INTOXICAES

INTOXICAES

PATRICIA SANTANA R2CM

EPIDEMIOLOGIAEUA: 2 a 5 milhes de intoxicaes e overdoses de drogas anualmenteTaxa de mortalidade: 0,05%Intoxicaes correspondem a 5-10% dos atendimentos emergenciais nos EUA95% dos episdios causam pouco ou nenhum efeito92% correspondem a eventos agudos92% involvem apenas uma substncia85% dos acidentes no so intencionais52% ocorrem em crianas < 6 anos47% envolvem frmacos

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE INTOXICADOFases da intoxicao:FASE DA INTOXICAOAO MDICAPr-clnicaSegue-se exposio e precede o desenvolvimento de sinais e sintomasDescontaminaoTxicaCompreende o pico das manifestaes clnicas e laboratoriais da toxicidadeDiminuir a durao e a severidade da intoxicao estabilizao do paciente, manuteno de sinais vitais e administrao do antdoto quando disponvelResoluoSegue-se ao pico das manifestaes clnicas at a recuperao do pacienteSuporte clnico

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE INTOXICADOPaciente gravemente intoxicado = paciente crtico- Avaliao do nvel de conscincia e sinais vitais- Manuteno de vias areas (IOT precoce)- Oximetria de pulso- Acesso venoso perifrico calibroso- Monitorizao cardaca contnua- ECG- Avaliao do tamanho da pupila- Exposio completa do paciente- Avaliar presena de odores caractersticos- Se alterao do nvel de conscincia: administrao emprica de glicose 50% IV, 60ml, precedida de 100mg de tiamina IV

DIAGNSTICO DA INTOXICAOHistria clnica: - deve-se sempre perguntar se a ingesto foi acidental ou intencional- pouco confivel quando colhida de um paciente suicida- sempre correlacionada com sinais, sintomas e alteraes laboratoriais apresentadas pelo paciente- deve-se obter informaes de mdicos responsveis pelo resgate, famlia, amigos- o local onde ocorreu a intoxicao deve ser avaliado a procura de medicamentos, agrotxicos, raticidas, cartas de suicdio que possam ajudar no esclarecimento do caso- sempre que possvel, os frascos dos txicos devem ser trazidos pelos familiares- a hora e o dia da ingesta, o mais preciso possvelExame fsico:- Excitao psicolgica: sugere intoxicao por anticolinrgicos, simpatomimticos, alucingenos de ao central.- Depresso psicolgica: sugere uso de drogas colinrgicas, simpaticolticas, opiides, agentes sedativo-hipnticos ou lcool.- Efeitos psicolgicos mistos: sugere intoxicao por diversas drogas ou uso de agentes com mltiplos mecanismos de ao como os tricclicos.PREVENO DA ABSORO E AUMENTO DA EXCREO DOS TXICOSLimpeza da pele ou olhos com gua corrente ou SF0,9%Lavagem gstrica: deve ser realizada at 2h aps a ingesto do txico- Utilizar, em adultos, 6-10L de SF0,9% ou at que no haja mais retorno do txico no lavado- contra-indicaes: RNC (realizar IOT previamente) ingesto de substncias corrosivas ingesto de hidrocarbonetos risco de hemorragia ou perfurao do TGICarvo ativado: considerado antdoto universal; utilizar at 2h aps ingesto- adsoro de substncias no TGI- dose: 1g/kg peso (adulto: 50 100g)- quando indicado em mltiplas doses, administrar catrtico- contra-indicaes: RNC (realizar IOT previamente) ingesto de substncias corrosivas risco hemorragia TGI ou obstruo intestinal lcool, metanol, cianeto, ferro, ltio, flor, etilenoglicolPREVENO DA ABSORO E AUMENTO DA EXCREO DOS TXICOSIrrigao intestinal: utiliza-se polietilenoglicol, via SNG, na velocidade de 1.500 a 2.000 mL/h para limpeza mecnica do TGI- raramente utilizado; geralmente em casos de body packers

Diurese forada e alcalinizao da urina: - 1.000mL SF0,9% 6/6h at dbito urinrio de 100 a 400ml/h- alcalinizao com 850mL SG5% + 150mL de NaHCO3 8,4% - infundir 1L a cada 6 8h e monitorizar pH urinrio (>7,5)- utilizada em intoxicaes por barbitricos, salicilatos, entre outras

Mtodos dialticos: hemodilise, hemofiltrao e hemoperfuso- Devem ser indicados e intoxicaes graves- Barbitricos, salicilatos, etanol, paraquat

COCANA / CRACK

COCANA / CRACK um ster alcalide encontrado nas folhas da Erythroxylum cocaCultivada principalmente na Amrica do SulAntigamente utilizada como anestsico local Segunda causa de atendimento emergencial por droga de abuso nos EUABem absorvida aps contato com as mucosas nasal, oral, vaginal, retal e pulmonar (inalao)Vasoconstrico aps esposio mucosa - tempo de absoro da droga e retarda o pico de efeito

N Engl J Med, Vol. 345, No. 5; August 2, 2001 MECANISMOS DE AOBloqueio da recaptao de aminas (noradrenalina, dopamina, serotonina)

estmulo de receptores -1, -2 e -1, -2

Bloqueio de canais de Na+

Estmulo produo de aminocidos excitatrios (glutamato e aspartato no SNC)

N Engl J Med, Vol. 345, No. 5; August 2, 2001MANIFESTAES CLNICASTaquicardia e hipertenso dose-dependentes, estado de alerta, euforia, bem-estar, auto-confiana.Cardiovascular:

TaquicardiaHipertensoArritmias cardacasIAMDisseco de aortaRuptura de aneurisma

Doses muito altas: efeito inotrpico negativo disfuno de VE e IC

Uso crnico: aterosclerose acelerada hipertrofia ventricularN Engl J Med, Vol. 345, No. 5; August 2, 2001MANIFESTAES CLNICASSNC: agitao psicomotora, cefalia, convulses, coma, dficits neurolgicos focais, hemorragia intraparenquimatosa, hipertermia (vasoconstrico perifrica)Pulmonar: queimadura de trato respiratrio (crack), broncoespasmos, infarto pulmonar- pulmo de crack: alveolite hemorrgica (uso inalatrio) hipxia, dor torcica, hemoptise associados ao uso prvio de crackGastrointestinal: formao de lceras, colite isqumica, infarto intestinalMusculoesqueltica: rabdomilise(CPK, hipercalemia, hipocalcemia)Oftalmolgica: midrase, glaucoma agudo

DIAGNSTICOHistria clnica + exame fsico Sempre avaliar glicemia capilarECG Raio x de trax (se sinais e sintomas respiratrios) Testes toxicolgicos especficos dosagem de cocana e metablitos na urina e no sangue.Pacientes com intoxicao grave: - hemograma- ons- funo renal- CPK- curva de marcadores cardacosRaio x de abdomen em casos selecionadosBODY PACKERS

TRATAMENTOAdministrao de O2 suplementarIOT - se possvel, no utilizar succinilcolinaAcesso venoso perifricoHidratao venosaMonitorizao eletrocardiogrfica contnuaCurva de marcadores cardacos nos casos selecionadosBENZODIAZEPNICOS (Diazepam 2 a 10mg IV ou Lorazepam 2 a 4 mg IV)BETA-BLOQUEADORES ESTO CONTRA-INDICADOS!Se QRS alargado no ECG: Bicarbonato 1 a 2 mEq/kg IVMedidas fsicas de resfriamento para pacientes hipertrmicosDescontaminao nasal: limpeza local com SF0,9%Body packers ou body stuffers: uso de carvo ativado 1g/kg em doses seriadas (4/4h) e irrigao intestinal com soluo de polietilenoglicol via SNG. Se obstruo intestinal: cirurgia.IAM ASSOCIADO AO USO DE COCANA/CRACK6% dos pacientes com dor torcica + uso de cocana apresentam IAMSua ocorrncia independe da doseO ECG pode ser anormal em pacientes usurios de cocana, no necessariamente significando evento isqumico!Todo paciente com dor torcica aps uso de cocana deve ter curva de marcadores de necrose miocrdica realizada!Tratamento:- MOV + ECG seriado + curva de marcadores- AAS 200 300mg VO- Diazepam 5mg IV a cada 3 5 minutos at incio de sedao- Nitrato VO ou IV se necessrio- Angioplastia primria

ANTICOLINESTERSICOS

ANTICOLINESTERSICOSAo: Inibidores da acetilcolinesterase (AchE)

Acmulo de Ach nos receptores colinrgicos

Hiperestimulao do sistema colingicoMiose Sudorese Sialorria Lacrimejamento Nuseas

Vmitos Clicas abdominais Diarria BradicardiaFasciculaes Cimbras Hipertenso arterial

Taquicardia Arritmias cardacas Insuficincia respiratriaSINTOMAS MUSCARNICOSSINTOMAS NICOTNICOSANTICOLINESTERSICOSAgestes:

CARBAMATO ORGANOFOSFORADOLigao reversvel com a AchELigao estvel com a AchE

ANTICOLINESTERSICOSFarmacologia:- Compostos lipossolveis absorvveis pelo organismo por via cutnea, respiratria e digestiva.- Via de exposio inalatria = sintomatologia mais precoce (incio em at 3h aps exposio)- Exposio cutnea = incio dos sintomas pode ser de at 12h- A presena de solvente orgnico intensifica a absoro dos anticolinestersicos.ANTICOLINESTERSICOSDiagnstico:- Histria clnica de ingesta do txico- Diagnstico diferencial de toda Sndrome Colinrgica!- Incio dos sintomas: 30 minutos a 12 horas- Em caso de dvida a respeito da ingesta: Teste com atropina (Infuso de 1 2 mg de atropina IV em bolus)

Exames complementares:- Dosagem direta da atividade da acetilcolinesterase nas clulas vermelhas pode estimar a gravidade da intoxicao, porm no est disponvel na maioria dos centros.- Dosagem da pseudoacetilcolinesterase ( atividade) diagnostica a intoxicao, porm no estima a gravidade. - Cromatografia

Falso positivo: hepatite, cirrose, uremia, cncer, alergias, gravidez e policitemiasANTICOLINESTERSICOSTratamento:- Manuteno de via area- Acesso venoso perifrico- Descontaminao cutnea (organofosforado)*- Lavagem gstrica com 6-10L de SF0,9% (at 2 horas aps ingesto)- A induo do vmito contraindicada!!- Carvo ativado DOSES SERIADAS (50g-100g) + catrtico- ATROPINA!!!! droga anticolinrgica que compete pelo mesmo stio de ao da Ach. Iniciar com 2-5mg IV em adultos e 0,05mg/kg em crianas; Se no houver resposta, dobrar a dose a cada 3-5 minutos at alvio dos sintomas muscarnicos respiratrios.Em bolus at atropinizao.BIC 0,04 a 0,08mg/Kg/hANTICOLINESTERSICOS- PRALIDOXIMA: capaz de regenerar a AchE ligada ao organofosforado.No deve ser administrada sem a realizao concomitante da atropina.Dose: 1g dil 100ml SF0,9% IV em 30 minNos casos mais graves: 400mg 6/6h por at 48h ou maisDeve ser usada o mais precocemente possvel!!!Avaliao da eficcia teraputica: dosagem da atividade da acetilcolinesterase nas clulas vermelhas sanguneas.

SOMENTE DEVE SER INDICADA EM INTOXICAO POR ORGANOFOSFORADO EM QUE HAJA SINAIS NICOTNICOS, DEPRESSO DO SNC, OU QUANDO O AGENTE INTOXICANTE EST ASSOCIADO OCORRNCIA DE NEUROPATIA TARDIA!ANTICOLINESTERSICOSComplicaes:SNDROME INTERMEDIRIA:- Vista somente nas intoxicaes por organofosforados (paration, malation, clorpirifs, metamidofs)- Ocorre em at 40%dos casos- Surge 1-4 dias aps a recuperao da crise colinrgica aguda- Fraqueza muscular proximal, paralisia de nervos cranianos motores, diminuio ou ausncia de reflexos em tornozelos e joelhos, insuficincia respiratria.- Fator de risco: exposio a organofosforados altamente lipoflicos (malation, fenthion)- Tratamento: Suporte clnico intensivo incluindo ventilao pulmonar mecnica prolongada, manuteno da pralidoxima 1g 2x/dia at recuperao da ventilao espontneaA resoluo do quadro ocorre em 2 a 3 semanas.

Suspeitar quando, aps a recuperao da crise colinrgica, desenvolve-se dificuldade respiratria!ANTICOLINESTERSICOSNEUROPATIA PERIFRICA TARDIA- Ocorre tipicamente 1 a 3 semanas aps a ingesto de organofosforados especficos (clorpirifs,)- No depende da intensidade da crise colinrgica apresentada pelo paciente.- Caracterizada por dores musculares, fraqueza muscular progressiva que se inicia nos MMII, associada a perda da sensibilidade, diminuio dos reflexos tendinosos e paralisia flcida de msculos distais.- Afeta primariamente grupos musculares distais, porm a musculatura proximal tambm pode ser acometida quando h severa neurotoxicidade.- A recuperao lenta e muitas vezes pode ser apenas parcial.

CUMARNICOS

CUMARNICOSMaior nmero de intoxicaes entre raticidas!Anticoagulante inibio de enzimas responsveis pela ativao da Vitamina K (co-fator para ativao dos fatores da coagulao II, VII, IX e X)Ao vasodilatadora e aumento da fragilidade vascular

O DISTRBIO HEMORRGICO TEM INCIO APS A DEGRADAO DOS FATORES DE COAGULAO J PRODUZIDOS E CIRCULANTES!

CUMARNICOSH prolongamento do AP somente quando os fatores de coagulao estiverem em torno de 25% de seus valores.

Portanto, so necessrias 3 meias-vidas do Fator VII (15 horas) para que os efeitos sejam alcanados!!MEIA VIDA DOS FATORES DE COAGULAOII50 horasVII4-7 horasIX24 horasX36-48 horas30CUMARNICOSManifestaes clnicas:- Assintomtico- Sangramento gengival, epistaxe, equimose, hemorragia subconjuntival, hemorragia gastrointestinal, hematria, hemorragia intracraniana.

Exame complementar: AP!!

DEVE SER SOLICITADO PARA PACIENTES COM INGESTO > 0,5mg/Kg, PACIENTES PREVIAMENTE COAGULADOS OU HEPATOPATAS!CUMARNICOSTratamento:

Ingesto Acidental

-No dosar AP!!-No realizar Vitamina K profiltica!-No realizar Lavagem gstrica ou Carvo ativado!-Liberar sem internao

Ingesto intencional

-Lavagem gstrica at 2h aps-Carvo ativado-Dosagem do AP-Vitamina K1 se AP alterado ou manifestao hemorrgicaDose 5-10mg IV a cada 6-8hPlasma fresco congelado 4 a 6 U

* Intoxicaes por superwarfarin (brodifacum, bromadiolone, difenacoum) causam alteraes da coagulao por um tempo muito prolongado!PARACETAMOL

PARACETAMOLPotente analgsico e anti-trmico desde 1950, o mais usado nos EUAGrande disponibilidade Toxicidade subestimadaCAUSA MAIS COMUM DE INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA NOS EUA!As intoxicaes intencionais (suicidas) e no-intencionais (crnicas) ocorrem em propores semelhantes.

FarmacocinticaDroga rapidamente absorvida pelo TGI: pico da concentrao srica ~ 30 minutos a 2h aps dose teraputicaMeia vida de 2 a 4 horasMetabolizao heptica90% excretado na urina na forma de metablitos no txicos (aps conjugao com sulfato ou glicorundio)

ACETAMINOFENO 90% conjugado com sulfato glucorondeo excreo urinria

5% SOFRE OXIDAO PELO SISTEMA MICROSSOMAL HEPTIDO(CITICROMO P450)

N-ACETIL-BENZOQUINONAIMINA+ Glutation

Cistena + cido mercaptrico

Excreo urinria5%PARACETAMOL

PARACETAMOLFatores que influenciam a toxicidade do paracetamol:- Ingesta excessiva de acetaminofeno- Atividade do citocromo P450 aumentada devido a etilismo ou uso de outra droga- Diminuio da capacidade de glucuronidao ou sulfatao- Depleo dos estoques de glutation devido a m nutrio ou ingesta crnica de lcoolPARACETAMOLDOSE TXICA: 7,5g a 10g em adultos 140mg/kg crianasDoses > 350mg/kg relacionam-se com toxicidade heptica severa apesar do tratamento adequado!

Manifestaes clnicas:- Fase I (2 a 24h aps ingesto): AssintomticaNuseas, vmitos, anorexiaNo so detectadas alteraes laboratoriais!

- Fase II (24 a 72h aps ingesto):Evidncia clnica e laboratorial de hepatotoxicidadeDor em clica no hipocndrio direito; hepatomegalia dolorosa das aminotransferases e das Bb, diminuio da atividade de protrombina, piora da funo renalPARACETAMOL- Fase III (72 a 96h aps ingesto):Pico de alteraes na funo hepticaReaparecem os sintomas gastrointestinais da fase IPiora das alteraes laboratoriais nveis de AST e ALT acima de 10.000 UI/L, prolongamento do tempo de protrombina, hipoglicemia, acidose ltica, nveis de Bb > 4mg/dLIRA por NTA ocorre em 25% dos pacientes com hepatotoxicidade significantePode ocorrer insuficincia heptica fulminante e bito

- Fase IV (96h a 14dias):Recuperao da funo heptica (3-6 meses)Quando ocorre, a recuperao completa INSUFICINCIA HEPTICA CRNICA NO UMA SEQUELA DA INTOXICAO POR ACETAMINOFENO!

OBS: PODE OCORRER DANO RENAL MESMO SEM LESO HEPTICA!PARACETAMOLExames complementares:- Dosagem de paracetamol no sangue (4h e 24h aps a ingesto)- Dosagem de ASL e ALT Bb total e fraes Tempo de protrombina Uria e creatinina Hemograma e eletrlitos Glicemia Gasometria arterial + lactato Amilase

PARACETAMOLTratamento:- Lavagem gstrica at 2h aps ingesta ou mese- Carvo ativado (dose nica 1g/kg) at 2-4 horas aps ingesta reduz a absoro do acetaminofeno em 50-90% em casos de overdose- Provas de funo heptica a cada 24h (4 dias)N-ACETILCISTENA

Aumento a metabolzao no-txica a sulfato Conjugao com o metablito txicoAumento da sntese de glutationDiminui a toxicidade hepatocelular do n-acetilbenzoquinonaimina

PARACETAMOLIndicaes de N-acetilcistena:- Dosagem srica de acetaminofeno acima da linha de possvel toxicidade heptica no nomograma de Rumack-Matthew- Ingesta de acetaminofeno acima de 140mg/kg (ou 7,5g no adulto) e que no tero a dosagem srica da droga at 8h aps a ingesta.- Hora da ingesta desconhecida e dosagem srica de acetaminofeno > 10mcg/mL- Evidncia laboratorial de hepatotoxicidade e histria de ingesta excessiva de acetaminofeno

PARACETAMOLN-acetilcistena- Iniciada aps 8-10h da ingesto- Administrao VO: ataque de 140mg/Kg + 17 doses de 70mg/Kg de 4/4h.Inconveniente: sabor desagradvel; induz nusea e vmito- Administrao IV: ataque de 150mg/Kg em 200ml de SG5% por 15 minutos + 50mg/Kg em 500ml de SG5% em 4 horas + 100mg/Kg em 1L de SG5% em 16 horas, infuso contnua

Eficcia: Hepatotoxicidade severa e morte so extremamente raras se o antdoto administrado dentro de 8-10h aps a overdose.Prognstico:SE INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE OU MORTE OCORREM DEVIDO A INTOXICAO POR ACETAMINOFENO, ELAS CERTAMENTE RESULTAM DE ATRASO NO ATENDIMENTO MDICO, NO RECONHECIMENTO DA INTOXICAO OU NA INSTITUIO DE TERAPIA ADEQUADA.

TRICCLICOS

TRICCLICOSImipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina

Utilizados para:- Tratamento da dor crnica- Profilaxia da enxaqueca- Enurese em crianas- Tratamento de depresso, TOC, sndrome do pnico

Efeitos da droga:- Inibio pr-sinptica da recaptao de neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina)- Inibio de canais rpidos de sdio cardacos- Inibio de receptores muscarnicos de acetilcolina centrais e perifricos- Inibio perifrica de receptores -1adrengicos- Inibio de receptores histamnicos H1- Inibio de receptores GABA-A no SNCTRICCLICOS- Overdose: Estabilizao de membrana demora da despolarizao e retardo na conduo cardaca ARRITMIAS CARDACAS GRAVES.

DOSES > 20MG/Kg SO POTENCIALMENTE LETAIS!

Farmacologia:- Metabolizao heptica- 70% excreo renal- 30% excreo atravs da bile RECIRCULAO ENTEROHEPTICA- Alta ligao com protenas sricas, principalmente em pH alcalino

TRICCLICOSManifestaes clnicas:- Taquicardia sinusal (efeito vagoltico no n sinusal, aumento das catecolaminas nos neurnios pr-sinpticos e compensao hemodinmica devido vasodilatao perifrica) - Aumento do intervalo PR e QT e alargamento do QRS- TV, FV, BAV- AR:Depresso respiratria- SNC: inicialmente euforia, agitao psicomotora e, posteriormente coma profundo, convulses- TGI: retardo no esvaziamento gstrico, leo e distenso abdominal- TGU: reteno urinria

PRINCIPAL CAUSA DE MORTE: HIPOTENSO REFRATRIA!TRICCLICOSExames complementares:- Dosagem srica: no h correlao fiel entre concentrao srica da droga e o grau de toxicidade!- Em geral concentraes sricas > 1000ng/ml se relacionam com disfuno orgnica.- ECG: QRS < 0,10seg sem risco de convulses ou arritmiasQRS> 0,16seg maior risco de convulses e cardiotoxicidade (arritmias e hipotenso)TRICCLICOSTratamento:- Manter permeabilidade de vias areas avaliar IOT- Acesso venoso adequado- Lavagem gstrica at 12h aps ingesto- Carvo ativado em doses seriadas

- ARRITMIAS: BICARBONATO DE SDIO (1 a 2mEq/kg, IV, em 20 a 30 minutos e manter infuso contnua na velocidade e concentrao necessrias pra manter o pH sanguneo entre 7,50 e 7,55)

Utilizar o bicarbonato de sdio em todo paciente com QRS>0,10 segundos, arritmias ventriculares e/ou hipotenso!

- Reposio volmica vigorosa para tratamento da hipotenso- Hipotenso refratria: vasopessores -adrenrgicos (noradrenalina), ressucitao volmica, infuso de bicarbonato.- Convulses: benzodiazepnicos! - Nunca utilizar flumazenil quando se suspeita de intoxicaes por tricclicos!INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINAFluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopramApresentam aumento do nmero de casos de intoxicaes relacionadas ao seu uso nos ltimos anosDrogas mais seguras que os tricclicosNo apresentam cardiotoxicidade importante

Drogas de alto ndice teraputico!

- ingesto de 30x a dose diria: pouco ou nenhum sintoma- ingesto de 50-75x a dose diria: vmitos, depresso mnima do SNC, tremores, taquicardia- Somente doses maiores que 150x a dose diria foram relacionadas a bito (geralmente coingesto)

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINAAbordagem teraputica:- MAIORIA DOS PACIENTES OLIGO OU ASSINTOMTICA!- Avaliar se h possibilidade de ingesto de outras drogas simultaneamente- MOV se necessrio- Descontaminao: lavagem gstrica + carvo ativado 1 dose- ECG Pode ocorrer aumento do intervalo QT (principalmente com o uso de citalopram) e evoluo para Torsade de Pointes

Se exame fsico inicial pouco ou no alterado e ECG sem alteraes: 6h de observao em PS e liberao com avaliao psiquitrica prviaSe ECG com aumento do intervalo QT: Bicarbonato de sdio e ECGs seriados 4/4h com observao por no mnimo 24hSNDROME SEROTONINRGICARelacionada a :- Uso concomitante de 2 drogas serotoninrgicas- Incio de teraputica com uma nica droga serotoninrgica- Ajuste de dosagem de uma medicao serotoninrgica- Intoxicaes intencionais

Caracterizada pela trade: -alterao do estado mental (ansiedade, delirium hiperativo, desorientao)-hiperatividade autonmica (taquicardia, hipertermia, hipertenso, vmito)-anormalidades neuromusculares (tremor, rigidez muscular, hiperrreflexia, mioclonias, clonus ocular, Babinski bilateral)

O DIAGNSTICO ESSENCIALMENTE CLNICO!

SNDROME SEROTONINRGICACritrios de Hunter: Ingesto de um agente serotoninrgico + 1 dos seguintes achados- Clonus espontneo- Clonus induzido + agitao ou diaforese- Clonus ocular + agitao ou diaforese- Tremor e hiperreflexia- Hipertonia- Tax >38 graus + clonus ocular ou clonus induzido

Tratamento:- Interrupo do uso da droga- Suporte clnico para normalizao de sinais vitais (MOV), controle da hipertermia (sedao, IOT, paralisia muscular)- Sedao com benzodiazepnicos- Administrao de antagonistas serotoninrgicos (ciproheptadina 12mg IV bolus, seguido de 2mg a cada 2h at melhora clnica evidente)- Adequao da medicao aps o tratamento da sndrome

A sndrome serotoninrgica geralmente resolve-se 24h aps a interrupo da droga.

BENZODIAZEPNICOS

BENZODIAZEPNICOSSubstncias largamente usadas em todo o mundo das prescries so dirigidas ao tratamento de transtornos psiquitricosPrincipais agentes:- Diazepam (Valium)- Alprazolam (Frontal)- Clonazepam (Rivotril)- Midazolam (Dormonid)- Lorazepam (Lorax)Efeito: sedativo, hipntico, ansioltico, relaxante muscular e anticonvulsivanteBENZODIAZEPNICOSAo: Potencializa o efeito inibitrio mediado pelo GABA

Aumenta a afinidade do GABA com seu receptor e a frequncia de abertura dos canais de Cloro

BENZODIAZEPNICOSManifestaes clnicas:- Ataxia- Confuso mental, sonolncia, letargia- Disartria- Amnsia- Bradicardia, hipotenso- Miose

DROGA COM NDICE TERAPUTICO ELEVADO! BENZODIAZEPNICOSExames complementares:- Dosagem no sangue ou urina confirmao do diagnstico

Tratamento:- Lavagem gstrica at 2h aps ingesto- Proibido mese!- Carvo ativado dose nica- Flumazenil (dose mxima 2mg) risco de convulses e arritmias cardacasMONXIDO DE CARBONO

MONXIDO DE CARBONOMonxido de carbono (CO): gs incolor, inodoro, no irritante e de alta difusibilidade formado a partir da combusto de substncias que contm carbono em suas estruturasConcentrao atmosfrica < 0,001%A exposio ocorre em:- incndios- autofornos- garagens fechadas com carros funcionando- mau funcionamento de sistemas de aquecimento- contato ou ingesto de cloreto de metileno (solvente de algumas tintas)Epidemiologia:- Responsvel por 40.000 atendimentos de emergncia nos EUA- 5.000 a 6.000 mortes anuais nesse pasMONXIDO DE CARBONOFisiopatologia:

CO atravessa rapidamente a membrana alvolo-capilar e liga-se hemoglobina, formando a carboxiemoglobina (HbCO)

- A afinidade do CO pela Hb cerca de 200 vezes maior que a do oxignio- Desloca a curva de saturao da oxiemoglobina para a esquerda- Crianas < 1 ano so mais predisopostas intoxicao por CO- Nveis de HbCO circulantes no fumantes: 0,5 a 3% fumantes: 10 a 15%MANIFESTAES CLNICASVariveis e no especficas difcil o diagnstico da intoxicao crnica!Intoxicaes leves: cefalia, fadiga e dispnia leveIntoxicaes moderadas:cefalia intensa, vertigens, nuseas, mal estar, turvao visual, astenia, perda da conscincia de curta duraoIntoxicao severa: convulses, sncope, coma, insuficincia respiratria, manifestaes metablicas como isquemia miocrdica, arritmias ventriculares e acidose ltica importante.- Leso miocrdica: relaciona-se com mortalidade a longo prazoSndrome neuropsiquitrica tardia- manifestao tardia- ocorre em ~40% dos pacientes- inicia-se ~ 20 dias aps exposio ao CO- dficits cognitivos, alteraes de personalidade, desordens do movimento, dficits neurolgicos focais- no tem correlao direta com a dosagem sangunea da HbCOMONXIDO DE CARBONON Engl J Med; 19 Maro, 2009

DIAGNSTICO E TRATAMENTODiagnstico:

Histria sugestiva + exame fsico compatvel + dosagem HbCO

- A oximetria de pulso no til nas intoxicaes por CO!!- A PO2 sangunea ser normal!- Aps o diagnstico, realizar ECG e marcadores cardacos, especialmente nos pacientes cardiopatas.Tratamento: - Oxigenioterapia a 100%Meia vida da HbCO: ar ambiente: 300 minutos mscara de O2 100%: 90 minutos terapia hiperbrica com O2: 30 minutosINDICAES DE TERAPIA HIPERBRICANvel de HbCO > 25% associado a um dos seguintes critrios:- evidncia de isquemia de rgo alvo (acidose metablica severa com pH 20% ou evidncia de sofrimento fetalA terapia deve ser iniciada em at 12hParece haver benefcio na preveno da sndrome neuropsiquitrica tardia

Alta hospitalar : 6 h aps o paciente estar assintomtico 24 h aps em pacientes que apresentaram arritmias cardacas

ACIDENTES OFDICOS

ACIDENTES OFDICOSEpidemiologia:- No BR existem mais de 250 espcies de cobras e 75 gneros, porm s 4 tm importncia mdica: Bothrops, Lachesis, Micrurus e Crotalus- Em todo o pas, anualmente, cerca de 20.000 casos de aidentes ofdicos so notificados:- 90% gnero botrpico- 7,7% gnero crotlico- 1,4% gnero laqutico- 0,4% gnero elapdico- 70% casos: picada no p- 13% na mo e antebrao

ACIDENTES OFDICOSCaractersticas das cobras peonhentas:- cabea destacada do corpo e com formato triangular- escamas na cabea- pupila em fenda- cauda com reduo abrupta do dimetro- hbito noturno

Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos Ministrio da Sade, 2001

Bothrops LachesisMicrurusCrotalusACIDENTE BOTRPICOCORRESPONDE A 90% DOS ACIDENTES OFDICOS!SERPENTES DESTE GNERO DISTRIBUEM-SE POR TODO O PAS!Jararaca (B. jararaca), jararacuu (B. jararacussu), caiara (B. moogeni)Serpentes muito agressivas e com hbito noturnoAmbientes midos: margem de rios e lagoas, hortas e paiisImagens que lembram gancho de telefone antigo

ACIDENTE BOTRPICOAES DO VENENO BOTRPICOMANIFESTAES CLNICAS1)Proteoltica-Atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, levando a leses teciduais locaisDor intensa no local da picadaEritema, equimose e edema (violceo)Bolhas2)Coagulante- Converso de fibrinognio em fibrina- Ativao do fator X e protrombina- O sangue torna-se incoagulvel3)Hemorrgica- Ao das hemorraginas sobre a MB dos capilares- Alterao da funo plaquetria- Consumo de fatores da coagulao- Epistaxe, gengivorregias, sangramentos de leses recentes, hematriaACIDENTE BOTRPICO

ACIDENTE BOTRPICOExames complementares:- TEMPO DE COAGULAO! (0h 12h 24h)normal: at 9 minutosprolongado: 10 a 30 minutosincoagulvel: >30 minutos- AP, TTPA, dosagem de fribrinognio, contagem de plaquetas- Hemograma: desvio a esquerda*- Urina I: hematria, proteinria, leucocitria- Mtodos de imunodiagnsticoOBS: Filhotes de serpentes do gnero Bothrops tm veneno com predominncia da frao coagulante! CLASSIFICAO E TRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRPICOPARMETROSLEVEMODERADOGRAVEProvas de coagulaoNormais/alteradasNormais/alteradasAlteradasSangramentosAusentesAusentes/discretosPresentesAlteraes locaisDiscretasPresentes/evidentesPresentes/intensasDose de soro antibotrpico2 a 4 ampolas IV4 a 8 ampolas IV12 ampolas IVTempo de coagulao incoagulvel 12h aps soro = + 2 ampolasMedidas adicionais:- Elevao do membro atingido e higienizao local- Analgesia- Hidratao venosa e hospitalizao por 3-5 dias- PROFILAXIA DO TTANOManual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos Ministrio da Sade, 2001COMPLICAES DO ACIDENTE BOTRPICOSndrome compartimental: dor intensa, parestesia, diminuio da temperatura do segmento distal, cianose e dficit motor.Tratamento fasciotomia

NecroseAbscesso: ocorrncia de 10-20%.Bactrias isoladas: Gram negativos e anaerbiosInsuficincia renal agudaChoque

ACIDENTE CROTLICOCorresponde a 8% dos acidentes ofdicos no Brasil!Gnero representado pela CASCAVELPossuem o chocalho no final da caudaHabitam lugares secos, pedregosos e elevados (cerrado e campo)So menos agressivas que as do gnero botrpico

Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos Ministrio da Sade, 2001ACIDENTE CROTLICOAES DO VENENO CROTLICOMANIFESTAES CLNICAS1) Neurotxica- Inibio pr-sinptica da liberao de acetilcolina- Bloqueio de grupos musculares gerando paralisia motora, inclusive facial e diafragmtica2) Miotxica- Rabdomilise Mioglubinria (aps 12h) IRA entre 18-72h aps a picada3) Nefrotxica- Ao nefrotxica direta- IRA4) Coagulante- Ativida trombina-smile: transformao do fibrinognio em fibrina Alterao das provas de coagulao Hemorragias (raras)OBS: O paciente no apresenta alteraes locais da picada e, normalmente, no se queixa de dor. Pode haver parestesia e pequeno edema ao redor da picada.ACIDENTE CROTLICO

Fascies neurotxicaMioglobinria

ACIDENTE CROTLICOExames complementares:- Provas de coagulao (AP, TTPA, fibrinognio, plaquetas)- Hemograma - leucocitose- CPK (pico em 24h)- DHL- Funo renal, urinaI (proteinria, hematria, mioglobinria)- Gasometria arterial- Testes imunolgicosCLASSIFICAO E TRATAMENTO DO ACIDENTE CROTLICOPARMETROSLEVEMODERADOGRAVESinais neurotxicosAusentes ou tardiosPresentesEvidentesUrina escuraAusenteAusente ou presentePresenteProvas de coagulaoNormais ou alteradasNormais ou alteradasGeralmente alteradasDose de soro anticrotlico5 ampolas IV10 ampolas IV20 ampolas IVManual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos Ministrio da Sade, 2001 difcil a distino entre o quadro leve e moderado na prtica clnica. Na dvida, deve-se superestimar a classificao!Medidas adicionais: - Elevao do membro atingido e higienizao local - Hidratao venosa (manter dbito urinrio 3-4x o valor esperado) - Alcalinizao urinria (mioglobinria evidente) 1 a 2mEq/kg NaHCO3 em 20min e depois em BIC para manter pH urinrio ~8,0 e pH sanguneo