Infecção Hospitalar

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Universidade do Grande Rio Medicina – 3º Período / B

Grupo: André Luis de Albuquerque Magioli André Ricardo Matheus de Campos Medeiros Michel Chehab Amad Nelson Teixeira Neves Renan Machado dos Santos Victor de Souza Mannarino Walter Emanoel Magalhães

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→ Sumário

Conceito e cadeia epidemiológica das infecções hospitalares ...... Pág. 3

O programa de controle de infecções ................................................... Págs. 4 e 5

As principais infecções hospitalares ..................................................... Pág. 6

Contenção Biológica em Superfícies Hospitalares .......................... Págs. 7 e 8

Fatores que Favorecem a Contaminação do Ambiente ............. Pág. 7

Serviço de Limpeza ................................................................................ Pág. 7

Classificação das áreas ........................................................................ Págs. 7 e 8

Terminologia ........................................................................................... Pág. 8

Tipos de Limpeza ..................................................................................... Pág. 8

Precauções Padrão ....................................................................................... Pág. 9

Enterococcus faecium ................................................................................ Págs. 10 a 13

Enterococo Resistente a Vancomicina (ERV ou VRE) ............... Pág. 11

Epidemiologia.......................................................................................... Pág. 11

Fatores de Risco...................................................................................... Pág. 11

Recomendações ................................................................................ .......Págs. 11 e 12

Culturas de vigilância (swab retal)................................................... Pág. 12

Vancomicina ............................................................................................ Págs. 12 e 13

Bibliografia ................................................................................................... Pág. 14

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→ Conceito e cadeia epidemiológica das infecções hospitalares

Os estudos sobre a infecção hospitalar tiveram início no século XIX, na Áustria. Mulheres morriam após o parto por terem contraído um mal desconhecido. Na época pesquisas mostraram que os estudantes de medicina depois de fazerem autópsias examinavam as parturientes sem lavar as mãos ou usarem qualquer tipo de proteção, o que levava à infecção. Uma simples medida preconizada, a lavagem das mãos, reduziu significativamente o índice de infecção.

Com a descoberta dos antibióticos, os médicos achavam que as infecções estariam extintas, porém o abuso na sua utilização, selecionou germes resistentes, tornando mais grave o problema. A única maneira de amenizar esse mal é através do controle e da prevenção coordenados por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que embora seja uma exigência legal, é encontrada em menos da metade dos hospitais brasileiros e ainda assim, a minoria das Comissões existentes exerce atividades básicas de controle, de acordo com levantamento realizado pelo próprio Ministério da Saúde.

Conceituamos infecção hospitalar como qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar. É diagnosticado principalmente em pacientes durante sua internação, mas pode ser detectado após alta e atingir também qualquer outra pessoa presente no hospital. As infecções hospitalares são aquelas relacionadas à hospitalização de um paciente ou aos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos praticados. Ao contrário das infecções comunitárias, que são devidas aos patógenos primários, adquiridos de fontes exógenas, elas ocorrem fundamentalmente devido ao desequilíbrio da microbiota, que habita o corpo humano, com os mecanismos de defesa do paciente. O corpo humano é composto por cerca de 30 bilhões de células e alberga mais de 300 bilhões de microrganismos, que formam a microbiota humana normal, superando em 10 vezes as nossas próprias células. Estes microrganismos estão integrados ecologicamente, assumindo papel importante, colaborando em várias funções vitais e até mesmo na defesa antiinfecciosa, desde que este equilíbrio seja mantido.

Particularmente, no ambiente hospitalar vários fatores contribuem na ruptura deste equilíbrio. Muitas patologias apresentadas pelo paciente interferem com seus mecanismos de defesa predispondo-o às infecções. Os procedimentos invasivos podem representar uma porta de entrada de microrganismos e o uso de antimicrobianos faz pressão seletiva em favor dos germes resistentes, favorecendo sua superpopulação. A interação destes fatores colabora para perturbar a convivência pacífica do homem com sua flora, desencadeando o processo infeccioso. A transmissão cruzada de infecções pode ocorrer principalmente pelas mãos da equipe ou por artigos recentemente contaminados pelo paciente, principalmente pelo contato com sangue, secreção ou excretas eliminadas. O meio ambiente tem importância secundária na cadeia epidemiológica destas infecções, exceto: para as doenças contagiosas por via aérea, como é o caso da tuberculose, que devem ser devidamente isoladas; para patógenos que sobrevivem em ambientes especiais como a Legionella em ar condicionado ou reservatórios de água quente; reformas feitas sem a devida proteção da área, permitindo a disseminação ambiental de fungos como a Aspergillus; e finalmente para casos em que os preceitos básicos de higiene não são seguidos. Mais raramente ainda, a presença de um profissional disseminador de um microrganismo ou a utilização de um medicamento contaminado podem levar a um surto de infecção.

Portanto, cada cuidado prestado direta ou indiretamente ao paciente deve ser avaliado quanto ao potencial de transmissão de infecções, devendo-se no planejamento desta atividade levar-se em conta este risco, elaborando-se uma padronização adequada. Todos os funcionários devem ser continuamente reciclados nas medidas de controle, contribuindo para que cada um perceba seu papel no processo de cura de um paciente.

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→ O programa de controle de infecções

A administração hospitalar recebe o apoio de várias comissões em assuntos específicos de ordem ética, técnica ou mesmo administrativa. Com este objetivo, são criados vários comitês, alguns até regulamentados por legislação específica. Destacam-se: Comissões de Ética; Comissão de Revisão de Prontuários; Comissão de Óbitos; Comissão de Farmácia e Terapêutica; Comissão de Padronização de Artigos e Insumos Médico-Hospitalares; Comissão de Prevenção Interna de Acidentes; Comissão de Controle de Qualidade e a própria Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Estes comitês fazem uma análise da situação local e aplicam os conhecimentos disponíveis sobre o assunto, apoiando e auditando o exercício profissional.  Portanto, dentro de uma estrutura organizacional, o controle de infecção é um órgão de consultoria à direção do hospital e a todos os profissionais que atuam diretamente com o paciente ou em atividades de apoio, em assuntos relativos à prevenção e controle das infecções hospitalares.

A Lei Federal 6.431 de 06/01/97 obriga todos os hospitais brasileiros constituírem Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) que deverá atuar de acordo com Programa desenvolvido na própria instituição. A referida lei instituiu a obrigatoriedade da existência da CCIH e de um Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, tendo como objetivo a redução máxima possível da incidência e gravidade das infecções nosocomiais. Em 13/05/98, o Ministério da Saúde editou a Portaria 2.616/98, com diretrizes e normas para a execução destas ações. Esta Portaria representou a adequação da antiga regulamentação ministerial às novas determinações da Lei Federal.

Como as Portarias anteriores, a 2.616/98 é composta por cinco anexos. O primeiro trata da organização e competências da CCIH e do PCIH. No anexo II temos conceito e critérios diagnósticos das infecções hospitalares; no anexo III temos orientações sobre a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares e seus indicadores; nos anexos IV e V observamos recomendações sobre a lavagem das mãos e outros temas como uso de germicidas, microbiologia, lavanderia e farmácia, dando ênfase à observância de publicações anteriores do Ministério da Saúde.

Nesta nova Portaria, há melhor especificação da composição da CCIH, que deverá ter seus membros formalmente designados pela direção do hospital, incluindo seu presidente, que fará obrigatoriamente parte do conselho diretivo da instituição.Os membros são divididos em consultores e executores, sendo estes últimos encarregados da execução do PCIH, representando o antigo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).  Uma importante novidade é que a sua composição deve ser informada ao órgão oficial municipal ou estadual.  Na composição deste serviço observamos importante alteração, ao recomendar preferentemente enfermeiro e que o segundo profissional de nível superior não seja necessariamente um médico, como recomendava a Portaria 930/82. À carga horária recomendada anteriormente (6 horas diárias para o enfermeiro e 4 horas diárias para o outro profissional, para cada 200 leitos) foram acrescidas duas horas de trabalho diárias para cada 10 leitos destinados aos pacientes críticos (terapia intensiva, berçário de alto risco, queimados, transplante de órgãos, pacientes hemato-oncológicos ou com AIDS). Isto parte do princípio que a vigilância e as medidas de controle nestas unidades requerem atenção diferenciada. 

Resumidamente, a equipe que coordena as ações do controle de infecção hospitalar deve ter entre as suas principais atribuições:Atualizar-se teoricamente sobre o tema, sendo o respaldo científico-legal de toda comunidade hospitalar. Avaliar todos os cuidados prestados direta ou indiretamente ao paciente a fim de se identificar problemas e apontar soluções. Medir o risco de aquisição de infecção hospitalar, avaliando prioridades para seu controle, auxiliando toda comunidade hospitalar na aplicação de recursos técnicos financeiros. Verificar a necessidade de programas educativos e colaborar na sua execução.

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Intermediar as relações do hospital com as autoridades sanitárias. O profissional do controle de infecções deve ser uma fonte permanente de consultas para toda a equipe hospitalar, por isso deve estar sempre atualizado tecnicamente e ter um bom relacionamento com todos, procurando agir pela competência e não pelo mero “poder do cargo”, quando coloca-se com prepotência acima de seus colegas ou dos pacientes e familiares que vêm à busca de informações. O espírito do trabalho em grupo deve nortear todas as interseções do controle de infecção com a equipe de atendimento. Muitas orientações aparentemente interferem com o caráter liberal da profissão e só serão aceitas se respeitarem a inteligência do interlocutor, fornecendo-lhe informações científicas e epidemiológicas que fundamentem uma nova consulta. Estes dados, ao lado do estímulo à integração de todos os profissionais que prestam atendimento direto ou indireto aos pacientes e das orientações à clientela externa, são os principais produtos do controle de infecção.

Embora a ocorrência de um episódio de infecção hospitalar não signifique automaticamente falta de qualidade assistencial, existe um intercâmbio metodológico entre as comissões de controle de infecção e dos grupos internos de qualidade. Tanto o controle de infecção hospitalar como o de qualidade, fundamentam suas ações em dados epidemiológicos e no estímulo ao trabalho em equipe, que baseia-se no princípio de que é muito difícil uma pessoa sozinha conseguir reunir conhecimentos e experiências para desenvolver tudo o que está envolvido em um processo. Concluímos então que um grupo de pessoas com conhecimentos, habilidades e apoio recíproco, pode conseguir resolver problemas de grande complexidade e crônicos, agindo em conjunto, desde que preparadas e treinadas para tais atividades. Existe uma diferença básica entre a abordagem das   comissões de controle de infecção e de qualidade em relação a este aspecto. 

Enquanto o controle de infecção centraliza suas ações no problema, a qualidade procura prioritariamente envolver a equipe na busca de soluções, focando sua abordagem nas ferramentas para se conquistar esta participação. Ora, fundamentação científica e técnicas de envolvimento só terão a ganhar se trabalharem sinergicamente.

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→ As principais infecções hospitalares

Como destacamos anteriormente, a maioria das infecções hospitalares manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrente de um desequilíbrio entre sua microbiota anfibiôntica e seus mecanismos de defesa. Esse desequilíbrio é provocado por determinadas doenças responsáveis pela hospitalização e procedimentos invasivos ou imunossupressivos a que o doente, corretaou incorretamente, foi submetido.  Dentre as principais infecções hospitalares endêmicas, a infecção do trato urinário (ITU) é na maioria das vezes a mais comum. A instrumentação do trato urinário representa o fator de risco mais importante na aquisição de ITU, especialmente a sondagem vesical  precedendo-a em mais de 80% dos casos, e outras manipulações em 5 a 10%. Nos pacientes mantidos sob sondagem vesical, onde a urina é drenada para reservatórios abertos (sistema aberto), o risco de infecção pode atingir 100% após 4 dias. Quando utiliza-se o sistema de drenagem fechado, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem ITU após 10 a 14 dias, sendo possível prevenção de 70 a 85% destes episódios em relação ao sistema aberto.

Os fatores associados ao hospedeiro, que resultam em maior incidência de infecção relacionada ao catéter vesical são: idade avançada, sexo feminino, gravidez, puerpério, colonização do meato uretral, urina vesical residual, doenças subjacentes graves e uso indiscriminado de antimicrobianos. O agente predominante das infecções do trato urinário é a Escherichia Coli, seguida de outras enterobactérias, Pseudomonas e Candida, embora a prevalência destes agentes seja modificada em diferentes instituições.

A segunda topografia de infecção hospitalar em muitas instituições é a ferida cirúrgica. O principal fator predisponente é o potencial de contaminação da cirurgia, mas a duração do procedimento e as condições pré-operatória do paciente também têm grande importância, tanto que estes três fatores determinam o índice de risco de infecção cirúrgica de acordo com a metodologia NNISS. Outros fatores podem influir na ocorrência de infecção, como a permanência pré-operatória do paciente, predispondo-o a infecção por cepas hospitalares mais virulentas e resistentes aos antibióticos, a presença de infecção concomitante, a utilização de corpos estranhos, como drenos e próteses, o estado nutricional dos tecidos operados e principalmente a técnica cirúrgica. A técnica de preparo da pele do paciente é outro fator destacado, onde a tricotomia realizada com lâmina há mais de duas horas do início da cirurgia destaca-se, aumentando significativamente o risco de infecção.

A infecção do trato respiratório é geralmente a terceira principal topografia de infecção hospitalar. Fatores como idade, patologia de base, instrumentação do trato respiratório, colonização da orofaringe com flora intestinal favorecida pela neutralização do pH do estômago e pelo uso de sondas, endoscopia, equipamentos de terapia respiratória, broncoaspiração e biópsia transbrônquica predispõem ao aparecimento dessas infecções. As bacteremias primárias ocupam muitas vezes o quarto lugar dentre as infecções hospitalares. O avanço tecnológico contribuindo para maior sobrevida do paciente introduziu também o uso de novas terapias mais invasivas e entre elas destaca-se o acesso vascular favorecendo assim ao aumento da incidência de infecções da corrente sangüínea. Os fatores de risco associados às bacteremias são: idade, alterações dos mecanismos de defesa locais ou sistêmicos (perda da integridade da pele, diminuição da função dos granulócitos, imunodeficiência ou imunodepressão),   utilização de insumos contaminados, emulsões lipídicas, severidade da doença de base, dentre outros. Salientamos que as bacteremias primárias são documentadas por cultura positiva da corrente sangüínea, onde nenhum outro sítio de infecção foi achado como de origem, sendo somente estas consideradas hospitalares.

A Organização Mundial de Saúde promoveu, no período de 1983 a 1985, um estudo da prevalência de infecção hospitalar em 14 países, usando um protocolo padrão, sendo aplicado por médicos e enfermeiros locais. Os organizadores do estudo reconheceram a que a amostra não foi necessariamente representativa, mas ressaltaram a importância das infecções hospitalares. Neste estudo a média de prevalência de IH foi

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de 8,7%, variando de 3% a 21%.  

→  Contenção Biológica em Superfícies Hospitalares

Termos técnicos, fatores de risco, procedimentos importantes e conhecimentos gerais que devem ser considerados para o controle da Infecção Hospitalar.

› Fatores que Favorecem a Contaminação do Ambiente

Superfícies úmidas ou molhadas: favorecem a proliferação de germes gram-negativos e fungos

Áreas empoeiradas: favorecem a proliferação de germes gram-positivos, micobactérias e outros.

Revestimentos com perda da integridade

Matéria orgânica sem rápida remoção.

Aplicação incorreta ou ausente de germicida.

Limpeza de área sem a devida divisão de áreas.

Inadequado uso dos equipamentos.

Uso de Equipamentos de Proteção Individual inadequadamente.

Técnica de limpeza inadequada.

Uso incorreto de recursos (Exemplos: Balde com água suja para enxágüe, mesmo pano de limpeza utilizado no vaso sanitário, na pia e outros locais.).

› Serviço de Limpeza:

- Principais funções:

Preparar o ambiente hospitalar para suas atividades.

Manter a organização e a ordem.

Conservar equipamentos e instalações (adequada limpeza e uso de produtos).

› Classificação de áreas

- Críticas:Áreas onde há o maior número de pacientes, procedimentos invasivos e, portanto maior número de infecções.

CTI

Centro Cirúrgico

Berçário

Isolamentos

Laboratório

- Semi-críticas:Onde se encontram pacientes internados, mas o risco de infecção é menor.

Enfermaria

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Ambulatório

Banheiro

- Não-crítica:Setores onde não há risco de transmissão (não há pacientes).

Almoxarifado

Escritório

Secretaria

Administração

› Terminologia Limpeza:Remoção de sujidade.

Desinfecção:É o processo físico ou químico que destrói microorganismos em objetos inanimados.

Descontaminação:Remoção de agentes infecciosos de uma superfície inanimada.

Anti-sepsiaProcedimento que destrói ou elimina microorganismos presentes em tecidos, após aplicação de agentes antimicrobianos.

› Tipos de Limpeza

Concorrente:Quando o paciente está internado.

TerminalApós alta, óbito ou transferência do paciente.

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→ Precauções Padrão

Recomendação para o cuidado de todos os pacientes e contato com equipamentos e superfícies hospitalares. › Lavar as mãos antes e após o contato com o paciente, após a retirada das luvas e imediatamente após o contato com sangue e outros fluidos corporais.

› Usar luvas de procedimento quando se prevê o contato com sangue ou outros fluidos corporais, membrana mucosa, pele lesada ou superfícies contaminadas.

› As luvas devem ser trocadas entre os procedimentos e retiradas logo após o uso antes de tocar qualquer superfície.

› Utilizar capote quando for provável a contaminação de sua roupa com sangue ou fluidos corporais.

› No momento do descarte, retirar primeiro as luvas e depois o capote.

› Manipular com luvas, e com cuidado: agulhas, seringas e objetos perfurocortantes; usar coletor rígido para descartá-los; não re-encapar as agulhas e, em caso de exposição a sangue ou fluidos corporais, lavar imediatamente a área e procurar o plantão médico, conforme fluxograma de acidentes.

› Transportar materiais para exames laboratoriais em “contêiner” fechado com trava, resistente e que não permita vazamento.

› Utilizar óculos de proteção e máscara ou protetor facial de acrílico sempre que houver possibilidade de respingo.

› Não comer e não beber em área clínica, onde a exposição a materiais biológicos é provável.

› Limpar rapidamente respingos de sangue e outros fluidos corporais usando os equipamentos de proteção individuais (EPI) necessários, material absorvente, a seguir limpeza com água e sabão e desinfetante (hipoclorito a 1%).

› Recolher roupas de cama e dos pacientes sem agitar, estando paramentado com EPI necessário (luvas, máscara e uniforme). Colocar a roupa e transportar em saco plástico fechado próprio (vermelho), dentro de carros de transporte fechados respeitando o limite máximo de 2/3 da capacidade.

› Limpar e desinfetar equipamentos contaminados entre o uso e antes de enviar para reparos.

› Todo profissional deve ser vacinado contra a hepatite B.

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→ Enterococcus faecium

Sabe-se que há diversos tipos de infecções hospitalares. Atualmente, a bactéria Enterococcus faecium tem sido a mais infecciosa dentre os hospitais do Brasil. Somente neste ano, foram constatados vários casos de infecção por essa bactéria, principalmente no Hospital Geral de Bonsucesso e no Hospital das Clínicas da Unicamp.Este tópico será dedicado para discussão da bactéria Enterococcus faecium, considerada a mais importante para o nosso estudo sobre as infecções hospitalares.

Pertencente ao gênero Enterococcus, a bactéria Enterococcus faecium possui forma de coco e parede celular composta de múltiplas camadas de peptideoglicano e por ácido teicóico, fato esse que classifica esse organismo de acordo com a coloração de Gram, como um organismo Gram-positivo.Assim como um membro do gênero Enterococcus, o Enterococcus faecium é anaeróbio facultativo, ou seja, preferem o uso do oxigênio, mas conseguem sobreviver em condições anaeróbias. Assim como todo os estreptococos, o Enterococcus faecium é catalase – negativo. O chamado teste da catalase é usado em microbiologia e consiste na detecção de catalase em bactérias, servindo essencialmente para a distinção entre estafilococos e estreptococos. Uma gota de peróxido de hidrogênio a 3% (v/v) é depositada numa lâmina de microscópio; uma amostra (uma gota de cultura líquida do microorganismo a testar ou uma colônia colhida com uma alça de inoculação ou um palito) é então esfregada nesta gota. Se aparecem bolhas, o organismo é catalase - positivo (possui catalase, caso dos estafilococos), se não é catalase - negativo (estreptococos). As bolhas são formadas pelo oxigênio molecular libertado na reação da catalase.Quando colocada em meio contendo ágar – sangue, formam uma zona clara ao redor das colônias mostrando a ocorrência de lise completa das hemácias, o que classifica o Enterococcus faecium como do tipo β – hemolítico. A β – hemólise é devida a produção de enzimas (hemolisinas) denominadas estreptolisina O e estreptolisina S.Existem dois antígenos importantes de estreptococos β – hemolíticos:

1. O carboidrato C determina o grupo de estreptococos β – hemolíticos. Está localizado na parede celular, e sua especificidade é determinada por um amino açúcar. 2. A proteína M é o fator de virulência mais importante e determina o tipo de estreptococo β – hemolítico do grupo A. Ela emerge da superfície externa da parede celular e interfere na ingestão por fagócitos. Anticorpos dirigidos contra a proteína M produzem imunidade do tipo especifica.

É classificada no Grupo D da Doutora Rebecca Lancefield e esta classificação em grupos sorológicos baseia-se nas características antigênicas de um polissacarídeo de composição variável chamado carboidrato C, localizado na parede da célula, que pode ser detectado por diferentes técnicas imunológicas, como a precipitação em tubo capilar.

Os enterococos fazem parte da flora normal dos intestinos e se destacam pela capacidade de causar infecções urinárias, biliares e cardiovasculares. São organismos muito resistentes; podem crescer em presença de 6,5% de NaCl, na bile e não são mortos por penicilina G, e tal característica é fundamental no diagnóstico diferencial entre Enterococcus faecium e Streptococcus bovis. Como conseqüência, uma combinação sinergística de penicilina e uma aminoglicosídeo (como a gentamicina) é necessária para matar os enterococos. A vancomicina também pode ser empregada, mas os enterococos resistentes à vancomicina (VRE/EVR) têm emergido em tornaram-se um importante e temido causador de infecções nosocomiais.

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› Enterococo Resistente a Vancomicina (ERV ou VRE)

Os enterococos são bactérias que habitam o trato gastrointestinal e o trato genital feminino e, geralmente, não são muito virulentas e são considerados a segunda causa de infecções hospitalares nos Estados Unidos (10 a 20%). O desenvolvimento de resistência à vancomicina (ERV) tem sido descrito a partir do final da década de 80 e desde então foi observado um aumento das infecções e colonizações por ERV. No Brasil, o primeiro ERV foi identificado em 1996 em um hospital de Curitiba. A partir de então relatos de isolamento de ERV são descritos em diversos hospitais brasileiros. Estudo realizado no hospital da Escola Paulista de Medicina mostrou aumento progressivo da resistência dos enterococos à vancomicina entre 2000 e 2002.

› Epidemiologia

As principais espécies de enterococos que causam infecções no homem são Enterococcus faecalis (80 a 90%) e Enterococcus faecium (5 a 15%), sendo que a resistência à vancomicina é mais frequentemente descrita com o Enterococcus faecium. A aquisição da infecção por ERV geralmente ocorre a partir da microbiota endógena após manipulação do trato gastrointestinal, por transmissão cruzada através das mãos dos profissionais de saúde e através de equipamentos / artigos médicos (termômetros, estetoscópios) e superfícies (mesa, maçaneta, telefone, bandeja de medicação) contaminadas que servem como fontes de transmissão.

› Fatores de Risco

Entre os pacientes com maior risco para aquisição de infecção ou colonização por ERV, destacam-se:

• Pacientes com doença de base severa (neoplasias, hepatopatas, nefropatas) ou imunossupressão (pacientes submetidos a transplantes ou em quimioterapia).

• Pacientes submetidos à cirurgia abdominal ou cárdio-torácica.• Pacientes submetidos à sondagem vesical ou cateterismo venoso central.• Pacientes com internação prolongada ou que receberam múltiplos antibióticos, incluindo

vancomicina.

› Recomendações

Medidas de controle devem ser implantadas com o objetivo de prevenir a disseminação de ERV no ambiente hospitalar.

• Todos os profissionais de saúde que cuidam do paciente infectado / colonizado devem ser informados e esclarecidos a respeito dos riscos de transmissão

• Controle do uso de antibióticos: restrição do uso de vancomicina e cefalosporinas de terceira geração e drogas com atividade anaerobicida.

• Intensificação das medidas de precauções padrão, especialmente a higiene de mãos, sendo que nas áreas de risco devem ser utilizados, preferencialmente, produtos destinados a este fim contendo anti-sépticos (sabão com clorexidina, gel alcoólico).

• Adoção de precaução de contato para pacientes infectados ou colonizados durante toda a internação ou reinternação (quarto privativo, uso de luvas e avental para manipulação do paciente, individualizar, o máximo possível, equipamentos médicos como termômetros, estetoscópios, etc).

• Quando não houver disponibilidade de quarto individual, manter os pacientes colonizados / infectados em uma mesma enfermaria (coorte) com manutenção da precaução de contato.

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• Desinfecção ambiental:Superfícies: devem ser limpas diariamente e sofrer desinfecção com álcool 70%Equipamentos médicos (estetoscópios, termômetros): devem ser preferencialmente de uso exclusivo do paciente. Se impossível o uso exclusivo, estes devem sofrer desinfecção com álcool 70%.Objetos de uso pessoal do paciente: devem ser de uso exclusivo no quarto do pacienteLimpeza: a limpeza concorrente deve ser realizada diariamente e a limpeza terminal após alta do paciente colonizado / infectado.

• Educação continuada: informação e capacitação dos profissionais com ênfase na higiene de mãos.

› Culturas de vigilância (swab retal)

• A coleta rotineira de culturas ambientais ou de profissionais de saúde não é indicada.

• Quando uma infecção é diagnosticada (isolamento de ERV em amostras com significado clínico como sangue, urina, liquor, líquido ascítico), todos os contactantes (pacientes que compartilharam quarto com paciente colonizado ou infectado) devem ser submetidos, quando possível, à coleta de swab retal e permanecer sob precaução de contato até a definição das culturas.

• Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicas com a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção de transmissão. Quando a endemicidade é baixa ou ausente podem ser realizadas em áreas de risco para colonização por ERV (UTI, unidades de transplantes e onco-hematológicas). Cada hospital deve estabelecer a freqüência de coleta de swab retal baseada no tamanho da população de risco e das unidades de internação envolvidas. Os pacientes colonizados devem ser mantidos em precaução de contato.

› Vancomicina

É um antibiótico produzido pelo Streptococcus orientalis. Trata-se de um glicopeptídeo tricíclico e incomum.

Atividade antimicrobiana - É fundamentalmente ativa contra bactérias gram-positivas. O sinergismo entre a vancomicina e a gentamicina ou tobramicina foi demonstrado in vivo contra o S. aureus, incluindo as cepas resistentes a meticilina. Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae estreptococos do grupo viridans são altamente sensíveis, assim como a maioria das cepas de Enterococcus spp. A vancomicina geralmente não é bactericida para Enterococcus spp. e é necessária a adição de um aminoglicosídeo sinérgico para produzir um efeito bactericida. Os determinantes da resistência à vancomicina para Enterococcus faecium e E. fecalis estão localizados em um plasmídeo conjugado e, por conseguinte podem ser transferidos para outros enterococos e outros microorganismos gram-positivos em potencial. Essencialmente todas as espécies de bacilos gram-negativos e de micobactérias são resistentes a vancomicina.

Mecanismos de ação e resistência - A vancomicina inibe a parede celular das bactérias sensíveis pela ligação, com elevada afinidade, ao terminal - D-alanil / D-alanina das unidades precursoras da parede celular. A substância tem ação bactericida rápida sobre os microorganismos em divisão. A resistência dos enterococos à vancomicina é devida a única enzima que modifica a unidade precursora da parede celular de tal forma que ela não se liga mais à vancomicina. A mudança de D-alanil-D-alanina do componente peptídico do peptídeoglicano, que é o sítio natural de ligação da vancomicina, para D-alanil-D-lactato, que não reconhece a droga. Foram descritos três tipos de resistência a vancomicina:

- O fenótipo Van A confere resistência a vancomicina e à teicoplanina. O traço é induzido e foi identificado em E. faecium e E. fecalis;

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- O fenótipo Van B, que tende a um menor grau de resistência, também foi identificado em E. faecium e E. fecalis. O traço é induzido pela vancomicina, mas não pela teicoplanina e, conseqüentemente, muitas cepas permanecem sensíveis à teicoplanina;- O fenótipo Van C, de menor importância clínica e menos caracterizado, confere resistência apenas a vancomicina, é constitutivo e não está presente em outras espécies de enterococos a não ser E.fecalis e E.faecium.

Dos quatro lócus de genes que medeiam a resistência à vancomicina, o Van A é o mais importante. Ele é transportado por um transposon em um plasmídeo e fornece um alto nível de resistência à vancomicina e à teicoplanina.

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→ Bibliografia

○ Goodman & Gilman: Bases Farmacológicas da Terapêutica - 9ª edição (Págs. 841 e 842)

○ Warren Levinson & Jawetz: Microbiologia Médica e Imunologia – 7ª edição (Págs. 75, 88 e 103 a 108)

○ Cedric Mims: Microbiologia Médica – 2ª edição (Pág. 87)  

○ James F. Jekel, David L. Katz & Joann G. Elmore: Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Preventiva – 2ª edição – Artmed (Pág. 145 e 146)   

○ Página da internet: http://www.ccih.med.br/ih.html

○ Página da Internet: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/NT07_IHENTERO.pdf

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