Inter relação Ortodontia DTM e Oclusão

7/28/2019 Inter relao Ortodontia DTM e Ocluso

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Inter-relao: Ortodontia, DTM e Ocluso

Ertty Silva

Glaydson Ribeiro

Srgio Pinho

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Captulo

Introduo e Reviso de

Literatura

Os inmeros avanos tcnico-cientfcos ocorridosrecentemente na rea odontolgica muito contriburampara ortalecer os meios diagnsticos e de tratamento

nas suas vrias especialidades. Contudo, a rea daOcluso e suas desordens permanecem ainda em umterreno de estudo extremamente rido e controverso.1-3Alm da complexidade dos atores relacionados aoSistema Estomatogntico, atores como discrepnciasconceituais, divergncias de nomenclatura, contro-vrsias quanto etiologia e pesquisas cientfcas comdierenas na metodologia de estudo concorrem paraque haja maior difculdade na defnio de protocolospara o diagnstico e tratamento das Desordens Tem-poromandibulares (DTMs).4-6

O conhecimento da fsiologia dos movimentose posies mandibulares undamental para o bomdesempenho de qualquer especialidade da Odon-tologia.7 Os conceitos de Relao Cntrica (RC),Mxima Intercuspidao Habitual (MIH), OclusoCntrica (OC), Dimenso Vertical de Repouso(DVR), Dimenso Vertical de Ocluso (DVO) e Es-pao Funcional Livre (EFL) so undamentais parao bom entendimento do uncionamento da ocluso edas DTMs. A Dimenso Vertical de Repouso (DVR)pode ser defnida como a altura acial num estado de

equilbrio esttico dos tecidos musculares aciais e

temporomandibulares mantida pelo tnus muscularatravs dos ligamentos articulares. A DVO a alturaacial defnida pelo contato interdentrio, em especialdos dentes posteriores. A dierena entre a DVR e aDVO o Espao Funcional Livre (EFL), dimensoextremamente importante na defnio do equilbriodas vrias unes bucais. Inmeros autores relatam

que h grande variabilidade na dimenso do EFL entredierentes pacientes, havendo inclusive variaes emum mesmo indivduo.8-10

O termo Desordens Temporomandibulares ree-re-se ao conjunto de alteraes mais reqentementecaracterizadas por dor na rea pr-auricular, na ATMou nos msculos da mastigao; desvios ou limitaesdurante os movimentos mandibulares, alm de sons/ru-dos nas ATMs durante a uno mandibular.11Algunsatores clnicos associados incluem dor resultante deuno ou da palpao dos msculos da mastigao e

a relao oclusal esttica e dinmica ora dos padresnormais.12

Existe consenso de que a etiologia das DTMs multiatorial. Entretanto, tem sido muito debatidosobre quais atores so ou no importantes no desen-volvimento destas. Alguns tipos de m ocluso tmsido reqentemente citadas como contribuintes nodesenvolvimento das DTMs,13 com a ressalva de quea literatura tem mostrado resultados contraditrios.Apesar das controvrsias, inegvel a proximidadede correlao entre m ocluso e hiperatividade mus-

cular, paraunes (apertamento dental/bruxismo),

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32 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

intererncias oclusais e alteraes intra-articulares,independentemente do limiar de tolerncia do paciente.Dentre os atores oclusais apontados como contri-buintes de quadros de dores de cabea e/ou DTMs,encontra-se a sobremordida anterior,13 defnida como

um trespasse vertical dos dentes superiores em relaoaos ineriores, acima de 4 mm.14,15

Alm disso, rente aos avanos tecnolgicos daOdontologia, pode-se observar aumento crescente nouso de recursos de ltima gerao da imaginologiadigital no processo de diagnstico e planejamento dostratamentos.16-18 Tomografas Computadorizadas (TC)permitem avaliao precisa de detalhes da anatomiaesqueltica, tais como:alteraes sseas pequenas,19,20posies do processo condilar e a orma/dimenso doscomponentes da ATM21 sem sobreposio de qualquer

outra estrutura.22

De posse de tais inormaes, o propsito destetrabalho discutir sobre o uso das tomografas compu-tadorizadas como meio de diagnstico dierencial parao tratamento de sobremordidas anteriores associadas DTM, alm de apresentar um caso tratado ortodon-ticamente com sucesso e proservado por mais de doisanos sem sinais e/ou sintomas relacionados DTM.

Descrio de Caso Clnico

Paciente A.A., 32 anos e 10 meses de idade, apre-sentando ao exame clnico inicial uma m ocluso deClasse I comsobremordida anterior e excelente inter-cuspidao (Figs. 1A a D). Queixava-se de excessivasdores musculares aciais e de cabea h mais de umano, sem histrico de traumatismo prvio.

Anteriormente, esta havia sido atendida por outroprofssional e, por orientao deste, ez uso de placainteroclusal (miorrelaxante) por mais de 6 meses,porm, sem melhora da sintomatologia. Vale salientar

que, depois, oram iniciados procedimentos de ajusteoclusal por desgastes seletivos, com aumento da in-tensidade dolorosa, razo pela qual a paciente decidiureiniciar o tratamento com outro profssional.

Inicialmente, para auxiliar na correo da sobre-mordida e tratamento da m ocluso, oi planejada ainstalao do aparelho Ertty Plat, que constitudode uma armao metlica undida soldada s bandas,com apoio oclusal nos pr-molares superiores, alm de

uma placa de resina acrlica inserida na regio anteriorda armao (Fig. 2). Simultaneamente instalao doErtty Plat, oi realizada a montagem daaparelhagemortodntica fxa superior e inerior, seguida de mec-nica convencional de alinhamento e nivelamento dasarcadas dentrias (Figs. 3A, B, C).

O plat proporciona oras verticais intrusivasno segmento ntero-inerior, alm da desocluso dossegmentos posteriores, o que permite um movimentoortodntico mais rpido em uno da ausncia deintererncias oclusais. O uso do Ertty Plat oi

planejado tambm com o intuito de possibilitar adescompresso da ATM, proporcionando um tempode 3 meses e 27 dias para reparao dos tecidos retro-discais, o que permitiu o alvio imediato das dores dapaciente. provvel que o sucesso desta abordagemtenha sido em uno do estabelecimento de uma rela-o de equilbrio entre as dimenses DVR/DVO/EFLe a ATM.

Aps a retirada do Ertty Plat, a correo da re-lao interarcadas deu-se por meio do uso de elsticosde Classe II aliados a umarco-base com ora intrusiva

na regio ntero-inerior, como orma de manutenoda nova DVO construda (Figs. 4A, B, C). Com o casofnalizado, procedeu-se remoo da aparelhagemcompleta e, clinicamente, constatada a correo dasobremordida e uma nova DVO (Figs. 5A a D).

Ao fnal de um tratamento ortodntico de apenas9 meses, exames tomogrfcos da ATM, em cortessagitais e com ocluso em mxima intercuspidao,mostraram cndilos direito e esquerdo relativamentebem centralizados nas respectivas ossas mandibularesdo osso temporal (Figs. 6A, B). Aps um perodo de

conteno de 2 anos, 2 meses e 28 dias, observa-se aestabilidade da relao condilar obtida, alm da au-sncia de qualquer sintomatologia associada DTM(Figs. 7A, B).


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Fig. 1A Fig. 1B Fig. 1C

Fig. 1D Fig. 2



Fig. 1 Fotos iniciais. A Fotograiaextrabucal rontal inicial; B Fotografaintrabucal rontal inicial; C Fotografa in-

trabucal lateral direita inicial; D Fotografaintrabucal lateral esquerda inicial.

Fig. 2 Aparelho Ertty Plat instalado.

Fig. 3 Fotos intrabucais com o Ertty Plat instalado.Observar aumento temporrio do espao uncional livre em B e C. A Fotografaintrabucal rontal; B Fotografa intrabucal lateral direita; C Fotografa intrabucal lateral esquerda.

Fig. 4 Fotos intrabucais com o Ertty Plat removido. A Fotografa intrabucal rontal; B Fotografa intrabucal lateral direita; C Fo-

tografa intrabucal lateral esquerda.


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Fig. 5A Fig. 5B

Fig. 5C Fig. 5D

Fig. 6A Fig. 6B

Fig. 7A Fig. 7B

Fig. 5 Fotos fnais. A Fotografa extra-bucal rontal fnal; B Fotografa intrabucalrontal fnal; C Fotografa intrabucal lateraldireita fnal; D Fotografa intrabucal lateralesquerda fnal.

Fig. 6 Tomografas das ATMs imediatamente aps a remooda aparelhagem ortodntica. A Lado direito; B Lado esquerdo(Imagens tomogrfcas reais, enviadas pelo autor).

Fig. 7 Tomografas das ATMs 2 anos, 2 meses e 28 dias aps aremoo da aparelhagem ortodntica. A Lado direito; B Ladoesquerdo (Imagens tomogrfcas reais, enviadas pelo autor).


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Discusso

A sobremordida est constantemente presente naclnica ortodntica e representa um desafo em termosde diagnstico e, principalmente, de tratamento.23provvel que um caso clnico semelhante ao descritoneste trabalho levaria uma boa parcela de ortodon-tistas e proessores a contra-indicar um tratamentoortodntico em uno de uma relao de Classe I jestabelecida. Entretanto, o que azer para ajudar umpaciente com um padro de sobremordida como essee apresentando histrico de DTM?

Talvez uma conduta racional do ortodontista seriaestabelecer o diagnstico correto da etiologia da sobre-mordida para que, posteriormente, pudesse ser reali-zada a prescrio da mecanoterapia a ser empregada.

Isto implicaria na reduo de movimentos dentriosindesejveis, do custo biolgico para o paciente e dadiminuio do tempo de tratamento.

Seguindo estes princpios, o tratamento da reeridapaciente oi planejado com o uso do aparelho ErttyPlat, que proporciona o contato oclusal apenas dosquatros incisivos ineriores, a instalao do aparelhofxo inerior sem intererncias, a desocluso total dosdentes posteriores, alm do aumento temporrio doespao uncional livre.

Esta condio possibilita uma remodelao ssea

vertical (ROV) dos segmentos posteriores ineriores eaplicao adequada da biomecnica. Alm disso, comovantagens, o aparelho elimina a bscula anterior, con-tatos prematuros nos incisivos superiores, traumatismoda papila incisiva (no apresenta suporte em cima damucosa) e quebras.

Embora haja diversos artigos que versem sobre asabordagens teraputicas da sobremordida,23-28 o que seobserva a existncia de dierentes protocolos clnicosentre as diversas escolas de Ortodontia, sem haveruma unanimidade entre elas. O uso da TC como meio

de diagnstico dierencial da relao cndilo-ossada ATM possibilita uma nova abordagem clnica nodiagnstico e tratamento das sobremordidas em casosde pacientes com DTM.

Autores demonstraram que a TC da ATM propor-ciona uma descrio detalhada das estruturas sseas,mostrando ainda que existe total concordncia entreas imagens e os achados cirrgicos.29 Trabalhos pr-vios tambm utilizaram a TC como erramenta dediagnstico da relao da ATM com determinadasms ocluses.16,17 A importncia deste novo recurso

da imaginologia no tratamento de ms ocluses pode

ser observada em relatos de casos clnicos que confr-maram os resultados da abordagem clnica atravs daTC, como o caso do presente estudo e do relato deVitral e colaboradores.18

Embora a m ocluso seja reqentemente citada

como um dos atores contribuintes no desenvol-vimento das DTMs,13 a infuncia da ocluso na

morologia articular ainda no completamente

compreendida.17 Mesmo sabendo que a ocluso no

pode ser considerada o ator mais importante no

desenvolvimento das DTMs,30,31 alguns atores de

risco oclusais tm sido associados DTM, dentre

eles a sobremordida.13

Consideraes Finais

Trabalhos de pesquisa bem elaborados e comacompanhamento longitudinal so necessrios para omaior esclarecimento acerca deste tema to complexo.Todavia, estudos clnicos esto sendo conduzidos pelospresentes autores no sentido de tentar estabelecer umanova abordagem clnica de pacientes ortodnticos comdesordens internas da ATM.

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