INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA MELINA SWAIN BRAWERMAN 19/3/2009 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO...
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INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
MELINA SWAIN BRAWERMAN www.paulomargotto.com.br 19/3/2009
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERALSERVIÇO DE PEDIATRIA
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS)/SES/DF
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
HEMOGRAMA COMPLETO– Exame simples e baixo custo– Auxilia no diagnóstico de patologias
• hematológicas e sistêmicas
ERITROGRAMA• Contagem de hemácias• Concentração de hemoglobina (Hb)• Hematócrito ou volume globular (Ht)• Hemoglobina corpuscular média (HCM)• Volume corpuscular médio (VCM)• Concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM)• Coeficiente de variação de volume do glóbulo
vermelho ao redor da média (RDW)
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
• Anemia– Redução do número de eritrócitos ou da concentração de
hemoglobina no sangue (2 desvios padrão abaixo da média)
Tabela 1. valores da média e do limite inferior da normalidade para HB, Ht, VCM de acordo com idade e sexo
hemoglobina (g/dl) hematocrito (%) VCM(µ3)média limite média limite média limite
idade0,5 -1,9a 12,5 11 37 33 77 70
2 - 4a 12,5 11 38 34 79 735 -7a 13 11,5 39 35 81 758 -11a 13,5 12 40 36 83 76
12 -14aF 13,5 12 41 36 85 78M 14 12,5 43 37 84 77
15 -17aF 14 12 41 36 87 79M 15 13 46 38 86 78
18 -49aF 14 12 42 37 90 80M 16 14 47 40 90 80
Adaptado de Oski et al., 1998
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
VCM• Classifica anemia quanto volume da célula
– Microcítica– Normocítica– Macrocítica
• Influenciado pelo número de reticulócitos circulantes.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
• Reticulócitos– Células eritróides anucleadas mais jovens, com resíduos de RNA
citoplasmático (0,5 – 1,5%)• Anemias microcíticas são causadas pela síntese ineficiente de
hemoglobina, resultando em hipocromia (diminuição do HCM)• Síndrome de falência medular
– Diminuição da eritropoiese
• CHCM– Detecção de desidratação celular– Aumentado nas doenças que afetam membrana eritrocitária como
microesferocitose e anemia hemolítica auto imune– Na doença falciforme ocorre desidratação celular aumentando o CHCM
• RDW– Varia 11,5 – 14,5%, – Medida de intensidade de anisocitose
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Anemias normocíticas anemias hemolíticas congênitas anemias hemolíticas adquiridas perda de sangue aguda anemia da doença crônica ou da inflamação insuficiência renal crônica aplasia pura ou adquirida da série vermelha aplasia de medula óssea congênita ou adquirida infiltração tumoral da medula óssea hiperesplenismo
Anemias microcíticas deficiência de ferro síndromes talassêmicas anemia da doença crônica ou da inflamação envenenamento por chumbo anemia sideroblástica
Anemias macrocíticas anemia megaloblástica aplasia de medula óssea congênita ou adquirida aplasia pura ou adquirida da série vermelha medicamentos que interferem na eritopoiese anemia diseritropoiética
Tabela 2. Diagnóstico diferencial das anemias baseado no tamanho da célula eritróide.
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Policitemia• Aumento da hemoglobina e hematócrito• Primária
– Policitemia vera
• Secundária– Tumores renais ou de fossa posterior, cardiopatias
cianóticas, altitudes.
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LEUCOGRAMA
• Número total de glóbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue periférico– Interpretação criteriosa– Baixa sensibilidade e especificidade– Considerar contexto clinico– Variação
• Idade, sexo, raça, temperatura, doenças subjacentes, uso de medicamentos
• Recém- nascido até 1º mês de vida → predomínio de neutrófilos• À partir do 1º mês ocorre inversão da relação, com predomínio de
linfócitos (60%) até 4 anos.• Raça negra
– Redução 20% dos leucócitos totais.
L leucócitos totais neutrófilos linfócitos monócitos eosinófilos
Idade média variação média variação % média variação % média % média %
nasc. 18,1 9,0-30,0 11 6,0-26,0 61 5,5 2,0-11,0 31 1,1 6 0,4 2
12h 22,8 13,0-38,0 15,5 6,0-28,0 68 5,5 2,0-11,0 24 1,2 5 0,5 2
24h 18,9 9,4-34,0 11,5 5,0-21,0 61 5,8 2,0-11,5 31 1,1 6 0,5 2
1 sem. 12,2 5,0-21,0 5,5 1,5-10,0 45 5 2,0-17,0 41 1,1 9 0,5 4
2 sem. 11,4 5,0-20,0 4,5 1,0-9,5 40 5,5 2,0-17,0 48 1 9 0,4 3
1 mês 10,8 5,0-19,5 3,8 1,0-9,0 35 6 2,5-16,5 56 0,7 7 0,3 3
6 meses 11,9 6,0-17,5 3,8 1,0-8,5 32 7,3 4,0-13,5 61 0,6 5 0,3 3
1 ano 11,4 6,0-17,5 3,5 1,5-8,5 31 7 4,0-10,5 61 0,6 5 0,3 3
2 anos 10,6 6,0-17,0 3,5 1,5-8,5 33 6,3 3,0-9,5 59 0,5 5 0,3 3
4 anos 9,1 5,5-15,5 3,8 1,5-8,5 42 4,5 2,0-8,0 50 0,5 5 0,3 3
6 anos 8,5 5,0-14,5 4,3 1,5-8,0 51 3,5 1,5-7,0 42 0,4 5 0,2 3
8 anos 8,3 4,5-13,5 4,4 1,5-8,0 53 3,3 1,5-6,8 39 0,4 4 0,2 2
10 anos 8,1 4,5-13,5 4,4 1,8-8,0 54 3,1 1,5-6,5 38 0,4 4 0,2 2
16 anos 7,8 4,5-13,0 4,4 1,8-8,0 57 2,8 1,2-5,2 35 0,4 5 0,2 3
21 anos 7,4 4,5-11,0 4,4 1,8-7,7 59 2,5 1,0-4,8 34 0,3 4 0,2 3
Tabela 3. valores de referência dos leucócitos em crianças.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Leucocitose– Resposta da fase aguda de várias doenças
• Processos infecciosos e inflamatórios• Leucemias
Leucopenia– Associada a variedade de infecções, em geral virais.– Resulta de maior consumo, menor produção ou menor sobrevida intravascular
Desvio à esquerda ou desvio maturativo• Didaticamente o processo de maturação dos granulócitos posicionam as células mais jovens à esquerda.
– Presença de maior quantidade de bastonetes e/ou de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos,mielocitos,promielócitos,mieloblastos)
– Resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é de liberação de neutrófilos da reserva
– Estímulo para aumento da produção ocorrerá simultaneamente resultando na resposta proliferativa• Exemplo de leucocitose com desvio escalonado• Leucometria: 20.000/mm³• Bastonetes 10% - valor absoluto = 2.000/mm³• Metamielocitos 6% - valor absoluto = 1.200/mm³• Mielócitos 2% - valor absoluto = 400/mm³
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Leucometria• Neutrófilo
– Função de quimiotaxia e fagocitose– Representam a 1ª linha de defesa contra infecções bacterianas– No sangue periférico ½ vida de 6 a 10 horas– Movem-se no pool marginal da circulação
Medula óssea Mieloblasto Promielócito Mielócito
Medula óssea – maturação Metamielócito Bastonete Neutrófilo
Compartimento vascular Neutrofilos circulantes
Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998
Tabela 4. Distribuição da série granulocítica
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Neutropenia– Redução do número absoluto de neutrófilos
– Leve: 1.000 – 1.500 cel/µL– Moderada: 500 – 1000cel/µL– Grave: < 500cel/µL
Defeito intrínsico nas células mielóides ou progenitores Neutropenia ciclica Neutropenia congênita grave (Sd. Kostmann) Síndrome de Schuachman Digenesia reticular Disqueratose congênita Síndrome de Chédiak –Higashi Anemia de Fanconi Anemia aplástica Síndrome mielodisplásica Neutropenia familiar benigna
Neutropenia causada por fator extrínsico Infecções Medicamentos Neutropenia neonatal isoimune Neutropenia autoimune Imunodeficiências Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico Sequestro reticulo endotelial Infiltração da medula óssea Falsa neutropenia ( pool marginal aumentado)
Tabela 5. Causas de neutropenia na infância
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
Neutrofilia– Aumento do número de neutrófilos no sangue periférico
• Por aumento na produção• Mudança no movimento de permanência ou saída dos neutrófilos
na medula óssea• Redução do pool marginal no sangue periférico
Reação leucemóide– Número total de leucócitos > 50.000cel/µL– Aumento do número de células mielóides, desvio até promielócito,
eventualmente mieloblasto• Diferenciação com leucemia mielóide crônica
– Principais causas• Infecções piogênicas ( S. aureus, Streptococcus pneumoniae)• Tuberculose, brucelose, toxoplasmose• Doenças inflamatórias agudas: glomerulonefrite aguda,
insuficiência hepatica,artrite reumatóide• Acidose diabética, Síndrome de Down
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Produção aumentada Infecção crônica Inflamação crônica Tumores Rebote após neutropenia Doenças mieloproliferativas Medicamentos (como lítio e ranitidina) Neutrofilia crônica idiopática Reações leucemóides
Mobilização do pool medular Infecções agudas Estresse Corticoesteróides Hipóxia endotoxinas
Diminuição da saída da circulação para os tecidos Corticoesteróides Esplenectomia Deficiência de adesão leucocitária
Redução do pool marginal Estresse Infecções Exercício epinefrina
Tabela 6. Principais causas de neutrofilia.
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Eosinofilia– Importante função na mediação de processos inflamatórios associados a alergia
• Defesa contra parasitas metazoarios helmínticos• Certos distúrbios cutâneos alérgicos • neoplasias
Doenças alergicas Asma, rinite, urticária, reação medicamentosa, alergia ao leite de vaca
Dermatites Pênfigo, penfigóide, dermatite atópica
Parasitas e outros agentes infecciosos Protozoarios, helmintos, toxocara canis, pneumocystis carinii, toxoplasmose, malária, escabiose, coccidiomicose, aspergilose, esquistossomose, clamídia, pneumonia por citomegalovírus, doença da “arranhadura do gato”.
Tumores Tumores do sistema nervoso central, linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, doenças mieloproliferativas
Eosinofilia hereditária
Secundárias a outras doenças Enterite regional, doença de crohn, retocolite ulcerativa, cardiopatias congênitas, hepatite crônica ativa, colagenoses, imunodeficiências primarias como síndrome de Wiskott-Wldrich, trombocitopênia com ausência de rádio, purpura trombocitopênica imune, reticuloendoteliose familiar, doença de Addison, hipopituitarismo
Hipereosinofilia Síndrome de Löffer, leucemia mielóide aguda eosinofílica, poliarterite nodosa, síndrome hipereosinofílica
Outros Após radioterapia, diálise peritonial crônica, hemodiálise.
Tabela 7. Causas de eosinofilia.
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Monócitos– Participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos– Regulação da função de outras células– Processamento e apresentação de antígenos– Reação inflamatória– Destruição de microorganismos e células tumorais
MONOCITOSE
Desordem hematológica e linfomas Pré-leucemia, leucemia mielóide aguda, linfomas(H e NH), neutropenia crônica
Colagenoses Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatóide, miosites
Doenças granulomatosas Colite ulcerativa, enterite regional, sarcoidose
Infecção Endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, sifilis, algumas infecções de protozoarios e rickettsia, febre de origem desconhecida
Doenças malignas Frequentemente carcinomas
Miscelânea Pós esplenectomia, envenenamento por
MONOCITOPENIA
Uso de glicocorticóide, endotoximia associada à infecções.
Tabela 8. Desordens associadas à monocitose e monociotpenia.
Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Basófilo– Representam 0,5% do total de leucócitos– Produzem diversos mediadores inflamatórios, entre eles a histamina– Receptores de IgE na membrana citoplasmática
Leucemia mielóide crônica
Leucemia basofílica
policitemia
Metaplasia mielóide
Doença de Hodgkin
Pós esplenectomia
varicela
mixedema
outras
Tabela 9. Causas de basofilia.
Adaptado de Garanito MP, interpretação do hemograma na criança in Hematologia pediátrica, 2008
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Linfócitos– 3 grupos de células
• Linfócitos T• Linfócitos B• Natural Killer
• Linfócitos T• Ativados no timo
– Atuam na defesa celular através da secreção de citoquinas, outros produtos tóxicos ou indução direta de morte celular programada
– Divididos em• Linfócitos CD8+, T8 ou citotóxicos→ célula Killer• Linfócitos CD4+, T4 ou auxiliares → T helper• Linfócitos T supressores• Linfócitos T reguladores
• Linfócitos B– Responsáveis pela defesa humoral, através da produção de anticorpos (imunoglobulinas)– Ativados transformam –se em plasmócitos e células de memória
• Natural Killer– Participam da imunidade celular mediada– Resposta rápida e não específica– Efeito modulador na adaptação imunitária e hematopoiese.
Linfocitose
• Infecções causadas por vírus
InfecçõesCoqueluche, mononucleose, hepatite, citomegalovírus, toxoplasmose, cachumba, rubéola, varicela, tuberculose crônica
Tireotoxicose
Doença de Addison
Doença de crohn, colite ulcerativa
Hipersensibilidade a drogas
Vasculites
Tabela 10. Causas de linfocitose.
Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tratamento com quimioterapia ou radioterapia
Corticoesteróides ( Síndrome de Cushing)
Alterações hereditárias de imunoglobulinas Wiskott-Aldrich, imunodeficiência combinada, ataxia-teleangiectasia
Doença de Hodgkin
Infecções: AIDS
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Tabela 11. Causas de linfopenia.
Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Linfócitos atípicos• Alteração da morfologia dos linfócitos com aumento de tamanho e
basofilia citoplasmática em decorrência a infecção viral e outros estímulos imunológicos.
Infecção: adenovírus, caxumba, citomegalovírus, dengue, febre hemorrágica, febre Q, hepatites A e B, herpes simples, herpes zoster, HIV 1 e 2, influenza, Listeria monocitogenes, Micoplasma pneumoniae, riquettsia, rubéola, sarampo, sífilis, toxoplasmose, tuberculose, varicela, vírus Epstein Barr
Drogas e reações tóxicas: ácido para amino salicílico, arsenicais orgânicos, chumbo, diaminofenilsufona, fenotiazina, hidantoína, trinitrotolueno
Imunizações
Radiação
Causas hormonais: deficiência de glicocorticóides, doença de Addison, estresse, pan-hipopituitarismo, tireotoxicose
Distúrbios auto-imunes: agamaglobulinemia, anemia hemolítica auto-imune, artrite reumatóide, hepatite crônica, Lúpus eritematoso sistêmico, púrpura trombocitopênica
Doença de Hodgkin
Distúrbios idiopáticos: encefalite disseminada aguda, neuropatia carcinomatose, miastenia gravis, sarcoidose, Síndrome de Guillan-Barré
Rejeição de enxerto renal
Tabela 12. Condições associadas à presença de linfócitos atípicos
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Plaquetas• Menor componente celular• Fragmentos citoplasmáticos sem núcleo• Valor normal: 150.000 – 400.000/mm³• Trombocitopenia
– valores inferiores a 150.000/mm³• Trombocitose
– valores superiores a 600.000/mm³
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Primária Secundária
Síndromes Mieloproliferativas Policitemia vera Trombocitopenia essencial Leucemia mielóide crônica Anemia sideroblástica idiopática
Infecções agudas
Doenças inflamatórias
Síndrome de Kawasaki
Deficiência de vitamina E
Asplenia funcional ou cirúrgica
Pós-operatório
Medicamentos Adrenalina Corticosteróides Alcalóides da vinca
Desordens imunes Distúrbios do colágeno Síndrome nefrótica Doença enxerto-hospedeiro
Doenças hematológicas Deficiência de ferro Anemias hemolíticas crônicas
Tabela 13. Diagnóstico diferencial das trombocitoses.
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Destruição aumentada Produção diminuída
Imunológica Púrpura trombocitopênica imune Induzida por drogas Síndrome de Evans Trombocitopenia alo-imune (RN) Anafilaxia Após transplante
Doenças hematológicas hereditárias Síndrome de TAR Anemia de Fanconi Síndrome de Bernard-Soulier Síndrome de Waskott-Aldrich Outras trombocitopenias congênitas
Não-imune Anemia hemolítica microangiopática Síndrome hemolítico-urêmica Púrpura trombocitopênica trombótica Cardiopatias congênitas cianóticas Síndrome de Kasabath-Meritt Insuficiência renal crônica Hiperesplenismo ( aumento do pool esplênico)
Trissomia do 13, 18 ou 21
Neonatal Fototerapia Aloimunização Rhesus Exsanguíneo-transfusão Policitemia Infecção
Distúrbios metabólicos
Anemia aplásica
Infiltração da medula óssea
Induzida por drogas ou radiação
Deficiência de vitamina B12 ou folato
Tabela 14. Principais causas de trombocitose na infância.
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Esfregaço
• Análise morfológica auxilia no diagnóstico de várias doenças • Alterações quantificadas em:
– Leve– Moderada– Intensa
• Glóbulos vermelhos– Hipocromia– Policromasia– Anisocitose– Microcitose/macrocitose– Poiquilocitose
– esferócitos, depranócitos, esquisócitos, espiculadas/acantócitos, ovalócitos, piriformes, crenadas, estomatócitos
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tipo celular Patologias associadas
Esferócitos AHAI, esferocitose
Hemácias em alvo Deficiência de ferro, talassemias, hemoglobinopatias C, D, E, pós esplenectomia, doenças hepáticas
Drepanócitos Anemia falciforme, traço falciforme
Esquizócitos CIVD, ,queimaduras, hemólise microangiopática
Acantócitos Insuficiência renal, pós esplenectomia, hepatopatias
Ovalócitos e piriformes Anemias ferroprivas, megaloblástica e talassemia
Crenadas Uremia, síndrome hemolítico-urêmica,
Eritroblastos Sinal de hemólise
Corpos de Howell-Jolly Hipofunção esplênica ou asplenia (visível em coloração especial)
Pontilhado basofílico Talassemia, intoxicação
Corpos de Henz Deficiência de GGPD
Rouleaux Processos inflamatórios, AHAI,
Tabela 15. Patologias associadas a alterações de hemácias no esfregaço periférico
INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
Tipo celular Patologias associadas
Granulações tóxicas Processos infecciosos, toxemias, gravidez, uso de G-CSF
Corpos de Döhle Infecções bacterianas, queimaduras, mielodisplasia, plaquetopenia familiar associada a mutação do gene MYH9
Corpos de Alder-Reilly mucopolissacaridose
Grânulos azurófilos gigantes nos linfócitos e neutrófilos Síndrome de Chediak-Higashi
Avaliação quanto ao tamanho
Macroplaquetas Aumento de estímulo medular por destruição periférica Algumas trombocitopenias hereditárias Síndrome de Bernard Soulier
Microplaquetas Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X
Tabela 16. Patologias associadas a alterações dos leucócitos no esfregaço periférico
Tabela 17. Patologias associadas a alterações das plaquetas no esfregaço periférico
Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto.Consulte como interpretamos
o leucograma no recém-nascido:
Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos (PDF)Autor(es): Barbara Manroe et al. Apresentação|: Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto
Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilosAutor(es): Barbara Manroe e cl. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Candice Cristina Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto