I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Quinto Módulo - Condutas Médicas em Intercorrências Uro-nefrológicas

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Hematúria

Dra. Sônia Holanda

Hematúria: Roteiro da aula• Introdução• Definição• Epidemiologia• Importância clínica• Diagnóstico diferencial• Abordagem inicial• Investigação• Fluxograma• Considerações finais

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Introdução• Hematúria não explicada por causas óbvias é

muito comum

• Pode ser transitória e sem consequências no adulto jovem

• Em indivíduos com > 40 anos mesmo as formas transitórias apresentam risco apreciável de neoplasia

• Estudo envolvendo idosos ( uma série de 1930 pacientes uma causa urológica não foi identificada em 61%)

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Prevalência • População geral : 4% e 13%

• Hematúria microscópica• 0,2% a 22%• 6% Kincaid-Smith P, Fairley K. Semin

Nephrol2005,25:127-135 • 11,4% Vieira C, Gonçalves LF. Rev HCPA ,20:213-219

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5Urol Clin North Am. 25: 1998; 661-676.

Definição• HEMATÚRIA MACROSCÓPICA: • Visível a olho nu ( urina avermelhada ou escura)

• HEMATÚRIA MICROSCÓPICA• Exame microscópico>2 hem/campo• Contagem quantitativa em câmara de

Hemocitômetro>8000/mL( urina centrifugada calculando para o vol inicial) ou >13mL em urina não centrifugada.

• Dipsticks para heme é sensível para detectar 1-2 hem ( risco de falso positivo). Exemplo ( semen na urina pós ejaculação; PH urinário>9; produtos antisépticos; mioglobinúria.

• *CONFIRMAR pelo exame microscópico.

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HematúriaComo confirmar?

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HematúriaComo avaliar?

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Avaliação da hematúriaA ABORDAGEM ENVOLVE 3 QUESTIONAMENTOS:

1.Há indícios da história ou exame físico que sugira um diagnóstico específico ?

2.A hematúria representa um sangramento glomerular ou extraglomerular?

3. A hematúria é transitória ou persistente ?

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13Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348(23):2330.

Pistas para um diagnóstico específico

• Piúria e disúria concomitante: ITU, Câncer• Recente infecção de vias aereas:GN IgA, Pós

estreptocócica; nefrite familiar• História familiar positiva para doença renal:DRPA;

Alport; Doença falciforme• Dor unilateral no flanco: Cálculo, coágulo, Ca,

nutcracker;• Prostatismo• Atividade física vigorosa• Terapia anti-coagulante ( hematúria vs múltiplos sítios)• Hematúria cíclica em mulheres• Raça negra• Piúria estéril(Tb, nefrite intersticial, por analgésicos)

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Hematúria glomerular - Histórico

• 1948-ADDIS - hemácias com morfologias diferentes • Até 1979 - cilindros hemáticos e proteinúria• 1979/1982 – Birch e Fairley: S 99% ; E 93%• dismorfismo eritrocitário sob contraste de fase• - perda do conteudo de hemoglobina• Ruptura da membrana celular• Extrusões citoplasmáticas• Depósito de material fase-denso na região da

membrana basal celular• Surita et al (1995) - Células G1: 1% a 5% (S 96%; E

100%)-Acantócitos-Codócitos

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Hematúria Glomerular

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21Codócitos observados à microscopia de fase

Avaliação da hematúria urológica• URO-TOMOGRAFIA (S: 89% versus 43-64%):-Hematúria persistente sem explicação, -Hematúria transitória em individuos c/ alto risco para câncer

• CISTOSCOPIA-Hematúria macroscópicaNa presença de coágulosMicrohematúria persistenteFatores de risco para câncer

• RASTREIO DE SEGUNDA LESÃO

• CITOLOGIA URINÁRIA (S aprox 90% no Ca de bexiga)

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23Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348(23):2330; J Urol. 2000;163(2):524.

FATORES DE RISCO PARA CÂNCER UROEPITELIALThe American Urological Association

• Idade >40 years • Antecedentes de tabagismo ( risco relacionado

com a extensão da exposição).• Exposição ocupacional a químicos ou

corantes( benzenos e amina aromática) tais como impressoras, pintores, trabalhadores de fábrica de produtos químicos).

• História de hematúria macroscópica• História de cistite crônica ou sintomas urinários• História de irradiação pélvica• História de abuso de analgésicos• História de exposição a ciclofosfamida

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24Urology. 2001;57(4):604.

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Avaliação da Hematúria

• Piúria, bacteriúria• Urinocultura• Hipercalciúria, hiperuricosúria• Litíase renal, doença renal cística• Papel da biópsia renal

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E quando a investigação resulta negativa ?• Seguimento em casos de hematúria transitória +

alto risco para Ca: MONITORAR : 6, 12, 24 e 36 MESES.

-Citologia-Urinálise-Monitoramento da PA

• SE HEMATÚRIA MACROSCÓPICA RECORRE:- proceder a avaliação completa• SE HIPERTENSÃO, AUMENTO DA CREATININA , OU

EVIDÊNCIA DE HEMATÚRIA GLOMERULAR:- reavaliar para doença renal

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29 Urology. 57: 2001; 599-610.

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Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: The American Urological Association best practice policy recommendations. Urology. 57: 2001; 599-610.

Considerações Finais • 45% dos casos de hematúria são atribuidos a infecção

e nefrolitíase.• Ante a evidência de doença parenquimatosa renal

deve ser prontamente referenciado ao nefrologista.• A frequência de doença urológica significativa

encontrada em pacientes adultos sem doença parenquimatosa renal , infecção, ou cálculos renais aumenta com a idade e é predominante em homens.

• A maioria dos pacientes que tiveram uma investigação inicial negativa devem ser acompanhados, especialmente aqueles de alto risco.

• O tratamento deve ser voltado para a doença de base

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