I SIAPAT, São Paulo, 28, 29 agosto 2014 … como bodes expiatórios de um sistema de produção...
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Francisco de Paula Antunes Lima
Laboratório de Ergonomia DEP/UFMG
I SIAPAT, São Paulo, 28, 29 agosto 2014 Metodologia e experiência em análise de acidentes
1. Questões
2. Becos sem saída
3. O que é “atividade”
4. Como analisar a atividade
5. A prevenção é possível?
Qual a contribuição específica da análise da atividade para a prevenção?
1. Não culpabilização
2. Amplia a atuação da prevenção
1. sinais fracos
2. Decisões coletivas
Passar por três temas:
1. O que é atividade?
2. O que pode a análise da atividade?
3. Como atuar de forma preventiva?
A falta de preocupação com a segurança deu as caras em um prédio que está em fase de acabamento na Rua (...). O funcionário que trabalhava com uma furadeira nas mãos pareceu não se importar em passar uma perna para fora da varanda, mesmo estando no quinto andar do edifício. Ele ficava por vários minutos sem nenhum equipamento de proteção que pudesse evitar uma possível queda. E essa possibilidade aumentou enquanto ele ligou o equipamento elétrico, perdendo a firmeza das mãos. (Guilherme Paranaíba)
Racionalismo
Moralismo: responsabilidade como culpa (psicológica e jurídica)
Segurança absoluta: Acidente Zero
Prevenção por normas e procedimentos
Negam o real
Criam uma esfera idealizada que apenas restabelece o equilíbrio perturbado pelos acidentes, deixando intocadas as contradições do mundo real
Qual a função da culpabilização?
Sobre o sacrifício (M. MAUSS & H. HUBERT)
Bode expiatório
Função: reequilibrar perturbações
Comunicação entre dois mundos
Opera sacralizando o profano antes da oferenda aos deuses
Em nosso caso, a razão e a segurança absolutas
8 H. M. Collins & T. Pinch. The Golem at large. 1998. (Trad. Bras. O Golem. Fabrefactum)
Visão oficial:
cálculo amoral dos dirigentes da NASA, em
detrimento da segurança (uma história com
vítimas, heróis e bandidos: Boisjoly,
Feynman, NASA)
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Todavia:
Decisões obedeceram regras de segurança
Teleconferência: a maioria dos participantes não
pareceu ter sido influenciada por pressões
estranhas às rotinas de decisão previamente
existentes
COMO ESTA DECISÃO FOI POSSÍVEL?
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VÔOS DANOS AVALIAÇÕES
Abril/1981 Sem anomalias Comprovação dos testes pelo uso real
Nov/1981 Pequena anomalia
nunca acontecida no Titã;
Investigação, novos testes;
Falha da proteção de amianto;
Não afeta a estanqueidade da junta.
1984 (2) Sem erosão Confirma ações anteriores
Jul/82 ? Perda do foguete
1983/84 Casos de desgaste
Causas específicas
“processo auto-limitante”
Fim 84 (2) Sem erosão Confirma análises anteriores
1985 Mais casos de vazamento
Relação provável com baixas temperaturas, condição de ocorrência improvável na Flórida
Abr/85 Erosão total do anel 1
Causa específica: falha localizada
=>montagem inadequada
O conhecimento científico e o saber tecnológico são
socialmente construídos e não fundamentados de forma
inequívoca em provas empíricas universalmente aceitas e
reprodutíveis
Nos limites do conhecimento e de toda prática de
engenharia existem situações polêmicas, controvérsias
intermináveis, não solucionáveis com base em termos
objetivos e consensuais
Até mesmo os resultados obtidos de um experimento
(usualmente tratados como se fosse dados) são
suscetíveis de serem questionados segundo outras
perspectivas (Collins & Pinch, O Golem.) 12
• Diferenciar falha x erro
• Diferenciar culpa e responsabilidade
• Análise cognitiva de acidentes:
Ação situada
Compromissos cognitivos
Curso da ação
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Desenvolver uma teoria positiva do erro (Ver Victor Brochard. Do erro.)
Proibido explicar um erro ou falha (desatenção, esquecimento etc.) por algo que não estava presente na situação de trabalho, incluindo a esfera subjetiva.
Ainda continuamos moralistas, agora incluindo os gerentes como bodes expiatórios de um sistema de produção desregulado e desregulamentado
Fluxo da experiência : percepções, sentimentos, dúvidas, hesitações, escolhas, crenças com maior ou menor força de convicção...
Consciência pré-reflexiva, mesclada com ações e eventos
Por que as pessoas acreditam no que acreditam?
Descrição intrínseca (ponto de vista do ator) e descrição extrínseca (ponto de vista do observador)
Tese 5
Feuerbach, não contente com o pensamento abstrato, apela ao conhecimento sensível; mas, não toma o mundo sensível como atividade humana sensível prática.
Tese 8
Toda vida social é essencialmente prática. Todos os mistérios, que induzem as doutrinas para o misticismo, encontram sua solução racional na práxis humana e na compreensão dessa prática. (In Giannotti, 2009)
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Quando se quer se aproximar da ação, sua dimensão tácita se torna... conhecimento tácito!!!
Saber, saber-ser e... saber-fazer
Know-how
Saber prático
Representação operatória
Representação para a ação
...
Não se trata de imprecisões terminológicas, mas de uma tendência, bem moderna, a privilegiar o
conhecimento, a razão, em detrimento do fazer, da ação.
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Além (ou aquém) do saber, saber-ser e saber-fazer, existe a esfera específica do fazer:
Que contém saberes, conhecimentos e formas de consciência, sem se reduzir a elas;
Sua descrição exige categorias intermediárias, como o saber em ação, a intuição, a consciência pré-reflexiva...;
Nesse sentido podemos falar de uma “inteligência do corpo”, mas do corpo em ação, uma inteligência que se desenvolve, se manifesta e se mantém apenas na prática e pela prática, e não uma inteligência raciocinante;
Finalmente, de uma inteligência da situação, o senso de oportunidade, que dá conta da cognição/prática situadas.
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J. THEUREAU. 2014. O curso da ação. Fabrefactum (no prelo)
Trabalho como atividade social, situada e mediada por signos; atividade humana a um mesmo tempo:
cognitiva, autônoma, encarnada, situada, individual e coletiva, tecnicamente constituída, cultivada (desenvolvida em uma dada cultura) vivida
Curso da ação = encadeamento de signos, envolvendo ações e comunicações
Consciência pré-reflexiva: consciência na ação
Fenômenos subjetivos que podem ser descritos como encadeamento de signos:
Processos decisórios,
Erros e acidentes
Intuição
Tentativa e erro e outros processos criativos
Vigilância de processos
Percepção
Atividades esportivas
Etc.
OBJETIVO:
“apreender o ponto de vista dos nativos, seu relacionamento com a vida, sua visão de seu mundo.” (Malinowsky, p. 33-34)
“Cada cultura possui seus próprios valores; as pessoas têm suas próprias ambições, seguem a seus próprios impulsos, desejam diferentes formas de felicidade.” (p. 34)
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“o curso da ação é a atividade de um (ou vários) ator(es) engajado em uma situação, significativa para ele(s), isto é, mostrável, narrável ou comentável por ele (ou eles) a todo instante, desde que em condições favoráveis” (p. 48)
Essas condições favoráveis pressupõem descrições suficientemente finas para apoiar a autoconfrontação
Representamen 1
Interpretante
adquirido 1
Unidade do curso
da ação
Objeto 1 Objeto 2
Engajamento na situação
A atividade não pode ser reduzida ao que é manifesto, ao que é observável.
(Guérin, 2001:165)
Ao contrário, o que é manifesto só pode ser entendido a partir de atividades internas, subjetivas, conscientes e subconscientes;
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1. evitar racionalização a posteriori A atividade real é sempre mais rica e complexa do que a representação consciente do próprio sujeito.
Entretanto,
1. não é possível explicar o sentido da ação de “fora”, sendo necessário explicitar os motivos e as razões dos indivíduos
2. a fala deve, porém, incidir sobre seu próprio comportamento e não diretamente sobre os motivos e razões
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Abandonar noção de culpa
Análise da normalidade
Hierarquia reversa