INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE...

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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL CITOLOGIA CLÍNICA SOLON TEIXEIRA FILHO INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO SALVADOR – BAHIA 2011

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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

CITOLOGIA CLÍNICA

SOLON TEIXEIRA FILHO

INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE

COLO DE ÚTERO

SALVADOR – BAHIA

2011

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SOLON TEIXEIRA FILHO

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

CITOLOGIA CLÍNICA

INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE

COLO DE ÚTERO

Monografia apresentada á Universidade CasteloBranco e Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Citologia Clínica, sob a orientação do professor Dr. Fernando Reis do E. Souto.

SALVADOR – BAHIA

2011

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AGRADECIMENTO

Agradecemos a Deus a tudo de bom que tem me proporcionado, pela minha saúde e pela força

para a realização deste trabalho. A minha família pelo apoio, dedicação e confiança a mim

depositado.

Agradeço também a minha namorada, Bartira Fernandes Laranjeira, que não mediu esforços

para me ajudar em mais uma conquista.

E a todos, que de alguma forma me ajudou para a conclusão deste trabalho.

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“Só fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em

melhorar. A busca da excelência não deve ser um objetivo, e

sim um hábito”. (Aristóteles)

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RESUMO

Este estudo trata da influência do HPV no surgimento do câncer de colo uterino, haja vista que a incidência deste vírus, apresenta um importante índice de mortalidade e morbidade no Brasil. A introdução do exame citológico Papanicolau, pelo Governo Federal por meio do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, foi implantado como método citológico de rastreamento e na prevenção do câncer do colo de útero. O objetivo do estudo éevidenciar, a partir da literatura, a importância do HPV no câncer do colo de útero e suas respectivas lesões, evidenciando os principais diagnósticos e tratamentos. Na natureza metodológica, este trabalho classifica como qualitativo. Quanto aos objetivos, caracteriza-se como uma pesquisa exploratória, e quanto ao procedimento, classifica-se como uma pesquisa bibliográfica. Assim, podemos afirmar, a partir deste estudo, que o Papiloma vírus humano -HPV -, é considerado o principal causador do câncer de colo de útero. O resultado mostra que vários fatores de risco estão associados ao desenvolvimento do câncer cervical, dentre estes, o início precoce da atividade sexual, bem como o número de parceiros sexuais. Portanto, a pesquisa deixa clara a importância de se tomar medidas educacionais de saúde, visando prevenir, diagnosticar e orientar a população para um tratamento direcionado e precoce da infecção pelo vírus HPV.

Palavra-chave: HPV, câncer de colo, Papanicolaou.

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ABSTRACT

This study addresses the influence of HPV cause cancer of the cervix, given that the incidence of this virus presents a significant mortality and morbidity in Brazil. The introduction of the Pap smear examination by the Federal Government through the National Programme for Control of Cervical Cancer was introduced as a method of cytologic screening and prevention of cancer of the cervix. The aim of the study seeks to show, from literature, the importance of HPV in cervical cancer and their respective injuries, highlighting the main diagnoses and treatments. Methodological in nature, this work ranks as qualitative. As for goals, it is characterized as an exploratory research, and about the procedure, it is classified as a literature search. Thus, we can say from this study that the human papilloma virus - HPV - is considered the main cause of cervical cancer. Research shows that several risk factors are associated with the development of cervical cancer, among these, the early onset of sexual activity, and the number of sexual partners. Therefore, the research makes clear the importance of taking health educational measures, to prevent, diagnose and guide the population to a specific treatment and early detection of HPV infection.

Keyword: HPV,cervical cancer,Papanicolaou.

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SUMÁRIO

1 - Introdução-------------------------------------------------------------------------------------- 08

2 - Revisão da Literatura ------------------------------------------------------------------------- 11

2.1 - Aspectos Gerais da fisiologia cervico-vaginal------------------------------------------ 11

2.2 - Câncer do Colo de Útero ------------------------------------------------------------------ 12

2.2.1 - Epidemiologia----------------------------------------------------------------------------- 13

2.3 - HPV - Papilomavírus Humano ----------------------------------------------------------- 14

2.3.1 - Transmissão do HPV--------------------------------------------------------------------- 15

2.3.2 - Formas de manifestação da infecção do HPV---------------------------------------- 16

2.3.3 - Alterações celulares por infecção do HPV-------------------------------------------- 17

2.3.4 - Lesões celulares por HPV--------------------------------------------------------------- 19

2.3.4.1 - Lesão intraepitelial de baixo grau – LSIL ------------------------------------------ 19

2.3.4.2 - Lesão Intraepitelial de alto grau – HSIL-------------------------------------------- 20

2.3.4.3 - Carcinoma in situ----------------------------------------------------------------------- 20

2.3.4.4 - Carcinoma invasor --------------------------------------------------------------------- 21

2.4 - Diagnostico do HPV ----------------------------------------------------------------------- 22

2.4.1 - Diagnóstico Clínico ---------------------------------------------------------------------- 23

2.4.2 - Diagnóstico Citopatológico ------------------------------------------------------------- 23

2.4.2.1- Laudo Citopatológico ------------------------------------------------------------------ 24

2.4.3 - Diagnóstico Colposcópico -------------------------------------------------------------- 24

2.44 - Diagnóstico Histopatológico ------------------------------------------------------------ 26

2.4.5 - Diagnósticos Moleculares --------------------------------------------------------------- 27

2.4.6 - Cadeia de Polimerase (PCR)------------------------------------------------------------ 27

2.4.7 - Teste de Captura Híbrida para HPV --------------------------------------------------- 28

2.5 - Aspectos Preventivos----------------------------------------------------------------------- 29

2.6 - Tratamento do HPV ------------------------------------------------------------------------ 30

3 - Considerações Finais ------------------------------------------------------------------------- 33

4 - Referências------------------------------------------------------------------------------------- 34

5 - Anexos------------------------------------------------------------------------------------------ 36

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1 INTRODUÇÃO

Apresentação do objeto de estudo

Grupo de doenças isoladas, caracterizadas por um crescimento celular anormal e irregular,

com destruição do tecido corporal adjacente. Assim pode-se descrever o processo patológico

denominado Câncer. Diferente das doenças infecciosas como a AIDS, o câncer não apresenta

risco de contágio, sendo geralmente causado por dano genético ocorrido no interior de uma

célula, desenvolvendo em qualquer região do corpo independente da idade. Dentre os fatores

carcinogênicos estão as radiações, o fumo, benzeno, o álcool e a ação de alguns vírus como o

HPV (www.iaracaju.infonet.com.br/bmacedo/Cancer.htm).

O HPV (papilomavírus humano), nome genérico de um grupo de vírus que engloba mais de

cem tipos diferentes, pode provocar a formação de verrugas na pele, e nas regiões oral (lábios,

boca, cordas vocais, etc.), anal, genital e da uretra. As lesões genitais podem ser de alto risco,

porque são precursoras de tumores malignos, especialmente do câncer do colo do útero e do

pênis, e de baixo risco (não relacionadas ao aparecimento de câncer). A transmissão se dá

predominantemente por via sexual, mas existe a possibilidade de transmissão vertical

(mãe/feto), de auto-inoculação e de inoculação através de objetos que alberguem o HPV

(VARELLA, 2011).

O câncer do colo do útero é o segundo câncer mais comum no sexo feminino, perdendo

apenas para o câncer de mama. Mais de 90% dos casos são provocados pelo vírus HPV. Este

tipo de câncer não costuma apresentar sintomas durante sua fase inicial, a apresentação de

sintomas é mais comum na fase mais avançada da doença, sendo estes o sangramento vaginal,

geralmente pós-coito, dor pélvica durante o sexo, e sangramentos vaginais que aparecerem

fora dos períodos menstruais. Como em qualquer câncer, o diagnóstico precoce é essencial

para o sucesso do tratamento. Como não há sintomas precoces da doença, o exame de rastreio

visando a prevenção é fator mais importante na luta contra o câncer de colo uterino. O exame

preventivo, chamado de exame de Papanicolaou é muito importante e deve ser feito

regularmente (www.mdsaude.com.br).

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Justificativa

A escolha do tema abordado consiste num relevante problema de saúde publica, haja vista que

o câncer de colo do útero é a segunda maior causa de morte, por câncer, entre mulheres no

Brasil. A prevalência do HPV é alta, e este é a principal etiologia do câncer de colo em

mulheres sexualmente ativas. Assim, existe a necessidade de estarmos sempre atualizado

diante desse presente problema de saúde.

Problema

Como o vírus do HPV atua sobre as células e qual a melhor forma de reduzir o alto índice

desta doença?

Objetivo

Evidenciar, a partir da literatura, a importância do HPV no câncer de colo de útero e suas

respectivas lesões, evidenciando os principais tipos diagnósticos e tratamentos.

Metodologia

Levando em consideração a abordagem do problema, esta pesquisa se classifica como

qualitativa.

“Considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números” (Gil, 1991).

Quanto aos objetivos, caracteriza-se como uma pesquisa exploratória, pois segundo Gil,

(1991) pesquisas exploratórias têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o

problema, com vista a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses e também por aprimorar

as idéias ou descobertas de instituições.

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Quanto ao procedimento, classifica-se como uma pesquisa bibliográfica, pois se trata de uma

revisão literária, elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros,

artigos e materiais disponibilizados pela internet (Gil, 1991).

Estrutura do trabalho

Este trabalho é constituído por seis momentos, sendo o primeiro uma visão global dos

aspectos gerais da fisiologia cervico-vaginal, onde foi relatado concomitantemente a anatomia

do aparelho reprodutor feminino. No segundo momento evidenciou-se o câncer de colo

uterino e sua epidemiologia. O terceiro momento é formado por uma visão geral do HPV,

relatando suas formas de transmissão, alterações e lesões celulares. As formas diagnósticas,

aspectos preventivos e tratamentos do HPV foram inseridos nos momentos quarto, quinto e

sexto, respectivamente.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Aspectos Gerais da fisiologia cervico-vaginal

O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome inferior, por

trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Esta última parte é a porção

inferior do útero e se localiza dentro da cavidade vaginal

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

A cavidade uterina é revestida por estroma e células cuboidais do endométrio, e este, sob

influência hormonal, atravessa modificações cilíndricas durante as várias fases do ciclo

menstrual. As células endometriais não são, normalmente, observadas em esfregaços

cervicais, exceto durante a menstruação e por 10 dias após o último período menstrual

(MCKEE, 2001). Anexo A

A cérvix uterina é revestida por dois diferentes tipos de epitélio, glandular no canal

endocervical, e pavimentoso na ectocérvix, que se continua com o revestimento epitelial

pavimentoso da vagina (MCKEE, 2001).

A área do colo de encontro dos dois tipos de epitélio forma a junção cilíndrico-pavimentosa

(JEC - junção escamocolunar) que varia de localização dependendo da idade da mulher.

Quando é encontrado nível externo (ectopia) e, portanto, é facilmente amostrado em mulheres

jovens e grávidas, porém recua superiormente no canal endocervical em mulheres mais

velhas, pós-menopausa, enquanto, na infância geralmente a JEC situa-se dentro do canal

cervical (KOSS & GOMPEL, 2006).

2.2 Câncer do colo de útero.

Os exames de Papanicolaou são usados na prevenção do câncer de colo de útero, em consultas

ginecológicas ou em programas de prevenção de câncer. Esse exame é oferecido

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gratuitamente pelos municípios e estado e Governo Federal através do Ministério da Saúde

por meio do programa nacional de controle do câncer do colo do útero (BEZERRA, 2005).

Segundo Pias (2006, p.110) o exame de Papanicolaou foi introduzido como método citológico

de rastreamento do câncer de colo de útero em 1943, tornando possível à detecção de lesões

precursoras tratáveis. Anexo B

Por se tratar de uma doença cuja evolução é lenta, os cânceres de colo uterino apresentam

fases pré-invasivas e, portanto, benignas, caracterizadas por lesões conhecidas como

neoplasias intra-epiteliais cervicais. O período de evolução de uma lesão cervical inicial para

a forma invasiva e, por conseguinte, maligna é de aproximadamente 20 anos (PINHO &

MATOS, 2002).

Das lesões do tipo celular epitelial (escamosa ou glandular) do colo uterino, este é o que

apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura, estando assim próximo a 100%

quando diagnosticado precocemente. Na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a

detecção de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de

58 meses, para as displasias moderadas (NIC II) este tempo é de 38 meses e, nas displasias

graves (NIC III), de 12 meses (LEAL, 2003).

Em geral, estima-se que a maioria das lesões de baixo grau regredirá espontaneamente,

enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau, não tratadas, evoluirão para câncer invasor em

um período médio de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados

Unidos -NCI- calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer

invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos,

caso não seja oferecido tratamento (ZARDA, 2002).

Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países do mundo a introduzir o exame

colpocitológico (exame de Papanicolaou) para a detecção precoce do câncer de colo, a doença

continua a ser um grave problema de saúde pública (LEAL 2003).

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Na atualidade, o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo de útero é a

infecção persistente pelo Papilomavírus Humano (HPV) em altas cargas virais Dentre outros

fatores de risco que favorecem o desenvolvimento do câncer cervical, pode-se destacar a

idade precoce do início da atividade sexual, o número de parceiros sexuais, as infecções

sexualmente transmissíveis e a alta paridade. Além desses fatores, estudos epidemiológicos

sugerem outros, cujo papel ainda não é conclusivo, tais como tabagismo, alimentação pobre

em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de

anticoncepcionais (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

2.2.1 Epidemiologia

A Organização Mundial de Saúde (OMS) constatou a ocorrência de cerca de 500 mil novos

casos de neoplasia do colo uterino a cada ano no mundo, e que 50% destas mulheres,

morreram em conseqüência desta patologia. A neoplasia de colo uterino constitui-se a

segunda causa de morte em mulheres na idade reprodutiva em todo mundo, relacionadas ao

câncer. Destas, pelo menos 90% contêm HPV-DNA tipos 16 e 18, nas proporções de 60% e

30%, respectivamente. Este tipo de câncer representa 10% de todos os tumores malignos em

mulheres. É uma doença que pode ser prevenida estando diretamente vinculada ao grau de

subdesenvolvimento do país (BRASILEIRO, 2000).

Segundo a OMS, todas as mulheres que já iniciaram a atividade sexual são potencialmente

suscetíveis ao desenvolvimento da doença. Porém, as más condições de higiene, alimentação,

o tabagismo, o início precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros e o uso de

contraceptivos orais também favorecem o surgimento deste câncer. No entanto, devido à

sobreposição desse conjunto de fatores, a população mais exposta ao risco concentra-se entre

as mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos com nível socioeconômico menos elevado.

O câncer do colo do útero permanece como uma importante causa de morbidade e

mortalidade no Brasil. No tocante à mortalidade, são estimados 230 mil óbitos anuais por

câncer de colo uterino em todo o mundo, 80% dos quais em países em desenvolvimento, entre

estes, os maiores coeficientes são encontrados em países da África e da América Latina. No

Estado de São Paulo, em 1993, o câncer do colo do útero ocupava a segunda posição como

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causa de morte feminina por câncer, suplantada apenas pelo câncer de mama. (FONSECA,

2004).

A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres sexualmente

ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a partir

de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, assim como a diminuição

do uso de outros métodos de barreira, mesmo existindo um notável avanço tecnológico nos

métodos diagnósticos (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero).

No Brasil, a taxa de mortalidade por esta doença vem apresentando um contínuo e sustentado

aumento desde 1979, passando de 3,44 por 100.000 em 1979, para 4,45 por 100.000 em 1998,

o que representa um aumento de 23% em 10 anos. (www.portal.saude.gov.br/portal/saude).

A expectativa de redução percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer de colo de

útero, após um resultado negativo, é praticamente a mesma, quando o exame é realizado

anualmente (redução de 93% do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos (redução de

91% do risco). Ainda que o mesmo seja realizado a cada 10 anos, o rastreamento reduz a

incidência de carcinoma cervical em pelo menos 2/3 (ZARDA, 2002).

2.3 HPV - Papilomavírus Humano

O papiloma vírus humano (HPV) é um vírus cujo material genético é representado por DNA

sendo este envolvido por um capsídio protéico de formato icosaédrico. Pertence a uma

família de vírus denominada Papovaviridae (papiloma, polioma, vírus produtores de

vacúolos) (HALBE, 1998).

No momento atual, 70 tipos deferentes de HPV já foram caracterizados, sendo que 22 deles

apresentavam um maior tropismo pelos órgãos genitais. Estes, por sua vez, são classificados,

de acordo com seu potencial oncogênico, em três classes, denominadas de alto, médio e baixo

risco. Os tipos 6, 11, 41, 42, 43 e 44 são considerados de baixo potencial oncogênico

(FILIPPIN, 2003).

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Em contrapartida, os tipos de HPV que freqüentemente encontram-se relacionados às

neoplasias intra-epiteliais e invasoras, em especial aquelas de colo de útero são as do tipo 16,

18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58, tendo a sua associação com os fatores de risco para

essa patologia (MACHADO, 2005).

Todos os HPVs são epiteliotróficos ( predileção por epitélio escamoso de pele e mucosas),

induzem proliferação epitelial (formação dos papilomas) e dependem da célula infectada para

sua replicação. Esta replicação acontece nas células da camada basal do epitélio, onde se

mantêm na forma estável e em múltiplas cópias, garantindo uma infecção persistente. Nas

camadas mais superficiais acontece uma replicação vegetativa, produzindo partículas virais

completas, os virions. Podem ser encontrados no interior das células de lesões benignas sob a

forma de episomas, corpúsculos intranucleares distribuídos difusamente. Já nas células

indiferenciadas o DNA do HPV é encontrado ao genoma celular (www.virushpv.com.br).

2.3.1 Transmissão do HPV

O risco ocorre em todas as faixas etárias, inclusive entre mulheres maduras, que mantêm uma

vida sexual ativa. Infecções por papiloma vírus têm natureza transitória, e costumam ser

eliminadas por resposta imune. Mas, o tipo de vírus com maior tendência ao desenvolvimento

de câncer do colo uterino tem maior resistência para sair do organismo

(www.medstudents.com.br).

A transmissão do HPV se dá pela relação sexual vaginal, anal ou oral desprotegida, ou não

quando a lesão apresenta, na pessoa infectada, fora da área protegida pelo preservativo através

de microtraumas. Os locais mais freqüentes de infecção são aqueles susceptíveis de

microtraumas durante a relação sexual, ou seja, o intróito e membranas perianal e intra-anal.

Presumivelmente, condilomas genitais externos podem ser adquiridos por auto ou

heteroinoculação de vírus de HPV das verrugas comuns da pele e de verrugas genitais durante

o parto. Acredita-se que a transmissão ou auto-inoculação do HPV também possa ocorrer,

mas com pouca freqüência através de contato acidental não sexual por meio de toalhas, roupas

íntimas e material ginecológico não esterilizado (www.virushpv.com.br).

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Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação e no

momento de parto. Em geral, na gestação, as mulheres se tornam mais susceptíveis

imunologicamente e podem desenvolver lesões exuberantes, às vezes de difícil tratamento,

que muitas vezes evoluem após o parto. Não é indicado, portanto, o parto normal para as

pacientes que apresentam lesões genitais (MARTINEZ, 2000).

2.3.2 Formas de manifestação da infecção do HPV

Além das lesões clinicamente evidentes, o HPV é responsável por infecções subclínicas e

latentes. A infecção latente representa a fase durante o período de incubação do vírus, que

pode se estender indefinidamente, assim como a fase final da regressão da lesão (www.pro-

celula.com.br/jornal).

Na forma latente de infecção o DNA do HPV é diagnosticado no trato genital feminino por

técnicas moleculares. Acredita-se que, nesta forma, o DNA viral encontra-se na forma

episomal, aparentemente não funcional e replica-se apenas uma vez a cada ciclo celular, o que

seria menos do que o número de cópias virais necessárias para o diagnóstico molecular pelos

métodos mais antigos como a hibridização in situ. Na infecção subclínica, ao invés do HPV

produzir um condiloma clássico evidente, a doença caracteriza-se por áreas difusas de

hiperplasia epitelial não pilífera. Apesar das diferenças macroscópicas entre o condiloma e

esta forma da infecção, ambos são caracterizados por proliferação da camada germinativa

basal (www.pro-celula.com.br/jornal).

A forma clíinica de infecção pelo HPV é evidenciada pelo surgimento de lesões na região anal

e genital. Caracterizam-se pela presença de verrugas, visíveis a olho nu, denominadas de

verrugas genitais ou condilomas. O aspecto das lesões é de neoformação sésseis, papilares,

múltiplos, em forma de pequenas cristas, o que deu origem do termo vulgarmente conhecido

por "crista-de-galo". Estas proeminências apresentam coloração branca ou hipercrômica,

sendo mais presentes em áreas úmidas expostas ao atrito durante o coito, glande, sulco

bálamo-prepucial no homem, além das regiões anal e perianal de ambos os sexos (www.pro-

celula.com.br/jornal).

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2.3.3 Alterações celulares por infecção do HPV.

As alterações celulares ocasionadas pela presença do Vírus do Papiloma Humano (HPV),

podem se exteriorizar por células paraceratóticas, coilocitose, escamas anucleadas, cariorrexis

ou núcleos hipertróficos com cromatina grosseira

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

Ao penetrar através da membrana citoplasmáticas da célula hospedeira, o HPV determina

alterações núcleo-citoplasmáticas. As alterações do citoplasma levam, via de regra, à

disqueratose, enquanto o núcleo pode ser, ou não, sede da integração do DNA viral. Quando

corre a integração, as alterações são mais pronunciadas, podendo chegar às lesões de alto e

baixo grau, com marcantes alterações cromossômicas (MORAES & LONGATO, 2000).

A coilocitose estritamente definida pode ser considerada patognomônica da infecção pelo

HPV, entretanto, ela pode estar ausente mesmo na infecção típica. Por esta razão outros

critérios diagnósticos têm sido associados, aumentando a sensibilidade do método (CAMPOS,

2010).

O coilócito é uma célula epitelial escamosa de tipo intermédio ou metaplássica, aumentada de

volume, contendo 1, 2 ou vários núcleos hipercromáticos, discretamente irregulares. A

cromatina é densa e pode ser granulosa e grosseira. Os nucléolos estão ausentes ou

indefinidos, e mostram uma tendência a forma oval ou arredondada (KOSS e GOMPEL,

2006).

O núcleo excêntrico está rodeado por uma zona clara irregular, que pode variar de tamanho,

podendo ir de um pequeno halo até um largo espaço vazio, ocupando grande parte do

citoplasma. Neste espaço pode ser encontrado material fagocitado ocasionalmente, e a

imunocitoquímica pode revelar a citoqueratina (MORAES & LONGATO, 2000).

Na periferia da área clara paranuclear, o citoplasma é denso, quase vítreo (gel de proteínas),

de coloração eosinófila (vermelho-laranja brilhante) ou anfófila. Nas colorações com

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papanicolau muitas células podem apresentar duas colorações no citoplasma, uma esverdeada,

geralmente no citoplasma das células intermediárias, e outra avermelhado, de tom fucsina

profundo, diferente da eosinofilia ou orangiofilia. Às vezes, predomina a coloração

avermelhada, em outras, apenas riscos avermelhados (MCKEE, 2001).

Ao se examinar uma lâmina citológica compatível com HPV, fica evidente a presença de

alterações celulares que quando associadas se tornam específicas. Núcleos excêntricos com

variação do tamanho, bi ou multinucleação, aumento do volume com irregularidade nuclear,

alterações tintoriais, aumento da relação núcleo citoplasma, halo perinuclear (coilocitose), são

as principais alterações existentes em uma lâmina com lesão causada por HPV (VERONESI

& FOCACCIA, 1992). Anexo C

A disqueratose ou queratinização citoplasmática anormal constitui o mais importante destes

outros critérios, manifestando-se como grupos ou camadas de células com citoplasma

orangiófilo e núcleos usualmente pequenos, condensados e hipercromáticos. Nas camadas os

limites celulares podem ser indistintos, dando aparência sincicial (CAMPOS, 2010).

A glicogenólise contribui para o desaparecimento das organelas e para a formação do halo

perinuclear. Os filamentos mostram-se cheios de grânulos de querato hialina e são

responsáveis pelo aparecimento das células disqueratósicas. (MORAES & LONGATO,

2000).

Os esfregaços que apresentam esta característica correspondem, em geral, a lesões verrucosas,

vegetantes papilomatosas, paraqueratósicas ou hiperqueratósicas que ocorrem na vagina ou

ectocérvice. Apesar de ser uma característica importante, esta é pouco freqüente em lesões por

HPV. As células apresentam-se isoladas, às vezes com pequenos agrupamentos de células

disqueratósicas, com citoplasma denso, amarelado ou orangiófilo. Os núcleos são pequenos,

condensados, de tamanho semelhante aos núcleos das células intermédias, discretamente

irregulares. (MORAES & LONGATO, 2000)

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Às vezes, as células disqueratósicas são muito menores do que as células intermédias e

contém um núcleo muito pequeno, denso e irregular. Podem ser vistas células de tipo

parabasal ou intermédia, com citoplasmal laranja ou avermelhado, com alterações nucleares.

Escamas e células miniaturizadas, bem como células escamosas anormais, alongadas, em

fibra ou tipo girino podem estar presentes. (MORAES & LONGATO, 2000).

2.3.4 Lesões celulares por HPV

2.3.4.1 Lesão intraepitelial de baixo grau - LSIL

Na histologia considera-se neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau - LSIL - quando o

epitélio tem superfície plana e uma espessura constante ou pouco aumenta e a arquitetura e a

polaridade celular é mantida. As alterações consistem em um discreto aumento da coloração

nuclear a qual está associado distúrbios de maturação do núcleo ao nível do terço inferior do

epitélio. Presença de células com halos é freqüente em toda espessura epitelial.

No LSIL, os principais critérios diagnósticos observados são:

Células aparecem isoladas ou em grupos;

Anormalidades celulares restritas às células com citoplasma tipo superficial ou

maduro;

O aumento nuclear é pelo menos três vezes a área do núcleo de uma célula

intermediária normal, resultando no aumento da relação núcleo/citoplasma;

Evidente variação moderada no tamanho e na forma do núcleo;

Binucleação ou multinucleação geralmente presentes;

Hipercromasia, cromatina uniformemente distribuída;

Nucléolos estão raramente presentes ou diminuídos;

As células apresentam bordas citoplasmáticas distintas (SOLOMON, 2004).

A glicogenólise contribui para o desaparecimento das organelas e para a formação do halo

perinuclear. Os filamentos mostram-se cheios de grânulos de querato hialina e são

responsáveis pelo aparecimento das células disqueratósicas. (MORAES & LONGATO,

2000).

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2.3.4.2 Lesão intraepitelial de alto grau - HSIL

As alterações citológicas por HSIL afetam células menores e menos maduras, quando

comparadas às LSIL. As células afetadas podem apresentar-se isoladas, em grupos ou em

agregados do tipo sincicial, com variação no tamanho, grandes como a superficiais ou mesmo

pequenas como as basais, seu núcleo com tamanho e forma variados apresentam-se

hipercromático. Não se pode deixar de avaliar o aumento da relação núcleo/citoplasma numa

alteração celular por HSIL (KOSS & GOMPEL, 2006).

Existem células que apresentam uma proporção núcleo/citoplasma muito elevada, mas o

tamanho real dos núcleos pode ser consideravelmente menor do que na LSIL. A cromatina

pode ser fina ou grosseiramente granular e com distribuição regular, o contorno da membrana

nuclear é bastante irregular e freqüentemente demonstra detalhes proeminentes, seus

nucléolos estão geralmente ausentes, mas podem ocasionalmente ser vistos, especialmente

quando HSIL se estende para os espaços glandulares endocervicais. O aspecto do citoplasma

é variável, podendo parecer "imaturo", enlaçado e delicado ou densamente metaplásico,

ocasionalmente o citoplasma é "maduro" e densamente ceratinizado (HSIL ceratinizante)

(SOLOMON, 2004). Anexo D

2.3.4.3 Carcinoma in situ

Na neoplasia intraepitelial cervical, displasia severa ou carcinoma in situ, as células perdem a

polaridade em toda espessura do epitélio, a maturação celular está reduzida, há perda do

volume citoplasmático e aumento do volume nuclear, com figura de mitose constante. Estas

alterações são freqüentes de figura de mitose típica e atípica que vão até a camada superficial

do epitélio. As células atípicas não invadem o estroma subjacente, portanto a membrana basal

está preservada. Esta é a razão do termo in situ. Na área de carcinoma in situ podem ser

observada mitose em qualquer camada (MORAES & LONGATO, 2000).

O diagnóstico de carcinoma in situ se baseia no encontro de células pequenas, de origem basal

ou para-basal, redondas ou ovaladas, com evidentes sinais de conglomeração da cromatina

nuclear. A relação núcleo-citoplasma está totalmente alterada em favor do núcleo. Na maioria

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das vezes, o citoplasma denso e basófilo é bastante abundante. Com freqüência são detectados

esfregaços que apresentam certa monotonia celular, nos quais as células, bastante semelhantes

entre si, são arredondadas, pequenas, com citoplasma escasso e com ausência de nucléolo,

descamam de maneira abundante e se dispõem em fila indiana. Não é excepcional o encontro

de nucléolos desnudos. (MORAES & LONGATO, 2000). Anexo E

O Adenocarcinoma in situ, também representa uma neoplasia provocada por HPV, porém, o

vírus atua sobre células glandulares endocervicais. Esta neoplasia, quando presente em

profundidade no canal endocervical, pode não estar presente no esfregaço cervical, o que

dificulta o diagnóstico. Dentre as características histológicas desta condição, incluem o

aglomerado de glândulas endocervicais, que estão compostas por células hipercromáticas

anormalmente alongadas, com nucléolos centralmente colocados. No esfregaço citológico

uma característica notável é a celularidade com sobreposição nuclear, com inúmeros folhetos

e grupos de células endocervicais, formando franjas ou penachos bem como a formação de

rosetas. Outra característica bastante notável e a presença de pseudoestratificação, compostas

de células endocervicais alongadas e anormais. (MCKEE, 2001).

2.3.4.4 Carcinoma invasor

Este tipo de câncer é a segunda neoplasia maligna mais freqüente em mulheres. Trata-se,

portanto, de um importante problema para a saúde da mulher (PINHO & MATTO, 2002).

A incidência de câncer cervical mostra dois picos, um na mulher jovem, o outro na mulher

idosa, apresentando ainda diferentes tendências de agressividade como também na duração da

fase invasiva. Clinicamente, o tumor se apresenta sob a forma papilar ou exofítica, ou sob

uma forma infiltrante ou endorfítica. Ele invade o colo, estende-se a vagina, aos órgãos

vizinhos e aos paramétrios, inclusive os linfonodos, antes de se generalizar (KOSS &

GOMPEL, 2006).

O adenocarcinoma invasivo deve ser considerado na presença de diátese tumoral, núcleos

transparentes com distribuição desigual da cromatina ou de macronucléolos, entretanto, em

alguns casos bem diferenciados, uma diátese tumoral ou macronucléolos podem estar

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ausentes (SOLOMON, 2004).

O esfregaço mostra grumos de células adenocarcinomatosas, que são aumentadas, presença de

vacuolização com núcleos anormais afastados para a periferia do citoplasma e com imensos

nucléolos vermelhos. O citoplasma pode conter neutrófilos fagocitados (MCKEE, 2001).

Anexo F

Quando a invasão do estroma pelos cordões neoplásicos não ultrapassam 5 mm em

profundidade e 7 mm em largura, fala-se de carcinoma epidermóide microinvasivo. Esse tumor

deve ser reconhecido como um tipo particular de carcinoma; apresenta normalmente um

excelente prognóstico clínico e pode ser tratado por uma simples histerectomia. A presença

deste tipo de lesão, foi, muitas vezes tema de discussão, quase sempre contraditórias, sobre a

sua própria existência e a importância da invasão do estroma. Por ser de difícil clareza estimar

o grau mínimo de invasão, tendo em vista a grande variação estrutural das células, o interesse

do diagnóstico fica reduzido, tendo em vista que a conduta terapêutica é a mesma qualquer

que seja a importância da invasão estromal (KOSS & GOMPEL, 2006).

2.4 Diagnostico do HPV

Por meio de ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros, além

do Distrito Federal, são oferecidos serviços de prevenção e detecção precoce do câncer de

colo, assim como tratamento e reabilitação em todo o território nacional. Foi implantado ainda

um programa de rastreamento por meio da realização efetiva do papanicolauo em unidades de

saúde. Onde o programa de rastreamento foi implantado houve uma redução na incidência e

na mortalidade por esse tipo de câncer, sendo esse teste de procedimento eficaz, de baixo

custo e de simples execução (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/inca/falando_cancer_colo_utero).

O êxito no rastreamento do câncer de colo uterino e de suas lesões precursoras dependerá,

além de outros fatores, da acuidade diagnóstica do exame colpocitológico, ou seja, de sua

precisão em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de lesões cervicais neoplásicas e

pré-neoplásicas (sensibilidade) e aqueles casos que não apresentam qualquer tipo de alteração

epitelial (especificidade) (PINHO & MATOS , 2002).

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O diagnóstico laboratorial é feito pela técnica de coloração para citopatologia (papanicolaou),

que permite, também, identificar a microflora vaginal nos esfregaços. A simples presença de

microorganismo não implica em processo inflamatório, sendo necessário que as estruturas

celulares apresentem reações que caracterizem a inflamação. A técnica de biologia molecular

já é utilizada por alguns laboratórios para a identificação do tipo de HPV

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

2.4.1 Diagnóstico Clínico

A maioria dos indivíduos infectados irá permanecer com uma infecção latente de longo prazo.

Nos indivíduos susceptíveis, a colonização viral é seguida pela expressão viral ativa. Nos

locais onde existe proliferação vascular ampla e exagerada, estas projeções estromais poderão

ser vistas a olho nu assumindo a forma de condilomas exofiticos. Por outro lado, caso o

crescimento vascular seja insuficiente para produzir uma verruga, as lesões permanecerão sub

clínicas, mas ao exame colposcópico serão reconhecidas como alterações acetobrancas ou

padrões vasculares anômalas (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

2.4.2 Diagnóstico Citopatológico

Também denominado como citologia oncológica cérvico-vaginal, o Papanicolaou é o exame

de rotina utilizado para detectar alterações celulares provocadas pelo HPV. A citologia

oncológica avalia as alterações celulares de natureza inflamatória, pré-neoplásicas (displasias)

e neoplásicas. O esfregaço citológico com coloração de Papanicolaou constitui um meio

bastante conveniente para o diagnóstico de infecção, sendo um procedimento ambulatorial

não invasivo que pode facilmente ser repetido e reproduzido (KOSS & GOMPEL, 2006).

Há correspondência com a histologia em aproximadamente 75% dos casos, quando a biopsia

é colposcopicamente direcionada. Este método baseia-se na observação das alterações

celulares (efeito citopático) relacionadas ao HPV em células examinadas em esfregaço corado

pelo método de Papanicolaou. O papiloma vírus humano poderá estar presente nos

diagnósticos de lesão intraepitelial de baixo grau ou de lesão intraepitelial de alto grau. Deve-

se realizar uma coleta denominada tríplice que compreende material da ectocérvice,

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endocérvice e vagina. Atualmente está sedo introduzida a técnica de coleta tríplice especial

(CTE) que consiste em coleta de colo uterino (ecto/endocérvice) vagina e vulva. O material

deve ser colhido sempre do canal cervical com escova. Esta última coleta deve ser feita por

último para evitar-se sangramento (www.hpvgenital.hpg.com.br).

Para a obtenção do esfregaço vaginal, é necessário, primeiramente, uma correta realização da

técnica de coleta. Esta consiste em recolher as células que descamaram no fundo do saco

posterior da vagina (citologia exfoliativa), as células endo e exocervical por meio da espátuça

de Ayre e a escova de nailon tipo Cervi-Brush. Quando necessário, realiza-se a sucção por

pipeta de vidro para obtenção de líquido rico em células exfoliativas de fundo de saco. (KOSS

& GOMPEL, 2006).

No que diz respeito à sensibilidade, por se tratar de um método de diagnóstico indireto e

interpretatico, o esfregaço citológico pode deixar de diagnosticar casos positivos, seja por

inadequação de amostra, por erro na coleta, por artefato, por presença de inflamação ou

sangue, como também apresentar resultado falso-positivo (www.hpvgenital.hpg.com.br).

2.4.2.1 Laudo citopatológico

Os relatórios dos laudos citopatológicos emitidos seguem o Sistema Bethesda de 2001, com

objetivo de promover uma comunicação eficaz dos achados relevantes de citologia entre os

achados clínicos e laboratoriais, favorecendo assim, um melhor tratamento para o paciente

(SOLOMON, 2004). Anexo G

2.4.3 Diagnóstico colposcópico

O exame colposcópico é indispensável para o diagnóstico da infecção por HPV do colo

uterino, vagina, vulva (vulvoscopia) e pênis (peniscopia). O exame é útil para avaliação da

localização, extensão e mapeamento das regiões suspeitas com o auxilio do ácido acético 2%

a 5% e do teste de Schiller e Collins, procedendo-se a seguir biópsia orientada (CAMPOS,

2010).

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A colposcopia não é um instrumento de rastreamento, mas um adjuvante em mulheres com

esfregaço citológico anormal. É indicada também em lesões suspeitas para indicação,

realização e acompanhamento do tratamento.

A infecção subclínica por HPV do colo uterino é uma área não-papilomatosa que pode estar

localizada dentro e fora da zona de transformação, e raramente se estende para dentro do

canal cervical, acetorreativa, branca, brilhante ou opaca, de margens entrecortadas e superfície

irregular. Os aspectos colposcópicos observados são múltiplos e variados, podendo ser

denominados como:

Condiloma plano - lesões pequenas arredondadas, branco-peroladas, com

pouco relevo, lisas, com leve espessamente queratótico. O teste de Schiller é

iodo claro ou fracamente iodo positivo;

Mosaiciforme - área branca, elevada, com vários e pequenos campos

poligonais e/ou ovais separados por estreitas margens avermelhadas, cada

campo com um capilar de calibre uniforme e não dilatado. Teste de Schiller

iodo claro com pequenas zonas fracamente iodo positiva;

Queratosifon-ne - área queratótica, elevada, intensamente branca, não

vascularizada, branca e com bordas regulares. Teste de Schiller fracamente

iodo claro;

Micropapilar – pequenas, estreitas e múltiplas proliferações papilares com

aspecto ondulante, que após ácido acético apresentam epitélio branco

hiperqueratótico na periferia e epitélio translúcido no centro. Teste de Schiller

iodo claro ou fracamente iodo positivo;

Florida e microflorida - proliferação esbranquiçada elevada, superfície

grosseiramente inamelonada freqüentemente multicêntrica; agregado de

pequenas papilas, cada uma com um capilar sob o epitélio translúcido da

superfície. Teste de Sebiller irregular. Na vulva alguns aspectos diferentes

surgem como forma florida com pequenas cristas em localização cutânea;

Condilomatose papular ou microfiorida - pequenas pápulas vermelhas,

arredondadas, separadas por estreita borda branca, pouco elevada, localizada

na mucosa;

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Condilomatose micropapilar - excrescências papilares filamentosas,

pequenas, múltiplas, lisas, translúcidas, localizadas na face interna dos

pequenos lábios; após aplicação de ácido acético tornam-se brancas com ápice

e bordas intensamente acetorreativas e com eixo vascular bem evidente. Exige

diagnóstico diferencial com micropapilomatose labial fisiológica de mulher

jovem;

Condilomatose macular - lesões maculares pequenas, pouco elevadas, lisas,

múltiplas, com tendência a confluir em grandes áreas, evidentes após ácido

acético a 5%. (CAMPOS, 2010).

Na vagina são pouco freqüentes lesões isoladas, geralmente a infecção vaginal pelo HPV está

associada a lesões de colo e/ou vulva. Dois aspectos se apresentam caracteristicamente, a

condilomatose florida e condilomatose plana. No pênis o aspecto colposcópico das lesões

HPV, induzidas, se apresentam na forma florida, de pápula, mácula, micropápula, todas

semelhantes às observadas nas mulheres e a imagem "fingering" com pequenas projeções

distribuídas em fileira ao longo da margem coronal da glande (CAMPOS, 2010).

2.4.4 Diagnóstico Histopatológico

Através da imuno-histoquimica pode-se observar a presença de antígenos virais,

principalmente nas camadas mais superficiais dos condilomas. Os vírus produzidos são

responsáveis pela infecção de células vizinhas, o que completa o ciclo vicioso (FILIPPIN,

2003).

O diagnóstico histopatológico é a análise microscópica de um fragmento do tecido

proveniente da lesão. É imprescindível no diagnóstico de papilomavírus humano, pois permite

relacionar o efeito citopático do vírus (coilocitose) e a lesão epitelial proliferativa ou

neoplásica (www.gineco.com.br/hpv).

Esta forma de diagnóstico também se baseia no efeito do vírus sobre as células e tecidos

infectados, sem identificar propriamente o vírus. Não é capaz de diagnosticar a infecção

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latente, mas confirma a existência da doença nas lesões subclínicas e informa a existência ou

não de lesões pré-invasivas (neoplasias intra-epiteliais).

O diagnóstico histopatológico está indicado nas seguintes situações:

Lesões externas que não tenham o aspecto característico de condiloma;

Em casos de dúvida quanto á possibilidade de lesão pré-invasiva ou invasiva;

Quando as pacientes infectadas não responderam ao tratamento convencional;

Quando a paciente estiver imunodeprimida (www.gineco.com.br/hpv).

2.4.5 Diagnósticos Moleculares

Estas técnicas identificam o DNA viral incorporado ou não ao material nuclear da célula

infectada e são capazes de identificar os tipos de HPV presentes. São chamadas de técnicas de

hibridização molecular e incluem, entre outras, a reação em cadeia de polimerase (PCR) e a

captura híbrida. A captura híbrida é um método mais recente que tem a vantagem de utilizar

reagentes radioativos, facilitando seu manuseio e diminuindo seu custo. A cadeia de

polimerase (PCR) é capaz de detectar quantidades ínfimas de DNA do HPV através de um

processo que multiplica seqüências de DNA encontradas, mas não está claro se tem

desempenho diagnóstico superior ao da captura híbrida. Estes meios são capazes de

diagnosticar a forma latente, mas não são necessários para o diagnóstico das formas

subclínicas ou clinicas da infecção (www.gineco.com.br/hpv).

2.4.6 Cadeia de Polimerase (PCR)

Esta técnica de ampliação gênica altamente sensível e específica fornece medidas precisas de

exposição ao HPV, permitindo que os estudos epidemiológicos mais recentes confirmassem o

HPV como determinante intermediário na seqüência de eventos que leva ao carcinoma do

colo uterino. Os métodos baseados em PCR têm a maior sensibilidade de detecção dos

genomas virais e acoplados a um ensaio de hibridização permitem detectar os tipos de HPV,

em torno de 30, nos casos de espécimes provenientes da mucosa genital. Além disso,

requerem quantidades muito pequenas de DNA da amostra biológica, e preparações

relativamente impuras podem ser utilizadas. Uma outra vantagem desde método é que ele

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permite análises introspectivas (www.virushpv.com.br).

2.4.7 Teste de Captura Híbrida para HPV

A captura híbrida para HPV é um teste de metodologia extremamente avançada que se utiliza

das técnicas de biologia molecular para a detecção do DNA viral. O teste tem por princípio a

hibridização de sondas específicas de RNA ao DNA/HPV. Os híbridos formados são

capturados em uma microplaca por anticorpos anti-DNA/RNA e a reação é amplificada por

um conjugado, anticorpo-enzima. Um substrato quimioluminescente é utilizado para revelar a

reação que é medida em unidades de luz relativa (RLU). Valores de RLU/ Cut off maiores ou

iguais a um indicam a presença de DNA/HPV

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero).

O teste de captura híbrida é muito simples e não causa dor. Segue os mesmos procedimentos

que se usa para os outros exames ginecológicos. O médico introduz o especulo e, com o

auxilio de uma escova, coleta amostras de secreção do colo uterino, da vagina ou da vulva.

Após o exame a escova é colocada em um tubo com líquido especial e enviada ao laboratório.

É feito a partir de amostras de escovado ou biópsia de lesões do colo uterino. E suas

indicações incluem:

Exame colpocitológico denotando ASCUS (atipia escamosa de significado

indeterminado) ou AGUS (atipia glandular de significado indeterminado);

Monitoramento terapêutico;

Lesão colposcópica incaracterística;

Discordância da citopatologia, colposcopia e histopatologia;

Controle de qualidade em citologia e anatomia patológica.

O teste de captura híbrida para HPV representa uma nova forma de rastreamento do câncer

cervical e de seus precursores. A utilização desta nova metodologia permite maior acurácia no

diagnóstico, complementando os resultados obtidos através de exames citológicos e

histopatológicos que apresentam resultados falso-positivos e falso-negativos

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

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2.5 Aspectos Preventivos

A realização da prevenção primaria é quando se evita o aparecimento da doença por meio da

intervenção no meio ambiente e seus fatores de risco, como o estimulo ao sexo seguro,

correção das deficiências nutricionais, diminuição a exposição ao tabaco, acompanhamento

das mulheres com situação de risco de maneira mais freqüente em consulta ginecológica

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

Em 1988, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer-INCA, realizou

uma reunião de consenso, com a participação de diversos institutos internacionais,

representantes das sociedades científicas e das diversas instâncias ministeriais e definiu que,

no Brasil, o exame colpocitopatológico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de

idade, ou que já tivessem tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez por

ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos (ZARDA, 2002).

Entre as recomendações, é fundamental que se invista em educação, especialmente dos

adolescentes, estimulando o uso do preservativo para prevenção da transmissão do vírus, além

disso, as pesquisas devem continuar na busca de métodos diagnósticos mais sensíveis e de

menor custo, dando cobertura a toda população feminina suscetível e de risco. Isso propiciará

possibilidade de tratamento restrito às doenças precursoras do câncer cervical e intervenção

mais precoce nos casos de doença invasora (NICOLAU, 2003).

Outro importante meio de prevenção é a utilização da vacina quadrivalente contra os tipos 6,

11, 16, 18 de HPV. Esta descoberta demonstra, após estudos clínicos realizados no período de

10 anos, a comprovada eficácia em 100% na imunização contra os cânceres cervicais

provocados pelos tipos 16 e 18 de HPV. A vacina é autorizada para meninas de 9 a 26 anos,

mas estudos indicam que uma população mais ampla se beneficia da imunização (GIRIANE,

2004).

A vacina deve ser ministrada em três doses, com a segunda sendo aplicada dois meses após a

primeira, e a terceira seis meses depois da dose inicial. Por enquanto está confirmada a

imunização por um período de cinco anos. Os estudos clínicos indicam que, embora a vacina

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quadrivalente não possa alterar o desenvolvimento de uma infecção já presente, mulheres

previamente infectadas com um ou mais tipos de HPV contidos na vacina também são

protegidas contra as doenças causadas pelos demais tipos combatidos pela vacina

(www.gineco.com.br/hpv).

2.6 Tratamento do HPV

Em relação ao parceiro, ainda não está claro quando investigar ou tratar a doença,

especialmente quando subclínica. As evidências demonstram que, para o casal constituído,

talvez não seja necessário tratar o homem ou indicar o preservativo por longo período, como

se preconizava anteriormente; a história natural da doença parece ter seu curso independente

em cada um dos parceiros e não há risco de reinfecção (NICOLAU, 2003).

As lesões precursoras do câncer do colo de útero têm um tratamento individualizado para

cada caso. Variando desde o simples acompanhamento cuidadoso, a diversas técnicas,

incluindo a crioterapia, a biopsia com laser, a histerectomia e a radioterapia. De acordo com

histopatológico é direcionada a modalidade terapêutica com o principal objetivo de preservar

a função reprodutiva e minimizar a morbidade

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

Diversas condutas são possíveis, a depender do exame citopatológico, desde a repetição

citopatológica em 6 meses, em lesões de baixo grau – HPV e NIC I – pois regridem

espontaneamente em cerca de 80% das vezes, até um tratamento cirúrgico. Os casos de

tratamento clínico podem ser realizados através da destruição da lesão por meios físicos ou

químicos A escolha de qual o tipo de método a ser realizado também irá depender da

localização das lesões, seu crescimento e gravidade, penetração no canal cervical, gravidez e

condições clínicas da paciente (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.).

O tratamento cirúrgico tem como objetivo promover o controle local com mutilação mínima e

obtenção de informações a respeito da biologia do tumor e de seu prognóstico, modulando

assim o tratamento adjuvante. O CAF consiste na utilização de um eletrobisturi de alta

freqüência com eletrodos metálicos que conduz energia elétrica de baixa voltagem e alta

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freqüência permitindo o corte do tecido com mínimo dano ao órgão, capazes de fazer uma

excisão local sob controle colposcópico. Atualmente, a cirurgia de alta freqüência (CAF) é

considerada um bom método para o tratamento das lesões precursoras do câncer cervical

(www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero).

A podofilina é o medicamento mais antigo usado no tratamento de condilomas, consiste em

um extrato alcoólico de uma resina vegeta derivada das espécies Podophyllum peltatum ou

Podophyllum emodi. A terapia com podofilina deve ser repetida uma vez por semana para

alcançar efeito antiverruga cumulativo. Sua ação parece ser por inibição da atividade mitótica

celular e destruição das células epiteliais queratizadas. Pode apresentar toxidade de grau

variado quando usada sem cautela, compreendendo desde náuseas e vômitos ou mesmo

alteração neurológica (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

Outra forma de tratamento é a utilização de substancias ácidas, como a solução de ácido bi e

tricloroacético. Estes ácidos são utilizados em solução de 45 a 95% em álcool a 70% com

afeito cáustico, causando necrose tissular no local da aplicação. O efeito necrótico tecidual é

dependente do tempo de exposição a substancia, podendo utilizar mais de uma aplicação por

local afetado. O tratamento com os ácidos não apresenta efeito sistêmico, podendo ser

aplicado na vagina e colo, assim como durante a gravidez (VERONESI & FOCACCIA,

1992).

A excisão local é o método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível

ambulatorial, especialmete quando é desejável exame histopatológico do espécime. Sua

indicação está associada ao tamanho da lesão, onde lesões maiores podem apresentar

pequenas respostas as técnicas destrutivas, exigindo ainda o uso de anestesia local

(FONSECA, 2004).

A eletrocauterização consiste na cauterização de lesões isoladas por meio de um

eletrocautério. O controle da profundidade é difícil, podendo levar a necrose tecidual extensa

e estenose em estruturas tubulares como o canal anal e vagina. Método doloroso, requerendo

o uso de anestesia (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

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Outro método de tratamento é a crioterapia, que consiste na destruição térmica por meio do

nitrogênio líquido, gás carbônico sólido ou dispositivo metálico resfriado por óxido nitroso.

Útil em poucas lesões ou em lesões ceratinizadas, pouco dolorosa, sendo raro o uso de

anestésicos (VERONESI & FOCACCIA, 1992).

O laser de CO2 é um método bastante eficiente de tratamento. Em mãos experientes, a

aplicação do CO2 se torna uma das principais formas de destruição local dosa condilomas,

com controle de profundidade de lesão tecidual com rápida cicatrização e bom efeito estético.

Todavia, é de alto custo e requer anestesia para sua realização (VERONESI & FOCACCIA,

1992).

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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Podemos afirmar, a parti deste estudo, que atualmente o papilomavirus humano (HPV) é

considerado o principal causador do câncer de colo de útero no Brasil, sendo o segundo tipo

de câncer causador de morte em mulheres. De acordo com a Organização Mundial de Saúde

(OMS), o HPV é a segunda causa de morte em mulheres na idade reprodutiva em todo

mundo, representando uma grande importância mundial.

Esta pesquisa mostra que vários fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de

câncer cervical, como o número de parceiros sexuais, o inicio precoce da atividade sexual,

tabagismo, alimentação e o uso de anticoncepcionais.

Foi observado nesta investigação científica, que, o exame de Papanicolaou – método utilizado

para diagnostico de câncer cervical - é uma técnica de baixo custo e de fácil acesso a

mulheres, uma vez que está disponível na rede pública de saúde, fornecendo resultados

satisfatórios em um curto espaço de tempo. Resultados positivos para lesões neoplásicas em

exames citológicos encaminham o paciente a exames histopatológicos para a orientação do

profissional quanto ao tratamento. Essas lesões podem ser simples como lesões de baixo grau

– LSIL- ou lesões mais profundas e invasivas como lesões de alto grau – HSIL, Carcinomas

in situ ou Invasores. O tratamento da paciente é individualizado, variando desde simples

acompanhamento até técnicas mais abrasivas, como a conificação do colo uterino ou

histerectomia, sendo cada modalidade de tratamento direcionada de acordo com o

histopatológico.

Portanto, diante de tal gravidade da doença, esta pesquisa deixa clara a importância de se

tomar medidas educacionais de saúde, visando prevenir, diagnosticar e orientar para um

tratamento direcionado e precoce da infecção pelo vírus HPV. Assim minimizamos os

números de casos de neoplasias uterinas, com conseqüente redução de morte entre mulheres.

No contexto de que com a educação se consegue transformar a sociedade, temos nós, os

profissionais da saúde, o importante papel de educadores orientadores diante da sociedade.

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ANEXOS

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ANEXO A

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Anatomia e fisiologia do trato genital feminino

Fonte: www1.folha.uol.com.br

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ANEXO B

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Exame preventivo papanicolauo

Fonte: Pro. Dr. Carlos Daniel Passo Lobo

Fonte: Prof. Dr. Carlos Daniel Passos Lobo

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ANEXO C

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Coilócitos bi-nucleados - característica de uma Lesão Intra-Epitelial de baixo grau.

Fonte: www.digene.com.br/menu/informativos

Fonte: www.digene.com.br/menu/informativos

Fonte: Prof. Dr. Carlos Daniel

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ANEXO D

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Lesão Intra - Epitelial de alto grau – HSIL

Fonte: MACKEE, 2001.

Discariose moderada (HSIL) - Célula moderadamente discarióticas mostram cromatina pálida (eucromatina) dentro de núcleos irregularmente aumentados.

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ANEXO E

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Carcinona in situ – sugestivo de micro-invasão

Fonte: www.pro-celula.com.br

Fonte: www.pro-celula.com.br

Carcinoma de células escamosas provavelmente micro-invasor –Além de hemácias lisadas a presença de pequenos focos de necrose (círculo) sugere a possibilidade de micro-invasão.

Carcinoma de células escamosas "in situ" – Células profundas acentuadamente discarióticas com tendência a "fila indiana" (1).

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ANEXO F

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Carcinoma e Adenocarcinoma invasor

Fonte: www.master.med.br/curitiba/galeria-de-imagens/

Fonte: www.master.med.br/curitiba/galeria-de-imagens/

Fonte: www.pro-celula.com.br/home/atlascitologico

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ANEXO G

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Laudo citopatológico

Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.pdf

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Solon Teixeira [email protected]