Intoxicação por Metanol Eduardo Mello De Capitani Centro de Controle de Intoxicações FCM – HC...
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Intoxicação por Metanol
Eduardo Mello De Capitani
Centro de Controle de Intoxicações
FCM – HC – UNICAMP
Todos os alcoóis são tóxicos, causam embriaguez e efeitos deletérios sistêmicos dependendo das vias de metabolização
Ácido oxálico Acetona Ácido fórmico
Metanol ou álcool metílico CH3OH líquido incolor com leve odor de etanol inflamável - chama invisível Polui menos que outros combustíveis Produção:
Madeira Fermentação de grãos A partir de gás natural Redução de CO ou CO2 na presença de H
Metanol Utilizado em larga escala como solvente
industrial Indústria de plásticos Processo de trans esterificação de gordura
na produção do biodiesel Vendido a fabricantes de resinas, tintas,
biodiesel e celulose, além de outros produtos químicos
Adulterante de aguardentes Combustível de aeromodelos Adulterante de combustíveis ?
ANP interdita posto com 95% de METANOL no etanol combustível em São Paulo
(03-02-2010)
Tipos de exposição Intoxicação aguda só, por ingestão:
alcoólicos privados de etanol bebidas ilícitas (metanol = + barato) TS acidental: crianças
Ingestão de pequenas quantidades diárias: frutas, vegetais, sucos, produtos dietéticos
contendo aspartame todas as bebidas fermentadas
Inalação e via cutânea: casos raros
Epidemiologia AAPCC – 2000
2.418 exposições a metanol 209 intencionais 193 moderado/grave 12 mortes (~5%) > 25 anos (exceção 1cça 3a)
Canadá -Ontario - 1986-91 43 mortes (média 7 por ano) todos > 18 anos; 91% sexo masc 22 (50%): TS 14: produtos contaminados com metanol 5: consumo de bebida ilegal 3: acidental (confusão com etanol)
RELATO DE CASO Homem, 52 anos, admitido 3 h após ingestão intencional de
150 mL de metanol 99,9% sem co-ingestão de etanol.
Estava alerta e cooperativo, com náuseas, vertigem, e relatando seis episódios de vômitos.
Sem achados relevantes no exame físico.
Bucaretchi F, De Capitani EM, Madureira PR, Cesconetto DM, Lanaro R, Vieira RJ. Suicide attempt using pure methanol with hospitalization of the patient soon after ingestion: case report. Sao Paulo Med J.
2009;127(2):108-10
Toxicocinética Absorção:
Digestiva = boa (8,4 mg/cm2/hora) Pico de absorção em 30 a 60 min Dérmica = baixa, mas casos de intoxicação
relatados Distribuição:
Vd = 0,6 L/kg (0,5 – 0,8) = comum a todos os alcoóis
Passa membranas e barreiras com facilidade
Metabolização
EtanolFomepizol
Ácido Fólico
Excreção / eliminação
Meias vidas aparentes do METANOL em diversas situações em mg/dL/hora
Sozinho
Cinética de zero ordem
8,5Com etanol 43,0Com fomepizol 54,0Com etanol e diálise
2,5 a 3,5
Sharma AN, 2002
Baixo clearance de metanol e ác fórmico deve-se a:
cinética de ordem zero reabsorção renal de ác. fórmico e H+
Na ingestão de quantidade potencialmente tóxica. AVALIAR:
Concentração sérica de metanol e etanol lipase, amilase, CK, HMG, eletrólitos,
urinanálise gasometria e osmolalidade CT e/ou RM de crânio:
se alteração do estado mental, crises convulsivas e anormalidade neurológica focal
Níveis séricos de metanol e etanol em 4 h, com resultado liberado em 10 h: metanol = 70 mg/dL e etanol = não detectável.
Desenvolveu acidose metabólica leve/moderada, sem acidemia
Bucaretchi F, De Capitani EM, Madureira PR, Cesconetto DM, Lanaro R, Vieira RJ. Suicide attempt using pure methanol with hospitalization of the patient soon after ingestion: case report. Sao Paulo Med J.
2009;127(2):108-10
RELATO DE CASO
liberado no 4o dia de internação após avaliação oftalmológica e realização de tomografia computadorizada cerebral, sem alterações
Seguimento não revelou seqüelas.
Bucaretchi F, De Capitani EM, Madureira PR, Cesconetto DM, Lanaro R, Vieira RJ. Suicide attempt using pure methanol with hospitalization of the patient soon after ingestion: case report. Sao Paulo Med J.
2009;127(2):108-10
RELATO DE CASO
Osmolaridade [é sempre calculada] = 1,86 (Na) + uréia + glicose / 0,93
VR = 10-15 mOsm/Kg H2O
Osmolalidade [medida] = soma de todos os solutos, incluindo os alcoóis
GAP Osmolar = osmolalidade medida – osmolaridade calculada
Cetoacidose alcoólica e acidose lática aumentam o GAP osmolar em até 10 mOsm/L
GAP osmolar > 25 = indicativo de intoxicação por álcool tóxico
GAP osmolar > 50 = intoxicação por álcool tóxico
Sharma AN, 2002
Anion gap = ( [Na+]+[K+] ) − ( [Cl−]+[HCO3−] )
Manifestações Clínicas Quadro típico: leve depressão do SNC seguida
de um período latente de aprox. 12-24 horas não tem valor prognóstico
Ingestão concomitante de etanol retarda o início dos sintomas em 24h
Após o período latente, segue-se acidose metabólica, disfunção visual e sintomas associados (cefaléia, náusea, vômitos, dor abdominal, dispnéia)
Bradicardia, choque, coma, persistência da acidose e anúria sugerem mau prognóstico
Morte geralmente resulta de falência respiratória
SNC: intoxicação leve/mod: cefaléia, vertigem,
letargia, confusão, euforia (< etanol)
intoxicação grave: edema cerebral → coma e convulsão; seqüelas → síndr. extrapiramidal parkinson- like (rigidez, bradicinesia, leve tremor e demência, letargia, “face mascarada”)
Complicações raras: mielite transversa, defeitos cognitivos e paralisia pseudobulbar
Moerkercke et al, 2010. Encephalopathy and severe metabolic acidosis in a schizophrenic patient. Clin Toxicol 48(2):160-1
TC de cérebro 2 dias após intoxicação por metanol mostrando edema bilateral eRM 1 semana depois mostrando necrose bilateral de putamen no mesmo paciente.
R.O.M. masculino, 20 anos, 2003 – CCI - Unicamp
Oculares (50% dos casos):
visão borrada, diminuição da acuidade visual, “sensação de estar em um campo de neve”, fotofobia, alteração de campo visual, amaurose (25-33%)
Sinais precoces : hiperemia de disco óptico e redução da resposta pupilar a luz
Sinais mais tardios: edema de retina peripapilar e edema do disco óptico com perda do formato fisiológico, perda do campo visual periférico e escotomas centrais
Visão borrada = 23
Amaurose = 14
Melhora antes da Alta = 16
Melhora com recuperação total em 2 semanas = 7
Melhora parcial = 5
Amaurose permanente = 5
Melhora e subsequente piora = 4
Alterações visuais transitórias
Alterações visuais permanentes
Sanaei-Zadeh et al, 2011. Outcomes of visual disturbances after methanol poisoning. Clin Toxicol 49:102-107.
Fatores de mau prognóstico quando da admissão: pH < 7 Formato > 50mg/dL Coma Admissão após 24 horas Parada respiratória
Tratamento
Lavagem gástrica ??? CA = quantidade eficaz é inviável
Risco de aspiração Não recomendado
Acido fólico 50 – 70 mg IV 4/4 hs primeiras 24 hs
Correção da acidose pH < 7,30 Alcalinização: mantém ionização do ácido fórmico e
aumenta sua excreção renal Diminui passagem pela BHE Altas doses podem ser necessárias p/
correção da acidose, se ADHase não foi inibida e está sendo produzido ác. fórmico
não se deve esperar a diálise para iniciar alcalinização
Manter bicarbonato durante hemodiálise
Etanol e Fomepizole como inibidores de ADHase
Etanol tem afinidade 10x> que metanol pela ADHase → inibição por competição
Fomepizole é um potente inibidor da ADHase no macaco e no homem
Se administrados rapidamente após a ingesta previnem, ou pelo menos, reduzem a formação de metabólitos tóxicos
Inibição do metabolismo hepático: ↓ velocidade de eliminação do metanol
Contra-indicações relativas ao uso do ETANOL:
Pacientes que ingeriram drogas depressoras do SNC
Ingestão prévia de dissulfiram, metronidazol ou clorpropamida
Doença hepática
Administração oral deve ser evitada em história recente de úlcera gastrintestinal
Roberts & Hedges, 1985
1. Concentrações acima de 10% causam esclerose venosa2. Doses baseadas em dosagem inicial de etanol = 0 mg/dL3. Objetivo é manter níveis de etanol sérico entre 100 e 150 mg/dL (dosar a cada 2 horas)4. Aumentar dose durante hemodiálise5. Monitorar hipoglicemia
ETANOL Intravenoso a 10%
ETANOL Via Oral a 20%
Roberts & Hedges, 1985
1. Concentrações acima de 30% devem ser evitadas2. Doses baseadas em dosagem inicial de etanol = 0 mg/dL3. Objetivo é manter níveis de etanol sérico entre 100 e 150 mg/dL (dosar a cada 2 horas)4. Aumentar dose durante hemodiálise5. Monitorar hipoglicemia
Etanol deve continuar até conc. de metanol < 20 mg/dL e paciente assintomático com pH nl
Efeito de 1ª. Passagem do etanol determina um pico sérico menor e mais lento do que IV
Causa hipotensão ortostática em usuários de vasodilatadores
Relato do caso:
Tratado com uma dose de ataque de etanol 10% de 7 mL/kg/IV seguida por uma dose de manutenção = 0,9-1,0
mL/kg/h IV de 10 h a 51 h;
Hemodiálise (19 h a 27 h) + + 2,1 mL/kg/h de etanol 10% IV; e oito doses de ácido folínico IV (50 mg cada 6 h,
de 4 h a 51 h).
Laboratory resultsfrom ingestion (hours)
4 6 10 19 27 30 51 76
Serum pH
(RV = 7.35-7.45)
7.39 7.42 - 7.42 7.43 - 7.45 -
Serum bicarbonate
(RV = 22-26 mEq/L)
21.2 20.9 - 17.0 29.4 - 24.5 -
pCO2
(RV = 35-45 mmHg)
36.0 32.8 - 26.7 45.4 - 35.9 -
Anion gap
(RV = 8-16 mEq/L)
12.8 10.4 - 15.2 9.7 8.2 - -
Serum methanol (mg/dL) 70 - - - 20 12 5.7 ND
Serum ethanol (mg/dL) ND - - - 99 90 80 12
Treatment
Ethanol IV
Hemodialysis
Folinic acid IV
Bucaretchi F, De Capitani EM, Madureira PR, Cesconetto DM, Lanaro R, Vieira RJ. Suicide attempt using pure methanol with hospitalization of the patient soon after ingestion: case report. Sao Paulo Med J.
2009;127(2):108-10
Fomepizol Absorção muito rápida por via oral, Via de administração preferencial IV Vd: 0,6-1L/kg 97% metabolização hepática Velocidade de eliminação: 0,41mg/L/h
Dose inicial = 15mg/Kg EV, seguida de 10mg/Kg cada 12h por 4 doses seguida de 15mg/kg cada 12h até níveis de
metanol < 20 mg/dL Doses adicionias durante hemodiálise
Indicado no tratamento de efeito antabuse
Efeitos adversos:
cefaléia (12%), náusea(11%), tontura(7%), vômito, diarréia, dor abdominal, taquicardia, hipotensão, vertigem, nistagmo, rash cutâneo, eosinofilia, leve elevação das transaminases hepáticas
Hemodiálise Vantagens:
Corrige acidose Remove metabólitos tóxicos Reduz tempo de hospitalização Diminui meia vida do metanol Evita uso prolongado de etanol
Indicações: acidose metabólica importante distúrbios da visão alteração de sinais vitais insuficiência renal e alteração de eletrólitos não corrigidos com
tratamento convencional nível sérico de metanol maior 50 mg/dL (500 mg/L) HD é mais eficaz que
a diálise peritoneal na remoção do formato
Hemodiálise
Manter HD até: Metanol indetectável ou Metanol < 50 mg/L e acidose e sinais de
toxicidade melhorarem. 12h após HD pode haver nova elevação do
metanol
SUMÁRIO INTOXICAÇÃO POR METANOL
Pouco comum mas possível e provável dependendo da região
Sempre suspeitar em intoxicações alcoólicas com alterações de gap de ânions e gap osmolar > 50
Não subestimar ausência de sintomas nas primeiras 4 a 6 horas
De preferência dosar metanol e etanol séricos
Gravidade do caso é dada por: pH < 7 Formato > 50mg/dL Coma Admissão após 24 horas Parada respiratória
Iniciar etanol VO ou IV o mais precocemente possível
Indicar hemodiálise para níveis de metanol > 50 mg/dL
SUMÁRIO INTOXICAÇÃO POR METANOL
SUMÁRIO INTOXICAÇÃO POR METANOL
Visão “borrada” na admissão, sem piora durante o tratamento, é indicação de perda transitória de visão
Edema e necrose de putamem são esperados e devem ser monitorados com TC e RM