UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

Patrícia Raszl-Henrique

INFLUÊNCIA DO TIPO DE BRAQUETE SOBRE A COLONIZAÇÃO MICROBIANA E A CONDIÇÃO CLÍNICA GENGIVAL PÓS-PROFILAXIA PROFISSIONAL: estudo

de 3 semanas

Dissertação apresentada para obtenção de título de mestre no Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade de Taubaté. Subárea: Prótese Dentária Orientadora: Profa. Dra. Sheila Cavalca Cortelli Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Christina Claro Neves

Taubaté - SP 2018

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PATRICIA RASZL-HENRIQUE

Data: ___________________________________

Resultado: ______________________________

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. _______________________________Universidade de Taubaté

Assinatura: _____________________________

Prof. Dr. _______________________________Universidade ____________________

Assinatura: _____________________________

Prof. Dr. _______________________________Universidade ____________________

Assinatura: _____________________________

Prof. Dr. _______________________________Universidade ____________________

Assinatura: _____________________________

Prof. Dr. _______________________________Universidade ____________________

Assinatura: _____________________________

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Dedico esse trabalho à minha mãe Ana Lucia Marcondes Raszl que sempre esteve do

meu lado em tudo que decidi. Ao meu pai Alvino José Raszl que plantou a sementinha

da curiosidade em mim e hoje é uma estrela que me guia no céu. Ao meu marido

Demétrius Costa Henrique pelo apoio e suporte. Ao meu filho Davi Raszl Henrique por

deitar a cabeça no meu colo enquanto eu digitava essa dissertação, tenho certeza que

também plantei uma sementinha em você. Aos meus tios Gerval de Almeida, Lúcia

Regina de Souza e Lafaiete José Almeida Marcondes que foram fontes de inspiração.

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AGRADECIMENTOS

À Deus por me permitir realizar esse sonho. Aos pacientes que dispuseram de seu

tempo e acreditaram nesse estudo.

À Universidade de Taubaté, meu lar desde o ensino médio.

À CAPES, Fapeti e ao CNPq (Bolsa Pibic) que tornaram esse projeto possível.

Ao Prof. Dr. Davi Aquino Romeiro pela elaboração da estatística.

À bibliotecária Elisabete Novaes de Souza pela correção exímia dessa dissertação.

À Prof. Dra. Sheila Cavalca Cortelli por conduzir, orientar, aconselhar e sempre priorizar

o nosso trabalho. Que esse seja o primeiro de muitos trabalhos que faremos juntas.

À Prof. Dra. Ana Christina Claro Neves que me acolhe, orienta e torce por mim desde

que eu era universitária, a amiga que a Odontologia me deu.

Às minhas colegas Mayra de Lima P. Silva e Taís Browne de Miranda que foram o meu

maior presente nesse projeto todo, fazendo o nosso trabalho clínico e laboratorial

sempre leve e divertido.

À Priscila Macedo Máximo, minha amiga de uma vida.

Ao Prof. Dr. José Roberto Cortelli que me acolheu com carinho no seu grupo de

estudos do NUPER, dando todo apoio e suporte que precisei.

Aos professores e amigos da Pós-Graduação que fizeram essa experiência de

mestrado fazer todo sentido.

À coordenadora Adjunta do Programa de Pós-graduação, Profa. Dra. Laís Regiane da

Silva Concílio por ser sempre acessível e atenta às necessidades dos alunos.

À secretária Danielle Duarte por toda delicadeza e eficiência em seu trabalho.

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Raszl-Henrique P et al. Influência do tipo de braquete sobre a colonização microbiana e a condição clínica gengival pós-profilaxia profissional: estudo de 3 semanas.

Resumo

Hipótese do estudo: Hipotetizou-se que pacientes que utilizam braquetes convencionais têm maior colonização bacteriana e pior condição clínica gengival em relação aos que usam autoligados. Objetivo: Comparar em 3 semanas a influência do tipo de braquete colado após profilaxia profissional sobre os níveis bacterianos e a condição clínica gengival. Métodos: Participaram do estudo 21 estudantes universitários que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. Cada dente superior anterior (total 126 dentes) recebeu um braquete ortodôntico, selecionado aleatoriamente, dentre os tipos convencional com ligadura elástica (CL), convencional sem ligadura elástica (C) ou braquete autoligado (AL). Após avaliação dos parâmetros clínicos NCI (nível de inserção clínica), IG (índice gengival), PS (profundidade de bolsa) e IP (índice de placa) e profilaxia dentária profissional os braquetes foram colados e os participantes receberam instrução de higiene oral. Os índices foram novamente mensurados 7 e 21 dias após a colagem. Nestes mesmos tempos foram coletadas amostras do sulco gengival e da porção gengival dos braquetes. A carga bacteriana total e os níveis de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a), Porphyromonas gingivalis (P.g), Tannerella forsythia (T.f), e Treponema denticola (T.d) foram quantificados por reação da polimerase em cadeia (PCR) em tempo real. Os dados foram estatisticamente analisados ao longo do tempo com o objetivo de verificar possíveis diferenças intragrupo; e em cada tempo experimental para determinar as diferenças entre os tipos de braquetes (p < 0,05). Resultados: A profilaxia e instrução de higiene oral acarretaram reduções bacterianas no sulco gengival. Aos 21 dias os níveis sulculares de P.g e T.d foram maiores no grupo CL. Excetuando-se P.g, o acúmulo de bactérias nos braquetes - carga total, A.a, T.f e T.d – sofreu aumento ao longo do tempo para todos os tipos de braquete. Clinicamente, IG também piorou com o tempo em todos os braquetes enquanto NCI piorou em AL e CL Conclusões: Embora os braquetes convencionais possam ter apresentado piores resultados para alguns parâmetros microbiológicos em relação a condição clínica a influência do convencional com ligadura foi tão negativa quanto a do autoligado. Palavras-chave: Aparelhos ortodônticos; Braquetes ortodônticos; Biofilme dentário; Real time PCR.

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Raszl-Henrique P et al. Influence of bracket type on microbial colonization and gingival status after dental prophylaxis: a 3-week longitudinal study.

Abstract

Hypothesis of the study: it is hypothesized that patients using conventional brackets have increased bacterial colonization and worse gingival clinical condition in relation to those who use self-ligating. Objective: compare in 3 weeks the influence of the bracket type bonding after professional prophylaxis on the bacterial levels and the gingival clinical condition. Methods: Participated in the study 21 university students who attended the inclusion and exclusion criteria. Each anterior upper tooth (total 126 teeth) received an orthodontic bracket, randomly selected, among the conventional types with elastic ligature (CL), conventional without elastic ligature (C) or self-ligating bracket (AL). After evaluation of clinical parameters NCI (clinical insertion level), IG (gingival index), PS (probing pocket depth) and IP (plaque index) and professional dental prophylaxis the brackets were bonded and the participants received dental hygiene instruction. All of these indexes were again measured 7 and 21 days after the bonding. In these same times, samples of the gingival sulcus and the gingival portion of the brackets were collected. The total bacterial count and levels of Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (A.a), Porphyromonas gingivalis (P.g), Tannerella forsythia (T.f), and Treponema denticola (T.d) were quantified by the polymerase chain reaction (PCR) in real time. The statics were analyzed in to verify possible intra differences; And in each experimental time to determine the differences between the types of brackets (p < 0.05). Results: Prophylaxis and instructions on oral hygiene resulted in bacterial reductions in the gingival sulcus. At 21 days the sulculares levels of P.g and T.d were higher in the CL group. Excepting P.g, the accumulation of bacteria in brackets - universal, A.a, T.f and T.d - has increased over time for all kinds of bracket. Clinically, IG also worsened with time in all brackets while NCI worsened in AL and CL. Conclusions: Although conventional brackets may have presented worse results for some microbiological parameters in relation to clinical condition, the Influence of the conventional bracket with elastic ligature was as negative as that of the self-ligating. Keywords: Orthodontic Appliances; Orthodontic brackets; Bacteria; Periodontal Diseases; Real Time PCR.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 9

2. REVISÃO DE LITERATURA 11

3. PROPOSIÇÃO 26

4. MÉTODO 27

4.1 Participantes 27

4.2 Cálculo amostral 27

4.3 Critérios de inclusão 28

4.4 Critérios de exclusão 29

4.5 Desenho experimental 29

4.5.1 Exame clínico e obtenção das amostras 29

4.5.2 Fluxograma 32

4.6 Análise laboratorial 33

4.7 Análise estatística 33

5. RESULTADOS 35

5.1 Parâmetros microbiológicos 35

5.1.1 Comparação Intergrupos 35

5.1.2 Comparação Intragrupos 45

5.2 Parâmetros Clínicos 49

6. DISCUSSÃO 52

7. CONCLUSÕES 57

REFERÊNCIAS 58

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CUSTOS E FOMENTOS 64

BOLSAS 65

APÊNDICE A - TCLE 66

APÊNDICE B - Artigo publicado 68

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1 INTRODUÇÃO

Ao procurar tratamento ortodôntico o paciente vislumbra além da melhora da

condição mastigatória, resultados estéticos satisfatórios. O aspecto retentivo dos

braquetes propicia a higienização inadequada que leva ao maior acúmulo de biofilme e

aparecimento de lesões brancas (Tanner et al., 2012; Baka et al., 2013). Em casos mais

severos é possível observar inflamação e hiperplasia gengival e, eventualmente, perda

óssea acometendo o sistema periodontal (Corghi et al., 2014; Gorbunkova et al., 2016;

Guo et al., 2016).

Os braquetes convencionais são associados à uma ligadura, elástica ou metálica,

para manter o arco ortodôntico dentro da ranhura. Tais ligaduras, quase sempre, agem

como fator coadjuvante no acúmulo de microrganismos (Pejda et al., 2013; Jung et al.,

2016).

Os braquetes autoligados têm sido utilizados nos tratamentos ortodônticos e a

grande promessa do seu uso é a redução do tempo de trabalho e de tratamento.

Adicionalmente esse sistema promete outras vantagens tais como menor acúmulo de

biofilme devido ao desenho menos retentivo, maior facilidade de higienização oral e a

eliminação de ligaduras elásticas (Baka et al.,2013; Pejda et al., 2013; Corghi et al, 2014;

Folco et al., 2014) ou metálicas (Jung et al., 2016), visto que essa técnica tem seu próprio

mecanismo para manter o arco em sua ranhura através de um clip metálico.

A associação de Streptococcus mutans com os diversos braquetes tem sido

extensamente estudada na literatura devido ao seu impacto na etiologia da cárie (Souza

et al., 2008; Tanner et al., 2012; Baka et al., 2013; Folco et al., 2014; Freitas et al., 2014;

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Jung et al., 2016 e Kim et al., 2016). Porém é necessário salientar que o biofilme é

composto por uma microbiota diversa (Baka et al., 2013; Folco et al., 2014) e há mudança

dinâmica da mesma durante o tratamento ortodôntico. A primeira mudança observada é

a quantitativa, com visível aumento da massa do biofilme ao redor das áreas retentivas,

onde a higiene oral, quase sempre, é deficiente. Sucedem então mudanças qualitativas,

onde a proporção de bactérias já presentes no estado de saúde periodontal é alterada,

iniciando assim o estado de doença periodontal (Diaz et al., 2016).

Apenas alguns estudos focam na microbiota subgengival que pode migrar para

a região dos braquetes durante o tratamento e provocar inflamação gengival,

sangramento, hiperplasia, destruição do suporte periodontal e mudanças na superfície

do esmalte (Kim et al., 2012; Freitas et al., 2014; Guo et al., 2016; Jung et al., 2016).

Microrganismos anaeróbios Gram-negativos tipicamente subgengivais, como

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a), Fusobacterium nucleatum (F.n),

Porphyromonas gingivalis (P.g), Prevotella intermedia (P.i) e Tannerella forsythia (T.f) são

fortemente relacionados com a inflamação gengival e a progressão da doença

periodontal (Pejda et al., 2013; Guo et al., 2016; Jung et al., 2016; Kim et al., 2016 ) e sua

quantidade pode aumentar após a colocação de braquetes.

Embora supostamente no braquete autoligado ocorra menor retenção de

microrganismo, não há unanimidade na literatura consultada. Visto que a aparatologia

ortodôntica pode ter forte impacto nos parâmetros periodontais, este trabalho avaliou a

influência do tipo de braquete - autoligado e convencional com e sem ligadura elástica –

colado após profilaxia profissional sobre os níveis bacterianos e a condição clínica

gengival em um período de três semanas.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

A finalidade do tratamento ortodôntico é promover saúde bucal. A correção

ortodôntica promove melhor contorno gengival, distribuição adequada das forças

mastigatórias e ainda introduz maior facilidade nos cuidados com a higienização por meio

do alinhamento dentário (Corghi et al., 2014; Gorbunkova et al., 2016). Porém tais

benefícios são alcançados próximo da finalização do tratamento, durante a fase ativa há

uma ampliação do risco de doenças periodontais e cárie.

Hartenbach et al. (2018) observaram clínica e microbiológicamente a evolução

do biofilme em indivíduos saudáveis e com problemas periodontais (ambos sem aparelho

ortodôntico) que abstiveram da escovação dentária por sete dias. Ambos tiveram

reorganização bacteriana similar embora o grupo com saúde periodontal comprometida

tenha ocorrido algumas horas antes. Os autores observaram que esse período é

suficiente para induzir a gengivite de maneira que possa ser observada clinicamente.

Pacientes em tratamento ortodôntico contam ainda com o aspecto retentivo dos

braquetes e a dificuldade em executar higiene oral adequada durante todo tratamento

ativo, sendo, portanto, mais susceptíveis à lesão branca e problema periodontal (Tanner

et al., 2012; Folco et al., 2014; Kim et al., 2016). Porém Jung et al. (2016) não

encontraram associação forte entre o índice de higiene oral e a adesão de patógenos

periodontais em pacientes com aparelho ortodôntico autoligados. Yang et al. (2017)

compilou dados de ensaios clínicos randomizados controlados de braquetes

convencionais e autoligados que associavam a higiene oral através da leitura do índice

de placa. Concluíram que o tipo de braquete não interferiu na higiene oral do paciente,

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sendo que ambos obtiveram resultados semelhantes estatisticamente.

É sabida a importância da observação dos parâmetros clínicos durante as

consultas periódicas, pois a manutenção da saúde funcional e estética dos tecidos

periodontais em conjunto com a motivação garante menor impacto nos tecidos de

sustentação (Gorbunkova et al., 2016).

Freitas et al. (2014) e Sandić et al. (2014) sugeriram que a maioria dos estudos

que relacionam aparelhos ortodônticos fixos e periodontopatógenos não pode ser

classificado como apresentando alta qualidade metodológica, visto que os períodos

analisados são insuficientes para verificar as alterações da microbiota. Para obter

evidência científica consistente, Freitas et al. (2014) sugeriram a realização de estudo

que relacione higiene oral individual, intervalos menores entre as coletas e métodos de

análise microbiológica mais sensíveis e específicos para melhor veracidade dos

resultados.

Embora por vezes exames radiográficos, mensuração da profundidade de

sondagem e verificação do sangramento sejam feitos periodicamente durante a fase ativa

do tratamento ortodôntico, esses não são suficientes para averiguar o efeito da terapia

ortodôntica sobre a microbiota periodontal (Kim et al., 2012). Faz-se necessário o uso de

métodos microbiológicos para verificação dos patógenos dessa região.

Os meios mais comumente utilizados para identificação de microrganismos é a

cultura celular, o PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) e a análise de anticorpos

específicos (Sandić et al., 2014). O PCR convencional é um método rápido, simples e

acurado para detectar e identificar microrganismos (Kim et al., 2012; Baka et al.,2013;

Kim et al., 2016). Adicionalmente, o PCR em tempo real não apenas detecta, mas

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quantifica os níveis de microrganismos numa determinada amostra. Esse método é

particularmente eficaz na identificação de patógenos periodontais por ter alta

sensibilidade e menor risco de contaminação quando comparado aos procedimentos

convencionais de cultura (Pejda et al., 2013; Sandić et al., 2014; Jung et al., 2016). Em

nosso estudo o PCR foi utilizado para detectar periodontopatógenos associados à

etiologia e desenvolvimento da doença periodontal, e relacioná-los ao desenho do

braquete convencional e autoligado.

A quantificação do acúmulo de biofilme nos braquetes convencionais e

autoligados tem sido um assunto controverso e alguns estudos associando a qualidade

e quantidade do biofilme com o desenho do sistema do braquete estão disponíveis na

literatura (Pithon et al., 2011; Pejda et al., 2013).

Por muito tempo as ligaduras metálicas e elásticas foram tidas como as maiores

causadoras do acúmulo de biofilme quando associadas com o aspecto retentivo dos

braquetes (Baka et al., 2013; Pejda et al., 2013; Folco et al., 2014; Jung et al., 2016).

Souza et al. (2008) realizaram, por meio de análise PCR, estudo somente com braquete

convencional utilizando ligadura elástica em um hemiarco e ligadura metálica no outro.

Os autores observaram maior acúmulo de biofilme, índice de placa e sangramento

gengival no grupo com ligadura elástica. Garcez et al. (2011) avaliaram o acúmulo de

biofilme em braquete autoligado, convencional com ligadura metálica e elástica in vitro

utilizando tomografia por coerência ótica e análise microbiológica para Streptococcus

mutans (S.m). Os braquetes com ligadura elástica apresentaram maior acúmulo de

biofilme e contagem de S.m, seguido pelo autoligado. O braquete que apresentou melhor

resultado (menor acúmulo) foi o convencional com ligadura metálica.

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Nalçaci et al. (2014) observaram o efeito do tipo de braquete e ligadura na

halitose, status periodontal e colonização microbiana. Concluíam que os parâmetros

periodontais tiveram seus níveis aumentados nos braquetes convencionais com ligadura

elástica quando comparados com autoligados. Porém quanto à colonização microbiana

não houve diferença estatística entre os grupos.

Forsberg et al. (1991) avaliou a colonização microbiana de 12 pacientes e, na

análise de amostras salivares, encontraram maior número de S.m e lactobacilli após a

instalação de aparelho ortodôntico fixo. Também observaram que nos dentes eleitos para

leitura de índice de placa (incisivos laterais superiores) os que estavam com ligadura

elástica apresentaram maior índice em comparação aos com ligadura metálica.

Corghi et al. (2014) em estudo transversal verificando parâmetros periodontais

observaram menor acúmulo de biofilme nos braquetes autoligados em relação ao

convencional independente da ligadura do aparelho.

De acordo com Condò et al. (2012), as ligaduras metálicas possuem maior

energia livre na superfície, aumentando a força de Van der Waals e favorecendo a

colonização inicial na região. Os autores compararam três tipos de ligaduras elásticas

existentes no mercado e a ligadura metálica. Os pacientes permaneceram com ligaduras

durante 28 dias e após a retirada e análise com espectrofotometria, a ligadura elástica

mostrou menor adesão de biofilme que a metálica.

Sunil et al. (2015) observaram in vivo o acúmulo de biofilme em braquetes

convencionais com ligadura metálica e autoligados durante três semanas com

microscópio de escaneamento eletrônico. Foram selecionados pacientes que fariam

extração de pré-molares e colados braquetes correspondentes aos grupos estudados,

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assim como o grupo controle. Os autores concluíram que houve maior retenção de placa

nos braquetes convencionais com ligadura metálica que nos autoligados e que, salvo

pacientes que receberam instruções especificas de cuidados de higiene oral, em apenas

uma semana foi possível observar acúmulo de placa em ambos os grupos.

Porém o complexo mecanismo de abertura e fechamento do sistema autoligado

também pode favorecer o acúmulo de biofilme e aderência bacteriana. Outros fatores que

podem afetar quantitativamente o acúmulo de microrganismos em braquetes autoligados

estão relacionados com as discrepâncias encontradas entre as diferentes marcas do

mercado no que diz respeito ao tamanho, material e desenho dos braquetes. Em relação

aos desenhos diferenciados onde há maior complexidade há maior retenção de

microrganismos (Jung et al., 2016).

Van Gastel et al. (2007) observaram, durante sete dias, a evolução clinica e

microbiológica no periodonto de indivíduos que receberam braquete convencional (com

ligadura elástica) e autoligado nos pré-molares. Observaram maior hipertrofia gengival e

quantidade de unidade formadora de colônia de aeróbios e anaeróbios nos braquetes

autoligados, sendo que essa mudança para anaeróbio aconteceu mais cedo no

autoligado também. Concluíram que o desenho do braquete possui impacto significante

nos parâmetros periodontais.

Pithon et al. (2011) também encontraram maior acúmulo de biofilme no braquete

autoligado quando comparado com o convencional, relataram que as diferentes marcas

de braquetes autoligados apresentam por vezes irregularidades da aleta quando

visualizadas em microscópio eletrônico de escaneamento, e essas poderiam ser

promotoras de maior acúmulo nessa região.

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Em contrapartida alguns estudos creditam o maior acumulo de biofilme apenas

ao potencial retentivo do braquete de forma que o desenho do braquete ou tipo de

ligadura não promoveria resultados diferentes nos parâmetros periodontais do paciente.

Folco et al. (2014), por meio de análise microbiológica, não encontraram diferença no

acúmulo de biofilme entre o braquete convencional e autoligado no dia da colagem, 14,

28 e 56 dias após a colagem. Nos dois tipos de braquetes ocorreu aumento substancial

de microrganismos no décimo quarto dia e resposta gengival semelhante. Também Pejda

et al. (2013) não encontraram relação do desenho do braquete e aumento de

periodontopatógenos quando comparados braquetes autoligado e convencional em um

estudo transversal in vivo usando dos índices periodontais e PCR multiplex.

Cardoso et al. (2015) avaliaram os parâmetros clínicos (índice de placa,

profundidade de bolsa, sangramento gengival) em 16 indivíduos com braquete

convencional com ligadura metálica em um arco e braquete autoligado no outro arco

durante 180 dias após a colagem. Os autores não encontraram diferenças estatísticas

nos parâmetros tanto quando comparados os tempos inicial e final assim quando

comparados o tipo de braquete, o estudo sugere que mediante o controle da higiene oral

adequado, o individuo consegue manter o periodonto saudável e isso independe do

desenho do braquete.

A relação entre braquete e periodontopatógenos parece ser mais complexa

quando analisada do ângulo do microbioma periodontal e a sua relação com os diferentes

tipos de materiais usados na confecção dos braquetes. Jung et al., em 2016, analisaram

quantitativamente, por meio do método de PCR em tempo real, a adesão de patógenos

periodontais em diferentes tipos de braquetes autoligados e a relação com os hábitos de

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higiene oral. Os autores verificaram que os diferentes tipos de materiais (metálico e

cerâmico) induzem diferentes tipos de absorção de proteínas salivares e que a interação

dessas proteínas com as bactérias favorece a adesão inicial de patógenos periodontais.

Os autores observaram que os braquetes metálicos tem maior potencial de adesão de

A.a, P.g e P.i, pois o aço inoxidável proporciona ambiente favorável à adesão bacteriana

devido à sua alta tensão superficial. Anhoury et al. (2002) também compararam os níveis

totais de bactérias entre braquetes metálico e cerâmico, encontraram maior acúmulo de

Treponema denticola (T.d), A.a, F nucleatum ss vincentii, Streptococcus anginosus e

Eubacterium nodatum em braquetes metálicos e maior contagem de Eikenella corrodens,

Campylobacter showae e Selenomonas noxia em braquetes cerâmicos. Entretanto,

Brandão et al. (2015) compararam braquetes cerâmicos, metálicos e de compósito com

microscópio de escaneamento eletrônico e espectofotometria, encontraram maior

adesão de biofilme nos de compósito e resposta semelhante nos metálicos e cerâmicos.

Outro fator a ser levado em consideração é a região de maior acúmulo de biofilme

e patógenos periodontais em pacientes em tratamento ortodôntico ativo. Jung et al.

(2016) encontraram maior acúmulo de biofilme em braquetes de incisivos centrais

inferiores quando comparados com os incisivos centrais superiores na coleta de biofilme

no dia da retirada do aparelho. Possivelmente isso se deve em decorrência da

proximidade com a glândula salivar mandibular que provê receptores necessários para

adesão bacteriana. Outro fator que pode explicar o maior acúmulo de patógenos

periodontais nessa região é a menor distância entre os braquetes dos incisivos inferiores

e a gengiva marginal, o que dificulta a higienização e facilita a migração das bactérias

presentes na bolsa periodontal para essa local. Kim et al. (2012) também relacionaram a

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localização dos braquetes com o aumento da prevalência de periodontopatógenos na

região. As maiores mudanças foram observadas na região de banda (primeiros molares

superiores e inferiores). Os autores atribuem esse resultado ao término subgengival das

bandas e ao difícil acesso à escovação dos dentes posteriores quando comparados aos

incisivos inferiores.

Mei et al. (2017) observaram as regiões de maior acúmulo de biofilme em 52

pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo através do Índice de Placa (Silness e

Löe, 1963) e sondagem. Os autores concluíram que os dentes com maior acúmulo de

biofilme são os incisivos laterais e os caninos superiores, esses dentes chegam à

acumular três vezes mais biofilme que os pré-molares inferiores, esse fato se deve à

localização desses dentes na “esquina” do arco, oque faz com que a higienização seja

negligenciada mais facilmente, adicionalmente os ganchos dos braquetes dos caninos

são usualmente utilizados com mais frequência para utilização de elásticos que

aumentam a dificuldade da escovação das áreas subjacentes. Gorbunkova et al. (2016)

ressalta que quando há envolvimento dos dentes anteriores do paciente, há impacto na

sua qualidade de vida devido ao potencial estético.

O crescimento e aparecimento do biofilme se devem a fatores como: hábitos

alimentares, idade, higiene oral, fatores salivares, doenças sistêmicas e fatores do

hospedeiro. Também deve ser levado em consideração para maior retenção de

microrganismos o mal posicionamento dentário (Baka et al.,2013). Zanatta et al. (2014)

e Sunil et al. (2015) ainda ressaltaram que o excesso de resina deixado por descuido ao

redor do braquete durante a colagem tem maior relação com a inflamação gengival e

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consequente hiperplasia do tecido do que fatores sócio demográficos inerentes ao

paciente.

É sabido que o periodonto tem íntima relação com o biofilme aderido à superfície

dentária e há uma relação dinâmica entre este e o hospedeiro. Porém, o acúmulo desse

biofilme não é desordenado e aleatório, existem colonizadores primários que se

estabelecem propiciando condições ideais para a subsequente colonização de outros

microrganismos (Hartenbach et al., 2018).

Socransky et al. (1998) estabeleceram cinco complexos microbianos a partir da

análise do biofilme subgengival. As bactérias do complexo vermelho (P.g, T.f e T.d) foram

tidas como as mais agressivas e estariam associadas à periodontite e condições clínicas

como sangramento e profundidade de sondagem. O complexo amarelo e o verde seriam

compostos por estreptococos e bacilos Gram-negativos anaeróbios facultativos que

também estão presentes no sulco gengival de indivíduos sadios, porém a presença

exacerbada desses favoreceria a presença das bactérias do complexo laranja (F.n, P.i e

Campylobacter rectus), que são fortemente relacionadas à remodelação do biofilme

supragengival. O complexo roxo por sua vez, seria composto de Actinomyces

odontolyticus e Vellonella parvula (único Gram-negativo colonizador primário).

Diaz et al. (2016) propuseram um novo sistema de agrupamento das espécies

encontradas em sítios subgengivais onde ter-se-iam três grupos: as espécies

relacionadas à saúde periodontal, as espécies relacionadas à periodontite e as espécies

do “core” (centro). Espécies do core são aquelas que aparecem na maioria dos indivíduos

e não mudam de proporção entre o estado de saúde e doença periodontal. Desta maneira

seria possível encontrar bactérias relacionadas à saúde e à doença periodontal em

20

indivíduos sadios e com periodontite, porém a diferença se daria em suas quantidades

no microbioma. Carvalho & Cabral (2007), observaram em revisão da literatura que as

bactérias mais associadas às doenças periodontais destrutivas eram A.a, P.g e T.f e que

a associação polimicrobiana é a maior causa da destruição do tecido mole e duro, sendo

que o P.g desenvolve inúmeras técnicas moleculares para colonizar o hospedeiro, oque

sugere uma evolução adaptativa deste, tornando-o componente critico no biofilme

patogênico.

Mummolo et al. (2013) observaram que mesmo dentro do período de tratamento

ortodôntico, essa microbiota muda ativamente e o sortimento microbiano mostra

tendências diferentes em braquetes convencionais e autoligados. Os autores observaram

que houve aumento dos níveis de Streptococcus mutans nos primeiros três meses em

ambos aparelhos, principalmente o grupo convencional. Porém após seis meses houve

decréscimo dos níveis de S.m para braquetes convencionais enquanto para autoligados

o nível continuou aumentando. Quanto aos Lactobacillus spp., os níveis foram crescentes

em ambos os grupos ao longo dos seis meses de estudo.

Outra característica que promove o maior crescimento de A.a em pacientes

ortodônticos é que ao contrário dos outros patógenos que crescem bem na presença de

saliva, ele precisa de sítios específicos e a retentividade dos braquetes promove habitat

ideal para seu crescimento (Jung et al., 2016).

Kim et al., em 2012, detectaram, usando PCR convencional, a prevalência de

A.a, T.f, P.g, P.i, T.d, Campylobactor rectus, Eikenella corrodens e Prevotella nigrescens

(P.n) em pacientes com aparelho ortodôntico convencional antes da montagem, uma

semana após, três meses e seis meses depois da colagem das peças. Encontraram baixa

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prevalência inicial de A.a e P.g, a qual permaneceu sem aumento significante durante os

seis primeiros meses da terapia ortodôntica. Porém os níveis de outros patógenos

periodontais como T.f, Campylobactor rectus e P.n aumentaram, promovendo alto risco

de problemas periodontais. Sandić et al. (2014) observaram, também com o método PCR

convencional, que não houve diferença significante entre a quantidade de A.a, P.i, P.g e

T.f em pacientes com aparelho ortodôntico na leitura inicial comparada com um mês e

três meses após a colagem dos braquetes. Porém nesse experimento houve decréscimo

na quantidade de P.g nas mesmas leituras.

Guo et al. (2016) verificaram, em estudo transversal e utilizando o método de

PCR em tempo real, a presença de P.g, F.n, P.i e T.f em braquetes de incisivos, primeiros

e segundos pré-molares inferiores de crianças e adultos com aparelho convencional. A

porcentagem inicial de patógenos foi significantemente maior em adultos que em

crianças, e, após um mês de tratamento, o número de P.g, F.n, P.i e T.f era maior em

adultos. Entretanto após três meses de tratamento não houve diferença significante na

leitura de patógenos entre adultos e crianças.

Pejda et al. (2013) compararam a presença de A.a, P.g, P.i, T.f e T.d em

pacientes com aparelho convencional e autoligado antes da montagem, seis, 12 e 18

semanas depois da mesma. Os autores encontraram maiores níveis de A.a em pacientes

com aparelho convencional, porém não consideraram relevante para correlacionar a

doença periodontal ao desenho do braquete.

Folco et al. (2014) compararam quantitativa e qualitativamente os

microrganismos presentes em pacientes com aparelho convencional ou autoligado antes

e 14 dias, 28 e 56 dias após a montagem. Na leitura inicial, aos 28 e 56 dias a análise foi

22

compatível com a saúde periodontal. A leitura inicial foi evidenciada por maior número de

Actinomyces, Candida albicans, e cocos, com maior prevalência de Gram-positivos.

Entretanto com 14 dias de observação houve predominância de microbiota compatível

com gengivite em ambos grupos (P.i, P.g, espiroquetas e bastonetes), além de Candida

spp e Candida dubliniensis, com maior predomínio de Gram negativos. Apesar da leitura

com 28 e 56 dias apresentar a mesma microbiota do décimo quarto dia, foi em menor

quantidade, sugerindo compatibilidade com saúde gengival.

Vários estudos creditam o aumento dos patógenos periodontais à fase ativa do

tratamento. Portanto, haveria decréscimo dos mesmos após a retirada do aparelho, ou

seja, a alteração quantitativa desses microrganismos seria temporária e não causaria

danos periodontais permanentes (Kim et al., 2012; Sandić et al., 2014; Jung et al., 2016,

Guo et al., 2016, Guo et al., 2017).

Kim et al. (2016) observaram, através de PCR em tempo real, redução da

quantidade de P.g cinco semanas após a remoção do aparelho ortodôntico e de P.i e T.f

após 13 semanas, provavelmente devido a diminuição de zonas retentivas e maior

facilidade de higienização. Os níveis de A.a e F.n foram mais elevados que os de P.g, P.i

e T.f durante todo experimento e permaneceram inalterados até três meses depois da

retirada dos braquetes.

Liu et al. (2011) observaram, através de PCR em tempo real, que após a retirada

do aparelho ortodôntico ocorreu melhora da condição periodontal dos pacientes e leve

diminuição dos níveis subgengivais de P.g. Entretanto essa quantidade de P.g

subgengival permaneceu inalterada até seis meses após a remoção dos braquetes,

acarretando grande risco de problemas periodontais ao paciente.

23

Pan et al. (2017) avaliaram, clinicamente e com PCR em tempo real,

adolescentes que haviam retirado o aparelho ortodôntico recentemente e um grupo

controle que não havia sido submetido à terapia ortodôntica. Observou que após três

meses da remoção dos braquetes houve redução dos níveis de P.i, P.g e T.f na placa

subgengival com consequente melhora dos parâmetros periodontais. Porém quando

comparado com o grupo controle, o índice de placa e a os níveis de P.i continuaram

elevados mesmo após os três meses, os autores atribuem esse fator às mudanças

fibróticas que ocorrem no tecido conjuntivo gengival que mesmo com a remoção de

fatores de retenção, não consegue voltar ao contorno gengival fisiológico. Portanto as

mudanças provocadas pelo tratamento ortodôntico seriam parcialmente reversíveis.

Koopman et al. (2015) justificaram o uso de adolescentes no estudo por ser a

faixa etária mais comum nos consultórios ortodônticos e por passarem mudanças

comportamentais e hormonais que, por si só, são associadas ao aumento da gengivite.

O estudo acompanhou desde a colagem dos braquetes até 20 semanas após o término

do tratamento ortodôntico onde um grupo usou enxaguante bucal fluoretado e o outro

usou placebo. Concluíram que patógenos periodontais (por exemplo Selenomonas e

Porphyromonas) tiveram seus níveis aumentados durante o tratamento ortodôntico,

todavia patógenos relacionados à saúde (Streptococcus, Rothia e Haemophilus) foram

mais abundantes no final do tratamento ortodôntico e após esse. Quanto ao enxaguante

bucal não foi observada diferença em relação ao grupo placebo.

Souza et al. (2008) compararam, através de análise microbiológica e PCR

convencional, a evolução de periodontopatógenos em pacientes com aparelho

convencional onde em um hemiarco a ligadura era elástica e no outro lado a ligadura era

24

metálica. Na leitura inicial (dia da colagem) houve leitura predominantemente negativa

de periodontopatógenos (A.a, T.f, P.g, P.i e P.n) para ambos grupos. Após seis meses

de tratamento, houve aumento da presença de T.f e P.n principalmente no grupo com

ligadura elástica.

Guo et al. realizaram em 2017 revisão sistemática e meta-análise de casos

clínicos que referenciassem o impacto quantitativo e qualitativo da microbiota

subgengival durante e após o tratamento ortodôntico. Concluíram que houve aumento

quantitativo de A.a, P.g, P.i e T.f durante o tratamento ortodôntico, porém após alguns

meses da retirada do aparelho, os índices de patógenos retornaram aos valores

anteriores ao tratamento.

Para manutenção da saúde oral é extremamente importante o monitoramento

profissional da higiene oral dos pacientes ortodônticos nas visitas sucessivas, mantendo

o equilíbrio entre hospedeiro/microbiota e estimulo da cooperação do paciente (Kim et

al., 2012; Folco et al., 2014; Freitas et al., 2014). Mummolo et al. (2013) sugeriram ainda

testes ambulatoriais nas consultas para monitoramento microbiano do paciente e

prevenção de doenças intraorais mais adequadamente. Mei et al. (2017) ressaltam que

a motivação, própria e familiar, aos hábitos de higiene oral são fundamentais para

observação de menor acúmulo de biofilme. As ações preventivas, educativas e

motivacionais podem ser realizadas por recursos audiovisuais, filmes, materiais

impressos, mas o principal promotor da saúde é a orientação direta (Bardal et al., 2011).

Migliorati et al. (2015) realizaram revisão sistemática de estudos que

relacionassem o acúmulo de biofilme com a profilaxia profissional durante o tratamento

ortodôntico. Observaram diminuição dos valores de índice de placa em pacientes que se

25

submetiam às limpezas profissionais constantes. Os autores propuseram um protocolo

de higiene oral que se inicia três meses antes da colagem do aparelho e se estende até

o final do tratamento, de maneira que os pacientes de baixo, médio e alto risco de

desmineralização recebem tratamentos diferenciados durante a terapia ortodôntica

principalmente após o terceiro mês.

Maia et al. (2011) ainda ressaltam a importância da avaliação do periodontista

para a saúde dos tecidos de sustentação durante o tratamento ortodôntico, essa deve

ser feita até mesmo anteriormente à colagem dos braquetes, por exemplo: em caso onde

há necessidade de vestibularizacão dentária numa região de gengiva pouco

queratinizada e de espessura insuficiente, uma cirurgia pregressa à colagem deve ser

realizada. Também sugerem que o aumento gengival inicial de um tratamento ortodôntico

pode ser revertido pelo periodontista e, com um programa da instrução da higiene oral, o

paciente pode adquirir novo hábitos e dar continuidade por si só nessa condição de

saúde.

26

3 PROPOSIÇÃO

Este trabalho propõe avaliar a influência do tipo de braquete - autoligado e

convencional com e sem ligadura elástica - colado após profilaxia profissional sobre os

níveis bacterianos e a condição clínica gengival em um período de três semanas.

27

4. MÉTODO

4.1 Participantes

O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

UNITAU e aprovado previamente à triagem e inclusão dos participantes (CA.AE

70870017.8.0000.5501).

Foram selecionados 21 participantes (idade média de 29,2 anos) entre os alunos

de diferentes cursos de graduação da Universidade de Taubaté e os mesmos receberam

um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com informações acerca dos

objetivos e metodologia que seria adotada. Os indivíduos que concordaram em participar

do estudo foram submetidos à anamnese para coleta de dados pessoais e verificação da

condição geral da saúde. Esclarecimentos adicionais foram fornecidos verbalmente pelos

pesquisadores. Os participantes puderam sempre contatar os pesquisadores para

eliminar dúvidas.

4.2 Cálculo Amostral

Para o estabelecimento do número de indivíduos que deveriam ser incluídos no

presente estudo foi realizado um cálculo amostral. Para tanto, foi executado um estudo

piloto, onde amostras microbiológicas foram coletadas de 10 indivíduos e processadas

para os patógenos a serem estudos. O cálculo amostral foi conduzido para todos os

29

4.4 Critérios de exclusão

Além dos indivíduos que não atenderam aos critérios de inclusão, foram

excluídos do estudo aqueles que foram submetidos a tratamento periodontal nos seis

meses anteriores ao início do estudo, que usaram antimicrobianos locais ou sistêmicos,

ou anti-inflamatórios nos três meses que antecederem o estudo, indivíduos que tiverem

diagnóstico de desordem articular, dentes com cáries não tratadas, presença de dentição

mista ou decídua, respiradores bucais, caninos impactados e perda de dentes

permanentes, fumantes e ex-fumantes.

4.5 Desenho experimental

4.5.1 Exame clínico e obtenção das amostras

Primeiramente foram colhidos os parâmetros clínicos dos pacientes (tempo 1). IP

e IG foram mensurados em três pontos das faces vestibulares e palatina dos dentes por

um único examinador previamente treinado e calibrado em relação a um examinador

padrão. Para isso foi utilizada sonda periodontal manual modelo Carolina do Norte (Hu-

Friedy, Chicago, Illinois, EUA). Para calibração intra e inter-examinadores foram

aplicados os testes estatísticos Kappa (K) e correlação intraclasse. O examinador foi

considerado calibrado quando apresentou resultados de K entre 0.8 e 0.95.

Os indicadores da condição clínica gengival foram avaliados da seguinte forma:

30

a) Índice de Placa (IP - Silness & Löe, 1963):

0 = ausência de placa na área gengival

1 = presença de uma fina camada de placa na margem gengival

2 = moderado acúmulo de depósitos na margem gengival

3 = abundante acúmulo de depósitos na margem gengival

b) Índice gengival (IG - Löe & Silness, 1964):

0 = gengiva com ausência de sinais visuais de inflamação

1 = inflamação branda e sem sangramento à sondagem

2 = inflamação moderada e com sangramento à sondagem

3 = inflamação avançada e tendência ao sangramento espontâneo

c) Profundidade de bolsa (PS) e nível de inserção clínica (NCI)

Distância em mm entre a margem gengival e o fundo do sulco gengival ou bolsa

periodontal e, entre a margem gengival e a junção amelocementária, respectivamente.

Terminado o exame clínico, ainda no tempo 1, foram coletadas amostras

sulculares. Após isolamento relativo, remoção do biofilme supragengival e leve secagem

com jatos de ar, as amostras do sulco gengival foram coletadas da face mesio-vestibular

dos dentes experimentais com cones de papel absorvente (no 30 da marca Tanari)

esterilizados que foram mantidos em posição por um minuto (Cortelli et al., 2008). Depois

foi realizada profilaxia profissional para remoção de cálculo, biofilme e manchas em todos

elementos dentários com cureta, escova de Robinson e pasta profilática. Em seguida foi

31

efetuada a colagem e o tipo de braquete para cada dente foi escolhido aleatoriamente

por sorteio simples dentre os tipos possíveis: braquete autoligado (AL), braquete

convencional (C) e convencional com ligadura (CL). Todos braquetes assim como as

ligaduras elásticas eram da marca Morelli (Sorocaba, São Paulo, Brasil) do tipo SLI

(autoligado) ou Roth Max (convencional). Os sítios eleitos para colagem foram o centro

da coroa clínica dos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23 (Mei et al., 2017) de cada paciente.

O exame clínico foi repetido e amostras adicionais do sulco gengival foram re-

coletadas sete (tempo 2) e 21 dias (tempo 3) após a colagem. Adicionalmente, foram

coletadas amostras da superfície gengival dos braquetes no sétimo e no 21o dia do

estudo, data final onde foram retirados os braquetes e uma nova profilaxia profissional foi

realizada.

As amostras microbiológicas dos braquetes foram coletadas com microbrush

esterilizado, mantido em contato com a superfície gengival do braquete por 20 segundos

(Pires, 2015). Os cones de papel e as pontas cortadas dos microbrushes foram

colocados individualmente em mini tubos secos e congelados a -80ºC.

A instrução de higiene oral (HO) e os kits de escovação padronizados (escova

dental convencional da marca Sanifill e creme dental fluoretado da marca Colgate) foram

distribuídos para todos participantes na consulta de colagem de braquetes (tempo 1).

33

4.6 Análise laboratorial

Posteriormente as amostras foram coletadas e armazenadas em tubos de 1,5 ml

vazios. A extração do DNA genômico das amostras foi realizada através do kit PureLink™

Genomic DNA Purification Kit (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) de acordo com as

instruções do fabricante.

A quantificação de Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia,

Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Treponema denticola foi realizada utilizando-

se PCR em tempo real com primers especificamente desenhados (NCBI Nucleotide

Search - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/; software Primer3 - http://frodo.wi.mit.edu/) e

testados quanto à especificidade (NCBI BLAST - http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi)

e sistema de detecção Taq Man®. A quantificação absoluta foi realizada através da

comparação do Ct [ciclo no qual a fluorescência se torna detectável acima da

fluorescência de fundo (background), e é inversamente proporcional ao logaritmo do

número de moléculas iniciais alvo] obtido das amostras com os valores de Ct

determinados de uma curva padrão [101 - 108 ufc/ml, a partir de cepas ATCC fornecidas

gentilmente pelo Instituto Fio Cruz – RJ (INCQS)].

4.7 Análise estatística

Após o completo processamento das amostras por q-PCR e tabulação das

frequências dos patógenos em todos os grupos e tempos do presente estudo, tanto os

dados microbiológicos quanto os dados dos parâmetros clínicos mensurados foram

34

submetidos a um tratamento estatístico específico. Para tanto, adotou-se nível de

significância de 95% (a=0,05) com o auxílio dos Softwares Bio Estat 5.0 e SPSS 13.0.

Para todas as situações analíticas de interesse um banco de dados foi

selecionado e a característica de distribuição amostral foi testada. Como todos

agrupamentos apresentaram distribuição normal, apenas testes estatísticos paramétricos

foram selecionados.

Na apuração dos dados microbiológicos, quando na comparação intergrupo

(nível das bactérias x três grupos de braquete tempo à tempo) a análise teve

característica independente e foi realizada com o teste t de Student. Na comparação

intragrupo (nível das bactérias x três grupos de braquete entre os tempos experimentais)

a análise teve característica dependente e foi realizado com o teste t pareado assim como

a análise microbiológica (parâmetros clínicos x três grupos de braquete entre os tempos).

52

5 DISCUSSÃO

A colagem de braquete é considerada o segundo maior momento da mudança

na microbiota oral depois da erupção dentária promovendo impacto significante na saúde

bucal do paciente (Anhoury et al., 2002; Cardoso et al., 2015). Há certa unanimidade

quanto à alteração dos parâmetros clínicos periodontais após esse impacto, porém tais

mudanças também são acompanhadas de um novo agrupamento do complexo

microbiano no sulco gengival do hospedeiro favorecendo acúmulo de microrganismos

putativos (Jung et al., 2016).

Embora existam mais de 300 espécies de periodontopatógenos identificadas em

indivíduos diferentes somente algumas são associadas fortemente à doença periodontal

(Carvalho & Cabral,2007). No presente estudo quantificamos os mais fortemente

associados às doenças agressivas: A.a, P.g, T.f e T.d, e, para leitura de níveis específicos

dessas bactérias de modo mais sensível e acurado, utilizamos o PCR em tempo real

(Pejda et al., 2013).

Embora a retentividade do braquete , mesmo que indesejada, seja uma

característica, inerente a peça, há evidência que os diferentes desenhos e ligaduras

associadas exerçam respostas diversas nos parâmetros clínicos e microbiológicos (Jung

et al., 2016), nosso estudo visou elucidar o impacto que braquetes convencionais,

convencionais com ligadura e autoligados causam nesses parâmetros e eliminar os

possíveis vieses observados em outros trabalhos.

Na comparação intergrupos observamos que o aumento da colonização de

periodontopatógenos foi predominante no sulco no grupo C e CL quando comparados os

53

três braquetes tempo à tempo, evidenciando que o desenho do braquete teve maior

influencia na colonização do sulco do que na colonização do braquete em si.

Na análise intragrupos (entre os tempos) observamos que a microbiota pré-

existente no sulco dos pacientes teve redução de seus níveis uma semana após a

colagem (tempo2). Esse fato, possivelmente se deve à profilaxia e instrução de higiene

que todos participantes receberam anteriormente à colagem dos braquetes. Embora

nossos resultados sejam consistentes com a maioria dos estudos (Bardal et al., 2011;

Andjelić & Matijević, 2014, Hartenbach et al. 2018), alguns autores (Jung et al., 2016) não

encontraram relação entre o índice de higiene oral e a adesão bacteriana.

Quando comparamos a leitura sulcular de uma e três semanas após a colagem

(tempos 2 e 3), observamos que C e CL acumularam mais periodontopatógenos que AL,

sendo C com aumento de T.f em uma semana e CL com aumento de P.g e T.f em três

semanas. Nosso estudo está em concordância com Guo et al. (2016 e 2017) que

observaram o mesmo aumento após 3 meses de estudo no grupo C e com Souza et al.

(2008) que observaram aumento dos níveis de T.f em CL num período de 6 meses.

Sandić et al. (2014) e Pejda et al. (2013) não encontraram diferença estatística na leitura

do sulco para níveis de T.f, P.g e T.d em tempos superiores a quatro meses, porém

ambos estudos usaram metodologia diferente da nossa em estudo transversal.

Esclarecendo o papel desses dois microrganismos T.f é uma bactéria anaeróbia

Gram-negativa que necessita coexistir com outros patógenos para que possa expressar

apropriadamente sua virulência e para atingir seu potencial de crescimento (Ardila et al.,

2014). Porém P.g é um Gram-negativo anaeróbio estrito e a necessidade de condições

anaeróbias leva ao atraso na colonização deste até que determinados microrganismos

54

tenham reduzido a concentração de oxigênio no local, portanto o aumento do nível de

P.g tende a ser tardio (em nosso trabalho observado somente após três semanas), porém

perigosamente progressivo (Carvalho & Cabral, 2007).

Quando observada a amostra de microbrush dos braquetes entre os tempos,

observamos que AL, C e CL se comportaram de maneira semelhante em todas as

leituras. Houve aumento dos níveis de carga total bacteriana e A.a a partir do tempo 2 e

esse permaneceu sem aumento com relação ao tempo 3 apesar da leitura final ser

somente em três semanas. Nossos resultados são consistentes com Pejda et al. (2013)

e Guo et al. (2017) que observaram aumento de A.a a partir de seis semanas. Porém na

leitura dos níveis de T.d e T.f houve aumento progressivo significante quando

comparados os tempos 1 com o 2 e o 2 com o 3 em todos os grupos de braquetes. Em

nossas amostras utilizamos somente braquetes de metal, o aumento de T.d nos três

grupos pode ser explicado pela afinidade que esse patógeno tem com superfícies

metálicas, a alta tensão superficial desse material favorece a colonização inicial de T.d

nas peças (Anhoury et al.,2002).

É necessário lembrar que os patógenos do “complexo vermelho” (P.g, T.d e T.f)

combinam estratégias para o seu crescimento individual e em conjunto fazendo com que

esse consórcio patogênico aumente significantemente os parâmetros clínicos do

hospedeiro (Holt et al., 2005). Hartenbach et al., (2018) observaram, em apenas uma

semana, quadro clínico de gengivite em pacientes saudáveis com higiene oral

comprometida, nossos pacientes adicionalmente contam com o aspecto retentivo dos

braquetes e a dificuldade que este gera na higiene oral. A alteração dos parâmetros

55

periodontais mostrou-se progressiva e com sólida coerência quando comparadas as

leituras microbiológicas de nosso estudo.

Quando medidos os parâmetros periodontais para todos os braquetes entre os

tempos, NCI e IG aumentaram seus níveis no 21º dia. Quando observados os mesmos

níveis grupo a grupo entre os tempos experimentais, IG também teve os níveis

aumentados de maneira regular nos três grupos de braquetes no tempo 3, assim como o

estudo de Nalçaci et al. (2014) que observaram o mesmo resultado em AL e CL na leitura

de IG.

Vários estudos associam as alterações negativas nos parâmetros periodontais

frente à terapia ortodôntica (Souza et al., 2008; Corghi et al., 2014; Cardoso et al., 2015).

Em nosso estudo o dado mais alarmante foi a perda do nível clinico de inserção em um

curto espaço de tempo nos grupos AL e CL. Já em 1973, Zachrisson & Alnaes

observaram que o aumento de NCI é concomitantemente à intervenção ortodôntica e que

há consequente perda do suporte. É importante ressaltar que nossas amostras foram

coletadas de dentes anteriores e que esse decréscimo de suporte vem acompanhado de

recessão gengival que pode ter impacto significativo na estética do paciente (Gorbunkova

et al., 2016)

Analisando estudos pregressos verificamos que para evidenciarmos alguma

diferença estatística no IP seria necessário período maior que um mês (Liu et al., 2011;

Guo et al.,2016; Mummolo et al., 2013; Yang et al.,2017), em nosso trabalho o

esclarecimento sobre os cuidados com a higiene bucal, o pouco tempo de estudo, as

visitas mais frequentes para as coletas e a motivação intrínseca de cada paciente foram

fatores limitantes para observação de diferença estatística na leitura de IP entre os tempo

56

e braquetes. Pithon et al. (2011) observaram valores maiores de IP em indivíduos com

braquete autoligado quando comparados com o convencional num período de 21 dias.

Os autores atribuem o fato às irregularidades microscópicas das aletas. Utilizando a

mesma linha de raciocínio, a leitura de PS também não demonstrou diferença estatística

devido ao curto tempo de estudo, Corghi et al. (2014) encontraram alterações relativas à

PS, porém quando comparados coletas longínquas em estudo transversal.

Não há consenso quanto à reversibilidade do impacto do aparelho ortodôntico

quando da sua retirada. Freitas et al. (2014) e Guo et al. (2017) observaram que os níveis

de periodontopatógenos voltam à normalidade, dependendo obviamente da higiene oral

do paciente. Porém alguns autores (Liu et al., 2011 e Kim et al., 2016) afirmaram que

apesar da redução da microbiota subgengival, os níveis dos periodontopatógenos mais

agressivos remanescentes (P.g, A.a e T.f) ainda podem ser críticos para o periodonto.

Os parâmetros clínicos também podem sofrer alterações irreversíveis e a gengiva tornar-

se mais fibróticas necessitando de um recontorno cirúrgico para voltar ao aspecto natural

(Pan et al., 2017).

Portanto o conhecimento sobre a influência que o aparelho ortodôntico e os

diferentes tipos de braquetes exercem sobre o periodonto, e mais especificamente sobre

os periodontopatógenos, é fundamental que a seleção do material e técnica seja

adequada a cada paciente. Reforços mensais quanto a higiene oral e o trabalho

conjugado com um periodontista, principalmente nos casos de maior risco, são

imprescindíveis para que não haja comprometimento do elemento de suporte dentário.

57

6. CONCLUSÕES

Embora os braquetes convencionais possam ter apresentado piores resultados

para alguns parâmetros microbiológicos em relação a condição clínica, a influência do

convencional com ligadura foi tão negativa quanto a do autoligado. Portanto a hipótese a

qual pacientes que utilizam braquetes convencionais têm maior colonização bacteriana e

pior condição clínica gengival em relação aos que usam autoligados foi rejeitada.

58

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64

CUSTOS E FOMENTOS

Os custos com o desenvolvimento da pesquisa foram subsidiados pela Fapeti.

65

BOLSAS

CNPq e PIBIC/UNITAU

66

APÊNDICE A - TCLE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O Sr. (a) está sendo convidado (a) a participar do estudo “COLONIZAÇÃO DE PERIODONTOPATÓGENOS EM BRAQUETES CONVENCIONAL E AUTOLIGADO: ANÁLISE QUANTITATIVA COM PCR REAL TIME.”. Abaixo, o Sr. (a) irá encontrar os procedimentos que serão realizados como parte da “METODOLOGIA” do estudo. 1) Exame bucal: a dentista irá avaliar a condição de seus dentes e gengivas por exame clínico. Se você tiver problemas na gengiva você não poderá fazer parte da pesquisa, mas será encaminhando para tratamento na clínica da faculdade. O mesmo vai acontecer se você tiver dentes cariados ou outros problemas bucais. 2) Colagem de braquetes: dois braquetes de formato diferente serão colados temporariamente em dois dentes da frente escolhidos por sorteio. Eles permanecerão colocados por apenas 21 dias. O dentista vai te mostrar as peças antes da colagem nos dentes. Sobre o braquete de tipo convencional será colocada uma borracha elástica de cor neutra ou colorida à sua escolha. Nenhum arco metálico será colocado não havendo, portanto, movimentação de seus dentes. 3) Exame da placa dental: a dentista vai coletar com uma tira de papel um pouco do material acumulado entre seus dentes para avaliar a quantidade e os tipos de germes no laboratório. Ao final do estudo você poderá ver esses resultados. As coletas serão feitas desde uma semana antes até uma semana depois da retirada dos braquetes, ou seja, na 4a e última semana do estudo. 4) Exame do braquete: do mesmo jeito que coletou material acumulado entre os dentes, a dentista vai coletar com uma escova muito pequena um pouco de material acumulado sobre seus braquetes para avaliar a quantidade e os tipos de germes no laboratório. As coletas serão feitas 7 dias, 14 dias e 21 dias após a colagem do braquete. Ao final do estudo você poderá ver esses resultados 5) Exame da gengiva: durante todo o mês de estudo a dentista vai examinar a cada semana sua gengiva para verificar sua cor, espessura e posição em relação aos dentes. Você será informado dessas condições após cada consulta. 6) Tratamento: depois dos primeiros exames e antes da colagem dos braquetes você vai receber a limpeza profissional com um aparelho chamado ultrassom para remoção de tártaro, placa e manchas, seguida do uso de instrumentos manuais. A profilaxia será finalizada com taça de borracha e pasta profilática. A dentista também vai te ensinar a escovar os dentes e passar o fio dental corretamente. Você receberá uma escova de dentes, uma pasta de dentes e instruções para o uso. 7) Número de consultas: No total você terá 6 consultas. Apenas a consulta de tratamento e colagem dos braquetes será um pouco mais demorada com duração de cerca de 45 a 60 minutos. As demais consultas de exames (para monitorar a condição de seus dentes e gengivas) e coletas (de material acumulado nos dentes e braquetes) serão mais rápidas. Todas as consultas ocorrerão em horários previamente agendados. 8) Local da coleta: as consultas serão realizadas na Clínica de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia na Universidade de Taubaté. “RISCOS” Todos os aparelhos e produtos dessa pesquisa já estão a venda em vários países inclusive no Brasil. Por isso o uso desses produtos não traz risco significativo para você, para a saúde de seu corpo ou de sua boca. Devido ao curto tempo de permanência dos braquetes e a ausência de colocação de arcos, mesmo os riscos comuns ao uso de aparelhos ortodônticos, que são inflamação da gengiva e aparecimento de manchas brancas ao redor dos braquetes, são praticamente inexistentes. Sua ida a todas as consultas e o seguimento das recomendações de higiene bucal garantirão sua saúde bucal nesse mês. Não haverá risco de

67

movimentação dentária e mudança da posição dentária indesejadas já que não haverá ativação do aparelho ortodôntico. “BENEFÍCIOS” Seu maior benefício será cuidar de seus dentes e suas gengivas. Se você pretende usar aparelho fixo no futuro já saberá se seu risco de ter problemas é aumentado ou não de desenvolver cárie e/ou inflamação na gengiva com base na quantidade e tipo de germes que habitam sua boca. A profilaxia profissional e as visitas de manutenção periódica são sem dúvida a base da boa saúde bucal. Assim, o tratamento proposto nessa pesquisa trará o benefício do controle periódico de um especialista em problemas na gengiva e uma higiene bucal mais completa. Além disso, se houver necessidade de outros tratamentos dentários que você precisar (canal, extrações e obturações) você será encaminhado para o curso de odontologia da UNITAU. Será realizada nova profilaxia ao final do mês de estudo. “RESSARCIMENTO”. Como as consultas terão duração de cerca de 1 hora ou menos não haverá ressarcimento de alimentação. Para participar deste estudo o Sr (a) não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Terá o esclarecimento sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para recusar-se a participar. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador, que tratará a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. O (A) Sr (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar desse estudo. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 (cinco) anos, e após esse tempo serão destruídos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida ao senhor. Em caso de dúvidas, o paciente poderá fazer ligação (inclusive à cobrar) para qualquer esclarecimento adicional no telefone do pesquisador responsável. Patricia Raszl Henrique Pesquisadora responsável TELEFONE 12 981225227 EMAIL patricia.raszl@gmail.com

Eu, _____________________________________________, portador do documento de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos da pesquisa

“COLONIZAÇÃO DE PERIODONTOPATÓGENOS EM BRAQUETES CONVENCIONAL E AUTOLIGADO: ANÁLISE QUANTITATIVA COM PCR REAL TIME.”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em participar. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas. __________, _________ de __________________________ de 20 17. ____________________________________ ____________________________________ Assinatura do (a) participante Assinatura do Pesquisador

68

APÊNDICE B - Artigo publicado

28 An oficial publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

Braz J Periodontol - Março 2018 - volume 28 - issue 01

INFLUÊNCIA DOS BRAQUETES CONVENCIONAIS OU AUTOLIGADOS NOS PARÂMETROS PERIODONTAIS – REVISÃO DE LITERATURA Influence of conventional or self-ligated brackets on periodontal parameters - literature review

Patrícia Raszl-Henrique1, Priscila de Macedo Máximo2, Mayra Lima Paschoal Silva3, José Roberto Cortelli4, Sheila Cavalca Cortelli5

1 Mestranda em Prótese Dentária, do programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Taubaté-SP-Brasil

2 Doutoranda em Periodontia, do programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Taubaté-SP-Brasil

3 Graduanda em Odontologia, Universidade de Taubaté-SP-Brasil

4 Professor Assistente IV, Universidade de Taubaté-SP-Brasil

5 Professor Assistente IV, Universidade de Taubaté-SP-Brasil

Recebimento: 04/07/17 - Correção: 31/08/17 - Aceite: 03/10/17

RESUMO

O aspecto retentivo dos braquetes promove alterações na microbiota bucal podendo causar danos, às vezes

irreversíveis, ao periodonto de sustentação. Há uma controvérsia quanto à associação do desenho dos braquetes com

o aumento quantitativo e as alterações qualitativas no microbioma periodontal. Braquetes autoligados supostamente

acumulariam menor quantidade de biofilme que os braquetes convencionais devido à ausência das ligaduras elásticas.

Mas, existem outras variáveis que intercedem na retenção do biofilme. Assim, o presente estudo teve como objetivo

revisar a literatura sobre as alterações microbiológicas que se associam ao uso de braquetes convencionais ou autoligados.

A literatura analisada mostrou que para entender o perfil microbiológico e suas alterações deve-se além de comparar o

desenho dos braquetes, considerar o tipo de material, a retentividade dos sítios onde os braquetes estão instalados e

o padrão de higiene bucal. Ainda não está claro se as alterações microbiológicas observadas se restringem ao período

de tratamento ortodôntico ativo ou se elas permanecem mesmo após a remoção dos braquetes. É possivel concluir

que a presença de braquetes ortodônticos aumenta a quantidade de biofilme e induz alterações da microbiota, que

podem, em alguns casos, serem apenas transitórias. Porém ainda não está claro quais são as reais diferenças entre

braquetes convecionais e autoligados no que se refere à colonização microbiana.

UNITERMOS: Aparelhos Ortodônticos; Braquetes Ortodônticos; Bactérias; Doenças Periodontais. R Periodontia

2018; 28: 28-34.

INTRODUÇÃO

A preocupação com a estética dentária sempre foi

uma cobrança da sociedade. Há relatos do primeiro

alinhador ortodôntico feito por Plínio, “o velho” entre

23 e 79 a.C. (Wahl, 2005). Ao procurar um tratamento

ortodôntico o paciente vislumbra resultados estéticos

satisfatórios, porém este deve ser associado com a

melhora da condição mastigatória e da saúde bucal.

O aspecto retentivo dos braquetes favorece a má

higienização e contribui para o maior acúmulo de

biofilme e aparecimento de lesões brancas (Tanner et al., 2012; Baka et al., 2013). Adicionalmente, contribui para a

ocorrência de inflamação gengival e, em casos mais graves,

é possível observar aumento gengival e, eventualmente,

perda óssea (Guo et al., 2016). Além do desenho retentivo,

para os braquetes convencionais uma ligadura, elástica ou

metálica, é necessária para manter o arco ortodôntico dentro

da ranhura. Tais ligaduras, quase sempre, agem como fator

coadjuvante no acúmulo de microrganismos (Pejda et al., 2013; Jung et al., 2016).

Os braquetes autoligados têm sido introduzidos nos

69

Braz J Periodontol - Março 2018 - volume 28 - issue 01 - 28(1):28-34

29An oficial publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

tratamentos ortodônticos sobretudo em função da redução

dos tempos de trabalho e de tratamento. Com um mecanismo

próprio de manutenção do arco em sua ranhura essa técnica

mais recente parece exibir outras vantagens embora muitas

ainda requeiram comprovação científica. Elas incluiriam um

menor acúmulo de biofilme devido a:

a) desenho menos retentivo;

b) menor complexidade do sistema;

c) maior facilidade de higienização bucal e

d) eliminação de ligaduras elásticas (Baka et al.,2013;

Pejda et al., 2013; Folco et al., 2014) ou metálicas (Jung et

al., 2016).

A associação de Streptococcus mutans com os diversos

braquetes têm sido extensamente estudada devido ao seu

impacto na etiologia da cárie (Souza et al., 2008; Tanner et

al., 2012; Baka et al., 2013; Folco et al., 2014; Freitas et al.,

2014; Jung et al., 2016, Kim et al., 2016). Porém, é necessário

salientar que o biofilme é composto por uma microbiota

diversa e há uma mudança dinâmica da mesma durante o

tratamento ortodôntico (Baka et al., 2013; Folco et al., 2014).

A primeira mudança observada tem natureza quantitativa,

onde fica visível o aumento da massa do biofilme ao redor das

áreas retentivas e de higiene deficiente. Subsequentemente,

ocorrem mudanças qualitativas, onde os níveis e as proporções

de bactérias patogênicas ao periodonto são alteradas. Assim,

bactérias comensais têm seus números absolutos reduzidos

enquanto as patogênicas passam a representar grandes

proporções da microbiota. Essa disbiose se associa ao estágios

iniciais de doença no periodonto (Diaz et al., 2016)

O biofilme supragengival exerce grande influência

sobre o desenvolvimento das comunidades microbianas no

ambiente subgengival. Entretanto, apenas alguns estudos

focaram na microbiota subgengival mesmo considerando-

se que bactérias possam migrar da região dos braquetes

durante o tratamento e provocar inflamação, sangramento

e crescimento gengivais, destruição do suporte periodontal e

mudanças na superfície do esmalte (Kim et al., 2012; Freitas

et al., 2014; Jung et al., 2016; Guo et al., 2016).

As contagens de microrganismos anaeróbios Gram-

negativos, como Aggregatibacter actinomycetemcomitans

(Aa), Fusobacterium nucleatum (Fn), Porphyromonas gingivalis

(Pg), Prevotella intermedia (Pi) e Tannerella forsythia (Tf) podem

aumentar após a colocação de braquetes (Kim et al., 2012;

Freitas et al., 2014). Além disso, tais espécies bacterianas

têm se mostrado fortemente relacionadas com a inflamação

gengival e a progressão da doença periodontal em usuários

de aparelho ortodôntico (Pejda et al., 2013; Kim et al., 2016;

Jung et al., 2016, Guo et al., 2016).

A relação entre a microbiota periodontal e os diferentes

tipos de braquetes ainda não foi completamente elucidada.

Entretanto, como o aparato ortodôntico parece influenciar

diretamente o padrão de higiene bucal e a quantidade de

biofilme acumulado esse conhecimento é necessário para

a tomada de decisão conjunta com o envolvimento do

paciente, ortodontista e do periodontista. Há necessidade

de suprir o profissional com informações que lhe permitam

decidir qual desenho de braquete promove o alinhamento

sem comprometer o periodonto. Sendo assim esse trabalho

tem como objetivo revisar a literatura sobre as alterações

microbiológicas que se associam ao uso de braquetes

convencionais e autoligados.

REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO

Controlar o acúmulo de biofilme tem sido um grande

desafio para os ortodontistas, já que é possível observar

incidência de novas lesões cariosas em 45,8% dos pacientes

em tratamento ativo (Sundararaj et al., 2015). Esse acúmulo

de biofilme também se associa ao processo inflamatório

gengival. Embora se inicie nos tecidos de proteção pode haver

extensão para os tecidos de suporte do dente onde a área

subgengival promove um ambiente favorável à colonização

microbiana, migração apical do epitélio juncional e formação

de uma bolsa periodontal. Com o aprofundamento do sulco

gengival, aumento do fluxo do fluido crevicular gengival

e do pH há o aporte de nutrientes para bactérias Gram-

negativas anaeróbias. Sucede então a diminuição de bactérias

relacionadas à saúde periodontal, como Streptococcus, e

aumento de bactérias associadas à periodontite como Pg e

Tf (Diaz et al., 2016).

A quantificação do acúmulo de biofilme nos braquetes

convencionais ou autoligados têm sido um assunto

controverso e vários resultados associando a qualidade

e quantidade do biofilme com o desenho do sistema do

braquete estão disponíveis na literatura. Listamos abaixo

as principais variáveis comumente relacionadas à doença

periodontal em pacientes sob tratamento ortodôntico ativo.

2.1. Ligadura do braquete convencional vs. Clipe

do braquete autoligado

Por muito tempo as ligaduras metálicas e elásticas,

utilizadas para manter o arco no interior da ranhura dos

braquetes convencionais, foram tidas como grandes

causadoras do acúmulo de biofilme quando associadas com

o aspecto retentivo dos braquetes (Baka et al, 2013; Folco et

al., 2014; Jung et al., 2016, Pejda et al., 2013).

Souza et al. (2008) compararam, através de análise

microbiológica por PCR (reação de polimerase em cadeia)

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Braz J Periodontol - Março 2018 - volume 28 - issue 01 - 28(1):28-34

30 An oficial publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

convencional, a frequência de periodontopatógenos em

pacientes com aparelho convencional, usando em um

hemiarco a ligadura elástica e em outra ligadura metálica. Na

leitura inicial (dia da colagem dos braquetes) predominou a

ausência de periodontopatógenos (Aa, Tf, Pg, Pi e P. nigrescens)

para ambos os grupos. Após seis meses de tratamento, houve

aumento da presença de Tf e Pn principalmente no grupo

com ligadura elástica.

O sistema de braquete autoligado, que não necessita

de ligaduras, possui um complexo mecanismo de abertura e

fechamento através de um clipe metálico que segundo Jung

et al., (2016) também pode favorecer o acúmulo de biofilme

e a aderência bacteriana. Garcez et al. (2011), através de

tomografia e análise microbiológica, compararam a retenção

de biofilme em braquetes autoligados e convencionais (com

ligadura metálica e ligadura elástica) e também observaram

maior acúmulo no braquete convencional com ligadura

elástica, seguido do braquete autoligado. O braquete de

menor acúmulo de biofilme foi o convencional com ligadura

metálica.

2.2. Desenho do braquete

Como o próprio nome diz, o braquete autoligado contém

o arco fixado dentro da ranhura do braquete, porém esse

conceito tido como inovador na verdade é antigo. Em 1935

Russell Lock desenvolveu seu primeiro precursor, onde ao

invés do atual clipe metálico havia um sistema de porca e

parafuso, porém seu uso somente se popularizou a partir

de 1972 com o modelo Edgelok, desenvolvido por Wildman

(Franzão et al., 2014).

Em linhas gerais sugere-se que o desenho e o tamanho do

braquete influenciam o acúmulo de biofilme (Jung et al., 2016).

Nesse contexto, quanto maior a complexidade do desenho

maior a retenção de microrganismos. Comparativamente,

o desenho do braquete convencional é mais simples que

o do autoligado (Jung et al., 2016). Entretanto, ao revisar

a literatura disponível esse fato não parece se confirmar

claramente. Embora Corghi et al. (2014) tenham observado

menor acúmulo de biofilme em braquetes autoligados

comparativamente aos convencionais, Folco et al. (2014) não

encontraram diferenças nas contagens microbianas entre

esses dois tipos de braquetes na pré-colagem, nem aos 14, 28

e 56 dias após a colagem. Tanto em braquetes convencionais

quanto nos autoligados observou-se aumento substancial de

microrganismos no 14º dia e resposta gengival semelhante.

Também Pejda et al. (2013) não encontraram relação do

desenho do braquete e aumento de periodontopatógenos

ao comparar braquetes autoligados com convencionais em

um estudo transversal in vivo com PCR multiplex.

Intrinsecamente, nos braquetes convencionais há

acúmulo maior de biofilme ao redor da ligadura elástica e

na ranhura, enquanto nos braquetes autoligados o acúmulo

é maior principalmente na ranhura e abaixo do clipe de

fechamento (Garcez et al., 2011).

2.3. Materiais de confecção

Outro fator que pode afetar quantitativamente o

acúmulo de microrganismos em braquetes autoligados é o

material de confecção dos braquetes (Jung et al., 2016). Por

muito tempo os braquetes metálicos convencionais foram a

única opção e ainda hoje são os mais comumente usados.

Mas, ao longo dos anos alguns pacientes mostraram-se

reticentes quanto ao seu uso devido ao aspecto pouco

estético. Para suprir essa necessidade foram então lançados

no mercado os braquetes confeccionados com cerâmica e

compósitos.

Brandão et al., em 2015, compararam in situ a formação

do biofilme em braquetes metálico, cerâmico ou de

compósito através de espectrofotometria, para quantificação

da aderência bacteriana, e microscópio eletrônico de

escaneamento, para verificar o acúmulo de biofilme em

cada um dos três materiais. Os autores observaram maior

acúmulo de biofilme nos braquetes de compósito. Por outro

lado, braquetes metálicos e cerâmicos acumularam entre

si quantidades semelhantes de biofilme embora inferiores

àquelas acumuladas pelo de compósito.

Jung et al. (2016) analisaram quantitativamente, por

meio do método de PCR em tempo real, a adesão de

patógenos periodontais em braquetes autoligados cerâmico

e metálico estabelecendo ainda sua relação com o hábito

de higiene bucal. Os autores verificaram que os diferentes

tipos de materiais induziram diferentes tipos de absorção

de proteínas salivares e que a interação dessas proteínas

com as bactérias favoreceu a adesão inicial de patógenos

periodontais. Braquetes metálicos exibiram maior potencial

de adesão de Aa, Pg e Pi, provavelmente pela alta tensão

superficial do aço inoxidável que proporciona ambiente

favorável à adesão bacteriana.

Anhoury et al. (2002) não encontraram um padrão

de colonização bacteriana em função do material quando

comparados braquetes metálico e cerâmico. Porém,

verificaram maiores contagens médias de Treponema

denticola (Td), Aa, Fusobacterium nucleatum ss vincentii,

Streptococcus anginosus e Eubacterium nodatum em

braquetes metálicos. Em contrapartida, os maiores níveis

de Eikenella corrodens (EC), Campylobacter showae e

Selenomonas noxia foram observados nos braquetes

cerâmicos.

71

Braz J Periodontol - Março 2018 - volume 28 - issue 01 - 28(1):28-34

31An oficial publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

2.4. Sítios dentários de maior retentividade

Finalmente, a região intrabucal parece influenciar as

alterações microbiológicas observadas em portadores de

aparelhos ortodônticos. Por isso, durante as consultas de

manutenção periodontal de pacientes em tratamento

ortodôntico ativo é necessário que se identifique as regiões de

maior acúmulo de biofilme e especificamente de patógenos

periodontais, pois essas podem requerer procedimentos

adicionais. Jung et al. (2016) encontraram maior acúmulo

de biofilme em braquetes autoligados de incisivos centrais

inferiores quando comparados com os incisivos centrais

superiores na coleta que antecedeu a retirada do aparelho.

Os autores atribuíram esse achado à maior proximidade com

a glândula salivar mandibular que provê fatores necessários

para adesão bacteriana. Outro fator que pode explicar o

maior acúmulo de patógenos periodontais nessa região é a

menor distância entre os braquetes dos incisivos inferiores e

a gengiva marginal, o que dificulta a higienização e facilita a

migração de bactérias. Kim et al. (2012) também relacionaram

a localização dos braquetes com o aumento da prevalência

de periodontopatógenos. As maiores mudanças foram

observadas na região dos primeiros molares superiores e

inferiores devido ao término subgengival das bandas e ao

difícil acesso à escovação dos dentes posteriores quando

comparados aos incisivos inferiores.

Mei et al. (2017) relataram que a distribuição de biofilme

está intimamente relacionada com a distribuição da gengivite.

Encontraram maior acúmulo nos incisivos laterais e caninos

superiores particularmente na região gengival e atribuíram

esse fato à localização na curvatura do arco, e aos ganchos

e elásticos serem fartamente utilizados nessa área.

Independente do caráter de retentividade inerente ao

sítio, o crescimento do biofilme sofre influência de vários

outros fatores como: hábitos alimentares, idade, doenças

sistêmicas e fatores do hospedeiro. Também deve ser levado

em consideração o mal posicionamento dentário inicial do

paciente, pois esse representa um fator associado à maior

retenção de microrganismos, que pode agravar o acúmulo

de biofilme (Baka et al., 2013).

2.5. Alterações qualitativas e quantitativas de

periodontopatógenos

É sabido que o periodonto tem íntima relação com

o biofilme aderido à superfície dentária e há uma relação

dinâmica entre este e o hospedeiro. Porém, esse acúmulo não

é desordenado e aleatório, existem colonizadores primários

que se estabelecem propiciando condições ideais para a

subsequente colonização de outros microrganismos.

Socransky et al. (1998), estabeleceram cinco complexos

microbianos a partir da análise do biofilme subgengival.

As bactérias do complexo vermelho (Pg, Tf e Td ) foram

tidas como as mais agressivas e estariam associadas à

periodontite e condições clínicas como sangramento e

profundidade de sondagem. O complexo amarelo e o verde,

compostos por estreptococos e bacilos Gram-negativos

anaeróbios facultativos, estão presentes no sulco gengival

de indivíduos sadios, porém a presença exacerbada desses

favorece a presença das bactérias do complexo laranja ( Fn,

Pi e Campylobacter rectus ), que são fortes precursores do

complexo vermelho e, portanto, relacionadas à maturação do

biofilme supragengival. O complexo roxo por sua vez, seria

composto de Actinomyces odontolyticus e Vellonella parvula

(única bactéria Gram-negativa dentre os colonizadores

primários).

Diaz et al. (2016) propuseram um novo sistema de

agrupamento das espécies encontradas em sítios subgengivais

onde ter-se-iam três grupos: as espécies relacionadas à saúde

periodontal, as espécies relacionadas à periodontite e as

espécies do “core” (centro). Espécies do core são aquelas

que aparecem na maioria dos indivíduos e não mudam de

proporção entre os estado de saúde e doença periodontal.

Desta maneira seria possível encontrar bactérias relacionadas

à saúde e à doença periodontal em indivíduos sadios e com

periodontite, porém a diferença se daria em suas quantidades

no microbioma. Mummolo et al. (2013) observaram ainda

que mesmo dentro do período de tratamento ortodôntico,

essa microbiota muda ativamente e o sortimento microbiano

mostra tendências diferentes em braquetes convencionais e

autoligados.

Kim et al., em 2012, detectaram, usando PCR convencional,

a prevalência de Aa, Tf, Cr, Ec, Pg, Pi, Prevotella nigrescens e

Td, em pacientes com aparelho ortodôntico convencional

antes da montagem, uma semana, 3 meses e 6 meses

depois da colagem das peças. Encontraram baixa prevalência

inicial de Aa e Pg, e o nível de ambos permaneceu sem

aumento significativo durante os 6 primeiros meses da

terapia ortodôntica. Porém, os níveis de outros patógenos

periodontais como Tf, Cr e Pn aumentaram, promovendo

alto risco de problemas periodontais. Sandić et al. (2014)

observaram, também com o método PCR convencional,

que não houve diferença significante entre a presença de

Aa, Pi, Pg e Tf em pacientes com aparelho ortodôntico na

leitura inicial comparada com um ou três meses após a

colagem dos braquetes. Um dado interessante desse estudo

foi o decréscimo da ocorrência de Pg nas mesmas leituras

sugerindo que, na presença de aparelho ortodôntico, outras

espécies poderiam estar envolvidas na doença periodontal.

Guo et al. (2016), em estudo transversal utilizando o

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32 An oficial publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

método de PCR em tempo real, quantificaram Pg, Fn, Pi e Tf

em braquetes de incisivos, primeiro e segundos pre-molares

inferiores de crianças e adultos com aparelho convencional. A

porcentagem inicial de patógenos foi significantemente maior

em adultos que em crianças, e, após 1 mês de tratamento,

os números de Pg, Fn, Pi e Tf permaneceram maiores em

adultos. Entretanto, após três meses de tratamento adultos e

crianças apresentaram níveis similares de patógenos sugerindo

que crianças podem experenciar alterações microbiológicas

de magnitude ainda maior do que adultos. Esse fato pode

ser ainda mais preocupante considerando-se que de acordo

com Jung et al., (2016) existe maior crescimento de Aa em

pacientes ortodônticos, patógeno esse com estreita relação

com a doença periodontal de adolescentes e adultos jovens.

Pejda et al. (2013) compararam a presença de Aa, Pg, Pi, Tf

e Td em pacientes com braquetes convencional e autoligado

antes da montagem, 6, 12 e 18 semanas depois da mesma.

Apesar da prevalência de Aa ter sido maior nos pacientes com

aparelho convencional, os autores não encontraram diferença

significante entre os dois tipos de braquetes.

Folco et al. (2014) compararam quantitativa e

qualitativamente os microrganismos presentes em pacientes

com braquetes convencional ou autoligado antes da colagem,

14, 28 e 56 dias após a montagem. Na leitura inicial, aos 28

e 56 dias a análise foi compatível com a saúde periodontal. A

leitura inicial foi evidenciada por maior número de Actinomyces, Candida albicans, e cocos, com maior prevalência de Gram-

positivos. Entretanto, com 14 dias de observação houve

predominância de microbiota compatível com gengivite em

ambos grupos (Pi, Pg, espiroquetas e bastonetes), além de Candida spp e Candida dubliniensis, com maior predomínio

de Gram-negativos. O padrão observado no 14o se manteve

até o 56o com algum decréscimo quantitativo.

2.6. Retirada do aparelho e periodontopatógenos

Vários estudos creditam o aumento dos patógenos

periodontais à fase ativa do tratamento. Portanto, haveria

decréscimo dos mesmos após a retirada do aparelho, ou

seja, a alteração quantitativa desses microrganismos seria

temporária e não causaria danos periodontais permanentes

(Kim et al., 2012; Sandić et al., 2014; Jung et al., 2016). Freitas

et al. (2014) ressaltam que, além de transitórias, as alterações

são dependentes da higiene bucal que restabelece o equilibrio

hospedeiro/paciente.

Kim et al. (2016) observaram, através de PCR em tempo

real, redução da quantidade de Pg cinco semanas após a

remoção de três tipos de aparelhos ortodônticos autoligados

(um metálico e dois cerâmicos), e de Pi e Tf após 13 semanas,

provavelmente devido a diminuição de zonas retentivas e

maior facilidade de higienização. Os níveis de Aa e Fn foram

mais elevados que os de Pg, Pi e Tf durante todo experimento

e permaneceram inalterados até 3 meses depois da retirada

dos braquetes.

Liu et al. (2011) observaram, através de PCR em tempo

real, que após a retirada do aparelho ortodôntico convencional

ocorreu melhora da condição periodontal dos pacientes e

diminuição dos níveis subgengivais de Pg que eram altos no

período final do tratamento. Entretanto, a quantidade de Pg

subgengival não sofreu redução até níveis que pudessem ser

considerados dentro da normaildade no período de 6 meses

após a remoção dos braquetes, acarretando grande risco de

problemas periodontais ao paciente.

2.2. Higiene bucal

Há unanimidade entre os autores quanto à associação de

qualquer tipo de tratamento ortodôntico e a correta higiene

bucal para promoção da saúde bucal. A correção ortodôntica

promove melhor contorno gengival, distribuição adequada

das forças mastigatórias e ainda introduz maior facilidade

nos cuidados com a higienização por meio do alinhamento

dentário (Corghi et al., 2014). Porém, tais benefícios são

alcançados apenas próximo da finalização do tratamento.

Ao contrário, durante a fase ativa há uma ampliação do risco

de doenças periodontais e lesão branca devido ao aspecto

retentivo dos braquetes e impacto negativo sobre o padrão

de higiene bucal (Tanner et al., 2012; Folco et al., 2014; Kim

et al., 2016).

Infelizmente toda movimentação ortodôntica, mesmo

que adequada, promove algum tipo de alteração transitória

nos tecidos periodontais. É imprescindível atenção ao

exame clínico inicial do paciente e anamnese detalhada para

identificar pacientes de risco precocemente (Corghi et al., 2014).

Nalçaci et al. (2014), avaliaram o hálito, a condição

periodontal e a colonização microbiana em pacientes com

braquetes autoligado e convencional com ligadura elástica

antes da colagem, 1 semana após e 5 semanas depois da

colagem de braquetes. Apesar de não ter havido diferença

significante quanto à colonização bacteriana em ambos

os grupos os autores verificaram piores resultados para

parâmetros clínicos periodontais e ocorrência de halitose em

braquetes convencionais e sugeriram o uso de braquetes

autoligados para promover uma melhora da higiene bucal

durante o tratamento ortodôntico.

Assim, para a manutenção da saúde bucal é extremamente

importante o monitoramento profissional da higiene bucal

dos pacientes ortodônticos nas visitas sucessivas, mantendo

o equilíbrio entre hospedeiro/microbiota e estimulando a

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cooperação do paciente (Kim et al., 2012; Folco et al., 2014;

Freitas et al., 2014). Mei et al. (2017) relataram ainda a

importância da motivação familiar nesse processo de cuidado

com a escovação em crianças (principalmente meninos)

para evitar o maior acúmulo de biofilme. Mummolo et al.

(2013) sugeriram testes ambulatoriais para monitoramento

microbiano do paciente e prevenção de doenças intraorais

mais adequadamente.

O conhecimento sobre a influência que o aparelho

ortodôntico e os diferentes tipos de braquetes exercem

sobre o periodonto, e mais especificamente sobre os

periodontopatógenos é fundamental para que a prescrição

do material seja adequada a cada paciente. Reforços mensais

quanto a higiene bucal e o trabalho conjugado com um

periodontista, principalmente nos casos de maior risco, são

imprescindíveis para que não haja comprometimento dos

elementos de suporte dentário (Gorbunkova et al., 2016).

CONCLUSÕES

O uso de aparelhos fixos e a presença de braquetes

aumenta a quantidade de biofilme e induz alterações da

microbiota, que, em alguns casos, parecem ser apenas

transitórias.

Ainda não está claro quais são as reais diferenças entre

braquetes convecionais e autoligados no que se refere à

colonização microbiana.

ABSTRACT

The retentive bracket design promotes changes in the

oral microbiome and it can cause damage, sometimes

irreversible, to periodontal supportive tissues. The association

between bracket design with qualitative changes and

quantitative bacterial increase in periodontal microbiome

is controversial. Self-ligating brackets would supposedly

accumulate less biofilm then conventional brackets due to

the absence of elastic ligature. However, other variables could

influence biofilm retention. Thus, the present study aimed at

reviewing the literature on microbiological changes associated

with the use of conventional or self - ligating brackets. The

analyzed literature showed that the understandingregarding

microbiological profile and related changesrequires evaluation

of material type, retentive nature of sites where the brackets

are installed, oral hygiene pattern in adittion to bracket design.

It is not clear if observed microbiological changes are restricted

to the period of active orthodontic treatment or if they remain

even after bracketsremoval. It is possible to conclude that

the presence of orthodontic brackets increases the amount

of biofilm and promotes changes in microbiome, which may

in some cases be only transitory. However, it is still not clear

what are the real differences between conventional and self-

ligating brackets regarding microbial colonization.

UNITERMS: Orthodontic Appliances;Orthodontic

brackets; Bacteria; Periodontal Diseases.

AGRADECIMENTO

Bolsa de iniciação científica PIBIC CNPq/UNITAU.

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34 An oficial publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

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Endereço para correspondência:

Patrícia Raszl-Henrique

Tel: 55 12 98122-5227

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