IMPORTÂNCIA DA ATEROSCLEROSE

EXTRACARDÍACA PARA O CARDIOLOGISTA

Marcos A. Marino

Coordenador do Depto de Hemodinâmica,Cardiologia e Radiologia Vascular IntervencionistaHospital Madre TerezaBelo Horizonte – Minas Gerais

DOENÇA ATEROSCLERÓTICA

• Aterotrombose Sistêmica• 19 milhões de mortes/ano• Territórios: Coronariano,

Cerebrovascular, Doença Arterial Periférica, Renal.

ATEROSCLEROSE EXTRACARDÍACA

• Aterosclerose Renal• Aterosclerose Periférica• Aterosclerose Carotídea• Aterosclerose Aórtica (Aneurisma

e Obstrução)

DOENÇA ATEROTROMBÓTICA NOS EUA

AnnualIncidence(Millions)

Prevalence(Millions)

Mortality/Yr(%)

Stroke 0.731 4.62 282

TIA 0.503 4.94 6.35

ACS 2.36* 12.62† 452‡

PAD --- 8-127 48,259§

TIA = transient ischemic attack; ACS = acute coronary syndrome; PAD = peripheral arterial disease.*Includes unspecified angina pectoris; †includes history of MI or stable/unstable angina pectoris or both; ‡CHD defined as MI or fatal CHD; §patients with critical limb ischemia, who have lowest ABI values, have an annual mortality rate of 25%.

1. Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421; 2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update; 3. Brown et al. Amer. Stroke Assoc. 25th Int. Stroke Conference. 2000; 4. National Stroke Association Press Release. April 25, 2000; 5. Dennis M, et al. Stroke. 1990;21: 848-853; 6. National Hospital Discharge Survey 1999. National Center for Health Statistics/Centers for Disease Control and Prevention. Series 13, No.151. September 2001; 7. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324; 8. Dormandy JA, et al. Eur J Vasc Surg. 1991;5:132-133; 9. Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.

ESTATÍSTICA DO HOSPITAL MADRE TERESA

• ATC coronária: 3207 (93,3%)• Intervenção Extra-cardíaca: 231 (6,7%)

– Carótidas: 85 (2,47%)– Renal: 72 (2,09)– DAP: 74 (2,15%)

Janeiro/2002 – Dezembro/2005

Total de Procedimentos = 3438

DOENÇA ATEROSCLERÓTICA PERIFÉRICA (DAP)

• A DAP é uma doença comum:– Ocorre em ~1/3 dos pacientes (Idade acima de 70 anos, Idade acima

de 50 anos, tabagista) • Forte associação entre DAP, Coronoriopatias e Valvulopatias

– Risco de IM, AVC.• Progressivo em ~25% dos pacientes com Claudicação

Intermitente• Conseqüências:

– Diminuição da Qualidade de Vida– Amputação de Membros– Mortalidade Prematura

MenWomen

25

20

15

10

5

0

Larg

e-V

esse

l PA

D, %

Age Group, y<60 65 - 69 70 - 74 75+

Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.

Prevalência de DAP de Grandes Vasos

Seqüelas em Pacientes com DAP e Diabetes

Jude EB et al. Diabetes Care. 2001;24:1433-1437.

41.4

11.5

51.7

25.6

0

10

20

30

40

50

60

Perc

enta

ge o

f Pat

ient

s (%

)

Amputation Death

Diabetes (n=58)

No Diabetes (n=78)

* Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all causes.† Large-vessel PAD.Adapted from Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.

Normal SubjectsNormal Subjects

Asymptomatic LV-PADAsymptomatic LV-PAD††

Symptomatic LV-PADSymptomatic LV-PAD††

Severe Symptomatic LV-PADSevere Symptomatic LV-PAD††

1.001.00

0.750.75

0.500.50

0.250.25

0.000.0000 22 44 66 88 1010 1212

Surv

ival

Surv

ival

YearYear

DAP e Mortalidade*

Índice Tornozelo-Braço

Pressão na Artéria Dorsal do Pé ou Artéria Tibial Posterior

Pressão na Artéria Braquial “Normal”ABI=

PT, posterior tibial; DP, dorsalis pedis.Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845.

Right ABI 80/160 = 0.50

Left ABI 120/160 = 0.75

Usando o Índice Tornozelo-Braço

150 mm HgRight ArmPressure

Pressure120 mm Hg PT80 mm Hg DP

160 mm HgLeft ArmPressure

Pressure40 mm Hg PT80 mm Hg DP

> 0,90 Normal0,71 – 0,90 Dano

Modesto0,41 – 0,70 Dano

Moderado0,00 – 0,40 Dano Severo

Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845.

Índice Tornozelo-Braquial como um Marcador Para Aterosclerose

Perc

ent W

ith

Myo

card

ial I

nfar

ctio

nsPe

rcen

t With

St

roke

s

N=5084 participants >65 years

05

10152025

>1.0 to <1.5 >0.9 to <1.0 >0.8 to <0.9 <0.8

RR = 2.7

RR = 2.0RR = 1.3

02468

10

>1.0 to <1.5 >0.9 to <1.0 >0.8 to <0.9 <0.8

RR = 1.0

RR = 3.6RR = 2.6

1

1,5

2

2,5

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1ABPI

Ris

k R

elat

ive

to A

BPI

= 1

Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9 (Suppl 1):1–128.

ABI – Inverse Relationship with 3-Year Risk of Cardiovascular Events and Deaths

10.2% Relative Risk Increase per 0.1 decrease in ABI(P = 0.041)

Estudo CAPRIE

Índice Tornozelo-Braço Preditor de Eventos Isqüêmicos

Claudicação Intermitente - História Natural em 5 Anos

Adapted from Weitz JI, et al. Circulation. 1996;94:3026-3049.

Stableclaudication

50%

Worseningclaudication

16%

Surgery or tissue loss

≥25%

Majoramputation

< 4%

5-year nonfatalCV events

(MI, stroke, etc)20%

5-year mortality

30%

Cardiovascular cause75%

Intermittent claudication5%

5-year peripheralvascular outcomes

Other cardiovascular outcomes

Population >55 years of age

Algoritmo para Terapêutica da Claudicação Intermitente

Diagnóstico Confirmatório de Claudicação Intermitente

Sintomas Persistentes/Limitantes

Terapia AntiplaquetáriaModificação dos fatores de risco para AteroscleroseAgressivo (supervisionado) Programa de Caminhada

Cuidado com os PésReavaliar

Sintomas Persistentes ou Piores

IntervençãoAortoilíaca

Sintomas Persistentes ou Piores

Doença Aorto-ilíaca? Doença Infra-inguinal?

Considerar Terapia Endovascular Clinical Trial: Stent Farmacológico, BraquiterapiaRevascularização CirúrgicaAngiogenesis Clinical Trial

Pharmacotherapy Clinical Trial

Algoritmo para Terapêutica da Claudicação Intermitente

TERAPIA RECOMENDADA NAESTENOSE/OCLUSÃO DA ARTÉRIA ILÍACA

Terapia Endovascular de Escolha

Terapia Endovascular, mas os dados são insuficientes.

Tratamento Cirúrgico de Escolha

TASC, J Vasc Surg 2000;31:S1-S296

<3cm<3cm Type A

3-10 cm 3-5cm 3-5cmTypesB/C

TypeD

Tipo A Tipo DTipo CTipo B

Percutânea

The TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31:S1-S288. STRIVETM

Recomendações TASC

Cirurgia

Estratificação da Lesão

• Falta de dispositivos apropriados

• Durabilidade ?

• Resultados atuais inferiores aos da cirurgia de revascularização

DOENÇA FÊMORO-POPLÍTEA

DURABILIDADE DA INTERVENÇÃO ENDOVASCULAR PARA A DOENÇA

ILÍACA E FÊMORO-POPLÍTEA

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Iliac Stent

Iliac PTA + Stent

Iliac Occl

Iliac Occl + Stent

F-P PTA

F-P PTA + Stent

1 year3 year5 year

TASC, J Vasc Surg 2000;31:S1-S296

Primary Patency at 1, 3, 5, Years

IMPACTO CLÍNICO DA ANGIOPLASTIA FÊMORO-POPLÍTEA

Limb Status No. of Limbs (%)

Marked Improvement 13 (22.8)

Moderate Improvement 15 (26.3)

Mild Improvement 4 (7.0)

No Change 8 (14.0)

Mild Worsening 3 (5.3)

Moderate Worsening 7 (12.3)

Marked Worsening 7 (12.3)

Gray BH, et al. J Vasc Surg 1997;25:74-83

44% dos pacientes não melhoraram ou pioraram

após a intervenção!

CONTUDO, A BASE DA TERAPÊUTICA É….

• Exercícios• Cilostazol • Agentes Antiplaquetários

– Clopidogrel• Identificação de Doenças

Ateroscleróticas associadas• Identificação de Fatores de Risco

ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL

• Doença progressiva• Tremendos custos para a sociedade

– Programa de Hemodiálise Americano > $25 bilhões/ano em 2010

• Efeitos na qualidade de vida

Aumento da Prevalência de EAR• Início da HAS ≤ 30 anos ou ≥ 55 anos• HAS Não-controlada/ Maligna (≥ 2 medicamentos)• Sopro abdominal• Discrepância entre os rins (>1,5 cm)• Azotemia com IECA• Azotemia com aterosclerose conhecida• Edema Pulmonar • Doença arterial periférica

EAR - PREDITOR INDEPENDENTE DE MORTALIDADE

MRA Renal Alta-qualidade

INDICAÇÕES PARA ANGIOGRAFIA

• Resultados indeterminados ou conflitantes nos testes não invasivos;

• Teste angiográfico para indicadores predeterminados evidenciados durante a caracterização cardíaca ou angiografia periférica.

INCIDÊNCIA DE EAR AO CATETERISMO

INCIDÊNCIA DE EAR AO CATETERISMO

Rer. Renal:Substrato Típico...

http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/main?_nfpb=true&_pageLabel=TCTMDContent&_windowLabel=P450010&_450010_disContParam_displayMode=maximized&_state=maximized

Stent de AR – Sucesso Técnico

Stent de AR – Reestenose

SOBREVIVÊNCIA BASEADO NOS NÍVEIS DE CREATINA SÉRICA

Estenose de Artéria Renal em 2006

Tratamento efetivo por Stenting

• HAS• Preservação Renal• Síndromes de Distúrbio Cardíaco• Mortalidade (?)

GREAT – Conclusões ...• O Stent Farmacológico (SF) diminuiu a taxa reestenose de 14,7% para 6,7%;

• SF diminuiu o número de revascularizações de 7,7 % para 3,8% - reestenoses agudas foram incomuns;

• Mais pesquisas clínicas são necessárias com uma maior população de pacientes para investigar o efeito dos SF na evolução clínica.