Indicadores materno-neonatais na saúde suplementar

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

INDICADORES MATERNO-NEONATAIS NA SAÚDE SUPLEMENTAR - UMA ANÁLISE DO SISTEMA DE

INFORMAÇÕES DE PRODUTOS

Karla Santa Cruz Coelho

Tese apresentada como requisito parcial para

obtenção do grau de Doutora, Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva, Área de

Concentração em Epidemiologia, do Instituto de

Medicina Social da Universidade do Estado do

Rio de Janeiro.

Orientadora: Profa. Gulnar Azevedo e Silva Mendonça

Rio de Janeiro

2004

CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ /REDE SIRIUS CBC

Maternal and neonatal indicators on suplementary health care: analyses of

Products Information System (Sistema de Informação de Produtos - SIP)

C672 Coelho, Karla Santa Cruz

Indicadores materno-neonatais na saúde suplementar: umaanálise do sistema de Informações de Produtos/ Karla SantaCruz Coelho – 2004

113 .f

Orientadora: Gulnar Azevedo e Silva Mendonça. Tese (doutorado) – Universidade do Estado do Rio de

Janeiro, Instituto de Medicina Social.

1. Sistemas de recuperação da informação – Saúde – Teses.2. Assistência à maternidade e à infância – Teses. 3. Indicadoresde saúde – Teses. 4. Seguro-saúde – Brasil – Teses. 5.Organizações de manutenção da saúde – Brasil – Teses. I.Mendonça, Gulnar Azevedo e Silva. II. Universidade do Estadodo Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III.Título.

CDU 004.65:613.95/.99

ii

“E a ilha desconhecida, perguntou o homem do leme, A

ilha desconhecida não passa duma idéia da tua cabeça, os geógrafos do rei foram ver nos mapas e declararam que ilhas por conhecer é coisa que se acabou desde há muito tempo...”

O conto da ilha desconhecida José Saramago

iii

Aos meus lindos, Julia e Pedro, por me fazerem acreditar que vale a pena lutarmos por um mundo mais justo.

iv

AGRADECIMENTOS Aos meus pais, pelo amor incondicional que sinto, pelo incentivo e apoio, além da

fundamental retaguarda em todos os momentos.

À minha amiga e orientadora, Gulnar, pela paciência, tranqüilidade e parceria, que

vai além da orientação da tese, compartilhamos ideais e esperanças.

Aos meus irmãos e cunhados, Danilo, Renata, Fernanda, Ana e Marcos, por me

fazerem rir e saber que sempre estaremos juntos.

Ao Fernando, pelo entusiasmo, pelas dúvidas, pelas certezas e companheirismo.

Aos amigos da ANS, Luisinho, Hermínio, Malu, Teresinha, Kátia, Ricardo, Luis

Paulo, Regina, Artur, Liliana, Vanessa, Márcia, Ana Luisa, Renata, Dani, Andréa,

Adriana, Mei, Joana, Anete, Helvécio e Emerson, pela amizade e o prazer de

trabalharmos juntos.

À Maria Helena e Regina Gutman, pelas revisões.

Às amigas Lêda Lú e Ledinha, pelos toques e leituras. Minhas companheiras nos

deliciosos almoços macrobióticos e caronas no “carro das meninas”.

Às mulheres, que perderam suas vidas na expectativa da maternidade.

v

SUMÁRIO Lista de tabelas, quadros e figuras........................................................... Lista de siglas utilizadas............................................................................ Resumo......................................................................................................... Abstract......................................................................................................... Apresentação................................................................................................

vivii ix x 1

1. Introdução................................................................................................. 8

1.1 Sistemas nacionais de informação em saúde................ 1.2 Sistemas de informação na saúde suplementar............ 1.3 Sistemas de informações de produtos...........................

19 28 29

2. Justificativa.............................................................................................. 333. Objetivos.................................................................................................. 354. Metodologia............................................................................................. 365.Resultados............................................................................................... 40

5.1 Parâmetros e indicadores assistenciais utilizados na saúde suplementar..................................................................................... 435.2 Apresentação dos dados gerais do através do SIP................ 465.3 Reflexões acerca da mortalidade materna................................ 485.4 Cálculo dos indicadores materno-neonatais do SUS............. 5.5Delineamento das informações materno-neonatais do SIP.......................................................................................................

56

615.6 Fórmulas dos principais indicadores materno-neonatais do SIP....................................................................................................... 625.7 Fichas técnicas dos indicadores materno-neonatais.............. 64

6. Discussão................................................................................................. 757. Conclusões e perspectivas..................................................................... 828. Referências bibliográficas....................................................................... 849. Anexos...................................................................................................... 96

vi

LISTA DE TABELAS, QUADROS E FIGURAS

TABELAS Tabela 1 - Beneficiários e Operadoras Registradas Segundo Região da Sede e

Classificação Tabela 2 - Número e Percentual de operadoras que enviaram o Sistema de

Informação de Produtos (SIP) segundo classificação, Brasil, agosto/2003

Tabela 3 - Freqüência de utilização média e anualizada por item de despesa e tipo de contratação do plano das operadoras no Brasil em 2002 e 2003

Tabela 4 – Despesa por item e tipo de contratação do plano das operadoras no Brasil nos 1os semestres de 2002 e 2003

Tabela 5 - Nascimentos por ocorrência por duração da gestação em 2000

Tabela 6 - Nascimentos prematuros, partos e taxa de prematuridade

Tabela 7 – Procedimentos obstétricos por local de internação em 1998 Tabela 8 - Total de partos, óbitos fetais e coeficiente de natimortalidade em 1998

Tabela 9 – Nascimentos por ocorrências por tipo de parto em 2000

Tabela 10– Coeficiente de nascidos vivos e natalidade

Tabela 11 – Óbitos por residência por causas maternas Tabela 12 – Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos segundo

região, Brasil 1997-2000 Tabela 13 – Número de nascidos vivos, taxa de captação dos nascidos vivos e

percentuais de cesarianas por UF no Brasil em 2001 QUADROS Quadro 1 – Sistemas de Informação em Saúde - SIM, SINASC, SINAN, SIH e

SIA -SUS - Principais Características Quadro 2 – Padrões e recomendação da OMS para o coeficiente de mortalidade

materna Quadro 3 - Indicadores de Mortalidade Materna em Alguns Países da América

Latina

Quadro 4 - Indicadores relacionados às fases da gestação

FIGURAS

Figura 1 - Grau de Cobertura de Beneficiários Segundo UF

vii

LISTA DE SIGLAS UTILIZADAS

ABH – Associação Brasileira de Hospitais

AMB - Associação Médica Brasileira

AIH - Autorização de Internação Hospitalar ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

BDCNES – Banco Nacional de Dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos

de Saúde

CELADE - Centro Latinoamericano de Demografia

CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia

CFM - Conselho Federal de Medicina

CMM – Coeficiente de Mortalidade Materna

CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças - 10a revisão

CMN - Conselho Monetário Nacional

CNSP - Conselho Nacional de Seguros Privados

DIDES - Diretoria de Desenvolvimento Setorial

DIFIS - Diretoria de Fiscalização

DIGES - Diretoria de Gestão

DIOPE - Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras

DIPRO - Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MEC - Ministério da Educação e Cultura

MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social

MS - Ministério da Saúde

OMS - Organização Mundial de Saúde

OPAS - Organização Pan-americana da Saúde

RDC – Resolução de Diretoria Colegiada

RN – Resolução Normativa

SAS – Secretaria de Assistência à Saúde

SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS

viii

SIH-SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS

SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade

SINAN - Sistema de Informações de Agravos de Notificação

SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SIP - Sistema de Informações de Produtos

SIS - Sistema de Informação em Saúde

SUS - Sistema Único de Saúde

SUSEP - Superintendência de Seguros Privados

TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos

UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

VE - Vigilância Epidemiológica

ix

RESUMO

Essa tese tem por objetivo analisar o processo de formulação, implantação e

implementação do Sistema de Informação de Produtos (SIP) da Agência Nacional

de Saúde Suplementar (ANS), considerando a identificação de elementos

políticos, institucionais e operacionais envolvidos neste processo, com ênfase na

avaliação deste sistema.

O SIP foi desenvolvido para o acompanhamento da assistência prestada aos

beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Para proceder a análise

das informações relativas à assistência optou-se por selecionar os indicadores

materno-neonatais com base em instrumento específico para descrição dos

indicadores.

Os resultados do estudo apontam para a necessidade da definição de indicadores

através do processo de discussão seguindo uma lógica que permita a construção

de parâmetros viáveis. Dentro deste processo, atenção especial deve ser

dispensada ao modelo de tratamento estatístico dos dados, possibilitando a

definição de estratégias de incentivo a melhoria da qualidade da informação

gerada. O estudo conclui que a busca de informações assistenciais e

responsabilização das operadoras de saúde com os beneficiários são eixos dos

processos que ambicionam a mudança dos atuais modelos de atenção à saúde.

Em síntese, a sintonia entre os sistemas de informações e os modelos

assistenciais, tendo a operadora de saúde a gerência e planejamento das ações

em saúde, é fundamental para a reorientação da política na saúde suplementar.

Palavras-chave: Sistemas de informações em saúde, indicadores de saúde,

saúde suplementar e saúde materna.

x

ABSTRACT

The purpose of this study is to analyze the formulation, implantation and

implementation process of the Products Information System (Sistema de

Informação de Produtos - SIP), of the National Private Healthcare Agency

(Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS), considering the political,

institutional and operational elements involved in this process and emphasizing

the evaluation rendered by this system.

The SIP was developed to monitor the healthcare services delivered to the private

health plans beneficiaries. The analysis and review of the maternal and neonatal

healthcare indicators are based on specific tools, used by this system to evaluate

the women's health.

The study results show that the definition of indicators shall emerge from a

discussion process based on a particular logic, which leads to the construction of

feasible parameters. Moreover, a special consideration must be given to the

statistical treatment data model, allowing the definition of strategies, which can be

an incentive to improve the quality of the generated information. This study

concludes that searching for healthcare information and making the private

healthcare agencies responsible for their beneficiaries’ health are the axis of the

processes which seek a change on current healthcare models. In short,

synchronizing information systems with healthcare models, in which the private

healthcare agencies are responsible for planning and managing the healthcare

actions, is paramount to reorganize the private healthcare system policies.

Key words: Healthcare information systems, healthcare indicators, private

healthcare, and maternal health.

1

APRESENTAÇÃO

À medida que nos aproximamos da saúde suplementar, o objeto de estudo desta

tese, nos deparamos com a complexidade das relações e vamos nos

surpreendendo com a descoberta de que, ainda há “ilhas” por se conhecer, como

nos revela a epígrafe do Saramago que inicia este trabalho.

Esta tese representa o esforço de ampliar a discussão da saúde suplementar,

abordando a análise de um sistema de informações e seus indicadores materno-

neonatais.

Deve-se assinalar, que muito se avançou no setor saúde no Brasil nas últimas

décadas e que vários atores foram responsáveis pelos movimentos sociais que

culminaram com a remodelação do sistema de saúde. No que concerne ao setor

público, este é representado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) apoiado no

princípio geral de que Saúde é um direito de todos e dever do Estado, instituído

pela Constituição Federal de 1988, e regulamentado por leis ordinárias de 1990

(Brasil, 1998a). O SUS organiza os serviços de saúde de forma hierarquizada, de

acordo com os graus de complexidade, pressupondo que todo o atendimento

prestado aos usuários seja universal, gratuito, de qualidade, resolutivo, e sob

controle da população.

Evidentemente, a saúde suplementar no Brasil tem conformações específicas e

sua evolução vem demonstrando grande interface com o setor público, porém

merecendo um olhar próprio. Malta (2001) refere que a política de saúde no Brasil

seguiu nos anos 80, uma trajetória paradoxal: de um lado, a concepção

universalizante, de outro, obedecendo às tendências estruturais organizadas pelo

projeto neoliberal, concretizaram-se práticas caracterizadas pela exclusão social e

redução de verbas públicas. Em função dos baixos investimentos em saúde e

conseqüente queda da qualidade dos serviços, ocorreu uma progressiva

migração dos setores médios para os planos e seguros privados e, portanto, a

assistência à saúde passou a ser vista como um bem de consumo – um bem de

consumo médico (Luz, 1991).

2

Na década de 1990 foram elaboradas propostas para a redefinição do papel

regulador do Estado, recuperação e o aumento da governabilidade, incluindo a

criação de agências regulatórias. A implementação da Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS) foi efetuada pela Medida Provisória nº 2.012 de 30 de

setembro de 1999 e convertida na Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, vinculada

ao Ministério da Saúde (MS), Brasil, 2000a. De acordo com esta legislação, a

ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na

assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive

quanto às suas relações com os prestadores e consumidores contribuindo para o

desenvolvimento das ações de saúde no País. Cabe destacar, que a criação da

ANS caracterizou-se pela unificação da regulação e da fiscalização numa agência

reguladora única, vinculada ao Ministério da Saúde - MS através do Contrato de

Gestão1, com as políticas e diretrizes fixadas pelo Conselho de Saúde

Suplementar (CONSU), também vinculado à estrutura do MS e composto pelos

Ministros da Saúde, da Fazenda, do Planejamento e Orçamento e da Justiça, que

o preside. Este processo caracterizou-se pela introdução de uma cultura

regulatória não centrada somente no saneamento econômico e seus aspectos

gerenciais, mas na busca de uma expressiva mudança da atenção à saúde,

referendada pelo fato dessa regulação se dar no âmbito do Ministério da Saúde

(Rebello, 2002).

“Com isso estamos falando de uma certa aposta de regulação

da produção de saúde e não apenas, como alguns atores defendiam

e defendem, da circunscrição da função reguladora estatal às

preocupações exclusivas com a solvência das operadoras e o

saneamento do mercado, ou mesmo, com a defesa genérica dos

direitos contratuais dos consumidores” (Merhy e Magalhães Jr,

2001).

As mudanças nas funções regulatórias e no papel do Estado ocorreram para

garantir a prevalência do interesse social e a busca do equilíbrio entre os agentes 1 O Contrato de Gestão é negociado entre a ANS e o Ministério da Saúde, aprovado pelo CONSU e acompanhado por comissão específica, integrada também pelo Ministério de Planejamento e Orçamento, fornecendo autonomia administrativa e financeira, para contrapor-se às análises prévias do engessamento do aparelho de Estado.

3

do mercado, os consumidores, as operadoras, os prestadores de serviço e o

SUS.

"Apostar que mesmo a produção privada de serviços

de saúde pode almejar suas intenções de comercialização,

produzindo saúde e a respeitando como bem público. Nesta

direção, regular o privado tem sido um ganho no mundo que

trata da ótica do direito universal e equânime" (Merhy, 2001).

De fato como corrobora Merhy (2001), a ANS foi implantada com o projeto

técnico-político de garantir aos usuários da saúde suplementar uma assistência

integral e continuada com qualidade por parte das operadoras de planos privados

de saúde.

Cabe ressaltar que, a Lei nº 9.656/98, instrumento regulatório dos planos privados

de assistência à saúde confere o marco da regulamentação, entretanto desde a

sua redação original uma série de modificações através de Medidas Provisórias e

regulamentação pelo CONSU tentam aperfeiçoar a Lei e adaptá-la as novas

realidades conformadas tanto na dimensão econômico-financeira como na

dimensão assistencial (Brasil, 1998b). Essas modificações geram disputas

judiciais e dificuldade de entendimento por parte dos consumidores e operadoras

de planos de saúde.

Inicialmente o foco principal da regulação estava na atividade econômica,

inclusive nas garantias contratuais, adotando instrumentos mais flexíveis e

indutores na regulação da assistência. As garantias contratuais estão dispostas

no contrato de prestação de serviços privados de saúde nos planos antigos, ou

seja, aqueles anteriores à Lei nº 9.656/98. Este contrato tem como elemento

central a aceitação total pelo contratante das cláusulas contratuais pré-

estabelecidas pelo ofertante dos produtos ou serviços no caso as operadoras,

sem que tenha havido negociação prévia do conteúdo das mesmas. Em alguns

casos, o contratante não tem acesso à cópia do contrato ao qual aderiu,

recebendo apenas informações gerais do seu conteúdo, como no caso dos planos

de saúde coletivos. Nos planos novos, ou seja, aqueles contratados a partir de

4

janeiro de 1999, também prevalecem a cobertura assistencial estabelecida nos

contrato; no entanto, algumas definições foram estabelecidas na legislação do

setor de saúde suplementar. Entre elas podemos destacar: a cobertura

assistencial integral, proibição de seleção de risco, limite de 24 meses para

alegação de doença ou lesão preexistente e proibição de rompimento unilateral

do contrato individual ou familiar.

Em relação à distribuição dos beneficiários quanto ao tipo de contrato e à sua

condição de anteriores ou posteriores à regulamentação, verifica-se que 64% dos

beneficiários ainda estão ligados a contratos antigos, portanto, com potenciais

problemas de exclusão de coberturas essenciais. O grupo mais vulnerável, sem

dúvida, é composto por 25,7% de usuários de planos individuais antigos, onde as

exclusões de cobertura são maiores (Brasil, 2003a). Deve-se assinalar,

entretanto, que nos planos coletivos o poder de negociação das empresas

contratantes com as operadoras é maior do que nos planos individuais.

Na dimensão econômico-financeira da regulação, definiram-se as condições de

ingresso, de operação e de saída do setor e exigiu-se a constituição de reservas e

garantias. Pretendia dar segurança ao consumidor garantindo o cumprimento dos

contratos e a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumpri-los,

além de assegurar a transparência e a competividade no setor (Brasil, 2003b).

Já na dimensão da assistência à saúde estabeleceu-se o Plano Referência que

não permitia qualquer tipo de exclusão ou de exceção de cobertura. É claro e

específico: exige a cobertura para todas as doenças descritas na Classificação

Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID). A

inclusão deste tipo de cobertura, indiscutivelmente, dá credibilidade ao setor e

proporciona mais segurança à população assistida. O principal instrumento para

fortalecer o pólo assistencial foi a transformação do Plano Referência em um

plano obrigatório, assim as operadoras seriam obrigadas a oferecer o Plano

Referência aos consumidores que, por sua opção, poderiam adquirir um plano

com cobertura inferior à do de referência, portanto, com exclusões de cobertura

assistencial.

5

Quanto à abrangência da lei, pode-se relacionar ainda: a possibilidade do

beneficiário de incluir no contrato com a operadora, o filho adotivo com os

mesmos direitos dos filhos naturais; a garantia de atendimento ao recém-nascido

até 30 dias após o parto; a possibilidade de permanência, como beneficiário, do

trabalhador demitido sem justa causa quando participante de um plano coletivo

patrocinado pelo empregador, total ou parcialmente; a aceitação, por parte da

operadora, do proponente, independente da idade ou de doenças preexistentes; a

possibilidade de ressarcimento ao SUS, por parte das operadoras, pelo

atendimento de um beneficiário em unidades do sistema público. De fato, a

legislação estabelece que os atendimentos feitos pelo SUS a beneficiários de

planos de saúde, relativos a procedimentos cobertos nos respectivos contratos,

devem ser ressarcidos pela operadora a partir da Tabela Única Nacional de

Equivalência de Procedimentos (TUNEP), com valores em média, 1,5 vezes

superiores ao do SUS.

Dos valores ressarcidos, o Fundo Nacional de Saúde recebe o montante pago

pelo SUS pelo respectivo procedimento e o prestador de serviço do SUS recebe a

diferença entre a TUNEP e a Tabela SUS. Nos contratos novos, as exclusões ao

ressarcimento estariam limitadas ao período de carência, à cobertura parcial

temporária, à área de abrangência do produto e à segmentação (ambulatorial ou

hospitalar). Nos planos antigos, as exclusões incluem as próprias exclusões de

cobertura definidas nos contratos. O processamento é feito através do

cruzamento do cadastro de beneficiários de planos de saúde com as Autorizações

de Internação Hospitalar (AIHs), que identifica os beneficiários atendidos e faz a

cobrança junto às operadoras.

O objetivo do sistema de ressarcimento é recuperar os recursos financeiros

gastos pelo SUS na prestação de atendimento a beneficiários de planos privados

de assistência à saúde, visando estimular as operadoras de planos de saúde a

assumirem integralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual de

seus clientes. Até janeiro de 2001, o processo de avaliação dos pedidos de

impugnação era executado por gestores estaduais e municipais do SUS. Porém,

tendo em vista as dificuldades operacionais por parte desses atores, a ANS

centralizou as operações do ressarcimento ao SUS, estabelecendo em 2002 uma

6

nova metodologia para o processo. Tal medida gerou um enorme esforço

gerencial para a manutenção e sistematização do processo de ressarcimento,

imprimindo um significativo incremento no volume de análises e prazos. Houve,

assim, uma significativa evolução, da ordem de 87% (195.038 para 364.371), no

número de beneficiários identificados que receberam assistência do SUS, na

comparação entre julho de 2001 e novembro de 2002. No mesmo período, houve

um acréscimo de 1412% no valor das cobranças às operadoras (de R$ 11,8

milhões para R$ 179,1 milhões) e de 689% nos valores efetivamente pagos pelas

operadoras (de R$ 4 milhões para R$ 32 milhões). Isto evidencia que os

mecanismos de cobrança ainda são insuficientes e que provavelmente existe uma

subestimação. A expectativa do Estado é que essas medidas redundem em

melhor ordenamento do setor privado de saúde e maior integração com o SUS.

Mas a efetividade do ressarcimento está hoje comprometida por um conjunto de

fatores: i) falta de informações completas nas AIHs; ii) não fornecimento do

cadastro de beneficiários pelas operadoras à ANS; e iii) medidas judiciais

suspendendo a aplicação do ressarcimento (Brasil, 2003c).

Dentre as principais metas a serem alcançadas pela ANS, estava a regulação da

cobertura assistencial e das condições de acesso, sendo então definidos além do

Plano Referência, o Rol de Procedimentos Odontológicos e Médicos e a definição

dos procedimentos de alta complexidade para fins de cobertura parcial temporária

(Abraham, 2003). A regulamentação dos aspectos relativos à assistência se

consolidou através da criação do Sistema de Informações de Produtos (SIP). O

SIP é a ferramenta que compila as informações assistenciais da saúde

suplementar com indicadores referentes à população materno-infantil e saúde

bucal. É de extrema importância o conhecimento das atividades assistenciais,

com vistas a adequar o planejamento das ações em saúde, na busca da sua

efetividade e integralidade. Isto implica na redefinição de diretrizes estruturais

para construção de modelos inovadores de atenção à saúde, a partir de métodos

e instrumentos de planejamento e regulação do sistema, bem como num amplo

processo de desenvolvimento das capacidades de gerência e gestão, na busca

da qualidade da assistência.

7

A visão das operadoras como produtoras de saúde enriquece a discussão da

qualidade dos serviços prestados e permite a maior articulação com os sistemas

de saúde pública, como promete o novo Diretor-Presidente da ANS, Fausto

Pereira dos Santos, “lutar para que a Agência não seja apenas um órgão de

fiscalização de planos de saúde, mas sim uma entidade produtora de saúde”

(Cruz, 2003). O olhar da regulação na qualidade da assistência faz com que de

fato as operadoras estejam comprometidas com a atenção à saúde. Esta

afirmativa é reforçada pelo fato de este ser um momento histórico-político do país

que requer a revisão dos objetivos da regulamentação do setor suplementar de

saúde (Santos, 2003).

Neste sentido, o SIP utilizando indicadores de saúde pode permitir o

estabelecimento de padrões, bem como o acompanhamento das tendências de

utilização dos serviços. Este sistema tem priorizado informações sobre eventos

materno-neonatais que serão objetos deste trabalho.

Este estudo contém, além desta apresentação, a introdução que estabelece o

marco-teórico conceitual sobre a questão em investigação e a justificativa

esclarece a escolha pelo tema. Já a metodologia descreve as etapas que foram

desenvolvidas para realização da pesquisa. Nos resultados são apresentados os

processos de construção e implantação do Sistema de Informações de Produtos

na saúde suplementar, a descrição dos indicadores e as fichas técnicas dos

indicadores materno-neonatais, instrumento elaborado especificamente para o

desenvolvimento deste estudo. Na discussão são retomadas as questões

conceituais e operacionais que foram necessárias na avaliação do tema, assim

como suas limitações e apresentadas novas recomendações. Para finalizar, são

feitas ainda conclusões e perspectivas. As referências bibliográficas são

apresentadas ao final, seguindo as normas da Associação Brasileira de Normas

Técnicas (ABNT).

8

1. INTRODUÇÃO

Para melhor compreensão do setor de saúde suplementar é importante avaliar

que a ANS surge para cuidar de um setor sobre o qual o Estado não dispunha de

informações. A falta de um banco de dados eficiente – com dados sobre o setor,

tais como número de operadoras ou de beneficiários – marcou os primeiros

passos da Agência. Era previsível que a introdução de uma nova instância no

mercado de saúde suplementar, que cresceu e se expandiu por quase 40 anos

sem quase nenhuma interferência do aparelho estatal, levasse por vezes a uma

série de conflitos e dificuldades de entendimento, sobretudo com as operadoras

de plano de saúde. Não é de se espantar que, por diversas vezes, a ANS e as

entidades privadas tenham recorrido ao Poder Judiciário para ajustarem

diferenças (Brasil, 2003c).

Cabe ressaltar, que a Câmara de Saúde Suplementar (CSS), sendo um órgão de

participação institucionalizada da sociedade, de caráter permanente e consultivo,

teria que dar subsídios para as discussões e entendimentos da regulação do

setor. Seus membros são indicados pelas entidades representativas do mercado,

de empresas prestadoras de serviços e órgãos de defesa do consumidor,

designados pelo Diretor Presidente da ANS (Brasil, 2003c). Estão presentes as

mais diversas entidades representativas do setor (órgãos de defesa do

consumidor, centrais sindicais, entidades patronais e de representação das

operadoras, dos profissionais de saúde, etc). Com reuniões mensais e pautas

pré-definidas, a CSS é o principal fórum de discussão do setor. Quando é

necessário um aprofundamento nos temas discutidos na esfera da Câmara de

Saúde Suplementar, a ANS instala Câmaras Técnicas com membros indicados

pelas próprias entidades que compõem a CSS.

Do ponto de vista organizacional, a Diretoria Colegiada composta por cinco

Diretores, sendo um deles o seu Diretor-Presidente, é estruturada em áreas de

atuação, cada uma correspondente a uma Diretoria específica em conformidade

com seu regimento interno (Brasil, 2002a). Um dos diretores acumula as funções

de Diretor-Presidente, do colegiado e da Câmara de Saúde Suplementar, além de

ser o Secretário Executivo do CONSU. As áreas de atuação das Diretorias estão

9

estruturadas por responsabilidades e as decisões são tomadas em Diretoria

Colegiada. A Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE)

normatiza, registra e monitora as operadoras, inclusive nos processos de

intervenção e liquidação. A Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos

(DIPRO) é responsável pela normatização, registro e monitoramento dos

produtos, inclusive as autorizações de reajuste de contratos individuais e

familiares. A Diretoria de Fiscalização (DIFIS) exerce o controle de todo o

processo de fiscalização (econômico-financeiro e médico-assistencial), além do

apoio ao consumidor e articulação com os órgãos de defesa do consumidor. A

Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) atua no sistema de ressarcimento

ao SUS, sistemas de informática e informações e no desenvolvimento de

instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da

competitividade no setor de saúde suplementar, e, a Diretoria de Gestão (DIGES)

organiza o sistema de infra-estrutura e suporte da Agência (recursos humanos,

financeiros, suprimentos de bens e serviços), Brasil, 2002a.

As discussões são realizadas em diferentes fóruns, funcionando também através

de Câmaras Técnicas e Consultas Públicas. No entanto, apesar dos fóruns de

discussões, muitos conflitos ideológicos e de interesse continuam confirmando a

singularidade do setor, e a especificidade de se regular algo que vai além da

promoção da modernização, e que tem um caminho a seguir, de busca de

alternativas para a conciliação de um modelo de cuidados à saúde para o setor

suplementar que seja solidário e resolutivo (Rebello, 2002).

Neste contexto, faz-se necessária a caracterização do setor suplementar no que

se refere às modalidades de operadoras com suas especificações e formações

características. As operadoras vinham se autoclassificando em cinco

modalidades: seguro saúde, medicina de grupo, cooperativa médica, autogestão

e administradora (Andreazzi, 1991). Embora essa distinção em cinco modalidades

de operadoras venha sendo comumente utilizada, a ANS propôs nova

classificação: administradora, cooperativa médica, cooperativa odontológica,

autogestão, medicina de grupo, odontologia de grupo e filantropia, além das

seguradoras (Brasil, 2000d). É importante ressaltar que são as próprias

operadoras, ao solicitarem o registro junto à ANS, que se autoclassificam.

10

Portanto, as empresas que antes se organizavam livremente para atuar no setor,

submetendo-se unicamente à legislação do tipo societário escolhido, passam a ter

que cumprir exigências específicas, desde registro de funcionamento, até a

constituição de garantia, além de estarem sujeitas a processos de intervenção e

liquidação.

Se antes elas definiam livremente o produto que pretendiam oferecer, a quem

oferecer, em que condições de operação e preço, após a regulamentação o

produto obrigatório está definido em lei, a seleção de risco está proibida, assim

como a exclusão indiscriminada de usuários pela não renovação ou rompimento

do contrato.

Pode-se dizer que o funcionamento das operadoras de planos de saúde é

parametrizado pela regulamentação da ANS. A concorrência das operadoras é

afetada por tal regulamentação, contudo, à medida que tais operadoras se

organizam de forma bastante heterogênea, o impacto da política regulatória sobre

a competição do mercado é absorvido de forma diferente por cada modalidade,

de acordo com as suas características econômicas, jurídicas e administrativas

(Ocké Reis, 2002).

Anteriormente à edição da Lei n.º 9.656, em 3 de junho de 1998, os planos

privados de assistência à saúde não seguiam nenhuma regulamentação

específica, a única exceção encontrava-se nas sociedades seguradoras. As

operações com seguros de saúde privados realizadas no país estavam

subordinadas ao Decreto-Lei n.º 73, de 21 de novembro de 1966, regulamentado

pelo Decreto n.º 60.459, de 13 de março de 1967. A regulamentação se dava no

âmbito da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), com suas diretrizes

definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). O órgão

regulador era o conjunto formado pela SUSEP e pelo CNSP, porque a base

conceitual do modelo era a da regulação da atividade econômica, atribuição do

Ministério da Fazenda. Todas as atividades regulatórias referentes às operadoras,

inclusive sua autorização de funcionamento, o controle econômico financeiro e os

reajustes de preços eram atribuições da SUSEP e do CNSP. O papel do

Ministério da Saúde era quase que de assessoramento, cabendo ao

11

Departamento de Saúde Suplementar ligado à Secretaria de Assistência à Saúde

assumir a regulação da atividade de produção da assistência à saúde, inclusive a

autorização para comercialização do produto e toda a fiscalização relativa a essa

área.

Assim, o seguro saúde garantia a cobertura aos riscos de assistência médico-

hospitalar, mediante pagamento em dinheiro efetuado pela sociedade seguradora,

à pessoa física ou jurídica prestante da assistência médica e hospitalar. O

sistema é o de livre escolha do médico e do hospital pelo segurado. As

seguradoras são meras intermediárias financeiras entre os prestadores de

serviços médicos e os seus segurados, cobrindo as despesas em caso de

sinistro, de acordo com o estipulado na apólice. Portanto, as seguradoras

pagariam aos provedores, diretamente, quando os segurados demandassem

assistência à saúde ou, indiretamente, reembolsando os segurados (Sicsú, 2002).

Recentemente, com a publicação da Lei n.º 10.185, de 12 de fevereiro de 2001,

as sociedades seguradoras que desejarem operar planos privados de assistência

à saúde nos moldes da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, deverão constituir

sociedades seguradoras especializadas nesse seguro, ficando vedada a atuação

em quaisquer outros ramos ou modalidades (Brasil, 2001d). Desta forma, o

seguro saúde enquadra-se em plano privado de assistência à saúde e a

sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de

assistência à saúde.

Embora, através da especialização, essa forma de seguro fique mais próxima do

previsto na atual regulamentação de saúde suplementar, ainda mantém no bojo

subordinação às normas específicas de seguros, como as referentes às

aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo

Conselho Monetário Nacional (CMN), Abraham, 2003.

Já as autogestões compõem outra modalidade de operadoras com características

próprias. Gama (2003) caracteriza a autogestão como a modalidade de prestação

de assistência à saúde sem fins lucrativos com gestão própria da assistência à

saúde, o que implica assumir o risco da variação do custo da assistência médica

12

pela empresa que patrocina o benefício integral ou parcial aos funcionários de

determinada empresa ou categoria com massa delimitada, podendo ou não incluir

seus dependentes e agregados até o terceiro grau de parentesco consangüíneo

ou afim, mediante departamento de benefício de empresas ou entidades jurídicas

paralelas. Isso significa a exclusão das modalidades de custo operacional2 cuja

gestão da assistência à saúde é feita de forma terceirizada, assim como algumas

sociedades civis que não possuam população delimitada possível de ser

caracterizada por vínculo empregatício ou semelhante.

As autogestões segmentam-se em autogestões patrocinadas e não patrocinadas.

As patrocinadas são entidades de autogestão ou empresas que administram

planos privados de assistência à saúde, por intermédio de seu departamento de

recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabilizando-se pelo plano

privado de assistência à saúde destinado exclusivamente a oferecer cobertura

aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como

a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de

parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, e que possuam

gestão própria.

As autogestões não patrocinadas, figuras atípicas, não possuem uma empresa

que se responsabilize pelo plano privado de assistência à saúde, apenas

administram os recursos advindos dos trabalhadores. Trata-se de uma gestão

onde os recursos não provêm da empresa patrocinadora e sim dos recursos dos

próprios empregados. Esses assumem o risco da prestação do serviço privado de

saúde.

Supomos que a autogestão foi a modalidade de plano de saúde que forneceu

parâmetros orientadores da regulamentação do setor suplementar de saúde,

atuando até mesmo como colaboradora do governo no processo de

regulamentação, uma vez que as maiores autogestões são oriundas de

empresas públicas ou estatais; mesmo considerando o processo de privatização

2 Custo operacional ou pós-pagamento é o pagamento da totalidade da despesa assistencial realizada com uma massa de beneficiários a uma administradora de plano de saúde.

13

pelo qual vêm passando várias dessas empresas, as autogestões serviram como

fonte de informação sobre o setor suplementar.

Neste campo do pré-pagamento, com base em estruturas de prestação de

serviços médicos, surgem as cooperativas, como reação ao assalariamento

médico. Nas cooperativas médicas, os médicos são, simultaneamente, sócios da

cooperativa e prestadores de serviço. A União dos Médicos do Brasil (Unimed),

sua principal entidade, foi fundada em Santos em 1968 (Médici, 1989 e 1990). As

11 primeiras Unimeds concentraram-se no estado de São Paulo (Duarte, 2003).

Atualmente se expandiu em todo país, principalmente em cidades de médio e

pequeno porte. Além das cooperativas médicas, temos as cooperativas

odontológicas que comercializam planos exclusivamente odontológicos.

E, ainda, pela Resolução da Diretoria Colegiada - RDC da ANS nº. 39 de

27/10/2000, que trata da segmentação e da classificação das operadoras de

planos de saúde, temos as administradoras, que são as empresas que

administram planos ou serviços de assistência à saúde. Os planos são

contratados por operadoras, e as administradoras não assumem o risco

decorrente da operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada

ou referenciada de serviços médico-hospitalares e odontológicos.

As medicinas de grupo são as empresas ou entidades que operam planos

privados de assistência à saúde e centralizam a maior parte do mercado,

administrando planos para empresas, indivíduos ou famílias, ofertando vários

tipos de planos. O sistema é o de livre acesso à rede própria ou credenciada,

sendo que o uso de serviços fora da rede credenciada é previsto nos planos mais

caros, com ressarcimento previsto segundo as tabelas da Associação Médica

Brasileira (AMB) e da Associação Brasileira de Hospitais (ABH), não sendo

garantida, contudo, a reposição do valor integral. Já as odontologias de grupo são

as empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontológicos,

respeitando a mesma lógica das medicinas de grupo. Estas empresas

comercializam a modalidade de planos mais baratos, com as limitações de

qualidade decorrentes, no entanto com o vínculo criado pela proximidade (Brasil,

2003c apud Derengowski e Fonseca, 2003).

14

As filantrópicas são entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de

assistência à saúde e devem possuir certificado de entidade filantrópica junto ao

Conselho Nacional de Assistência Social e declaração de entidade pública federal

junto ao Ministério da Justiça ou declaração de entidade pública estadual ou

municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais. As entidades

hospitalares classificadas de filantrópicas gozam de benefícios fiscais, como, por

exemplo, as Santas Casas de Misericórdia, que vendem seus próprios planos de

saúde, principalmente em cidades do interior. A ANS registrava 37,7 milhões de pessoas no cadastro de beneficiários de planos

de saúde em outubro de 2003. Em dezembro de 2003 tinha 2.277 operadoras

ativas com registro na ANS segundo a região da sede de acordo com o cadastro

de operadoras (Tabela 1). Percebe-se que na sua grande maioria, 59,5% das

operadoras possui sede na região Sudeste. Isto significa concentração das

operadoras, pois há um grande número de operadoras no Sul e Sudeste do País,

principalmente em São Paulo e no Rio de Janeiro. Nestes estados estão as

operadoras classificadas como de grande porte, por manterem um cadastro de

mais de 200 mil beneficiários. Já as operadoras médias, com população de

beneficiários entre 50 e 200 mil são dominantes em estados menores e em

grandes cidades do interior. Na faixa imediatamente abaixo, composta por

operadoras que atendem entre 10 e 50 mil, concentram operadoras localizadas

em cidades de médio porte, ou em capitais dos menores estados. As operadoras

menores no total, que atendem menos de 10 mil usuários, encontram-se

espalhadas pelo interior, também em cidades pequenas, mas também nas

periferias das grandes cidades. Neste último segmento há certa predominância de

serviços oferecidos por pequenos hospitais e Santas Casas.

15

Tabela 1 – Beneficiários e Operadoras Registradas Segundo Região da Sede e Classificação

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/12/03 e Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 10/2003. Nota: Todas as operadoras com registro na ANS e que não foram descredenciadas são consideradas operadoras registradas3.

O maior grupo de operadoras são as medicinas de grupos, com 775 operadoras

ativas, correspondendo a 34% das empresas do mercado com 12.569.053

beneficiários em outubro de 2003 de acordo com o cadastro de beneficiários

(Tabela 1). Também podemos perceber que as cooperativas médicas possuem

um grande número de beneficiários, chegando a quase 25% do total de

beneficiários. Já as seguradoras especializadas em saúde são somente 14

empresas que concentram 12,9% dos beneficiários. No segmento odontológico,

as operadoras que prestam assistência exclusivamente odontológica se

3 Em 2001, a Lei nº 10.185 art 1o, dispôs sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde (Brasil, 2001d). Com isso, as seguradoras passaram progressivamente a partir de 2001, a serem reclassificadas como “seguradoras especializadas em saúde” dentro dos Cadastros da ANS. O banco de dados de operadoras possui as duas informações desagregadas, para efeitos de análise, estas duas categorias foram agrupadas. Também foram agrupados os diversos tipos de autogestões e as administradoras de planos e serviços.

N % N %

Administradora 16 0,7 9.740 0,0

Autogestão 341 15,0 5.596.432 14,8

Cooperativa Médica370 16,2 9.209.789 24,4

Filantropia 129 5,7 1.409.114 3,7

Medicina de Grupo 775 34,0 12.569.053 33,3

Seguradora especializada em Saúde

14 0,6 4.874.615 12,9

Cooperativa Odontológica

172 7,6 1.303.376 3,5

Odontologia de Grupo

460 20,2 2.776.380 7,4

Total 2.277 100,0 37.748.499 100,0

Classificação BeneficiáriosOperadoras

16

subdividem em: cooperativa odontológica e odontologia de grupo, com 3,45% e

7,35% dos beneficiários, respectivamente (Brasil, 2003e).

É importante destacar que somente a avaliação da sede da operadora não traz

muita informação, pois existem planos de abrangência nacional, por grupos de

estados, grupos de municípios e até restrito só a um município. Desse modo,

podemos encontrar uma ampla diversidade de planos de saúde4 comercializados

pelas operadoras, que deve ser atribuída a um conjunto de fatores como a

cobertura oferecida, tipos de carências, a abrangência geográfica, a qualidade, a

capacidade instalada, a localização e a complexidade tecnológica da rede

credenciada de médicos e hospitais. Além disso, temos o regime de pagamento, o

financiamento (parcial, integral ou misto), a existência de reembolso (parcial ou

integral), mecanismos de regulação como a co-participação e a franquia. A

dispersão dos beneficiários da saúde suplementar é obtida pelo registro do

município de residência do cadastro de beneficiários das operadoras enviado à

ANS e periodicamente atualizado, trazendo novas informações.

Evidentemente, o registro de beneficiários é um ponto de grande relevância que

apresenta, de forma geral, grandes variações de um período para o outro nas

operadoras, além de se poder ainda questionar a qualidade desse registro no que

diz respeito à identificação e qualificação do beneficiário. No entanto, uma análise

geral do sistema aponta para uma razoável coerência dos registros. De acordo

com o cadastro de beneficiários de outubro de 2003, 72,7% possuem planos

coletivos e 27,3% planos individuais. O mapa a seguir mostra o percentual de

beneficiários de planos de saúde por unidade da federação de acordo com o

município de residência, incluindo-se os planos antigos (anteriores a Lei nº

9.656/98) e os novos (Figura 1). Observa-se que os estados da federação que

possuem maior grau de cobertura de beneficiários são o Rio de Janeiro e São

4 Plano Privado de Assistência à Saúde foi definido na Lei nº 9.656/98 como o produto de “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.

17

Paulo, chegando a quase 45% do total da população residente com vinculação à

saúde suplementar. Em contrapartida, alguns estados no Norte e Nordeste

apresentam pouca cobertura com somente 5% da população beneficiária,

enquanto as regiões Centro e Sul possuem uma distribuição mais equilibrada.

Figura 1 - Grau de Cobertura de Beneficiários Segundo UF

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 10/2003

Censo Demográfico 2003 - IBGE

Em um estudo desenvolvido por Fernandes et al em 2003, percebe-se certas

disparidades ao se observar o total de beneficiários por Estado com a indicação

da cobertura e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) calculado pelas Nações

Unidas. O artigo identifica São Paulo, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Espírito

Santo, Minas Gerais, Paraná e Santa Catarina, como os que possuem índices de

cobertura bem superior aos demais Estados. A correlação da cobertura do

sistema de saúde suplementar com relação ao IDH foi calculada em 0,70,

configurando um alinhamento bem próximo entre IDH e cobertura.

18

Adicionalmente, o mercado de planos de saúde caracteriza-se pela presença de

inúmeras operadoras e prestadores de serviços enlaçados através de uma

complexa rede de contratos e acordos. Há uma enormidade de ofertantes e uma

diferenciação de produtos grande, principalmente no seio dos serviços

ambulatoriais, criando nichos distintos de mercado (Andreazzi, 2002). Também

não se pode deixar de mencionar a questão do trabalho dos médicos, bem como

a forma de contratação de hospitais e laboratórios. Estes últimos podem fazer

parte da rede própria da operadora ou ser contratados através de

credenciamento, ainda há a opção de livre escolha com a possibilidade de

reembolso parcial ou total. Estas características são importantes para definir a

natureza e o escopo dos serviços suplementares (Derengowski e Fonseca, 2003).

De acordo com as modalidades financiadoras, um mesmo estabelecimento pode

ser conveniado ao SUS, credenciado a uma ou mais operadoras de plano e/ou

seguro de saúde, e ainda pode vender seus serviços para indivíduos na forma de

pagamento direto. Os estabelecimentos de saúde também podem ser as próprias

operadoras de planos de saúde, como é o caso de vários hospitais filantrópicos.

As cooperativas médicas e muitas empresas de seguro saúde compram hospitais,

refletindo um movimento de verticalização cujos determinantes tanto podem estar

na necessidade de contenção de custos hospitalares ou na manutenção de uma

reserva estratégica de leitos. Os hospitais filantrópicos, tradicionais parceiros da

previdência social e atualmente do SUS, com o estrangulamento de suas bases

financeiras, buscam outras fontes de custeio, através das seguradoras e

organizam planos de pré-pagamento próprios (Confederação das Misericórdias do

Brasil, 1992). Para o investimento, terceirizam a oferta de inovações tecnológicas

(Cotta et al., 1998). Muitos hospitais privados contratados descredenciam leitos

no SUS (Médici, 1992). Aqueles que se mantém no sistema são freqüentemente

apontados por seus gestores como de baixa qualidade. Alguns municípios com

modelos de gestão com maior autonomia de utilização de recursos federais

complementam a tabela do SUS por alguns serviços do setor privado. Um dos

desafios que advém destas transformações é o fortalecimento da regulação das

práticas de saúde (Ocké Reis, 1995).

19

Esta linha de argumentação também norteou o trabalho de Andreazzi, 1991,

referindo que a principal contradição entre o público e o privado, dentro do setor

saúde brasileiro, estaria no financiamento da atenção e não na mera disputa entre

prestadores públicos e privados pelos recursos da seguridade social, parecia mais

consensual no início do novo século do que nos anos 80.

Sendo assim, a incorporação das formas de funcionamento dos mercados

privados de financiamento e prestação de serviços de saúde, ou seja, das suas

estruturas e dinâmica, torna-se uma necessidade para o entendimento das

relações entre o público e o privado. Ajudam a definir interesses e definir campos.

E em decorrência, aportam para a investigação dos impactos sobre as práticas de

saúde e das possibilidades e limites do Estado em regular os mercados.

Deve-se assinalar, entretanto, que não temos fontes oficiais de informação sobre

os prestadores de serviço vinculados à saúde suplementar, o que gera

dificuldades para o desenvolvimento de uma regulação efetiva. No entanto, a

Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, do IBGE, em 2002 trouxe elementos

para a análise dos estabelecimentos de saúde do país. Analisando-se a

magnitude dos estabelecimentos com internação no Brasil, observa-se um total

de 7.397, sendo a maior parte composta pelo setor privado, ou seja, 65% do total,

segundo a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) realizada em 2002

(IBGE, 2002). A regularidade da AMS e a adoção de conceitos uniformizados

propostos pelo Ministério da Saúde, poderiam melhorar substancialmente o

dimensionamento da rede de serviços existentes vinculada à saúde suplementar.

1.1 Sistemas Nacionais de Informação em Saúde

Os sistemas de informação alimentam as práticas de saúde, fornecendo subsídios

para a avaliação do impacto das ações e para manter a vigilância atualizada com

os avanços do conhecimento científico e tecnológico.

A proposta do monitoramento incorporou-se recentemente ao campo da saúde.

Essa prática nasceu na área de cuidados intensivos de saúde, como coleta

20

sistemática de informações, para alertar quanto à necessidade de intervenção. O

termo significa acompanhar e avaliar, controlar mediante acompanhamento,

controlar e ajustar ou olhar atentamente, observar ou controlar com propósito

especial (Waldman, 1991).

A utilidade e o valor da informação são determinados por quem os usa nas suas

ações e decisões, quer dizer, a utilidade e o valor da informação dependem do

contexto.

A identificação de uma “ponte lógica” é o que, na verdade, transforma dados e

indicadores em informação, na medida em que se torna possível agregá-los de

maneira a formar “imagens” relacionadas aos elementos críticos, tendo-se ainda

em mente, em todos os momentos, o objetivo primário de tal agregação.

Os sistemas de informação permitem a coleta, o armazenamento, o

processamento, a recuperação e a disseminação de informações. Desta forma,

pode-se afirmar que o Sistema de Informação em Saúde (SIS) é todo e qualquer

sistema que permita a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperação

e a disseminação de informações, e que apóiam as funções operacionais,

gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde (Carvalho, 2000).

Os SISs mais conhecidos são:

SIM - Sistema de Informações de Mortalidade;

SINASC - Sistema de Informações de Nascidos Vivos;

SIH-SUS - Sistema de Informações Hospitalares;

SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais;

SINAN - Sistema de Informações de Agravos de Notificação (quadro 1).

21

Quadro 1 – Sistemas de Informação em Saúde - SIM, SINASC, SINAN, SIH e SIA -SUS - Principais Características

SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS

Referência Óbitos Nascidos

Vivos

Agravos

Notificáveis

Internações

Hospitalares

pagas pelo

SUS

Atendimentos

Ambulatoriais

pagos pelo

SUS

Alimentação Declaração

de Óbito

Declaração de

Nascidos

Vivos

Fichas de

Notificação e

Investigação

AIH –

Autorização de

Internação

Hospitalar

BPA – Boletim

de Produção

de Serviços

Ambulatoriais

Utilização

Vigilância

Planejamento

Avaliação

Controle

Auditoria

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Último Ano Disponível

2001 2001 Variável Fev. 2004 Julho 2003

Fonte: Carvalho, 1998. Dados atualizados em abril de 2004.

O SIM se baseia em informações contidas na declaração de óbito (DO),

documento oficial emitido pelo médico ou autoridade competente por ocasião do

óbito, indispensável para o registro civil no cartório (Brasil, 2002d). Portanto, o

SIM é o sistema de mortalidade que avalia os óbitos por grupo de causas, ou

seja, todo óbito ocorrido no país é atestado, recolhido, codificado, digitado,

corrigido e posto à disposição para análise das causas de mortalidade.

O SIM foi desenvolvido e implantado no Brasil pelo Ministério da Saúde em 1975,

envolvendo alguns estados que já coletavam essas informações, com o ajuste

22

dos respectivos sistemas, e todos os municípios de capital. Essa iniciativa estava

inserida no conjunto definido como básico e essencial para a criação de um

sistema de vigilância epidemiológica para o país (Brasil, 1987).

Como principal aspecto positivo do SIM, deve ser destacado o fato de ser

universal, tendo assim, quaisquer que sejam seus problemas, uma cobertura

dificilmente alcançável por qualquer outra forma de levantamento desse tipo de

informação.

Um grande problema é o que se refere à quantidade de documentos recebidos

pelo setor competente para seu processamento, conhecido como subnotificação.

Apesar de não ser insignificante a perda de DOs nos órgãos responsáveis pela

sua guarda, atribui-se ao sub-registro e conseqüente sepultamento em cemitérios

clandestinos a maior parte da responsabilidade por isso. Os municípios recolhem

as declarações de óbitos nos cartórios e nas Secretarias Municipais de Saúde, as

quais são submetidas à análise.

Em 1990, de acordo com fontes oficiais, a cobertura dos registros de mortalidade

no Brasil foi 86,3% e considerada “satisfatória”. Segundo os parâmetros do Centro

Latinoamericano de Demografia (Celade), a cobertura de registros de óbitos é

“boa”, se ≥ 90%; “satisfatória”, entre 80% e 90%; “regular”, entre 70% e 80%; e

deficiente”, se ≤ 70% (Jasper-Faijer e Orellana, 1994). No entanto, quando os

dados são desagregados por estado, há grandes variações na cobertura. Mais

decepcionante ainda foi a redução da cobertura geral para 81,7% em 1998,

provavelmente uma informação mais fidedigna (Volochko, 2003). De acordo com

esta autora, em 1998 a cobertura de óbitos no Norte melhorou em relação a 1990

em Roraima, Rondônia e no Acre, mas piorou no Amazonas, Pará e Amapá.

Ainda assim, é melhor no Norte do que no Nordeste. No Nordeste, onde ocorrem

as menores coberturas do país, houve uma marcante redução da cobertura dos

registros de óbito em relação a 1990. No Sudeste, Sul e Centro-Oeste a cobertura

melhorou, de 1990 a 1998, em todas as unidades, menos em Minas Gerais e no

Distrito Federal.

23

Carvalho (1998) reforça que ainda assim os dados aportados pelo SIM são

fundamentais para a gestão dos serviços de saúde. Não existem dúvidas

tampouco de que, quanto mais forem sendo usados, particularmente pelo nível

local, mais terão sua cobertura e qualidade incrementadas.

O registro de nascidos vivos é processado pelo Sistema de Informações sobre

Nascidos Vivos, gerenciado pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI),

órgão da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) do Ministério da Saúde. Suas

fontes são as Declarações de Nascidos Vivos preenchidas pelos

estabelecimentos de saúde onde ocorreu o nascimento, ou os Registros de

Nascimentos dos Cartórios para os partos domiciliares (Brasil, 2002c). O SINASC

propicia um aporte significativo de dados sobre nascidos vivos, com suas

características mais importantes, como sexo, local onde ocorreu o nascimento,

tipo de parto e peso ao nascer, entre outras.

Como principal aspecto positivo do SINASC, da mesma forma que ocorre no SIM,

deve ser destacado o fato de ser universal, tendo assim, quaisquer que sejam

seus problemas, uma cobertura dificilmente alcançável por qualquer outra forma

de levantamento desse tipo de informação, na maioria das regiões. Outra grande

qualidade do sistema decorre da variedade e propriedade das informações que

aporta, no que se refere à gestação, ao parto e ao nascido vivo. Antes da

implantação desse sistema, informações tais como idade, paridade e grau de

instrução da mãe, o número de consultas de pré-natal realizadas e a duração da

gestação, e as condições gerais do bebê no momento de seu nascimento (dados

pelo seu peso e pelo Apgar do primeiro e do quinto minutos), só podiam ser

coletadas e correlacionadas através de pesquisas amostrais eventualmente

realizadas. Em se referindo esse evento a um momento da vida, de mães e

crianças particularmente vulneráveis às ações setoriais de saúde, esse

monitoramento é essencial ao gestor (Carvalho, 1998). Em relação à quantidade

de documentos registrados, também aqui deve ser considerado o problema da

subnotificação. Também aqui, é de se esperar que a utilização mais sistemática e

generalizada dessas informações possa incrementar sua qualidade e agilidade de

processamento.

24

O SINAN recolhe informações sobre a ocorrência de diversos agravos à saúde,

de notificação obrigatória. Isto vale para todos os serviços de saúde que devem

informar aos órgãos responsáveis das Secretarias de Saúde os casos

diagnosticados de qualquer doença de notificação obrigatória. A exemplo do SIM

e do SINASC, também o SINAN é universal, e responde a uma imposição legal,

qual seja a da obrigatoriedade de notificação de doenças e agravos, definidos a

cada dois anos por Portaria do Ministro da Saúde (Lei nº 6.259/75 e Decreto nº

78.321/76). Dado seu ainda insuficiente grau de cobertura, os dados por ele

aportados vêm sendo trabalhados em conjunto com os que chegam ao nível

federal por outras vias e são sistemática e periodicamente publicados no Boletim

Epidemiológico do SUS.

O SIH-SUS e o SIA-SUS permitem a identificação das causas de internação e

atendimentos ambulatoriais do sistema público de saúde. Esses sistemas não

contemplam os eventos da saúde suplementar. O conteúdo das informações

aportadas pelo SIH-SUS permanece essencialmente o mesmo até hoje desde a

sua criação, apesar das transformações ocorridas no sistema público de saúde do

Brasil nesses últimos anos. Segundo TRAVASSOS (1996), o seu banco de dados

reúne, atualmente, informações sobre o equivalente a 70% das internações

ocorridas no país, pode-se dizer que essa variação é de fato desigual para os

diversos grupos de procedimentos, estando provavelmente a cobertura de partos

e outros atos de menor custo em torno de 80 %, e sendo maior que 90% nos

casos de procedimentos de mais alta complexidade e custo, não cobertos por

esses planos (Carvalho, 1998). Essas afirmativas precisam ser revistas devido ao

aumento da cobertura dos planos de saúde e o ressarcimento ao SUS, que

tendem em longo prazo mudar esse cenário.

Entre as mais freqüentes críticas que sofre o SIH-SUS, está o questionamento

sobre a qualidade dos dados que aporta, em decorrência de fraudes e

manipulações pelos prestadores de serviços. Na verdade, mais que um problema

relacionado ao sistema de informação, pode-se dizer que esse é um problema do

sistema de saúde. Segundo TRAVASSOS (1996), esses sistemas informatizados

25

são potencialmente, mais eficazes para detectar alterações fraudulentas nas

informações hospitalares. Grande parte das fraudes que compõem a crônica do

sistema hospitalar brasileiro nos jornais do país é, primariamente, detectada pelo

uso das informações disponíveis no SIH-SUS. O que permanece é a persistente

incapacidade do Estado em implementar medidas de regulação mais efetivas,

voltadas para garantir a qualidade da informação e do cuidado prestado. Apesar

de todos esses fatores, essa base de dados continua sendo de extrema

importância para o conhecimento do perfil dos atendimentos na rede hospitalar.

A exemplo do ocorrido com o SIH-SUS, também aqui a evolução da tecnologia

facilitou a utilização dos seus dados. É bem verdade que o elenco dos

procedimentos que contempla não permite um trabalho da mesma natureza ou

tão minucioso quanto o passível de ser realizado com os dados do SIH. Isso

ocorre principalmente pelo fato de que, além de serem naturalmente mais

numerosos, esses se referem a diversos tipos de ação, distintos tanto em relação

aos processos de trabalho (desde visita domiciliar a cirurgia ambulatorial), quanto

aos agentes executores (desde pessoal de nível médio e agentes comunitários de

saúde a médicos altamente especializados)5.

As grandes vantagens do SIA-SUS, similares a algumas observadas no SIH, são

sua rapidez e agilidade na disponibilização de informações para o órgão gestor

(menos de um mês no nível local e no máximo dois meses para que o

consolidado nacional esteja disponível na página da Internet do DATASUS) e a

possibilidade de analisar o perfil da oferta de serviços ambulatoriais (no que se

refere a tipos de unidades x produção) de um determinado grupamento

populacional-geográfico, através de indicadores de cobertura e concentração de

atividades. Nesse sentido, o SIA propicia valiosas informações sobre o

desempenho dos gestores municipais e estaduais na seleção e implementação de

prioridades assistenciais. Não consegue, apesar disso, qualificar tais prioridades,

através de caracterização de grupos populacionais ou mesmo agravos (Carvalho,

1998).

5 São considerados “procedimentos ambulatoriais” todos aqueles realizados em pacientes que deambulam, ou melhor, todos aqueles que não estão internados, sejam eles atendidos intra ou extramuros das unidades de saúde (Carvalho, 1998).

26

Seus principais problemas repetem, em parte, aqueles já apontados para o SIH,

como sua abrangência restrita aos usuários do sistema público de saúde, a

ausência de registro de procedimentos efetivamente realizados mas não

incorporados à base de dados por extrapolarem o teto financeiro e as distorções

decorrentes de alterações fraudulentas de códigos, em busca daqueles que

assegurem melhor remuneração. Outro grupo de problemas é representado por

características próprias da concepção do SIA/SUS, com destaque para a

ausência de registro individual do paciente atendido no serviço6, que impede a

realização de estudos de procedência e a visualização dos fluxos de demanda,

bem como das características básicas dessa “clientela” em relação aos serviços

por ela consumidos. Esse atributo do sistema de informações tem conseqüências

distintas, na dependência do nível de complexidade do grupo de procedimentos

(item de programação) analisado. Para ações básicas (imunizações, visitas

domiciliares, atos de profissionais de nível médio, consultas médicas simples),

pode-se inferir que a demanda é essencialmente local e é composta por

representantes dos diversos grupos numa distribuição semelhante à demanda por

leitos de hospitais gerais, no próprio município ou bairro de moradia, o que

dispensa a identificação desse fluxo. Para procedimentos de alta complexidade

ou custo (hemodiálise, quimio/radioterapia do câncer, tomografia

computadorizada), essa informação é essencial.

Percebe-se ainda uma dificuldade de avaliação das informações com as unidades

prestadoras, e foi proposto outro banco de dados, em fase de implantação no

Brasil, o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), instituído

pela Portaria MS/SAS nº 376, de 03 de outubro de 2000, publicada no Diário

Oficial da União de 04 de outubro de 2000 e que permaneceu em consulta pública

até dezembro de 2000 (Brasil, 2000c). Com a incorporação das propostas

sugeridas por gestores estaduais e municipais do SUS e da sociedade em geral,

editou-se no final de dezembro de 2000, a Portaria SAS n° 511/2000 que passa a

6 A SES-SP desenvolveu um módulo adicional aos documentos-fonte do SIA/SUS que registra todos os atos realizados em um determinado paciente identificado, prevendo sua digitação e formação de base de dados individuais por usuário. Face ao enorme volume de procedimentos, não logrou utilizar esse recurso para programação de atividades ou avaliação do fluxo de demanda.

27

normatizar o processo de cadastramento em todo o país de unidades de saúde

em seus aspectos de estrutura física, equipamentos médico-hospitalares, serviços

ambulatoriais e hospitalares e recursos humanos. Denominam-se

estabelecimentos de saúde qualquer local destinado à realização de ações e/ou

serviços de saúde, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nível

de complexidade. Para efeito deste cadastro, o Estabelecimento de Saúde poderá

ser tanto um hospital de grande porte, quanto um consultório médico isolado ou,

ainda, uma Unidade de Vigilância Sanitária ou Epidemiológica. Portanto, abrange

a totalidade dos hospitais existentes no país, assim como a totalidade dos

estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda, os estabelecimentos

de saúde ambulatoriais não vinculados ao SUS, estes últimos a serem

cadastrados em duas etapas. Os estabelecimentos privados que executem

serviços de patologia clínica, radiologia, terapia renal substitutiva, radioterapia,

quimioterapia, hemoterapia, ressonância magnética, medicina nuclear, radiologia

intervencionista e tomografia computadorizada serão cadastrados

obrigatoriamente nesta fase. E os demais estabelecimentos ambulatoriais, em

cronograma estabelecido pelos Gestores Estaduais e Municipais. O Banco

Nacional de dados do CNES (BDCNES) contava, em julho de 2003 com 64.255

estabelecimentos de saúde cadastrados e 5.367 em situação de pendência

(Brasil, 2000b), ou seja, um total de 69.622 unidades.

Em resumo, um Sistema de Informação em Saúde pode ser entendido como um

instrumento para adquirir, organizar e analisar dados necessários à definição de

problemas e riscos para a saúde, avaliar a eficácia, eficiência e influência que os

serviços prestados possam ter no estado de saúde da população, além de

contribuir para a produção de conhecimento acerca da saúde e dos assuntos a

ela ligados (White, 1984).

Muitas vezes a grande quantidade de dados dá a falsa ilusão de que temos todos

os dados necessários para uma boa análise. Muitas vezes, a falta de clareza

quanto aos objetivos do que se quer, pode levar a este desvio, ou seja, são

coletados dados que não terão qualquer utilidade. É preciso equilibrar desejo,

factibilidade e custos, estabelecendo prioridades. É necessário ter clareza sobre

quais serão os usuários da informação e o que, precisamente, eles necessitam.

28

Existe a necessidade de garantir que a informação requerida seja mensurável,

que haja codificação correta na fonte e que a mesma se dê sobre uma base

consistente; bem como, que o interesse pela informação seja suficiente para

garantir incentivos à coleta, e que a coleta, processamento e análise dos dados

sejam factíveis (Wilmer, 1992).

Nos últimos anos, o Brasil vem desenvolvendo esforços para que as informações

tornem-se mais fidedignas e, é de se esperar que a utilização mais sistemática e

generalizada dessas informações possa incrementar sua qualidade e agilidade de

processamento.

1.2 Sistemas de Informação na Saúde Suplementar O maior desenvolvimento de sistemas de informações referentes à saúde

suplementar vem sendo realizado tendo em vista a permanente necessidade de

informações sobre o setor. A Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos

propôs a elaboração de um sistema de informações para monitoramento dos

indicadores de assistência e econômico-financeiros das operadoras de planos

privados de assistência à saúde. No desenvolvimento deste sistema muitos

desafios foram impostos aos técnicos que participaram na definição dos

indicadores, na padronização da terminologia e no controle do fluxo das

informações.

No que tange à informação e regulação percebe-se que a capacidade de

regulação de qualquer sistema não pode sobrepor-se à sua capacidade de

transmitir informação. Os requisitos de informação para coordenação de um

sistema demonstram que a quantidade de informação requerida para coordenar

as partes de um sistema não se incrementa, necessariamente, se o número de

partes do sistema aumenta7.

7 A confusão de quantidade e qualidade é bastante comum. O que Ashby (1978) consegue demonstrar é que o incremento do número de partes de um sistema não exige aumento da

29

Evidentemente, por se tratar de informações epidemiológicas da população

beneficiária de planos de saúde, foram seguidos alguns princípios, como: o

respeito e privacidade quanto às informações individuais relacionadas à saúde; e

o Código de Ética Médica que impõe o sigilo quanto às informações confidenciais,

relatadas ao médico no desempenho de suas funções, mesmo no trabalho em

empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a

saúde (CFM, 1988).

À medida que fosse possível a obtenção de dados epidemiológicos com

representatividade nacional e local, pesquisas que abordassem aspectos de

morbimortalidade complementariam o perfil da atenção à saúde,

compatibilizando-se dois aspectos: os bancos de dados oriundos da ANS e os

inquéritos de Assistência Médico-Sanitária do IBGE e as Pesquisas Nacionais por

Amostra de Domicílios, e mesmo o Cadastro Nacional de Estabelecimento de

Saúde em fase de implantação final pelo Ministério da Saúde (Pinto, 2003).

1.3 Sistema de Informações de Produtos (SIP)

O estudo de caso do Sistema de Informações contempla o processo de

formulação, implementação e implantação do SIP, que tem algumas

características peculiares. É uma iniciativa da ANS, no campo da informação em

saúde, com abrangência nacional, que permite o monitoramento de informações

econômico-financeiras e assistenciais. No entanto, ele depende da adesão das

operadoras para o envio de informações, e representa uma primeira tentativa de

compilação de dados assistenciais na saúde suplementar.

Em resumo, os objetivos do SIP são: i) permitir o monitoramento da assistência

prestada através de indicadores; ii) possibilitar uma auto-avaliação das

operadoras; iii) possibilitar a comparação das operadoras com dados nacionais; e

ainda iv) possibilitar a avaliação de cada operadora historicamente.

quantidade de informação, mas aprimoramento dos processos de comunicação e de coordenação de todo o sistema.

30

Em 2000, o SIP esteve em consulta pública, havendo discussões com os

Conselhos Regionais e Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira, com o

intuito de ser preservada a ética médica. Com a finalidade de proteger e preservar

o sigilo médico foi designado o Coordenador Médico de Informações de Saúde,

que é o médico responsável pelo fluxo de informações de assistência médica dos

beneficiários de planos de saúde, através da RDC nº 64, de 10 de abril de 2001

(Brasil, 2001a).

O SIP possui atribuições legais que implicam numa visão de conjunto com

abrangência de todas as operadoras que possuem registros na ANS, sempre

tendo em vista a formulação da política nacional de saúde. A ANS acompanha,

avalia e divulga indicadores, permitindo uma análise das condições de saúde da

população beneficiária.

Dessa forma, para o atendimento das prerrogativas do SIP e o cumprimento dos

dispositivos legais, a definição dos sistemas de informação em saúde, a

responsabilidade de estruturação e execução é de competência da ANS,

observando a compatibilidade com outros sistemas de informações nacionais.

Atualmente, todas as operadoras possuem alguma estrutura específica para

informação, ainda que nem sempre com o grau de desenvolvimento desejável. E

entre os principais problemas que elas relataram durante os treinamentos para

produzir informações em saúde estão: a falta ou insuficiência de recursos

humanos, a falta ou deficiência de infra-estrutura de informática, o alto custo do

processo com gastos em máquinas e pessoal, a dificuldade em obter informações

com a rede prestadora de serviços e a falta de padronização de coleta de dados

(Coelho et al., 2003).

Com o intuito de minimizar as dificuldades, a ANS desenvolveu um aplicativo que

gera relatórios gerenciais a partir da alimentação das informações pelas

operadoras. Assim, cada operadora possui relatórios gerenciais detalhados da

situação de saúde de seus beneficiários, assumindo o papel de gestoras no

processo de saúde. É possível antecipar que o envolvimento das operadoras com

a produção, processamento e análise da informação tende a melhorar a

31

organização, gerência e qualidade dos serviços que oferecem. Podem ser

levantados, ainda, outros aspectos positivos, como a facilitação das funções de

planejamento, programação, acompanhamento e avaliação; incentivo à

participação no esforço de aperfeiçoar o sistema de informações e o estímulo à

retroalimentação da informação.

O SIP é preenchido por todas as operadoras de planos de saúde trimestralmente

a partir de janeiro de 2002. O aplicativo do SIP fornece relatório gerencial com os

indicadores trimestrais e anuais, e através dele pode-se analisar a tendência

histórica da operadora e também permitir a comparabilidade.

Uma inovação do SIP é o fornecimento de relatórios gerenciais às operadoras, o

que pode contribuir para os processos de melhoria da qualidade em saúde. A

própria estruturação para elaborar os relatórios é um estímulo à capacitação das

operadoras na utilização dos indicadores padronizados como ferramenta

gerencial e criação de referenciais adequados visando a execução e análises

comparativas.

As opções do relatório gerencial são por tipo de contratação dos planos, grupo de

beneficiários ou o consolidado de toda operadora. Os tipos de contratação dos

planos são individuais e/ou familiares, coletivos sem patrocinador e os coletivos

com patrocinador. Também há a opção por grupos de beneficiários: beneficiários

expostos, expostos não beneficiários e beneficiários não expostos.

A criação e a utilização de indicadores padronizados colaborará para a melhoria

da gestão assistencial das operadoras? A aposta é de que, se as operadoras

utilizarem os melhores resultados como parâmetros, então efetuarão alterações

nos seus processos de trabalho, visando à melhoria da gestão.

Os problemas identificados a partir das informações materno-neonatais são

usados como evento sentinela. Um evento sentinela é um acontecimento

indicativo de uma situação que requer uma intervenção imediata. A concentração

inusitada de casos (ou óbitos) do mesmo agravo, ou o aumento na freqüência da

ocorrência de agravos (casos de gestação de alto risco), exigem uma

32

investigação para esclarecer os fatores responsáveis e orientar as medidas

necessárias à prevenção. A ocorrência de que algo não vai bem no âmbito

assistencial pode ser avaliada com os indicadores materno-neonatais do SIP.

33

2. JUSTIFICATIVA

A criação de uma agência reguladora de planos privados de assistência à saúde

representa um avanço do sistema de saúde brasileiro. A avaliação das

informações assistenciais da saúde suplementar, considerando a identificação de

elementos políticos, institucionais e operacionais envolvidos neste processo, é

fundamental para que os gestores da ANS possam implementar suas atividades

reguladoras. A ênfase na avaliação do SIP, instituído para acompanhamento da

assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde,

envolve o acompanhamento e análise do seu processo de elaboração e

implantação. Além disso, a informação apresenta-se como um recurso de caráter

político, inserindo-a no contexto geral da regulação adotada para o setor da saúde

suplementar.

O sistema de informação em saúde, ao pressupor seus objetivos e metas a serem

atingidos, já traz em si, explicitado ou não, todo o padrão social para o qual foi

concebido e onde e como será executado. Daí decorre sua importância e sua

concepção que deve permitir, inclusive, redirecionar os objetivos e metas a que se

propõe. A questão central do Sistema de Informação é que os indicadores

'escolhidos' tendem a refletir a própria concepção de saúde que norteia o sistema.

Ou seja, escolher este ou aquele indicador, quantificar esta ou aquela variável

pressupõe, antes de se constituir uma questão estatística ou epidemiológica, a

explicitação da concepção, dos objetivos e metas a serem atingidos pelo Sistema

Nacional de Saúde (Brasil, 1987).

Dentro desta linha, os parâmetros de cobertura assistencial da saúde suplementar

destinam-se a orientar o aperfeiçoamento da política regulatória. No plano

operacional, tem prevalecido a adoção de referenciais técnicos relacionados a

indicadores ambulatoriais e hospitalares materno-neonatais. Criar indicadores

para aferir a apropriação deste sistema e aprimorá-lo é essencial para a

continuidade do trabalho de regulação e só desta forma será possível identificar a

adequação deste sistema às transformações e necessidades de saúde da

população brasileira.

34

Este estudo possibilita trazer a experiência que tenho desenvolvido na ANS para

a perspectiva acadêmica. O objeto de reflexão e proposição de uma tese de

doutorado torna mais rica a contribuição que posso dar no desenvolvimento do

trabalho junto à ANS na coordenação de informações assistenciais do SIP.

35

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral: Acompanhar a implantação do SIP e propor instrumentos para a melhoria

da qualidade das informações materno-neonatais.

3.2 Objetivos específicos: Caracterizar o processo de formulação, implementação e implantação do

Sistema de Informação de Produtos (SIP) na ANS. Rever os referenciais técnicos dos indicadores materno-neonatais.

Analisar as informações relativas à assistência materno-neonatal com base

em instrumento específico para descrição dos indicadores do SIP.

36

4. METODOLOGIA 4.1 As hipóteses do estudo

A informação é um instrumento de avaliação e planejamento de ações no setor

saúde. Este estudo tem por finalidade verificar a hipótese de que as informações

do setor de saúde suplementar estão sendo aprimoradas e tornando-se mais

consistentes.

Após a aprovação da Lei nº 9.656/98, abriu-se uma disputa dentro do aparelho de

Estado, onde alguns setores defendem uma nova perspectiva no processo

regulatório do Estado, entendendo uma nova atribuição no papel da ANS, ou seja,

a regulação da produção do cuidado à saúde. Esses setores entendem que as

operadoras podem ser gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou não, e que

essa prática precisa ser regulada pelo Estado. Essa perspectiva abre uma nova

frente de ação do Estado. A prática até então do processo regulatório, amplia-se

para o entendimento de que se deve intervir também na regulação do cuidado à

saúde, praticado pelas operadoras. Coloca-se um outro patamar de intervenção,

onde as políticas públicas indicam as diretrizes desse novo formato regulatório

(Malta, 2003).

No novo patamar de discussão, abrangendo a regulação no campo da produção

da saúde, tem prevalecido a adoção de referenciais técnicos relacionados a

indicadores ambulatoriais e hospitalares materno-neonatais. Quando se discute o

diagnóstico temos as colocações do Conselho Federal de Medicina (CFM) e

Associação Médica Brasileira (AMB) que restringem o uso da Classificação

Estatística Internacional de Doenças na sua 10ª revisão (CID-10). Esse assunto

foi amplamente discutido com essas entidades na Câmara Técnica que abordou o

SIP. No entanto, no SIP não há a individualização dos casos, o coordenador

médico é o responsável por armazenar essas informações dentro da operadora

mantendo o sigilo médico. Na negociação foi proposto que as operadoras de

menor porte, ou seja, com menos de 100 mil beneficiários, enviassem um

conjunto menor de informações. Também foram desenvolvidos pela ANS

dispositivos de confiabilidade dos dados para ser mantido o sigilo de informações

37

do mercado, evitando-se que as operadoras sejam identificadas. Essas

considerações são importantes no aumento da confiabilidade dos dados.

4.2 Definição da pesquisa

A pesquisa foi realizada no período de junho de 2002 a outubro de 2003, tendo

como objeto de reflexão o SIP desenvolvido pela ANS e sua evolução desde a

criação da Agência em 1998. Foram caracterizados o processo de formulação,

implementação e implantação do SIP.

4.3 Fontes de informação

As fontes de pesquisa foram documentos oficiais como notas técnicas, relatórios

de gestão da ANS, além de publicações do setor de saúde suplementar. Foram

também pesquisados as legislações referentes aos sistemas de informações,

indicadores e parâmetros. Além de relatórios e documentos de circulação interna,

publicações científicas e técnicas, mantendo-se o contexto político e institucional.

A legislação do setor de saúde suplementar foi revisitada, principalmente dos

documentos que fizeram parte da bibliografia recomendada para discussão no

Fórum de Saúde Suplementar que ocorreu em 2003.

4.4 Análise das informações Para análise dos temas referentes a indicadores, sistemas de informações em

saúde e saúde materna neonatal seguiram-se três etapas, que serão descritas

posteriormente:

a)Análise do processo de formulação, implementação e implantação do Sistema

de Informação de Produtos (SIP) na ANS.

Para análise do processo de construção do SIP foi realizada pesquisa nos

sistemas de informações nacionais de saúde.

As operadoras de planos de assistência médica-hospitalar foram divididas em

dois grupos de acordo com o número de beneficiários, com até 100 mil e com

mais de 100 mil beneficiários. As informações materno-neonatais fazem parte do

38

item internações e são enviadas trimestralmente para a ANS (anexo B). As

operadoras com até 100 mil beneficiários informam um número menor de eventos

materno-neonatais por trimestre.

Os dados do SIP foram trabalhados no sentido de mostrar o número e percentual

de operadoras que aderiram ao SIP segundo classificação, a freqüência de

utilização dos itens dos atendimentos ambulatoriais, exames complementares,

terapias, consultas médicas e demais despesas assistenciais por tipo de

contratação de plano individual ou familiar e coletivo nos semestres de 2002 e

2003, além da despesa.

b)Pesquisa dos parâmetros internacionais e nacionais aplicados à assistência

materno-neonatal.

Essa etapa consistiu em:

conceituar taxas, índices e indicadores;

pesquisar os parâmetros e indicadores assistenciais;

realizar levantamento dos parâmetros e indicadores de outros países;

realizar levantamento dos parâmetros e indicadores mais utilizados na

saúde pública do país;

analisar os dados materno-neonatais dos sistemas de informação em

saúde disponibilizados pelo MS como SINASC, SIM e SIH.

c) Análise dos indicadores materno-neonatais.

A partir do desenvolvimento da pesquisa, foi elaborada uma ficha técnica

padronizada para cada indicador, especificamente para o estudo. As fichas

técnicas contêm: a definição e o foco do indicador, buscando avaliar o que o

indicador visa aferir; a fórmula e a definição dos termos utilizados para cálculo dos

indicadores; a interpretação deste valor calculado; a existência de parâmetros

nacionais que permitiriam a avaliação do padrão para referência e a periodicidade

com que o indicador é informado no SIP. De modo que os indicadores

identificados a partir de documentos do Ministério da Saúde e pesquisa

bibliográfica fossem organizados de forma semelhante para permitir a análise dos

parâmetros assistenciais materno-neonatais da saúde suplementar.

39

Foram descritos os seguintes indicadores: Taxa de Mortalidade Materna,

Coeficiente de Mortalidade Materna, Taxa de Parto Normal, Taxa de Parto

Cesáreo, Taxa de Atendimento ao Recém Nascido por Pediatra na Sala de Parto,

Coeficiente de Natalidade, Coeficiente de Natimortalidade, Taxa de

Prematuridade, Coeficiente de Nascidos Vivos, Índice de Internações por

Transtornos Maternos na Gravidez, Índice de Internações por Complicações no

Período de Puerpério, Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto e

Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal.

Os indicadores foram classificados de acordo com os períodos de pré-natal, parto

e puerpério e realizada revisão da literatura dos indicadores que mensuram a

mortalidade materna.

Foram calculados os indicadores materno-neonatais utilizando o SINASC, SIM e o

SIH como fontes de dados do SUS através das seguintes fórmulas:

Taxa de Prematuridade Nº de nascidos vivos prematuros x 100 Nº de partos normais + partos cesáreos

Coeficiente de natimortalidade Nº de nascidos mortos x 1.000 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos Taxa de Parto Normal Nº de partos normais x 100 Nº de partos normais + cesáreos

Taxa de Parto Cesáreo Nº de partos cesáreos x 100 Nº de partos normais + cesáreos Coeficiente de nascidos vivos Nº de nascidos a termo + prematuros x 1.000 Nº de partos normais + cesáreos

Coeficiente de natalidade Nº de nascidos a termo + prematuros x 1.000 Total da população

40

5. RESULTADOS

O monitoramento e análise das informações do SIP possibilitam o

acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos de saúde

pelas operadoras. É importante conduzir o processo visando a qualidade da

informação, o envolvimento de outros setores no processo de construção do

instrumento, avaliação das informações com metodologia apropriada e retorno

dos resultados.

A expressão qualidade em saúde requer cada vez mais uma definição

abrangente, para que possa ser aplicada ao planejamento estratégico e às

avaliações. Em decorrência, elaborar estratégias e táticas que tratem de como

aplicar a definição de qualidade e sua visão são imprescindíveis para tornar a

gerência de qualidade parte da estrutura do processo.

Até bem pouco tempo, a qualidade da assistência era vista como um aspecto

não-mensurável ou, até mesmo, misterioso (Donabedian, 1988). A partir dos anos

60, a elevação dos custos dos serviços e o reconhecimento dos direitos do

consumidor obrigaram os responsáveis do sistema de saúde a se preocuparem

mais com esta questão. A tríade "estrutura - processo - resultado", também

proposta por Donabedian em 1980 e fundamentada no referencial sistêmico, se

mostrou como um ponto importante. Por esta formulação, fazem parte da

estrutura características referentes à área física, recursos materiais, recursos

humanos (tanto no que tange à quantidade, quanto em relação ao perfil

profissional). Ao processo, corresponderiam as atividades desenvolvidas entre

profissionais e pacientes, sendo o resultado definido como as mudanças ocorridas

no estado de saúde dos indivíduos que fossem atribuídas ao cuidado médico. Os

pressupostos dos atributos da qualidade na assistência à saúde (os sete pilares

da qualidade) de Donabedian (1993) são: eficácia, efetividade, eficiência, acesso,

adequação, eqüidade e aceitação.

Os padrões e indicadores do programa servem de paradigma de avaliação

baseado em estrutura, processo e resultado, conforme proposto por Donabedian.

Nesse caso, apoia-se no uso de indicadores de desempenho dentro de um

41

enfoque maior, de melhoria da qualidade. Considera-se “indicador” uma medida

quantitativa que age como uma ferramenta ou guia para monitorar, avaliar e

melhorar a qualidade dos serviços e funções organizacionais. Indicadores

“sinalizam” quando há problemas potenciais em qualidade.

A estrutura, sendo um dos componentes básicos, possibilita alcançar a qualidade.

A investigação do “processo” informa aspectos adicionais do desempenho dos

serviços, mais estreitamente ligados à qualidade. O desfecho (resultado) desta

avaliação seria uma melhor assistência ao paciente, que levaria, em

conseqüência, a melhores resultados clínicos.

Qualidade do cuidado diz respeito ao grau a partir do qual um serviço de saúde

aumenta a probabilidade de resultados de saúde desejáveis para indivíduos e

populações, de acordo com o conhecimento profissional existente (Blumenthal,

1996).

Questionamentos do tipo: Que variáveis e que medidas são mais apropriadas

como indicadores do esforço realizado? Que escalas do fenômeno estariam mais

bem representadas (a qualidade do atendimento a um indivíduo pode diferir em

nível populacional), demonstram que a descoberta da qualidade requer

usualmente ceticismo, escrutínio e muita interpretação pessoal (Stake, 1996). É

necessário reiterar então que se defina com clareza as variáveis e indicadores

que medirão a qualidade em suas diferentes dimensões: técnico-científica (grau

de adequação ou implantação da infraestrutura e procedimentos realizados),

efetividade, eqüidade, acessibilidade, satisfação dos usuários etc...

O primeiro eixo do marco teórico de Habicht (1999) define quatro tipos de

indicadores: oferta, utilização, cobertura e impacto. Como questionamento diante

dos indicadores de oferta podemos ter: os serviços ou atividades estão

disponíveis, ou acessíveis à população-alvo? Para os indicadores de utilização

poderíamos questionar: os serviços estão sendo utilizados, e de que forma se dá

esta utilização? A utilização resultará em uma dada cobertura. A análise de

indicadores de utilização de serviços de saúde toma por base a hipótese de que a

necessidade de saúde é o principal determinante do uso dos serviços. Ou seja, os

42

parâmetros de cobertura são aqueles destinados a estimar as necessidades de

atendimento a uma determinada população, em um determinado período,

previamente estabelecido. Para avaliação de indicadores de impacto, podemos

questionar se houve um impacto positivo ou não sobre a saúde.

Hartz (1997) contribui para a ampliação do conhecimento e da prática de

avaliação em saúde no nosso país. De acordo com a autora, o campo da

avaliação em saúde no Brasil, ainda pouco formalizado na sua prática científica e

técnica, vive atualmente um momento de crescente visibilidade e expectativas

internas e externas. De um lado, trata-se do reflexo da sua maior presença no

cenário internacional da Saúde Pública/Saúde Coletiva e, por outro, a presença

de conjunturas econômicas, políticas e de organização do sistema de saúde que

colocam a necessidade da presença também de conhecimentos mais

especificados relativos às suas práticas, por parte dos profissionais de saúde,

como parte do processo de implementação das políticas de saúde.

A implementação de uma regulação no setor de saúde tem requerido um esforço

criativo, especialmente no campo de planejamento e informação, na medida em

que constitui redes de serviços que envolvem o setor suplementar e público em

ações coordenadas. O desafio a enfrentar, neste momento, consiste em buscar a

máxima qualidade, articulando os recursos tecno-científicos, econômico-

financeiros e políticos, visando a melhoria da saúde da população brasileira.

A noção de que só é possível inferir conclusões acerca da qualidade de serviços

ou tecnologias em saúde com base em um grupo de observações; ocorrências

individuais de eventos adversos podem representar um sinal de alerta, mas não

devem ser vistas, necessariamente, como reflexos de má qualidade. O registro de

uma morte materna em uma maternidade de perfil médio no período de um ano,

ainda que mereça investigação das suas causas, pode representar uma

fatalidade, sem ser sinal de precariedade na assistência; cinco mortes maternas

no mesmo período, entretanto, constituem-se em indício mais forte de má

qualidade. O conceito de evento sentinela, trazido da epidemiologia, diz respeito a

observar esses eventos como um alerta para a possibilidade de deficiência na

qualidade da atenção (Portela, 2000).

43

O dicionário editado pela Associação Internacional de Epidemiologia nos diz que

a qualidade dos cuidados é "um nível de execução e realização que caracteriza a

assistência prestada" (Last, 1988). Qualidade é também entendida como "a

contribuição do serviço para o êxito do tratamento, do resultado clínico ou de

qualquer forma de desfecho dos problemas de saúde dos pacientes” (Hornbrook,

1985).

Embora haja diferentes maneiras de abordar o conceito de qualidade, existe

consenso em que o termo significa o grau de adequação e excelência alcançado

na execução das ações e serviços, medidos através de comparação com

parâmetros apropriados. A dificuldade reside em decidir, objetivamente, quais são

os parâmetros que expressam qualidade e como medi-los adequadamente

(Pereira, 1995).

5.1 Parâmetros e indicadores assistenciais utilizados na saúde suplementar

A criação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares através

de indicadores padronizados, permite que a instituição avaliada forneça dados de

forma sistemática dos seus serviços e dos seus produtos assistenciais. Isso

também facilita a compreensão do instrumento e a diferenciação interna de seus

níveis de atendimento aos requisitos de qualidade. Deve ficar claro, isto sim, que

o objetivo do instrumento e do processo de avaliação é permitir às operadoras o

engajamento no processo de busca de qualidade. O estabelecimento de precisos

objetivos mensuráveis, a curto e a longo prazo, e o seu freqüente monitoramento

orientarão os planos para a ação.

A implantação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares

através de indicadores é um dos instrumentos de contratação entre as operadoras

e sua rede prestadora de serviços que serve como mecanismo de regulação do

mercado significando uma ferramenta de análise da saúde suplementar do país.

O SIP deve possibilitar a construção de base formal de co-responsabilidade da

operadora e rede prestadora.

44

Constitui prática comum estipular valores sobre a estrutura do sistema de saúde

que funcionem como padrões de comparação. Afirmando o que foi dito, diz-se

que:

“indicadores de saúde são parâmetros utilizados

internacionalmente com o objetivo de avaliar sob o ponto de vista

sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer

subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o

acompanhamento das flutuações e tendências históricas do

padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à

mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de

tempo” (Rouquayrol, 1994).

Os indicadores são formas numéricas ou não, obtidas a partir dos Sistemas de

Informação, como saídas a partir dos dados coletados, utilizados para

mensuração das atividades realizadas, ou o grau de risco de um evento ou

agravo à saúde, e para atribuir valor a dados ou aspectos da realidade que se

deseja conhecer, quantitativa ou qualitativamente e, a partir desse conhecimento,

intervir para alcançar metas e objetivos.

A utilização de indicadores de saúde permite o estabelecimento de padrões, bem

como o acompanhamento de sua evolução histórica. Os dados locais são então

computados e seus resultados confrontados a esse padrão. Os padrões são

expressões da amplitude das variações aceitáveis de um indicador ou critério.

Alguns indicadores são utilizados para o gerenciamento de serviços, devendo ser

escolhidos os mais apropriados para atender às necessidades de determinado

serviço. Devem ainda possibilitar a constituição de parâmetros a serem seguidos,

que traduzam a realidade do serviço utilizado e, sobretudo, que permitam a

comparação entre produtos semelhantes, quer do ponto de vista quantitativo,

qualitativo ou de custos.

A avaliação destes padrões de desempenho serve para considerar propósitos de

forma mais objetiva, bem como estabelecer medidas a serem alcançadas.

45

Obviamente, podem ser feitas críticas quanto à escolha de um indicador e não de

outro. Realmente devemos considerar que:

outros indicadores são importantes e devem ser avaliados, pois representam

diferentes aspectos da qualidade da assistência; e

que optou-se por avaliar um grupo de indicadores materno-neonatais mas que

a avaliação de outro grupo é muito interessante.

O SIP é o primeiro sistema que compila informações assistenciais da saúde

suplementar. Então algumas escolhas de indicadores foram definidas. No entanto,

devemos pensar em expandir o conjunto de indicadores.

As operadoras contratam os serviços hospitalares e as particularidades de cada

nível determinam diferenças dependendo do tipo de serviço, se de alto ou baixo

risco, se de referência ou não, se público/privado ou "privado puro". A

interpretação de um indicador também pode variar de acordo com o hospital, por

exemplo, a proporção de partos cesáreos pode ter interpretação diferente

dependendo do nível de complexidade do serviço, se de baixo risco ou alto risco.

Deste modo, além dos indicadores em si, é necessário conhecermos o perfil da

operadora e dos hospitais credenciados para avaliação e julgamento da gravidade

dos casos. No entanto, o grupo de indicadores pode sinalizar para determinado

problema, funcionando como "sentinela".

A proposta do SIP é a construção de um banco de dados da saúde suplementar

baseado em um sistema de informações capaz de fornecer indicadores já

calculados através do relatório gerencial. Portanto, o sistema permite a

caracterização de maneira ainda muito genérica das informações assistenciais da

saúde suplementar, sinalizando o uso potencial dessas informações para a

melhoria da qualidade da assistência prestada.

46

5.2 Apresentação dos dados gerais do setor através do SIP

A partir dos dados disponíveis no site www.ans.gov.br desde dezembro de 2003,

temos informações sobre o grau de implantação do SIP pelas operadoras que o

enviaram por classificação de operadora e número de beneficiários. Também é

possível a análise da freqüência de utilização e despesa dos itens e eventos das

operadoras médico-hospitalares e exclusivamente odontológicas por tipo de

contratação do plano das operadoras. As variáveis do SIP correspondem aos

eventos que geraram despesa nas operadoras médico-hospitalares, como os

atendimentos ambulatoriais, exames, terapias, internações, consultas médicas e

as demais despesas assistenciais. Já nas operadoras exclusivamente

odontológicas, os itens contemplados são as consultas odontológicas, os exames

odontológicos complementares, procedimentos odontológicos preventivos, demais

procedimentos do rol odontológico e outros procedimentos não pertencentes ao

rol odontológico (Brasil, 2003e).

Na tabela 2, verificamos que 72,9% das operadoras ativas8 enviaram o SIP, o que

corresponde a 92% do total de beneficiários que possuem planos privados de

assistência à saúde. Segundo a classificação das operadoras, nas cooperativas

médicas apenas 60,4% das operadoras enviaram o SIP, correspondendo a 72,9%

dos beneficiários, já nas demais classificações os percentuais estão acima de

97%. As cooperativas médicas foram as que menos corresponderam ao envio de

dados. Isso ocorre porque um grupo de cooperativas médicas questiona a

regulamentação do setor, não respeitando os prazos de adaptação às Leis,

alegando as dificuldades impostas às pequenas empresas regionais,

principalmente no que se refere à obrigatoriedade de envio de informações.

8Nota: Foram consideradas as operadoras ativas no escopo da Resolução de Diretoria Colegiada da ANS – RDC nº 85/2001, que institui o Sistema de Informações de Produtos – SIP para acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde (Brasil, 2001b).

47

Tabela 2 - Número e Percentual de operadoras que enviaram o Sistema de Informação de Produtos (SIP) segundo classificação, Brasil, agosto/2003

Fontes: Sistema de Informações de Produtos - SIP - ANS/MS, 14/08/2003. Cadastro de

Operadoras - ANS/MS, 14/08/2003. Sistema de Informações de Beneficiários - SIB - ANS/MS -

Agosto/2003.

Na tabela 3, verificamos a freqüência de utilização média anualizada com os

dados do 1o semestre de cada ano, de acordo com os itens de despesas e tipo de

contratação de planos individuais e coletivos. Nota-se que a freqüência de

utilização foi maior nos planos individuais em comparação com os coletivos em

todos os itens.

Tabela 3 – Freqüência de utilização média e anualizada por item de despesa e tipo de contratação do plano das operadoras no Brasil em 2002 e 2003

Fonte9:Sistema de Informações de Produtos – SIP – ANS/MS (posição em 02/09/03).

9 Nota: Freqüência anualizada com base nos dados do 1º semestre de cada ano. A freqüência foi calculada com base no número de eventos e beneficiários expostos.

2002 2003 2002 2003 2002 2003Atendimentos ambulatoriais 1,58 1,49 1,18 1,16 1,29 1,25

Exames complementares 11,53 11,75 7,65 7,82 8,64 8,86

Terapias 1,29 1,43 0,74 0,98 0,88 1,09

Internações 0,22 0,19 0,16 0,15 0,17 0,16Consultas médicas 5,82 5,75 4,25 4,29 4,69 4,67

Demais despesas assistenciais 0,68 0,83 0,75 0,66 0,73 0,70

Item de DespesasIndividual e Familiar Coletivo Total

Autogestão 347 5.542.271 285 82,1 5.426.652 97,9 62 17,9 115.619 2,1

Cooperativa Médica 369 9.070.357 223 60,4 6.610.411 72,9 146 39,6 2.459.946 27,1

Cooperativa Odontológica 173 1.191.586 154 89,0 1.177.533 98,8 19 11,0 14.053 1,2

Filantropia 126 1.356.948 119 94,4 1.337.134 98,5 7 5,6 19.814 1,5Medicina de Grupo 792 12.479.387 537 67,8 12.138.424 97,3 255 32,2 340.963 2,7Odontologia de Grupo 444 2.647.918 320 72,1 2.596.910 98,1 124 27,9 51.008 1,9

Seguradora especializada em Saúde

13 5.049.699 13 100,0 5.049.699 100,0 0 0,0 0 0,0

Total 2.264 37.338.166 1.651 72,9 34.336.763 92,0 613 27,1 3.001.403 8,0

% Benef. %

Classificação

% Benef. % NN Benef. N

Nunca enviaram o SIPSIPoperadoras

48

Em relação à despesa, no item internação os valores foram maiores nos planos

individuais. Houve aumento da despesa em todos os eventos no ano de 2003

(tabela 4).

Tabela 4 – Despesa por item e tipo de contratação do plano das operadoras no Brasil nos 1os semestres de 2002 e 2003

Fonte10:Sistema de Informações de Produtos – SIP – ANS/MS (posição em 02/09/03). 5.3. Reflexões acerca da mortalidade materna

Neste ponto, serão trabalhadas algumas reflexões sobre a mortalidade materna

desde a sua definição até os vários métodos de mensuração. Os técnicos que

participaram da elaboração do SIP priorizaram os indicadores materno-neonatais

por possuírem conceitos internacionalmente aceitos e refletirem as condições de

vida das mulheres e qualidade da assistência prestada no pré-natal, no parto e no

puerpério. A assistência adequada ao pré-natal e ao parto, além de reduzir a

mortalidade materna diminui também a mortalidade neonatal.

a) Definição dos indicadores que mensuram a mortalidade materna

Algumas definições foram adotadas seguindo as recomendações da Organização

Mundial de Saúde – OMS, na 10ª revisão da Classificação Estatística

Internacional de Doenças (CID-10), em 1994, que define morte materna como “a

morte de mulheres durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o

10 Nota: A despesa foi calculada com base no número e valor total dos eventos. Valores em Reais.

1º Semestre 2002

1º Semestre 2003

1º Semestre 2002

1º Semestre 2003

1º Semestre 2002

1º Semestre 2003

Atendimentos ambulatoriais 42,15 47,45 38,71 44,44 39,86 45,43

Exames complementares 17,02 17,96 19,10 19,00 18,39 18,64

Terapias 25,56 27,63 27,86 27,85 26,99 27,78

Internações 1.833,48 2.410,44 1.725,10 1.921,75 1.760,81 2.062,78Consultas médicas 24,90 25,70 25,39 25,97 25,22 25,88

Demais despesas assistenciais 52,05 72,03 61,25 64,49 59,01 66,88

TotalColetivoItem de Despesas

Individual e Familiar

49

término da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela

gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devida a causas

acidentais ou incidentais”.

Como se sabe, as mortes maternas podem ser subdivididas em dois grupos:

mortes obstétricas diretas, aquelas resultantes de complicações

obstétricas na gravidez, parto e puerpério, devidas a intervenções,

omissões, tratamento incorreto ou devida a uma cadeia de eventos

resultantes de qualquer das causas acima mencionadas; e

mortes obstétricas indiretas, aquelas resultantes de doenças existentes

antes da gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a

gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram

agravadas pelo efeitos fisiológicos da gravidez.

De acordo com as definições oficiais da OMS para fins estatístico-epidemiológicos

foram definidos: que “abortos” são as “perdas fetais precoces e intermediárias” e

que nascido morto (ou natimorto) as perdas fetais tardias. A perda ou morte fetal

precoce é aquela que ocorre até o início da 20ª semana de gestação,

intermediárias (da 20ª ao término da 27ª semana de gestação) e tardias aquelas a

partir do início da 28ª semana de gestação. Portanto, aborto são aquelas

ocorridas até o término da 27ª semana de gestação e natimorto são as perdas

fetais tardias, ou seja, óbito do produto da concepção ocorrido a partir do início da

28ª semana de gestação, ocorrido antes da expulsão ou da extração completa do

corpo materno. A OMS adotou esse critério e as respectivas definições são

utilizadas no SIP.

Os indicadores do SIP que mensuram a mortalidade materna são o coeficiente e

a taxa de mortalidade materna. Eles são calculados pela operadora e enviados

juntamente com os dados do último trimestre de cada ano. O coeficiente de

mortalidade materna (CMM) é obtido pela razão entre os óbitos por causas

maternas e o número de nascidos vivos. Este coeficiente é expresso para cada

100.000 nascimentos vivos, na operadora por ano.

50

Embora atualmente em desuso, por muito tempo adotaram-se, para fins de

comparação, índices sugeridos pela OMS para avaliar a taxa de mortalidade

materna de diversos países. A taxa de mortalidade materna é obtida pela razão

entre os óbitos maternos e o número de mulheres de 15 a 49 anos.

Muitas críticas em relação ao cálculo desses indicadores são colocadas, pois o

coeficiente por não se tratar, na verdade, de uma expressão de risco de uma

mulher vir a morrer em conseqüência da gravidez ou do parto. Isto só ocorreria se

o denominador incluísse o total de nascimentos (nascidos vivos e perdas fetais).

Outra forma de cálculo sugerida é usar no denominador o número de mulheres

em idade fértil, o que expressaria o risco dessas mulheres virem a morrer por

causas maternas – taxa específica de mortalidade por causa materna para o

grupo de mulheres em idade fértil (Theme-Filha et al, 1999).

O coeficiente de mortalidade materna em 1998 para o Brasil foi 68 por 100.000

nascidos vivos (OPAS, 2002; Brasil, 2002b), sendo considerada muito alta em

relação a outros países industrializados, portanto há possibilidade real de

melhora. Para os estados situou-se, no período de 97-98, entre 44 e 86 óbitos por

100 mil nascidos vivos. A razão de mortalidade materna acima de 20 óbitos

maternos por 100 mil nascidos vivos já é considerada muito elevada11. O

coeficiente de mortalidade materna no Canadá é de quatro por 100 mil nascidos

vivos.

Em relação à taxa de mortalidade materna, o ideal é que o número destas mortes

fosse próximo a zero, pois intervém as causas inevitáveis, que, devem causar o

menor número possível de óbitos. Quanto menor a taxa de mortalidade materna

melhor o desempenho da operadora. Devem ser estimuladas a captação precoce

no pré-natal e sua qualificação, além das ações relacionadas ao planejamento

familiar, pontos fundamentais para a redução da mortalidade materna,

contribuindo para garantir melhores condições à saúde reprodutiva das mulheres

e reduzir o risco de óbito relacionado com a gravidez. A assistência adequada ao

pré-natal e ao parto, além de reduzir a mortalidade materna diminui também a

11 Portaria nº 723/GM em 10 de maio de 2001 que constitui o Pacto dos Indicadores da Atenção Básica.

51

mortalidade neonatal, tendo impacto sobre o coeficiente de mortalidade infantil. A

OMS considera uma morte evitável, em 90% dos casos, refletindo a existência de

sérios problemas relacionados com a assistência à mulher no período gravídico-

puerperal. Para o cálculo da proporção de óbitos de mulheres em idade fértil a

faixa utilizada é de 10 a 49 anos de idade no SUS. No SIP a faixa utilizada é de

15 a 49 anos.

Nos países desenvolvidos, atualmente, a taxa de mortalidade materna oscila

entre quatro e 10. A OMS considera os seguintes pontos conforme quadro 2 e

apresenta o coeficiente de mortalidade materna para alguns países da América

Latina (quadro 3).

Quadro 2 – Padrões e recomendação da OMS para o coeficiente de mortalidade materna

Coeficiente de mortalidade materna

Por 100.000 nascidos vivos (NV)

Baixa até 20 Média 20 a 49 Alta 50-149 Muito alta maior que 150 Fonte: OMS-1998.

Quadro 3 - Indicadores de Mortalidade Materna em Alguns Países da América Latina

Países

MortalidadeMaterna

Argentina 44 Bolívia 390 Brasil 114 Chile 25 Cuba 33 México 48 Uruguai 19

Fonte: Safe Motherhood–OMS/Banco Mundial. Health Around the World. 1998.

Em geral, considera-se que tão importante quanto o valor absoluto do índice, é

sua evolução ao longo do tempo. É certo que o registro dos óbitos tem

interferência sobre a qualidade da saúde, por incidir positivamente sobre a

atenção à saúde. Entretanto, é preciso lembrar que os principais problemas

52

identificados têm origem na organização dos serviços, além da necessidade de se

investir na melhoria da qualidade dos serviços.

A importância da avaliação da qualidade da assistência, também se prende ao

esforço de reduzir os valores das taxas de mortalidade materna e mortalidade

neonatal.

No Brasil, existe sub-registro de óbitos, e os médicos não informam corretamente

as causas maternas nos atestados de óbito, resultando em falta de informações

sobre a mortalidade materna através dos atestados de óbito. Tal fato fez com que

se desenvolvessem métodos alternativos para a mensuração da mortalidade

materna (Laurenti et al, 2000). Para quantificar as deficiências numéricas dos

dados de mortalidade materna, a OMS tem proposto métodos de inquéritos

populacionais como os Estudos de Mortalidade na Idade Reprodutiva (RAMOS)

que avalia a subenumeração, verificando todos os óbitos. Outro inquérito

populacional é Método Indireto das Irmãs, onde é aplicado questionário a homens

e mulheres com 15 anos ou mais, perguntando o número de irmãs vivas e mortas

com 15 anos completos e quantas delas morreram grávidas, no parto ou até seis

semanas após o parto (Graham et al, 1989).

Volochko em 2003 realizou ampla revisão dos métodos populacionais propostos

pela OMS para quantificar as deficiências numéricas dos dados de mortalidade

materna, conforme demonstrado a seguir:

Inquéritos domiciliares diretos – como a mortalidade materna lida com

os números absolutos pequenos, esse método requer amostra grande

para ter fidedignidade. Por exemplo, o inquérito domiciliar na Etiópia

precisou entrevistar mais de 32.300 domicílios para encontrar 45 mortes

e produzir CMM de 480/100 mil nascidos vivos, com 95% de

significância; o erro de amostragem foi 30% e o CMM pode estar entre

377 e 660. Além de impreciso, o estudo é caro, longo e só pode ser

usado para acompanhar evolução secular.

Método das Irmãs Indireto – Questionário aplicado a homens e

mulheres com 15 anos ou mais, perguntando o número de irmãs vivas e

53

mortas com 15 anos completos e quantas delas morreram grávidas, no

parto ou até seis semanas após o parto (Graham, et al, 1989). O

método requer amostra menor, mas subestima a mortalidade materna,

não sendo adequado para lugares onde a fertilidade total seja menor

três, onde haja migração importante ou em áreas conturbadas política

ou socialmente.

Método das Irmãs Direto – Inquéritos demográfico-sanitários do tipo

PNAD usam variantes do método indireto. Este se fundamenta em

menos pressupostos que o original, mas requer amostras maiores. A

informação é mais complexa de colher e analisar, mas permite

estimativa mais recente da mortalidade materna. Todavia, não se presta

para avaliar mudanças em curto prazo na mortalidade materna ou no

impacto de programas.

Estudos de Mortalidade na Idade Reprodutiva – RAMOS – Usado em

países com bom registro para avaliar subenumeração verifica todos os

óbitos. Em países sem registro, requer identificação inicial das mortes

femininas através de múltiplas fontes, seguida de entrevista domiciliar e

com provedores de saúde, e análise de prontuários para atribuição da

causa.

Autópsia verbal – Usada onde não há assistência médica nem atestado

de óbito. O grau de fidedignidade da autópsia verbal ainda não foi

estabelecido, mas acredita-se que não identifique mortes maternas no

início da gestação, tardias e por causas indiretas.

Censo – Aumenta o interesse em seu uso para gerar dados sobre

mortes maternas referentes a um ou dois anos anteriores,

complementado por questões detalhadas que permitam autópsia verbal.

Possibilita obtenção de dados nacionais, regionais, locais e análise

segundo características do domicílio, além da análise de tendência, ao

reduzir ou eliminar erros de amostragem. Estudos de estimativa direta

ou indireta da metodologia sugerem avaliação cuidadosa das

informações e ajustes posteriores.

Estatística vital – Apesar da multiplicidade de métodos expostos para

estimar a mortalidade materna, o ideal é ampliar a cobertura do sistema

54

de estatísticas vitais e melhorar a qualidade do preenchimento das

declarações de óbito.

Estudos do tipo RAMOS ou seguindo o Método Indireto das Irmãs devem ser

periodicamente encomendados pelo MS, no âmbito dos indicadores do SUS em

municípios sem informações, como atividade de diagnóstico de saúde local.

Também a inclusão de questões específicas sobre mortalidade materna no Censo

e nas Pesquisas Nacionais de Amostra de Domicílio é uma boa estratégia e

pouco onerosa. Todavia, é importante que os bancos de dados gerados sejam

ampla e rapidamente disponíveis para uso da comunidade científica e dos

gestores de saúde.

b) Avaliação de serviços de saúde da mulher e da criança através de indicadores O trabalho de Cesar G. Victora (2001) sobre intervenções para reduzir a

mortalidade infantil pré-escolar e materna no Brasil teve como objetivo analisar o

possível impacto de intervenções para redução da mortalidade de crianças e

mães brasileiras. Através de uma combinação de métodos demográficos diretos e

indiretos, avaliaram-se as tendências temporais, as variações regionais e a

distribuição por causas da mortalidade de mães e crianças. Avaliou-se também a

atual cobertura de programas preventivos. Com base nesses parâmetros, assim

como em uma revisão da literatura sobre a efetividade das intervenções

disponíveis, foram obtidas estimativas do impacto potencial de cada tipo de

intervenção. A mortalidade em crianças vem sendo reduzida, mas os níveis atuais

ainda são elevados e há importantes desigualdades regionais, com o Nordeste e

Norte apresentando os mais altos índices. Devido à predominância de causas

perinatais na mortalidade de crianças brasileiras, as medidas de maior potencial

são aumentos na qualidade e cobertura do atendimento pré-natal e ao parto,

seguido pelo manejo integrado de doenças infecciosas e de problemas

nutricionais. Melhorias nos pré-natais e partos também contribuiriam para reduzir

a mortalidade materna. Segundo o autor, é importante, ainda garantir a

sustentabilidade dos avanços já alcançados em áreas como as imunizações, a

55

terapia de reidratação oral e o planejamento familiar, assim como investir

intensamente na redução das importantes desigualdades regionais. Silva Filho (2002) avaliou um conjunto básico de 17 indicadores que pode ser

utilizado pelos serviços de saúde materna e perinatal para avaliar o cumprimento

de procedimentos mínimos e essenciais durante a assistência, que são descritos

a seguir:

Para avaliação do pré-natal: número de consultas no pré-natal, vacinação

contra o tétano, pesquisa de sífilis e controle da pressão arterial.

No parto: se o parto ocorreu no mesmo local do pré-natal, utilização do

cartão da gestante, falta de dados no prontuário obstétrico e proporção de

cesáreas.

Na assistência ao recém-nascido, índice de Apgar, prevenção de oftalmia,

prevenção de hemorragia, alojamento conjunto, falta de dados no

prontuário neonatal e alta em aleitamento materno exclusivo.

Para avaliação do puerpério: consulta pós-parto (obstétrica e pediátrica),

utilização do cartão da criança e entrega da Declaração de Nascido Vivo.

E concluiu que, para qualquer julgamento sobre a qualidade do atendimento, é

necessário levar em conta alguns fatores de gravidade apresentados pela

clientela do serviço, pois, dependendo da gravidade e do risco de cada caso, as

condutas serão diferentes.

Outro aspecto importante é a análise do local do atendimento à gestante, de

acordo com a fonte pagadora do serviço. Este atendimento pode ser realizado no

SUS ou através de convênios, além do pagamento particular. Também a

mortalidade neonatal parece estar relacionada ao tipo de atendimento,

considerando-se a realização do parto, se através do SUS ou privado (não-SUS).

Sob este enfoque, Monteiro (2000) concluiu que a mortalidade neonatal era 1,8

vezes maior nos hospitais vinculados ao SUS, quando comparada com a

mortalidade neonatal em hospitais privados ou não-SUS.

56

O estudo de Nascimento (2003) que compara a proporção de gestantes atendida

nos serviços de saúde pública e privada segundo variáveis sociais, demográficas

e médicas, conclui que a inclusão de um item sobre o local de realização do pré-

natal, na “Declaração de Nascido Vivo” do Ministério da Saúde, poderia permitir

análises rotineiras sobre o atendimento às mães pelos serviços públicos e

privados.

Esses estudos mostram que o atendimento em serviços públicos e privados traz

mudança na acessibilidade dos serviços e qualidade da assistência. Portanto, a

avaliação de serviços não deve ser restrita, e sim considerar vários fatores

relativos aos serviços prestados que merecem serem vistos de forma articulada

com um ou vários níveis de análise.

Segundo Contandriopoulos et al em 1997, a avaliação é uma atividade, que é útil

para o estabelecimento de políticas, mas ela nunca é suficiente para estabelecer

políticas.

5.4 Cálculo dos indicadores materno-neonatais do SUS

A tabela 5 apresenta os nascimentos por ocorrência por duração da gestação. Em

2000 a taxa de prematuridade calculada foi de 6,3% no Brasil utilizando os dados

do SINASC (tabela 6).

Tabela 5 - Nascimentos por ocorrência por duração da gestação em 2000

Duração gestação Nascimentos por ocorrência Menos de 22 semanas 1.406 De 22 a 27 semanas 9.624 De 28 a 31 semanas 22.702 De 32 a 36 semanas 179.385 De 28 a 36 semanas, não especificado 873De 37 a 41 semanas 2.878.770 42 semanas ou mais 51.671 Ignorado 60.677 Total 3.205.108 T/ignorado 3.144.431 Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000

57

Tabela 6 - Nascimentos prematuros, partos e taxa de prematuridade

Prematuros de 28 a 36 semanas 202.960 Partos normais e cesáreos 3.205.108Taxa de Prematuridade 6,3Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000

Outro indicador calculado foi o coeficiente de natimortalidade, as tabelas 7 e 8

mostram os procedimentos obstétricos por local de internação em 1998 e o

coeficiente de natimortalidade foi de 15,4.

Tabela 7 – Procedimentos obstétricos por local de internação em 1998

Procedimento Obstétrico Internações

Partos normais 1.876.624 Partos cesáreos 744.729 Curetagens pós-aborto 229.944 Outras intervenções obstétricas 13.333 Total 2.864.630 Fonte: SIH/SUS/1998

Tabela 8 - Total de partos, óbitos fetais e coeficiente de natimortalidade em 1998 Total de partos 1998 2.621.353Óbitos fetais – 1998 40.321Coeficiente de natimortalidade – 1998 15,4Fonte: SIH/SUS/1998 A tabela 9 mostra que ocorreram 3.205.108 nascimentos em 2000 no Brasil e que

a taxa de parto normal e cesárea foram de 61,6 e 37,8, respectivamente.

Tabela 9 – Nascimentos por ocorrências por tipo de parto em 2000

Tipo de parto Nascimentos por ocorrência Taxa partosVaginal 1.973.811 61,6Cesário 1.210.955 37,8Ignorado 20.342 0,6Total 3.205.108 100Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000

58

Na tabela 10, o coeficiente de nascidos vivos foi de 98 nascidos vivos, sendo o

denominador o total de partos. O coeficiente de natalidade do Brasil foi de 21,4

nascidos vivos no ano de 1999 e de 18,5 nascidos vivos por mil habitantes em

2000. É uma medida de freqüência de nascimentos em uma determinada

população, durante um período de tempo especificado. Expressa a freqüência

anual de nascidos vivos no total da população. O total de óbitos por causas

maternas em 2000 foi de 946.392, de acordo com os dados do SIM, tabela 11.

Tabela 10 – Coeficiente de nascidos vivos e natalidade

Eventos Freqüência Total de Prematuros e a Termo 3.133.401 Coeficiente de nascidos vivos 98 Coeficiente de natalidade 18,5Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000

Tabela 11 – Óbitos por residência por causas maternas

Causas maternas Óbitos por ResidênciaCausa materna 1.632Causa materna sujeita a investigação 129.094Causa não materna 815.666Total de causas maternas 130.726Total 946.392Fonte: Mortalidade – Brasil/2000

Na tabela 12, temos o número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos

segundo região no Brasil 1997-2000. As taxas foram calculadas diretamente dos

sistemas SIM e SINASC para todos os estados que atingiram percentual de 90%

dos óbitos femininos de 10 a 49 anos de idade, correspondendo a todos os

estados das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, exceto Mato Grosso. Nas

regiões Norte e Nordeste, as coberturas do SINASC são frágeis em diversos

estados e necessitam investimentos (Brasil, 2003f). A taxa de mortalidade

materna em 1998 foi de 68 óbitos para 100.000 nascidos vivos no Brasil e caiu

para 45,8 em 2000.

Tabela 12 – Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos segundo região, Brasil 1997-2000

59

Taxa Óbitos maternos

Nascidos vivos


Nascidos vivos


Nascidos vivos


Nascidos vivos

Brasil 61,0 997 1.633.760 68,0 1359 1.998.664 55,8 1138 2.040.429 45,8 907 1982502

Sudeste 58,5 568 970.915 67,8 915 1.349.764 53,4 739 1.384.878 45,2 610 1349212

Sul 71,5 337 471.234 76,2 350 459.039 61,9 291 470.326 53,1 239 450181

Centro-oeste

48,0 92 191.611 49,5 94 189.861 58,3 108 185.225 31,7 58 183109

Fontes:MS/Funasa/Cenepi - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC;MS/Funasa/Cenepi - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM;IBGE/Estimativas demográficas

Região1998 1999 20001997

60

Na tabela 13 verifica-se o percentual de cesarianas no Brasil em 2001 que

foi de 38,1%. A região Sudeste apresenta o maior percentual de 46,9%. As

taxas de captação dos nascidos vivos foram maiores nas regiões Sul,

Sudeste e Centro-Oeste, no Brasil o percentual foi de 86,3% (Brasil,

2003a).

Tabela 13 – Número de nascidos vivos, taxa de captação dos nascidos vivos e percentuais de cesarianas por UF no Brasil em 2001

Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000

Região/UF Nascidos Vivos Taxa de Captação dos NV % de cesarianasBrasil 3.106.525 86,3 38,1Região Norte 297.176 78,6 27,5 Rondônia 28.235 78,7 45,5 Acre 14.899 90,0 23,3 Amazonas 68.420 75,4 24,0 Roraima 9.605 97,0 25,1 Pará 134.743 76,5 27,1 Amapá 14.638 98,6 17,4 Tocantins 26.636 78,4 28,1Região Nordeste 938.315 81,3 26,3 Maranhão 108.609 74,0 23,2 Piauí 58.649 86,0 28,8 Ceará 149.094 72,8 28,7 Rio Grande do Norte 53.531 83,1 28,4 Paraíba 64.953 80,2 32,1 Pernambuco 162.093 94,0 30,6 Alagoas 66.790 83,8 23,2 Sergipe 39.843 85,7 20,6 Bahia 234.753 81,0 22,3Região Sudeste 1.229.776 90,5 46,9 Minas Gerais 297.764 85,0 40,5 Espírito Santo 57.116 92,1 44,1 Rio de Janeiro 242.360 101,0 49,4 São Paulo 632.536 89,5 49,2Região Sul 415.762 89,3 43,2 Paraná 167.286 89,1 44,9 Santa Catarina 87.879 88,4 42,2 Rio Grande do Sul 160.597 90,0 42,1Região Centro-Oeste 225.496 93,3 44,2 Mato Grosso do Sul 40.071 91,6 42,5 Mato Grosso 47.576 83,6 45,3 Goiás 92.704 96,0 45,5 Distrito Federal 45.145 101,7 42,0

61

5.5 Delineamento das informações materno-neonatais do SIP

Para as operadoras com menor porte, aquelas com menos de 100 mil

beneficiários, os subitens relacionados à internação são: parto normal, parto

cesáreo, atendimento ao recém-nascido na sala de parto, nascido vivo prematuro,

nascido vivo a termo e nascido morto, as definições destes termos fazem parte do

glossário do SIP e encontram-se no anexo A. Para as operadoras com mais de

100 mil beneficiários, além desses eventos, também são informados: a

quantidade de diárias de quarto e enfermaria, diárias de UTI e unidade semi-

intensiva, número de internações de gravidez terminada em aborto, número de

internações por transtornos relacionados à gravidez e internações por

complicações no período de puerpério. No relatório gerencial esses eventos são

as bases de cálculo dos indicadores materno-neonatais. Também há os

indicadores anuais que são o coeficiente e a taxa de mortalidade materna.

Na análise dos dados do SIP percebe-se que as informações sobre o tipo de

parto realizado são mais fáceis de serem obtidas pelas operadoras, portanto os

indicadores de taxa de parto normal e cesáreo são mais consistentes. Já as

informações do número de internações de gravidez terminada em aborto, por

transtornos relacionados à gravidez e complicações no período de puerpério não

apresentaram bons resultados. Também podemos observar que os indicadores

anuais de taxa e coeficiente de mortalidade materna que são calculados

diretamente nas operadoras apresentam inconsistências. Uma sugestão é de que

os dados para cálculo destes indicadores anuais sejam fornecidos de forma

primária para a ANS. Os dados necessários são: o número de nascidos vivos na

operadora, o número de óbitos maternos e o número de mulheres de 15 a 49

anos. O cálculo do número de mulheres em idade fértil é feito a partir do conceito

de mulheres expostas ao risco, ou seja, mulheres em idade fértil e que possam

utilizar o serviço hospitalar pelo convênio. Devendo assim, ser excluídas aquelas

que não possuem planos com cobertura obstétrica e aquelas que estão em

carência para o parto.

62

No quadro 4, propomos uma classificação dos indicadores do SIP relacionados às

fases da gestação para avaliação da assistência.

Quadro 4 - Indicadores relacionados às fases da gestação

5.6 Fórmulas dos principais indicadores materno-neonatais do SIP

Indicador 1 • Taxa de mortalidade materna

Nº de óbitos por causas maternas, em determinado ano x 100.000 Nº de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo ano

Indicador 2 • Coeficiente de mortalidade materna

Nº de óbitos por causas maternas, em determinado ano x 100.000 Nº de nascidos vivos no mesmo ano

Indicador 3 • Taxa de parto normal

Nº de partos normais x 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreo

Indicador 4 • Taxa de parto cesáreo

Nº de partos cesáreos x 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos

PPrréé -- NNaattaall

• Índice de internações por gravidez terminada em aborto

• Índice de internações por transtornos maternos relacionados à gravidez

PPaarrttoo

• Taxa de parto normal

• Taxa de parto cesáreo

• Taxa de atendimento ao recém nascido por pediatra na sala de parto

• Coeficiente de natalidade

• Coeficiente de natimortalidade • Taxa de prematuridade

PPuueerrppéérriioo

• Taxa de utilização de UTI / CTI neonatal

• Índice de internações por complicações no período de puerpério

63

Indicador 5 • Taxa de atendimento ao RN na sala de parto

Nº de atendimentos ao RN na sala de parto x 100 Nº de nascidos vivos a termo + nascidos vivos prematuros + nascidos mortos

Indicador 6 • Coeficiente de natalidade

Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros x 1.000 Total de beneficiários

Indicador 7 • Coeficiente de natimortalidade

Nº de nascidos mortos x 1.000 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos

Indicador 8 • Taxa de prematuridade

Nº de nascidos vivos prematuros x 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos

Indicador 9 • Coeficiente de nascidos vivos

Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros x 1.000 Nº partos normais + nº de partos cesáreos

Indicador 10 • Índice de internações por transtornos maternos na gravidez

Nº de Internações por transtornos maternos na gravidez Total de partos normais + partos cesáreos

Indicador 11 • Índice de internações por complicações no período de puerpério

Internações por complicações no período de puerpério Total de partos normais + partos cesáreos

Indicador 12 • Taxa de internações de gravidez terminada em aborto

Internações por gravidez terminada em aborto x 100 Total de internações por gravidez terminada em aborto + Total de internações por transtornos relacionados à gravidez

Indicador 13 • Taxa de utilização de UTI e CTI neonatal

Nº de internações UTI e CTI neonatal x 100 Nº de nascidos vivos a termo + nº de nascidos vivos prematuros

64

5.7 Fichas Técnicas dos Indicadores Materno-Neonatais A partir do desenvolvimento da pesquisa, foi elaborada uma ficha técnica

padronizada para cada indicador, especificamente para o estudo. As fichas

técnicas contêm: a definição e o foco do indicador, buscando avaliar o que o

indicador visa aferir; a fórmula e a definição dos termos utilizados para cálculo dos

indicadores; a interpretação deste valor calculado; a existência de parâmetros

nacionais que permitiriam a avaliação do padrão para referência e a periodicidade

com que o indicador é informado no SIP. De modo que os indicadores

identificados a partir de documentos do Ministério da Saúde e pesquisa

bibliográfica fossem organizados de forma semelhante para permitir a análise dos

parâmetros assistenciais materno-neonatais da saúde suplementar.

Indicadores Materno-Neonatais Indicador 1 – Taxa de Mortalidade Materna Indicador 2 – Coeficiente de Mortalidade Materna Indicador 3 – Taxa de Parto Normal Indicador 4 – Taxa de Parto Cesáreo Indicador 5 – Taxa de Atendimento ao RN por Pediatra na Sala de Parto Indicador 6 – Coeficiente de Natalidade Indicador 7 – Coeficiente de Natimortalidade Indicador 8 – Taxa de Prematuridade Indicador 9 – Coeficiente de Nascidos Vivos Indicador 10 – Índice de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez Indicador 11 – Índice de Internações por Complicações no Período de Puerpério Indicador 12 – Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto Indicador 13 – Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal A seguir são apresentados todos os indicadores propostos com as respectivas fichas técnicas.

Ficha técnica do indicadorIndicador 1 Taxa de mortalidade materna 1. Definição: A Taxa de Mortalidade Materna é obtida pela razão entre os óbitos

maternos e o número de mulheres de 15 a 49 anos, em determinado local e período.

2. Foco do indicador: Visa aferir a assistência prestada à gestante.

65

3. Fórmula: Nº de óbitos por causas maternas no ano x 100.000 Nº de mulheres de 15 a 49 anos no ano

4. Definição dos termos: O cálculo é obtido por meio da razão do número de óbitos maternos entre o número de mulheres expostas para parto e com idade entre 15 e 49 anos, multiplicado por 100.000. Portanto, estão excluídas as beneficiárias que estãoem carência para parto e aquelas cujos planos não ofereçam cobertura obstetrícia. O cálculo de expostas para parto com idade entre 15 e 49 anos deverá ser feito utilizando-se a mesma metodologia para o cálculo de total de expostos.

5. Interpretação: Quanto menor a taxa de mortalidade materna melhor o desempenho da operadora. Devem ser estimuladas a captação precoce no pré-natal e sua qualificação, além das ações relacionadas ao planejamento familiar, pontos fundamentais para a redução da mortalidade materna, contribuindo para garantir melhores condições à saúde reprodutiva das mulheres e reduzir o risco de óbito relacionado com a gravidez. A assistência adequada ao pré-natal e ao parto, além de reduzir a mortalidade materna diminui também a mortalidade neonatal, tendo impacto sobre o coeficiente de mortalidade infantil. Expressa o risco dessas mulheres virem a morrer por causas maternas. A OMS considera uma morte evitável, em 90% dos casos, reflete a existência de sérios problemas relacionados com a assistência à mulher no período gravídico-puerperal.

6. Padrão: O ideal é que o número destas mortes fosse próximo a zero, pois intervêm as causas inevitáveis, que, devem causar o menor número possível de óbitos.

7. Periodicidade: anual. Nota: Para o cálculo da proporção de óbitos de mulheres em idade fértil a faixa utilizada é de 10 a 49

anos de idade no SUS.

Indicador 2 Coeficiente de Mortalidade Materna 1. Definição: O Coeficiente de Mortalidade Materna é obtido pela razão do número

de óbitos maternos pelo número de nascidos vivos no mesmo ano, multiplicado por 100.000.

2. Foco do indicador: Coeficiente de Mortalidade Materna é considerado um importante indicador da qualidade da assistência prestada à mulher no período gravídico-puerperal.

66

3. Fórmula: Nº de óbitos por causas maternas em determinado ano x 100.000 Nº de nascidos vivos, no mesmo ano

4. Definição dos termos: O cálculo é obtido por meio da razão do número de óbitos maternos entre o número de nascidos vivos no mesmo ano, multiplicado por 100.000. Óbitos por causas maternas (Morte materna): morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais (capítulo XV da CID-10 (excluídos os códigos O96 e O97) e códigos B20-B24 (desde que a mulher esteja grávida no momento da morte ou tenha estado grávida até 42 dias antes da morte); E23.0, M83.0, A34 e F53 (10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)). As mortes maternas correspondem ao Capítulo XV da CID-10 “Gravidez, Parto e Puerpério” (excluídos os códigos O96 e O97), acrescentando-se as mortes consideradas maternas, mas que se classificam em outros capítulos da CID, especificamente: (i) doença causada pelo HIV (B20-B24), desde que a mulher esteja grávida no momento da morte ou tenha estado grávida até 42 dias antes da morte; (ii) necrose pós-parto da hipófise (E23.0); (iii) osteomalácia puerperal (M83.0); (iv) tétano obstétrico (A34); e (v) transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério (F53). A CID-10 estabelece ainda os conceitos de: morte materna tardia, decorrente de causa obstétrica, ocorrida após 42 dias e menos de um ano depois do parto (código O96); e morte materna por seqüela de causa obstétrica direta, ocorrida um ano ou mais após o parto (código O97). Nascidos vivos: produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respire ou apresente outro sinal de vida, tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta.

5. Interpretação: As causas obstétricas diretas representam 70% das causas de mortalidade materna, principalmente hemorragia e toxemia. As entidades médicas preconizam que a qualidade da assistência ao parto possui efeito direto e significativo na mortalidade materna durante o parto. A Organização Mundial de Saúde preconiza a provisão da Assistência Obstétrica Essencial (AOE) básica como uma estratégia efetiva na redução da mortalidade materna.

67

A OMS identificou os componentes mais importantes da AOE. As instalações básicas de AOE, que devem ser acessíveis a todas as mulheres, incluem centros de parto com um atendente qualificado, artigos necessários e a capacidade de transportar rapidamente uma mulher para uma instalação abrangente de AOE se necessário. Os principais componentes de uma instalação básica de AOE são: (a) manejo de problemas da gravidez (por exemplo, anemia, diabetes); (b) tratamento médico de complicações relacionadas com a gravidez, parto ou aborto (por exemplo, hemorragia, sepsis, complicações de aborto, eclâmpsia); (c) procedimentos manuais (por exemplo, remoção da placenta, reparação de tecidos esgarçados ou episiotomias); (d) monitoração do trabalho (incluindo partógrafo); e (e) atendimento neonatal básico. É uma expressão do risco de uma mulher vir a morrer em conseqüência da gravidez ou do parto.

6. Padrão: No Brasil, o coeficiente de mortalidade materna em 1998 foi 68 por

100.000 nascidos vivos, sendo considerada muito alta em relação a outros

países industrializados, portanto há possibilidade real de melhora. Para os

estados situou-se, no período de 97-98, entre 44 e 86 óbitos por 100 mil nascidos

vivos. A razão de mortalidade materna acima de 20 óbitos maternos por 100 mil

nascidos vivos já é considerada muito elevada1.

No Canadá, por exemplo, o coeficiente de mortalidade materna é de quatro por

100 mil nascidos vivos. Portanto, quanto menor a taxa de mortalidade materna

melhor o desempenho da operadora.

7. Periodicidade: anual. Nota: A taxa de mortalidade materna é obtida através da razão do número de óbitos maternos por

número de nascidos vivos multiplicado por 100.000 no SUS.

1Portaria nº 723/GM em 10 de maio de 2001 que constitui o Pacto dos Indicadores da Atenção

Básica (Brasil, 2001c).

Indicador 3 Taxa de Parto Normal 1. Definição: A Taxa de Parto Normal é obtida pela razão entre o número de

partos normais e o total de partos no trimestre, multiplicado por 100. 2. Foco do indicador:

A Taxa de Parto Normal é um indicador da qualidade de assistência ao parto. 3. Fórmula:

Nº de partos normais x 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos

68

4. Definição dos termos: Parto normal é aquele procedimento no qual o nascimento ocorre por via vaginal.

5. Interpretação: O ideal é que somente os partos com indicação precisa evoluam para cesarianas.

6. Padrão: Normativo: 85% de partos normais no SUS 7. Periodicidade: Trimestral. Indicador 4 Taxa de Parto Cesáreo 1. Definição: A Taxa de Parto Cesáreo é obtida pela razão entre o número de

partos cesáreos e o total de partos no trimestre, multiplicado por 100. 2. Foco do indicador:

A Taxa de Parto Cesáreo é um indicador da qualidade de assistência ao parto.

3. Fórmula: Nº de partos cesáreos x 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos

4. Definição dos termos: Parto cesáreo é aquele procedimento no qual o nascimento ocorre por via abdominal.

5. Interpretação: O ideal é que somente os partos com indicação precisa evoluam para cesarianas. Considera-se que a taxa apropriada de partos cesáreos seja de 15%, de acordo com a OMS.

6. Padrão: Normativo: 15% de partos cesáreos. Indicações: distoces obstétricas, vícios de apresentação, gravidez de alto risco, idade da mulher, iteratividade e parto cesáreo prévio.

7. Periodicidade: Trimestral. Indicador 5 Taxa de Atendimento ao Recém-Nascido (RN) por Pediatra na Sala de Parto 1. Definição:

A Taxa de Atendimento ao Recém-Nascido por Pediatra na Sala de Parto é obtida pela razão do número de atendimento ao RN na sala de parto e o somatório do número de nascidos vivos a termo, prematuro e os nascidos mortos.

2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao parto.

69

3. Fórmula: Nº de atendimentos ao RN na sala de parto x 100 Nº de nascidos vivos a termo + nascidos vivos prematuros + nascidos mortos

4. Definição dos termos: Atendimento ao RN na sala de parto: resultantes de internações em que tenham ocorrido com o atendimento ao RN realizado na sala de parto por pediatra, após o parto normal ou cesáreo. Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida. Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida. Nascido morto: Óbito do produto da concepção que tenha alcançado 28 semanas completas ou mais de gestação, ocorrido antes de expulsão ou da extração completa do corpo materno.

5. Interpretação: A taxa esperada é de 100% pois as intercorrências com o recém nascido são conduzidas pelo pediatra no momento do parto.

6. Padrão: Normativo, 100% dos atendimentos ao RN na sala de parto por pediatra.

7. Periodicidade: Trimestral. Indicador 6 Coeficiente de Natalidade 1. Definição: O Coeficiente de Natalidade é obtido pela razão do somatório do

número de nascidos vivos a termo e prematuros pelo total de beneficiários, multiplicado por 1000.

2. Foco do indicador: é a medida de freqüência de nascimentos em uma determinada população, durante um período de tempo especificado. Expressa a freqüência anual de nascidos vivos no total da população. No SIP este indicador é trimestral. O Coeficiente de Natalidade é influenciado pela estrutura da população, quanto à idade e ao sexo.

3. Fórmula: Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros x 1.000 Total de beneficiários

4. Definição dos termos: Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

70

Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida. Número de beneficiários: É o total de beneficiários da operadora no último dia útil do trimestre informado.

5. Interpretação: Possibilita o cálculo do crescimento vegetativo ou natural da

população beneficiária, subtraindo-se, da taxa bruta de natalidade, a taxa

bruta de mortalidade.

6. Padrão: 21,4 nascidos vivos por mil habitantes por ano – Brasil, 1999.

7. Periodicidade: Trimestral. Fontes: Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília, 2002.

IBGE: Censo Demográfico (1991) e projeção populacional Brasil.

Indicador 7 Coeficiente de Natimortalidade 1. Definição: O Coeficiente de Natimortalidade é obtido pela razão do número de

nascidos mortos pelo total de partos normais e cesáreos, multiplicado por 1000.

2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao parto. 3. Fórmula:

Nº de nascidos mortos x 1.000 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos

4. Definição dos termos: Nascido morto: Óbito do produto da concepção que tenha alcançado 28 semanas completas ou mais de gestação, ocorrido antes de expulsão ou da extração completa do corpo materno. Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal. Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal durante o trabalho de parto.

5. Nível de informação: Processo. 6. Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo

do tempo. Ocorrendo aumento do padrão da operadora pode ser um sinal de alerta.

7. Padrão: da operadora. 8. Periodicidade: Trimestral.

71

Indicador 8 Taxa de prematuridade 1. Definição: A Taxa de Prematuridade é obtida pela razão do número de

nascidos vivos prematuros pelo somatório de partos normais e cesáreos, multiplicado por 100.

2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao pré-natal e ao parto.

3. Fórmula: Nº de nascidos vivos prematuros x 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreos

4. Definição dos termos: Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida. Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal. Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal durante o trabalho de parto.

5. Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo do tempo.

6. Padrão: da operadora. 7. Periodicidade: Trimestral. Indicador 9 Coeficiente de Nascidos Vivos 1. Definição: O Coeficiente de Nascidos Vivos é obtido pela razão do somatório

do número de nascidos vivos a termo e prematuro pelo somatório dos partos, multiplicado por 1.000.

2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao pré-natal e ao parto.

3. Fórmula: Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros X 1.000 Nº partos normais + nº de partos cesáreos

4. Definição dos termos: Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida. Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

72

Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal. Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal durante o trabalho de parto.


6. Padrão: da operadora. 7. Periodicidade: Trimestral Indicador 10 Índice de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez 1. Definição: O Índice de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez é

obtido pela razão do número de internações por transtornos maternos na gravidez pelo total de partos normais e cesáreos.

2. Foco do indicador: Avalia o índice de internações por transtornos maternos na gravidez.

3. Fórmula: Nº de Internações por transtornos maternos na gravidez Total de partos normais + partos cesáreos

4. Definição dos termos: Transtornos Maternos relacionados à Gravidez correspondem às internações em que o diagnóstico principal caracteriza os transtornos maternos relacionados à gravidez em que não haja interrupção da mesma. Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal. Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal durante o trabalho de parto.


6. Padrão: da operadora. 7. Periodicidade: Trimestral. Indicador 11 Índice de Internações por Complicações no Período de Puerpério 1. Definição: O Índice de Internações por Complicações no Período de Puerpério

é obtido pela razão do número de internações por complicações no período de puerpério pelo total de partos normais e cesáreos.

2. Foco do indicador: Avalia o índice de internações por complicações no período de puerpério, período de até 42 dias pós-parto e o acompanhamento das mulheres após o parto.

73

3. Fórmula: Nº Internações por complicações no período de puerpério Total de partos normais + partos cesáreos

4. Definição dos termos: Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal. Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal durante o trabalho de parto. Complicações no período de puerpério correspondem às internações em que o diagnóstico principal caracteriza as complicações do período de puerpério.


6. Padrão: da operadora. 7. Periodicidade: Trimestral. Indicador 12 Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto 1. Definição: A Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto é obtida

pela razão entre o número de internações por gravidez terminada em aborto pelo total de internações por gravidez terminada em aborto e internações por transtornos relacionados à gravidez, multiplicado por 100.

2. Foco do indicador: Avalia a taxa de internações de gravidez terminada em aborto, avalia o pré-natal e a assistência a mulher.

3. Fórmula: Nº Internações por gravidez terminada em aborto x 100 Total de internações por gravidez terminada em aborto + Total de internações por transtornos relacionados à gravidez

4. Definição dos termos: Gravidez terminada em aborto corresponde às internações em que o diagnóstico principal caracteriza a gravidez terminada em aborto. Em aborto são consideradas as perdas ou mortes fetais, ocorridas até o término da 27a semana de gestação. Transtornos Maternos relacionados à Gravidez correspondem às internações em que o diagnóstico principal caracteriza os transtornos maternos relacionados à gravidez em que não haja interrupção da mesma.



74

Indicador 13 Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal 1. Definição: A Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal é obtida pela razão

entre o número de internações em UTI e CTI neonatal pelo número de nascidos vivos a termo e prematuro, multiplicado por 100.

2. Foco do indicador: Avalia a taxa de utilização de UTI e CTI neonatal e as complicações do período neonatal que vai do nascimento a 28 dias de vida.

3. Fórmula: Nº de internações em UTI e CTI neonatal x 100 Nº de nascidos vivos a termo + nº de nascidos vivos prematuros

4. Definição dos termos: Internações em UTI e CTI neonatal correspondem às internações de crianças menores de 28 dias que utilizam cuidados de UTI e CTI neonatal. Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida. Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.



75

6. DISCUSSÃO

Após dois anos de implantação do SIP, verificam-se os avanços e contribuições

que este sistema trouxe, além do fato de deixar disponíveis informações

rotineiras, ágeis, permanentes e de tendências do perfil de utilização da saúde

suplementar. A possibilidade de retirada de diferentes indicadores, necessários ao

planejamento e avaliação de ações regulatórias em saúde pela ANS, bem como o

seu uso pelas operadoras, instituições acadêmicas, gestores do SUS, contribui

para a melhoria do sistema.

Para Loureiro (2003), a integração das informações originadas nos sistemas de

assistência suplementar deve ser uma oportunidade e um esforço para o

aperfeiçoamento do Sistema de Informação do SUS. Por outro lado, os sistemas

de informações da saúde suplementar têm muito a ganhar com os sistemas de

informações do SUS. No entanto, algumas considerações devem ser levantadas

sobre os sistemas de informações quanto ao processo de formulação, sua

disponibilidade e evolução.

O SIM está implantado no Brasil desde 1977, nas décadas de 1970 e 1980 o

sistema foi todo processado em computadores de grande porte, tendo o MS

trabalhado grande parte das informações. Na década de 1990, o sistema foi

descentralizado para as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e em 1999, foi

implantado um novo software do SIM, desenvolvido pelo DATASUS facilitando o

processo de crítica das variáveis, minimizando as inconsistências nas bases de

dados (Branco, 2001). A cobertura e a qualidade do SIM vem melhorando com o

passar dos anos. Já o SINASC foi implantado oficialmente no país em 1990, após

o Seminário Nacional sobre Informações que foi realizado em 1989, quando foram

estabelecidas as bases normativas e operacionais para um Sistema de

Informações sobre Nascidos Vivos. Na avaliação da história desses dois

sistemas, o tempo de implantação deve ser considerado, além de outros aspectos

como a sua freqüente utilização e a estabilidade do sistema para fins de avaliação

e análises de séries históricas.

76

Outro aspecto limitante do SIP é a disponibilidade de informação sobre a

utilização de serviços no país sem possibilidade de desagregação regional, nem

por usuário. A desagregação das informações por regiões possibilita a utilização

de intervenções específicas e diferenciadas em determinados grupos

populacionais e áreas. Os serviços de utilização não são distribuídos de forma

eqüitativa, portanto, o fato de possuirmos o indicador nacional, não permite

entender a falta de disponibilidade do serviço por regiões. Cabe destacar, a

importância da busca de outros indicadores que estejam desagregados em vários

níveis.

Também como há dados de pequenas operadoras o tamanho da população

beneficiária não possibilita a análise mais detalhada pois estratificações podem

ficar comprometidas não permitindo a comparação com operadoras de grande

porte e outros sistemas de informação em saúde.

Embora não tenham sido realizados estudos para aferir a confiabilidade da base

de dados do SIP, análises preliminares indicam que a qualidade deve ser

questionada. Em virtude disso, um conjunto de críticas para a melhoria da

qualidade das informações da base de dados foi construído em 2003. E assim,

alguns dados do setor como freqüência de utilização e custo médio dos eventos

foram disponibilizados no site da ANS em dezembro de 2003. Concluímos, que

atenção especial deve ser dispensada ao modelo de tratamento estatístico das

informações, possibilitando a definição de estratégias de incentivo à melhoria da

qualidade da informação gerada. Sugere-se a realização de estudos de

confiabilidade dos dados, principalmente em relação às informações materno-

neonatais.

Em dezembro de 2003, foi realizada oficina para avaliação da qualidade dos

dados do SIP com o objetivo de apresentar o acompanhamento das informações

assistenciais, prioritariamente os indicadores materno-neonatais foram avaliados.

O intuito desta oficina foi avaliar as dificuldades encontradas pelas operadoras no

fornecimento das informações através do SIP e a utilização dos relatórios

gerenciais no planejamento de ações. Participaram desta oficina 21 operadoras

77

que prestam assistência médico-hospitalar. Os critérios de inclusão basearam-se

na classificação, porte e no fato de terem participado do 1º treinamento do SIP

realizado pela ANS em 2001. Durante o desenvolvimento do trabalho, foram

construídas críticas para tratamento estatístico do banco de dados e propiciar a

seleção das operadoras de acordo com o desempenho e qualidade dos dados

informados. As operadoras que não passaram pelas críticas estabelecidas foram

classificadas como de pior desempenho de acordo com o relatório gerencial dos

últimos quatro trimestres. Os representantes das operadoras convidados a

participar da oficina foram preferencialmente coordenadores médicos e os

responsáveis pelo fornecimento das informações assistenciais.

De acordo com a dinâmica da oficina, foi apresentado um histórico do SIP dando

enfoque aos aspectos ligados à operacionalização, implementação, revisão dos

principais conceitos, apresentação dos anexos, rotina de envio através do

programa de transmissão de arquivos, avaliação da qualidade dos dados,

exemplos de inconsistências dos dados enviados através do relatório gerencial,

fórmulas dos indicadores assistenciais e exemplos de parâmetros nacionais e

internacionais.

Cada operadora recebeu seu relatório gerencial consolidado dos últimos quatro

trimestres. O sigilo das informações das operadoras foi mantido e elas não foram

identificadas. Houve espaço para colocações pelas operadoras das principais

dificuldades encontradas que justifiquem as inconsistências no envio das

informações. Foi, também, reforçada a importância da análise, pela operadora, do

relatório gerencial, e as contribuições que esta análise pode trazer na avaliação

da qualidade da assistência, no âmbito epidemiológico, financeiro, organizacional

e gerencial.

Ainda neste seminário, em relação ao impacto do SIP, algumas operadoras

relataram mais agilidade e organização das informações, constituindo "em

excelente auxiliar de gestão", foram criadas rotinas para investigação de morte

materna e ações de prevenção. Essas ações levam a melhoria da qualidade da

assistência prestada.

78

Esta foi a primeira oficina para avaliação de qualidade das informações e uma das

ações propostas para 2004 é o planejamento de outras oficinas para a avaliação

e análise do SIP, possibilitando a definição de estratégias de incentivo à melhoria

da qualidade da informação gerada.

A importância da avaliação da qualidade da assistência na saúde suplementar,

também se prende ao esforço de reduzir os valores das taxas de mortalidade

materna e mortalidade neonatal. Os coeficientes de mortalidade são muito

influenciados pelos registros de nascidos vivos, embora no sentido oposto aos de

mortalidade, isto é, enquanto o sub-registro e a baixa qualidade dos dados de

mortalidade subestimam a mortalidade materna, o sub-registro de nascidos vivos

superestima a mortalidade materna (Volochko, 2003).

Laurenti et al. (2000) concluem que no Brasil existe sub-registro de óbitos e os

médicos não informam corretamente as causas maternas nos atestados de óbito,

resultando em falta de informações sobre a mortalidade materna através dos

atestados de óbito. Tal fato fez com que se desenvolvessem métodos alternativos

para a mensuração da mortalidade materna.

Muitos estudos têm sido realizados para avaliação dos dados oficiais de

mortalidade materna no Brasil, quando se analisa a qualidade do sistema de

informações de óbitos, inclusive com propostas de fatores de correção (Silva et

al., 1999). Tendo-se em vista a necessidade de se conhecer a tendência de

informações de mortalidade materna, têm sido utilizadas metodologias

alternativas para cálculo da mortalidade materna. Mesmo reconhecendo a

importância dessas metodologias, é importante ressaltar que deve ser sempre

estimulado o aprimoramento do registro de óbito, bem como o da declaração

médica da causa de morte. A sensibilização dos profissionais de saúde no correto

preenchimento das declarações de óbitos e o treinamento periódico são

fundamentais para a melhoria das estimativas oficiais.

Alguns municípios vêm ampliando investigações das causas de óbitos maternos

através de ações de vigilância epidemiológica. O acompanhamento do impacto de

ações dos Comitês de Morte Materna deve ser publicado periodicamente, assim

79

como as tendências dos indicadores materno-neonatais, além das discussões dos

fatores de risco e o estabelecimento de rotinas e condutas para a melhoria da

qualidade da assistência prestada às mulheres no Brasil.

Os indicadores que mensuram a mortalidade materna no SIP são o coeficiente e

a taxa de mortalidade materna. Eles são calculados pela operadora e enviados

juntamente com os dados do último trimestre de cada ano, que no caso da

mortalidade materna é obtido pela razão entre os óbitos por causas maternas e o

número de nascidos vivos. Este coeficiente é expresso para cada 100.000

nascimentos vivos, na operadora por ano.

Embora na prática o termo taxa seja utilizado para expressar o coeficiente, por

muito tempo adotaram-se, para fins de comparação, índices sugeridos pela OMS

para avaliar a taxa de mortalidade materna de diversos países. A taxa de

mortalidade materna é então obtida pela razão entre os óbitos maternos e o

número de mulheres de 15 a 49 anos. As operadoras utilizam a taxa de

mortalidade materna como um indicador anual no SIP. Para o cálculo da

proporção de óbitos de mulheres em idade fértil a faixa utilizada é de 10 a 49

anos de idade no SUS.

Muitas críticas em relação ao cálculo desses indicadores são pertinentes, pelo

fato do coeficiente não se tratar, na verdade, de uma expressão de risco de uma

mulher vir a morrer em conseqüência da gravidez ou do parto. Isto só ocorreria se

o denominador incluísse o total de nascimentos (nascidos vivos e perdas fetais).

Outra forma de cálculo sugerida é usar no denominador o número de mulheres

em idade fértil, o que expressaria o risco dessas mulheres virem a morrer por

causas maternas - taxa específica de mortalidade por causa materna para o

grupo de mulheres em idade fértil (Theme-Filha et al., 1999).

O coeficiente de mortalidade materna em 1998 para o Brasil foi de 68 por 100.000

nascidos vivos (OPAS, 2002; Brasil, 2002b), sendo considerado muito alta em

relação a outros países industrializados, portanto há possibilidade real de

melhora. Em relação à taxa de mortalidade materna, o ideal é que o número

destas mortes fosse próximo a zero, pois intervém as causas inevitáveis, que,

80

devem causar o menor número possível de óbitos. No perfil da mortalidade

materna, os abortos surgem como a quarta causa principal de óbito por razões

obstétricas diretas, antecedidos pela eclâmpsia, síndromes hemorrágicas e

infecções puerperais (Tanaka, 2001).

Devem ser estimuladas a captação precoce no pré-natal e sua qualificação, além

das ações relacionadas ao planejamento familiar, pontos fundamentais para a

redução da mortalidade materna, contribuindo para garantir melhores condições à

saúde reprodutiva das mulheres e reduzir o risco de óbito relacionado com a

gravidez. A assistência adequada ao pré-natal e ao parto, além de reduzir a

mortalidade materna diminui também a mortalidade neonatal, tendo impacto sobre

o coeficiente de mortalidade infantil. Expressa o risco dessas mulheres virem a

morrer por causas maternas. A OMS considera uma morte evitável, em 90% dos

casos. Reflete a existência de sérios problemas relacionados com a assistência à

mulher no período gravídico-puerperal.

Denota-se a necessidade do acompanhamento das informações sobre a

mortalidade materna. Considera-se que tão importante quanto o valor absoluto do

índice é sua evolução ao longo do tempo. É certo que o registro dos óbitos tem

interferência sobre a qualidade da saúde, por incidir positivamente sobre a

atenção à saúde. Entretanto, é preciso lembrar que os principais problemas

identificados têm origem na organização dos serviços, além da necessidade de se

investir na melhoria de sua qualidade. No caso da saúde suplementar, o

acompanhamento constante destes indicadores por parte das operadoras

contribui para o exercício da gestão em saúde.

Algumas diferenças e particularidades da saúde suplementar devem ser levadas

em consideração principalmente na avaliação de indicadores. Um argumento no

qual se baseia esta afirmação, está na lógica do pagamento, com números de

eventos e despesas, reduzindo-se a discussão aos indicadores de custo e

freqüência de utilização, onde a lógica é estritamente econômica, financeira e

atuarial. Assim, após análise preliminar dos dados assistenciais do SIP, percebe-

se ainda que os mesmos apresentam inconsistências, o que impossibilitou a

efetiva comparação com os dados do SUS. Embora tenha havido progresso em

81

relação a este diagnóstico, ainda assim é evidente a necessidade de transformar

o caráter burocrático e administrativo das informações em saúde e aperfeiçoar a

integração entre sistemas e o seu uso como ferramenta fundamental de

planejamento e gestão (Loureiro, 2003).

As razões para o acesso a informações são freqüentemente colocadas e

consideram o tamanho, a distribuição e a complexidade da situação de saúde da

população de beneficiários, dos serviços de saúde e das operadoras. Revelam

assim, a importância e a pertinência da implementação de um sistema de

informações em saúde que contenha os dados específicos sobre essa população

e os padrões de oferta e utilização de serviços de saúde (Loureiro, 2003).

Segundo Cecílio (2001), os indicadores tradicionais de cobertura de determinados

grupos, de oferta (ou não) de determinadas ações para grupos mais vulneráveis

são apropriados de forma mais viva e apaixonada pelas equipes e pelos vários

níveis de gerência, quando referenciados à discussão das necessidades de

saúde. E conclui, que há outros dispositivos que podem facilitar a discussão e a

compreensão, pelos trabalhadores, sobre o quanto as necessidades de saúde

estão sendo contempladas.

Este estudo evidencia que a saúde suplementar deve avançar em relação à

qualidade assistencial. A regulação deste sistema deve obrigatoriamente passar

pela discussão da qualidade. Ampliando essa discussão temos as temáticas da

integralidade e dos modelos assistenciais que vem sendo amplamente discutidas

no âmbito do SUS e que o desenvolvimento na saúde suplementar expressam um

novo olhar da assistência. Mattos (2003) discute o conceito de integralidade e a

formulação de políticas específicas de saúde e mostra que é possível construir

políticas de saúde pautadas na integralidade. E que a integralidade traz um

convite aos formuladores das políticas no enfrentamento das necessidades

assistenciais. Isto implica na apreensão das necessidades de saúde da população

não só exclusivamente através de indicadores epidemiológicos. Essa discussão é

ampliada quando abordamos os modelos assistenciais com diretrizes como a

integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, aprofundando o debate

sob novos fundamentos teóricos na organização da assistência à saúde.

82

7. CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS

O estudo permitiu concluir que o acompanhamento das informações da atenção à

saúde suplementar poderá ser iniciado a partir das informações existentes no SIP.

Considerando que novas informações abordando outros aspectos de

morbimortalidade complementariam o perfil da atenção à saúde, possibilitando a

obtenção de dados epidemiológicos com representatividade nacional. O

conhecimento de informações epidemiológicas da população beneficiária de

planos privados fornece subsídios para o planejamento e gestão contribuindo

para a melhoria da saúde da população brasileira como um todo. Foi proposto pelo Ministério da Saúde o Pacto Nacional pela Redução da

Mortalidade Materna e Neonatal com envolvimento de diversas instituições. A

proposta de um Pacto Nacional integrando a Saúde Suplementar à Política

Nacional de Saúde, estabelecendo como primeiro eixo de ação a "Redução da

Mortalidade Materna e Neonatal", incluindo em seu quadro de objetivos e metas:

redução das taxas de cesarianas, ampliação da qualidade do atendimento pré-

natal e ao parto, estímulo aos programas de prevenção e melhoria da qualidade

das fontes de informações epidemiológicas da saúde suplementar.

Em linhas gerais pretende-se sensibilizar os atores envolvidos na saúde

suplementar, sejam eles: entidades representativas das operadoras, prestadores

de serviços e usuários nas ações estratégicas do Pacto Nacional pela Redução

da Mortalidade Materna e Neonatal.

As ações estabelecidas pela ANS terão como base os seguintes eixos:

Modelo de Gestão - envolvimento das operadoras como gestoras de saúde;

Informações epidemiológicas - melhoria da qualidade das informações

assistenciais referentes à saúde da mulher beneficiária de planos de saúde;

Modelos Assistenciais - discussão com as operadoras dos modelos

assistenciais com diretrizes como a integralidade do cuidado, o vínculo e a

responsabilização.

83

Dentre as ações estratégicas elencadas na proposta do Pacto Nacional, algumas

possuem interface direta com a saúde suplementar. A seguir são feitas sugestões

para a discussão propositiva com os atores envolvidos no processo.

Melhoria da qualidade dos dados materno-neonatais do SIP;

Acompanhamento e monitoramento da tendência histórica da mortalidade

materna na saúde suplementar;

Avaliação da rede assistencial, garantindo a assistência com qualidade;

Estímulo das ações de captação precoce das gestantes para o pré-natal;

Implementação de ações no planejamento familiar, inclusive com o estímulo

da participação do companheiro;

Implementação das ações de vigilância ao óbito materno e neonatal com

investigação das causas de óbitos maternos da sua rede prestadora;

Garantia de acolhimento nos serviços oferecidos pelos prestadores

contratados pelas operadoras, garantindo a atenção humanizada ao

abortamento e assegurando o alojamento conjunto que já está previsto em lei,

inclusive nos serviços privados;

Propor o estabelecimento de rotinas e condutas para o diagnóstico e

acompanhamento das gestações de alto risco;

Discutir a organização da assistência à saúde de acordo com os padrões de

oferta e utilização dos serviços de saúde, identificando as coberturas de

acordo com a segmentação dos produtos contratados e a regionalização dos

produtos;

Garantir a presença do companheiro no acompanhamento do trabalho de

parto nos serviços privados;

Ampliar e articular a discussão da promoção da saúde; e

Ampliar as estratégias de ações baseadas na articulação intersetorial.

Resumindo, é importante que todas estas ações e seleção de indicadores devam

acontecer dentro da lógica da integralidade da atenção. Nesta perspectiva,

poderemos caminhar para a melhoria da qualidade da atenção na saúde

suplementar o que beneficiará toda a população brasileira.

84

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABRAHAM, A.P. Contratos de prestação de serviços de assistência à saúde. 2003. 16 f. Monografia (Direito Econômico das Obrigações) - Universidade Gama

Filho, Rio de Janeiro.

ANDREAZZI, M.F.S. O Seguro Saúde Privado no Brasil. 1991. Dissertação

(Mestrado) - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de

Janeiro.

______. Teias e tramas: relações público-privadas no setor saúde brasileiro dos anos 90. 2002. 350 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Instituto de

Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro.

ASHBY, W.R. Sistemas y sus medidas de información. In: KLIR, G. J. (Org.),

Tendencias en la Teoria General de Sistemas. Madrid: Alianza Editorial. 1978.

p.135-159.

BLUMENTHAL, D. Quality of Care: What is It? Part One of Six. New England Journal of Medicine, n. 335, p. 891-894, 1996.

BRASIL, Ministério da Saúde/Ministério da Previdência Social/Ministério da

Educação. Brasília, mimeo. 1987.

BRASIL, Constituição (1998). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado, 1998a.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Lei nº 9.656 de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de

assistência à saúde. Brasília, 1998b. Disponível em:<http://www.ans.gov.br>.

Acesso em: 07 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

85

Brasília, 2000a. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/Lei9961.htm>. Acesso

em: 01 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde. Portaria SAS n° 511/2000. Dispõe sobre a

normatização do processo de criação em todo território nacional do Cadastro

Nacional dos Estabelecimentos de Saúde. Brasília, 2000b. Disponível em: <http://

cnes.datasus.gov.br>. Acesso em : 01 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde. Portaria SAS n° 376/2000. Dispõe sobre o registro

da entidade hospitalar no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

Brasília, 2000c. Disponível em: <http:// cnes.datasus.gov.br>. Acesso em: 01 fev.

2004.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. RDC n.º 39, de 27 de outubro de 2000. Brasília, 2000d. Dispõe sobre a definição,

segmentação e a classificação das operadoras de planos de saúde.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. RDC nº 64, de 10 de abril de 2001. Brasília, 2001a. Dispõe sobre a designação de

médico responsável pelo fluxo de informações relativas à assistência médica

prestada aos consumidores de planos privados de assistência à saúde.

Disponível em: <http://www.ans.gov.br/legislaçao>. Acesso em: 27 jan. 2004.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 85 de 21 de setembro de 2001. Institui o Sistema de Informações de Produtos–SIP para acompanhamento da

assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Brasília, 2001b. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/sip/ defaultnova.htm>.

Acesso em: 19 nov. 2002.

______. Ministério da Saúde. Portaria GM n.º 723/2001. Constitui o Pacto dos

Indicadores da Atenção Básica, instrumento nacional de monitoramento e

avaliação das ações e serviços de saúde referentes à atenção básica. Brasília,

2001c.

86

______. Ministério da Saúde. Lei n.º 10.185, de 12 de fevereiro de 2001. Constitui as sociedades seguradoras especializadas. Brasília, 2001d.

______. Ministério da Saúde. DATASUS: Informações em Saúde; Indicadores de saúde; Indicadores de cobertura; Mortalidade. Brasília, 2001e. Disponível

em <www.datasus.gov.br>. Acesso em 03 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. RDC nº 95 – Altera o Regimento Interno da ANS, de 05.02.2002. Brasília, 2002a.

______. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos – IDB 2002. Brasília,

2002b. Disponível em <www.datasus.gov.br/informações de saúde /indicadores

de saúde/IDB2001/indicadores de mortalidade/taxa de mortalidade materna>.

Acesso em 05 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de

Epidemiologia. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. DATASUS.

Brasília, 2002c. Disponível em <www.datasus.gov.br/informações de

saúde/indicadores de saúde/indicadores e dados básicos/razão entre nascidos

vivos informados e estimados>. Acesso em 03 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de

Epidemiologia. Sistema de Informações sobre Mortalidade. DATASUS.

Brasília, 2002d. Disponível em http:<//tabnet.Datasus.gov.br/cgi/sim

/obtmap.htm>. Acesso em 03 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS.

Informações em Saúde Suplementar: estratégias para o seu desenvolvimento. Brasília, 2003a. Subsídios ao Fórum de discussão do setor de

saúde suplementar, mimeo.

87

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Produção de Conhecimento. 2003b. Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

Período: 2000 a 2003. Relatório interno.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Relatório de Gestão, Exercício de 2002. Brasília, 2003c. Disponível

<http://www.ans.gov.br/portal/upload/transparencia/transparencia_contratos_relat

orios_gestao/relatorio_gestao_2002.pdf>. Acesso em 20 mar. 2004.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Resolução Normativa - RN Nº 61, de 19 de dezembro de 2003. Altera

dispositivos da Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 85, de 21 de setembro

de 2001, que institui o Sistema de Informações de Produtos - SIP para

acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos privados

de assistência à saúde. Brasília, 2003d. Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/legislaçao>. Acesso em: 27 jan. 2004.

______. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dados do setor. Brasília, 2003e. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/dados

setor/dadossobreoperadoras_topico_6679.asp?topico=operadoras>. Acesso em:

06 fev. 2004.

______. Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde. Dados e indicadores selecionados 2003. Brasília, 2003f. Folder, publicação anual.

BRANCO, M.A.F.B. Política nacional de informação em saúde no Brasil: um olhar alternativo. 2001. 200f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Instituto de


CARVALHO, D.M. Sistemas de informação e alocação de recursos: um estudo sobre as possibilidades de uso das grandes bases de dados nacionais para uma alocação orientada de recursos. 1998. Dissertação

(Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do

Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro.

88

CARVALHO, M.S. Informação: da produção à utilização. In: ROZENFELD, R.

(Org.). Fundamentos da vigilância sanitária. 20a ed. Rio de Janeiro: Editora

Fundação Oswaldo Cruz, 2000. p.233-256.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM. Resolução n° 1.246, de 08 de janeiro de 1988. Código de Ética Médica. Disponível em: <http://

www.portalmedico.org.br/codigo_etica/codigo_etica>. Acesso em: 16 jul. 2003.

COELHO, K.S.C.; ANDRÉA, J.L.B.; VASCONCELOS, L.L.C; CARVALHO, L.C.;

MOREIRA, M.L.; BRAGA, E.C.; NIGRI, M.; MENDES, H.J.L.; CABRAL, L.P.P.;

VAROTO, R.A. Sistemas de Informações em Saúde Suplementar. In: VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, Brasília, 2003, Livro de Resumos II,

CC 154.4, p.113.

CONFEDERAÇÃO DAS MISERICÓRDIAS DO BRASIL. Santas Casas da

Misericórdia e Hospitais Filantrópicos. In: Cadernos da IX Conferência Nacional de Saúde, Brasília, Ministério da Saúde. 1992.

CONTANDRIOPOULOS, A.P., CHAMPAGNE, F., DENIS, J.L., PINEAULT, R. A

avaliação na área de saúde: conceitos e métodos. In: HARTZ, Z.M.A. (Org.).

Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. 20a ed. Rio de Janeiro: Editora Fundação Oswaldo

Cruz, 1997. p.29-47.

CONTRATO DE GESTÃO DA ANS 2002-2003, que entre si celebram o Ministério

da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília: DF, nº 248, 2000. Seção 3, p. 2712.

COTTA, R.M.M.; COTTA FILHO, J.S.; MUNIZ, J.N.; MENDES, F.F. A Crise do

SUS e a fuga para o Mercado. Ciência e Saúde Coletiva, v.3, n.1, p.94-105,

1998.

89

CRUZ, J. Indicação para ANS recebe parecer favorável da CAS. Agência Senado, Brasília: DF, 2003. Disponível em: <http:// www.senado.gov.Br/ agencia

/noticias/2003 /12/not103.asp>. Acesso em: 10 dez. 2003.

DERENGOWSKI, M. G.; FONSECA, J. F. Nota Introdutória sobre Estrutura de Mercado, Concentração e Mercados Relevantes. 2003. Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/portal/upload/forum_saude/forum_bibliografias/documento

stecnicos/EAregulacaodomercado/10_MGracaDerengowski_%20EstruturadeMerc

ado.pdf>. Acesso em 28 mar. 2004.

DONABEDIAN, A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press. (Explorations in

Quality Assessment and Monitoring, v.1), 1980.

______. Veinte anos de investigacion en torno de la calidad de la atencion

medica, 1964-1984. Salud Publica de Mexico, v.8, n.3, p.243-265, 1988.

______. Continuity and Change in the Quest for Quality. Clinical Performance and Quality in Health Care, v.1, n.1, p.9-16, 1993.

DUARTE, C.M.R. Modelo organizacional da Unimed: estudo de caso sobre medicina suplementar. 2003. 315 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) -

Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro.

FERNANDES, E.; CAPOBIANCO, H.M.P.; IGNÁCIO, A. A. V.; SAMPAIO, L.M.D.

Mercado operador da saúde suplementar. 2003. Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/portal/upload/forum_saude/forum_bibliografias/documento

tecnicos/EAregulacaodomercado/02_EFernandes_MercadoOperadorDaSaude.pdf

Acesso em: 28 mar. 2004.

GAMA, A.M. Caracterização da autogestão no processo de regulamentação do setor suplementar de saúde. 2003. 94f. Dissertação (mestrado) - Escola

Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.

90

GRAHAM, W.J.; BRASS, W.; SNOW, R.W. Estimating maternal mortality: the sisterhood method. Studies in Family Planning, Nova Iorque, v.20, p.125-35,

1989.

HABICHT, J.P.; VICTORA, C.G.; VAUGHAN, J.P. A framework for linking

evaluation needs to design choices. International Journal of Epidemiology,

v.28, p.10-18, 1999.

HARTZ, Z. A. Avaliação em saúde. Dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. HARTZ, Z. A. (Org.). Rio de Janeiro:

Editora Fiocruz, 1997. 131 pp. ISBN: 85-85676-36-1.

HORNBROOK, M.C. Techniques for assessing hospital case mix. Annual Review of Public Health, v.6, p.295-324, 1985.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE. Censo Demográfico (1991) e projeção populacional Brasil. Rio de Janeiro, 1991.

______. Estatística da saúde: assistência médico-sanitária - 2002. Rio de

Janeiro: IBGE, 2002. p. 28-30.

JASPER-FAIJER, D.; ORELLANA, H. Evaluación del uso de las estadísticas

vitales para estudios de causas de muerte en América Latina. Notas de Población, Santiago de Chile, n.60, p.47-77, 1994.

LAST, J.M. A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press,

1988.

LAURENTI, R.; MELLO-JORGE, M.H.P.; GOTLIEB, S.L.D. Reflexões sobre a

mensuração da mortalidade materna. Cadernos de Saúde Pública, v.16, n.1,

p.3, jan/mar. 2000.

91

LOUREIRO, S. Sistema Único de Informação em Saúde: Integração dos dados da Assistência Suplementar à Saúde ao Sistema SUS. Fórum de Saúde

Suplementar, documento técnico. p.26, 2003. Brasília. Disponível em: <http:

//www.ans.gov.br/ portal/ upload/ forum_saude/forum_bibliografias

/documentostecnicos/ Aoperacaodosetor /02_SLoureiro_IntegracaoDados.pdf>.

Acesso em: 05 fev. 2004.

LUZ, M.T. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil da "transição democrática".

Anos 80. Physis - Revista de Saúde Coletiva, v.1, n.1, p.77-96, 1991.

MALTA, D.C. Buscando novas modelagens em saúde, as contribuições do projeto vida e acolhimento para a mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo Horizonte, 1993 – 1996. 2001. Tese (Doutorado) – Faculdade

de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas.

______. Saúde suplementar e modelos assistenciais. Fórum de Saúde

Suplementar, documento técnico. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/

portal/upload/forum_saude/forum_bibliografias/documentostecnicos/EAatencaoas

aude/14_DCarvalhoMalta_ModelosAssistenciais.pdf>. Acesso em: 05 fev. 2004.

Brasília, p.1-48, 2003.

MATTOS, R.A. Integralidade e a formulação de políticas específicas em saúde. In:

PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs). Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ – ABRASCO, 2003.

p.45-59.

MÉDICI, A. Incentivos Governamentais ao Setor Privado no Brasil. Relatórios Técnicos nº 1/89. Rio de Janeiro, ENCE/IBGE,1989.

______. O Setor Privado Prestador de Serviços de Saúde no Brasil: Dimensão,

Estrutura e Funcionamento. Relatórios Técnicos nº 2/90. Rio de Janeiro,

ENCE/IBGE, 1990.

92

______. Os serviços de assistência médica das empresas: evolução e tendências

recentes. Relatórios Técnicos nº 2/92. Rio de Janeiro, ENCE/IBGE. 1992.

MERHY, E.E.; MAGALHÃES JR, H. Regulação pública na saúde suplementar: a quem interessa?, Rio de Janeiro:RJ, mimeo, 2001.

MERHY, E.E. Fórum social mundial e a saúde: por uma ética global da vida. Porto Alegre: RS, mimeo, 2001.

MONTEIRO, C.V. Mortalidade neonatal: estudo de caso-controle no município de São Paulo, 1995. 2000. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de

Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo.

NASCIMENTO, L.F.C.N. Perfil de gestantes atendidas nos períodos pré-natal e

perinatal: estudo comparativo entre os serviços público e privado em

Guaratinguetá, São Paulo. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil, Recife, v.3, n.2, p.187-194, abr/jun, 2003.

OCKÉ REIS, C.O. O setor privado em saúde no Brasil: os limites da autonomia. 1995. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de


OCKÉ REIS, C.O. Os planos de saúde no Brasil: um estudo sobre o mercado, os gastos e a regulação. 2002. 145p. Tese (Doutorado em Saúde

Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Rio de Janeiro.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 2a edição. São

Paulo: Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para Classificação

de Doenças em Português. EDUSP. 1997.

______. Safe Motherhood - Health Around the World. 1998. Disponível em:

<http://www.who.int/archives/whday/en/whday1998.html>.Acesso em: 06 fev.

93

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Indicadores básicos de saúde no

Brasil: conceitos e aplicações/Rede Interagencial de Informações para a Saúde -

Ripsa - Brasília, Publicação da OPAS, p. 110, 2002.

PEREIRA, M.G. Qualidade dos serviços de saúde. In: PEREIRA, M.G. (Org.),

Epidemiologia - Teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.538-60,

1995.

PINTO, L.P. O Setor de Saúde Suplementar: Acesso e Cobertura Populacional. Fórum de Saúde Suplementar, documento técnico. p.83. 2003.

Brasília. Disponível em: <http: //www.ans.gov.br /portal /upload/ forum_saude/

forum_bibliografias/documentostecnicos/Eaatencaoasaude/01_LfelipePinto_Cobe

rturaEAcesso.pdf>. Acesso em: 05 fev. 2004.

PORTELA, M.C. Avaliação da qualidade em saúde. In: ROSENFELD, S. (Org.),

Fundamentos da vigilância sanitária. 1a ed. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo

Cruz, 2000. p. 259-269.

REBELLO, L.M.V. Texto e argumento, palco e bastidor: artefatos na implementação das políticas regulatórias. 2002. 127 f. Tese (Doutorado em

Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio

de Janeiro.

ROUQUAYROL, M.Z.; KERR-PONTES, L.R.S. A medida da saúde coletiva. In:

ROUQUAYROL, M.Z. (Org.). Epidemiologia e saúde. 4a edição. Rio de Janeiro:

MEDSI, 1994. cap. 3, p. 23-76.

SANTOS, I.S. O setor de planos e seguros de saúde e a saúde do trabalhador: que rumo devemos seguir? Fórum de Saúde Suplementar,

documento técnico. 2003. p.47. Brasília. Disponível em: <http://www.ans.gov.br

/portal/upload/forum_saude/forum_bibliografias/documentostecnicos/aabrangenci

adaregulacao/3_ISoaresSantos_SetorPlanosSeguros.pdf>. Acesso em: 06 fev.

2004.

94

SARAMAGO, J. O conto da ilha desconhecida. São Paulo: Companhias das

letras, 1998. 62 p. ISBN 85-7164-849-2.

SICSÚ, B. Seguro saúde no Brasil dos anos 90: Uma análise da competição empresarial como subsídio ao desenvolvimento da experiência regulatória. 2002. 200 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Medicina Social

da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro.

SILVA FILHO, A.A. Indicadores para avaliação local de serviços de saúde materna e perinatal: proposta de desenvolvimento. 2002. 125 f. Dissertação

(Mestrado em Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde) - Escola

Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro.

SILVA, K.S. A mortalidade materna no Brasil no período de 1980 a 1993. In:

GIFFIN, K.; COSTA, S. H. (Orgs.). Questões de saúde reprodutiva. 1a ed. Rio

de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 1999. p.205-26.

STAKE, R. For all program evaluations, There's a criterion problem. Evaluation, v.2, n.1, p.99-102, 1996.

TANAKA, A.C. Mortalidade materna. In: Rede Saúde (Org.). Saúde da mulher e direitos reprodutivos. São Paulo, 2001. p.23-40.

THEME-FILHA, M.M.; SILVA, R.I.; NORONHA, C.P. Mortalidade materna no

Município do Rio de Janeiro, 1993 a 1996. Cadernos de Saúde Pública, v.15,

n.12, p.3, Rio de Janeiro, abr./jun. 1999.

TRAVASSOS, C. O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH / SUS. Rio de Janeiro:RJ, mimeo, 1996.

VICTORA, C.G. Intervenções para reduzir a mortalidade infantil pré-escolar e

materna no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 4, n.1. Rio de

Janeiro: ABRASCO, abr., 2001.

95

VOLOCHKO, A. A mensuração da mortalidade materna no Brasil. In: BERQUÓ,

E. (Org.) Sexo e Vida. Panorama da saúde reprodutiva no Brasil. São Paulo:

Editora Unicamp, 2003. p. 229-253.

WALDMAN, E. Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública. 1991. Tese (Doutorado em Epidemiologia) - Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo, São Paulo.

WHITE, K.L. La epidemiología contemporanea: perspectivas y usos. Publicação da OPAS, n.13, p.211-218, 1984.

WILMER, R. Discussion of the paper by Thunhurst and MacFarlane. Journal of Royal Statistical Society, v.155, n.3, p.338-352, 1992.

96

9. ANEXOS

97

ANEXO A - 1º Artigo12

SISTEMAS DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR

O SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE PRODUTOS -SIP

Introdução

Os sistemas de informação alimentam as práticas de saúde, fornecendo subsídios

para a avaliação do impacto das ações e o monitoramento que se incorporou

recentemente ao campo da saúde. O termo monitoramento significa acompanhar

e avaliar, controlar mediante acompanhamento, controlar e ajustar ou olhar

atentamente, observar ou controlar com propósito especial (Waldman, 1991).

Os sistemas de informação permitem a coleta, o armazenamento, o

processamento, a recuperação e a disseminação de informações. Desta forma,

pode-se afirmar que o Sistema de Informação em Saúde (SIS) é todo e qualquer

sistema que permita a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperação

e a disseminação de informações, e que apóiam as funções operacionais,

gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde (Carvalho, 2000).

Em resumo, o Sistema de Informação em Saúde pode ser entendido como um

instrumento para adquirir, organizar e analisar dados necessários à definição de

problemas e riscos para a saúde, avaliar a eficácia, eficiência e influência que os

serviços prestados possam ter no estado de saúde da população, além de

contribuir para a produção de conhecimento acerca da saúde e dos assuntos a

ela ligados (White, 1984).

Objeto: Sistema de Informação de Produtos - SIP .

Objetivo: Analisar o processo de formulação, implementação e implantação do

SIP.

12 O resumo deste trabalho foi apresentado no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva em 2003, diante da indicação para apresentação oral, foi solicitada a apresentação do artigo para publicação.

98

Descrição do Sistema

O SIP é a ferramenta que compila informações assistenciais e econômico-

financeiras da saúde suplementar. Amplia o processo de desenvolvimento das

capacidades de gerência e gestão das operadoras de planos de saúde na busca

da qualidade da assistência. É uma iniciativa da ANS, no campo da informação

em saúde, com abrangência nacional, representando uma primeira tentativa de

compilação de dados assistenciais da saúde suplementar sendo alimentado pelas

operadoras com o envio das informações.

O SIP é preenchido por todas as operadoras de planos de saúde trimestralmente

a partir de 2002. Foi desenvolvido um aplicativo do SIP que fornece relatórios

gerenciais com os indicadores trimestrais e anuais. Através dele pode-se analisar

a operadora ao longo do tempo e também permite a comparação com as médias

regionais e nacionais. As opções do relatório gerencial são por tipos de planos,

grupo de beneficiários ou o consolidado de toda operadora. Os tipos de

contratação de planos são: individual e/ou familiar, coletivo sem patrocinador e

coletivo com patrocinador. Os planos individuais e/ou familiares são aqueles

contratados por pessoas físicas, ou mantidos por autogestão, em que a

contraprestação pecuniária (mensalidade) seja integralmente paga pelo

beneficiário. O plano coletivo sem patrocinador é aquele contratado por pessoa

jurídica, em que a contraprestação pecuniária seja integralmente paga pelo

beneficiário diretamente à operadora. O plano coletivo com patrocinador é aquele

contratado por pessoa jurídica, em que a contraprestação pecuniária é total ou

parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica contratante, e o mantido por

autogestão é aquele em que o beneficiário paga parcialmente a contraprestação

pecuniária. Também há a opção por grupos de beneficiários: beneficiários

expostos, expostos não beneficiários e beneficiários não expostos. Beneficiários

expostos são os beneficiários que pertencem à operadora que está enviando as

informações e lhe fornece majoritariamente o serviço de assistência à saúde.

Expostos não beneficiários são os beneficiários que pertencem à outra operadora,

mas têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela

operadora que está enviando as informações. Beneficiários não expostos são os

99

beneficiários que pertencem à operadora que está enviando as informações e têm

o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente por outra operadora.

Os objetivos prioritários do SIP são:

permitir o monitoramento das operadoras por meio de indicadores;

possibilitar uma auto-avaliação das operadoras;

possibilitar a comparação das operadoras com as médias regionais e

nacionais; e

possibilitar a avaliação de cada operadora ao longo do tempo.

Assim sendo, cada operadora possuirá relatórios gerenciais detalhados da

situação de saúde de seus beneficiários, assumindo o papel de gestoras no

processo de saúde. É possível antecipar que o envolvimento das operadoras com

a produção, processamento e análise da informação tende a melhorar a

organização, gerência e qualidade dos serviços que oferecem. Podem ser

levantados, ainda, outros aspectos positivos, como a facilitação das funções de

planejamento, programação, acompanhamento e avaliação; incentivo a

participação no esforço de aperfeiçoar o sistema de informações e o estímulo à

retroalimentação da informação.

O SIP utiliza indicadores de saúde que podem ser divididos em dois grupos: de

utilização e materno-neonatais. Os indicadores materno-neonatais, por possuírem

conceitos internacionalmente aceitos e refletirem as condições de vida das

mulheres e qualidade da assistência prestada no pré-natal, durante o parto e no

puerpério, foram definidos como prioritários. A assistência adequada ao pré-natal

e ao parto, além de reduzir a mortalidade materna diminui também a mortalidade

neonatal. As informações sobre eventos materno-neonatais serão usadas como

evento sentinela.

Histórico

Um dos "nós críticos" da saúde suplementar tem sido o próprio desconhecimento

do setor, principalmente quanto à falta de dados que traduzam a qualidade da

100

assistência prestada. Coube à Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos da

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, a elaboração do Sistema de

Informações de Produtos para:

monitorar os indicadores de assistência e econômico-financeiros das

operadoras de planos privados de assistência à saúde;

definir indicadores e analisar os dados;

normalizar a terminologia e os indicadores usados no processo de informação;

definir e controlar o fluxo de informação;

desenvolver mecanismos de disseminação das informações; e

responsabilizar as operadoras quanto à fidedignidade dos dados e qualidade

das informações.

Com a finalidade de proteger e preservar o sigilo médico, foi designado o

Coordenador Médico de Informações de Saúde13, que é o médico responsável

pelo fluxo de informações relativas à assistência médica prestada aos

consumidores de planos privados de assistência à saúde.

Processo de formulação

O SIP foi instituído através da RDC nº 8514 e implica uma visão de conjunto com

abrangência de todas as operadoras que possuem registros na ANS. A ANS

deverá acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores, no âmbito das

segmentações das operadoras e por região, permitindo uma análise das

condições de saúde da população beneficiária.

Dessa forma, para o atendimento das prerrogativas do SIP e o cumprimento dos

dispositivos legais, a definição dos sistemas de informação em saúde, a

responsabilidade de estruturação e execução é de competência da ANS,

observando a compatibilidade com os outros sistemas de informações nacionais.

13 RDC n.º 64, de 10 de abril de 2001. 14 RDC n.º 85, de 21 de setembro de 2001.

101

No treinamento com as operadoras percebeu-se que, atualmente, todas elas

possuem alguma estrutura específica para informação, ainda que nem sempre

com o grau de desenvolvimento desejável. E dentre os principais problemas que

enfrentam para produzir informações em saúde estão: a falta ou insuficiência de

recursos humanos, a falta ou deficiência de infra-estrutura de informática, o alto

custo do processo com gastos em máquinas e pessoal, a dificuldade de obter

informações com a rede prestadora de serviços e a falta de padronização de

coleta de dados.

Avaliação

A implementação da regulação no setor de saúde tem requerido um esforço

criativo e inovador, especialmente no campo de planejamento e informação, na

medida que constitui redes de serviços que envolvem o setor suplementar e

público em ações coordenadas. O desafio a enfrentar, neste momento, consiste

em buscar a máxima qualidade, articulando os recursos tecno-científicos,

econômico-financeiros e políticos, visando a melhoria da saúde da população

brasileira.

A criação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares através

de indicadores padronizados, permite que a instituição avaliada forneça dados de

forma sistemática dos seus serviços e dos seus produtos assistenciais. Isso

também facilita a compreensão do instrumento e a diferenciação interna de seus

níveis de atendimento aos requisitos de qualidade. Deve ficar claro, isto sim, que

o objetivo do instrumento e do processo de avaliação é permitir às operadoras o

engajamento no processo de busca de qualidade (estruturas, processos e

resultados). As estruturas e processos estão de tal ordem interligados, que o

funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado

final. O estabelecimento de precisos objetivos mensuráveis, a curto e em longo

prazo, e a sua freqüente monitorização orientarão os planos para a ação.

Perspectivas

102

A implantação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares

através de indicadores é uma das vias de relação entre as operadoras e sua rede

prestadora de serviços servindo como mecanismo de regulação do mercado. O

SIP deve possibilitar maior responsabilidade da operadora e rede prestadora de

serviços no comprometimento das informações prestadas. Deve ser enfatizada a

inovação do sistema para a análise da saúde suplementar no país.

A disponibilização de informações e a transformação em indicadores são

ferramentas para o planejamento de saúde, permitindo o acompanhamento das

flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades

consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de

tempo. A redefinição de diretrizes estruturais para construção de modelos

inovadores de atenção à saúde, a partir de métodos e instrumentos de

planejamento e regulação do sistema, bem como o amplo processo de

desenvolvimento das capacidades de gerência e gestão, conduz à busca da

qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde

suplementar.

A busca de informações assistenciais e responsabilização das operadoras de

saúde com os usuários são eixos dos processos que ambicionam a mudança dos

atuais modelos de atenção à saúde. Como já foi dito, a sintonia dos sistemas de

informações com os modelos assistenciais, tendo a operadora de saúde a

gerência e planejamento das ações em saúde, traz novas conformações para a

saúde suplementar.

Referências bibliográficas:

BRASIL, Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. RDC nº 64, de 10 de abril de 2001. Dispõe sobre a designação de médico responsável

pelo fluxo de informações relativas à assistência médica prestada aos

consumidores de planos privados de assistência à saúde. Disponível em:

<<http://www.ans.gov.br/legislaçao>. Acesso em: 27 jan. 2004.

103

BRASIL, Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. RDC nº 85 de 21 de setembro de 2001. Institui o Sistema de Informações de Produtos–

SIP para acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos

privados de assistência à saúde. Rio de Janeiro, RJ, 2001. Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/sip/defaultnova.htm>. Acesso em: 19 nov. 2003.

CARVALHO, M.S. Informação: da produção à utilização. In: ROZENFELD, R.

(org.). Fundamentos da vigilância sanitária. 20a ed. Rio de Janeiro: Editora

Fiocruz, p.233-256, 2000.

WALDMAN, E. Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública. São

Paulo, 1991. Tese de doutoramento do Departamento de Epidemiologia,

Faculdade de Saúde Pública da USP.

WHITE, K.L. La epidemiología contemporanea: perspectivas y usos. Publicação da OPS, referência n.13, p.211-218, 1984.

104

ANEXO B

Quadro – Demonstrativo do Anexo II do SIP

Para operadoras com até 100.000 beneficiários que operam planos de assistência médico-hospitalar com ou sem assistência odontológica

105

Quadro – Demonstrativo do Anexo III do SIP

Para operadoras com mais 100.000 beneficiários que operam planos de assistência médico-hospitalar com ou sem assistência odontológica

106

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 61, DE 19 DE DEZEMBRO DE 200315

Altera dispositivos da Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 85, de 21 de

setembro de 2001, que institui o Sistema de Informações de Produtos - SIP para

acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos privados

de assistência à saúde, e dá outras providências.

Parte do Glossário dos Anexos do SIP:

Código número: número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora junto

à ANS.

Razão social: este campo deve ser preenchido com a razão ou denominação

social da operadora, sem abreviaturas.

CNPJ: número de 14 dígitos que identifica o Código Nacional de Pessoa Jurídica

da operadora, utilizado em seu registro junto a ANS.

Período: identificação do trimestre e do ano das informações.

São registrados por competência contábil e considerados os seguintes meses:

1º trimestre – meses de janeiro a março;

2º trimestre – meses de abril a junho;

3º trimestre – meses de julho a setembro;

4º trimestre – meses de outubro a dezembro.

Número de beneficiários: total de beneficiários da operadora no último dia útil do

trimestre informado.

Beneficiários: para efeito da RDC 85, consideram-se beneficiários as pessoas

físicas que contratam o plano privado de assistência à saúde ou aderem ao plano

coletivo contratado por pessoa jurídica junto à operadora e seus dependentes.

Tipo de segmentação dos planos comercializados -

15 Brasil, 2003d.

107

Exclusivamente odontológico: Sim – a operadora comercializa somente produtos de assistência odontológica;

Não – a operadora comercializa produtos de assistência médico-hospitalar com

ou sem assistência odontológica.

Tipos de plano:

Individual e familiar: contratado por pessoas físicas ou mantido por

autogestões não patrocinadas. A contraprestação pecuniária é integralmente

paga pelo beneficiário.

Coletivo sem patrocinador: contratado por pessoa jurídica. A

contraprestação pecuniária é integralmente paga, pelo beneficiário, diretamente à

operadora.

Coletivo com patrocinador: contratado por pessoa jurídica. A

contraprestação pecuniária é, total ou parcialmente paga, pela pessoa jurídica

contratante, à operadora.

Grupos de Beneficiários:

Beneficiários expostos (B.E.): beneficiários da operadora que envia as

informações. O serviço de assistência à saúde é prestado majoritariamente por

ela.

Expostos não beneficiários (E.N.B.): beneficiários de outra operadora. O

serviço de assistência à saúde é prestado majoritariamente pela operadora que

envia as informações.

Beneficiários não expostos (B.N.E.): beneficiários da operadora que

envia as informações. O serviço de assistência à saúde é prestado

majoritariamente por outra operadora.

108

Taxa de mortalidade materna (TMM): Razão entre o número de óbitos maternos

ocorridos em determinado local e ano e o número de mulheres de 15 a 49 anos

no mesmo local e ano, multiplicada por 100.000.

Óbito materno: Segundo a CID-10, é a morte de uma mulher durante a gestação

ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da

duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou

agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a

causas acidentais ou incidentais.

TMM = N.º de óbitos maternos em determinado local e ano x 100.000;

N.º de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e ano

Coeficiente de mortalidade materna (CMM): Razão entre o número de óbitos

maternos ocorridos em determinado local e ano e o número de nascidos vivos no

mesmo local e ano, multiplicada por 100.000.

Óbito materno: Segundo a CID-10, é a morte de uma mulher durante a gestação

ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da

duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou

agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a

causas acidentais ou incidentais.

CMM = N.º de óbitos maternos, em determinado local e ano x 100.000;

N.º de nascidos vivos no mesmo local e ano

Despesas não assistenciais: valor total, expresso em Real, das despesas

administrativas da operadora e outras não relacionadas à prestação da

assistência direta ao beneficiário.

Item de despesa: subconjunto das despesas da operadora. Todas as despesas

assistenciais devem estar incluídas nos itens deste anexo. Elas não devem ser

informadas em mais de um item, para evitar dupla contagem. Caso a operadora

negocie suas despesas assistenciais com os prestadores de serviço mediante

109

“pacotes de procedimentos” ou “captation”, todos os atendimentos e despesas

que os compõem devem ser distribuídos nos itens de despesa assistencial

estabelecidos neste anexo.

Captation: Modalidade de pagamento em que a operadora paga um valor pré-

acordado 'per capita' pela prestação do serviço de assistência à saúde,

independente do custo do tratamento.

Os itens de despesa devem ser informados de acordo com as descrições

definidas abaixo:

Consultas médicas: atendimentos/despesas prestados por profissional habilitado

pelo Conselho Regional de Medicina, em regime ambulatorial, de caráter eletivo,

urgência ou emergência, em que a despesa seja restrita ao ato da consulta.

Exames complementares16: atendimento/despesas com exames

complementares ao diagnóstico realizados em regime ambulatorial, incluindo

honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

Terapias: atendimentos/despesas com procedimentos terapêuticos realizados em

regime ambulatorial, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais

e taxas.

Exames complementares (grupo 1): atendimentos/despesas com tomografia

computadorizada, ressonância magnética, hemodinâmica e angiografia,

realizados em regime ambulatorial, incluindo honorários profissionais,

medicamentos, materiais e taxas.

Exames complementares (grupo 2): atendimentos/despesas com exames não

incluídos no item de despesa “Exames complementares (grupo 1)”, realizados em

regime ambulatorial, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais

e taxas.

16 Para as operadoras com mais de 100 mil beneficiários os “Exames Complementares” se dividem em grupo 1 e 2, o mesmo ocorre para o item de despesa “Terapias”.

110

Terapias (grupo 1): atendimentos/despesas com radioterapia, terapia renal

substitutiva, quimioterapia do câncer, radiologia intervencionista, litotripsia e

hemoterapia, realizados em regime ambulatorial, incluindo honorários

profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

Terapias (grupo 2): atendimentos/despesas com terapias não incluídas no item

de despesa “Terapias (grupo 1)”, realizados em regime ambulatorial, incluindo

honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

Outros Atendimentos Ambulatoriais: atendimentos/despesas com

procedimentos (exceto exames complementares, terapias e consultas médicas)

realizados em regime ambulatorial (de caráter eletivo, urgência ou emergência),

incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

Internações: atendimentos/despesas realizados em regime hospitalar.

Nas colunas “Total de despesas” e “Recuperação por indenização de despesa

assistencial”, considerar as despesas com hotelaria, honorários profissionais,

medicamentos, materiais, taxas, terapias e exames ocorridos durante a

internação, em enfermaria, quarto e unidades de terapia intensiva ou semi-

intensiva.

Parto normal: internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.

Parto cesáreo: internações cujo procedimento principal tenha sido parto

cesáreo.

Atendimento ao RN na sala de parto: internações em que tenha ocorrido

atendimento ao recém nascido, na sala de parto, por pediatra, após o parto

(normal ou cesáreo).

Nascido vivo prematuro: produto da concepção, com idade gestacional igual ou

inferior a 36 semanas e 6 dias, que, depois da expulsão ou da extração completa

do corpo materno manifesta algum sinal vital.

111

Nascido vivo a termo: produto da concepção, com idade gestacional igual ou

superior a 37 semanas, que, depois da expulsão ou da extração completa do

corpo materno manifesta algum sinal vital.

Nascido morto: produto da concepção que, depois da expulsão ou extração

completa do corpo materno, não manifesta qualquer sinal vital, tendo o óbito

ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação.

Número de expostos: resultado (desprezando-se as casas decimais) do

somatório de todos os dias de exposição em que cada beneficiário do plano teve

o direito de usufruir dos serviços de assistência à saúde, calculado para cada item

de despesa assistencial, durante o período devido, dividido pelo número de dias

do período devido, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Número de expostos = (n.º de dias de exposição do beneficiário 1 durante o

período devido + n.º de dias de exposição do beneficiário 2 durante o período

devido + ... + n.º de dias de exposição do beneficiário "n" durante o período

devido) / (n.º de dias do período devido).

Alternativamente, o número de expostos pode ser calculado como o somatório do

número de beneficiários expostos existentes em cada um dos dias do período

devido, dividido pelo número de dias do período devido, (desprezando-se as

casas decimais). Este cálculo é exemplificado pela fórmula a seguir:

N.º de expostos = (n.º de expostos no primeiro dia do período devido + ... + n.º de

expostos no último dia do período devido) / (n.º de dias do período devido).

Dias de exposição: número de dias, durante o período devido, nos quais o

beneficiário teve o direito de usufruir o serviço de assistência à saúde calculada

individualmente para cada item de despesa. O beneficiário que estiver cumprindo

carência deverá ser excluído do cálculo de exposição do item de despesa, pois,

durante esse período, ele não tem direito a usufruir o serviço.

Exposto: beneficiário com direito a usufruir a assistência à saúde no item de

despesa assistencial em questão, durante o período devido.

Por exemplo: um beneficiário que tem o direito a consultas médicas é um exposto

para o item de despesa assistencial “Consultas médicas” e pode não ser um

exposto para o item de despesa “Exames complementares”, caso não tenha

cumprido o período de carência estabelecido para exames complementares.

112

Caso haja procedimentos com diferentes prazos de carência dentro de um

mesmo item de despesa, adotar o de maior prazo. Por exemplo, para o item de

despesa “Exames complementares”, caso haja prazos de carência diferentes para

os diversos exames complementares, deverá ser adotado como prazo de

carência deste item o que tiver o maior prazo. Para internações, considerar a

maior carência, exceto parto, quando esse procedimento tiver período superior ao

das demais internações.

Número de eventos: somatório das ocorrências de cada item de despesa

assistencial realizada no período.

Total da despesa: valor total, expresso em Real, efetivamente pago ao prestador

pela operadora, nos itens de despesas assistenciais.

Este item deve ser compatibilizado com a estrutura das contas constantes do

Plano de Contas Padrão definido pela ANS. Para cada um dos itens de despesa

estão indicadas as contas correspondentes.

Para as operadoras com mais de 100 mil beneficiários os subitens da internação são: Diárias em quarto e em enfermaria: número de diárias de internação nos

seguintes tipos de acomodação:

Quarto: internação em ambiente exclusivo;

Enfermaria: internação em ambiente não exclusivo.

Diárias em UTI e em unidade semi-intensiva: número de diárias de internação

em ambiente definido para cuidados intensivos ou semi-intensivos.

Parto normal: internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.

Parto cesáreo: internações cujo procedimento principal tenha sido parto cesáreo.

113

Atendimento ao RN na sala de parto: internações em que tenha ocorrido

atendimento ao recém nascido, na sala de parto, por pediatra, após o parto

(normal ou cesáreo).

Nascido vivo prematuro: produto da concepção, com idade gestacional igual ou

inferior a 36 semanas e 6 dias, que, depois da expulsão ou da extração completa

do corpo materno manifesta algum sinal vital.

Nascido vivo a termo: produto da concepção, com idade gestacional igual ou

superior a 37 semanas, que, depois da expulsão ou da extração completa do

corpo materno manifesta algum sinal vital.

Nascido morto: produto da concepção que, depois da expulsão ou extração

completa do corpo materno, não manifesta qualquer sinal vital, tendo o óbito

ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação.

UTI e CTI neonatal: internações de crianças com idade inferior a 28 dias em UTI

ou CTI neonatal.

Gravidez terminada em aborto: internações determinadas por gravidez

terminada em aborto. É assim considerada a perda ou morte fetal ocorrida até o

término da 27ª semana de gestação.

Transtornos maternos relacionados à gravidez: internações determinadas por

transtorno materno relacionado à gravidez não interrompida.

Complicações no período de puerpério: internações determinadas por

complicações do puerpério.

Indicadores materno-neonatais na saúde suplementar

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