INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE...

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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL CITOLOGIA CLÍNICA SOLON TEIXEIRA FILHO INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO SALVADOR – BAHIA 2011
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    UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

    ATUALIZA ASSOCIAO CULTURAL

    CITOLOGIA CLNICA

    SOLON TEIXEIRA FILHO

    INFLUNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CNCER DE

    COLO DE TERO

    SALVADOR BAHIA

    2011

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    SOLON TEIXEIRA FILHO

    UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

    ATUALIZA ASSOCIAO CULTURAL

    CITOLOGIA CLNICA

    INFLUNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CNCER DE

    COLO DE TERO

    Monografia apresentada Universidade CasteloBranco e Atualiza Associao Cultural, como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Citologia Clnica, sob a orientao do professor Dr. Fernando Reis do E. Souto.

    SALVADOR BAHIA

    2011

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    AGRADECIMENTO

    Agradecemos a Deus a tudo de bom que tem me proporcionado, pela minha sade e pela fora

    para a realizao deste trabalho. A minha famlia pelo apoio, dedicao e confiana a mim

    depositado.

    Agradeo tambm a minha namorada, Bartira Fernandes Laranjeira, que no mediu esforos

    para me ajudar em mais uma conquista.

    E a todos, que de alguma forma me ajudou para a concluso deste trabalho.

  • 4

    S fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em

    melhorar. A busca da excelncia no deve ser um objetivo, e

    sim um hbito. (Aristteles)

  • 5

    RESUMO

    Este estudo trata da influncia do HPV no surgimento do cncer de colo uterino, haja vista que a incidncia deste vrus, apresenta um importante ndice de mortalidade e morbidade no Brasil. A introduo do exame citolgico Papanicolau, pelo Governo Federal por meio do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero, foi implantado como mtodo citolgico de rastreamento e na preveno do cncer do colo de tero. O objetivo do estudo evidenciar, a partir da literatura, a importncia do HPV no cncer do colo de tero e suas respectivas leses, evidenciando os principais diagnsticos e tratamentos. Na natureza metodolgica, este trabalho classifica como qualitativo. Quanto aos objetivos, caracteriza-se como uma pesquisa exploratria, e quanto ao procedimento, classifica-se como uma pesquisa bibliogrfica. Assim, podemos afirmar, a partir deste estudo, que o Papiloma vrus humano -HPV -, considerado o principal causador do cncer de colo de tero. O resultado mostra que vrios fatores de risco esto associados ao desenvolvimento do cncer cervical, dentre estes, o incio precoce da atividade sexual, bem como o nmero de parceiros sexuais. Portanto, a pesquisa deixa clara a importncia de se tomar medidas educacionais de sade, visando prevenir, diagnosticar e orientar a populao para um tratamento direcionado e precoce da infeco pelo vrus HPV.

    Palavra-chave: HPV, cncer de colo, Papanicolaou.

  • 6

    ABSTRACT

    This study addresses the influence of HPV cause cancer of the cervix, given that the incidence of this virus presents a significant mortality and morbidity in Brazil. The introduction of the Pap smear examination by the Federal Government through the National Programme for Control of Cervical Cancer was introduced as a method of cytologic screening and prevention of cancer of the cervix. The aim of the study seeks to show, from literature, the importance of HPV in cervical cancer and their respective injuries, highlighting the main diagnoses and treatments. Methodological in nature, this work ranks as qualitative. As for goals, it is characterized as an exploratory research, and about the procedure, it is classified as a literature search. Thus, we can say from this study that the human papilloma virus - HPV - is considered the main cause of cervical cancer. Research shows that several risk factors are associated with the development of cervical cancer, among these, the early onset of sexual activity, and the number of sexual partners. Therefore, the research makes clear the importance of taking health educational measures, to prevent, diagnose and guide the population to a specific treatment and early detection of HPV infection.

    Keyword: HPV,cervical cancer,Papanicolaou.

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    SUMRIO

    1 - Introduo-------------------------------------------------------------------------------------- 08

    2 - Reviso da Literatura ------------------------------------------------------------------------- 11

    2.1 - Aspectos Gerais da fisiologia cervico-vaginal------------------------------------------ 11

    2.2 - Cncer do Colo de tero ------------------------------------------------------------------ 12

    2.2.1 - Epidemiologia----------------------------------------------------------------------------- 13

    2.3 - HPV - Papilomavrus Humano ----------------------------------------------------------- 14

    2.3.1 - Transmisso do HPV--------------------------------------------------------------------- 15

    2.3.2 - Formas de manifestao da infeco do HPV---------------------------------------- 16

    2.3.3 - Alteraes celulares por infeco do HPV-------------------------------------------- 17

    2.3.4 - Leses celulares por HPV--------------------------------------------------------------- 19

    2.3.4.1 - Leso intraepitelial de baixo grau LSIL ------------------------------------------ 19

    2.3.4.2 - Leso Intraepitelial de alto grau HSIL-------------------------------------------- 20

    2.3.4.3 - Carcinoma in situ----------------------------------------------------------------------- 20

    2.3.4.4 - Carcinoma invasor --------------------------------------------------------------------- 21

    2.4 - Diagnostico do HPV ----------------------------------------------------------------------- 22

    2.4.1 - Diagnstico Clnico ---------------------------------------------------------------------- 23

    2.4.2 - Diagnstico Citopatolgico ------------------------------------------------------------- 23

    2.4.2.1- Laudo Citopatolgico ------------------------------------------------------------------ 24

    2.4.3 - Diagnstico Colposcpico -------------------------------------------------------------- 24

    2.44 - Diagnstico Histopatolgico ------------------------------------------------------------ 26

    2.4.5 - Diagnsticos Moleculares --------------------------------------------------------------- 27

    2.4.6 - Cadeia de Polimerase (PCR)------------------------------------------------------------ 27

    2.4.7 - Teste de Captura Hbrida para HPV --------------------------------------------------- 28

    2.5 - Aspectos Preventivos----------------------------------------------------------------------- 29

    2.6 - Tratamento do HPV ------------------------------------------------------------------------ 30

    3 - Consideraes Finais ------------------------------------------------------------------------- 33

    4 - Referncias------------------------------------------------------------------------------------- 34

    5 - Anexos------------------------------------------------------------------------------------------ 36

  • 8

    1 INTRODUO

    Apresentao do objeto de estudo

    Grupo de doenas isoladas, caracterizadas por um crescimento celular anormal e irregular,

    com destruio do tecido corporal adjacente. Assim pode-se descrever o processo patolgico

    denominado Cncer. Diferente das doenas infecciosas como a AIDS, o cncer no apresenta

    risco de contgio, sendo geralmente causado por dano gentico ocorrido no interior de uma

    clula, desenvolvendo em qualquer regio do corpo independente da idade. Dentre os fatores

    carcinognicos esto as radiaes, o fumo, benzeno, o lcool e a ao de alguns vrus como o

    HPV (www.iaracaju.infonet.com.br/bmacedo/Cancer.htm).

    O HPV (papilomavrus humano), nome genrico de um grupo de vrus que engloba mais de

    cem tipos diferentes, pode provocar a formao de verrugas na pele, e nas regies oral (lbios,

    boca, cordas vocais, etc.), anal, genital e da uretra. As leses genitais podem ser de alto risco,

    porque so precursoras de tumores malignos, especialmente do cncer do colo do tero e do

    pnis, e de baixo risco (no relacionadas ao aparecimento de cncer). A transmisso se d

    predominantemente por via sexual, mas existe a possibilidade de transmisso vertical

    (me/feto), de auto-inoculao e de inoculao atravs de objetos que alberguem o HPV

    (VARELLA, 2011).

    O cncer do colo do tero o segundo cncer mais comum no sexo feminino, perdendo

    apenas para o cncer de mama. Mais de 90% dos casos so provocados pelo vrus HPV. Este

    tipo de cncer no costuma apresentar sintomas durante sua fase inicial, a apresentao de

    sintomas mais comum na fase mais avanada da doena, sendo estes o sangramento vaginal,

    geralmente ps-coito, dor plvica durante o sexo, e sangramentos vaginais que aparecerem

    fora dos perodos menstruais. Como em qualquer cncer, o diagnstico precoce essencial

    para o sucesso do tratamento. Como no h sintomas precoces da doena, o exame de rastreio

    visando a preveno fator mais importante na luta contra o cncer de colo uterino. O exame

    preventivo, chamado de exame de Papanicolaou muito importante e deve ser feito

    regularmente (www.mdsaude.com.br).

  • 9

    Justificativa

    A escolha do tema abordado consiste num relevante problema de sade publica, haja vista que

    o cncer de colo do tero a segunda maior causa de morte, por cncer, entre mulheres no

    Brasil. A prevalncia do HPV alta, e este a principal etiologia do cncer de colo em

    mulheres sexualmente ativas. Assim, existe a necessidade de estarmos sempre atualizado

    diante desse presente problema de sade.

    Problema

    Como o vrus do HPV atua sobre as clulas e qual a melhor forma de reduzir o alto ndice

    desta doena?

    Objetivo

    Evidenciar, a partir da literatura, a importncia do HPV no cncer de colo de tero e suas

    respectivas leses, evidenciando os principais tipos diagnsticos e tratamentos.

    Metodologia

    Levando em considerao a abordagem do problema, esta pesquisa se classifica como

    qualitativa.

    Considera que h uma relao dinmica entre o mundo real e o sujeito, isto , um vnculo indissocivel entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que no pode ser traduzido em nmeros (Gil, 1991).

    Quanto aos objetivos, caracteriza-se como uma pesquisa exploratria, pois segundo Gil,

    (1991) pesquisas exploratrias tm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o

    problema, com vista a torn-lo mais explcito ou a construir hipteses e tambm por aprimorar

    as idias ou descobertas de instituies.

  • 10

    Quanto ao procedimento, classifica-se como uma pesquisa bibliogrfica, pois se trata de uma

    reviso literria, elaborada a partir de material j publicado, constitudo principalmente de livros,

    artigos e materiais disponibilizados pela internet (Gil, 1991).

    Estrutura do trabalho

    Este trabalho constitudo por seis momentos, sendo o primeiro uma viso global dos

    aspectos gerais da fisiologia cervico-vaginal, onde foi relatado concomitantemente a anatomia

    do aparelho reprodutor feminino. No segundo momento evidenciou-se o cncer de colo

    uterino e sua epidemiologia. O terceiro momento formado por uma viso geral do HPV,

    relatando suas formas de transmisso, alteraes e leses celulares. As formas diagnsticas,

    aspectos preventivos e tratamentos do HPV foram inseridos nos momentos quarto, quinto e

    sexto, respectivamente.

  • 11

    2 REVISO DA LITERATURA

    2.1 Aspectos Gerais da fisiologia cervico-vaginal

    O tero um rgo do aparelho reprodutor feminino que est situado no abdome inferior, por

    trs da bexiga e na frente do reto e dividido em corpo e colo. Esta ltima parte a poro

    inferior do tero e se localiza dentro da cavidade vaginal

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

    A cavidade uterina revestida por estroma e clulas cuboidais do endomtrio, e este, sob

    influncia hormonal, atravessa modificaes cilndricas durante as vrias fases do ciclo

    menstrual. As clulas endometriais no so, normalmente, observadas em esfregaos

    cervicais, exceto durante a menstruao e por 10 dias aps o ltimo perodo menstrual

    (MCKEE, 2001). Anexo A

    A crvix uterina revestida por dois diferentes tipos de epitlio, glandular no canal

    endocervical, e pavimentoso na ectocrvix, que se continua com o revestimento epitelial

    pavimentoso da vagina (MCKEE, 2001).

    A rea do colo de encontro dos dois tipos de epitlio forma a juno cilndrico-pavimentosa

    (JEC - juno escamocolunar) que varia de localizao dependendo da idade da mulher.

    Quando encontrado nvel externo (ectopia) e, portanto, facilmente amostrado em mulheres

    jovens e grvidas, porm recua superiormente no canal endocervical em mulheres mais

    velhas, ps-menopausa, enquanto, na infncia geralmente a JEC situa-se dentro do canal

    cervical (KOSS & GOMPEL, 2006).

    2.2 Cncer do colo de tero.

    Os exames de Papanicolaou so usados na preveno do cncer de colo de tero, em consultas

    ginecolgicas ou em programas de preveno de cncer. Esse exame oferecido

  • 12

    gratuitamente pelos municpios e estado e Governo Federal atravs do Ministrio da Sade

    por meio do programa nacional de controle do cncer do colo do tero (BEZERRA, 2005).

    Segundo Pias (2006, p.110) o exame de Papanicolaou foi introduzido como mtodo citolgico

    de rastreamento do cncer de colo de tero em 1943, tornando possvel deteco de leses

    precursoras tratveis. Anexo B

    Por se tratar de uma doena cuja evoluo lenta, os cnceres de colo uterino apresentam

    fases pr-invasivas e, portanto, benignas, caracterizadas por leses conhecidas como

    neoplasias intra-epiteliais cervicais. O perodo de evoluo de uma leso cervical inicial para

    a forma invasiva e, por conseguinte, maligna de aproximadamente 20 anos (PINHO &

    MATOS, 2002).

    Das leses do tipo celular epitelial (escamosa ou glandular) do colo uterino, este o que

    apresenta um dos mais altos potenciais de preveno e cura, estando assim prximo a 100%

    quando diagnosticado precocemente. Na ausncia de tratamento, o tempo mediano entre a

    deteco de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ de

    58 meses, para as displasias moderadas (NIC II) este tempo de 38 meses e, nas displasias

    graves (NIC III), de 12 meses (LEAL, 2003).

    Em geral, estima-se que a maioria das leses de baixo grau regredir espontaneamente,

    enquanto cerca de 40% das leses de alto grau, no tratadas, evoluiro para cncer invasor em

    um perodo mdio de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Cncer dos Estados

    Unidos -NCI- calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluiro para cncer

    invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% tero evoludo decorridos 10 a 12 anos,

    caso no seja oferecido tratamento (ZARDA, 2002).

    Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros pases do mundo a introduzir o exame

    colpocitolgico (exame de Papanicolaou) para a deteco precoce do cncer de colo, a doena

    continua a ser um grave problema de sade pblica (LEAL 2003).

  • 13

    Na atualidade, o principal fator de risco para o desenvolvimento de cncer de colo de tero a

    infeco persistente pelo Papilomavrus Humano (HPV) em altas cargas virais Dentre outros

    fatores de risco que favorecem o desenvolvimento do cncer cervical, pode-se destacar a

    idade precoce do incio da atividade sexual, o nmero de parceiros sexuais, as infeces

    sexualmente transmissveis e a alta paridade. Alm desses fatores, estudos epidemiolgicos

    sugerem outros, cujo papel ainda no conclusivo, tais como tabagismo, alimentao pobre

    em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de

    anticoncepcionais (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

    2.2.1 Epidemiologia

    A Organizao Mundial de Sade (OMS) constatou a ocorrncia de cerca de 500 mil novos

    casos de neoplasia do colo uterino a cada ano no mundo, e que 50% destas mulheres,

    morreram em conseqncia desta patologia. A neoplasia de colo uterino constitui-se a

    segunda causa de morte em mulheres na idade reprodutiva em todo mundo, relacionadas ao

    cncer. Destas, pelo menos 90% contm HPV-DNA tipos 16 e 18, nas propores de 60% e

    30%, respectivamente. Este tipo de cncer representa 10% de todos os tumores malignos em

    mulheres. uma doena que pode ser prevenida estando diretamente vinculada ao grau de

    subdesenvolvimento do pas (BRASILEIRO, 2000).

    Segundo a OMS, todas as mulheres que j iniciaram a atividade sexual so potencialmente

    suscetveis ao desenvolvimento da doena. Porm, as ms condies de higiene, alimentao,

    o tabagismo, o incio precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros e o uso de

    contraceptivos orais tambm favorecem o surgimento deste cncer. No entanto, devido

    sobreposio desse conjunto de fatores, a populao mais exposta ao risco concentra-se entre

    as mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos com nvel socioeconmico menos elevado.

    O cncer do colo do tero permanece como uma importante causa de morbidade e

    mortalidade no Brasil. No tocante mortalidade, so estimados 230 mil bitos anuais por

    cncer de colo uterino em todo o mundo, 80% dos quais em pases em desenvolvimento, entre

    estes, os maiores coeficientes so encontrados em pases da frica e da Amrica Latina. No

    Estado de So Paulo, em 1993, o cncer do colo do tero ocupava a segunda posio como

  • 14

    causa de morte feminina por cncer, suplantada apenas pelo cncer de mama. (FONSECA,

    2004).

    A prevalncia do HPV na populao em geral alta (5 a 20% das mulheres sexualmente

    ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a partir

    de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, assim como a diminuio

    do uso de outros mtodos de barreira, mesmo existindo um notvel avano tecnolgico nos

    mtodos diagnsticos (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero).

    No Brasil, a taxa de mortalidade por esta doena vem apresentando um contnuo e sustentado

    aumento desde 1979, passando de 3,44 por 100.000 em 1979, para 4,45 por 100.000 em 1998,

    o que representa um aumento de 23% em 10 anos. (www.portal.saude.gov.br/portal/saude).

    A expectativa de reduo percentual no risco cumulativo de desenvolver cncer de colo de

    tero, aps um resultado negativo, praticamente a mesma, quando o exame realizado

    anualmente (reduo de 93% do risco) ou quando ele realizado a cada 3 anos (reduo de

    91% do risco). Ainda que o mesmo seja realizado a cada 10 anos, o rastreamento reduz a

    incidncia de carcinoma cervical em pelo menos 2/3 (ZARDA, 2002).

    2.3 HPV - Papilomavrus Humano

    O papiloma vrus humano (HPV) um vrus cujo material gentico representado por DNA

    sendo este envolvido por um capsdio protico de formato icosadrico. Pertence a uma

    famlia de vrus denominada Papovaviridae (papiloma, polioma, vrus produtores de

    vacolos) (HALBE, 1998).

    No momento atual, 70 tipos deferentes de HPV j foram caracterizados, sendo que 22 deles

    apresentavam um maior tropismo pelos rgos genitais. Estes, por sua vez, so classificados,

    de acordo com seu potencial oncognico, em trs classes, denominadas de alto, mdio e baixo

    risco. Os tipos 6, 11, 41, 42, 43 e 44 so considerados de baixo potencial oncognico

    (FILIPPIN, 2003).

  • 15

    Em contrapartida, os tipos de HPV que freqentemente encontram-se relacionados s

    neoplasias intra-epiteliais e invasoras, em especial aquelas de colo de tero so as do tipo 16,

    18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58, tendo a sua associao com os fatores de risco para

    essa patologia (MACHADO, 2005).

    Todos os HPVs so epiteliotrficos ( predileo por epitlio escamoso de pele e mucosas),

    induzem proliferao epitelial (formao dos papilomas) e dependem da clula infectada para

    sua replicao. Esta replicao acontece nas clulas da camada basal do epitlio, onde se

    mantm na forma estvel e em mltiplas cpias, garantindo uma infeco persistente. Nas

    camadas mais superficiais acontece uma replicao vegetativa, produzindo partculas virais

    completas, os virions. Podem ser encontrados no interior das clulas de leses benignas sob a

    forma de episomas, corpsculos intranucleares distribudos difusamente. J nas clulas

    indiferenciadas o DNA do HPV encontrado ao genoma celular (www.virushpv.com.br).

    2.3.1 Transmisso do HPV

    O risco ocorre em todas as faixas etrias, inclusive entre mulheres maduras, que mantm uma

    vida sexual ativa. Infeces por papiloma vrus tm natureza transitria, e costumam ser

    eliminadas por resposta imune. Mas, o tipo de vrus com maior tendncia ao desenvolvimento

    de cncer do colo uterino tem maior resistncia para sair do organismo

    (www.medstudents.com.br).

    A transmisso do HPV se d pela relao sexual vaginal, anal ou oral desprotegida, ou no

    quando a leso apresenta, na pessoa infectada, fora da rea protegida pelo preservativo atravs

    de microtraumas. Os locais mais freqentes de infeco so aqueles susceptveis de

    microtraumas durante a relao sexual, ou seja, o intrito e membranas perianal e intra-anal.

    Presumivelmente, condilomas genitais externos podem ser adquiridos por auto ou

    heteroinoculao de vrus de HPV das verrugas comuns da pele e de verrugas genitais durante

    o parto. Acredita-se que a transmisso ou auto-inoculao do HPV tambm possa ocorrer,

    mas com pouca freqncia atravs de contato acidental no sexual por meio de toalhas, roupas

    ntimas e material ginecolgico no esterilizado (www.virushpv.com.br).

  • 16

    Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vrus para o feto durante a gestao e no

    momento de parto. Em geral, na gestao, as mulheres se tornam mais susceptveis

    imunologicamente e podem desenvolver leses exuberantes, s vezes de difcil tratamento,

    que muitas vezes evoluem aps o parto. No indicado, portanto, o parto normal para as

    pacientes que apresentam leses genitais (MARTINEZ, 2000).

    2.3.2 Formas de manifestao da infeco do HPV

    Alm das leses clinicamente evidentes, o HPV responsvel por infeces subclnicas e

    latentes. A infeco latente representa a fase durante o perodo de incubao do vrus, que

    pode se estender indefinidamente, assim como a fase final da regresso da leso (www.pro-

    celula.com.br/jornal).

    Na forma latente de infeco o DNA do HPV diagnosticado no trato genital feminino por

    tcnicas moleculares. Acredita-se que, nesta forma, o DNA viral encontra-se na forma

    episomal, aparentemente no funcional e replica-se apenas uma vez a cada ciclo celular, o que

    seria menos do que o nmero de cpias virais necessrias para o diagnstico molecular pelos

    mtodos mais antigos como a hibridizao in situ. Na infeco subclnica, ao invs do HPV

    produzir um condiloma clssico evidente, a doena caracteriza-se por reas difusas de

    hiperplasia epitelial no pilfera. Apesar das diferenas macroscpicas entre o condiloma e

    esta forma da infeco, ambos so caracterizados por proliferao da camada germinativa

    basal (www.pro-celula.com.br/jornal).

    A forma clinica de infeco pelo HPV evidenciada pelo surgimento de leses na regio anal

    e genital. Caracterizam-se pela presena de verrugas, visveis a olho nu, denominadas de

    verrugas genitais ou condilomas. O aspecto das leses de neoformao ssseis, papilares,

    mltiplos, em forma de pequenas cristas, o que deu origem do termo vulgarmente conhecido

    por "crista-de-galo". Estas proeminncias apresentam colorao branca ou hipercrmica,

    sendo mais presentes em reas midas expostas ao atrito durante o coito, glande, sulco

    blamo-prepucial no homem, alm das regies anal e perianal de ambos os sexos (www.pro-

    celula.com.br/jornal).

  • 17

    2.3.3 Alteraes celulares por infeco do HPV.

    As alteraes celulares ocasionadas pela presena do Vrus do Papiloma Humano (HPV),

    podem se exteriorizar por clulas paraceratticas, coilocitose, escamas anucleadas, cariorrexis

    ou ncleos hipertrficos com cromatina grosseira

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

    Ao penetrar atravs da membrana citoplasmticas da clula hospedeira, o HPV determina

    alteraes ncleo-citoplasmticas. As alteraes do citoplasma levam, via de regra,

    disqueratose, enquanto o ncleo pode ser, ou no, sede da integrao do DNA viral. Quando

    corre a integrao, as alteraes so mais pronunciadas, podendo chegar s leses de alto e

    baixo grau, com marcantes alteraes cromossmicas (MORAES & LONGATO, 2000).

    A coilocitose estritamente definida pode ser considerada patognomnica da infeco pelo

    HPV, entretanto, ela pode estar ausente mesmo na infeco tpica. Por esta razo outros

    critrios diagnsticos tm sido associados, aumentando a sensibilidade do mtodo (CAMPOS,

    2010).

    O coilcito uma clula epitelial escamosa de tipo intermdio ou metaplssica, aumentada de

    volume, contendo 1, 2 ou vrios ncleos hipercromticos, discretamente irregulares. A

    cromatina densa e pode ser granulosa e grosseira. Os nuclolos esto ausentes ou

    indefinidos, e mostram uma tendncia a forma oval ou arredondada (KOSS e GOMPEL,

    2006).

    O ncleo excntrico est rodeado por uma zona clara irregular, que pode variar de tamanho,

    podendo ir de um pequeno halo at um largo espao vazio, ocupando grande parte do

    citoplasma. Neste espao pode ser encontrado material fagocitado ocasionalmente, e a

    imunocitoqumica pode revelar a citoqueratina (MORAES & LONGATO, 2000).

    Na periferia da rea clara paranuclear, o citoplasma denso, quase vtreo (gel de protenas),

    de colorao eosinfila (vermelho-laranja brilhante) ou anffila. Nas coloraes com

  • 18

    papanicolau muitas clulas podem apresentar duas coloraes no citoplasma, uma esverdeada,

    geralmente no citoplasma das clulas intermedirias, e outra avermelhado, de tom fucsina

    profundo, diferente da eosinofilia ou orangiofilia. s vezes, predomina a colorao

    avermelhada, em outras, apenas riscos avermelhados (MCKEE, 2001).

    Ao se examinar uma lmina citolgica compatvel com HPV, fica evidente a presena de

    alteraes celulares que quando associadas se tornam especficas. Ncleos excntricos com

    variao do tamanho, bi ou multinucleao, aumento do volume com irregularidade nuclear,

    alteraes tintoriais, aumento da relao ncleo citoplasma, halo perinuclear (coilocitose), so

    as principais alteraes existentes em uma lmina com leso causada por HPV (VERONESI

    & FOCACCIA, 1992). Anexo C

    A disqueratose ou queratinizao citoplasmtica anormal constitui o mais importante destes

    outros critrios, manifestando-se como grupos ou camadas de clulas com citoplasma

    orangifilo e ncleos usualmente pequenos, condensados e hipercromticos. Nas camadas os

    limites celulares podem ser indistintos, dando aparncia sincicial (CAMPOS, 2010).

    A glicogenlise contribui para o desaparecimento das organelas e para a formao do halo

    perinuclear. Os filamentos mostram-se cheios de grnulos de querato hialina e so

    responsveis pelo aparecimento das clulas disqueratsicas. (MORAES & LONGATO,

    2000).

    Os esfregaos que apresentam esta caracterstica correspondem, em geral, a leses verrucosas,

    vegetantes papilomatosas, paraqueratsicas ou hiperqueratsicas que ocorrem na vagina ou

    ectocrvice. Apesar de ser uma caracterstica importante, esta pouco freqente em leses por

    HPV. As clulas apresentam-se isoladas, s vezes com pequenos agrupamentos de clulas

    disqueratsicas, com citoplasma denso, amarelado ou orangifilo. Os ncleos so pequenos,

    condensados, de tamanho semelhante aos ncleos das clulas intermdias, discretamente

    irregulares. (MORAES & LONGATO, 2000)

  • 19

    s vezes, as clulas disqueratsicas so muito menores do que as clulas intermdias e

    contm um ncleo muito pequeno, denso e irregular. Podem ser vistas clulas de tipo

    parabasal ou intermdia, com citoplasmal laranja ou avermelhado, com alteraes nucleares.

    Escamas e clulas miniaturizadas, bem como clulas escamosas anormais, alongadas, em

    fibra ou tipo girino podem estar presentes. (MORAES & LONGATO, 2000).

    2.3.4 Leses celulares por HPV

    2.3.4.1 Leso intraepitelial de baixo grau - LSIL

    Na histologia considera-se neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau - LSIL - quando o

    epitlio tem superfcie plana e uma espessura constante ou pouco aumenta e a arquitetura e a

    polaridade celular mantida. As alteraes consistem em um discreto aumento da colorao

    nuclear a qual est associado distrbios de maturao do ncleo ao nvel do tero inferior do

    epitlio. Presena de clulas com halos freqente em toda espessura epitelial.

    No LSIL, os principais critrios diagnsticos observados so:

    Clulas aparecem isoladas ou em grupos;

    Anormalidades celulares restritas s clulas com citoplasma tipo superficial ou

    maduro;

    O aumento nuclear pelo menos trs vezes a rea do ncleo de uma clula

    intermediria normal, resultando no aumento da relao ncleo/citoplasma;

    Evidente variao moderada no tamanho e na forma do ncleo;

    Binucleao ou multinucleao geralmente presentes;

    Hipercromasia, cromatina uniformemente distribuda;

    Nuclolos esto raramente presentes ou diminudos;

    As clulas apresentam bordas citoplasmticas distintas (SOLOMON, 2004).

    A glicogenlise contribui para o desaparecimento das organelas e para a formao do halo

    perinuclear. Os filamentos mostram-se cheios de grnulos de querato hialina e so

    responsveis pelo aparecimento das clulas disqueratsicas. (MORAES & LONGATO,

    2000).

  • 20

    2.3.4.2 Leso intraepitelial de alto grau - HSIL

    As alteraes citolgicas por HSIL afetam clulas menores e menos maduras, quando

    comparadas s LSIL. As clulas afetadas podem apresentar-se isoladas, em grupos ou em

    agregados do tipo sincicial, com variao no tamanho, grandes como a superficiais ou mesmo

    pequenas como as basais, seu ncleo com tamanho e forma variados apresentam-se

    hipercromtico. No se pode deixar de avaliar o aumento da relao ncleo/citoplasma numa

    alterao celular por HSIL (KOSS & GOMPEL, 2006).

    Existem clulas que apresentam uma proporo ncleo/citoplasma muito elevada, mas o

    tamanho real dos ncleos pode ser consideravelmente menor do que na LSIL. A cromatina

    pode ser fina ou grosseiramente granular e com distribuio regular, o contorno da membrana

    nuclear bastante irregular e freqentemente demonstra detalhes proeminentes, seus

    nuclolos esto geralmente ausentes, mas podem ocasionalmente ser vistos, especialmente

    quando HSIL se estende para os espaos glandulares endocervicais. O aspecto do citoplasma

    varivel, podendo parecer "imaturo", enlaado e delicado ou densamente metaplsico,

    ocasionalmente o citoplasma "maduro" e densamente ceratinizado (HSIL ceratinizante)

    (SOLOMON, 2004). Anexo D

    2.3.4.3 Carcinoma in situ

    Na neoplasia intraepitelial cervical, displasia severa ou carcinoma in situ, as clulas perdem a

    polaridade em toda espessura do epitlio, a maturao celular est reduzida, h perda do

    volume citoplasmtico e aumento do volume nuclear, com figura de mitose constante. Estas

    alteraes so freqentes de figura de mitose tpica e atpica que vo at a camada superficial

    do epitlio. As clulas atpicas no invadem o estroma subjacente, portanto a membrana basal

    est preservada. Esta a razo do termo in situ. Na rea de carcinoma in situ podem ser

    observada mitose em qualquer camada (MORAES & LONGATO, 2000).

    O diagnstico de carcinoma in situ se baseia no encontro de clulas pequenas, de origem basal

    ou para-basal, redondas ou ovaladas, com evidentes sinais de conglomerao da cromatina

    nuclear. A relao ncleo-citoplasma est totalmente alterada em favor do ncleo. Na maioria

  • 21

    das vezes, o citoplasma denso e basfilo bastante abundante. Com freqncia so detectados

    esfregaos que apresentam certa monotonia celular, nos quais as clulas, bastante semelhantes

    entre si, so arredondadas, pequenas, com citoplasma escasso e com ausncia de nuclolo,

    descamam de maneira abundante e se dispem em fila indiana. No excepcional o encontro

    de nuclolos desnudos. (MORAES & LONGATO, 2000). Anexo E

    O Adenocarcinoma in situ, tambm representa uma neoplasia provocada por HPV, porm, o

    vrus atua sobre clulas glandulares endocervicais. Esta neoplasia, quando presente em

    profundidade no canal endocervical, pode no estar presente no esfregao cervical, o que

    dificulta o diagnstico. Dentre as caractersticas histolgicas desta condio, incluem o

    aglomerado de glndulas endocervicais, que esto compostas por clulas hipercromticas

    anormalmente alongadas, com nuclolos centralmente colocados. No esfregao citolgico

    uma caracterstica notvel a celularidade com sobreposio nuclear, com inmeros folhetos

    e grupos de clulas endocervicais, formando franjas ou penachos bem como a formao de

    rosetas. Outra caracterstica bastante notvel e a presena de pseudoestratificao, compostas

    de clulas endocervicais alongadas e anormais. (MCKEE, 2001).

    2.3.4.4 Carcinoma invasor

    Este tipo de cncer a segunda neoplasia maligna mais freqente em mulheres. Trata-se,

    portanto, de um importante problema para a sade da mulher (PINHO & MATTO, 2002).

    A incidncia de cncer cervical mostra dois picos, um na mulher jovem, o outro na mulher

    idosa, apresentando ainda diferentes tendncias de agressividade como tambm na durao da

    fase invasiva. Clinicamente, o tumor se apresenta sob a forma papilar ou exoftica, ou sob

    uma forma infiltrante ou endorftica. Ele invade o colo, estende-se a vagina, aos rgos

    vizinhos e aos paramtrios, inclusive os linfonodos, antes de se generalizar (KOSS &

    GOMPEL, 2006).

    O adenocarcinoma invasivo deve ser considerado na presena de ditese tumoral, ncleos

    transparentes com distribuio desigual da cromatina ou de macronuclolos, entretanto, em

    alguns casos bem diferenciados, uma ditese tumoral ou macronuclolos podem estar

  • 22

    ausentes (SOLOMON, 2004).

    O esfregao mostra grumos de clulas adenocarcinomatosas, que so aumentadas, presena de

    vacuolizao com ncleos anormais afastados para a periferia do citoplasma e com imensos

    nuclolos vermelhos. O citoplasma pode conter neutrfilos fagocitados (MCKEE, 2001).

    Anexo F

    Quando a invaso do estroma pelos cordes neoplsicos no ultrapassam 5 mm em

    profundidade e 7 mm em largura, fala-se de carcinoma epidermide microinvasivo. Esse tumor

    deve ser reconhecido como um tipo particular de carcinoma; apresenta normalmente um

    excelente prognstico clnico e pode ser tratado por uma simples histerectomia. A presena

    deste tipo de leso, foi, muitas vezes tema de discusso, quase sempre contraditrias, sobre a

    sua prpria existncia e a importncia da invaso do estroma. Por ser de difcil clareza estimar

    o grau mnimo de invaso, tendo em vista a grande variao estrutural das clulas, o interesse

    do diagnstico fica reduzido, tendo em vista que a conduta teraputica a mesma qualquer

    que seja a importncia da invaso estromal (KOSS & GOMPEL, 2006).

    2.4 Diagnostico do HPV

    Por meio de ao conjunta entre o Ministrio da Sade e todos os 26 Estados brasileiros, alm

    do Distrito Federal, so oferecidos servios de preveno e deteco precoce do cncer de

    colo, assim como tratamento e reabilitao em todo o territrio nacional. Foi implantado ainda

    um programa de rastreamento por meio da realizao efetiva do papanicolauo em unidades de

    sade. Onde o programa de rastreamento foi implantado houve uma reduo na incidncia e

    na mortalidade por esse tipo de cncer, sendo esse teste de procedimento eficaz, de baixo

    custo e de simples execuo (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/inca/falando_cancer_colo_utero).

    O xito no rastreamento do cncer de colo uterino e de suas leses precursoras depender,

    alm de outros fatores, da acuidade diagnstica do exame colpocitolgico, ou seja, de sua

    preciso em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de leses cervicais neoplsicas e

    pr-neoplsicas (sensibilidade) e aqueles casos que no apresentam qualquer tipo de alterao

    epitelial (especificidade) (PINHO & MATOS , 2002).

  • 23

    O diagnstico laboratorial feito pela tcnica de colorao para citopatologia (papanicolaou),

    que permite, tambm, identificar a microflora vaginal nos esfregaos. A simples presena de

    microorganismo no implica em processo inflamatrio, sendo necessrio que as estruturas

    celulares apresentem reaes que caracterizem a inflamao. A tcnica de biologia molecular

    j utilizada por alguns laboratrios para a identificao do tipo de HPV

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

    2.4.1 Diagnstico Clnico

    A maioria dos indivduos infectados ir permanecer com uma infeco latente de longo prazo.

    Nos indivduos susceptveis, a colonizao viral seguida pela expresso viral ativa. Nos

    locais onde existe proliferao vascular ampla e exagerada, estas projees estromais podero

    ser vistas a olho nu assumindo a forma de condilomas exofiticos. Por outro lado, caso o

    crescimento vascular seja insuficiente para produzir uma verruga, as leses permanecero sub

    clnicas, mas ao exame colposcpico sero reconhecidas como alteraes acetobrancas ou

    padres vasculares anmalas (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

    2.4.2 Diagnstico Citopatolgico

    Tambm denominado como citologia oncolgica crvico-vaginal, o Papanicolaou o exame

    de rotina utilizado para detectar alteraes celulares provocadas pelo HPV. A citologia

    oncolgica avalia as alteraes celulares de natureza inflamatria, pr-neoplsicas (displasias)

    e neoplsicas. O esfregao citolgico com colorao de Papanicolaou constitui um meio

    bastante conveniente para o diagnstico de infeco, sendo um procedimento ambulatorial

    no invasivo que pode facilmente ser repetido e reproduzido (KOSS & GOMPEL, 2006).

    H correspondncia com a histologia em aproximadamente 75% dos casos, quando a biopsia

    colposcopicamente direcionada. Este mtodo baseia-se na observao das alteraes

    celulares (efeito citoptico) relacionadas ao HPV em clulas examinadas em esfregao corado

    pelo mtodo de Papanicolaou. O papiloma vrus humano poder estar presente nos

    diagnsticos de leso intraepitelial de baixo grau ou de leso intraepitelial de alto grau. Deve-

    se realizar uma coleta denominada trplice que compreende material da ectocrvice,

  • 24

    endocrvice e vagina. Atualmente est sedo introduzida a tcnica de coleta trplice especial

    (CTE) que consiste em coleta de colo uterino (ecto/endocrvice) vagina e vulva. O material

    deve ser colhido sempre do canal cervical com escova. Esta ltima coleta deve ser feita por

    ltimo para evitar-se sangramento (www.hpvgenital.hpg.com.br).

    Para a obteno do esfregao vaginal, necessrio, primeiramente, uma correta realizao da

    tcnica de coleta. Esta consiste em recolher as clulas que descamaram no fundo do saco

    posterior da vagina (citologia exfoliativa), as clulas endo e exocervical por meio da esptua

    de Ayre e a escova de nailon tipo Cervi-Brush. Quando necessrio, realiza-se a suco por

    pipeta de vidro para obteno de lquido rico em clulas exfoliativas de fundo de saco. (KOSS

    & GOMPEL, 2006).

    No que diz respeito sensibilidade, por se tratar de um mtodo de diagnstico indireto e

    interpretatico, o esfregao citolgico pode deixar de diagnosticar casos positivos, seja por

    inadequao de amostra, por erro na coleta, por artefato, por presena de inflamao ou

    sangue, como tambm apresentar resultado falso-positivo (www.hpvgenital.hpg.com.br).

    2.4.2.1 Laudo citopatolgico

    Os relatrios dos laudos citopatolgicos emitidos seguem o Sistema Bethesda de 2001, com

    objetivo de promover uma comunicao eficaz dos achados relevantes de citologia entre os

    achados clnicos e laboratoriais, favorecendo assim, um melhor tratamento para o paciente

    (SOLOMON, 2004). Anexo G

    2.4.3 Diagnstico colposcpico

    O exame colposcpico indispensvel para o diagnstico da infeco por HPV do colo

    uterino, vagina, vulva (vulvoscopia) e pnis (peniscopia). O exame til para avaliao da

    localizao, extenso e mapeamento das regies suspeitas com o auxilio do cido actico 2%

    a 5% e do teste de Schiller e Collins, procedendo-se a seguir bipsia orientada (CAMPOS,

    2010).

  • 25

    A colposcopia no um instrumento de rastreamento, mas um adjuvante em mulheres com

    esfregao citolgico anormal. indicada tambm em leses suspeitas para indicao,

    realizao e acompanhamento do tratamento.

    A infeco subclnica por HPV do colo uterino uma rea no-papilomatosa que pode estar

    localizada dentro e fora da zona de transformao, e raramente se estende para dentro do

    canal cervical, acetorreativa, branca, brilhante ou opaca, de margens entrecortadas e superfcie

    irregular. Os aspectos colposcpicos observados so mltiplos e variados, podendo ser

    denominados como:

    Condiloma plano - leses pequenas arredondadas, branco-peroladas, com

    pouco relevo, lisas, com leve espessamente querattico. O teste de Schiller

    iodo claro ou fracamente iodo positivo;

    Mosaiciforme - rea branca, elevada, com vrios e pequenos campos

    poligonais e/ou ovais separados por estreitas margens avermelhadas, cada

    campo com um capilar de calibre uniforme e no dilatado. Teste de Schiller

    iodo claro com pequenas zonas fracamente iodo positiva;

    Queratosifon-ne - rea querattica, elevada, intensamente branca, no

    vascularizada, branca e com bordas regulares. Teste de Schiller fracamente

    iodo claro;

    Micropapilar pequenas, estreitas e mltiplas proliferaes papilares com

    aspecto ondulante, que aps cido actico apresentam epitlio branco

    hiperquerattico na periferia e epitlio translcido no centro. Teste de Schiller

    iodo claro ou fracamente iodo positivo;

    Florida e microflorida - proliferao esbranquiada elevada, superfcie

    grosseiramente inamelonada freqentemente multicntrica; agregado de

    pequenas papilas, cada uma com um capilar sob o epitlio translcido da

    superfcie. Teste de Sebiller irregular. Na vulva alguns aspectos diferentes

    surgem como forma florida com pequenas cristas em localizao cutnea;

    Condilomatose papular ou microfiorida - pequenas ppulas vermelhas,

    arredondadas, separadas por estreita borda branca, pouco elevada, localizada

    na mucosa;

  • 26

    Condilomatose micropapilar - excrescncias papilares filamentosas,

    pequenas, mltiplas, lisas, translcidas, localizadas na face interna dos

    pequenos lbios; aps aplicao de cido actico tornam-se brancas com pice

    e bordas intensamente acetorreativas e com eixo vascular bem evidente. Exige

    diagnstico diferencial com micropapilomatose labial fisiolgica de mulher

    jovem;

    Condilomatose macular - leses maculares pequenas, pouco elevadas, lisas,

    mltiplas, com tendncia a confluir em grandes reas, evidentes aps cido

    actico a 5%. (CAMPOS, 2010).

    Na vagina so pouco freqentes leses isoladas, geralmente a infeco vaginal pelo HPV est

    associada a leses de colo e/ou vulva. Dois aspectos se apresentam caracteristicamente, a

    condilomatose florida e condilomatose plana. No pnis o aspecto colposcpico das leses

    HPV, induzidas, se apresentam na forma florida, de ppula, mcula, microppula, todas

    semelhantes s observadas nas mulheres e a imagem "fingering" com pequenas projees

    distribudas em fileira ao longo da margem coronal da glande (CAMPOS, 2010).

    2.4.4 Diagnstico Histopatolgico

    Atravs da imuno-histoquimica pode-se observar a presena de antgenos virais,

    principalmente nas camadas mais superficiais dos condilomas. Os vrus produzidos so

    responsveis pela infeco de clulas vizinhas, o que completa o ciclo vicioso (FILIPPIN,

    2003).

    O diagnstico histopatolgico a anlise microscpica de um fragmento do tecido

    proveniente da leso. imprescindvel no diagnstico de papilomavrus humano, pois permite

    relacionar o efeito citoptico do vrus (coilocitose) e a leso epitelial proliferativa ou

    neoplsica (www.gineco.com.br/hpv).

    Esta forma de diagnstico tambm se baseia no efeito do vrus sobre as clulas e tecidos

    infectados, sem identificar propriamente o vrus. No capaz de diagnosticar a infeco

  • 27

    latente, mas confirma a existncia da doena nas leses subclnicas e informa a existncia ou

    no de leses pr-invasivas (neoplasias intra-epiteliais).

    O diagnstico histopatolgico est indicado nas seguintes situaes:

    Leses externas que no tenham o aspecto caracterstico de condiloma;

    Em casos de dvida quanto possibilidade de leso pr-invasiva ou invasiva;

    Quando as pacientes infectadas no responderam ao tratamento convencional;

    Quando a paciente estiver imunodeprimida (www.gineco.com.br/hpv).

    2.4.5 Diagnsticos Moleculares

    Estas tcnicas identificam o DNA viral incorporado ou no ao material nuclear da clula

    infectada e so capazes de identificar os tipos de HPV presentes. So chamadas de tcnicas de

    hibridizao molecular e incluem, entre outras, a reao em cadeia de polimerase (PCR) e a

    captura hbrida. A captura hbrida um mtodo mais recente que tem a vantagem de utilizar

    reagentes radioativos, facilitando seu manuseio e diminuindo seu custo. A cadeia de

    polimerase (PCR) capaz de detectar quantidades nfimas de DNA do HPV atravs de um

    processo que multiplica seqncias de DNA encontradas, mas no est claro se tem

    desempenho diagnstico superior ao da captura hbrida. Estes meios so capazes de

    diagnosticar a forma latente, mas no so necessrios para o diagnstico das formas

    subclnicas ou clinicas da infeco (www.gineco.com.br/hpv).

    2.4.6 Cadeia de Polimerase (PCR)

    Esta tcnica de ampliao gnica altamente sensvel e especfica fornece medidas precisas de

    exposio ao HPV, permitindo que os estudos epidemiolgicos mais recentes confirmassem o

    HPV como determinante intermedirio na seqncia de eventos que leva ao carcinoma do

    colo uterino. Os mtodos baseados em PCR tm a maior sensibilidade de deteco dos

    genomas virais e acoplados a um ensaio de hibridizao permitem detectar os tipos de HPV,

    em torno de 30, nos casos de espcimes provenientes da mucosa genital. Alm disso,

    requerem quantidades muito pequenas de DNA da amostra biolgica, e preparaes

    relativamente impuras podem ser utilizadas. Uma outra vantagem desde mtodo que ele

  • 28

    permite anlises introspectivas (www.virushpv.com.br).

    2.4.7 Teste de Captura Hbrida para HPV

    A captura hbrida para HPV um teste de metodologia extremamente avanada que se utiliza

    das tcnicas de biologia molecular para a deteco do DNA viral. O teste tem por princpio a

    hibridizao de sondas especficas de RNA ao DNA/HPV. Os hbridos formados so

    capturados em uma microplaca por anticorpos anti-DNA/RNA e a reao amplificada por

    um conjugado, anticorpo-enzima. Um substrato quimioluminescente utilizado para revelar a

    reao que medida em unidades de luz relativa (RLU). Valores de RLU/ Cut off maiores ou

    iguais a um indicam a presena de DNA/HPV

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero).

    O teste de captura hbrida muito simples e no causa dor. Segue os mesmos procedimentos

    que se usa para os outros exames ginecolgicos. O mdico introduz o especulo e, com o

    auxilio de uma escova, coleta amostras de secreo do colo uterino, da vagina ou da vulva.

    Aps o exame a escova colocada em um tubo com lquido especial e enviada ao laboratrio.

    feito a partir de amostras de escovado ou bipsia de leses do colo uterino. E suas

    indicaes incluem:

    Exame colpocitolgico denotando ASCUS (atipia escamosa de significado

    indeterminado) ou AGUS (atipia glandular de significado indeterminado);

    Monitoramento teraputico;

    Leso colposcpica incaracterstica;

    Discordncia da citopatologia, colposcopia e histopatologia;

    Controle de qualidade em citologia e anatomia patolgica.

    O teste de captura hbrida para HPV representa uma nova forma de rastreamento do cncer

    cervical e de seus precursores. A utilizao desta nova metodologia permite maior acurcia no

    diagnstico, complementando os resultados obtidos atravs de exames citolgicos e

    histopatolgicos que apresentam resultados falso-positivos e falso-negativos

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

  • 29

    2.5 Aspectos Preventivos

    A realizao da preveno primaria quando se evita o aparecimento da doena por meio da

    interveno no meio ambiente e seus fatores de risco, como o estimulo ao sexo seguro,

    correo das deficincias nutricionais, diminuio a exposio ao tabaco, acompanhamento

    das mulheres com situao de risco de maneira mais freqente em consulta ginecolgica

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

    Em 1988, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer-INCA, realizou

    uma reunio de consenso, com a participao de diversos institutos internacionais,

    representantes das sociedades cientficas e das diversas instncias ministeriais e definiu que,

    no Brasil, o exame colpocitopatolgico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de

    idade, ou que j tivessem tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez por

    ano e, aps 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos (ZARDA, 2002).

    Entre as recomendaes, fundamental que se invista em educao, especialmente dos

    adolescentes, estimulando o uso do preservativo para preveno da transmisso do vrus, alm

    disso, as pesquisas devem continuar na busca de mtodos diagnsticos mais sensveis e de

    menor custo, dando cobertura a toda populao feminina suscetvel e de risco. Isso propiciar

    possibilidade de tratamento restrito s doenas precursoras do cncer cervical e interveno

    mais precoce nos casos de doena invasora (NICOLAU, 2003).

    Outro importante meio de preveno a utilizao da vacina quadrivalente contra os tipos 6,

    11, 16, 18 de HPV. Esta descoberta demonstra, aps estudos clnicos realizados no perodo de

    10 anos, a comprovada eficcia em 100% na imunizao contra os cnceres cervicais

    provocados pelos tipos 16 e 18 de HPV. A vacina autorizada para meninas de 9 a 26 anos,

    mas estudos indicam que uma populao mais ampla se beneficia da imunizao (GIRIANE,

    2004).

    A vacina deve ser ministrada em trs doses, com a segunda sendo aplicada dois meses aps a

    primeira, e a terceira seis meses depois da dose inicial. Por enquanto est confirmada a

    imunizao por um perodo de cinco anos. Os estudos clnicos indicam que, embora a vacina

  • 30

    quadrivalente no possa alterar o desenvolvimento de uma infeco j presente, mulheres

    previamente infectadas com um ou mais tipos de HPV contidos na vacina tambm so

    protegidas contra as doenas causadas pelos demais tipos combatidos pela vacina

    (www.gineco.com.br/hpv).

    2.6 Tratamento do HPV

    Em relao ao parceiro, ainda no est claro quando investigar ou tratar a doena,

    especialmente quando subclnica. As evidncias demonstram que, para o casal constitudo,

    talvez no seja necessrio tratar o homem ou indicar o preservativo por longo perodo, como

    se preconizava anteriormente; a histria natural da doena parece ter seu curso independente

    em cada um dos parceiros e no h risco de reinfeco (NICOLAU, 2003).

    As leses precursoras do cncer do colo de tero tm um tratamento individualizado para

    cada caso. Variando desde o simples acompanhamento cuidadoso, a diversas tcnicas,

    incluindo a crioterapia, a biopsia com laser, a histerectomia e a radioterapia. De acordo com

    histopatolgico direcionada a modalidade teraputica com o principal objetivo de preservar

    a funo reprodutiva e minimizar a morbidade

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

    Diversas condutas so possveis, a depender do exame citopatolgico, desde a repetio

    citopatolgica em 6 meses, em leses de baixo grau HPV e NIC I pois regridem

    espontaneamente em cerca de 80% das vezes, at um tratamento cirrgico. Os casos de

    tratamento clnico podem ser realizados atravs da destruio da leso por meios fsicos ou

    qumicos A escolha de qual o tipo de mtodo a ser realizado tambm ir depender da

    localizao das leses, seu crescimento e gravidade, penetrao no canal cervical, gravidez e

    condies clnicas da paciente (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

    O tratamento cirrgico tem como objetivo promover o controle local com mutilao mnima e

    obteno de informaes a respeito da biologia do tumor e de seu prognstico, modulando

    assim o tratamento adjuvante. O CAF consiste na utilizao de um eletrobisturi de alta

    freqncia com eletrodos metlicos que conduz energia eltrica de baixa voltagem e alta

  • 31

    freqncia permitindo o corte do tecido com mnimo dano ao rgo, capazes de fazer uma

    exciso local sob controle colposcpico. Atualmente, a cirurgia de alta freqncia (CAF)

    considerada um bom mtodo para o tratamento das leses precursoras do cncer cervical

    (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero).

    A podofilina o medicamento mais antigo usado no tratamento de condilomas, consiste em

    um extrato alcolico de uma resina vegeta derivada das espcies Podophyllum peltatum ou

    Podophyllum emodi. A terapia com podofilina deve ser repetida uma vez por semana para

    alcanar efeito antiverruga cumulativo. Sua ao parece ser por inibio da atividade mittica

    celular e destruio das clulas epiteliais queratizadas. Pode apresentar toxidade de grau

    variado quando usada sem cautela, compreendendo desde nuseas e vmitos ou mesmo

    alterao neurolgica (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

    Outra forma de tratamento a utilizao de substancias cidas, como a soluo de cido bi e

    tricloroactico. Estes cidos so utilizados em soluo de 45 a 95% em lcool a 70% com

    afeito custico, causando necrose tissular no local da aplicao. O efeito necrtico tecidual

    dependente do tempo de exposio a substancia, podendo utilizar mais de uma aplicao por

    local afetado. O tratamento com os cidos no apresenta efeito sistmico, podendo ser

    aplicado na vagina e colo, assim como durante a gravidez (VERONESI & FOCACCIA,

    1992).

    A exciso local o mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses a nvel

    ambulatorial, especialmete quando desejvel exame histopatolgico do espcime. Sua

    indicao est associada ao tamanho da leso, onde leses maiores podem apresentar

    pequenas respostas as tcnicas destrutivas, exigindo ainda o uso de anestesia local

    (FONSECA, 2004).

    A eletrocauterizao consiste na cauterizao de leses isoladas por meio de um

    eletrocautrio. O controle da profundidade difcil, podendo levar a necrose tecidual extensa

    e estenose em estruturas tubulares como o canal anal e vagina. Mtodo doloroso, requerendo

    o uso de anestesia (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

  • 32

    Outro mtodo de tratamento a crioterapia, que consiste na destruio trmica por meio do

    nitrognio lquido, gs carbnico slido ou dispositivo metlico resfriado por xido nitroso.

    til em poucas leses ou em leses ceratinizadas, pouco dolorosa, sendo raro o uso de

    anestsicos (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

    O laser de CO2 um mtodo bastante eficiente de tratamento. Em mos experientes, a

    aplicao do CO2 se torna uma das principais formas de destruio local dosa condilomas,

    com controle de profundidade de leso tecidual com rpida cicatrizao e bom efeito esttico.

    Todavia, de alto custo e requer anestesia para sua realizao (VERONESI & FOCACCIA,

    1992).

  • 33

    3 CONSIDERAES FINAIS

    Podemos afirmar, a parti deste estudo, que atualmente o papilomavirus humano (HPV)

    considerado o principal causador do cncer de colo de tero no Brasil, sendo o segundo tipo

    de cncer causador de morte em mulheres. De acordo com a Organizao Mundial de Sade

    (OMS), o HPV a segunda causa de morte em mulheres na idade reprodutiva em todo

    mundo, representando uma grande importncia mundial.

    Esta pesquisa mostra que vrios fatores de risco esto associados ao desenvolvimento de

    cncer cervical, como o nmero de parceiros sexuais, o inicio precoce da atividade sexual,

    tabagismo, alimentao e o uso de anticoncepcionais.

    Foi observado nesta investigao cientfica, que, o exame de Papanicolaou mtodo utilizado

    para diagnostico de cncer cervical - uma tcnica de baixo custo e de fcil acesso a

    mulheres, uma vez que est disponvel na rede pblica de sade, fornecendo resultados

    satisfatrios em um curto espao de tempo. Resultados positivos para leses neoplsicas em

    exames citolgicos encaminham o paciente a exames histopatolgicos para a orientao do

    profissional quanto ao tratamento. Essas leses podem ser simples como leses de baixo grau

    LSIL- ou leses mais profundas e invasivas como leses de alto grau HSIL, Carcinomas

    in situ ou Invasores. O tratamento da paciente individualizado, variando desde simples

    acompanhamento at tcnicas mais abrasivas, como a conificao do colo uterino ou

    histerectomia, sendo cada modalidade de tratamento direcionada de acordo com o

    histopatolgico.

    Portanto, diante de tal gravidade da doena, esta pesquisa deixa clara a importncia de se

    tomar medidas educacionais de sade, visando prevenir, diagnosticar e orientar para um

    tratamento direcionado e precoce da infeco pelo vrus HPV. Assim minimizamos os

    nmeros de casos de neoplasias uterinas, com conseqente reduo de morte entre mulheres.

    No contexto de que com a educao se consegue transformar a sociedade, temos ns, os

    profissionais da sade, o importante papel de educadores orientadores diante da sociedade.

  • 34

    4 REFERNCIAS

    BEZERRA, Saiwori J.S. et al. Perfil de mulheres portadoras de leses cervicais por HPV quanto aos fatores de risco para cncer de colo uterino. - DST Jornal brasileiro de Doenas Sexualmente Transmissvel, vol.17, n. 2, p.143-148, nov. 2005.

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  • 35

    PIAS, Andressa A.; VARGAS, Fabiane A. VARGAS, Vera R.A. Perfil de Mulheres que Realizam Exame de Papanicolau na Liga Feminina de Combate ao Cncer de Municpio de Santo ngelo, RS. NewsLab, So Paulo, n. 76, p.108-116,jun./jul. 2006.

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    www.pro-celula.com.br/jornal. HPV. Acessado em: 15 jan 2011.

  • 36

    ANEXOS

  • 37

    ANEXO A

  • 38

    Anatomia e fisiologia do trato genital feminino

    Fonte: www1.folha.uol.com.br

  • 39

    ANEXO B

  • 40

    Exame preventivo papanicolauo

    Fonte: Pro. Dr. Carlos Daniel Passo Lobo

    Fonte: Prof. Dr. Carlos Daniel Passos Lobo

  • 41

    ANEXO C

  • 42

    Coilcitos bi-nucleados - caracterstica de uma Leso Intra-Epitelial de baixo grau.

    Fonte: www.digene.com.br/menu/informativos

    Fonte: www.digene.com.br/menu/informativos

    Fonte: Prof. Dr. Carlos Daniel

  • 43

    ANEXO D

  • 44

    Leso Intra - Epitelial de alto grau HSIL

    Fonte: MACKEE, 2001.

    Discariose moderada (HSIL) - Clula moderadamente discariticas mostram cromatina plida (eucromatina) dentro de ncleos irregularmente aumentados.

  • 45

    ANEXO E

  • 46

    Carcinona in situ sugestivo de micro-invaso

    Fonte: www.pro-celula.com.br

    Fonte: www.pro-celula.com.br

    Carcinoma de clulas escamosas provavelmente micro-invasor Alm de hemcias lisadas a presena de pequenos focos de necrose (crculo) sugere a possibilidade de micro-invaso.

    Carcinoma de clulas escamosas "in situ" Clulas profundas acentuadamente discariticas com tendncia a "fila indiana" (1).

  • 47

    ANEXO F

  • 48

    Carcinoma e Adenocarcinoma invasor

    Fonte: www.master.med.br/curitiba/galeria-de-imagens/

    Fonte: www.master.med.br/curitiba/galeria-de-imagens/

    Fonte: www.pro-celula.com.br/home/atlascitologico

  • 49

    ANEXO G

  • 50

    Laudo citopatolgico

    Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.pdf

  • 51

    Solon Teixeira [email protected]