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Influenza:O que aprendemos com os
surtos anteriores ?
Paulo José Zimermann TeixeiraProf. Adjunto Pneumologia UFCSPA
Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre
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Pandemias de Influenza
H7
H5
H9*
1980
1997
Novas Influenzas Aviárias
1996 2002
1999
2003
1955 1965 1975 1985 1995 2005
H1N1
H2N2
1889Influenza RussaH2N2
H2N2
1957Influenza AsiáticaH2N2
H3N2
1968Influenza Hong KongH3N2
H3N8
1900 Influenza Velha Hong Kong H3N8
1918Influenza EspanholaH1N1
1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015
2009Influenza PandemicH1N1
H1N1Pandemic
H1N1
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Pandemia de 2009
O que se sabia
Modo de transmissão Tempo de incubação Em que momento a pessoa
era infectada Apresentação clínica e
definição de caso Eficácia geral das medidas
de higiene (lavagem de mãos, etiqueta de tosse, permanecer em casa quando doente)
Período de maior infecção e
trasmissibilidade.
O que não se sabia
Tipo antigênico e fenótipos Suscetibilidade/resistência
aos antivirais Idade e grupos clínicos
afetados Patogenicidade e gravidade
do vírus pandêmico Duração, número de ondas e
tempo de infecção Novo vírus iria dominar a
Influenza sazonal tipo A Complicações Eficácia das intervenções
terapeuticas Segurança das intervenções
farmacológicas
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Apresentação Clínica da Influenza
Metanálise com 915 artigos sobre InfluenzaNenhum achado clínico isolado foi
suficiente para comprovar ou afastar Influenza
Febre, cefaléia, mialgias e tosse são associados a Influenza mas acontecem em outras infecções durante a estação de Influenza.
Nesta metanálise: Febre e tosse de início agudo em indivíduos com mais de 60 anos foi fortemente sugestivo de Influenza
Stephanie A. et al., JAMA 2005;293(8):987-997
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Espectro Clínico e História Natural
Período de Incubação: H1N1 pdm09: 1.4 a 4 dias. Pode ser tão curto
como 1 dia e tão longo como 7 dias Sazonal: 1 a 2,4 dias
Excreção viral: 1 dia antes do inicio dos sintomas e permanece
até resolução dos sintomas Média: 4 a 8,5 dias Crianças e jovens podem passar de 10 dias Imunossuprimidos: semanas. Podem funcionar
como reservatórios
Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723
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Idade e Sexo: H1N1pdm09 mostrou que 60% dos casos foi
entre 10 e 29 anos e apenas 1% acima de 60 anos.
1/3 das infecções por Influenza sazonal são assintomáticas.
Proporção de infecções assintomáticas por H1N1pdm09 não foram bem caracterizadas ainda.
Espectro Clínico e História Natural
Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723
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Espectro Clínico e História Natural
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Faixa etária específica de mortalidade na segunda onda pandêmica ou epidêmica
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
<1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+
Grupo Etário
Mo
rta
lid
ad
e
Excesso de mortalidade, segunda onda, pandemia de 1918
Excesso de mortalidade, segunda onda, epidemia de 1969 , Inglaterra e País de Gales
Grupo Etário
Mo
rta
lid
ad
e
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Incidência e percentual de casos confirmados como influenza pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
< 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 e +
Faixa etária
%
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Co
efic
ien
te
% Coef.100.000
Fonte: SINAN-influenza
CI RS: 27,5/100.000 hab.
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Taxa de mortalidade e percentual de óbitos de influenza pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009
Fonte: SINAN-influenza
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
< 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 e +
Faixa etária
%
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Co
efi
cie
nte
% Coef.100.000
CM RS: 2,6/100.000 hab.
Influenza pandêmica A (H1N1) 2009
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Espectro Clínico e História Natural
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Fatores de Risco para doença grave e/ou complicações por Influenza Sazonal e
Pandêmica
Fatores de Risco Comentários
Idade < 5 anos Risco aumentado, especialmente nos menores de 2 anos; maior taxa de internação em menores de 1 ano. Risco do H1N1pdm09 menor do que sazonal e outros virus
Gestação Risco aumentado por um fator de 4,3 a 7,2 para internação; risco de internação em UTI aumentado por um fator de 5,8 a 7,4 e mais risco de morte por um fator de 10
Doenças crônicas ICC, Asma, DPOC, Fibrose cística, Diabetes,
Imunossupressão HIV e transplantados. Dados preliminares não sugerem maior impacto do H1N1pdm09
Obesidade Mórbida
Revisão sistemática indica 2 x mais risco de internação em UTI
Idade ≥ 65 anos Maior mortalidade mas menor taxa de infecção por H1N1pdm09
Indígenas Infecções mais graves por H1N1pdm09Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723
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Comorbidades e Influenza
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Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no Brasil 2008 a 2012
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Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no RS 2008 a 2012
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Infecções bacterianas após Influenza
Muscedere et al. 2013; Chest on line
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Influenza e outros vírus
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Agentes etiológicos identificados nas Unidades de Saúde do RS 2004 a 2012
Fonte: CEVS RS
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SRAG segundo semana de inicio de sintomas em 2012 - RS
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Coeficiente de incidência da Influenza A H1N1 pdm 2009
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Comportamento da Influenza no RS em 2012
CEVS RS 2013
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Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A
pandêmica
Louie et al. CID 2012;55:1198-1204
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Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A
pandêmica
H1N1 sazonal: <1% de resistência em 2006-2007 para >95% em 2008-2009
Não parece ser pressão seletivaDisseminação de mutação S31N no
gene M2H1N1 pdm 09 tem referido 5% de
resistência pela mutação H275y Wathen M et al. Influenza and Other Resp Viruses 2012:7(1):76-80
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CID fev 2013
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Vacinação
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Lições aprendidas
Ampliada a capacidade de diagnóstico viralEstabelecido tratamento para gripe com
Oseltamivir, ( reduziu mortalidade por H1N1)Proteção vacinal nos EUA foi moderada
(63%), mas não é estratégia de saúde pública. Mesmo que vacinados, pacientes com
sintomas devem ser tratadosSRAG deve ser tratada mesmo após 48 horas