REGISTO CLÍNICOINTEGRADOExercícios Práticos

Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde

Directora de Internato ACES Loures OdivelasAssessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT

Maria, 42 anos, divorciada, sem filhos, vive só, fumadora de 20cig/dia, sem contracepção. Vem à consulta com dor no hemitórax esquerdo, que se exacerba com o esforço e com a inspiração profunda. Nega tosse, dispneia, febre, ou episódios idênticos anteriores.

Quando interrogada sobre o que pensa ou receia que seja a dor, diz:

-Tenho medo que seja do coração, porque há uma semana o meu pai teve um enfarto. Ele vivia só e agora vai ter que vir viver comigo

S. dor no hemitórax esquerdo, que se exacerba com o esforço e com a inspiração profunda. Nega tosse, dispneia, febre (exige clarificação )

O. TA: 120/80 mmHg Altura: 158 cm; Peso: 80 Kg; IMC: 33,7 Kg/m2 Tiróide: aumentada de volume, indolor à palpação.Articulações condro-esternais esquerdas do 4º e 5º arcos costais = Tietze +. Membros inferiores: edema moderado, duro e simétrico

A. Osteocondrite , obesidade, hipotiroidismo (?), familiar (pai) dependente, tabagismoComo classifica os problemas?

(cont…)

? K01 (dor atribuída ao coração)? + K 24 medo doença cardíaca

L99; T82; T86; Z22: P17.

P.Prescrever um AINE

Aconselhar a redução de gorduras e ingestão de legumes-Após, mais uma vez chamar a atenção para deixar de fumar,

começa por negar a importância de mudar o comportamento. Após se dar informação sobre os malefícios do tabaco, promete ir “pensar sobre o assunto”.

Requisitam-se eco da tiróide, análises de sanguee urina para rastrear diabetes mellitus e hipotiroidismo.

Fala sobre os seus medos e as dificuldades que antecipa para cuidar do pai.

Marca-se consulta para dentro de 15d para reavaliar situação com os exames pedidos.

(cont…)

L50

A45

T41; T34; T35

Z58A 63

Mulher de 35 anos. Vem pedir receita de COCAproveita a oportunidade para dizer que tem tido corrimento intenso.

O médico requisitou um exsudado vaginal e prescreveu COC.

S. Pedir receita COCCorrimento intenso

O. ( caracterização do corrimento)

A.Vaginite;Consulta PF

P. Prescrição de COCPedido de exsudato vaginal

W50 X14

W11; X84

W50X33

S - Vem à consulta para controlo de T.A.

O - T.A. de 160-90mmHg e a auscultação cardíaca e palpação dos pulsos periféricos são normais.

A – Hipertensão –

P - Dieta hipossalina e a prática regular de exercício físico.

Foi medicado com 20 mg de enalapril + 12,5 de hidroclorotiazida.

Requisitaram-se análises sanguíneas, urina II, microalb e ECG.

K31 (K64)

K86

K45

K50

K35; K34; K42

S - Refere astenia e adinamia, choro fácil, irritabilidade, tendência ao isolamento e anedonia. Há um mês tomou conhecimentoque o marido tem outra mulher.

O – Ex. Objectivo (N)

A – Depressão Problemas de relação com o parceiro

P - Escuta terapêutica R/ Sertralina, 50 mg/dia Consulta para a próxima semana

P03. Z12

P76Z12

P58P50

P63

S – Vem controlar T.A. Prurido vaginal e “spotting” Receia cancroO – TA: 140-90mmHG; Ex. Ginec: Vaginite atrófica

A- HTAVaginite atróficaMedo de cancro genital

P – R/ Estriol creme vaginal Req. Citologia R/ Perindopril 4 + Indapamida 1,25

K31 , K64(X16) (X12)(X25)

K86X11

X25

X50X37

K50

S – Acidente de motorizada. Fractura da tíbia. Incapacidade laboral

O –

A - # da tíbia

P – BaixaR/ Analgésico em SOS

L73

L28

L73

L62L50

S: ( 5 anos ) Vem para vigilância . Refere anorexia , vómitos (3 episódios) , o último dos quais há cerca de 1 hora e diarreia (2 episódios de dejecções líquidas, sem muco ou sangue) desde esta madrugada. Nega febre, tosse ou outras queixas.

O: Boa vitalidade. Língua húmida. Turgor cutâneo mantido. Peso: 13,1kg (P90-95). Comprimento: 82cm (P75-90). PC: 48cm (P50-75). Restante exame sem alterações.

A: Bom desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor. Gastroenterite aguda viral

P: Fez soro de rehidratação oral que tolerou Cuidados antecipatórios Reforço da ingestão hídrica e dieta. Paracetamol se febre. Volta se persistência dos vómitos e diarreia, com incapacidade para ingestão de líquidos. Próxima consulta dentro de 3 meses.

(A64)(A98) (T03) (D10)

(D11)

(A98)(D73).

(D50). (A45).

(A50)

(A63)

S: Vem para seguimento, com análises Pede informação médica para avaliação de incapacidade e credencial para Ortopedia (joelho) Pede renovação de receituário Realizou cirurgia a catarata OD Refere dificuldades económicas. Sente-se triste com tendência ao isolamento e insónia há 2 semanasO: Choro fácil, mímica facial empobrecida. Peso: 96,5kg (IMC 35,4kg/m2).TA: 160/85mmHg. HbA1C: 7,3%.A: Depressão Diabetes tipo 2 – controlo aceitável.HTA – mal controlada. Gonartrose bilateralObesidade Catarata – operado.Dificuldades económicasP: Psicoterapia de suporte Credencial para Ortopedia e passo informação médica para avaliação de incapacidade Inicia Amlodipina, Sertralina e Alprazolam à noite e em SOS. Mantém restante terapêutica (renovo receituário) Análises (HbA1C) Próxima consulta dentro de 2 semanas.

(T60).(L62)

(L67). (T50, K50). (F92). (P03),

(P06).

(P76). (T90) (K86) (L90).

(T82). (F92) (Z01).

(P58). (L67) (L62).

(A50). (T34).