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IDENTIFICAÇÃO DAS RECEITAS E CUSTOS NA PRESTAÇÃO
DE SERVIÇO EM UMA UNIDADE DE PRONTO
ATENDIMENTO DE SAÚDE – UPA
Luís Humberto S. Simões1 Paulo César Pereira da Silva1
RESUMO Estudos apontam que os gastos com saúde pública no Brasil em relação ao PIB consome cerca de 2,8% de toda riqueza gerada no país. A administração correta e eficiente destes recursos pelos entes públicos torna-se fator preponderante de melhoria da saúde coletiva da sociedade e da gestão dos desembolsos. A identificação de componentes de custos e a relação com a receita auferida em uma organização de saúde é uma ferramenta de transparência interna, externa e social. Esta pesquisa buscou apresentar a composição das receitas, custos e despesas de uma Unidade de Pronto Atendimento – UPA. O estudo procurou contribuir para a transparência e prestação de contas conforme é exigido pelos órgãos reguladores e principalmente auxiliar os responsáveis pela administração na gestão dos custos. Foi utilizado como campo de pesquisa uma UPA de Porte II que atende em média 250 pacientes em 24 (vinte e quatro) horas, os dados foram colhidos por meio de entrevista não estruturada e análises de documentos contábeis e gerenciais. As receitas repassadas para a UPA são originárias dos governos federal, estadual e municipal. Foi detectado uma porcentagem relevante de custos em relação às receitas e um pequeno percentual de despesas na organização, levando a perceber uma razoável gestão com os recursos auferidos. Perceberam-se também algumas limitações em relação à organização estudada onde podem ser consideradas como gargalos de gestão, física e de softwares para auxílio ao controle. Palavras-chave: Receitas e Custos. Serviços. Serviços Públicos.
1 Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ).
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1 INTRODUÇÃO
A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover
as condições indispensáveis ao seu pleno exercício, é o que diz o Artigo 6º da
Constituição Federal de 1988, consubstanciado pelo Artigo 2º da Lei Nº 8.080/1990
que normatiza o Sistema Público de Saúde no Brasil.
Vive-se numa sociedade capitalista onde todos são obrigados a pagar
impostos, mas em contrapartida tem-se o direito de saber para onde estão sendo
destinados os recursos provenientes do pagamento destes impostos.
A Resolução do Conselho Federal de Contabilidade (CFC) N.º 1.366/11
aprova e obriga que seja implantado nas entidades públicas a Norma Brasileira de
Contabilidade-NBC T 16.11 que trata do subsistema de informação de custos
aplicado ao setor público. É por meio de sistemas como esse que se pode
evidenciar, auxiliar e apresentar não apenas a sociedade, como também aos
gestores, os custos dos serviços oferecidos.
A visão da composição e formação dos custos da prestação de serviços de
saúde numa unidade de pronto atendimento de saúde seria uma das formas de
tornar transparente a aplicação dos recursos públicos. Neste sentido o presente
trabalho tem como questão problema de pesquisa: Quais os componentes de custos
da prestação de serviços de saúde em uma Unidade de Pronto Atendimento e a
relação com a receita total?
Este estudo deseja contribuir para a transparência e prestação de contas,
seja para controle interno, externo ou social e, consequentemente, favorecer o
auxílio aos gestores em no processo de tomada de decisão quanto as suas
obrigações por meio dos custos e/ou dos sistemas de custos discutidos no presente
trabalho.
Foi observado empiricamente que especialistas da área dizem que, saúde
não tem preço, tem custo. O Conselho Federal de Medicina (CFM) fez um
levantamento referente ao exercício de 2013, em que foi constatado que governos
federais, estaduais e municipais gastaram R$ 3,05 (Três reais e cinco centavos) ao
dia com saúde, chegando a um total de R$ 1.098,75 (Um mil, noventa e oito reais e
setenta e cinco centavos) gasto per capita no ano. Indicadores como esse
demonstram que os valores aplicados pelo Estado são insuficientes para suprir as
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necessidades da população que depende única e exclusivamente dos sistemas de
saúde pública. Diante desse cenário, este artigo teve por objetivo identificar os
custos da prestação de serviços em uma Unidade de Pronto Atendimento e a
relação com a receita da mesma.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Sistema Único de Saúde no Brasil e Unidade de Pronto Atendimento
O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma conquista do povo brasileiro
garantido pela Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, por meio da Lei nº.
8.080/1990. O SUS é o único sistema de saúde pública do mundo que atende mais
de 190 milhões de pessoas, sendo que 80% delas dependem exclusivamente dele
para qualquer atendimento de saúde. O mesmo é financiado com os impostos pagos
pela população, ou seja, com recursos próprios da União, Estados e Municípios e de
outras fontes suplementares de financiamento, todos devidamente contemplados no
orçamento da seguridade social com a finalidade de organizar e melhorar a estrutura
da rede de urgências e emergências do Brasil, o Ministério da Saúde Criou uma
Política Nacional de Urgência e Emergência, exatamente onde está inserida a
Unidade de Pronto Atendimento – UPA estudada (SECRETARIA DO ESTADO DE
SAÚDE – MINAS GERAIS 2016)
Conforme publicação no Portal Saúde (2014), site administrado pelo
Ministério da Saúde, “O objetivo principal é diminuir as filas nos prontos-socorros dos
hospitais, evitando que casos que possam ser resolvidos nas UPAS, ou unidades
básicas de saúde, sejam encaminhados para as unidades hospitalares”. Para que
uma região possa obter uma UPA, é necessário apresentar alguns critérios de
implantação exigidos pelo Ministério da Saúde. A Tabela 1 apresenta
resumidamente como o UPA é classificada e as características principais de cada
porte que ela se enquadra.
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Tabela 1 - Demonstrativo do porte da UPA conforme número de habitantes (CONTINUA)
. PORTE
. PORTE I
. PORTE II
. PORTE III
N° DE HABITANTES . 50.000 a 100.000
. 100.001 a 200.000
. 200.001 a 300.000
ÁREA MÍNIMA (EM M2)
. 700 m²
. 1.000 m²
. 1.300 m²
N° DE ATENDIMENTOS
EM 24 HORAS
. Média de 150
. Média de 250
. Média de 350
N° MÍNIMO DE MÉDICOS (PLANTÃO DIURNO)
. 2
. 4
. 6
N° MÍNIMO DE MÉDICOS (PLANTÃO NOTURNO)
. 2
. 2
. 3
.N° MÍNIMO DE LEITOS PARA OBSERVAÇÃO
. 7
. 11
. 15
Fonte: Adaptado Portaria Nº 342/2013 do Ministério da Saúde. Brasil (2013).
A UPA 24h é construída e também ampliada, com recursos próprios do ente
federativo, assim determina o Art. 12, parágrafo único, do inciso III, da portaria N°
342/2013, do Ministério da Saúde, caso o custo final da construção da edificação,
dos mobiliários e equipamentos seja superior ao incentivo repassado pelo Ministério
da Saúde, a diferença resultante deverá correr por conta dos gestores locais e, em
caso de financiamento conjunto entre Estado e Município, deverá ser pactuado na
Comissão Intergestores Bipartite (CIB). A Tabela 2 demonstra melhor alguns custos
referentes a UPA (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
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Tabela 2 - Discriminação dos Custos de Construção, Ampliação e/ou Reforma por Porte
Fonte: Adaptado Portaria Nº 342/2013 do Ministério da Saúde
2.2 Gestão de Custos Aplicada ao Setor Público
A gestão de custos nas organizações públicas proporciona uma melhor
visualização da situação financeira, auxiliando nas tomadas de decisões.
No contexto da globalização, onde prosperam a eficácia e a qualificação, cabe as instituições públicas se adequarem às mudanças de tal maneira que possam se adaptar melhor às conjunturas, mercados, tecnologias, problemas e desafios que estão surgindo em uma crescente progressão, e estão sendo exigidos de forma mais rígida pela população, a qual depende de um serviço com funcionalidade e qualidade. (BLIESNER, 2008, p.10)
Alonso (1999, p. 05), afirma que “o conhecimento dos custos dos serviços
públicos é fundamental para se atingir uma alocação eficiente de recursos. O
desconhecimento dos custos é o maior indicador de ineficiência no provimento dos
serviços públicos”.
A gestão de custos no setor público é constituída de procedimentos técnicos e
complexos. Um dos principais desafios para os gestores das organizações públicas
é que geralmente a administração é exercida por profissionais da saúde muitas
vezes médicos, enfermeiros, que praticamente não possuem o mínimo de
conhecimento técnico administrativo necessário para enfrentar os problemas
existentes neste tipo de organização.
Construção, Mobiliários e Equipamentos
. Custo Mensal
.
.
Porte
.
.
Nova
.Ampliada
. Nova
. Ampliada
.Habilitada .Habilitada
e Qualificada
.Habilitada e Qualificada
. I
. R$
2.200.000,00
. R$
1.500.000,00
. R$ 100.000,00
. R$
170.000,00
. R$
100.000,00
. II
. R$
3.100.000,00
. R$
2.500.000,00
. R$ 175.000,00
. R$
300.000,00
. R$
175.000,00
. III
. R$
4.000.000,00
. R$
3.500.000,00
. R$ 250.000,00
. R$
500.000,00
. R$
300.000,00
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Neste sentido, Drucker (1998 apud BLIESNER, 2008) coloca o hospital como
sendo a organização do futuro composta em grande parte por especialistas que
dirigem e disciplinam o seu próprio desempenho, para que cada membro possa
realizar um autocontrole, estas organizações precisam ser estruturadas em torno de
metas que indiquem claramente as expectativas da direção para cada especialista,
em torno de uma realimentação organizada que compara os resultados com estas
expectativas de desempenho.
2.2.1 Classificação dos Custos e Despesas
Uma correta classificação entre custos e despesas é fundamental para um
processo de geração de resultados, é importante para que a contabilidade possa
emitir relatórios relevantes aos gestores que necessitam de subsídios nas atividades
da administração.
Kaplan et. al. (1997, p. 89), conceituam custos e despesas da seguinte forma:
Custo: Valor monetário dos bens e serviços despendidos para obter
benefícios correntes ou futuros;
Despesa: É relatado no Demonstrativo de Resultados e pode representar
custos cujos benefícios já foram recebidos no período fiscal corrente, como custo
dos produtos vendidos.
Direcionando para o setor de saúde pública, custo é todo e qualquer gasto
relacionado a aquisição ou prestação de serviços, como por exemplo, gastos com os
materiais utilizados nos atendimentos, energia elétrica, manutenção, etc.
Já as despesas são todos os gastos relacionados a administração da
organização, ou seja, são gastos que a unidade de saúde precisa ter para manter a
estrutura funcionando, porém não contribuem diretamente nos serviços que são ou
que podem ser oferecidos.
É importante apurar corretamente os custos e as despesas, para que os
gestores possam destacar e analisar se os valores que gastos para atender a
população estão valendo a pena em relação a qualidade e os resultados que os
serviços então sendo oferecidos.
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2.3 Subsistema de Informação de Custos do Setor Público
Através da adoção, pelo Brasil, das Normas Internacionais de Contabilidade
passou a ser obrigado, desde 2012, em todas as entidades do setor público a
implantação de um sistema de custos. A NBCT 16.11 (Normas Brasileiras de
Contabilidade) estabelece os objetivos e as regras do Subsistema de Informação de
Custos do Setor Público (SICSP), criado para mensurar e evidenciar os custos do
setor público, consequentemente auxiliar na gestão das organizações.
O SICSP processa, evidencia e registra os custos dos bens e serviços
oferecidos a sociedade por meio das entidades públicas.
As Normas Brasileiras de Contabilidade, emitidas pelo Conselho Federal de
Contabilidade, na NBC T 16.11, evidenciam que para atingir seus objetivos, o SICSP
deve ter tratamento conceitual adequado, abordagem tecnológica apropriada que
propicie atuar com as múltiplas dimensões (temporais, numéricas e organizacionais,
etc.), permitindo a análise de séries históricas de custos sob a ótica das atividades-
fim ou administrativas do setor público. Sua relevância causa impacto tanto no
interesse público como em uma gestão pública.
As informações adquiridas por meio da implantação desse sistema podem
subsidiar a elaboração de relatórios de custos, inclusive em uma Demonstração do
Resultado Econômico (DRE), que evidencia o resultado econômico, custos e
despesas identificados com a execução da ação pública.
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso, onde buscou-se o aprofundamento de uma
mensuração de custos na realidade da organização e caracteriza-se como sendo do
tipo exploratório. Do universo em estudo, participou da pesquisa uma Unidade de
Pronto Atendimento - UPA, de Porte II, localizada em uma comunidade de mais de
100 mil habitantes, onde se atende em média 250 pacientes em 24 horas. As
variáveis investigadas consideradas para o processo de análise dos dados foi
principalmente os custos, as despesas e as receitas e foram escolhidas previamente
pelo pesquisador.
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Os dados foram obtidos por meio de verificação de dados primários e
secundários. Os primários foram colhidos por meio de entrevistas, enquanto que os
secundários foram apanhados através de rastreamento bibliográfico como: consulta
à livros, dissertações e busca eletrônica.
Os dados foram coletados através de visita in loco e de uma entrevista não
estruturada com a diretora da UPA. Esses dados referem-se ao período de agosto a
outubro do exercício de 2016, efetuando-se uma média ponderada para o período.
Utilizou-se ainda análise documental em documentos contábeis e gerenciais de
controles internos da Unidade de Pronto Atendimento.
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DE RESULTADOS
A organização objeto do presente estudo foi uma prestadora de serviços de
saúde, de complexidade intermediária, estabelecida entre a atenção primária à
Saúde e a rede hospitalar. A mesma enquadra-se como sendo de Porte II, conforme
determina a Portaria do MS nº 342/2013.
Durante o período determinado para o presente estudo observou-se que a
Unidade de Pronto Atendimento teve uma média de 9.015 (nove mil e quinze)
atendimentos.
As receitas e as despesas para o custeamento da prestação de serviços da
Unidade de Pronto Atendimento estão consignados nos orçamentos dos três entes
federativos: Federal, Estadual e Municipal, cabendo a cada um à sua quota parte,
conforme determina portaria anteriormente mencionada, assim, pertencem aos
orçamentos do Ministério da Saúde e das Secretarias Estadual e Municipal de
Saúde.
O orçamento previsto para o exercício de 2016, para as UPAS da grande
João Pessoa no foi de R$ 39.359.910,00 (trinta e nove milhões, trezentos e
cinquenta e nove mil e novecentos e dez reais), para custeio (inclusos despesas e
custos) e o valor de R$ 7.174.979,00 (sete milhões, novecentos e setenta e quatro
mil, novecentos e setenta e nove reais) para investimento.
As receitas para fazer face as despesas e os custos da UPA são repassados
pelos três entes da federação, conforme demonstrado na Tabela 3, a seguir:
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Tabela 3 - Distribuição das Receitas por ente da Federação (CONTINUA)
. ENTE FEDERATIVO
. VALOR DO REPASSE R$
. Governo Federal
. 300.000,00
. Faturamento
. 90.150,00
Governo Estadual
. 175.000,00
. Governo Municipal
. 333.412,37
. TOTAL R$
. 898.562,37
Fonte: Dados da pesquisa.
As receitas acima mencionadas estão distribuídas no escalonamento
apresentado por força da Portaria do MS nº 342/2013, onde a mesma afirma que é
de responsabilidade dos gestores locais (Governos Municipais) cobrir a diferença
entre os valores das receitas dos entes Federal e Estadual, para efeito dos custos e
despesas ultrapassarem esses valores.
Serão acrescidas as receitas acima o valor de R$ 10,00 (Dez reais) por
atendimento sendo este valor limitado ao total de R$ 100.000,00 (Cem mil reais),
esse total de faturamento resulta de cada atendimento efetuado, onde o atendimento
superior ao limite não acarretará em um aumento do faturamento.
A média do total de receitas auferidas pela organização para o período
estudado foi de R$ 898.562,37 (Oitocentos e noventa e oito mil reais quinhentos e
sessenta e dois reais e trinta e sete centavos), assim da composição total da receita
cada ente da federação contribuiu conforme distribuição no gráfico 1, abaixo:
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Figura 1 – Gráfico de Participação por Ente Federativo
Fonte: Dados da pesquisa.
Da análise do gráfico acima se percebe que na composição total das receitas
os dois entes com maior participação são os governos: Federal e Municipal,
contribuindo cada um com o percentual de 43% (Quarenta e três) e 37% (Trinta e
sete) pontos percentuais, respectivamente.
As despesas estão ligadas a operacionalização e manutenção da organização
e os custos ao objeto fim da organização que é a prestação de serviços de saúde
primária a sociedade, assim conforme dimensionado no objeto de estudo do
presente trabalho identificou-se os componentes de custos demonstrados na tabela
4, abaixo:
Tabela 4 - Componentes de Custos e Despesas (Continua)
. DESCRIÇÃO DOS GASTOS
. VALOR R$
. CUSTOS COM MÃO DE OBRA DIRETA
. Médicos
. 256.500,00
. Enfermeiros
. 44.160,00
. Biomédicos
. 7.200,00
. Farmacêuticos
. 3.600,00
. Assistentes Sociais
. 8.400,00
. Técnicos de Enfermagem
. 69.840,00
. SUB-TOTAL R$
. 389.700,00
Série2; Governo Federal; 43%;
44%
Série2; Governo Estadual; 19%;
19%
Série2; Governo Municipal; 37%;
37%
PARTICIPAÇÃO NA RECEITA POR ENTE FEDERATIVO
Governo Federal Governo Estadual Governo Municipal
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. MATERIAIS E INSUMOS
. Coleta de Resíduos
. 6.084,50
. Gases Medicinais
. 31.490,09
. Material Médico Hospitalar (inclusive . medicamentos)
. 130.000,00
. Manutenção Raio X
. 11.743,77
. Leitos RTS (vermelho)
. 48.000,00
. SUB-TOTAL R$
. 227.318,36
. CUSTOS COM MÃO DE OBRA INDIRETA
. Auxiliares Administrativo
. 190.300,00
. SUB-TOTAL R$
. 190.300,00
. TOTAL DOS CUSTOS R$
. 807.318,36
. DESPESAS GERAIS E ADMINISTRATIVAS
. Almoço
. 21.506,25
. Jantar
. 20.000,00
. Telefonia
. 1.416,00
. Água
. 11.043,54
. Energia
. 21.934,22
. Material de Expediente
. 1.500,00
. Gêneros Alimentícios
. 1.866,00
. Descartáveis
. 1.341,00
. Informática
. 218,00
. Material de Limpeza
. 10.419,00
. TOTAL DAS DESPESAS R$
. 91.244,01
. TOTAL GERAL R$
. 898.562,37
Fonte: Dados da pesquisa.
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1062
Após a identificação dos custos e despesas, conclui-se que na composição
dos desembolsos totais da organização cerca de 90% (Noventa) pontos percentuais
estão ligados a atividade fim da organização, pois conforme demonstra o gráfico 2
abaixo os custos com mão de obra direta representam 44% (Quarenta e quatro)
pontos percentuais do total, os custos com mão de obra indireta participam com 25%
(Vinte cinco) pontos percentuais e 21% (Vinte um) pontos percentuais, relativos a
materiais e insumos.
Figura 2 – Gráfico do Total dos Desembolsos
Fonte: Dados da pesquisa.
Quanto às despesas essas consomem cerca de 10% (Dez) pontos
percentuais dos desembolsos totais da organização, levando-se a concluir que na
composição total dos desembolsos os custos ganham maior relevância.
As Receitas são auferidas conforme os desembolsos, sendo assim, ao
relacionar-se os receitas x custos x despesas chegou-se aos percentuais
mencionados anteriormente, em referência a composição do total, chegando-se a
contribuição de 90% (Noventa) pontos percentuais pela formação dos custos e de
10% (Dez) pontos percentuais pela formação das despesas, conforme se verifica no
gráfico 03, a seguir:
44%
25%
21%
10%
TOTAL DOS DESEMBOLSOS
CUSTOS COM MÃO DE OBRA DIRETA MATERIAIS E INSUMOS
CUSTOS COM MÃO DE OBRA INDIRETA DESPESAS GERAIS E ADMINISTRATIVAS
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Figura 3 – Gráfico de Receitas x Custos x Despesas
Fonte: Dados da pesquisa.
Conforme mencionado anteriormente, as receitas são formadas na
organização mediante os desembolsos, ou seja, se existem custos e despesas,
necessita-se de recursos financeiros para a cobertura dos mesmos, na
responsabilidade e no montante de cada ente da federação.
Ao concluir pode-se inferir que na composição total dos desembolsos os
custos são itens de maior relevância em relação a receita auferida. Ainda, que
dentro destes componentes de custos, guardam maior relevância, os desembolsos
com mão de obra, comportando-se como os maiores gastos da organização. Desses
desembolsos com mão de obra a maior relevância está atribuída a mão de obra
direta, aquela que está ligada a atividade fim da organização.
As despesas para a operacionalização e manutenção da organização por
apresentar percentual baixo em relação a composição total da Receita auferida, leva
concluir que as mesmas não possuem relevância elevada em relação aos
desembolsos e a identificação dos componentes de custos.
5 CONSIDERAÇÃO FINAIS
Durante a realização da pesquisa foram encontradas algumas limitações que
impedem os membros da gestão de administrarem de forma mais eficiente. A UPA
enfrenta um grande problema de estoque de remédios, devido a um déficit de
pessoal, o que impede inclusive, a segregação de funções. Ainda, a falta de um
sistema específico que controle melhor entradas e saídas, a mesma encontra-se
com um armazenamento inadequado dos soros por não possuir mais espaços
apropriados para estocagem deste insumo.
100% 90%
10%
RECEITAS X CUSTOS X DESPESAS
RECEITAS CUSTOS DESPESAS
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Uma grande maioria dos pacientes permanece na unidade mais do que
deveria por falta de suporte dos outros hospitais receptores, ocasionado um
aumento nos custos e nas despesas da organização e ainda o fato de atender uma
quantidade relevante de pacientes de outros bairros e cidades vizinhas. Foi
detectado também inexistência de ponto eletrônico e controle informal de consumo
de energia e água dificultando a gestão em relação ao controle de eficiência dos
funcionários e contenção de gastos.
É necessário e indispensavelmente a aquisição de um sistema integrado de
gestão onde os mesmos pudessem controlar desde a aceitação do paciente até as
receitas, custos e despesas, específico para organizações públicas de saúde, para
auxiliar os gestores a solucionar problemas e a tomarem decisões com maior
segurança, e assim, poderem aplicar de forma mais eficiente e proveitosa os
recursos obtidos.
Sugere-se a segregação de funções, especialmente na área de controle de
estoques e almoxarifados, evitando-se que a pessoa que despacha o material seja a
mesma que dá entrada e saída.
Percebe-se que os objetivos de estudos definidos para a presente pesquisa
foram atingidos ao discriminar-se e analisar-se através dos gráficos e tabelas
presentes na análise de resultados do presente trabalho, a exemplo, o gráfico 01
que discrimina de forma clara e objetivas as fontes de financiamentos para UPA por
ente da federação e ainda a tabela 02 que discorrer sobre os componentes de
custos e despesas.
Como sugestão a pesquisas futuras sugere-se a verificação do custo unitário
da prestação de serviços numa UPA, também a criação de framework para a
implantação de um sistema integrado de custeamento aplicado ao setor público,
especificamente a unidades de prestação de serviços de saúde.
REFERÊNCIAS BLIESNER, M. Gestão de custos na saúde pública: análise dos custos dos serviços de fisioterapia prestados pelo CEFIR do município de Balneário Camboriú-SC. Centro de Ciências Sociais Aplicadas – Universidade do Vale do Itajaí. Itajaí/SC, 2008. Disponível em: <http://siaibib01.univali.br/pdf/Magnus%20Bliesner.pdf>. Acesso em: 10 de set. 2016.
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