INTRODUÇÃO A tripanossomíase americana (doença de Chagas - ChD) está associada a alterações...
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INTRODUÇÃOA tripanossomíase americana (doença de
Chagas - ChD) está associada a alterações patológicas envolvendo o coração e o sistema nervoso autônomo (SNA)
A insuficiência do sistema vascular é uma das marcas da ChD
O papel do SNA na evolução fisiopatológica e clínica das alterações cardíacas ainda permanece obscuro
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INTRODUÇÃO As respostas à hipóxia são mediadas
principalmente pelos quimiorreceptores periféricos – seio carotídeo
Respostas à hipercapnia são mediadas pelos quimiorreceptores centrais– superfície ventral da medula
O SNA constitui componente chave do complexo das respostas cardiovasculares e respiratórias à hipóxia e hipercapnia
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HIPÓTESE Alterações patológicas dos
quimiorreceptores periféricos e SNC têm sido documentadas em pacientes chagásicos
A função quimiorreflexo pode ser alterada em pacientes com ChD
Não há estudos anteriores em pacientes com ChD investigando a função ou controle quimiorreflexo neurogênico respitarório
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OBJETIVOAvaliar as respostas respiratórias,
cardiovasculares e neuro-hormonais dos pacientes, como a ativação de quimiorreceptores periféricos e centrais
*Obs.: as respostas quimiorreflexo foram estudadas apenas em pacientes ChD assintomáticos , com função ventricular sistólica E normal já que a insuficiência cardíaca coexistente tem um potencial para alterar função quimiorreflexa
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MÉTODO
Estudados 12 pacientes ChD (08 mulheres e 04 homens)
Média de idade: 43+2 anos ( 32-52 anos)Diagnóstico: testes sorológicos e ECG
típico para evidências de alterações cardíacas
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MÉTODOPacientes foram encaminhados para o
Instituto do Coração da USP para avaliação de cardiopatia chagásica suspeita com base nas histórias epidemiológicas e resultados do ECG anormal
No exame clínico nenhum tinha qualquer sinal de ICC
Todos tinham fração de ejeção no repouso de > 0.60 (média 0.70 + 1.3, variação 0.60-0.75) determinada através da ecocardiografia
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MÉTODODados clínicos e laboratoriais não
mostraram nenhuma evidência de outra doença
O risco de inclusão de pacientes com disfunção endotelial foi minimizado pela exclusão dos pacientes com hipertensão e diabetes
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MÉTODO Grupo controle: 13 indivíduos normais (07 mulheres e 06
homens)
Idade média: 38+2 anos (22-55 anos)
Pareamento com grupo ChD em relação a idade, sexo, raça,
IMC, PA
Todos os sujeitos foram informados sobre o estudo e assinaram
TCLE
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto do Coração
da USP
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MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR
PA monitorada continuamente pelo método volumeclamp (Finapres, Ohmeda 2300)
FC monitorada por eletrocardiografiaFluxo sangüíneo do antebraço medida
no braço D por pletismografia de oclusão venosa (DE Hokansen, CE-4) com um medidor de tensão de mercúrio
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MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR
As medidas do fluxo do antebraço foram registradas em intervalos de 10” a cada 20”
03 leituras foram obtidas para cada valor médio
A resistência vascular do antebraço foi calculada como a PAM durante 1’ de registro dividido pelo média do fluxo sangüíneo/min
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MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
End-tidal CO2 e SpO2 foram monitorados com um capnógrafo e oxímetro de pulso (Novametrix, 7100 CO2SMO ETCO2/SpO2 Monitor)
Freqüência ventilatória e Ventilação/min monitoradas com um pneumotacógrafo (Hans-Rudolph) e transdutor de pressão diferencial (MP 45-871 Validyne) ligado a um amplificador integrado de sinal (Gould)
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MONITORIZAÇÃO HORMONALNíveis de noradrenalina no plasma
foram medidos através de cromatografia líquida de alta performance
Todos os sinais foram gravados simultaneamente em um resgistrador gráfico strip-Gould (RS 3800) e em um computador usando o software CODAS personalizado
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PROTOCOLO EXPERIMENTALUsado o estabelecido por SOMERS et allTodos os 25 indivíduos participaram de
todos os componentes do estudo – em decúbito dorsal / sala silenciosa
Inicialmente foi introduzido um catéter na veia antecubital
Estudos iniciados após >30 min de descansoFamiliarização com as técnicas
experimentais
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PROTOCOLO EXPERIMENTALAs medidas foram obtidas após 3’-
enquanto sujeitos respiravam ar ambiente (gravação de base)
Depois por 5’ durante a exposição para a mistura de gases através de um bocal e um clip nasal para assegurar a respiração oral exclusiva
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PROTOCOLO EXPERIMENTALNo final de cada sessão de gravação
(linha de base e estímulo quimiorreceptores) foi coletado (através do catéter) 4ml de amostra de sangue para medir o nível de norepinefrina plasmática
Foram usadas as mesmas seqüências de estímulo para todos os indivíduos
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PROTOCOLO EXPERIMENTAL1)Estimulação de quimiorreceptores
periféricos : 10% O2 em N2 com CO2 titulado para manter isocapnia
2)Estimulação quimiorreceptora central: CO2 7% + 93% O2
Pelo menos 20’ foi decorrido entre a estimulação dos quimiorreceptores periféricos e início do protocolo do quimiorreceptor central
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ANÁLISES ESTATÍSTICASRealizadas por um estatístico
independente com software SASDados demográficos, características
iniciais, índice quimiosensitivo periférico e níveis de noradrenalina foram comparados pelo teste t não pareado
Distribuição por sexo comparada pelo teste exato de Fisher
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ANÁLISES ESTATÍSTICASRespostas para hipóxia e hipercapnia
foram analisadas pela ANOVA para medidas repetidas com o tempo
SpO2 foi usado como co-variável de outras respostas para comparação Controle X ChD
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ANÁLISES ESTATÍSTICASO índice quimiosensitivo periférico foi
calculado como a mudança na ventilação/min dividida pela variação da SpO2 correspondente ao 2’, 3’, 4’ e 5’ para determinar as diferenças entre os grupos
Valores de P < 0,05 foram considerados significativos
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RESULTADOSA média de idade, IMC, sexo, PA similares
entre os grupos
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RESULTADOS Valores de repouso: média de SpO2, fim de CO2 corrente, F.
ventilatória, vent/min, PAM, Fc, Fluxo sangüíneo do antebraço, resistência vascular do antebraço, nível de noradrenalina similares nas 02 medições
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RESULTADOSA magnitude da hipóxia induzida SpO2 no
grupo ChD (p = 0,01)
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RESULTADOSO índice quimiosensitivo periférico com 2’de
hipóxia foi > grupo ChD (p = 0,01)
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RESULTADOS Não houve diferença significativa nos valores finais
de CO2 corrente Grupo controle taxas de vent/min durante 5’ de
hipóxia Aumentos similares em ambos grupos vent/min
durante a hipóxia A hipóxia induzida pelo aumento da FC
neutralizada grupo ChD (p = 0,02) Hipóxia induziu significativo no fluxo sangüíneo
do antebraço e da resistência vascular do antebraço no grupo controle (p= 0,02)
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RESULTADOS
Níveis de Nora apenas grupo ChD durante a hipóxia (p=0,01)
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RESULTADOS vent/min durante hipercapnia < grupo ChD (p = 0,02) Níveis Noradrenalina grupo controle durante hipercapnia
(p = 0,001)
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RESULTADOS
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DISCUSSÃOPrimeiro estudo a investigar respostas
respiratórias, hemodinâmicas integradas à ativação quimiorreflexa autonômica em indivíduos com ChD
A maior descoberta foi que os pacientes ChD sem disfunção ventricular E demonstram desregulação de ambas as respostas quimiorreflexas periféricas e centrais
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DISCUSSÃO Cálculo do índice quimiosensitivo periférico
demonstrou que a sensibilidade em 2’ foi
significativamente > nos pacientes ChD
sugerindo uma resposta reforçada à
estimulação quimiorreflexa neste grupo
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DISCUSSÃOA potencialização da sensibilidade
quimiorreflexa periférica pode explicar os níveis de norepinefrina plasmática aumentados apenas no grupo ChD durante a hipóxia e porque esta não foi acompanhada de vasodilatação do antebraço, apesar da semelhança entre a PAM
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DISCUSSÃONesse estudo, não houve diminuição da
resistência vascular no antebraço no grupo ChD, o que indica reação vascular anormal à hipóxia, com predomínio da atividade simpática sobre mecanismos locais
Não foi avaliada a resposta simpática à hipóxia através da medida da atividade nervosa simpática muscular como descrito por Somers
Medidos níveis plasmáticos de noradrenalina
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DISCUSSÃO Supõe-se que os pacientes com ChD
não têm capacidade de aumentar seu débito cardíaco durante o estresse hipóxico (pacientes do estudo apresentaram taquicardia)
Necessitam aumentar o fluxo simpático (impede vasodilatação) para manter PAM estável
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DISCUSSÃOOs ajustes de carga em relação à função
cardíaca e da evolução da insuficiência cardíaca merecem mais atenção
Como a IgG humana chagásica pode bloquear os receptores muscarínicos no coração, a depressão observada nos quimiosensitivos centrais dos pacientes estudados pode ser explicada pelo bloqueio dos receptores muscarínicos rostrais ventrolateral da medula por anticorpos semelhantes
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DISCUSSÃO As respostas já presentes de
quimiorreflexo anormal em pacientes sem grandes danos vetricularE pode contribuir para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca
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AGRADECIMENTOS Fundação ZerbiniFundação de Amparo à pesquisa do
Estado de SP