INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS Geraldine...
Transcript of INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS Geraldine...
INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM
HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS
Geraldine Madalosso - EPISUS/CVE/SP
Etapas da Investigação de Surtos
Investigação preliminar• Rever informações existentes• Determinar natureza, local e gravidade do problema• Confirmar o diagnóstico• Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa)• Identificar e quantificar os casos• Curva epidêmica e Listagem de casos• Análise descritiva dos casos• Estabelecer a existência de um surto• Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Determinar a natureza, local e gravidade
• Notificação
• Problema
• Período
• Local
• Número de casos
Confirmação do diagnóstico
Clinico• Médicos• Pacientes• Funcionários
Vigilância• Critérios Diagnósticos
Laboratorial
Gastroenterites: surtos hospitalares
Criar a definição de caso
Definição de caso
• Simples e fácil de aplicar
• Aplicada sem viés a todas as pessoas investigadas
• Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais
• Restrições de tempo, lugar e pessoa – quem, quando, onde?
Identificar e contar casos
Listagem dos Casos
Diversas Fontes
• Busca ativa de casos internados
• Prontuários de internações pregressas
• Dados da CCIH
• Vigilância epidemiológica
Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas
• Curva Epidêmica: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa
(hora, data)
2) O número de casos é colocado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X
3) Período de Incubação
4) Período provável de exposição
Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1) Determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença
2) Fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos = pico)
3) “epidemia de fonte comum prolongada”: a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação
Curva epidêmica - 2003SRAG entre Profissionais da Saúde no Canadá
Curva epidêmica
CURVA EPIDÊMICA - HORA DE INÍCIO DOS SINTOMAS DOS CASOS INVESTIGADOS DO SURTO DE GASTROENTERITE, NOS DIAS 18 E 19/04. OSWEGO, NEW YORK, 1971.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HORAS
Curva epidêmicaFuncionários de um Hospital Geral, 2005.
0
1
2
3
4
5
6
7
11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 08:30
4/06 5/06 6/06
Curva epidêmica
0123456789
10111213141516171819202122
Nú
mer
o d
e C
aso
s (ó
bit
os
e so
bre
vive
nte
s).
1 3 5 7 9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
1 3 5 7 9
11 13 15 17 19 21 23
Data de Início dos Sintomas.
Figura 1 - Casos e Óbitos de febre hemorrágica segundo início dos sintomas. Zaire, 1976.
Óbitos Sobreviventes
Curva epidêmicaSurto de Escabiose em Hospital, Espanha, 2003.
Estabelecer a existência de um surto
• Incidência no período pré-epidêmico
• Taxa de ataque: /pacientes-dia
• Incidência no período epidêmico
• Taxa de ataque: /pacientes-dia
• Aumento na incidência acima do esperado no período epidêmico
Implementação de medidas de controle emergenciais
• Detecção e tratamento dos casos, afastar se necessário.
• Vigilância ativa de casos/contatos para aumentar a detecção precoce.
• Coorte dos pacientes colonizados e/ou infectados.• Reforçar medidas de precaução e isolamento. • Reforçar lavagem de mãos.• Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água,
estabelecimentos, ambiente, etc.. • Lavanderia• Interromper a cadeia de infecção.
Estudos epidemiológicos:
• Epidemiologia Descritiva:Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização do surto no:
• Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período de incubação
• Lugar: extensão geográfica do problema• Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição
aos fatores de risco• informam sobre a distribuição de um evento na
população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência
Principais medidas de freqüência em Surtos
• Tx de IncidênciaTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco*
• Tx de PrevalênciaTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.
Número de pessoas na população*
• Tx de AtaqueTx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco*
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “pessoa”
SINAIS E SINTOMAS N %
DIARRÉIA 30 83,3
COLICA 28 77,8
NAUSEA 19 52,8
CEFALEIA 12 33,3
VOMITO 10 27,8
FRAQUEZA 6 16,7
MALESTAR 6 16,7
EPIGASTRALGIA 4 11,1
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “lugar”
Unidade de Internação DOENTES TOTAL Tx Ataque
A 4 12 33,3
B 16 18 88,9
C 2 7 28,6
D 14 22 63,6
Total 36 59 61,0
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “pessoa”
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos
Mediana Minimo Máximo
Duração de Sintomas (dias)
01 00 06
Período de Incubação (horas)
11 01 44
Hora de Almoço (horas) 04/06/2005
12 11 13
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “tempo”
0
1
2
3
4
5
6
7
11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 08:30
4/06 5/06 6/06
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos
0
1
2
3
4
5
6
7
11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 08:30
4/06 5/06 6/06
Pico máximo de casos
Período de incubação (mediana = 11horas)
Período provável de exposição
Estudos epidemiológicos
• Epidemiologia Analítica:Epidemiologia Analítica: possibilita a identificação das causas/vias de transmissão do surto
• • estudos comparativos - causa X efeito, exposição X doença
• Principais desenhos para a investigação de surtos:Principais desenhos para a investigação de surtos:• Coorte prospectiva ou retrospectiva• Caso-controle
• Utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas.
• Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não.
• Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) = Medida da doença entre expostos e não expostos.
• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas, espaços fechados, instituições.
Estudo Retrospectivo de Coorte
Estudo de Coorte Retrospectiva
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
DOENTES
DOENTES
NÃO-DOENTES
NÃO-DOENTES
a
b
c
d
DESENVOLVENDO HIPÓTESES – EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
– PERGUNTAS BÁSICAS:PERGUNTAS BÁSICAS: em surtos de gastroenterite de causa alimentar
– (a) quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente; – (b) quem comeu/expôs-se e não ficou doente; – (c) quem não comeu/não se expôs e ficou doente; – (d) quem não comeu/não se expôs e não ficou
doente.
Risco Relativo (RR):
• Isto significa que as pessoas que ingeriram este alimento apresentam uma probabilidade X vezes maior de tornarem-se doentes do que os que não ingeriram.
RR = TA Doentes que comeram (expostos)_ TA Doentes que não comeram (não expostos)
Estudo de Caso-ControleEstudo de Caso-Controle
• Utilizado para populações não definidas, espalhadas.
• Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições suspeitas.
• Odds Ratio (OR) representa a medida entre a exposição e a doença.
• Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.
Estudo de Caso-Controle:
POPULAÇÃO
DOENTES
NÃO-DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
a
c
b
d
Tabela 2x2Tabela 2x2
Exposição Doentes Não-Doentes
Total
Expostos A B A + B
Não-Expostos
C D C + D
Total A + C B + D A + B + C + D
• Tx de Ataque = Doentes Expostos = A/A + B
• Tx de Ataque = Doentes Não-Expostos = C/C + D
• RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
• OR = AD/BC
Relatório Final
• Sumário• Conclusões• Recomendações e medidas de controle• Comunicação dos resultados
Escabiose: surtos hospitalares
• Transmissão direta pessoa-pessoa (pele-pele) ou indireta (roupas)
• Período de Incubação: contato prévio – 1 a 4 dias; ausência de infestação anterior – 2 a 6 semanas; média de 2 semanas.
• Diagnóstico perdido à admissão: sarna norueguesa, sarna atípica em imunodeprimidos
• Atraso no diagnóstico leva à disseminação para pacientes, profissionais de saúde, familiares
• Falta de proteção individual: uso de EPI• Tratamento de casos, afastamento de profissionais• Acompanhamento prolongado de contatos (período máximo
de incubação de 6 semanas) e profilaxia
Escabiose: surtos hospitalares
Toxinfecção alimentar por Salmonella enteritidis em um Hospital Psiquiátrico em Dublin, Irlanda.
• Almoço dia 27/ago: sobremesa = mousse de chocolate (OR=27,8)
• 65 casos: 36 pacientes e 29 funcionários.
• maior taxa de ataque entre funcionários da cozinha = 36%
• Estudo de caso-controle
• 40 amostras fezes coletadas/38 culturas positivas
• 1 amostra de mousse positiva (ovos crus)
Endereços eletrônicos
• www.cve.saude.sp.gov.br <Divisão de Infecção Hospitalar>
• www.anvisa.gov.br <Serviços de Saúde> <Controle de Infecção>
• www.cdc.gov
Investigação de Surtos em Serviços de Saúde
Exercícios:
• Surto de Escabiose em Hospital Psiquiátrico • Surto de Gastroenterite em Hospital Psiquiátrico
Período de incubação:
Mediana é uma medida de tendência central. • Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1
2
Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2
2 2
Período de incubação:
N par: a Mediana a será a média aritmética dos valores que
ocupam os postos de ordem N e N +2
2 2
PI (horas) N N acumulado
8 24 24
9 12 36
10 19 55
11 9 64
12 46 110
total 110Exercício de gastroenterite:
110/2=55º e 110+2/2=56º 55+56 = 10 +11 /2 = 10,5 horas 2
Período provável de infecção
• Conhecendo o Período de Incubação e o pico de início dos sintomas, podemos identificar o período provável de infecção:
• Ex:
Entre 21:00 e 22:00 horas – 10,5 horas (mediana do PI) =
Período provável de exposição foi entre 10:30 e 11:30 horas do mesmo dia – no almoço!