Incio

Atual

Expediente

Instrues aos autores

Sistema de submisso

AMatos E, Pires DEP, Gelbcke FL. Implicaes da interdisciplinaridade na

organizao do trabalho da enfermagem: estudo em equipe de cuidados paliativos.

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2012 abr/jun;14(2):230-9. Available

from: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v14i2.13237..

Implicaes da interdisciplinaridade na organizao do

trabalho da enfermagem: estudo em equipe de

cuidados paliativos

Implications of interdisciplinarity in the organization of

nursing work within a palliative care team

Implicancias de la interdisciplinaridad en la organizacin del

trabajo de enfermera: estudio en equipo de cuidados

paliativos

Eliane MatosI, Denise Elvira Pires de PiresII, Francine Lima GelbckeIII

I Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Enfermeira do Hospital Universitrio (HU),

Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianpolis, SC, Brasil. E-mail:

elianematos@hotmail.com.

II Enfermeira, Doutora em Cincias Sociais. Professor Associado, Programa de Ps-

Graduao em Enfermagem (PEN), UFSC. Florianpolis, SC, Brasil. E-mail:

piresdp@yahoo.com.

III Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professor Associado, PEN, UFSC.

Florianpolis, SC, Brasil. E-mail: fgelbcke@ccs.ufsc.br.

RESUMO

Este trabalho trata-se de estudo exploratrio-descritivo de natureza qualitativa,

realizado com equipe interdisciplinar que presta cuidados paliativos a pessoas

portadoras de cncer de uma instituio pblica no sul do Brasil. Teve como

objetivo identificar a influncia da prtica interdisciplinar na organizao do

trabalho da enfermagem. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas

semiestruturadas com catorze profissionais de diversas categorias, observao

sistemtica e estudo documental. Os resultados mostraram que a perspectiva

interdisciplinar propicia a participao no processo de tomada de deciso; contribui

para a integrao das aes realizadas pelos diferentes profissionais e pelo

conjunto dos profissionais de enfermagem; promove a valorizao do trabalho de

diversos integrantes da equipe, contribuindo para diminuir o conflito interno na

enfermagem, promovendo melhorias na ateno aos usurios. Concluiu-se que os

pressupostos orientadores da interdisciplinaridade contribuem para reorganizao

do trabalho de enfermagem em uma perspectiva mais colaborativa, satisfatria e

integradora.

Descritores: Comunicao Interdisciplinar; Equipe de Assistncia ao Paciente;

Enfermagem; Cuidados Paliativos.

ABSTRACT

The present exploratory-descriptive study, using a qualitative approach, was

performed with an interdisciplinary team that provides palliative care to cancer

patients in a public institution in southern Brazil. The objective of the study was to

identify the influence of interdisciplinary practice on the organization of nursing

work. Data collection was performed using semi-structured interviews with fourteen

professionals (several categories), systematic observation, and a documental study.

Results showed that the interdisciplinary perspective promotes participation in the

decision-making process; contributes with the integration of actions performed by

the various professionals and by the group of nursing professionals; and promotes

the valorization of the work performed by the team members, thus helping to

reduce internal conflicts in nursing, which has the potential to improve the care

provided to the clients. In conclusion, the guiding principles of interdisciplinarity

contribute with the reorganization of nursing work from a more collaborative,

satisfactory, and integrating perspective.

Descriptors: Interdisciplinary Communication; Patient Care Team; Nursing;

Hospice Care.

RESUMEN

Estudio exploratorio, descriptivo, cualitativo, realizado en equipo interdisciplinario

que brinda cuidados paliativos a pacientes con cncer de institucin pblica del sur

de Brasil, objetivndose identificar la influencia de la prctica interdisciplinaria en la

organizacin del trabajo de enfermera. Datos recolectados mediante entrevistas

semiestructuradas con catorce profesionales de diversas disciplinas, observacin

sistemtica y estudio documental. Los resultados expresaron que la perspectiva

interdisciplinaria facilita la participacin en el proceso de toma de decisiones;

contribuye a la integracin de acciones realizadas por los diferentes profesionales y

por el conjunto de profesionales de enfermera; promueve la valorizacin del

trabajo de los diversos integrantes del equipo, contribuyendo en la disminucin del

conflicto interno de enfermera, y demuestra potencial para promover mejoras de

atencin al paciente. Se concluye en que los presupuestos orientadores de la

interdisciplinaridad contribuyen a reorganizar el trabajo de enfermera con una

perspectiva ms colaborativa, satisfactoria eh integradora.

Descriptores: Comunicacin Interdisciplinaria; Grupo de Atencin al Paciente;

Enfermera; Cuidados Paliativos.

INTRODUO

A enfermagem reconhecida internacionalmente como uma profisso da rea da

sade desde a metade do sculo XIX, quando Florence Nightingale articulou o

reconhecimento social deste trabalho com formao profissional e produo de

conhecimentos. O modelo de Nightingale foi influenciado pela lgica da organizao

capitalista do trabalho, que instituiu a diviso entre trabalho intelectual e manual, a

fragmentao e a hierarquizao das tarefas. A enfermagem nightingaleana

influenciou fortemente a profisso no mundo(1-3), e tambm no Brasil, onde, at

hoje, exercida por profissionais de formao e atribuies legais diferenciadas(3).

Neste modelo ao/a enfermeiro/a atribuda a funo de gerente centralizador/a do

saber e a concepo do processo de trabalho de enfermagem, o qual delega

atividades parcelares aos demais trabalhadores de enfermagem. O/a enfermeiro/a

coordena as atividades da equipe e o planejamento da assistncia de enfermagem,

que prestada, principalmente, pelos/as tcnicos/as e auxiliares de enfermagem(1-

2).

Este modelo, influenciado pelas teorias clssicas da administrao, tem sido

apontado como um dos fatores de insatisfao e desmotivao no trabalho,

especialmente pelos tcnicos/as e auxiliares de enfermagem, que consideram seu

trabalho e seu saber desvalorizado. Neste sentido, tende a gerar descompromisso

com a assistncia e com as necessidades dos usurios dos servios de sade, bem

como tem sido associada aos frequentes conflitos existentes na equipe de

enfermagem, especialmente entre tcnicos/as e auxiliares de enfermagem e

enfermeiros/as(1,5).

A enfermagem constitui o grupo majoritrio de profissionais nas instituies

hospitalares e responsvel pelo cuidado direto s pessoas internadas nas 24

horas do dia. Alm das aes de cuidado, o seu trabalho envolve a administrao

da assistncia de enfermagem e do espao assistencial, e atividades de educao

em sade e de produo de conhecimentos(6). No mbito da assistncia direta, as

aes de enfermagem so realizadas pelo conjunto dos/as trabalhadores/as de

enfermagem e incluem a prestao de cuidados decorrentes de avaliaes e

prescries feitas pelos enfermeiros/as e pelos mdicos/as, tanto na ateno bsica

como em mbito hospitalar(1).

O resultado da assistncia em sade, no entanto, produto do trabalho coletivo de

diversos profissionais de sade e de um grupo amplo de outros profissionais e

trabalhadores que exercem mltiplas aes necessrias para o funcionamento

institucional(1). Na organizao do trabalho em sade, majoritariamente, as

diversas profisses atuam isoladamente, embora esse trabalho tenha

caractersticas complementares. Ao atuarem separadamente, os diversos

profissionais perdem a oportunidade de realizar a integrao e articulao

interdisciplinar, que poderia melhorar a qualidade da assistncia e a interao com

os usurios(1,7-8), assim como enriquecer o trabalho, tornando-o mais motivador e

satisfatrio(3).

Para enfrentar as limitaes da fragmentao disciplinar, do modelo cartesiano de

cincia, a perspectiva interdisciplinar apresenta-se como possibilidade na pesquisa,

na prtica e no ensino. A interdisciplinaridade aqui entendida como a interao

entre uma ou mais disciplinas, sendo que essa interao pode variar desde a

simples comunicao de ideias at a integrao mtua de conceitos.

Interdisciplinaridade implica em ultrapassar as fronteiras das disciplinas e das aes

de cada uma das profisses, implica, ainda, em articulao dos processos de

trabalho(9).

Nos ltimos 30 anos, no Brasil, tem crescido a identificao da interdisciplinaridade

como caminho para diminuir a fragmentao do cuidado em sade e fortalecer a

possibilidade de prestar cuidados na perspectiva da integralidade(8,10). A

interdisciplinaridade tem sido entendida como um caminho promissor para a

reorganizao do trabalho em sade um jeito novo de ver a sade e o cuidado

com o outro, em funo da complexidade dos problemas de sade(10), por articular

princpios/valores, saberes e fazeres e por propiciar as trocas disciplinares(3,10). A

articulao interdisciplinar na prtica de sade, tambm pode contribuir para a

mudana nas relaes de trabalho das equipes e, ao mesmo tempo, favorecer que,

cada profisso, internamente, repense a sua prtica no sentido de superar a

fragmentao e os conflitos existentes no trabalho em sade(11).

A interdisciplinaridade no contexto do trabalho em sade um processo em

construo em que esto envolvidas as diversas disciplinas/profissionais em busca

de um objetivo comum a assistncia integral aos usurios dos servios. Neste

processo alguns elementos so indispensveis: a comunicao autntica, o dilogo,

o respeito e o reconhecimento do saber e do fazer de cada um dos profissionais e a

possibilidade de participao na tomada de deciso. A equipe interdisciplinar

constitui-se em um espao privilegiado para o estabelecimento de relaes mais

igualitrias entre os envolvidos, uma vez que pressupe a construo de outros

modos de vivenciar a gesto e organizao do trabalho em sade com a

participao de todos no planejamento, execuo e avaliao global da

assistncia(11).

Os valores e concepes orientados pela organizao interdisciplinar do trabalho,

representam uma perspectiva oposta ao modelo da biomedicina e fragmentao

taylorista, presente no trabalho em sade. Considerando-se que a organizao do

trabalho da enfermagem tem sido fortemente influenciada pelo modelo taylorista

da fragmentao capitalista, questionou-se se a atuao em equipe interdisciplinar

poderia contribuir para minimizar a fragmentao da assistncia e para a

valorizao de todos/as os/as integrantes da equipe de enfermagem.

Neste sentido o presente estudo teve por objetivo identificar, na dinmica de

atuao de uma equipe interdisciplinar de ateno sade de pessoas portadoras

de cncer, em cuidados paliativos, as influncias deste modo de organizao do

trabalho no trabalho da enfermagem.

METODOLOGIA

Estudo exploratrio descritivo de natureza qualitativa, desenvolvido em uma

unidade de ateno a pessoa com cncer em cuidados paliativos de uma instituio

pblica do sul do Brasil, que organiza seu trabalho na perspectiva interdisciplinar

integrando a ateno ambulatorial, hospitalar e domiciliar.

A equipe e os sujeitos do estudo foram escolhidos intencionalmente, considerando:

composio multiprofissional da equipe e reconhecimento do trabalho

interdisciplinar, incluso de profissionais de enfermagem - enfermeiros e tcnicos

de enfermagem - na composio multiprofissional da equipe; incluso de

representantes de todas as profisses de sade que compem a equipe e

profissionais que atuassem nas diversas atividades desenvolvidas pela equipe

interdisciplinar.

Os dados foram coletados no ano de 2006, por meio de estudo documental,

entrevistas semiestruturadas com os profissionais e observao sistemtica das

atividades realizadas pela equipe. A equipe interdisciplinar era composta por 33

profissionais de sete categorias. Foram entrevistados, 42% da equipe, incluindo:

quatro mdicos/as, trs enfermeiros/as, uma farmacutica, uma nutricionista, uma

assistente social, uma fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional e duas tcnicas de

enfermagem.

As entrevistas abordaram aspectos relativos: ao trabalho coletivo (diviso,

organizao, condies e relaes de trabalho) e prtica interdisciplinar

(integrao e interao na equipe, trocas interdisciplinares). As entrevistas foram

gravadas, com o consentimento dos entrevistados, e depois de transcritas, foram

apresentadas aos mesmos para validao dos dados. A observao sistemtica

constou de cerca de 80 horas de observao, incluindo a diversidade de atividades

realizadas pela equipe.

A anlise dos dados coletados nas entrevistas e na observao sistemtica foi

realizada separadamente. O material foi organizado de modo a contemplar a

totalidade de comunicaes dos atores sociais, estabelecendo-se, a partir da,

conjuntos homogneos de comunicaes ou unidades temticas. A seguir realizou-

se a leitura transversal destas comunicaes (tanto das entrevistas como das

observaes), agrupando os dados em categorias analticas.

O estudo passou pela aprovao do Comit de tica em Pesquisa com Seres

Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina e foi aprovado, sob nmero

173/05 em 03/06/2005 e seguiu as diretrizes e normas que regulamentam a

pesquisa envolvendo seres humanos. Para manter o anonimato dos participantes, e

o sigilo das informaes, os entrevistados foram identificados pela letra inicial da

profisso, ou combinao de letras, quando necessrio, seguidas de uma

numerao quando da existncia de mais de um profissional de uma mesma

categoria. Foi garantido o direito a no participao no estudo, assim como de

retirar-se a qualquer momento.

RESULTADOS E DISCUSSO

A apresentao dos resultados inicia com uma caracterizao da instituio e da

equipe interdisciplinar estudada, seguida dos dados organizados nas duas

categorias analticas definidas: Organizao do trabalho na perspectiva da

interdisciplinaridade e Implicaes da interdisciplinaridade na organizao do

trabalho da enfermagem.

Caracterizao da instituio e da equipe interdisciplinar estudada

O estudo dos documentos institucionais e os dados obtidos no perodo da

observao possibilitaram caracterizar a equipe interdisciplinar onde foi realizado o

estudo, sua localizao na instituio, bem como a caracterizao da instituio na

rede de servios de sade do municpio estudado.

Trata-se de uma instituio pblica de sade que presta assistncia a pessoas com

doenas oncolgicas no mbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar. Configura-se

como um complexo institucional, com sede na capital de um estado da regio sul

do Brasil, que conta com uma unidade hospitalar de pequeno porte, uma unidade

de transplante de medula ssea, alm de prestar assistncia ambulatorial e

domiciliar, contando, ainda, com duas unidades ambulatoriais descentralizadas no

interior do estado.

Atuam na instituio cerca de 400 trabalhadores nas reas assistenciais e de apoio,

incluindo diversas equipes de sade que prestam assistncia nos diferentes

servios. A equipe de cuidados paliativos foi escolhida para a realizao do estudo

por ser a nica equipe de sade da instituio que atua na perspectiva

interdisciplinar e por ser referncia na regio nesta concepo de organizao do

trabalho. Fazem parte da equipe: trs mdicos/as, nove enfermeiros/as, 16

tcnicos/as de enfermagem, uma assistente social, uma farmacutica, uma

fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional e uma nutricionista. Os profissionais de

enfermagem representam 76% da equipe.

No que diz respeito ao gerenciamento, a instituio adota a Qualidade Total como

modelo gerencial e a gesto do trabalho est organizada em gerncias

ambulatorial, hospitalar e de transplante de medula ssea. As gerncias abrangem

todas as categorias profissionais envolvidas em cada rea e a direo das mesmas

exercida por enfermeiras. A gesto da qualidade adota o gerenciamento por

processos de trabalho, sendo que o Processo de Cuidados Paliativos rene os

profissionais da rea ambulatorial e hospitalar que atuam com as pessoas

portadoras de cncer que esto em cuidados paliativos. Neste processo h um

coordenador geral do Servio de Cuidados Paliativos, cargo ocupado por um

profissional mdico e coordenadorias setoriais de enfermagem na rea hospitalar e

ambulatorial.

Hierarquicamente, os coordenadores e a equipe de enfermagem so subordinados a

sub-gerncias hospitalar e ambulatorial, respectivamente. Porm, o Processo de

Cuidados Paliativos, institudo pelo programa de Qualidade Total, realiza a

coordenao desse processo, atravessando a estrutura vertical. A equipe de

enfermagem, assim como os demais profissionais de sade, mantm uma ligao

com o coordenador do processo de cuidados paliativos, j que a avaliao realizada

pelo programa de qualidade feita sobre o conjunto das atividades da equipe.

A gesto pelo modelo da Qualidade Total adotada por toda a instituio, no que

diz respeito ao estabelecimento de metas de qualidade, satisfao do cliente,

controle dos processos de trabalho, porm os diversos servios realizam o trabalho

em consonncia com os modelos hierarquizados, verticais, tradicionalmente

adotados nas instituies hospitalares, com influncia da biomedicina e da

fragmentao taylorista. A equipe responsvel pelo servio de cuidados paliativos

diferencia-se das demais pela realizao do trabalho orientada pela

interdisciplinaridade.

Organizao do trabalho na perspectiva da interdisciplinaridade

O Servio de Cuidados Paliativos envolve e integra, a ateno ambulatorial,

domiciliar e hospitalar, bem como articula e integra, as aes dos diversos

profissionais de sade que compem a equipe.

Neste sentido foi possvel observar, durante a coleta de dados, o modo como so

planejadas e realizadas as diferentes atividades assistenciais, identificando a sua

aproximao com os princpios da organizao taylorista do trabalho ou com os

pressupostos da interdisciplinaridade - compartilhamento de objetivos, cooperao,

trocas de saberes, integrao entre os agentes e articulao de saberes(7,9). A

articulao interdisciplinar na equipe facilitada pela atuao conjunta de

profissionais de diferentes categorias nas atividades realizadas.

As atividades a serem desenvolvidas durante a semana, a definio de tratamentos

e dos exames que sero realizados, assim como das famlias que sero abordadas,

as visitas domiciliares a serem realizadas so decididas pelo conjunto dos

profissionais aps amplo debate. No perodo entre uma e outra reunio, mudanas

de planos de cuidados aos usurios do servio acontecem apenas em funo de

intercorrncias. Estas so justificadas e debatidas na reunio seguinte pelo grupo

(Nota de Observao).

Na maioria dos outros servios de sade que eu conheo no h um vnculo muito

grande entre o paciente e a equipe. At porque estes locais quase no trabalham

em equipe. s vezes o paciente s tem vnculo com o seu mdico, mas no forma

vnculo com a equipe. A enfermagem troca o tempo inteiro, no tem como fazer um

vnculo. Esse o motivo de a gente manter uma equipe de enfermagem mais coesa

e homognea possvel, [...] pra poder manter esse vnculo. Quando a gente recebe

um paciente novo, normalmente a gente informa que o trabalho em equipe, que

tem vrios mdicos, tem enfermagem, tem residente, tem a nutricionista, tem a

assistente social. A gente acaba tendo um relacionamento um pouco mais saudvel

entre profissionais e pacientes. [...] Uma boa comunicao e uma boa confiana

mtua (m2).

Este modo de organizao do trabalho distancia-se da hierarquizao e

fragmentao taylorista, aproximando-se do dilogo entre disciplinas e profisses

proposto pela interdisciplinaridade. Possibilita, ainda, um acompanhamento

diferenciado dos usurios dos servios, aproximando-se da proposta de

integralidade(12). No que diz respeito s relaes profissionais facilita as trocas entre

os distintos saberes, a construo do dilogo e a comunicao mais horizontal entre

as diversas profisses, aproximando-se de propostas potencialmente capazes de

romper com o tradicional modelo hierrquico em sade.

Implicaes da interdisciplinaridade na organizao do trabalho da

enfermagem

A equipe de enfermagem do Servio de Cuidados Paliativos composta por uma

enfermeira e dois tcnicos/as de enfermagem que atuam na rea ambulatorial e

oito enfermeiras/as e 14 tcnicos/as de enfermagem que atuam na rea hospitalar.

Os dois grupos, embora tenham atribuies e atividades especficas, interagem

sistematicamente, participam das reunies da equipe interdisciplinar que

acontecem semanalmente na instituio hospitalar; realizam visita aos usurios do

servio internados na unidade hospitalar e dividem a tomada de deciso sobre

tratamentos, exames diagnsticos, internao e alta, transferncias,

acompanhamento ambulatorial e domiciliar com os demais profissionais da equipe.

A equipe ambulatorial presta, tambm, assistncia em internao domiciliar.

O grupo que atua no servio de internao presta assistncia de enfermagem nas

24 horas em uma enfermaria com 12 leitos de internao e um leito de isolamento.

A organizao interdisciplinar da equipe permite a integrao entre as esferas de

trabalho ambulatorial e hospitalar favorecendo o conhecimento e o reconhecimento

do trabalho do outro, aproximando as diversas profisses e, tambm, os/as

trabalhadores/as com diferentes graus de formao que compem a fora de

trabalho da enfermagem. Propicia, ainda, o acompanhamento do usurio nas vrias

esferas de ateno e o conhecimento, pela articulao com as demais profisses

das demais dimenses da vida deste sujeito, possibilitando uma assistncia mais

prxima da integralidade, ultrapassando a viso centrada apenas nos aspectos

biolgicos e na doena.

[A integrao] mais com a enfermagem, os outros vem se agregando, como o

servio social que preciso ver uma dieta, preciso saber se eles podem conseguir;

saber como em casa, pra ver como vou fazer. s vezes o assunto com o mdico

[...]. Por exemplo, a enfermagem, ela no chama para passar [a visita], mas eu sei

o horrio que elas vo e eu vou. Eu vou porque eu sei que uma coisa que boa

para o paciente e vai beneficiar muito para eu fazer o meu trabalho. E elas gostam

tambm, eu sinto (nt).

Faz diferena porque eles se sentem assistidos por todos os profissionais. No s

pela equipe de enfermagem, por aquele mdico. Ele se sente mais seguro. Tem a

nutrio que cuida da alimentao, a fisioterapeuta que trabalha com o paciente

(te2).

Tanto no trabalho ambulatorial/domiciliar como no trabalho hospitalar, os/as

enfermeiros/as, pelas atribuies da Lei do Exerccio Profissional(4), coordenam e

organizam as aes de enfermagem realizadas pelos demais agentes da equipe de

enfermagem, bem como gerenciam os espaos assistenciais, organizando o

ambiente e fazendo as interlocues com os demais servios da instituio.

Realizam os cuidados considerados complexos, que exigem maior preparo

profissional, fazem o planejamento e a avaliao diria dos usurios do servio sob

seus cuidados, a educao em sade, bem como avaliam os resultados dos

cuidados prestados pela equipe de enfermagem(13).

Os curativos complexos, como tambm estes procedimentos de sonda so os

enfermeiros que fazem. Ns trabalhamos em duas pessoas, em equipe. Geralmente

vo duas pessoas - o enfermeiro e o tcnico, que auxilia em uma passagem de

sonda (te2).

A organizao e diviso do trabalho da enfermagem na equipe estudada, em que

h pessoal de nvel superior e nvel mdio, contribui para a anlise dos efeitos da

atuao em equipe interdisciplinar neste segmento profissional. No modelo

tradicional de organizao do trabalho, o/a enfermeiro/a coordena o trabalho

assistencial desenvolvido pelos/as tcnicos/as e auxiliares de enfermagem(2,4,13). A

composio da equipe de enfermagem dificulta a diviso do trabalho entre iguais,

e acentua a diviso entre os que pensam e os que executam o trabalho(3,11).

A diviso do trabalho na equipe de enfermagem estudada no segue nem o modelo

funcional de cuidados, caracterstico do trabalho fragmentado, nem a alternativa

de cuidados integrais, referida como mais integradora para a prestao dos

cuidados de enfermagem(1), mas combina parte do chamado modelo de cuidado

integral e parte do modelo funcional.

Ns no dividimos pacientes. tudo junto. [...] um dando apoio ao outro. [...] J

vai l e faz o curativo, o outro vai preparando as outras tarefas, as medicaes.

Ns trabalhamos tudo em conjunto. A gente trabalha unida. muito dividido (te2).

A combinao desses modelos deve-se caracterstica da equipe de enfermagem

na realidade brasileira, formada por pessoal com diferentes nveis de formao e

diferente capacitao para a realizao da assistncia. O trabalho nas equipes de

enfermagem, tradicionalmente organizado pela diviso de tarefas ou distribuio de

cuidados pelo modelo funcional, no qual o/a enfermeiro/a coordena, programa os

cuidados ao usurio e distribui parcelas do trabalho a diferentes trabalhadores,

resulta que cada trabalhador/a, exerce o que lhe delegado e, no conhece a

totalidade do plano de cuidados e dos resultados obtidos na ateno aos usurios(1).

O modelo de cuidados integrais na enfermagem tem sido defendido como

alternativa ao modelo funcional, por seu potencial para propiciar um trabalho

mais criativo e motivador ao trabalhador, para melhorar a interao com o usurio

e a responsabilizao pelo trabalho, embora a concepo do projeto assistencial, a

prescrio dos cuidados e a avaliao dos resultados permaneam como

responsabilidades do/a enfermeiro/a. Neste modelo, em cada turno de trabalho, um

trabalhador de enfermagem presta todos os cuidados a uma ou mais pessoas com

carncia de sade(1-2).

Embora a diviso do trabalho na equipe estudada conserve a lgica de distribuio

de cuidados por competncia profissional, na prtica diria, observou-se que a

dinmica da equipe possibilita que ambos, enfermeiros/as e tcnicos/as de

enfermagem, integrem em suas atividades o pensar e o fazer. H maior

participao dos/as tcnicos/as de enfermagem nos espaos decisrios da equipe

interdisciplinar e essa participao traz reflexos, tambm, para a dinmica das

relaes interpessoais, internamente categoria.

Eu comecei a cuidar e comecei a estudar [os cuidados com a boca] at que ns

formamos uma equipe: a farmacutica, a nutrio, a enfermeira e eu. Comeamos

a pesquisar teorias comprovadas pra trabalhar neste projeto. At hoje estou

trabalhando. Ento boca hoje, tu podes me apresentar qualquer coisa que eu sei o

que . E sei tratar tambm. avaliado primeiro por mim, depois eu comunico ao

enfermeiro, ao mdico e o mdico faz este tratamento. Quando uma coisa mais

simples eles do essa autonomia pra mim. Eu trato com o ch de camomila [...],

ele ajuda a diminuir a monilase (te2).

O modo como o trabalho organizado permite uma viso mais integral do ser

humano que assistido pelo grupo, com consequncias positivas, tanto para os

usurios como para os/as trabalhadores/as. Os/as integrantes do estudo percebem-

se mais valorizados/as e respeitados/as em seu saber e fazer, e entendem que h,

na instituio, espao para exerccio de um trabalho mais criativo.

Eu me sinto valorizada. Respeitada pelo menos, isto legal. [...]. Eu me sinto

muito bem como pessoa, como profissional no grupo (te1).

O sentimento de valorizao no trabalho difere de achados em estudos que

abordam as relaes na equipe de enfermagem e organizao do trabalho pelo

modelo de cuidados funcionais e at nas experincias de cuidados integrais, mas

sem a integrao interdisciplinar(14-15). A perspectiva interdisciplinar construda na

equipe estudada tem contribudo para a enfermagem repensar seu objeto de

trabalho em bases mais amplas, ampliando a interao com o usurio do servio e

a viso profissional deste sujeito(3). O modelo assistencial de enfermagem adotado

pela equipe diminui a separao entre concepo e execuo do cuidado, pois o

planejamento considera as aes e contribuies dos/as tcnicos/as de

enfermagem e as necessidades do usurio e famlia, que interferem no processo

decisrio relativo aos cuidados que recebem.

A interao com o usurio est presente, por exemplo, no modo como se

estabelece os intervalos e as quantidades de analgsicos, a utilizao de sondas

nasoenterais ou nasogstricas para alimentao. Na utilizao de sondas,

procedimento a que os usurios resistem mesmo na fase final da doena, quando j

no tem mais possibilidade de alimentar-se, sendo esclarecidos sobre os benefcios

dessa alternativa de tratamento, podem fazer suas escolhas. Proporciona-se a

convivncia com outros usurios que j adotaram o procedimento, porm quando a

pessoa opta pela no utilizao esta condio respeitada (Nota de Observao).

Percebeu-se, tambm, entre os usurios do servio, tranquilidade no que diz

respeito s condutas de analgesia, pois sabem que, a qualquer momento, podem

solicitar a medicao sem serem questionados sobre a existncia real de dor.

Esse dado difere de estudo que aponta como uma das preocupaes dos usurios

os questionamentos da equipe de enfermagem sobre a intensidade da dor e os

intervalos entre os analgsicos, sob o argumento de que esto tomando medidas

para evitar viciar o paciente(14). Sobre este aspecto, estudos atuais tem discutido

a questo do manuseio da pessoa em cuidados paliativos, reforando a atuao

interdisciplinar como uma necessidade, quando se pensa em uma ateno que

englobe as mltiplas necessidades deste sujeito, as especificidades colocadas

quando se pensa na qualidade de vida como alternativa para queles que

enfrentam o fim de sua existncia, incluindo o debate multidisciplinar sobre a

autonomia destes sujeitos(16).

A prtica de participao e respeito aos desejos e necessidades dos usurios

beneficiam tambm os/as trabalhadores/as; possibilitam, ao grupo de profissionais,

planejarem e avaliarem suas aes, o que praticamente inexiste no modelo

tradicional de ateno sade. Pela participao no planejamento/execuo e

avaliao do projeto assistencial, os/as trabalhadores/as vem a conhecer os

sentidos das condutas adotadas, portanto, passam tambm a responsabilizarem-se

pelo resultado do trabalho.

A organizao e a diviso do trabalho na equipe estudada sinalizam que a

perspectiva interdisciplinar contribui para a realizao de um trabalho mais

cooperativo entre as diversas profisses e tambm entre os agentes da equipe de

enfermagem, assim como contribuem para um melhor atendimento ao usurio do

servio. Os conflitos existentes nas equipes de enfermagem, principalmente entre

enfermeiros/as e tcnicos/as de enfermagem, parecem diminuir nesta forma de

organizao do trabalho.

No entanto, percebeu-se na observao sistemtica que a participao dos/as

tcnicos/as de enfermagem da unidade hospitalar nas atividades da equipe

interdisciplinar restrita. Durante as entrevistas esse fato problematizado por

alguns profissionais, especialmente pelos profissionais mdicos/as, que questionam

a pequena participao dos/as tcnicos/as de enfermagem na reunio semanal da

equipe interdisciplinar; quando so realizadas a avaliao dos casos e o

planejamento da assistncia. As reunies da equipe acontecem no turno matutino,

horrio mais intenso das atividades de enfermagem e uma parcela dos/as

tcnicos/as de enfermagem, no consegue estar presente. As reunies da equipe

interdisciplinar so consideradas espaos privilegiados para a construo da

democracia interna, uma vez que nela so estabelecidos os planos assistenciais

para os usurios, assim como tomadas outras decises referentes atuao da

equipe.

A ausncia dos/as tcnicos de enfermagem aparentemente aceita com

naturalidade pelos/as enfermeiros/as, uma vez que a maioria dos/as

entrevistados/as no se mostrou incomodado/a com a situao. J a equipe

mdica demonstra uma preocupao maior com essa ausncia, com o que se

perde de contribuio pela no participao desses profissionais, bem como sobre

os efeitos da sua no participao no processo decisrio nas aes que,

posteriormente, tero que ser praticadas por eles.

[...] s vezes a gente faz uma reunio l em cima pra discutir um caso clnico, seria

fundamental que todos os tcnicos de enfermagem estivessem, porque eles tm

sentido os mesmos problemas que ns e eles no podem vir, porque esto na

assistncia. [...]. Ento tem pessoas que esto sempre margem e isso me

incomoda. Eu gostaria que todos estivessem inseridos, porque eles enriquecem,

trazem coisas novas que s vezes a gente no percebe, porque no esta ali no dia a

dia (m1).

A aceitao dos/as enfermeiros/as quanto a no participao dos/as tcnicos/as de

enfermagem em algumas etapas do processo de trabalho tem a ver com o modo

como a profisso foi estruturada em sua trajetria histrica. A diviso do trabalho

na equipe de enfermagem assenta-se em uma rgida hierarquia, na diviso entre

trabalho intelectual e manual, o que aceito e reproduzido pelos/as enfermeiros/as

acriticamente(1-2,14).

Na equipe estudada, algumas barreiras na organizao do trabalho no foram at o

momento solucionadas de modo a permitir uma maior participao dos/as

tcnicos/as de enfermagem nas reunies da equipe interdisciplinar. A ampliao da

participao desse segmento na tomada de deciso pode ser ajustada a partir de

iniciativas de representao, de rodzio de profissionais nas reunies e de

alternativas a serem inventadas pelo prprio grupo. As contribuies para tornar

essa participao uma possibilidade concreta pode vir de fora da enfermagem, pelo

olhar dos demais integrantes da equipe interdisciplinar, um olhar mais isento e

distanciado das dificuldades histricas das relaes internas construdas na equipe

de enfermagem.

Por outro lado, alguns/as tcnicos/as de enfermagem, mesmo diante dessas

limitaes, esto presentes na maioria das reunies emitindo opinies, fornecendo

informaes sobre o usurio, questionando, colocando suas opinies. Esta situao

demonstra que as oportunidades so aproveitadas de modo diferente pelos

sujeitos.

Outro aspecto da organizao do trabalho da enfermagem, que tem provocado o

distanciamento entre tcnicos/as de enfermagem e enfermeiro/as, a utilizao de

teorias e modelos assistenciais sistematizados, no obstante sua importncia para a

qualidade da assistncia e o desenvolvimento de um corpo terico de enfermagem.

Na instituio estudada, a enfermagem utiliza a sistematizao da assistncia na

programao e avaliao dos cuidados de enfermagem prestados aos usurios do

servio, baseando-se na teoria do autocuidado de Dorotheia Orem e Hildegard

Peplau. Os/as enfermeiros/as prescrevem os cuidados e registram a evoluo diria

da condio do usurio e os/as tcnicos/as de enfermagem realizam uma anotao

inicial quando da internao.

A gente faz prescrio e evoluo diria do paciente nas 24 horas [e] so

acrescentadas as intercorrncias. Os tcnicos de enfermagem s escrevem na

admisso Eles registram os sinais vitais, mas quem faz a evoluo so os

enfermeiros (e2).

A sistematizao da assistncia, realizada pela enfermagem, independente da

teoria utilizada, formulada de acordo com a lgica dominante de diviso entre

concepo e execuo do trabalho. O/a enfermeiro/a realiza a evoluo de

enfermagem, de acordo com suas observaes e com os registros de cuidados e

tratamentos realizados pelo pessoal tcnico. Atravs dessa avaliao, planeja as

aes de enfermagem e controla as tarefas e atividades realizadas pelo profissional

de nvel mdio. Os tcnicos de enfermagem, que utilizam o pronturio para retirada

de medicaes, cuidados e checagem destes, no costumam ler a evoluo

realizada pelo enfermeiro e pouco conhecem a respeito das teorias; cumprem as

atividades que lhes so destinadas, sem participao na sua definio(13,15-16).

No caso da equipe estudada, os tcnicos de enfermagem realizam anotaes na

admisso do usurio ao servio e estas integram o pronturio. A partir da utilizam

o pronturio para checagem e retirada de prescries. Leem as anotaes dos

demais profissionais quando possvel. Porm, no se percebeu nas observaes,

e nem foram citados nas entrevistas, conflitos resultantes desse modo de

organizao do cuidado. O resultado das aes que realizam no turno de trabalho

agregado s anotaes dos/as enfermeiros/as na folha de anotaes para

passagem de planto. Enfermeiros/as e tcnicos/as escrevem nessa folha e, uma

vez ao dia, um/a dos/as enfermeiros/as sintetiza as anotaes e, com suas

observaes diretas, realiza a evoluo diria da condio do usurio. frequente

observar durante o turno de trabalho, tcnicos/as e enfermeiros/as trocarem

informaes sobre o estado dos sujeitos internados, sobre cuidados prestados e

outras intercorrncias. Considerando a dinmica do trabalho da equipe e o pequeno

nmero de leitos nessa unidade de internao, parece que a comunicao e o

planejamento da assistncia so facilitados, as trocas profissionais acontecem

naturalmente durante o turno de trabalho no espao assistencial e h conhecimento

do projeto assistencial por todos os envolvidos.

Os/as enfermeiro/a planejam a assistncia no posto de enfermagem onde esto

os/as tcnicos/as de enfermagem. Com isso, acontece uma interao contnua

entre os profissionais. A sntese da evoluo do usurio, a prescrio de cuidados

no pronturio permeada pelo dilogo entre eles, h questionamentos sobre os

resultados dos cuidados realizados pela equipe e sobre a necessidade de

implementao de novos cuidados (Nota de Observao). Essa postura dos/as

enfermeiros/as parece contribuir para a integrao do contedo mais intelectual do

trabalho do/s tcnicos/as de enfermagem ao trabalho, com isso favorecendo a

melhoria das relaes interpessoais na equipe e a satisfao profissional.

A utilizao de teorias para a sistematizao da assistncia pelos/a enfermeiros/a

tem sido analisada como uma contribuio para a construo de corpo especfico de

conhecimentos de enfermagem, no sentido de aproximao do estatuto de

cincia(16). A utilizao da sistematizao da assistncia de enfermagem contribui

para a qualificao do trabalho profissional de enfermagem, mas dependendo do

modo como utilizada, pode constituir-se em instrumento de controle sobre as

atividades dos tcnicos e auxiliares de enfermagem, uma vez que essa aparece

como um elemento de identidade para os/as enfermeiros/as, mas no para

tcnicos/as e auxiliares(14).

Sobre este aspecto, a legislao de enfermagem refora a diviso do trabalho entre

enfermeiros/as e pessoal tcnico e auxiliar, de modo que independente do modelo

de prestao de cuidados adotado, o gerenciamento do trabalho e o planejamento

das aes assistenciais so sempre realizados pelos/as enfermeiros/as(4). A

legislao no impede, no entanto, a formulao e experimentao de relaes

mais democrticas, nem a realizao de um trabalho mais integrador(1). Na equipe

estudada a atuao interdisciplinar tem contribudo para melhorar as relaes

internas na enfermagem.

CONSIDERAES FINAIS

Pelo modo como operam as equipes interdisciplinares, possvel afirmar que a

participao nas mesmas tem reflexos positivos na prtica profissional de

enfermagem, fazendo com que os profissionais repensem suas relaes, buscando

mudanas significativas para a organizao do trabalho da equipe e para uma

assistncia de qualidade.

Nos pressupostos da interdisciplinaridade destaca-se a percepo de objetivos

comuns, cooperao, trocas de saberes, integrao entre os profissionais e

articulao dos saberes, aspectos presentes nas prticas da equipe estudada e que

contribuem para pensar a ateno em sade em uma perspectiva mais prxima da

integralidade.

No que diz respeito organizao do trabalho de enfermagem, em muitos

aspectos, a perspectiva de atuao interdisciplinar aponta para a possibilidade de

mudanas importantes, em outros casos, porm, apresenta ainda fragilidades.

Internamente s equipes, a atuao interdisciplinar parece influenciar

positivamente as profisses com um histrico de organizao do trabalho mais

prxima da viso taylorista, como o caso da enfermagem. A atuao

interdisciplinar gera movimentos internos, permitindo profisso rever a sua

prpria prtica, possibilitando um novo olhar para o trabalho assistencial e

potencializando a realizao de uma ao mais cooperativa entre os diversos

agentes da equipe de enfermagem, com resultados positivos para os/as

trabalhadores/as e para o usurio. Ainda com muitas limitaes, surgem, dessa

prtica, indicativos potenciais para o rompimento com o tradicional modelo

hierrquico da enfermagem e a constituio de novas formas de organizao do

trabalho.

O espao de participao resultante da atuao interdisciplinar sinaliza para a

possibilidade de construo de um modelo de cuidados que contempla a assistncia

de enfermagem na perspectiva da integralidade e na qual os diversos trabalhadores

participam no planejamento, execuo e avaliao do plano assistencial. Um

modelo cuja proposta de aproximao entre o saber e o fazer, dentro dos limites

impostos pela atual composio da equipe de enfermagem da realidade brasileira.

REFERNCIAS

1. Pires DEP. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo:

Annablume; 2008.

2. Matos E, Pires DEP. Teorias administrativas e organizao do trabalho: de Taylor

aos dias atuais, influncias no setor sade e na enfermagem. Texto Contexto

Enferm [Internet]. 2006 [cited 2012 jun 30];15(3):508-14. Available from:

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072006000300017.

3. Matos E, Pires DEP. Prticas de cuidado na perspectiva interdisciplinar: um

caminho promissor. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2009 [cited 2012 jun

30];18(2):338-46. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-

07072009000200018.

4. Conselho Federal de Enfermagem. Legislao e resolues do exerccio

Profissional In: Pires DEP. Consolidao da legislao e tica profissional. Lei do

Exerccio Profissional. Florianpolis: Conselho Regional de Enfermagem de Santa

Catarina/Quorum Comunicao, 2010. p. 59-63.

5. Costa JS. Mtodos de prestao de cuidados [Internet]. Viseu: Instituto

Politcnico de Viseu; 2004 [cited 2012 jun 30]. Available from:

http://www.ipv.pt/millenium/Millenium30/19.pdf.

6. Pires DEP. A enfermagem enquanto disciplina, profisso e trabalho. Rev Bras

Enferm [Internet]. 2009 [cited 2012 jun 30];62(5):739-44. Available from:

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672009000500015.

7. Peduzzi M. Trabalho em equipe de sade no horizonte normativo da

integralidade, do cuidado e da democratizao das relaes de trabalho. In:

Pinheiro R, Mattos RA, Barros MEB. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade:

valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/CEPESC/ABRASCO; 2007. p.

161-77.

8. Campos GDS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referncia: uma

metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad Saude Publica

[Internet]. 2007 [cited 2012 jun 30];23(2):399-407. Available from:

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016.

9. Japiass H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago;

1976.

10. Scherer MDA, Pires DEP. A interdisciplinaridade prescrita para o trabalho da

equipe de sade da famlia, na percepo dos profissionais de sade. Tempus -

Actas de Sade Coletiva [Internet]. 2009 [cited 2012 jun 30];3(2):30-42. Available

from: http://www.tempusactas.unb.br/index.php/tempus/article/view/730/739.

11. Matos E, Pires DEP, Campos GWS. Relaes de trabalho em equipes

interdisciplinares: contribuies para a constituio de novas formas de organizao

do trabalho em sade. Rev Bras Enferm [Internet]. 2009 [cited 2012 jun

30];62(6):863-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-

71672009000600010.

12. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do

SUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2009.

13. Ramos JAR, Carvalho EC, Canini SRMS. Opinio de auxiliares e tcnicos de

enfermagem sobre a sistematizao da assistncia de enfermagem. Rev. Eletr. Enf.

[Internet] 2009 [cited 2012 jun 30];11(1):39-44. Available from:

http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/v11n1a05.htm.

14. Matos E. Novas formas de organizao do trabalho e aplicao na enfermagem:

possibilidades e limites [dissertation]. Florianpolis: Programa de Ps-Graduao

em Enfermagem/UFSC; 2002. 140p.

15. Souza GC. Trabalho em equipe de enfermagem: interao, conflito e ao

interprofissional em hospital especializado [dissertation]. So Paulo:Escola de

Enfermagem/USP; 2011.

16. Leopardi MT. Teoria e Mtodo em assistncia de Enfermagem. Florianpolis:

Soldasoft; 2006.

Artigo recebido em 17/02/2011.

Aprovado para publicao em 14/03/2012.

Artigo publicado em 30/06/2012.