Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência...
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Identificação e investigação de surtos de infecção em
instituição de longa permanência
Paulo Villas Bôas
CPCIH - Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina de Botucatu
Unesp
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Importância
• PCIH – reduzir ao máximo a incidência e a gravidade das IH
• Parte das IH é prevenível
• Surtos – casos que não evoluiriam com IH
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Endemia
• Freqüência de determinado evento adverso à saúde, em agrupamento humanos distribuídos em espaços delimitados, mantêm padrões de variação dentro de intervalos regulares, em determinado período de tempo.
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Epidemia
• Ocorrência de um número de casos de uma doença ou síndrome clínica maior do que o esperado para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, num determinado período de tempo.
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Epidemia
• Excesso de casos quando comparados à freqüência habitual de uma doença em uma localidade
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• Necessário as mesmas– Definição de caso– Metodologia utilizada– Técnicas laboratoriais de diagnóstico
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Surto
• Forma particular de epidemia
• Aumento da incidência além das expectativas habituais, normalmente determinadas, quando os indicadores obtidos excedem significativamente o esperado
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Surto
• Ocorrência de dois ou mais casos para episódios raros ou patógenos incomuns
• Aumento súbito na gravidade das infecções
• Alteração no padrão de resistência dos microorganismos
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Vigilância
• Determinar o habitual
• Avalia-se o conjunto das observações
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Surto
• Análise detalhada e a intervenção específica
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Controle de Controle de infecçãoinfecção
Avaliação Avaliação de surtode surto
Abordagem coletiva
Análise pormenorizada
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Meta da investigação de surto
• Identificar a fonte do microorganismo
• Avaliar o modo de disseminação
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Por Que Investigar um Surto
• Identificar e controlar a fonte de infecção
• Prevenir surtos similares • Descrever novas doenças • Aprender sobre doenças conhecidas • Ensinar e aprender epidemiologia • Responder à preocupação da
população
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Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese
– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos
– Estudo microbiológico – Estudo ambiental
• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados
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Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese
– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos
– Estudo microbiológico – Estudo ambiental
• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados
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Estabelecer a existência de um surto
• Determinar número de casos esperados
• Comparar com número de casos observados
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Definir o caso
• Sinais
• Sintomas
• Agente etiológico
• Área geográfica
• Fatores de risco
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• Pseudo-Surto– Artefato de vigilância – Erro de laboratório ou artefato – Aumento no número ou modificações
nos procedimentos cirúrgicos – Mudança na clientela – Infecção adquirida na comunidade
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Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Número de Feridas CirúrgicasHospital A, Fevereiro a Agosto 1980
0
2
4
6
8
10
12
14
Fev. Março Abril Maio Junho Julho Agosto
Nú
mer
o d
e ca
sos
Estreptococo A Outros
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Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Estabelecer a Existência de um Surto • Cálculo de taxas
– Total de feridas cirúrgicas infectadas/total de procedimentos cirúrgicos
– Total de feridas cirúrgicas infectadas/altas hospitalares
– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/procedimentos cirúrgicos
– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/altas hospitalares
– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/total de cultura de feridas cirúrgicas
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Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
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Verificar o diagnóstico
• Objetivo: – Diagnósticos errados – Erros de laboratório – Rever anotações médicas – Examinar e conversar com o(s)
paciente-caso(s) – Confirmar testes de laboratórios
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Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 24: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/24.jpg)
Identificar e Contar os Casos
Objetivo: Identificar o maior número possível de casos Excluir os que não são casos
Busca sistemática Diversas fontes:
Prontuários Anotações de enfermagem Registros de laboratório
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Identificar e Contar os Casos
Criar a definição de caso Simples e fácil de aplicar Abrangente no início e refinada a medida que
investigação progredir Aplicada sem viés a todas as pessoas
investigadas Restrições de tempo, lugar e pessoa Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais
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Identificar e Contar os Casos
• Definição de caso Problema:
Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A
Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que
procurou a sala de emergência apresentando vômitos ou diarréia no período de 5 a 10 de Março, 2000.
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Identificar e Contar os Casos
• Definição de caso Problema:
Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A
Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que
procurou a sala de emergência apresentando apresentando vômitos ou diarréia (3 ou mais episódios de fezes pastosas ou líquidas em um período de 24 horas) no período de 5 a 10 de Março, 2000.
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Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 29: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/29.jpg)
Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
• Quem foi afetado? Onde foram afetados? Quando foram afetados?
Como? Porque?
Planilha de casos
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Organizar dados por Tempo
Curva epidêmica (histograma) Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Simples Configuração da curva epidêmica
Agente conhecido: use período de incubação para definir exposição
Agente desconhecido (mas provável de ser comum): determine período de incubação para presumir o agente
Intervalos de tempo: menor que períodos de incubação conhecidos/suspeitados
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Organizar dados por Tempo
13/Março 14/Março0
5
10
15
20
25
30
0:00 9:00 18:00 3:00 12:00
Núme
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Cas
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6
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10
12
13/Março 14/Março
Salmonella em Passageiros de um Vôo de Londres aos Estados Unidos, Março/1984
Início dos sintomas (horas)
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Casos de uma Doença (X) Ocorrendo em 3 Famílias por Data de Início de Sintomas
Casos por Data de Início de Sintomas (Agosto)
# Família 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 X X X
2 X X X
3 X X
Organizar dados por Tempo
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Enfermaria Unidade Sala cirúrgica Centro de tratamento intensivo Leitos Berçario
Organizar dados por Lugar
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Descrever o grupo de casos em detalhes
Identificar fatores comuns aos casos Definir a população sob risco Determinar possíveis exposições
Organizar dados por Pessoa
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Taxas de ataque por idade, de casos de diarréia em uma creche
Anos de Idade
Número de Crianças
Número de Crianças com Diarréia
Taxas de Ataque (%)
1 20 17 85 2 19 15 79 3 39 13 33 4 39 4 10 5 38 5 13 >=6 18 1 6 Total 173 55 32
Organizar dados por Pessoa
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Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 37: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/37.jpg)
Classificar a Epidemia
Fonte comum O surto foi causado por um ponto único de
exposição O surto foi causado por uma exposição única
mas contínua ou intermitente Fonte propagada
O surto foi causado por fontes/exposições múltiplas
É espalhado de pessoa-a-pessoa Existe um vetor envolvido na transmissão
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Fonte comum
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Fonte propagada
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Casos de Gastroenterite Associado com Consumo de Ostra, Maryland, Novembro 13-19, 1993
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
12 13 14 15 16 17 18 19 20Data
Nú
mero
de C
aso
sClassificar a Epidemia
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Março Abril
Classificar a EpidemiaCasos de Diarréia por Criptosporídio
1/Março a 28/Abril, 1993
02468
10121416182022242628303234363840
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Início de Sintomas
Nú
me
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e C
as
os
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Casos Diarréia entre Residentes de um AsiloNew York, Janeiro/Fevereiro, 1992
0
2
4
6
8
10
9 12 15 18 21 24 27 30 2 5 8 11Início de Sintomas
Nú
mer
o d
e C
aso
s
Janeiro Fevereiro
Classificar a Epidemia
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Fontes
• Medicamentos • Alimentos• Equipamentos• Instrumentais• Artigos• Profissionais• Fontes ambientais
– Água
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Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 45: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/45.jpg)
Formular HipótesesObjetivo: Explicar o problema Hipótese deve ser consistente com
fatos, conhecimento científico e análises
Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão
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Testar HipótesesEstudo de Coorte
População
Exposto
Não
Doença
Sim
Doença
Não
Exposto
Sim
Doença
Sim
Doença
Não
![Page 47: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/47.jpg)
Testar HipótesesEstudo de Coorte
Estudo de Coorte Inicia com exposição Acompanha para a doença Compara a incidência da doença em
expostos com a incidência em não expostos Medida de associação
Risco Relativo: razão das taxas de incidência
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Risco Relativo
RR = Incidência de doença em expostos
Incidência de doença em não expostos
Doença
Exposição + - Total
+ a b a + b
- c d c + d
Total a + c b+ d a + b + c + d
RR = a/a+b c/c+d
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RR = 1.0 Risco é idêntico: independente da presença ou
não de exposição
RR < 1.0 Risco diminui com a presença da exposição
RR > 1.0 Risco aumenta com a presença da exposição
Risco RelativoInterpretação
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Testar HipótesesEstudo de Caso-controle
População
Doença
Não
Exposto
Sim
Exposto
Não
Doença
Sim
Exposto
Sim
Exposto Não
![Page 51: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/51.jpg)
Testar HipótesesEstudo de Caso-controle
Estudo de Caso-controle Inicia com pessoas com a doença Revê história de exposição Compara a frequência de exposição em
casos com a frequência de exposição em controles
Medida de associação Odds Ratio: risco relacional
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Odds ratio
OR = Odds de expostos com doença . Odds de não-expostos com doença
Doença
Exposição + - Total
+ a b a + b
- c d c + d
Total a + c b+ d a + b + c + d
Odds em expostos = a/(a+c) b/(b+d)
Odds em não- expostos = c/(a+c) d/(b+d)
OR = a/(a+c) x d/(b+d) = ad b/(b+d) c/(a+c) bc
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Risco Relativo X Odds Ratio
Risco Relativo Mede incidência da doença Estudos experimentais e estudos de coorte Risco relativo NÃO pode ser usado em estudos
de caso-controle Odds Ratio
Mede probabilidade de exposição Estudos de caso-controle Pode ser calculada em estudos de coorte
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Testar HipótesesEstudo de Caso-controle
• Escolha de controles Indivíduos sem a doença Representativos da população da qual se
originaram os casos Devem estar sob risco (podem desenvolver a
doença) Devem ter o potencial para exposição ao fator de
risco de interesse Seleção deve ser independente do status de
exposição
![Page 55: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/55.jpg)
Caso-controle 10 pacientes submetidos a cirurgia
desenvolveram infecção (CASO)54 pacientes que se submeteram a
cirurgia durante o período do surto não cursaram com infecção (CONTROLE)
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar Hipóteses
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Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar HipótesesCasos Controles
Sala Cirúrgica A + -
+ 4 16
- 6 38
OR = ad = 4 x 38 = 1,6 Teste exato de Fisher=0,8
bc 6 x 16 (bicaudal)
![Page 57: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/57.jpg)
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar HipótesesCasos Controles
Enfermeira D + -
+ 4 6
- 6 48
OR = ad = 4 x 48 = 5,3 Teste exato de Fisher=0,8
bc 6 x 6 (bicaudal)
![Page 58: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/58.jpg)
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar HipótesesCasos Controles
Enfermeira I + -
+ 8 5
- 2 49
OR = ad = 8 x 49 = 39,2 Teste exato de Fisher=0,00001
bc 2 x 5 (bicaudal)
![Page 59: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/59.jpg)
Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 60: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/60.jpg)
Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 61: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/61.jpg)
Investigação do Ambiente
Importante: implicado epidemiologicamente Culturas: não devem ser feitas aleatoriamente Superfícies estarão contaminadas
Interpretação difícil Confundir a investigação
Ambiente contaminando pacientes
X Ambiente contaminado por pacientes
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Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 63: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/63.jpg)
Instituir medidas de controle temporárias
ImplementarEm qualquer etapaTopografiaNatureza do agente isoladoCaracterísticas do grupo de riscoFontes aventadas
Caso surjam efeito – confirmam as hipóteses
![Page 64: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/64.jpg)
Implementar Medidas de Controle
• Elementos de Controle Controlar a fonte do organismo patogênico
Remover a fonte de contaminação Remover pessoas da exposição Inativar ou neutralizar o organismo patogênico Isolar e/ou tratar a (s) pessoa (a) infectada (s)
Interromper a transmissão Esterilizar ou interromper fontes no meio-ambiente de se
espalhar Melhorar higiene pessoal: lavagem de mãos
Controlar ou modificar a resposta do hospedeiro à exposição Imunizar Uso de terapia profilática
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Investigação de SurtosAbordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
![Page 66: Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062512/552fc10d497959413d8c4909/html5/thumbnails/66.jpg)
Comunicar os Resultados Propósitos
Apresentar recomendações de maneira formal Documento para futura referência Compartilhar experiência Disseminar a informação Potencial de uso legal do documento
Formas Relatório preliminar em escrito Relatório final Boletins de Saúde Pública Artigos em revistas Resumos e apresentações em congressos.
Relatório preliminarCria clima idealOportunidade para revisão de atitudes Participação da equipe é fundamental