Universidade São Francisco

Curso de Fisioterapia

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM GESTANTES COM DIAGNÓSTICO DE PRÉ – ECLÂMPSIA INTERNADAS EM

ENFERMARIA OBSTÉTRICA

Bragança Paulista

Dezembro de 2008

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Universidade São Francisco

Curso de Fisioterapia

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM GESTANTES COM DIAGNÓSTICO DE PRÉ – ECLÂMPSIA INTERNADAS EM

ENFERMARIA OBSTÉTRICA

Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade São Francisco, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Graduado em Fisioterapia.

Orientadora: Ft. Ms. Andréa de Vasconcelos Gonçalves Natália Cesila Leme Turiana Paula Padovan de Moura

Bragança Paulista

Dezembro de 2008

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LEME, N.C. & MOURA, T.P.P. Intervenção Fisioterapêutica em gestantes com diagnóstico de Pré - Eclâmpsia internadas em Enfermaria Obstétrica. Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, 2008.

___________________________________________ Prof. Ms. Andréa de Vasconcelos Gonçalves

Orientadora temática

___________________________________________ Prof. Dr. Rosimeire Simprimi Padula

Orientadora metodológica

___________________________________________ Fisioterapeuta Maria Carolina Salomão

Examinadora

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a toda minha família que tanto lutou e se esforçou para que

mais uma etapa de minha vida fosse concluída, para que mais um sonho fosse

realizado e que são exemplos para que eu continue seguindo sempre o meu ideal.

Turiana Paula Padovan de Moura

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Dedico esse trabalho aos meus pais que lutaram constantemente para a

realização desse meu sonho e graças a cada gota de suor do trabalho digno de cada

um pude vencer mais esta etapa da minha vida.

Natália Cesila Leme

AGRADECIMENTOS

Primeiramente à Deus, que nos deu a chance de estar aqui, iluminando e guiando

nosso Caminho.

Aos nossos pais pelo apoio e confiança.

As nossas orientadoras Andréa de Vasconcelos Gonçalves e Rosimeire Simprini

Padula, pelo ensinamento, apoio e paciência.

Aos Funcionários e Diretores do Hospital Universitário de Jundiaí e ao Hospital

Universitário São Francisco pelo suporte e colaboração.

As nossas pacientes pela colaboração e confiança depositadas em nós.

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LEME, N.C. & MOURA, T.P.P. Intervenção Fisioterapêutica em gestantes com diagnóstico de Pré - Eclâmpsia internadas em Enfermaria Obstétrica. Trabalho de

Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, 2008.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial é a doença cardiovascular mais comum durante a gravidez, dentro delas está a pré-eclâmpsia que é uma doença multissistêmica, e ocorre habitualmente no final da gestação, após a 20ª semana gestacional. Caracteriza-se pelo aparecimento de hipertensão, edema e proteinúria. OBJETIVO: o objetivo desse trabalho foi avaliar se há associação da intervenção fisioterapêutica por meio de relaxamento e massagem e os parâmetros biodinâmicos de hipertensão arterial e edema em gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia internadas em enfermaria obstétrica. MÉTODO: Foi realizado um ensaio clínico composto por 5 gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia, internadas na enfermaria obstétrica de um Hospital Universitário. As voluntárias receberam 1 hora de intervenção fisioterapêutica com técnicas de massagem clássica e relaxamento. As voluntárias receberam a intervenção somente uma vez. RESULTADOS: os resultados indicaram que houve redução da PA e do edema com a intervenção fisioterapêutica. CONCLUSÃO: conclui-se que a intervenção fisioterapêutica proporcionou diminuição da PA e redução do edema.

Palavras-chaves: Hipertensão, Gestação, Pré- eclampsia, Fisioterapia, Tratamento, Massagem, Relaxamento.

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LEME, N.C. & MOURA, T.P.P. Intervenção Fisioterapêutica em gestantes com diagnóstico de Pré - Eclâmpsia internadas em Enfermaria Obstétrica. Trabalho de

Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, 2008.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Hypertension is the most common cardiovascular disease during pregnancy, being pre-eclampsia the main one, which is a multisystem disease, which usually occurs at the end of pregnancy, after the 20th week, characterized by the appearance of hypertension, swelling and protein in urine. PURPOSE: This study aimed to evaluate whether there's association with physiotherapy intervention through relaxation and massage in biodynamic parameters of hypertension and swelling in pregnant women diagnosed with pre-eclampsia admitted in obstetric ward. METHODS: A clinical Trial was done, which was comprised of 5 women diagnosed with pre-eclampsia, admitted in the obstetric ward of a university hospital. The volunteers received 1 hour of physiotherapy intervention with classical techniques of massage and relaxation. The volunteers received the intervention only once. RESULTS: The results indicated that there was a reduction in blood pressure and swelling with the intervention of physiotherapy. CONCLUSION: it is concluded that the assistance provided physiotherapy decrease in blood pressure and reduce the swelling. KEY WORDS: Hypertension, Pregnancy, Pre-eclampsia, Physiotherapy, Treatment, Massage, Relaxation.

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SUMÁRIO

1. Introdução ............................................................................................ 08

2. Objetivo ................................................................................................ 16

3. Método ................................................................................................. 17

3.1 Materiais e equipamentos................................................................ 17

3.2 Procedimentos ................................................................................. 18

3.3 Protocolo de Atendimento................................................................ 19

4. Análise de dados.................................................................................. 21

5. Resultados ........................................................................................... 22

6. Discussão................................................................................. ............ 28

7. Conclusão ............................................................................................. 32

8. Referências Bibliográficas .................................................................... 33

Anexos.................................................................................................. 35

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1. INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial é a doença cardiovascular mais comum durante a

gravidez. As complicações dessa doença são ao lado das infecções e da hemorragia, a

principal causa de morte materna (SOUZA, 2002).

A gravidez pode induzir a hipertensão em mulheres anteriormente normotensas,

a esse fenômeno denominamos Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG).

Alguns autores também a denominam de pré-eclâmpsia.

A pré-eclâmpsia é uma doença multissistêmica, que ocorre habitualmente no

final da gestação, após a 20ª semana gestacional, caracteriza-se pelo aparecimento de

hipertensão, edema e proteinúria. Nas suas formas mais graves, em virtude da

irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulsões e a doença é

denominada eclâmpsia. (REZENDE; MONTENEGRO, 1999)

Entre as três principais manifestações clínicas da pré-eclâmpsia,

30mmHg para a pressão sistólica e de 15mmHg para a pressão diastólica, é o principal

elemento para identificação da doença. Essa medida deve ser feita em duas ocasiões

com intervalo de 6 horas com a paciente em repouso (REZENDE, 2002). Outra

manifestação clínica aparente da pré-eclâmpsia é o edema progressivo, precedido de

ganho excessivo de peso, mais que 500g por semana.

A proteinúria também é um sinal da pré-eclâmpsia, porém com manifestação

tardia, e caracteriza-se pela excreção de 300g ou mais de proteína na urina em 24

horas (REZENDE, 2002).

A incidência da pré-eclâmpsia gira em torno de 5% embora notáveis variações

sejam relatadas (LEVENO, 2005).

Diversos fatores influem na incidência da pré-eclâmpsia, são por isso

considerados fatores de risco para sua ocorrência: história familiar positiva para pré-

eclâmpsia, pré-eclampsia em gestação anterior, doença vascular crônica, hipertensão

arterial crônica, prenhez múltipla, diabetes, doença renal, mola hidatiforme, adolescente

ou gestante idosa, poliidrâmnio, hidropisia fetal, condições que exigem excessos físicos

ou psíquicos, nutrição/dieta, tabagismo, raça negra, entre outros (REZENDE, 2002).

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A etiologia da pré-eclâmpsia é desconhecida, três teorias tentam explicá-las:

nutricional (déficit alimentar, deficiência protéica), isquemia uteroplacentária (a falta de

perfusão placentária pode produzir toxinas que quando lançadas na corrente sanguínea

materna contribuem para o stress oxidativo, que causa a disfunção endotelial), e por fim

a teoria imunológica (imunoglobulinas nos depósitos do endotélio glomerular)

(DOLHIKOFF, 1997).

As alterações morfológicas e funcionais do organismo da gestante com pré-

eclâmpsia tem como causa fundamental o espasmo arteriolar, que provoca alterações

na parede vascular, representadas por lesões de células endoteliais, e redução da

circulação do vasa vasorum, com aumento da permeabilidade capilar, esse processo

leva o líquido para o interstício causando o edema, e em decorrência ocorre

hemoconcentração (REZENDE, 2002).

Nos seguimentos dilatados devido às alterações morfológicas e funcionais há

lesão endotelial com deposição de fribrinogênio e plaquetas e conseqüentes hemólises,

coagulação intracelular e hemorragia (REZENDE, 2002).

O vasoespasmo é generalizado e ocorre por conta das prostaglandinas, que

aumentam a resistência periférica, aumentando a pressão arterial, verifica-se então

redução de fluxo sanguíneo e do consumo de oxigênio pelos órgãos (DOLHIKOFF,

1997).

No decurso da pré-eclâmpsia ocorrem alterações em vários órgãos.

A proteinúria ocorre devido à endoteliose capilar glomerular dos rins (REZENDE,

2002). A alteração renal se caracteriza pelo edema e isquemia do glomérulo, a luz do

capilar diminui devido ao aumento de citoplasma endotelial, conseqüentemente há uma

diminuição da filtração glomerular e do fluxo sanguíneo renal, daí advém a proteinúria,

oligúria, hematúria e anúria. Também ocorre uma maior reabsorção tubular de sódio,

água e ácido úrico (REZENDE, 2002).

No cérebro o angioespasmo provoca isquemia local, hemorragias, e de vez em

quando severas convulsões (DOLHIKOFF, 1997).

Entre as alterações sanguíneas as mais freqüentes são: anemia, hipovolemia,

hemoconcentração, trombose, hemólise, icterícia e coagulação intravascular

(DOLHIKOFF, 1997).

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No fígado evidencia-se a necrose fibrinohemorrágica periportal com aumento de

enzimas que aliadas a trombocitopenia caracteriza a Hellp Síndrome (hemólise

aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia). Esses comprometimentos hepáticos

são acompanhados de dor, náuseas e vômitos (DOLHIKOFF, 1997).

Há redução de perfusão útero-placentário, levando ao quadro de insuficiência

placentária, com repercussão nas duas funções trofoblásticas: nutritiva e respiratória.

Há ingurgitamento venoso pulmonar grave o que leva a edema e hipersecreção

local, podendo ocorrer uma grave insuficiência respiratória (REZENDE, 2002).

Entre os sintomas da pré-eclâmpsia os primeiros a se manifestar são:

hipertensão, edema e proteinúria, sendo a hipertensão mais freqüente e mais

importante (REZENDE, 2002).

O edema ocorre devido à retenção hídrica no espaço intersticial, sua

manifestação é mais evidente em face, região periorbital, membros superiores e

inferiores (REZENDE, 2002).

Com a intensificação do quadro de pré-eclâmpsia podem surgir sintomas como

perturbações visuais (espasmos no vaso da retina), cefaléia, vertigem, sonolência,

alterações respiratórias, taquicardia, convulsões, coma e perturbações gastroentéricas

como náuseas, vômitos, dor e icterícia (REZENDE, 2002)

A pré-eclâmpsia tem diversas formas clínicas de acordo com a gravidade.

A pré-eclâmpsia leve/moderada é caracterizada pelo aumento exagerado do

peso (mais que 500g por semana), seguido de edema generalizado, hipertensão e

proteinúria (1+).

A pré-eclâmpsia grave é caracterizada por pressão arterial maior ou igual a 160 x

110mmHg, proteinúria de 2+ ou 3+, oligúria, manifestações cerebrais, dor epigástrica,

aumento de creatinina no soro, edema de pulmão, cianose e Hellp síndrome

(REZENDE; MONTENEGRO, 1999).

O diagnóstico da pré-eclâmpsia pode ser pré-clínico e clínico. O pré-clínico é

estabelecido antes dos sintomas da moléstia, e é baseado em uma resposta tensional

exagerada. Pode ser aplicado entre a 28ª - 32ª semana o teste de hipertensão supina,

que consiste em medir a pressão arterial sistólica em decúbito dorsal, após repouso em

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decúbito lateral. O resultado é positivo se o aumento na pressão arterial diastólica for

de 20mmHg ou mais (DOLHIKOFF, 1997).

O diagnóstico clínico é feito pela anamnese, exame físico, exames laborais,

fundoscopia e anatomia patológica (DOLHIKOFF, 1997).

Na anamnese e exame físico o examinador deve se atentar a hipertensão,

edema, sinais neurológicos e gastrintestinais (DOLHIKOFF, 1997).

O diagnóstico laboratorial baseia-se no decréscimo da depuração do ácido úrico,

que apresenta valores altos, e aumento da proteinúria (DOLHIKOFF, 1997).

Pode ser feito o exame do fundo dos olhos (fundoscopia), que traduz o espasmo

arteriolar, edema de papila, hemorragias. A biopsia renal pode documentar a lesão

glomerular (DOLHIKOFF, 1997).

Não existem até o momento, medidas ou condutas que realmente possam

prevenir a instalação da pré-eclâmpsia em gestantes anteriormente normotensas. Em

1984, Chesley, afirmou não ser possível a real prevenção de sua ocorrência.

Recentemente Cunningham e colaboradores, após referirem diversas medidas, citadas

como preventivas, não reconhecem a real eficiência das seguintes:

- Dieta hipossódica - Sugerida por De Snoo, ao comprovar a escassa ocorrência de

hipertensão gravídica entre as gestantes da áfrica Central, onde inexistia o sal como

condimento.

- Dieta hipercálcica - Algumas pesquisas, baseadas na observação casuística,

sugeriram o efeito protetor preventivo na pré-eclâmpsia com acréscimo do cálcio na

dieta de gestantes.

- Óleos de peixe e/ou oliveiras - Olsen e colaboradores referem estudo randomizado,

onde ofereceram óleo de peixe e/ou oliveira para gestantes como medida preventiva da

pré-eclâmpsia, com o fundamento de que essas substâncias atuariam sobre o equilíbrio

tromboxane x prostaciclina, esses autores não comprovaram efeito redutor na

ocorrência de hipertensão gestacional.

- Aspirina – Wallenburg e colaboradores, administrando 60mg de aspirina por dia e

placebo a primigestas sensíveis a angiotensina II, a partir da 28ª semana, comprovaram

efeito protetor da pré-eclâmpsia com doses baixas de aspirina. Relacionando esse

efeito preventivo da droga a sua ação redutora do troboxane e estimulante da

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prostaciclina, seguiram-se numerosos estudos clínicos, com conclusões positivas e

negativas.

Em um estudo feito por Atallah com 498 gestantes que ingeriram 60mg de

aspirina/dia e 511 que não receberam, não comprovou diferença significativa na

incidência da pré-eclâmpsia. Assim apesar do efeito anticoagulante, redução de

tromboxane e do efeito pressor da angiotensina II atribuídos à aspirina, o seu emprego,

como medida preventiva da pré-eclâmpsia, não tem sido consagrado universalmente.

O tratamento médico pode ser profilático e curativo. A profilaxia é o

comparecimento ao pré-natal, atenção à pressão arterial, controle de ganho de peso e

internação precoce em casos mais graves (EL-KADRE; CORRÊA; MUNIZ; CAMANO,

1995).

O tratamento curativo se resume na prescrição de repouso em decúbito lateral

esquerdo, pouco sal na dieta, oxigenioterapia, aferição de PA de 6/6 horas, vigiar

sintomas de cefaléia, transtornos visuais e dor epigástrica, verificar a proteinúria a cada

dois dias, medicação anticonvulsionante (sulfato de magnésio, nas doses de 4g,10g e

5g a cada 4 horas), medicação hipotensora ( hidralazina por via endovenosa, nas doses

de 20mg em 250 ml de soro glicosado a 5%, 40 gotas pro minuto), medicação

antiinfecciosa ( penicilina para prevenir broncopneumonia), de preferência não usar

diuréticos. A paciente deve ser hidratada com soro glicosado a 5%, pode ser usado

bicarbonato de sódio para manter o pH (EL-KADRE; CORRÊA; MUNIZ; CAMANO,

1995).

O tratamento obstétrico visa a antecipação do parto quando próximo ao termo

(39 semanas), pois mesmo normalizada a pressão arterial, o edema e a proteinúria

desaparecidos, o feto está em perigo, vez que a depuração placentária é 50% inferior à

normal (EL-KADRE; CORRÊA; MUNIZ; CAMANO, 1995).

A melhor forma de interromper a gravidez é pela operação cesariana, quando

precede a interrupção será necessário acelerar a maturidade pulmonar fetal com

corticóides (EL-KADRE; CORRÊA; MUNIZ; CAMANO, 1995).

Além destes tratamentos, existem recursos terapêuticos não invasivos que

podem ser utilizados para controle e manejo das alterações pressóricas nas gestantes.

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As técnicas de relaxamento, associadas ao tratamento médico, são uma boa

opção para auxiliar no controle da hipertensão durante a gravidez (DIAS, ROCHA,

2005).

A intervenção da fisioterapia em gestantes com pré-eclampsia é baseada nas

manifestações clínicas apresentadas devido à patologia.

A fisioterapia pode atuar nessa entidade com os objetivos de controlar a pressão

arterial, diminuir o edema, colaborar para a normalização da proteinúria, dar orientações

à gestante quanto ao parto e promover o relaxamento global da paciente (HOLLIS,

2001).

Segundo BECK-GALLAGHER (1997) a massagem pode minimizar muitas

queixas da gravidez, como: cefaléia, azia, edema, dores musculares, fadiga, ansiedade,

prepara a grávida para o parto e o pós-parto.

A massoterapia e as técnicas de relaxamento são condutas pertinentes aos

objetivos da intervenção fisioterapêutica na gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia

A massagem e o relaxamento proporcionam uma variedade de efeitos

mecânicos, fisiológicos e psicológicos no organismo da gestante com pré-eclâmpsia

(HOLLIS, 2001).

A passagem constante das mãos sobre a pele, esse contato constante remove

as células superficiais mortas e permite que as glândulas sebáceas fiquem livres de

obstrução e funcionem melhor. A mobilização da pele e dos tecidos mais profundos

através da massagem ajudam a promover uma maior mobilidade desses tecidos

(HOLLIS, 2001).

As manipulações e pressão aplicadas durante a massagem poderão quebrar

aderências subcutâneas e prevenir fibroses (DONNELLY & WILTON, 2002), assim

como promover a circulação sanguínea e linfática (FRITZ, 2002).

O aumento da movimentação de linfa, sangue venoso, secreção pulmonar,

edema, conteúdo intestinal, também são efeitos da estimulação mecânica da

massagem nos tecidos (HOLLIS, 2001).

Como efeito fisiológico da massagem podemos destacar a vasodilatação. Os

vasos sanguíneos se dilatam devido a uma ativação do sistema nervoso parassimpático

e conseqüentemente o sangue corre mais lentamente dentro dele, contribuindo assim

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para a diminuição da pressão arterial. A pressão aplicada durante a massagem poderá

estimular a redução de hormônios de stress que poderão estimular uma subseqüente

resposta parassimpática, por parte do sistema nervoso autônomo (HULME,

WATERMAN, & AMP; HILLIER, 1999).

A aplicação da massagem poderá levar a um aumento do fluxo sanguíneo local,

e conseqüentemente um aumento da temperatura local (HOLLES, 2001) ocorre

também uma redução de níveis de serotonina (FIELD et al.,e IRONSON et al., 1996),

que poderá inibir a transmissão de sinais nervosos ao cérebro (FIELD, 1998). A

massagem estimula a liberação de endorfinas na corrente sanguínea (ANDERSSON &

AMP; LUNDEBERG, 1995; OUMEISH, 1998). Desta maneira, a massagem poderá

provocar o alívio de dor, assim como sensação de bem-estar geral.

A massagem aumenta o fluxo sanguíneo venoso e o fluxo linfático dentro dos

capilares linfáticos, dessa forma pode contribuir na redução do edema (HOLLIS, 2001).

Como efeitos psicológicos destacam-se o aumento na disposição geral do corpo,

diminuição da ansiedade, diminuição do estresse (devido a diminuição do hormônio do

estresse), sensação de bem estar, entre outros (HOLLIS, 2001)

O relaxamento por técnicas respiratórias é um recurso que auxilia nos estados

de estresse, tensão muscular, ou ainda como meio revigorante que atua beneficamente

sobre a saúde física, mental e emocional da gestante com pré-eclampsia.

O conceito de relaxamento não é principalmente físico e sim tanto psicológico

como físico. Então para que o corpo relaxe, a gestante deve ser capaz de minimizar o

impulso cortical que transita pelos neurônios motores espinhais relevantes. Isto exige

um esforço consciente por parte da gestante para relaxar.

Sabendo que a massagem e o relaxamento podem proporcionar efeitos

benéficos para a gestante com DHEG que se sente sobrecarregada com o número de

consultas e interconsultas médicas, o que a afasta dos programas de preparo de parto.

Assim como, os programas de preparo de parto são sempre voltados para pré-natal de

baixo risco.

O pré natal fisioterapêutico de baixo risco, inclui atividades aeróbicas e exercício

de fortalecimento de grupos musculares específicos que podem agravar os quadros

hipertensivos, excluindo desta maneira do atendimento fisioterapêutico, gestantes com

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algum risco pré-natal. Pensando desta maneira, este trabalho veio introduzir dentro do

contexto hospitalar, atendimento fisioterapêutico em gestantes com pré-eclâmpsia

internadas em enfermaria de obstetrícia em um hospital universitário com a finalidade

de controlar a pressão arterial e edema.

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2. OBJETIVOS

2.1. Geral: Avaliar se há associação da intervenção fisioterapêutica por meio de relaxamento e

massagem em gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia internadas em enfermaria

obstétrica

2.2. Específicos: Avaliar a associação da intervenção fisioterapêutica em gestantes com pré-

eclâmpsia internadas em enfermaria obstétricas nos parâmetros biodinâmicos de:

- Hipertensão arterial

- Edema

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3. MÉTODO

Foi realizado um ensaio clínico composto por cinco gestantes com diagnóstico de

pré-eclâmpsia, dessas, uma internada na enfermaria obstétrica do Hospital Universitário

São Francisco e quatro internadas na enfermaria obstétrica do Hospital Universitário de

Jundiaí. Após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido as voluntárias

receberam uma hora de intervenção fisioterapêutica com técnicas de massagem

clássica e relaxamento. As voluntárias receberam a intervenção somente uma vez.

Critérios de Inclusão

- Mulheres gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia leve/ moderada

- Pressão Arterial a partir de 140 x 90 mmHg

- Proteinúria: 3g ou mais

- Edema: ganho de peso maior ou igual a 300g/semana

- Idade: entre 15 e 40 anos

Critérios de Exclusão

- Hellp Síndrome e Pré- Eclâmpsia Grave

- Incapacidade de realizar exercícios

- Gestação gemelar

3.1. Materiais e equipamentos - Termo de consentimento (ANEXO I)

- Ficha de avaliação controle (ANEXO II)

- Estetoscópio Rappaport Premium

- Esfigmomânometro Pheiji

- Som / CD de músicas instrumentais (relaxantes)

- Óleo para massagem de amêndoas doces

- Fita métrica

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3.2. Procedimentos

As voluntárias foram orientadas quanto aos procedimentos e objetivos do

trabalho. Após a orientação as voluntárias receberam uma ficha de consentimento,

onde assinaram o termo de ciência e concordância, consentindo a sua participação no

trabalho.

Após a aceitação da voluntária, foi realizada uma breve avaliação do estado

geral da paciente e coletados alguns dados pessoais que constam na ficha de

identificação da voluntária (ANEXO I). Foram aferidos os níveis de pressão arterial

sistólica e diastólica utilizando um esfigmomanômetro e um estetoscópio. O edema em

membros inferiores (MMII) e membros superiores (MMSS) foram mensurados com fita

métrica, o edema dos MMII foi mensurado no maléolo medial, e o edema de MMSS no

processo estilóide da ulna. Esses dados foram descritos na ficha de avaliação da

voluntária (ANEXO II).

Após registro da Pressão Arterial e do edema foi iniciada a intervenção

fisioterapêutica. A massagem e o relaxamento foram realizados durante o período de

60 minutos, somente uma vez em cada voluntária. Para deslizamento das mãos do

terapeuta foi usado óleo de amêndoas.

As gestantes se mantiveram em decúbito dorsal nas manobras de face, tórax,

braços, antebraços, mãos, coxa, perna e pés, e em decúbito lateral esquerdo nas

manobras de dorso.

Após o atendimento foi aferido novamente níveis de pressão arterial sistólica e

diastólica utilizando um esfigmomanômetro e um estetoscópio, o edema foi mensurado

em membros inferiores e superiores com fita métrica. Esses dados foram coletados e

descritos na ficha (ANEXO II).

Para a aferição da pressão arterial foi empregada a técnica auscultatória, que

será baseada na identificação dos sons de Korotkoff, auscultados sobre a artéria

braquial do membro superior direito. A pressão arterial sistólica será obtida através da

fase I de Korotkoff (aparecimento dos sons), já a pressão arterial diastólica será obtida

através da fase V de Korotkoff (desaparecimento dos sons). Porém se o grupo não

apresentar a fase V, ou seja, o som não desaparece, o valor da pressão arterial

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diastólica será obtida através da fase IV (abafamento dos sons) (VASCONCELOS et al.,

1996; OLIVEIRA, 2000).

3.3. Protocolo de Atendimento

Massagem clássica:

1. Pés (direito e esquerdo)

- Alisamento superficial sobre dorso e planta do pé

- Alisamento profundo sobre dorso e planta do pé

- Amassamento com almofada do polegar sobre dorso e planta do pé

2. Pernas e joelhos (direito e esquerdo)

- Alisamento superficial da perna

-Amassamento palmar alternados sobre os músculos da perna

-Alisamento em torno da patela

-Alisamento profundo com ambas as mãos em toda a perna

3. Coxas (direita e esquerda)

-Alisamento superficial na coxa

- Amassamento palmar alternado em coxa

-Alisamento profundo na coxa

4. Braços, antebraços e mãos

- Alisamento superficial na extremidade superior

- Alisamento profundo palmar alternado sobre músculo deltóide

-Amassamento palmar em braço e antebraço

-Alisamento com o polegar sobre as eminências tênar e hipotênar

-Alisamento com o polegar na superfície palmar das articulações

matacarpofalangeanas

-Alisamento profundo na extremidade superior

-Alisamento superficial na extremidade superior

20

20

5. Tórax

-Alisamento superficial na parte superior do tórax

-Alisamento profundo sobre ombros e pescoço

-Alisamento profundo sobre área das veias jugulares

-Alisamento superficial em todo o tórax

6. Dorso

-Alisamento superficial no dorso

- Alisamento profundo no dorso

-Amassamento palmar alternado sobre todo o dorso

7. Face

-Alisamento superficial em face

-Amassamento com almofada do polegar na testa

-Alisamento profundo na testa

-Amassamento com as almofadas dos dedos desde as têmporas até a espinha cervical

-Amassamento palmar nas bochechas

-Alisamento profundo em queixo e mandíbula

-Alisamento superficial na face

Relaxamento:

Técnicas de respiração (Orientadas pelo terapeuta): Coloque as mãos sobre as

costelas e concentre-se nos seus movimentos de inspiração e expiração. Mantenha

uma respiração rítmica e suave. Relaxe os dedos do pé, relaxe a musculatura da perna,

joelho, coxa, nádegas, sinta o peso das nádegas sendo sustentado pela cama, solte os

quadris, relaxe o ventre, imagine seu bebê dentro do útero, acaricie a barriga, relaxe o

tórax, os seios, o ombro, sinta o peso das costas sobre a cama, relaxe os braços, mãos,

musculatura do rosto: solte os músculos da testa, as pálpebras, as mandíbulas e sinta a

língua solta dentro da boca.

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21

4. ANÁLISE DE DADOS

Os dados foram analisados por meio da comparação entre os valores

pressóricos iniciais e finais da PA sistólica e diastólica e da perimetria de MMSS e MMII.

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5. RESULTADOS O Gráfico 1 mostra os valores referentes a PA sistólica inicial e final das

voluntárias.

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50

100

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200

250

300

1 2 3 4 5Voluntárias

pres

são

arte

rial s

istó

lica

(mm

Hg) Pressão sistólica Inicial

Pressão sistólica final

Gráfico 1. Valores Pressóricos Sistólicos Iniciais e Finais

A voluntária 1 foi a única que manteve a pressão sistólica inicial e final iguais,

todas as outras voluntárias apresentaram uma redução da Pressão Sistólica Final em

relação à Inicial (Gráfico 1).

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23

O Gráfico 2 mostra os valores referentes a PA diastólica inicial e final das

voluntárias.

0

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250

300

1 2 3 4 5

Voluntárias

pres

são

arte

rial

dis

tólic

a (m

mH

g)

Pressão diastólica inicialPressão diastólica final

Gráfico 2. Valores pressóricos Diastólicos Iniciais e Finais

A voluntária 3 foi a única que manteve a pressão diastólica inicial e final iguais,

todas as outras voluntárias apresentaram uma redução da Pressão Diastólica Final em

relação à Inicial (Gráfico 2).

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O Gráfico 3 mostra os valores da perimetria do MSD inicial e final das voluntárias.

0

5

10

15

20

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1 2 3 4 5

Voluntárias

Perim

etria

de

punh

o (c

m)

Edema inicial em MSDEdema final em MSD

Gráfico 3. Perimetria do MSD inicial e final

Todas as voluntárias apresentaram redução do edema no MSD (Gráfico 3).

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O Gráfico 4 mostra os valores da perimetria do MSE inicial e final das voluntárias.

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5

Voluntárias

Perim

etria

de

punh

o (c

m)

Edema inicial de MSEEdema final de MSE

Gráfico 4. Perimetria do MSE inicial e final

A voluntária 2 foi a única que não obteve redução do edema no MSE mantendo

iguais os valores da perimetria inicial e final, todas as outras voluntárias apresentaram

redução do edema no MSE (Gráfico 4).

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O Gráfico 5 mostra os valores da perimetria do MID inicial e final das voluntárias

0

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10

15

20

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1 2 3 4 5

Voluntárias

Perim

etria

de

torn

ozel

o (c

m)

Edema inicial em MIDEdema final em MID

Gráfico 5. Perimetria do MID inicial e final

Todas as voluntárias apresentaram redução do edema no MID (Gráfico 5).

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O Gráfico 6 mostra os valores da perimetria do MIE inicial e final das voluntárias.

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5

Voluntárias

Perim

etria

de

torn

ozel

o (c

m)

Edema inicial em MIEEdema final em MIE

Gráfico 6. Perimetria do MIE inicial e final

As voluntárias 2, 4 e 5 não obtiveram redução do edema no MIE, mantiveram

iguais os valores da perimetria inicial e final, todas as outras voluntárias apresentaram

redução do edema no MIE (Gráfico 6).

28

28

6. DISCUSSÃO A pré-eclâmpsia de acordo com os estudos é um fenômeno freqüente durante a

gestação e traz riscos maternos e fetais, sendo a hipertensão a principal causa da

morte materna.

Não existem trabalhos na literatura que utilizam a fisioterapia quando já está

instalada a hipertensão durante a gestação e sim de maneira preventiva. Alguns

autores como Batista et al.,20003 relatam que o exercício físico durante a gestação

reduz o estresse cardiovascular, o que se reflete, especialmente, em freqüências

cardíacas mais baixas, maior volume sangüíneo em circulação, maior capacidade de

oxigenação, menor pressão arterial, prevenção de trombose e varizes, e redução do

risco de diabetes gestacional e DHEG.

Hall & Brody (2007), relatam que o exercício na água (hidroterapia) oferece

várias vantagens fisiológicas para a mulher grávida. A força hidrostática da água,

proporcional à profundidade de imersão, produz um aumento no volume sanguíneo

central por transferir líquido extravascular (edema) para os espaços vasculares. Isso

pode resultar em aumento do fluxo sanguíneo uterino e funciona mantendo a freqüência

cardíaca e a pressão arterial maternas mais baixas que com os exercícios no solo.

A partir desses estudos, nossa proposta foi realizar um ensaio clínico que

pudesse associar os benefícios do atendimento fisioterapêutico em gestantes com pré-

eclâmpsia no contexto hospitalar, ou seja, com a patologia já instalada.

Foi realizado um ensaio clínico composto por cinco voluntárias com diagnóstico

clínico de pré-eclâmpsia internadas em enfermaria obstétrica do HUSF (Hospital

Universitário São Francisco) e HU (Hospital Universitário de Jundiaí). Obtivemos muitas

dificuldades em encontrar voluntárias nos hospitais, pois geralmente o protocolo

hospitalar é prestar assistência à gestante com DHEG no pronto socorro (PS) da

ginecologia e obstetrícia do hospital. Após a regularização dos níveis de pressão

arterial a gestante é liberada, não permanecendo internada na enfermaria obstétrica.

Como em nosso estudo o enfoque foi tratar a gestante internada em enfermaria

obstétrica, essas pacientes encontradas no PS dos hospitais se excluíam no estudo.

Devido a esses fatos, o número de voluntárias para a intervenção em nosso estudo foi

pequeno.

29

29

Não consideramos como variável dependente os níveis de proteinúria, devido a

dificuldade por ser um procedimento invasivo e ser necessário uma enfermeira ou um

médico para coletar o sangue das voluntárias antes e após a intervenção.

As voluntárias apresentavam IG entre 23 e 35 semanas, permaneciam

internadas na enfermaria de 2 a 4 dias apresentando sintomas como dor, sonolência,

ansiedade e agitação.

Após a aplicação do protocolo da massagem clássica e do relaxamento todas

relataram sentir bem-estar físico e emocional. Segundo Siviero et al., 2003, o indivíduo

consciente da origem de suas dores e tensões no corpo pode, através de atividades de

relaxamento, prevenir e verificar a sua forma de defesa e resistência perante aos

acontecimentos do dia-a-dia e conseqüentemente melhorar a sua estrutura corporal e

psíquica atuando e investindo conscientemente em sua qualidade de vida.

Hoga e Rebert (2006) realizaram um estudo com gestantes normotensas e

aplicaram nessas voluntárias um protocolo composto por técnicas corporais, onde

incluíram manobras de massagem clássica como deslizamento, amassamento e

fricção. Todas as voluntárias relataram que as técnicas empregadas promoveram alívio

às sensações dolorosas, ao cansaço e estresse proporcionados pelas alterações físicas

e psicológicas da gravidez.

Nosso trabalho teve como objetivo diminuir os valores da pressão arterial e do

edema após a intervenção fisioterapêutica. Como descrito anteriormente, uma

voluntária manteve PA sistólica e diminuiu apenas a PA diastólica. Outra manteve a

PA diastólica e diminuiu a PA sistólica as outras 3 voluntárias obtiveram redução dos

níveis pressóricos sistólicos e diastólicos após a intervenção.

Segundo Amodeo e Lima (1996), o estresse acarreta um maior estímulo

simpático, que, por sua vez, pode induzir a modificações, nos níveis de pressão arterial.

Portanto, apesar de poucos estudos descreverem o efeito do relaxamento, os pacientes

hipertensos devem utilizar todas as técnicas de relaxamento disponíveis para diminuir o

estresse e conseqüentemente diminuir a pressão arterial.

O ambiente hospitalar pode causar na gestante com pré-eclâmpsia um maior

estresse físico e mental e aumentar a ansiedade para o parto, esse estresse elevado

pode interferir nos níveis de PA, elevando-os ainda mais. Lipp (2007) analisou a

30

30

interferência do estresse na pressão arterial sistêmica e concluiu que um treino de

controle de estresse promove mudanças no hipertenso que favorecem o gerenciamento

da pressão arterial e a manutenção de uma melhor qualidade de vida. Assim

observamos em nosso estudo que estratégias que tem como objetivo diminuir o

estresse como a massagem clássica e o relaxamento interferem, de modo positivo para

a redução do estresse da paciente internada em enfermaria obstétrica e conseqüente

diminuição da pressão arterial.

MONTAGU (1998) descreve que o toque terapêutico diminui a ansiedade aguda

em pacientes hospitalizados em procedimentos pós-cirúrgicos; e PISANI (1985) faz

referência de que quando se atua sobre o sistema nervoso autônomo, acalmam-se as

emoções.

Segundo SEUBERT e VERONESE (2008), a massagem como recurso

terapêutico vem sendo reconhecida como uma das terapias mais eficazes para alívio de

dores e prevenção de doenças. Tem como proposta, tornar o indivíduo consciente do

seu corpo, das suas tensões, da sua respiração e das suas cargas emocionais, bem

como melhorar a nutrição dos tecidos pelo aumento da circulação sanguínea e linfática

além de outros benefícios físicos e emocionais.

Nosso trabalho também teve como objetivo reduzir o edema gestacional. O

edema é causado por um desequilíbrio verificado entre o aporte líquido retirado dos

capilares sanguíneos pela filtragem, e a drenagem do líquido. Como resultados da

perimetria de punho e tornozelo realizada antes e após a intervenção fisioterapêutica

podemos observar que todas as voluntárias apresentaram diminuição do edema em

MSD e no MSE. Somente a voluntária número 2 não apresentou diminuição. Na

perimetria de MMII, todas as voluntárias apresentaram diminuição do edema de MID e 3

voluntárias não obtiveram redução do edema em MIE. Não foram encontrados muitos

embasamentos teóricos que ressaltassem o tratamento de edema gestacional com

massagem clássica. Alguns autores como Brongholi et al.,2001 e Braz et al.,2003

relatam que a massagem de drenagem linfática é eficaz para o tratamento de edema

gestacional em gestantes normotensas, porém as gestantes de alto risco devido a

alterações de Pressão Arterial (PA) são excluídas dessa modalidade de massagem.

31

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Pensando assim a massagem clássica é um recurso que pode não ser tão eficaz

como a drenagem linfática em si, porém pode reduzir o edema devido a um efeito

benéfico na circulação sanguínea. Como descrito anteriormente, a massagem causa

um aumento do fluxo sanguíneo e linfático, melhorando o retorno venoso e assim,

contribuindo para melhorar o desequilíbrio entre o aporte líquido retirado dos capilares

sanguíneos e a drenagem dos mesmos, diminuindo o edema gestacional em gestantes

com DHEG.

Acreditamos que este trabalho possa ser precursor para outros ensaios clínicos

controlados que correlacionem à intervenção fisioterapêutica e os índices de pressão

arterial e edema.

Embora nosso trabalho tenha sido uma série de casos, há necessidade de mais

estudos que relacionem a intervenção fisioterapêutica, através de massagem e

relaxamento, com um maior número de voluntárias e maior tempo de acompanhamento.

32

32

7. CONCLUSÃO

Observamos através deste estudo que a intervenção fisioterapêutica através da

massagem e do relaxamento em gestantes com pré–eclâmpsia internadas em

enfermaria obstétrica diminuiu os valores pressóricos sistólicos e diastólicos e reduziu o

edema de membros inferiores e superiores.

33

33

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - AMODEO C & LIMA NK da C. Tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial Ver. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: HIPERTENSÃO ARTERIAL, 29: 239-243, abr./set. 1996.

- BATISTA C. D., CHIARA L. V., GUCELMIM A. S, MARTINS D. P. Atividade física e gestação: saúde da gestante não atleta e crescimento fetal. Ver. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. vol.3 no.2 Recife Apr./June 2003

- BRODY Trein Lory, HALL M. Carrie. Exercício Terapêutico na Busca da Função. 2ª Ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan.2007.816 p.

- DE DOMENICO, Giovanni; NASCIMENTO, Fernando Gomes do; WOOD, Elizabeth C. Técnicas de massagem de Beard. 4ªed. São Paulo: Manole, 1998. 185p.

- DOLHIKOFF, Mario. Lições de clínica obstétrica. São Paulo. Artes e ofício, 1997. 397p. - FISIOZONE, disponível em http://www.fisiozone.com/massoterapia/56-efeitos-da-massagem.html, consultado em 12/11/07.

- FRITZ, Sandy. Fundamentos de massagem terapêutica. São Paulo: Manole, 2000.

- HOGA K. A. L., REBERTE M. L. Técnicas corporais em Grupo de Gestantes: a experiência dos participantes. Ver. Revista brasileira de enfermagem vol.59 no.3 Brasília May/June 2006.

- HOLLIS, Margaret. Massagem na fisioterapia. 2ª ed. São Paulo: Santos, 2001. 157p.

- KADRE, D. E.; ROCHA, N. S. C.; MUNIZ, J.; CAMANO, L. Hipertensão na gestação pré-eclâmpsia - eclampsia, GO, v.4, n9, p.95-102,1995 - LEVENO, Kenneth J. et al. Manual de obstetrícia de Williams. 21ª ed. São Paulo: Artmed, 2005. 784p. - LIPP N. E. M. Controle do estresse e hipertensão arterial sistêmica. Ver. Revista brasileira de Hipertensão, vol.14(2): 89-93, 2007. - PRITCHARD, Jack A.; MACDONALD, Paul C. Obstetrícia. 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1983. 819p. - REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 1514p.

34

34

- REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Obstetrícia fundamental, 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 674p. - SANTA FISIO, disponível em http://www.santafisio.com/trabalhos/ver.asp, consultado em 16/11/07. - SEUBERT, Fabiano; VERONESE; Liane. A massagem terapêutica auxiliando na prevenção e tratamento das doenças físicas e psicológicas. In: ENCONTRO PARANAENSE, CONGRESSO BRASILEIRO, CONVENÇÃO BRASIL/LATINO-AMÉRICA, XIII, VIII, II, 2008. Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2008. CD-ROM. [ISBN – 978-85-87691-13-2]. Disponível em: www.centroreichiano.com.br. Consultado em: 11/10/2008. - SOUZA, Elza Lucia Baracho Lotti de. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3ª ed. Rio de Janeiro. Medsi, 2002.547p. - WEISSGERBERG, T.L.; WOLFE,L.A.; DAVIES,G.A.L. The role of regular physical activity in preeclampsia prevention, Med. Sei. Sports Exerc., v.36, p. 2024-2031, 2004. - VASCONCELLOS, M.; ARAÚJO, A.; VIANNA, M.; ROEDER, E.; ROCCO, R. Qual a posição adequada da gestante para o registro da pressão arterial?, Ver. Revista brasileira de Obstetrícia., v.18, n3, p.253-256, 1996.

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ANEXOS

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ANEXO I

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Participação em Pesquisa:

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM GESTANTES COM DIAGNÓSTICO DE PRÉ – ECLÂMPSIA INTERNADAS EM ENFERMARIA OBSTÉTRICA

O abaixo-assinado declara que é de livre e espontânea vontade que está

participando como sujeito do projeto de pesquisa supra-citado, de responsabilidade do

pesquisador. O abaixo-assinado está ciente que:

I - O objetivo da pesquisa é avaliar se a intervenção da fisioterapia com massoterapia e

técnicas de relaxamento é eficaz para diminuir os sinais clínicos da pré-eclâmpsia em

gestantes internadas na enfermaria do HUSF.

II - Após o preenchimento deste termo, os dados serão coletados através da mensura

da pressão arterial, medida da extensão do edema, e análise da proteinúria, e serão

documentados na ficha de cada paciente.

III - A participação neste estudo poderá acarretar em algum benefício terapêutico.

IV - Não serão administrados medicamentos.

V - Obteve todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a participação do referido ensaio clínico. VI – A interrupção não causará prejuízo ao seu atendimento, cuidado e tratamento pela equipe do HUSF.

VII- Os resultados obtidos durante o estudo serão mantidos em sigilo, e o HUSF não

identificará o sujeito por ocasião e/ou publicação dos mesmos

VIII - O termo constará de duas vias, sendo que uma delas ficará em posse do sujeito

do estudo.

37

37

IX - Qualquer problema que venha a ter em relação ao estudo poderá contactar o

Comitê de Ética em Pesquisa para apresentar recursos ou reclamações ( Fone: 11

4034-8028).

X - Poderá contactar os responsáveis pelo estudo, sempre que necessário pelos

telefones:

Nátalia 11 7479 -0585

Turiana 11 9730-1177

Bragança Paulista, de de 2008.

__________________________________________________ Nome do Voluntário

_______________________________ Natália Cesila _______________________________ Turiana P.P. Moura _______________________________ Andréa de Vasconcelos Gonçalves

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38

ANEXO II

FICHA DE ATENDIMENTO

DATA: ______/________/________

IDADE: _____________________

ENDEREÇO:____________________________________________________________

TELEFONE: (_____) ___________________

IDADE GESTACIOANAL: _________________________

DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO: _________________________

GESTAÇÃO ( ) PARTO ( ) CESÁRIA ( ) ABORTO ( )

FC: _______________

FR:________________

PRESSÃO ARTERIAL INICIAL: ___________________

PRESSÃO ARTERIAL FINAL: _____________________

EDEMA INICIAL DE MMSS: _____________________________________________

EDEMA INICIAL DE MMII: ____________________________________________

EDEMA FINAL DE MMSS: ______________________________________________

EDEMA FINAL DE MMII: ______________________________________________

PROTEINÚRIA DO DIA: ___________

PROTEINÚRIA DO DIA SEGUINTE: ____________

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA SIM( ) NÃO( )

OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

ASS. ______________________________________