Insulin Oma
-
Upload
ricardo-teles -
Category
Documents
-
view
29 -
download
0
Transcript of Insulin Oma
Insulinoma
Hospital Cardoso FontesServiço de Cirurgia Geral
30/10/2008 R1 Diogo Ribeiro Alves
Caso ClínicoAnamnese (08/03/2008):
• Identificação: M.S. 40 anos, feminino, natural RN, moradora de Bonsucesso, casada (2 filhos), lancheira.
• QP: visão turva e sonolência
• HDA: Paciente relata desde dezembro 2007, episódios de sonolência e visão turva matutinas que melhoravam após alimentação. Negava: tremores, desmaios, sudorese, taquicardia, palpitação ou convulsão. Procurou atendimento por diversas vezes em P.S. onde foi diagnosticado hipoglicemia (HGT) em todas as situações, tratada com administração de glicose hipertônica. Foi encaminhada a este centro para investigação diagnóstica sendo interrogado insulinoma. HGT internação 23mg/dl.
• HPP: Nega: HAS, DM, uso de medicações regulares e alergia medicamentosa. Cirurgias: Laqueadura tubária e cesárea há 14 anos.
• HF, HS, Hfam: NDN
• Internação 08/03/08: HT 30,4%, Hb 9,5, leuc. 8.130, b5%, gli 163mg/dlHGT: 24/ 67/ 41/ 24/ 34mg/dl
14/03/08: TC de abdome inconclusiva para insulinoma.
07/04/08 RNM (H. São Vicente de Paulo): Fígado de dimensões normais, pequenas formações císticas < 1 cm no parênquima sem presença de DVBI e EH. Pâncreas de morfologia preservada, com formação nodular c/ hiposinal em T1, mal definida em T2 com cerca de 1,6cm no maior eixo (insulinoma?) na transição entre o corpo e a cabeça do órgão. Sem dilatação de ductos pancreáticos, ausência de linfonodos em retroperitônio ou ascite.
11/04/08 Transferência p/ C.G. com risco cirúrgico ASA II
15/04/08 Teste do jejum prolongado com intuito de dosar relação insulina/glicose quando HGT <40mg/dl (08:00 16/03/08)
17/04/08 Colhido exames (11:40h) Gli 31, ins 14,4, cortisol 8,2 relação I/G 0.47
18/04/08 Ecoendoscopia (CMR): Lesão nodular no istmo pancreático, adjacente ao eixo espleno-mesentérico-porta, sem invasão deste, de contornos nítidos e regulares, hipoecogênico em relação a glândula, avascular ao doppler,medindo cerca de 16mm no maior eixo. Ducto de Wirsung de calibre normal, corpo e cauda de aspecto normal, s/ DVBI e EH. Conclusão: Nódulo pancreático (istmo). Insulinoma?
25/04/08 Duodenopancreatectomia cefálica com preservação de piloro à Watson – Lonemire + colecistectomia
• Visualizamos: Tumoração em cabeça de pâncreas, posterior, próximo a veia mesentérica sup., 1 gânglio supra-duodenal com congelação (-), ausência de matástases ou ascite.
• Reconstrução transmesocólica:1. Pancreatojejunal T-T em telescopagem (vicryl 3.0);2. Duodenojejunoanastomose T-L em 2 planos (vicryl 3.0);3. Anastomose biliodigestiva T-L à Blumgart (prolene 5.0) e colocação
de dreno tutor transcístico passando pela anastomose.
26/04/08 D2 TOT, Iniciado cipro + flagyl + ampi, SNG : 300ml, Penrose 60ml; Tax: 38,7ºC leuc 10.900 b16%
27/04/08 Paciente extubada febril (38,2ºC) SNG 300ml; penrose 55ml, DT: 10ml. Hb 7,1 Leuc 12.200 b 24% Prescrito 3CH
30/04/08 Diagnosticado fístula pancreática (amilase: 1.129), D1 sandostatin, início dos episódios de vômitos. Hb 10,1 leuc 17.100 20%
02/05/08 Transferida para UI cirúrgica, icterícia e colúria
05/05/08 Suspenso Flagyl (D10), apresentou 1 pico febril, Ht 27.9% Hb 9.5 leuc 12.700 13% glicose 99mg/dl, iniciado NPT.
06/05/08 Realizado “SEED” que evidenciou boa passagem do contraste pela anastomose.
12/05/08 D17 Ampi + Cipro, apresentou aumento da leucocitose 21.500 b30% suspenso antibiótico, para colheta de hemocultura e cultura de ponta de cateter
15/05/08 Cultura de ponta de cateter (+) para Acinetobacter complex sensível à gentamicina (D1 gentamicina)
19/05/08 Hemocultura (+) para Candida tropicali (17/05/08) D1 fluconazol + D5 gentamicina + D2 Vancomicina. Ht 26% Hb 8,9 leuc 20.900 b 26% gli 168mg/dl
EDA: Esôfago normal, estômago com lago mucoso aumentado de volume e edema de toda mucosa, piloro deformado porém pérvio, luz jejunal ampla.
Conclusão: Pangastrite enantematosa + granuloma de fio?
22/05/08 Iniciado eritomicina
23/05/08 Suspenso NPT, dieta líquida de prova, alta p/ enfermaria 314.
26/05/08 D31 duodenopancreatectomia: retirado acesso venoso (D12 gentamicina; D8 vancomicina; D7 fluconazol; D5 eritromicina); ATB VO. HT 25%; Hb 8.0; leuc 14.400; b7%; glic 145
29/05/08 Paciente transferida para Gastroenterologia suspenso gentamicina IM(D15)
04/06/08 EDA:Esôfago normal, estômago com distensibilidade normal, lago mucoso repleto de bile, pregueado espessado, mucosa de corpo e antro com intenso edema e exantema.
Conclusão: Pangastrite endoscópica moderada/severa por refluxo biliar.
11/06/08 D45 duodenopancreatectomia à watson, alta hospitalar.Ht28% Hb 8,7 leuc. 8.840 b3%
• 24/10/2008 Retorno ao ambulatório de Cirurgia Geral:– Bom estado geral, sem alterações do hábito intestinal, sem qualquer
tipo de queixa.– Abdome: Globoso, flácido, indolor, com presença de grande hérnia
incisional à direita.
– HP: Duodeno + pâncreas• Quadro morfológico compatível com insulinoma.• Necessário estudo imunohistoquímico para diagnóstico definitivo.• Duodenite crônica.
– HP: Vesícula biliar• Colecistite crônica
– Conduta:• Solicito TC de abdome• Marco consulta na oncologia para 05/12/2008• Solicito revisão de lâmina e imunohistoquímica no INCA• Retorno: 26/12/2008
Insulinoma
• Tumor funcionante mais comum do pâncreas
• Acomete pacientes de 4ª e 5ª décadas
• Mulheres > Homens (2:3)
• Incidência 1 a 4 :1.000.000
• Pequenos < 1,5 a 2,0 cm
• Geralmente benignos ( Malignos 10% )
• Geralmente únicos ( Múltiplos 10% e quando múltiplos estão associados a síndrome de MEN I em 50% )
Quadro clínico:
• Tríade de Whipple (1935):
– Sintomas de hipoglicemia:
• Neuroglicopenia ( ansiedade, vertigem, alteração de personalidade, confusão, visão turva, convulsões e coma )
• Liberação de catecolaminas ( tremor, sudorese, taquicardia, palpitação, fome e fadiga )
– Hipoglicemia nos exames laboratoriais : < 40 a 50mg/dl
– Alívio dos sintomas com administração de glicose
Diagnóstico laboratorial:
• Patognomônico: Dosagem de insulina durante episódio de hipoglicemia sintomática. Diagnóstico se insulina > 5mU/ml
• Relação insulina / glicose > 0,4
• Teste do jejum
• Teste provocativo: Tolbutamina ou Glucagon
• Nível de C-peptídeo ( normal < 2ng/ml )
• Pró-insulina
• Sulfoniluréia urinária
Diagnóstico diferencial:
• Administração fictícia de insulina
• Uso de sulfoniluréia
• Síndromes auto-imunes
• Neoplasias malignas
Diagnóstico por imagem:
• Ultrassonografia 13% (NIH) a 50%• Tomografia Computadorizada 24% (NIH)• Tomografia Helicoidal >80%• Ressonância Magnética >80%• Cintilografia do receptor de somatostatina 17% • Angiografia seletiva 90% (NIH)• Amostragem portovenosa seletiva 75% (NIH)• Injeção intra-arterial de cálcio 94% (NIH) • Ultrassonografia endoscópica 93%• Ultrassonografia intra-operatória + palpação da glândula durante o
procedimento cirúrgico 96 – 100% (padrão ouro)• Ultrassonografia laparoscópica
Tratamento:• Cirúrgico:
- Benigno: - Enucleação
- Maligno:- Duodenopancreatectomia cefálica com ou sem preservação pilórica- Pancreatectomia distal com ou sem preservação esplênica- Quando maligno e matastático, remover o tecido tumoral metastático
(hiperinsulinismo)
- Associação com MEN I:- Remover área do pâncreas com maior produção de insulina
- Hiperisulinismo persistente:- Diazóxido- EStreptozotocina- Octreotídio
Tratamento Cirúrgico:
• 89% dos tumores < 2cm são benignos:– Se não houver proximidade
com ducto pancreático, os mesmos devem ser enucleados.
• 71% dos tumores > 2cm são malignos:– Se próximo do ducto
pancreático, devemos proceder :
– Duodenopancreatectomia cefálica
– Pancreatectomia distal
Prognóstico:
• Lesões benignas:– Sobrevida em 10 anos: 98,4%
• Lesões malignas:– Sobrevida em 10 anos: 75,7%
• Recorrência 5,4% em 4 a 17 anos em insulinomas benignos
• Quimioterapia: 5-Fluoracil + Estreptozocino (33%)– Crescimento > 25% em 1 Ano– Sintomas não tratados com outros métodos ( diazóxido e octreotídio )
Bibliografia:
• Fernando Gomez-Rivera, Ashley E. Stewart, J. Pablo Arnoletti et al: Surgical treatment of pancreatic endocrine neoplasms. The American Journal of Surgery 193:460–465, 2007.
• Darren D. Brennan, Jonathan B. Kruskal, Robert A. Kane: Intraoperative Ultrasound of the Pancreas. Ultrasound Clin 1:533–545, 2006.
• Niraj Jani, A. James Moser, Asif Khalid: Pancreatic Endocrine Tumors. Gastroenterol Clin N Am 36:431–439, 2007.
• Sushanth Reddy, Christopher L. Wolfgang: Benign Pancreatic Tumors. Surg Clin N Am 87:1359–1, 2007.
• S. Gourgiotis, P. Moustafellos, A. Zavos, C. Stratopoulos, C. Vericouki, E. Hadjiyannakis: Localisation and Surgical Treatment of Insulinomas. Int J Clin Pract. 2007; ©2007 Blackwell Publishing Posted
• Tuan-Huy Tran, Ram D. Pathak, Amelita L.P. Basa: Metastatic Insulinoma: Case Report and Review of the Literature. South Med J 97(2):199-201, 2004
• M.C.C. Machado, J. Jukemura, J.E.M. da Cunha, S. Penteado, T. Bacchella, E.E. Abdo, A. Montagnini, P. Herman, M.A.C. Machado, H.W. Pinotti: Tratamento Cirúrgico dos Insulinomas –Estudo de 59 casos. Rev. Ass. Med. Brasil 44(2):159-66, 1998.
• Sabiston, Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Moderna Prática Cirúrgica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005