INFECÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA … · Medicina da Universidade Federal do Ceará e ao...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA INFECÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA EM FORTALEZA-CEARÁ: CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO FERNANDA CALIXTO MARTINS FORTALEZA/CEARÁ 2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA
INFECO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA EM FORTALEZA-CEAR:
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
FERNANDA CALIXTO MARTINS
FORTALEZA/CEAR
2008
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FERNANDA CALIXTO MARTINS
INFECO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA EM FORTALEZA-CEAR:
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Dissertao que ser apresentada ao curso
de Mestrado Acadmico em Sade Pblica
da Universidade Federal do Cear como
requisito parcial para a obteno do ttulo de
mestre. rea de concentrao: Sade
Pblica.
Orientador: Prof. Dr. Jorge Lus Nobre
Rodrigues
FORTALEZA/CEAR 2008
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INFECO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA EM FORTALEZA-CEAR:
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Dissertao apresentada Banca Examinadora como parte dos requisitos
necessrios obteno do grau de Mestre em Sade Pblica.
Aprovado em:
Banca examinadora:
_________________________________________
Prof. Dr. Jorge Lus Nobre Rodrigues
(Presidente)
_________________________________________
Prof. Dr. Mnica Cardoso Faanha
_________________________________________
Prof. Dr. Roberto da Justa Pires Neto
4
DEDICATRIA
A meus pais, Martins e Olvia,
pelo zelo, torcida e testemunho de vida, de amor
aos filhos.
Aos irmos, Glory e Tlio, um tempo de convivncia
foi suprimido de nossas vidas, mesmo assim vocs
compreenderam e incentivaram a no desistir.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Jorge Lus Nobre Rodrigues, Professor Adjunto da
Disciplina de Doenas Infecciosas do Departamento de Sade Comunitria da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear, o meu agradecimento
pelo norteamento dos objetivos e a orientao de como alcan-los; por ter sempre
esperado o melhor de mim e dado muito de si.
A Profa. Rosa Maria Salani Mota, Professora Adjunta do Departamento
de Matemtica e Estatstica da Universidade Federal do Cear e membro do
Colegiado do Curso do Curso de Mestrado em Sade Pblica da Universidade
Federal do Cear, reconhecida por seu alto nvel profissional e de valores humanos,
agradeo pela analise estatstica dos dados da pesquisa e as enriquecedoras
discusses, em meio a tantos compromissos profissionais a poca j assumidos.
Prof. Dr. Mnica Cardoso Faanha, professora adjunta de Clnica de
Doenas Infecciosas do Departamento de Sade Comunitria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Cear e ao Prof. Dr. Roberto da Justa Pires
Neto, professor do Curso de Medicina/Centro de Cincias da Sade da
Universidade de Fortaleza, um agradecimento especial pela honra de t-los como
examinadores desta dissertao.
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EPGRAFE
O prazer de sonhar s no maior que o
prazer de realizar os sonhos.
(Annimo)
7
SUMRIO
1 INTRODUO.......................................................................................................13
1.1 Consideraes iniciais........................................................................................13
1.2 Infeco Hospitalar Adquirida na UTI Peditrica.................................................14
1.3 Fatores de Risco que Levam a Infeco Hospitalar na UTI Peditrica................16
1.4 Relevncia...........................................................................................................20
2.OBJETIVO..............................................................................................................21
2.1.Objetivo Geral.....................................................................................................21
2.2.Objetivo Especfico..............................................................................................21
3.CASUSTICA E MTODO.....................................................................................23
3.1A Instituio..........................................................................................................23
3.1.1.A UTI Peditrica...............................................................................................24
3.1.2 Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.................................................25
3.2. Tipo de Estudo...................................................................................................26
3.3 Delineamento e Desfecho Clnico.......................................................................26
3.4 Formao da Coorte...........................................................................................26
3.4.1 Seguimento da Coorte.....................................................................................27
3.5. Obteno dos Dados da Pesquisa....................................................................27
3.6 Anlise Estatstica..............................................................................................29
3.6.1Anlise Descritiva.............................................................................................29
3.6.2 Anlise Univariada dos Fatores de Risco........................................................29
3.6.3 Anlise Multivariada.........................................................................................29
3.7Aspectos ticos....................................................................................................30
4. RESULTADOS......................................................................................................31
4.1. Caracterstica clnico-epidemiolgica..................................................................31
4.1.1. Variveis dos pacientes....................................................................................31
4.1.2 Variveis hospitalares.......................................................................................35
4.2. Caracterizao da coorte....................................................................................38
4.3. Desfecho.............................................................................................................41
4.3.1 Incidncia..........................................................................................................41
4.3.2. Classificao das infeces hospitalares.........................................................42
8
4.3.3. Associao das variveis hospitalares com o desfecho..................................43
4.3.4 Etilogia...............................................................................................................44
4.4 Anlise univariada................................................................................................50
4.5 Anlise multivariada.............................................................................................51
5. DISCUSSO..........................................................................................................52
6. CONCLUSO.........................................................................................................63
7.SUMMARY..............................................................................................................65
8. REFERNCIA BIBLIOGRFICA............................................................................66
9.ANEXO E APNDICE............................................................................................72
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LISTA DE TABELA
Tabela 1: Distribuio das caractersticas gerais dos 66 pacientes admitidos na UTI
do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de
2008..........................................................................................................................31
Tabela 2: Distribuio geral dos 66 pacientes internados na UTI do HIAS pelo
escore PRISM e tempo de internamento no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31
de janeiro de 2008.....................................................................................................34
Tabela 3: Perfil de resistncia dos principais microorganismos isolados na coorte no
perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.......................................46
Tabela 4: Distribuio das infeces hospitalares por escore PRISM da coorte no
perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.......................................48
Tabela 5: bito esperado e observado pelo escore PRISM da coorte na UTI no
perodo 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008............................................49
Tabela 6: Anlise univariada dos procedimentos invasivos realizados na UTI no
perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.......................................50
Tabela 7: Procedimento invasivo relacionado infeco hospitalar pela anlise de
regresso logstica mltipla, UTI peditrica, no perodo de 01 de agosto de 2007 a
31 de janeiro de 2008................................................................................................51
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LISTA DE GRFICO
Grfico 1: Diagnstico inicial dos 66 pacientes admitidos no HIAS no perodo de 01
de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008..............................................................32
Grfico 2: Distribuio das indicaes de internamento dos 66 pacientes admitidos
na UTI do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de
2008..........................................................................................................................33
Grfico 3: Distribuio dos pacientes por procedimentos invasivos realizados na
UTI do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008............35
Grfico 4: Distribuio dos procedimentos invasivos por freqncia nos 66
pacientes internados na UTI do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de
janeiro de 2008..........................................................................................................36
Grfico 5: Distribuio dos procedimentos invasivos realizados na UTI do HIAS
por tempo de permanncia no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de
2008..........................................................................................................................37
Grfico 6: Mdia e mediana do tempo de internao da coorte na UTI no perodo
01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.........................................................38
Grfico 7: Distribuio das infeces hospitalares por faixa etria no perodo 01 de
agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008...................................................................39
Grfico 8: Distribuio das infeces hospitalares por sexo no perodo 01 de agosto
de 2007 a 31 de janeiro de 2008...............................................................................40
Grfico 9: Distribuio das infeces hospitalares por topografia da coorte no
perodo 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008............................................42
Grfico 10: Distribuio das infeces hospitalares por procedimento invasivo na
coorte no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.......................43
Grfico 11: Distribuio por freqncia dos 30 microorganismos isolados na coorte
no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008..................................44
Grfico 12: Distribuio dos microorganismos isolados na coorte por sitio de
infeco no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008...................45
Grfico 13: Tempo mdio por escore PRISM do surgimento entre a internao e o
primeiro episdios de infeco hospitalar na coorte no perodo de 01 de agosto de
2007 a 31 de janeiro de 2008....................................................................................47
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LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS
ASA - American Society of Anesthesiologists
CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CDC Center for Disease Control and Prevention
CPAP- Presso Positiva Contnua em Vias Areas
DVE Derivao Ventriculoenceflico
DVP Derivao Ventriculoperitoneal
FiO2- Frao de Oxignio Inspiratrio
HIAS Hospital Infantil Albert Sabin
HOOD- Capacete de Acrlico para Oxigenoterapia em Recm-nascido
IH - Infeco Hospitalar
IP - Infeco de Pele
IPCS - Infeco Primria de Corrente Sangunea
ISC Infeco de Stio Cirrgico
ISCV-Infeces do Sistema Cardiovascular
ISNC-Infeco do Sistema Nervoso Central
ITU Infeco no Trato Urinrio
NNISS - National Nosocomial Infections Surveillance System
PaO2- Presso arterial do Oxignio
PaCO2 Presso Parcial do Dixido de Carbono
PRISMA - Pediatric Risk of Mortality
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
UTIP Unidade de Terapia Intensiva Peditrica
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RESUMO
A infeco hospitalar atualmente a mais freqente e importante causa de
bito de pacientes internados em unidades de terapia intensiva peditrica. Para
conhecer a dimenso desse problema em um Hospital Peditrico que possui um
atendimento tercirio localizado no Cear, foi realizado um estudo de coorte
prospectivo de todas as crianas internadas na UTIP no perodo de 01 de agosto de
2007 a 31 de janeiro de 2008. Uma coorte de 66 pacientes foi seguida da internao
a alta ou bito. Ao todo 18 variveis do paciente e hospitalares foram pesquisadas
em cada membro da coorte. Os testes estatsticos utilizados foram: Mann-Whitney e
o teste exato de FISCHERS, o clculo do risco relativo com os respectivos
intervalos de confiana. Em seguida procedeu-se a anlise multivariada com
transformao para regresso logstica dos fatores mais significativos (p
13
1. INTRODUO
1.1. CONSIDERAES INICIAIS
O CDC define infeco hospitalar como toda infeco que ocorra aps 72
horas de internao ou em perodo menor quando relacionada a qualquer
procedimento invasivo a que foi submetido o paciente. Esta infeco pode se
manifestar em at 30 dias aps sua alta. Quando h implante de prtese, este
perodo se prolonga para um ano (GARNER, 1988).
Considera-se como implante corpos estranhos de origem no humana:
derivao ventrculo-peritoneal, marca-passo, vlvula cardaca, enxertos
vasculares, corao mecnico, prtese de quadril, etc (ANVISA, 2008).
As caractersticas principais destas infeces vm apresentando
mudanas de acordo com o tipo de assistncia mdica prestada em cada perodo
histrico. A infeco adquirida por meio exgeno, mais freqente nas dcadas de
50 e 60, foi suplantada pela importncia de germes oportunistas que se tornam
muitas vezes, patognicos na presena de depresso imunolgica. Esta
determinada pela doena bsica ou por agresso diagnstica e teraputica
relacionada a ampla utilizao de procedimentos diagnsticos invasivos e
teraputica imunodepressora, que passaram a fazer parte da assistncia hospitalar
a partir dos anos 70 (CHOR, 1990).
Assim, nenhum hospital est livre das infeces adquiridas durante a
internao do paciente, j que no existe nenhuma interveno mdica disponvel,
no momento, capaz de erradic-las. No entanto a diminuio do nmero de casos,
ou seja, o controle do agravo possvel e constitui o objetivo de vrios programas
de controle existentes em diversos pases (CHOR, 1990).
As infeces no prevenveis diagnosticadas durante a internao do
paciente na Unidade de Terapia Intensiva ocorrem apesar das condutas e
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procedimentos serem adequados. Acometem, em geral, pacientes com mecanismo
de defesa alterado. So causadas, principalmente pela flora endgena, e o modo de
transmisso no estabelecido facilmente. Por outro lado, as infeces prevenveis
esto, em geral, relacionadas ao uso de equipamentos ou procedimentos
especficos e apresentam em sua origem algum evento que poderia ter sido
diferente ou alterado, evitando assim o seu aparecimento; so freqentemente
causadas por microorganismos adquiridos no hospital e os mtodos de preveno
so conhecidos (CHOR, 1990).
Um estudo de prevalncia, realizado pelo Ministrio da Sade em
hospitais tercirios localizados nas principais capitais do pas, apresentou que as
taxas de IH so sempre mais elevadas em unidades peditricas, principalmente nas
UTI, correspondendo 46,9% na UTI neonatal e 32,9% na UTIP (FARHAT, 2000).
Desta forma, podemos perceber que a IH continua sendo tema de grande
importncia por se referir s graves infeces que acometem pacientes internados e
que so responsveis pela significativa morbidade e mortalidade neles observados,
e, conseqentemente, por um elevado custo econmico e social.
1.2. INFECO HOSPITALAR ADQUIRIDA NA UTI PEDITRICA
Nas duas ltimas dcadas, observou-se um grande avano no
conhecimento mdico referente ao atendimento de pacientes criticamente doentes
(medicina intensiva), com modificaes significativas na evoluo e prognstico
dessas pessoas, conforme estudos realizados em grandes centros (PIVA, 2002).
Tais estudos incluem reduo nos ndices de mortalidade por doenas
especficas e alterao no tempo de permanncia nestas unidades. As diferentes
UTIP possuem caractersticas prprias, com ndices de mortalidade distintos e com
amplas variaes (PIVA, 2002).
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Estas unidades objetivam promover assistncia qualificada, visando
alcanar os melhores resultados e uma melhor evoluo para as crianas
criticamente enfermas. So locais de grande transferncia tecnolgica e uma das
principais consumidoras de oramento hospitalar. Entretanto, ao tratar pacientes
com diferentes prognsticos e nveis de gravidade, o resultado final do uso dos
recursos disponveis nessas unidades , muitas vezes, incerto. Nesse cenrio, a
incorporao de tecnologia nem sempre segue regras estritas de anlise quanto a
evidncias cientficas de suporte e, menos ainda, de custo-eficincia (MARTHA,
2005).
Uma forma de avaliar a qualidade e efetividade do atendimento prestado
atravs da comparao de componentes que esto relacionados com a
severidade da doena e o desfecho de determinados tipos de pacientes. Para medir
a gravidade do paciente, utilizam-se escores de risco de mortalidade que
estabelecem uma escala numrica e, dessa forma, comparam essa mortalidade
estimada em porcentagem com a mortalidade realmente observada (MARTHA,
2005).
O principal escore utilizado o PRISM, publicado em 1988 por Pollack.
um ndice amplamente conhecido e aplicado nas UTIP, sendo utilizado em estudos
clnicos como escore prognstico padro para avaliao da severidade da doena
em pacientes peditricos (MARTHA, 2005).
Pollack, em 1991, relacionou o critrio de estadiamento da gravidade do
paciente (PRISM) admisso na UTIP com risco de IH. Encontrou que ndices
acima de 10, isto , crianas mais graves, por necessitarem de maior nmero de
procedimentos invasivos, tinham um risco significativamente maior (10,8%) quando
comparadas com crianas com ndices abaixo de 10 (3,4% com p< 0,001),
comprovando uma sensibilidade de 75%, especificidade de 53%, valor preditivo
positivo de 11% e, caracteristicamente, um valor preditivo negativo de 97%. Por isto
todas as crianas, ao serem admitidas na UTI devem ser avaliadas pelo critrio de
estadiamento PRISM e, aquelas com ndice acima de 10, consideradas grupo de
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risco para IH, com conseqente piora do prognstico de mortalidade (POLLACK,
1991).
Atualmente, a IH um indicador de qualidade na ateno mdica,
constituindo uma revoluo na gesto dos servios sanitrios, medindo a eficincia
de um hospital junto a outros indicadores de morbidade e mortalidade e
aproveitamento de recursos (RUZ,2002).
Com a preveno das infeces nosocomias quem sai ganhando no
s o paciente. O tratamento para cada episdio de pneumonia custa cerca de US$
5 mil para o hospital. No caso das infeces por cateter, dependendo da gravidade,
a instituio pode desembolsar de US$ 3 mil a US$ 40 mil. H ainda os gastos
indiretos com o mdico e o leito que, ao deixar de rodar, pra de trazer recursos
para o hospital (TADEU, 2002).
1.3 FATORES DE RISCO QUE LEVAM A INFECO HOSPITALAR NA UTI
PEDITRICA
A ocorrncia da infeco nosocomial em crianas internadas na UTI
decorrente da interao de diversos fatores, tais como: a lenta maturao do
sistema imunolgico, cujo seu desenvolvimento to menos acentuado quanto
menor for a idade (MS, 2005) e a desnutrio que uma das causas mais comuns
que levam a imunodeficincia. Estes, freqentemente, associam-se com o aumento
do risco cirrgico e tempo de internao prolongado, aumentando a suscetibilidade
IH (WU, 2005).
No podemos esquecer os dispositivos implantveis (DVE, DVP,
cateteres centrais) que permitem a derivao do lquido cefalorraquidiano,
administrao de quimioterpicos e antimicrobianos, diagnstico de processos
infecciosos e monitorizao da presso. A infeco a maior causa de morbidade e
mortalidade nestes pacientes (SIMON, 2008).
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A infeco de stio cirrgico (ISC) permanece como uma das causas mais
comuns de morbimortalidade, e o seu desenvolvimento vai depender do tipo de
cirurgia (eletiva ou de urgncia), tempo de internao do paciente, condio clnica
(escore ASA), classificao da ferida operatria (potencial de contaminao) e
durao do procedimento cirrgico (BARBOSA, 2004).
Em relao ao potencial de contaminao, as cirurgias so classificadas
como limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada (ANVISA, 2008).
As cirurgias limpas so realizadas em topografias estreis como trato
respiratrio intratorcico, bao, pncreas, fgado, glndulas endcrinas, ovrios,
trompas, bexiga, ureter, bacinete e rins; ou em locais contaminados mais de fcil
descontaminao com a pele. Geralmente so cirurgias eletivas, com fechamento
primrio da ferida, onde no se abrem comumente os tratos digestivos, respiratrios,
gnito-urinrio e biliar e onde no ocorrem deslizes na tcnica cirrgica (ANVISA,
2008).
As cirurgias potencialmente contaminadas so aquelas que se
desenvolvem em locais cuja flora bacteriana pouco abundante embora a
descontaminao seja difcil, como por exemplo, cirurgias eletivas das vias biliares,
intestino delgado, cirurgia uterina via abdominal, cirurgias gstricas, cirurgias em
ferimentos traumticos (desde que ao cirrgica ocorra at 6 horas aps o
traumatismo), etc. So includas neste grupo as re-operaes de cirurgias limpas
pela mesma inciso no intervalo de sete dias (ANVISA, 2008).
As cirurgias contaminadas so as que se desenvolvem em reas de flora
bacteriana muito abundante e descontaminao difcil. Normalmente ocorrem na
presena de um processo inflamatrio agudo no purulento, de uma contaminao
grosseira ou de um grave deslize tcnico ou nos ferimentos penetrantes com menos
de seis horas ou nas feridas abertas para serem enxertadas (ANVISA, 2008).
Cirurgia infectada aquela realizada em qualquer tecido ou rgo, na
presena de um processo infeccioso com pus ou abscesso, perfurao pr-
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operatria dos tratos digestivo, respiratrio, genito-urinrio ou biliar, ou ainda
ferimentos penetrantes com mais de seis horas (ANVISA, 2008).
No esquecendo da condio clnica do paciente, que antes da cirurgia
deve ser avaliada com a finalidade de identificar possveis anormalidades que
possam aumentar o trauma operatrio ou influenciar negativamente na recuperao
do mesmo (MARTINS, 2003).
O escore de avaliao pr-cirrgica mais utilizado o ASA (American
Society of Anesthesiologists) e que dividido em ASA I onde o paciente no
apresenta distrbio orgnico, fisiolgico, biolgico ou psiquitrico. ASA II o paciente
apresenta doena sistmica leve que resulta em limitao funcional. ASA III o
paciente apresenta doena severa que no seja incapacitado, classe IV, paciente
com doena sistmica com risco de vida, classe V para pacientes com expectativa
de vida de 24 horas ou menos (MARTINS, 2003).
Cada episdio de ISC aumenta a durao da internao em
aproximadamente sete dias e conseqentemente os custos hospitalares. Os custos
com o tratamento aps a alta hospitalar tambm so maiores, uma vez que a
paciente necessitar de medicaes, adiar sua volta ao trabalho e sua qualidade
de vida piorar (BARBOSA, 2004).
As infeces cirrgicas so classificadas em incisionais e de
rgo/espao, com o primeiro grupo, subdividido em superficiais e profundas; as
superficiais so as mais freqentes e afetam a pele e o tecido subcutneo. Embora
se priorize os critrios clnicos (drenagem purulenta) quando da definio de
infeco incisional superficial e de rgo/espao, o diagnstico pode ser realizado
pelo isolamento de microrganismo de fluido\tecido obtido assepticamente a partir da
inciso e rgo\espao, respectivamente (GONTIJO, 2006).
H, tambm, um grande nmero de pacientes que so submetidos a
intubao endotraqueal, sendo um procedimento que propicia um acmulo de
bactrias ao redor do cuff do tubo, levando a colonizao do trato respiratrio
superior onde bactrias podem ser deslocadas para os brnquios atravs da
19
aspirao. Este pode ser o momento inicial para a pneumonia hospitalar. O
desenvolvimento desta doena est relacionado virulncia da bactria ao atingir o
trato respiratrio inferior, assim como a capacidade de defesa do pulmo em
remover ou eliminar os organismos (KENDIRLI, 2006).
No devemos esquecer dos equipamentos de terapia respiratria como
nebulizadores que produzem partculas de aerossol e estas carreiam bactrias para
os bronquolos terminais e alvolos e o circuito ventilatrio onde h uma rpida
colonizao de bactrias provenientes da secreo do paciente presente no tubo
traqueal (KENDIRLI, 2006).
O risco de adquirir infeco pulmonar vem aumentado nos ltimos anos
ocasionado pelo desenvolvimento das unidades intensivas que tem a capacidade
de manter pacientes graves (prematuros, baixo peso, e imunocomprometidos) por
longos perodos de tempo sendo submetidos a vrios procedimentos invasivos.
Em relao s infeces do trato urinrio so as mais comuns,
contribuindo com 35-40% de todas as infeces hospitalares nos EUA. Elas esto
associadas a condies adversas como morbidades local e sistmica, infeco
sangunea secundria (1-5%), microorganismos resistentes aos antibiticos com
conseqente aumento dos custos hospitalares (GOTINJO, 2008).
O principal fator de risco para estas infeces a presena e a durao
da sonda vesical, utilizada em 15-25% dos pacientes internados, procedimento
invasivo que tambm utilizado nesta proporo em hospitais gerais, no Brasil
(GOTINJO, 2008).
As infeces urinrias so definidas atravs de critrios clnicos,
laboratoriais e microbiolgicos. importante assinalar que a maioria (~70%) das
infeces urinrias assintomtica e que em pacientes sondados as manifestaes
clnicas so incomuns. Conclui-se que de extrema importncia a utilizao de
dados microbiolgicos no diagnstico destas infeces. (GOTINJO, 2008).
20
E por ltimo, a infeco relacionada a transmisso por contato, que
podem ser direto e indireto. So os meios mais importantes do paciente adquirir
patgenos hospitalares que resultam em infeces (MIRZA, 2008).
O contato direto corresponde transmisso fsica de uma pessoa
infectada ou colonizada para o hospedeiro suscetvel, como ocorre entre equipe
multiprofissional-paciente e paciente-paciente (MIRZA, 2008).
Em relao ao contato indireto envolve o contato de um hospedeiro
suscetvel com objetos inanimados contaminados, como por exemplo, termmetros,
transdutores de presso, e equipamentos de reanimao (IZQUIERDO, 2008).
A transmisso tambm pode ocorrer por administrao de veculos
contaminados como gua, fluidos endovenosos, emulses lipdicas, nutrio
parenteral parcial e sangue (IZQUIERDO, 2008).
1.4. RELEVNCIA
Hoje, apesar de alguns hospitais apresentarem melhores condies de
estrutura e assistncia sade, os mesmos no esto ilesos de apresentarem
infeco hospitalar entre seus pacientes, pois boa parte das infeces decorrente
de tratamentos invasivos modernos que tambm funcionam como uma porta de
entrada para bactrias (FERNANDES, 2000). No entanto a diminuio do nmero
de casos, ou seja, o controle do agravo possvel e constitui o objetivo de vrios
programas de controle existentes em diversos pases.
Como fator complicador, no Brasil, a demanda por internaes em UTI
peditrica muito grande, o que obriga o surgimento de um grande nmero de
novas unidades, nem sempre com infra-estrutura compatvel e pessoal
tecnicamente treinado, desta forma muitas crianas adquiriam outras patologias
durante a sua internao na unidade, aumentando assim o seu tempo de internao
e piora do prognstico levando muitas vezes ao bito (FERNANDES, 2000).
21
Sabe-se das complicaes que uma infeco hospitalar causa num
paciente e a falta de estudo recente em relao evoluo de uma criana
internada em UTI seria interessante e indispensvel a monitorizao constante das
infeces hospitalares para a identificao de novos fatores predisponentes.
JARVIS (1987) afirma que para diminuir as taxas de infeco nas unidades de
cuidados intensivos preciso identificar os fatores de risco em estudos onde as
variveis de confuso possam ser controladas (SIDRIM, 1999).
Na CCIH de um hospital peditrico de referncia do estado do Cear foi
observada atravs da busca ativa de infeco hospitalar, a necessidade de uma
investigao minuciosa para a obteno de dados fidedignos que mostrem a
realidade destes pacientes. Seria importante o conhecimento desse perfil das
crianas internadas, bem como os microorganismos existentes na unidade e os
fatores de risco que mais causam infeco hospitalar. Desta forma, uma equipe
multiprofissional atravs da educao continuada poderia trabalhar com base
nestas informaes a assistncia ao paciente com qualidade.
Seria interessante que todos os hospitais fizessem uma avaliao
individualizada das UTI para depois montarmos um banco de dados nacional.
Assim, teramos uma boa dimenso do problema no pas e poderamos trabalhar
com metas e planos para reduzir a sua incidncia.
22
2. OBJETIVO
2.1. GERAL
Traar o perfil de crianas com idade entre 29 dias e menores de 5 anos
de vida no qual ser observada a infeco hospitalar adquirida durante suas
internaes na unidade de terapia intensiva peditrica (UTIP) do Hospital Infantil
Albert Sabin.
2.2. ESPECFICOS
Relacionar os fatores demogrficos infeco hospitalar e calcular o
tempo de internao da coorte.
Identificar e relacionar os fatores de risco infeco hospitalar em
cada paciente internado na UTI.
Calcular a taxa de infeco nosocomial e identificar as principais
infeces adquiridas na UTI pelos pacientes no seu perodo de internao.
Identificar os principais microorganismos isolados nos exames de
cultura causadores de infeco nosocomial.
Comparar a mortalidade hospitalar esperada e observada, a partir do
clculo do escore de risco de mortalidade padronizado atravs do Prism (Pediatric
Risk of Mortality).
23
3. CASUSTICA E MTODO
3.1. A INSTITUIO
O Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) um hospital-escola de nvel
tercirio e presta assistncia mdico-hospitalar ao estado do Cear e responde pelo
ensino terico-prtico nas diversas reas do conhecimento biomdico.
O Hospital foi inaugurado em 1976 com o nome de Hospital infantil Albert
Sabin de Fortaleza. Em 1977, com a vinda do cientista ao Brasil e a este hospital, o
mesmo mudou o nome para Hospital Infantil Albert Sabin.
Na poca era pequeno, com apenas 20 crianas internadas, com alguns
mdicos, farmacuticos, bioqumicos e o corpo de enfermagem e a residncia
mdica em pediatria iniciando com 3 residentes. Hoje o Hospital cresceu, possui 260
leitos, com mais de 200 mdicos, assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionista,
terapeutas ocupacionais, enfermeiros, fonoaudilogo, psiclogos, odontlogos e
todos os demais tipos de especialidades peditricas: pediatras gerais, cardiologista,
neuropediatra, onco-hematologista, nefrologista, pneumologista, endocrinologista,
reumatologista, alergologista, gastroenterologista. Temos tambm diversos tipos de
cirurgies peditricos: geral, urolgico, plstico, otorrinolaringologista, ortopedista,
torcico, neurocirurgico, oncolgico e cardiolgico.
O Hospital, hoje, dividido em vrios setores:
Emergncia, com dois consultrios, sala de observao, reanimao, unidade de
apoio e UTI.
Ambulatrio: sala de triagem, vrios consultrios de especialidades diversas.
Enfermarias: divididos em blocos (A,B,C,D,E,F)
UTI Ps-operatria
CTI (UTI-Neonatal)
Setor de Adolescentes
Setor de Imunizao
24
Centro de Imagem (Tomografia, RX, Ultrasonografia, Ecocardiografia)
Sala de Eletroencefalografia
Laboratrio
Banco de Sangue (HEMOCE)
Centro de Estudos
Nutrio
Rouparia
Centro Cirrgico
Sala de Pequena Cirurgia
Centro de Material
Setor de Esterilizao.
O atendimento abrange os servios ambulatorial, hospitalar e de
emergncia nas reas de pediatria e neonatologia.
3.1.1. A UTI PEDITRICA
O estudo foi realizado na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) do hospital
de referncia em pediatria da rede pblica estadual tendo em sua clientela
pacientes provenientes de todo o estado do Cear.
A UTI est localizada no Setor da Emergncia, onde ficam hospitalizadas
crianas graves aps serem estabilizadas na sala de reanimao.
Composta por 12 leitos, sendo um isolamento, todos equipados com
respiradores, oxmetro de pulso, bombas de infuso, bombas de seringa,
aspiradores a vcuo, monitores cardacos, carrinho de urgncia e desfibrilador.
A distribuio dos mdicos na UTI foi varivel, sofrendo reduo de mais
de 50% na proporo de mdicos nos turnos da tarde, noite, em feriados e finais de
semana.
25
De segunda a sexta-feira, no perodo da manh, a UTI funcionou com um
pediatra diarista para cada dois leitos (1:2), um mdico residente para cada dois
leitos (1:2), uma enfermeira diarista para cada seis leitos (1:6), e uma fisioterapeuta
respiratria para os doze leitos (1:12).
No perodo da tarde, dois mdicos e duas enfermeiras diaristas assistiam
a unidade. No perodo da noite, foram escalados dois mdicos e duas enfermeiras
plantonistas responsveis pela unidade, assim como nos finais de semana e
feriados.
Os tcnicos de enfermagem lotados na UTIP obedecem a escala de
plantes, distribudos seis em todos os turnos sem variao conforme feriado ou
final de semana.
3.1.2. COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR (CCIH)
A CCIH do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) formada por duas
mdicas, quatro enfermeiras e uma secretria.
Uma enfermeira responsvel pela UTI clnica e UTI ps-operatria, a
segunda enfermeira responsvel pela UTI neonatal e bloco A, a terceira enfermeira
pelos blocos B,C,D,F e a quarta enfermeira pelo bloco E e centro cirrgico.
Por recomendao da Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar
do Ministrio da Sade Brasil, o sistema de vigilncia adotado pela CCIH-HIAS foi
o NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) de vigilncia
epidemiolgica por componentes, criado pelo CDC-OMS (BRASIL, MS/NNISS-
CDC, 1994).
3.2. TIPO DE ESTUDO
Este foi um estudo de coorte observacional prospectivo cujo desfecho
clnico (varivel dependente) foi a Infeco Hospitalar adquirida na unidade.
26
3.3. DELINEAMENTO E DESFECHO CLNICO
A informao usada para determinar a presena e a classificao de uma
infeco envolveu a combinao de vrios achados clnicos especficos, resultados
de exames laboratoriais e outros testes diagnsticos (GARNER,1988).
As infeces envolvidas foram: infeco de stio cirrgico, trato
respiratrio, infeco de corrente sangunea, trato urinrio, sistema cardiovascular e
sistema nervoso central. Os termos relacionados ao desfecho adotado
(GARNER,1988) seguem em apndice e anexo.
3.4. FORMAO DA COORTE
A coorte foi composta por todas as crianas internadas no perodo do
estudo, de ambos os sexos com idades entre 29 dias e menores de 5 anos de vida,
com pelo menos 24 horas de admisso na unidade. Pacientes com mais de uma
admisso durante a pesquisa foram includos considerando cada uma das
internaes como independentes.
Foram considerados membros perdidos da coorte, as crianas que
preencheram os critrios de incluso, mas com folha de admisso da UTIP
incompleta ou incorreta, crianas que foram a bito com < 48 h, pacientes oriundos
de outra UTI, pacientes que foram transferidos para outro hospital sendo impossvel
o acompanhamento por mais 48 horas (GAYNES et al., 1991) e pacientes em que o
responsvel legal no aceitou a participao da mesma na pesquisa.
3.4.1 SEGUIMENTO DA COORTE
Cada membro da coorte foi acompanhado da admisso alta/bito
respeitando a faixa etria determinada anteriormente para o seguimento.
27
Compulsoriamente concluiu o perodo de seguimento da coorte, o paciente
internado que atingiu idade mxima de 5 anos, mesmo que ainda internado na UTIP
e/ou que antes de atingir a idade limite tenha sado por alta, bito.
Os pacientes que ainda estavam internadas na UTI no trmino do estudo
foram retirados da anlise na varivel desfecho com o intuito de evitar vis.
Os pacientes sados de alta para as enfermarias continuaram sob
seguimento por mais 48 horas e nenhum paciente foi transferido para outro hospital
durante o estudo.
3.5. OBTENO DOS DADOS DA PESQUISA
A coleta de dados foi realizada de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro
de 2008, estimando 70 admisses no perodo. A estimativa foi baseada no nmero
de pacientes internados na unidade no mesmo perodo no ano de 2006. A
informao foi retirada do Sistema de Gerenciamento Hospitalar do Hospital Infantil
Albert Sabin (Hospub) do Ministrio da Sade, DATASUS, atravs do terminal 7-
Consulta de internao por faixa etria.
Foi utilizado um formulrio de acompanhamento dirio, especificamente
elaborado e previamente testado na UTIP no ms de julho de 2007 (apndice III).
O formulrio composto de perguntas referentes aos dados do paciente
como: nome da criana, nmero de pronturio, data de nascimento, idade, sexo,
data da admisso na unidade, data de alta por bito ou transferncia e PRISM.
Estes foram retirados do pronturio da criana, assim como os antibiticos, a IH
diagnosticada e os dados microbiolgicos (microorganismo isolado e antibiograma).
Atravs deste formulrio foi possvel acompanharmos todos os
procedimentos invasivos, conforme prescrio mdica, realizados no paciente e o
tempo que a criana permaneceu com este procedimento. Foi avaliado se houve
insero de cateter central ou disseco venosa, apresentou jelco/scalp, sonda
gstrica ou jejunal, gastrostomia, ventilao mecnica em tubo orotraqueal ou
traqueostomia, sonda vesical e drenos (torcico e/ou derivao ventricular externa).
28
O PRISM (Pediatric Risk of Mortality), escore disponvel em seus artigos
originais (POLLCK,1988), foi calculado pelo mdico utilizando os seguintes dados
da folha de admisso do paciente e exames laboratoriais realizados nas primeiras
24 horas de internao na unidade: freqncias cardaca e respiratria, presso
sstlica e diastlica, FiO2, PaO2, PaCO2, escala de glasgow, reao pupilar,
tempo de protrombina, tempo de tromboplastina, bilirrubina total, potssio, clcio,
glicemia e bicarbonato de sdio.
O PRISM, publicado em 1988 por Pollack et al., um dos principais
escores desenvolvidos para a populao peditrica. Este foi desenvolvido a partir
da identificao de variveis relevantes para o risco de mortalidade e pontuado
aps uma posterior anlise estatstica multivariada de regresso logstica (MARTA,
2005).
O mesmo foi selecionado, pois o mais utilizado nas UTIP, sendo
aplicado em estudos clnicos como o escore prognstico padro para avaliao da
severidade da doena nestes pacientes. Ele nos permite comparar mortalidade
estimada em percentagem com a mortalidade realmente observada (MARTA,
2005).
importante salientar que a assistncia s crianas internadas na UTIP
onde, teoricamente, todos tm a mesma chance de apresentar IH, ficaram sob a
responsabilidade da equipe mdica e de enfermagem vinculados ao servio da
unidade sem a interferncia da pesquisadora.
3.6. ANLISE ESTATSTICA
3.6.1 ANLISE DESCRITIVA
Numa primeira etapa foram determinadas as caractersticas clnico-
epidemiolgicas, tais como: faixa etria, sexo, doena de base, tempo de
internao, incidncia do desfecho clnico, etiologia dos episdios confirmados,
29
mortalidade observada e/ou esperada, procedimentos invasivos realizados e a
evoluo da criana, pertencente coorte, internada na UTIP.
3.6.2 ANLISE UNIVARIADA DOS FATORES DE RISCO
Nesta etapa, foi calculada a distribuio das freqncias das variveis
independentes (fatores de risco) e determinada a significncia das diferenas
observadas entre as variveis para ter ou no ter IH, pelos testes de Mann-Whitney
e o teste de Fischer.
Todas as variveis com o teste de significncia menor que 0,05 (p
30
7. ASPECTOS TICOS
O projeto foi enviado para apreciao do Comit de tica em Pesquisa do
referido hospital onde obteve a autorizao para a realizao do estudo.
Foram respeitados os princpios ticos para pesquisas envolvendo seres
humanos, de forma que foi mantido o sigilo da identidade dos pacientes analisados,
de acordo com as normas estabelecidas pela resoluo n 196/96 do Conselho
Nacional de Sade (BRASIL, 1998).
Dessa forma, o presente estudo no apresentou quaisquer prejuzos nas
esferas fsica, biolgica, psquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do
ser humano, em qualquer fase da pesquisa ou posterior a ela.
31
4. RESULTADOS
4.1. CARACTERSTICA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
4.1.1. VARIVEIS DOS PACIENTES
Tabela 1: Distribuio das caractersticas gerais dos 66 pacientes admitidos na
UTI do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Caractersticas Valor
Gnero
Masculino 65,2% (43/66)
Feminino 34,8% (23/66)
Idade (meses)
12 meses 22,7% (15/66)
Procedncia
Interior 13,6%(09/66)
Capital 86,4%(57/66)
Admisses
Emergncia 50,0%(33/66)
Hospital 50,0%(33/66)
Tipo de internao
Clnica 98,5%(66/66)
Cirrgica 1,5% (1/66)
Tempo de internao 19,1(17,51)
Probabilidade de bito % 13,0(18,30)
Fonte: UTI, HIAS
De 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008 foram admitidos na
UTIP 75 pacientes de ambos os sexos, dos quais 70 eram menores de 5 anos de
idade. Destes, um paciente foi excludo do estudo, pois no estava calculado o
PRISM e 3 vieram de outra UTI. Ao todo, 66 pacientes preencheram os critrios de
incluso da coorte.
32
A idade mnima dos pacientes foi de 1 ms, a mxima de 36 meses,
mdia de 11 meses e a mediana 7 meses. Observando a tabela percebe-se que a
populao da unidade composta principalmente por crianas menores de um ano
(77,3%).
Dos pacientes da coorte, nove (13,6%) foram provenientes do interior e
cinqenta e sete (86,4%) da capital. Destes, trinta e trs (50%) procedentes das
enfermarias, pacientes que complicaram e necessitaram de UTI, 30 (50,0%)
pacientes provenientes da emergncia, porm, trs destes foram referidos de outros
hospitais da capital.
Em relao ao sexo dos pacientes foram 43 (65,2%) do sexo masculino e
23 (34,8%) do sexo feminino. O tempo de internao mnimo de 2 dias, mximo 72
dias e o tempo mdio de 19 dias de internao. A probabilidade de bito esperado
de todos os pacientes internados foi de no mnimo 0,7%, a mxima 79,3% com
mdia de 13,0%. A mortalidade observada foi de 46,9%.
Grfico 1: Diagnstico inicial dos 66 pacientes admitidos no HIAS no perodo
de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI-1, HIAS *Outros: Amiotrofia espinhal, Calazar, Dengue, Distrbio hidroeletroltico, Intoxicao exgena, Sd. Goldenhar, Varicela.
14%
38%
20%
2%1%25%
doena cardaca doena respiratria doena neurolgica
doena gastrointestinal doenas urinrias outros
33
85%
4%3%2%2%2%2%
insuficincia respiratria sepse monitorizao
poi dve dilise peritonial isolamento contatooxignio mscara
O hospital possui duas unidades de terapia intensiva (UTI-1 e UTI-2). A
UTI-2 uma unidade ps-operatria, porm a prioridade para admisso dos
pacientes a realizao de cirurgia cardaca. Quando a unidade estava com todos
os leitos ocupados ou com cirurgia cardaca marcada os pacientes que realizaram
outras cirurgias que no cardaca foram admitidos na UTI-1. Por este motivo houve
um percentual considervel de cardiopatias no estudo, porm com um predomnio
de insuficincia respiratria como indicao para admisso do paciente na unidade.
As patologias predominantes foram s doenas do trato respiratrio
(37,7%), cardiopatias (14,4%) e 20% dos pacientes possuam comprometimento
neurolgico. importante destacar que 30,3% (20/66) das crianas apresentaram
duas ou mais patologias.
Grfico 2: Distribuio das indicaes de internamento dos 66 pacientes
admitidos na UTI do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro
de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
*Poi: ps-operatrio imediato
Como foi citada anteriormente, a principal indicao para a internao na
UTIP foi a insuficincia respiratria, com 85,0%, em seguida, a complicao por
*
34
sepse com 4,0% e a monitorizao por dengue correspondeu a 3,0%. Apenas 2,0%
dos pacientes foram internados por complicao na colocao do DVE, 2,0% para
dilise peritonial, 2,0% para isolamento de contato por varicela infectada e 2,0%
necessitou de suporte de oxignio para pneumonia.
Tabela 2: Distribuio geral dos 66 pacientes internados na UTI do HIAS pelo
escore PRISM e tempo de internamento no perodo de 01 de agosto de 2007 a
31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
Dentro do escore de risco para mortalidade, a maioria dos pacientes (47%)
possuiu o escore dentro do intervalo de 0-9 com probabilidade mnima de bito
0,7%, mxima de 4,7% e mdia de 3%. Estes apresentaram tempo de internao em
mdia 20 dias. Em seguida, 28,8% dos pacientes encontravam-se no intervalo de
10-14 com probabilidade mnima de bito 5,7%, mxima de 12,3% e mdia 8,5%. A
mdia do tempo de internao foi de 22,8 dias. Pacientes que estavam no intervalo
de 15-19 (15,2%) apresentaram mnima de 14,7%, mxima de 28,3% com mdia de
22,3%. A mdia de internao foi de 14 dias. No intervalo de 20-24 (1,5%) a
probabilidade de o paciente vir a bito foi de 32,5%. No intervalo de 25-30, 7,5% dos
Prisma
Nmero de
casos
%
(Probabilidade
(%) de bito)
Tempo mdio
de
internamento
0 a 9
31
47,0
0,7 a 4,7
20,4
10 a 14
19
28,8
5,7 a 12,3
22,8
15 a 19
10
15,2
14,7 a 28,3
14
20 a 24
1
1,5
32,7
8
25 a 30
5
7,5
57,7 a 79,3
9,6
35
77,3%
86,4%
65,2%
45,0%
43,9%
40,9%
15,2%
12,1%
10,6%
10,6%
tubo orotraqueal
sonda nasogstrica
jelco/scalp
sonda nasojejunal
cateter central
disseco
sonda vesical
traqueostomia
gastrostomia
dreno
pacientes apresentou probabilidade mnima de bito 57,7%, mxima de 79,3% com
mdia 69,9%, a mdia de internao correspondeu 9,6 dias.
Levando em considerao que quanto maior o PRISM maior a
probabilidade de o paciente vir a bito justifica-se a mdia de internao das
crianas que se encontram dentro do intervalo de 15 a 30 tenha sido bem inferior em
relao aos outros pacientes. Dos 16 pacientes dentro deste intervalo, 14 (87,5%)
foram a bito.
4.1.2 VARIVEIS HOSPITALARES
Grfico 3: Distribuio dos pacientes por procedimentos invasivos realizados
na UTI do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI,HIAS
A sondagem nasogstrica foi o procedimento mais freqente, sendo
realizado em 86,4% dos pacientes. Este procedimente foi rotina na admisso da
criana para aspirao de resduo gstrico e com menos freqncia para gavagem.
36
18%
24%
16%11%
11%
10%3%3% 2% 2%
tubo orotraqueal sonda nasogstrica jelco/scalp
sonda nasojejunal cateter central disseco
sonda vesical traqueostomia gastrostomia
dreno
O procedimento de escolha para a alimentao a sonda nasojejunal que
correspondeu a 45% dos pacientes.
A intubao orotraqueal (77,3%) foi realizada na maioria das crianas,
confirmando a principal indicao de internamento na unidade que foi a insuficincia
respiratria.
O acesso venoso perifrico correspondeu a 65,2% dos pacientes, sendo a
via de primeira escolha para a infuso de medicamentos. O cateter central e a
disseco venosa corresponderam a 43,9% e 40% dos pacientes, respectivamente.
Grfico 4: Distribuio dos procedimentos invasivos por freqncia nos 66
pacientes internados na UTI do HIAS no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31
de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
Foram realizados 299 procedimentos na unidade e a freqncia de cada
um deles est demonstrada no grfico acima.
importante salientar que alguns procedimentos foram realizados com
maior freqncia no paciente, como por exemplo, a re-intubao oropraqueal que foi
37
2 18
681
1360
13
42 21
722 18
632
1560
2 1024
318
313 20
302 8
32
tubo orotraqueal
sonda nasogstrica
jelco/scalp
sonda nasojejunal
cateter central
disseco
sonda vesical
traqueostomia
gastrostomia
dreno
tempo mnimo tempo mdio tempo mximo
realizado em 5,8% (3/51) dos pacientes por motivo de extubao mal sucedida;
20,6% (6/29) dos pacientes com acesso central foram puncionados novos acessos
por infiltrao, perda de acesso ou infeco no local; 2,2% (7/57) dos pacientes
sondados foram repassadas novas sondas nasogstricas por terem sido retiradas
pelos pacientes. Em relao aos acessos perifricos, no foi rotina na unidade a
troca de jelco ou scalp a cada setenta e duas horas, foi puncionado outro acesso
apenas na perda do mesmo.
Grfico 5: Distribuio dos procedimentos invasivos realizados na UTI do HIAS
por tempo de permanncia no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro
de 2008.
Fonte: UTI,HIAS
38
4.2. CARACTERIZAO DA COORTE
A coorte nesta etapa do estudo foi composta por 64 pacientes, pois duas
crianas ainda estavam internadas no trmino da pesquisa, no tendo desfechos
concludos para infeco hospitalar, alta ou bito.
Grfico 6: Mdia e mediana do tempo de internao da coorte na UTI no
perodo 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
As vinte e seis crianas que evoluram com infeco hospitalar ficaram em
mdia internada 31,6 dias com tempo mnimo de 4 dias e mximo de 72 dias. J as
crianas que no apresentaram infeco ficaram internada em mdia 11 dias, com
mnimo de 2 dias e mximo de 32 dias (p=0,03).
39
62,0%
50,0%
38,0%
50,0%
=1 ano
com infeco
sem infeco
Grfico 7: Distribuio das infeces hospitalares por faixa etria no perodo
01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
Das crianas que apresentaram infeco hospitalar 73% (19/26) eram
menores de um ano e 27% (7/26) eram maiores de um ano e menores de cinco anos
de idade. Observou-se que as crianas menores de um ano apesar de formarem a
maioria na amostra apresentaram uma porcentagem menor de infeco hospitalar.
40
58,5%
61,0%
41,5%
39,0%
masculino
feminino
com infeco
sem infeco
Grfico 8: Distribuio das infeces hospitalares por sexo no perodo 01 de
agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
As crianas do sexo masculino representaram 61% da coorte e
apresentaram 65% (17/26) das infeces hospitalares. Os pacientes do sexo
feminino, 39% da coorte, apresentou 35% das infeces.
41
4.3. DESFECHO
4.3.1 INCIDNCIA
O nmero de pacientes que apresentaram infeco foi de 40,6%
(26IH/64pacientes); incluindo todos os episdios ocorridos de infeco hospitalar na
coorte a incidncia foi de 54,6% (35IH/64pacientes). No tiveram infeco 38
pacientes.
Das 26 crianas que adquiriram infeco, 5 pacientes apresentam 2
episdios e 2 pacientes apresentaram 3 infeces, ambas com topografias distintas.
Dos 35 episdios de infeco hospitalar 23 foram confirmadas pelo laboratrio.
42
sepse
11%
78%
11%
clnica
confirmada
associada a
cateter
50%
25%
25%
conjuntivite
gastroenterite
infeco urinria
pneumonia
33%17%
50%
cnica
confirmada
associada vm
4.3.2. CLASSIFICAO DAS INFECES HOSPITALARES Grfico 9: Distribuio das infeces hospitalares por topografia da coorte no
perodo 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
Fonte, UTIP, HIAS Fonte, UTIP, HIAS
Fonte, UTIP, HIAS
A taxa de infeco hospitalar correspondeu a 54,6% durante os seis
meses de estudo, porm como o tempo de internamento de alguns pacientes foi
prolongado algumas crianas, 10,9% (7/64), apresentaram mais de uma infeco no
perodo.
A infeco predominante foi a sepse correspondendo 71,4% (25/35). Dos
pacientes com infeco sangunea, 12% (3/25) corresponderam a sepse clnica,
88% (22/25) confirmadas em laboratrio e 12% (3/25) associadas a cateter.
outros
Fonte: UTI, HIAS Fonte: UTI, HIAS
43
Infeco Hospitalar
46,9%
41,8%
36,5%
50,0%
41,3%
40,0%
60,0%
37,5%
28,5%
28,5%
tubo orotraqueal
sonda nasogstrica
jelco/scalp
sonda nasojejunal
cateter central
disseco
sonda vesical
traqueostomia
gastrostomia
dreno
Em seguida, as pneumonias foram as mais freqentes com 17,1% (6/35)
das infeces. Todas foram associadas ventilao mecnica e dois destes
pacientes desenvolveram sepse secundria.
4.3.3. ASSOCIAO DAS VARIVEIS HOSPITALARES COM O DESFECHO
Grfico 10: Distribuio das infeces hospitalares por procedimento invasivo
na coorte no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
A intubao orotaqueal e a traqueostomia foram realizadas em 89%
(57/64) dos pacientes, 10,5% apresentaram pneumonia associada ventilao
mecnica e o tempo mdio do surgimento da infeco aps procedimento foi de 10
dias (p=0,021).
Dos 15,6% (10/64) dos pacientes que apresentaram sonda vesical de
demora, apenas um paciente apresentou infeco urinria associada ao
procedimento. O tempo mdio para adquirir a infeco foi de 7 dias aps a
passagem da sonda (p=0,157).
44
27%
23%13%
10%
27%
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae Candida spp
Outros gram-negativo
As infeces sanguneas corresponderam a 71,4% (25/35), destas apenas
12% (3/25) foram associadas a cateter. O tempo mdio para adquirir a infeco aps
o procedimento foi de 24,6 dias (p=0,795).
4.3.4. ETIOLOGIA
Os bacilos gram-negativos foram isolados em 73,3% dos episdios de
infeco confirmada na coorte.
Grfico 11: Distribuio por freqncia dos 30 microorganismos isolados na
coorte no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: Laboratrio de microbiologia, HIAS
*Outros gram-negativos: Acinetobacter spp, E. aerogenes, E. coli, S. typhimurium, S.
liquefasciens, E. cloacae.
Bactrias envolvidas nos 26 episdios de infeco hospitalar por ordem de
freqncia: S. aureus 8 vezes (~27%), P. aeruginosa 7 vezes (23%), K. pnumoniae 4
vezes (13%), Cndida spp 3 vezes (10%) e outros gram-negativos 8 vezes (~27%).
*
45
100,0%
100,0%
66,6% 33,3%
85,7% 14,3%
75,0% 25,0%
S.aureus
K.pneumonia
Candida spp
P.aeruginosa
Outros gram-negativos
sepse pneumonia infeco urinria
Foram isoladas 2 bactrias numa amostra de hemocultura e aspirado
traqueal em quatro pacientes que apresentaram infeco hospitalar. Uma amostra
de sangue isolou S.aureus e Acinetobacter spp, uma segunda amostra um S. aureus
e uma K. pneumoniae e uma terceira amostra P. aeruginosa e S. aureus. No
aspirado traqueal foi isolado uma E. cloacae e Acinetobacter spp.
Grfico 12: Distribuio dos microorganismos isolados na coorte por sitio de
infeco no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: Laboratrio de microbiologia, HIAS
*Outros gram-negativos: Acinetobacter spp, E. aerogenes, E. coli, S. typhimurium,
S. liquefasciens, E. cloacae.
Dos oito S. aureus e quatro K. pneumoniae isolados todos foram
causadores de septIcemias; uma Cndida spp foi responsvel por uma infeco
urinria e duas por sepse; a P.aeruginosa foi responsvel por uma pneumonia e seis
sepses e outros gram-negativos foram responsveis por seis sepses e uma
pneumonia.
Na tabela 3 est demonstrado o antibiograma dos microorganismos
isolados.
*
46
Tabela 3: Perfil de resistncia dos principais microorganismos isolados na
coorte no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
K. pneumoniae S. aureus P. aeruginosa
Sensvel Resistente Sensvel Resistente Sensvel Resistente
Amicacina - 100,0%(4/4) - - 100,0%(7/7) -
Ampicilina - 100,0%(4/4) - - - -
Ciprofloxacina 100,0%(4/4) - - 12,5%(1/8)& 28,5%(2/7)
$ -
Cefalotina - 75,0%(3/4)* - - - -
Ceftazidima 100,0%(4/4) - - - 100,0%(7/7) -
Ceftriaxona - 100,0%(4/4) - - 14,3%(1/7) 85,7%(6/7)
Clorafenicol - 100,0%(4/4) - - - -
Clindamicina - - 75,0%(6/8) 25,0%(2/8) - -
Cefepime 50,0%(2/4) 50,0%(2/4) - - 100,0%(7/7) -
Eritromicina - - - 87,5%(7/8)* - -
Gentamicina - 100,0%(4/4) - - 85,7%(6/7)* -
Imipenem 100,0%(4/4) - - - 100,0%(7/7) -
Meropenem 100,0%(4/4) - - - 85,7%(6/7)* -
Oxacilina - - 62,5%(5/8) 37,5%(3/8) - -
Penicillina - - 12,5%(1/8) 87,5%(5/8)# - -
Piperacilina+
Tazobactam
100,0%(4/4) - - - 57,1%(4/7)+ -
Polimixina - - - - - 14,2%(1/7)
Quinolona - - - - 14,2%(1/7) -
Sulfametoxazol 50,0%(2/4) 50,0%(2/4) 37,5%(3/8)$ - 14,2%(1/7) 42,8%(3/7)
+
Vancomicina - - 100,0%(8/8) - - -
Fonte: UTI, HIAS.
* Uma amostra no testada; #
Duas amostras no testadas; $ Cinco amostras no testadas;
+ Trs
amostras no testadas; &
Sete amostras no testadas; Seis amostras no testadas.
47
14
8
2
10
14
14
3
6
21
24
47
13
7
4
1
1
0-9
10-14
15-19
20-24
25-30
tempo mnimo tempo mdio tempo mximo n pacientes
Grfico 13: Tempo mdio por escore PRISM do surgimento entre a internao e
o primeiro episdios de infeco hospitalar na coorte no perodo de 01 de
agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Fonte: UTI, HIAS
O tempo mnimo para o surgimento da primeira infeco hospitalar no
primeiro intervalo do escore PRISM foi de 4 dias e mximo de 21dias. No segundo
intervalo foi no mnimo 8 e mximo de 24 dias; no terceiro intervalo o tempo mnimo
foi de 2 dias e mximo de 47 dias; no quarto intervalo o tempo foi de 3 dias e no
quinto intervalo foi de 6 dias.
48
Tabela 4: Distribuio das infeces hospitalares por escore PRISM da coorte
no perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
PRISM Nmero de
pacientes
Nmero de IH %
0-9 29 13 44,8
10-14 19 7 36,8
15-19 10 4 40
20-24 1 1 100
25-30 5 1 20
Fonte: UTI, HIAS
Levando em considerao quanto mais alto o PRISM mais grave o
paciente e maior o nmero de procedimentos que ele vai ser submetido ento h um
aumento de chance desta criana evoluir com infeco hospitalar, porm a relao
do paciente de cada intervalo de PRISM com o nmero de infeco foi cerca de dois,
ou seja, para cada dois pacientes pertencentes ao seu intervalo um evoluiu com
infeco. Exceto os pacientes que apresentaram PRISM mais elevados.
49
Tabela 5: bito esperado e observado pelo escore PRISM da coorte na UTI no
perodo 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
PRISM Nmero de pacientes bito esperado
%
bito observado
%
0-9 29 4,7 31
10-14 19 12,3 36,8
15-19 10 28,3 80
20-24 1 52,6 0
25-30 5 79,3 100
Fonte: UTI, HIAS
O bito observado foi superior ao esperado. Observou-se um aumento de
bito proporcional ao aumento do PRISM, porm a razo entre os dois bitos
diminuiu com o aumento do escore. A relao entre bito e infeco hospitalar no
foi estatisticamente significante, pois p=0,902.
No intervalo de 0-9 a razo foi de 1 bito esperado para 7observado; no
intervalo de 10-14 foi de 1:3; no intervalo de 15-19 foi de 1:3, no intervalo de 20-24 o
bito esperado foi de 52,6% porm no houve bito e no intervalo de 25-30 foi de
1:2.
50
4.4 ANLISE UNIVARIADA
O estudo pesquisou 18 variveis, oito do paciente e dez hospitalares:
sexo, idade, procedncia, escore PRISM (0-9; 10-14; 15-19; 20-24; 25-30), tubo
orotraqueal, traqueostomia, acesso central, disseco venosa, jelco/scalp, sonda
nasogstrica, sonda nasojejunal, gastrostomia, dreno.
As variveis estatisticamente significantes esto demonstradas na tabela
abaixo.
Tabela 6: Anlise univariada dos procedimentos invasivos realizados na UTI no
perodo de 01 de agosto de 2007 a 31 de janeiro de 2008.
Procedimentos invasivos RR IC 95%
MIN MAX
Valor de P
Intubao orotraqueal 7,04 1,03 47,8 0,001
Traqueostomia 1,00 0,38 2,60 1,000
Cateter central 1,20 0,64 2,26 0,804
Disseco venosa 1,11 0,58 2,10 0,589
Jelco/scalp 0,93 0,48 1,79 1,000
Sonda nasogstrica 3,76 0,57 24,51 0,136
Sonda nasojejunal 1,88 0,97 3,67 0,071
Gastrostomia 0,74 0,21 2,49 0,702
Dreno 0,74 0,21 2,49 0,720
Sonda vesical 1,80 0,95 3,38 0,157
O procedimento estatisticamente significante foi a intubao orotraqueal,
pois p = 0,001 e obteve um risco relativo de 7,04 com um intervalo de confiana de
95%, ou seja o tubo orotraqueal foi um fator de risco para a infeco hospitalar e o
risco do paciente intubado adquirir a infeco de 7 vezes maior em relao as
crianas que no foram intubadas.
51
4.5 ANLISE MULTIVARIADA
Foi includo na regresso logstica a intubao orotraqueal, pois p=0,001.
As demais variveis no foram estatisticamente significantes, concluiu-se que o
OR=1, ou seja, h hiptese de que no existe associao entre a doena e o fator
estudado.
Tabela 7: Procedimento invasivo relacionado infeco hospitalar pela anlise
de regresso logstica mltipla, UTI peditrica, no perodo de 01 de agosto de
2007 a 31 de janeiro de 2008.
Procedimento
invasivo
CR Desvio
padro
OR Intervalo de
confiana
Valor de p
Intubao
orotraqueal
0,832
0,252
2,29
MIN
1,38
MAX
3,82
0,001
52
5. DISCUSSO
O presente estudo clnico-epidemiolgico almejou conhecer e
compreender o impacto que os fatores de risco prprios do paciente e do ambiente
causam na infeco hospitalar. Estes funcionaram como coadjuvantes da ocorrncia
da infeco hospitalar, em crianas menores de 5 anos que necessitaram de
tratamento intensivo.
Foi escolhido um estudo de coorte prospectivo por ser passvel de anlise
descritiva e analtica (ALMEIDA FILHO E ROUQUAYROL, 1994). Este tipo de
estudo comparativo permite que a populao da pesquisa sofra as mesmas
influncias no controladas quando expostas aos fatores de riscos investigados e
permite ainda o estudo de mais de uma varivel entre a exposio e o desfecho
simultaneamente (AMARAL, 1991).
Levantamentos epidemiolgicos em UTI neonatal so freqentes na
literatura internacional, em geral relacionando a mortalidade a alguma patologia
especfica, porm existem escassos trabalhos avaliando infeco hospitalar em
crianas acima de 28 dias de vida internadas em unidade de terapia intensiva.
Dentre os objetivos propostos foram analisados dados de uma UTIP de um hospital
peditrico de referncia no estado do Cear.
Uma pesquisa realizada por Moreno (2005) na UTIP do Hospital Municipal
Materno Infantil de San Isidro Dr.Carlos A. Gianantonio em Buenos Aires, a idade
mdia dos pacientes foi de 12 meses, a maioria era do sexo masculino (59,2%), com
tempo mdio de internao de 10 dias, 62,1% dos pacientes residiam na capital.
Eiloft (2002) fez um estudo retrospectivo com 13.101 pacientes internados
na UTI peditrica do Hospital So Lucas no Rio Grande do Sul e a sua maioria eram
meninos (58,4%) com doena clnica (73,1%) e menores de 1 ano (40,4%), exceto
recm-nascidos.
53
As pesquisas citadas confirmam o presente estudo, a maioria da clientela
das UTI peditricas foram crianas do sexo masculino (65,2%) com doenas clnicas
(98,5%), menores de 12 meses de idade (77,3%). A probabilidade de bito geral foi
de 13%, a maioria (86,4%) residia na capital e o tempo mdio de internao foi de
19 dias. As variveis referentes aos pacientes, sexo, idade e a procedncia no
foram estatisticamente significantes (p=1,000).
No estudo de Moreno (2005) foi observado que as doenas respiratrias
foram as mais prevalentes, (39,1%), para internao da criana no hospital, o
choque sptico vem em seguida com 10,3%, pacientes neurolgicos com 9% e
doenas cardiovasculares com 6,2%.
No presente estudo em relao s patologias, a principal doena
predominante foi a respiratria (38%), logo aps as doenas neurolgicas com 20%,
as cardacas com 14%, gastrintestinais com 2% e urinria com 1%. Apenas as
doenas respiratrias foram igualmente predominantes nos dois estudos.
No estudo observamos que as pneumonias, asmas e derrame pleural
foram as prevalentes entre as doenas respiratrias. Dentre as neurolgicas,
predominaram as crianas com paralisia e tumor cerebral. As crianas com paralisia,
a maioria passou muito tempo internado na unidade e possuiu registros de vrias
internaes anteriores na unidade. As outras patologias como amiotrofia espinhal,
dengue, varicela, calazar esto ilustradas no grfico 2.
Os pacientes foram admitidos na UTIP do HIAS principalmente por
insuficincia respiratria 85% (56/66), foram intubados 77,3% (51/66), os demais
foram admitidos j traqueostomizados e colocados em ventilao mecnica. O
tempo mdio que o paciente passou no respirador foi de 18 dias.
As complicaes por sepse corresponderam a 4% das indicaes. Estes
foram pacientes que internaram nas enfermarias por outras patologias, passaram
muito tempo internados e adquiriram infeco hospitalar.
54
As demais indicaes foram dilise peritonial que correspondeu a 2%
(1/66), ps-operatrio de colocao de DVE com 2% (1/66).
Os procedimentos mais realizados foram intubao orotraqueal (77,3%)
devido a insuficincia respiratria e o tempo mdio de permanncia foi de 18 dias. A
passagem de sonda nasogstrica correspondeu a 86,4% com tempo mdio de
permanncia de 13 dias. Em seguida, as punes venosas periricas foram as mais
freqentes com 65,2% e o tempo de permanncia foi de 3 dias.
Nesta etapa do estudo foram excludos da coorte dois pacientes, pois ao
trmino da pesquisa eles ainda estavam internados no tendo desfecho para
infeco hospitalar, alta ou bito.
A incidncia de infeco hospitalar (54,6%) na unidade encontra-se
superior as encontradas nos estudos contemporneos tais quais ARANTES, 2003;
Abramczyk, 2003; RODRIGUEZ, 2006. Uma possibilidade para explicar tal diferena
pode ser atribuda a longa permanncia dos pacientes na unidade, apresentando um
tempo mdio de internamento de 19 dias e o mximo de 72 dias, tempo superior
encontrado na literatura.
Os pacientes que apresentaram infeco hospitalar tiveram mdia maior
de internamento do que os que no apresentaram. A mdia foi de 31,6 dias e os que
no apresentaram foi de 11 dias. Essa diferena foi estatisticamente significativa
(p=0,03), reforando a maior taxa de IH nessa UTI comparando com outros estudos
citados (ARANTES, 2003; ABRAMCZYK, 2003; RODRIGUEZ, 2006).
A incidncia de infeco encontrada por ARANTES (2003) em um estudo
de coorte de 460 pacientes internados na UTIP de um hospital universitrio de
Uberlndia, Brasil foi de 20%. O tempo mdio para a deteco da pneumonia
associada a ventilao aps o procedimento foi de 9 dias, sepse associada a cateter
central foi de 7 dias aps o procedimento, infeco urinria aps a sondagem vesical
de demora foi de 7 dias.
55
No presente estudo os pacientes que apresentaram infeco hospitalar
corresponderam a 40,6% (26/64) e a taxa de infeco na unidade foi de 54,6%
(35/64). As infeces confirmadas corresponderam a 71,4% (25/35) e as infeces
clnicas 28,6%.
Abramczyk (2003) encontrou na UTIP do Hospital So Paulo, na cidade de
So Paulo, uma taxa de 27,2% de pacientes com infeco hospitalar. A infeco
prevalente foi a pneumonia associada a ventilao mecnica correspondendo a
18,7% das infeces. Em seguida as infeces sanguneas associadas a cateter
com 10,2% e as infeces urinrias associadas a sonda vesical com 1,8%.
De Cicco (2005), realizou um estudo no Hospital Italiano em Buenos Aires-
Argentina na UTI peditrica, observou que das crianas com infeco hospitalar,
25% delas evoluram com pneumonia, 23% bacteremia primria, 10% trato urinrio,
6% gastrintestinais, 22% stio cirrgico, 6% infeco no local do cateter, 5%
infeces sistmicas, 3% infeces de partes moles. Dos pacientes com pneumonia
88,8% foram associados a ventilao mecnica; das bacteremias primrias 81,7%
foram associadas a cateter e as infeco no trato urinrio todas foram associadas a
sonda vesical de demora.
No nosso estudo a principal infeco encontrada foi a septicemias com
71,4% (25/35). Oitenta e oito por cento (22/25) foi confirmada no laboratrio, destas
12% associada a cateter. Percebeu-se que as 22 sepses foram primrias, pois no
havia infeco em outro foco, porm no foi possvel associ-la ao cateter porque
no rotina na unidade a retirada do dispositivo central sem sinais de infeco local
para enviar junto com uma amostra de sangue para cultura.
A literatura relata que a incidncia elevada de infeco sangunea se deve
a longa permanncia do acesso central por disseco ou puno venosa e a
constante manipulao do mesmo para administrao de medicamentos e
hemoderivados (MARTINZ, 2001). Observamos na unidade de terapia intensiva do
HIAS, uma baixa adeso ao hbito de higienizao das mos pela equipe de sade
e a no utilizao de algodo ou gaze embebido de lcool a 70% na manipulao do
acesso. Embora esse dado no tenha sido mensurado porque no foi objetivo do
56
estudo, durante as visitas na unidade podemos observar esse dados em diversas
oportunidades. Registramos tambm a ausncia de uma rotina de troca peridica
dos acessos perifricos, provavelmente essas falhas no controle de infeco
sangunea devem ter contribudo para as taxas elevadas de infeco sangunea
nessa unidade.
Os microorganismos isolados foram oito S. aureus, quatro K. pneumoniae,
seis P.aeruginosa e duas Cndidas spp.
O tempo mdio para adquirir a infeco sangunea associada ao cateter
foi de 24,6 dias ps-procedimento.
Ray (2008) realizou um estudo, em Chandigarh-India, sobre infeco
sangunea em 217 pacientes internados na UTIP de um hospital tercirio no perodo
de 2002 e 2003. A incidncia da infeco foi de 25,8%. O isolamento de gram-
negativo foi predominante: K. pneumoniae (20,1%), Enterobacter spp (16,6%) e
Acinetobacter spp (8,6%). Dentre os gram-positivos o mais freqente foi o S. aureus
(36,9%).
Rodrguez (2006) realizou um estudo em Camagey, Cuba sobre as
infeces relacionadas a cateter e a incidncia encontrada foi de 66,6%. As
bactrias mais isoladas foram Enterobacter spp, S. aureus e K. pneumoniae.
Martinez (2001) encontrou que a incidncia de sepse associada a cateter
foi de 45,3% com o tempo mdio para a infeco ps-procedimento foi de 7,9 dias. A
incidncia da pneumonia foi de 54,6% e o tempo mdio para desenvolver a infeco
foi de 4,9 dias aps a intubao orotraqueal.
Hamid (2007) realizou um estudo na UTIP de um Hospital Infantil em
Lahore, Paquisto. A incidncia de sepse foi de 33%, esses pacientes apresentaram
em mdia sete dias a mais internados em relao aos pacientes que no
apresentaram infeco hospitalar.
57
Segundo a literatura, a incidncia de pneumonia varivel, depende dos
critrios utilizados para o diagnstico e do local estudado, variando entre 1,8% a
28,3% (EDWARD, 2003).
No presente estudo a pneumonia possui a segunda maior taxa com 17,1%
das infeces e todas foram associadas a ventilao mecnica. Dois desses
pacientes evoluram com sepse secundria.O diagnstico clnico e radiolgico foi
dado a 66,6% (4/6) das crianas, confirmado em laboratrio apenas 33,3% (2/6). A
pequena quantidade de pneumonias com diagnstico confirmado se deve a falta de
coleta do aspirado traqueal devido a fatores externos como falta de material ou
quando coletada, a amostra contaminada. Foram isolados no aspirado traqueal
uma P. aeruginosa e um Acinetobacter spp.
Os critrios clnicos e radiolgico esto associados a uma baixa
especificidade (Kollef et al., 2006), porque doenas tais como a sndrome da
resposta inflamatria sistmica ou insuficincia cardaca congestiva, extremamente
comuns em pacientes crticos, so confundidas com as pneumonias (Gontijo Filho,
2004).
O tempo mdio para o surgimento da pneumonia ps-intubao
orotaqueal foi de 10 dias.
Carvalho (2002) realizou um estudo em um ano em uma UTIP de Porto
Alegre, Brasil e a incidncia encontrada de pneumonia associada ventilao
mecnica foram de 23% (16/68). Destes pacientes foram colhido aspirado traqueal,
dez amostram cresceram bactrias. Foram isoladas seis S. aureus com
Acinetobacter spp concomitantes, duas K. pneumoniae com uma Enterobacter spp
concomitante, uma Candida spp e uma P. aeruginosa.
Durante nosso estudo dois pacientes apresentaram conjuntivite com
diagnstico clnico. Um paciente apresentou infeco urinria associada a sonda
vesical de demora e o surgimento do episdio aps a passagem foi de sete dias. Um
paciente apresentou gastroenterite.
58
A maioria dos pacientes que apresentou infeco hospitalar eram menores
de um ano, 73% (19/26), do sexo masculino, 57,6% (15/26) e residiam em Fortaleza
80,7% (21/26) . No houve associao das variveis do paciente com o desfecho.
Cada UTIP tem uma nica e endmica flora e as crianas internadas,
colonizadas servem de reservatrios para transmisso aos pacientes admitidos
(MARTINZ, 2001).
No recente estudo, os bacilos gram-negativos (73,3%) prevaleceram
largamente sobre as bactrias gram-positivas (26,7%).
Foram isoladas trinta bactrias das quais as mais prevalentes foram o S.
aureus com ~27%, P. aeruginosa com 23%, K. pneumoniae com 13%, Candida spp
com 10% e outros gram-negativos corresponderam a ~27%. As bactrias gram-
negativas, como: Acinetobacter spp, E. aerogenes, E. coli, S. typhimurium, S.
liquefasciens, E. cloacae foram agrupadas, pois cada uma delas foi isolada apenas
uma vez.
As bactrias S. aureus e K. pneumoniae foram isoladas apenas nas
infeces sanguneas. Nas outras sepses foram isolados Cndida spp, P.
aeruginosa e outros gram-negativos. As pneumonias foram causadas por P.
aeruginosa e outros gram-negativos. Na infeco urinria foi isolada Cndida spp.
Abramczyk (2003) no estudo os gram-negativos foram os mais isolados
com 54,8%, seguido das bactrias gram-positivas (23,8%). As espcies mais
comuns foram Acinetobacter baumannii e Klebsiella pneumoniae.
Alvarez (2006) pesquisou na UTIP do Hospital Del Mar em Barcelona 775
pacientes que adquiriram infeco hospitalar causada por S. aureus. Ela foi
encontrada principalmente nas pneumonias associadas ventilao mecnica e as
infeces sanguneas associadas a cateter.
O manuseio dos pacientes pelos profissionais de sade com mos
inadequadamente limpas representa uma via importante na transmisso de infeco
59
por bactrias como E. coli, K. pneumoniae, algumas espcies de Enterobacter spp,
Serratia marcescens, Proteus mirabilis e algumas espcies de Pseudomonas spp;
quanto maior o perodo de internao, mais sujeitos estaro as crianas a esses
tipos de infeces (LOVO, 2003).
Foi analisado o perfil de resistncia dos principais microorganismos
isolados. O antibiograma est ilustrado na tabela 3.
Alvarez (2006) realizou um estudo sobre resistncia antimicrobiana na UTI
em 14 instituies de nvel tercirio entre os anos de 2001 e 2003. Foram isolados
27.301 microorganismos. Os isolados com maior freqncia foram S. aureus,
P.aeruginosa e K. pneumoniae. A taxa de resistncia a oxacilina do S.aureus foi de
61%. A resistncia a cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) de terceira
gerao das K. pneumoniae foram superiores a 30% e a resistncia das P.
aeruginosa a vrios grupos de antimicrobianos superou 30% das cepas
multiresistentes.
Ao contrrio do estudo de Alvarez (2006), na nossa pesquisa os gram-
negativos apresentaram uma boa sensibilidade as cefalosporinas, aos
carbapenmicos e aos aminoglicosdeos, assim como o S. aureus apresentou boa
sensibilidade a oxacilina.
Foi calculado o escore PRISM um ndice amplamente conhecido e
aplicado nas UTIP, sendo utilizado em estudos clnicos como escore prognstico
padro para avaliao da severidade da doena em pacientes peditricos
(MARTHA, 2005).
Nas primeiras vinte e quatro horas da admisso do paciente na UTIP, foi
calculado o PRISM que atravs de um programa instalado no computador da UTIP
foi possvel obter o valor absoluto e a probabilidade do paciente vir a bito. As
variveis necessrias para o calculo do PRISM foi especificado na metodologia.
60
Os pacientes foram distribudos por intervalos do PRISM e esto ilustrados
na tabela 2.
A incidncia de infeco hospitalar maior foi no intervalo de 0-9 e
correspondeu a 44,8% (13/29). No intervalo de 10-14 a incidncia foi de 36,8%
(7/19); de 15-19 a incidncia foi de 40% (4/10); 20-24 foi de 100%, mas apenas um
paciente estava neste intervalo. No intervalo de 25-30 a incidncia foi de 20% (1/5).
A populao maior ficou no intervalo de 0-9 com probabilidade de o
paciente vir a bito ficou entre 0,7% a 4,7%. O tempo de internao ficou em torno
de 20 dias. No intervalo de 10-14 a probabilidade de bito ficou entre 5,7% e 12,3%.
O tempo de internao foi de 22,8 dias.
Abramczyk (2003) observou que o PRISM foi significativamente maior em
pacientes com infeco hospitalar (PRISM=17) em relao aos pacientes que no
apresentaram a infeco (PRISM=10). A mortalidade foi significativamente maior em
doentes com infeco comparados aos que no apresentaram a infeco.
O presente estudo observou que tempo de internamento foi inversamente
proporcional ao aumento do PRISM. Levando em considerao que quanto maior o
PRISM maior a probabilidade de o paciente vir a bito justifica-se a mdia de
internao das crianas que se encontram dentro do intervalo de 15 a 30 tenha sido
bem inferior em relao aos outros pacientes. Dos 16 pacientes dentro deste
intervalo, 14 (87,5%) foram a bito.
A probabilidade de bito observado foi bem superior ao esperado. Na
tabela 5 foi ilustrada a distribuio dos bitos por intervalo do PRISM.
No intervalo de 0-9 o bito esperado foi de 4,7% e o observado foi de
31%. No intervalo de 10-14 o bito esperado foi de 12,3% e o observado foi de
36,8%; no intervalo de 15-19 o esperado foi de 28,3% e o observado foi 80% e no
intervalo de 25-30 o bito esperado foi de 79,3%, porm todos os pacientes
morreram.
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Segundo Martha (2005) o PRISM o melhor escore para comparar
mortalidade esperada da observada, pois possui uma capacidade de calibrao
maior, porm ele no utiliza variveis que influenciam na evoluo clnica do
paciente como condio nutricional e reserva fisiolgica de cada indivduo.
No nosso estudo 84,8% dos pacientes foram admitidos na unidade por
insuficincia respiratria, alguns deles apresentaram gasometria dentro dos limites
da normalidade s custas dos parmetros ventilatrio elevados, com freqncia
respiratria normal (determinada pelo respirador) e demais condies clnicas
estveis. Esses pacientes apresentaram um escore baixo, embora fossem
considerados pacientes graves com risco de mortalidade elevada, pois suas
doenas de base ainda no tinham sido resolvidas e progrediram levando o paciente
ao bito. Vale ressaltar que o PRISM foi calculado dentro das primeiras vinte e
quatro horas de admisso do paciente podendo o seu valor aumentar ou diminuir no
decorrer da internao, justifica-se ento o elevado ndice de mortalidade nos
pacientes com escore baixo.
Um estudo realizado por Moreno (2005) durante 2 anos e comeado em
janeiro de 2001 na UTIP do Hospital Municipal Materno Infantil de San Isidro
"Dr.Carlos A. Gianantonio em Buenos Aires, atravs do clculo do PRISM observou
que os 209 pacientes internados apresentaram bito esperado em 31,8% das
crianas, porm 71% foram bito pela gravidade da doena.
Em relao a anlise univariada da recente pesquisa, o procedimento
invasivo que foi considerado fator de risco foi a intubao orotraqueal (p=0,001).
Infelizmente, apesar da instituio apresentar um laboratrio de microbiologia
equipado no foi possvel a confirmao de muitas infeces hospitalares.
Observou-se na unidade a predominncia de pedido de hemocultura, principalmente
de sangue perifrico, poucos pedidos de cultura de aspirado traqueal e urina. Seria
interessante a unidade estabelecer rotinas para a coleta de material e sua entrega,
muitas vezes o material ficou exposto ao ambiente por vrias horas sendo levado
posteriormente ao laboratrio.
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Na etapa final da anlise estatstica, procedeu-se a anlise de regresso
logstica dos fatores de risco identificados na fase anterior (p
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6. CONCLUSO
O trabalho concluiu que a maioria dos pacientes internados na UTIP foi de
crianas menores de 1 ano, sexo masculino, procedentes da capital. Estas variveis
no so estatisticamente significantes (p=1,000). O tempo mdio de internao foi
de 19 dias.
As patologias mais freqentes na admisso do paciente no hospital foram
s doenas respiratrias (38%), cardacas (14%) e neurolgicas (20%). A principal
indicao para o internamento na UTIP foi a insuficincia respiratria com 85%. As
complicaes por sepse ficaram em torno de 4%.
A taxa de infeco foi elevada (54,6%), comparando com a literatura.
Provavelmente a media prolongada de internao tenha sido o determinante dessa
taxa. O nmero de pacientes que apresentaram infeco correspondeu a 40,6%.
A sepse com 71,4% foi a principal infeco encontrada na unidade, 88%
foi confirmada no laboratrio e 12% associada a cateter. Todas as pneumonias
foram associadas a ventilao mecnica e a infeco urinria estava associada a
sonda vesical de demora.
Os pacientes que apresentaram infeco hospitalar tiveram mdia de
internamento de 31 dias e os pacientes que no apresentaram a infeco de 11
dias. Esta associao foi estati
