Capítulo de Livro: Percursos da Internação Compulsória de Adolescentes Usuários de Drogas
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Prof. Gabriel Schulman ( [email protected] ) 12º Seminário FEMIPA Internação compulsória e respeito à autonomia do paciente Curitiba / PR - 13/03/2019
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Prof. Gabriel Schulman ([email protected])
12º Seminário FEMIPA
Internação compulsória e respeito à autonomia
do paciente
Curitiba / PR - 13/03/2019
Internação forçada de adultos
Professor Gabriel [email protected]
Advogado em Trajano Doutor em Direito (UERJ). Mestre emDireito pela UFPR. Especialista em Direito da Medicina pelaUniversidade de Coimbra. Vice-Presidente da Comissão Direito aSaúde OAB/PR. Especialista convocado na CPI dos Planos deSaúde (Paraná). Coordenador da Pós-Graduação em Direito daSaúde da Universidade Positivo. Ex-Professor da UFPR. Consultor.Árbitro da CAMES.
Professor Gabriel Schulman
MÁRQUEZ, Gabriel García. Doce Cuentos Peregrinos. Buenos Aires (Argentina): Editorial Sudamericana, 1994.
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- Em um contexto da Saúde Baseada em evidências, a internação forçada tem respeitado os parâmetros preconizados?
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- O que é loucura?- Como lidar?- Medo do louco
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> Convenção de Nova York da pessoa com deficiência> Lei de Saúde Mental – Lei 10.216/2001> Lei Estadual do Paraná n. 11.189/1995 > Inúmeras normas infralegais
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Legislação estadual- Comunicação das internações ao MP e Defensoria- Composição de junta interdisciplinar “composta por 3 (três)
membros, sendo um psiquiatra, um psicólogo e um- outro profissional da área de saúde mental com formação
de nível superior
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INTERNAÇÃO FORÇADA
> Internação compulsória: determinada pela Justiça> Internação involuntária: sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro
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Caminhos percorridos para internações
Direito Civil – interdição ou famíliaDireito penal – medida de segurança
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Questão disparadora:
Quando você estiver doente, prefere consultar um médico ou um juiz?
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Problemas identificados na esfera penal
1. Definição da modalidade de tratamento segundo o crime praticado2. Duração do tratamento segundo a pena3. Alta hospitalar condicionada a autorização judicial
Avalie estas duas frases:
I - O protocolo de tratamento do câncer depende de saber se o paciente já roubou.
II - O protocolo da depressão depende de saber se o paciente já roubou.
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Problemas identificados na esfera penal
CP, art. 95
Se o agente for inimputável, o juiz determinará suainternação (art. 26). Se, todavia, o fato previsto comocrime for punível com detenção, poderá o juizsubmetê-lo a tratamento ambulatorial
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Precedente
“Sendo o apelante inimputável, e condenado a pena privativa deliberdade, de reclusão, impõe-se a internação. Somente nahipótese de detenção é que fica a critério do juiz a estipulação, ounão, da medida menos gravosa - de tratamento ambulatorial”(Tribunal de Justiça do Mato Grosso. Apelação n. 25919/2010. 1ª.Câmara Criminal, Diário de Justiça do Estado em 06/04/2011).
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Derrogação da legislação criminal no que conflita com a saúdemental.BRASIL. Ministério Público Federal. Parecer sobre medidas de segurança ehospitais de custódia e tratamento psiquiátrico sob a perspectiva da lei n.10.216/2001. Brasília: MPF, 2011.
Resolução n. 5/2004 do Conselho Nacional de Política Criminal ePenitenciária (CNPC) que “Dispõe a respeito das Diretrizes para ocumprimento das Medidas de Segurança, adequando-as à previsãocontida na Lei n. 10.216 de 06 de abril de 2001 - a lei de saúdemental”.BRASIL. Ministério da Justiça. Conselho Nacional de Política Criminal ePenitenciária (CNPCP). Resolução n. 05/2004.
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“As altas de internação hospitalar de paciente, inclusive de idosos etoxicômanos, independem de novo pronunciamento judicial,prevalecendo o critério técnico profissional do médico”CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Enunciados da II Jornada deDireito da Saúde do CNJ.
“O juiz competente para a execução da medida de segurança,sempre que possível buscará implementar políticas antimanicomiais,conforme sistemática da Lei n. 10.216, de 06 de abril de 2001”.CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Resolução n. 113/2010
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“para entrar eles não precisam de ordem judicial, mas para sair sim” CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Inspeções aos manicômios.Relatório Brasil 2015. Brasília: CFP, 2015, p. 37.
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Organização Mundial da Saúde já deixou claro que a eficácia dos tratamentos forçados é matéria em aberto:
“Advocates need to show compulsory treatment ofopioid dependence is effective, Safe and Ethical.”Bulletin of the World Health Organization 91.2, fev.2013, p. 146.
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NACIONES UNIDAS. De la coerción a la cohesión. Tratamiento de la drogodependencia mediante atenciónsanitaria en lugar de sanciones. Documento de Debate. ONU: Nova York (Estados Unidos), 2011, p. 7.No existen pruebas de los efectos terapéuticos de ese tipo de intervención en comparación con los regímenes de encarcelamientohabituales o con los sistemas de tratamiento voluntario basado en lacomunidad. Se trata de una intervención cara y poco rentable, que no beneficia ni a la persona ni a la comunidad. No constituye una alternativa al encarcelamiento porque es una forma.
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There was very limited information available, all resultswere based on three relatively small trials of low tomedium quality, making it difficult to draw firmconclusions, so further research into the effects ofdifferent types of CCT is much needed.COCHRANE. Compulsory community and involuntary outpatienttreatment for people with severe mental disorders. Disponível em:<http://www.cochrane.org/CD004408/SCHIZ_compulsory-community-and-involuntary-outpatient-treatment-people-severe-mental-disorders>. Acesso em: 13 abr. 2017.
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WANG, Daniel. Wei Lang; COLUCCI, Erminia Shouldcompulsory hospitalization be part of suicideprevention strategies?. BJPsych Bulletin, v. 41, p. 169-171, 2017.
WERB, Dan et al. The effectiveness of compulsory drugtreatment: a systematic review. The InternationalJournal on Drug Policy, n. 28, p. 1-9, 2016.
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Pesquisas recentes no Brasil tem mostrado que amodalidade de internação, seja ela voluntária ouinvoluntária, tem baixíssima eficácia para o tratamentode usuários dependentes de cocaína e/ou crack
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Posicionamentodo Conselho Federal de Psicologia. 2014. .
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“não há evidências científicas da relação doençamental e periculosidade”.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA. Proposta depara assistência integral em saúde mental no Brasil.São Paulo: ABP, 2009, p. 30.
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A internação psiquiátrica nos manicômios foi por mais de três séculos o principal pilar da psiquiatria. Contudo, este se comprovou não só um modelo terapêutico ineficaz como danoso ou mesmo lesivo, que tem como função primordial a segregação e exclusão social dos doentes mentais.
TJMG. NATS. Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Nota Técnica n. 259/2013. Disponível online em: <http://bd.tjmg.jus.br:80/jspui/handle/tjmg/5752>. Acesso em: 20 mar. 2016.
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A OMS critica duramente a internação compulsória e recomendaclaramente que seja priorizada a implantação de ações e serviços desaúde comunitários com características voluntárias. As internaçõescompulsórias em hospitais, se utilizadas, só devem ser realizadas emcircunstâncias claramente definidas como excepcionais e, mesmoassim, respeitando os direitos humanos previstos na legislaçãointernacional, sempre por curto período de tempo (poucos dias). Ainternação compulsória para programas de recuperação cuja duraçãovaria de 6 a 12 meses não tem evidenciado bons resultados, sendoseguida por alto índice de recaídas e com uma relação custo/benefícionegativa. A OMS não recomenda este tipo de intervenção.
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Nota Técnica n. 26/2014 reforça a contraindicação de internação demenor, mesmo com episódios de auto-agressividade e tentativa deautoextermínio, registrando: “ao afastá-lo do convívio com sua família ecomunidade, a internação inviabiliza um dos objetivos principais dotratamento do deficiente mental, qual seja, o desenvolvimento dehabilidades sociais. Também não permite a família e comunidadeaprender a conviver com as diferenças e a lidar com as necessidadesespeciais deste menor, condenando-o a uma impossibilidade definitivade convívio social”.TJMG. NATS. Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Nota Técnica n. 26/2014. Solicitante Des. José Carlos De Matos.
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Imposição e autonomia?
Segundo apurou o Datafolha em 2017, 80% da população de São Paulo, indagada sobre a chamada Cracolândia, defende a possibilidade de internação forçada. De modo contraditório, mais de 70% consideram que as medidas da prefeitura no local não garantem o abandono do uso de drogas e que o aspecto central para o tratamento é a força de vontade (iniciativa pessoa)
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no Paraná, a Lei Estadual n. 11.189/199 estabelece que as internações devem ser comunicadas não apenas ao Ministério Público, mas também à Defensoria Pública (art. 10, § 1º). Referida lei também define que deve haver avaliação com “junta interdisciplinar”
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Em relatório realizado em 2017, com as pessoas atendidas em internações para cuidados em relação ao uso abusivo de drogas em São Paulo, descreve-se que “Algumas pessoas no hospital afirmaram que buscaram por acolhimento no “CAPS Helvétia” e que até mesmo a oferta de lanche era condicionada a inclusão na fila para internação”.
CREMESP, et al. Estamos de Olho: Avaliação Conjunta dos Hospitais Psiquiátricos do Projeto Redenção. São Paulo: CREMESP, CRP-SP, CONDEPE (Conselho Estadual de Defesa dos Direitos da Pessoa Humana), COMUDA (Conselho Municipal de Política de Drogas e Álcool de São Paulo), 29. ago. 2017. Disponível em . Acesso em: 07 set. 2017
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Um usuário de 45 anos relatou a uma fiscal que, antes de chegar ao Hospital, estava sob o efeito de crack, “mandaram entrar na ambulância” (sic), ele entrou e “veio parar aqui” (sic). Dessa forma, é possível observar também que a internação hospitalar, possivelmente, foi utilizada como primeiro recurso e sem o consentimento do usuário.
(Registro de fiscalização conjunta de várias entidades nos hospitais conveniados à Prefeitura de São Paulo para receber usuários de drogas do Programa Redenção, realizada em 2017).
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o caráter absolutamente excepcional da internação forçada foi consagrado na jurisprudência da Corte Interamericana de Direitos Humanos, justamente ao condenar o Estado brasileiro
Corte Interamericana de Direitos Humanos. Caso Ximenes Lopes x Brasil. 2006. Disponível online em . Acesso em: 01 fev. 2015
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o caráter absolutamente excepcional da internação forçada foi consagrado na jurisprudência da Corte Interamericana de Direitos Humanos, justamente ao condenar o Estado brasileiro
Corte Interamericana de Direitos Humanos. Caso Ximenes Lopes x Brasil. 2006. Disponível online em . Acesso em: 01 fev. 2015
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Lei de Saúde Mental (Lei n. 10.216/2001), cujo art. 4º é claro ao advertir que: “A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes”
Em contraste, em Relatório de inspeção de internações de pessoas usuárias de drogas da região denominada “Cracolândia”, em visita institucional à Casa de Saúde São João de Deus, realizada em 17.07.2017 pelo Núcleo de Assessoria Técnica Psicossocial – NAT, do Ministério Público do Estado de São Paulo, registrase que “muitos usuários internados não tinham passado pela rede de serviços ou utilizado recursos extra-hospitalares”
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Da constituição extrai-se a proibição da tortura, do tratamentodesumano ou degradante (art. 5º, inc. III) e sanções cruéis (art. 5º, inc.XLVII, alínea “e”). Em reforço, entre tantos outros tratadosinternacionais dos quais o Brasil é signatário e que se aplicam àtemática em análise, o Pacto de San José da Costa Rica (ConvençãoAmericana de direitos humanos),899 assegura que “Toda pessoaprivada da liberdade deve ser tratada com o respeito devido àdignidade inerente ao ser humano” (art. 5º, item 2), de modo similar oPacto Internacional sobre Direitos Civis e Políticos, 900 art. 7 e aConvenção Contra a Tortura e Outros Tratamentos ou Penas Cruéis,Desumanos ou Degradantes
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Lei de Saúde Mental (Lei n. 10.216/2001), cujo art. 4º é claro ao advertir que: “A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes”
Em contraste, em Relatório de inspeção de internações de pessoas usuárias de drogas da região denominada “Cracolândia”, em visita institucional à Casa de Saúde São João de Deus, realizada em 17.07.2017 pelo Núcleo de Assessoria Técnica Psicossocial – NAT, do Ministério Público do Estado de São Paulo, registrase que “muitos usuários internados não tinham passado pela rede de serviços ou utilizado recursos extra-hospitalares”
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A partir das lições de Michel Foucault, coloca-se em destaque a indevida confusão de conceitos como capacidade-personalidade, doença-interdição, loucura-perigo, uso de drogas-incapacidade, internação-interdição, o que conduz a distorções nos fundamentos das internações. Ao revisitar estas categorias e as desentrelaçar, busca-se demonstrar os limites da dogmática tradicional do regime das incapacidades para enfrentar o tema. Nesse sentido, assinala-se que a internação não depende, nem decorre da interdição. Sustenta-se que o uso abusivo de drogas atinge primordialmente a autodeterminação (autocontrole), mas não necessariamente a aptidão de compreender e se expressar. Problematiza-se a categoria dos “ébrios habituais e viciados em tóxicos” e seu enquadramento como relativamente incapazes.
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a internação, quando pertinente, é apenas parte de um projeto”.RIO DE JANEIRO. Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro.Ministério Público e Tutela à Saúde Mental. A proteção de pessoasportadoras de transtornos psiquiátricos e de usuários de álcool e drogas.2. ed. Rio de Janeiro: MPRJ, ago. 2011, p. 64
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1-) Esgotamento das alternativas extra-hospitalares e da busca de mecanismos que mitiguem a possibilidade de abusos.2-) A revisão periódica constitui um imperativo, assim como o monitoramento dos locais em que a internação é promovida.
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Portaria n. 3.088/2011, do Ministério da Saúde que instituiu “a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde”, o que foi mantido na Portaria de Consolidação n. 03/2017, do Ministério da Saúde que a incorporou.904 Entre outras disposições, determina-se que o atendimento de usuários deve ser realizado em Unidade Básica de Saúde (compostas por equipe multiprofissional), equipes específicas como consultórios de rua,905 Centros de Convivência (espaços de sociabilidade, produção cultural), Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), Unidade de pronto atendimento 24 horas (UPA), Unidades Básicas de Saúde (UBS) e hospitais. Há, deste modo, um leque de alternativas que podem ser adotadas em detrimento da internação.
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Diretrizes para um modelo de assistência integral em saúde mentalno Brasil”, publicação conjunta da Associação Brasileira de Psiquiatria(ABP), Associação Médica Brasileira (AMB), Conselho Federal DeMedicina (CFM) e Federação Nacional dos Médicos (FENAM):“grande parte das demandas urgentes pode ser resolvida sem anecessidade de encaminhamento para internação”
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Diretrizes para um modelo de assistência integral em saúde mental no Brasil. Brasília: CFM, AMB, FENAM, ABP, 2014, p. 11
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os direitos consagrados no art. 2º, § 2º, da Lei de Saúde Mental, que abarca a “assistência integral”, que inclui, por sua vez, “serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros”.
Além disso, há um relevante elenco de direitos fundamentais, no art. 2º, que deve pautar a análise: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas; V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
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1-) Esgotamento das alternativas extra-hospitalares e da busca de mecanismos que mitiguem a possibilidade de abusos.2-) A revisão periódica constitui um imperativo, assim como o monitoramento dos locais em que a internação é promovida.
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...] em diversos lugares do mundo, a política pública para o tratamento de bebedores de classes desfavorecidas seguiu sendo a internação compulsória em instituições asilares, prática que em pouco ou nada se diferenciava dos modelos morais com investimento na segregação, comuns à história do tratamento para pessoas com transtornos mentais. PETUCO, Dênis Roberto da Silva. Era uma vez: uma pequena história do cuidado e das políticas públicas dirigidas a pessoas que usam álcool e outras drogas. In: TEIXEIRA, Mirna; FONSECA, Zilma. Saberes e práticas na atenção primária à saúde: Cuidado à população em situação de rua e usuários de álcool, crack e outras drogas. São Paulo: Hucitec, 2015. p. 179-200. p. 185.
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1-) Esgotamento das alternativas extra-hospitalares e da busca de mecanismos que mitiguem a possibilidade de abusos.2-) A revisão periódica constitui um imperativo, assim como o monitoramento dos locais em que a internação é promovida.
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“Os cuidados médicos são enxertados à prática do internamento a fim de prevenir alguns de seus efeitos”.
FOUCAULT, Michel. A História da Loucura: na Idade Clássica. (Trad. José Teixeira Coelho Neto). São Paulo: Perspectiva, 2005, p. 128-129
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consulta formulada ao CREMESP, em 2012, um hospital psiquiátrico deixa claro, entretanto, que no seu cotidiano, “no caso de o paciente ser internado, estar melhorando e com alta médica, é de praxe que os Juízes mandem que não o liberemos de alta sem a devida ordem judicial”. Em sua resposta, de forma preocupante, o conselho orientou ser necessário solicitar ofício para liberação a fim de que se “defira a desinternação do paciente”
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consulta formulada ao CREMESP, em 2012, um hospital psiquiátrico deixa claro, entretanto, que no seu cotidiano, “no caso de o paciente ser internado, estar melhorando e com alta médica, é de praxe que os Juízes mandem que não o liberemos de alta sem a devida ordem judicial”. Em sua resposta, de forma preocupante, o conselho orientou ser necessário solicitar ofício para liberação a fim de que se “defira a desinternação do paciente”
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consulta formulada ao CREMESP, em 2012, um hospital psiquiátrico deixa claro, entretanto, que no seu cotidiano, “no caso de o paciente ser internado, estar melhorando e com alta médica, é de praxe que os Juízes mandem que não o liberemos de alta sem a devida ordem judicial”. Em sua resposta, de forma preocupante, o conselho orientou ser necessário solicitar ofício para liberação a fim de que se “defira a desinternação do paciente”
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Em inspeção do Conselho Federal de Psicologia, constatou-se a perversa inversão em relação às internações de usuários de drogas no HCTP (Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico): “para entrar eles não precisam de ordem judicial, mas para sair sim”
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Inspeções aos manicômios. Relatório Brasil 2015. Brasília: CFP, 2015, p. 37
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Um usuário afirmou: “eles só dão alta mesmo quando a pessoa começa a incomodar”. (Relatório de inspeção de internações de pessoas usuárias de drogas da região denominada “Cracolândia” –
Visita institucional, realizada em 2017. Relatório da Visita de Inspeção ao Hospital São João de Deus
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Oitiva da pessoaO bailarino Igor Cavalcante Medina, 26, foi internado por suposto surtopsiquiátrico enquanto apresentava o espetáculo "Fim", no último sábado(28), em Caxias do Sul (RS). Medina fazia movimentos com o corpo edeclamava uma poesia sobre discriminação racial e social quando foiamarrado por guardas municipais e socorristas do SAMU (Serviço deAtendimento Móvel de Urgência) e levado a força para a ambulância."Um único guarda me abordou e tentei explicar que estava fazendo umaapresentação artística, mas ele não me deixou falar. Logo vieram maispessoas carregando uma maca. Fui sedado e levado para o hospital", dizMedina.
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SAÚDE MENTAL
> Internação forçada e insuficiência> Falta de instrumentos protetivos significa ilegalidade (European Court of Human Rights-ECHRCaso Jaroslav Červenka x República Checa)
> Consentimento e doença mental> Esclarecimento e doença mental
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Aspectos práticos
> Quem> Quando> Onde> Devido processo
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7 Premissas
1. Múltiplos usos de drogas;2. É fundamental entrelaçar a política pública de saúde
com a proteção dos direitos humanos do usuário de drogas
3. mínima intervenção e máxima proteção consentânea à efetiva proteção da pessoa concreta, bem como ao caráter expansivo dos direitos fundamentais
Repercussões da Lei Brasileira de Inclusão (Estatuto da Pessoa com deficiência)
Professor Gabriel [email protected].
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Art. 4o São incapazes, relativamente a certos atos ou à maneira de os exercer
- Relativamente é advérbio, não adjetivo: incapaz, em relação a certos atos
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Art. 12, item 2 - Os Estados Partes reconhecerão que as pessoas com deficiência gozam de capacidade legal em igualdade de condições com as demais pessoas em todos os aspectos da vida.
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“Os Estados Partes tomarão todas as medidas apropriadas para assegurar às pessoas com deficiência o acesso a serviços de saúde” CDPD, art. 25
APPELBAUM, Paul. Decisional capacity of patients with schizophrenia toconsent to research: Taking Stock. Schizophrenia Bulletin, v. 32, p. 22-25, 2006.
CONSELHO DA EUROPA; Comissariado para Direitos Humanos. Who gets todecide? Right to legal capacity for persons with intellectual and psychosocialdisabilities. França: Abril, 2012. p. 11 e 16.
Professor Gabriel Schulman
7 Premissas
1. Múltiplos usos de drogas;2. É fundamental entrelaçar a política pública de saúde
com a proteção dos direitos humanos do usuário de drogas
3. mínima intervenção e máxima proteção consentânea à efetiva proteção da pessoa concreta, bem como ao caráter expansivo dos direitos fundamentais
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4. Proporcionalidade: quanto maior a invasão, maior deve ser a proteção
a) não haja adequação entre o fim perseguido e o instrumento empregado (adequação);b) a medida não seja exigível ou necessária, havendo meio alternativo menos gravoso para chegar ao mesmo resultado (necessidade/vedação do excesso); c) não haja proporcionalidade em sentido estrito, ou seja, o que se perde com a medida é de maior relevo do que aquilo que se ganha (proporcionalidade em sentido estrito)..
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5. Controvérsia sobre o método6. imposição da internação e do tratamento deve ser multidisciplinar, assim como a definição do projeto terapêutico singular 7. a imposição de internação não é causa automática de supressão da capacidade civil, nem pode ser tomada como justificativa para retirada arbitrária de direitos do paciente.
SCHULMAN, Gabriel. A internação forçada de adultos que fazem uso abusivo de drogas. 2018. (Doutorado em Direito Civil), Faculdade de Direito, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2018.
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Quem dera eu achasse um jeito de fazer tudo perfeito, feito a coisa fosse o projeto e tudo já nascesse satisfeito
Paulo Leminski
