IH_MANUALFAPESP06

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO DIVISO DE INFECO HOSPITALAR CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

MANUAL DE AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

Projeto de parceria multi-profissional e multi-institucional de poltica pblica de sade na rea de controle de infeco hospitalar

So Paulo 2006

Apoios

APOIOS

Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo Instituio-Sede Diviso de Infeco Hospitalar do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo Instituio Parceira Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar Centro de Ps-Graduao, Pesquisa e Extenso da Universidade Guarulhos Escola de Enfermagem da USP Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da USP Faculdade de Medicina da USP Fundao Faculdade de Medicina do ABC Grupo de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas da FMUSP Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Instituies Colaboradoras na Formao do Grupo de Pesquisadores Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) Financiamento pelo Programa de Polticas Pblicas Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Bolsas de Produtividade em Pesquisa e de Iniciao Cientfica Pr-Reitoria de Pesquisa da Universidade de So Paulo Auxlios Pesquisa pelo Programa P-1

Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar

Participantes

PARTICIPANTESCOORDENAO GERAL Rbia Aparecida Lacerda. Enfermeira, Professora Associada da Escola de Enfermagem da USP. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. COORDENAO DOS GRUPOS TEMTICOS Grupo 1 - Programas de Controle de Infeco Hospitalar Rbia Aparecida Lacerda. Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP. Grupo 2 Antimicrobianos Anna Sara Shafferman Levin. Mdica infectologista, Professora Associada da Faculdade de Medicina da USP, coordenadora do Grupo de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas da FMUSP. Grupo 3 Procedimentos Assistenciais Ndia Maria Hallage. Mdica infectologista, Professora Auxiliar de Ensino II da Faculdade de Medicina do ABC. Doutoranda pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. Grupo 4 - Processamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares kazuko Uchikawa Graziano. Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. Grupo 5 Riscos Ocupacionais Biolgicos Renata Ferreira Takahashi. Enfermeira, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. REPRESENTANTES DA INSTITUIO PARCEIRA Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza. Mdico infectologista. Professor Doutor da Faculdade de Medicina da UNESP. Maria Clara Padoveze. Enfermeira. Doutora em Clnica Mdica pela UNICAMP. ASSESSORIA TCNICO-CIENTFICA Crsio Romeu Pereira. Mdico infectologista. Mestre em Epidemiologia pela London School of Tropical Medicine e Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo.


Participantes

PARTICIPANTES DOS GRUPOS TEMTICOS - FASES I E II* Grupo 1 Carlos Magno Castelo Branco FortalezaI Cristiane Pavanello Rodriges Silva I,II Edson Illanes ManriqueI Maria Clara PadovezeI,II Mariusa BassoI Rbia Aparecida LacerdaI,II Ruth Teresa Natalia TurriniI,II Grupo 2 Claudia ManginiI Claudia Vallone SilvaI,II, Crsio Romeu PereiraI Dayana FranI Gilberto Turcato Jr. I Mrcia Vanusa Lima FernandesI Maria Machado Mastrubuono NestiI,II Ndia Maria HallageI,II Silvia Alice FerreiraI,II Grupo 3 Anna Sara Shafferman LevinI,II Cilmara Polido GarciaI,II Maura Salaroli de OliveiraI,II Grupo 4 Kazuko Uchikawa GrazianoI,II Ligia Garrido CalicchioI Ruth Teresa Natalia TurriniI,II Grupo 5 Renata Ferreira TakahashiI,II Ana Lusa GryschekI,II Arlete SilvaI Elucir GirI,II Lcia Yasuko Izumi NichiataI,II Suely CiosakI,II


Contedo

CONTEDOAPRESENTAO ........................................................................................................... 01 1. INDICADORES CLNICOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ASSISTNCIA SADE ................................................................................................. 05 . Conceito ................................................................................................................. 05 . Tipologia dos indicadores ......................................................................................... 05 . Infra-estrutura para desenvolvimento e aplicao de medidas de avaliao................. 07 . Critrios para definio de aes a serem avaliadas................................................... 07 . Fundamentao para a construo de medidas de avaliao ...................................... 08 2. AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR COM INDICADORES CLNICOS .................................................................. 13 . Finalidade da avaliao ............................................................................................ 13 . Prticas de controle de infeco hospitalar selecionadas para avaliao ...................... 13 . Definio e construo dos indicadores de avaliao de prticas de controle de IH...... 14 . Construto operacional dos indicadores de avaliao ................................................... 16 . Procedimentos para a validao cientfica dos indicadores de avaliao....................... 18 . Plano de amostragem para conformidade dos indicadores de avaliao ...................... 25 . Periodicidade da avaliao ....................................................................................... 28 . Critrios de incluso de servios de sade para a avaliao........................................ 28 . Do avaliador e das dificuldades para aplicao dos indicadores................................... 29 . Originalidade dos indicadores de avaliao construdos .............................................. 31 3. CONSTRUTO OPERACIONAL DOS INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR.................................................... 33 (PC) Programa de controle de infeco hospitalar ........................................................ 33 1-PCET: Estrutura tcnico-operacional do programa de controle de IH................. 34 2-PDCO: Diretrizes operacionais de preveno e controle de IH........................... 38 3-PCVE: Sistema de vigilncia epidemiolgica de infeco hospitalar.................... 41 4-PCCP: Atividades de controle e preveno de IH.............................................. 44 5-PCAE: Atividades educacionais e capacitao tcnica em controle e preveno de IH............................................................................................... 44 (UA) Uso de Antimicrobianos ...................................................................................... 47 (UAB) Indicadores primrios ou bsicos ............................................................. 47 1-UABPC: Profilaxia em cirurgia ............................................................. 48 2-UABDA: Diagnstico de infeco em adultos........................................ 52 3-UABTA: Tratamento de infeco em adultos........................................ 55 4-UABDC: Diagnstico de infeco em crianas ...................................... 59 5: UABTC: Tratamento de infeco em crianas ..................................... 62 (UASD) Indicadores secundrios de diagnstico de infeco................................ 66 6-UASDE: Baseado em exames auxiliares recomendados por guia da instituio ................................................................................ 67 7-UASDC: Baseado em pedidos de culturas recomendados por guia da instituio........................................................................... 69


Contedo

(UAST) Indicadores secundrIos de tratamento da infeco ................................ 70 8-UASTU: Com antimicrobianos conforme recomendao de guia da instituio ............................................................................................ 70 9-UASTA: Com antimicrobiano recomendado por guia da instituio ....... 70 10-UASTD: Conforme dosagem recomendada por guia da instituio....... 70 11-UASTV: Conforme via recomendada por guia da instituio ................ 71 12-UASTT: Conforme tempo recomendado por guia da instituio ........... 72 (UASP) Indicadores secundrios de profilaxia em cirurgia................................. 74 13-UASPA: Uso e no uso de antibioticoprofilaxia em cirurgia conforme recomendao de guia da instituio ................................... 74 14-UASPD: Droga recomendada por guia da instituio ....................... 74 15-UASPT: Tempo de utilizao recomendado por guia da instituio . 75 16-UASPV: Via recomendada por guia da instituio ............................ 75 17-UASPM: Momento indicado por guia da instituio .......................... 75 18-UASPD: Dose apropriada por guia da instituio ............................. 75 (CS) Controle e preveno da infeco da corrente sangnea associada a cateter vascular central de curta permanncia ...................................................... 79 1-CSIP: Registro de indicao e tempo de permanncia do cateter vascular central .................................................................................. 80 2-CSQI: Insero e manuteno do cateter vascular central de curta permanncia......................................................................................... 84 (SC) Controle e preveno de infeco do stio cirrgico........................................... 89 1-SCPR: Condies do paciente no perodo pr-operatrio ............................... 90 2-SCIO: Condies de assepsia do paciente no perodo Intra-operatrio ........... 94 3-SCCE: Condies estruturais do centro cirrgico ........................................... 98 (IR) Controle e preveno de infeco respiratria .................................................. 102 1-IRPR: Adeso s medidas de preveno e controle de pneumonia em pacientes de risco.......................................................................................... 103 2-IRAV-MA: Desinfeco manual do material de assistncia ventilatria ............ 107 3-IRAV-ME: Desinfeco mecnica do material de assistncia ventilatria ......... 112 (IU) Controle e preveno de infeco do trato urinrio associada a cateterismo vesical................................................................................................. 116 1-IUICI: Registro de indicao e permanncia do cateterismo vesical ............... 118 2-IUICJ: Registro de justificativas para manuteno do cateterismo vesical....... 121 3-IUMN: Condies de manuteno do cateterismo vesical .............................. 124 (IS) Indicao e aplicao de medidas de isolamento................................................ 127 1-INSPG: Precauo por gotculas................................................................... 128 2-INSPA: Precauo por aerossol.................................................................... 133 3-INSPC: Precauo de contato ...................................................................... 138 4-ISTB: Precauo area para tuberculose pulmonar ....................................... 143 5-ISPC: Precauo de contato para bactrias multirresistentes ......................... 146 (HM) Higiene das mos .......................................................................................... 149 1-HMEST: Infra-estrutura para lavagem das mos........................................... 154 2-HMSEL: Adeso higiene das mos em situaes selecionadas ..................... 158


Contedo

(AR) Processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares...................................... 163 (ARL) Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares .................................... 164 1-ARLME: Recursos tcnico-operacionais para limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares ....................................................... 164 2-ARLMP: Processo de limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares..... 170 3-ARLMR: Condies da limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalare .... 176 4-ARLMO: Acidentes ocupacionais com limpeza de artigo........................ 179 (ARP) Preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares ....... 182 5-ARPAE: Recursos tcnico-operacionais para preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares ....................... 182 6-ARPAP: Processo de preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 186 7-ARPAS: Selagem de embalagens de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 186 (ARE) Esterilizao, Guarda e Distribuio de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares........................................................................... 191 8. AREGE: Recursos tcnico-operacionais para esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares ................... 194 9-AREGP: Processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 199 10-AREGC: Conservao de embalagens de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 204 (RO) Preveno e controle de riscos ocupacionais biolgicos .................................... 207 1-ROES: Estrutura tcnico-operacional do programa de controle de riscos ocupacionais biolgicos ....................................................... 213 2-RONA: Notificao de acidentes ocupacionais com agentes biolgicos............ 218 3-ROAD: Adeso dos trabalhadores a medidas institucionais de controle e preveno de acidentes com material biolgico................................ 220 4-ROPC: Acidentes com material biolgico, particularmente envolvendo perfurocortantes .................................................. 224 5-ROTO: Recursos tcnico-operacionais para o controle da tuberculose ocupacional ................................................................................................... 227 6-ROTI: Incidncia de tuberculose entre trabalhadores da sade ..................... 231 7-ROTV: VIragem tuberculnica entre trabalhadores da sade .......................... 233 8-ROAT: Adeso dos trabalhadores a medidas de controle e preveno de tuberculose ocupacional ......................................................... 236


APRESENTAO

Apresentao

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APRESENTAO

A infeco hospitalar (IH) uma morbidade bastante fundamentada quanto s aes para seu controle e preveno, por meio de estudos cientficos isolados, diretrizes clnicas e regulamentaes governamentais. Ainda que no sejam suficientes para erradicar sua ocorrncia, o maior desafio, porm, reconhecer se e como estes recursos j existentes esto sendo incorporados na prtica assistencial. H praticamente um consenso de que o processo de trabalho atualmente dominante dos Programas de Controle de IH, ao pautar-se predominantemente na investigao e elaborao de indicadores epidemiolgicos de eventos de IH e determinao de seus fatores de riscos, limitado para reconhecer as condies em que as prticas assistenciais so realizadas e qualific-las em conformidade com as fundamentaes j existentes. Um sistema de avaliao e qualificao do controle de IH tambm precisa considerar novas prticas e abordagens conceituais que dem conta da dinamicidade da evoluo da assistncia clnica, sejam quanto sua incorporao vertiginosa de tecnologia e aos vrios locais onde seus procedimentos diagnsticos e teraputicos so realizados, alm do hospital (domiclio, clnicas, ambulatrios, centros de sade, laboratrio etc), seja determinando mudanas nas formas de manifestao desta infeco, que incluem a emergncia, o recrudescimento e novos padres de resistncia dos seus agentes etiolgicos. No Brasil, nos ltimos anos, os eventos cientficos de maior abrangncia e as sociedades de especialistas da rea de IH vm demandando novas prticas, tanto para seu controle e preveno, quando para sua avaliao e qualificao. O contedo do trabalho ora apresentado teve a finalidade de contribuir com esta demanda, ao propor um sistema de avaliao da qualidade de prticas de controle de IH em conformidade com fundamentaes j existentes e consensos de especialistas. Esta proposta o resultado da dedicao voluntria, ao longo de quatro anos, de profissionais da rea do controle de IH, oriundos de diversas instituies (hospitais, academias, rgo governamental, sociedade de especialistas), os quais, embora apresentassem o mesmo objetivo, inicialmente desconheciam a maneira de alcan-los. Os estudos, treinamentos e estratgias utilizados, portanto, foram uma construo coletiva e, como tal, agregou divergncias de opinies e de vises tericas


Apresentao

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e prticas. Se isto constituiu um desafio, tambm foi, certamente, o maior mrito deste trabalho, resultando no nosso enriquecimento no somente como profissionais, mas tambm como pessoas. preciso, contudo, no omitir que os temores, dvidas e questionamentos com relao pertinncia e viabilidade desta construo acompanharam continuamente a sua trajetria. Algum alvio surgia quando entrvamos em contato com publicaes recentes que propunham modalidades semelhantes de sistemas de avaliao, como o caso do manual britnico Principles for Best Practice in Clinical

Audit, do National Institute for Clinical Excellence (NHS). Nenhuma dessas publicaes,entretanto, eram especficas ao controle de IH. A segurana de que estvamos no caminho certo ocorreu quando tomamos conhecimento de uma reportagem especial, publicada na Revista Infection Control and

Hospital Epidemiology, de junho de 2005, volume 26, nmero 6. Trata-se dasrecomendaes do Comit Consultivo de Prticas de Controle de Infeces Associadas Assistncia Sade (HICPAC), dos Estados Unidos, sob o consenso das suas entidades mais importantes relacionadas com o controle de IH: Center for Disease and

Control, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, the Council of State and Territorial Epidemiologists, and the Society for Healthcare Epidemiology of Amrica, Associaton of Practitioners in Infection Control, entre outras.Tais recomendaes conclamam a necessidade dos programas de controle de IH comearem a trabalhar com sistemas de avaliao que apresentem os resultados da assistncia e no apenas eventos de IH. Esta , justamente, a nossa demanda, que motivou a realizao deste trabalho, desde 2001. As justificativas para essas recomendaes so, tambm, muito parecidas com as nossas, ao considerarem a emergncia das demandas dos consumidores por informaes de desempenhos dos servios de sade e o crescimento desta modalidade de avaliao, em outras reas assistenciais, na ltima dcada. Outra justificativa fundamenta-se em um estudo de reviso da literatura cientfica, conduzido por este Comit, para avaliar os mritos e as limitaes do atual sistema de divulgao de infeces associadas assistncia sade. Este estudo no encontrou informaes sobre a eficcia dos sistemas pblicos de divulgao atuais para a reduo dessas infeces. Assim, o Comit concluiu que h atualmente evidncias insuficientes para recomendar a favor ou contra tais dados. Entretanto, para auxiliar este sistema de informaes, o Comit sugere a incluso de medidas de avaliaes de desempenho e de resultados da assistncia.


Apresentao

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A modalidade de avaliao proposta neste manual, embora indita na rea de controle de IH e original na sua forma de construo e validao cientfica, est distante da perfeio. Ela certamente apresenta as deficincias decorrentes dos limites de prazo para sua concluso e do nosso prprio estgio atual de conhecimento desta temtica. O percurso para sua construo relatado nos captulos que seguem e, possivelmente, constitui nossa maior contribuio. Crticas e sugestes para seu aperfeioamento sero sempre bem acolhidas. Agradecemos, sinceramente, a todas as pessoas e instituies imprescindveis concretizao deste trabalho, com suas variadas formas de contribuio: idias, julgamentos, infra-estrutura, financiamento, divulgao e, por ltimos, mas no menos, acolhimento e afeto. Rbia Aparecida Lacerda


1. INDICADORES CLNICOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ASSISTNCIA SADE

1. Indicadores Clnicos para Avaliao da Qualidade da Assistncia Sade

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1. INDICADORES CLNICOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ASSISTNCIA SADE

Conceito Na avaliao da qualidade de prticas de assistncia sade cada vez mais freqente a utilizao de indicadores clnicos, definidos como medidas quantitativas contnuas ou peridicas de variveis, caractersticas ou atributos de um dado processo ou sistemaI,II,III. Tais indicadores, contudo, no proporcionam respostas definitivas, mas indicam problemas potenciais ou boas prticas do cuidadoIV. O indicador geralmente representado como uma varivel numrica, podendo ser um nmero absoluto ou uma relao entre dois eventos, estabelecendose numerador e denominador. O numerador o evento que est sendo medido ou reconhecido, devendo apresentar definio objetiva e clara, ser fundamentado por meio de estudos prvios, ser prontamente aplicvel e rapidamente identificado. O denominador corresponde populao sob avaliao de risco para um dado evento definido no numerador. O indicador deve definir um perodo de tempo, permitir o desenvolvimento de ndices e ser o mais especfico possvelV. Nem sempre possvel, contudo, descrever um cenrio com um nico indicador; utiliza-se, ento, um conjunto de indicadores que contemple todos ou os principais aspectos do cenrio ou da prtica que se busca avaliar VI.

Tipologia dos indicadores Os indicadores podem incorporar as trs dimenses clssicas de avaliao de qualidade em sade, descritas por Donabedian, apud DonaldsonV: estrutura, processo e resultado. Avaliaes estruturais se referem s caractersticas dos recursos requeridos, os quais incluem profissionais, sistemas de assistncia, suporte financeiro, rea fsica,I II III IV

McGlynn EA, Steven MA. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med 1998; 14(3S): 14-21. Pringle M, Wilson T, Grol. R. Measuring goodness in individuals and healthcare systems. BMJ 2002; 325(28):704-707 Tanaka OU, Melo C. Avaliao de programas de sade do adolescente: um modo de fazer. So Paulo:Edusp; 2001 Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson a, Marshall MN. Research methods used in developing and appliyng quality indicators in primary care. Education and Debate 2003; 326:816-19. Donaldson MS (ed). Measuring the quality of health care. A statement by the National Roundtble on Health Care Quality. Washington DC: National Academy Press 1999. Ferreira DP. Indicadores de sade: construo e uso. In: Cianciarullo TI, Cornetta VK. Sade, Desenvolvimento: um desafio para os gestores do Terceiro Milnio. So Paulo: cone; 2000. p. 259-70

V

VI



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equipamentos, acessibilidade, entre outros. uma avaliao da capacidade presumida de provedores e recursos humanos e materiais efetuarem assistncia sade de qualidade. Avaliaes de resultado medem quo freqentemente um evento acontece, podendo ser especficas a um dado problema de sade, por exemplo, efeitos desejveis ou no do tratamento e relevncia de sintomas, ou para acessar maior compreenso do efeito de uma interveno. Para tanto, pressupe a utilizao de grupos controle. Podem tambm monitorar indicadores de eficincia e eficcia em termos de limites mximo e mnimo aceitveis (zona de normalidade). Atravs de seus resultados, possvel estimar os fatores de risco independentes e dependentes que determinam a boa ou m qualidade do trabalho e submeter esses fatores a estudos de interveno. Este o caso dos indicadores epidemiolgicos de eventos de infeco hospitalar. Avaliaes processuais so tambm designadas de avaliao de desempenho. Incluem aes de comunicao, acessibilidade, educao, investigaes, prescries, intervenes clnicas, entre outras. No controle de qualidade das intervenes clnicas, esta avaliao focaliza os procedimentos para diagnstico e tratamento das doenas, incluindo tempo, eficcia e eficincia de diagnstico, adequao da terapia, complicaes, entre outras. Elas se dirigem, portanto, antes dinmica dos processos, do que aos resultados, incluindo a estrutura, a forma de sua realizao e sua necessidade, permitindo analisar o que, quem, com o que, como, por que. Os trs tipos de avaliaes se complementam para se obter a melhor qualidade. A vantagem de um tipo de avaliao sobre outro est na adequao do seu uso, conforme o evento a ser medido. A estrutural, apesar de determinar padres mnimos de capacidade de funcionamento de servios de assistncia e de prover cuidados coordenados e acessveis, no assegura, no entanto, que alta qualidade da assistncia est sendo realizada ou se so realmente necessrios. Tais padres precisam ser combinados com avaliaes processuais. A de resultado mais til para formulao de julgamento do que de melhoria de qualidade, devido, algumas vezes, obter informao insuficiente para o desenvolvimento de planos de ao para a melhoria da prtica. Para constituir uma avaliao vlida o resultado precisa estar estreitamente relacionado com processos de assistncia que possam ser mudados. A avaliao processual encoraja os profissionais a concentrar-se naquilo que realmente possa contribuir diretamente para melhorar os resultados de sade. Ela mais sensvel para acessar qualidade do cuidado, mas para ser vlida precisa estar



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estreitamente relacionada com um resultado ou, mesmo, influenci-lo. Apesar de constituir uma avaliao crtica de qualidade, ela ainda no se encontra bem desenvolvidasV,VII.

Infra-estrutura para desenvolvimento e aplicao de medidas de avaliao At o momento, as medidas de qualidade vm sendo elaboradas e aplicadas predominantemente por organizaes privadas internacionais, como: Joint

Comission for Accreditation of Health Organizations (JCAHO), National Committee for Quality Assurance (NCQA), American Accreditation Healthcare Comission/URAC(AAHC), National Institute for Clinical ExcellenceVII). Na verso nacional, h a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), que est aplicando seus indicadores em vrios hospitais. Outros recursos de infra-estrutura podem ser a academia e rgos financiadores de pesquisa, por meio de projetos de pesquisa, como o caso deste projeto, subvencionado pelo programa de polticas pblicas da FAPESP. A cooperao entre organizaes pblicas e privadas evitaria a duplicidade de esforos e de custos no trabalho de elaborar, aplicar, validar e estabelecer padres de qualidade. A juno de esforos, no entanto, precisa considerar se seus interesses, finalidades e objetivos so convergentes. A implementao de um sistema de medidas de avaliao inclui no somente o treinamento formal daqueles que vo coletar, analisar e comunicar os dados, mas tambm dos gerentes e do quadro de profissionais diretamente envolvidos. Assim, a instituio deve estar capacitada para manter um ambiente que d suporte implementao do sistema de avaliao.

Critrios para definio de aes a serem avaliados McGlynn e Steven1 consideram trs critrios para a escolha de prticas ou reas a serem submetidas a medidas de avaliao de qualidade: Importncia da condio ou problema a ser avaliado. Um problema de sade importante se: a) contribui significativamente na morbidade e mortalidade (ALTO RISCO); b) est associado com altos ndices de utilizao (ALTO VOLUME), ou c) o tratamento de alto custo (ALTO CUSTO DE VIDA). Potencial para a implementao de qualidade. No so todas as reas ou prticasVII

National Institute for Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit. Oxon:Radclliffe Medical Press; 2002



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que podem ser rotineiramente monitoradas para desempenho de qualidade e a seleo deve ocorrer onde h evidncia de que a qualidade varivel ou subpadronizada (EVIDNCIA). Grau de controle dos mecanismos para a implementao do cuidado ou da prtica pelos profissionais. As medidas de qualidade so teis quando o processo ou o resultado sob avaliao pode ser influenciado pelos profissionais envolvidos e as aes de melhoria podem ser identificadas (MELHORIA CONTNUA DE QUALIDADE). Outro critrio refere-se necessidade do controle e qualificao de uma dada prtica por norma ou legislao governamental (OBRIGAO LEGAL). Este o caso da rea de controle de infeco hospitalar

Fundamentao para a construo de medidas de avaliao Vrios recursos so citados na literatura para fundamentar medidas de avaliao de qualidade da assistncia sade.I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X,XI:

Evidncia cientficaPrincipal recurso, devendo ser considerada sempre que possvel. obtida por meio de reviso sistemtica e metanlise de estudos experimentais rigorosamente controlados e conduzidos, voltada ao desenvolvimento de centros baseados em evidncia que auxiliam o gerenciamento da exploso de novas informaes sobre a efetividade de produtos mdicos, testes diagnsticos, terapias, entre outros.

Diretrizes clnicas (guidelines) elaboradas por sociedades de especialistas e agncias governamentaisElas constituem recomendaes para a prtica clnica, so desenvolvidas por especialistas e geralmente classificadas em categorias de maior ou menor evidncia, de acordo com qualidade e quantidade dos estudos cientficos acessados, opinies de especialistas ou peritos, exigncias de rgos governamentais e outras agncias de regulamentao.

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SHEA Position Paper. An approach to the evaluation of quality indicators of the outcome of care in hospitalizes patients, with a focus on nosocomial infection indicators. Inf Control Hosp Epidem 1995; 16(5):308-315. Ovretveit J, Gustafson D. Using research to inform quality programmes. BMJ 2003; 326(5):759-761

IX X XI

Nathawani D, Gray K, Borland H. Quality indicators for antibiotic control programmes. J Hosp Inf 2002; 50:165-69. Grade Working Group. Grading qualitu of evidence and strengh of recommendations. BMJ 2004;328:1-8.



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Estudos cientficos isoladosDiretrizes clnicas, apesar de se fundamentarem em estudos qualificados metodologicamente, no so, entretanto, revisadas anualmente, podendo no constar estudos posteriores de alta qualidade. A pesquisa de estudos mais recentes pode constituir critrio para a fundamentao.

Reviso sistemtica de literaturaPara prticas que ainda no foram submetidas anlise de evidncia cientfica ou que no possuem diretrizes clnicas, realiza-se um levantamento bibliogrfico extenso e utiliza-se um mtodo de anlise da qualidade dos estudos encontrados, em busca de evidncia dos seus resultados. H, inclusive, sistemas de qualificao conforme o seu desenho metodolgico, sendo considerados melhores aqueles de interveno controlados e randomizados.

Indicadores no baseados em fundamentao cientficaTambm podem ser teis porque so rpidos e fceis de criar. Um exemplo inclui a melhoria de qualidade baseada em um nico estudo de caso de gestao de uma garota de 13 anos, quando seus registros mdicos mostraram duas ocasies em que a contracepo poderia ter sido discutida, e isto levou ao desenvolvimento de um indicador de qualidade relacionado a aconselhamento contraconceptivo.

Conjugao de medidas de avaliaoe aperfeioamento de processos para reduzir efeitos adversosUm exemplo seria o desenvolvimento e introduo de um programa de

software que assiste os mdicos na escolha de antibiticos. Esse programa serve paraaperfeioar e monitorar uso adequado de antibiticos, averiguar resultados de efeitos adversos, como desenvolvimento de resistncia microbiana, e custos.

Sistemas integrados para elaborao de indicadores de qualidadeFocalizam-se no desempenho tanto de sistemas inteiros como de partes do sistema para episdios definidos de assistncia, nos quais os esforos de melhoria de qualidade possam ser eficientemente registrados. Por exemplo, o uso de um algortmo desenvolvido por cardiologistas para acessar o processo de assistncia de infarto agudo do miocrdio, desde a dor inicial at o seguimento ps-alta.



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Medidas previamente elaboradasDeciso por medidas j elaboradas, testadas, aplicadas e disponibilizadas em sistemas de informaes.

Combinao de fundamentao terico-cientfica com tcnicas de consensoQuase todas as medidas de avaliao utilizam a reviso da literatura pertinente e disponvel, principalmente estudos de evidncia, estudos experimentais isolados e qualificados quanto ao seu mtodo de interveno, entre outros. Dependendo da finalidade, algumas das tcnicas tambm se fundamentam em estudos de casos e de opinio de usurios (pacientes). Muitas reas da sade apresentam base de evidncia cientfica limitada ou fraca para a avaliao. Nestes casos, os indicadores utilizam estratgias fundamentadas por opinio de especialistas, que validam a qualidade do contedo elaborado, tanto com relao evidncia de sua fundamentao, quanto sua capacidade para avaliar o que se prope a avaliar. Grupos de julgamento so preferveis a julgamento individual, evitando vieses pessoais. As tcnicas de opinio de especialistas distinguem-se das tcnicas de pesquisas de interveno que utilizam mtodos quantitativos, onde a definio estatstica de amostra representativa condio fundamental para a validade dos resultados obtidos. Entretanto, devido aos especialistas freqentemente discordarem na interpretao da evidncia, mtodos rigorosos so necessrios para incorporar suas opinies, que se tratam de tcnicas de facilitao estruturada que exploram consenso entre um grupo de especialistas pela sntese de opinies. Vrios so os mtodos de opinio de especialistas encontrados na literatura para fundamentao e qualificao de medidas de avaliao. Eles apresentam etapas semelhantes de estruturao e tm como finalidade a gerao de um processo metodologicamente validado para qualificar prticas assistenciais. Todos contemplam as seguintes etapas: a) fundamentao terico-cientfica; b) elaborao da medida de avaliao por profissionais experientes na rea em questo e com base nesta fundamentao terica; c) elaborao de um instrumento que contempla atributos da medida e critrios para conformidade ou consenso; d) seleo de um grupo de especialistas para validao opinativa com base neste instrumento previamente elaborado. As variaes entre as tcnicas de opinio situam-se nos tipos de fundamentaes utilizadas, na formao do grupo de especialistas, nos critrios para



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conformidade ou consenso e na finalidade de aplicao do processo elaborado. As tcnicas de consenso de especialistas encontradas na literatura pertinente so: Conferncias para Desenvolvimento de Consenso; indicadores derivados de Diretrizes Clnicas e Complementados com ndices de Consenso; Tcnica DELPHI; Modelo de Prtica Clnica; Tcnica de Grupo Nominal; Tcnica RAND. Campbel et al.(4) ponderam que cuidados precisam ser tomados para maximizar a eficcia dessas tcnicas, pois vrios fatores afetam os seus resultados, como: a) seleo de participantes (ex: nmero, nvel de homogeneidade etc); b) forma de apresentao da informao (ex: nvel de evidncia); c) estrutura da interao (ex: nmero de rodadas de questionrios ou reunies, correspondncia, anonimato ou presencial); d) mtodo para sintetizar julgamentos individuais (ex: definio de concordncia); e) conjunto de tarefas (ex: ndices de valorao dos itens). A tcnica e os critrios utilizados para fundamentar e validar as medidas de avaliao de prticas de controle de infeco hospitalar deste manual so descritas no captulo 2.


2. AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR COM INDICADORES CLNICOS

2. Avaliao da Qualidade de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar com Indicadores Clnicos

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2. AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR COM INDICADORES CLNICOS

Finalidade da avaliao Esta avaliao, ao estabelecer previamente a melhor qualidade para uma dada prtica, a partir de fundamentao terico-cientfica disponvel e de consenso de especialistas, orienta-se predominantemente para a melhoria contnua da qualidade do controle e preveno de IH. Ela destina-se, inicialmente, caracterizao e diagnstico de situao, ou seja, como as prticas esto ocorrendo e qual a sua conformidade com relao melhor qualidade esperada. Avaliaes internas subseqentes com os mesmos indicadores podero determinar polticas institucionais de aprendizado, treinamento, feedback e ajustes de metas de conformidade. Avaliaes externas, de rgos pblicos e privados, permitiro a gerao de polticas ampliadas de reciclagem e regulamentaes. Para tanto, deve-se buscar o reconhecimento e a anlise das prticas mais problemticas, porm preferentemente pelos resultados agregados ao invs de comparaes e classificaes entre instituies porque, concordando com Schektler et al.I, a avaliao para comparao entre servios de sade no adequada, a no ser que seja possvel seu ajuste severo, elaborandose uma sistema de gradiente de homogeneidade. Em qualquer nvel de aplicao da avaliao busca-se, portanto, recursos de informao e instrumentalizao para a melhoria de qualidade. Secundariamente, as informaes obtidas podem ser utilizadas com propsitos de julgamento (implementao de normas, acreditao etc.) e para estabelecimento de ndices de conformidade.

Prticas de controle de infeco selecionadas para avaliao As prticas de controle de IH selecionadas para avaliao correspondem a cinco grandes grupos temticos: I

Programa de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar (PC).Schekler WE et al. SHEA Position Paper requirements for infrastructure and essential activities control and

epidemiology in hospitals. A consensus panel report. Infection Control Hospital Epidemiology 1998; 19:114-124.



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-

Uso de Antimicrobianos (UA) Procedimentos Assistenciais, desmembrados em: Controle e Preveno de Infeco da Corrente Sangnea Associada a Cateter Vascular Central de Curta Permanncia (CS); Controle e Preveno de Infeco do Stio Cirrgico (SC); Controle e Preveno de Infeco Respiratria (IR); Higiene das Mos (HM); Indicao e Aplicao de Normas de Isolamento e Precaues (IS); Controle e Preveno de Infeco do Trato Urinrio Associada a Cateter Vesical (IU);

-

Processamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares (AR). Controle e Preveno de Riscos Ocupacionais Biolgicos (RO). Esta seleo, obviamente, no esgota todas as possibilidades de avaliao

de prticas de controle de IH. Outros grupos de prticas podem e devem incorporar novos indicadores de avaliao, desde que seja possvel sua fundamentao tericocientfica. Os critrios utilizados para a seleo desses grupos temticos apoiaram-se nas premissas de McGlynn e StevenII, conforme j apresentado anteriormente no captulo 1, que so: a) ALTO VOLUME - prticas realizadas com maior freqncia na maioria dos servios de sade; b) ALTO RISCO - para ocorrncia de IH; c) EVIDNCIA - maior consenso nos recursos para o controle de infeco hospitalar apoiado em fundamentao terico-cientfica, tais como estudos de evidncia, estudos isolados bem controlados, reviso sistemtica, normas governamentais e diretrizes (guidelines) internacionais, entre outros; d) OBRIGAO LEGAL - necessidade de controle por rgos pblicos e suas legislaes; e) RISCO DE VIDA alto custo para tratamento em caso de ocorrncia da infeco hospitalar; f) MELHORIA CONTNUA DE QUALIDADE medidas sucessivas possibilitam o alcance de mudanas dos resultados encontrados.

Definio e construo dos indicadores de avaliao de prticas de controle de IH A seqncia das etapas desenvolvidas para a definio e a construo destes indicadores foi: 1) formao do grupo de pesquisadores; 2) treinamento dos pesquisadores; 3) definio e construo dos indicadores referentes s prticas selecionadas.

II

McGlynn EA, Steven MA. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med 1998; 14(3S): 14-21



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Formao do grupo de pesquisadoresOs pesquisadores que compuseram este estudo foram enfermeiras e mdicos com experincia na rea de CIH, atuantes em Instituies de Ensino e Pesquisa, Comisses de Controle de Infeco Hospitalar de hospitais, membros da diretoria da Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar e representantes do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (instituio parceira). Buscou-se, portanto, corresponder ao perfil histrico - multi-profissional e inter-institucional - da formao dos programas de CIH, acreditando-se tambm, que mudanas e novos processos de trabalho devem emergir a partir e de dentro da prpria realidade em que a problemtica enfrentada. Tendo em vista que um dos objetivos desse estudo foi formao de pesquisadores nesta rea de conhecimento, o quadro de recursos humanos tambm foi formado por estudantes de graduao e de ps-graduao strictu sensu e lato sensu.

Treinamento dos pesquisadores para a construo de indicadoresAps definio de um assessor tcnico-cientfico, com experincia tanto em controle de IH quanto em sistemas de qualidade hospitalar, o treinamento foi realizado em vrias etapas: aulas iniciais, para todos os pesquisadores, sobre qualidade e construo de indicadores; assessoria a cada grupo temtico, de acordo com sua fase de desenvolvimento; participao contnua nas reunies de coordenadores; assessoria contnua ao coordenador geral. Esta assessoria abrangeu desde a construo de indicadores de avaliao, at pesquisa e seleo de referncias bibliogrficas que fundamentaram as prticas de controle de infeco hospitalar a serem avaliadas.

Definio dos tipos e formas de construo dos indicadoresEssa etapa constituiu-se da aplicao do conhecimento adquirido para a construo de indicadores, buscando corresponder ao modelo conceitual de avaliao pretendido, baseado nos indicadores clnicos propostos por DonabedianIII, para avaliao de qualidade da assistncia sade: processo, estrutura e resultado. A definio do tipo de avaliao de cada indicador correspondeu s decises dos pesquisadores, que consideraram aquele que teria condies melhores ouIII

Donaldson MS (ed). Measuring the quality of health care. A statement by the National Roundtable on Health Care Quality. Washington DC: National Academy Press 1999



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mais objetivas de avaliar (mensurar) uma dada ao ou aspecto da prtica previamente selecionada. Assim, cada indicador corresponde a uma ao ou uma funo especficos de uma dada prtica sob avaliao. A fim de alcanar maior amplitude de avaliao dessas prticas selecionadas, elas contm mais de uma funo e, portanto, mais de um indicador. Como exemplo, na avaliao da prtica do Processamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares, foram consideradas trs fases: I) limpeza; II) preparo e acondicionamento; III) esterilizao, guarda e distribuio. Cada uma delas contm indicadores que buscam apreender a sua amplitude de aes. Os indicadores construdos contemplam principalmente avaliaes de processo ou desempenho, sendo alguns de estrutura e resultado, conforme considerado pelos pesquisadores de cada grupo como a melhor forma de captar e avaliar uma dada realidade. Pretendendo transformar os indicadores em marcadores de qualidade, cada um deles apresenta o que esperado, ou seja, a melhor qualidade da ao sob avaliao, de maneira que se possa comparar com o que est sendo realizado em um dado servio e estabelecer seu grau de conformidade. Para tanto, utilizou-se a fundamentao terico-cientfica e, posteriormente, o julgamento de validade de contedo de cada indicador por grupos de especialistas.

Construto operacional dos indicadores Cada indicador orientou-se pela mesma forma de construo conceitual, a qual, por no ter sido encontrada uma base similar na literatura para este tipo de avaliao pretendida, original e fruto da elaborao coletiva de erros e acertos dos pesquisadores. Esta elaborao conceitual foi denominada de Construto Operacional ou Manual Operacional. Ela definida em termos de operaes concretas e indica o que se avalia e como deve ocorrer a coleta de informaes e sua mensurao. Buscouse, com isso, garantir uniformidade na avaliao e legitimidade da representao emprica dos dados. O construto operacional de cada indicador composto de: Ttulo: identifica o nome do indicador, com seu cdigo respectivo. Descrio: enuncia e justifica a prtica a ser avaliada e sua importncia para o controle de infeco hospitalar (porque avaliar). Fundamentao cientfica e ou legal: relaciona as bases disponveis utilizadas para evidncia ou sustentao do contedo sob avaliao de cada indicador, nas formas de



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estudos cientficos isolados, diretrizes clnicas, normas de rgos governamentais e de sociedades de especialistas e consenso de especialistas. Tipo de avaliao: explicita se estrutura, processo ou resultado. Numerador e denominador: descreve, de maneira a mais objetiva possvel, sobre o que deve ser medido. Exemplo de numerador: nmero de antibioticoprofilaxias at 48 horas aps cirurgias eletivas no hospital sob avaliao, em um dado perodo. Exemplo de denominador: total de cirurgias eletivas realizadas nos servios sob avaliao no perodo considerado no numerador. Amostra para clculo do indicador: quando necessrio - principalmente em avaliaes de processo - orienta sobre como proceder para garantir representatividade da totalidade das aes sob avaliao de um dado perodo. Fontes de informaes: explicitam locais e formas para coleta das informaes necessrias para avaliao de cada indicador, definidas segundo critrios que propiciem maiores fidedignidade e ou acessibilidade possveis. De acordo com o tipo de indicador, tais fontes podem ser: documentais (pronturio, manual de procedimentos, atas de reunies etc.), observao direta, entrevista etc. Algumas fontes documentais necessitam de rastreamento por um dado perodo a fim de comprovar a realizao contnua e regular da atividade sob avaliao, como o caso de busca de eventos e elaborao de relatrios da vigilncia epidemiolgica de IH. Critrios de avaliao: descreve como o dado deve ser coletado e qualificado. Os critrios foram padronizados em: A (Atende); NA (No Atende); AP (Atende Parcialmente); IN (Inaplicvel, quando o servio no realiza ou no possui o item sob avaliao). Planilha para avaliao: ela contm o que segue. Ttulo da prtica em que o indicador se insere e cdigo respectivo. Exemplo: PC-Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Nome do indicador e cdigo respectivo. Exemplo: 1-PCVE: Vigilncia Epidemiolgica do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Planilha com descrio do(s) componente(s) do indicador sob avaliao e cdigo respectivo. Exemplo: PCVEBA- Realiza vigilncia ativa de infeco hospitalar.



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-

Identificao da categoria de evidncia cientfica (A,B,C) de cada componente do indicador.

-

Identificao da qualificao da avaliao: Atende (A); No Atende (NA); Atende Parcialmente (AP); IN (Inaplicvel).

-

Observaes: espao reservado para observaes que se fizerem necessrias no momento de aplicao do indicador. E

-

Clculo do indicador: espao reservado para clculo de conformidade do indicador, aps a avaliao.

Procedimentos para a validao cientfica dos indicadores Trs mtodos foram utilizados para a validao cientfica dos indicadores construdos: 1) fundamentao terico-cientfica; 2) ajuste e padronizao; 3) validade de contedo.

Fundamentao terico-cientficaA rea de controle de IH abundante em estudos cientficos, diretrizes clnicas e normas governamentais que norteiam as prticas assistenciais. A construo dos indicadores de avaliao dessas prticas fundamentou-se nas publicaes mais recentes, principalmente diretrizes clnicas de entidades nacionais e internacionais, que utilizam vrias formas de categorizao de evidncias de recomendaes, como: IA, IIA, IB, IIB, IC (Guidelines do CDC); 3, 2, 1 (Guidelines britnicos), I, II, III (SHEA-Sociedade Americana para Epidemiologia em Sade -SHEA), Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV, 0 (Agncia de Sade e Pesquisa dos EUA). Devido existncia desta variedade de classificao optou-se, na elaborao dos indicadores deste projeto, por uma classificao prpria que englobasse as diferentes categorias apresentadas nestas publicaes. Ento, de acordo com sua "fora" ou grau de evidncia, a fundamentao dos indicadores foi classificada em A, B, C, sendo: A: estudos isolados de evidncia cientfica com reviso sistemtica e metanlise; um ou mais estudos cientficos de investigao do tipo experimental controlada e randomizada, com grupos controle e experimental; recomendaes de entidades identificadas como a melhor categoria (Exemplo: IA-Guidelines CDC; 3-Guidelines britnicos; etc.)



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B:

um ou mais estudos cientficos controlados dos tipos prospectivos observacionais e seqenciais; estudos quase experimentais, dos tipos prospectivos comparando grupos nos quais a locao no foi randomizada; reviso sistemtica de literatura, sem metanlise, com anlise da qualidade metodolgica dos estudos considerados; recomendaes de entidades identificadas como a segunda melhor categoria (Exemplo: IB-guidelines CDC; 3-Guideline britnico, etc.).

C:

estudos

observacionais

no

experimentais,

como

pacientes

recebendo

tratamento comparado com estudos de controles de histria, de caso-controle, de correlao; recomendaes de entidades identificadas como a terceira e demais categorias; documentos de grupos de consenso de especialistas; reviso de literatura, sem anlise de qualidade metodolgica dos estudos considerados; normas governamentais; recomendaes no categorizadas, presentes em livros e artigos que descrevem etapas do procedimento sob forte justificao tericoprtica. Alm das fundamentaes utilizadas no momento de construo desses indicadores, tambm foram incorporadas aquelas sugeridas pelos especialistas, por ocasio do julgamento de validade de contedo dos indicadores.

Ajuste e padronizao dos indicadores Esta etapa consistiu de uma anlise crtica dos indicadores construdos, referentes aos seus contedos e formas de construo e padronizao. Utilizou-se, para isso, a Tcnica de Grupo Nominal*, cujos membros do grupo se encontram e so solicitados a sugerir, discutir e, priorizar o contedo sob anlise. Os participantes foram os prprios pesquisadores dos grupos deste projeto de pesquisa, convocados e reunidos em Fruns. Nestas ocasies, os pesquisadores de cada grupo temtico apresentavam seus indicadores aos demais e os submetiam anlise e sugestes.

Validade de contedoAs etapas acima descritas j seriam suficientes para estabelecer a validade de contedo dos indicadores, ao se considerar a opinio de Mc Glynn(1), de que medidas desenvolvidas com base em estudos cientficos tm validade de contedo,*

Tcnica de Grupo Nominal: objetiva estruturar interpretaes com um grupo de especialistas. Os membros do grupo se encontram e so solicitados a sugerir, estabelecer ndices ou priorizar uma srie de questes, discuti-las e ento restabelecer os ndices e prioriz-las. A tcnica tem sido usada para acessar a adequao de intervenes clnicas e para desenvolver guidelines clnicos



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sem necessidade de passarem por um julgamento com especialistas. Mas, para Lynn(13), esta validade precisa passar por um processo de duas etapas desenvolvimento e julgamento-quantificao -, pois quando vista como um processo de nica etapa, ela mais discutvel como uma forma cientfica de validade. Esta autora, no entanto, no explicita se as medidas a que ela se refere so fundamentadas em estudos cientficos, que fornecem uma base de evidncia, como o caso das medidas referidas por Mc GlynnII. LynnIV relata sobre medidas das reas cognitiva e afetiva/comportamental, portanto, mais subjetivas. J, Mc GlynnII se reporta a medidas de avaliao de procedimentos clnicos de assistncia, portanto, mais objetivas. Os indicadores de avaliao de prticas de controle de IH dizem mais respeito aos tipos de medidas referidas por Mc GlynnII e so fundamentados em estudos cientficos, guias de recomendaes, normas governamentais. No entanto, com o objetivo de validar o contedo destes indicadores no apenas referente sua fundamentao terico-cientfica, mas tambm suas representatividade e aplicabilidade - ou seja, um indicador pode estar bem fundamentado, mas no significa que sua forma de construo consegue representar e medir a realidade que se refere, optamos corresponder ao procedimento metodolgico completo da validade de contedo, que inclui no s sua fundamentao, mas tambm seu julgamentoquantificao. A validade de contedo trata do reconhecimento do quanto uma medida incorpora e reflete o domnio do fenmeno sob estudo. Ela determina representatividade ou relevncia dos itens ou componentes do instrumento de medida ou, de outro modo, assegura que os itens de um instrumento representam e cobrem adequadamente aquilo que se pretende mensurarIV,V,VI,VII,VIII,IX. A validade de contedo ocorre quando houver consenso de que ela mede o que se prope a medir. Trata-se de um julgamento quanto clareza, compreensibilidade ou redundncia dos itens ou escalas do instrumento, realizado atravs de um comit de especialistas. A primeira etapa para a validade de contedo fundamentao -, citadaIV V VI

Lynn MR. Detemination and quantificartion of content validity. Nur Res 1986;35(6):382-85. Pasquali L. Princpios de elaborao de escalas psicolgicas. Rev Psiq Clin 1998; 25(5):206-13.

Wensing M, Elwyn G. Improving the quality of health care. Methods for incorporating patients views in health care. BMJ 2003; 326:877-79.VII

Morley S, Sanith P. Principles of psychological assessment. In: Freeman C, Tyrer P (eds.). Research methods in psycahitry. Londo:Gaskell;1989.Menezes PR. Validade e conbiabilidade das escalas de avaliao em psiquiatria. Ver Psiq Clin 1998; 25(5 Ed esp.):214-216.

VIII Westmoreland D, Wesorick B, Hanson D, Wyngarden K. Consensual validation of clinical practice model practice guidelines. J Care Qual 2000; 14(4):16-27 IX

Contrandiopoulos AP, Champagne F, Potvin L et al. Saber preparar uma pesquisa. Rio de Janeiro:Hucitec-Abrasco 3a ed.; 1997.



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por LynnIV, foi realizada e descrita nos itens anteriores (fundamentao e ajuste e padronizao). Tratou-se, a seguir, da segunda etapa deste processo - quantificaojulgamento -, que deve ser realizada por especialistas, de duas maneiras: a) validao de contedo dos itens do indicador; b) validade de contedo de todo o instrumento referente ao indicador. Os procedimentos para esta etapa de validao de contedo foram: Composio dos grupos de especialistas para realizar o julgamento dos indicadores Foram considerados como especialistas pessoas com alto grau de conhecimento e experincia nas prticas sob avaliao, atuando nas instncias assistencial, acadmica, entidades governamentais e associativas. Com relao quantidade de julgadores, as publicaes encontradas no so concordantes, sendo encontrado desde um mnimo de trs e at acima de uma centenaIV,VIII,IX,X. Constata-se que a quantidade est dependente de vrios fatores: tcnica empregada, objetivo da validao, tipo de contedo etc. Embora todos os participantes devam estar, de alguma forma, relacionados com o tema sob juzo, os que buscam opinio e tendncias consideram maior diversidade e nmero de participantes e o contrrio para aqueles que contm um domnio de conhecimento e ou experincia especfico e restrito. LynnIV refere que o nmero tem sido arbitrrio e freqentemente depende mais de quantas pessoas so acessveis ao autor do instrumento do que ao princpio de estimar estatisticamente uma populao. Assim, o nmero depende mais de quantas pessoas podem ser identificadas, acessadas e concordam em participar, do que da estimativa de populao. O mnimo de cinco especialistas permite um nvel suficiente de controle para oportunidades de consenso. Entretanto, em algumas reas de contedo, pode ser difcil localizar muitos especialistas e obter sua cooperao. Assim, em reas de restrio para incluir um largo nmero, o mnimo de trs especialistas pode ser utilizado. A utilizao de dois especialistas, apenas, tanto injustificvel, como pode acarretar um grande risco de uma concluso errada de que a validade de contedo no foi alcanada quando ela na verdade seria. Para esta autora, o nmero mximo de juzes no est estabelecido, mas no deve exceder dez. DuffieldXI trabalhou com dois grupos com nmeros diferentes de participantes - 16 e 34 - e refere que no houve interferncia no nvel de consenso, obtendo-se similaridade nos resultados.X XI

Williams PL, Webb C. The Delphi technique: a methodological discussion. J Adv Nurs 1994; 19(1):180-6.

Duffield C. The Delphi technique: a comparison of results obtained using two expert panels. Lt J Nurs Stud 1993; 30:277-37



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Tendo em vista a variedade de critrios para a composio do grupo de especialistas, este projeto, por se tratar de um tema de conhecimento especfico, optou em privilegiar, ao invs da quantidade de participantes, o seu conhecimento e experincia em controle de infeco hospitalar e representatividade nos seguintes nveis: Campo de atuao: academia, hospital, rgo governamental regulamentador, diretoria de entidade associativa; Formao profissional: enfermeiros e mdicos; Gesto da instituio hospitalar: pblica e privada; Porte hospitalar: pequeno, mdio, grande, especial. Os campos de atuao constituem aqueles fundamentais, que possuem profissionais que atuam diretamente na rea controle de infeco, seja pesquisando-a (acadmica), praticando-a (hospitalar) e regulamentando-a (rgo governamental e entidade associativa). A formao profissional representada pelos que constituem a quase totalidade dos trabalhadores da rea de infeco hospitalar (enfermeiros e mdicos). Os portes hospitalares correspondem classificao de leitos hospitalares pelo Ministrio da Sade (pequeno: at 100 leitos; mdio: at 250; grande: 250 a 500: especial acima de 500). Outro critrio foi o especialista no pertencer ao grupo que elaborou os indicadores sob julgamento. Foi tambm previamente decidido que o nmero de especialistas no seria inferior a cinco para o julgamento de cada grupo de indicadores, a fim de ser possvel estabelecer nveis de consenso*. Os especialistas no foram, necessariamente, os mesmos e na mesma quantidade para todos os grupos de indicadores. Os participantes de cada grupo definiram previamente os especialistas, atendendo os critrios acima citados. No critrio campo de atuao, alguns deles representaram mais de uma das categorias citadas, j que comum uma pessoa que atua em hospital pblico tambm colaborar junto a rgo governamental regulamentador ou ser membro de diretoria de entidade associativa e assim por diante. Alguns grupos temticos tiveram maior representatividade quanto formao profissional, dependendo das prticas sob avaliao. Assim, no grupo de processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares s participaram julgadores enfermeiros, devido esta ser uma rea praticamente exclusiva desta categoria profissional. Pelos mesmos motivos, no grupo de antibiticos*

Cada indicador foi julgado pelo mnimo de 6 e o mximo de 11 especialistas, portanto, acima do mnimo encontrado na literatura pertinente



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s participaram os mdicos. Os demais grupos contaram com participao proporcional de enfermeiros e mdicos. A representao dos tipos de gesto e de porte hospitalar tambm foi garantida na composio de quase todos os grupos de julgamento. Tcnica de trabalho de grupo dos especialistas para o julgamento dos indicadores Vrias tcnicas de validao por consenso de especialistas foram citadas na literatura. Pelo fato de ser bastante especfica a temtica deste projeto, seus especialistas, no raro, se conhecem e se encontram em eventos cientficos, associaes, grupos de trabalho etc. e, em conseqncia, tm amplas oportunidades para reconhecerem previamente as opinies mtuas, convergentes ou no. Por este motivo, utilizou-se uma caracterstica da tcnica DELPHI, que o anonimato dos membros do grupo, ou seja, cada um no sabe quem so os outros, como uma forma de superar os problemas que surgem nos encontros pessoais e garantindo-se absoluta reserva das respostas individuais. Assim, a avaliao foi considerada pelo conjunto das respostas dos participantes e pelos resultados do exerccio. Os instrumentos construdos para o julgamento dos indicadores foram enviados individualmente, seja pessoalmente, ou por correspondncia postal ou eletrnica, e com prazo para sua devoluo. Tcnica de julgamento pelos especialistas Cada indicador foi julgado quanto aos itens do seu construto operacional (ou manual operacional) e aos seus atributos de representatividade e aplicabilidade. O julgamento do construto operacional teve como finalidade averiguar a qualidade de suas informaes para a aplicao e mensurao do indicador de maneiras inequvoca e objetiva. O julgamento de representatividade se referiu capacidade de cada indicador acessar a qualidade da prtica que pretende avaliar. O julgamento de aplicabilidade se referiu capacidade de cada indicador avaliar (e medir) o que se prope a avaliar. Os atributos selecionados para os julgamentos de representatividade e aplicabilidade sofreram reajustes ao longo de sua aplicao, em razo da especificidade de construo dos indicadores e do aprimoramento sucessivo do instrumento, porm garantindo-se a metodologia proposta. Atributo, no dicionrio de epidemiologia definido como caracterstica qualitativa de um indivduo ou itemXII.XII

Last JM. A dictionary of epidemiology. 2.ed. Ney York: Oxford University Press; 1988.



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Vrios atributos so citados na literatura cientfica pertinenteI,II,IV,XI. Aqueles selecionados para o julgamento de representatividade do indicador incluram: atribuvel; comunicvel: contextualizvel; suficiente; interpretvel, entre outros. preciso; variedade; credibilidade; exeqibilidade; acessibilidade; Os selecionados para o julgamento de aplicabilidade incluram: clareza; pertinncia; objetividade; simplicidade; variedade. Para os julgamentos foram solicitadas respostas conforme escalas psicomtricas. No julgamento dos itens dos construtos operacionais os conceitos das escalas foram: ((4) concordo; (3) concordo, mas necessita de pequeno ajuste; (2) no concordo, a no ser sob ampla reviso; (1) no concordo; (X) no sou capaz de julgar este item. Para os julgamentos dos atributos de representatividade e aplicabilidade, os conceitos foram: (4) contempla o atributo; (3) contempla o atributo, mas precisa de alterao mnima; (2) incapaz de contemplar o atributo sem reviso; (1) no contempla o atributo; (X) no sou capaz de julgar este atributo. Alguns indicadores possuem vrios componentes de avaliao. Nestes casos, foi solicitado o julgamento de relevncia dos mesmos. Isto porque, nos fruns de discusso dos grupos de pesquisadores que elaboraram os indicadores, foi considerado que havia diferenas entre seus componentes, com relao sua importncia para a prtica sob avaliao. Este julgamento foi realizado conforme a escala: no relevante (1); pouco relevante (2); relevante (3); muito relevante (4). Tcnica de consenso do julgamento dos especialistas As validaes de contedo trabalham com obteno de opinies convergentes dos participantes especialistas, ou seja, consenso de grupo. Para tanto, h que se estabelecer um nvel de consenso, comumente relacionado a um valor numrico. Neste estudo, foi utilizado o ndice de Validade de Contedo (IVC)***IV,XIII, considerando as escalas psicomtricas de 4 valores (4, 3, 2, 1). considerado para julgamento de concordncia os valores 3 e ou 4. Calcula-se, ento, a proporo de respostas 3 ou 4 de todos os juzes, com relao ao total de respostas dadas (vlidas). Quando todos os juizes avaliam como 3 ou 4, o grau de concordncia perfeito e o valor do IVC ser 1,00. Se metade julgar como 1ou 2 e a outra metade como 3 ou 4, o IVC ser 0,50, indicando um nvel no aceitvel de validade de contedo. O ideal que o IVC seja maior ou igual 0,80, sendo no recomendvel a aceitao do IVC, mesmo***

Exceo no julgamento dos itens do construto operacional e da aplicabilidade dos Indicadores de Avaliao de Programa de Controle de IH, quando foi utilizada porcentagem com relao ao total de respostas. Waltz CW, Bausell RB. Nursing research: design, statistics and computer analysis. Philadelphia: F.A. Davis; 1981

XIII



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que maior ou igual 0,80, quando o total de juzes for menor que 3. Porm, segundo Williams e WebbX, o nvel de consenso arbitrrio e proposto pelos pesquisadores, uma vez que a noo de alto nvel de consenso pode ser flexvel. SalmondXIV realizou uma reviso da literatura e mostrou que os nveis de consenso variaram de 50% a 80%. Optou-se, neste estudo, por um nvel de consenso o mais prximo do mximo encontrado na literatura, tendo sido estabelecido o IVC mnimo de 0.75. Para os valores abaixo, foram consideradas as razes individuais para no conformidade, a possibilidade de reajuste dos itens do indicador a partir das sugestes emitidas, o retorno aos participantes para novo julgamento, ou a supresso do(s) item(ns) ou do prprio indicador que no alcanaram este nvel de consenso.

Resultados do julgamento Os resultados foram computados por meio de estatstica descritiva, em tabelas, com nmeros absolutos e com clculo de freqncia pelo ndice de Validade de Contedo (IVC), a partir de respostas s escalas de valores de 1 a 4. As sugestes e os comentrios dos juzes foram agrupados, na ntegra, em Quadros, a fim de facilitar seu reconhecimento e anlise. Cada grupo temtico realizou a re-estruturao dos seus respectivos indicadores, a partir dos resultados do julgamento, cuja formatao final apresentada no captulo 3.

Plano de amostragem para conformidade do indicador Vrios indicadores construdos necessitam de amostragem para assegurar representatividade e preciso estatstica da realidade sob avaliao. Esta necessidade informada nos seus construtos operacionais, no captulo 3. A estratgia de amostragem uma das mais difceis questes que o planejador ou candidato a avaliador interno ou externo enfrenta ao estudar conformidade com padro. Tanto a representatividade quanto a preciso estatstica so altamente relevantes. A representatividade tem, obviamente, muito a ver com a relevncia do indicador para o profissional envolvido. Isto porque se mdicos, por

XIV

Salmond SW. Orthopedic nursing research priorities: a Delphi study. Othop. Nurs 1994; 13(2):31-45



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exemplo, estiveram pouco representados em taxas gerais, eles no valorizaro o ndice calculado. Se as oportunidades para execuo de processo forem poucas, no se alcana representatividade em curtos espaos de tempo. Se o tempo for muito estendido, certas condies prevalentes ao incio do levantamento podem deixar de slo com o progredir do estudo. Se houver distoro na amostragem de situaes de emergncia e eletivas, no se pode avaliar se a no-adeso seria fruto da possibilidade ou da vontade de aderir. Assim, sempre estaramos sendo superficiais ou incorrendo em certos erros. No h como ser perfeitos. Pode-se procurar minimizar os problemas para que os indicadores coletados sirvam s iniciativas de melhoria contnua de qualidade de natureza do projeto aqui proposto. Alguns exemplos sobre como planejar (ou recomendar) estudo de conformidade processual, de acordo com alguns cenrios, so apresentados: Cenrio 1 - Quando se tem alta freqncia de procedimentos, ou seja, alto nmero de oportunidades para o aplicao da recomendao (Ex: lavagem das mos), e diversidade profissional, pode-se amostrar curto perodo de tempo e qualquer um, se no houver sazonalidade nas duas condies: a) volume de procedimentos e b) variedade funcional. Exemplo para uma adeso esperada de qualquer mdico, da ordem de 30, 50 ou 80% seguinte recomendao: Realizar higienizao de mos (quer se trate de lavagem de mos ou de aplicao de gel alcolico) sempre que tocar o paciente ou equipamento a ele ligado h que se verificar no mnimo x oportunidades entre os mdicos em atividade assistencial para se obter preciso y na estimativa. 1. Conformidade esperada de 30%N Observaes 50 80 100 120 150 200 250 Para se Ter preciso de (%): 13 10 9 8 7 6 5 (preciso + prox. Da ideal) Intervalo de 95% de Confiana para estimativa de 30% 17 a 43 20 a 40 21 a 39 22 a 38 23 a 37 24 a 36 25 a 35



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2. Conformidade esperada de 50%N de observaes 50 80 100 120 150 200 250 400 Grau de preciso (%) 14 11 10 9 8 7 6 5 Intervalo de 95% de Confiana para estimativa de 50% 36 64 39 61 40 60 41 59 42 58 43 57 44 56 45 55

3. Conformidade esperada de 80%N de observaes 50 80 100 120 150 180 200 250 Grau de preciso (%) 11,0 9,0 8,0 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 Intervalo de 95% de Confiana para estimativa de 80% 69,0 91,0 71,0 89,0 72,0 88,0 73,0 87,0 73,5 86,5 74,0 86,0 74,5 85,5 75,0 85,0

Pode-se observar pela tabulao acima que quanto mais a porcentagem esperada se distancia dos 50%, menor fica o tamanho amostral para precises similares. Para se obter uma estimativa para mdicos em geral, e em quaisquer condies, teramos que verificar, portanto, cerca de 250 procedimentos para preciso em torno de 5% (para mais e para menos quando a expectativa de conformidade for prxima de 25 ou 75%). Por outro lado, se estivermos interessados em saber se h diferenas de adeso de acordo com certas variveis, como horrio de trabalho, natureza (emergncia ou no), etc, este tamanho ir crescer em proporo direta ao nmero de estimativas com a especificao que se deseja obter. Cenrio 2 - Locais um pouco menores, de complexidade intermediria e, portanto, menor diversidade e nmero de profissionais. Aqui se poderia imitar o estudo na condio do cenrio 1, estendendo-se o perodo de estudo, como por exemplo, em 3 a



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5 vezes, a depender do nmero de oportunidades para ocorrer o procedimento ou oportunidade de cuidado em estudo. A estratificao dos ndices iria depender da especificidade local. Cenrio 3 -Locais pequenos e de nenhuma complexidade (servios de ateno primria ambulatorial ou hospitalar). Nesse caso possvel calcular ndices gerais por ms ou perodo mais longo quando as oportunidades para certos procedimentos ou os eventos adversos forem raras. Outras estratgias de amostragem podem ser definidas pelos avaliadores. Uma condio fundamental, porm, manter a mesma estratgia em aplicaes sucessivas do mesmo indicador, para que seus resultados possam ser comparveis. Para maior confiabilidade desejvel que esta estratgia seja divulgada, juntamente como os resultados da avaliao.

Periodicidade da avaliao A repetio da avaliao deve ocorrer de acordo com reavaliao programada, regimentos e ou necessidades especficas das instituies, tais como reformas, mudanas e introduo de normas e de recursos humanos e materiais, priorizao de polticas de treinamento, credenciamento, acreditao etc. Sugerimos, no entanto, que, se possvel, essa periodicidade no seja superior a um ano, considerando possibilidades de mudanas na formao e operacionalizao do PCIH, dos procedimentos e dos setores ou servios no mbito da avaliao, tais como rotatividade de profissionais, novas especialidades de assistncia etc. e a volta aos sub-padres.

Critrios de incluso de servios de sade para avaliao A definio dos indicadores tambm considerou a possibilidade de sua aplicao na maioria dos servios de sade, de modo que eles no poderiam ser muito especficos ou sofisticados e dificultassem ou inviabilizassem a avaliao pretendida. Os indicadores propostos podem no ser todos aplicveis em todos os servios de sade, sem que isso necessariamente os desqualifiquem. O grupo de trabalho desses indicadores reconhece que a aplicao da totalidade dos mesmos somente possvel nos servios de sade que apresentam estruturas mais complexas de assistncia e com intervenes teraputicas. Isto quer dizer hospitais para pacientes



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agudos e crnicos com unidades de internao, UTI, centro cirrgico e central de material e esterilizao. Algumas das avaliaes, no entanto, podem ser realizadas em outros servios que no se enquadram nas especificaes acima, como hospitais para tratamento de doentes mentais, centros de sade, assistncia domiciliar, casas de repouso, servios exclusivamente ambulatoriais, consultrios, clnicas que realizam procedimentos invasivos, laboratrios de anlises clnicas e casas de parto no cirrgico. Subentendese, porm, que as avaliaes dever-se-o organizar sob aes que atendam suas caractersticas especficas, selecionando ou ajustando os indicadores construdos ou introduzindo novas prticas, funes e seus respectivos indicadores.

Do avaliador e das dificuldades para aplicao dos indicadores desejvel que a avaliao, tanto interna quanto externa, seja realizada por profissional da rea da sade, previamente treinado. Na avaliao interna os prprios profissionais controladores de IH podem ser os avaliadores, exceto para a prtica que diz respeito diretamente ao PCIH, quando eles constituem o foco da avaliao. Na avaliao externa, o rgo responsvel pode treinar seus profissionais, contratar especialistas ou apenas solicitar os resultados obtidos na avaliao interna dos hospitais que utilizam esses indicadores. fundamental que os prprios servios de sade e organizaes governamentais ou privadas que desejarem aplicar esta avaliao estabeleam um prazo para que os encarregados dos servios a serem avaliados possam reconhecer previamente seu contedo e providenciarem as fontes ou oportunidades de informaes, que favoream o processo de avaliao. Mesmo assim, reconhecemos que, diferentemente dos indicadores epidemiolgicos tradicionalmente utilizados no controle de IH, a aplicao dos indicadores aqui propostos no ser fcil, ao menos inicialmente. Os indicadores epidemiolgicos tradicionais, alm de sua aplicao j estar bem reconhecida e estabelecida, oferecem ndices de incidncia e prevalncia de eventos de IH ou de resultados de intervenes. J, a grande maioria dos indicadores propostos busca resultados de conformidade de estrutura e de processos assistenciais. Isto implica vrias formas de envolvimento do avaliador e de acesso a diversas e diferentes fontes de informaes, cuja maioria dos servios de sade, em nossa realidade atual, ainda no se encontra preparada para fornecer, principalmente as



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fontes documentais (normas, protocolos, relatrios etc.) e registros mais completos em pronturios. Para exemplificar, se no houver registro em pronturio justificando a indicao e a manuteno de cateteres vesical e vascular, a avaliao proposta para as prticas de controle e preveno de infeco urinria e de corrente sangnea ficar prejudicada ou no poder ser realizada. Consideramos, contudo, que este problema no da avaliao proposta, mas dos prprios servios de sade, os quais devem se adequar atual tendncia de sistemas de avaliaes de qualidade e de auditoria que vm sendo amplamente utilizados em outros pases e em alguns hospitais do Brasil. Assim, se a indicao e a manuteno de cateteres vesical e vascular so fundamentadas em recomendaes de primeira evidncia para o controle das infeces deles decorrentes, sua avaliao pertinente e os servios de sade devero se adequar para fornecer as informaes necessrias. Outra ordem de dificuldade para a aplicao de vrios indicadores propostos situa-se na necessidade de estabelecer previamente validao quanto sua reprodutibilidade. Isto significa reconhecer a capacidade do indicador, quando aplicado e re-aplicado por um mesmo avaliador ou avaliadores diferentes, apresentar resultados iguais ou bastante prximos. Os indicadores elaborados, conforme j descrito anteriormente, foram submetidos ao procedimento metodolgico de validao cientfica de contedo, o qual estabelece a sua acurcia quanto representatividade, aplicabilidade e relevncia. Este procedimento, no entanto, no garante a sua reprodutibilidade que, juntamente com uma amostragem representativa, constituem condies para a obteno da preciso de qualquer instrumento de pesquisa ou de avaliao. A no realizao da validao de reprodutibilidade neste projeto deveu-se, alm do limite de prazo, inviabilidade de estabelecer uma conformao idntica de coleta de dados para avaliao de servios de sade com diferentes perfis de gerao de informaes necessrias. Vrios indicadores elaborados, em razo de sua especificidade, precisam ser ajustados s diferentes realidades de assistncia e de disponibilidade de fontes e oportunidades de informaes. Para exemplificar, na avaliao de conformidade do uso de antibioticoprofilaxia em cirurgias, a melhor fonte disponvel pode ser diferente entre os servios de sade, podendo-se utilizar o pronturio, a farmcia e assim por diante. Deste modo, os servios de sade que desejaram aplicar internamente tais avaliaes necessitam estabelecer previamente, alm da amostragem, um teste-piloto



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de reprodutibilidade para os ajustes que se fizerem necessrios ao instrumento de avaliao. Para avaliaes entre instituies, um gradiente de homogeneidade tambm precisa ser considerado.

Originalidade dos indicadores Programas de auditorias e de avaliao de qualidade da assistncia em servios de sade com indicadores de desempenho constituem uma realidade desde a dcada de 90, do sculo XX. Alguns Servios de Controle de IH, inclusive, j vm utilizando tais sistemas e, portanto, ampliando suas prticas tradicionalmente pautadas em indicadores de resultados de eventos de IH. Desconhecemos, no entanto, as estratgias utilizadas para sua construo, fundamentao e validao. Acreditamos que a originalidade da avaliao aqui proposta funda-se, justamente, nas estratgias utilizadas para sua construo, fundamentao e validao sob bases cientficas. Os construtos operacionais dos indicadores construdos e validados pelo mtodo descrito so apresentados no captulo 3.


3. CONSTRUTO OPERACIONAL DOS INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO HOSPITALAR

3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 33 Programa de controle de infeco hospitalar

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOPITALARINTRODUO O Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) conceituado pela Portaria 2616/98 do Ministrio da Sade como um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel de incidncia e gravidade das IH... (Brasil, 1998). A obrigatoriedade de existncia de um PCIH determinada pelo Ministrio da Sade, por meio da Lei n.9431/1997I, para todos os hospitais do pas. A Portaria n. 2616/1998II estabelece recomendaes para a formao desse PCIH, no que se refere sua estrutura e operacionalizao. A existncia de um PCIH, sabidamente, no garantia de que as prticas assistenciais encontram-se qualificadas no que se refere preveno de IH. Mas, por certo, constitui condio inicial para o desenvolvimento e estabelecimento de diretrizes que possam subsidiar essa qualificao. De qualquer modo, o PCIH ainda a principal e mais reconhecida alternativa, nacional e internacionalmente, para o estabelecimento de aes de controle e preveno de IH. Sua avaliao de desempenho, portanto, passvel e de necessria realizao. A diversidade de tipos assistncia e de capacidade de leitos dos hospitais existentes pressupe, contudo, variaes quanto formao desses PCIH e sua forma de atuao. A prpria Portaria assume que hospitais abaixo de 70 leitos podem se consorciar a fim de otimizar o trabalho do PCIH consoantes s recomendaes. Alm disso, a IH, pela sua prpria caracterstica de ocorrncia, pode se manifestar em outros locais, alm dos hospitais, onde os procedimentos de assistncia clnica so realizados, tais como centros de sade e assistncia domiciliar. H a possibilidade, ento, de que tais locais realizem parcialmente o processo de trabalho recomendado por esta Portaria, ou utilizem outros instrumentos, de acordo com suas peculiaridades. Em decorrncia, a eficincia e eficcia de um PCIH no podem ser avaliadas apenas pelo atendimento a todos os procedimentos recomendados pela Portaria. preciso, antes, verificar se os mesmo so suficientes para qualificar as condies em que essas prticas assistenciais so realizadas.

I II

Ministrio da Sade (BR). Lei n. 9431 de 6 de janeiro de 1997. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1997. Ministrio da Sade (BR). Portaria n. 2616 de 12 de maio de 1998. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1998.



Apesar dessas consideraes, o processo de avaliao proposto, a seguir, fundamenta-se em exigncia legal e recomendaes nacionais e internacionais para a formao de um PCIH, portanto, aplicvel apenas aos hospitais. Avaliaes de PCIH em outros locais precisam ser ajustadas s suas peculiaridades. Os indicadores construdos e validados para avaliar as atividades do PCIH so*: 1PCET: Indicador de avaliao da estrutura tcnico-operacional do programa de controle e preveno de infeco hospitalar. 2PCDO: Indicador de avaliao das diretrizes operacionais de controle e preveno de infeco hospitalar 3PCVE: indicador de avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica de infeco hospitalar. 4PCCP: indicador de avaliao das atividades de controle e preveno de infeco hospitalar.

PC - INDICADORES DE AVALIAO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR 1-PCET: Indicador de Avaliao da Estrutura Tcnico-Operacional do Programa de Controle e Preveno de IH Descrio: o indicador avalia a estrutura de um programa de controle de infeco hospitalar (PCIH), considerando sua formao e suporte tcnico-operacional, tais como recursos humanos, infra-estrutura e instrumentos tcnicos e administrativos. Em outras palavras, este indicador avalia os recursos do PCIH disponveis para identificar, analisar e divulgar eventos de IH, assim como implementar aes especficas de controle de IH, mas no necessariamente como ele atua e quais aes esto sendo realizadas. Para tanto, h que se aplicar os indicadores subseqentes. Fundamentao Cientfica e Legal:-

Ministrio da Sade (BR). Lei n. 9431 de 06 de janeiro de 1997. Braslia (DF); D.O.U.; 1997. (Estabelece a obrigatoriedade de existncia de Programas de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais do Brasil.

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Foi excludo um quinto indicador, sobre atividades educacionais e treinamento em controle e preveno de IH pelos profissionais do PCIH. Apesar de unanimemente considerado imprescindvel em todas as fundamentaes tericas e pelos especialistas que julgaram os indicadores, ele no obteve consenso favorvel mnimo em razo da no possibilidade de sua aplicao objetiva, devido sua forma de construo.



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Ministrio da Sade (BR). Bras..l

Portaria 2616/1998. (Estabelece recomendaes para a

formao e o processo de trabalho de Programas de Controle de Infeco Hospitalar no

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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (BR). Resoluo-RDC n. 48 de 2 de junho de 2000. Braslia (DF): Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2000. (Estabelece roteiro para fiscalizao do PCIH dos hospitais pela Vigilncia Sanitria).

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Scheckler WE et al. SHEA Position paper: requirements for infrastructure and essential activities control and epidemiology in hospitals. A consensus panel report. Infection Control Hospital Epidemiology 1998; 19:114-124;

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Murphy E H et al. APIC/ CHICA. Canada infection control and epidemiology: professional and practice standards. Special Communication. American Journal Infection Control. February 1999, 47-51.

Nvel de evidncia: C Tipo de avaliao: estrutura. Numerador: total de componentes de estrutura tcnico-opeacional do programa de controle e preveno de IH avaliadas como atendidos, na instituio. Denominador: total de componentes de estrutura tcnico-opeacional do programa de controle e preveno de IH. Frmula do Indicador:Total de componentes da estrutura tcnico-operacional do PCIH atendidos x 100 Total de componentes da estrutura tcnico-operacional do PCIH

Valor ideal: 100% Fontes de Informao: sugere-se duas fontes principais. A documental (ideal) e entrevistas com os profissionais do controle de IH. A primeira constituda de normas institucionais, atas de instituio do PCIH e de reunies peridicas, relatrios e ou qualquer outro registro formal utilizado no servio de sade. A evidncia de que o PCIH encontra-se atuante e de que h continuidade e regularidade de determinadas atividades deve ser obtida pela averiguao da existncia dessa documentao durante, no mnimo, o perodo de um ano ou pelo tempo de implantao, se menor que esse perodo. importante que os documentos e as entrevistas evidenciem a participao da alta administrao/direo (gerncias, diretorias, superintendncias, etc.), alm dos outros profissionais que so apontados como membros da CCIH.



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