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PORTO FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO UNIVERSIDADE DO PORTO
Implementação de um Programa
de Intervenção Alimentar
estruturado em crianças de 5
anos de Jardins-de-lnfância
públicos da Cidade do Porto
2005/2006
Maria do Rosário Seixas Martins
Orientadora. Dra. Carla Rego
CKo-JUl
índice
Lista de abreviaturas
Resumo
Introdução
Objectivos
Participantes e Métodos
Resultados
Discussão
Conclusão
Referências bibliográficas
Anexos
1 5
15 16 23 30 37 39 v
Lista de Abreviaturas ' FCNUup BIBLIOTECA
AF - Actividade Física
CDC - Centers of Disease Control and Prevention
CICAS - Crianças Inteligentes Crescem Activas e Saudáveis
GC - Grupo de Controlo
Gl - Grupo de Intervenção
IMC - índice de Massa Corporal
IOTF - International Obesity Task Force
Jl - Jardim-de-infância
MG - Massa Gorda
OB - Obesidade
01 - Obesidade Infantil
PA - Perímetro da Anca
PC - Perímetro da Cinta
Pc IMC - Percentil de índice de Massa Corporal
SP - Sobrepeso
IV
Tese de Licenciatura 1
Resumo '^FCNAUP \ / BIB IOTECA \
■
A obesidade, particularmente a infantil, tem aumentado muito ;nòs últimos
anos. A educação para a saúde deve basear-se na promoção precoce de hábitos
de vida saudáveis, de preferência ministrados de uma forma lúdica e inseridos na
rotina diária. Nem sempre o contexto e o currículo escolar permitem esta atitude.
Foi objectivo deste trabalho criar e testar um programa de promoção de hábitos
saudáveis de vida com uma vertente ludo-educativa que fosse aplicável e
reprodutível no contexto escolar dos Jardins Infantis portugueses.
Da totalidade dos jardins-de-infância (Jl) públicos da cidade do Porto foram
escolhidos aleatoriamente 10, tendo sido os agrupamentos a que pertenciam
aleatoriamente divididos em dois grupos. Um dos grupos foi alvo de uma
intervenção (Gl) para a qual foi criado material específico, constituindo o outro
grupo o controlo. Foram alvo do estudo as crianças da classe dos 5 anos. A
intervenção consistiu em três sessões teórico-práticas interactivas, nas quais
foram abordados temas como: composição e função dos alimentos, Roda dos
Alimentos, composição e importância das refeições e actividade física. Todas as
sessões foram acompanhadas de actividades lúdicas tendo por base pintura,
artes plásticas e jogos com materiais didácticos. Os professores foram
activamente envolvidos neste projecto e incentivados a dar-lhe continuidade nas
actividades por eles estruturadas. Também os pais foram alvo de intervenção.
Procedeu-se ainda à aplicação de um protocolo de avaliação do estado nutricional
(peso, altura e cálculo do índice de massa corporal - IMC) e da composição
corporal (através da massa gorda aferida por bioimpedância) nos momentos
inicial e final, para a totalidade da amostra. Em ambos os momentos foi pedido
aos pais que respondessem a um questionário sobre hábitos alimentares e de
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prática de actividade física dos seus filhos. O estudo teve uma duração de 3
meses.
Das 209 crianças convocadas inicialmente, participaram no estudo 204 (121
rapazes) com idades compreendidas entre os 5 e os 6 anos e meio (M ± d.p.=5,6
± 0,3). O Gl (51,5% da amostra) ficou constituído por 64 rapazes e 41 raparigas.
Registou-se uma elevada adesão ao programa por parte das crianças e muito
particularmente dos professores. O grau de motivação dos professores foi muito
elevado, por outro lado os pais não se mostraram tão empenhados. Registou-se
uma prevalência de 15,3% de sobrepeso e 7,9% de obesidade na amostra total,
segundo os critérios de Cole et al., e de 16,3% e 11,8%, respectivamente,
segundo os critérios do Centers of Disease Control and Prevention (CDC). No
final da intervenção, embora sem significado estatístico, observou-se uma
redução de 3% na prevalência total de sobrepeso e obesidade, sendo esta
redução notoriamente mais marcada no sexo masculino (5%) e no Gl (5%). No Gl
registou-se uma redução significativa do IMC (p=0,001). Não se encontrou
associação entre o peso ao nascimento e o IMC actual da criança. O IMC da mãe
pareceu associar-se ao do filho (r=0,284, p<0,05). O estado nutricional das
crianças não pareceu relacionar-se com a prática de actividade física nem com o
tempo gasto em actividades sedentárias. Os comportamentos sedentários
parecem associar-se ao consumo de determinados tipo de alimentos, o que
sugere uma associação de comportamentos de risco com a obesidade.
As elevadas prevalências encontradas sugerem que a prevenção desde as
idades mais precoces é urgente. É possível a aplicação integrada no currículo
escolar deste programa ludo-educativo para a promoção de hábitos de vida
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Tese de Licenciatura 3
saudáveis. Os resultados objectivos da sua eficácia são atestados pela redução
significativa do IMC das crianças envolvidas.
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4 Tese de Licenciatura
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Tese de Licenciatura .y • ^ ? < % >
. . . FCNAUP .
Introdução BIBLIOTECA
A obesidade (OB), considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
como a epidemia do século XXI (1), é nos dias de hoje um dos mais preocupantes
problemas de saúde pública. Ainda segundo a OMS, define-se como uma doença
em que o excesso de gordura corporal acumulada, pode atingir níveis capazes de
afectar a saúde.
A OB, particularmente a infantil, tem aumentado muito rapidamente nos
últimos anos (2,3), não constituindo, até há 30 anos atrás, um interesse especial
entre os pediatras (4). Trata-se de uma doença multi-factorial em relação à qual,
para além da influência predisponente de factores genéticos, as rápidas
alterações ocorridas no estilo de vida são determinantes (4).
Apesar do efeito que os factores genéticos possam ter (5), a prevalência
crescente entre populações geneticamente estáveis sugere que factores
ambientes podem justificar a epidemia da obesidade infantil (Ol) (6,7),
nomeadamente o baixo nível de actividade física (AF) associado a uma dieta
hiperenergética (8).
Particularmente nos últimos dez anos, tem ocorrido um dramático aumento na
frequência de OB e sobrepeso (SP) entre crianças e adolescentes na União
Europeia: dados recentes indicam que cerca de 18% das crianças escolares
europeias (14 milhões de crianças das 77 milhões das crianças escolares nos 25
estados membros) têm excesso de peso, havendo um aumento anual de
prevalência entre 0,55% e 1,65%, ou seja mais de 400 mil casos novos por ano.
Entre as crianças com excesso de peso, estima-se que pelo menos 3 milhões
sejam obesas (9).
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Um estudo recente comparou a prevalência de obesidade entre adolescentes
de 13 países europeus e Estados Unidos da América e concluiu que a Irlanda, a
Grécia, Portugal e os Estados Unidos da América tinham os maiores valores. Por
sua vez, a República Checa, Dinamarca, Bélgica, França, Alemanha, Lituânia e
Suécia tinham uma prevalência de OB entre os seus adolescentes
significativamente menor (10).
Comparada com a de outros países europeus, a prevalência de SP entre as
crianças portuguesas é bastante elevada. Segundo Padez et ai., 31,6% das
crianças com 7 a 9 anos de idade apresentam SP ou OB. Portugal segue uma
tendência semelhante à de outros países mediterrâneos tais como Espanha
(30%), Grécia (31%) e Itália (36%) (11).
Contudo, os dados referentes ao estado nutricional bem como dados
referentes aos consumos alimentares dos portugueses são ainda muito escassos,
particularmente no que diz respeito a crianças com idades inferiores.
Doenças como a hipertensão, a diabetes não insulino-dependente, a
esteatose hepática entre outras, tipicamente associadas a um indivíduo adulto,
tornam-se cada vez mais frequentes entre crianças com peso excessivo (12).
A prevalência de diabetes tipo 2 entre as crianças obesas europeias varia entre
0,14% e 1,9%, indicando que mais de 4000 crianças sofrem dessa doença, na
maior parte das vezes não diagnosticada (13).
São múltiplas as doenças relacionadas com esta epidemia e que, desde cedo,
comprometem a saúde actual e futura da criança, bem como a sua qualidade de
vida. As alterações do perfil lipídico (14), os distúrbios metabólicos (15), a idade
óssea avançada (16) e a apneia do sono (17) são outros exemplos de patologias
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Tese de Licenciatura 7
comummente encontradas nestes indivíduos. Estas doenças instalam-se desde
cedo na criança e, frequentemente mantêm-se, mesmo após a resolução da OB.
Para além destas repercussões, as alterações fenotípicas que ocorrem neste
tipo de crianças acabam por conduzi-las a estados de desânimo, baixa
auto-estima, falta de auto-confiança (15,18) desagrado com a imagem corporal,
descriminação social (17), depressão (19) e a alterações ainda mais acentuadas
do comportamento alimentar, criando um efeito de bola de neve.
A OB é por todos estes factores uma doença que acarreta elevados custos de
saúde. Ainda que um adolescente obeso consiga perder peso e manter um peso
saudável até à idade adulta terá uma morbilidade cardiovascular superior a um
outro que tenha tido um peso adequado ao longo de toda a sua vida (18,20).
Assim, se a OB for tratada precocemente durante a infância poderá reduzir o risco
de doença futura e os custos do serviço de saúde (9,13).
Eriksson ef at. (21) encontraram uma associação positiva entre a OB em
adultos e elevados z-scores de índice de massa corporal (IMC) entre o 1o e 12°
ano de vida. Também a relação entre o peso de crianças e o risco de se tornarem
adultos obesos aumenta à medida que a idade avança (22,23).
Noutro estudo Eriksson ef ai. referem que quem tem um IMC>16kg/m2 aos 7
anos tem um risco de desenvolver obesidade três vezes superior a quem tem um
IMC <14,5 kg/m2, na mesma idade (24). Muitos são os trabalhos que mostram que
crianças obesas tendem a tornar-se adultos obesos (22,25-31).
O peso da mãe durante a gravidez também parece relacionar-se com o risco
de OB do filho (32), pelo que devemos preocupar-nos em proporcionar um
crescimento saudável às raparigas de alto risco e mulheres jovens para que todas
possam entrar na idade fértil com um peso adequado (33).
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8 Tese de Licenciatura
As medidas tradicionais de tratamento de OB que se centram na perda de
peso individual são importantes mas, não tendo repercussões a nível populacional
(33), rapidamente se tornaram insuficientes no combate a esta epidemia.
Uma revisão sistemática publicada em 2005 sobre programas individuais de
perda de peso constatou que essa perda não era mantida, na maior parte dos
casos, a longo prazo (34).
Apesar da crescente preocupação com o grande aumento da prevalência de
OB no mundo, particularmente a infantil, ainda não há consenso sobre a melhor
forma de combater este problema. Contudo está claro que o segredo não passa
pelo tratamento mas sim pela prevenção, pelo que é de extrema urgência adoptar
medidas para prevenir a OB, que se adivinha para as gerações futuras (33).
Há alguns séculos atrás o Homem era nómada, estando em digressão
constante, dependia do clima, da caça e das colheitas para sobreviver. A sua luta
pela sobrevivência envolvia grandes gastos e uma ingestão irregular. Mas foi este
mesmo Homem que passou a ter à sua disposição uma infinidade de alimentos
processados, de fácil acesso, e um conjunto de facilidades que torna
desnecessários muitos dos gastos que tinha no passado. Esta grande mudança
nos estilos de vida não foi acompanhada de alterações genéticas condizentes
pelo que, actualmente, gastamos cada vez menos e consumimos cada vez mais.
Se nos centrarmos apenas nos últimos dez/vinte anos as mudanças são bem
evidentes: o aumento não só do consumo de alimentos de elevada densidade
energética, aos quais geralmente está associado um preço acessível (35,36) e
elevados teores de sal, açúcar e gordura (snacks, fast-foods, bolachas, biscoitos,
bolos, guloseimas, refrigerantes e refeições pré-cozinhadas) (37-41); bem como o
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Tese de Licenciatura 9
aumento do próprio tamanho das porções (42), acompanhados de hábitos de vida
cada vez mais sedentários, resultam em balanços energéticos positivos, que :NMCÍP
repetidos, dia após dia, conduzem a situações de SP e OB. ' ' ■
O elevado consumo de sumos e refrigerantes também tem sido indicado como
uma das causas de 01 pois conduz a uma ingestão calórica diária excessiva:
estima-se que crianças que bebam regularmente estas bebidas têm uma ingestão
energética total 10% superior às que não o fazem habitualmente (43). E se nos
centrarmos na facilidade que as crianças têm em adquirir estes produtos em
bares, cantinas e máquinas, dentro da sua própria escola, é facilmente
compreensível que, com uma simples mudança no acesso a este tipo de produtos
possam ser obtidos bons resultados na prevenção e tratamento da OB.
Há também evidências de que o ganho de peso se relaciona positivamente
com o tempo gasto a ver televisão (44,45). As crianças que vêm televisão durante
longos períodos de tempo têm um maior risco de ganho de peso, por diversos
factores: estão muito expostas à influência da publicidade, estão relativamente
inactivas durante esse período e geralmente têm uma maior ingestão de sumos e
"snacks" dentro e fora desses períodos (13,46-49). A todo este quadro costuma
ainda estar associado um baixo consumo de outro tipo de alimentos tais como
leite, frutos e hortícolas (46,50).
Wardle et ai. (51) concluíram, no seu estudo com crianças (de 4 a 5 anos) de
famílias com SP e OB, que as mais sedentárias preferiam actividades que
envolviam menores gastos. Num teste de sabor, essas mesmas crianças
mostravam uma maior preferência por alimentos gordos e menor gosto por
vegetais. Num estudo realizado com crianças de Melbourne (46) pode-se concluir
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que fazer uma simples pergunta sobre os hábitos televisivos das crianças permitia
deduzir uma série de associações entre práticas alimentares pouco saudáveis e
inactividade física. Karen MacPherson refere que desde o final da década de 70,
as crianças diminuíram em 25% as "brincadeiras" e em 50% as actividades ao ar
livre (52).
O crescimento deste ambiente obesogénico teve também um grande
contributo da evolução tecnológica: o aumento da diversidade de produtos, a
publicidade cada vez mais apelativa (42) e dirigida estrategicamente às crianças,
os recursos cada vez mais facilitadores das rotinas, a utilização crescente de
refeições pré-confecionadas e muito processadas, o aumento do número de
refeições feitas fora de casa (42) (muito provavelmente devido ao facto de muitas
famílias serem monoparentais ou de ambos os pais terem uma ocupação
porfissional fora de casa), associados à falta de segurança dos espaços públicos
e ao tempo cada vez mais preenchido dos pais, faz com que estes recorram à
televisão, computador ou consolas de videojogos como forma de ocupar o tempo
livre dos seus filhos, limitando a prática de actividade física espontânea por parte
destes. Qualquer esforço para modificar comportamentos associados com o
excesso de peso deverá ter em conta esta realidade sócio-cultural, ou pelo menos
considerar o seu impacto nos programas de intervenção (35).
Estes dados vão de encontro aos do Ministério da Saúde, que revelam que, no
que se refere à Nutrição, houve um grande decréscimo das situações de carência
nutritiva quantitativa, na população infantil. A desnutrição tornou-se um raro
motivo de internamento, embora persista ainda em certos grupos
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sócio-económicos mais desfavorecidos. Qualitativamente, por alterações dos
hábitos alimentares e de prática de AF, o problema da desnutrição foi sendo
progressivamente substituído pelo da OB (53).
Assim, torna-se claro que o comportamento alimentar e de prática de AF
devem ser os principais alvos na promoção de hábitos de vida saudáveis para
prevenção ou redução do SP ou OB (54).
O Centers of Disease Control and Prevention (CDC) realça a importância da
utilização de 6 estratégias chave em programas escolares de promoção da prática
de AF e alimentação saudável com vista à prevenção de SP e doenças crónicas
(55-57): promoção do aleitamento materno, promoção de AF, redução do tempo
gasto a ver televisão, aumento do consumo de frutos e vegetais, redução do
consumo de bebidas açucaradas e redução do tamanho das porções dos
alimentos (58).
O investimento e implementação deste tipo de programas são vantajosos pois
parecem ter um elevado potencial na redução da Ol e, a longo prazo, das
comorbilidades associadas, bem como dos gastos em saúde (55).
A prevenção pode e deve ter várias vertentes: no contexto da clínica,
impede-se que uma criança obesa se torne numa criança extremamente obesa;
no contexto da comunidade, evita-se que uma criança com SP se torne obesa e
finalmente numa vertente mais abrangente, populacional, a prevenção deve
passar por impedir que crianças saudáveis ganhem peso excessivo (13).
Os planos de intervenção devem ser delineados tendo uma vertente educativa
e lúdica sem nunca deixar de fora a escola (59) e a família (60,11), os dois
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12 Tese de Licenciatura
principais veículos responsáveis pela educação e criação de hábitos de vida da
criança (61).
Os programas escolares de intervenção baseados na promoção de uma
alimentação saudável e no incentivo da prática de AF, constituem óptimas
oportunidades para intervir (62), pois abrangem uma grande parte da população
infantil que acaba por passar grande parte do seu dia na escola (49). Estes
aumentam a aprendizagem trazendo benefícios sociais, promovem a saúde
durante períodos mais críticos do crescimento e maturação, diminuem o risco de
doenças crónicas na adolescência e ajudam a estabelecer comportamentos
saudáveis desde as idades mais precoces que se irão perpetuar para o resto da
vida (63-66).
A intervenção em crianças é mais fácil relativamente à intervenção em adultos
pois as crianças ainda não têm os seus hábitos completamente estabelecidos
sendo mais permeáveis à novidade e à mudança, e, pelo facto de terem
necessidades energéticas crescentes devido ao processo de crescimento, é
possível obter-se bons resultados sem reduzir a sua ingestão energética (67).
Quer a prevenção, quer o tratamento, só são possíveis com a participação
activa da criança ou jovem, familiares e escola (4).
Os pais desempenham um importante papel na prevenção do SP e OB dos
seus filhos, assim como no seu tratamento (14,61), pois são responsáveis por
muitos dos comportamentos que os seus filhos adquirem (61) e por qualquer tipo
de mudança que deva ocorrer nos mesmos (14). As intervenções de prevenção
devem envolver os pais como importantes motores de mudança de
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Tese de Licenciatura 13
comportamentos (14). Há pois evidências de que as medidas que evolvem a
família permitem obter melhores resultados (60).
Lindsay et ai., (14) fizeram uma importante revisão sobre o papel dos pais
neste campo e realçaram alguns aspectos muito importantes: os pais devem
ajudar os seus filhos a adquirir e manter hábitos alimentares saudáveis assim
como hábitos de prática de AF, contribuindo deste modo para a saúde dos seus
filhos nomeadamente através da prevenção de doenças futuras como a OB (14).
Estes autores concluem que a prevenção e controlo da Ol requerem politicas e
programas comunitários multidisciplinares, onde os pais têm um importante papel
a desempenhar e que medidas eficazes devem trabalhar directamente com os
pais desde os estádios mais precoces do desenvolvimento dos seus filhos
possibilitando desde logo a criação de hábitos de vida saudáveis que passem por
uma alimentação equilibrada e pela prática regular de AF. É fundamental que os
pais dêem em casa continuidade aos trabalhos que são feitos na escola e na
comunidade (14), bem como a escola deve reforçar os hábitos saudáveis
implementados pela família.
De entre as diferentes tarefas atribuídas aos pais na modulação dos hábitos
alimentares dos filhos, podemos citar a responsabilidade pela selecção dos
alimentos, pela estruturação das refeições e por conseguinte, pelo
estabelecimento dos padrões alimentares da família. Os pais são também
modelos de comportamento, não só alimentares e de AF como também no que
diz respeito a estilos de vida sedentários, por exemplo através do tempo que
passam a ver televisão. As crianças facilmente adquirem esses comportamentos
para a sua rotina diária podendo contribuir para um peso saudável ou conduzir a
situações de SP e até mesmo de OB (61,69).
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14 Tese de Licenciatura
Epstein refere três grandes razões para envolver os pais nas intervenções de
prevenção de OB: sendo uma doença que se generaliza na família é irreal intervir
apenas num membro isoladamente, enquanto que os outros membros continuam
as suas vidas sem sofrerem nenhuma modificação podendo muitas vezes ter
comportamentos contrários aos desejáveis para a criança que está a ser alvo de
uma intervenção; os pais constituem modelos, reforçam e suportam a aquisição e
manutenção de comportamentos alimentares saudáveis e de prática de AF e são
ainda responsáveis por alterações comportamentais dos seus filhos, pelo que é
necessário ensinar os pais a usar estratégias úteis como o reforço positivo, muito
importantes à motivação dos seus filhos (70).
A necessidade de conhecer o estado nutricional das crianças portuguesas
(particularmente com idades inferiores a 7 anos) e a identificação dos factores
associados à OB no nosso país torna-se, cada vez mais urgente.
Deste modo, o presente estudo reveste-se de grande interesse e oportunidade
pois tem como principal objectivo promover a saúde dos mais pequenos, utiliza a
escola como veículo de informação, envolve professores e encarregados de
educação.
Visando a estruturação de um programa ludo-educativo replicável de intervenção
nas escolas, e tendo por lema "Não censurar. Não proibir. Educar para melhor
crescer!", este trabalho constitui um dos primeiros ensaios do CICAS - Crianças
Inteligentes, Crescem Activas e Saudáveis.
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Objectivos
Tese de Licenciatura 15
Foram objectivos deste trabalho:
1. Caracterizar a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças de
Jardins-de-infância públicos da cidade do Porto, relacionando-a com
hábitos alimentares e de actividade física;
2. Avaliar a repercussão de um programa de intervenção ludo-educativo no
estado nutricional da amostra.
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16 Tese de Licenciatura
Participantes e Métodos
Caracterização da amostra
Foi realizado um estudo prospectivo e experimental com crianças do ensino
pré-escolar pertencentes à classe dos 5 anos de 10 jardins-de-infância (Jl)
públicos da cidade do Porto. Os Jl foram escolhidos aleatoriamente de uma lista
de todos os Jl públicos da cidade do Porto. Numa fase posterior, após um prévio
contacto telefónico e/ou pessoal com cada um dos agrupamentos verticais a que
pertenciam, a amostra total foi dividida aleatoriamente em dois grupos com base
no número total de crianças de cada Jl seleccionado. Foi formado um grupo com
4 Jl (107 crianças) para ser alvo de uma intervenção ludo-educativa, grupo de
intervenção (Gl). O outro grupo, considerado de controlo (GC), ficou composto por
6 Jl tendo um total de 102 crianças.
Foi enviado um pedido de autorização a cada encarregado de educação para
que fosse dado o consentimento informado para o seu educando participar no
estudo, bem como foi transmitido o objectivo do estudo e garantida a
confidencialidade de todos os dados. Foram definidos como critérios de exclusão
a presença de doenças crónicas, de síndromes dismórficos e de malformações
congénitas.
Descrição do estudo
Para responder aos objectivos, foi realizado um estudo prospectivo e
experimental, com a duração de 3 meses. No momento inicial e final foi realizada
uma avaliação antropométrica e da composição corporal, acompanhada da
distribuição de um questionário para os encarregados de educação preencherem,
com informações relativas a hábitos dos seus filhos. Um dos grupos, já descrito
anteriormente, foi alvo de uma intervenção de promoção de hábitos saudáveis de
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Tese de Licenciatura 17
vida destinadas às crianças e uma sessão de informação destinada a
encarregados de educação, professores e auxiliares. No GC as crianças e
respectivos encarregados de educação não foram alvo de nenhum tipo de
intervenção. A este grupo apenas foi distribuído, no final do estudo, um panfleto
informativo igual ao distribuído aos pais das crianças do grupo alvo, bem como o
registo dos resultados das duas medições antropométricas.
Foram comparados os resultados obtidos nos momentos inicial e final entre os
dois grupos de estudo e também alguns dos parâmetros antropométricos com
informações recolhidas através do questionário.
Avaliação antropométrica e de composição corporal (anexo 1)
Foi realizada uma primeira avaliação às crianças de ambos os grupos da qual
constava a medição do peso e altura, dos perímetros da cinta (PC) e anca (PA) e
a medição da percentagem da gordura corporal, por bioimpedância (71).
Para avaliar o peso e a percentagem de massa gorda (MG) corporal utilizou-se a
balança TANITA®, modelo TBF-401A, com medidor da impedância corporal,
sensibilidade de 100g.
As crianças foram pesadas e medidas vestidas apenas com roupa interior e sem
qualquer tipo de adereço.
A altura foi medida com um estadiómetro de madeira, portátil com uma escala de
0,1 cm. As crianças foram colocadas em posição anatómica, de pés encostados
ao plano de suporte do estadiómetro e com a cabeça em plano de Frankfurt.
Com base no peso e altura, foi calculado o IMC (72), através da fórmula [IMC=
peso (Kg)/altura2(m)]. Foi também calculado o z-score de IMC com aplicação da
fórmula [z-score de IMC= (IMC actual do individuo - média do IMC da população
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18 Tese de Licenciatura
de referência adequada à idade e sexo da criança)/ desvio padrão da população
de referência para idade e sexo da criança]. O percentil e z-score de IMC foram
classificados segundo tabelas padrão do CDC estratificadas para o sexo e idade
(73). Para a avaliação da prevalência de SP e OB na amostra inicial, foram
utilizados os critérios recomendados pela International Obesity Task Force (IOTF)
(74) e os recomendados pelo CDC (73). No caso do primeiro, foram adaptadas
para o sexo e idade os pontos de corte correspondentes a 25Kg/m2 e 30 kg/m2 do
IMC de adultos, para traduzir o SP e a OB, respectivamente (74). Com base nos
critérios do CDC, foram consideradas com baixo peso as crianças com Percentil
de IMC menor que 5 (Pc IMC<5), com SP as crianças com Pc IMC no canal 85-95
e classificadas como obesas as de Pc IMC> 95. (73)
Para a medição do PC e PA foi utilizada uma fita métrica extensível de 1,5 m
de comprimento e com uma escala de 0,1 cm. A cinta foi medida 1 cm acima da
crista ilíaca e foi tomada como medida da anca a maior circunferência obtida na
região nadegueira.
As medições foram realizadas sempre pelo mesmo profissional, previamente
treinado para o efeito.
Aproximadamente três meses após as primeiras medições procedeu-se a uma
reavaliação, sobreponível à inicial, de todas as crianças de ambos os grupos.
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Tese de Licenciatura Í9
Intervenção de promoção de hábitos saudáveis de vida
Foi levada a cabo uma intervenção com duas vertentes: uma ludo-educativa
destinada às crianças, e outra informativa/educativa destinada a encarregados de
educação, professores e auxiliares.
A intervenção ludo-educativa constou de 3 sessões teórico-práticas e foi
levada a cabo dentro do horário normal de funcionamento do jardim, tendo os
períodos sido acordados com cada professor, de forma a ser ajustada aos
conteúdos programáticos previstos.
Numa primeira sessão foi abordada a composição e função dos diferentes
alimentos: cada criança falou dos alimentos que mais gosta e menos gosta, dos
alimentos prejudiciais à saúde e dos que devem ser consumidos com maior
frequência; foi salientada a função e importância de alguns tipos de alimentos. Foi
também abordada a função e importância de cada refeição bem como a sua
composição desejável, dando ênfase ao consumo de sopa e fruta. No final da
sessão cada criança escolheu um desenho com alimentos para pintar, (anexo 2)
Numa segunda sessão foram abordados alguns aspectos sobre alimentação
saudável tendo por base a Roda dos Alimentos (75) e transmitida a importância
da prática de actividade física. No fim da sessão foi feito um jogo com alimentos
de plástico e material didáctico com o objectivo de consolidar os conhecimentos
previamente adquiridos, (anexo 3)
Após um levantamento das preferências das crianças no que diz respeito às
artes plásticas, foi acordado com cada professor a realização de uma actividade
de trabalhos manuais (3a sessão) em que cada criança deveria recriar o seu
alimento preferido, (anexo 4)
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20 Tese de Licenciatura
As 3 sessões foram realizadas assim que tivessem sido concluídas todas as
medições, com intervalos de 15 dias entre cada uma.
Na reunião destinada aos encarregados de educação, professores e
auxiliares, levada a cabo em horário pós-laboral, foram abordados temas como:
Ol, suas causas e consequências, alimentação saudável e a importância da AF.
No final da reunião foi distribuído um desdobrável com informações sobre
alimentação saudávelV com um jogo e desenho para os filhos (anexo 5).
Durante toda a intervenção foram envolvidos os professores sempre que
possível e motivados para a continuação destas actividades. No fim do estudo foi
distribuído material de apoio a todos os Jl que colaboraram neste projecto,
independentemente de terem, ou não^ido alvos de intervenção.
Questionário
Aquando das avaliações inicial e final foi distribuído a cada criança um
questionário (anexo 6) para ser preenchido pelos encarregados de educação,
conforme o acordado na carta de pedido de autorização enviada inicialmente.
Esse questionário pretendia avaliar hábitos alimentares e de AF.
Os hábitos alimentares foram avaliados através de um questionário de 24
horas anteriores com perguntas abertas e fechadas e através de uma
questionário de frequência alimentar com 36 itens.
A actividade física foi avaliada também por relato dos pais, através de algumas
perguntas abertas e fechadas. Procurou-se estimar o tempo gasto em AF
estruturada no Jl, o tempo gasto de AF estruturada extra-escolar, o tempo médio
aproximado gasto com actividades sedentárias (ver televisão, jogar computador
ou consola de videojogos) durante a semana e nas 24 horas anteriores. Foi ainda
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Tese de Licenciatura 21
realizado um levantamento das actividades com que cada criança ocupava o seu
tempo livre.
Foi solicitado a todos os encarregados de educação que no segundo momento
do estudo voltassem a responder a um questionário sobreponível ao inicial e no
qual era adicionalmente perguntado o peso e altura aproximados de cada um dos
progenitores bem como o peso da criança ao nascimento, 3 e 4 anos de idade.
No final do estudo, foi enviada uma carta aos encarregados de educação das
crianças com SP, sensibilizando-os para o problema de saúde dos seus filhos de
forma a que, em colaboração e acompanhados pelo médico de família, fossem
tomadas medidas que impedissem o agravamento da situação. Aos encarregados
de educação das crianças obesas foi enviada uma carta de forma a incentivá-los,
com a colaboração do médico de família, a encaminharem o seu filho para uma
consulta especializada no tratamento OB pediátrica (anexos 7).
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22 Tese de Licenciatura
Análise estatística dos dados
A caracterização da amostra inicial e final foi realizada através do cálculo de
frequências, médias e desvio padrão.
Para verificar a normalidade da distribuição das variáveis usou-se a prova de
Kolmogorov-Smirnov.
Quando a distribuição dos parâmetros estudados era normal, compararam-se
as médias pela prova t de Student. Quando as distribuições não eram normais
e/ou as variâncias não eram homogéneas usou-se o teste Mann-Whitney.
O teste de Friedman foi usado para comparar a distribuição de frequências.
Para avaliar a relação entre o IMC dos progenitores e das crianças, a relação
entre o peso actual e o peso ao nascimento bem como a relação entre a
percentagem de MG e o IMC, foi usado o coeficiente de correlação de Pearson. A
associação entre o tempo gasto em actividades sedentárias e o consumo de
algum tipo de alimentos foi efectuada através do coeficiente de correlação de
Spearman.
Para os testes realizados considerou-se um nível de significância de 5%.
A análise dos dados foi realizada utilizando o software estatístico SPSS®
(Statistical Package for the Social Sciences), versão 14.0, para Microsoft
Windows.
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Tese de Licenciatura 23
Resultados
Das 209 crianças convocadas no início do estudo, quatro (3 do GC e 1 do Gl)
não foram autorizadas a participar no estudo. Foi também excluída do Gl uma
outra criança por possuir síndrome dismórfico osteoarticular. Assim a amostra
final ficou constituída por 204 crianças, 105 no Gl e 99 no GC (98,1% e 97,0%,
respectivamente). A amostra final (97,9% dos convocados inicialmente) ficou
composta por 83 raparigas (41 no Gl) e 121 rapazes, com uma média de idades
de 5,6±0,3 anos. A idade distribuiu-se de forma semelhante pelos dois grupos.
No Gl uma criança autorizada não esteve presente na primeira avaliação.
Tabela 1 - Taxa de participação na primeira e segunda avaliações.
Grupo de Intervenção Grupo de Controlo Total da Amostra
Avaliação Inicial n (%) 104(99,0%) 99(100,0%) 203 (99,5%)
Avaliação Final n (%) 100(95,2%) 97 (98,0%) 197(96,6%)
Tabela 2 - Taxa de resposta ao primeiro e segundo questionários.
Grupo de Intervenção Grupo de Controlo Total da Amostra
Primeiro Questionário n (%) 72 (68,6%) 63 (63,6%) 135(66,2%)
Segundo Questionário n (%) 45 (42,9%) 37 (37,4%) 82 (40,2%)
Apenas 63 crianças (30,9%) participaram nas duas medições e entregaram os
dois questionários respondidos, 32 do Gl e 31 do GC.
Segundo os critérios recomendados pelo CDC a amostra inicial apresentava
uma prevalência de 16,3 % de SP e 11,8% de OB. Pelos critérios recomendados
pela IOTF essas prevalências eram de 15,3% e 7,9%, respectivamente (Tabela3).
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24 Tese de Licenciatura
Tabela 3 - Diferença entre as prevalências de sobrepeso e obesidade avaliadas segundo os
critérios do CDC (73) e os critérios da IOTF (74), no momento incial.
CDC IOTF Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade P*
Amostra Total n=203 16,3% 11,8% 15,3% 7,9% 0,001
Grupo de Intervenção n=104 14,4% 10,6% 15,4% 5,8% 0,011
Grupo de Controlo N=99 15,2% 10,1% 18,2% 13,1% 0,020
Raparigas N=83 20,5% 12,5% 22,9% 10,8% 1,000
Rapazes n=120 13,3% 11,7% 10,0% 5,8% <0,001
* valor de p para a comparação das prevalências com base nos dois métodos utilizados
Após terminada a intervenção pode verificar-se que a prevalência total de SP
e OB se manteve sensivelmente igual no GC e diminuiu cerca de 5% no Gl
(Tabela 4). Quando estratificamos para o sexo, pudemos registar uma diminuição
de 5% da prevalência, apenas no sexo masculino (Tabela 5).
Tabela 4 - Diferença da prevalência de sobrepeso e obesidade entre os momentos inicial e final,
por grupos e para o total da amostra, tendo por base os critérios do CDC (73).
Momento Inicial Momento Final P* Total da amostra
N baixo peso (%)
normoponderal (%) sobrepeso (%)
obesa (%)
203 4,9 67,0 16,3 11,8
197 5,1
69,5 12,7 12,7
0,841
Grupo de Controlo N
baixo peso (%) normoponderais (%)
sobrepeso (%) obesos(%)
99 4,0 64,6 18,2 13,1
97 4,0 63,6 15,2 15,2
0,439
Grupo de Intervenção N
baixo peso (%) normoponderais (%)
sobrepeso (%) obesos (%)
104 5,8
69,2 14,4 10,6
100 6,0 74,0 10,0 10,0
0,206
*valor de p para a comparação entre momento inicial e final
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Tese de Licenciatura 25
Tabela 5 - Diferenças das prevalências de sobrepeso e obesidade em rapazes e raparigas: comparação entre momentos inicial e final, tendo por base os critérios do CDC (73).
Momento Inicial Momento final P* Raparigas
N
baixo peso (%) normoponderais (%)
sobrepeso (%) obesas(%)
83
6,0 61,4 20,5 12,0
80
5,0 61,3 17,5 16,3
0,248
Rapazes N
baixo peso (%) normoponderais (%)
sobrepeso (%) obesos(%)
120
4,2 70,8 13,3 11,7
117
5,1 75,2 9,4 10,3
0,166
*valor de p para a comparação entre momento inicial e final
Do Gl 4 crianças, 3 inicialmente com SP e 1 inicialmente obesa, foram
classificadas como normoponderais na segunda avaliação. Sendo que, no Gl, das
crianças inicialmente normoponderais, nenhuma piorou o seu estado nutricional,
no GC 5 dessas passaram a apresentar SP no segundo momento de avaliação.
Apesar de se ter registado uma diminuição do IMC em ambos os grupos (GC e
Gl) entre o primeiro e segundo momentos de avaliação, esta redução não
apresentou significado estatístico e foi acompanhada de um aumento da MG
corporal (Tabela 6).
Porém as diferenças entre grupos e sexos não se mostraram significativas
para nenhum dos parâmetros avaliados (Tabela 6 e 7).
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26 Tese de Licenciatura
Tabela 6 - Diferenças de IMC, z-score de IMC e percentagem de massa gorda entre o momento
inicial e o final, por grupo de intervenção e para o total da amostra.
Total
n=197
Grupo de Intervenção
n=100
Grupo de Controlo
n=97 p " índice de Massa Corporal
média±d.p. P*
-0,9±0,5 0,008
-0,2±0,4 0,001
-0,3±0,5 0,618
0,057
z-score de IMC média±d.p.
P*
-0,32±4,1 0,283
-0,64±5,8 0,277
0,01±0,3 0,818
0,276
Massa Gorda média±d.p.
P* 0,7±1,7 <0,001
0,6±1,4 <0,001
0,9±2,0 <0,001
0,201
"valor de p para a comparação entre momento inicial e final **valor de p para a comparação entre Gl e GC d.p. - desvio padrão
Tabela 7 - Diferenças de IMC, z-score de IMC e percentagem de massa gorda das raparigas e
rapazes, entre o momento inicial e o final.
Rapaz n=117
Rapariga n=80 p***
índice de Massa Corporal médiaid.p.
P* -0,1+0,4
0,013 -0,1i0,6
0,192 0,810
z-score de IMC médiaid.p.
P* -0,04i0,3
0,152 -0,73+6,5
0,317 0,342
Massa Gorda médiaid.p.
P* 0,9i1,6 <0,001
0,5i1,8 0,022
0,105
*valor de p para a comparação entre momento inicial e final **valor de p para a comparação entre rapazes e raparigas
d.p. - desvio padrão
Encontrou-se uma forte associação entre o IMC e a percentagem de MG em
ambas as medições (r=0,824 e r=0,828, respectivamente; p<0,001).
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Tese de Licenciatura 27
Não foi encontrado nenhum tipo de associação para a comparação do peso ao
nascimento com o peso e IMC actuais da criança (Tabela 8).
Tabela 8 - Associação entre o peso ao nascimento e o peso actual da criança (registado na
segunda avaliação).
Peso actual IMC actual Peso ao nascimento r=0,119* r=0,136*
*p>0,05 r - coeficiente de correlação
O IMC corporal da mãe pareceu relacionar-se positivamente com o do filho,
embora numa correlação fraca (Tabela 9).
Tabela 9 - Associação entre o IMC de cada um dos progenitores e o IMC actual da criança
(registado na segunda avaliação).
IMC Mãe IMC Pai IMC filho r=0,284* r=-0,096
*p<0,05 r - coeficiente de correlação
Não foram encontradas diferenças, entre crianças que praticam habitualmente
AF estruturada e crianças que não praticam, no que diz respeito ao seu IMC e à
percentagem de MG.
Tabela 10- Relação entre a prática regular de actividade física, o IMC e a percentagem de massa
gorda das crianças, (dados relativos ao momento inicial)
IMC (média±d.p.) % Massa Gorda (médiaid.p.) Pratica (43,9%) 16,1±2,0 16,7±9,0
Não pratica (56,1%) 16,7±2,6 14,6±8,2
P 0,187 0,188 d.p. -desvio padrão
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28 Tese de Licenciatura
Quando analisamos os comportamentos sedentários da nossa amostra,
verificamos que 47% gasta, diariamente, mais de 2 horas do seu dia com
actividades sedentárias (ver televisão, jogar computador ou consola de
videojogos), sendo que 10% dessas crianças ultrapassa as 4 horas (Tabela 11).
Tabela 11 - Tempo aproximado gasto em actividades sedentárias por parte de cada grupo e pela
amostra total, avaliado no momento inicial.
Tempo médio diário de actividades sedentárias Amostra total n(%) Grupo de
intervenção n(%) Grupo de
controlo n(%) <1h 23(18,0) 20 (29,4) 3(5,0)
>1he<2h 45 (35,2) 25 (36,8) 20(33,3) >2h e <3h 40(31,3) 16(23,5) 24 (40,0) >3h e <4 14(10,9) 4(5,9) 10(16,7)
>4h 6(4,7) 3 (4,4) 3(5,0)
Não foi encontrada nenhuma associação entre o tempo gasto em actividades
sedentárias e o IMC e PC das crianças (Tabela 12).
Tabela 12- Relação entre o tempo gasto em actividades sedentárias, o IMC e o perímetro da
cinta, (dados referentes à avaliação inicial)
<2h >2h P IMC 1a avaliação (mediana) 15,6 15,8 0,312 PC 1a avaliação (mediana) 54,0 53,5 0,974
"valores arredondados à décima de unidade.
A relação entre o consumo de alguns tipos de alimentos e o tempo gasto em
actividades sedentárias está descrita na Tabela 13.
Tabela 13 - Relação entre o tempo gasto em actividades sedentárias e o consumo de algum tipo
de alimentos.
refrigerantes chocolate bolos empacotados fruta sopa batatas-
fritas
produtos de
pastelaria Tempo de
Actividades Sedentárias
r=0,610 r=0,469 r=0,197 r=-0,359 r=-0,169 r=0,034 r=0,083
P <0,001 <0,001 <0,001 0,007 0,205 0,811 0,538
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura 29
Foi encontrada uma associação positiva entre o tempo gasto em actividades
sedentárias e o consumo de chocolates e refrigerantes (p<0,001) e negativa com
o consumo de fruta.
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30 Tese de Licenciatura
Discussão
As grandes limitações dos estudos populacionais, particularmente dos
longitudinais, residem na fidelidade da informação bem como na dificuldade da
adesão e manutenção da amostra inicial. Assim, a análise dos resultados
expostos no presente estudo tornou-se, logo à partida, difícil, devido a baixa taxa
de resposta por parte dos pais aos questionários. Embora na carta de pedido de
autorização, enviada no início do estudo, fosse referido que iria ser pedida a
colaboração dos pais no preenchimento de um questionário e numa sessão de
informação sobre 01 e alimentação saudável, apenas 66,2% entregou o primeiro
questionário e 40,2% entregou o segundo. Para além deste facto muitos dos
questionários tinham campos por preencher, o que limitou ainda mais a avaliação
dos resultados. Do total da amostra, só 30,9% participou nas duas avaliações e
entregou os dois questionários preenchidos. Por estes motivos, sempre que foram
necessárias informações obtidas através do questionário, foram utilizados os
dados referentes ao momento inicial.
A baixa taxa de resposta aos questionários mas sobretudo a falta de
comparência dos pais às reuniões agendadas reflecte provavelmente a falta de
sensibilização face ao problema da 01 e à importância da prática de uma
alimentação saudável. Por outro lado, o facto da alimentação ser um tema sobre o
qual todos julgam deter o conhecimento cria nos pais a ideia de que já sabem o
que deve e não deve ser feito, podendo julgar desnecessárias as sessões
realizadas.
Em Portugal ainda existe a ideia de que "gordura é formosura", principalmente
quando se trata dos mais pequenos, as mães e as avós associam uma imagem
bem nutrida, diga-se frequentemente obesa, à saúde e uma boa alimentação,
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura 31
logo, a um óptimo crescimento. Alguns autores referem e nós próprios pudemos
comprovar pela nossa observação, que, normalmente, as mães só admitem a
doença dos seus filhos quando estes têm já algum tipo de queixa ou limitação
física.
Existem estudos que demonstram uma forte associação entre o elevado
ganho de peso nos primeiros meses de vida e a OB na infância (76,13),
adolescência e posteriormente, se não tratada anteriormente, na vida adulta
(29-31), o que torna a sensibilização dos pais ainda mais importante, pois a
prevenção deve começar antes da concepção, e mais marcadamente após o
nascimento. Todas as crianças devem ser seguidas por um médico de família ou
pediatra que, na presença de uma situação de um rápido ganho de peso nos
primeiros meses de vida, avalie o problema evitando que se prolongue (4,11). O
reconhecimento do problema pelos pais facilita a mudança de comportamentos
(77) pelo que a sua sensibilização e adesão são fundamentais.
O intervalo de idades deste estudo foi escolhido por razões práticas e
fisiológicas. Sendo a idade dos 4-6 anos um dos períodos mais críticos de
ocorrência da obesidade (52), é de grande interesse intervir neste grupo.
Tratam-se de idades favoráveis à implementação de estratégias preventivas
(49,78), pois muitas crianças ainda estão a criar hábitos de vida. Os já adquiridos
não se encontram ainda muito enraizados pelo que se tornam mais fáceis de
alterar. Estas crianças tornam-se excelentes mensageiros e activistas dentro das
suas famílias e comunidades (79). A elevada dependência dos pais nestas
idades, facilita o ajuste de comportamentos quando estes são envolvidos.
Maria do Rosário Martins 2005/2006
32 Tese de Licenciatura
Uma vez que hoje é amplamente aceite que o IMC para a idade deve constituir
a base das definições de SP e OB pediátricos (80,81,82), foi este o critério
empregue neste estudo.
Pela análise dos resultados obtidos, após a comparação das prevalências
entre os dois métodos (Tabela 3) pudemos concluir que as prevalências de SP e
OB são significativamente subestimadas pelos critérios de Cole, quando
comparadas com as do CDC. Padez ef ai. (11) encontraram, pelos critérios da
IOTF, uma prevalência de SP e OB bastante superior numa amostra
representativa de crianças com 7 a 9 anos de idade (SP=20,3% e OB=11,3%).
Muito embora se tenha observado uma tendência de redução da prevalência
de SP e OB ao longo da intervenção (Tabela 4), a ausência de significado
estatístico pode-se justificar pelo reduzido tamanho da amostra (n=204) e curto
tempo de intervenção (3 meses, aproximadamente). O facto de muitas vezes as
crianças faltarem à escola nestas idades, que impossibilitou que todas estivessem
presentes nas diferentes sessões realizadas, assim como a baixa taxa de adesão
dos pais à reunião de informação, podem também explicar a ausência de
diferenças com significado estatístico. No entanto, os resultados são bastante
encorajadores, no que diz respeito a este tipo de intervenção, pois foram
encontradas, entre os grupos estudados, diferenças percentuais que sugerem
melhorias importantes do estado nutricional.
A diminuição da prevalência de SP e OB mais marcada no sexo masculino
(Tabela 5) poderá ser explicada pelo ressalto adipocitário que fisiologicamente é
mais precoce nas raparigas (83).
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura
Apesar de se ter registado uma diminuição do IMC em ambos os grupos (GC e
Gl) entre o primeiro e segundo momentos de avaliação (Tabela 6), esta redução
não apresentou significado e foi acompanhada de um aumento da MG corporal.
Tal aumento poder-se-á dever ao "ressalto adipocitário", aumento fisiológico da
gordura corporal, que normalmente ocorre por volta destas idades (83). Uma vez
que um "ressalto adipocitário" precoce se relaciona positivamente com a
obesidade já na infância, na adolescência e posteriormente na idade adulta
(83-86) deve ser nossa preocupação retardá-lo o mais possível.
Apesar da metodologia usada para a avaliação da composição corporal não
ser a mais indicada para idade pediátrica encontrou-se uma forte associação
entre o IMC e a MG em ambas as medições.
Padez et ai. (11), no seu estudo sobre a prevalência de SP e OB em crianças
portuguesas, encontraram uma associação entre o peso ao nascimento e o
estado nutricional das crianças naquelas idades (7 a 9,5 anos). Dubois e Girard
num estudo longitudinal sobre os determinantes precoces de SP também
encontraram uma associação semelhante referente a crianças de 4,5 anos de
idade (76). A ausência de associação entre o peso ao nascimento e o peso e IMC
actuais da criança (Tabela 8) verificada neste trabalho, poderá dever-se à baixa
taxa de resposta por parte dos pais a essa questão (32,8%) bem como à falta de
precisão dos pesos referidos.
Nos estudos supracitados (11,76) e noutros foi encontrada uma associação
positiva entre o estado nutricional dos progenitores e o da criança, sendo essa
associação mais exuberante na relação mãe-filho (11,76,87-89). No nosso estudo
Maria do Rosário Martins 2005/2006
34 Tese de Licenciatura
encontramos apenas uma correlação fraca entre o IMC da mãe e do filho (Tabela
9). Dentro dos agregados familiares portugueses é geralmente a mãe que se
ocupa das tarefas relacionadas com a aquisição e preparo de alimentos, tendo
por esse motivo um papel de relevo no estabelecimento dos hábitos alimentares
dos seus filhos, pelo que a associação encontrada se torna compreensível. A
baixa taxa de resposta a essa questão bem como a imprecisão dos dados
referidos podem explicar os resultados obtidos.
A diversidade da metodologia usada na avaliação dos hábitos de AF torna
difícil a comparação entre diferentes trabalhos.
Embora nem todos os estudos tenham tido resultados semelhantes, Epstein et
ai. (90) mostram claramente que uma diminuição dos comportamentos
sedentários é eficaz na prevenção da 01.
Rose e Bodor (91) encontraram uma associação positiva entre inactividade
física, SP e OB, tendo usado os mesmos indicadores do nosso trabalho na
avaliação da prática de AF.
A AF foi avaliada através das informações disponibilizadas pelos pais no
questionário, sendo a veracidade das respostas questionável. Em várias ocasiões
estes referiam que a criança praticava AF no Jl, enquanto a instituição relatava
que esse tipo de actividades não constava do seu programa curricular.
Apenas 132 crianças apresentavam informações relativas à prática de AF no
primeiro questionário, sendo que dessas, mais de metade, 56%, dizia não praticar
qualquer tipo de AF estruturada. Estes factores acabaram por limitar o
estabelecimento de associações deste parâmetro com as variáveis
antropométricas e de composição corporal.
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura 35
As crianças da nossa amostra não só praticam pouca AF como gastam grande
parte do seu tempo com actividades que envolvem um baixo dispêndio energético
(Tabelas 10 e 11). Estudos anteriores referem uma associação inversa entre
estes dois parâmetros (46,47,49).
No estudo de Dietz et ai. (92), em que era avaliado o papel da televisão no
desenvolvimento da Ol, concluiu-se que cada hora diária adicional de televisão
aumenta a prevalência de OB em 2%. Na amostra estudada não se encontraram
diferenças entre o sedentarismo e os parâmetros antropométricos (Tabela 12).
Para além de se associarem a um baixo gasto energético, este tipo de actividades
sedentárias são muitas vezes acompanhadas da ingestão de alimentos de
elevada densidade energética (49). Quanto mais televisão vêm as crianças mais
influenciadas ficam pela publicidade (49) e mais procuram esse tipo de alimentos.
A estes comportamentos, geralmente, associa-se um baixo consumo de frutos e
hortícolas (46,50).
O nosso estudo obteve resultados semelhantes, encontrando-se uma
associação entre o tempo gasto em actividades sedentárias e um elevado
consumo de refrigerantes (46,48) e um baixo consumo de fruta (46,50,93). Foi
também encontrada uma associação positiva entre o tempo gasto naquelas
actividades e o consumo de chocolates (Tabela 13).
Apesar das limitações já referidas e do reduzido tamanho amostrai, este
trabalho retrata uma realidade pouco conhecida em Portugal. Os resultados
apresentados demonstram que uma intervenção deste tipo aplicada a uma
população poderia ter importantes repercussões nos hábitos de vida e na
prevenção de doenças como a obesidade.
Maria do Rosário Martins 2005/2006
38 Tese de Licenciatura
Conclusão
A pré-escola mostrou ser um excelente veículo para intervenção pois permite,
em idades precoces e sensíveis, modular comportamentos visando a adopção de
estilos de vida saudáveis no futuro. Sendo um local de aprendizagem, facilita a
integração de conceitos na área da promoção da saúde num contexto da rotina
curricular diária, pelo que a adesão e motivação dos professores é uma mais valia
imprescindível.
As elevadas prevalências de sobrepeso e obesidade encontradas na amostra
reflectem a necessidade urgente de implementação de medidas preventivas que
envolvam toda a população e possam, assim, sensibilizar os mais velhos e criar
nos mais novos hábitos saudáveis de vida desde as idades mais precoces.
À semelhança do que tem sido demonstrado por muitos outros trabalhos, no
que diz respeito à obesidade, encontra-se também uma agregação de
comportamentos de risco que se associam, potenciando predisposições e
conduzindo a graus cada vez mais acentuados de doença. De entre todos
podemos realçar a associação entre o consumo de determinado tipo de alimentos
e a inactividade física.
A baixa adesão dos pais denota uma provável falta de consciencialização para
a importância da aquisição precoce de hábitos saudáveis de vida, num contexto
familiar e social, na promoção da saúde.
A intervenção ludo-educativa, levada a cabo neste estudo, mostrou ter
sucesso na melhoria global dos indicadores do estado nutricional, pelo que seria
desejável a inclusão, no caminho escolar, de intervenções neste contexto.
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura ^CTTÍK^V 39
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Anexos
vi
índice de Anexos
vu
Anexo 1 - Ficha de registo de medições antropométricas a1
Anexo 2 - Fotografias da primeira sessão realizada a3
Anexo 3 - Fotografias da segunda sessão realizada a9
Anexo 4 - Fotografias da terceira sessão realizada a11
Anexo 5 - Desdobrável informativo "Coma melhor, Viva mais" a15
Anexo 6 - Questionário a17
Anexo 7 - Cartas enviadas após conclusão do projecto a33
Tese de Licenciatura - Anexos a1
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL CICAS
Nome:
Código da criança: /
Idade: A M Sexo: Feminino Masculino
Peso: Kg
Altura: m
IMC: Kg/m2 Perc: Z-score:
MG: %
Pc: cm Pa: cm
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a2 Tese de Licenciatura - Anexos
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Tese de Licenciatura - Anexos a3
Fotografias da primeira sessão realizada
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a4 Tese de Licenciatura - Anexos
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Tese de Licenciatura - Anexos a5
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a8 Tese de Licenciatura - Anexos
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Tese de Licenciatura - Anexos a7
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a8 Tese de Licenciatura -> Anexos
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Tese de Licenciatura - Anexos 39
Fotografias da segunda sessão realizada
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Tese de Licenciatura - Anexos a11
Fotografias da terceira sessão realizada
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a12 Tese de Licenciatura - Anexos
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Tese de Licenciatura - Anexos a13
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a14 Tese de Licenciatura - Anexos
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Tese de Licenciatura - Anexos a15
Desdobrável informativo: "Coma Melhor Viva Mais"
Marta do Rosário Martins 2005/2006
a16 Tese de Licenciatura - Anexos
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura - Anexos a17
Inquérito para Pais
Inquirido n°
Maria do Rosário Martins 2005/2006
a18 Tese de Licenciatura - Anexos
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura - Anexos a19
Caro Encarregado de Educação, desde já, muito agradecemos toda a sua colaboração e empenho neste projecto. Pedíamos uma última colaboração no preenchimento deste último questionário referente à alimentação do seu filho/a bem como, no fornecimento de algumas informações adicionais, se necessário consulte o boletim de saúde do seu filho/a:
Peso do seu filho/a ao nascimento: (g) Comprimento do seu filho/a ao nascimento: (cm)
Peso do seu filho/a aos 3 anos: (kg) Peso do seu filho/a aos 4 anos: (kg)
Actualmente:
Peso aproximado da Mãe: Altura aproximada da Mãe:
(kg) (m)
Peso aproximado do Pai: Altura aproximada do Pai:
(kq) (m)
Maria do Rosário Martins 2005/2006
3 Tese de Licenciatura - Anexos
Como preencher o questionário?
Antes de começar leia atentamente as perguntas e os diferentes tipos de resposta possíveis. Responda apenas colocando uma cruz (X) no quadrado destinado para o efeito que se encontra atrás da resposta correspondente. Nalgumas questões pode colocar mais do que uma cruz e noutras deve escrever a sua própria resposta no local destinado a esse efeito.
Se tiver dificuldade em responder a alguma pergunta passe, por favor, para a seguinte. Sugerimos que, em caso de duvida, consulte o seu filho/a, perguntando-lhe o necessário. Caso a refeição tenha sido efectuada na escola e não tenha forma de saber o que o seu filho/a comeu, agradecemos que deixe o espaço destinado para o efeito em branco e apenas assinale explicitamente essa informação.
É muito importante que devolva o questionário preenchido mesmo que não tenha respondido a todas as perguntas.
Resposta modelo:
1. Tomou o pequeno-almoço? Sim X Não Por volta de que horas? 8h 30m
2. O que comeu e/ou bebeu o seu filho no pequeno-almoço? (registe por favor os alimentos, quantidades*, veja a nota em baixo, e os modos de confecção)
Alimentos Quantidade(s)* Modos de confecção Pão de trigo 1 unidade fresco Fiambre 1 fatia de grossura média Ovo 1 unidade cozido Leite meio gordo 1 copo médio Chocolate em pó 2 colheres de chá
(*Quantidades: registe as quantidades em medidas caseiras ou porções: uma colher de sopa, meio prato, um copo, uma fatia. No caso da fruta refira se se trata de uma peça grande, pequena ou média...) (**Alimentos: refira sempre o que o seu filho bebeu independentemente do tipo de bebida, e no caso de leite e ou outros produtos indique se são magros, meio gordos ou gordos, caso tenha essa informação)
Maria do Rosário Martins 2i
Tese de Licenciatura - Anexos a21
Algumas perguntas sobre o que o seu filho/filha comeu ontem
Que dia da semana foi ontem? segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira
Relativamente ao pequeno-almoço
1. A que horas o seu filho/filha se levantou? h m
2. Tomou o pequeno-almoço? Sim Não Por volta de que horas? h m
3. Onde? _Casa _Escola _Confeitaria/café
Outro local Qual?
4. Com quem? _ Sozinho _ Família _Amigo(s)
Outro Quem?
Maria do Rosário Martins 2005/2006
a22 Tese de Licenciatura - Anexos
5. O que comeu e/ou bebeu o seu filho no pequeno-almoço? (registe por favor os alimentos, quantidades*, veja a nota em baixo, e os modos de confecção)
Alimentos** Quantidade(s)* Modos de confecção
(*Quantidades: registe as quantidades em medidas caseiras ou porções: uma colher de sopa, meio prato, um copo, uma fatia. No caso da fruta refira se se trata de uma peça grande, pequena ou média...) ("Alimentos: refira sempre o que o seu filho bebeu independentemente do tipo de bebida, e no caso de leite e ou outros produtos indique se são magros, meio gordos ou gordos, caso tenha essa informação)
6. Se o seu filho/a não tomou pequeno-almoço qual foi a razão?
_ Não teve tempo _ Não é hábito _ Não gosta _ Não tem fome _ Em casa ninguém toma pequeno-almoço
Outra razão Qual?
Relativamente ao resto da manhã
1. Ontem, durante a manhã, o seu filho comeu e/ou bebeu alguma coisa?
Sim Não
2. Onde? _Casa _Escola _Confeitaria/ Café
Outro local Qual?
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura - Anexos di&lO
3. O que comeu e/ou bebeu o seu filho ao longo da manhã? (registe por favor as horas dessas ingestões, os alimentos, quantidades*, veja a nota em baixo, e os modos de confecção)
Hora aproximada da ingestão
Alimentos Quantidade(s)* Modos de confecção
(*Quantidades: registe as quantidades em medidas caseiras ou porções: uma colher de sopa, meio prato, um copo, uma fatia. No caso da fruta refira se se trata de uma peça grande, pequena ou média.) ("Alimentos: refira sempre o que o seu filho bebeu independentemente do tipo de bebida, e no caso de leite e ou outros produtos indique se são magros, meio gordos ou gordos, caso tenha essa informação)
4. Se o seu filho/a não comeu mais nada durante a manhã qual foi a razão?
_ Não teve tempo _ Não é hábito _ Não gosta _ Não tem fome
Outra razão Qual?
Maria do Rosário Martins 2005/2006
a24 Tese de Licenciatura - Anexos
Relativamente ao almoço
1. Ontem, o seu filho/a almoçou? Sim Não Por volta de que horas? h m
2.0nde? _Casa _Escola _Confeitaria/café/restaurante
Outro local Qual?
3. Com quem? _ Sozinho _ Família _Amigo(s)
Outro Quem?
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura - Anexos 3ic0
4. O que o seu filho/a comeu e/ou bebeu ontem ao almoço? (registe por favor os alimentos, quantidades*, veja a nota em baixo, os modos de confecção, não se esqueça de referir bebidas e sobremesa)
Alimentos Quantidade(s)* Modos de confecção
(*Quantidades: registe as quantidades em medidas caseiras ou porções: uma colher de sopa, meio prato, um copo, uma fatia. No caso da fruta refira se se trata de uma peça grande, pequena ou média...) (**Alimentos: refira sempre o que o seu filho bebeu independentemente do tipo de bebida, e no caso de leite e ou outros produtos indique se são magros, meio gordos ou gordos, caso tenha essa informação)
5. Se o seu filho/a não almoçou qual foi a razão?
_ Não teve tempo _ Não é hábito _ Não gosta _ Não tem fome _ Em casa ninguém almoça
Outra razão Qual?
Relativamente ao resto da tarde
1. Ontem, durante a tarde, o seu filho comeu e/ou bebeu alguma coisa?
Sim Não
Maria do Rosário Martins 2005/2006
a28 Tese de Licenciatura - Anexos
2. Onde? _Casa
Escola _Confeita ria/Café
Outro local Qual?
3. Com quem? _ Sozinho _ Família _ Amigo(s)
Outro Quem?
4. O que comeu e/ou bebeu o seu filho durante a tarde? (registe por favor a hora aproximada e o local de cada ingestão, os alimentos, quantidades*, veja a nota em baixo, e os modos de confecção).
Hora aproximada da ingestão
Local da ingestão Alimentos Quantidade(s)* Modos de
confecção
(*Quantidades: registe as quantidades em medidas caseiras ou porções: uma colher de sopa, meio prato, um copo, uma fatia. No caso da fruta refira se se trata de uma peça grande, pequena ou média...) (**Álimentos: refira sempre o que o seu filho bebeu independentemente do tipo de bebida, e no caso de leite e ou outros produtos indique se são magros, meio gordos ou gordos, caso tenha essa informação) 5. Se o seu filho/a não comeu mais nada durante a tarde qual foi a razão?
Não teve tempo _ Não é hábito _ Não gosta _ Não tem fome _ Em casa ninguém come nada a meio da tarde
Outra razão Qual?
Maria do Rosário Martins 2005/2006
Tese de Licenciatura - Anexos
Relativamente ao jantar
1. O seu filho/a, ontem, jantou? Sim Não Por volta de que horas? h m
2.0nde? Casa
_Escola _Confeitaria/café/restaurante
Outro local Qual?
3. Com quem? _ Sozinho _ Família _Amigo(s)
Outro Quem?
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azo Tese de Licenciatura - Anexos
4. O que o seu filho/a comeu e/ou bebeu ontem ao jantar? (registe por favor os alimentos, quantidades*, veja a nota em baixo, os modos de confecção, não se esqueça de referir bebidas e sobremesa)
Alimentos Quantidade(s)* Modos de confecção
(*Quantidades: registe as quantidades em medidas caseiras ou porções: uma colher de sopa, meio prato, um copo, uma fatia. No caso da fruta refira se se trata de uma peça grande, pequena ou média...) (**Alimentos: refira sempre o que o seu filho bebeu independentemente do tipo de bebida, e no caso de leite e ou outros produtos indique se são magros, meio gordos ou gordos, caso tenha essa informação)
5. Se o seu filho/a não jantou qual foi a razão?
_ Não teve tempo _ Não é hábito _ Não gosta _ Não tem fome _ Em casa ninguém janta
Outra razão Qual?
Relativamente ao resto da noite
1. Ontem, antes de se deitar o seu filho comeu e/ou bebeu alguma coisa?
Sim Não
Maria do Rosário Mar;
Tese de Licenciatura - Anexos a29
2. Onde? Casa
_Confeitaria/Café/Restaurante Outro local Qual?
3. Com quem? _ Sozinho _ Família _Amigo(s)
Outro Quem?
4. O que comeu e/ou bebeu o seu filho à noite antes se deitar? (registe por favor a hora aproximada e o local de cada ingestão, os alimentos, quantidades*, veja a nota em baixo, e os modos de confecção)
Hora aproximada da ingestão
Local da ingestão Alimentos Quantidade(s)* Modos de
confecção
(*Quantidades: registe as quantidades em medidas caseiras ou porções: uma colher de sopa, meio prato, um copo, uma fatia. No caso da fruta refira se se trata de uma peça grande, pequena ou média...) ("Alimentos: refira sempre o que o seu filho bebeu independentemente do tipo de bebida, e no caso de leite e ou outros produtos indique se são magros, meio gordos ou gordos, caso tenha essa informação)
Maria do Rosário Martins 2005/2006
»3Q Tese de Licenciatura - Anexos
5. Se o seu filho/a não comeu nada depois do jantar qual foi a razão?
_ Não teve tempo _ Não é hábito _ Não gosta _ Não tem fome _ Em casa ninguém come depois do jantar
Outra razão Qual?
Relat ivamente ao resto do dia
1. Para além de tudo o que mencionou atrás, ontem o seu filho/a ingeriu mais algum alimento ou bebida? (lembre-se de todos os t ipos de al imentos nomeadamente guloseimas, snacks, entre outros)
_ S i m _ Não
1.2. Se respondeu Sim. O quê? (faça, por favor, referência a todos o tipo de al imentos referindo as quant idades e o modo de confecção, se for caso disso)
2. Ainda relativamente ao dia de ontem, esse dia foi para o seu filho/a um dia habitual?
_ S i m _ Não
2.1 Se Não, porquê?
3. A que horas o seu filho/a se deitou ontem? h m
-lo Martins 2005/r
Tese de Licenciatura - Anexos a31
Ainda relativamente à alimentação do seu filho:
Alimentos/bebidas Por dia Por semana Por mês
Nunca
6 ou mais
X
4-5 X
2-3 X
1 X
5-6 X
2-4 X
1 X
1-3 X
Nunca consome
Leite simples Fruta Leite achocolatado Sopa Refrigerantes (Coca-Cola , ice-tea...) Batata frita Pão Café Produtos hortícolas Bolachas Pizza Hamburger Cereais de pequeno-almoço Produtos de pastelaria (croissant, queque, bola de berlim) Queijo Massa Salgados (rissol, empada, folhado...) Bebidas alcoólicas Iogurte líquido Rebuçados, gomas Pastilhas elásticas Arroz Manteiga Iogurte sólido Barras de cereais Aperitivos salgados Carne Peixe Ovos Molhos comerciais Chocolates Vegetais Sumos naturais Donuts® Bolicao®/Chipicao®
Maria do Rosário Martins 2005/2006
a32 Tese de Licenciatura - Anexos
Relativamente à prática de Actividade Física
1. Ontem, quantas horas o seu filho:
Viu televisão horas minutos Jogou computador horas minutos Jogou outro tipo de consola _horas minutos
2. Durante a semana (segunda a sexta-feira), quantas horas em média o seu filho passa a:
<2 horas 2-4 horas 4-8 horas >12 horas Ver televisão
Jogar computador Jogar outro
tipo de consola
3. O seu filho tem actividade física inserida no plano curricular?
Sim Quantas horas por semana? horas Não
4. Ontem o seu filho fez algum tipo de desporto fora da escola?
Sim Se sim, quanto tempo? horas min Não
5. O seu filho pratica habitualmente desporto fora da escola? Não_ Sim_ Se sim, preencha por favor a seguinte tabela:
(Indique na tabela abaixo o (s) tipo (s) de desporto (s) e assinale nas colunas seguintes com uma cruz o número aproximado de horas).
Tipo de desporto <2h/semana 2-4h/semana >4h/semana
6. Habitualmente, com que actividades o seu filho ocupa o tempo livre?
Maria do Rosário Martins 2005/7
Tese de Licenciatura - Anexos a33
Cartas enviadas aos encarregados de educação após a conclusão do projecto
HOSPITAL DE S. JOÃO
Exmo. Encarregado de Educação
filho Desde jà agradecemos a sua colaboração e a participação do seu
„o Programa de Avaliação Nutricional c intervenção Comportamental desenvolvido
pela Unidade de Nutrição do Serviço de Pediatria da UAG - MC do Hospital de S João
E.P.E. em parceria com a Faculdade de Ciências da Nutrição e com a Escola.
Na sequência deste projecto, que como V. Exa. teve oportunidade de avaliar teve uma
forte vertente educativa, foi constatado, como pode observar peio documento anexo, que
o seu filho apresenta uma situação de obesidade. A obesidade pediátrica deve ser
prevenida ou tratada o mais precocemente possível de forma a garantir o sucesso bem
como a reduzir o risco de possíveis repercussões na saúde actual e futura.
Achamos importante que recorra ao seu médico/pediatra assistente no sentido de lhe
colocar a questão e ouvir a opinião. Ele será a pessoa mais capacitada para o ajudar bem
como ao seu filho. Não apresentando ainda critérios que justifiquem a orientação para
uma consulta de referência, desde já o informamos que existem consultas de obesidade
pediátrica no nosso Hospital, no Hospital de Crianças Maria Pia e no Hospital de Sto.
António. Quando da conversa com o seu médico / pediatra assistente ou quando da
solicitação de consulta de especialidade deverá ser portador ou fazer referência aos
valores constantes do documento de avaliação em anexo, e que caracterizam a
magnitude da obesidade do seu filho.
Atenciosamente
"Bra. Carla Rego ' Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria
Consulta de Obesidade - Unidade de Nutrição / Serviço de Pediatria
Hospital de S. João E.P.E.
:o Rosário Martins 2005//
a34 Tese de Licenciatura - Anexos
«»f!8TÈftlO ÍÍA SAOftiï,
HOSPITAL DE S. JOÃO
Exmo. Encarregado de Educação
Desde já agradecemos a sua colaboração e a participação do seu filho
no Programa de Avaliação Nutricional e Intervenção Comportamental desenvolvido
pela Unidade de Nutrição do Serviço de Pediatria da UAG MC do Hospital de S.João
E.P.E. em parceria com a Faculdade de Ciências da Nutrição e com a Escola.
Na sequência deste projecto, que como V. Exa. teve oportunidade de avaliar teve uma
forte vertente educativa, foi constatado, como pode observar pelo documento anexo, que
o seu filho apresenta uma situação de excesso de peso o que significa risco de
obesidade. A obesidade pediátrica deve ser prevenida ou tratada o mais precocemente
possível de forma a garantir o sucesso bem como a reduzir o risco de possíveis
repercussões na saúde actual e fritura.
Achamos importante que recorra ao seu médico/pediatra assistente no sentido de lhe
colocar a questão e ouvir a opinião. Ele será a pessoa mats capacitada para o ajudar bem
como ao seu filho. Não apresentando ainda critérios que justifiquem a onentaçao para
uma consulta de referência, desde já o informamos que existem consultas de obesidade
pediátrica no nosso Hospital, no Hospital de Crianças Maria Pia e no Hospital de Sto.
António. Quando da conversa com o seu medico / pediatra assistente ou quando da
solicitação de consulta de especialidade deverá ser portador ou fazer referência aos
valores constantes do documento de avaliação em anexo, e que caracterizam a
magnitude da obesidade do seu filho.
Atenciosamente __
£^3^^9(¾. \> \ > \ -> Dptf€árla Rego
/'.Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria
Consulta de Obesidade - Unidade de Nutrição / Serviço de Pediatria
Hospital de S. João E.P.E.
■no Martins 2005/2006