Introdução à monitorização eletrocardiográfica

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15 DE MARÇO DE 2017

3 HORAS DE FORMAÇÃO TEÓRICO-PRÁTICA

Conteúdo Formador Duração

Eletrofisiologia cardíaca

Traçado eletrocardiográfico

Enf. Roberto 00:15

Formas de monitorização eletrocardiográfica Enf. Roberto 00:15

Como ler uma tira de ritmo Enf. Elsa 00:30

Práticas:

Monitorização e ECG 12 derivações 00:20

Exemplos de alguns ritmos frequentes Enf. Elsa 00:15

ECG no síndrome coronário agudo Enf. Elsa 00:15

Ritmos de paragem e peri-paragem Enf. Roberto 00:30

Práticas:

Identificação de ritmos, Monitorização e ECG 12

derivações

00:40

ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA

MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS

Automatismo.

Excitabilidade.

Condutibilidade.

Contractilidade.

CÉLULAS CARDÍACAS



Na +Ca ++

K +

+- Célula

Polarizada

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ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACANa + Ca ++

DESPOLARIZAÇÃO



Em condições normais:

Nódulo sino auricularAurículas / Nódulo auriculo-ventricular

Feixe de HisRede de Purkinge

Ventrículos



ACTIVIDADE CARDÍACA

ELECTROCARDIOGRAMA

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ONDA P

DESPOLARIZAÇÃO AURICULAR


COMPLEXOQRS

DESPOLARIZAÇÃOVENTRICULAR

UM QRS NORMAL TEM DURAÇÃO INFERIOR A 0,12”.


COMPLEXOQRS

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ONDA T

REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR


INTERVALO PR(início da onda P - início do QRS)

A NÍVEL DO NÓDULO AV, A CONDUÇÃO DO IMPULSO É RETARDADA – SEGMENTO PR

A DURAÇÃO NORMAL DO INTERVALO PR É 0,12 A 0,20”

TEMPO ENTRE O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO AURICULAR E O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR.


INTERVALO PR

A DURAÇÃO NORMAL DO INTERNALO PR É 0,12 A 0,20”

0,12 = 3 #

0,20 = 5 #


SEGMENTO ST

REPRESENTA O PERÍODO ENTRE A DESPOLARIZAÇÃO E A REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR

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EM SUMA:

Onda P = Despolarização Auricular

Complexo QRS = Despolarização Ventricular

Onda T = Repolarização Ventricular

Actividade electrica ≠ ou = actividade mecânica



ECG12 DERIVAÇÕES

A orientação anatómica do coração;

O tamanho relativo das diversas câmaras cardíacas;

Uma variedade de alterações do ritmo e condução;

A extensão, localização e progressão de lesões isquémicas do miocárdio;

Os efeitos de alterações de concentrações de electrólitos;

A influência de determinados fármacos.

ECGÚTIL PARA CONHECER:


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ECG normal :- São colocados 10 electrodos (1 em cada membro e 6 pré-cordiais);- São obtidas 12 derivações.

PRÉ-CORDIAIS


Deriv. Colocação do eléctrodo (+)

V1 4º espaço intercostal a rasar o bordo direito de esterno

V2 4º espaço intercostal a rasar o bordo esquerdo de esterno

V3 Entre V2 e V4

V4 5º espaço intercostal esquerdo linha média clavicular

V5 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar anterior

V6 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar média

MEMBROS



aVR Braço direito (RA = Right Arm)

aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm)

aVF Perna esquerda (LL = Left Leg)

DERIVAÇÕES UNIPOLARES

MEMBROS



aVR Braço direito (RA = Right Arm)

aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm)

aVF Perna esquerda (LL = Left Leg)

DERIVAÇÕES UNIPOLARES

Deriv. Eléctrodo (-) Electrodo (+)

DI RA LA

DII RA LL

DIII LA LL

DERIVAÇÕES BIPOLARES

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10 ELECTRODOS - 12 DERIVAÇÕES


A IMPORTÊNCIA DAS 12 DERIVAÇÕES





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MONITORES CARDÍACOS

Normalmente são colocados três eléctrodos:ombro direito, ombro esquerdo e região pré-cordial;

Simulação das derivações D I, D II e D III doECG clássico;

A colocação dos eléctrodos deve ser feitapreferencialmente sobre as proeminênciasósseas para diminuir as interferências;

As áreas em que se colam os eléctrodosdevem estar depiladas e secas. A região pré-cordial deve ser deixada livre para eventualRCP/desfibrilhação.




3 eléctrodos

4 eléctrodos



Sistema EASI da Philips

5 elec. = 12 derivações

ALTERNATIVASITUAÇÕES EMERGÊNTES

A AVALIAÇÃO DO ECG ATRAVÉS

DO MONITOR SÓ PERMITE

AVALIAR O RITMO, E NÃO

PERMITE A ANÁLISE DO

SEGMENTO ST.

O DIAGNÓSTICO PRECISO

IMPLICA EFECTUAR UM ECG DE

12 DERIVAÇÕES.


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DESFIBRILHADOR AUTOMÁTICO EXTERNO

Análise do ritmo (pás autocolantes)

Distingue ritmos desfibrilháveis de não desfibrilháveis

Permite a desfibrilhação precoce

De acordo com o decreto-lei nº 188/2009, o acto de desfibrilhação, ainda que

realizado através de desfibrilhadores automáticos, só pode ser realizado por não

médicos por delegação de um médico, sob a sua supervisão e desde que integrado

em programa de desfibrilhação automática externa previamente licenciado pelo

INEM, I.P..


HOLTER

Registo electrocardiográfico durante 24 horas.

Enquanto realiza o exame o utentetem um caderno onde deve registar ohorário e a descrição de qualquersintoma.

Permite detectar arritmias ouisquémias do miocárdio transitórias eimprevisiveis.


PROVA DE ESFORÇO

Monitorização continua do ECG e regular da TA enquanto outente faz esforço físico, pedalando numa bicicletaergométrica ou caminhando sobre um tapete rolante.

O ritmo é gradualmente aumentado.

Permite detectar sinais de doençacoronária ou outro distúrbio cardíaconão evidenciados em repouso.

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As alterações de ritmo que mais frequentemente antecedem os ritmos de

paragem no adulto, também designadas por disritmias peri-paragem,

agrupam-se em:

Bradicardias.

Taquicardias de Complexos QRS Largos.

Taquicardias de Complexos QRS Estreitos.

BLOQUEIOS AURICULO-VENTRICULARES

Definem-se como uma

dificuldade na

progressão do

impulso entre as

auriculas e os

ventriculos

• Grau I

• Grau II

• Grau III

GRAVIDADE

BAV DE GRAU I

Aumento do intervalo PR (PR > 0.20 seg.s )

> 0.2 s. > 0.2 s. > 0.2 s.

Bloqueio parcial da condução AV

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BAV DE GRAU I BAV DE GRAU II

Caracteriza-se pelo bloqueio de alguns impulsos, quenão alcançam aos ventrículos.

- Ondas P não seguidas de QRS -

Mobitz I

Mobitz II

BAV DE GRAU II BAV DE GRAU II

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BAV DE GRAU III

BLOQUEIO COMPLETO ENTRE AS AURICULAS E OS VENTRICULOS

BAV DE GRAU III

BAV DE GRAU III

RITMO DE ESCAPE

Nódulo SA - Pacemaker dominante, com uma frequênciade despolarização de 60 – 100/minuto.

Nódulo AV - Pacemaker de “reserva” com frequência de 40 - 60/minuto.

Células ventriculares - Pacemaker de “reserva” com frequência de 20 – 40/minuto.

PACEMAKERS DO CORAÇÃO:

BAV DE GRAU III

BLOQUEIO ALTO

RITMO DE ESCAPE

JUNCIONAL

Os impulsos gerados no nóduloSA são bloqueados acima donódulo AV. Este produz impulsose envia-os para os ventriculos,onde originam QRS estreitos.

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BAV DE GRAU III

BLOQUEIO BAIXO

RITMO DE ESCAPE

IDEOVENTRICULAR

Os impulsos gerados no nóduloSA são bloqueados abaixo donódulo AV. São as célulasventriculares que produzem oestimulo electrico, que precorre osventriculos, originando QRS largos

BAV -Intervalo RR – regular ou irregular?Ondas P – uma ou mais por cada QRS?Intervalo PR – mantém-se ou altera-se?

IRREGULARREGULAR INTERVALO RR

BAV IBAV III

BAV II

RELAÇÃO P/QRS INTERVALO PR

= 1:1

≠ 1:1

= PR

≠ PR

BAV I

BAV III BAV II MI

BAV II M II

INTERVALO PR BAV II M II COM RELAÇÃO P/QRS FIXA (2/1; 3/1…)

Há actividade eléctrica.

Frequência Geral/ baixa

Ritmo regular.

QRS estreito.

Ondas P não antecedem o QRS.

RITMO JUNCIONAL RITMO IDEOVENTRICULAR

QRS > 2,5 # PEQUENOS

Há actividade eléctrica.

Frequência baixa.

Ritmo regular.

QRS largo.

Ondas P não antecedem o QRS

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RITMO DE PACEMAKER (VENTRICULAR)


Presença do estimulo do pacemeker (linha vertical) antes do QRS.

QRS alargado.

RITMO DE PACEMAKER (auricular)


Presença do estimulo do pacemeker(linha vertical) antes da onda P.

QRS estreito.

Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____

Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____

Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____

Interpretação: _______________________

SIM

SIM

70 EST.

1/1

SIM

BAV GRAU I




Interpretação: _______________________

SIM

SIM

40 EST.

VARIÁVEL

NÃO

BAV GRAU II (M II)

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Interpretação: _______________________

Sim

Sim

30 Largo

Não existe

Sim

BAV GRAU III




Interpretação: _______________________

SIM

Não

40 EST.

Não Há

Sim

Ritmo Juncional

A DURAÇÃO DO QRS É NORMAL OU ALARGADA?

A duração normal do QRS é inferior a 0,12 segundos (3 quadradospequenos).

Um QRS estreito tem origem supraventricular.

Um QRS alargado pode ter origem emqualquer local do miocárdio. Geralmente éventricular.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR(TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS)

Há actividade eléctrica;Frequência > 100 b.p.m.;Ritmo regular;QRS estreito;Ondas P não visualizáveis ou de morfologia diferente das sinusais;Relação P/QRS geralmente de 1/1.

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TAQUICARDIA VENTRICULAR(TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS)

Possível causa da taquicardia

enfarteHá actividade eléctrica;Frequência > 100 b.p.m.;Ritmo relativamente regular;QRS Alargado (> 3 # p.), semelhante a extrassistoles.Ondas P geralmente não são visiveis;Relação P/QRS não existe.

FIBRILHAÇÃO AURICULAR

Intervalos R-R variáveis;

Ausência de onda P;

Várias ondas P modificadas (ondas “f”);

Actividade auricular irregular, com frequência elevada.

FIBRILHAÇÃO AURICULAR FIBRILHAÇÃO AURICULAR

Resposta ventricularrápida

Resposta ventricular controlada

Resposta ventricular lenta

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Complexosestreitos

Ritmo irregular

Ritmo regular

Complexoslargos

Ritmo irregular

Ritmo regular

BLOQUEIOS DE RAMO


QRS alargado, precedido de uma onda P, com PR normal.

IMPULSO SUPRAVENTRICULAR

BLOQUEIO DO RAMO ESQ.

A condução do impulso ao ladoafectado é feito por vias decondução alternativas e lentas.

RITMOS ASSOCIADOS A PARAGEM CARDÍACA


FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV)

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP )

ASSISTOLIA

ATIVIDADE ELECTRICA SEM PULSO

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FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR


Fibrilhação grossa Fibrilhação fina

DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR CAÓTICA.

Ritmo com ausência de onda “P” e de

complexos QRS, apenas com ondulado

irregular na linha de base com maior ou

menor amplitude.

FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR


TRATAMENTO:

DESFIBRILHAÇÃO

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO


A taquicardia ventricular (TV) pode cursar com ausência do débito

cardíaco, se a frequência ventricular for muito elevada ou se a

função ventricular já estiver comprometida.

O tratamento da TV sem pulso é o mesmo da fibrilhação ventricular: DESFIBRILHAÇÃO IMEDIATA.

ASSISTOLIA


Confirmar se as derivações estão colocadas correctamente;

Aumentar o ganho (amplitude) do registo;

Mudar de derivação.

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ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO


Atividade elétrica sem pulso significa a existência de atividade

elétrica normal ou quase, mas com diminuição acentuada do débito

cardíaco, que na clínica equivale a paragem cardíaca.

O diagnóstico implica a identificação de um ritmo ECG que

habitualmente se acompanha de função ventricular normal ou quase

mas que se acompanha de ausência de débito cardíaco eficaz, ou

seja, ausência de pulso.


FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV)

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP )

ASSISTOLIA

ATIVIDADE ELETRICA SEM PULSO

PCR

IDE

NT

IFIC

AR

DIS

TIN

GU

IR

RITMO SINUSAL

BRADICARDIA

TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS (TSV)

TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS (TV)

FIBRILHAÇÃO AURICULAR





Interpretação: _______________________

Tratamento: _________________________


SIM

SIM

60-75 EST.

1:1

SIM

RITMO SINUSAL NORMAL NÃO NECESSITA!

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Interpretação: _______________________

Tratamento: _________________________


SIM

SIM

50 EST.

VARIÁVEL

NÃO

BAV GRAU II (M I) ATROPINA / PACE




Interpretação: _______________________

Tratamento: _________________________


SIM

NÃO (ondas “f”)

180 EST.

NÃO

INDETERM.

FIBRILHAÇÃO AURICULAR CONTROLAR FC(Amiodarona / Digoxina / β Bloqueante)




Interpretação: _______________________

Tratamento: _________________________


SIM

NÃO

170 ALARG..

SIM

INDETERM.

TAQUIC. COMPLEX. LARGOS C/ pulso – Amiodarona (se estável)

S/ pulso – Desfibrilhação




Interpretação: _______________________

Tratamento: _______________________


SIM

NÃO

INDET. NÃO HÁ

NÃO, É CAÓTICO

NÃO HÁ

FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR SBV + DESFIBRILHAÇÃO

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Interpretação: _______________________

Tratamento: _________________________


NÃO

ASSISTOLIA SBV



BANCAS PRÁTICAS:

Monitorização e ECG 12 derivações

Identificação de ritmos

Introdução à monitorização eletrocardiográfica

Healthcare

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