19/05/2011

1

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Prof. Evandro Silva Favarato

Clínica Médica de Cães e Gatos

Objetivo geral

� Fornecer informações que permitam aconstrução de conhecimentos necessários paraa compreensão da insuficiência renal crônica,bem como da fisiopatologia, diagnóstico etratamento desta doença.

19/05/2011

2

Tópicos que serão abordados

� Breve revisão da fisiologia renal.

� Epidemiologia e a fisiopatogenia da doença.

� Achados clínicos e os métodos disponíveis para o diagnóstico.

� Sistema de estadiamento da IRC e terapia da doença.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

� Lesões renais irreversíveis e progressivas� Substituição por tecido cicatricial

� Difícil determinar a causa.

� Prognóstico ruim.

19/05/2011

3

FISIOLOGIA RENAL

O néfron é a unidade

funcional do rim

FISIOLOGIA RENAL

Ocorrem três processos na formação da urina:

1) Filtração glomerular2) Reabsorção tubular

3) Secreção tubular

19/05/2011

4

Danos a um número suficiente de néfrons que prejudica permanentemente as funções excretória, regulatória e

endócrina dos rins.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Resulta em retenção do compostos nitrogenados, distúrbios de líquidos, eletrólitos e no equilíbrio ácido-base e

insuficiência na produção de hormônios

EPIDEMIOLOGIA DA IRC

� Estudos de prevalência:

� 0,5% a 7% em cães

� 1,6% a 20% em gatos

19/05/2011

5

EPIDEMIOLOGIA DA IRC

� Idade:� Mais comum em idosos (>7 anos) mais pode ocorrer

em animais mais jovens.� O diagnóstico vem aumentando nos últimos anos.

Prevalência de gatos com IRC para cada 1000 animais

1990 2000

Todas as idades 16 112

Entre 10 e 15 anos 77 269

Acima de 15 anos 153 491

LULICH et al., 1992 ROSS et al., 2006

CAUSAS DA IRC

� Na maioria das vezes é difícil estabelecer a causa desencadeante da insuficiência renal.

Os componentes dos néfrons são

interdependentes

A lesão de um componente do néfron conduz a lesão de

outros componentes

Lesão localizada no glomérulo

Lesão glomerular e tubular

Lesão do néfron e substituição por tecido

fibroso

Redução do tamanho renal,

aderências capsulares e

irregularidade da superfície capsular

OU

19/05/2011

6

ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS NA IRC

Cães Gatos

Nefrite tubulointersticial crônica 58% 70%

Glomerulonefropatias 28% 15%

Amiloidose 6% 2%

Linfoma 11%

CAUSAS DA IRC EM GATOS

Causas potenciais

Doenças imunológicas

Amiloidose

Neoplasias

Agentes nefrotóxicos

Isquemia renal

Inflamatórias e infecciosas

Doenças congênitas e hereditárias

Obstrução crônica do fluxo urinário

Idiopáticas

19/05/2011

7

FISIOPATOGENIA DA IRC

Agressão renal primária(glomerular, tubular, vascular ou

intersticial)

Redução no nº dos néfrons

Aumento da taxa de filtração glomerular pelos néfrons intactos

(hipertrofia e hiperfiltração)

Proteinúria e glomeruloesclerose(lesão dos néfrons)

ACHADOS CLÍNICOS

� Como os achados podem ser sutis e não localizados (as vezes assintomáticos), os proprietários confundem com alterações relacionadas com a idade.

� Os achados desenvolvem-se em um período de semanas, meses ou anos.

19/05/2011

8

ACHADOS CLÍNICOS MAIS COMUNS

Achados na anamnese Achados no exame físico

Perda de peso Má condição corporal

Anorexia/hiporexia Desidratação

Prostração Palidez de mucosas

Polidipsia Sopro cardíaco

Poliúria Rins com tamanho reduzido e irregular

Vômito / diarréia Doença periodontal

Fraqueza

ACHADOS CLÍNICOS

� A progressão da IRC parece ser diferente entre cães e gatos.

19/05/2011

9

UREMIA

� A uremia é normalmente o estado clínico para qual todas as doenças renais convergem no final.

� Resulta da retenção de substâncias que seriam removidas pelos rins saudáveis.

FISIOPATOGENIA DA IRC

Redução no nº dos néfrons

Redução da filtração glomerular

Aumento da concentração plasmática de substâncias que

seriam excretadas

Síndrome urêmica

19/05/2011

10

Complicações gastrointestinais na UREMIA

� São as complicações mais comuns e proeminentes da uremia.

� Nâusea, vômitos, úlceras orais, hiporexia/anorexia, diarréia e sangramento gastrointestinal (gastropatiaurêmica).

Fonte: Prof. Paulo Renato dos Santos Costa

19/05/2011

11

Manifestações Urinárias

PoliúriaPolidipsia

compensatória

Redução da capacidade de

concentrar urina

• Sobrecarga de solutos por néfron íntegro• Redução da resposta ao ADH

• Ruptura da arquitetura medular

Desidratação caso não haja aporte de

fluidos

19/05/2011

12

Hipertensão arterial

Retenção de sódio e água

Ativação do sistema renina- angiotensina-

aldosterona

� Complicação comum� PA > 160 mmHg.

Expansão do volume circulante

HIPERTENSÃOARTERIAL

LESÃO VASCULARComplicações neurológicas

CegueiraPREJUÍZO RENAL

Vasoconstriçãoperiférica

Complicações neuromusculares

� Redução da consciência e crises convulsivas� Encefalopatia metabólica e distúrbios vasculares

� Polimiopatia hipocalêmica� A hipocalemia aumenta a eletronegatividade do

potencial de membrana em repouso, tornando a membrana menos sensível aos estímulos excitantes.

� Fraqueza generalizada.

19/05/2011

13

Anemia

� Multifatorial

Deficiência da eritropoetina

Hemorragias

Redução da meia vida das hemácias

Redução no aporte nutricional

Anemia

Hipóteses1) Redução da síntese

2) Menor resposta a hipóxia3) Degradação acelerada

no plasma

Hiperparatireoidismo secundário renal

� Ocorre em associação a hiperfosfatemia e redução da produção do calcitriol.

IRCRetenção de fósforo

Hiperfosfatemia

Aumento das concentrações do

PTH(Hiperparatireoidismo)

Aumento da mobilização do

cálcio ósseo

OsteodistrofiaCalcificação metastática

[Ca x P (mg/dL) > 70]

19/05/2011

14

Fonte: Prof. Paulo Renato dos Santos Costa

DIAGNÓSTICO

� Deve ser focado em 3 pontos:

� 1º) Caracterização da doença renal

� 2º) Caracterização da estabilidade da doença renal e função renal

� 3º) Caracterização dos problemas associados com a redução da função renal.

19/05/2011

15

EXAMES COMPLEMENTARES

� Hemograma/bioquímicos

� Anemia arregenerativa.� Azotemia (↑ creatinina e nitrogênio ureico sanguineo).� Hipocalemia (gatos)� Hiperfosfatemia� Hipocalcemia ou hipercalcemia� Hipermagnesemia

Exames laboratoriais

EXAMES COMPLEMENTARES

� Urinálise

� Densidade urinária inferior a 1,030.

� Relação proteína/creatinina urinárias

� Avaliar proteinúria (>0,4 nos gatos e >0,5 nos cães)

Exames laboratoriais

19/05/2011

16

EXAMES COMPLEMENTARES

� Exame radiográfico

� Localizam-se entre L1 e L4� Redução do tamanho renal� Os rins podem estar aumentados quando presente a

doença renal policística.

Exames de imagem

19/05/2011

17

EXAMES COMPLEMENTARES

� Exame ultrassonográfico

� Redução do tamanho renal, aumento de ecogenicidade, irregularidade da superfície.

� Pode-se identificar a doença renal policística.� Linfoma: Renomegalia e parênquima renal hipoecogênico.� Normal:Comprimento: 3,8 – 4,4 cm

Largura: 2,7 – 3,1 cmEspessura: 2,0 – 3,5 cm

Exames de imagem

19/05/2011

18

ESTADIAMENTO DA IRC

� Método desenvolvido para facilitar a aplicação da terapia em cada estágio diferente da IRC.

� A classificação baseia-se na avaliação da:

� Concentração da creatinina sérica

� Pressão arterial sistêmica

ESTADIAMENTO DA IRC

Concentração da creatinina

séricaEstágio I Estágio II Estágio III Estágio IV

Cães (mg/dL) < 1,4 1,4 – 2,0 2,1 – 5,0 > 5,0

Gatos (mg/dL) < 1,6 1,6 – 2,8 2,9 – 5,0 > 5,0

Fonte: International Renal Interest Society (IRIS)

19/05/2011

19

ESTADIAMENTO DA IRC

Relação proteína/creatinina urinária Classificação

Cães Gatos

< 0,2 < 0,2 Não proteinúrico

0,2 – 0,5 0,2 – 0,4 Limítrofe

> 0,5 > 0,4 Proteinúrico

Pressão arterial sistêmica Classificação

< 140 mm/Hg Normotenso

140 – 160 mm/Hg Limítrofe

> 160 mm/Hg Hipertenso

Fonte: International Renal Interest Society (IRIS)

TRATAMENTO DA IRC

� O tratamento deve ser direcionado para o estágio da doença no paciente.

� Nos estágios precoces da doença, o tratamento deve ser focado na enfermidade primária (se possível), bem como reduzir a progressão da doença renal.

� Nos estágios terminais, o tratamento deve ser focado em melhorar os sinais clínicos associados com a falência renal.

19/05/2011

20

Priorização de diagnóstico e tratamento conforme o estágio da IRC

Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV

Investigação específica para a doença renal e tratamento

Avaliação da progressão da doença renal e início do tratamento renoprotetor

Avaliação e tratamento dasanormalidades ocasionadas

pela falência renal

Muito importante Importante Pouco importante

TRATAMENTO

� Identificar e tratar a causa primária (Muitas vezes não é possível).

� Controlar infecções

� Antibioticoterapia!� Prevenir ou tratar infecções urinárias� Ajustar doses se necessário!

19/05/2011

21

TRATAMENTO

� Tratar a hipertensão

� Redução do sal da dieta.

� Hipertensão leve a moderada:� Benazepril (0,5 -1,0 mg/kg, SID)

� Hipertensão grave ou refratária ao benazepril� Besilato de Anlodipina (0.625 – 1,25 mg/gato, SID)� Benazepril (0,5 -1,0 mg/kg, SID)

TRATAMENTO

� Controle dietético

� Restrição de proteínas e fósforo na dieta.

� Administração de quelantes de fósforo.� Acetato de cálcio, carbonato de cálcio, hidróxido de

alumínio (30 mg/kg).

� Hipocalemia em felinos.� Gluconato de potássio (2 a 6 mEq/gato/dia, VO)� Citrato de potássio (40 a 60 mg/kg/dia, VO)

19/05/2011

22

TRATAMENTO

� Agentes anti-eméticos, inibidores da acidez gástrica e protetores de mucosa

� Metoclopramida

� Ranitidina

� Sucralfato

TRATAMENTO

� Corrigir a anemia

� Eritropoetina recombinante humana� Dose inicial: 100U/kg, três vezes por semana.� Dose manutenção: 75 – 100U/kg, uma a duas vezes por

semana.� 25 a 30% dos casos desenvolvem anticorpos e se

tornam dependentes de transfusão.� Estimular o apetite com diazepam em dose baixa.� Suplementação com vitaminas hidrossolúveis e de ferro.

� Complexo B e vitamina C.

19/05/2011

23

TRATAMENTO

� Hemodiálise e diálise peritoneal� Indicada quando a uréia sanguínea e a creatinina

excederem 90 mg/dL e 8 mg/dL respectivamente.

� Auxílio na qualidade de vida do paciente.

� Transplante renal� Opção terapêutica viável para gatos refratários ao

tratamento clínico.� Tratamento imunossupressor com predinisona e

ciclosporina.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

� Doença renal comum em pequenos animais, especialmente nos felinos.

� Na maioria das vezes as lesões renais são progressivas.

� O tratamento clínico deve ser realizado conforme o estágio da IRC (I ao IV).

� Deve-ser realizar monitoramento periódico do paciente.