Infecção de Sítio Cirúrgico e Profilaxia Cirúrgica

Soraya RezendeAbril - 2010

Definições

“Infecções em sítios cirúrgicos são aquelas que acometem tecidos, órgãos e cavidades, manipulados durante um procedimento cirúrgico.”

Am J Infect Control 1988; 16: 128-40

Ocorrem até o 30° dia de pós-operatório ou até um ano, na presença de prótese

Infecção de Sítio Cirúrgico

Aumentam morbimortalidadeAumentam riscos de outras complicaçõesOneram o tratamentoAumentam a permanência hospitalarISC representam até 38% das Infecções

Hospitalares

Classificação

Classificação das Cirurgias

Tipo Definição Risco de InfecçãoLimpa Sem sinais de

inflamação, sem manipulação do TGI,

TGU, TResp.

1,5-2%

Potencialmente contaminada

TGI, TResp., TGU, orofaringe em condições

controladas

2-7%

Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, secreção de TGI,

quebras de técnica

7-15%

Infectada Infecção estabelecida 10-40%

Patogenia

A ocorrência de ISC depende da interação complexa de:

Fatores relacionados ao paciente (imunidade, estado nutricional, doenças associadas, obesidade, tabagismo, infecção em sítio distante...)

Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico (potencial de contaminação, trauma tecidual, sangramento...)

Fatores relacionados ao agente microbiano (inóculo microbiano, virulência...)

Etiologia

Procedimento Microrganismos

Cutâneo S. aureus, S. epidermidis

Torácico/Cardíaco S. aureus, S. epidermidis

AbdominalGastroduodenal

ColorretalBiliar

CG+, BGNBGN, anaeróbioBGN

Ginecológico/obstétrico

BGN, Streptococcus grupo B, anaeróbio

Ortopédico S. aureus, S. epidermidis

Patógenos isolados

dependem do tipo de procedimento

cirúrgico.

A fonte mais comum é a microbiota endógena do paciente, são os colonizantes comuns da pele.

Fontes exógenas podem ter importância durante o ato cirúrgico (equipe cirúrgica, instrumental, ambiente).

O que é importante na rotina

Pré-operatórioTempo de internaçãoNutriçãoInfecção remotaBanhoTricotomia

Centro CirúrgicoAmbienteTécnicaProfilaxiaAntissepsiaMaterial

Pós-OperatórioDrenosCurativosAlta precoce

Antibioticoprofilaxia cirúrgica

O objetivo do uso racional de antibiótico

profilático é reduzir a densidade bacteriana no

local da cirurgia e evitar o crescimento de

cepas contaminantes, prevenindo ISC e

reduzindo morbidade, mortalidade e custos.

Antibioticoprofilaxia cirúrgica

Eficácia comprovada na redução da infecção da ferida operatória

Não apresenta nenhuma contribuição na prevenção de infecções em outros órgãos e sistemas

Impede multiplicação dos microrganismos inoculados na ferida

Não dispensa cuidados de antissepsia rigorosa e técnica cirúrgica correta

Então...

Qual antibiótico?

Quando iniciar?

Quando parar?

Então...

Qual antibiótico?

Quando iniciar?

Quando parar?

A escolha...

Indicação apropriada...

Determinar flora provável

Escolher droga totalmente efetiva

Escolher droga efetiva menos tóxica e mais barata

Administrar dose efetiva na hora certa

USAR ANTIBIÓTICOS POR CURTO PERÍODO

Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves

A escolha...

Cefalosporinas– Cefazolina (maior nível sérico e meia-vida mais longa),

– Cefalotina– Cefoxitina (mais abrangente contra gram – e anaeróbios)

– Cefuroxima

Outras situações...– Alergias– Colonizações

TolerabilidadeEspectro adequadoCusto razoável

Então...

Qual antibiótico?

Quando iniciar?

Quando parar?

O início...

“Não comece muito cedo; não comece tarde.”

Os níveis tissulares devem ser máximos quando “o bisturi iniciar seu trabalho”!

Então...

Qual antibiótico?

Quando iniciar?

Quando parar?

O fim...

... intra-operatório APENASRepetição de doses durante a cirurgia

Tempo cirúrgicoSangramento importante

No máximo, manter até 24 horas do pós-operatório

Bratzler DW et al. CID 2004Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006

Tempo prolongado...

NÃO tem impacto na prevenção de infecção cirúrgica

Está relacionado ao aumento de microrganismos resistentes!!

Bratzler DW et al. CID 2004Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006

Tratamento das infecções intra-abdominal complicada

Infecção intra-abdominal

Definição: é aquela que se estende além da víscera oca de origem atingindo espaço peritoneal e associando-se à formação de abcesso e/ou peritonite.

Flora infectante: acima do delgado proximal e após íleo terminal

Momento do tratamento antibióticoConsiderações sobre o laboratórioSeleção do regime antibiótico empíricoDuração do tratamento

Tratamento

Incisional superficial

Incisional profunda

Órgão/espaço

Caso Clínico

Paciente masculino, 72 anos, obeso e diabético não insulino-dependente procura o hospital com queixa de dor abdominal, vômitos e febre (38,2 C) há 24 horas.

História de pneumonia há 2 meses sendo tratado com levofloxacina por 10 dias.

Caso Clínico

REG, desidratado ++/4+, descorado +/4+, dispneico +/4+, anictérico

T= 38.6 oC; FC=110 bpm;FR=24 inc/min.PA= 90/50 mmHg Coração: Ritmo cardíaco taquicárdico sem sopros Pulmões: MV presente sem ruídos adventícios Abdome: doloroso a palpação principalmente em

fossa ilíaca esquerda, ruídos hidroaéreos diminuídos

Caso Clínico

Iniciado manobras de ressuscitação volêmicaColhido 2 hemoculturas e introduzido antibióticosGlicemia = 290 mg/dlCreatinina = 2,1 mg/dl, Uréia = 110 mg/dlNa+= 142 meq/l, K= 4.6 meq/lUSG abdome: compatível com diverticulite e

presença de líquido livre na cavidadeEncaminhado para o Centro Cirúrgico

QUAL O ESQUEMA DE ANTIBIÓTICO MAIS ADEQUADO PARA O CASO?

Resultados do Estudo SMART -Study for Monitoring Antimicrobial Resistance

Trends

Materiais

74 centros de 5 regiões Isolados patógenos gram-negativos, aeróbios e

facultativos, recuperados de pacientes com infecção intra-abdominalPadrão de sensibilidade de 12 antimicrobianos

comumente utilizados para tratar infecções intra-abdominais,

Esta sub-análise inclui 11 centros de 7 países latinoamericanos:Argentina (2), Brasil (3), Ecuador (1), Guatemala (1),

México (2), Perú (1) y Puerto Rico (1)

Resultados

• Foram recuperados ao todo 776 patógenos a partir de 671 pacientes.

– 673 isolados (87%) foram enterobacterias, as mais

comuns:• E. coli (426 isolados; 55%),• Klebsiella spp. (109 isolados; 14%),• Enterobacter spp. (60 isolados; 8%)• Citrobacter spp. (40 isolados; 5%),

– 103 (13%) foram não-enterobactérias. • P. aeruginosa (72 isolados; 9%)

Padrão de Sensibilidade de Enterobactérias em Infecção Intra-abdominal

SMART Brasil98 100 100

93 93

83

96 9397

9690 91

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d

e S

en

sib

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e

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Imip

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Mer

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Ceftria

xona

Ceftazid

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Cefoxi

tina

Cefepim

a

Pipe/T

azo

Amic

acin

a

Tobram

icin

a

Cipro

floxa

cina

Levoflo

xacin

a

Caso Clínico

Qual a sua escolha ?

a. ceftriaxona + metronidazolb. cefepima + gentamicina + metronidazolc. ampicilina + gentamicina + metronidazold. imipeneme. ciprofloxacina + metronidazol

Caso Clínico

Diagnóstico: Diverticulite com perfuração de alça Colectomia parcial + colostomia + drenos Pós-operatório na unidade de terapia intensiva Ceftriaxona e metronidazol Isolado: E. coli (sensível a diversos antimicrobianos) Alta da UTI e transferido para enfermaria 9º pós-operatório: febre e piora do quadro clínico Dor abdominal e vômitos USG = presença de coleções intra-abdominais Encaminhado novamente para o Centro Cirúrgico

Caso Clínico

Qual a sua escolha ?

a. imipenem b. piperacilina/tazobactamc. cefalosporina de quarta geração + glicopeptídeod. imipenem + gentamicina + glicopeptídeoe. mantenho o esquema anterior e aguardo culturas

Caso Clínico

Diagnóstico: Duas coleções – drenado aproximadamente 150 ml de secreção purulenta

Cultura: Klebsiella pneumoniae resistente para cefalosporinas e ciprofloxacina sensível para piperacilina/tazobactam, imipenem, ertapenem e tigeciclina

Caso Clínico

Qual a sua escolha ?

a. imipenemb. piperacilina/tazobactamc. ertapenemd. tigeciclinae. imipenem + gentamicina

Conclusões

40-60% das Infecções Cirúrgicas podem ser evitadas!

Uso inadequado do antibiótico profilático ocorre em até 50% das cirurgias!!!

Profilaxia antibiótica: estratégia de sucesso, DESDE QUE:Droga certa Início adequadoTérmino adequado

Obrigada!!!