPAT инфузионен разтвор е алтернатива за пациентите, когато пероралното приложение е временно невъзможно. Дозировка и начин на приложение: VIMPAT трябва да се приема два пъти дневно. Препоръчваната начална доза е 50 mg два пъти дневно, която след една седмица трябва да бъде повишена до началната терапевтична доза от 100 mg два пъти дневно. В зависимост от индивидуалния отговор на пациента, поддържащата доза може да бъде допълнително повишавана с 50 mg два пъти дневно, всяка седмица, до препоръчваната максимална дневна доза от 400 mg (200 mg два пъти дневно). VIMPAT може да се приема със или без храна.При необходимост от спиране на Vimpat се препоръчва това да става постепенно (напр. понижаване на дневната доза с 200 mg седмично). Бъбречно увреждане: При пациентите с тежко бъбречно увреждане (CLcr ≤30 ml/min) и терминална бъбречна недостатъчност, препоръчваната максимална доза е 250 mg дневно. При пациенти на хемодиализа се препоръчва добавянето на до 50% от определената дневна доза, непосредствено след приключване на хемодиализата. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или някое от помощните вещества. Данни за втора или трета степен на атриовентрикуларен (АV) блок. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Лечението с лакозамид е свързано с появата на замаяност, което може да повиши честотата на случаите на случайно нараняване или падане. Ето защо пациентите трябва да бъдат особено внимателни, докато разберат напълно потенциалните ефекти на лекарствения продукт. По време на клиничните проучвания е наблюдавано удължаване на PR-интервала при прилагане на лакозамид. Лакозамид трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с проводни нарушения или с тежки сърдечни заболявания като инфаркт на миокарда или сърдечна недостатъчност. Повишено внимание е необходимо особено при лечение на пациенти в старческа възраст, тъй като те могат да бъдат изложени на повишен риск от сърдечни заболявания, или когато лакозамид се използва в комбинация с продукти, за които е известно, че водят до удължаване на PR-интервала. Втора или по-висока степен на AV блок се съобщават при постмаркетинговия опит. В плацебо-контролирани проучвания с лакозамид при пациенти с епилепсия не се съобщава за предсърдно мъждене или трептене, но се съобщава в отворени проучвания за епилепсия и при постмаркетинговия опит. Пациентите трябва да са запознати със симптомите на втора или по-висока степен на AV блок (напр. бавен или неравномерен пулс, чувство на замаяност и припадък), както и със симптомите на предсърдно мъждене и трептене (напр. сърцебиене, ускорен или неравномерен пулс, задух). Пациентите трябва да се посъветват да търсят медицинска помощ ако някой от тези симптоми се появят. При пациенти, лекувани с антиепилептични лекарства по различни показания са съобщавани суицидна идеация и поведение. Мета анализ на рандомизирани, плацебо-контролирани изпитвания на антиепилептични лекарства също показва малък, но повишен риск от суицидна идеация и поведение. Механизмът на този риск не е ясен и наличните данни не изключват възможността за повишен риск при лакозамид. Затова пациентите трябва да бъдат проследявани за признаци на суицидна идеация и поведение и трябва да се предприеме сътветното лечение. На пациентите (и хората, които се грижат за тях) трябва да се обърне внимание да потърсят лекарски съвет, в случай, че се появят признаци на суицидна идеация и поведение. VIMPAT инфузионен разтвор съдържат натрий. Това трябва да се вземе в предвид при пациенти на диета с контролиран прием на натрий. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: VIMPAT може да окаже слабо до умерено влияние върху способността за шофиране и работа с машини. Лечението с VIMPAT се свързва с поява на замаяност или замъглено зрение. Пациентите трябва да бъдат съветвани да не шофират или работят с други потенциално опасни машини, докато не опознаят напълно ефектите на VIMPAT върху способността им за извършването на подобни дейности. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие: Лакозамид трябва да се използва с повишено внимание при пациенти, лекувани с лекарствени продукти, свързани с удължаване на PR-интервала (напр. карбамазепин, ламотрижин, прегабалин) и при пациенти, лекувани с антиаритмични лекарства от клас І. Анализът по подгрупи при клиничните изпитвания не установява повишено удължаване на PR- интервала при съвместна употреба на карбамазепин или ламотрижин. Лакозамид не инхибира или индуцира до значима клинична степен ензима CYP2C19 и 3A4. Лакозамид не повлиява AUC на мидазолам (метаболизиращ се от CYP3A4, като лакозамид е прилаган 200 mg два пъти на ден), но Cmax на мидазолам е леко увеличена (30%). Лакозамид не повлиява фармакокинетиката на омепразол.

Oмепразол не води до повишение на клинично значима промяна в експозицията на лакозамид. Ето защо умерените инхибитори на CYP2C19 е малко вероятно да повлияят до клинично значима степен системната експозиция на лакозамид. Препоръчва се повишено внимание при съпътстващо лечение с мощни инхибитори на CYP2C9 (напр. флуконазол) и CYP3A4 (напр. итраконазол, кетоконазол, ритонавир, кларитромицин), което може да доведе до повишаване на системната експозиция на лакозамид. Такива взаимодействия не са установени in vivo, но са възможни въз основата на in vitro данни. Мощните ензимни индуктори като рифампицин или жълт кантарион (Hypericum perforatum) могат умерено да намалят системната експозиция на лакозамид. Започването или спирането на лечение с тези ензимни индуктори трябва да се извършва с внимание. Антиепилептици: По време на проучванията за лекарствени взаимодействия лакозамид не повлиява значително плазмените концентрации на карбамазепин и валпроева киселина. Плазмените концентрации на лакозамид също не се повлияват от карбамазепин и валпроева киселина. Популационният РК анализ установява, че едновременното лечение с други антиепилептични лекарства, известни като ензимни индуктори (карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал в различни дози) понижава с 25% общата системна експозиция на лакозамид. Перорални контрацептиви: По време на проучване за лекарствени взаимодействия не са наблюдавани клинично значими взаимодействия между лакозамид и пероралните контрацептиви етинилестрадиол и левоноргестрел. Концентрациите на прогестерон не са повлияни при съвместното приложение на лекарствените продукти. Други: Проучванията върху лекарствените взаимодействия показват, че лакозамид не оказва влияние върху фармакокинетиката на дигоксин. Няма клинично значими взаимодействия между лакозамид и метформин. Няма данни за взаимодействие на лакозамид с алкохол. Лакозамид има нисък потенциал на свързване с плазмените протеини (по-малко от 15%). Поради това не се очакват клинично значими взаимодействия с други лекарствени продукти по механизма на конкурентно свързване с плазмените протеини. Бременност: Няма достатъчно данни относно употребата на лакозамид при бременни жени. Потенциалният риск при хора не е установен. Лакозамид не трябва да се прилага по време на бременност, освен в случаите на абсолютна необходимост (ако ползата за майката категорично превишава потенциалния риск за плода). В случай на решение на жената да забременее употребата на този продукт трябва да бъде внимателно преоценена. Кърмене: Не е известно дали лакозамид се отделя в човешката кърма. От съображения за сигурност по време на лечението с лакозамид, кърменето трябва да бъде преустановено. Нежелани лекарствени реакции: Най-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции (≥10%) при лечението с лакозамид са замаяност, главоболие, гадене и диплопия. Тези реакции обикновено са леки до умерени по тежест. Някои от тях са доза-зависими и може да бъдат облекчени чрез намаляване на дозата. Честотата и тежестта на нежеланите лекарствени реакции от страна на ЦНС и стомашно-чревния тракт обикновено намаляват с времето. Други чести нежелани лекарствени реакции (≥1% до <10%) са депресия, състояние на обърканост, безсъние, нарушение на равновесието, нарушение на координацията, увреждане на паметта, когнитивни нарушения, сомнолентност, тремор, нистагъм, хипоестезия, дизартрия, нарушения на вниманието, замъглено зрение, вертиго, тинитус, повръщане, запек, метеоризъм, диспепсия, сухота в устата, сърбеж, обрив, мускулни спазми, нарушение на походката, астения, умора, раздразнителност, болка или дискомфорт на мястото на приложение (специфично за инфузионния разтвор), падане, нараняване на кожата. Употребата на лакозамид е свързана с дозозависимо удължаване на PR-интервала. Възможна е появата на свързаните с удължаването на PR-интервала нежелани ефекти (напр. AV- блок, синкоп, брадикардия). Отклонения в лабораторните показатели: Абнормни резултати при чернодробни функционални тестове са били наблюдавани в контролирани проучвания с лакозамид при възрастни пациенти с парциални пристъпи, които са приемали едновременно от 1 до 3 антиепилептични лекарства. Повишавания на АLТ до ≥3XULN са настъпили при 0,7% (7/935) от пациентите на лакозамид и 0% (0/356) от пациентите на плацебо. Мултиорганни реакции на свръхчувствителност: Мултиорганни реакции на свръхчувствителност са съобщени при пациенти, лекувани с някои антиепилептични средства. Тези реакции се проявяват различно, но обикновено са съпроводени с треска и обрив и могат да бъдат свързани с включването на различни системи от органи. Потенциални случаи с лакозамид рядко са съобщавани, но ако се заподозре реакция на мултиорганна свръхчувствителност, приемът на лакозамид трябва да се прекрати. Прочетете Кратката характеристика на продукта за други нежелани лекарствени реакции. Предозиране: Клиничният опит при предозиране с лакозамид при хора е ограничен. Клиничните симптоми след прилагането на дози от 1200 mg дневно са предимно от страна на ЦНС и стомашно-чревния тракт и преминават след адаптиране на дозата. Най-високата прилагана доза по време на програмата за клинично разработване на лакозамид е 12 g, приета едновременно с токсични дози от множество други антиепилептични лекарствени продукти. Първоначално пациентът изпада в кома, като по-късно напълно се възстановява, без трайни последствия. Няма специфичен антидот в случай на предозиране с лакозамид. Лечението при предозиране с лакозамид включва предприемането на общоприетите поддържащи мерки, като при необходимост може да включва хемодиализа. По лекарско предписание. Моля, прочетете кратката характеристика на 3продукта преди да предпишете VIMPAT. Дата на последно одобренa КХП: 19.03.2012. Vimpat 15 mg/ml сироп и Vimpat 10 mg/ml инфузионен разтвор не се предлагат в България. LP

SRC

-BG

-11

2/

V-U

CB/

11

.06

.20

12

IA

L - 2

52

01

/1

2.0

6.2

01

2.

© U

CB

20

12

. Вси

чки

прав

а за

пазе

ни.

Vimpat® е показан за допълваща терапия при лечението на парциални пристъпи с или без вторична генерализация при възрастни пациенти и юноши (16-18 години) с епилепсия.

Понякога монотераПия не е достатъчна

Изберете Vimpat® за допълваща терапия на парциални пристъпи и помогнете на вашите пациенти да разберат, че повече е възможно.

За допълнителна информация: Ю СИ БИ България ЕООД 1407 София, кв. Лозенец, ул. Любата 15, ап. 10-11тел.: (02) 962.30.49, 962.99.20; факс: (02) 962.30.51

ISSN 1311-8641 Понякога монотераПия не е достатъчна...

Documents

Transcript of ISSN 1311-8641 Понякога монотераПия не е достатъчна...