INFECINFECÇÃO PELO HIVÇÃO PELO HIVFases ClínicasFases Clínicas

Ana Paula Pietrowski BertuolAna Paula Pietrowski Bertuol

Infectologista Infectologista

Dez 2009Dez 2009

3 APRESENTA3 APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DO HIVÇÕES CLÍNICAS DO HIV

1.1. InfecInfecção Aguda (CV alta e resposta ção Aguda (CV alta e resposta imune intensa com queda imune intensa com queda acentuada de CD4);acentuada de CD4);

2.2. Fase Assintomática (resposta Fase Assintomática (resposta crônica à infecção viral)crônica à infecção viral)

3.3. Fase Sintomática (precoce e tardia)Fase Sintomática (precoce e tardia)

SSíndrome Retroviral Agudaíndrome Retroviral Aguda

Entre 1/3 a 2/3 das infecções agudas causam Entre 1/3 a 2/3 das infecções agudas causam doendoença mononucleose-like ça mononucleose-like (febre,astenia,faringite,adenopatia,artralgia,(febre,astenia,faringite,adenopatia,artralgia,mialgia,cefaléia,exantema maculo-papular mialgia,cefaléia,exantema maculo-papular em troncos e membros);em troncos e membros);

Os achados clínicos da SRA são variáveis e Os achados clínicos da SRA são variáveis e inespecíficos;inespecíficos;

O início dos sintomas ocorrem entre 1 e 6 O início dos sintomas ocorrem entre 1 e 6 semanas após a infecção (média 2-4 semanas após a infecção (média 2-4 semanas);semanas);

SSíndrome Retroviral Agudaíndrome Retroviral Aguda

Febre Febre 96%96%

Adenopatia Adenopatia 74%74%

FaringiteFaringite 70%70%

RashRash 70%70%

Mialgias Mialgias 54%54%

TrombocitopeniaTrombocitopenia 45%45%

LeucopeniaLeucopenia 38%38%

DiarrDiarréiaéia 32%32%

CefalCefaléiaéia 32%32%

NNáuseasáuseas 21%21%

SSíndrome Retroviral Agudaíndrome Retroviral Aguda

Hepatoesplenomegalia e sintomas Hepatoesplenomegalia e sintomas neurolneurológicos são achados ógicos são achados infrequentes;infrequentes;

Os sintomas geralmente Os sintomas geralmente desaparecem em 10 a 15 dias mas desaparecem em 10 a 15 dias mas podem durar até 30 dias.podem durar até 30 dias.

SSíndrome Retroviral Agudaíndrome Retroviral Aguda

Algumas infecAlgumas infecções oportunísticas ções oportunísticas tem sido relatadas durante a tem sido relatadas durante a infecção aguda pelo HIV: Pneumonia infecção aguda pelo HIV: Pneumonia por por P jiroveciiP jirovecii, meningite criptocócica , meningite criptocócica e esofagite por cândida.e esofagite por cândida.

SSíndrome Retroviral Agudaíndrome Retroviral Agudalaboratóriolaboratório

ReduRedução dos linfócitos totais;ção dos linfócitos totais; Aumento do VSG, TGO, TGP e fosfatase Aumento do VSG, TGO, TGP e fosfatase

alcalina;alcalina; Anticorpos heterófilos ausentes;Anticorpos heterófilos ausentes; Em pctes com sintomas neurológicos Em pctes com sintomas neurológicos

ocorre meningite asséptica com proteínas ocorre meningite asséptica com proteínas e celularidade aumentadas e glicose e celularidade aumentadas e glicose normais;normais;

CD4 e CD8 diminuem.CD4 e CD8 diminuem.

SSíndrome Retroviral Agudaíndrome Retroviral Aguda

AntAntígeno ígeno HIV p24 HIV p24 é detectado no soro ou é detectado no soro ou líquor em 75% dos pctes com infecção líquor em 75% dos pctes com infecção aguda após 2 semanas da exposição aguda após 2 semanas da exposição (coincide com os sintomas);(coincide com os sintomas);

O marcador mais sensível para infecção O marcador mais sensível para infecção aguda é o RNA HIV;aguda é o RNA HIV;

Carga viral geralmente é muito alta(>500 Carga viral geralmente é muito alta(>500 mil cópias).mil cópias).

SSíndrome Retroviral Agudaíndrome Retroviral Agudadiagnóstico diferencialdiagnóstico diferencial

SSérie de infecções podem mimetizar érie de infecções podem mimetizar o HIV: mononucleose, influenza, o HIV: mononucleose, influenza, hepatite viral, rubéola, herpes hepatite viral, rubéola, herpes primária e sífilis secundária;primária e sífilis secundária;

HistHistória natural da Infecçãoória natural da Infecção

O tempo mO tempo médio desde infecção até a édio desde infecção até a AIDS é de 9,8 anos (em 50-75% dos AIDS é de 9,8 anos (em 50-75% dos pctes);pctes);

Em geral,sem tratamento ARV, cerca de Em geral,sem tratamento ARV, cerca de 4% dos pctes terão desenvolvido AIDS 4% dos pctes terão desenvolvido AIDS após 3 anos da infecção;após 3 anos da infecção;

Passados 15-20 anos após a infecção, até Passados 15-20 anos após a infecção, até 15% dos pacientes não irão desenvolver 15% dos pacientes não irão desenvolver condições definidoras de AIDS.condições definidoras de AIDS.

HistHistória natural da Infecçãoória natural da Infecção

O CD4O CD4++ e a CV s e a CV são os melhores ão os melhores marcadores para predizer a evolução da marcadores para predizer a evolução da doença (marcadores prognóstico);doença (marcadores prognóstico);

Um nível alto sustentado de CV é um valor Um nível alto sustentado de CV é um valor preditivo independente para diminuição do preditivo independente para diminuição do CD4CD4+;+;

O CD4O CD4+ + é sensível para predizer a evolução é sensível para predizer a evolução dos infectados para a AIDS;dos infectados para a AIDS;

HistHistória natural da Infecçãoória natural da Infecção

CV alta e sustentada gera:CV alta e sustentada gera:

1.1. A queda mais rA queda mais rápida da contagem ápida da contagem de CD4de CD4++, ,

2.2. Progressão clínica mais rápida eProgressão clínica mais rápida e

3.3. Diminuição da sobrevida.Diminuição da sobrevida.

Fase AssintomáticaFase Assintomática

Fase Sintomática PrecoceFase Sintomática Precoce

AIDS- Critérios CDCAIDS- Critérios CDC

Dois testes triagem reagentes ou um deles confirmatório+ CD4<350céls ou diagnóstico de pelo

menos uma destas doenças indicativas de AIDS:

1. Câncer cervical invasivo; 2. Candidose de esôfago,traquéia, brônquios ou

pulmões; 3. Citomegalovirose em qualquer outro local que não

sejam fígado, baço e linfonodos, como a retinite por citomegalovírus;

4. Criptococose extrapulmonar; 5. Criptosporidiose intestinal crônica (período superior a

um mês);

AIDS-Critérios CDCAIDS-Critérios CDC

6. Herpes simples mucocutâneo (período > 1m); 7. Histoplasmose disseminada (que não

exclusivamente em pulmão ou LFN cervicais/hilares);

8. Isosporidiose intestinal crônica (período >1m); 9. Leucoencefalopatia multifocal progressiva; 10. Linfoma não-Hodgkin de células B e outros

linfomas dos seguintes tipos histológicos: Linfoma maligno de células grandes ou pequenas não clivadas (tipo Burkitt ou não-Burkitt) e Linfoma maligno imunoblástico sem outra especificação;

AIDS- Critérios CDCAIDS- Critérios CDC

11. Linfoma primário do cérebro; 12. Pneumocistose; 13. Qualquer micobacteriose disseminada

(exceto tuberculose ou hanseníase); 14. Reativação de doença de Chagas

(meningoencefalite e/ou miocardite); 15. Sepse recorrente por bactérias do

gênero Salmonella (não tifóide); 16. Toxoplasmose cerebral.

Critérios RJ-CaracasCritérios RJ-Caracas

Somatório de 10 pontos + evidência laboratorial:Somatório de 10 pontos + evidência laboratorial:

Dois (2) pontos: Anemia e/ou linfopenia e/ou Dois (2) pontos: Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); excluída a tuberculose como causa básica); caquexia (perda involuntária de + de 10% caquexia (perda involuntária de + de 10% do peso corporal, excluída a tuberculose do peso corporal, excluída a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; como causa básica); dermatite persistente; diarréia (mais de 1 mês); febre (=/+ 1 mês, diarréia (mais de 1 mês); febre (=/+ 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); excluída a tuberculose como causa básica); linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuberculose como persistente (excluída a tuberculose como causa básica). causa básica).

Critérios RJ-CaracasCritérios RJ-Caracas

Cinco (5) pontos: Candidose oral ou Cinco (5) pontos: Candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervoso central; herpes zoster sistema nervoso central; herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose pulmonar, pleural idade e tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa ou de linfonodos localizados numa única região. única região.

Dez (10) pontos: Outras formas de Dez (10) pontos: Outras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi. tuberculose e sarcoma de Kaposi.

Acompanhamento da TARVAcompanhamento da TARV

A falha virológica é definida por não-obtenção ou

não-manutenção de carga viral indetectável. Caracteriza- se por carga viral confirmada acima de 400 cópias/ ml após 24 semanas ou acima de 50 copias/ ml após 48 semanas de tratamento ou, ainda, para indivíduos que atingiram supressão viral completa, por rebote confirmado de carga viral acima de 400 cópias/ml.

Acompanhamento da TARVAcompanhamento da TARV

O declínio progressivo da contagem de linfócitos CD4 caracteriza falha imunológica. Deve-se considerar, entretanto, que há ampla variabilidadebiológica nas contagens de CD4, assim como variabilidade laboratorialreferente a reprodutibilidade técnica do teste. Existe também a variação circadiana dos níveis de CD4 e, portanto, recomenda-se que a amostra para o teste seja obtida no período da manhã podendo oscilar em até 25% dos valores absolutos sem significado clínico. Recomenda-se, portanto, que frente a reduções maiores que 25% na contagem de CD4suspeite-se de falha imunológica e proceda-se a confirmação.

Acompanamento da TARVAcompanamento da TARV

A progressão clínica da infecção expressa principalmente por meio de infecções ou tumores oportunistas, tem sido a referência para caracterizar falha clínica.

No entanto, na ausência de falha virológica, a ocorrência de doenças oportunistas não indica falha do tratamento antirretroviral, mas sim reflete, na maior parte dos casos, reconstituição imune parcial e insuficiente.