Ricardo Krause Martinez de Souza

Instituto de Neurologia de CuritibaCoordenador do ADEMEC

Atibaia – São Paulo - 03/06/2015

HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMALDiagnóstico Diferencial com as

Síndromes Demenciais

• A hidrocefalia de pressão normal idiopática é uma síndrome clínica caracterizada por alteração da marcha, demência e incontinência urinária.

• Trata-se de um distúrbio dinâmico do fluxo liquórico responsável pela dilatação ventricular.

• A dilatação ventricular (na RM de encéfalo ou TC de crânio) deve ser desproporcional ao grau de atrofia cerebral. Além disso, não deve existir obstrução do sistema ventricular.

• Não deve existir suspeita de causas secundárias (hemorragia subaracnoidea, meningites, traumatismo craniano).

• A pressão de abetura do líquido cefalorraquidiano deve estar entre 7 a 25 cmH20.

O QUE É HPNI?

• 1960: Introduzido por Salomón Hakim.

• 1964: Salomón Hakim defendeu sua tese como uma nova síndrome intitulada “Síndrome Hidrocefálica do Adulto com Pressão Normal”.

• 1965: Publicado no New England Journal of Medicine por Adams e colaboradores.

• A HPN foi descrita como a primeira forma de demência tratável.

Salomón Hakim 1922-2011

INTRODUÇÃO

• A real incidência e prevalência da HPNI não são

conhecidas.

• Incidência: 5 casos por 100.000 habitantes ao ano(1).

• Acomete idosos da sétima década de vida.

• Estima-se que, no Brasil, existam 50 mil casos de HPNI.

• Infelizmente, a HPNI corresponde somente a 6% de

todas as causas de demência.(2)

• Já a doença de Alzheimer acomete aproximadamente

10% da população acima de 65 anos de idade.

1- Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (1-2): 15-26

EPIDEMIOLOGIA

2- Casmiro et al. (1989); Arch Neurol.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

Pressão de abertura do LCR

entre 7 a 25 cmH20.

Guidelines

Por que devemos utilizar os critérios diagnósticos?

• Facilitar estudos epidemiológicos em HPNI.

• Melhorar a acurácia diagnóstica.

• Diminuir o número de pacientes que não respondem ao shunt.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Neurol Med Chir (Tokyo) 52, 775-809, 2012 Neurosurgery 57, september 2005 supplement

• Até mesmo pacientes com HPNI “provável” podem não responder ao tratamento cirúrgico (1)

• Por que pacientes após o “shunt” podem apresentar melhora inicial da função cognitiva e do controle dos esfíncteres e, posteriormente, voltam a declinar?

– Presença de doença neurodegenerativa concomitante.– Desenvolver uma nova doença degenerativa.

• Por que pacientes podem não responder ao tratamento cirúrgico desde a colocação da DVP ou responder de forma parcial?

– Doença com muito tempo de evolução. (perda do “timing”) – Não era HPNI!!! (doenças neurodegenerativas mimetizando HPN).– Presença de várias comorbidades.

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1 - Neurosurgery 57:S2-4-S2-16, 2005

POR QUE PACIENTES COM HPNI PODEM NÃO RESPONDER AO SHUNT”?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OUTRAS CONDIÇÕES

Alterações da marcha: neuropatia periférica, estenose de canal, alcoolismo crônico, neurossífilis, deficiência de vitamina B6 e B12. Primary progressive freezing gaitDoenças infecciosas: doença de Lyme, AIDS, neurossífilis. Distúrbios urológicos: CA de próstata, HPBAVIM (Asymptomatic ventriculomegaly with features of HPNI on MRI)

DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS

Doença de Alzheimer

Demência vascular: Doença de Binswanger, CADASILSíndrome microvascular frontal-subcortical do envelhecimentoParkinsonismo vascularDoença de Parkinson

Paralisia supranuclear progressiva

Demência com corpos de Lewy

Outros distúrbios do fluxo liquórico:Estenose aquedutal, hidrocefalia comunicante, síndrome de ventriculomegalia evidenciada há longa data no adulto (LOVA)Cistos da bolsa de Blake

• Cerca de 40% a 75% dos pacientes com HPNI apresentam achados histológicos típicos da doença de Alzheimer.

• 60% dos pacientes que apresentam sinais de doença cerebrovascular podem resultar em alterações clínicas semelhantes à HPNI.

• Em tais pacientes, o tratamento cirúrgico pode melhorar principalmente a marcha, enquanto a melhora cognitiva é menos marcada.

ACHADOS PATOLÓGICOS NA HPNI

1 - Neurosurgery 57:S2-4-S2-16, 2005

• Níveis elevados de proteína leve do neurofilamento (NFL) no pré-operatório foram correlacionados com uma melhora clínica e funcional significativa após a derivação cirúrgica. Este estudo deu suporte para o diagnóstico de HPN quando a proteína NFL estava elevada no LCR com uma proteína TAU e sulfatídeo normal (1).

• Um estudo piloto demonstrou que a combinação de níveis de ß-amilóde e TAU total foi capaz de predizer resultados favoráveis à resposta cirúrgica, com uma sensibilidade de 80% e especificidade de 82,4% (2).

• Limitações e Conclusões– Amostra estudada foi pequena.– Tempo do seguimento pós-operatório foi curto. – Até o momento, nenhum marcador no LCR pode identificar, com

certeza, pacientes “shunt” responsivos.

PAPEL DOS BIOMARCADORES NA HPNI: PODEM SER ÚTEIS?

1 - Cerebrospinal Fluid Research 2008 2- Tarnaris A, J neurosurg. March 25, 2011

BIOMARCADORES NA DOENÇA DE ALZHEIMER

• Elevados níveis liquóricos de TAU total e TAU fosforilado e baixos níveis de ß-A42 são encontrados na fase inicial da doença de Alzheimer.

• Esses três marcadores puderam predizer a DA em indivíduos com CCL, com uma alta sensibilidade (70% a 80%), e razão de verossimilhança positiva de 7.5 a 8.5.

• Na suspeita de doença degenerativa (doença de Alzheimer) associada à HPNI, o papel dos biomarcadores pode ser útil para confirmar se há sobreposição de doenças.

Andreasen et al. Acta de Neurology Scand 2003.

HIPÓTESE: SÍNDROME HPN - DA

Silverberg GD. Lancet Neurology 2003;2: 506-11

• Não é possível diferenciar HPNI de DA somente com base na avaliação cognitiva.

• HPNI: alteração significativa das funções corticais posteriores, e ainda, foram mais acentuadas que nos pacientes com doença de Alzheimer.

• A alteração de linguagem não foi observada nos pacientes com HPNI.

• Após 1 ano do tratamento cirúrgico houve melhora no Teste de Trilhas A, função executiva e na bateria de avaliação frontal (FAB).

Saito et al., 2011. Dementia and geriatric cognitive disorders extra Saito et al., 2011. Dementia and geriatric cognitive disorders extra

DA: > prejuízo na memória episódica (> 50%) HPN: > prejuízo atenção e função executiva (>50%)

– DA- Alterações “corticais”• Prejuízo na memória de evocação • Afasia, Apraxia, Agnosia• Opção - MEEM (mini-exame do estado mental)

– HPN- Alterações “subcorticais e frontais”• Prejuízo na memória verbal• Diminuição do processamento psicomotor• Destreza motora fina prejudicada• Comprometimento das funções executivas• Opção - MOCA (Montreal Cognitive Assessment)

Tanto a doença de Alzheimer como a HPNI causam prejuízo à memória

ALGUMAS ALTERAÇÕES COGNITIVAS QUE AUXILIAM NO DIFERENCIAL DA HPNI COM A

DOENÇA DE ALZHEIMER

Hidrocefalia de Pressão Normal

Idiopática

Doença deBinswanger

ouEncefalopatia

Arteriosclerótica Subcortical

DEMÊNCIA VASCULAR

Pugh KG, Neurobiology of Aging 23 (2002) 421-431

Sintomas Doença de Parkinson Hidrocefalia de Pressão Normal

Marcha • Características semelhantes • Ausência de base alargada• Pistas externas ajudam no

freezing

• Características semelhantes • Pode apresentar: base alargada e desvio dos

pés para fora • Pistas externas não são uteis

Parkinsonismo • Bradicinesia, rigidez, tremor, instabilidade postural

• Pode existir, mas é incomum

Início • Assimétrico • Geralmente simétrico

Levodopa • Resposta excelente • Resposta pobre

Demência • Não deve existir nos estágios iniciais

• Comum no início da doença

Incontinência urinária

• Rara no início da doença • Comum no início da doença

Outros • Anosmia, hipomímia, disartria, disfagia e distonia, DCS-REM

• Características raramente encontradas

Neuroimagem • A dilatação ventricular, quando está presente, deve-se à atrofia de estruturas subcorticais

• A dilatação ventricular é obrigatória, e não pode ser atribuída totalmente à atrofia cerebral

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS:DOENÇA DE PARKINSON E HPNI

1. Aplicar a escala UPDRS – Item III (exame motor)

2. Administrar: Levodopa 200/50.

3. Reavaliar após 60 minutos: aplicar a escala UPDRS – Item III (exame motor)

• O teste é positivo quando houver melhora no teste motor, entre 20 a 30%.

• Quando a melhora for inferior a 10%, o teste pode ser repetido com uma dose adicional de 2 comprimidos de Levodopa 200/50.

• Como medida preventiva, para minimizar os efeitos de náusea e hipotensão, pode ser administrado previamente domperidona.

• Alguns pacientes não respondem ao teste terapêutico imediatamente. Nestes casos, podem utilizar doses tituladas: Prolopa 100/25, 4 vezes ao dia, durante 4 a 6 semanas.

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TESTE TERAPÊUTICO COM LEVODOPA

ALGORÍTIMO: DIFERENCIAR DOENÇA DE PARKINSON DE HPNI NÃO RESPONSIVA AOS TESTES SUPLEMENTARES

Morishita, T. et al. (2010) Nat. Rev. Neurol

• Estudo epidemiológico realizado em duas cidades do Japão.

• Todos os participantes realizaram RM de encéfalo, com ou sem sintomas neurológicos.

• 1 % dos idosos apresentaram achados consistentes na RM com HPNI, sem nenhuma alteração neurológica.

• O seguimento de 4 a 8 anos, demonstrou que 25% dos indivíduos com AVIM desenvolveram demência e/ou distúrbio da marcha.

• Este estudo sugeriu que AVIM pode ser uma fase pré-clínica da HPNI.

• Entretanto, permanece incerto se todos os pacientes com AVIM realmente desenvolveram HPNI e se responderam ao tratamento cirúrgico.

ASYMPTOMATIC VENTRICULOMEGALY WITH FEATURES OF INPH ON MRI

(AVIM)

Iseki C, J Neurol Sci 277: 54-57,2009

DEMÊNCIAS INFECCIOSAS

Souza, RKM et al. Lancet 2011;378:1676

Souza, RKM et al. Case Reports in Clinical Medicine 2 (2013) 377-379

• Fissura de Sylvius alargada, associada ao estreitamento da convexidade superior e do espaço subaracnóideo dão suporte ao diagnóstico de HPN.

• VPP de 80% em resposta ao tratamento cirúrgico.

Hashimoto et. al., 2010. Cerebrospinal Fluid Research

Disproportionately enlarged subarachnoid space

hydrocephalus (DESH)

DESH permite diferenciar HPNI de DA com elevada sensibilidade e

especificidade

• O índice de Evans, isoladamente, não permite diferenciar a HPN da doença de Alzheimer.

• O ângulo do corpo caloso menor que 90 graus é um importante método diagnóstico na HPNI.

Evans: 0,30 ACC 69

Evans: 0,29 ACC 102

Evans: 0,24 ACC 118

Ishii et al,. 2008. Eur Radiol

HPN Doença de Alzheimer Saudável

cortes perpendiculares no plano da comissura antero-posterior ao nível da comissura posterior

• HPN: aumento da amplitude do corno temporal com fissuras peri-hipocampais normais.

• Doença de Alzheimer: aumento da amplitude do corno temporal e da fissura peri-hipocampal.

• Corte coronal T1. • Corte através do corpo

do hipocampo ao nível da parte anterior da ponte.

Scheltens et al. (1992)

DILATAÇÃO DOS CORNOS TEMPORAIS

• Pressão intracraniana > 25 cm de H2O.• Idade inferior a 40 anos. • Sintomas assimétricos e transitórios.• Presença precoce de afasia, apraxia ou paresias.• Demência progressiva sem alteração da marcha

(mesmo com ventrículos dilatados).• Ausência de progressão dos sintomas (ponto

controverso).

RED FLAGS NA HPNI

• Utilizar os critérios diagnósticos. (Guidelines)

• Estudo com neuroimagem é mandatório (preferencialmente RM).

• Punção lombar e sempre aferir a pressão de abertura.

• Sempre realizar testes suplementares: teste de escolha - Tap - Test (segundo consenso Japonês) e outros, quando necessário, ou experiência de cada serviço.

• Avaliação neuropsicológica.

• Investigação laboratorial para demência, sempre (TSH, dosagem de vitamina B12, sorologia para sífilis...)

• Em casos individuais, sorologia para HIV e doença de Lyme.

• Na suspeita de doença de Parkinson, realizar teste terapêutico com Prolopa.

INVESTIGAÇÃO SUGERIDA

• Quando os biomarcadores (painel para DA e PET CT de crânio) podem ser úteis para avaliar a existência de doença degenerativa (DA) associada à HPNI:

– Características neuropsicológicas atípicas (afasia).– Corno temporal dilatado, sugerindo atrofia.– Ângulo do corpo caloso > 90 graus. – Características clínicas atípicas e ausência de (DESH).– Importante atrofia cortical global.

INVESTIGAÇÃO SUGERIDA (CONTINUAÇÃO)

• Não devemos medir esforços na investigação de pacientes com HPNI, já que se trata de uma demência potencialmente reversível.

• O emprego da ressonância magnética deve ser preferível à tomografia, por ser de grande utilidade na diferenciação de outras desordens degenerativas e doenças vasculares.

• Até o momento, nenhum marcador pode identificar, com certeza, pacientes “shunt” responsivos.

• A possibilidade de doença degenerativa associada à HPNI não significa que o tratamento cirúrgico esteja contraindicado. Todavia, devemos estar cientes de que a melhora pode ser parcial.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

OBRIGADO!