INCIDÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADE RELACIONADA À ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

00,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,008

Jan

2007 Mar

Mai Ju

l

Set

Nov

Jan

2008 Mar

Mai Ju

l

Set

Nov

Jan

2009 Mar

Mai Ju

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Set

Nov

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2010 Mar

Mai Ju

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Set

CQ

H

INTRODUÇÃO

A preocupação com a segurança do paciente relacionado com o número de eventos adversos da terapêutica medicamentosa, como se observa no Gráfico 1, direcionou a equipe de enfermagem para a tomada de algumas ações com o intuito de promover uma assistência livre de erros na administração de medicamentos.

Gráfico 1 – Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamentos de janeiro de 2007 À setembro de 2010. São Paulo, 2010.

OBJETIVOS

Promover uma assistência segura ao cliente pediátrico no preparo e na administração de medicacão. Capacitar os profissionais de enfermagem para prevenir os eventos adversos relacionados com a terapêutica medicamentosa.

MÉTODO

Analítico e descritivo a partir da série histórica dos eventos adversos relacionados à terapêutica medicamentosa realizado pelas unidades assistênciais à partir de janeiro de 2007 até setembro de 2009. Para definir as ações de melhoria, foram identificadas as causas raiz do evento supracitado com o auxílio do Diagrama de Ishikawa pelo Programa de Qualidade, Divisão de Enfermagem e Serviço de Educação Permanente em conjunto com a equipe médica e Farmácia do Instituto da Criança. Entre as causas raiz, encontra-se o déficit de conhecimento científico dos colaboradores e falha na comunicação.

RESULTADOS As ações de enfermagem para resolução dos problemas identificados, através do diagrama de Ishikawa, incluiu-se: aulas nas unidades sobre a segurança do paciente relacionado a utilização de medicação ministrada pelos tutores e aulas em bloco conforme Quadro 1; elaboração de um manual de bolso com as particularidades das medicações, principalmente das mais perigosas; confecção de um cartaz contendo os dez certos da medicação para afixar nas salas de preparo de medicação das unidades assistênciais; monitoramento e acompanhamento do indicador de eventos adversos de medicação, juntamente, com o Programa de Qualidade; avaliação períodica dos conhecimentos dos colaboradores através de pré e pós-testes;estender a dupla checagem da medicação para todas as unidades; treinar o manejo da tabela de rediluição das medicações de acordo com os crítérios da farmácia e melhorar a comunicação da equipe de enfermagem.

Quadro 1 – Cronograma de treinamento para a equipe de enfermagem referente ao segundo semestre de 2010. São Paulo, 2010.

CONCLUSÃO

As ações de enfermagem estão alinhadas com as diretrizes institucionais. De acordo com a série histórica da incidência de eventos adversos na terapêutica medicamentosa da instituição, verificou-se uma tendência na diminuição dos mesmos. Esta tendência na diminuição aconteceu, principalmente após maio de 2010, refletindo o trabalho executado em relação as ações de educação contínua, permanente e com o monitoramento deste evento.

SEGURANÇA COM A TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA: AÇÕES DE MELHORIA DA ENFERMAGEM

Almeida Ana1, Castro Amparito2, Pavani Simone3, Berti Eliane4, Azevedo Sara5, Rodrigues Cleide6, Almeida Mariana7

1Enfermeira da Educação Permanente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP2Coordenadora do Serviço de Educação Permanente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP3Diretora de Divisão Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas do Hospital das Clínicas da FMUSP4Supervisora de Serviço Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP5Coordenadora do Programa de Qualidade do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP6Gerente de Risco do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP7Gerente de Divisão de Informação Gerencial e Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP

MÊS TEMAAgosto à outubro Workshop de motivação

Agosto à outubro Importância do trabalho em equipe

Agosto à outubro Segurança na terapêutica medicamentosa