Intoxicações por

Medicamentos

João Leandro

Introdução

• No Brasil, como na maioria dos países, os medicamentos se apresentam como o principal agente tóxico, respondendo por, aproximadamente, 28% dos casos de intoxicação humana registrados

• Os benzodiazepínicos, antigripais, anti-depressivos, antiflamatórios são as classes de medicamentos que mais intoxicam em nosso pais

• Crianças menores de 5 anos representam, aproximadamente, 35% dos casos de intoxicação por medicamentos, no Brasil

Fonte: Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas - SINITOX

Agente Tóxico

37%

17%

12%

11%

4%

4%

4%

3%3%

3% 2%

Medicamento

Domissanitários

Agrotoxico

Produtos Quimicos Industriais

Produtos Veterinários

Rodenticidas

Plantas

Metais

Animais Peçonhentos

Cosmeticos

Drogas de Abuso

Circunstâncias

69

11 94 2 1 1 1 1 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Circunstancias

Acidente Individual

Tentativa de Suicidio

Erro de Adiministração

Acidente Coletivo

Prescrição Médica Inadequada

Uso Indevido

Uso Terapeutico

Auto-medicação

Tentativa de Aborto

Ignorada

Classificação Terapêutica 12

7

6

54,5

3,5

3

2

1,5

0,5

0

2

4

6

8

10

12

Anticonvulsivante

Antidepressivo

Antimicrobiano

Anorexigeno

Ansiolitico

Analgesico / Antitermico

AssociaçãoMedicamentosa

Polivitaminico

Via

93%

1% 4% 1%1%

Oral Respiratoria Parenteral Nasal Ignorada

CEATOX Botucatu

Faixa Etária do Período

45%

23%

24%

3% 5%

0 a 14 anos

15 a 29 anos

30 a 59 anos

Acima de 60 anos

Ignorada

Faixa Etária

9%

57%

14%

20%< 1 Ano

1 a 4

5 a 9

10 a 14

BENZODIAZEPÍNICOS

• INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: – Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes

musculares, coadjuvante anestésico, etc

• MECANISMO DE AÇÃO: – Sítio de ação principal: sistema nervoso central – Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido -aminobutírico

(GABA), aumentando a freqüência de abertura dos canais de cloro – Uso continuado: tolerância e dependência

• TOXICIDADE:

– Relativa segurança no uso oral – Índice terapêutico elevado – Crianças e idosos mais sensíveis

– Óbitos: raros - associação com outros depressores do sistema

nervoso central

– Exemplos: Diazepam, Bromazepam, Lorazepam, Clonazepam, Alprazolam.

BENZODIAZEPÍNICOS: TOXICOCINÉTICA

• ABSORÇÃO – Bem absorvidos no tubo gastrintestinal

– Concentração máxima plasma: de 30 min a 2 h

• DISTRIBUIÇÃO – A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas

(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura

• BIOTRANSFORMAÇÃO – Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e

inativos.

• EXCREÇÃO – Principalmente pela via urinária, como subprodutos

conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)

BENZODIAZEPÍNICOS: INTERAÇÕES

• DEPRESSORES DO sistema nervoso central : álcool, barbitúricos,

opióides, antidepressivos, fenotiazinas, anestésicos etc -

potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco

de depressão respiratória e a hipotensão.

• INIBIDORES ENZIMÁTICOS (P450): cimetidina, eritromicina,

bloqueadores de canais de cálcio, contraceptivos orais, dissulfiram

e ciprofloxacino, reduzem a eliminação dos benzodiazepínicos.

• INDUTORES ENZIMÁTICOS (P450): álcool, fenobarbital,

carbamazepina, fenitoína aumentam a eliminação dos

benzodiazepínicos, reduzindo seus efeitos.

BENZODIAZEPÍNICOS: EFEITOS CLÍNICOS

Sonolência, letargia, sedação, ataxia, confusão mental, dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnésia.

Ritmo e freqüência cardíaca; diâmetro e reflexo pupilar permanecem normais na ausência de hipóxia.

Raramente há coma profundo e depressão grave de funções vitais: hipotensão, hipotermia e depressão respiratória.

Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem apresentar reações caracterizadas por agitação, ansiedade, nervosismo, hostilidade, agressão.

INTOXICAÇÃO AGUDA

BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO

• Assistência respiratória e manutenção dos sinais vitais

• Descontaminação em casos de ingestão:

– não induzir vômitos (efeitos iniciam em 30 minutos);

– paciente consciente administrar carvão ativado e catárticos;

– paciente inconsciente: lavagem gástrica com prévia intubação.

• Tratamento de suporte:

– hipotensão: fluidos endovenosos, vasopressores se necessário;

– manter equilíbrio hidroeletrolítico;

– hiperexcitabilidade paradoxal: não usar barbitúricos – exacerba o quadro ou prolonga a depressão;

– abstinência: doses decrescentes de diazepínico de curta duração.

• Antídoto: FLUMAZENIL - reverte sedação dos benzodiazepínicos

com melhora dos efeitos respiratórios.

– NÃO substitui a assistência respiratória.

• MECANISMOS DE AÇÃO

– Inibição competitiva com o complexo benzodiazepínico-GABA nos receptores do sistema nervoso central

– Reverte alguns componentes da hipoventilação induzida por benzodiazepínicos (função respiratória parcialmente melhorada)

– Não altera a farmacocinética dos benzodiazepínicos

– Não é antagonista dos fármacos que atuam em outros receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiáceos, barbitúricos e álcool.

• INDICAÇÕES

– Intoxicações graves em que se desconhece o agente (teste)

– Intoxicações graves por benzodiazepínicos

– Intoxicações por benzodiazepínicos associados a outros agentes depressores

– Intoxicações graves por benzodiazepínicos em crianças, idosos e debilitados (tratamento de suporte mais difícil).

FLUMAZENIL - LANEXAT®

BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO

APRESENTAÇÃO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)

• TESTE DIAGNÓSTICO (exceto em caso de suspeita de uso de antidepressivo cíclico)

Infundir por via EV lentamente (15 segundos)

Crianças: 0,01 mg/kg até obter resposta (máximo 1 mg)

Adultos: 0,1 mg/min até 1 mg (máximo de 5 mg em 10 min)

• TRATAMENTO

Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF – Infusão EV contínua

Dose máxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.

FLUMAZENIL - LANEXAT®

BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO

O uso do flumazenil é contra-indicado (antidepressivos cíclicos) em intoxicações por vários fármacos que causam convulsões e arritmias cardíacas.

BARBITÚRICOS

Fármaco T ½ (h)

Duração

do efeito (h)

Dose hipnótica

adultos (mg)

Nível tóxico

mínimo (mg/L)

metohexital 1 - 2 < 0,5 50 - 120 > 5

tiopental 6 - 46 < 0,5 50 - 75 > 5

pentobarbital 15 - 48 > 3 - 4 100 - 200 > 10

secobarbital 15 - 40 > 3 - 4 100 - 200 > 10

amobarbital 8 - 42 > 4 - 6 65 - 200 > 10

aprobarbital 14 - 34 > 4 - 6 40 - 160 > 10

butabarbital 34 - 42 > 4 - 6 50 - 100 > 10

mefobarbital 11 - 67 > 6 - 12 50 - 100 > 30

fenobarbital 80 - 120 > 6 - 12 100 - 320 > 30

Ação ultra-curta

Ação curta

Ação intermediária

Ação longa

FENOBARBITAL

DOSE HIPNÓTICA:

– Adultos: 100 – 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)

– Crianças: 5 a 8 mg/kg

DOSE LETAL ESTIMADA:

– Fenobarbital: 5 a 10 g

DOSE TÓXICA:

– Adultos: 18 – 36 mg/kg

– Crianças: 10 mg/kg

BARBITÚRICOS: DISPOSIÇÃO CINÉTICA

Principalmente no intestino delgado

ABSORÇÃO

Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídico Ligação protéica variável: 5 a 88%

Níveis na circulação fetal ~ plasma materno

DISTRIBUIÇÃO

Hepática – sistema enzimático microssomal

metabólitos inativos (25% do fenobarbital são eliminados “in natura“)

BIOTRANSFORMAÇÃO

Principalmente renal

EXCREÇÃO

BARBITÚRICOS – TOXICODINÂMICA

Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ação GABA-mimética (relaxamento, podendo levar a amnésia).

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Depressão seletiva ganglionar, diminuem a excitação nicotínica produzida pelos ésteres da colina, levando à hipotensão.

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo da respiração, mas afetam pouco os reflexos protetores.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SISTEMA DIGESTÓRIO

Diminuem o tônus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu esvaziamento.

Doses hipnóticas afetam pouco a função cardíaca e a pressão arterial. Doses altas: diminuem a contração do miocárdio e deprimem a musculatura dos vasos.

BARBITÚRICOS

Sonolência – ataxia confusão mental – linguagem incompreensível

alterações visuais subjetivas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INTOXICAÇÃO LEVE

Sono profundo ou torpor pouca manifestação espontânea

INTOXICAÇÃO MODERADA

Pupilas: normais, mióticas ou midriáticas freqüentemente se alteram: miose midríase

reflexo à luz preservado ou pupilas fixas

INTOXICAÇÃO GRAVE

COMA

BARBITÚRICOS – LABORATÓRIO

•Quadros graves – idosos – crianças •Diagnóstico diferencial com outros depressores do sistema

nervoso central

QUALITATIVAS

ANÁLISES TOXICOLÓGICAS

• Nível sérico de fenobarbital guia aproximado da gravidade • 10 - 20g / mL: nível terapêutico como anticonvulsivante • > 30 g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT) • 60 - 80 g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT) • > 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes

QUANTITATIVAS

ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas de suicídio e crianças maltratadas

BARBITÚRICOS: TRATAMENTO GERAL

Suporte para condições vitais e respiratórias: aspiração de secreções de vias aéreas intubação endotraqueal

ventilação mecânica se necessário correção de desequilíbrios hidreletrolítico / acido - básico

COMA

Infusão de fluidos cristalóides e aminas vasoativas se necessário

HIPOTENSÃO - CHOQUE

Medidas físicas verificar possibilidade de infecção

HIPOTERMIA - HIPERTERMIA

Lavagem gástrica carvão ativado catárticos

DESCONTAMINAÇÃO GI

BARBITÚRICOS: TRATAMENTO ESPECÍFICO ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio)

Indicada para fármacos com baixa ligação protéica (até 50%), reabsorção tubular lenta

DOSE INICIAL

1 - 1,5 mEq/kg diluídos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h Controlar gotejamento para manter débito urinário > 2 mL/kg/h e pH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).

DOSE DE MANUTENÇÃO

Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Hemoperfusão com carvão ativado

OUTROS MÉTODOS

1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou até pH do sangue = 7,45

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

• Utilizados no tratamento da depressão e de outros transtornos psíquicos.

• Índice terapêutico baixo: nível terapêutico próximo ao nível tóxico.

• Principais agentes: amitriptilina e imipramina

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

• Ação em sistema nervoso central:

– bloqueia os sítios receptores de dopamina

– inibe a recaptura de norepinefrina e serotonina

• Altas concentrações: bloqueio dos canais de sódio, interferindo na condução nervosa

• Causas freqüentes de óbito: complicações cardíacas

– diminuição na condução elétrica cardíaca

– bloqueio dos receptores muscarínicos

– bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO

Síndrome complexa: evidente caráter anticolinérgico

• Fase I (12-24 h):

excitação, delírios, alucinações, hipertermia, mioclonias, convulsões tônico-clônicas, distonias

• Fase II (24-72 h):

coma, depressão respiratória, hipóxia, hiporreflexia, hipotermia e hipotensão

• Fase III (>72 h):

retorno ao quadro de agitação, delírios e marcada síndrome anticolinérgica

Manifestações cardíacas

Depressão miocárdica e arritmias cardíacas que surgem, em geral, nas primeiras horas e podem retornar na terceira fase, especialmente em casos graves:

- taquicardia supraventricular

- distúrbios atriais e ventriculares

- retardo na condução

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO

• Descontaminação gastrintestinal:

– Lavagem gástrica

– Carvão ativado: dose única; doses repetidas sem eficácia comprovada

• Alterações do sistema nervoso central

– Agitação, delírios e alucinações: não há indicação formal de anticolinesterásicos (fisostigmina);

é contra-indicado o uso de neurolépticos, pela piora dos sinais anticolinérgicos;

prefere-se a sedação com diazepam;

– Hipertermia: controle com medidas físicas;

– Convulsões: diazepam ou barbitúricos;

– Coma: medidas habituais de suporte.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - Tratamento

• Alterações cardiovasculares:

– Taquicardia sinusal: em geral não é necessário

– Taquicardia supraventricular: alcalinização,

betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio

– Distúrbios de condução: alcalinização,marca-passo

– Arritmia ventricular: alcalinização, lidocaína,

isoproterenol.

– Hipotensão: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas

• Suporte respiratório e nutricional

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - Tratamento

ANTIDEPRESSIVOS IRSS

Fluoxetina (Prozac®): DT > 600 mg e DL > 2 g

Paroxetina (Aropax®): DT > 850 mg; sem descrição de óbitos

Sertralina (Zoloft®): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de óbitos

Citalopram (Cipramil®): DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?)

Fluvoxamina (Luvox®): DT > 1g; sem descrição de óbitos

Venlafaxina (Efexor®): DT > 1 g; sem descrição de óbitos

PRINCIPAIS FÁRMACOS - DOSES TÓXICAS/LETAIS

Sonolência, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão, tremores; depressão do nível de consciência, crises epilépticas, sinais anticolinérgicos, hipertermia, alterações ECG

SINDROME SEROTONINÉRGICA:

Leve: tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos, midríase Moderada: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese (transp

excessiva) Grave: delírio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarréia

Do ponto de vista clínico: coma, crises epilépticas e hipertermia (maior gravidade)

Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confusão mental, ataxia e crises epilépticas

ANTIDEPRESSIVOS ISRS - CLÍNICA

Aspiração de vias aéreas e oxigenação

Descontaminação gastrintestinal: lavagem gástrica e carvão ativado

Suporte das funções vitais

Controle da hipertermia com medidas físicas

Controle de agitação e convulsões com benzodiazepínicos

Rigidez muscular: diazepam

ANTIDEPRESSIVOS ISRS: TRATAMENTO

ANTIPSICÓTICOS

Empregados no tratamento sintomático das psicoses (esquizofrenia e distúrbios bipolares) relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina,

tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e tioxantenos (tiotixeno)

estruturalmente diferentes: sais de lítio, derivados do indol,

dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)

OBS: fármacos de índice terapêutico alto (exceto lítio), superdosagem não

oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes tóxicos

MECANISMOS DE AÇÃO - EFEITOS

ANTIPSICÓTICOS: Neurolépticos

Efeitos anticolinérgicos: taquicardia, mucosas secas, midríase, rubor, etc.

Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão e miose

Bloqueio dos receptores dopaminérgicos: reações extrapiramidais

• Dose terapêutica = 200 - 2.000 mg

► reações extrapiramidais, sintomas anticolinérgicos, hipotensão ortostática e síndrome neuroléptica maligna (rigidez muscular, hipertermia...)

• Dose tóxica: 2-10 g

DOSES TERAPÊUTICAS E TÓXICAS (VARIÁVEIS)

ANTIPSICÓTICOS: Neurolépticos

ANTIPSICÓTICOS: CLÍNICA Doses terapêuticas:

reações distônicas (espasmo muscular com movimentos lentos anormais normalmente em musculos faciais)

Torcicolo

espasmos musculares

crises oculógiras ( espasmo de músculos extra-oculares, mantendo olhar fixo para cima ou lateral)

rigidez

sinal da roda dentada (durante o estiramento lento de um músculo observa-se uma resistência crescente que bruscamente cessa para logo começar novamente)

Intoxicações leves (além das distonias):

Sedação

Miose

hipotensão ortostática

Taquicardia

pele e boca secas

retenção urinária

Casos graves:

Convulsões

Coma

depressão respiratória e distúrbios da termorregulação

Alterações em ECG

Síndrome neuroléptica maligna (alteração da consciência, rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose lática -

óbitos em 20-30% dos casos)

Reações distônicas agudas

Diazepam 10 mg; repetir, se necessário

Biperideno (Akineton): 5 mg EV / IM; repetir, se necessário, a cada 6h

Síndrome Neuroléptica Maligna Tratamento de suporte

Diminuição da temperatura com medidas físicas

Dantrolene sódico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h até 10 mg/kg/dia

Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se não houver melhora em 24 h

ANTIPSICÓTICOS: TRATAMENTO

CARBAMAZEPINA

• Anti-epiléptico oral de estrutura semelhante aos

antidepressivos tricíclicos

• Freqüentemente envolvida em tentativas de suicídio

• Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros

casos de óbito, exceto se associada a outros

agentes depressores do sistema nervoso central

• Sinais e sintomas predominantemente neurológicos: – Sonolência

– confusão mental

– Ataxia

– movimentos coreiformes

– Nistagmo

– Convulsões

– coma (altas doses)

• Oscilação de nível de consciência e sinais anticolinérgicos:

– taquicardia, prolongamento do intervalo QT, retardo na condução

e bloqueio atrioventricular

CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Medidas gerais e de suporte: semelhantes às descritas para o tratamento da intoxicação por antidepressivos cíclicos

Remoção extracorpórea: hemoperfusão com CA pode ser benéfica em casos graves, que não respondem bem às medidas de suporte

CARBAMAZEPINA: TRATAMENTO

PARACETAMOL

1893 – Primeira descrição como analgésico e antipirético

1940 – Confirmação das propriedades farmacológicas

1950 – Universalmente empregado como analgésico / antipirético

1966 – Primeira descrição de intoxicação aguda

NECROSE HEPÁTICA SEVERA ÓBITO

PARACETAMOL

N – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno

CARACTERÍSTICAS E USOS

P - aminofenol Paracetamol Acetilação

Ácido acético anidrido acético

– USOS:

Analgésico, antipirético, antiinflamatório

– DOSE TERAPÊUTICA:

Adultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/dia

Crianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h

PARACETAMOL: TOXICODINÂMICA

EFEITO TERAPÊUTICO:

Inibe a síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central e na periferia através da inibição da ciclo-oxigenase.

Intensifica a ação do ADH pela inibição da síntese renal de prostaglandinas.

PARACETAMOL: TOXICIDADE

USO TERAPÊUTICO:

Efeitos nocivos raros

DOSES EXCESSIVAS

Hepatotóxico e nefrotóxico

DOSES TÓXICAS:

Adultos: 6 – 7,5 g

Dano hepático após consumo diário de 5g

Crianças: > 150 mg/kg de peso

Óbitos: 15 g

PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA

ABSORÇÃO

Gastrintestinal rápida e quase completa

Biodisponibilidade oral: 88%

DISTRIBUIÇÃO

Distribui-se por todos líquidos corporais

MEIA VIDA

T ½:

1 a 4 h em dose terapêutica

2,9 h na intoxicação sem dano hepático

7,6 h na intoxicação com dano hepático

Tempo até o efeito máximo: 1 a 3 h

Tempo de concentração máxima: 0,5 a 2 h

PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA

BIOTRANSFORMAÇÃO EXCREÇÃO

Fígado Rins

O subproduto obtido através do sistema P450 oxidase é hepatotóxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)

Normalmente: NAPQI reage com os grupamentos ─SH da glutationa (GSH), produzindo o ácido mercaptúrico-cisteína

Em superdosagem, a produção do NAPQI excede a capacidade de conjugação com GSH (70%) e o NAPQI reage diretamente com as macromoléculas hepáticas, as proteínas tiólicas (PSH) (ligação covalente)

Oxidação de PSH e tióis não protéicos peroxidação lipídica e distúrbio da homeostase do íon cálcio intracelular (morte celular)

O dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismo

PARACETAMOL: TOXICODINÂMICA

FASE 1 (30 min a 24 h)

Sintomatologia inespecífica

Anorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforese (transpiração excessiva)

Mal estar geral

FASE 2 (24 a 72 h)

Sintomatologia mais evidente e alterações laboratoriais

Dor no hipocôndrio direito

Elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas

Prolongamento do tempo de protrombina (TP)

Trombocitopenia (diminuição plaquetas)

Função renal começa a alterar

Manifestações cardíacas – morte súbita (?)

PARACETAMOL: CLÍNICA

FASE 3 (72 a 96 h)

CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICA

Alteração da coagulação sanguínea

Icterícia, náusea e vômitos

Insuficiência renal

Alterações cardíacas: segmento ST e onda T

Encefalopatia hepática

Anúria

Coma

ÓBITO

FASE 4 (4 dias a 2 semanas)

DANO REVERSÍVEL RECUPERAÇÃO COMPLETA

PARACETAMOL: CLÍNICA

Nível de PC na 4ª hora pós-ingestão

PARACETAMOL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Nomograma de Rumack – Matthew

Outras análises necessárias:

avaliação hepática, renal e hematológica

NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW

concentrações terapêuticas de 10 – 20 µg/mL em 4 h

dano hepático mínimo ou ausente: 120 µg/mL em 4 h ou 30 µg/mL em 12 h

concentrações tóxicas/letais: 300 µg/mL em 4 h ou

45 µg/mL em 15 h

Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar hepatotoxicidade:

MANTER O PACIENTE INTERNADO

PARACETAMOL NÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)

TGO – repetir a cada 24 h por 3 dias

Tempo de protrombina, se alterada – repetir a cada 24 h ou mais

uréia e creatinina

hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrólitos e glicemia, se houver evidência de insuficiência hepática

outros testes de avaliação hepática - não são necessários se houver certeza da intoxicação por PC

amilase, ECG e outros exames – estudar caso a caso

PARACETAMOL

DIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC:

– esvaziamento gástrico

– lavagem gástrica

– carvão ativado

PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI:

administração de N-acetilcisteína

REMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PC

– hemodiálise / hemoperfusão (sem aplicação clínica)

MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTE

PARACETAMOL - TRATAMENTO

N-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCIL®

MECANISMO DE AÇÃO

Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH hepática

Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH

Aumenta a conjugação do paracetamol com sulfato

Melhora a função de múltiplos órgãos na insuficiência hepática

PARACETAMOL: ANTÍDOTO

PARACETAMOL: ANTÍDOTO

ADMINISTRAÇÃO Níveis de paracetamol acima da linha de toxicidade

Níveis plasmáticos não disponíveis

Maior benefício se iniciado até 8 h da exposição

Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de evolução

Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol mostrarem níveis abaixo da linha de toxicidade

APRESENTAÇÃO Fluimucil® 10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)

Fluimucil® oral, em pó (envelopes de 100 ou 200 mg)

ADMINISTRAÇÃO IV EM 20h (Reino Unido e Canadá)

Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%, para correr em 15 min

Após: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 h

Após: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h (6,25 mg/kg/h)

Total administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 h

ADMINISTRAÇÃO IV EM 48h (EUA)

Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 h

A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%

Total administrado: 980 mg por kg em 48h

PARACETAMOL

N-acetilcisteína

ADMINISTRAÇÃO ORAL DE NAC (EUA)

Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%

Manutenção de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses consecutivas

Diluir em água, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para tornar mais palatável

Repetir a dose se ocorrerem vômitos dentro de 1h após a administração

Utilizar sonda nasogástrica e antieméticos se ocorrerem vômitos persistentes

PARACETAMOL

N-acetilcisteína

ADMINISTRAÇÃO IV OU VO? - Considerações sobre risco-benefício

ADMINISTRAÇÃO ORAL

Vômitos (50% dos casos) e diarréia

Reações anafilactóides, raras e mais leves

ADMINISTRAÇÃO IV

Infusão rápida (15 min, no protocolo de 20 h): reações anafilactóides: erupção, broncoespasmo, hipotensão, óbito

A mesma dose, ou doses similares, administradas mais lentamente demonstram ser seguras

PARACETAMOL

N-acetilcisteína

Cerco fechado16/01/2014 | 15h50

Estados Unidos limitam receitas com paracetamol para evitar lesões no fígado Agência reguladora do país afirma que médicos não devem prescrever medicamentos com mais de 325 miligramas por comprimido

A FDA, agência reguladora de medicamentos dos Estados Unidos, solicitou aos médicos que não prescrevam medicamentos com mais de 325 miligramas por comprimido de acetaminofen (paracetamol), devido ao temor de que cause lesões ao fígado. As receitas de analgésicos comuns no país, como Vicodin e Percocet, contêm paracetamol e podem ser perigosos se forem combinados com outros remédios, como Tylenol, ou com o álcool. "Não há dados disponíveis que mostrem que tomar mais de 325 miligramas de acetaminofen por dose proporciona benefícios adicionais que superem o risco aumentado de uma lesão do fígado. Limitar a quantidade de acetaminofen por dose reduzirá o risco de feridas graves no fígado, devido a uma overdose não intencional de acetaminofen, que pode produzir insuficiência hepática, levar a um transplante de fígado, ou à morte", afirmou a FDA. A dose máxima diária para adultos é de 4.000 miligramas. Para evitar superar esse teto, a FDA pediu aos pacientes que não tomem mais de um remédio que contenha paracetamol por vez. Pede-se ainda que esses medicamentos sejam evitados, em caso de ingestão de mais de três doses alcoólicas no mesmo dia. A FDA também recomenda que os profissionais de Saúde considerem receitar combinações de medicamentos com menos de 325 miligramas de acetaminofen, conhecido como paracetamol fora dos Estados Unidos e do Canadá. Em 2011, a FDA solicitou aos fabricantes de remédios que limitem a quantidade de paracetamol a até 325 miligramas em cada comprimido para proteger os consumidores. Em 14 de janeiro, mais da metade dos fabricantes que existem no país haviam cumprido a determinação, informou a agência. O problema é que as overdoses não intencionais - devido a combinações de remédios com esse princípio ativo - ainda são responsáveis por metade dos casos de insuficiência hepática relacionada ao paracetamol no país, alertou a FDA.

Fonte: http://zerohora.clicrbs.com.br/rs/vida-e-estilo/bem-estar/noticia/2014/01/estados-unidos-limitam-receitas-com-

paracetamol-para-evitar-lesoes-no-figado-4391660.html

SALICILATOS

Ácido Acetilsalicílico: inibidor da síntese de

prostaglandina utilizado como analgésico e antiinflamatório

Nomes comerciais: AAS, ASPIRINA, ALIDOR, BUFFERIN;

SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA

ABSORÇÃO

Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto

Overdoses: retardo da absorção em até 24 h devido à formação de concreções (compactação) gástricas

Fatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástrica

PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)

MEIA-VIDA

AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato)

doses antitérmicas: 2 a 4 h

doses antiinflamatórias: até 12 h

doses superiores: 12 a 15 h

SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA

DISTRIBUIÇÃO

Todos os tecidos e líquidos

Associação com lipoproteínas: 50 a 90% » Hipoalbuminemia – do fármaco livre e possível intoxicação

BIOTRANSFORMAÇÃO

Hidrolisados a ácido salicílico por esterases plasmáticas e de outros tecidos por enzimas do retículo endoplasmático hepático e mitocôndrias

Posteriormente, o ácido salicílico sofre conjugação: » Com glicina ácido salicilúrico (75%)

» Com ácido glicurônico salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%)

SALICILATOS - TOXICOCINÉTICA

EXCREÇÃO

Dependente do pH e dose absorvida

» urina alcalina (pH 8,0) 80% de salicilato livre

» urina ácida (pH 4,0) 10% de salicilato livre

» dose maior excreção de fármaco livre

ESTÍMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATÓRIO

Hiperventilação alcalose respiratória

Como mecanismo compensatório, excreção renal de bicarbonato

Altas doses depressão medular acidose respiratória

AUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICO

Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico, ácido acetoacético e acetona

Produção de ácido láctico e pirúvico

Estímulo da excreção renal de bicarbonato

Acidose metabólica

SALICILATOS - TOXICODINÂMICA

ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA

tempo de protrombina e de sangramento

a adesividade e o número de plaquetas

a fragilidade capilar

Hipofibrinogenemia

ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILAR

Edema cerebral e pulmonar

SALICILATOS - TOXICODINÂMICA

Dose Ingerida (mg/Kg) Severidade estimada

> 150 Não são esperadas reações tóxicas

150 - 200 Intoxicação leve

200 - 300 Intoxicação moderada

300 - 500 Intoxicação grave

> 500 mg ou 20 a 30 g em

adultos

Dose tóxica letal

SALICILATOS – DOSE / CLÍNICA

SALICILATOS - INTOXICAÇÃO AGUDA

LEVE

45-65 mg/dL

Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor

DESIDRATAÇÃO

MODERADA

65-90 mg/dL

Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade,

surdez, vertigem, irritabilidade e tremores

ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE : crianças < de 4 anos

ALCALOSE RESPIRATÓRIA : adultos e crianças maiores

ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA : adultos

Alterações bioquímicas leves ou moderadas: Na+, K+, glicemia

SEVERA

90-120 mg/dL

Alterações bioquímicas graves: hipo ou hiperglicemia, TP,

uréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia

Sistema nervoso central: confusão, sonolência, delírio,

convulsões e coma

Insuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbito

SALICILATOS - EFEITOS CLÍNICOS

INTOXICAÇÃO AGUDA Crianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos e a ingestão moderada requer hospitalização

INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo) Apresentação clínica inespecífica:

Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a septicemia, pneumonia ou gastrenterite

Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva, queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia, déficit de memória, incapacidade de cuidar de si próprio

Edema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação aguda

Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão: Nomograma de DONE

Gasometria arterial e pH urinário

Glicemia

Uréia, creatinina e eletrólitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ e Cl-)

Hemograma completo com dosagem de plaquetas

Coagulograma completo

SALICILATOS - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

NOMOGRAMA DE DONE

Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.

SALICILATOS - TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃO

Lavagem gástrica e/ou CA até 1 h da ingestão

Ingestão maciça: CA em doses repetidas

TRATAMENTO DE SUPORTE

Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória

Tratar coma, convulsões e hipertermia

Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV, mantendo o pH sangüíneo em 7,45

Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: edema pulmonar Lesões gástricas bloqueadores H2

ANTÍDOTOS: não há antídoto específico

SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE

Monitorar pressão venosa central e função renal

Pacientes hipocalêmicos: suplementação baseada no potássio e creatinina séricos

Acidose pode mascarar hipocalemia

Salicemia: indica gravidade e conduta

Tetania em geral é devida à hipocalemia

Convulsões: sério prognóstico

SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE

Síndrome de Reye: dosar amônia sérica

edema cerebral e hipertensão intracraniana (com cefaléia, vômitos e irritabilidade evoluindo para alteração do nível de consciência e coma) e esteatose hepática microvesicular com insuficiência hepática.

Pode evoluir com falência neurológica e hepática seguida de falência de múltiplos órgãos e óbito.

Não há tratamento específico, apenas suporte intensivo.

SALICILATOS - REMOÇÃO EXTRACORPÓREA

Alcalinização urinária: tratamento obrigatório!

Hemodiálise é efetiva inclusive na correção de distúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidos

Hemoperfusão muito eficaz mas não corrige desequilíbrios hidreletrolítico e acido – básico

Carvão ativado em doses repetidas reduz a meia-vida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida quanto a hemodiálise

SAIS DE FERRO

USOS

tratamento da anemia

complemento nutricional no período pré-natal

suplemento vitamínico no uso diário

Diversos preparados e formas farmacêuticas disponíveis

Concentrações variadas de diferentes sais

Proporções diferentes de ferro elementar (Fe0): 4 – 33%

Sulfato ferroso: 20% (mais comum)

FERRO

MECANISMOS DE AÇÃO

1. AÇÃO LOCAL:

• Corrosão direta na mucosa do tubo gastrintestinal - hemorragia, necrose e perfuração

• Perda de líquidos pelo trato digestivo: desidratação grave

2. AÇÃO SISTÊMICA:

• Quantidade absorvida excede a capacidade de ligação protéica: disfunções celulares acidose lática e necrose

• O mecanismo exato de citotoxicidade ainda não é conhecido

• O ferro livre pode causar dano oxidativo e formação de radicais livres

Dose letal aguda em animais: 150 a 200 mg/kg

Menor dose letal já relatada em crianças: 600 mg

< 20 mg/kg: geralmente não produzem sintomas

20 - 40 mg/kg: manifestações gastrintestinais (auto-limitadas)

> 40 mg/kg: geralmente manifestações graves

> 60 mg/kg: potencialmente fatais

DOSES TÓXICAS DE FERRO ELEMENTAR

História de exposição e presença de vômitos, diarréia, hipotensão e outros sinais e sintomas

FERRO: DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1ª fase - logo após a ingestão – vômitos e diarréia, freqüentemente sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo gastrintestinal podem resultar em choque, insuficiência renal aguda e óbito.

2ª fase: sobrevivem à primeira fase e passam por um período de latência de 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomas

3ª fase: súbita piora do quadro - coma, choque, convulsões, acidose metabólica, alterações da coagulação sangüínea, falências hepática e renal, e morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocolitica

4ª fase: se superada a fase anterior sinais de cicatrização das lesões do trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução intestinal

Contagem de leucócitos no sangue periférico: acima de 15 000/mm3

Glicemia acima de 150 mg/dL

Raio X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidos

Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina, testes de função hepática e de coagulação

A intoxicação grave é pouco provável se os exames acima resultarem normais e não houver vômitos espontâneos ou diarreia

Determinar o ferro sérico a cada 4-6 h e repetir após 8-12 h da ingestão, em casos de suspeita de formas farmacêuticas de liberação lenta

Dosagem de ferro no soro (NS):

NS = 450 – 500 mg/dL: possível ocorrência de quadro sistêmico

NS = 800 – 1000 mg/dL: intoxicação grave

FERRO: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Manutenção das funções vitais

Desidratação: reposição de fluidos e eletrólitos IV

Acidose metabólica: bicarbonato de sódio IV

Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg, cristalóides e aminas vasoativas

Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais (benzodiazepínicos)

Coma: controle geral das condições vitais e nutricional

FERRO: TRATAMENTO DE SUPORTE

Indução de vômito: não é recomendada

Lavagem gástrica: útil em casos de formas líquidas ou mastigáveis

Não é eficaz na ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras

Não usar soluções de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e hipocalcemia

Não usar solução de bicarbonato de sódio: não tem eficácia comprovada

Não fazer lavagem gástrica com deferoxamina: pode aumentar a absorção do ferro

Carvão ativado: não é recomendado, não adsorve o ferro; utilizar se houver ingestão concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvão ativado

IRRIGAÇÃO INTESTINAL: eficaz na ingestão de comprimidos e método de escolha na ingestão de grandes quantidades dessas formas (concreções gástricas)

Há relato do uso desse método de forma repetida, por 5 dias, com eficácia

FERRO: DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

Hemodiálise

Não é eficaz na remoção do ferro

Pode ser útil na eliminação de complexos solúveis com deferoxamina

Exsangüíneotransfusão

Considerada de eficácia questionável

FERRO: REMOÇÃO EXTRACORPÓREA

AÇÃO : quela o ferro, formando sais solúveis que são excretados na urina

ELIMINAÇÃO: este sal torna a urina avermelhada, o que indica a eficácia do antídoto

INDICAÇÃO: pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque) ou NS > 500 mg/dL

IV: 10-15 mg/kg/h em infusão contínua, pois em rápida velocidade, in bolus, pode causar hipotensão. Dose máxima diária recomendada: de 6g; doses maiores (às vezes bem toleradas) são úteis em casos de ingestão de quantidades muito altas de sais de ferro

FERRO: uso da deferoxamina – DESFERAL®)

SAIS DE FERRO : EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

Seqüelas de lesão do tubo gastrintestinal

Síndrome de desconforto respiratório (SARA)

Septicemia por Yersinia enterocolitica

Anti-histamínico

Anti-histamínico H1:-

Comercial: Alergon, Naldecon, Dramin, Fenergan

Clínica: Depressão SNC – sonolência, torpor e coma

Distúrbios Anticolinérgicos

Insuficiência Respiratória

Tratamento: Eméticos e lavagem gástrica, desde que o paciente não apresentem

convulsões ou depressão

Suporte Respiratório

Anti-histamínicos H2: São usados no tratamento de

afecções gástricas Comerciais: Cimetidina e Ranitidina

Clínica: Distúrbios Neuropsiquícos e Cardiovasculares

Tratamento Esvaziamento Gástrico

Sintomático e suporte

Casos graves, hemodiálise

Descongestionantes

Nasais

Nome comercial:- Narizina, Sorine, Sorinal, Suspirin, Rinosoro

Clínica: Intoxicação mais freqüente é nafazolina é caracterizada por náusea,

vômito, cefaléia, rubor de pele, sudorese, irritabilidade, inquietude e aumento da PA

Depressão SNC casos graves

Quadros Hipersensibilidade em lactentes

Tratamento: Sintomático e Suporte

Descongestionantes

Sistêmicos: antigripais de amplo uso popular para tratamento de

resfriados

Nome comercial: Benegrip, Coristina D, Naldecon, Descon

Clínica: Alucinações – Bromofeniramina

Sonolência – Clorfeniramina

Cefaléia, tontura, vômitos, taquicardia – Efedrina e pseudo-efedrina

Hipertensão Arterial, taquicardia, alucinação, confusão mental – Fenilefrina e Fenilpropanolamina

Tratamento Esvaziamento Gástrico

Sintomático e Suporte

Outros Medicamentos

Anticoncepcionais: Nome comercial: Diane, Microvlar, Perlutal

Clínica: casos de ingestão de muitos comprimidos de uma vez, são pouco descritos Desconforto Gástrico

Sangramento em meninas

Ginecomastia transitória em meninos

Tratamento Sintomático

Metoclopramida: antiemético

Nome comercial: Plasil, Progestrol, Eucil, Estomazil, Vomix

Clínica Reações extrapiramidais

Hipertonia Generalizada – membros e musculatura cervical

Sonolência e sedação

Tratamento Eméticos

Sintomático

Medidas Preventivas • Mantenha todos os produtos tóxicos em local seguro e trancado,

fora do alcance das mãos e dos olhos das crianças, de modo a não despertar sua curiosidade.

• Os medicamentos são ingeridos por crianças que os encontram em local de fácil acesso, deixados pelo adulto.

• Nunca deixe de ler o rótulo ou a bula antes de usar qualquer medicamento.

• Evite tomar medicamentos na frente de crianças.

• Não dê medicamento no escuro para que não haja trocas perigosas. • • Não utilize medicamentos sem orientação.

• Mantenha os medicamentos nas embalagens originais. • Cuidado com medicamentos de uso infantil e de adulto com embalagens

muito parecidas; erros de identificação podem causar intoxicações graves e, às vezes, fatais.

• Descarte medicamentos vencidos; não guarde restos de medicamentos. • É importante que a criança aprenda que medicamento não é bala, doce ou

refresco; quando sozinha, ela poderá ingerir o medicamento. • Pílulas coloridas, embalagens e garrafas bonitas, brilhantes e atraentes,

odor e sabor adocicados despertam a atenção e a curiosidade natural das crianças; não estimule essa curiosidade; mantenha medicamentos e produtos domésticos trancados e fora do alcance das crianças.

Obrigado