INSUFICIÊNCIA RENAL E GESTAÇÃO I'

Alvaro N. Atallah

CONSIDERAÇÕES GERAIS1").. ._

1 ' •• Durante a gestação nonnaI ocorrem várias modificaçõesIhemodinâmicas, hormonais e da função renal que merecem.ser relembradas. Verifica-se que o ritmo de filtração glome-:rolar aumenta cerca de 50%, o fluxo plasmático renal tam-bém aumenta de 30 a 50%, ao mesmo tempo que o débitocardíaco eleva-se progressivamente até o final da gestação.

Do ponto de vista anatômico, os tamanhos renais au-mentam discretamente e há evidente dilatação pieloureteralque persiste até cerca de 2 meses após o parto.

Do ponto de vista da avaliação da função renal, deve-mos ressaltar que o ritmo de filtração glomerular no tercei-ro trimestre da gestação depende da posição adotada pelagestante. Verificamos que o ritmo de filtração glomerular eo fluxo plasmático renal são cerca de 100% maiores nodecúbito lateral esquerdo, do que no decúbito dorsal. Estefato deve decorrer da compressão da veia cava inferior pelamassa uterina na vigência do decúbito dorsal. Há então,diminuição do débito cardíaco e do fluxo plasmático renal.Verificamos ainda que tanto em gestantes normais quantonaquelas com pré-eclâmpsia o decúbito lateral esquerdoaumenta o ritmo de filtração glomerular, a excreção uriná-ria de sódio e, nas hipertensas diminui a resistência vascu-lar periférica. Estes conhecimentos têm importância prope-dêutica e terapêutica. Como resultado do aumento da filtra-ção glomerular na gestação, os níveis séricos de creatininae do ácido úrico caem em relação à mulher não grávida.Verificamos em gestantes normais médias de creatinina sé-rica em tomo de 0,6 mg%. Desta forma, um resultado decreatinina sérica em tomo de 1,2 mg%, na gestante, já sig-nifica perda da função renal de cerca de 50%, níveis de 1,8mg% representam perda em tomo de 70% do RFG.

A gestação pode facilitar o surgimento de complica-ções que acometem a função renal, como por exemplo apré-eclâmpsia, a insuficiência renal aguda isquêmica e anecrose cortical e ainda, facilitar a ocorrência de infecçõese pielonefrites agudas.

Por outro lado, nefropatias preexistentes ou intercor-rentes podem afetar a evolução de gestação como no casodas glomerulonefrites crônicas, nefropatias crônicas termi-nais, rins policísticos, etc.

Mackey verificou em estudos retrospectivos que a ges-tação dificilmente evolui com sucesso em gestantes comníveis de uréia plasmática acima de 60 mg%, inferindo queo ambiente urêmico era incompatível com o desenvolvi-mento fetal.

Atualmente entende-se que quando há uma nefropatiade base e os níveis séricos de creatinina são inferiores a 1,5mg% e a pressão arterial é bem controlada, o prognósticoda gestação é favorável. Quando os níveis séricos de creati-nina são maiores que 1,5 mg%, o prognóstico não é tãobom e é ainda pior se houver hipertensão grave ou pré-eclâmpsia associada. Quando a creatinina sérica está maiordo que 3,0 mg%, geralmente a paciente não engravida equando a gestação ocorre, haverá necessidade de controlerigoroso da pressão arterial e tratamento dialítico.

Em certas circunstâncias, há durante a gestação perdaabrupta da função renal, como por exemplo na calculosecom infecção e a creatinina se eleva acima de 3,0 mg%.Nestes casos além do tratamento da causa básica, há neces-

sidade de tratamento dialítico, até que a função renal me-lhore e a creatinina caia.

Katz e Linheimer publicaram em 1980 a evolução de121 gestações em 89 pacientes com nefropatias, porém comcreatinina inferior a 1,4 mg%. Houve 11 perdas fetais, sen-do 5 intra-uterinas e 6 no período neonata!. Noventa e umpor cento dos fetos sobreviveram. Embora a função renalneste tipo de pacientes possa piorar em algumas, este fatonão altera a história natural da doença. Os autores sugeremque a gravidez não deve ser totalmente desaconselhada emnefropatas quando a creatinina é inferior a 1,5 mg%.

Existem controvérsias quanto à evolução da gestaçãonos casos em que a nefropatia de base é a glomerulonefritemernbrano-proliferativa, a glomerulopatia por IgA ou a ne-fropatia do refluxo.

Kincard Srnith e Fairley em 1987 relataram piora danefropatia por IgA com a gestação. Em contraste Jungers(1987), Abe (1985) e Surian (1984) consideraram as evolu-ções das gestações com nefropatias com IgA satisfatórias.

Nos casos de lúpus eritematoso sistêmico, discute-se se agestação exacerbaria ou não o lúpus. As evidências mais con-vincentes sugerem que aquelas pacientes que engravidam apósum período de remissão de pelo menos 6 meses sem atividadelúpica têm melhor prognóstico, ou seja, menor probabilidadede exacerbação da doença na gestação. A maioria dos autoresaumentam a dose dos corticosteróides no pós-parto imediato.É importante, nestes casos, pesquisar a presença do anticoagu-lante lúpico, um anticorpo antifosfolípide. Este por estar pre-sente na parede plaquetária sofre lesão pelo anticorpo, ocor-rendo agregação plaquetária e infarto placentário, com conse-qüente perda fetal. O anticorpo pode ser detectado também porteste anticardiolipina. Nestes casos ouso de aspirina em dosesbaixas (entre 50 e 100 mg/día) pode aumentar as probabilida-des de uma gestação bem-sucedida.

EVOLUÇÃO DA FUNÇÃO RENAL EMGESTANTES HIPERTENSAS CRÔNICAS

Verificamos em estudo prospectivo que as gestanteshipertensas crônicas mantêm a função renal adequada du-rante toda a gestação. Verificamos através da depuração dacreatinina, que simples dosagem de creatinina sérica é sufi-ciente para o acompanhamento da função renal. Quando acreatinina nestas pacientes se eleva bruscamente a causamais provável é a associação da pré-eclâmpsia. O melhortratamento será obtido com a realização do parto. Quantoao prognóstico, verificamos que o exame de fundo de olhoanormal, pela presença de espasmos arteriolares e ou cruza-mentos patológicos aumenta cerca de 6 vezes os riscos tan-to matemo quanto fetais de complicações associadas à hi-pertensão arterial. O fundo de olho normal se associa a bomprognóstico em mais de 90% das vezes.

INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENALDURANTE A GESTAÇÃO

Dados os riscos serem, em geral, maiores do que osbenefícios, são cada vez mais raras as realizações de biõpsi-as renais durante a gestação. No nosso entendimento, ape-nas quando há perda progressiva aguda da função renal,acompanhada de sinais que sugerem glomerulonefrite, a

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biópsia renal estaria indicada para afastar glomeruJonefrite. crescêntica (rapidamente progressiva).

Em geral, controlam-se os níveis pressóricos, mantém-se dieta hipossódica com proteínas de alto valor biológico(leite, carne, ovo) e protela-se a biópsia para um períodoapós o parto.

GESTAÇÃO NA PACIENTE EM TRATA-MENTO DIALÍTICO CRÔNICO

Embora as pacientes em insuficiência renal terminalraramente ovulem, não é infreqüente a ocorrência de gesta-ção em pacientes em tratamento dialítico à medida que oacesso a esse tipo de tratamento vem se expandindo. Paraessas pacientes recomendamos as seguintes condutas:

I) Hemodiálise com banho de bicarbonato de sódio(para prevenção de hipotensões) 5 vezes por semana. Todoesforço deve ser feito para prevenção de hipotensões duran-te a hemodiálise. Nos casos específicos, a diálise peritonealambulatorial contínua (CAPO) pode ser mantida até aproxi-madamente a 20" semana de gestação.

2) Controle rigoroso dos níveis de pressão arterial comadequação do peso. Nos casos refratários, tentar manter PAnormal com aIfa-metildopa, nas doses que variam de 500 a2000 mg por dia.

3) Uso de eritropoetina com o objetivo de manter-se ahemoglobina materna entre lO e 11 g%.

4) Uso de aspirina em baixas doses. A literatura care-ce ainda de estudos randomizados a esse respeito em ges-tantes nefropatas: ficando o uso a critério médico. Teori-camente permitiria prolongar a gestação e reduzir a proba-

bilidade de ocorrência de toxemia gravídica. Antes da ad-ministração da aspirina, a realização de ultra-som obstétri-co é sempre essencial para que se evite os riscos de san-gramento como nos casos de placenta prévia. Do ponto devista teórico o uso de aspirina logo após a 12" semana degestação poderia facilitar o desenvolvimento e a implanta-ção placentária. Porém, administrada após a 30" semanade gestação, provavelmente aumenta o risco de sangra-mento nos casos nos quais ocorre o descolamento prema-turo da placenta. Estudos realizados por nós com 1009gestantes de alto risco, 50% delas hipertensas crônicas,não evidenciou quer benefícios, quer malefícios do uso daaspirina em baixas doses.

De qualquer maneira, o uso dos banhos de bicarbonatode sódio associado a eritropoetina e a intensificação do tra-tamento dialítico aumentam certamente as probabilidadesde sucesso da gestação na paciente urêmica.

PERFIL DA NEFROPAT A DE MENORRISCO GESTACIONAL

A paciente nefropata cuja gestação tem as melhoresprobabilidades prognósticas é aquela cuja nefropatia é in-tersticial (melhor que a glomerular), pressão arterial é nor-mal ou de fácil controle, o nível sérico de creatinina é infe-rior a 1,5 mg% e o exame de fundo de olho não evidenciaespasmos arteriolares ou cruzamentos patológicos. A abor-dagem destes casos é sempre multidisciplinar, incluindoobstetras, nefrologistas e neonatologistas experientes e oacompanhamento pré-natal, de parto e neonatal deve serrealizado em centro terciário.

Mirian A. Boim

BIOLOGIA MOLECULAR EM NEFROLOGIA: INDICATIVOS TERAPÊUTICOS

Nestor Schor

"Virtualmente todas as patologias humanas, talvez comexceção do trauma, têm uma origem genética". Esta afirma-tiva é substanciada pela descoberta nas últimas décadas, deque eventos envolvidos em uma determinada patologia serelacionam invariavelmente com alterações genéticas. Maisainda, as mutações genéticas herdadas ou adquiridas, quecausam as chamadas doenças genéticas, não são, obvia-mente, as únicas responsáveis pelas patologias humanas,mas o desenvolvimento de muitas patologias definidascomo "não-genéticas", como o câncer, úlcera, tuberculoseou sífilis têm sido recentemente associadas com "carga"genética. Além disso, a susceptibilidade de um indivíduo setornar resistente a um determinado tratamento ou desenvol-ver toxicidade, são também exemplos de situações geneti-camente determinadas.

A incorporação das técnicas em biologia molecular emtodas as áreas da medicina tem trazido avanços incontestá-veis para o melhor entendimento das patologias humanas.Assim como nas outras áreas, o conhecimento dos genesbem como dos eventos moleculares envolvidos nas desor-dens da função renal está se expandindo rapidamente, de talmaneira que as aplicações desta metodologia também parao tratamento destas desordens atingem uma importânciafundamental. Os progressos na chamada terapia gênica emespecial para doenças hereditárias, as quais são genetica-

mente melhor caracterizadas, têm sido substanciais. Em to-das as áreas da medicina, importantes e excitantes trabalhosestão emergindo, objetivando a caracterização de genes al-vos, bem como o desenvolvimento de terapias eficazes,embora para a Nefrologia em particular, muito ainda neces-sita ser feito.

Neste capítulo, abordaremos os principais conceitos eproblemas envolvidos na terapia gênica, bem coma. osatuais direcionamentos em termos de terapêutica molecuJarpara algumas patologias renais.

ESTRUTURA DOS GENESE SUA EXPRESSÃO

Virtualmente todas as células somáticas de um indivíduopossuem exatamente o mesmo genoma, o qual é compostopor algo entre 50.000 e 100.000 genes. Vale salientar queapenas 2.000 a 3.000 destes genes foram caracterizados elocalizados em regiões específicas do cromossomo até o pre-sente momento. Assim, os genes são definidos como seqüên-cias de bases (ou nucleotídeos) ao longo do cromossomo asquais codificam as proteínas, através da síntese prévia doRNA mensageiro correspondente. Os genes são separados,de uma maneira geral por longas sequências de bases nãocodificadoras (regiões intergênicas). Embora todas as células

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