Infecção pelo HPV em imunosuprimidas
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LUIZA MENEZES
SOGOPE 26/10/13
30º Café Científico
LUIZA MENEZES
SOGOPE – 26/10/13
Protocolos
Terapêuticos
Luiza Menezes
Profa. Adjunta FCM/UPE
30º
LUIZA MENEZESCytopathology of the uterine cervix - atlas
Frappart L., Fontanière B., Lucas E., Sankaranarayanan R.
PROGRAMAS DE RASTREIOPROGRAMAS DE RASTREIORecomendação do Ministério da Saúde
Realizar anualmente, por dois anos consecutivos Þse negativos realizar a
cada três anos (25 aos 64 anos de idade)
LUIZA MENEZES
Imunossuprimidas
• HIV+ sem TARV e com CD4 baixo {<350 cells/mm3 [ORaj
= 24.5 (IC95% 2,7-224,9)]}1, transplantadas de órgãos
sólidos, em tratamentos de câncer e usuárias
crônicas de corticosteroides2
• Maior prevalência da infecção pelo HPV,
persistência3, recorrência e infecção múltipla (por
mais de um tipo de HPV)4, e progressão mais rápida2
1) Pinto,VM et al. Acquir Immune Defic Syndr 2011; 2) Australian Government/National Health and Medical Research Council 2005;
3) Moscicki A-B. JID,2004; 4) Levi JE et al. Gynecologic Oncology 2004
LUIZA MENEZES
• Mais atipias de significado indeterminado
• Mais infecções associadas
• Complementação colposcópica1
• Consenso: rastreio citológico mais frequente2
• EACS mantém intervalo de 1-3 anos3
Imunossuprimidas
1) Boardman; Kennedy, 2008; 2) USA/CDC, 2006; 3) European AIDS Clinical Society Guidelines 2012
LUIZA MENEZES
• Citologia anual após duas citologias semestrais normais e, em mulheres com CD4 abaixo de 200 células/mm3, citologia e colposcopia a cada seis meses
• Exame cuidadoso da vulva (incluindo região perianal) e da vagina
• Se citologia inflamatória ou alterações celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citológica em três meses, após tratamento adequado
Imunossuprimidas
ACOG, 2009; USA/CDC, 1998; USA/USPHS/IDSA, 1999
LUIZA MENEZES
Recomendação brasileirapara Imunossuprimidas
• Iniciar citopatológico após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão (B)
• Mulheres HIV+ com CD4< 200 células/mm³ manter rastreamento citológico semestral (B)
MS/INCA, 2011
LUIZA MENEZES
MANEJO CITOLÓGICO
LUIZA MENEZES
ASC-US
Esfregaço ectocervical, discretamente inflamatório: célula intermediária apresentando núcleo volumoso e cromatina
homogênea (seta)
1,2% das CCO e 46% das CCO alteradasLIEAG em 10%Reprodutividade pobre (concordância 35%-45%)
BRASIL/MS/SISCOLO, 2010
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
ASCUS
<30anos (repetir
CCO com 1 ano)
>30anos (repetir
CCO com 6 meses)
SIM NÃO
Novo resultado anormal?
<30anos (repetir
CCO com 1 ano)
>30anos (repetir
CCO com 6 meses)
2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS
NÃO SIM
Colposcopia, biópsia e conduta específica
Rastreio trienal
MS / INCA, 2011 (adaptado)
IMU
NO
SS
UP
RIM
IDA
S Mulheres até 20 anos e gestantes:
biópsia e tratamento em casos de suspeita
de invasão
Ou Teste HPV-AR (FEBRASGO, 2010)
LUIZA MENEZES
LIEBG
Células parabasais com núcleos volumosos, com contornos nucleares irregulares e cromatina grosseira (núcleo hipercromático
e binucleação). Ausência de coilócitos.
0,8% das CCO e 31% das CCO alteradasReprodutividade moderadaNIC2/3 ou CA: 11,8% a 23,3%Regressão espontânea, especialmente em < 30 anosApenas 0,2% evoluem p/ CA invasor
BRASIL/MS/SISCOLO, 2010
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
LIEBG
SIM NÃOMantem atipia?
2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS
NÃO SIM
Rastreio trienal
MS / INCA, 2011 (adaptado)
Colposcopia, biópsia e conduta
específica ou conservadora (*)
Repetir CCO
com 6 meses
Repetir CCO
com 6 meses
Mulheres até 20 anos: colposcopia se LIEBG persistir por 24 meses NIC : conservadora até 21 anos
Gestantes: biópsia e tratamento em casos de
suspeita de invasão
SIMNÃO
Mantem atipia?
< 20 anos: repetir com 12 meses
IMU
NO
SS
UP
RIM
IDA
S
EZT/conização nas Imunossuprimidas com LIEBG persistentes , seguimento anual com cito e colpo, depois cito anual
LUIZA MENEZES
ASC-H
Muco com núcleos nus isolados, hipo ou hipercromáticos, provenientes de hiperplasia das células de reserva, com variados
tamanhos nucleares
0,2% das CCO e 7% das CCO alteradasMaior freqüência na pós-menopausaLIEAG entre 12,2% e 68%Câncer em 1,3%
BRASIL/MS/SISCOLO, 2010
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
ASC-H
SIM NÃOAtipia?
2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS
NÃO SIM
Colposcopia
Rastreio trienal
MS / INCA, 2011 (adaptado)
Biópsia e conduta específica
Novo resultado normal
ou ASC-US?
EZT ou conização
Repetir CCO
com 6 meses
Repetir CCO
com 6 meses
SIM
Mulheres até 20 anos e gestantes:
biópsia e tratamento em casos de suspeita
de invasão
Se colposcopia satisfatória ou não, respectivamente
Insatisfatória e sem atipia
colher e avaliarcitologia
endocervical
IMUNOSSUPRIM
IDAS
CONDUTA SEMELHANTE
LUIZA MENEZES
LIEAG
Células imaturas isoladas, em placas ousincícios com relação N/C aumentada. Presença de
hipercromasia, núcleos com cromatina grosseiramente granular
0,3% das CCO e 9,7% das CCO alteradasNIC2/3 ou CA: 71,0% a 77,0%60% de regressão em jovens<24 anos1 a 2% evoluem p/ CA invasor
BRASIL/MS/SISCOLO, 2010
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
LIEAG
SIM NÃOAtipia?
2 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS
NÃO SIM
Colposcopia
Rastreio trienal
MS / INCA, 2011 (adaptado)
Biópsia e conduta específica
Novo resultado normal
ou ASC-US?
EZT ou conização
Repetir CCO
com 6 meses
Repetir CCO
com 6 meses
SIM
Mulheres até 20 anos e gestantes:
biópsia e tratamento em casos de suspeita
de invasão
Se colposcopia satisfatória ou não, respectivamente
Insatisfatória e sem atipia
colher e avaliarcitologia
endocervical
IMUNOSSUPRIM
IDAS
CONDUTA SEMELHANTE
LUIZA MENEZES
AGC
Aglomerados de células glandulares atípicas com núcleos aumentados e padrão de cromatina semelhante em todas as
células. Comparar com algumas células colunares normais da vizinhança (linha pontilhada)
0,13% das CCO e 4,6% das CCO alteradasFrequente (15%-56%) associação com neoplasias (NIC 2/3, câncer, AIS, adenoCA invasor – colo e endométrio)
BRASIL/MS/SISCOLO, 2010
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
LUIZA MENEZES
AGC (ou origem indefinida)
SIM NÃOAtipia?
4 EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS
SIM SIM
Colposcopia + escovado endocervical + avaliação endometrial
Rastreio trienal
MS / INCA, 2011 (adaptado)
Biópsia e conduta específica
ASC-H, AGC, LIEAB, AIS ou
Câncer?
Conização
Repetir CCO
com 6 meses
Repetir CCO
NÃO
OBS: investigar patologia extra-uterina tambémquando não se concluir diagnóstico de doença do colo do útero, independente da idade
Se > 35 anos ou sangramento uterino anormal. CONTRAINDICADA EM GESTANTES
IMUNOSSUPRIM
IDAS
CONDUTA SEMELHANTE
LUIZA MENEZES
MANEJO HISTOLÓGICO
LUIZA MENEZES
Histo: NIC 1 Cito: ASC-US, ASC-H ou LIEBG
LUIZA MENEZES
Histo: NIC 1 Cito: LIEAG ou ACG
LUIZA MENEZES
NIC 1 < 20 anos
LUIZA MENEZES
NIC 2/3
LUIZA MENEZES
NIC 2/3< 20 anos
LUIZA MENEZES
Seguimento pós-cone• Margens comprometidas por NIC II/III:
– Cito e colpo semestral por 2 anos (A)– Após este período e exames normais, cito
trienal (A)• Margens livres ou positivas por NIC I
– Cito semestral por um ano (B)– Após dois exames negativos, cito trienal (A)
• – Cito semestral por dois anos– Anual após este período
IMUNOSSUPRIMIDAS
MS/INCA, 2011
LUIZA MENEZES
Indicações de “re-cone”
• Nova citologia mostrar HSIL
• Evidência de NIC II/III residual ou
recorrente obtida por biópsia (A)
• Seguimento adequado não for possível,
diante de margens comprometidas (A)
MS/INCA, 2011
LUIZA MENEZES
Adenocarcinoma in situ
MS/INCA, 2011
Resultado histopatológicodo cone
LUIZA MENEZES
Obrigada