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i Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher A VÍDEO HISTEROSCOPIA NO TRATAMENTO DA RETENÇÃO DE TECIDO TROFOBLÁSTICO PÓS ABORTAMENTO Simone Westarb Rio de Janeiro Abril de 2010
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher A VÍDEO HISTEROSCOPIA NO TRATAMENTO DA RETENÇÃO DE TECIDO
TROFOBLÁSTICO PÓS ABORTAMENTO
Simone Westarb
Rio de Janeiro Abril de 2010
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Cri ança e da Mulher
A VÍDEO HISTEROSCOPIA NO TRATAMENTO DA RETENÇÃO DE TECIDO
TROFOBLÁSTICO PÓS ABORTAMENTO
Simone Westarb
Dissertação de mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher para obtenção do título de Mestre
Orientador: Marcos Augusto Bastos Dias
Rio de Janeiro Abril de 2010
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SIGLAS E ABREVIATURAS
AMIU – ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA
D&C – DILATAÇÃO E CURETAGEM UTERINA
HSE-RJ – HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
MS – MINISTÉRIO DA SAÚDE
RTT – RETENÇÃO DE TECIDO TROFOBLÁSTICO
SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
VH – VÍDEO-HISTEROSOPIA
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Estudos sobre a VH na RTT ............................................................22
Tabela 2. Características sócio-demográficas e de antecedentes
obstétricos das 78 mulheres com RTT ...........................................30 Tabela 3. Proporção de mulheres com história de manipulação
uterina anterior à abordagem por VH...............................................31 Tabela 4. Complicações pré VH além da RTT nas 78 mulheres .....................32 Tabela 5. Aspectos do tipo de anestesia e da técnica de VH utilizada nas 78 mulheres com RTT ................................................35 Tabela 6. Características dos 44 exames de revisão pós tratamento por VH...............................................................................................37
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RESUMO
Objetivo: Avaliar o uso da vídeo-histeroscopia como método coadjuvante no tratamento da retenção de tecido trofoblástico. Métodos: Estudo retrospectivo descritivo, baseado nos dados coletados dos prontuários de 78 mulheres atendidas com diagnóstico de retenção de tecido trofoblástico (RTT) pós-aborto e submetidas a vídeo histeroscopia (VH) para tratamento desta intercorrência em um serviço público de referência e em um serviço privado de diagnóstico e tratamento de vídeo histeroscopia, na cidade do Rio de Janeiro, no período compreendido entre janeiro de 2007 e setembro de 2009. Resultados: Do total de 78 mulheres incluídas neste estudo 18 (22%) foram atendidas no hospital público e 60 (78%) no serviço privado. A faixa etária variou de 17 a 49 anos com uma média de 32 anos. A História Obstétrica demonstrou que 33 mulheres eram primíparas (42,30%) e que 52 (66,66 %) não tinham história de abortamento anterior. Vinte e quatro mulheres (35,70%) apresentavam história de cirurgia uterina anterior, sendo que em 20 delas (80%) a cirurgia anterior era cesariana. Quando da indicação da VH, vinte e oito mulheres (35,89%) tinham sido submetidas a uma ou mais curetagens uterinas sem sucesso, permanecendo com restos. Nove mulheres (12,53 %) apresentavam algum outro tipo de complicação pré VH, como infecção, sinéquia e perfuração uterina. O tipo de anestesia mais freqüentemente utilizado para a realização da VH em mulheres com RTT foi a anestesia geral (96,20%). O tratamento da RTT foi orientado previamente pela VH, realizado por AMIU e revisado posteriormente pela VH em 37 mulheres (47.43%). O tratamento utilizando somente VH com alça de ressectoscópio ocorreu em 35 mulheres (46,70%) Em seis mulheres (7,70%) a retirada dos restos se deu por VH, com pinça endoscópica de pequeno calibre. A sobrecarga hídrica foi a única complicação relacionada ao tratamento por VH e ocorreu em uma paciente (0,78%). Conclusão: A VH demonstrou ser um método seguro e eficaz para o tratamento da RTT, entretanto tem limites para sua realização e não deve ser indicada em úteros de grande volume. Porém o seu principal uso deve ser na falha do tratamento convencional atual (D&C e AMIU) e em situações especiais onde esta falha, tem maior probabilidade de acontecer como nos casos de úteros malformados, miomatosos e implantações ectópicas e/ou acréticas do tecido trofoblástico. Palavras-chave: Histeroscopia, tecido trofoblástico retido e curetagem uterina
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ABSTRACT Objective: To evaluate the use of video-hysteroscopy as a supporting therapy in the treatment of trophoblastic tissue retention. Methods: Retrospective descriptive study, based on data collected from medical records of 78 women treated with a diagnosis of retained trophoblastic tissue (RTT) post-abortion care and submitted a video hysteroscopy (VH) for treatment of this complication in a public reference and a private service for the diagnosis and treatment of video hysteroscopy, in Rio de Janeiro, in the period between January 2007 and September 2009, Results: This study included 78 women. Eighteen (22%) were treated in public hospital and 60 (78%) in a private service. The ages ranged from 17 to 49 years (mean: 32 years). Obstetric history has shown that 33 women were primiparous (42.30%) and 52 (66.66%) had no previous history of miscarriage. Twenty-four women (35.70%) had a history of previous uterine surgery, and in 20 of them (80%) the previous surgery was cesarean section. At the moment of the indication of VH, twenty-eight women (35.89%) had undergone one or more a uterine curettage without success remaining with debris. Nine women (12.53%) had some other type of pre VH complication such as infection, uterine perforation and uterine adhesion. The most frequent type of anesthesia most often used to perform the VH in women with RTT was general anesthesia (96.20%). The treatment of RTT was previously driven by VH, conducted by MVA (escrever MVA por extensor antes de colocar a sigla) and subsequently revised by VH in 37 women (47.43%). The treatment using only VH resectoscope loop occurred in 35 women (46.70%). In six women (7.70%) removal of debris occurred in VH, with endoscopic forceps and small arms. The fluid overload was the only complication related to treatment by VH and occurred in one patient (0.78%). Conclusion: The VH proved to be a safe and effective method for the treatment of RTT, however there are limits to its implementation and should not be given in uteri of large volume. The main use of VH is when the failure of the current conventional treatment is present (D & C and MVA) and in special situations where this complication is more likely to happen as in cases of malformed uterus fibroid and ectopic deployments and / or earnings accretive from the trophoblastic tissue. Keywords: Hysteroscopy, trophoblastic tissue and curettage
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SUMÁRIO
Introdução ....................................................................................................... 09
Justificativa ...................................................................................................... 12
Objetivos ......................................................................................................... 14
Revisão bibliográfica ....................................................................................... 15
Pressupostos ................................................................................................... 23
Método ............................................................................................................ 24
Sujeitos da pesquisa ............................................................................... 25
Campos de pesquisa ............................................................................... 26
Técnica do procedimento ........................................................................ 27
Análise de dados ..................................................................................... 28
Aspectos éticos ....................................................................................... 28
Resultados ...................................................................................................... 29
Discussão ........................................................................................................ 38
Considerações finais ....................................................................................... 44
Apêndice ......................................................................................................... 46
Apêndice 01- Instrumento de coleta de dados ........................................ 46
Apêndice 02- Imagens de Instrumentos de VH ....................................... 48
Apêndice 03- Imagens de RTT ................................................................ 49
Apêndice 04- Imagens de RTT ................................................................ 50
Apêndice 05- Aprovação do Comitê Ética .................................................51
Referências bibliográficas ................................................................................ 53
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INTRODUÇÃO
Segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde, no Brasil, 31%
das gravidezes termina em abortamento, de modo que, anualmente, ocorrem
aproximadamente 1,4 milhões de abortamentos espontâneos e inseguros
(provocados), com uma taxa de 3,7 abortos para 100 mulheres de 15 a 49 anos
(Ministério da Saúde, 2004).
O Ministério da Saúde em 2004 elaborou uma Norma Técnica de
Atenção Humanizada ao Abortamento, com o intuito de qualificar a assistência
à saúde da mulher e de reduzir a mortalidade materna associada a esta
entidade (Ministério da Saúde, 2004).
O tratamento convencional dos abortamentos sejam eles retidos,
incompletos, infectados e da retenção de tecido trofoblástico (RTT) pós-parto é
a Dilatação e Curetagem Uterina (D&C) ou a Aspiração Manual Intra-uterina
(AMIU).
Esses tratamentos não são isentos de intercorrências, apresentando
uma taxa de complicações que pode variar de 0,01 a 9,2%, conforme vários
autores (Soulat C e Gelly M, 2006, Leon et al, 2001, Heisterberg L e
Kringelbach M, 1987, Nesheim BI, 1984 e Flaming C e Schneck P, 1969).
A principal intercorrência tanto da D&C quanto da AMIU é o
esvaziamento incompleto do útero, ou seja, a permanência ou retenção de
tecido trofoblástico após um destes procedimentos, sendo responsável por
mais de 50% de todas as complicações (Leon et al, 2001).
A vídeo-histeroscopia (VH) é um método de visualização direta da
cavidade uterina através de um endoscópio. Nos últimos anos, este
procedimento, vem sendo utilizado cada vez mais frequentemente em
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ginecologia para realização de diagnóstico e tratamento de patologias intra-
uterinas tais como miomas, pólipos, tumores, sinéquias, malformações e etc.,
mas pode ser utilizado também nos casos de complicações da RTT.
O uso da VH como método auxiliar no tratamento das complicações pós-
aborto e pós-parto, quando ocorre a RTT, tem um papel especial,
principalmente quando ocorre falha do tratamento convencional (Cohen et al,
2001 e Goldenberg et al, 1997).
A VH contribui nesses casos, para que seja direcionando o
esvaziamento uterino que será realizado pela D&C ou pela AMIU ou até
mesmo fazê-lo diretamente, utilizando um equipamento especial como as alças
de ressectoscópio, conforme a necessidade de cada caso (Cohen et al, 2001).
A possibilidade da visualização direta da cavidade uterina e do local preciso
onde está localizado o tecido trofoblástico retido, cria uma opção a mais de
tratamento, no caso de ocorrer a necessidade de um novo esvaziamento
uterino, quando o primeiro procedimento teve insucesso (Cohen et al, 2001).
O completo esvaziamento da cavidade uterina com o menor número de
procedimentos de manipulação da mesma previne seqüelas futuras como a
formação de sinéquias (aderências intra-uterinas) que poderão causar dano a
fertilidade da mulher (Salzani, 2006 e Ascherman, 1950).
Procedimentos cirúrgicos traumáticos, como a dilatação forçada e às
cegas do colo uterino geram complicações per-operatórias com prejuízo para a
vida reprodutiva futura da paciente (Nesheim BI, 1984).
A VH poderia ser, portanto, uma nova opção segura e eficaz, pois é
capaz de realizar ou orientar o esvaziamento uterino sob visão direta,
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diminuindo as complicações cirúrgicas e promovendo a manutenção da
fertilidade com a diminuição da formação de sinéquias.
O uso da VH como método auxiliar no tratamento das complicações pós-
aborto e pós-parto, quando ocorre a retenção de tecido trofoblástico é,
entretanto, um tema ainda pouco conhecido entre os profissionais de saúde e
pouco estudado no meio médico mundial. Até mesmo, alguns especialistas na
realização deste exame desconhecem ou subestimam a potencialidade desse
método, na condução de casos complicados de RTT, sejam eles provenientes
de um abortamento ou após um parto vaginal ou mesmo uma cesariana.
Conhecer o papel da VH nos casos de RTT pode facilitar a decisão dos
profissionais pela adoção deste método e diminuir as complicações operatórias
e clínicas desta intercorrência, principalmente quando já ocorreu uma falha do
tratamento inicial com uma curetagem uterina.
Portanto, o objeto de estudo deste trabalho é o uso da VH no tratamento
das complicações da retenção de tecido trofoblástico pós-abortamento.
O objetivo do nosso estudo é descrever os resultados da utilização da
VH para a resolução dos casos de complicação com retenção de tecido
trofoblástico pós-abortamento.
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JUSTIFICATIVA
Trabalhando em Hospitais e Maternidades da rede pública do Rio de
Janeiro e com atuação clínico-obstétrica e histeroscópica, tivemos a
oportunidade de perceber o quanto a VH, uma técnica habitualmente usada em
ginecologia, pode contribuir na resolução dos casos da permanência da
retenção de tecido trofoblástico após curetagens uterinas convencionais ou
AMIU sem sucesso.
Na nossa prática diária, tivemos a oportunidade de tratar através da VH,
diversos casos de complicações obstétricas tais como: restos placentários e
ovulares retidos após mais de uma curetagem uterina; úteros perfurados em
curetagens ainda com material retido a ser retirado; abortamentos incompletos
ou retidos em úteros malformados tipo septado, bicorno ou didelfo e até
abordando alguns casos de acretismo parcial e de gestações cervicais.
Importante ressaltar que em todos estes casos a VH foi sempre solicitada na
tentativa de resolução de complicações das técnicas convencionais de
esvaziamento uterino utilizadas anteriormente.
Podemos, com esse estudo, conhecer as características das mulheres
atendidas em nosso serviço; criando subsídios para que os serviços de saúde
da cidade do Rio de Janeiro se organizem para atender de forma mais
sistematizada a demanda desses casos especiais (tecido trofoblástico retido
após curetagens ou AMIUs).
Quando se realiza pesquisa nos principais bancos de dados,
encontramos poucos artigos médicos científicos sobre a utilização da VH para
o diagnóstico ou tratamento dos casos de RTT, sendo a maioria das
publicações apenas de relatos de caso. Além disto, há poucos estudos
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específicos do tema na literatura médica, onde o nosso estudo também pode
contribuir. Em pesquisa nas bases de dados Medline (1966-1996; 1997-2009),
PubMed e Lilacs (através da BVS), utilizando os descritores hysteroscopy and
trophoblastic and tissue, e Hysteroscopy and Abortion and Evacuation Uterine
no período de 1997 a 2009, encontramos 16 referências. Deste total sete era
estudos descritivos e nove eram relatos de casos. Toda a pesquisa
bibliográfica foi feita nos idiomas inglês, espanhol e português.
O fato de encontrarmos na literatura poucos estudos sobre o tema e até
o momento, nenhum estudo brasileiro, motivou-nos a realizar esse trabalho.
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OBJETIVO GERAL:
O objetivo do nosso estudo é avaliar os resultados da utilização da VH
para a resolução dos casos de complicação com retenção de tecido
trofoblástico pós-abortamento.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Descrever os antecedentes obstétricos das mulheres que apresentaram
complicações relacionadas a retenção do tecido trofoblástico.
Descrever as complicações do tratamento convencional realizado antes
da VH feita para o tratamento de cada paciente.
Descrever os resultados do tratamento histeroscópico da retenção de
tecido trofoblástico e suas complicações.
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Tecido Trofoblástico é um tecido proveniente de uma gravidez (da
placenta, suas membranas ou tecido de abortamento), que deve ser eliminado
do útero após o parto ou aborto. A persistência desse tecido dentro do útero
após um abortamento ou parto, pode gerar complicações que necessitam de
intervenção/tratamento cirúrgico. Leon et al (2001) demonstraram que os
principais fatores que exigem internação hospitalar em casos de aborto são o
sangramento anormal, a dor e a febre (infecção).
Apesar da retenção de tecido trofoblástico acontecer também após parto
vaginal ou cesáreo, vale dizer que a mesma ocorre com maior freqüência após
um abortamento (van den Bosch, 2008), seja ele espontâneo ou provocado.
Conseqüentemente são encontrados na literatura científica muito mais
estudos, dados e referências sobre complicações de RTT e alternativas
terapêuticas, relacionadas ao abortamento. Conforme o estudo de van den
Bosch (2008), a taxa de ocorrência de RTT após abortamento e parto foi de
6,3%, diagnosticada através de USG com Doppler realizada de rotina. Nesse
mesmo estudo a presença de RTT foi mais freqüentemente relacionada ao
pós-abortamento, onde 61% das pacientes foram curetadas e o exame
histopatológico confirmou a RTT em praticamente todas as mulheres.
O tratamento da retenção dos tecidos trofoblásticos é o esvaziamento
uterino, que pode ser feito através de intervenção cirúrgica (esvaziamento
instrumental do útero-curetagem uterina) ou clínica através de medicações que
provoquem a eliminação desse tecido pelo útero.
Kulier et al (2004) realizaram uma revisão sistemática dos principais
métodos medicamentosos, utilizados para o esvaziamento uterino em casos de
16
aborto. Esses métodos clínico-medicamentosos para tratamento de abortos
foram utilizados principalmente nas décadas de 70 e 80, sendo as principais
drogas empregadas as prostaglandinas, o mifepristone, e o methotrexate, que
eram utilizadas isoladas ou em associação, sendo esta mais efetiva. O objetivo
destes métodos era provocar dilatação e sangramento uterino com posterior
eliminação do material retido.
O método cirúrgico acaba sendo o mais utilizado, porque com a
utilização dos métodos medicamentosos nem sempre a eliminação do material
retido é feita de forma completa exigindo muitas vezes um esvaziamento
cirúrgico posterior, além do fato das medicações apresentarem alguns efeitos
colaterais indesejáveis. (Lohr PA et al, 2008 e Say L et al, 2005).
O tratamento cirúrgico da retenção dos tecidos trofoblásticos é o
esvaziamento uterino, que pode ser realizado através de dilatação do colo
uterino (quando o mesmo ainda não se encontra dilatado) e curetagem da
cavidade uterina (D&C), feita com instrumentais metálicos tradicionais ou,
quando possível tecnicamente, com a aspiração desse material retido. A
aspiração pode ser feita de forma manual realizada com seringas de vácuo
(AMIU) ou com aspirador elétrico (Kulier et al, 2001).
Um estudo cubano (León, 2001) fez uma avaliação prospectiva,
descritiva de 1.273 internações por abortamento submetidas a curetagens
uterinas tradicionais e demonstrou uma prevalência total de complicações da
ordem de 4,87% (62 casos). Descreveu como as principais complicações
desse esvaziamento cirúrgico do útero a perfuração uterina, o aborto
incompleto (retenção de tecido trofoblástico), o sangramento anormal, a
laceração do colo uterino e a infecção.
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A manutenção de restos ovulares após a curetagem uterina (retenção de
tecido trofoblástico), ou seja, o esvaziamento incompleto foi a principal
complicação (52 dos 62 casos totais), tendo uma incidência de 4,08 %. A
perfuração uterina (três casos) teve uma incidência de 0,23% e a endometrite
ocorreu em seis casos (0,47%).
As lesões causadas pelo esvaziamento cirúrgico do útero vêm sendo
estudadas de longa data. Um estudo realizado por Flaming e Schneck (1969)
demonstrou taxas elevadas de complicações pós-curetagens uterinas com uma
taxa geral de complicação de 15,7% em curetagens instrumentais contra 5,1%
a favor da aspiração por vácuo-extrator, que na época passou a ser apontado
como o método mais seguro para o tratamento destes casos.
Atualmente, a aspiração manual intra-uterina (AMIU) realizada por
profissionais médicos experientes, e em ambiente hospitalar, é considerada o
procedimento de menor risco e mais seguro para esvaziamento uterino pós
aborto, com uma taxa geral de complicações per-operatórias, girando em torno
de 0,01 a 1,16 % (Soulat C e Gelly M, 2006, Pereira PP et al, 2006 e Kulier R,
2004).
Contudo, um estudo realizado por Goldberg (2004), numa coorte
retrospectiva durante 3,5 anos, onde foram avaliadas as complicações per-
operatórias entre os dois tipos de aspiração, utilizadas em abortamentos de
gestações com até 10 semanas, não encontrou diferenças significativas entre
as mesmas (2,5% para aspiração manual x 2,1 % para aspiração elétrica à
vácuo). Aqui também as taxas de re-aspiração (manutenção de tecido pós a
primeira aspiração) giraram em torno de 2,1 % para AMIU contra 1,7 % para
aspiração elétrica. Portanto, qualquer que seja o método de aspiração utilizado,
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esta técnica tem taxas menores de complicações que a curetagem uterina
tradicional (Goldberg AB et al, 2004, Schweppe KW et al, 1980 e Flaming C e
Schneck P, 1969).
Heisterberg e Kringelbach (1987) fizeram uma avaliação de 5.851
abortamentos induzidos. Nesse estudo a taxa geral de complicação foi de
6,1%. O mais interessante é que eles conseguiram traçar um perfil das
pacientes que tinham mais chance de complicar em um procedimento de
esvaziamento uterino por aspiração a vácuo: mulheres mais jovens entre 19 e
24 anos, que estavam na primeira gestação e com cerca de oito semanas de
idade gestacional. Esse dado foi observado em outro estudo onde Nesheim
(1984) demonstrou também que nulíparas tem maior taxa de complicação que
multíparas (9,2% x 5,1 %), porém não concordou quanto a idade gestacional de
maior risco, pois refere que complicações maiores ocorrem em abortos com
mais de 14 semanas e a retenção de tecido após o esvaziamento costuma
ocorrer, principalmente, em abortos com até 6 semanas.
Complicações maiores também são descritas na literatura, onde
curetagens por aspiração em abortos de primeiro trimestre provocaram re-
internações prolongadas por diversas causas como quadros de infecção
necessitando de antibioticoterapia, hemotransfusões, laparotomias ou
sucessivas recuretagens (Nesheim BI, 1984).
A VH, método utilizado em nosso estudo, poderia ser uma alternativa à
re-curetagem uterina, quando da falha da mesma. Como a maioria das
curetagens uterinas é realizada por abortamento, é de importância situar o
tema, dentro da realidade brasileira.
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Conforme o Ministério da Saúde em 2003, 236.365 internações no
Sistema Único de Saúde, foram motivadas por curetagens pós-aborto,
correspondentes aos casos de complicações decorrentes de abortamentos
espontâneos e/ou inseguros (realizados sem as devidas condições de assepsia
ou por profissional não capacitado adequadamente). As curetagens uterinas
são o segundo procedimento obstétrico mais praticado nas unidades de
internação, superadas apenas pelos partos normais (Ministério da Saúde,
2004).
As complicações clínicas decorrentes do manuseio operatório do
abortamento são a 4a causa de óbito materno no país. Em 2001, segundo
dados do Ministério da Saúde, ocorreram 9,4 mortes de mulheres por aborto
por 100 mil nascidos vivos. Por sua relevância e impacto na saúde pública em
nosso país a assistência aos casos de abortamento vem sendo amplamente
debatida.
Em suma, conforme a literatura, as taxas de complicações totais da
curetagem uterina, podem variar de 0,01 até 6,1 %. Quando associamos um
fator como a nuliparidade a taxa pode subir para 9,2%. Avaliando a falha do
método (persistência de material intra-uterino) isoladamente, temos uma
variação na prevalência de 1 até 4,08%, sendo esta a principal complicação da
curetagem uterina (León,L. et al, 2001 e Cohen SB et al, 2001).
Em pacientes com abortamento de primeiro trimestre, especialmente nos
casos complicados com retenção do ovo (quando não há dilatação cervical e
/ou sangramento) e em pacientes nulíparas, existe, geralmente, dificuldade na
dilatação instrumental do colo uterino, com elevado risco de traumas cervicais
e perfurações uterinas (Nesheim BI, 1984). Estas complicações quando
20
ocorrem dificultam o esvaziamento do conteúdo uterino e favorecem a
permanência de fragmentos de tecido trofoblástico, que levam à persistência
de sangramentos intermitentes e, na maioria dos casos, à infecção
(endometrite e pelviperitonite), com conseqüências graves e imprevisíveis.
Com relativa freqüência, observa-se também nestes mesmos casos, ainda
como complicação grave no que diz respeito à fertilidade futura, a formação de
sinéquias ou aderências intra-uterinas. Esta complicação que foi descrita por
Asherman (1950) e é conseqüente á denudação miometrial de sua cobertura
endometrial em duas paredes opostas na cavidade uterina, levando a
aderências das mesmas. Isto geralmente é provocado por curetagens
excessivas ou pela ocorrência de infecção.
Um estudo realizado na Unicamp por Salzani (2005), computou uma
prevalência de 37,6% de sinéquias uterinas, pós-curetagem uterina pós-aborto,
o que poderia gerar uma infertilidade futura e desordens menstruais. Outro
estudo semelhante teve uma prevalência de 16,7 % desta complicação (Golan
A et al, 1992). Um estudo (Friedler, 1993) relacionou a prevalência de
sinéquias pós curetagens uterinas pós aborto, com o número de abortamentos
prévios: um aborto prévio estava associado à ocorrência de 16% de sinéquias,
dois abortos a 14%, já com três abortos anteriores a prevalência encontrada foi
de 32%, chegando ser estatisticamente significativa essa relação. O uso da VH
evitando uma segunda curetagem às cegas, poderia contribuir para a
diminuição da prevalência dessa complicação, contribuindo para manutenção
da fertilidade futura.
Como já foi dito, a curetagem por abortamento é o segundo
procedimento cirúrgico obstétrico realizado nas maternidades do SUS no
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Brasil, mas existe, com uma menor freqüência, uma miscelânea de outras
indicações de curetagens uterinas, não menos importantes e com a mesma ou,
talvez, até maior, chance de complicações.
Nessas situações a VH pode também ter seu lugar de importância. Na
literatura temos vários relatos de casos, em que a VH foi utilizada nessas
situações especiais. Rotas (2007) descreveu, um caso de coriocarcinoma
gestacional, ocorrido em gestação ectópica cornual, diagnosticado através da
VH. Ela também é importante no acompanhamento da doença Molar, na
confirmação do esvaziamento uterino completo pelo método aspirativo (Suzuki
A et al, 1984 e Barros M, 1996).
A ocorrência de gravidez cervical é rara, mas temos na literatura, alguns
casos em que a VH foi essencial para o diagnóstico e tratamento adequado,
localizando sob visão direta o sítio do tecido trofoblástico retido e removendo-o
de maneira menos agressiva e mais segura possível (vide imagens do
apêndice 04). Esse quadro se não bem tratado, pode levar a hemorragias
profusas com risco de hemotransfusões e histerectomia (Timothy J. e Hardy
M.D, 2002). Outro relato demonstrou o uso da VH na abordagem terapêutica
de uma gravidez ectópica intersticial/cornual (Meyer WR e Mitchell DE, 1989).
A VH foi também utilizada como método complementar de auxílio
diagnóstico e terapêutico em casos de RTT nos seguintes estudos: 73 casos
realizados por Morimoto (1981), 18 casos realizados por Goldenberg (1997) e
70 casos realizados por Cohen (2001), vide tabela 01.
Associado ou não ao método convencional de esvaziamento uterino, a
VH tende a diminuir consideravelmente a morbimortalidade da RTT no ciclo
gravídico-puerperal e minimizar significativamente os riscos de complicações
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dos métodos convencionais de tratamento, como a curetagem uterina
convencional e a AMIU. (Goldenberg M. et al, 1997, Cohen SB. et al, 2001 e
Leone F. et al, 2005).
Tabela 1: Estudos sobre a VH na RTT – Revisão bibli ográfica
Autor
País - Ano
Modelo Estudo
Objetivo
Casuística
Tipo de RTT
Morimoto
Japão - 1981
Retrospectivo Descritivo
Demonstrar a VH como método de orientação para D&C na RTT
30
112 VH diag 73 RTT
Suzuki Japão - 1984 Retrospectivo Descritivo
VH diag confirmar o tratamento Mola
21
Goldenberg
Israel - 1997
Retrospectivo Descritivo
Tratamento VH na RTT
18
16 pós aborto 02 pós parto
Cohen Israel - 2001 Retrospectivo Descritivo
Comparar Tto VH x D&C na RTT
70 (45 pós D&C ) 25 sem D&C prévia
Leone Itália - 2005 Prospectivo Não Randomizado
Comparar VH x D&C no tto RTT
44 Todos pós D&C 18 D&C 26 VH
Faivre
França - 2008
Prospectivo Descritivo
Avaliar Fertilidade no TTO por VH na RTT
50
42 pós aborto 08 pós parto 13 pós D&C prévia
Dankert
Holanda - 2009
Prospectivo Descritivo
Tratamento VH Na RTT
10
10 pós parto
23
PRESSUPOSTO
Nosso pressuposto é de que a indicação da VH para o tratamento das
complicações da RTT contribui para que a atenção à saúde da mulher ocorra
de forma mais qualificada porque o procedimento possui um baixo risco de
complicações.
24
MÉTODO
Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo, baseado nos dados
coletados dos prontuários das pacientes internadas com diagnóstico de
retenção de tecido trofoblástico (RTT) pós-aborto e submetidas à VH para
tratamento desta intercorrência em um serviço público de referência e em um
serviço privado de diagnóstico e tratamento de VH, no período compreendido
entre janeiro de 2007 e setembro de 2009. Todos os procedimentos em ambos
os serviços foram realizados pela mesma equipe de cirurgiões ou sob sua
supervisão direta.
No período de janeiro de 2007 a setembro de 2009, foram atendidas 88
mulheres com o diagnóstico ultrassonográfico de RTT, porém, deste total,
somente 78 eram pós- aborto e as restantes eram por retenção após o parto.
Critérios de inclusão e exclusão
Todos os diagnósticos de RTT foram confirmados através de ultra-
sonografia e/ou histeroscopia diagnóstica prévia. As mulheres com o
diagnostico de RTT incluídas neste estudo foram ou não submetidas
anteriormente a tratamento convencional (curetagem uterina ou AMIU).
Foram considerados critérios de exclusão, as pacientes que não
apresentavam RTT pós-abortamento, todos os casos de RTT pós-parto vaginal
ou cesárea.
Foi considerado padrão ouro para confirmar o diagnóstico de RTT o
exame histopatológico do material retirado da cavidade uterina.
25
Sujeitos da pesquisa
Mulheres atendidas em um serviço privado de VH e no setor de VH do
Serviço de Ginecologia do HSE-RJ, de janeiro de 2007 a setembro de 2009,
que foram submetidas a este procedimento para tratamento da retenção de
tecido trofoblástico (RTT) pós-abortamento.
Foram avaliados os seguintes dados segundo sua disponibilidade no
prontuário das mulheres incluídas no estudo (vide instrumento de coleta de
dados no apêndice 01).
1- Dados clínicos e obstétricos: idade e paridade. Foi avaliada também a
realização ou não de tratamento convencional (D&C ou AMIU) prévio, o
número de vezes que o mesmo foi realizado e se houve alguma complicação
relacionada ao tratamento convencional.
2 - Dados ultrassonográficos: presença de tumorações ou malformações
associadas e diagnóstico de tecido trofoblástico retido.
3 - Dados da VH: presença ou não de tecido retido, presença ou não de
lesões prévias, modo de realização do esvaziamento uterino durante o
procedimento histeroscópico (apenas vídeo-histeroscópico com alça de
ressectoscópio ou com AMIU e posterior revisão da cavidade com
histeroscopia). Também foi verificado se foi possível ou não a avaliação final da
cavidade uterina por VH, demonstrando esvaziamento total do útero. Avaliamos
também a presença de complicações per e pós-operatórias em relação ao
procedimento vídeo-histeroscópico, como perfurações, lacerações do colo
uterino, sangramento excessivo e infecção pós-operatória.
4 - Dados de seguimento das pacientes: avaliada a presença de alguma
complicação no seguimento dessas pacientes tais como sinéquias e infecção.
26
Campos de Pesquisa
Um grupo das mulheres do estudo foi atendido num serviço público da
cidade do Rio de Janeiro, o Hospital dos Servidores do Estado, no setor de VH
do serviço de ginecologia, onde os exames diagnósticos são realizados em
ambiente ambulatorial e os procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar. O
encaminhamento das mulheres para a realização de VH nos casos de RTT
deste serviço é feito de maneira informal por profissionais de diferentes
serviços públicos da cidade. A referência é feita em geral por profissionais que
tem alguma forma de relacionamento com os profissionais que atuam no setor.
Outro grupo de mulheres foi atendido num serviço privado de VH, onde
os exames diagnósticos também eram realizados em ambiente ambulatorial e
os procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar. Nestes casos as mulheres
foram referenciadas formalmente para serem submetidas ao procedimento,
uma vez que na maioria dos casos é preciso a aprovação prévia do plano de
saúde para a autorização da realização do procedimento. O encaminhamento
também foi feito em sua maioria por profissionais que tem alguma forma de
relacionamento com os profissionais que atuam na clinica de VH.
27
Técnica do procedimento
Foi utilizado para a VH diagnóstica ótica de 2,9 mm com camisa
cirúrgica de fluxo contínuo (Betochi) da marca Storz e como meio de distensão
o soro fisiológico a 0,9% (vide apêndice 02, imagem 04).
As pacientes submetidas ao tratamento por VH receberam
procedimentos anestésicos do tipo bloqueio paracervical e anestesia geral-
sedação.
A equipe cirúrgica em ambos os serviços foi sempre a mesma,
realizando ou supervisionando o procedimento.
A rotina para a realização da VH incluía em primeiro lugar o
procedimento anestésico seguido de uma VH para confirmação diagnostica
com ótica de 2,9 mm. Se a quantidade de material retido dentro da cavidade
uterina era de pequeno volume, ou seja, ocupando menos de um quarto da
cavidade uterina, o tratamento era realizado com pinça de apreensão (vide
apêndice 02, imagem 03).
Quando a quantidade de tecido retido era de grande volume, ou seja,
ocupando mais da metade da cavidade uterina (vide apêndice 03, imagem 01),
primeiramente era realizada a dilatação cervical com velas de Deniston e em
seguida a aspiração com seringa de Karman (Aspiração Manual Intrauterina –
AMIU). Após a AMIU era introduzido o ressectoscópio bipolar da marca
Versapoint (vide apêndice 02, imagens 01 e 02), onde se ressecava qualquer
tecido ainda retido com a alça de forma fria (sem ativação elétrica). Neste
momento, confirmava-se ou não o completo esvaziamento do útero e o
diagnóstico de alguma possível complicação (perfuração, laceração,
sangramento aumentado, etc).
28
A ativação elétrica da alça de corte bipolar somente era realizada
quando da ocorrência de tecido firmemente aderido à parede uterina,
denominado acretismo parcial, (vide apêndice 03, imagem 03).
A ressecção de restos retidos com alça de ressectoscópio sem
previamente realizar a AMIU, ocorria quando o material era de volume
moderado, ou seja, ocupando menos de um terço da cavidade uterina,
localizado em uma região segmentar e com sangramento uterino pequeno.
Todo material retirado foi encaminhado para estudo histopatológico.
Análise de dados
Os dados coletados dos prontuários das mulheres atendidas nos dois
serviços estudados foram inseridos em uma planilha e analisados pelo
programa EpiInfo, versão 3.5.1, de 13 de agosto de 2008. Os resultados estão
expressos na forma de médias e proporções.
Aspectos éticos
A pesquisa foi desenvolvida em consonância com as normas e diretrizes
regulamentares de pesquisa envolvendo seres humanos da resolução n. 196
de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), respeitando os
princípios básicos de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e
eqüidade. Como foi realizada a partir de dados secundários não foi utilizado
consentimento livre e esclarecido dos sujeitos da pesquisa.
O estudo foi submetido a apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
do Hospital dos Servidores do Estado do município do Rio de Janeiro (vide
apêndice 05).
29
RESULTADOS
No período de janeiro de 2007 a setembro de 2009, foram atendidas 88
mulheres com o diagnóstico de RTT. Após a avaliação segundo os critérios de
inclusão o número total de mulheres com diagnóstico ultrassonográfico de RTT
pós- aborto totalizou 78.
Do total de 78 mulheres incluídas neste estudo 18 (23,10%) foram
atendidas no hospital público e 60 (76,9%) no serviço privado.
Idade e história obstétrica
A média de idade das mulheres foi de 32 anos com variação na faixa de
17 a 49 anos (vide tabela 02).
A história obstétrica demonstrou que 43 pacientes eram nulíparas
(55,12%) e que a maioria das mulheres (54 - 69,23 %) não tinha história de
abortamento anterior (vide tabela 02).
A informação sobre o número de cirurgias uterinas prévias esteve
disponível para 60 mulheres. Deste total 24 (40%) apresentavam história de
cirurgia uterina anterior, sendo que em 20 delas (80%) a cirurgia anterior era
cesariana (vide tabela 02).
Vinte e quatro mulheres (30,76%) do total de 78, que fazem parte do
estudo tinham história de pelo menos um abortamento anterior, sendo que 16
(20,51%) delas tinham história de curetagem uterina (vide tabela 02).
30
Tabela 2: Características sócio-demográficas e de a ntecedentes
obstétricos das 78 mulheres com RTT
N (%)
Idade
<20 anos
20 – 35 anos
03 (3,80%)
52 (66,70%)
> 35 anos 23 (29,50%)
Número de gestações
Primigestas 33 (42,30%)
Duas ou mais gestações 45 (57,99%)
Cirurgias anteriores
Cirurgias uterinas anteriores 24 (30,70%)
Paridade
Nulíparas 43 (55,12%)
Partos normais anteriores 15 (19,23 %)
Cesarianas anteriores 20 (25,64%)
História de abortamento
Abortos anteriores 24 (30,76%)
Abortos anteriores com curetagem 16 (20,51%)
Abortos anteriores sem curetagem 08 (10,25%)
31
Dados clínicos das mulheres admitidas com diagnósti co de RTT
O sintoma mais freqüente encontrado nessas mulheres com RTT foi o
sangramento transvaginal anormal presente em 41 (70,68%) delas. O
encaminhamento para tratamento foi feito após o diagnóstico ultrassonográfico
de controle pós-abortamento em 17 mulheres (29,31%), 07 (41,17%) com
curetagem uterina prévia e outras 10 (58,83%) sem curetagem. Em cinco dos
17 casos encaminhados por USG alterada as pacientes já se encontravam em
tratamento com antibióticos para infecção uterina. Em 20 casos essa
informação não foi encontrada no prontuário médico.
Quando da indicação da VH, vinte e oito mulheres (35,89%) tinham sido
submetidas a uma ou mais curetagens uterinas sem sucesso, permanecendo
com restos (20 com uma curetagem e 08 com duas ou mais). Em três
prontuários (3,84 %), os dados não estavam disponíveis (vide tabela 03).
Tabela 3. Proporção de mulheres com história de man ipulação uterina
anterior à abordagem por VH
N (%)
Sem curetagem pré VH 47 (62,66%)
Falha da 1ª. curetagem pré-VH
Falha da 2ª. curetagem pré-VH
20 (26,66%)
08 (10,68%)
Apenas duas mulheres (2,56%) não obtiveram o diagnóstico
confirmatório de RTT feito por USG anterior durante o exame por VH. Na
realidade foram feitos dois diagnósticos de endometrite, quando a USG havia
32
diagnosticado RTT, uma falha possível do método ultrassonográfico, uma vez
que as imagens são bastante semelhantes.
Do total de mulheres atendidas, nove (11,53 %) apresentavam algum
outro tipo de complicação pré VH, além da RTT. Deste grupo, cinco
apresentavam infecção pós-aborto. Duas mulheres apresentaram sinéquia
intra-uterina diagnosticada na VH e uma mulher apresentou história de
perfuração uterina na curetagem anterior. Uma das mulheres com infecção
teve também diagnosticada uma perfuração uterina em útero septado na VH,
perfuração esta não diagnosticada anteriormente (vide tabela 04).
Tabela 4. Complicações pré VH além da RTT nas 78 mu lheres
N (%)
Nenhuma 69 (88,46%)
Perfuração
Infecção
02 (2,56%)
05 (6,41%)
Sinéquia 02 (2,56%)
Características do tratamento por VH
O tipo de anestesia mais freqüentemente utilizado para a realização da
VH em mulheres com RTT foi a anestesia geral em 75 mulheres (96,15%),
nestes casos esse procedimento foi realizado em regime de hospital-dia com
menos de 24 h de permanência no hospital. Em três mulheres a anestesia
realizada foi local (cervical), utilizando-se xilocaína a 1 % e o procedimento foi
realizado em regime ambulatorial, através de pinça endoscópica de pequeno
33
calibre. Esses três tratamentos ambulatoriais foram realizados no serviço
público, que está localizado em hospital de grande porte (terciário), que permite
este tipo de abordagem num atendimento ambulatorial devido à infra-estrutura
local para casos que possam complicar e evoluir para urgência (vide tabela 05).
Em relação ao tempo de internação, todas as mulheres submetidas à
anestesia geral, ficaram internadas em regime de hospital-dia com menos de
24 h de internação, em geral de 6-8 h.
Nas mulheres em que se realizou anestesia local na cérvix uterina, o
procedimento foi ambulatorial, não houve internação.
Nos dois casos em que houve perfuração uterina como complicação
prévia à VH, as mulheres ficaram mais de 24 h internadas. Em uma das
mulheres a perfuração não causou dano maior. A RTT pôde ser resolvida
somente com alça de ressectoscópio e a alta foi dada com menos de 48 h. A
segunda mulher que já tinha se submetido a uma curetagem uterina, estava
internada há 11 dias quando houve a indicação da VH. Durante a VH, se
diagnosticou a perfuração uterina em um útero septado. A cavidade uterina
pôde ser esvaziada sob visão direta e foi indicada a realização da laparotomia
exploradora. Foi identificada uma lesão de intestino delgado e o seu tratamento
realizado adequadamente. A paciente recebeu alta em 10 dias e a USG de
controle, demonstrou útero sem sinas de RTT.
O tipo de tratamento da RTT foi escolhido através da realização prévia
de uma VH diagnóstica, que decidiu qual a melhor técnica a ser utilizada. Nos
casos onde havia de moderada a grande quantidade de material retido foi
realizada a AMIU complementada posteriormente, quando na ocorrência de
material retido pós AMIU, por VH com alça de ressectoscópio. Essa foi a opção
34
em 37 mulheres (47.43%). Já o tratamento exclusivamente por VH ocorreu em
41 (52,56%) mulheres. Nestes casos havia pequena quantidade de material e
sua ressecção foi realizada através de alça de ressectoscópio em 35 mulheres
(44,87%). Em seis mulheres (7,70%) a retirada dos restos se deu por pinça
endoscópica de pequeno calibre. Como dito anteriormente, em duas dessas
seis mulheres, não havia RTT, mas apenas a presença de endometrite, tendo
sido realizado somente a biópsia de endométrio para confirmação diagnóstica
(vide tabela 05).
35
Tabela 5. Aspectos do tipo de anestesia e da técnic a de VH utilizada nas
78 mulheres com RTT
N (%)
Tipo de anestesia
Anestesia local - ambulatorial
03 (3,80%)
Anestesia Geral – day hospital
Tipo de tratamento
Tratamento AMIU + VH (Alça)
75 (96,20%)
37 (47,43%)
Tratamento somente VH:
Somente (Alça)
Somente (pinça)
41
35 (44,87%)
06 (7,70%)
Ao final de toda VH era realizada de rotina uma revisão da cavidade
uterina para que o cirurgião tivesse a certeza de esvaziamento completo. Essa
certeza somente é obtida quando se tem boa visibilidade da cavidade uterina.
Em 73 VHs (93,58%) foi obtida uma boa visão ao final do procedimento e em
05 (6,41%) não se pode obter uma boa avaliação final da cavidade uterina, por
conta das dimensões aumentadas do útero e da presença de sangramento
aumentado.
A freqüência de complicação provocada pelo tratamento vídeo-
histeroscópico também foi avaliada. Das 78 pacientes, apenas uma teve
complicação durante a VH (1,28%). Esta complicação ocorreu em uma mulher
que chegou a apresentar sintomas de congestão pulmonar (sobrecarga hídrica)
após o procedimento. A congestão pulmonar foi tratada com diuréticos e
36
oxigênio nasal, houve monitoramento por 24 h em unidade intensiva e
observação na enfermaria por mais 48 h, quando recebeu alta.
A revisão em um segundo tempo após a VH (acima de 30 dias) foi
realizada em 44 mulheres (61,97%) que retornaram aos serviços conforme
solicitado. 27 (38,02%) não se dispuseram a realizar a revisão pós-tratamento
nem por USG, nem por VH, mas através de contato telefônico todas referiram
estar bem fisicamente e menstruando normalmente. Sete mulheres (8,97%)
que não retornaram para a revisão não puderam ser contatadas por meio
telefônico (vide tabela 06).
A revisão das 44 mulheres após o tratamento por VH foi realizada
através de consulta ginecológica e realização de USG transvaginal em 30
mulheres (68,18%) e por VH diagnóstica ambulatorial em 14 (31,82%)
mulheres (vide tabela 06).
Das 44 mulheres que fizeram revisão em 40 (90,90%) o exame foi
normal e em quatro pacientes os resultados apresentavam-se alterados
(9,10%). Houve um caso de endometrite, dois casos de sinéquias e um caso de
permanência de restos (vide tabela 06).
O exame histopatológico confirmou o diagnóstico da VH em 76 mulheres
(97,44%), e em dois exames (2,56 %) houve divergência entre o diagnóstico
histeroscópico e o diagnóstico histopatológico. (vide tabela 06). Nesses casos o
diagnóstico histopatológico foi de endométrio secretor e mioma degenerado.
37
Tabela 6. Características dos 44 exames de revisão pós-tratamento por
VH.
N (%)
Método de revisão
Revisão por USG
30 (68,18%)
Revisão por VH
Resultados da revisão
Exame normal
14 (31,81%)
40 (90,90%)
Sinéquias
Endometrite
Permanência de restos
VH e exame histopatológico
Discordância VH x histopatológico
Concordância VH x histopatológico
02 (4,54%)
01 (2,27)
01 (2,27%)
02 (2,56%)
76 (97,44%)
38
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A média de idade 32 anos é compatível com o observado em estudo
realizado na França por Faivre et al (2009), porém a variação etária em nossa
pesquisa foi de 17- 49 anos, enquanto a do estudo francês foi de 28-37 anos.
Dankert et al (2008), na Holanda, encontraram uma faixa etária em mulheres
com RTT de 25-37 anos. A diferença da nossa faixa etária para a destes
estudos provavelmente acontece porque a taxa de gestação em adolescentes
e mulheres mais jovens em nosso país é maior que em países desenvolvidos.
O estudo demonstrou que 43 (55,12%) mulheres com RTT eram
nulíparas e a maioria das mulheres 54 (69,23 %) não tinha história de
abortamento anterior, esses dados concordam com a literatura. Heisterberg e
Kringelbach (1987) e Nesheim (1984), observaram que as nulíparas são as que
mais apresentam a possibilidade de RTT e complicações do seu tratamento.
Esse dado também é observado quando a RTT é pós-parto, conforme
relataram Dankert et al (2008).
A maioria dos casos de RTT se dá por retenção de tecido pós-
abortamento (Van den Bosch, 2008), cuja principal manifestação é o
sangramento anormal, fato também observado nas internações por RTT tanto
no serviço público quanto no serviço privado da nossa pesquisa.
O fato de que a maioria das mulheres incluídas em nosso estudo foi
proveniente de serviço privado ocorreu porque a utilização da VH nas
complicações puerperais da RTT é pouco divulgada e difundida, principalmente
nos hospitais públicos do Rio de Janeiro. Colabora com esta pouca difusão o
fato de que ainda existem poucos estudos sobre sua utilização nestes casos e
tampouco há um protocolo de atendimento melhor definido. Outra dificuldade
39
da referência das mulheres com diagnóstico de RTT para realização de VH no
serviço público é o receio dos profissionais de que a demora para a execução
do procedimento possa agravar as condições clínicas da mulher. Este exame,
embora de larga aplicação nos serviços de ginecologia, nem sempre está
facilmente acessível para utilização em casos de urgência. Já no serviço
privado a utilização da VH se difundiu mais rapidamente entre os médicos
ginecologistas e obstetras. Estes especialistas quando já têm o conhecimento
do uso da VH para abordagem na RTT, encaminhavam as suas pacientes
eventualmente antes mesmo de tentarem a realização da curetagem uterina ou
AMIU.
Na literatura especializada, o tratamento de primeira escolha para a
RTT é a AMIU (Soulat C e Gelly M, 2006, Pereira PP et al, 2006 e Kulier R,
2004,), porém, a nossa amostra contém um número elevado de mulheres com
RTT sem tratamento prévio 47 mulheres. Estas mulheres apresentavam
poucos sintomas e os médicos que as assistiam optaram por realizar a VH para
obter a certeza do diagnóstico e eventualmente seu tratamento, uma vez que
nem sempre o diagnostico ultrassonográfico é definitivo. Após a confirmação
diagnóstica foi realizado o esvaziamento monitorizado pela VH. Não obstante
tenha sido realizada a VH como primeira forma de tratamento é importante a
realização de novos estudos para avaliar a indicação da VH cirúrgica nesses
casos.
A ultrassonografia de controle pós-parto vaginal e pós-abortamento foi
estudada por Van Den Bosch (2008) que verificou uma taxa de 6,3% de RTT
com 63% das mulheres necessitando de intervenção cirúrgica. O restante dos
casos teve resolução espontânea.
40
Um terço dos diagnósticos de RTT em nosso estudo foi realizado devido
a uma ultrasonografia de controle após abortamento espontâneo. Isso
provavelmente ocorreu pela dúvida do médico assistente em relação à
presença de RTT ou por ser uma conduta de rotina do profissional a solicitação
do exame de imagem para confirmar a retirada de todo o material durante a
curetagem.
O sintoma mais freqüente da RTT encontrado em nosso estudo foi o
sangramento transvaginal anormal. O percentual observado foi semelhante ao
descrito em estudos sobre tratamento de RTT realizados por Dankert et al
(2008) e van den Bosch (2008). Inclusive a RTT foi a principal causa de
hemorragia pós-parto como relatado por Hoveyda (2001), ao avaliar a causa de
sangramentos puerperais.
A infecção do tecido endometrial também foi a complicação observada
em 9,67% das mulheres no estudo cubano de León (2001). Nesse estudo a
principal causa de re-ingresso hospitalar das pacientes já curetadas era febre e
dor, enquanto que em nossa pesquisa a principal causa de internação foi o
sangramento anormal e o diagnostico de RTT após exame ultrassonográfico de
rotina.
Durante a VH foi feito o diagnóstico de perfuração uterina pós-curetagem
por abortamento em duas mulheres (2,56%), semelhante ao estudo de León
(2001), que observou três casos em 62 mulheres (4,83%).
Duas pacientes apresentavam sinéquias uterinas diagnosticadas na VH,
nesses casos, as mulheres tinham sido submetidas a mais de uma curetagem
uterina prévia.
41
Em nosso estudo, quando da indicação da VH, havia um percentual
elevado de mulheres que tinham sido submetidas a uma ou mais curetagens
uterinas sem sucesso, permanecendo com restos. Dankert et al (2008), em seu
estudo de RTT pós-parto cita Hoveyda e Pather, referindo a necessidade de
mais de uma curetagem em 7% das mulheres com hemorragias puerperais. Já
Cohen et al (2001) refere que cerca de 20% das pacientes submetidas à
segunda curetagem pelo mesmo aborto permanecem com algum tipo de
restos. Provavelmente esse percentual alto em nosso estudo se deve ao perfil
dos serviços de VH, tanto público quanto privado, onde foi realizada a nossa
pesquisa, pois são de referência na cidade do Rio de Janeiro, aumentando
assim os casos mais complicados.
Em nosso estudo a VH funcionou como método diagnóstico em duas
mulheres que apresentavam apenas endometrite, mas cujo exame
ultrassonográfico sugeria RTT. Devido a VH foram evitadas duas curetagens
uterinas.
Um dos primeiros trabalhos descrevendo a abordagem terapêutica da
RTT foi realizado por Morimoto et al (1981), que sugeriu o uso da VH como
forma de monitoramento, antes e depois da curetagem uterina e/ou da
aspiração, referindo que estas seriam mais simples, efetivas e seguras. Foi
este tipo de abordagem que realizamos quando havia grande quantidade de
material retido. Porém, atualmente, diferente de Morimoto, quando na AMIU
e/ou curetagem ao final persistem restos, ao invés de se realizar nova
curetagem, se retira o material sob visão histeroscópica (Goldenberg M. et al,
1997, Cohen SB. et al, 2001 e Leone F. et al, 2005).
42
O tratamento exclusivo por VH, nos casos de pouca a moderada
quantidade de material, também já foi descrito por Cohen et al (2001), Dankert
et al ( 2008) e Faivre et al (2009).
Em VH a boa visibilidade da cavidade uterina ao final do procedimento é
quase essencial para determinar o sucesso do tratamento. Esta visualização foi
alcançada em 93,60 % dos casos de nosso estudo. Os cinco (6,40%) casos em
que não se conseguiu essa boa visibilidade ocorreram por conta das
dimensões aumentadas do útero e da presença de sangramento profuso.
Avaliando retrospectivamente podemos concluir que estes casos seriam uma
possível contra-indicação do tratamento vídeo histeroscópico. Não
encontramos esse dado em nenhum trabalho publicado até o momento.
Dentre todos os casos em que ocorreu dificuldade de boa visualização
da cavidade uterina ao final da VH, com má visualização da cavidade uterina
ao final da VH, três estavam com cavidade uterina normal. Uma mulher não
retornou para revisão, e apenas uma apresentou restos após a VH, sendo
resolvido com uma segunda VH. Apesar de não haver uma boa visão da
cavidade uterina ao final do procedimento, em apenas um caso dos 78 revistos,
não obtivemos sucesso na primeira VH (complicada pela ocorrência de
sobrecarga hídrica).
Apenas uma das 78 mulheres do estudo não obteve resolução completa
pela primeira VH, pois o procedimento teve de ser suspenso devido à
complicações clínicas (sobrecarga hídrica). Neste caso houve necessidade de
dois procedimentos por VH para o esvaziamento completo da cavidade uterina,
porém, era um caso já complicado por três curetagens prévias a VH.
43
Comparando o resultado dos dois exames histopatológicos que não
concordaram com o exame de VH, podemos sugerir que as alterações da
gestação sobre o endométrio, sobre formações polipoides e sobre nódulos
miomatosos submucosos, além das alterações provocadas pelo tempo de
retenção dos tecidos (inflamação, degeneração, calcificação), podem parecer
sinais de restos ovulares ou placentários à VH. Também o procedimento de
lavagem e aspiração que ocorre durante a VH pode ser suficiente para retirar o
material necrótico e a fibrina que estava depositada sobre o material retido
retirado, explicando a ausência de tecido trofoblástico demonstrada no exame
histopatológico.
Quando avaliamos o resultado da revisão tardia, tivemos 04 (9,10%)
exames alterados. Dois casos de sinéquias, um caso de permanência de restos
e um de endometrite.
Analisando os dois casos de sinéquias, na revisão pós VH, observamos
que essas duas mulheres tinham sofrido mais manipulação úterina, além do
tratamento por VH: elas tinham sido submetidas a mais de uma curetagem
uterina para resolução de RTT e posteriormente foram submetidas à VH.
Nesses casos todas as sinéquias eram leves, e foram liberadas durante o
exame de revisão histeroscópico. Ou seja, os únicos casos de sinéquias pós
VH já haviam sido descritos no exame diagnóstico devido à manipulação
uterina anterior, não sendo causados pela VH. O único caso de endometrite, já
havia sido diagnosticado na primeira VH e o tratamento teve de ser repetido.
44
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em nosso estudo, a VH demonstrou ser um método seguro, eficaz e
resolutivo para abordagem dos casos de RTT complicados ou não. A VH pode
ser utilizada tanto para confirmar o diagnóstico, quanto para orientar a
realização do tratamento convencional, que é realizado pela AMIU e D&C.
O método também foi eficaz para confirmar o esvaziamento completo da
cavidade uterina após o tratamento convencional e se presta a completá-lo
caso isso não tenha ocorrido. Na revisão dos prontuários de mulheres com
diagnóstico ultrassonográfico de RTT que fizeram parte de nossa amostra,
verificamos que em uma grande proporção dos casos, a VH sozinha pode não
só confirmar o diagnóstico, mas também realizar o esvaziamento uterino
completo.
A VH foi importante ainda para acompanhamento dos casos em que
houve maior manipulação uterina, podendo fazer o diagnóstico e tratamento
precoce de possíveis danos causados ao útero, como a presença de sinéquias
e/ou infecção endometrial subclínica (endometrite).
A VH tem, entretanto, limites para a sua realização e as contra-
indicações do tratamento cirúrgico com a VH devem ser respeitadas. O exame
não deve ser indicado em úteros com histerometria superior a 12 cm e quando
a quantidade de material a ser retirada é muito grande.
O principal uso do método de VH é sem duvida na falha do tratamento
convencional com a D&C ou AMIU. Para nós, ficou evidente a importância de
sua utilização em situações especiais como, por exemplo, em úteros
malformados, miomatosos e implantações ectópicas e/ou acréticas do tecido
trofoblástico, onde a falha do tratamento convencional aconteceu.
45
A VH está disponível em diversos serviços públicos e privados da cidade
do Rio de Janeiro e é de fácil execução para médicos devidamente treinados
no método. Consideramos que o método precisa ser divulgado principalmente
nos serviços públicos e que protocolos de atendimento para os casos
complicados de RTT podem ser feitos juntamente com o estabelecimento de
um sistema de referência para que o atendimento esteja disponível em um
tempo adequado e seguro para a resolução do caso.
A utilização da VH no tratamento dos casos de RTT e mesmo o
alargamento das indicações em que pode ser empregada merece a realização
de mais estudos. Até a conclusão desta pesquisa, não havia ainda na literatura
ensaio clínico randomizado algum, nem estudo de caso controle, mas apenas
relatos de casos e estudos descritivos. Reconhecemos que estudos sobre esse
tema apresentam múltiplos fatores que podem interferir na avaliação do
resultado. Dentre eles podem ser citados a existência de alterações
anatômicas do útero, complicações prévias ao procedimento por VH e aspectos
técnicos relacionados a realização do procedimento como instrumental
específico inadequado e profissional médico pouco experiente. Todavia, este é
um desafio que deve ser enfrentado para que se possa conhecer mais
profundamente as indicações adequadas para a utilização do método.
46
APÊNDICES
1 - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
PLANILHA EPIINFO – VH X RTT DADOS GERAIS LOCAL: HSE ( ) CLÍNICA PRIVADA ( ) REGISTRO: INICIAIS DO NOME: IDADE: HISTÓRIA OBSTÉTRICA-GINECOLÓGICA GESTA: PARTOS NORMAIS: PARTOS CESÁREOS: ABORTOS ANTERIORES: CURETAGENS ANTERIORES: CIRURGIA UTERINA PRÉVIA (HISTEROTOMIA): MISSING/NÃO /SIM GESTAÇÃO ATUAL GESTAÇÃO ATUAL
DIAGNÓSTICO 1 DIAGNÓSTICO 2
RESTOS PÓS ABORTO ABORTO CERVICAL
ÚTERO COM MIOMA
ÚTERO MALFORMADO
OVO CEGO
DADOS CLÍNICOS DAS MULHERES ADMITIDAS COM DIAGNÓSTI CO DE RTT
SINTOMA PRÉ VH ACHADO USG EXAME FISICO ALTERADO INFECÇÃO SANGRAMENTO MISSING CURETAGEM/AMIU PRE VH COMPLICAÇÃO PRÉ VH O/1/2 OU MAIS/MISSING YES/NO CHECK LIST PARA COMPLICAÇÕES
( ) PERFURAÇÃO ( ) LACERAÇÃO ( ) INFECÇÃO ( ) SINÉQUIA
CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO POR VH
VH CONFIRMA US DIAG 1 RESTOS NA VH: Yes RESTOS PÓS ABORTO ( )
47
NO CHECK LIST PARA COMPLICAÇÕES DIAGNOSTICADAS NA VH
PERFURAÇÃO
ENDOMETRITE (INFECÇÃO)
MALFORMAÇÃO
MIOMA
SINÉQUIA
TIPO DE ANESTESIA TIPO TTO VH GERAL ALÇA/ AMIU+ALÇA BLOQUEIO CURETAGEM + ALÇA LOCAL(CERVICAL) JACARÉ VH FINAL BOA VISÃO : Yes/No/Missing COMPLICAÇÃO NA VH TIPO DE COMPLICAÇÃO NA VH YES LACERAÇÃO NO PERFURAÇÃO MISSING RESTOS RETIDOS SANGRAMENTO AUMENTADO HISTOPATOLÓGICO CONFIRMA VH REVISÃO : tempo (dias) : ............ YES YES NO NO MISSING MISSING TIPO DE REVISÃO DIAG NA REVISÃO: VH ( ) ENDOMETRITE/NORMAL USG ( ) RESTOS /SINÉQUIAS GESTAÇÃO PÓS: YES/NO/MISSING MENSTRUOU NORMAL PÓS: YES/NO/MISSING MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ? YES/NO/MISSING QUANTO TEMPO (MESES) APÓS VH ENGRAVIDOU : .........
NASCIDO VIVO: YES/NO NOVO ABORTO: YES/NO
48
2- Imagens de Instrumentos de VH
Imagem 01: Ressectoscópio Bipolar
Imagem 02: Alça do ressectoscópio
bipolar
Imagem 03: Pinça de apreensão ¨forceps¨ Imagem 04: Conjunto: Histeroscópio +
camisas de fluxo contínuo
49
3- Imagens de RTT
Tecido trofoblástico retido pós aborto Tecido trofoblástico retido pós aborto
Ressecção com alça de VH Aspecto final da cavidade uterina esvaziada
50
4- Imagens de RTT em gravidez ectópica cervical
Cavidade uterina normal - panorâmica RTT no canal c ervical
Ressecção da RTT com alça de VH Aspecto final do ca nal cervical
51
5- Documento de aprovação do Comitê de Ética
52
5- Documento de aprovação do Comitê de Ética
53
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