INCAPACIDADE LABORATIVA EM DOENÇA DE CHAGAS Alejandro O. Luquetti Médico Perito do INSS desde 1975...
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INCAPACIDADE LABORATIVA EM DOENÇA DE CHAGAS
Alejandro O. Luquetti
Médico Perito do INSS desde 1975Professor Adjunto da UFG
Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas
Universidade Federal de Goiás
DOENÇA DE CHAGAS
- CAUSA: protozoário
- O parasito: Trypanosoma cruzi, Mastigophora, Kinetoplastida (= a leishmanias), mesmo genero dos trip. africanos, 3 formas evolutivas: A, E, T
- O vetor: inseto, triatomineo, > 120 espécies mais importantes as domiciliadas: Ti, Rp, Td
- A infecção -nos mamíferos (reservatório) - no humano (infecção: 8 milhões)
- A doença: menos da metade, vários mecanismos
DOENÇA DE CHAGAS
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO – PROFILAXIA
MECANISMO CONDICIONANTE PROFILAXIA
- Vetorial existência do vetor Inseticida
- transf/transpl doador infectado Sorologia
- congênita infrequente (1-8%) Detecção da mãe
- oral alimentos (ETA) difícil
- acidente lab falta de biosegurança biosegurança
DOENÇA DE CHAGAS - EPIDEMIOLOGIA
-Distribuição geográfica:- VETOR: só America, ênfase America Latina (exceto Cuba)- TRANSFUSÃO/transpl.: America Latina, raro agora, leis
-Resto do mundo: onde há migraçao de latinos.-Movimentos Migratórios levaram a distribuição universal da doença -A) migrações nacionais: para cidades > 50%-B) migrações internacionais: todo país (Alaska a Suécia)
SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS
Brasil
-Prevalência: menos de 2.000.000 de infectados
-Incidência: cerca de zero (excepcional) <100 via oral (açai/suco de cana)
América Latina:
-Prevalência: >8 milhões
-Incidência: depende de pais com controle
(Importância das iniciativas: Cone Sul, Andina, América Central, Amazônica, México)
Mortalidade: atual= 20.000/ano
SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS
Importância da doença de Chagas
•Prevalência elevada
•Incapacidade (AVAI: anos de vidaperdidos por incapacidade)
•Idade
•Tratamento complexo
•História
THE BURDEN OF DISEASE: LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN,1990
THE BURDEN OF DISEASE: LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN,1990
ARIARI DiarrhealDiarrhealdiseasesdiseases
AIDSAIDS ChagasChagasDiseaseDisease
TBTB IntestinalIntestinalHelminthsHelminths
ChildhoodChildhoodDiseasesDiseases
MalariaMalaria SchistoSchistosomiasissomiasis
LeprosyLeprosy LeishmaniasisLeishmaniasis
00
11
22
33
44
55
66
77
FemalesFemales
MalesMales
TotalTotal
Dalys lost in millionsDalys lost in millions
DOENÇA DE CHAGAS
FASES E FORMAS CLÍNICAS
Fase aguda (até 60 dias): parasitos circulantes
Fase crônica: Forma indeterminada (50-60%)
Forma cardíaca (20 a 35%)
Forma digestiva alta (5 a 15%)
baixa
Forma associada
Outras (nervosa, etc) raras e pouco caracterizadas
SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS
Diagnóstico clínico
Elevado valor predictivo de:
% sorologia
Alterações ECG: BRD 99,5% P: 464 N: 2
Megaesôfago 91,4% P: 1.031 N: 97
Megacólon 95,2% P: 648 N: 33
(Excluídos maiores de 60 anos)
SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS
Valor do diagnóstico laboratorial
Fase aguda: Parasito: 100%
Fase crônica: Anticorpos 95-98%
SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA FASE CRÔNICA
- Presença de anticorpos anti-T.cruzi em > 98%- Presença de parasitos variável, não superior a 50%, mesmo com PCR
- Parasitemia baixa, inconstante, variável, ausente na amostra
- Soluções versus suspensões
SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL SOROLÓGICO
- Presença em concentrações constantes no mesmo indivíduo
- Testes convencionais (ELISA, IFI, HAI) em uso desde 1975
- Enorme experiência acumulada em todos os países
- Desempenho depende de insumo de boa qualidade e Boas
Práticas de Laboratório
- Em geral antígeno não purificado
- Problemas de especificidade com leishmaniose
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
ONDE TEM CHAGAS HOJE NO BRASIL?1)Originalmente, onde tinha barbeiros (mapas)
e inquerito 1975-1980. DN: <1985 = >25 a.MG, RS, GO, BA, TO, PI, SE, CE, PR.
2)Raro SC, SP, Norte 3)Nascidos após 1985, raro, mesmo antes endemic.4)Norte, hoje, via oral (PA), agudos e cronicos).5)Nas regioes endemicas temos ainda 2 milhoes que vao sendo descobertos, ainda hoje, acima de 25 a. que devem ser diagnos- ticados, tratados, e alguns requerem BI6)Em muitas GEx não há. Excepcional idade <25a
(congenitos)
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
ALGUMAS CARACTERISTICAS DA INFECCAO, DE INTERESSE PERICIAL
1)Mais da metade, forma indeterminada, de bom prognóstico, para os próximos 10 anos)
2)Desses, um 2-3% por ano, saem da forma indeterminada, para cardíaca ou megas.3)Imprevisível saber quais (não há marcador)4)Dentre aqueles com forma cardíaca, evolucao incerta. Maioría não evolue. (BRD>>BRD)5)Evolucoes rápidas em homens abaixo dos 35a!!! 6)Controles anuais, permitem descobrir evolucao
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
ALGUMAS CARACTERISTICAS DA INFECCAO, DE INTERESSE PERICIALDIFERENCAS REGIONIAS1)Temos hoje 3 T. cruzi no Brasil (existem 6)2)T. cruzi do Centro-Oeste (TcII)
Cardiopatías severas, Megaesofago, baixa transmissao congenita, resposta terapeutica específica pior (30% agudos falha)
3)T. cruzi do RS (igual a ARG, URU, PAR, BOL)(TcVI) cardiopatias mais leves, raro mega
esofago, elevada tr.cong., melhor resp. terap4)T. cruzi da Amazonia, silvestre, via oral (TcI)
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
Médico Perito:1) Trata-se de doenca deChagas?
a)diagnóstico: epidemiologia (onde nasceu?)clínica: BRD, megassorologia (dois testes)
b)sintomas (subjetivo, pode não ter)c)exame: ausculta (extrassístoles?)d)ECG: ESSENCIAL em todos, mesmo ass)
2) Se sim, ECG normal? (> 50% infectados) > T1? megas? (raro fora de Brasil Central)
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
Médico assistente: obrigacao atestado (informe
estágio da doenca e exames). Evitar dar prazos, ou pior, solicitar aposentadoria.
(cria conflito, dificil de desfazer).
Médico do trabalho: candidato: avaliar ECG, não
sorologia (discrimina)
empregado: verificar incapac.
Médico Perito: avaliar incapacidade para profissao
que exerce; fixar tempo; eventual reabilitacao ou aposentadoria
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
Avaliar tripe: idade, doenca, profissao
Doenca: fase aguda, excepcional, prazo 60 dias.
fase cronica, forma indet. APTO (excecao)
forma digestiva: habitual: T2 apenas no posoperatório. Caquexia: excepc.
forma cardiaca leve: APTO para leves (costureira, escriturario)
AVALIAR para médios esf.
BOM SENSO
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
O ECG NA DOENCA DE CHAGAS
Alem dos megas, a cardiopatia pode-se apresentar com: alteracoes do ritmo (arritmogenica por excelencia), tromboembolismo e insuficiencia cardíaca (fase tardia)A cardiomegalia é tardia.Alteracoes ECG: não caracteristicas: BV, TS, BS,
AS, EV única, ARVCaracterísitca: BRD (com ou sem HBAE)Típicas: EV polimórficas, polifocais.Outras: BRE (não frequente), etc.
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
Cardiopatia: leve (BRD) + profissao pesada (pedreiro): avaliar: t. esforco, eco, ECG dinamica
Se arritmia (EV multifocais), reabilitar.
grave (fibr. atrial, cardiomegalia, mpasso,
FE < 40%) cabe, em geral, LI
Agravante: jovem (< 35 anos), sexo masculino.
(Risco de morte súbita)
BOM SENSO
IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO DA DOENÇA DE CHAGAS
IMPORTANCIA DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA NO BRASIL
10 CID Mais freqüentes por estado - GOIAS
No. Benefícios
1) convalescença após cirurgia 9.294
2) cardiopatia chagásica 1.663
3) doença cardíaca hipertensiva 1.294
4) osteoartrose 1.263
5) hipertensão arterial 1.014
6) lombalgia 975
MG: 10º lugar com 3.487
PI: 8º lugar, DF: 6º lugar
DATAPREV, INSS, Ministério da Previdência Social, 1999
ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS
RESUMO
1)Confirmar diagnóstico 2)Verificar ECG: se normal, em geral T1.3)Se alteracao inespecífica (uma só) e profissao
leve (e sem risco para terceiros), T14)Valorizar mais de uma alteracao.5)Se arritmia (EV multifocais), aprofundar.6)Casos graves (fibr. atrial, cardiomeg, FE < 40%)
cabe, em geral, LI (valorizar idade jovem).7)As vezes: dúvidas: o bom senso prevalece.8)Sempre valorizar profissao, idade e sexo masc.
DOENÇA DE CHAGAS
INFORME CLÍNICO
Não estoura como as bombas nem soa como os tiros. Igual que a fome, mata calando. Como a fome, mata aos calados: aos que
vivem condenados ao silêncio e morrem condenados ao esquecimento.
Tragédia que não faz barulho, doentes que não pagam, doença que não vende. A doença de Chagas não é negócio que atrai a indústria
farmacêutica, nem é assunto que interesse aos políticos nem aos periodistas.
Escolhe as suas vítimas entre os pobres. Vai mordendo e, lentamente, pouco a pouco, vai acabando com elas. As suas vítimas não tem direitos, nem dinheiro para comprar os direitos que não
tem. Nem sequer tem o direito de saber de que morrem.
(Eduardo Galeano, escritor uruguaio)