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Artigo em destAque

Comparação entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliação do Remodelamento Reverso após a TRCArtigo Original

Hotta V T, Martinelli Filho M, Mady C e cols. - São Paulo, SPPágina 111

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soCiedAde BrAsiLeirA de CArdioLogiAissN-0066-782X Volume 97, Nº 2, Agosto 2011

sumário

Editorial

Obesidade e Resistência a Insulina: “Janela” para a Disfunção Miocárdica

Artigo Especial

Racionalidade e Métodos do Registro ACCEPT - Registro Brasileiro da Prática Clínica nas Síndromes Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Artigos Originais

Pressão Diastólica Final do Ventrículo Esquerdo e Síndromes Coronarianas Agudas

Comparação entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliação do Remodelamento Reverso após a TRC

Parâmetros Ecocardiográficos de Deposição de Gordura Epicárdica e sua Relação com Doença Arterial Coronariana

Validade e Equivalência da Versão em Português do Veterans Specific Activity Questionnaire

Validade das Equações Preditivas da Frequência Cardíaca Máxima para Crianças e Adolescentes

Marcadores de Desequilíbrio em Reações de Redução e Oxidação no Sangue de Pacientes Hipertensos em uma Comunidade no Nordeste do Brasil

Comparação e Correlação entre Automedida, Medida Casual e Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

Dessincronia Ventricular e Aumento dos Níveis de BNP na Estimulação Apical do Ventrículo Direito

Vasculites e Eosinófilos em Biópsia Endomiocárdica, como Preditores de Rejeição em Transplante Cardíaco

Artigo de Revisão

Comportamento do Ergorreflexo na Insuficiência Cardíaca

Cartas ao Editor

Riscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de Obesidade

Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?

Páginas Eletrônicas

Correlação Anatomoclínica

Caso 4 - Agranulocitose e Sepse em Mulher no Puerpério após uso de Ceftriaxona

Relato de Caso

Truncus Arteriosus Operado aos 28 anos: Importância do Diagnóstico Diferencial

Uso do Octreotide no Tratamento do Quilotórax e Quiloperitôneo

Ponto de Vista – Point Of View

Pôster: uma Prática a ser Revista

Imagem

Prótese de Amplatzer para Fechamento de Forame Oval Pérveo: Visão por Ecocardiografia Tridimensional

Atualização clínica

Avanços Recentes do Impacto da Apneia Obstrutiva do Sono na Hipertensão Arterial Sistêmica

Resumo das Comunicações

Congresso Paranaense de Cardiologia 2011

XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose

Diretriz

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica

http://www.arquivosonline.com.br/2011/9702/pdf/9702015.pdf






http://www.arquivosonline.com.br/2011/9702/pdf/resumo_paranaense.pdf

http://www.arquivosonline.com.br/2011/9702/pdf/suplemento_aterosclerose.pdf

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/diretriz_cardiopatia_chagasica.pdf

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 97, Nº 2, Agosto 2011

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

Sumário - CONTENTS

Editorial - EditorialObesidade e Resistência a Insulina: “Janela” para a Disfunção MiocárdicaObesity and Insulin Resistance: “Window” to Myocardial DysfunctionMarcel Liberman ................................................................................................................................................................... página 92

Artigo Especial - Special ArticleRacionalidade e Métodos do Registro ACCEPT - Registro Brasileiro da Prática Clínica nas Síndromes Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia Rationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology Investigadores do Registro ACCEPT-SBC ................................................................................................................................................................... página 94

Artigos originais - Original ArticlesCoronariopatia AgudaPressão Diastólica Final do Ventrículo Esquerdo e Síndromes Coronarianas Agudas Left Ventricular End Diastolic Pressure and Acute Coronary Syndromes Rogério Teixeira, Carolina Lourenço, Rui Baptista, Elisabete Jorge, Paulo Mendes, Fátima Saraiva, Silvia Monteiro, Francisco Gonçalves, Pedro Monteiro, Maria J. Ferreira, Mário Freitas, Luís Providência ................................................................................................................................................................. página 100

Ecocardiografia AdultosComparação entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliação do Remodelamento Reverso após a TRC Comparison between 2D and 3D Echocardiography in the Evaluation of Reverse Remodeling after CRT Viviane Tiemi Hotta, Martino Martinelli Filho, Charles Mady, Wilson Mathias Jr, Marcelo Luiz Campos Vieira................................................................................................................................................................. página 111

Parâmetros Ecocardiográficos de Deposição de Gordura Epicárdica e sua Relação com Doença Arterial Coronariana Echocardiographic Parameters of Epicardial Fat Deposition and its Relation to Coronary Artery Disease Juan Valiente Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Angela Gala González, Júlio César Gandarilla Sarmiento, Beatriz Vega Riverón ................................................................................................................................................................. página 122

EpidemiologiaValidade e Equivalência da Versão em Português do Veterans Specific Activity Questionnaire Validity and Equivalence of the Portuguese Version of the Veterans Specific Activity Questionnaire Geraldo de Albuquerque Maranhão Neto, Antonio Carlos Ponce de Leon, Paulo de Tarso Veras Farinatti ................................................................................................................................................................. página 130


FisiologiaValidade das Equações Preditivas da Frequência Cardíaca Máxima para Crianças e Adolescentes Validity of Maximum Heart Rate Prediction Equations for Children and Adolescents Fabiana Andrade Machado e Benedito Sérgio Denadai ................................................................................................................................................................. página 136

Hipertensão Arterial SistêmicaMarcadores de Desequilíbrio Redox em Sangue de Pacientes Hipertensos de uma Comunidade no Nordeste do BrasilMarkers of Redox Imbalance in the Blood of Hypertensive Patients of a Community in Northeastern Brazil Sandra Mary Lima Vasconcelos, Marília Oliveira Fonseca Goulart, Maria Alayde Mendonça da Silva, Vanusa Manfredini, Mara da Silveira Benfato, Luiza Antas Rabelo, Gilberto Fontes ................................................................................................................................................................. página 141

mapeamento Ambulatoria da PA (mAPA)Comparação e Correlação entre Automedida, Medida Casual e Monitorização Ambulatorial da Pressão ArterialComparison and Correlation between Self-measured Blood Pressure, Casual Blood Pressure Measurement and Ambulatory Blood Pressure MonitoringWeimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo César Brandão Veiga Jardim, Ludmila Brito Porto, Fabrício Alves Araújo, Ana Luíza Lima Sousa, Cláudia Maria Salgado ................................................................................................................................................................. página 148

marcapassoDessincronia Ventricular e Aumento dos Níveis de BNP na Estimulação Apical do Ventrículo Direito Ventricular Dyssynchrony and Increased BNP Levels in Right Ventricular Apical Pacing Cláudia Drummond Guimarães Abreu, Maria do Carmo Pereira Nunes, Márcia Melo Barbosa, Manoel Otávio Costa Rocha, Antônio Luiz Pinho Ribeiro ................................................................................................................................................................. página 156

Transplante Cardíaco - CirurgiaVasculites e Eosinófilos em Biópsia Endomiocárdica, como Preditores de Rejeição em Transplante Cardíaco Vasculitis and Eosinophils in Emdomyocardial Biopsies as Rejection Predictors in Heart Transplantation Reginaldo Cipullo, Marco Aurélio Finger, João Manoel Rossi Neto, Carlos Mendes Contreras, Nádia Van Geen Poltronieri, Mabel de Moura Barros Zamorano, Lílian Mary da Silva, Paulo Chaccur, Jarbas Jakson Dinkhuysen, Noedir Antônio Groppo Stolf ................................................................................................................................................................. página 163

Artigo de revisão - Review ArticleComportamento do Ergorreflexo na Insuficiência Cardíaca Ergoreflex Activity in Heart Failure Juliana Fernanda Canhadas Belli, Fernando Bacal, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga Guimarães ................................................................................................................................................................. página 171

Carta ao Editor - Letter to the EditorRiscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de Obesidade Cardiovascular Risks in Adolescents with Different Degrees of Obesity Kerginaldo Paulo Torres, Samara Gomes Torres, Ricardo Oliveira Guerra ................................................................................................................................................................. página 179

Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?Are We Ready to Assess Young Athletes?Maria Cecília Solimene e Max Grinberg ................................................................................................................................................................. página 181


ArquivoS BrASilEiroS dE CArdiologiA - PáginAS ElETrôniCAS

Correlação Anatomoclínica – Anatomopathological SessionCaso 4 - Agranulocitose e Sepse em Mulher no Puerpério após uso de CeftriaxonaCase 4/2011 – Agranulocytosis and Puerperal Sepsis in Women after the use of CeftriaxoneHaliana Muzio Candido, Maria Rita Bortolotto, Tânia Mara Varejão Strabelli, Luiz Alberto Benvenuti .............................................................................................................................................................. página e20

relato de Caso – Case ReportTruncus Arteriosus Operado aos 28 anos: Importância do Diagnóstico Diferencial Atypical Truncus Arteriosus Operated at 28 Years of Age: Importance of Differential Diagnosis Lilian Maria Lopes, Jose Pedro da Silva, Luciana da Fonseca, Sonia Meiken, André Bavaresco Cristóvão Salvador, Gustavo Spadaccia dos Santos Fernandes .............................................................................................................................................................. página e29

Uso do Octreotide no Tratamento do Quilotórax e Quiloperitôneo Use of Octreotide in the Treatment of Chylothorax and ChyloperitoneumCristiane Felix Ximenes Pessotti, Ieda Biscegli Jatene, Paulo Emanuel Uhrovcik Buononato, Patrícia Figueiredo Elias, Anna Carolina Domingues Pinto, Maria Fernanda Jensen Kok .............................................................................................................................................................. página e33

Ponto de vista - Point of ViewPôster: uma Prática a ser Revista!Poster: a Practice to be Revised! Luís Beck-da-Silva e Luís Eduardo Rohde .............................................................................................................................................................. página e37

imagem - ImagePrótese de Amplatzer para Fechamento de Forame Oval Pérveo: Visão por Ecocardiografia TridimensionalAmplatzer Septal Occluder for Closing Foramen Ovale: View Through 3D EchocardiographyMarcelo Luiz Campos Vieira e Carlos A. Pedra .............................................................................................................................................................. página e39

Atualização Clínica - Clinical UpdateAvanços Recentes do Impacto da Apneia Obstrutiva do Sono na Hipertensão Arterial SistêmicaRecent Advances of the Impact of Obstructive Sleep Apnea on Systemic Hypertension Rodrigo P. Pedrosa, Eduardo M. Krieger, Geraldo Lorenzi-Filho, Luciano F. Drager ............................................................................................................................................................. página e40

resumo das ComunicaçõesCongresso Paranaense de Cardiologia 2011

XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose

diretriz I Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica

Indica artigos somente na versão eletrônica. Para visualizá-los, acesse o site: http://www.arquivosonline.com.br/2011/9702/home.asp

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

ConSElHo EdiToriAlBrasilAdib D. Jatene (SP)Alexandre A. C. Abizaid (SP)Alfredo José Mansur (SP)Álvaro Avezum (SP)Amanda G. M. R. Sousa (SP)André Labrunie (PR)Andrei Sposito (DF)Angelo A. V. de Paola (SP)Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP)Antonio Carlos C. Carvalho (SP)Antônio Carlos Palandri Chagas (SP)Antonio Carlos Pereira Barretto (SP)Antonio Cláudio L. Nóbrega (RJ)Antonio de Padua Mansur (SP)Ari Timerman (SP)Armênio Costa Guimarães (BA)Ayrton Klier Péres (DF)Ayrton Pires Brandão (RJ)Barbara M. Ianni (SP)Beatriz Matsubara (SP)Braulio Luna Filho (SP)Brivaldo Markman Filho (PE)Bruce B. Duncan (RS)Bruno Caramelli (SP)Carisi A. Polanczyk (RS)Carlos Alberto Pastore (SP)Carlos Eduardo Negrão (SP)Carlos Eduardo Rochitte (SP)Carlos Eduardo Suaide Silva (SP)Carlos Vicente Serrano Júnior (SP)Celso Amodeo (SP)Charles Mady (SP)Claudio Gil Soares de Araujo (RJ)Cleonice Carvalho C. Mota (MG)Dalton Valentim Vassallo (ES)Décio Mion Jr (SP)Denilson Campos de Albuquerque (RJ)Dikran Armaganijan (SP)Djair Brindeiro Filho (PE)Domingo M. Braile (SP)Edmar Atik (SP)Edson Stefanini (SP)Elias Knobel (SP)Eliudem Galvão Lima (ES)Emilio Hideyuki Moriguchi (RS)Enio Buffolo (SP)

Eulógio E. Martinez Fº (SP)Evandro Tinoco Mesquita (RJ)Expedito E. Ribeiro da Silva (SP)Fábio Sândoli de Brito Jr. (SP)Fábio Vilas-Boas (BA)Fernando A. P. Morcerf (RJ)Fernando Bacal (SP)Flávio D. Fuchs (RS)Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP)Francisco Laurindo (SP)Francisco Manes Albanesi Fº (RJ)Gilmar Reis (MG)Gilson Soares Feitosa (BA)Ínes Lessa (BA)Iran Castro (RS)Ivan G. Maia (RJ)Ivo Nesralla (RS)Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP)João Pimenta (SP)Jorge Ilha Guimarães (RS)Jorge Pinto Ribeiro (RS)José A. Marin-Neto (SP)José Antonio Franchini Ramires (SP)José Augusto Soares Barreto Filho (SE)José Carlos Nicolau (SP)José Geraldo de Castro Amino (RJ)José Lázaro de Andrade (SP)José Péricles Esteves (BA)José Teles Mendonça (SE)Leopoldo Soares Piegas (SP)Luís Eduardo Rohde (RS)Luiz A. Machado César (SP)Luiz Alberto Piva e Mattos (SP)Lurildo Saraiva (PE)Marcelo C. Bertolami (SP)Marcia Melo Barbosa (MG)Marco Antônio Mota Gomes (AL)Marcus V. Bolívar Malachias (MG)Maria Cecilia Solimene (SP)Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC)Maurício I. Scanavacca (SP)Mauricio Wajngarten (SP)Max Grinberg (SP)Michel Batlouni (SP)Nabil Ghorayeb (SP)Nadine O. Clausell (RS)Nelson Souza e Silva (RJ)

Orlando Campos Filho (SP)Otávio Rizzi Coelho (SP)Otoni Moreira Gomes (MG)Paulo A. Lotufo (SP)Paulo Cesar B. V. Jardim (GO)Paulo J. F. Tucci (SP)Paulo J. Moffa (SP)Paulo R. A. Caramori (RS)Paulo R. F. Rossi (PR)Paulo Roberto S. Brofman (PR)Paulo Zielinsky (RS)Protásio Lemos da Luz (SP)Renato A. K. Kalil (RS)Roberto A. Franken (SP)Roberto Bassan (RJ)Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR)Sandra da Silva Mattos (PE)Sergio Almeida de Oliveira (SP)Sérgio Emanuel Kaiser (RJ)Sergio G. Rassi (GO)Sérgio Salles Xavier (RJ)Sergio Timerman (SP)Silvia H. G. Lage (SP)Valmir Fontes (SP)Vera D. Aiello (SP)Walkiria S. Avila (SP)William Azem Chalela (SP)Wilson A. Oliveira Jr (PE)Wilson Mathias Jr (SP)

ExteriorAdelino F. Leite-Moreira (Portugal)Alan Maisel (Estados Unidos)Aldo P. Maggioni (Itália)Cândida Fonseca (Portugal)Fausto Pinto (Portugal)Hugo Grancelli (Argentina)James de Lemos (Estados Unidos)João A. Lima (Estados Unidos)John G. F. Cleland (Inglaterra)Maria Pilar Tornos (Espanha)Pedro Brugada (Bélgica)Peter A. McCullough (Estados Unidos)Peter Libby (Estados Unidos)Piero Anversa (Itália)

Diretor De ComuniCação Miguel Antônio Moretti

eDitor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira

eDitores assoCiaDos

CarDiologia ClíniCa José Augusto Barreto-Filho

CarDiologia CirúrgiCa Paulo Roberto B. Evora

CarDiologia intervenCionista Pedro A. Lemos

CarDiologia PeDiátriCa/Congênitas Antonio Augusto Lopes

arritmias/marCaPasso Mauricio Scanavacca

métoDos DiagnóstiCos não-invasivos Carlos E. Rochitte

Pesquisa BásiCa ou exPerimental Leonardo A. M. Zornoff

ePiDemiologia/estatístiCa Lucia Campos Pellanda

hiPertensão arterial Paulo Cesar B. V. Jardim

ergometria, exerCíCio e reaBilitação CarDíaCa Dr. Ricardo Stein

Primeiro eDitor (1948-1953) † Jairo Ramos

Presidente Jorge Ilha Guimarães

Vice-Presidente Márcia de Melo Barbosa

Presidente-Eleito Jadelson Pinheiro de Andrade

Diretor Administrativo Carlos Cleverson Lopes Pereira

Diretora Financeira Andréa Araujo Brandão

Diretor de Relações Governamentais José Wanderley Neto

Diretor de Comunicação Miguel Antonio Moretti

Diretor de Qualidade Assistencial José Carlos Raimundo Brito

Diretor Científico Ângelo Amato Vincenzo de Paola

Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular - SBC/Funcor Dikran Armaganijan

Diretor de Relações Estaduais e Regionais Reinaldo Mattos Hadlich

Diretor de Departamentos Especializados Djair Brindeiro Filho

Diretor de Tecnologia da Informação Fernando Augusto Alves da Costa

Diretor de Pesquisa Renato A. K. Kalil

Editor-Chefe Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira

Editor do Jornal SBC Ibraim Masciarelli

Coordenador de Registros Luiz Alberto Piva e Mattos

Coordenador de Projetos Fábio Sândoli de Brito

Coordenador de Normatizações e Diretrizes Iran Castro

Coordenador de Educação Continuada Evandro Tinoco Mesquita

Planejamento Estratégico da SBC Enio Leite Casagrande e Paulo Ernesto Leães

Presidentes das Soc. Estaduais e RegionaisIvan Romero Rivera (AL)Marlucia do Nascimento Nobre (AM)Lucelia Batista N. Cunha Magalhaes (BA)José Sebastião de Abreu (CE)Luiz Roberto Leite da Silva (DF)Ricardo Ryoshim Kuniyoshi (ES)Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza (GO)José Nicodemo Barbosa (MA)José Maria Peixoto (MG)Frederico Somaio Neto (MS)Débora Andrea Castiglioni Alves (MT)Kleber Renato Ponzi Pereira (PA)Ana Claudia Andrade Lucena (PB)Carlos Roberto Melo da Silva (PE)Mauricio Batista Paes Landim (PI)Manoel Fernandes Canesin (PR)Roberto Esporcatte (RJ)Itamar Ribeiro de Oliveira (RN)Gilberto Lahorgue Nunes (RS)Ilnei Pereira Filho (SC)Rika Kakuda da Costa (SE)Luiz Antonio Machado Cesar (SP)Ibsen Suetônio Trindade (TO)Lazaro Fernandes de Miranda (Centro-Oeste)José Xavier de Melo Filho (Norte-Nordeste)

SoCiEdAdE BrASilEirA dE CArdiologiA

dEPArTAmEnToS E gruPoS dE ESTudoS

SBC/DA - Departamento de Aterosclerose Raul Dias dos Santos Filho

SBC/DECAGE - Departamento de Cardiogeriatria Roberto Dischinger Miranda

SBC/DCC - Departamento de Cardiologia Clínica Marcelo Westerlund Montera

SBC/DCM - Departamento de Cardiologia da Mulher Regina Coeli Marques de Carvalho

SBC/DCP - Departamento de Cardiologia Pediátrica Ieda Biscegli Jatene

SBC/DIC - Departamento de Imagem Cardiovascular José Luiz Barros Pena

SBC/DERC - Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular William Azem Chalela

SBC/DFCVR - Departamento de Fisiologia Cardiovascular Respiratória e Cardiologia Experimental Frederico Somaio Neto

SBC/DHA - Departamento de Hipertensão Arterial Marcus Vinícius Bolivar Malachias

SOBRAC - Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas Guilherme Fenelon

SBCCV - Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Gilberto Venossi Barbosa

SBHCI - Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Mauricio de Rezende Barbosa

SBC/DERC/GECESP - Grupo de Estudos de Cardiologia do Esporte Nabil Ghorayeb

SBC/DCC/GAPO - Grupo de Estudos de Avaliação Perioperatória Bruno Caramelli

SBC/DCC/GECETI - Grupo de estudos em Coronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva Oscar Pereira Dutra

SBC/DCC/GEEL - Grupo de Estudo de Eletrocardiografia Carlos Alberto Pastore

SBC/DCC/GEECABE - Grupo de Estudos de Epidemiologia e Cardiologia Baseada em Evidências Alvaro Avezum Júnior

SBC/DEIC - Departamento de Insuficiência Cardíaca Fernando Bacal

SBC/DCC/GEVAL - Grupo de Estudos de Valvopatia Flávio Tarasoutchi

SBC/DCP/GECIP - Grupo de Estudos de Circulação Pulmonar Maria Virginia Tavares Santana

SBC/DIC/GECN - Grupo de Estudos em Cardiologia Nuclear Gabriel Leo Blacher Grossman

SBC/DCC/GERT - Grupo de Estudos de Ressonância e Tomografia Cardiovascular Paulo Roberto Schvartman

ArquivoS BrASilEiroS dE CArdiologiA

Filiada à Associação Médica Brasileira

Volume 97, Nº 2, Agosto 2011Indexação: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM),

SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed

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Produção EditorialSBC - Núcleo Interno de Publicações

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ImpressãoProl Editora Gráfica

Tiragem11.000 exemplares

APOIO

Editorial

Correspondência: Marcel Liberman • Av. Albert Einstein, 627- Piso 2SS, Morumbi - 05652-900 - São Paulo, SP, BrasilE-mail: [email protected] Artigo recebido em 08/07/11, revisado recebido em 13/07/11, aceito em 13/07/11.

A obesidade é uma epidemia mundial1, cuja prevalência aumenta progressivamente. As implicações cardiovasculares e metabólicas da obesidade são múltiplas (especialmente o diabete melito e a resistência a insulina) e podem ocorrer mesmo em fases precoces da doença. Assim, o estudo publicado pela Dra. Ana Paula Lima-Leopoldo e cols.2 avaliou os efeitos da obesidade no desempenho miocárdico, investigando especificamente a variação da concentração de cálcio extracelular, o efeito do potencial pós-pausa e a estimulação beta-adrenérgica com isoproterenol, utilizando preparação de músculo papilar isolado de ratos Wistar submetidos a dieta hipercalórica (Ob) por 15 semanas, ou a dieta padrão (C).

De forma muito interessante, os animais Ob, apesar de não apresentarem aumento de peso corporal final, tiveram incremento da gordura corporal (96,1%) e maior resistência a insulina após sobrecarga oral a glicose quando comparados aos ratos controles. Ainda, apesar de o desempenho do músculo papilar isolado ter sido semelhante entre os grupos em condições basais, houve comprometimento funcional do músculo papilar de ratos Ob quando exposto a concentrações progressivamente maiores de cálcio extracelular (2,5 a 8 mM) e diante do efeito do potencial pós-pausa, demonstrado especialmente pela menor resposta da tensão máxima desenvolvida (TD) e pela menor velocidade máxima da variação de decréscimo da tensão desenvolvida (-dT/dt) em comparação aos C. Além disso, a estimulação beta-adrenérgica com isoproterenol diminuiu a velocidade máxima da variação positiva da tensão desenvolvida (+dT/dt) em animais Ob versus C.

Apesar de outros estudos terem observado alterações funcionais em cardiomiócitos de ratos obesos, mesmo em condições basais3,4, os autores do presente trabalho concluem que a obesidade pode promover disfunção dos canais regulatórios de Ca+2, mais especificamente relacionada ao trocador Na+ / Ca+2, canais tipo –L do sarcolema, Retículo Sarcoplasmático (RS) e alteração na sensibilidade dos miofilamentos ao Ca+2, avaliados indiretamente pelos resultados funcionais obtidos diante da elevação da concentração de Ca+2

extracelular e do potencial pós-pausa de músculos papilares em preparação isolada. Além disso, a diminuição da -dT / dt encontrada diante de altas concentrações de Ca+2 citosólico fizeram que os autores especulassem que a ativação da SERCA2 via Ca+2-calmodulina quinase poderia estar deprimida em ratos obesos, reduzindo, assim, a captação de cálcio pelo RS de cardiomiócitos, o que resultaria em decréscimo de estoques de Ca+2 e em menor liberação de Ca+2 pelos receptores rianodina. Contudo, a expressão e a atividade dessas proteínas não foram estudadas no presente estudo, assim como o fluxo, a concentração e a compartimentalização intracelular do cálcio. Ainda, os autores concluem que a redução da -dT / dt em ratos obesos após estímulo com isoproterenol pode ter ocorrido por diminuição de fosforilação de fosfolambam via Ca+2- calmodulina quinase.

Publicação recente de Howarth e cols.5 coincidentemente demonstrou que os tempos de contração máxima e de relaxamento de cardiomiócitos de ratos Zucker diabéticos eram mais prolongados (aproximadamente 30%) em relação aos cardiomiócitos de ratos controles. Apesar de a amplitude de fluxo de Ca+2 ser normal, o tempo para o influxo de Ca+2 estava aumentado em cardiomiócitos de ratos Zucker. Isso foi explicado pela diminuição da densidade de corrente pelos canais tipo-L, que foi atribuída à alteração na expressão de genes que sintetizam a cadeia pesada da miosina, canais de Ca+2 tipo-L e proteínas de regulação do transporte de Ca+2 intracelular. Além do tratamento e da prevenção do diabetes, da obesidade e da resistência a insulina, a investigação de novos mecanismos moleculares que possam explicar as alterações fisiopatológicas iniciais da disfunção miocárdica e, especificamente, de cardiomiócitos, certamente possibilitará o diagnóstico precoce, além de potenciais alvos terapêuticos para a insuficiência cardíaca relacionada à obesidade mesmo em fases subclínicas.

Palavras-chaveObesidade, diabete melito / metabolismo, miocardio/

fisiopatologia, resistência à insulina, ratos zucker.

“Editorial sob responsabilidade do Cardiosource em Português. http://cientifico.cardiol.br/cardiosource2/default.asp”

obesidade e resistência a insulina: “Janela” para a disfunção miocárdicaObesity and Insulin Resistance: “Window” to Myocardial Dysfunction

Marcel LibermanInstituto Israelita de Ensino e Pesquisa - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, São Paulo, SP-Brasil

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Editorial

LibermanObesidade e Resistência a Insulina: “Janela” para a Disfunção Miocárdica

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 92-93

referências1. Reynolds K, He J. Epidemiology of the metabolic syndrome. Am J Med

Sci.2005;330(6):273-9.

2. Lima-Leopoldo AP, Leopoldo AS, Sugizaki MM, Bruno A, Nascimento AF, Luvizotto RAM et al. Myocardial dysfunction and abnormalities in intracellular calcium handling in obese rats. Arq Bras Cardiol 2011 May 13 [Epub ahead of print].

3. Relling DP, Esberg LB, Fang CX, Johnson WT, Murphy EJ, Carlson EC. High-fat-diet-induced juvenile obesity leads to cardiomyocyte dysfunction and upregulation of Foxo3a transcription factor independent of lipotoxicity and apoptosis. J Hypertens. 2006;24(3):549-61.

4. Carroll JF, Jones AE, Hester RL, Reinhart GA, Cockrell K, Mizelle HL. Reduced cardiac contractile responsiveness to isoproterenol in obese rabbits. Hypertension. 1997; 30(6):1376-81.

5. Howarth FC, Qureshi MA, Hassan Z, Al Kury LT, Isaev D, Parekh K,et al. Changing pattern of gene expression is associated with ventricular myocyte dysfunction and altered mechanisms of Ca2+ signaling in young type 2 Zucker diabetic fatty rat heart. Exp Physiol.2011;96(3):325-37.

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Artigo Especial

racionalidade e métodos do registro ACCEPT - registro Brasileiro da Prática Clínica nas Síndromes Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de CardiologiaRationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology

Investigadores do Registro ACCEPT-SBCSociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

ResumoFundamento: Aferição da prática clínica brasileira em pacientes com síndrome coronariana aguda, em hospitais públicos e privados, permitirá identificar os hiatos na incorporação de intervenções clínicas com benefício comprovado.

Objetivo: Elaborar um registro de pacientes portadores do diagnóstico de síndrome coronariana aguda para aferir dados demográficos, morbidade, mortalidade e prática padrão no atendimento desta afecção. Ademais, avaliar a prescrição de intervenções baseadas em evidências, como a aspirina, estatinas, betabloqueadores e reperfusão, dentre outras.

Métodos: Estudo observacional do tipo registro, prospectivo, visando documentar a prática clínica hospitalar da síndrome coronariana aguda, efetivada em hospitais públicos e privados brasileiros. Adicionalmente, serão realizados seguimento longitudinal até a alta hospitalar e aferição da mortalidade e ocorrência de eventos graves aos 30 dias, 6 e 12 meses.

Resultados: Os resultados serão apresentados um ano após o início da coleta (setembro de 2011) e consolidados após a reunião da população e dos objetivos posteriormente almejados.

Conclusão: A análise desse registro multicêntrico permitirá projetar uma perspectiva horizontal do tratamento dos pacientes acometidos da síndrome coronariana aguda no Brasil. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99)

Palavras-chave: Síndrome coronariana aguda/epidemiologia, prática clínica baseada em evidências, estudos multicêntricos.

AbstractBackground: Assessing the Brazilian clinical practice in patients with acute coronary syndrome, in public and private hospitals to identify gaps in the incorporation of clinical interventions with proven benefit.

Objective: To develop a registry of patients diagnosed with acute coronary syndrome to assess demographics, morbidity, mortality, and standard practice in the care of this condition. Besides, to assess the prescription of evidence-based interventions such as aspirin, statins, beta blockers and reperfusion, among others.

Methods: Registry-type prospective observational study intended to document hospital clinical practices of acute coronary syndrome in public and private hospitals in Brazil. In addition, longitudinal follow-up will be held until discharge and measurement of mortality and occurrence of serious events at 30 days, 6 and 12 months.

Results: The findings will be presented one year after the start of collection (September 2011), and consolidated after a meeting with the population to discuss the objectives sought.

Conclusion: The analysis of this multicenter registry will design a horizontal perspective for the treatment of patients suffering from cardiovascular disease in Brazil. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99)

Keywords: Acute coronary syndrome/epidemiology; evidence-based practice; multicenter studies.

Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br

Correspondência: Luiz Alberto Piva e Mattos • Av. Jandira, 550/121 - Moema - 04080-003 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 27/12/10; revisado e recebido em 27/12/10; aceito em 21/03/11.

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Artigo Especial

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99

Investigadores do Registro ACCEPTRacionalidade e métodos do registro ACCEPT

introduçãoDados recentes da Organização Mundial de Saúde

demonstram que as doenças cardiovasculares, particularmente o infarto agudo do miocárdio (IAM), representam a principal causa de incapacidade e morbimortalidade em ambos os sexos, tanto no Brasil, quanto no mundo1-3.

Uma vez que representa um dos principais problemas de saúde pública, a busca por intervenções que apresentem benefício comprovado na redução da incidência dessa doença e de suas complicações passa a ser prioridade. Dentre as intervenções com beneficio comprovado na redução de eventos cardiovasculares maiores, destacam-se as farmacológicas, como aspirina, trombolíticos e antiplaquetários, na admissão hospitalar, inibidores da enzima de conversão, estatinas e betabloqueadores na alta, as quais demonstraram redução de risco relativo variando de 6,5 até 25% em estudos prévios4-8.

Registros prévios demonstraram que o uso dessas intervenções no cenário das síndromes coronarianas agudas (SCA) ainda é sub-ótimo, sugerindo, na admissão, taxas de utilização de aspirina variando entre 91 e 92%, e, na alta, variando entre 90 e 95%, uso de estatina, na alta, variando entre 26 e 57%, bem como uso de betabloqueadores na alta em menos de 63 a 77% dos pacientes9-14.

A aferição da sua ocorrência, por meio de um registro nacional de coleta controlada e de início recente, poderá assim documentar a prática clínica no tratamento de pacientes portadores de uma SCA, sejam estes internados em hospitais brasileiros públicos e/ou privados.

métodosO registro representa um projeto de documentação da

prática clínica atual do atendimento à SCA no Brasil com o objetivo de identificar a incorporação de evidências na prática clínica do tratamento desta afecção, envolvendo hospitais públicos e privados. Adicionalmente, será realizado seguimento longitudinal dos pacientes até sua alta hospitalar, além da verificação da mortalidade em até 30 dias, 6 e 12 meses.

A. delineamentoSerão compilados os pacientes com SCA atendidos

em hospitais da rede pública e privada para definir dados relacionados às características demográficas, morbidade, mortalidade e à prática diária, no tratamento das SCA, bem como aferir padrões de prescrição de intervenções baseadas em evidências (aspirina, estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e reperfusão) no atendimento dos mesmos.

B. Caracterização da amostraSerão elegíveis os pacientes cujo médico da unidade de

atendimento suspeite do diagnóstico de SCA e planeje iniciar tratamento para esta condição. Desta forma, os critérios de inclusão e exclusão de pacientes serão determinados não pelo protocolo, mas pelo julgamento clínico do médico assistente. De qualquer forma, sugere-se fortemente que sejam incluídos pacientes que apresentem o quadro clínico conforme descrito

no Quadro 1. Pacientes admitidos com o diagnóstico de dor torácica a esclarecer, com suspeita de origem coronariana, alocados neste registro, porém não confirmados, após a elucidação diagnóstica, serão excluídos do mesmo.

C. HospitaisOs centros foram selecionados por meio de convite

enviado pelo comitê diretivo deste registro, assim como, de maneira voluntária, após exposição da oportunidade de participação nesta pesquisa, exibida no portal eletrônica da SBC, oportunidade esta ofertada durante um período de 30 dias consecutivos. Todos os centros foram convidados a preencher um questionário prévio a fim de verificar a viabilidade da operacionalização da participação do centro médico. Os centros participantes encontram-se listados no final do artigo.

d. Cálculo do tamanho da amostraA fim de detectar uma proporção de 50% (por exemplo,

taxa de utilização de estatinas na alta ou de pacientes que recebem reperfusão), considerando-se um erro amostral de 2%, um alfa de 5% e um poder estatístico de 90%, será necessário incluir 2.401 pacientes. Esse tamanho de amostra será suficiente para responder os objetivos primários do estudo, o qual é factível dentro do primeiro ano de recrutamento. Existe o planejamento para que o ACCEPT seja continuado após 12 meses, arrolando um número maior de pacientes, o que permitirá análises futuras e inferências sobre preditores independentes de eventos clínicos maiores.

E. Desfechos de interesse e definiçõesComo desfecho primário, será verificada a proporção de

pacientes que recebem intervenções com benefício comprovado,

Quadro 1 - Critérios de inclusão e exclusão para participação no registro ACCEPT

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento STSintomas isquêmicos suspeitos de SCA sem supradesnivelamento do ST

definidos como: história médica compatível com a nova manifestação ou um padrão de piora de dor torácica característica de isquemia ocorrendo em

repouso ou com esforço mínimo (duração de 10 minutos)

E no mínimo um dos itens a seguir:c) Alterações no eletrocardiograma (ECG) compatíveis com uma nova

isquemia [depressão ST de pelo menos 1 mm, ou elevação de ST transitória, ou elevação de ST de 1 mm ou menos, ou inversão da onda T superior a 3

mm em pelo menos duas derivações contíguas, oud) Enzimas cardíacas (ex.: CKMB) ou biomarcadores (Troponina I ou T)

elevados acima do limite superior da faixa normal.

Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com supradesnivelamento do segmento STApresentando sinais ou sintomas de IAM com duração de pelo menos 20 minutos. Com alterações de ECG definidas, compatíveis com SCA com

supradesnivelamento ST persistente (> 2 mm em duas derivações precordiais contíguas, ou > 1 mm em pelo menos duas derivações dos membros) ou

novo bloqueio do ramo esquerdo com onda Q em duas derivações contíguas.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOPacientes transferidos de outras instituições com mais de 12 horas do início

da dor.

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demonstrado pelos indicadores (como, por exemplo, aspirina na admissão e na alta, percentual de pacientes que recebem reperfusão, ou estatinas e betabloqueadores na alta).

Desfechos secundários: mortalidade total e eventos cardiovasculares maiores (reinfarto, acidente vascular cerebral, parada cardíaca fatal e não fatal e mortalidade por causa cardiovascular) durante a internação, em até 30 dias, 6 e 12 meses.

mortalidade cardiovascularMortalidade por causa cardiovascular é definida como

qualquer óbito de causa vascular e inclui os óbitos que ocorrem após um infarto do miocárdio, parada cardíaca, acidente vascular cerebral, procedimento de revascularização cardíaca (ou seja, intervenção coronariana percutânea [ICP] ou cirurgia de revascularização do miocárdio [RM]), embolia pulmonar, ou óbitos por causa desconhecida.

reinfarto Definido como novo evento (além do que motivou a

entrada do paciente no estudo), inclui pelo menos dois dos critérios a seguir:• Sintomas isquêmicos suspeitos de SCA sem

supradesnivelamento do ST definidos como: história médica compatível com a nova manifestação ou um padrão de piora de dor torácica característica de isquemia (duração de pelo menos 10 minutos).

• Alterações no eletrocardiograma (ECG) compatíveis com uma nova isquemia [depressão de ST de pelo menos 1 mm, ou elevação de ST transitória, ou elevação de ST de 1 mm ou menos, ou inversão da onda T superior a 3 mm em pelo menos duas derivações contíguas ou enzimas cardíacas (ex.: CKMB), ou biomarcadores (Troponina I ou T) elevados acima do limite superior da faixa normal*.

* Se, no início do evento suspeito, o biomarcador isquêmico estava ainda elevado como resultado do evento índice, deverá haver demonstração de um nível de marcador em queda antes do início do evento suspeito. Além disso, o pico subsequente do biomarcador isquêmico deverá ser 1,5 vez o valor anterior ao início do evento suspeitado. Esses critérios não precisarão ser atendidos se o biomarcador isquêmico não estiver elevado antes do início do evento suspeitado.

Novas ondas Q, maiores ou iguais a 0,04 segundos, ou patologia distinta daquela do evento que motivou a entrada do paciente (ou seja, considerada como nova desde a inclusão do paciente no estudo).

Parada cardíaca não fatalParada cardíaca não fatal é definida como a ressuscitação

bem sucedida de uma fibrilação ventricular documentada ou presumida, taquicardia ventricular mantida, assistolia ou atividade elétrica sem pulso requerendo ressuscitação cardiopulmonar, terapia farmacológica ou desfibrilação cardíaca.

Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral é o início rápido de um novo

déficit neurológico persistente com duração superior a 24

horas. No caso de diagnóstico clínico de AVC, a tomografia computadorizada (TC) ou imagem por ressonância nuclear magnética (RNM) é altamente recomendada, mas não obrigatória, ficando a critério da equipe assistente. Adicionalmente, os AVCs serão classificados como “isquêmicos” ou “hemorrágicos”, com base nos dados da imagem, ou de “causa incerta” se os dados de imagem não estiverem disponíveis.

O fluxograma operacional deste registro está demonstrado na Figura 1.

F. detalhamento das visitas clínicas Visita índice - aferição dos critérios de inclusão/

exclusão, dados demográficos, história médica/cirúrgica, eletrocardiograma, marcadores de necrose miocárdica e o tratamento realizado.

Visita de alta hospitalar ou dia 7 (o que ocorrer primeiro) - aferição das complicações hospitalares e medicações.

Visita de seguimento dia 30 - aferição dos eventos cardiovasculares maiores e medicações.

Visita de seguimento 6 meses - aferição dos eventos cardiovasculares maiores e medicações.

Visita de seguimento 12 meses - aferição dos eventos cardiovasculares maiores e medicações.

g. Análise estatísticaVariáveis quantitativas serão descritas por média e desvio-

padrão na presença de distribuição normal ou mediana e amplitude interquartil na presença de distribuição assimétrica. As variáveis qualitativas serão apresentadas por frequências absolutas (número de pacientes) e relativas (percentuais).

Considerando todos os centros, os desfechos serão descritos por percentual global e pelo percentual prescrito em cada centro e serão expressos por meio de proporções e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Caso haja grande variabilidade na prescrição, será gerada uma média ponderada pela variância em cada centro.

Para os modelos de regressão, vamos relatar os Odds Ratios probabilidade ou a relação de risco, o erro padrão correspondente, os intervalos de confiança de 95% e os valores-p associados. Vamos relatar os valores-p até três casas decimais com valores-p inferiores a 0,001 relatados como p < 0,001. Em todos os testes, usaremos o nível de significância alfa bicaudal = 0,05. O exame de resíduos fornecerá uma avaliação das suposições de modelo para as análises de regressão. O teste Goodness-of-fit dos modelos será realizado utilizando testes apropriados. As análises serão realizadas usando Stata versão 10.0.

H. FinanciamentoEste registro é de propriedade da SBC, utilizando

recursos financeiros dedicados a esta finalidade para a sua execução. O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração de São Paulo (HCor/ASS) foi contratado para operacionalizar a execução deste registro, sob a coordenação da SBC. O comitê diretivo do registro está descrito ao final deste artigo.

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i. Controle de qualidade dos dadosTodos os centros receberão treinamento do protocolo e

do sistema eletrônico presencial ou por telefone, estando a equipe de coordenação disponível para solucionar dúvidas.

O controle de qualidade dos dados do estudo se dará por variadas estratégias, como ficha eletronica dedicada para coleta das variáveis clínicas, checagem central de dados, monitoria presencial dos 05 centros com maior número de pacientes recrutados e sorteio aleatório de 20% dos centros para monitoria presencial.

J. Aspectos éticosO protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) do Hospital do Coração de São Paulo-SP (HCor/ASS), em 22/06/2010, sob o número de registro 117/2010 e na sequência, cada centro participante também teve sua aprovação no seu CEP local.

Todos os pacientes assinarão termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo clínico será conduzido de acordo com os princípios da revisão atual da Declaração de Helsinque e das Diretrizes de Boas Práticas Clínicas, em sua versão mais recente, e da Resolução 196/96. Adicionalmente, obedecerá às exigências legais locais e regulatórias do Brasil.

Política de publicaçãoTodas as apresentações do estudo e/ou publicações de

resultados terão como base dados objetivos, verificados e validados previamente, visando garantir a precisão dos resultados. Os detalhes sobre a responsabilidade e a sequência dessas apresentações, e/ou publicações, serão definidas com a SBC.

A publicação das principais conclusões da presente pesquisa terá sua autoria com base nas contribuições dos centros participantes. Todos os participantes do registro

Fig. 1 - Procedimentos operacionais para inclusão de pacientes no registro ACCEPT

Logística para coleta de dados - ACCEPT

1º Passo: no pronto socorro

Visita diária ao pronto socorro(Idealmente 2 vezes por dia)

Perguntar quais pacientes foram diagnosticados

Não se esqueça dos pacientes que foram transferidos para outras unidades

Perguntar ao médico de plantão ou enfermeiro responsável quais pacientes tem diagnóstico de infarto agudo do miocárdio ou síndrome coronariana aguda.

Perguntar sobre os pacientes com este diagnóstico que estão internados e também aqueles que foram admitidos no pronto socorro e transferidos para outra unidade (UCO ou CTI ou UTI) ou foram a óbito.

2º Passo: nas outras unidades

Verificar nas outras unidades pacientes que estavam em acompanhamento e os que foram admitidos

Os pacientes são acompanhados de admissão até a alta hospitalar ou até o 7º dia de internação. É importante verificar o leito ao qual ele foi

transferido.Paciente na unidade

coronariana

3º Passo

4º Passo

Separar os prontuários dos pacientes para coleta de dados

Da admissão à alta hospitalar ou ao 7º dia de internação

Completar a ficha de coleta

Responder as pendências

O centro coordenador poderá solicitar esclarecimentos de dados que não ficaram visíveis ou dados faltantes ou confirmação de valores. para serem consideradas como completas, as fichas de coleta devem estar sem

nenhuma pendência.

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Artigo Especial

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(investigadores e membros dos comitês) fizeram uma delegação de autoridade antecipada para apresentação e/ou publicação dos principais resultados à SBC e ao IEP-HCor. Qualquer apresentação ou publicação por qualquer participante do ensaio deverá mencionar o estudo e ter a aprovação da SBC.

Coleta de dadosAté o dia 15 de fevereiro de 2011, contabilizamos 51

centros participantes, sendo 38 já ativos, com um total de 850 pacientes incluídos, desde agosto de 2010 (35,4% do total desejado). O término da inclusão está estimado para o final do primeiro semestre de 2011.

organizaçãoInvestigadores principais - Luiz Alberto Piva e Mattos e

Otávio Berwanger.Comitê diretivo - Luiz Alberto Piva e Mattos, Otávio

Berwanger, Jorge Ilha Guimarães, Fábio Sândoli de Brito, Renato A. Kalil, Ângelo V. de Paola, Hélio Penna Guimarães e Alexandre Biasi Cavalcanti.

Coordenação no Instituto de Ensino e Pesquisa do HCor - Hélio Penna Guimarães, Eliana Vieira Santucci, Luis Paulo Duprat, Karina Normilio da Silva, Alessandra Akiko Kodama, Marcos Thadeu de Tenuta Junior e Ana Denise Zazula.

Propriedade intelectual - Sociedade Brasileira de Cardiologia.Coordenação e supervisão - Sociedade Brasileira de

Cardiologia e IEP-HCor.

Centros investigadores participantesIMV Mãe de Deus, Porto Alegre/RS: Euler Roberto

Fernandes Manenti; Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS: Eduardo Costa Duarte Barbosa; Instituto de Cardiologia-Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre/RS: Oscar Pereira Dutra; Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/Hospital São Francisco, Porto Alegre/RS: Paulo Ernesto Leães; Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre/RS: Carisi Anne Polanckzyk; Instituto de Cardiologia Uruguaiana, Uruguaiana/RS: Sidney Campodonico Filho; Hospital São Vicente, Passo Fundo/RS: Hugo Vargas Filho; Hospital Santa Izabel, Blumenau/SC: Sérgio Luiz Zimmermann; Instituto de Cardiologia São José, São José/SC: Ilnei Pereira Filho; Centro Hospitalar UNIMED, Joinville/ SC: Rogério Carregoza Dantas; Sociedade Hospitalar Angelina Caron, Campina Grande do Sul/PR: Dalton Bertolim Précoma; Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba/PR: José Augusto Ribas Fortes; Associação Bom Samaritano-Hospital e Maternidade Santa Rita, Maringá/PR: Raul D’Aurea Mora Junior; Hospital de Caridade São Vicente de Paulo, Guarapuava/PR: Stefan Wolanski Negrão; Hospital São Paulo, São Paulo/SP: Antônio Carlos de Camargo Carvalho; Hospital do Coração, São Paulo/SP: Edson Renato Romano; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo/SP: Elizabete Silva dos Santos;

Hospital Santa Paula, São Paulo/SP: Otavio Celso Eluf Gebara; Hospital Bandeirantes, São Paulo/SP: Hélio Castello; Hospital Sírio Libanês, São Paulo/SP: Roberto Kalil Filho; Hospital Maternidade Celso Pierro-PUCCAMP, Campinas/SP: José Francisco Kerr Saraiva; Hospital Vera Cruz, Campinas/SP: Sílvio Giopatto; Santa Casa de Votuporanga, Votuporanga/SP: Mauro Esteves Hernandes; Instituto de Moléstias Cardiovasculares, São José do Rio Preto/SP: Gilmar Valdir Greque; Santa Casa de Marília, Marília/SP: Pedro Beraldo de Andrade; Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente/SP: Margaret Assad Cavalcante; Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Rio de Janeiro/RJ: Marco Antonio de Mattos; Hospital Barra D’Or, Rio de Janeiro/RJ: João Luiz Fernandes Petriz; Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro, Rio de Janeiro/RJ: Roberto Bassan; Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro/RJ: Luiz Antônio de Almeida Campos; Hospital Prontocor, Rio de Janeiro/RJ: Paulo Henrique Godoy; Hospital Souza Aguiar, Rio de Janeiro/RJ: Marco Antonio da Costa Araújo; Hospital Madre Tereza, Belo Horizonte/MG: Roberto Luiz Marino; Hospital Lifecenter, Belo Horizonte/MG: Estevão Lanna Figueiredo; Hospital Maternidade e Pronto-Socorro Santa Lúcia, Poços de Caldas/MG: Frederico Toledo Campo Dall’Orto; Fundação Hospitalar de Montes Claros, Montes Claro/MG: Antonio José Marinho Cedrim Filho; Instituto do Coração do Triangulo Mineiro, Uberlândia/MG: Roberto Vieira Botelho; São Bernardo Apart Hospital, Colatina/ES: João Miguel Malta Dantas; Hospital do Coração do Brasil, Brasília/DF: Alberto Gomes Faaues Fonseca; Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília/DF: Núbia Welerson Vieira; Hospital Santa Isabel, Salvador/BA: Gilson Soares Feitosa Filho; Instituto Cardiopulmonar, Salvador/BA: Luiz Eduardo Fonteles Ritt; São Lucas Médico Hospitalar, Aracaju/SE: Antonio Carlos Sobral Sousa; Hospital de Terapia Intensiva, Teresina/PI: Paulo Márcio Sousa Nunes; Hospital Português, Recife/PE: Sérgio Montenegro; Procape, Recife/PE: Isly Lucena de Barros; Hospital Dom Hélder Câmara, Cabo de Santo Agostinho/PE: Audes Feitosa; Hospital do Coração do Cariri, Barbalha/CE: Francisco Carleial Feijó de Sá; Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luis/MA: José Albuquerque de Figueiredo Neto; Hospital de Clínicas Gaspar Viana, Belém/PA: Hélder José Lima Reis; Hospital Universitário Francisca Mendes, Manaus/AM: Mariano Brasil Terrazas.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasileira

de Cardiologia.

Vinculação AcadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-

graduação.

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Artigo Especial

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99

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Artigo Original

Pressão diastólica Final do ventrículo Esquerdo e Síndromes Coronarianas AgudasLeft Ventricular End Diastolic Pressure and Acute Coronary Syndromes

Rogério Teixeira, Carolina Lourenço, Rui Baptista, Elisabete Jorge, Paulo Mendes, Fátima Saraiva, Silvia Monteiro, Francisco Gonçalves, Pedro Monteiro, Maria J. Ferreira, Mário Freitas, Luís ProvidênciaDepartamento de Cardiologia, Hospital Universitário e Faculdade de Medicina de Coimbra - Portugal

ResumoFundamento: Há falta de dados sobre o impacto prognóstico da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) sobre as síndromes coronarianas agudas (SCA).

Objetivo: Avaliar a PDFVE e suas implicações prognósticas em pacientes com SCA.

Métodos: Estudo prospectivo, longitudinal e contínuo de 1.329 pacientes com SCA de um único centro, realizado entre 2004 e 2006. A função diastólica foi determinada através da PDFVE. A população foi dividida em dois grupos: Grupo A - PDFVE < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVE ≥ 26,5 mmHg (n = 226).

Resultados: Não houve diferenças significantes entre os grupos em relação aos fatores de risco para doença cardiovascular, histórico médico e terapia médica durante a admissão. Nos pacientes do grupo A, a SCA sem elevação do segmento ST foi mais frequente, bem como angiogramas coronarianos normais. A mortalidade hospitalar foi similar entre os grupos, mas a sobrevida de um ano foi maior entre os pacientes do grupo A (96,9 vs 91,2%, log rank p = 0,002). Em um modelo multivariado de regressão de Cox, uma PDFVE ≥ 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95% 1,05 - 5,74) permaneceu um preditor independente para mortalidade de um ano, quando ajustado para idade, fração de ejeção sistólica do VE, SCA com elevação do segmento ST, pico da troponina, glicemia na admissão hospitalar e diuréticos após 24 horas. Além disso, uma PDFVE ≥ 26,5 mmHg foi um preditor independente de uma futura rehospitalização por IC congestiva (RR 6,65 IC95% 1,74 - 25,5).

Conclusão: Em nossa população selecionada, a PDFVE apresentou uma influência prognóstica significante. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110)

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, disfunção ventricular esquerda, síndrome coronariana aguda/prognóstico.

AbstractBackground: Data is lacking in the literature regarding the prognostic impact of left ventricular-end diastolic pressure (LVEDP) across acute coronary syndromes (ACS).

Objective: To assess LVEDP and its prognostic implications in ACS patients.

Methods: Prospective, longitudinal and continuous study of 1,329 ACS patients from a single center between 2004 and 2006. Diastolic function was determined by LVEDP. Population was divided in two groups: A - LVEDP < 26.5 mmHg (n = 449); group B - LVEDP ≥ 26.5 mmHg (n = 226).

Results: There were no significant differences between groups with respect to risk factors for cardiovascular disease, medical history and medical therapy during admission. In group A, patients with non-ST elevation ACS were more frequent, as well as normal coronary angiograms. In-hospital mortality was similar between groups, but one-year survival was higher in group A patients (96.9 vs 91.2%, log rank p = 0.002). On a multivariate Cox regression model, a LVEDP ≥ 26.5 mmHg (HR 2.45, 95%CI 1.05 - 5.74) remained an independent predictor for one-year mortality, when adjusted for age, LV systolic ejection fraction, ST elevation ACS, peak troponin, admission glycemia, and diuretics at 24 hours. Also, a LVEDP ≥ 26.5 mmHg was an independent predictor for a future readmission due to congestive HF (HR 6.65 95%CI 1.74 - 25.5).

Conclusion: In our selected population, LVEDP had a significant prognostic influence. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110)

Keywords: Heart failure; ventricular dysfunction, left; acute coronary syndrome/prognoses.


Correspondência: Rogério Teixeira • Rua Maria Vitória Bobone, Condomínio Zen, lote 3, Ap 332 - Quinta da Portela - 3000-050 - Coimbra - Portugal E-mail: [email protected] Artigo recebido em 06/09/10; revisado recebido em 10/09/10; aceito em 18/03/11.

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Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110

Teixeira e cols.Função diastólica e síndromes coronarianas agudas

introduçãoApós 10 a 20 segundos de oclusão arterial coronariana, o

tempo de relaxamento começa a diminuir com um aumento simultâneo na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Anormalidades na motilidade da parede ocorrem de 15 a 30 segundos após a oclusão da artéria responsável, sendo seguidas por uma queda na fração de ejeção. Após essa cascata, os sintomas isquêmicos e sinais elétricos de isquemia podem se suceder. Contudo, esta apresentação é bastante variável, e depende do fluxo colateral, perfusão colateral e pré-condicionamento isquêmico1.

De acordo com o relatório de 1998 do grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre como diagnosticar insuficiência cardíaca diastólica (ICD), três condições obrigatórias precisam ser simultaneamente satisfeitas: 1 - presença de sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC); 2 - presença de função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) normal ou apenas ligeiramente anormal; 3 - evidência de relaxamento ou enchimento anormal, distensibilidade diastólica anormal ou rigidez diastólica do VE2. O documento revisado de 2007 desafiou o terceiro tópico, reconhecendo as dificuldades na avaliação da função diastólica do VE e, baseado em dados recentes3, a medida da função diastólica do VE não foi necessária para diagnosticar IC diastólica, também chamada IC com fração de ejeção normal. Entretanto, os autores comentaram que evidências adquiridas de forma invasiva da disfunção diastólica do VE continuam a ser consideradas como provas definitivas de IC com função sistólica preservada4.

Ambos os documentos afirmaram que a presença de PDFVE > 16 mmHg na presença de um ventrículo esquerdo não dilatado é sinônimo de uma redução na distensibilidade diastólica do VE e portanto um marcador da disfunção diastólica do VE5.

Autores anteriores demonstraram que uma pressão de cunha capilar pulmonar (PCCP) e um baixo índice cardíaco eram preditores independentes de desfecho no contexto de infarto agudo do miocárdio (IAM)6-8. A maior parte dos dados atuais na literatura sobre pacientes com SCA e função diastólica está relacionada à avaliação ecocardiográfica não invasiva da função diastólica do VE. Como relatado por Oh e cols.9, um padrão de enchimento restritivo após um IAM estava associado com a ocorrência de IC durante a hospitalização. Outros índices ecocardiográficos também foram considerados como tendo valor prognóstico, tais como o tempo de desaceleração (TD) < 140 ms10-12 e também a razão E/E’ > 15, como relatado por Hillis e cols.13. Esse último grupo observou que em 250 pacientes com IAM a razão E/E’ tinha um papel prognóstico em relação à mortalidade por todas as causas, com um valor incremental sobre a idade e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Contudo, havia alguns dados conflitantes na literatura em relação à função diastólica como um marcador de prognóstico, como o estudo ATTenuation by Adenosine of Cardiac Complications (ATTACC), um estudo randomizado controlado do valor aditivo da adenosina sobre a fibrinólise no IAM com elevação do segmento ST (STEMI), o qual não demonstrou uma importância prognóstica independente do enchimento restritivo definido tanto por um TD <140 ms ou razão E/A > 214.

Devido à falta de dados prognósticos relativos aos padrões de enchimento do VE determinados de forma invasiva em pacientes com SCA, especialmente em relação à PDFVE, levantamos a hipótese que esta seria um preditor de desfecho adverso após uma SCA. Para testar esta hipótese avaliamos o valor prognóstico da PDFVE em uma população com SCA de um único centro não selecionado, admitida para uma estratégia invasiva durante a fase aguda.

métodos

População de estudoO presente foi um estudo contínuo, observacional e

prospectivo de 1.459 admissões consecutivas por SCA, entre maio de 2004 e dezembro de 2006, de uma única unidade de cuidados coronarianos. Excluímos 130 registros porque eram readmissões. A população final consistiu de 1.329 pacientes. Destes, selecionamos aqueles admitidos para uma estratégia invasiva - 786 pacientes.

O IAM foi definido de acordo com a Definição Universal de infarto de miocárdio, como um biomarcador cardíaco positivo (nomeadamente troponina I), com sintomas de isquemia ou variações do ECG indicativas de nova isquemia (ondas ST e T e novo bloqueio de ramo)15.

Em relação aos dados do ECG, STEMI foi definido como um novo aumento do segmento ST > 2 mm em derivação precordial para homens e 1,5 mm para mulheres, e > 1 mm em outras derivações. IAM sem elevação do segmento ST (NSTEMI), além dos critérios laboratoriais e clínicos anteriores, podia estar associado ou não com variações isquêmicas no ECG (nomeadamente depressão do ST ou inversão de onda T)15.

Angina instável foi definida tanto por novo início de angina (pelo menos classe III da Canadian Cardiovascular Society [CSS]), angina progressiva ou angina de repouso, com ou sem alterações isquêmicas e um ensaio negativo de biomarcador cardíaco16.

A função sistólica do VE foi avaliada através de ecocardiografia, de acordo com o método de Simpson. A avaliação considerada nesse estudo foi realizada nas 24 horas após a avaliação invasiva.

A PDFVE foi determinada no laboratório de cateterização, usando um sistema calibrado preenchido de fluido antes da ventriculografia esquerda. A PDFVE foi medida no ponto Z, o qual foi identificado no traçado da pressão ventricular esquerda como o ponto no qual a inclinação (slope) da elevação da pressão ventricular muda, aproximadamente 50 ms após a onda Q do ECG e geralmente coincidindo com a onda R do ECG17. A decisão de determinar a PDFVE foi tomada pelo médico hemodinamicista. Todos os pacientes foram encaminhados para procedimento invasivo primariamente para diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) e não exclusivamente para avaliação invasiva da hemodinâmica do VE.

Biomarcadores cardíacos, nomeadamente Troponina I e CKMB foram avaliados diariamente e os valores de pico durante a hospitalização também foram utilizados em nossa análise.

A população foi dividida em dois grupos, com base na PDFVE. O grupo A incluiu 449 pacientes com PDFVE <

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26,5mmHg.Os pacientes doGrupoB tinhamPDFVE≥26,5 mmHg e consistia em 226 indivíduos. A PDFVE não foi determinada em 111 pacientes.

O presente estudo seguiu os princípios contidos na Declaração de Helsinki. O Comitê de Ética local aprovou o protocolo de pesquisa e consentimento livre e informado foi obtido de todos os indivíduos.

dados basais e seguimento dos pacientes Analisamos registros padronizados durante a hospitalização

que incluíam dados demográficos, clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e laboratoriais. Terapia médica, dados de cateterização, curso intrahospitalar e medicamentos na alta hospitalar também foram registrados.

A mediana do seguimento clínico foi de até 19 meses após a alta hospitalar. As informações foram coletadas por telefone, a partir de registros hospitalares ou no ambulatório. O endpoint primário foi mortalidade por todas as causas um ano após a alta. Outros resultados foram analisados, tais como o resultado combinado de morte cardiovascular, infarto não fatal, rehospitalização por angina instável e intervenção coronariana percutânea não programada - eventos cardíacos adversos importantes (MACE) e rehospitalização por ICC um ano após a hospitalização por SCA.

Análise estatística O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar

se as variáveis contínuas tinham distribuição normal ou não. Dados contínuos foram apresentados como médias e desvios-padrão e comparados com o teste t de Student. Variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens e o teste χ2 ou Exato de Fisher foram usados quando apropriado.

As curvas de sobrevida cumulativa foram construídas com o método de Kaplan-Meier e os grupos foram comparados através do teste de log rank. O período observacional iniciou-se com a alta hospitalar e durou um ano.

Uma análise multivariada de regressão de Cox foi realizada para o endpoint primário e também para a rehospitalização por IC um ano após a SCA. Variáveis que foram significantes no nível bivariado (p < 0,05), ou que tinham relevância clínica, foram incluídas nos modelos.

Com exceção do teste de Kolmogorov–Smirnov, todos os testes estatísticos eram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado significante. As análises foram realizadas com o pacote estatístico SPSS 15 (Statistical Package for Social Sciences) da SPSS Inc, Chicago, IL.

resultadosO valor da PDFVE estava disponível para 675 pacientes.

O valor médio para a população foi de 23,2 mmHg, com um valor máximo de 52,0 mmHg, e mínimo de 2,3 mmHg.

O valor de corte de 26,5 mmHg apresentou a maior sensibilidade (58%) e especificidade (61%) - área sob a curva ROC de 0,60, para o endpoint primário selecionado (mortalidade por todas as causas).

A coorte do estudo consistiu em 499 homens e 176 mulheres, com média de idade de 63,5 anos. As características basais demográficas e clínicas e o tratamento durante a hospitalização de ambos os grupos são mostrados nas Tabelas 1 a 4.

Uma maior PDFVE estava associada com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI), maiores valores de pico de biomarcadores cardíacos, menor fração de ejeção do VE (FEVE) e um VE mais dilatado. Houve uma correlação negativa significante entre a PDFVE e a FEVE (r: -0,324; p < 0,01).

Pac ien te s com menor PDFVE t inham menor probabilidade de IC durante a hospitalização, receberam menos prescrições de diuréticos em 24 horas (17,4 vs 28,3 %, p = 0,001), e mais frequentemente apresentavam um angiograma coronariano normal.

Não houve outras diferenças significantes em relação à terapia intrahospitalar e após a alta hospitalar. A mortalidade intrahospitalar foi similar em ambos os grupos (2,4 vs 4,9%, p = 0,095).

desfechoEm relação ao seguimento, dados estavam disponíveis para

618 dos pacientes que receberam alta hospitalar, com uma taxa de perda de seguimento de 5,4%.

Uma maior PDFVE estava associada com menor taxa de sobrevivência em um, seis e doze meses após a alta - Tabela 5. A taxa de sobrevida cumulativa era significantemente menor nos pacientes do grupo B (96,9 vs 91,2% log rank p = 0,002) - Figura 1. Essa diferença permaneceu significante para osubgrupocomfunçãosistólicapreservada(FEVE≥40%),mas a estratificação proposta para PDFVE como marcador de sobrevida não foi significante para depressão da função do VE (FEVE < 40%). O valor de p para a interação entre essas três últimas variáveis não foi significante (0,59).Naanáliseunivariada,umaPDFVE≥26,5mmHgestava

significantemente associada com maior mortalidade um ano após a alta hospitalar - Tabela 6, bem como a idade, FEVE, STEMI, diuréticos em 24 horas, glicemia na hospitalização e valor de pico da Troponina I. Em um modelo composto que incluiu as sete variáveis anteriores, a PDFVE como variável contínua não foi um preditor independente de desfecho (HR = 1,03, IC95%: 0,98 - 1,08; p = 0,17) - Tabela 6. Não houve interações entre a PDFVE e a FEVE em relação a esse endpoint, bem como em um modelo de regressão de Cox que incluiu apenas aquelas duas variáveis, ambas permaneceram significantes (dados não mostrados).

A sobrevida cumulativa livre de ICC no ano após a hospitalização inicial foi significantemente mais alta em pacientes com menor PDFVE (98,1 vs 93,2%, log rank p = 0,004) - Figura 2. A estratificação da PDFVE proposta também teve um impacto significante para a subpopulação comFEVE≥40%,masnãoparaaquelespacientescomFEVE< 40%. O valor de p para a interação de PDFVE, FEVE e IC no seguimento não foi significante (0,37). A PDFVE, como variável contínua, permaneceu um preditor independente de rehospitalização por IC em um modelo composto que incluiu a PDFVE (como variável contínua), idade, pico da

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Tabela 1 - Características basais

Todos os pacientes A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE ≥ 26,5 p

Número de pacientes 675 449 226

Sexo masculino (%) 499/675 (73,9) 337/449(75,1) 162/226 (71,7) 0,35

Idade (média, DP) 63,5 ± 12,4 63,3 ± 11,8 63,8 ± 13,4 0,61

Diagnóstico na hospitalização (%)

STEMI 281/654 (43,0) 164/439 (37,3) 117/215 (54,4) <0,01

NSTEMI 234/654 (35,8) 171/439 (39,0) 63/215 (29,3) 0,01

AI 123/654 (18,8) 94/439 (21,4) 29/215 (13,5) 0,02

Padrão indeterminado 16/654 (2,4) 10/439 (2,3) 6/215 (2,8) 0,69

Fatores de risco para doença cardiovascular (%)

Diabete 171/671 (25,3) 108/446 (24,2) 63/225 (28,0) 0,29

Dislipidemia 439/628 (65,0) 283/416 (68,0) 156/212 (73,6) 0,15

Hipertensão 440/631 (65,2) 284/418 (67,9) 156/213 (73,2) 0,17

Tabagismo atual 153/675 (22,7) 101/449 (22,5) 52/226 (23,0) 0,88

Histórico cardiovascular (%)

Infarto do miocárdio prévio 89/616 (13,2) 57/409 (13,9) 32/207 (15,5) 0,61

ICP prévia 67/661 (9,9) 44/439 (10,0) 23/222 (10,4) 0,89

IC prévia 2/310 (0,3) 1/235 (0,4) 1/75 (1,3) 0,39

AVC prévio 36/671 (5,3) 27/446 (6,1) 9/225 (4,0) 0,27

Medicamentos prévios (%)

Aspirina 150/401 (37,4) 106/275 (38,5) 44/126 (34,9) 0,49

Outros antiplaquetários 51/401 (12,7) 35/275 (12,7) 16/126 (12,7) 0,99

Betabloqueadores 86/401 (21,4) 62/275 (22,5) 24/126 (19,0) 0,43

Inibidores de ECA 148/401 (36,9) 104/275 (37,8) 44/126 (34,9) 0,58

Estatinas 133/401 (33,2) 91/275 (33,1) 42/126 (33,3) 0,96

Diuréticos 77/401 (19,2) 56/275 (20,4) 21/126 (16,7) 0,38

Nitratos 72/401 (18,0) 52/275 (18,9) 20/126 (15,9) 0,46

STEMI - infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST; NSTEMI - infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST; AI - angina instável; ICP - intervenção coronariana percutânea; IC - insuficiência cardíaca; ECA - enzima conversora de angiotensina; PDFVE - pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.

Troponina I, STEMI, escore de risco TIMI, diuréticos em 24 horas e fibrilação atrial (FA) - Tabela 7.

discussãoNossos dados confirmaram a PDFVE como uma variável

de estratificação de risco durante a SCA. Como variável contínua e após ajustes, a PDFVE teve um impacto prognóstico em relação à rehospitalização por IC após uma SCA - para cada aumento de 1 mmHg, o risco relativo aumentou 1,10 vezes (1,04 a 1,16). Contrariamente, a PDFVE não foi um preditor independente em relação à mortalidade hospitalar, mortalidade de um ano e complicações isquêmicas de um ano (taxa de MACE). O ponto de corte de 16 mmHg utilizado para identificar a disfunção diastólica do VE4, não foi um preditor univariado de mortalidade no seguimento. Estava associado com uma taxa mais alta de rehospitalização por IC (dados não mostrados), mas com menor sensibilidade e especificidade.

Prognóstico

Como relatado anteriormente, uma maior PCCP - um marcador de distensibilidade diastólica do VE no contexto de IAM estava associada com infartos maiores18 e com pior função sistólica do VE19.

Em nossa população, uma maior PDFVE estava mais frequentemente relacionada com STEMI e com maiores valores de pico de Troponina I. Isso estava de acordo com o trabalho de Bronzear e cols.20, pois o miocárdio isquêmico estava associado com pressões de enchimento do VE mais altas e redução na distensibilidade do VE durante a isquemia induzida por estímulo.

Nosso trabalho também corroborou os dados clínicos anteriores relatados por Killip e Kimball em 1967, de que uma pressão de enchimento do VE mais alta era sinônimo de diagnóstico intrahospitalar de IC21.

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Tabela 2 - Dados hemodinâmicos, elétricos e laboratoriais

Todos os pacientes A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE ≥ 26,5 p

Dados hemodinâmicos na hospitalização

FC, bpm (média, DP) 76,5 ± 15,3 75,2 ± 15,3 78,8 ± 15,4 0,05

Pressão arterial sistólica, mmHg (média, DP) 135,0 ± 24,3 136,3 ± 23,2 134,8 ± 26,8 0,46

Pressão arterial diastólica, mmHg (média, DP) 73,9 ± 14,2 73,4 ± 13,7 74,3 ± 15,3 0,48

Escore de risco TIMI ≤ 2 (%) 342/675 (50,7) 236/449 (52,6) 106/226 (46,9) 0,17

Escore de risco TIMI 3 e 4 (%) 276/675 (40,9) 177/449 (39,4) 99/226 (43,8) 0,27

Escore de risco TIMI ≥ 5 (%) 57/675 (8,4) 36/449 (8,0) 21/226 (9,3) 0,57

IMC (kg/m2) 27,7 ± 4,8 27,4 ± 4,6 28,3 ± 5,3 0,03

Dados elétricos na hospitalização (%)

Ritmo sinusal 613/671 (91,4) 409/446 (91,7) 204/225 (90,7) 0,65

FA 36/671 (5,4) 23/446 (5,2) 13/225 (5,8) 0,74

Depressão do segmento ST 47/671 (7,0) 33/446 (7,4) 14/225 (6,2) 0,57

Inversão da onda T 96/671 (14,3) 69/446 (15,5) 27/225 (12,0) 0,23

Dados Laboratoriais (média, DP)

Pico da Troponina I, U/l 44,5 ± 63,0 33,0 ± 58,2 53,9 ± 69,0 <0,01

Pico de CKMB massa, U/l 125,4 ± 177,7 96,9 ± 134,8 171,0 ± 233,2 <0,01

Colesterol total, mg/dl 194,7 ± 49,6 192,7 ± 48,4 199,0 ± 53,2 0,20

LDL colesterol, mg/dl 131,2 ± 37,0 130,4 ± 36,1 133,9 ± 39,7 0,34

HDL colesterol, mg/dl 43,3 ± 10,3 42,4 ± 10,0 44,5 ± 10,5 0,04

Taxa de filtração glomerular, ml/min 71,5 ± 21,5 72,4 ± 20,7 69,4 ± 23,2 0,12

Glicemia na hospitalização, mg/dl 149,4± 63,9 155,5 ± 68,4 144,7 ± 59,0 0,06

Hemoglobina na hospitalização, g/dl 14,2 ± 1,6 14,2 ± 1,7 14,0 ± 1,6 0,20

Hemoglobina mínima, g/dl 12,4 ± 1,7 12,4 ± 1,7 12,1 ± 1,7 0,06

FC - frequência cardíaca; IMC - índice de massa corporal; FA - fibrilação atrial; PDFVE - pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.

Tabela 3 - Tratamento hospitalar

Nas primeiras 24 horas Medicamentos na alta hospitalar

A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE ≥ 26,5 p A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE ≥ 26,5 p

AAS (%) 436/449 (97,1) 219/226 (96,9) 0,88 388/438 (88,6) 197/215 (87,2) 0,45

Clopidogrel (%) 332/449 (73,9) 179/226 (79,2) 0,13 268/438 (61,2) 138/215 (64,2) 0,46

Betabloqueadores (%) 381/449 (84,9) 184/226 (81,4) 0,25 349/438 (79,7) 169/215 (78,6) 0,75

Inibidores de ECA (%) 406/449 (90,4) 206/226 (91,2) 0,76 389/438 (88,8) 187/215 (87,0) 0,49

Estatinas(%) 444/449 (98,9) 221/226 (97,8) 0,27 417/438 (95,2) 206/215 (95,8) 0,73

Inibidores da Gp IIb/IIIa (%) 241/449 (53,7) 136/226 (60,2) 0,11

HBPM 444/449 (98,9) 221/226 (97,8) 0,27

Diuréticos (%) 78/449 (17,4) 64/226 (28,3) 0,01

Nitratos (%) 165/449 (36.7) 83/226 (36,7) 0,99

AAS - ácido acetilsalicílico; HBPM - heparina de baixo peso molecular; Gp - glicoproteína; PDFVE - pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.

Similar aos dados publicados recentemente sobre a classificação invasiva de Forrester, a PCCP não foi um preditor independente de desfecho intrahospitalar8, como a PDFVE não foi em nosso estudo. Essa falta de influência prognóstica pode ter as seguintes explicações: primeiro,

embora a presente coorte representasse um grupo de pacientes consecutivos, nem todos os pacientes submetidos à angiografia coronariana foram submetidos à avaliação invasiva da função diastólica do VE. A mortalidade hospitalar para os 111 pacientes submetidos à angiografia coronariana

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Tabela 4 - Dados do ecocardiograma e laboratório de cateterismo

A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE ≥ 26,5 p

Dados ecocardiográficos

Átrio esquerdo, mm º 41,4 ± 6,6 41,4 ± 6,5 0,97

Diâmetro sistólico final do VE, mm º 38,9 ± 6,9 41,7 ± 7,8 <0,01

Diâmetro diastólico final do VE, mm º 56,2 ± 6,6 58,4 ± 6,6 <0,01

FEVE, % º 54,6 ± 9,05 48,8 ± 11,2 <0,01

FEVE < 40% * 58/447 (13,0) 64/226 (28,3) <0,01

Fração de encurtamento do VE, % º 31,5 ± 5,5 29,8 ± 6,2 0,01

Motilidade anormal da parede do VE* 233/332 (70,2) 146/175 (83,4) 0,01

Insuficiência mitral * 202/359 (56,3) 115/191 (60,2) 0,73

Pressão arterial sistólica pulmonar, mmHg º 32,4 ± 10,4 31,9 ± 11,0 0,81

Dados do laboratório de cateterismo

Tempo até balão (angioplastia primária), horas 2,0 ± 1,9 1,5 ± 1,5 0,06

Angiograma coronariano ≤ 48 horas *+ 79/224 (35,3) 30/70 (42,9) 0,25

Angiograma coronariano > 48 horas* + 145/224 (64,7) 40/70 (57,1) 0,25

Angiograma coronariano normal* 68/418 (16,3) 19/211 (9,0) 0,01

Doença coronariana uniarterial* 172/418 (41,1) 91/211 (43,1) 0,64

Doença coronariana biarterial* 96/418 (23,0) 52/211 (24,6) 0,64

Doença coronariana triarterial* 77/418 (18,4) 49/211 (23,2) 0,16

Totalmente revascularizado* 172/350 (49,1) 94/192 (49,0) 0,96

Parcialmente revascularizado* 89/350 (26,0) 50/192 (26,0) 0,88

Não revascularizado* 89/350 (25,4) 48/192 (25,0) 0,91

Stent* 258/418 (61,7) 133/211 (63,0) 0,75

Stents farmacológicos* 181/258 (70,2) 91/132 (68,9) 0,81

Revascularização cirúrgica* 16/418 (3,8) 6/211 (2,8) 0,53

º - média ± DP; * - %; + para SCA sem elevação do segmento ST; FEVE - fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PDFVE - pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.

Tabela 5 - Desfechos hospitalares e um ano após a alta hospitalar

A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE ≥26,5 OR (IC95%) p

Tempo de permanência (dias) 5,2 ± 2,5 5,9 ± 3,7 <0,01

Mortalidade hospitalar (%) 11/449 (2,4) 11/226 (4,9) 1,99 (0,88 – 4,51) 0,01

Diagnóstico hospitalar de IC (%) 128/446 (28,7) 84/225 (37,3) 1,48 (1,05 – 2,08) 0,02

Mortalidade geral em 30 dias (%) 1/414 (0,2) 4/204 (2,0) 8,12 (0,91 – 72,2) 0,03

Mortalidade geral em 6 meses (%) 9/414 (2,2) 14/204 (6,9) 3,16 (1,39 – 7,17) <0,01

Mortalidade geral em 1 ano (%) 13/414 (3,1) 18/204 (8,8) 2,81 (1,41 – 5,62) 0,01

Mortalidade cumulativa em 30 dias (%) 12/449 (2,7) 15/226 (6,6) 2,48 (1,18 – 5,22) <0,01

Mortalidade cumulativa em 6 meses (%) 20/449 (4,5) 25/226 (11,1) 2,48 (1,41 – 4,37) <0,01

Mortalidade cumulativa em 1 ano (%) 24/449 (5,3) 29/226 (12,8) 2,40 (1,43 – 4,03) <0,01

MACE 1 ano (%) 46/414 (11,1) 33/204 (16,2) 1,45 (0,96 – 2,19) 0,08

IC 1 ano (%) 8/414 (1,9) 14/204 (6,9) 3,59 (1,51 – 8,33) 0,01

MACE - eventos cardíacos adversos importantes; IC - insuficiência cardíaca; PDFVE - pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.

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e cuja função diastólica não foi avaliada, foi 9% e dessa forma, uma exclusão dos pacientes com maior risco pode ter acontecido. Segundo, o tratamento médico com nitratos, diuréticos e vasodilatadores influenciaram as condições de carga do VE e, consequentemente, a PDFVE, e por último, a evolução da SCA com o tempo pode ter tido um impacto na isquemia miocárdica, desenvolvimento de fibrose e

alterações na geometria do VE, o que também influenciou as pressões de enchimento e a distensibilidade do VE22.

Como descrito anteriormente, o atordoamento precoce do miocárdio pode, de maneira transitória, aumentar a PDFVE com subsequente normalização das pressões de enchimento em longo prazo23. Isso, associado com a exclusão de 111 pacientes também poderia, em nossa opinião, explicar a baixa

Fig. 1 e 2 - Desfechos em relação à sobrevida geral e rehospitalização por IC um ano após a SCA.

Log Rank p = 0,002

Log Rank p = 0,004

Rehospitalização por insificiência cardíaca após a síndrome coronariana aguda

Sobrevida de um ano ao final do primeiro ano após a SCASo

brev

ida

cum

ulat

iva

Tempo após alta, dias

PDFVE < 26,5 mmHgPDFVE ≥ 26,5 mmHg.00 - censurado1.00 - censurado

96,9%

90,9%

414

204

391

187

335

165

Sobr

evid

a cu

mul

ativ

a liv

re d

e IC

Tempo após alta, dias

PDFVE < 26,5 mmHgPDFVE ≥ 26,5 mmHg1.00 - censurado2.00 - censurado

414

204

365

179

315

157

98,1%

93,2%

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Tabela 6 - Preditores univariados de mortalidade por todas as causas um ano após a SCA

Sobreviventes Falecidos OR (IC95%) p

Número 587 31

Sexo feminino* 150/587 (25,6) 7/31 (22,6) 0,85 (0,36 – 2,01) 0,71

STEMI* 238/570 (41,8) 19/29 (65,5) 2,65 (1,21 – 5,80) 0,01

Diabete* 142/587 (24,2) 11/31 (35,5) 1,72 (0,81 – 3,68) 0,16

Hipertensão* 386/553 (69,8) 22/27 (81,5) 1,90 (0,71 – 5,11) 0,19

Fibrilação atrial * 29/587 (4,9) 1/31 (3,2) 0,64 (0,08 – 4,87) 0,67

Depressão do ST ao ECG * 41/587 (7,0) 1/31 (3,2) 0,44 (0,06 – 3,34) 0,42

Angiograma coronariano normal * 85/587 (14,5) 1/31 (3,2) 0,20 (0,03 – 1,46) 0,08

Doença triarterial* 114/587 (19,4) 10/31 (32,3) 1,98 (0,91 – 4,31) 0,08

Revascularização percutânea completa* 248/502 (49,4) 11/30 (36,7) 0,59 (0,28 – 1,27) 0,18

Diuréticos 24 horas * 102/587 (17,4) 15/31 (48,4) 4,46 (2,13 – 9,31) <0,01

Maior pico de troponina I (U/l) º 33,7 ± 51,4 92,9 ± 102,0 <0,01

Glicemia na hospitalização (mg/dl) º 144,1 ± 60,3 184,9 ± 66,0 <0,01

Idade (anos) º 62,9 ± 12,1 71,3 ± 109 <0,01

PDFVE (mmHg) * 23,0 ± 8,1 27,3 ± 11,7 <0,01

FEVE (%) º 53,2 ± 9,9 45,1 ± 11,4 <0,01

IMC (kg/m2) º 27,7 ± 4,8 27,0 ± 3,5 0,41

Taxa de filtração glomerular (ml/min) º 72,4 ± 20,4 71,6 ± 26,0 0,82

º média ± DP; * %

Análise de regressão multivariada de Cox para mortalidade geral um ano após a SCA

Variáveis RR Valor de p IC95%

Pico da Troponina I 1,01 <0,01 1,00 – 1,01

Idade 1,05 0,02 1,01 – 1,09

Glicemia na hospitalização 1,01 0,02 1,00 – 1,01

Diuréticos em 24 horas 2,35 0,048 1,01 – 5,48

PDFVE 1,03 0,17 0,98 – 1,08

STEMI 1,13 0,80 0,44 – 2,90

FEVE 0,99 0,45 0,96 – 1,02

Número de eventos - 27; População - 490 pacientes; Qui-quadrado - 47,3; p < 0,01. STEMI - infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST; ECG - eletrocardiograma; PDFVE - pressão diastólica final do VE; FEVE - fração de ejeção do VE; IMC - índice de massa corporal.

sensibilidade e especificidade do ponto de corte proposto para a PDFVE, para o desfecho primário de nossa análise.

A importância da função diastólica como marcador prognóstico estava de acordo com autores de estudos anteriores, que analisaram o papel de vários marcadores ecocardiográficos, tais como a razão E/A, o TD da onda E e a razão E/E’9-13.

A razão E/E’ é o método mais confiável de avaliação da função diastólica como a correlação com as pressões de enchimento do VE e ao contrário de outros índices, está presente mesmo em pacientes com função sistólica preservada. Quando a razão E/E’ é maior que 15, as pressões de enchimento do VE estão elevadas e quando razão é menor que 8, as pressões de enchimento do VE estão baixas24. Uma razão E/E’ variando de 8 a 15 é considerada sugestiva, mas não diagnóstica de disfunção diastólica do VE e outras investigações não-invasivas precisam ser realizadas para confirmar o

diagnóstico de disfunção diastólica4. Outras desvantagens da razão E/E’ são o fato de que o Doppler tecidual não consegue separar contração ativa de movimentação passiva (tethering), velocidades anulares podem variar dependendo da localização da amostra e são influenciados por IAM “local” e a presença de calcificação do anel mitral12. Analisando os dados do trabalho de Hillis e cols.13, uma razão E/E’ maior que 15 teve significância prognóstica, mas a média da razão E/E’ para os 250 pacientes pós-infarto selecionados foi 13,8 ± 6,8, o que estava precisamente na zona “cinza” da avaliação da função diastólica13. Entretanto, a razão E/E’ > 15 foi um preditor independente de sobrevivência no seguimento. Em nossa população, a PDFVE como variável categórica (com um ponto de corte em 26,5 mmHg, dados não mostrados), também permaneceu um preditor independente de sobrevivência, mas como variável contínua, perdeu essa capacidade.

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Tabela 7 - Preditores univariados de rehospitalização por ICC um ano após a SCA

Sem eventos Eventos OR (95% CI) p

Número 596 22

Sexo feminino * 151/596 (25,3) 6/22 (27,3) 1,11 (0,43 – 2,88) 0,84

STEMI* 243/578 (42,0) 14/21 (66,7) 2,76 (1,10 – 6,93) 0,03

Diabete* 146/596 (24,5) 7/22 (31,8) 1,10 (0,83 – 1,48) 0,44

Hipertensão* 392/560 (70,0) 16/20 (80,0) 1,71 (0,57 – 5,20) 0,34

Escore de risco TIMI ≤ 2* 311/596 (52,2) 3/22 (13,6) 0,15 (0,04 – 0,49) <0,01

PDFVE ≥ 26,5 mmHg * 190/596 (31,9) 14/22 (63,6) 3,74 (1,54 – 9,07) 0,02

Fibrilação atrial * 27/596 (4,5) 3/22 (13,6) 3,33 (0,93 – 11,94) 0,05

Angiograma coronariano normal * 85/596 (14,3) 1/22 (4,5) 0,29 (0,04 – 2,16) 0,20

Revascularização percutânea incompleta * 259/511 (50,7) 14/22 (66,7) 1,95 (0,77 – 4,90) 0,15

Diuréticos 24 hours * 107/596 (18,0) 10/22 (45,5) 3,81 (1,60 – 9,04) 0.01

PDFVE (mmHg) º 22,8 ± 8,2 30,8 ± 8,6 <0.01

Pico da troponina I (U/l) º 35,0 ± 53,3 88,5 ± 104,6 <0.01

Idade (anos) º 62,9 ± 12,1 74,2 ± 7,1 <0.01

FEVE (%) º 53,2 ± 9,9 41,1 ± 10,0 <0.01

IMC (kg/m2)º 27,7 ± 4,8 28,0 ± 3,0 0.77

º média ± DP; * %

Análise de regressão multivariada de Cox para rehospitalização por ICC um ano após a SCA

Variáveis RR Valor de p IC95%

PDFVE 1,10 <0,01 1,04 – 1,16

Idade 1,10 0,01 1,02 – 1,16

Pico da troponina I 1,01 0,03 1,00 – 1,01

Diuréticos 24 horas 1,44 0,49 0,52 – 3,94

FEVE 0,98 0,31 0,95 – 1,02

Fibrilação atrial 0,94 0,95 0,12 – 7,38

STEMI 0,73 0,63 0,21 – 2,57

Escore de risco TIMI ≤ 2 0,27 0,09 0,06 – 1,27

Número de eventos - 17; População - 489; Qui-quadrado –52,1; p < 0,01. ICC - insuficiência cardíaca congestiva; FEVE - fração de ejeção do VE; IMC - índice de massa corporal; PDFVE - pressão diastólica final do VE; STEMI - infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST.

de iC diastólica à congestiva O maior valor prognóstico da hemodinâmica invasiva

vs sinais clínicos de pressões de enchimento elevadas já havia sido descrito por Shell e cols.25. Em nossa população, observamos que a avaliação da função diastólica teve um maior valor preditivo para rehospitalização por ICC do que variáveis clínicas, tais como a classe de Killip-Kimball, e mesmo o grau de revascularização percutânea.

A história natural da IC de etiologia isquêmica é baseada no desenvolvimento de disfunção diastólica, seguida por IC diastólica e finalmente pelo aparecimento de IC sistólica26. A sobrecarga de pressão do VE irá causar estiramento do miócito, aumento do estresse da parede, piora na perfusão subendocárdica e redução da produção de energia, o que por sua vez irá causar a ativação neurohormonal e remodelamento ventricular.

Esses mecanismos compensatórios são deletérios e assim, causarão, no futuro, a perda da função sistólica do VE e de sobrevida.

Nossos dados fortemente confirmam esse paradigma, pois a função diastólica foi um determinante de hospitalização futura por ICC e, portanto, de remodelamento do VE, principalmente no grupo de pacientes com função sistólica preservada. Na população com FEVE < 40% durante a hospitalização inicial pela SCA, a função diastólica não foi forte o suficiente para determinar o prognóstico - a disfunção sistólica superou a disfunção diastólica.

Esse subgrupo de pacientes com SCA e fração de ejeção preservada e PDFVE mais alta não deveriam, portanto, ser estereotipados como sendo de baixo risco e bloqueadores neuro-hormonais, vasodilatadores e provavelmente diuréticos podem ter uma importância crucial.

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limitações do estudo Embora a presente coorte represente um grupo de

pacientes consecutivos, nem todos os pacientes submetidos à angiografia coronariana tiveram uma avaliação invasiva da função diastólica do VE, já que tal avaliação foi realizada por decisão do cardiologista invasivo. Além disso, somente 60% dos 1.329 pacientes admitidos em nossa Unidade Coronariana foram submetidos à estratégia invasiva. Portanto, uma exclusão dos pacientes com maior risco pode ter ocorrido. Também lamentamos a taxa de perda de seguimento de 5,4%.

Os índices sistólico e diastólico refletiram medidas instantâneas e podiam variar durante o período da SCA. Sendo assim, uma única medida pode não refletir o melhor índice prognóstico. Além disso, não havia registros de função diastólica antes da hospitalização inicial por SCA, nem avaliação não-invasiva por ecocardiografia do fluxo mitral.

ConclusõesEm nossa população com SCA, a PDFVE foi um preditor

independente de futura rehospitalização por IC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Artigo Original

Comparação entre a Ecocardiografia 2d e 3d na Avaliação do remodelamento reverso após a TrCComparison between 2D and 3D Echocardiography in the Evaluation of Reverse Remodeling after CRT

Viviane Tiemi Hotta1,2, Martino Martinelli Filho1, Charles Mady1, Wilson Mathias Jr1, Marcelo Luiz Campos Vieira1,3

Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo1, Fleury Medicina e Saúde2, Hospital Israelita Albert Einstein3, São Paulo, SP - Brasil

ResumoFundamento: A ecocardiografia consiste em método muito útil para seleção e avaliação de resposta à terapia de ressincronização cardíaca (TRC). O ecocardiograma tridimensional já tem seu papel estabelecido na avaliação dos volumes ventriculares e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) com excelente correlação de resultados quando comparado à ressonância nuclear magnética (RNM).

Objetivo: Comparar a avaliação dos volumes ventriculares (VDVE, VSVE), FEVE e massa do VE antes e após a TRC pela ecocardiografia bi (Eco 2D) e tridimensional (Eco 3D).

Métodos: Foram avaliados 24 pacientes com insuficiência cardíaca (IC), classe funcional (CF) III ou IV (NYHA), ritmo sinusal QRS ≥ 120 ms, em vigência de terapêutica otimizada para IC submetidos a TRC. Foram realizados eletrocardiograma (ECG), avaliação clínica, Eco 2D e 3D antes, três e seis meses após a TRC. A comparação entre as técnicas foi realizada utilizando-se a correlação de Pearson (r).

Resultados: No momento basal, a correlação entre os métodos foi de 0,96 para avaliação do VDVE, 0,95 para avaliação do VSVE, 0,87 para FEVE, e 0,72 para massa do VE. Após três meses da TRC, a correlação entre os métodos para análise do VDVE foi de 0,96, 0,95 para VSVE, 0,95 para FEVE, e 0,77 para massa do VE. Após seis meses da TRC, a correlação entre o Eco 2D e 3D para análise do VDVE foi de 0,98, 0,91 para VSVE, 0,96 para FEVE, e 0,85 para massa do VE.

Conclusão: Neste estudo foi observada redução dos VDVE,VSVE, além de melhora da FEVE após a TRC. Houve excelente correlação entre o Eco 2D e o 3D para avaliação dos volumes ventriculares e FEVE, e boa correlação entre os métodos para avaliação da massa ventricular esquerda antes e após a TRC. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121)

Palavras-chave: Ecocardiografia, ecocardiografia tridimensional, volume sistólico, disfunção ventricular esquerda.

AbstractBackground: Echocardiography is a useful method for screening and assessing response to cardiac resynchronization therapy (CRT). 3D echocardiography has already established its role in the evaluation of ventricular volumes and ejection fraction (LVEF) with excellent correlation of results when compared with magnetic resonance imaging (MRI).

Objective: To compare the evaluation of ventricular volumes (LVDV, LVSV), LVEF, and LV mass before and after CRT by 2D echocardiography and three-dimensional echocardiography.

Methods: We evaluated 24 patients with heart failure (HF), functional class (FC) III or IV (NYHA), sinus rhythm QRS ≥ 120 ms, during an optimized therapy for HF undergoing CRT. We conducted electrocardiogram (ECG), clinical evaluation, 2D and 3D echocardiography before, three and six months after CRT. The comparison between the techniques was performed using Pearson’s correlation (r).

Results: At baseline, the correlation between methods was 0.96 for evaluation of LVDV, 0.95 for evaluation of LVSV, 0.87 for LVEF and 0.72 for LV mass. After three months of CRT, the correlation between methods for analysis of LVDV was 0.96, 0.95 for LVSV, 0.95 for LVEF, and 0.77 for LV mass. After six months of CRT, the correlation between 2D and 3D echocardiography for analysis of LVDV was 0.98, 0.91 for LVSV, 0.96 for LVEF, and 0.85 for LV mass.

Conclusion: This study reported a reduction of LVDV, LVSV, besides improvement in LVEF after CRT. There was an excellent correlation between the 2D and 3D echocardiography for evaluation of ventricular volumes and LVEF, and a good correlation between methods for evaluation of left ventricular mass before and after CRT. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121)

Keywords: Echocardiography; echocardiography, three-dimensional; stroke volume; ventricular dysfunction, left.


Correspondência: Viviane Tiemi Hotta • Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César - 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 22/09/10; revisado recebido em 08/11/10; aceito em 28/01/11.

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Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121

Hotta e cols.Eco 2D e 3D na avaliação de resposta após a TRC

introduçãoA ecocardiografia consiste em método muito útil para

seleção e avaliação de resposta à terapia de ressincronização cardíaca (TRC) para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) grave e distúrbio da condução ventricular1-4. O ecocardiograma tridimensional (Eco 3D) já tem seu papel estabelecido na avaliação dos volumes ventriculares e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) com excelente correlação de resultados quando comparado à ressonância magnética cardíaca5,6. Em relação ao ecocardiograma bidimensional (Eco 2D), o Eco 3D apresenta maior proximidade à anatomia real em razão da ausência de inferências geométricas.

Uma vez que o Eco 2D tem maior disponibilidade e tem sido o método mais utilizado para o acompanhamento desses pacientes, demonstramos nesse estudo sua correlação com o Eco 3D na avaliação dos volumes ventriculares (volume diastólico final do ventrículo esquerdo e volume sistólico final do ventrículo esquerdo), fração de ejeção e massa ventricular esquerda antes e após a TRC.

métodosFoi realizado estudo prospectivo e observacional, no

período de 1/1/2007 a 1/6/2009. O projeto foi aprovado pela Comissão Científica e de Ética do InCor - HCFMUSP, pela Comissão de Ética para a Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq), da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Este estudo apresenta os resultados parciais de tese de doutorado, realizada no período descrito, baseando-se em uma amostra de conveniência.

Foram estudados pacientes com diagnóstico de miocardiopatia de etiologia não isquêmica que preenchessem os seguintes critérios:

1. Idade entre 18 e 75 anos; 2. Tratamento medicamentoso otimizado na dose

máxima tolerada pelo paciente por pelo menos um mês antes da inclusão no estudo;

3. Ritmo sinusal; 4. QRS≥120msaoECGde12derivações;5. FEVE < 0,35 (medida ao ecocardiograma bidimensional

pelo método de Simpson); 6. Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo

(DDVE) > 55 mm; 7. Presença de sinais e sintomas de IC classe funcional

(CF) III ou IV (NYHA). Os pacientes com idade maior que 40 anos e fatores de

risco para doença arterial coronariana foram submetidos à realização de cineangiocoronariografia para exclusão de etiologia isquêmica.

Foram considerados critérios de exclusão: 1) imagem ecocardiográfica inadequada à análise tridimensional; o bloco do exame tridimensional foi considerado inadequado para a análise quando dois ou mais segmentos não foram visibilizados; 2) presença de artefatos de translação cardíaca; 3) fibrilação atrial ou de grande irregularidade do ritmo cardíaco pré-TRC; 4) pacientes impossibilitados de permanecer em pequeno período de apneia (15 a 20 segundos) para aquisição das

imagens ecocardiográficas tridimensionais; 5) morte antes de completar pelo menos a primeira reavaliação (aos três meses após TRC).

Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram encaminhados ao implante de marca-passo atriobiventricular (MPaBiv). Antes da alta hospitalar, os pacientes foram submetidos a avaliação ecocardiográfica, para programação do intervalo atrioventricular (IAV) ótimo, por meio da fórmula de Ritter7,8.

Após a alta hospitalar, a programação eletrônica do MPaBiv foi reavaliada no décimo dia após implante do marca-passo e, após um e, também, três meses do implante, de acordo com a rotina da Unidade Clínica de Arritmia e Estimulação Cardíaca Artificial do InCor. O objetivo dessas avaliações foi garantir o funcionamento adequado dos MPaBiv, em cada paciente.

Foram realizados ECG, avaliação clínica, ecocardiograma bidimensional (2D), e tridimensional (3D) antes, três e seis meses após a TRC. Foram avaliados os seguintes parâmetros: volumes do ventrículo esquerdo (diastólico - VDVE, e sistólico - ), fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) e massa ventricular esquerda.

Foram avaliados os blocos volumétricos de oito pacientes, incluídos no protocolo, para análise da variação intra e interobservador. Foram avaliadas as seguintes variáveis: volume diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, fração de ejeção ventricular esquerda, obtidos pela análise tridimensional. Para a análise intraobservador, foram realizadas duas análises do mesmo bloco volumétrico, por um mesmo observador, com intervalo mínimo de um mês entre as leituras.

Análise clínicaTodos os pacientes foram submetidos a uma avaliação

clínica composta por anamnese, exame físico, realização de eletrocardiograma de 12 derivações, e classificação da classe funcional segundo classificação da NYHA (New York Heart Association), além de avaliação da qualidade de vida pelo “Minessota Living with Heart Failure Questionnaire” (MLHFQ).

A classe funcional pela classificação da NYHA estratifica o grau de limitação imposto pela IC nas atividades cotidianas do paciente. Essa classificação, além de possuir caráter funcional, é também uma maneira de avaliar a qualidade de vida ante a IC2. Já o MLHFQ é composto por 21 perguntas que avaliam como o paciente percebe os efeitos da doença e do seu tratamento em sua vida diária. As questões enfocam sintomas como dispneia, fadiga, edema, assim como o estado psicológico e o impacto da doença na rotina diária e laborativa9.

Análise ecocardiográficaOs estudos ecocardiográficos foram realizados com

o equipamento iE33 Philips Medical Systems, Andover, MA, EUA. Foram realizados os estudos ecocardiográficos bidimensional, análise de fluxos cardíacos pelo estudo Doppler e avaliação tridimensional em tempo real. As imagens foram adquiridas nos planos paraesternal longitudinal de câmaras esquerdas, transversal e apical 2, 3 e 4 câmaras, de acordo com padronização da Sociedade Americana de Ecocardiografia10.

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Análise bidimensionalForam avaliados os seguintes parâmetros nos estudos

ecocardiográficos: 1) diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo em projeção paraesternal longitudinal de câmaras esquerdas; 2) volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDVE) (método de Simpson); 3) volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSVE) (método de Simpson); 4) FEVE (método de Simpson); 5) avaliação do fluxo mitral para a análise da diástole ventricular com o emprego do estudo Doppler pulsado.

Análise tridimensionalOs pacientes foram posicionados em decúbito lateral

esquerdo e foi utilizado transdutor matricial X3, compatível com o equipamento iE33, Philips Medical Systems. As imagens tridimensionais, em tempo real, foram adquiridas em apneia expiratória (15 a 20 segundos), com a observação do ciclo cardíaco a partir do registro eletrocardiográfico. Para a avaliação dos volumes ventriculares e FEVE, os ajustes de ganho e compressão foram realizados de forma a permitir a obtenção de imagens de boa qualidade técnica e identificação clara das bordas endocárdicas.

A obtenção do bloco volumétrico (Full Volume) foi feita a partir da aquisição de quatro pequenos subvolumes, em ciclos cardíacos consecutivos, que, combinados, fornecem um bloco piramidal de maior volume (110o x 100o). Em cada aquisição, os ajustes foram feitos de modo que a totalidade do volume ventricular esquerdo estivesse contida no bloco avaliado.

Os VDVE, VSVE, e FEVE foram avaliados, posteriormente, em estação de trabalho equipada com programa específico (Q-Lab, versões 5.0. e 6.0., Philips Medical System, Andover, MA, EUA) por um algoritmo semiautomático para a identificação das bordas endocárdicas. Esse programa fornece, para cada quadro adquirido, a visão dos planos apical quatro câmaras, apical duas câmaras e transversal. Para a reconstrução volumétrica do VE, são identificados cinco pontos de referência. A partir desses pontos de referência, são identificadas as bordas endocárdicas para o cálculo automático de VDVE, VSVE e FEVE. Nos casos em que a detecção automática apresentou qualidade subótima (falha na identificação das bordas endocárdicas), foi realizada edição das imagens.

Análise estatísticaA análise estatística foi realizada para as variáveis

quantitativas contínuas, pelo cálculo dos valores mínimos, máximos, médias e desvios-padrão. As variáveis qualitativas foram apresentadas em números absolutos, e calculadas as frequências absolutas e relativas (porcentagem).

A comparação entre os parâmetros aferidos pela ecocardiografia bidimensional e tridimensional foi efetuada com o emprego de testes de regressão linear e correlação de Pearson (r). Foi realizada a análise da variação intraobservador e interobservador das medidas dos volumes diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, fração de ejeção ventricular esquerda, por meio do cálculo do coeficiente de correlação de concordância.

Foram utilizados o Excel (2007), para a tabulação e organização dos resultados, e um programa computacional para realização da análise estatística (SPSS versão 13.0, Chicago, IL, EUA).

resultadosForam avaliados 63 pacientes que preencheram os critérios

de inclusão no período de 1/1/2007 a 1/6/2009. Este trabalho apresenta parte dos resultados de tese de doutorado (1/6/2006 a 18/6/2010), e os pacientes foram selecionados no período de coleta dos dados para a tese. Dos 63 pacientes avaliados no período, apenas 35 foram encaminhados à TRC. Desses, oito pacientes evoluíram a óbito antes da primeira reavaliação e foram excluídos da análise, uma vez que o objetivo do estudo era a avaliação do remodelamento reverso.

Dos oito óbitos que ocorreram antes da primeira reavaliação aos três meses: um paciente necessitou de transplante cardíaco, evoluindo a óbito após o transplante por complicações infecciosas; um paciente apresentou parada cardiorrespiratória (AESP - atividade elétrica sem pulso) no centro cirúrgico, sendo reanimado com sucesso e transferido para UTI após o procedimento, porém faleceu por choque cardiogênico; um paciente faleceu por choque séptico, secundário a infecção de loja de marca-passo; cinco pacientes faleceram por insuficiência cardíaca congestiva refratária. A decisão de encaminhar o paciente à TRC foi realizada, em conjunto, pelas equipes do marcapasso e miocardiopatias do InCor.

Assim, durante o período do estudo, foram avaliados 35 pacientes submetidos ao implante de MPaBiv. Ocorreram oito óbitos, antes dos três meses de reavaliação. Dos 27 pacientes restantes, dois foram excluídos por imagem ecocardiográfica inadequada, e uma paciente recusou a realização dos exames de acompanhamento, após a TRC. Dessa forma, 24 pacientes realizaram reavaliação antes, três e seis meses após a TRC (figura 1). Todos os pacientes concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A média etária dos 27 pacientes analisados foi de 58,9 ± 9,7 anos, sendo 10/27 (37%) dos pacientes do sexo masculino e 17/27 (63%) do sexo feminino. A etiologia da miocardiopatia foi idiopática, na maioria dos pacientes (24/27 pacientes; 89%), e chagásica em 3/27 pacientes (11%). A maioria dos pacientes (21/27 pacientes; 77,8%) era portadora de hipertensão arterial sistêmica, enquanto 6/27 pacientes (22,2%) apresentavam antecedente de diabete melito (tab. 1).

Em relação ao tratamento medicamentoso, 26/27 pacientes (96,3%) estavam em uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECAs) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs); 26/27 pacientes (96,3%), em uso de betabloqueadores e diuréticos; 25/27 pacientes (92,3%), em uso de espironolactona; e 16/27 pacientes (59,3%), em uso de digoxina. O tratamento foi mantido, sem alterações, durante todo o período de seguimento (tab. 1).

Com relação à evolução clínica, após três meses da TRC, houve melhora da CF (NYHA), p < 0,001, de pelo menos um grau em 18/24 (75%) dos pacientes e manutenção da CF em 6/24 (25%) dos pacientes. Aos seis meses após a

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Tabela 1 - Características clínicas da amostra total do estudo

Características Total (n = 27) %

Idade (média ± DP) 58,9 ± 9,7 anos

Sexo

Masculino 10 (37%)

Feminino 17 (63%)

Etiologia

Idiopática 24 (89%)

Chagásica 3 (11%)

Hipertensão arterial 21 (77,8%)

Diabete melito 6 (22,2%)

Tratamento medicamentoso

iECAs ou BRAs 26 (96,3%)

Betabloqueadores 26 (96,3%)

Espironolactona 25 (92,3%)

Diuréticos 26 (96,3%)

Digoxina 16 (59,3%)

iECAs - inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio; BRA - bloqueadores do receptor de angiotensina.

3/24 (13%) apresentaram piora e 1/24 (4%) paciente não apresentou alterações, p < 0,001 (fig. 2B).

A análise dos volumes ventriculares pelo modo bidimensional, por meio do método de Simpson (VDVE: 283 ± 117 ml; VSVE: 219 ± 93 ml no momento basal), revelou redução dos volumes ventriculares diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo (VDVE: 262 ± 124 ml, p = 0,018; VSVE: 196 ± 105 ml, p = 0,007) após três meses da TRC. Essa redução manteve-se na avaliação após seis meses da TRC (VDVE: 256 ± 137 ml, p = 0,038; VSVE:185 ± 114 ml, p = 0,027) (tab. 2; fig. 3 e 4).

A fração de ejeção ventricular esquerda (0,23 ± 0,05), avaliada pelo método de Simpson, também apresentou melhora aos três meses (0,28 ± 0,07, p = 0,028) após TRC, e a qual se manteve aos seis meses (0,28 ± 0,10, p = 0,006), após TRC (tab. 2) (fig. 5).

A análise pelo Eco 3D evidenciou médias e desvio-padrão dos volumes ventriculares diastólico e sistólico de 252 ± 105 ml e 194 ± 86 ml, respectivamente, no momento basal. Após a TRC, houve redução não significativa dos volumes ventriculares, avaliados ao Eco 3D. Aos três meses após TRC, houve redução de 25 ml (10%) da média dos valores de VDVE e de 26 ml (13%) da média dos valores de VSVE, em relação ao momento basal (VDVE: 227 ± 113 ml, p = 0,187; VSVE: 168 ± 95 ml, p = 0,065). Aos seis meses após TRC, a redução do VDVE foi de 13 ml (5%) e de 6 ml (6%) do VSVE, em relação ao momento basal (VDVE: 239 + 129 ml, p = 0,163; VSVE: 183 + 115 ml, p = 0,347) (tab. 2; fig. 2 e 3). Com relação à FEVE, houve melhora (21,7%), em relação ao momento basal (FEVE: 0,23 ± 0,05), evidenciada aos três meses, após TRC (FEVE: 0,28 ± 0,07, p = 0,008) e que se manteve aos seis meses (FEVE: 0,28 ± 0,10; p = 0,033) (tab. 2; fig. 5).

TRC, 19/24 (79%) mantiveram a melhora na CF (NYHA) e 5/24 (21%) não apresentaram alterações da CF, p < 0,001 (fig. 2A). Também foi evidenciada melhora da qualidade de vida, avaliada pelo escore de Minnesota (MLHFQ), aos três meses após TRC, em 21/24 (88%) dos pacientes, piora em 1/24 (4%), e 2/24 (8%) dos pacientes não apresentaram alterações (p < 0,001). Aos seis meses após a TRC, 20/24 (83%) dos pacientes apresentaram melhora do MLHFQ,

Fig. 1 - Fluxograma.

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Fig. 2 - A) Evolução da CF (NYHA) nos períodos basal (pré-TRC), três e seis meses após implante de MPaBiv. Após TRC, houve melhora da CF na maioria dos pacientes. No momento basal, a maioria dos pacientes encontrava-se em CF III ou IV. Aos três meses de TRC, a maioria dos pacientes encontra-se em CF I e II (NYHA). A melhora foi mantida aos seis meses de reavaliação. B) As médias dos escores de qualidade de vida avaliadas pelo MLHFQ nos momentos basal, três e seis meses após TRC são representadas. Observa-se melhora significativa da qualidade de vida a partir dos três meses (p < 0,001), a qual é mantida aos seis meses de reavaliação (p < 0,001).

Não houve variação da massa ventricular esquerda aos três meses (p = 0,511 pelo Eco 3D) e seis meses (p = 0,706 ao Eco 2D, p = 0,479 ao Eco 3D), após a TRC (tab. 2).

No momento basal, a correlação entre os métodos foi de 0,96 para avaliação do VDVE, 0,95 para avaliação do VSVE, 0,87 para FEVE e 0,72 para massa do VE. Após três meses da TRC, a correlação entre o Eco 2D e 3D para análise do VDVE foi de 0,96, 0,95 para VSVE, 0,95 para FEVE e 0,77 para massa do VE. Após seis meses da TRC, a correlação entre o Eco 2D e 3D para análise do VDVE foi de 0,98, 0,91 para VSVE, 0,96 para FEVE e 0,85 para massa do VE (fig. 6 e 7).

Com relação à avaliação da variação intra e interobservador pelo Eco 3D, o coeficiente de correlação de concordância

(CCC) da análise do VDVE intraobservador foi de 0,95 (95% Intervalo de confiança: 0,80 a 0,99) e o do interobservador foi de 0,95 (95% Intervalo de confiança: 0,77 a 0,99). O CCC da análise do VSVE intraobservador foi de 0,97 (95% Intervalo de confiança: 0,86 a 0,99) e o do interobservador foi de 0,95 (95% Intervalo de confiança: 0,81 a 0,99). O CCC da análise da FEVE intraobservador foi de 0,97 (95% Intervalo de confiança: 0,86 a 0,99) e o do interobservador foi de 0,92 (95% Intervalo de confiança: 0,71 a 0,98).

discussãoEm pacientes com IC avançada, a dilatação ventricular

esquerda importante é considerada fator independente de

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Fig. 3 - Avaliação dos VDVE nos momentos basal, três e seis meses após TRC pelo método de Simpson (à esquerda) e Eco 3D (à direita).

pior prognóstico11. Pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática e dilatação ventricular importante apresentam diminuição da reserva de fluxo coronariano, detectada em

estudos de perfusão miocárdica com técnicas de medicina nuclear e pela ecocardiografia sob estresse farmacológico com dipiridamol12-14. Esses achados estão associados ao maior

Tabela 2 - Evolução da amostra total do estudo

Parâmetro Basal (pré TRC) (n = 27) 3 meses (após TRC) (n = 21) p 6 meses (após TRC) (n = 24) p

Escore de Minnesota 60 ± 21 33 ± 21 <0,001 33 ± 24 <0,001

Classe funcional

I 0 (0%) 4 (19%)

<0,001

9 (37%)

<0,001II 0 (0%) 12 (57%) 10 (42%)

III 26 (96%) 5 (24%) 5 (21%)

IV 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%)

ECG

FC (bpm) 72 ± 13 70 ± 8 NS 68 ± 8 NS

Intervalo PR (ms) 204 ± 36 164 ± 37 <0,001 155 ± 20 <0,001

Duração do QRS (ms) 164 ± 23 153 ± 33 0,075 146 ± 28 0,003

BRE 96,3% (1)

DDVE (2D) (mm) 74 ± 9 72 ± 12 NS 72 ± 13 NS

DSVE (2D) (mm) 67 ± 7 64 ± 13 NS 65 ± 13 NS

VDVE (2D) (ml) 283 ± 117 262 ± 124 0,018 256 ± 137 0,038

VSVE (2D) (ml) 219 ± 93 196 ± 105 0,007 185 ± 114 0,027

FEVE (2D) 0,23 ± 0,05 0,27 ± 0,08 0,028 0,28 ± 0,10 0,006

VDVE (3D) (ml) 252 ± 105 227 ± 113 0,187 239 ± 129 0,163

VSVE (3D) (ml) 194 ± 86 168 ± 95 0,065 183 ± 115 0,347

FEVE (3D) 0,23 ± 0,05 0,28 ± 0,07 0,008 0,28 ± 0,10 0,033

Massa (2D)(g) 188 ± 51 173 ± 51 0,024 177 ± 48 0,706

Massa (3D) (g) 252 ± 66 263 ± 110 0,511 263 ± 108 0,479

ECG - eletrocardiograma; FC - frequência cardíaca; DDVE - Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; VDVE - volume do ventrículo esquerdo diastólico; VSVE - volume do ventrículo esquerdo sistólico; FEVE - fração de ejeção do VE; DSVE - diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo.

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Fig. 4 - Avaliação dos VSVE nos momentos basal, três e seis meses após TRC pelo método de Simpson (à esquerda) e Eco 3D (à direita).

Fig. 5 - Avaliação da FEVE nos momentos basal, três e seis meses após TRC pelo método de Simpson (à esquerda) e pelo Eco 3D (à direita).

estresse sistólico na parede ventricular esquerda e a áreas de consumo anormal de oxigênio sugerindo a presença de isquemia e pior prognóstico nestes pacientes.

Portanto, pacientes com IC grave e dilatação ventricular importante, evidenciada pelo aumento do DDVE e dos volumes ventriculares, podem apresentar pior resposta à TRC em razão de menor reserva de fluxo coronariano e de presença de áreas com padrão anormal do consumo de oxigênio. A avaliação do grau de dilatação ventricular analisada pela ecocardiografia 2D e 3D no momento basal fornece informações importantes a respeito da evolução dos pacientes após a TRC. Assim, sabe-se da importância da avaliação dos VSVE e VDVE antes da TRC.

Em estudo de António e cols.15, pacientes em fases mais precoces de miocardiopatia e menores alterações na geometria ventricular apresentaram maior probabilidade de resposta com a TRC. Adicionalmente, a avaliação das

alterações volumétricas após a TRC fornece informações preditivas importantes a respeito dos desfechos clínicos na evolução natural da doença, conforme demonstrado inicialmente por Yu e cols.16 e confirmado em estudo recente de Ypenburg e cols.17. Dados a respeito da utilização de terapias farmacológicas enfatizam a importância do remodelamento reverso ventricular esquerdo no prognóstico em longo prazo, tornando, dessa forma, essa variável muito útil como marcador de melhora clínica. No estudo de Ypenburg e cols.17, a extensão do remodelamento reverso apresentou ainda correlação com o prognóstico em longo prazo: quanto maior a taxa de remodelamento reverso, melhor a evolução clínica e vice-versa.

O valor da ecocardiografia tridimensional na avaliação dos volumes ventriculares, fração de ejeção e massa ventricular esquerda já foi comprovado em diversos estudos, com excelente correlação de resultados quando comparado à ressonância

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Fig. 6 - A comparação entre os métodos de Simpson (Eco 2D) e Eco 3D para a avaliação dos volumes ventriculares é mostrada a seguir. Houve ótima correlação entre os dois métodos para a avaliação do VDVE e VSVE nos momentos basal, três e seis meses após a TRC.

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Fig. 7 - São representadas as correlações entre a FEVE avaliada pelo Eco 2D e Eco 3D. Houve excelente correlação (r) entre os dois métodos em todos os momentos de avaliação (à esquerda). Houve também boa correlação entre a massa do VE avaliada nos momentos avaliados (basal, três e seis meses após TRC) (à direita).

magnética cardíaca5,6. A aquisição dos blocos volumétricos, por meio do Eco 3D, para avaliação desses parâmetros, pode ser realizada rapidamente, com a utilização de um transdutor matricial, e a quantificação dos dados, por um operador treinado e experiente, dura em média de seis a oito minutos18,19.

Desse modo, o Eco 3D constitui-se em uma ferramenta muito útil na avaliação ecocardiográfica, aumentando a precisão dos cálculos dos volumes, FEVE e massa ventricular esquerda, sem aumentar de maneira significativa a duração do exame. Porém, atualmente, o Eco 3D ainda não é

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amplamente disponível, requer equipamentos e programas computacionais específicos para a quantificação dos dados, além de exigir treinamento adequado para a aquisição de blocos volumétricos de boa qualidade técnica.

A ecocardiografia bidimensional, por sua vez, é amplamente disponível e tem sido o método mais utilizado na avaliação de pacientes candidatos à TRC e na avaliação da resposta após essa terapêutica.

Neste estudo, foi comparada a avaliação dos dados a respeito da morfologia e função ventricular esquerda pelo Eco 2D e 3D, no momento pré-TRC, o que auxilia na seleção dos candidatos a TRC, e três e seis meses após a TRC, a fim de se avaliar a resposta ao tratamento.

A avaliação dos volumes ventriculares após a TRC é importante no reconhecimento do remodelamento reverso ventricular esquerdo, definido como redução dos volumes diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo e melhora da FEVE. A identificação do remodelamento reverso pela ecocardiografia tem importância prognóstica, uma vez que a resposta volumétrica tem apresentado melhor valor preditivo de sobrevida livre de eventos e mortalidade, quando comparada com a resposta clínica avaliada pela melhora da classe funcional (NYHA) e da qualidade vida16,20. Uma vez comprovada a superioridade do Eco 3D, em relação ao Eco 2D, na avaliação dos volumes ventriculares, massa e FEVE, é fundamental avaliar a concordância entre essas duas técnicas, pois o Eco 2D é o método mais utilizado em pacientes submetidos a TRC.

Os volumes ventriculares (VDVE e VSVE) avaliados tanto pelo método de Simpson como pelo Eco 3D fornecem informações adicionais à seleção dos pacientes e à taxa de resposta à TRC. A melhora e o grau de melhora da FEVE avaliada após a TRC apresentam boa correlação com a melhora na evolução clinica dos pacientes submetidos à TRC. Segundo Di Biase e cols.21, o aumento de seis pontos ou mais na FEVE aos três meses após a TRC apresenta taxa ao redor de 66% livre de eventos em cinco anos de seguimento.

Neste estudo, houve melhora significativa da FEVE avaliada por ambos os métodos (Simpson e Eco 3D) três meses após a TRC e que se manteve aos seis meses da TRC na amostra total do estudo. Houve ainda excelente correlação entre os métodos para a aferição volumétrica ventricular esquerda durante todas as fases do estudo, o que demonstra a utilidade da ecocardiografia bidimensional no acompanhamento e avaliação do remodelamento reverso dos pacientes submetidos a TRC, enquanto o Eco 3D não é parte da avaliação ecocardiográfica na prática clínica diária.

A avaliação da massa do VE pelo Eco 3D é superior ao Eco 2D, quando comparada à RMC. É importante notar que apesar da boa correlação entre os Ecos 2D e 3D para avaliação da massa, o Eco 3D é mais acurado, justificando seu uso quando disponível. Porém, apesar da superioridade do Eco 3D para avaliação dos volumes, massa e função ventricular esquerda em relação ao Eco 2D (quando comparados à RMC, que é atualmente o método padrão de referência para essas análises), o Eco 2D é o método mais utilizado na pratica clinica por sua disponibilidade e custo. Dessa forma, os resultados deste estudo, ao demonstrar a excelente correlação entre os

métodos (Ecos 2D e 3D), torna o Eco 2D um método confiável para a avaliação do remodelamento reverso após a TRC.

limitações do estudoHouve discreto aumento do volume ventricular entre

os três e seis meses após a TRC, detectado ao Eco 3D. Acreditamos que esse achado ainda seja decorrente das limitações inerentes à tecnologia atual dos equipamentos de Eco 3D. Os pacientes incluídos neste estudo apresentavam valores muito altos de DDVE e dilatação importante dos volumes ventriculares, o que dificultou a inclusão de todo o ventrículo esquerdo na aquisição do bloco tridimensional. Apesar de terem sido excluídos os blocos com impossibilidade de avaliação de dois ou mais segmentos miocárdicos, a dificuldade na avaliação da parede lateral ao plano coronal e das paredes inferior e anterior, no plano sagital, podem ter limitado o cálculo dos volumes ventriculares esquerdos ao Eco 3D. Além disso, limitações no grau de abertura do feixe ultrassônico e o baixo frame rate (20 a 30 volumes/segundo) do Eco 3D, também, podem ter resultado na diferença não significativa entre os volumes ventriculares esquerdos dos GI e GII, antes da TRC.

O Eco 3D, apesar de disponível há cerca de quatro décadas, ainda não chegou a seu formato definitivo e apresenta limitações físicas e em seu formato de apresentação em diferentes programas de aquisição, leitura e de interpretação. O desenvolvimento do Eco 3D irá sem dúvida permitir trabalhar em futuro próximo com pacientes que apresentem grandes dilatações ventriculares e que apresentem acentuada variação de ritmo cardíaco (fibrilação atrial) e ritmo respiratório.

Outra limitação refere-se à não utilização da ressonância magnética cardíaca na avaliação dos volumes ventriculares e FEVE para comparação com os Ecos 2D e 3D, uma vez que esse é o método considerado padrão de referência para essa finalidade.

ConclusãoNeste estudo, foi observada redução dos volumes diastólico

e sistólico do ventrículo esquerdo, além de melhora da FEVE após a TRC. Houve excelente correlação entre os Ecos 2D e 3D para avaliação dos volumes ventriculares e fração de ejeção ventricular esquerda, e boa correlação entre os métodos para avaliação da massa ventricular esquerda antes e após a TRC.

Potencial conflito de interessesDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de financiamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pela

SOCESP (Bolsa de estudos de julho 2009 a julho 2010).

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte da tese de Doutorado de Viviane Tiemi

Hotta pela Faculdade de Medicina da USP.

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A vida merece uma segunda chance.

21% de redução do risco relativo na mortalidade cardiovascular versus clopidogrel.1

Superioridade de BRILINTA® na redução do desfecho de eficácia evidente nos primeiros 30 dias e aumento no período de 12 meses de tratamento.1

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Contraindicação: pacientes com sangramento patológico ativo, com antecedente de hemorragia intracraniana e/ou com insuficiência hepática grave. Interações medicamentosas: cetoconazol, diltiazem e rifampicina.Referências bibliográficas: 1- Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al; pLATO investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N engl J med. 2009;361:1045-57.

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2011

BRILINTA® (ticagrelor) é um membro da classe química ciclopentiltriazolopirimidinas (CpTp), que é antagonista seletivo e reversível do receptor da adenosina difosfato (Adp), agindo sobre o receptor de Adp p2Y12 que pode prevenir a ativação e agregação plaquetária mediada por Adp. O ticagrelor é ativo por via oral e interage reversivelmente com o receptor plaquetário de Adp p2Y12. O ticagrelor não interage com o sítio de ligação Adp, mas sua interação com o receptor plaquetário de Adp p2Y12 previne a transdução de sinal. Indicações: BRILINTA® é indicado para a prevenção de eventos trombóticos – morte cardiovascular (Cv), infarto do miocárdio (Im) e acidente vascular cerebral (AvC) – em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), angina instável, infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAmSST) ou infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAmCST), incluindo pacientes tratados clinicamente e aqueles que são tratados com intervenção coronariana percutânea (ICp) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (Rm). Contraindicações: BRILINTA® é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade ao ticagrelor ou a qualquer componente da fórmula. este medicamento é contraindicado a pacientes com sangramento patológico ativo, com antecedente de hemorragia intracraniana e/ou com insuficiência hepática grave. Cuidados e Advertências: Advertências: risco de sangramento – Assim como com outros agentes antiplaquetários, o uso de BRILINTA® em pacientes com reconhecido risco aumentado de sangramento deve ser balanceado em relação ao benefício em termos de prevenção de eventos trombóticos. Não existem dados com BRILINTA® em relação ao benefício hemostático de transfusões de plaquetas; BRILINTA® circulante pode inibir as plaquetas transfundidas. uma vez que a coadministração de BRILINTA® com desmopressina não diminuiu o tempo de sangramento padrão, é improvável que a desmopressina seja efetiva no manuseio clínico do sangramento. Terapia antifibrinolítica (ácido aminocaproico ou ácido tranexâmico) e/ou fator vIIa recombinante podem aumentar a hemostasia. BRILINTA® pode ser retomado após a causa de sangramento ter sido identificada e controlada. Cirurgia – Se um paciente necessita de cirurgia, os médicos devem considerar o perfil clínico de cada paciente, bem como os benefícios e riscos da terapia antiplaquetária continuada, determinando quando a interrupção do tratamento BRILINTA® deve ocorrer. Pacientes com insuficiência hepática moderada – é aconselhada cautela em pacientes com insuficiência hepática moderada, pois não há estudos com BRILINTA® nesses pacientes. Pacientes com risco de eventos bradicárdicos – devido à experiência clínica limitada nesses pacientes, recomenda-se precaução. Dispneia – dispneia, geralmente de leve a moderada e frequentemente de resolução espontânea sem a necessidade de descontinuação do tratamento, foi relatada em pacientes tratados com BRILINTA® (aproximadamente 13,8%). Outros – A coadministração de ticagrelor com altas doses de ácido acetilsalicílico (>300 mg) não é recomendada. Descontinuações – Os pacientes que requerem a descontinuação de BRILINTA® estão em risco aumentado para eventos cardíacos. A descontinuação prematura do tratamento deve ser evitada. Gravidez: Categoria B – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica (vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: efeitos de outros medicamentos em BRILINTA® – Medicamentos metabolizados pela CYP3A4 – potentes inibidores da CYp3A4: a coadministração de cetoconazol com ticagrelor aumentou a Cmax e AuC de ticagrelor igual a 2,4 vezes e 7,3 vezes, respectivamente. A Cmax e AuC do metabólito ativo foram reduzidas em 89% e 56%, respectivamente. Outros potentes inibidores da CYp3A4 devem ter efeitos similares e não devem ser administrados concomitantemente com BRILINTA®). – Indutores da CYp3A4: a coadministração de rifampicina com ticagrelor diminuiu a Cmax e AuC de ticagrelor em 73% e 86%, respectivamente. A Cmax do metabólito ativo foi inalterada e a AuC diminuiu em 46%, respectivamente. Outros indutores da CYp3A4 devem diminuir a exposição ao ticagrelor e poderiam resultar em eficácia reduzida de BRILINTA®. Efeitos de BRILINTA® em outros medicamentos – Medicamentos metabolizados pela CYP3A4 – a coadministração de ticagrelor com sinvastatina aumentou a Cmax da sinvastatina em 81% e a AuC em 56% e elevou a Cmax em 64% e a AuC em 52% da sinvastatina ácida, com alguns aumentos individuais iguais a 2 a 3 vezes. Consideração de significância clínica deve ser dada referente à magnitude e variação de alterações na exposição à sinvastatina em pacientes que requerem mais de 40 mg de sinvastatina. Não houve efeito da sinvastatina nos níveis plasmáticos de ticagrelor. BRILINTA® pode ter efeito similar sobre a lovastatina, mas não é esperado ter um efeito clinicamente significativo sobre outras estatinas. – digoxina (substrato da Gpp – glicoproteína p): a administração concomitante de ticagrelor aumentou a Cmax da digoxina em 75% e a AuC em 28%. portanto, monitoramento laboratorial e/ou clínico adequado é recomendado quando da administração de medicamentos dependentes da glicoproteína p (Gpp) de índice terapêutico estreito como a digoxina concomitantemente com BRILINTA® (vide bula completa do produto). Reações adversas: as seguintes reações adversas foram identificadas nos estudos com BRILINTA® – Reação muito comum: hiperuricemia, dispneia. Reação comum: cefaleia, tontura, vertigem, epistaxe, dor abdominal, constipação, diarreia, dispepsia, hemorragia gastrointestinal, náusea, vômito, sangramento dérmico ou subcutâneo, rash, prurido, sangramento do trato urinário, creatinina sanguínea aumentada, hemorragia pós-procedimento (vide bula completa do produto). Posologia: o tratamento de BRILINTA® deve ser iniciado com uma dose única de 180 mg (dois comprimidos de 90 mg) e então continuada com a dose de 90 mg duas vezes ao dia. Os pacientes que estiverem utilizando BRILINTA® devem também tomar ácido acetilsalicílico diariamente, a menos que especificamente contraindicado. Após uma dose inicial de ácido acetilsalicílico, BRILINTA® deve ser utilizado com uma dose de manutenção de 75-150 mg de ácido acetilsalicílico. O tratamento é recomendado por pelo menos 12 meses, exceto se a interrupção de BRILINTA® for clinicamente indicada. em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), a interrupção prematura com qualquer terapia antiplaquetária, incluindo BRILINTA®, poderia resultar em aumento do risco de morte cardiovascular ou infarto do miocárdio devido a doença subjacente do paciente. Superdose: atualmente, não há antídoto para reverter os efeitos do BRILINTA® e não é esperado que BRILINTA® seja dialisável. O tratamento da superdose deve seguir a prática médica local padrão. O efeito esperado da dose excessiva de BRILINTA® é a duração prolongada do risco de sangramento associado com a inibição plaquetária. Se ocorrer sangramento, devem ser tomadas medidas de suporte apropriadas. O ticagrelor é bem tolerado em doses únicas de até 900 mg. A toxicidade gastrointestinal foi dose-limitante em um único estudo de aumento de dose. Outros efeitos adversos significativos que podem ocorrer com a superdosagem incluem dispneia e pausas ventriculares. em caso de superdosagem, devem-se observar os efeitos adversos potenciais e considerar o monitoramento eCG. Apresentação(ões): comprimidos revestidos de 90 mg em embalagens com 20, 30 ou 60 comprimidos. USO ADULTO ACIMA DE 18 ANOS DE IDADE. USO ORAL. veNdA SOB pReSCRIÇÃO médICA. para mais informações, consulte a bula completa do produto. (BRL002a) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia / Sp - Cep 06707-000. Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br BRILINTA®. MS – 1.1618.0238.

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Artigo Original

Parâmetros Ecocardiográficos de deposição de gordura Epicárdica e sua relação com doença Arterial CoronarianaEchocardiographic Parameters of Epicardial Fat Deposition and its Relation to Coronary Artery Disease

Juan Valiente Mustelier1, Julio Oscar Cabrera Rego1, Angela Gala González2, Júlio César Gandarilla Sarmiento1, Beatriz Vega Riverón2

National Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute1; Institute of Tropical Medicine ´Pedro Kourí´2 - Havana - Cuba

ResumoFundamento: Gordura epicárdica tem sido associada com a presença de doença arterial coronariana (DAC) significante. Entretanto, a associação entre infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do ventrículo direito (VD) permanece incerta. Nenhum desses parâmetros foi totalmente estudado em pacientes hispânicos.

Objetivo: Determinar a associação entre a gordura epicárdica, infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do VD na presença de DAC.

Métodos: Duzentos e cinquenta pacientes hispânicos (86 mulheres e 164 homens, média da idade 61,5 ± 8 vs 62 ± 10 anos respectivamente), submetidos à sua primeira angiografia coronariana invasiva (ACI) foram estudados. No dia seguinte à ACI, parâmetros de deposição de gordura epicárdica foram avaliados através de ecocardiografia bidimensional. Variáveis clínicas (idade, sexo, antecedentes pessoais do hábito de fumar, hipertensão e diabete melito, bem como a apresentação clínica da DAC) e antropométricas (circunferência da cintura e índice de massa corporal [IMC]) também foram coletadas.

Resultados: A gordura epicárdica (OR 1,27 p = 0,009), bem como a infiltração de gordura no VD (OR 2,94 p = 0,027), apresentaram uma associação significante e independente com a presença, mas não com a extensão (p = 0,516) e apresentação clínica (p = 0,153) da DAC. A extensão da deposição da gordura epicárdica mostrou uma associação proporcional e significante (p = 0,001) com a presença de DAC.

Conclusão: A gordura epicárdica e a infiltração de gordura do VD foram fatores significantes e independentes, associados com a presença de DAC, a qual estava proporcionalmente aumentada de acordo com a extensão da deposição de gordura epicárdica. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129)

Palavras-chave: Ecocardiografia, gordura subcutânea, pericárdio, doença das coronárias.

AbstractBackground: Epicardial fat has been associated to the presence of significant coronary artery disease (CAD). However, the association of lipomatous infiltration of the atrial septum and fat infiltration of the right ventricle remains uncertain. None of these parameters has been thoroughly studied in Hispanic patients.

Objective: To determine the association between epicardial fat, lipomatous infiltration of the atrial septum and fat infiltration of the right ventricle with the presence of CAD.

Methods: Two hundred and fifty Hispanic patients (86 women and 164 men, mean age 61.5 ± 8 vs 62 ± 10 years respectively), undergoing their first invasive coronary angiography (ICA) were studied. The day after the ICA, parameters of cardiac fat deposition were evaluated using bidimensional echocardiography. Clinical (age, sex, personal antecedents of smoking habit, hypertension and diabetes mellitus, as well as clinical presentation of CAD) and anthropometric (waist circumference and body mass index [BMI]) variables were also collected.

Results: Epicardial fat (OR 1.27 p = 0.009), as well as fat infiltration of the right ventricle (OR 2.94 p = 0.027), had a significant and independent association with the presence, but not the extent (p = 0.516) and clinical presentation (p = 0.153) of CAD. The extent of epicardial fat deposition showed a proportional and significant association (p = 0.001) with the presence of CAD.

Conclusion: Epicardial fat and fat infiltration of the right ventricle were both significant and independent factors associated to the presence of CAD, which was proportionally increased according to the extent of cardiac fat deposition. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129)

Keywords: Echocardiography; subcutaneous fat; pericardium; coronary disease.


Correspondência: Julio Oscar Cabrera Rego • Dstrampes No.5 - Stos Suarez - 10400 - Havana - Cuba E-mail: [email protected] Artigo recebido em 05/10/10; revisado recebido em 12/10/10; aceito em 23/02/11.

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Mustelier e cols.Deposição de gordura epicárdica e doença arterial coronariana

introduçãoA medida ecocardiográfica da gordura epicárdica é

um método de quantificação não-invasivo e objetivo com alta disponibilidade e que tem mostrado claras vantagens como marcador de risco cardiometabólico, superior mesmo ao da gordura subcutânea e adiposidade corporal total1. Recentemente, alguns estudos mostraram a associação entre a gordura epicárdica a aterosclerose subclínica2-4, a presença, extensão e severidade de doença arterial coronariana (DAC)5-7 e a reserva de fluxo coronariano em mulheres8.

Em comparação com a gordura epicárdica, outras manifestações de deposição de gordura cardíaca tem recebido menor atenção na literatura. A gordura epicárdica também é o principal determinante da infiltração lipomatosa do septo atrial, o que ocasionalmente tem sido relatado como hipertrofia lipomatosa em vários relatos de caso9, uma entidade benigna (definida como espessura do septo atrial > 20 mm) em associação com arritmias supraventriculares e morte súbita. Em relação à esse assunto, Chaowalit e cols.10 recentemente relataram sua associação com a presença de significante DAC. Por outro lado, a infiltração de gordura do ventrículo direito (VD) é um fenômeno relativamente frequente, encontrado principalmente em indivíduos mais velhos e mulheres. A relação entre a gordura no VD e DAC ainda não foi avaliada adequadamente11.

Não há estudos avaliando a associação entre essas manifestações de deposição de gordura cardíaca (gordura epicárdica, infiltração lipomatosa do septo atrial e infiltração de gordura no VD) e sua relação com DAC, especialmente em indivíduos hispânicos.

métodos

População do estudoDuzentos e cinquenta pacientes hispânicos sendo

submetidos à sua primeira angiografia coronariana invasiva (ACI) [185 (74%) com DAC significante e 65 (26%) com artérias coronárias normais (ACN)] foram estudados entre novembro de 2009 e abril de 2010 em nossa instituição. No grupo de pacientes com DAC, os diagnósticos clínicos na admissão foram síndrome coronariana aguda (SCA) em 107 (57,8%) e angina estável em 78 (42,2%). Pacientes foram excluídos se tivessem uma história pregressa de SCA, doença valvar grave, doença cardíaca congênita ou cardiomiopatia, derrame pericárdico, hipotireoidismo e imagem ecocardiográfica transtorácica inadequada. No dia posterior à ACI, todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia transtorácica. As variáveis clínicas (idade, sexo, antecedentes pessoais de tabagismo, hipertensão e diabete melito, bem como apresentação clínica da DAC) foram coletadas. A dislipidemia foi definida como níveis de colesterol total≥ 200mg/dl ou triglicérides≥150mg/dl.Medidasantropométricas tais como peso, altura e circunferência da cintura (CC) foram medidas. O índice de massa corporal (IMC) em kg/m2 foi calculado através da fórmula: peso/(altura)2.

O protocolo do estudo estava de acordo com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinki de 1975 e foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado.

Medida dos parâmetros ecocardiográficos de deposição de gordura epicárdica

Os exames ecocardiográficos foram realizados em um aparelho de ultrassom cardíaco Philips iE33 2006 (EUA) (versão 2.0.1.420, S5-1 transdutor com arranjo de fase 1,3-3,6 MHz) por um ecocardiografista que desconhecia os dados clínicos e da angiografia coronariana, com os pacientes em decúbito lateral esquerdo.

A gordura epicárdica foi definida como o espaço relativamente livre de eco entre a parede externa do miocárdio (epicárdio) e a camada visceral do pericárdio, e sua espessura foi medida no corte paraesternal de eixo longo e curto, em imagens congeladas no modo bidimensional, perpendicularmente à parede livre do VD, ao final da sístole, em 3 ciclos cardíacos, usando o anel aórtico como ponto de referencia anatômico para o corte paraesternal de eixo longo e o nível de músculos papilares para o corte de eixo curto (Fig. 1 A, B). Como sugerido por Iacobellis e Willens12, a melhor medida da espessura da gordura epicárdica é obtida ao final da sístole, por que ela está comprimida durante a diástole. Foram obtidas médias desses valores para obter-se a espessura média. A infiltração lipomatosa do septo atrial foi definida como espessamento≥10mmdeambosospolosdoseptoatrial,geralmente poupando a fossa ovalis, dando-lhe um formato característico de halteres e perpendicularmente medida no corte subcostal de 4 câmaras ao final da diástole com o paciente em inspiração máxima (Fig. 1C). A infiltração de gordura do ventrículodireito(VD)foidefinidacomoumespessamento≥5 mm da parede do VD na ausência de sobrecarga de volume/pressão, com evidência de aumento do conteúdo adiposo (padrão mais brilhante), no corte subcostal de 4 câmaras, ao final da diástole, com o paciente em inspiração máxima (Fig. 1D). Com o objetivo de diminuir o componente subjetivo da determinação da infiltração de gordura do VD, todos os exames foram realizados com ajustes fixos no aparelho (imagem geral harmônica, frequência de aquisição de 39 Hz, profundidade de campo de 15 cm e ajuste de ganho de 65%).

Dados da angiografia coronarianaA análise da angiografia coronariana foi realizada por dois

cardiologistas invasivos experientes utilizando o método de Judkin, após punção percutânea da artéria femoral ou via artéria radial e digitalmente registrada por um sistema Hicor (Siemens, Munique, Alemanha). As lesões coronarianas foram avaliadas a partir de pelo menos dois cortes ortogonais. DAC foidefinidacomoapresençadeumaoumaisestenoses≥50% no diâmetro de um grande vaso epicárdico. A extensão da DAC foi quantificada de acordo com o número de vasos comestenose≥50%.

Análise estatísticaA análise estatística foi realizada com o software SPSS versão

13.0 para Windows. As variáveis contínuas foram expressas como média ± DP e as variáveis categóricas como números absolutos e porcentagens. As comparações de variáveis contínuas foram realizadas utilizando o teste t de Student e variáveis categóricas foram comparadas através do teste Qui-quadrado. Para avaliar a reprodutibilidade das medidas ecocardiográficas

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de gordura epicárdica, 20 pacientes foram selecionados ao acaso para a análise por dois observadores independentes que desconheciam os dados clínicos e angiográficos. Os coeficientes de correlação inter e intraobservador foram calculados. As variabilidades das medidas também foram calculadas como a média de diferenças em medidas.

Primeiramente comparamos os parâmetros clínicos, antropométricos e ecocardiográficos de acordo com a presença de DAC significante. Uma comparação entre variáveis clínicas e antropométricas com cada um dos parâmetros ecocardiográficos de deposição de gordura

cardíaca também foi realizada. A comparação média da espessura da gordura epicárdica em relação aos dados antropométricos (de acordo com o sexo), apresentação clínica e extensão da DAC também foi feita, utilizando o teste ANOVA para avaliar diferenças entre os grupos. A análise multivariada foi realizada usando um modelo de regressão linear múltiplo, incluindo potenciais confundidores (variáveis com valor de p < 0,25 na análise univariada). O valor do ponto de corte da espessura da gordura epicárdica para predizer DAC com correspondente especificidade e sensibilidade foi estimado através da análise de curvas

Fig. 1 - Avaliação ecocardiográfica dos parâmetros de deposição de gordura epicárdica. A) Corte paraesternal de eixo longo usando o anel aórtico como referencia anatômica. B) Corte paraesternal de eixo curto ao nível dos músculos papilares mitrais. Gordura epicárdica (setas) A) e B). C) Corte subcostal de quatro câmaras. Infiltração lipomatosa do septo atrial (setas). D) Corte subcostal de quatro câmaras. Infiltração de gordura no ventrículo direito (setas). AO - aorta; VE - ventrículo esquerdo; VD - ventrículo direito; AE - átrio esquerdo; AD - átrio direito.

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ROC (Receiver Operating Characteristic). Finalmente, comparamos a extensão da deposição de gordura cardíaca com a presença de DAC.

resultados

Parâmetros clínicos, antropométricos e de deposição de gordura cardíaca na população do estudo

Nosso grupo de estudo consistia de 86 (34%) mulheres e 164 (66%) homens, com média de idade de 61,5 ± 8 e 62 ± 10 anos respectivamente. A espessura da gordura epicárdica variou de 1 mm a 18 mm, com média (DP) de 6,1 ± 2,8 mm. Os coeficientes de correlação inter e intra-observador e a variabilidade das medidas da espessura da gordura epicárdica foram 0,94, 0,92 e 0,5 ± 0,4 mm, 0,6 ± 0,5 mm, respectivamente, indicando boa reprodutibilidade.

Não houve diferença na espessura da gordura epicárdica entre homens e mulheres (5,85 ± 2,8 mm vs 6,25 ± 2,8 mm, p = 0,283). A infiltração lipomatosa do septo atrial estava presente em 141 pacientes (56,4%) e a infiltração de gordura no VD em 71 (28,4%). As características clínicas e antropométricas da população do estudo de acordo com o sexo são apresentadas na Tabela 1.

Parâmetros de deposição de gordura cardíaca de acordo com a presença e gravidade de dAC

A espessura da gordura epicárdica estava aumentada em pacientes com DAC significante, quando comparados àqueles com ACN. Todos os parâmetros de deposição de gordura cardíaca mostraram uma associação significante com a presença de DAC significativa na análise univariada. Sexo, gordura epicárdica e infiltração de gordura do VD foram as variáveis finais que mostraram uma associação significante e independente com a presença de DAC na análise multivariada (Tabela 2).

A espessura da gordura epicárdica não era significantemente maior em pacientes com DAC multiarterial do que aqueles

com DAC biarterial ou uniarterial (7,0 ± 3 mm vs 6,6 ± 2,8 mm vs 6,4 ± 2,6 mm respectivamente, p = 0,516) (Fig. 2a). Embora a gordura epicárdica fosse maior em pacientes com SCA quando comparados àqueles com angina estável, não houve uma associação significante entre os dois grupos em relação a diferenças na espessura da gordura epicárdica (6,45 ± 2,9 mm vs 5,91 ± 1,7 mm, respectivamente, p = 0,153)(Fig.2b).Espessuradagorduraepicárdica≥5,2mmapresentou uma sensibilidade de 65,4% e especificidade de 61,5% (área ROC 0,712, IC95% [0,640-0,784]) para a previsão de DAC (Fig. 3).

De acordo com esses resultados, também definimos uma nova classificação ecocardiográfica da extensão da deposição de gordura cardíaca, determinada pela associação de gordura epicárdica e infiltração de gordura do VD em diferentes níveis de gravidade:

I Gordura Epicárdica < 5,2 mm.IIGorduraEpicárdica≥5,2mm.IIIGorduraEpicárdica≥5,2mmeinfiltraçãodegordura

do VD.

Tabela 1 - Variáveis clínicas e antropométricas de acordo com o sexo na população do estudo

Variáveis Femininon = 86 (34%)

Masculinon = 164 (66%)

Idade (anos) 61,5 ± 8 62 ± 10

Fumante n (%) 63 (73,2%) 127 (77,4%)

Hipertensão n (%) 68 (79%) 126 (76,8%)

Dislipidemia n (%) 55 (63,9%) 88 (53,6%)

Diabete 30 (34,8%) 38 (23,1%)

IMC (kg/m2) 27,3 ± 5,3 26,7 ± 4,1

Circunferência da cintura (cm) 90,8 ± 10,1 94,3 ± 9,7

IMC - índice de massa corporal.

Tabela 2 - Associação de parâmetros clínicos, antropométricos e de deposição de gordura epicárdica com a presença de DAC

Variáveis DACn = 185

ACNn = 65

Odds Ratio (IC95%) p Odds Ratio

(IC95%) p

Idade (anos) 63 ± 10 58,7 ± 8 _ 0,001 0,98 (0,94-1,01) 0,148

Masculino n (%) 138 (74,6%) 26 (40%) 4,40 (2,42-7,99) 0,000* 5,71 (2,89-11,27) 0,000 †

Fumante n (%) 134 (89,3%) 29 (44,3%) 3,26 (1,81-5,85) 0,000* 1,48 (0,67-3,35) 0,339

Hipertensão n (%) 156 (84,3%) 46 (70,8%) 2,22 (1,14-4,32) 0,020* 0,62 (0,28-1,41) 0,259

Dislipidemia n (%) 115 (62,1%) 31 (47,7%) 1,80 (1,02-3,18) 0,041* 0,72 (0,35-1,48) 0,367

Diabete n (%) 55 (29,7%) 14 (21,5%) 1,54 (0,78-3,01) 0,203 0,83 (0,36-1,93) 0,668

IMC (kg/m2) 27,5 ± 5,7 27,1 ± 4,1 _ 0,566 _ _

Circunferência da cintura (cm) 93,8 ± 10 91,2 ± 9,8 _ 0,081 1,01 (0,98-1,05) 0,520

Gordura epicárdica (mm) 6,6 ± 2,8 4,7 ± 2,3 _ 0,000* 1,27 (1,1-1,5) 0,009 †

Infiltração lipomatosa do septo atrial n (%) 116 (62,7%) 25 (38,5%) 2,69 (1,50-4,81) 0,000* 0,75 (0,37-1,53) 0,428

Infiltração de gordura no VD n (%) 62 (33,5%) 9 (13,8%) 3,14 (1,45-6,75) 0,002* 2,94 (1,14-7,07) 0,027 †

DAC - doença arterial coronariana; ACN - artérias coronárias normais; IMC - índice de massa corporal; * Associação significante na análise univariada. † Associação significante na análise multivariada.

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Fig. 2 - Comparação da espessura do tecido adiposo epicárdico de acordo com o número de vasos com DAC (A) e a apresentação clínica (B). Box plots mostram mediana, valores dos percentis 25 e 75 para o tecido adiposo epicárdico. SCA - síndrome coronariana aguda.

Fig. 3 - Curva ROC (receiver operating characteristic) da espessura da gordura epicárdica para predizer DAC angiográfica.

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Fig. 4 - Curva ROC (receiver operating characteristic) da espessura da gordura epicárdica para predizer DAC angiográfica.

A presença de DAC significante estava proporcionalmente e significantemente aumentada de acordo com a extensão dessa associação (p = 0,001) (Fig. 4).

relação entre os parâmetros de deposição de gordura cardíaca com variáveis clínicas e antropométricas

Quando os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o valor de corte da gordura epicárdica, o IMC mostrou uma associação significante com esse parâmetro ecocardiográfico somente na análise univariada (27,3 ± 4,6 vs 26,1 ± 4,5, p = 0,038). Idade (63,3 ± 8,4 vs 56,2 ± 10,8), CC (94,1 ± 9,6 cm vs 90,3 ± 10 cm) e dislipidemia (65,3% vs 48%) eram maiores no grupo com espessuradegorduraepicárdica≥5,2mmemcomparaçãocom pacientes com espessura de gordura epicárdica < 5,2

mm, com uma associação independente e significante na análise multivariada.

Idade e sexo masculino foram as únicas variáveis que mostraram uma associação significante e independente com a infiltração lipomatosa do septo atrial, bem como idade e sexo feminino em relação à infiltração de gordura do VD (Tabela 3).

discussão

Parâmetros de deposição de gordura cardíaca na população do estudo

Como sugerido por Iacobellis e Willens12, a melhor medida da espessura da gordura epicárdica é obtida no final da sístole, por que ela está comprimida durante a diástole.

Tabela 3 - Análise de regressão logística múltipla das variáveis clínicas e antropométricas de acordo com os parâmetros de deposição de gordura epicárdica

VariáveisGordura epicárdica Infiltração lipomatosa do septo atrial Infiltração de gordura no VD

Odds Ratio(IC95%) p Odds Ratio

(IC95%) p Odds Ratio(IC95%) p

Idade (anos) 1,07 (1,03-1,11) 0,000* 0,96 (0,93-0,99) 0,002* 0,97 (0,93-1,00) 0,048*

Masculino n (%) _ _ 2,47 (1,45-4,21) 0,001*

Feminino n (%) 1,90 (1,01-3,55) 0,045*

Fumante n (%) 1,27 (0,67-2,40) 0,461 _ _ _ _

Hipertensão n (%) 1,17 (0,57-2,42) 0,671 _ _ 1,72 (0,72-4,12) 0,226

Dislipidemia n (%) 1,82 (1,04-3,16) 0,035* _ _ 1,20 (0,62-2,31) 0,584

Diabete n (%) 0,80 (0,41-1,54) 0,496 0,67 (0,36-1,24) 0,198 0,65 (0,33-1,26) 0,198

IMC (kg/m2) 1,03 (0,95-1,11) 0,537 _ _ 0,95 (0,88-1,04) 0,272

Circunferência da cintura (cm) 1,04 (1,01-1,07) 0,006* 0,98 (0,96-1,01) 0,254 0,98 (0,95-1,02) 0,421

IMC - índice de massa corporal. _ Essas variáveis não foram incluídas na análise multivariada devido ao valor de p ≥ 0,25 na análise univariada. * Associação significante na análise multivariada.

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Entretanto, todos os estudos realizados para avaliar essa questão mediram a gordura epicárdica no final da diástole. Assim, as variações e valores médios da espessura da gordura epicárdica encontrados em nosso estudo, embora similares aos valores encontrados em outros relatos5-7, são de fato diferentes e menores, devido à diferente metodologia usada nessas medições. Esse é o primeiro estudo realizado exclusivamente em pacientes hispânicos. Assim, esses resultados poderiam estar relacionados à diferenças étnicas apontadas por algumas investigações em relação à espessura e volume da gordura epicárdica, que parece ser menor em indivíduos de ascendência afro-americana e hispânica13,14.

A infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do VD parecem ser pelo menos um fenômeno relativamente frequente em pacientes com risco cardiovascular alto. Chaowalit e cols.10 relataram um valor médio de espessura de septo atrial de 15 ± 4 mm em 75 pacientes submetidos à ACI. Por outro lado, em um exame macro e microscópico de 148 corações obtidos de autópsias, 85% continham pelo menos alguma gordura intramiocárdica, mais evidente no ventrículo direito11.

Parâmetros de deposição de gordura cardíaca de acordo com a presença e gravidade de dAC

Em nosso estudo, encontramos gordura epicárdica e infiltração de gordura do VD como fatores independentes e significantes associados à DAC. Iacobellis e cols.15 demonstraram que a gordura epicárdica é claramente metabolicamente ativa e uma fonte importante de pró (fator de necrose tumoral-α, interleucina 1, interleucina 6, fator de crescimento nervoso) e anti (adiponectina) produção de citocinas inflamatórias, o que pode afetar de forma significante a função e a morfologia cardíacas15.

Em um resultado similar, aparte de estudos utilizando metodologia estado-da-arte (ecocardiografia bidimensional e angiografia coronariana)5-7, investigações mais recentes tem demonstrado, através de tomografia computadorizada cardíaca, uma associação significante entre gordura epicárdica e DAC14,16. Entretanto, ao contrário do nosso, uma associação significante entre gordura epicárdica e a extensão e apresentação clínica da DAC também foi identificada5-7. Agorduraepicárdica≥5,2mmmostrouvaloresmodestos

de sensibilidade e especificidade na previsão de DAC. Eroglu e cols.7 identificaram os mesmo valor de corte da espessura da gordura epicárdica medida ao final da diástole, com 85% de sensibilidade e 81% de especificidade (área ROC 0,914, p < 0,001, IC95% [0,86-0,96]) para previsão de DAC7. Ahn e cols.6 mostraram valores menores quando a espessura da gordura epicárdica era adicionada aos fatores de risco de DAC conhecidos (área ROC 0,783, p < 0,001, IC95% [0,742-0,824])6. Nossa hipótese é que os valores de corte mais baixos de espessura da gordura epicárdica obtidos em nosso estudo para a identificação de pacientes com DAC estão possivelmente relacionados à diferenças étnicas para essa associação. Por exemplo, Divers e cols.17 encontraram uma diferença étnica significante (p = 0,019) em relação à associação de adiposidade pericárdica com aterosclerose coronariana em afro-americanos, quando comparados à americanos de ascendência europeia17.

A gordura epicárdica é uma fonte importante de adiponectina e a hipoadiponectinemia tem emergido como um fator de risco independente para doença cardiovascular. Em relação a esse assunto, Hanley e cols.18 observaram que uma associação inversa de tecido adiposo visceral com adiponectina era maior em afro-americanos, quando comparados com hispânicos. Esses achados apoiam os resultados encontrados em nosso estudo em relação à menor sensibilidade e especificidade da gordura epicárdica em identificar pacientes com DAC, pelo menos em comparação com outros estudos realizados em outros grupos étnicos.

De nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo a propor uma definição de extensão de deposição de gordura cardíaca e a demonstrar sua significante e proporcional relação com DAC. Esse também é o primeiro estudo realizado para avaliar a infiltração de gordura do VD via ecocardiografia, como marcador de deposição de gordura cardíaca e DAC. Em relação à infiltração lipomatosa do septo atrial, Chaowalit e cols.10, o único estudo relatado até o momento, encontraram uma associação limítrofe entre a espessura do septo atrial e a presença de DAC, independente da idade, sexo e IMC (p = 0,05)10. Também identificamos uma associação significante, mas somente na análise univariada.

relação dos parâmetros de deposição de gordura cardíaca com variáveis clínicas e antropométricas

Em nosso estudo, a gordura epicárdica estava associada de forma significante e independente com idade, CC e dislipidemia. Todos os estudos que abordaram esse assunto encontraram os mesmos resultados5-7. Iacobellis e cols.19 demonstraram uma excelente correlação entre tecido adiposo epicárdico e CC, bem como tecido adiposo visceral abdominal medido através de ressonância magnética19. A infiltração lipomatosa do septo atrial e a infiltração de gordura do VD também foram mais prevalentes em indivíduos mais velhos9,20. Por outro lado, a associação entre sexo e essas manifestações de adiposidade cardíaca permanece controversa.

ConclusõesA gordura epicárdica e a infiltração de gordura do VD são

fatores independentes relacionados à presença de DAC, que estão significantemente e proporcionalmente aumentados de acordo com a extensão da deposição de gordura cardíaca. Entretanto, diferenças étnicas em relação ao valor preditivo da espessura da gordura epicárdica para identificar pacientes com DAC em indivíduos hispânicos ainda precisam ser provadas.

limitaçõesA avaliação da infiltração de gordura do VD via

ecocardiografia tem um alto componente subjetivo devido à avaliação da refletividade dessa estrutura, que é necessário para a definição desse parâmetro ecocardiográfico além da presença de aumento da espessura da parede do VD.

Teria sido ideal estabelecer uma correlação entre a infiltração de gordura do VD via ecocardiografia e outros métodos de imagem, tais como a imagem por ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

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Artigo Original

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Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento

externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de livre-docência de Juan Valiente

Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Angela Gala González, Júlio César Gandarilla Sarmiento, Beatriz Vega Riverón pela National Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute, Institute of Tropical Medicine ´Pedro Kourí´.

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Artigo Original

validade e Equivalência da versão em Português do Veterans Specific Activity QuestionnaireValidity and Equivalence of the Portuguese Version of the Veterans Specific Activity Questionnaire

Geraldo de Albuquerque Maranhão Neto1,2, Antonio Carlos Ponce de Leon1, Paulo de Tarso Veras Farinatti2,3

Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro1, Rio de Janeiro, RJ; Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Instituto de Educação Física e Desportos - Universidade do Estado do Rio de Janeiro2, Rio de Janeiro, RJ; Programa de Pós-Graduação em Ciências da Atividade Física - Universidade Salgado de Oliveira3, Niterói, RJ - Brasil

ResumoFundamento: O Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) tem sido utilizado para a individualização de testes ergométricos (TE) e para avaliar indiretamente a aptidão cardiorrespiratória (ACR) em estudos epidemiológicos. Apesar disso, ainda não há versão em português validada.

Objetivo: Verificar a validade de critério da versão em português do VSAQ e examinar a equivalência de mensuração dessa versão em 95 indivíduos, sendo 8 mulheres (69 ± 7 anos), com indicação para a realização de TE.

Métodos: Os indivíduos realizaram teste cardiopulmonar de exercício progressivo máximo em ciclo-ergômetro. A correlação do escore do VSAQ com o MET Máximo Medido e Estimado foi comparada com os resultados de outros estudos. O Nomograma VSAQ foi calculado e seus resultados comparados com os valores reais da ACR por regressão linear. Limites de concordância e as diferenças médias (vieses) foram avaliados segundo a metodologia proposta por Bland e Altman.

Resultados: Os escores obtidos através do VSAQ correlacionaram-se de forma significativa com o MET máximo medido (r = 0,64) e estimado (r = 0,67), resultados equivalentes àqueles obtidos com versões originais. O nomograma VSAQ obteve resultados com R múltiplo de 0,78 (para MET medido) e 0,80 (para MET estimado). O nomograma, entretanto, parece subestimar os valores de indivíduos com ACR acima de 6 METs.

Conclusão: A versão do VSAQ confirmou-se válida e equivalente à versão original, especialmente para avaliação de indivíduos cardiopatas e de idade avançada. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135)

Palavras-chave: Validade dos testes, aptidão física, teste de esforço, doenças cardiovasculares.

AbstractBackground: The Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) has been used to individualize exercise testing (ET) and to indirectly assess cardiorespiratory fitness (CRF) in epidemiological studies. Nevertheless, there is no validated Portuguese version.

Objective: To verify the criterion-related validity and the measurement equivalence of a Portuguese version of VSAQ in 95 individuals, 8 women (aged 69 ± 7 years) referred to ET.

Methods: The subjects performed a cardiopulmonary test with incremental to maximal exercise on a cycle ergometer. The correlation between VSAQ score and Maximum Measured and Estimated METs was compared to results from other studies. The VSAQ Nomogram was calculated and its results were compared to CRF real values by linear regression. Limits of concordance and mean differences (biases) were assessed according to the Bland Altman methodology.

Results: The VSAQ scores were significantly correlated to the Measured METs (r = 0.64) and Estimated METs (r = 0.67), results that were equivalent to those obtained by the original versions. The VSAQ Nomogram presented multiple R of 0.78 (Measured MET) and 0.80 (Estimated MET). However, the Nomogram seems to have underestimated CRF values greater than 6 METs.

Conclusion: The VSAQ version confirmed its validity and equivalence to the original version, especially when evaluating individuals with coronary heart disease and older adults. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135)

Keywords: Validity of tests; physical fitness; exercise test; cardiovascular diseases.


Correspondência: Geraldo de Albuquerque Maranhão-Neto • Av. Ayrton Senna, 270/1807 Bloco 1 - Barra da Tijuca - 22793-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 25/08/10, revisado recebido em 26/08/10, aceito em 08/02/11.

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Artigo Original

Maranhão Neto e cols.Validade da versão em português do VSAQ

introduçãoBaixos níveis de aptidão cardiorrespiratória (ACR) têm

sido considerados fator de risco para morbimortalidade1,2. A obtenção da ACR pela realização de testes ergométricos (TE) torna esse tipo de teste de grande importância, servindo como ferramenta diagnóstica e prognóstica3.

Apesar do valor da utilização dos TE, muitas dificuldades podem inviabilizá-lo, tais como o tempo gasto e o custo elevado com recursos materiais e humanos4,5. Em populações de risco, como idosos e cardiopatas, a realização dos TEs fica dificultada pela menor capacidade funcional e fragilidade desses indivíduos6,7.

Com isso, alternativas têm sido criadas, especialmente por meio de testes submáximos, questionários sobre sintomas e modelos sem exercício para estimar a ACR. Apesar de muitas vezes gerarem correlações modestas, muitos instrumentos demonstram considerável valor prognóstico. Um dos principais instrumentos encontrados é o Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)7. Inicialmente desenvolvido para a individualização do TE8, para o que se utiliza uma equação preditiva juntamente com a variável idade (Nomograma VSAQ), o questionário também tem sido utilizado para estimar a ACR de indivíduos revascularizados9 como indicador de risco de mortalidade em homens com indicação de TE10.

Em razão da importância do VSAQ, em 2008, Maranhão Neto e cols.11 realizaram a adaptação transcultural da escala. O investimento nesse sentido se justificou, pois, até aquele momento, apesar da utilização do VSAQ em publicações nacionais12,13, essa necessária adaptação não havia sido feita. O processo de adaptação do VSAQ mostrou que a versão em português desenvolvida possuía vários tipos de equivalência com a versão original. Além disso, ela apresentou boa reprodutibilidade11. Entretanto, ainda há a necessidade da análise de equivalência de mensuração - uma vez comprovado que a validade da versão em português é similar àquela da versão original do instrumento, ratificar-se-ia sua aplicabilidade clínica e epidemiológica, especialmente em indivíduos cardiopatas.

Com isso, o presente estudo teve os seguintes objetivos: a) realizar a validação de critério do VSAQ em indivíduos com indicação para a realização de TE; b) verificar a equivalência de mensuração dessa versão; e c) verificar a validade de critério do nomograma VSAQ, a fim de analisar sua aplicabilidade clínica em sujeitos cardiopatas.

métodos

AmostragemA amostra foi selecionada entre os idosos atendidos nos

anos de 2005 e 2006 pela consulta ambulatorial do Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI) da Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI-Uerj). Para participação do presente estudo, os seguintes critérios de inclusão foram estabelecidos: todos deveriam ser cardiopatas estáveis, assintomáticos, sem anormalidades eletrocardiográficas em repouso e acompanhados por pelo menos seis meses pelo serviço ambulatorial. Atenderam aos critérios 95 indivíduos (8 mulheres) com idades entre 60 e 85

anos (69 ± 7 anos). Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós-informado, de acordo com as recomendações da convenção de Helsinki e da Resolução n.196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética institucional. Não houve conflito de interesse relacionado ao estudo.

ProcedimentosTodos os participantes responderam ao VSAQ (quadro 1).

A versão em português utilizada teve como base a proposta revisada por Myers e cols.14. A massa corporal foi obtida em uma balança digital Filizola® ID 1500 scale (Filizola, São Paulo, Brasil) com limite mínimo de 2,5 kg, e máximo de 150 kg, e precisão de um grama. A estatura foi determinada com estadiômetro de madeira com precisão de 0,1 cm. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado a partir do peso e estatura referidos.

Quadro 1 - Versão em português do VSAQ

Sublinhe a atividade que lhe causaria cansaço, falta de ar, desconforto no peito ou qualquer outra razão que o faça querer parar. Mesmo que você não faça uma determinada atividade, tente imaginar como seria se você fizesse

METs Atividades

1 Comer, vestir-se, trabalhar sentado

2Tomar uma ducha, fazer compras em shoppings e lojas de roupa, cozinharDescer oito degraus

3

Caminhar devagar em uma superfície plana, por um ou dois quarteirõesCarregar compras, fazer serviços domésticos de intensidade moderada, como varrer o chão e passar o aspirador de pó

4

Trabalho leve no quintal ou jardim, como juntar e colocar folhas numa sacola ou saco plástico, semear, varrer ou empurrar um cortador de grama a motorPintura ou carpintaria leve

5 Caminhar rápidoDançar socialmente, lavar o carro

6 Jogar golfe (nove buracos) carregando os próprios tacos. Carpintaria pesada, empurrar cortador de grama sem motor

7Subir ladeira caminhando, fazer trabalho pesado no exterior da casa, como cavar um buraco com pá, arar o soloCarregar pesos com cerca de 25 kg

8Mover móveis pesadosCorrida leve em superfície plana, subir escadas rapidamente, carregar sacolas de supermercado escada acima

9 Andar de bicicleta em ritmo moderado, serrar lenha, pular corda (devagar)

10 Natação acelerada, pedalar morro acima, andar rapidamente morro acima, correr a cerca de 9,5 km/h

11Subir 2 lances de escada carregando algo pesado, como lenha ou uma criança no coloAndar de bicicleta em ritmo acelerado continuamente.

12 Correr rápida e continuamente (plano horizontal, 5 minutos para cada 1 km)

13Qualquer atividade física competitiva, incluindo aquelas com corrida acelerada (sprint) intermitenteCorrer, remar, ou pedalar de forma competitiva

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Os indivíduos realizaram um teste de exercício cardiopulmonar máximo em cicloergômetro de membros inferiores Cateye EC-1600 (Cat Eye, Tokyo, Japão) em um protocolo de rampa individualizado. Para a medida e análise dos gases expirados, foi utilizado um analisador metabólico VO2000 (MedGraphics, Estados Unidos). Os resultados obtidos através do VSAQ não eram de conhecimento dos profissionais que conduziam os testes. As cargas em Watts foram selecionadas com base na capacidade máxima de trabalho estimada, com vistas à obtenção do esforço máximo entre 6 e 12 minutos, de acordo com as recomendações da American Heart Association3. Foi realizada monitorização contínua da eletrocardiografia (ECG) de 12 derivações (Micromed®, Brasília, Brasil), com medidas da pressão arterial ao repouso a cada minuto de teste, realizadas com esfigmomanômetro aneroide WelchAlln da Tycos® (Arden, EUA).

Foram estabelecidos critérios de interrupção para os testes, de acordo com as recomendações da literatura15. O teste era interrompido por exaustão máxima voluntária. Não foi imposto nenhum limite quanto ao valor da frequência cardíaca (FC) a ser atingida. Os testes que fossem interrompidos por razões clínicas ou considerados submáximos seriam excluídos da análise.

O valor do MET Máximo medido foi calculado a partir do consumo máximo de oxigênio em teste (VO2 pico) dividido por 3,5, e o MET máximo estimado foi determinado a partir das equações do Colégio Americano de Medicina do Esporte, considerando a resistência mecânica do cicloergômetro na maior carga atingida (em Watts)16.

Análise estatísticaApós confirmação da normalidade dos dados por análise

univariada, foi testada a correlação entre os escores obtidos no VSAQ e as variáveis MET Máximo Medido e Estimado através do cálculo do r de Pearson. A análise de correlação de Pearson também foi realizada entre os valores obtidos em MET Máximo e o resultado do nomograma VSAQ. O resultado foi calculado a partir da seguinte equação: MET máximo = 4,7 + 0,97 (escore VSAQ) - 0,06 (idade em anos)7.

A análise visual foi realizada com as plotagens de identidade e de Bland Altman, para avaliação se o erro do Nomograma VSAQ variava de acordo com os níveis de MET máximo (heterocedasticidade). Para auxiliar nessa análise, foram estipulados limites de concordância de 95% (LC 95%) calculados mediante a diferença média entre reportado e medido ± o desvio padrão das diferenças multiplicado por 1,96. Todos os cálculos foram feitos com uso do aplicativo Stata® 10.1 Standard Edition for Windows (Texas, EUA). Em todos os casos,oníveldesignificânciaestatísticafoifixadoemp≤0,05.

resultadosAs características da amostra, tanto em repouso quanto em

exercício, são apresentadas na tabela 1. A duração média do TE foi de 9,6 ± 1,8 minutos, não tendo havido complicações durante ou após os testes.

As correlações obtidas entre os escores do VSAQ e os valores de MET máximos medido e estimado podem ser observadas nas tabelas 2 e 3, assim como as correlações relatadas por outros estudos.

As correlações entre o Nomograma VSAQ e os MET medido e estimado podem ser observadas na figura 1. As plotagens de Bland Altman (fig. 2) apresentam, por linhas pontilhadas, os valores de LC 95% que foram, respectivamente, -3,07 e +1,7; entre Nomograma e MET Medido, e -2,98 e +1,01 para MET Estimado.

discussãoOs maiores valores observados para o MET estimado em

comparação com o medido (tab. 1) corroboram os indícios da literatura, no sentido de que, em indivíduos cardiopatas, a ACR costuma ser superestimada quando o VO2 não é medido diretamente14. Esses resultados são igualmente condizentes com estudos prévios que encontraram correlações mais elevadas entre VSAQ e MET estimado (tab. 3), sugerindo que o questionário se adaptaria melhor à determinação da intensidade em esteira ou ciclo ergômetro do que à determinação do VO2pico

14.

Tabela 1 - Caracterização clínica e respostas ao exercício

Peso (kg) 77,8 ± 11,6

Estatura (cm) 169,7 ± 8,2

Índice de massa corporal (kg/m2) 27,0 ± 3,3

VSAQ 4,6 ± 1,2

FC repouso (bpm) 65,2 ± 9,9

PA sistólica repouso (mmHg) 129,4 ± 20,2

PA diastólica repouso (mmHg) 73,4 ± 9,7

VO2 pico (ml/kg/min) 20,3 ± 6,8

Met máximo medido 5,8 ± 1,9

Met máximo estimado 6,0 ± 1,7

FC máxima (bpm) 125 ± 24,7

PA sistólica máxima (mmHg) 186,1 ± 29,3

PA diastólica máxima (mmHg) 78,8 ± 13,1

Carga máxima absoluta (Watts Max) 100,6 ± 41,4

Tempo de teste (minutos) 9,6 ± 1,8

Tabagismo 11,6%

Hipertensão 43,2%

Diabete 7,4%

Dislipidemia (> 220 mg/dl) 18,9%

Histórico de infarto agudo do miocárdio 41%

Medicamentos

Betabloqueador 65,3%

Antagonista de cálcio 22,1%

Diurético 21%

Vasodilatador 37,9%

Antiagregante 89,5%

VSAQ - Veterans Specific Activity Questionnaire; FC - frequência cardíaca; PA - pressão arterial.

132

Artigo Original


Tabela 2 - Coeficientes de correlação dos escores do VSAQ com o MET máximo medido

Autores Sexo n Idade Característica da amostra Ergômetro r

Presente Estudo MF

8708 69 ± 7 Cardiopatas Bicicleta 0,64

Rankin e cols.17 MF

8512 59 ± 10 Cardiopatas Esteira 0,57

Myers e cols.14 MF

32413 58 ± 12 Sadios e cardiopatas Esteira 0,42

Pierson e cols.9 MF

14652 63,4 ± 9,4 Revascularizados Esteira 0,66

Maeder e cols.18 MF

3110 29,5-41 Saudáveis Bicicleta 0,46*

Myers e cols.19 M 41 68,3 ± 12 Insuficiência cardíaca Esteira 0,37

Maeder e cols.20 MF

3310 30-41 Saudáveis Esteira 0,47*

Mc Auley e cols.10 NR 321 NR Sadios e cardiopatas Esteira 0,56

M - masculino; F - feminino; NR - não relatado; * Correlação de Spearman.

Tabela 3 - Coeficientes de correlação dos escores do VSAQ com Met máximo estimado

Autores Sexo n Idade Característica da amostra Ergômetro r

Presente estudo MF

8708 69 ± 7 Cardiopatas Bicicleta 0,67

Myers e cols.7 MF


Myers e cols.14 MF


Maeder e cols.18 MF

3110 29,5-41 Saudáveis Bicicleta 0,52*

Myers e cols.19 M 41 68,3 ± 12 Insuficiência cardíaca Esteira 0,73

Maeder e cols.20 MF

3310 30-41 Saudáveis Esteira 0,61*

Mc Auley e cols.10 NR 321 NR Sadios e cardiopatas Esteira 0,68

M - masculino; F - feminino; NR - não relatado; * Correlação de Spearman.

Ao comparar os resultados obtidos com a versão em português do VSAQ (tab. 2 e 3), nota-se que são muito similares àqueles produzidos pela versão original do instrumento, incluindo indivíduos de características semelhantes aos do presente estudo (cardiopatas e com idade mais avançada). Tal evidência sugere a equivalência de mensuração da versão em português, presentemente avaliada.

Com exceção do estudo de Myers e cols.19 realizado em indivíduos com insuficiência cardíaca, que encontrou uma correlação de 0,37 entre VSAQ e o VO2 pico, os valores apresentados nas tabelas 2 e 3 mostram que correlações mais elevadas são geralmente observadas quando o VSAQ é aplicado em populações de idade avançada e com algum comprometimento cardiovascular. Os resultados do presente estudo vão ao encontro dessas evidências e sugerem, adicionalmente, que a utilização do cicloergômetro pareceu

não afetar a associação do VSAQ com o VO2 pico. Estudos prévios haviam até então usado o cicloergômetro apenas em pesquisas com indivíduos saudáveis e mais jovens, obtendo coeficientes de correlação que variavam de 0,46 a 0,5218 o que ratifica a ideia de o VSAQ talvez não seja tão adequado para essa população10.

O Nomograma VSAQ para a estimativa da ACR (fig. 1) mostrou valores muito similares, tanto na estimativa do MET medido quanto no estimado. O resultado de 0,80 é muito semelhante ao encontrado pelo estudo original, em que o Nomograma foi proposto, e que foi desenvolvido somente a partir do MET estimado7 (r = 0,81, p < 0,001).

Até o presente momento, apenas dois estudos, que são apresentados nas tabelas 2 e 3, haviam analisado a validade do Nomograma. Myers e cols.14 relataram correlações de 0,50 e 0,63 para MET medido e estimado. Maeder e cols.20, por

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Artigo Original


Fig. 1 - Plotagem de identidade entre nomograma VSAQ e MET máximo medido e estimado.

Fig. 2 - Plotagem Bland Altman entre nomograma VSAQ e MET máximo medido e estimado.

sua vez, encontraram resultados de 0,56 para MET medido, e 0,76 para MET estimado. Uma provável explicação para a maior semelhança entre os resultados do presente estudo e o original talvez seja a presença de indivíduos de faixa etária muito similar em ambos os estudos.

Os resultados apresentados pela análise gráfica de Bland Altman (fig. 2) mostram poucos valores que se situaram fora dos limites estabelecidos pelo LC95%, o que sugere uma boa precisão entre o resultado obtido através do Nomograma e os valores de MET estimado e medido. Apesar disso, nota-se que o Nomograma VSAQ tendeu a subestimar a ACR, especialmente quando os indivíduos apresentaram maior capacidade funcional (aproximadamente acima de 6 METs). Conclusões mais aprofundadas ficam limitadas em razão do tamanho amostral; entretanto, os achados são dignos de nota, especialmente por essa análise gráfica não ter sido realizada em nenhum dos estudos originais.

Estudos adicionais devem ser conduzidos com o intuito de detectar quais níveis de capacidade funcional o VSAQ seria mais adequado para avaliar. Maiores números amostrais

também auxiliariam no estabelecimento de pontos de corte e na detecção de critérios de diagnóstico, tais como sensibilidade e especificidade.

É importante destacar que os resultados apresentados no presente estudo foram obtidos em indivíduos cardiopatas, em sua maioria homens, e com mais de 60 anos de idade. A versão do VSAQ apresentaria com isso, uma menor validade externa para a avaliação de amostras compostas por indivíduos mais jovens e por mulheres em sua maioria.

É importante destacar que o pequeno número amostral de mulheres foi uma consequência do período estudado e dos critérios de seleção determinados. A proporção no presente artigo (9%) é bem similar à de outros estudos, tais como os de Myers e cols.7 (2%), Myers e cols.14 (4%) e Rankin e cols.17 14%). Myers e cols.19 não incluíram mulheres em sua amostra, e o estudo com a maior proporção foi o de Maeder e cols.18 (36%). Essas evidências sugerem que o VSAQ ainda é um instrumento pouco estudado em mulheres, mesmo em sua versão original. Ainda há, portanto, uma carência de pesquisas sobre a diferença entre sexos na validade de critério da escala.

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135 134

Artigo Original


ConclusãoEm conclusão, nossos achados confirmam a validade de

critério da versão em português do VSAQ, demonstrada previamente por Maranhão Neto e cols.11, assim como sua equivalência de mensuração. Os resultados obtidos na validação do instrumento foram similares àqueles encontrados para a versão original, especialmente em amostras similares à do presente estudo (cardiopatas e idosos). Também foi demonstrada a validade de critério do Nomograma, obtendo-se resultados semelhantes aos do artigo original, ratificando sua aplicabilidade, especialmente em indivíduos com baixa ACR.

Sugere-se, portanto, a utilização da versão em português do VSAQ aqui estudada, pois se trata originalmente de uma ferramenta de importante aplicação clínica e epidemiológica. Uma vez sendo de fácil compreensão e simples preenchimento, pode ser utilizada por profissionais de saúde para auxiliar na individualização do TE. Em situações em que seja impossível realizá-lo, o VSAQ pode mesmo substituí-lo na avaliação da ACR, tanto no acompanhamento da evolução da condição física quanto para detectar o risco de morbimortalidade, especialmente em indivíduos cardiopatas.

AgradecimentosPesquisa parcialmente financiada pelo Conselho Nacional

de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob a forma de bolsa de produtividade em pesquisa para P. T. V. Farinatti (processo nº 303018/2003-8) e para Antonio Ponce de Leon (processo nº 309156/2007-6) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro para P. T. V. Farinatti (E26/102.916/2008).



externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Geraldo de

Albuquerque Maranhão Neto pela Universidade Salgado de Oliveira.

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Artigo Original

validade das Equações Preditivas da Frequência Cardíaca máxima para Crianças e AdolescentesValidity of Maximum Heart Rate Prediction Equations for Children and Adolescents

Fabiana Andrade Machado1 e Benedito Sérgio Denadai2Departamento de Educação Física - Universidade Estadual de Maringá (UEM)1 - Maringá, PR; Departamento de Educação Física - Universidade Estadual Paulista (UNESP)2 - Rio-Claro, SP - Brasil

ResumoFundamento: Ausência de estudos na literatura validando equações preditivas da frequência cardíaca máxima (FCmáx) em crianças e adolescentes.

Objetivo: Analisar a validade das equações preditivas da FCmáx “220 - idade” e “208 - (0,7 x idade)” em meninos com idades entre 10 e 16 anos.

Métodos: Um teste progressivo de esforço máximo foi realizado em 69 meninos com idades entre 10 e 16 anos, aparentemente saudáveis e ativos. A velocidade inicial do teste foi de 9 km/h com incrementos de 1 km/h a cada três minutos. O teste foi mantido até a exaustão voluntária, considerando-se como FCmáx a maior frequência cardíaca atingida durante o teste. A FCmáx medida foi comparada com os valores preditos pelas equações “220 - idade” e “208 - (0,7 x idade)” através da ANOVA, medidas repetidas.

Resultados: Os valores médios da FCmáx (bpm) foram: 200,2 ± 8,0 (medida), 207,4 ± 1,5 (“220 - idade”) e 199,2 ± 1,1 (“208 - (0,7 x idade)”). A FCmáx predita pela equação “220 - idade” foi significantemente maior (p < 0,001) que a FCmáx medida e que a FCmáx predita pela equação (“208 - (0,7 x idade)”). A correlação entre a FCmáx medida e a idade não foi estatisticamente significativa (r = 0,096; p > 0,05).

Conclusão: A equação “220 - idade” superestimou a FCmáx medida e não se mostrou válida para essa população. A equação “208 - (0,7 x idade)” se mostrou válida apresentando resultados bastante próximos da FCmáx medida. Estudos futuros com amostras maiores poderão comprovar se a FCmáx não depende da idade para essa população, situação em que o valor constante de 200 bpm seria mais apropriado para a FCmáx. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140)

Palavras-chave: Frequência cardíaca, criança, adolescente, coração/fisiologia.

AbstractBackground: There are no studies in the literature to validate equations that predict maximum heart rate (HRmax) in children and adolescents.

Objective: To analyze the validity of the HRmax predictive equations “220 - age” and “208 - (0.7 x age)” in boys aged 10 to 16 years.

Methods: A progressive maximal exertion test was carried out in 69 apparently healthy boys aged 10 to 16 years. The initial test velocity was 9 km/h, with 1-km/h increments every three minutes. The test was maintained until maximum voluntary exertion was achieved, considering HRmax as the highest heart rate attained during the test. The measured HRmax was compared with the values predicted by the “220 - age” and “208 - (0.7 x age)” equations, using ANOVA for repeated measures.

Results: The mean values of HRmax (bpm) were: 200.2 ± 8.0 (measured), 207.4 ± 1.5 (“220 - age”) and 199.2 ± 1.1 (“208 - (0.7 x age)”). The HRmax predicted by the “220 - age” equation was significantly higher (p < 0.001) than the measured HRmax and the HRmax predicted by the (“208 - (0.7 x age)”) equation. The correlation between the measured HRmax and age was not statistically significant (r = 0.096; p > 0.05).

Conclusion: The “220 - age” equation overestimated the measured HRmax and was not valid for this population. The “208 - (0.7 x age)” equation was valid for this population, showing results that were quite similar to those of measured HRmax. Future studies with larger sample sizes can verify whether the HRmax does not depend on age for this population, a situation in which the constant 200 bpm value would be more appropriate for HRmax. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140)

Keywords: Heart rate; child; adolescent; heart/physiology.


Correspondência: Fabiana Andrade Machado • Av. Colombo, 5790 - Bloco M06 - Depto. Educação Física - Universidade Estadual de Maringá - 87020-900 - Maringá, PR - Brasil Email: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 09/10/10; revisado recebido em 03/04/11; aceito em 11/04/11.

136

Artigo Original

Machado e DenadaiPredição da FCmáx de crianças e adolescentes

introduçãoA frequência cardíaca (FC) é considerada uma variável

fisiológica de fácil mensuração, sendo rotineiramente utilizada para avaliar a resposta cardiovascular durante o esforço e a recuperação1,2. A frequência cardíaca máxima (FCmáx), por sua vez, é considerada um dos critérios de verificação do esforço máximo em testes ergométricos3,4 e é amplamente utilizada na prescrição da intensidade de exercícios4-6.

A determinação da FCmáx pode ser feita de maneira direta, usualmente por meio de protocolos progressivos de esforço máximo, ou pode ser feita de maneira indireta com o auxílio de equações preditivas, que constituem uma maneira de baixo custo e de fácil aplicação1,7,8.

Entre as diversas equações propostas para predizer a FCmáx, a de maior destaque por ser amplamente conhecida é a equação “220 - idade”4,9,10, que curiosamente possui autoria desconhecida, apesar de muitas vezes ser citada como de autoria de Karvonen e cols.11, ainda que o trabalho elaborado por esses autores não tenha envolvido a elaboração dessa equação7,10,12,13. Outra equação que merece destaque é “208 - (0,7 x idade)” proposta por Tanaka e cols.4, que foi desenvolvida em um estudo de meta-análise coletando-se dados na literatura de 18.712 sujeitos.

A principal característica dessas e de outras fórmulas apresentadas para predizer a FCmáx é a de que todas consideram que essa variável decresce com a idade14. Apesar de esse decréscimo ser um consenso geral para homens e mulheres, adultos saudáveis, ele pode não ser verdadeiro para crianças e adolescentes, e ainda que o seja, esse decréscimo deve ser mensurado para essa clientela específica, visto que a taxa de decréscimo da maioria das equações foi determinada para uma ampla faixa etária, englobando apenas em alguns casos crianças e adolescentes9,15,16.

Assim, em razão da importância do conhecimento da FCmáx para que uma criança ou adolescente não treine em uma intensidade diferente da apropriada e planejada, e considerando a inexistência na literatura, segundo nosso conhecimento, de estudos validando essas duas equações preditivas da FCmáx para essa clientela, o objetivo deste estudo foi analisar a validade das equações preditivas da FCmáx “220 - idade” e “208 - (0,7 x idade)” em meninos com idades entre 10 e 16 anos.

métodos

PopulaçãoSessenta e nove meninos com idades entre 10 e 16

anos, aparentemente saudáveis e ativos, participaram deste estudo. Os valores médios ± desvio padrão (DP) da idade, estatura e massa corporal foram: 12,6 ± 1,5 anos; 152,7 ± 13,1 cm; 47,3 ± 14,1 kg, respectivamente; a mediana da idade (intervalo interquartil) foi de 12,1 anos (11,4 - 13,8). A idade foi calculada de forma centesimal considerando a data de nascimento e a data de realização do teste. Nenhum dos participantes estava inserido em programas sistemáticos de treinamento. Todos os procedimentos adotados foram previamente aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa local. A participação foi voluntária e

isenta de qualquer bônus ou ônus aos sujeitos. Antes do início dos testes os responsáveis tomaram conhecimento de todos os procedimentos a que as crianças seriam submetidas assinando o termo de consentimento livre e esclarecido referente à participação nos testes.

Teste progressivo de esforço máximoPreviamente à realização do teste de esforço em esteira

rolante, os participantes realizaram uma visita ao laboratório para uma sessão de adaptação ao ergômetro e também para a verificação das medidas antropométricas (massa corporal e estatura). O teste progressivo de esforço máximo foi realizado em esteira rolante multiprogramável (Inbrasport Super ATL, Porto Alegre, Brasil). Após aquecimento inicial de três minutos a 5 km/h, o teste iniciou-se a 9 km/h, com incrementos de 1 km/h a cada três minutos. Durante todo o teste foi mantida uma inclinação contante referente a 1%. A frequência cardíaca (FC) foi constantemente monitorada por meio de frequencímetro (Polar Vantage XL). O teste foi mantido até a exaustão voluntária, sendo os participantes encorajados verbalmente a se manterem em exercício pelo maior tempo possível. A FCmáx foi definida como a maior FC atingida durante o teste4, sendo considerada atingida (válida) apenas quando fossem observados sinais de esforço intenso (hiperpneia, vermelhidão facial, descompasso de passadas)17.

Análise estatísticaOs dados são apresentados como média ± desvio padrão

(DP) para todas as variáveis mensuradas. Os métodos foram comparados utilizando-se ANOVA para medidas repetidas com o teste post-hoc de Bonferroni. ANOVA one-way foi utilizada para comparar a FCmáx medida entre as faixas etárias. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado tanto para relacionar os valores medidos com os valores preditos da FCmáx como para verificar a relação entre a idade e a FCmáx medida. Análise de Bland-Altman18 foi utilizada para calcular os limites de concordância entre a FCmáx medida e a predita pela idade; o nível de significância adotado foi de p < 0,05.

resultadosNa tabela 1 são apresentados os valores medidos e

preditos da FCmáx para meninos com idades entre 10 e 16 anos. Os valores apresentados pela equação “220 - idade” foram significativamente maiores (p < 0,001) que os valores medidos e que os valores estimados pela equação “208 - (0,7 x idade)”, conforme ANOVA para medidas repetidas com o teste post-hoc de Bonferroni. A correlação entre os valores da FCmáx medida e os valores preditos para as duas equações não foi estatisticamente significante (p > 0,05) apresentando o mesmo coeficiente de correlação para ambas as equações (r = -0,096).

A figura 1 apresenta os valores médios ± DP da FCmáx medida para as diferentes faixas etárias. ANOVA one-way não demonstrou diferença significativa (p > 0,05) entre as faixas etárias. A correlação entre os valores da FCmáx medida e a idade não foi estatisticamente significante (r = 0,096; p > 0,05). Observa-se visualmente a ausência de uma tendência

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Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140


de aumento ou diminuição da FCmáx com a idade. Isso foi corroborado pela correlação entre essas variáveis, a qual não foi estatisticamente diferente de zero. A variabilidade da FCmáx para as diversas faixas etárias representada pelo DP na figura 1 também não apresentou nenhuma tendência de aumentar ou diminuir com a idade. Verificam-se ainda na figura 1 os elevados valores de DP encontrados, em que o menor e o maior DP foi de 5,1 e 9,0 bpm para as faixas etárias entre 13-14 e 14-15 anos, respectivamente.

A figura 2 refere-se ao gráfico de dispersão dos valores da FCmáx medida da amostra. Destaca-se novamente a alta dispersão dos dados corroborada pelo alto DP apresentado na tabela 1 para a FCmáx medida. Verifica-se também que os valores preditos pela equação “220 - idade”, representados pela linha tracejada, apresentam a tendência de superestimar a FCmáx. Por sua vez, os valores preditos pela equação “208 - (0,7 x idade)”, representados pela linha pontilhada, aparentam se ajustar muito melhor à média da FCmáx medida.

A análise de concordância entre a FCmáx medida e a predita pelas fórmulas apresentou como viés (diferença entre as médias) ± desvio padrão das diferenças: 7,1 ± 8,3 bpm (“220 - idade”) e -1,1 ± 8,2 bpm (“208 - (0,7 x idade)”). Ressalta-se o alto viés de 7,1 bpm apresentado pela diferença

Tabela 1 - Valores da FCmáx medida e estimada para meninos entre 10 e 16 anos de idade (n = 69)

FCmáx Média ± DP

Medida (bpm) 200,2 ± 8,0*

“208 - (0,7 x idade)” (bpm) 199,2 ± 1,1*

“220 - idade” (bpm) 207,4 ± 1,5

p < 0,001 em relação a 220 - idade; FCmáx - frequência cardíaca máxima.

Fig. 1 - Valores médios ± DP da FCmáx medida para as diferentes faixas etárias (n = 69). Não houve diferença significativa (p > 0,05) entre as faixas etárias.

FCm

áx (b

pm)

Faixa etária (anos)

10 - 11 11 - 12 12 - 13 13 - 14 14 - 15 15 - 16

215

210

205

200

195

190

185

180

175

entre as médias dos valores preditos pela equação “220 - idade” e os valores da FCmáx medida, o qual conduz a uma superestimação da FCmáx.

discussãoO objetivo deste estudo foi analisar a validade das equações

preditivas da FCmáx “220 - idade” e “208 - (0,7 x idade)” em meninos com idades entre 10 e 16 anos. O principal achado foi que a equação “220 - idade” superestimou na média os valores da FCmáx não se mostrando válida para essa população, e a equação “208 - (0,7 x idade)” se mostrou válida para essa clientela pediátrica. Além disso, verificamos que a FCmáx se mostrou independente da idade para essa população específica, ressalvando-se que a amostra estudada (n = 69) não permite conclusões definitivas quanto a essa independência de relação.

De acordo com Almeida e cols.19, equações preditivas são válidas quando aplicadas em populações com características semelhantes às da amostra a partir da qual a equação foi gerada. Dessa forma, apesar de sua ampla aplicação, a fórmula “220 - idade” necessita das amostras pela qual foi gerada, visto o desconhecimento de seu autor e da faixa etária utilizada para a sua elaboração. Já a equação “208 - (0,7 x idade)” foi gerada pela regressão linear de 18.712 sujeitos especialmente entre as idades de 20 e 70 anos.

Verifica-se na tabela 1 que o valor médio da equação “220 - idade” foi significantemente maior (p < 0,001) que os valores medidos e que os valores estimados pela equação “208 - (0,7 x idade)”. Dessa forma, a equação “220 - idade” superestima, na média, os valores da FCmáx. Aplicando-se a equação “220 - idade”, constata-se que FCmáx predita recua linearmente de 210 bpm aos 10 anos para 204 bpm aos 16 anos, superestimando ao longo da faixa etária de 10

138

Artigo Original


Fig. 2 - Gráfico de dispersão dos valores da FCmáx medida dos sujeitos (n = 69). A linha tracejada representa os valores preditos pela equação “220 - idade”. A linha pontilhada representa os valores preditos pela equação “208 - (0,7 x idade)”.

FCm

áx (b

pm)

Idade (anos)

9 10 11 12 13 14

230

220

210

200

190

180

170

15 16 17

FCmáx Medida

220 - idade

208 - (0,7 x idade)

a 16 anos o valor médio da FCmáx medida de 200,2 bpm. Essa constatação pode ser feita visualmente pela figura 2. Contrariamente à equação “220 - idade”, não houve diferença significativa (p > 0,05) entre os valores preditos pela equação “208 - (0,7 x idade)” e os valores medidos. Os valores preditos pela equação “208 - (0,7 x idade)” recuam de 201 bpm aos 10 anos para 196,8 bpm aos 16 anos de idade, apresentando valoresacima(idade<11,1anos)eabaixo(idade≥11,1anos) da média de 200,2 bpm da FCmáx medida.

Verificou-se por meio da figura 1 que não houve diferença significativa (p > 0,05) entre as diversas faixas etárias para a FCmáx medida. Corroborou para essa ausência de diferença o fato de a correlação entre a FCmáx medida e a idade não ter sido estatisticamente significante. Dessa forma, por meio deste estudo, não é possível afirmar que a FCmáx decresça com a idade para a população aqui estudada. Apesar de essa amostra não ser pequena (n = 69), ela ainda não permite obter conclusões definitivas quanto à ausência de relação entre a FCmáx e a idade.

Outro ponto interessante apresentado nos resultados foi a alta variabilidade da FCmáx para as diversas faixas etárias, variabilidade representada pelo DP. Esse elevado DP também não apresentou nenhuma tendência de aumentar ou diminuir com a idade. Tanto na figura 1 como na figura 2, é possível verificar esse padrão de um elevado DP para a FCmáx. Ressaltamos que não apenas a FCmáx medida apresentou um alto DP da ordem de 8 bpm, como também a diferença entre as médias (viés) dos valores preditos e medidos apresentou um DP dessa mesma ordem. Esses valores estão de acordo

com a literatura que relata um desvio padrão da ordem de 10 bpm para os valores preditos da FCmáx4,10. Analisando-se o viés e o DP da diferença entre os valores da FCmáx preditos e medidos, verifica-se um amplo limite de concordância para 95% dos casos entre os valores medidos e os preditos pela equação “220 - idade” (-9,5 a 23,7 bpm) e pela equação “208 - (0,7 x idade)” (-17,5 a 15,3 bpm), os quais poderão resultar em erros de até +12% e -9%, respectivamente, considerando a FCmáx média de 202,2 bpm. Diante disso, temos que a alta variabilidade da FCmáx se apresenta como o principal fator limitante para a sua predição.

ConclusãoCom base nesses resultados, conclui-se que a equação

“220 - idade” não se mostra válida e apropriada para crianças e adolescentes, já que essa superestimou na média os valores da FCmáx para meninos na faixa etária de 10 a 16 anos. A equação “208 - (0,7 x idade)”, por sua vez, apresentou resultados bastante próximos da FCmáx medida, podendo ser considerada uma equação válida para essa clientela pediátrica. Adicionalmente, caso a FCmáx seja realmente independente da idade para meninos dessa faixa etária, o que apenas poderá ser comprovado em futuros estudos com amostras maiores, o valor constante de 200 bpm poderá se tornar o valor mais apropriado para a FCmáx dessa população.


Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140139

Artigo Original

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externas.

Vinculação AcadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-

graduação.

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Artigo Original

marcadores de desequilíbrio redox em Sangue de Pacientes Hipertensos de uma Comunidade no nordeste do BrasilMarkers of Redox Imbalance in the Blood of Hypertensive Patients of a Community in Northeastern Brazil

Sandra Mary Lima Vasconcelos1,2,4, Marília Oliveira Fonseca Goulart1,2, Maria Alayde Mendonça da Silva1,5, Vanusa Manfredini6, Mara da Silveira Benfato6, Luiza Antas Rabelo1,3, Gilberto Fontes1,3 Universidade Federal de Alagoas-UFAL1, Instituto de Química e Biotecnologia-IQB2, Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde-ICBS3, Faculdade de Nutrição-FANUT4, Faculdade de Medicina-FAMED5; Maceió, AL-Brasil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul-UFRGS6; Porto Alegre, RS-Brasil.

ResumoFundamento: Estudos recentes descrevem a participação de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio na hipertensão.

Objetivo: Identificar o desbalanço redox em sangue de hipertensos.

Métodos: Superóxido dismutase (SOD), catalase (CAT), glutationa peroxidase (GPx), glutationa (GSH), vitamina C, transferrina, ceruloplasmina, malondialdeído (MDA) e o grupo carbonila, foram quantificados no sangue de 20 hipertensos e 21 controles. Os indivíduos tinham um Índice de Massa Corporal de ≥ 18,5 e ≤ 30 kg/m2, glicemia ≤ 100 mg/dL, colesterol sérico ≤ 200 mg/dL, e eram mulheres não fumantes, não grávidas e não lactantes, não usuárias de alopurinol e probucol, e hipertensos em medicação anti-hipertensiva. Todos os indivíduos foram submetidos a um período preparatório de quatro semanas sem álcool, suplementos vitamínicos, dexametasona e paracetamol.

Resultados: Níveis reduzidos de CAT (p = 0,013), GSH ( p = 0,003) e MDA (p = 0,014), e altos níveis de GPx (p = 0,001) e ceruloplasmina (p = 0,015) foram obtidos no grupo de hipertensos, em comparação com os controles. Foi verificada uma correlação positiva entre a pressão sistólica e o MDA nos hipertensos e diastólica e CAT nos controles.

Conclusão: Os dados obtidos são sugestivos de que os hipertensos apresentavam desequilíbrio em reações redox, a despeito do possível efeito atenuante de sua medicação anti-hipertensiva. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147)

Palavras-chave: hipertensão, marcadores biológicos, antioxidantes, estresse oxidativo, enzimas.

AbstractBackground: Recent studies describe the participation of reactive oxygen and nitrogen species in hypertension.

Objective: To identify the redox imbalance in the blood of hypertensive.

Methods: Superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT), glutathione peroxidase (GPx), glutathione (GSH), vitamin C, transferrin, ceruloplasmin, malondialdehyde (MDA) and carbonyl group were quantified in the blood of 20 hypertensives and 21 controls. The individuals had a Body Mass Index of ≥ 18.5 and ≤ 30 kg/m2, glycemia ≤ 100 mg/dL, serum cholesterol ≤ 200 mg/dL, and were nonsmokers, non-pregnant and non-lactating women, non-users of alopurinol and probucol, with hypertensives on antihypertensive medication. All individuals underwent a preparatory period of 4 weeks without alcohol, vitamin supplements, dexamethasone and paracetamol.

Results: Reduced levels of CAT (p 0.013), GSH (p 0.003) and MDA (p 0.014), and high levels of GPx (p 0.001) and ceruloplasmin (p 0.015) were obtained in the hypertensive group compared with controls. A positive correlation between systolic pressure and MDA in hypertensive and diastolic pressure and CAT in controls was obtained.

Conclusion: The data obtained suggest that the hypertensives were in redox imbalance, despite the possibly attenuating effect of their antihypertensive medication. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147)

Keywords: Hypertension; biological markers; antioxidants; oxidative stress; enzymes.


Correspondência: Sandra Mary Lima Vasconcelos • Av. Dr. Hamilton Falcão, 379 – Cond. Chácaras da Lagoa, quadra F, lote 13 - Santa Amélia - 57063-250 – Maceió, AL, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido Artigo recebido em 10/06/10; revisado recebido em 14/12/10; aceito em 08/02/11.

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Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147

Vasconcelos e cols.Desequilíbrio em reações de redução e oxidação no sangue de hipertensos

introduçãoA hipertensão vem sendo objeto de muitos estudos, em razão

da alta prevalência e de grande impacto na morbimortalidade: levantamentos populacionais realizados em várias cidades brasileiras indicam sua prevalência em 22,3% a 43,9%1.

Dentre os fatores associados ao desenvolvimento da hipertensão, uma questão extremamente importante, complexa e atual é a participação de espécies reativas de oxigênio (ERO) e de espécies reativas de nitrogênio (ERN) em sua patogênese. Dessa forma, a hipótese oxidativa de hipertensão se baseia no fato de que o endotélio vascular, o órgão central para a hipertensão, é o local onde ocorrem numerosos processos de redução e oxidação, especialmente por meio das enzimas NAD(P)H oxidase, xantina oxidase (XO) e da óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), que agem aumentando a produção de ânion radical superóxido (O2

•—), mas também por meio de forças mecânicas que estimulam a produção de O2

•—. A produção excessiva de O2

•— favorece a reação com o óxido nítrico (•NO) e forma o peroxinitrito (ONOO—), um intermediário reativo particularmente perigoso, uma vez que é capaz de formar o radical hidroxila (•OH), independentemente da presença de metais de transição. Dentre outros fenômenos associados, o desvio do •NO de sua função vasodilatadora promove o crescimento de células endoteliais e da vasoconstrição2-13. O estresse oxidativo pode ser determinado por meio de biomarcadores do equilíbrio de reações de oxidação e redução, que são quantificáveis em fluidos biológicos14.

O principal objetivo deste estudo foi quantificar alguns antioxidantes e marcadores de dano oxidativo no sangue de um grupo de hipertensos e controles.

métodos

Seleção dos participantes do estudoOs indivíduos incluídos no estudo eram residentes do

município de Flexeiras, Alagoas (AL), Brasil, um município de pequeno porte, com área de 316 quilômetros quadrados, com uma população de 11.881 habitantes, localizado na região da Zona da Mata do Estado de Alagoas, no Nordeste do Brasil, a 60 quilômetros de distância da capital do Estado, Maceió. A principal receita de Flexeiras advém da monocultura da cana-de-açúcar, de acordo com o IBGE (http://www.ibge.org.br).

indivíduosOs participantes deste estudo foram selecionados de uma

amostra de 433 dos 803 hipertensos cadastrados pelas equipes de saúde da família do município de Flexeiras em 2005. Representavam 53,92% dos hipertensos com seguimento pela saúde pública local. Os 433 hipertensos foram avaliados de janeiro a junho de 2005, com base em dados antropométricos (peso, altura, circunferência da cintura), dados clínicos (níveis de pressão arterial, diagnóstico de diabete, uso de medicamentos), dados bioquímicos (glicemia em jejum, colesterol total e triglicerídeos, após 12 horas de jejum), e

estilo de vida (fumo, sedentarismo). Os critérios de inclusão foram: (1) pacientes com hipertensão1; (2) 40 a 60 anos; (3) não obesos, com Índice de Massa Corporal(IMC) ≤ 30 kg/m2

e ≥ 18,5 kg/m2; (4) com glicemia em jejum ≤ 100 mg/dL e colesterol sérico ≤ 200 mg/dL; (5) mulheres não menopáusicas, não grávidas, não lactantes e não usuárias de contraceptivos. Pacientes com diagnóstico de diabete melito, glicemia em jejum > 100 mg/dL, colesterol > 200 mg/dL, usuários de alopurinol e probucol e fumantes foram excluídos.

Sessenta e três indivíduos não hipertensos (grupo controle), voluntários, também moradores de Flexeiras, assinaram o formulário de consentimento livre e esclarecido e foram submetidos aos mesmos critérios de seleção.

Os protocolos aderiram aos princípios da Declaração de Helsinki e os pacientes que estavam em conformidade com os critérios de seleção foram incluídos após leitura e assinatura dos formulários de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas (UFAL), em processo nº 009991/2004-79, de 20 de novembro de 2005.

dados socioeconômicos Além das informações citadas, houve levantamento dos

indivíduos com relação à classe social, com base nos Critérios de Classificação Econômica Brasil (CCEB) da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa de Mercado (ABEP), renda per capita e nível de escolaridade.

Preparação para a coleta sanguínea Os indivíduos selecionados foram orientados a interromper

o uso de medicação interferente, como suplementos vitamínicos e minerais, paracetamol, dexametasona e bebidas alcoólicas quatro semanas antes da coleta do sangue. Durante esse período, os indivíduos foram contatados sistematicamente por meio de visitas domiciliares e telefonemas para garantir que a fase preparatória estava sendo seguida.

Amostras sanguíneas e procedimentos analíticos Após 12 horas de jejum, as amostras sanguíneas foram

coletadas e depositadas em tubos de coleta a vácuo em três frações do sangue total: (1) de 10 mL em heparina para análise das enzimas antioxidantes: superóxido dismutase (SOD), glutationa peroxidase (GPx) e catalase (CAT), glutationa (GSH), todos eles em eritrócitos e carbonila em plasma; (2) 5 mL em EDTA para o hemograma, e (3) 5 mL, sem anticoagulante para as leituras de ácido úrico, ceruloplasmina (CER), transferrina, malondialdeído (MDA) e vitamina C no soro. Todo o sangue foi centrifugado a 3.000 rpm por 5 min. Uma fração de 500 mL de soro foi armazenada em triplicata, a uma temperatura de -20˚C,enquantoumafraçãode500mL de soro, uma fração de 200 mL de plasma e quatro frações de 500 mL de plasma foram armazenadasemtriplicataaumatemperaturade-80˚C.

A atividade da SOD, CAT e GPx foi determinada, respectivamente, de acordo com o kit de enzimas RANDOX-Ransod, método de Aebi e método de Paglia e Valentine. GSH foi determinada de acordo com o método de Akerboom e Sies, carbonila de acordo com o método de Levine, e MDA e vitamina C

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Artigo Original

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por HPLC-UV, conforme método de Katepe. A CER e a transferrina foram analisadas com o kit de teste quantitativo Spinreact. Todos os métodos utilizados foram descritos por Vasconcelos e col14.

Análise estatísticaA análise estatística envolveu inicialmente a aplicação do

teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a distribuição Gaussiana. Para comparar os grupos, o teste t de Student, o teste do Qui-quadrado (χ2) de Pearson e o teste de Fischer foram utilizados para as variáveis com distribuição normal, e o teste de Mann-Whitney e Spearman para as variáveis com distribuição assimétrica. Em todos os testes, adotou-se p < 0,05 como estatisticamente significativo.

resultados

Características gerais da população estudadaDos 433 hipertensos, 24 (5,5%) estavam em conformidade

com os critérios de seleção e 20 (4,6%) concluíram o protocolo. No que tange ao grupo de controle, dos 63 voluntários estudados, 21 (33,33%) estavam em conformidade com os critérios de seleção e concluíram o protocolo. Portanto, o estudo foi conduzido com 20 hipertensos e 21 controles, cujas características demográficas, socioeconômicas, antropométricas e bioquímicas foram relacionadas na tabela 1.

Tratamento com medicação anti-hipertensiva Os hipertensos eram submetidos à terapia anti-hipertensiva

e eram usuários regulares de medicação anti-hipertensiva

(Tabela 2). Nesse grupo, 30% eram usuários de diuréticos, 25% utilizavam um inibidor de Enzima Conversora de Angiotensina (ACE) e 30% utilizavam uma associação de duas medicações.

Antioxidantes e biomarcadores de dano oxidativo Os indivíduos hipertensos apresentaram níveis diminuídos

de SOD, CAT, GSH, transferrina e MDA no sangue e níveis elevados de GPx, ascorbato, CER e carbonila no sangue, quando comparados aos controles. No entanto, apenas os níveis de CAT, GSH e MDA no sangue (diminuídos) e de GPx e CER (aumentados) apresentaram diferenças significativas (Tabela 3).

Correlação entre níveis pressóricos e biomarcadores de dano oxidativo

Os testes de correlação de Pearson e Spearman revelaram uma correlação positiva entre PAS e MDA (r = 0,44 e p = 0,04) nos hipertensos, e entre PAD e CAT (r = 0,54 e p = 0,01) nos controles. Dentre os biomarcadores, uma correlação negativa foi verificada entre MDA e GPx nos dois grupos (r = -0,63 e p = 0,003 nos hipertensos e r = -0,63 e p = 0,004 nos controles).

discussãoUm estudo epidemiológico constatou uma associação positiva

entre o estresse oxidativo aumentado e a redução do status antioxidante com fatores de risco cardiovascular na população em geral15,16. Estudos experimentais e clínicos demonstraram um aumento na produção de espécies reativas em pacientes com hipertensão essencial17-36, alguns dos quais apresentados na Tabela 4. Há uma elevada produção de O2

•— na hipertensão, que levaria à formação de ONOO— (por reação de O2

•— com •NO), o que ocorre com uma constante de velocidade de6,7 x 109 de mol L-1 s-1 16, enquanto a reação de dismutação de O2

•— por SOD ocorre em velocidade 3 vezes mais lenta: 1,6 x 109 mol L-1 s-1 4. Além disso, a atividade do SOD é favorecida quando a concentração de O2

•—é baixa e a de SOD é alta, o que ocorre apenas em condições fisiológicas3. Esses aspectos explicariam, em

Tabela 1 - Características gerais dos indivíduos dos controles e hipertensos

VariáveisIndivíduos

hipertensos (n = 20)

Controles(n = 21)

Valor dep

Idade, y† 49,95 ± 6,99 45,85 ± 6,31 NS

Sexo, M/F‡ 14/6 15/6 NS

IMC, kg/m2† 26 ± 2,45 26 ± 2,94 NS

Cintura, cm† 90,16 ± 8,02 93,25 ± 7,54 NS

PAS, mmHg† 139,28 ± 11,41 113,33 ± 12,30 < 0,0001*

PAD, mmHg† 95 ± 9,40 73,33 ± 8,87 < 0,0001*

Glicose basal, mg/dL† 86 ± 10,14 81 ± 10,55 NS

Colesterol total, mg/dL† 170,85 ± 13,20 151,01 ± 23,66 NS

Classe social, C/D/E§// 8/10/2 8/8/3 NS

Escolaridade, 0/1/2§// 9/6/5 8/5/7 NS

Renda per capita, US$ †¶ 234,76 ± 182,34 354,73 ± 207,12 NS

Fumantes 0 0 -

Menopausa 0 0 -

*Os Valores de P denotam diferenças entre hipertensos e o controle, † teste t de Student; ‡ Teste X2 de Pearson; § teste exato de Fischer; // Critérios CCEB; ¶ 10 de novembro de 2006; NS - Não significativo.

Tabela 2 - Tratamento com medicações anti-hipertensivas

Tratamento com medicação

anti-hipertensiva

Uso de medicação e dosagem (mg)

Pacientes (n, %)

Diurético HCT†, 25 mg 6 (30%)

Inibidor de ACE‡Captopril 25 mg 3 (15%)

Captopril 50 mg 2 (10%)

Diurético + inibidor de ACE

HCT 25 mg + Captopril 25 mg 4 (20%)

HCT 50 mg + Captopril 50 mg 2 (10%)

Diurético+ inibidor de ACE + betabloqueador

HCT 25 mg + Captopril 25 mg + Atenolol 40 mg 1 (5%)

Nenhum medicamento 2 (10%)

Total de pacientes 20 (100%)

† HCT Hidroclorotiazida; ‡ ACE - Enzima Conversora da Angiotensina.

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parte, os fenômenos pró-oxidantes da hipertensão3,4,16. Além do mais, a atividade dos sistemas antioxidantes seria reduzida, o que também favoreceria o estresse oxidativo presente na hipertensão.

Estudos clínicos demonstraram uma atividade de enzimas antioxidantes diminuída entre hipertensos quando comparada aos controles17,18, mas ainda não está claro se essa é uma causa ou uma consequência da hipertensão. O estresse oxidativo em um processo crônico como a hipertensão poderia consumir as reservas e prejudicar a atividade de enzimas antioxidantes.

Em vista do que discutimos anteriormente, é possível prever níveis altos de dano oxidativo e níveis baixos de antioxidantes em hipertensos. No entanto, no presente estudo, o grupo de hipertensos apresentou níveis mais baixos apenas dos antioxidantes CAT e GSH, níveis mais altos de GPx e CER, e níveis mais baixos do marcador de dano oxidativo, MDA, em comparação com o grupo de controle (Tabela 3). De fato, no que concerne às enzimas antioxidantes, os estudos de hipertensos constataram níveis baixos de SOD, CAT e GPx17-19 (Tabela 3), de maneira semelhante a este estudo, à exceção da GPx, que se constatou surpreendentemente alta muito embora semelhante ao observado por Ide e cols.20.

A catalase pode ser inibida na presença de O2•—removido

inadequadamente, gerando ferroxicatalase, que não decompõe H2O2 rapidamente10. Isso explicaria não só os níveis de CAT

baixos, mas também os níveis de GPx altos, possivelmente indicando uma maior demanda por essa enzima, uma vez que é capaz de reduzir ONOO— de maneira eficiente, impedindo, assim, a oxidação de cadeias macromoleculares e a nitração de proteínas10. Além disso, embora não tenham sido constatadas diferenças significativas na SOD, é possível considerar que os níveis reduzidos dessa enzima eram provavelmente devidos à reação de O2

•— e •NO, que é mais rápida do que a reação de O2

•— e SOD, além do fato de que ela age de maneira mais eficiente em condições fisiológicas (baixa concentração de O2

•—). Retornando à CAT, pode-se considerar que, com O2 •— “desviado” para formar ONOO—, a produção de H2O2 por meio da SOD é menor ou permanece em níveis normais, não exigindo uma atividade adicional. Além disso, conforme mencionado anteriormente, essa enzima pode ser inibida na presença de O2

•— acumulado e sua ação ação é delimitada no peroxissoma das células.

Com relação à terapia farmacológica, as medicações anti-hipertensivas que agiam como antioxidantes eram: (1) inibidores de ACE e bloqueadores de receptores de AT1, que agem indiretamente pela inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), uma importante fonte de ERO no endotélio3,4,7,8,11; (2) betabloqueadores de terceira geração, por meio do aumento da liberação de •NO e glutationa na célula endotelial21; e (3) bloqueadores dos canais

Tabela 3 - Antioxidantes e biomarcadores de estresse oxidativo na população do estudo

Grupos debiomarcadores

População do estudo e valores obtidos (média ± DP e mediana) Valor de

pHipertensos (H) (n = 20) Controles (C) (n = 21)

Enzimas antioxidantes

SOD (U/gHb) † 1.498,85 ± 575,041.470,00

1.649 ± 407,431.722,00 NS

CAT (KU/gHb) † 68,00 ± 32,8367,24

102,08 ± 49,36102,48 0,013*

GPx (U/gHb) ‡ 20,51± 9,4221,51

7,77 ± 9,602,00 0,0001*

Antioxidante de baixa massa molecular

GSH (mM) ‡ 5,33 ± 2,874,80

8,96 ± 5,197,00 0,003*

Ácido úrico (mg/dL) ‡ 4,08 ± 1,333,80

3,49 ± 0,833,60 NS

Ascorbato (mmol/L) † 40,53 ± 12,9337,63

34,58 ± 9,5532,00 NS

Proteínas de transporte Fe+2/+2 Cu+/+2

Transferrina (mg/dL) † 189,60 ± 32,96188,00

194,14 ± 38,42189,00 NS

Ceruloplasmina (mg dL) ‡ 38,60 ± 8,6137,00

33,86 ± 3,9733,00 0,015*

Biomarcadores de dano oxidativo

Malondialdeído (mmol/L) ‡ 2,80 ± 4,491,42

8,51 ± 6,838,81 0,014*

Carbonila (nmol/gPtna) ‡ 2,13 ± 1,661,71

1,91 ± 1,421,67 NS

*Os Valores de P denotam diferenças entre hipertensos e o controle, † teste t de Student; ‡ teste de Mann-Whitney. NS - Não significativo.

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de cálcio, com o aumento da disponibilidade de óxido nítrico na célula endotelial e aumento da expressão de MnSOD nas células musculares lisas vasculares22.

No grupo de hipertensos, o uso de um inibidor de ECA (captopril) em 60% dos pacientes (40% com 25 mg/dia e 20% com 50 mg/dia) exige comentários adicionais. O mecanismo antioxidante dessa medicação, embora indireto e sem uma relação dose-resposta definida, envolve a inibição do SRAA por meio da inibição da ação da angiotensina II (ANG II), que corresponde a sua ação antioxidante. ANG II é um potente estímulo para a produção de ERO na célula endotelial, aumentando a atividade de NAD(P)H oxidase. Além disso a ANGII supra-regula a atividav de da eNOS, a qual se acompanha de desacoplamento e redução na produçãode•NOeaumentonaproduçãodesuperóxido10. Esse efeito foi verificado em um estudo que encontrou uma associação inversa entre o F2-isoprostano e o número e tipo de medicação anti-hipertensiva [na qual 46% correspondia ao inibidor de ECA tratado e 26%, a um bloqueador de receptor de angiotensina-1 (AT1)]

23. Além disso, a ação antioxidante de betabloqueadores e antagonistas de receptores de AT1 também foi relatada em um estudo de hipertensos tratados com esses medicamentos, cujos níveis de SOD, CAT e GPx aumentaram e os níveis de 8-oxo-2’-desoxiguanosina e MDA reduziram24. Em contraste, um outro estudo25 constatou uma capacidade antioxidante aumentada no plasma de hipertensos em uso de diuréticos tiazídicos, mas não constatou a mesma correlação positiva com o inibidor de ECA e betabloqueador, a despeito de sua ação antioxidante.

A correlação positiva evidenciada entre PAS e MDA em hipertensos é indicativa da associação entre a HAS e o estresse oxidativo, especialmente após a relação negativa obtida entre MDA e GPx nos dois grupos.

Como a glutationa age em conjunto com a GPx, os resultados foram analisados em conjunto, considerando que ambas são fundamentais na defesa contra a peroxidação lipídica, provocada por ONOO—. Cada unidade de GPx age por meio do consumo de duas moléculas de GSH, que é o antioxidante intracelular mais importante e está presente na célula predominantemente na forma reduzida (GSH), em detrimento da forma oxidada (GSSG). A razão GSH/GSSG > 1, que é vital para a célula, é mantida por um sistema de reciclagem eficiente de GSH a partir de GSSG10.

Na hipertensão, foram encontrados baixos níveis de GSH e a razão de GSH/GSSG <118. Neste estudo, a GSSG não foi medida. Nossos resultados de níveis baixos de GSH são coerentes com a literatura e seriam explicados pelo estresse oxidativo, uma vez que a ERO oxida a GSH em GSSG, levando a uma queda na GSH, o que é agravado pela conversão da GSH em GSSG no processo de desintoxicação do peróxido, pela ação da GPx.

Com relação ao ácido úrico e à vitamina C, os níveis mais elevados observados no grupo de hipertensos não foram estatisticamente diferentes, embora se saiba que a hiperuricemia está associada com a hipertensão28 e a atividade antioxidante do urato envolve diferentes reações (com R•, ROO•, ONOO—, e ONO2

•)10,14 agindo de forma cíclica, uma vez que pode ser recuperado pelo ascorbato, dentre outros. Ademais, é considerado um antioxidante plasmático potente, uma vez que sua concentração no plasma é dez vezes maior do que outros antioxidantes, como as vitaminas E e C13.

Os níveis de transferrina foram semelhantes nos dois grupos, mas os níveis de ceruloplasmina, que também é uma ferroxidase, foram maiores no grupo de hipertensos (Tabela 3). Essa constatação também representa um importante fator de proteção, em vista da atividade da ceruloplasmina no transporte

Tabela 4 - Estudos de biomarcadores de estresse oxidativo na hipertensão

Estudos/Referências n Biomarcadores

estudadosResultados obtidos

H vs. Ca e Hb

19 H = 30C = 164 SOD e GPx SOD e GPx diminuídosa

34 H = 30C = 30 F2-ISO Indiferentea

18 H = 66C = 16

GSH, GSSG, GSH/GSSGSOD, CAT, GPx, MDA,

8-OxoGUA

GSH/GSSG e MDA aumentadosa

SOD, CAT, GPx e GSH diminuídosa

34H = 38

C1 = 21C2 = 17

GSHSOD, CAT, GPx, GST

Nitrato/NitritoCarbonila e MDA

Carbonila e MDA augmentedosa

SOD diminuídoa

CAT e GPx semelhantesa

24 H = 89 GSH, GSSG,GSH/GSSGSOD e MDA AO aumentado e MDA bdiminuído

23H1 = 70H2 = 85C = 40

F2ISOVitamina C e E, Ácido úrico F2ISO diminuído em H tratado (H2)a

17 H e C,não se refere a n

GST, GPx. Asc., tióisFRAP ( Fe 3+) GST, GPx, Asc., Tióis e FRAP diminuídosa

37 H + ICC = 23C = 50

SOD e CATMDA

SOD e CAT aumentadosa

MDAdiminuídoa

20 H = 39 FRAP FRAP aumentado H diuréticob

36 H = 83C = 50

F2ISOCRP e TNFα

F2ISO aumentadoa

CRP e TNFα aumentadosa

H - Hipertenso; C - Controle; SOD - superóxido dismutase; GPx - glutationa peroxidase; F2ISO-F2 - Isoprostano; GSH – forma reduzida da glutationa; GSSG - forma oxidada da glutationa; MDA - malondialdeído; CAT - catalase; 8-OxoGUA - 8-oxoguanina; GST - glutationa S-transferase; AO - antioxidante; Asc - Ascorbato; FRAP – Capacidade redutora de ferro férrico; ICC - insuficiência cardíaca congestiva; CRP - Proteína C reativa; TNFα - Fator alfa de necrose tumoral.

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de cobre e ferro de oxidação para captura por meio da transferrina, ou seja, ela age sobre os metais de transição mais importantes com relação à capacidade de transferir elétrons em sua forma livre nos sistemas biológicos. Outros mecanismos antioxidantes incluem o sequestro de O2

•— e H2O2, a inibição da reação de Fenton, protegendo os tecidos biológicos dos efeitos danosos da descompartimentalização do ferro, a inibição da oxidação lipídica e o bloqueio de proteínas e os danos ao DNA, sendo verificados por meio da inibição da formação de carbonila e proteção da célula contra danos e a dissolução causada pela ERO11,27. No entanto, em situações de estresse oxidativo, a ceruloplasmina pode agir como um pró-oxidante no meio intravascular, uma vez que ONOO— e H2O2 podem induzir a dissociação da ligação de Cu2+ livre da proteína, favorecendo sua liberação no meio intracelular, assim como diminuindo sua atividade ferroxidase27. De fato, diversos estudos constataram uma correlação entre a ceruloplasmina e a doença cardiovascular, e alguns estudos prospectivos e casos de controle indicaram que ela constitui em um fator de risco cardiovascular28, o que corresponde a um biomarcador cuja atividade pró-oxidante parece predominar em determinadas circunstâncias, incluindo na doença cardiovascular.

Foi observada uma diminuição no fenômeno da peroxidação lipídica (LP) entre os hipertensos, já que a presença do MDA (o aldeído reativo mais abundante de PL) no soro desses indivíduos era menor do que no soro dos controles (Tabela 3). A presença de grupos carbonila em níveis semelhantes, nesse caso, pode reforçar a premissa de que se o grupo de hipertensos estivesse em estresse oxidativo, o ONOO— seria a espécie reativa prevalecente, uma vez que ele é um indutor fraco de proteínas carbonila37. Cabe ressaltar que, na escolha do marcador do estresse oxidativo, a natureza do estresse oxidativo em estudo desempenha uma função de extrema importância. No entanto, a metodologia disponível e a viabilidade da aplicação de técnicas analíticas são de igual importância, e foram particularmente determinantes nas escolhas deste estudo.

Diversos estudos constataram uma correlação positiva entre níveis elevados de MDA e as doenças cardiovasculares, como o infarto agudo do miocárdio, a insuficiência cardíaca congestiva e a hipertensão29-31 em hipertensos sem terapia farmacológica18 e em hipertensos idosos utilizando medicação anti-hipertensiva32. Por sua vez, estudos envolvendo hipertensos que nunca foram tratados33 e hipertensos tratados23,34 não constataram diferenças entre hipertensos e controles nos níveis de F2-isoprostano, um outro marcador de peroxidação lipídica, a despeito da ação antioxidante dos medicamentos anti-hipertensivos. No entanto, outro estudo encontrou uma correlação positiva entre esse marcador de dano e marcadores de inflamação em hipertensos ainda não submetidos à terapia farmacológica35. Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de classe II a classe IV mostraram níveis diminuídos de MDA36. Os resultados indicam a possível associação entre mecanismos de proteína de LP, tais como GPx e CER, que foram encontrados em níveis elevados.

É importante ressaltar que, na população do estudo, um viés existente era o uso de medicação. Entretanto, a terapia farmacológica anti-hipertensiva (em especial medicações bloqueadoras de canais de cálcio e inibidores da ECA) produz um aumento significativo do •NO, mas os níveis de enzimas antioxidantes permanecem baixos quando comparados a

normotensos17. Outro aspecto significativo é a possibilidade de o CER de inibir a oxidação de proteínas, o que foi verificado em uma cultura de células endoteliais, por meio da formação de carbonila na presença de ceruloplasmina38.

O fenômeno do estresse oxidativo, bem como o sistema antioxidante funcionam de forma integrada, com uma série de eventos relacionados. Essa característica e a complexidade desses processos necessariamente exigem uma discussão não individualizada. Além disso, é preciso ter em mente a dualidade do ambiente de reações de oxidação e redução: níveis elevados de antioxidantes não são necessariamente desejáveis, e níveis baixos de antioxidantes, indesejáveis, uma vez que os dois podem resultar em estresse oxidativo.

Embora não seja claro se o estresse oxidativo na hipertensão é uma causa ou um efeito, a ocorrência de estresse oxidativo na hipertensão foi verificada neste estudo, corroborando as constatações publicadas anteriormente.

A função do estresse oxidativo na hipertensão já está clara e bem fundamentada. No entanto, embora vários estudos apontem para a disfunção endotelial e para o desequilíbrio entre as espécies reativas de oxigênio e nitrogênio e para as defesas antioxidantes, não é possível definir se o desequilíbrio em reações de redução e oxidação é uma causa ou uma consequência da homeostase da pressão arterial. Este estudo revelou estresse oxidativo na hipertensão. Não obstante, são necessários estudos adicionais para elucidar os mecanismos que levam a sua gênese e de outras situações clínicas caracterizadas por disfunção endotelial envolvendo desequilíbrio em reações de redução e oxidação. Desse modo, nosso grupo de pesquisa está atualmente desenvolvendo estudos sobre os biomarcadores do desequilíbrio em reações de redução e oxidação em pacientes com síndrome metabólica, hipertensão refratária e diabete melito que, como a hipertensão, são doenças cujo denominador comum é a disfunção endotelial.

ConclusãoPor fim, pode-se concluir que, com relação a antioxidantes

e marcadores de dano oxidativo, os níveis de CAT e GSH diminuídos e os níveis elevados de ceruloplasmina encontrados em pacientes hipertensos indicam que eles se encontram em estresse oxidativo, a despeito do possível efeito atenuante de sua medicação anti-hipertensiva. Níveis altos de GPx e MDA também podem advir do estresse oxidativo, uma vez que (1) a enzima estaria sujeita a uma maior demanda na presença de ONOO¯ em excesso, uma espécie reativa característica da hipertensão, e (2) devido à sua ação significativa no ROO—, haveria uma diminuição na na peroxidação lipídica, com a consequente redução de MDA. Assim, o estresse oxidativo da hipertensão, no que concerne a esses biomarcadores, seria explicado por um mecanismo alternativo.

AgradecimentosOs autores agradecem aos pacientes e voluntários que

participaram deste estudo de maneira tão prestimosa.


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Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi financiado pela FAPEAL, CNPq,

CAPES, CAPES/COFECUB, CNPq/PADCT, BNB e FAPEAL/SESAU-AL, MS/DECIT-PPSUS.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Sandra Mary Lima

Vasconcelos pela Universidade Federal de Alagoas com análise de biomarcadores redox em parceria com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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ROSUCOR (rosuvastatina cálcica). Registro MS nº 1.0525.0043 USO ADULTO. Composição, Forma farmacêutica e Apresentações: Rosucor 10 mg: cada comprimido contém 10 mg de rosuvastatina; embalagem com 10 ou 30comprimidos revestidos e sulcados. Rosucor 20 mg: cada comprimido contém 20 mg de rosuvastatina; embalagem com 30 comprimidos revestidos. Indicações: pacientes com hipercolesterolemia primária, dislipidemia combinada (mista)e hipertrigliceridemia isolada (incluindo os tipos IIa, IIb e IV de Fredrickson; e a hipercolesterolemia familiar heterozigótica) como adjuvante à dieta, quando a resposta à dieta e aos exercícios é inadequada. Reduz o LDL-colesterol, o colesteroltotal e os triglicérides elevados e aumenta o HDL-colesterol, capacitando assim a maioria dos pacientes a atingir as diretrizes relevantes de tratamento. Também diminui a ApoB, o não-HDL-C, o VLDL-C e o VLDL-TG, reduz as relações deLDL-C/HDL-C, C-total/HDL-C, não HDL-C/HDL-C e ApoB/ApoA-I e aumenta a ApoA-I. Também é indicado a pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica, tanto isoladamente quanto como adjuvante à dieta e a outros tratamentosde redução de lipídios (por exemplo, aférese de LDL). Contraindicações: hipersensibilidade à rosuvastatina cálcica ou aos demais componentes da fórmula. Pacientes com doença hepática ativa. Na gravidez e lactação e em mulherescom potencial para engravidar que não estejam usando métodos contracepcionais apropriados. Precauções e advertências: usar com cautela em pacientes que consomem grandes quantidades de álcool, com história de doença hepática,com mialgia e rabdomiólise, que estejam recebendo ciclosporina, genfibrozila, ácido nicotínico, antifúngicos (do grupo azóis) e macrolídeos, em pacientes com insuficiência renal, hipotiroidismo e em idosos. Gravidez: não deve seradministrado durante a gravidez, ou em mulheres em idade fértil, a menos que sejam utilizados métodos contraceptivos adequados. Interações medicamentosas: antagonistas da vitamina K, ciclosporina, genfibrozila e antiácidos. ReaçõesAdversas: geralmente é bem tolerado e as reações geralmente são leves e transitórias. As mais comuns são: cefaléia, mialgia, astenia, constipação, vertigem, náuseas e dor abdominal. Posologia: deve ser administrado 1 vez ao dia,independentemente da hora das refeições, sempre no mesmo horário. Não pode ser mastigado. Os comprimidos de 10 mg são sulcados e podem ser divididos ao meio. A faixa de dose recomendada é de 10 a 40 mg/dia. Uma dose de 5mg pode ser administrada para pacientes que necessitam de uma diminuição de dose. Hipercolesterolemia primária, dislipidemia combinada e hipertrigliceridemia isolada: dose usual de 10 mg/dia; nos casos graves deve-se consideraruma dose inicial de 20 mg. Hipercolesterolemia familiar homozigótica: dose inicial de 20 mg. Crianças: a eficácia e segurança não foram estabelecidas. Idosos: doses habituais. Insuficência renal: doses habituais nos casos leves a moderados;nos casos graves a dose é de 5 mg/dia, não devendo ser maior que 10 mg/dia. Insuficiência hepática: doses habituais para os casos leves a moderados; nos casos graves a dose é de 5 mg/dia; doses superiores a 10 mg/dia devem sercuidadosamente consideradas. Raça: em pacientes asiáticos iniciar com 5 mg/dia. Terapia concomitante: apresentou eficácia adicional em associação com fenofibrato e niacina; também pode ser associado com sequestrantes de ácidosbiliares. (Mai/10) - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.

Registro MS nº 1.0525.0043

Contraindicações: hipersensibilidade à rosuvastatina cálcica ou aos demais componentes da fórmula, pacientes com doença hepática ativa, gravidez e lactação. Interações medicamentosas:antagonistas da vitamina K, ciclosporina, genfibrozila e antiácidos.

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Comparação e Correlação entre Automedida, medida Casual e monitorização Ambulatorial da Pressão ArterialComparison and Correlation between Self-measured Blood Pressure, Casual Blood Pressure Measurement and Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo César Brandão Veiga Jardim, Ludmila Brito Porto, Fabrício Alves Araújo, Ana Luíza Lima Sousa, Cláudia Maria SalgadoLiga de Hipertensão Arterial, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil

ResumoFundamento: A medida casual da pressão arterial (PA) pelos profissionais de saúde está sujeita a uma grande variabilidade, sendo necessário buscar novos métodos que possam superar essa limitação.

Objetivo: Comparar e avaliar a correlação entre os níveis de PA obtidos por meio da automedida da pressão arterial (AMPA) com a medida casual e com a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA).

Métodos: Avaliamos hipertensos que realizaram as três metodologias de medida da PA com intervalo menor que 30 dias; as médias das pressões foram utilizadas para comparação e correlação. Foram empregados os aparelhos: OMRON 705 CP (medida casual), OMRON HEM 714 (AMPA) e SPACELABS 9002 (MAPA).

Resultados: Foram avaliados 32 pacientes, 50,09% mulheres, idade média 59,7 (± 11,2) anos, média do IMC 26,04(± 3,3) kg/m². Valores médios de pressão sistólica (PAS) e pressão diastólica (PAD) para a AMPA foram de 134 (± 15,71)mmHg e 79,32 (± 12,38) mmHg. Na medida casual as médias da PAS e PAD foram, respectivamente, 140,84 (± 16,15)mmHg e 85 (± 9,68) mmHg. Os valores médios da MAPA na vigília foram 130,47 (± 13,26) mmHg e 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS e PAD, respectivamente. Na análise comparativa, a AMPA apresentou valores semelhantes aos da MAPA (p > 0,05) e diferentes da medida casual (p < 0,05). Na análise de correlação a AMPA foi superior à medida casual, considerando a MAPA como o padrão de referência nas medidas tensionais.

Conclusão: A AMPA apresentou melhor comparação com a MAPA do que a medida casual e também se correlacionou melhor com a aquela, especialmente para a pressão diastólica, devendo ser considerada uma alternativa com baixo custo para o acompanhamento do paciente hipertenso. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 148-155)

Palavras-chave: Hipertensão, pressão arterial, monitorização ambulatorial da pressão arterial, autocuidado.

AbstractBackground: Casual blood pressure (BP) measurement by healthcare professionals is subject to great variability and new methods are necessary to overcome this limitation.

Objective: To compare and assess the correlation between the BP levels obtained by self-measured BP (SMBP), casual BP measurement and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).

Methods: We assessed hypertensive individuals submitted to the three methods of BP measurement at an interval < 30 days; the BP means were used for comparison and correlation. The following devices were used: OMRON 705 CP (casual measurement), OMRON HEM 714 (SMBP) and SPACELABS 9002 (ABPM).

Results: A total of 32 patients were assessed, of which 50.09% were females, with a mean age of 59.7 (± 11.2), BMI mean of 26.04 (± 3.3) kg/m². Mean systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) for SMBP were 134 (± 15.71) mmHg and 79.32 (± 12.38) mmHg. The casual measurement means of SBP and DBP were, respectively, 140.84 (± 16.15) mmHg and 85 (± 9.68) mmHg. The mean values of ABPM during the wakefulness period were 130.47 (± 13.26) mmHg and 79.84 (± 9.82) mmHg for SBP and DBP, respectively. At the comparative analysis, the SMBP had similar results to those obtained at ABPM (p > 0.05) and different from the casual measurement (p < 0.05). At the analysis of correlation, SMBP values were higher than the casual measurements, considering ABPM as the reference standard in BP measurements.

Conclusion: SMBP showed a better correlation with ABPM than the casual measurement and was also better correlated with the latter, especially regarding the DBP and should be considered as a low-cost alternative for the follow-up of the hypertensive patient. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 148-155)

Keywords: Hypertension; blood pressure; blood pressure monitoring, ambulatory, self-care.


Correspondência: Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza • Rua T-58, nº 315, sala 109, setor Bueno - 74223-130 - Goiânia, GO - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 03/12/10; revisado recebido em 08/12/10; aprovado em 11/04/11.

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Souza e cols.AMPA, medida casual e MAPA na hipertensão arterial

introduçãoA hipertensão arterial é um importante fator de risco para

doenças cardiovasculares e contribui direta e indiretamente para a elevada morbimortalidade tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento1,2. Nesse contexto, a determinação precisa dos níveis pressóricos é fundamental para a estratificação do risco e a definição da estratégia terapêutica adequada, sendo importante buscar opções para a grande variabilidade da pressão arterial na vigência de fatores estressantes, por exemplo, durante uma consulta com o profissional de saúde3,4.

A medida indireta da PA em consultório (medida casual) é considerada o procedimento padrão para o diagnóstico e seguimento de pacientes hipertensos com valor preditivo para morbidade e mortalidade cardiovascular. Entretanto, se comparada aos métodos de monitorização da PA, é inferior. A explicação para esse fato está nas limitações da medida casual que vão desde a influência do observador (vieses de aferição, efeito do jaleco branco) até o ambiente onde é realizada e do número reduzido de leituras com baixa reprodutibilidade em longo prazo5-8.

Dentre os métodos de monitorização, destaca-se a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) como o padrão de referência, permitindo a avaliação da PA durante as atividades habituais na vigília e durante o sono, e, dessa maneira, possibilitando a realização de um maior número de medidas, o conhecimento da variabilidade e do descenso da PA durante o sono. A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) é outro método reconhecido e se caracteriza por contar com protocolos bem estabelecidos (certo número de medidas da PA pela manhã e à noite), tendo como vantagem a realização de um maior número de medidas fora do ambiente do consultório e a boa aceitabilidade pelo paciente9. Estudos indicam que as médias da pressão arterial obtidas por MAPA e MRPA são menores do que as obtidas por medida casual, têm maior acurácia no diagnóstico e melhor predição de risco cardiovascular, porém são métodos caros e pouco acessíveis aos nossos hipertensos10-12.

Discute-se ainda uma terceira metodologia de monitorização, que é a automedida da pressão arterial (AMPA), o objetivo deste estudo. Sobre esse método existem poucas publicações até o momento. Sua característica é a ausência de protocolos preestabelecidos, o próprio paciente realiza as medidas em seu domicílio, de maneira aleatória, em aparelhos digitais automáticos ou semiautomáticos validados. Tem como vantagens o baixo custo, a facilidade de manuseio e a possibilidade de evitar erros de leitura13,14. Justifica-se assim a realização deste estudo para avaliar a PA obtida pela AMPA, comparada à medida casual e MAPA, visto que esse método poderá constituir num futuro próximo uma alternativa de baixo custo e viável para a monitorização do hipertenso.

objetivosComparar e correlacionar os níveis de pressão arterial

obtidos por meio de AMPA com a medida casual em consultório e com a MAPA.

métodosO projeto de pesquisa número 144/07 foi avaliado e

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG). Os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Trata-se de estudo prospectivo com amostra constituída por pacientes em acompanhamento na Liga de Hipertensão Arterial convidados a realizar a medida casual, MAPA e AMPA, com intervalo menor que 30 dias entre os métodos (n = 32).

O critérios de inclusão envolveu adultos de ambos os sexos (maiores de 18 e menores de 70 anos), portadores de hipertensão arterial sob tratamento medicamentoso, em seguimento regular às consultas agendadas (o critério de adesão foi o comparecimento a todas as consultas no ano anterior). Os critérios de exclusão contemplaram impossibilidade ou negação para assinar o termo de consentimento, participação em outros protocolos de pesquisa, portadores de doenças crônicas em estágios terminais, portadores de hipertensão estágio III8 ou hipertensão resistente, obesidade (IMC > 30 kg/m²), arritmia cardíaca, história de eventos cardiocirculatórios nos últimos seis meses (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, acidente isquêmico transitório), insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca descompensada, diabete descompensada, outras doenças que no julgamento do investigador pudessem comprometer o estudo, hipertensão secundária e terapia de reposição hormonal que não estivesse em dose estável há pelo menos seis meses.

Os parâmetros antropométricos foram avaliados como se segue:

Massa corporal - Indivíduos vestidos com roupas leves e sem calçados, com utilização de balança eletrônica da marca Toledo com precisão de 100 g.

Altura - Indivíduos descalços utilizando estadiômetro da marca Filizola com precisão de um milímetro.

Índice de massa corpórea (IMC) - Mediante a fórmula estabelecida por QUETELET (IMC = Peso em kg/Altura2 em metro).

As metodologias empregadas na medida da pressão arterial foram:

• Medida casual em consultório - Realizada de acordo com as técnicas recomendadas pelas VI DBHA, 20108. A PA foi aferida com esfigmomanômetro automático digital (OMRON 705 CP) com o paciente na posição sentada, após 10 minutos de repouso, o braço apoiado e na altura do precórdio. Foram realizadas duas medidas no período matinal, sempre pelo mesmo observador, com intervalo de dois minutos entre elas,considerada a média para efeito de análise.

• Automedida - Os pacientes receberam no início do estudo um aparelho semiautomático HEM 714 da marca OMRON para a automedida sistemática da pressão arterial, sendo estabelecido que a medida deveria ser feita no período matutino entre 8h e 10h, ou no período vespertino entre 18h e 20h, durante,

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no mínimo, dois dias da semana. Medidas adicionais puderam ser realizadas a critério dos pacientes, mas não foram utilizadas para o cálculo da média. O treinamento para o uso do aparelho de acordo com as orientações da VI DBHA foi realizado pelos autores deste protocolo. Para o cálculo da média consideramos oito medidas consecutivas (um mês) à consulta médica do paciente.

• MAPA - Realizada com o Monitor Spacelabs 9002, sendo padronizadas medidas a cada 15 minutos no período de vigília, e a cada 20 minutos no período de sono. Os dados foram considerados válidos quando a monitorização aconteceu por um período mínimo de 21h com um número mínimo de 16 medidas na vigília e oito medidas durante o sono. O paciente foi orientado a fazer um diário e anotar, no dia do exame, todas as atividades realizadas no período e os horários de tomada de medicação9. Ao retirar a MAPA, foi feita a impressão do relatório, encaminhado para laudo médico. Esse foi arquivado juntamente com o relatório impresso no prontuário do paciente. Para o cálculo das médias das 24 horas, foram consideradas todas as medidas obtidas; para o cálculo das médias de vigília foram consideradas as medidas realizadas no período das 7h às 23h, e para o cálculo das médias de sono foram consideradas as medidas obtidas das 23h às 7h.

Os dados foram armazenados e estruturados no programa Excel Microsoft. A análise estatística foi realizada por meio do software SPSS (Statistical Package of Social Science) para Windows versão 15.0. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para analisar se variáveis numéricas apresentavam distribuição normal. O teste t para amostra pareadas foi utilizado para comparar médias, variáveis numéricas, e a correlação de Pearson, para avaliar a correlação entre a PA da automedida com a MAPA e a medida casual de consultório.

resultadosForam avaliados 32 pacientes: 50,09% eram do sexo

feminino e a média de idade foi de 59,7 (± 11,2) anos. A média do IMC foi de 26,04 (± 3,3) kg/m².

Os valores médios de pressão sistólica (PAS) e pressão diastólica (PAD) encontrados pela automedida foram de 134,00 (± 15,71) mmHg e 79,32 (± 12,38) mmHg, respectivamente. Na medida casual, a média da PAS foi 140,84 (± 16,15) mmHg, e da PAD foi 85,00 (± 9,68) mmHg. A média das medidas pela MAPA na vigília foi de 130,47(± 13,26) mmHg e 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS e PAD respectivamente (tab. 1 e 2).

Ao realizarmos a comparação entre as médias das pressões encontramos diferenças significativas nas médias pressóricas entre AMPA e medida casual, tanto para a PAS (p = 0,031) quanto para a PAD (p = 0,003) (tab. 1). Mas na comparação da AMPA com a MAPA na vigília não observamos diferença entre as médias das PAS e PAD (p = 0,064 e p = 0,719) (tab. 2).

Encontramos correlação significativa entre a AMPA e a PA casual tanto para PAS quanto para PAD (p < 0,017 e p < 0,000, respectivamente), assim como entre a AMPA e a MAPA

de vigília (p < 0,000 para PAS e PAD) Porém, a correlação foi melhor entre os valores obtidos pela AMPA com os da MAPA de vigília tanto para PAS e PAD (r = 0,755 e 0,753) em comparação com os observados nas medidas pela AMPA e medida casual para PAS e PAD, respectivamente (r = 0,419 e r = 0,609). Não foi observada correlação entre os valores da PAS obtidos pela medida casual com os da MAPA durante a vigília (p = 0,227), havendo correlação significativa apenas com a PAD nesse caso (p < 0,000) (fig. 1, 2 e 3).

discussãoA medida casual da pressão arterial tem sido o pilar do

diagnóstico e acompanhamento do paciente hipertenso há mais de cem anos. Entretanto, é preciso encarar as limitações e fragilidades dessa metodologia, levando em consideração a grande variação que ocorre na PA ao longo do dia, as inúmeras interferências que diversas situações provocam nos seus valores e correlacionando esses fatos ao pequeno número de medidas que são realizadas por esse método15,16.

Uma série de outros fatores também interfere nas medidas isoladas nos consultórios dos profissionais de saúde, e esses podem ser dependentes do operador, do paciente ou do aparelho, resultando em situações que muitas vezes não são condizentes com os reais níveis da pressão arterial do indivíduo17,18. Nesse contexto, a hipertensão mascarada não será diagnosticada se não utilizarmos métodos que permitam a medida da PA fora do ambiente de consultório, e esses pacientes que têm risco cardiovascular aumentado não serão tratados de maneira adequada19,20. No outro extremo, e pela mesma limitação do método, encontraremos os portadores de hipertensão do avental branco, que receberão medicamentos desnecessariamente21.

A MAPA é um método que permite maior precisão no diagnóstico e seguimento dos pacientes4,14,15,17. Todavia, a realização dessa metodologia em todos os hipertensos seria muito onerosa e inviável do ponto de vista de saúde pública. As limitações aqui descritas indicam a necessidade de podermos contar com outras metodologias que permitam a medida da

Tabela 1 - Comparação entre pressão arterial automedida versus medida casual (n = 32)

Automedida Consultório p

PAS (mmHg) 134 ± 15,71 140,84 ± 16,15 0,031

PAD (mmHg) 79,32 ± 12,38 85 ± 9,68 0,003

Teste t de Student. Valores expressos em média ± desvio padrão. PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; mmHg - milímetros de mercúrio.

Tabela 2 - Comparação entre pressão arterial automedida versus MAPA de vigília

Automedida MAPA vigília p

PAS (mmHg) 134 ± 15,71 130,47 ± 13,26 0,064

PAD (mmHg) 79,32 ± 12,38 79,84 ± 9,82 0,719

Teste t de Student. Valores expressos em média ± desvio padrão. PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; mmHg - milímetros de mercúrio.

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Fig. 1 - Correlação entre medida casual e AMPA.

R2 Linear = 0,175

R2 Linear = 0,371

PAS

cons

ultó

rio (m

mH

g)PA

D c

onsu

ltório

(mm

Hg)

PAS automedida (mmHg)

PAD automedida (mmHg)

151

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Fig. 2 - Correlação entre AMPA e MAPA (vigília).

R2 Linear = 0,571

PAS

auto

med

ida

(mm

Hg)

PAS MAPA dia (mmHg)

R2 Linear = 0,567

PAD

aut

omed

ida

(mm

Hg)

PAD MAPA dia (mmHg)

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Fig. 3 - Correlação entre pressão casual e MAPA (vigília).

R2 Linear = 0,571

PAS

cons

ultó

rio (m

mH

g)

PAS MAPA dia (mmHg)

R2 Linear = 0,522

PAD

con

sultó

rio (m

mH

g)

PAD MAPA dia (mmHg)

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pressão arterial fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, de baixo custo e confiáveis, e que nos forneçam os valores da PA sem a influência do profissional de saúde como observador. Essas características são preenchidas pela AMPA.

A automedida da pressão arterial no modelo adotado neste estudo apresenta poucas publicações nos periódicos nacionais e internacionais. Frequentemente o que é encontrado na literatura é a referência ao termo AMPA (self measured blood pressure ou home blood pressure) como equivalente à monitorização residencial da pressão arterial com orientações para o uso dos aparelhos de acordo com protocolos preestabelecidos. Na nossa amostra, os pacientes foram orientados para realizar um mínimo de duas medidas semanais da PA, havendo, porém, liberdade para que outras medidas pudessem ser realizadas. Corroborando a metodologia adotada neste estudo, recentemente a Sociedade Europeia de Hipertensão recomendou em suas diretrizes que, para acompanhamento em longo prazo de pacientes hipertensos, duas medidas semanais com aparelhos validados podem ser empregadas22.

Não foi nosso objetivo analisar desfechos cardiovasculares, o que testamos foi a hipótese de que a medida da PA pelo paciente, em ambiente domiciliar, com aparelhos validados e sem protocolos preestabelecidos, teria melhor correlação e comparação com a MAPA do que a medida casual, hipótese que se confirmou. A questão sobre a confiabilidade e reprodutibilidade da AMPA já foi testada anteriormente, mas com protocolos de medidas preestabelecidas e com resultados satisfatórios para esse tipo de análise, até mesmo na predição de desfechos cardiovasculares22-24.

Os nossos resultados mostram que os valores de pressão arterial na AMPA são mais baixos do que os obtidos pela medida casual, e mais coincidentes com os encontrados na MAPA na vigília. Além disso, a AMPA apresenta boa correlação com as duas metodologias. Esses achados apontam para boas perspectivas desse método no seguimento de pacientes hipertensos, podendo atenuar diversos desvios de medidas que surgem quando utilizamos apenas a medida casual da pressão arterial e permitindo que um número maior de indivíduos tenha acesso à monitorização da sua PA25.

Outra publicação demonstrou que a AMPA, além de se comparar e correlacionar melhor com a MAPA do que a medida casual, também é melhor preditora de risco de hipertrofia ventricular esquerda em hipertensos22, o que reforça a sua utilidade na rotina de acompanhamento desses pacientes. Dessa maneira, a perspectiva da utilização desse método nos

parece bastante atrativa, merecendo ser mais estudada com grandes possibilidades de ser incorporada como mais uma opção para o acompanhamento do paciente hipertenso.

A superioridade das MAPA e MRPA em comparação com a medida casual da PA já foi demonstrada15,25, havendo, até mesmo, a recomendação em diretrizes para a utilização mais frequente desses métodos26. Recentemente, alguns estudos incluíram recomendações para que a medida da PA fora do ambiente ambulatorial, realizada pelo paciente e com aparelhos validados, seja cada vez mais utilizada, entendendo haver também nessa metodologia vantagens no seguimento e tratamento da hipertensão arterial9,17,22,27-29.

Essa orientação pode representar, num futuro muito próximo, uma mudança no paradigma da medida e controle da pressão arterial, pois o paciente passaria a ter um papel ativo e mais importante no conhecimento e acompanhamento dos seus níveis pressóricos, quem sabe assim interferindo positivamente nas taxas de adesão e controle da PA.

ConclusãoEsses achados indicam a possibilidade de utilização da

AMPA como um método alternativo de monitorização da pressão na população hipertensa, com melhor comparação e correlação com a MAPA do que a medida casual.

limitações do estudoO número de pacientes avaliados neste estudo é pequeno

e outras análises com uma amostragem maior se fazem necessárias. Apesar disso, a significância estatística tanto na análise de comparação quanto de correlação nos faz pensar que as conclusões deste trabalho estão na direção correta.



externas. Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Weimar Kunz

Sebba Barroso Souza pela Universidade Federal de Goiás.

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Artigo Original

dessincronia ventricular e Aumento dos níveis de BnP na Estimulação Apical do ventrículo direitoVentricular Dyssynchrony and Increased BNP Levels in Right Ventricular Apical Pacing

Cláudia Drummond Guimarães Abreu1, Maria do Carmo Pereira Nunes1,2, Márcia Melo Barbosa2, Manoel Otávio Costa Rocha1, Antônio Luiz Pinho Ribeiro1

Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da UFMG1; Departamento de Ecocardiografia do Hospital Socor2, Belo Horizonte, MG - Brasil

ResumoFundamento: A estimulação apical crônica do ventrículo direito pode ocasionar dessincronia ventricular e, secundariamente, alterações neuro-humorais e aumento da morbimortalidade cardíaca.

Objetivo: Pesquisar dessincronia ventricular e seus efeitos sobre os níveis de BNP em pacientes com marca-passo estimulados cronicamente no ápice do ventrículo direito (VD).

Métodos: Estudo transversal com 85 pacientes com marca-passo uni ou bicameral, em classe funcional I e II da NYHA e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 35%. A avaliação de dessincronia foi realizada utilizando-se várias técnicas ecocardiográficas, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com análise dos 12 segmentos. O BNP foi dosado junto com o ecocardiograma, porém com o examinador cego.

Resultados: Quarenta e seis mulheres e 39 homens, com idade de 58 ± 12 anos, chagásicos (56%) e hipertensos controlados (62%), foram incluídos. A fração de ejeção do VE foi 52 ± 8% e a duração média do QRS de 139 ms (120-180 ms). O BNP mostrou-se alterado em 36,5% da amostra (ponto de corte de 60 pg/ml). Na análise multivariada de regressão linear, o BNP correlacionou-se com a idade (p = 0,024), FEVE (p < 0,0001) e tempo pré-ejetivo do VE (p = 0,009), que é índice de dessincronia intraventricular.

Conclusão: Em pacientes com estimulação cardíaca convencional, estáveis clinicamente, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste pela idade e FEVE. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162)

Palavras-chave: Marca-passo artificial, disfunção ventricular, peptídeos natriuréticos, ecocardiografia.

AbstractBackground: Long-term right ventricular apical pacing can cause ventricular dyssynchrony and, secondarily, neurohumoral alterations and increase in cardiac morbimortality.

Objective: To analyze ventricular dyssynchrony and its effects on BNP levels in patients with pacemakers and long-term right ventricular (RV) apex pacing.

Methods: Cross-sectional study of 85 patients with single or dual chamber pacemaker, NYHA functional class I or II and left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥ 35%. The dyssynchrony assessment was carried out using several echocardiographic techniques, including Tissue Synchronization Imaging (TSI), with the analysis of the 12 segments. BNP was measured at the same time when the echocardiogram was performed, but the examiner was blinded to the results.

Results: Forty-six women and 39 men, aged 58 ± 12 years, with Chagas’ disease (56%) and controlled hypertensive individuals (62%), were included in the study. LVEF was 52 ± 8% and the mean QRS duration was 139 ms (120-180 ms). BNP levels were altered in 36.5% of the sample (cutoff = 60 pg/ml). At the multivariate linear regression analysis, BNP was correlated with age (p = 0.024), LVEF (p < 0.0001) and left ventricular (LV) pre-ejection time (p = 0.009), which is an intraventricular dyssynchrony index.

Conclusion: In clinically stable patients receiving conventional cardiac pacing, the intraventricular dyssynchrony was an independent predictor of BNP level increase after adjusted for age and LVEF. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162)

Keywords: Pacemaker, artificial; ventricular dysfunction; natriuretic peptides; echocardiography.


Correspondência: Cláudia Drummond Guimarães Abreu • Rua Padre Marinho 49/602 - Santa Efigênia - 30140-040 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 04/09/10; revisado recebido em 10/09/10; aceito em 06/04/11.

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Abreu e cols.Dessincronia e BNP na estimulação apical do VD

introduçãoAtualmente, os marca-passos cardíacos (MP) representam

tratamento efetivo para as bradicardias sintomáticas causadas pela Doença do Nó Sinusal (DNS) e bloqueios atrioventriculares (BAV). Durante muitos anos, a região apical do ventrículo direito (VD) foi um dos sítios mais utilizados nos implantes convencionais por sua facilidade de acesso e estabilidade do cabo eletrodo1. Entretanto, apesar da evidente melhora da qualidade de vida na maioria dos portadores do implante artificial, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) induzido pela estimulação apical do ventrículo direito (EAPVD) pode ocasionar alterações hemodinâmicas, estruturais e funcionais do coração, com consequências deletérias sobre a evolução clínica de alguns pacientes2,3.

A estimulação cardíaca em qualquer ponto do ventrículo altera o padrão natural de ativação e contração cardíacas, já que a velocidade de condução do estímulo é mais lenta através do miocárdio ventricular se comparada à efetuada pelo sistema especializado His-Purkinje4.

Estudos já demonstraram que, em resposta ao estímulo artificial, as fibras miocárdicas se contraem de maneira desorganizada, provocando estiramentos heterogêneos de segmentos miocárdicos que podem interferir no metabolismo da célula cardíaca e causar deterioração global do funcionamento do órgão5,6. Portanto, poderíamos pressupor que uma sequência elétrica anormal de ativação ventricular associada ao estiramento inapropriado das paredes do ventrículo poderia causar dessincronismo entre a atividade elétrica ventricular e sua contratilidade, determinando, em longo prazo, disfunção ventricular, alterações neuro-humorais e aumento da morbidade e mortalidade cardíacas.

Baseado nessa hipótese, o principal objetivo do estudo consistiu em avaliar a presença de dessincronia ventricular após a EAPVD crônica e seus efeitos sobre os níveis de BNP, em pacientes estáveis clinicamente e sem disfunção importante do VE.

métodosO estudo foi realizado no Laboratório de Marca-passo

do Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no Centro de Ecocardiografia do Hospital Socor, após ser aprovado pelos Comitês de Ética da UFMG e dos hospitais envolvidos. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

No período de junho de 2007 a março de 2008, foram selecionados consecutivamente durante as avaliações telemétricas de rotina realizadas no referido Laboratório, 85 pacientes portadores de marca-passos uni ou bicamerais com estimulação apical do VD, chagásicos e não chagásicos, dependentes da estimulação artificial (percentual de estimulação de VD≥ 80%) e com padrão de ativaçãoventricular tipo BRE no eletrocardiograma (ECG) de superfície.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos de 18 a 75 anos, em classe funcional I e II da NYHA e com fração de ejeçãodoventrículoesquerdo (FEVE)≥35%.Asdoençaspreexistentes e medicações em uso foram identificadas.

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi definida como história clínica de hipertensão e valores de pressão arterial sistólica(PAS)≥140mmHgoudepressãoarterialdiastólica(PAD)≥90mmHg. Foram incluídos somente hipertensoscontrolados ou normotensos.

Diabete melito foi definido como história clínica de diabete e uso regular de hipoglicemiantes orais e/ou insulina, sendo incluídos somente diabéticos com níveis glicêmicos controlados.

A doença de Chagas foi identificada pela presença de pelo menos dois exames sorológicos distintos positivos (ELISA, hemaglutinação indireta ou imunofluorescência indireta) e história epidemiológica relevante.

A função renal foi avaliada por meio da dosagem de creatinina solicitada pelos médicos assistentes, durante o seguimento clínico/cardiológico de rotina.

Os critérios de exclusão consideraram doença arterial coronariana caracterizada pela presença de angina de peito e/ou evidência de déficit segmentar da contratilidade do VE ao ecocardiograma, fibrilação atrial (FA), doença pulmonar (DPOC), gravidez, cirurgia cardíaca recente (menos de quatro semanas) ou a recusa em participar do estudo.

Análise do complexo QRS e radiografia do tóraxA duração do complexo QRS consistiu na medida do

intervalo de tempo entre a emissão da espícula do marca-passo e o final do complexo QRS (ms), avaliada na derivação D2 do eletrocardiograma de superfície (ECG).

O posicionamento do cabo-eletrodo ventricular foi verificado por meio da radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior e perfil.

Estudo ecocardiográficoO protocolo do estudo ecocardiográfico constou da

obtenção de imagens uni e bidimensionais, com Doppler pulsátil e contínuo guiado por mapeamento de fluxo em cores, além do Doppler tecidual, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com análise dos 12 segmentos.

Os exames foram realizados por profissional experiente em aparelho da marca Vivid 7 (GE Vingmed Ultrasound AS, Horten, Noruega), equipado com transdutor eletrônico de frequência variável (4 a 12 MHz) e alta resolução.

A dessincronia ventricular foi analisada mediante diferentes técnicas ecocardiográficas, respeitando-se as recomendações do atual Consenso da Sociedade Americana de Ecocardiografia7. As seguintes medidas foram realizadas:

1. DifTPEVE-VD - Diferença entre os tempos pré-ejetivos do VE e VD (atraso interventricular) obtidos por meio doDopplerpulsátil(pontodecorte≥40ms);

2. Retardo SIVPP - Atraso de contração entre o septo interventricular e a parede posterior ao modo M (pontodecorte:≥130ms);

3. TPEVE - Medida do tempo pré-ejetivo do VE (aórtico) aoDopplerpulsátil(pontodecorte:≥140ms);

4. MaxDif12seg - Máxima diferença de tempo entre dois segmentos distintos obtidos com a técnica do TSI (ponto de corte: > 100 ms);

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5. DP12seg - Análise do desvio padrão dos 12 segmentos supracitados (ponto de corte > 32,6 ms);

6. Retardo SIVPL - Atraso de contração entre o septo interventricular e a parede lateral obtida também pelo TSI(pontodecorte:≥65ms);

dosagem do BnPA dosagem do BNP foi realizada a partir da coleta de

sangue venoso, de preferência em veia antecubital, com o paciente em posição supina por 30 minutos, antes da realização do ecocardiograma e com o examinador cego para seus resultados. A pressão arterial e a frequência cardíaca foram medidas antes da coleta. As amostras de sangue total foram colocadas em tubos plásticos contendo EDTA (1 mg/ml de sangue) e processadas imediatamente por intermédio dos kits do Triage® BNP Test (Biosite® Inc., San Diego, EUA). No presente estudo, definiu-se o ponto de corte de 60 pg/ml para os níveis de BNP, baseando-se esse valor em trabalhos anteriores envolvendo chagásicos com função de VE preservada8,9.

Análise estatísticaAs variáveis categóricas foram descritas pelas proporções,

as contínuas, pelas médias e desvios-padrão, medianas e intervalos interquartílicos, conforme padrão de distribuição. Utilizou-se a análise de regressão linear uni e multivariada considerando como variável dependente o BNP. O nível de significância estatística foi definido para valores de p menores que 0,05.

resultadosForam incluídos somente pacientes clinicamente

compensados, em classe funcional I e II da NYHA. Houve predomínio do modo de estimulação dupla câmara (74%) e o tempo mediano do implante foi de 63 meses (1 - 137 meses), e 94% da amostra apresentavam-se em estimulação artificial por seis meses ou mais. O bloqueio atrioventricular total (BAVT) foi a indicação mais comum para o implante (85%) e em 48 pacientes (56%) a doença de Chagas apresentou-se como a causa da cardiopatia de base. A duração média do QRS foi de 139 ± 14,2 ms e nenhum dos pacientes apresentou disfunção significativa do VE (FEVE média = 51,8 ± 8%).

Com relação ao VD, as médias dos seus índices de desempenho apresentaram-se dentro dos limites normais, mesmoapósanálisedosubgrupodepacientescomFEVE≤40%. Sua fração de ejeção média foi de 56,4 ± 11,2%.

A mediana dos níveis de BNP foi de 38,9 pg/ml com valor mínimo dosado de 5 pg/ml e máximo de 581 pg/ml. Em 34 pacientes (40%), esses níveis foram considerados elevados (ponto de corte de 60 pg/ml). As principais características clínicas, demográficas e parâmetros ecocardiográficos avaliados estão listados na tabela 1.

A dessincronia interventricular foi observada em 49 pacientes (59,8%), considerando-se a mediana do atraso interventricular. Dessincronia intraventricular significativa foi

Tabela 1 - Características clínicas, demográficas e parâmetros ecocardiográficos principais dos 85 pacientes com estimulação apical crônica do VD

Variáveis n (%) ou média ± DP ou mediana (IQL)

Idade (anos) 58,5 ± 12,6

Mulheres (%) 46 (54)

FC (bpm) 64 ± 3

PAS (mmHg) 125 ± 10

PAD (mmHg) 80 ± 6

Chagásicos (%) 48 (57)

Classe funcional (NYHA) (%):

I 67 (79)

II 18 (21)

Medicamentos em uso

Diuréticos de alça e tiazídicos 37 (43,5)

Inibidores ECA 35 (41,2)

Bloqueadores dos canais de cálcio 11 (12,9)

Digital 10 (11,8)

Amiodarona 8 (9,4)

Betabloqueadores 8 (9,4)

BRAS 8 (9,4)

Modo de estimulação (%)

DDD(R) 63 (74)

VVI(R) 17 (20)

VDD(R) 5 (6)

Captura ventricular (PV%) 96 ± 4

Duração (ms) do QRS: 139 ± 14,2

120-150 (%) 72 (84,7)

> 150 (%) 18 (15,3)

BNP (pg.ml-1) 38,9 (18,7;81,6)

Parâmetros ecocardiográficos

Diâmetro diastólico do VE (mm) 52,6 ± 6,9

Diâmetro sistólico do VE (mm) 37,1 ± 7,8

Fração de ejeção do VE* (%) 51,8 ± 8,5

Fração de ejeção do VD* (%) 56,4 ± 11,2

Relação E/E’ 10,5 ± 3,6

PSAP (mmHg) 34,6 ± 7,1

Índice volume AE (ml/m2) 36,3 ± 11,2

Dados expressos pela média (± desvio-padrão) ou proporção ou mediana (intervalo interquartílico).; FC - frequência cardíaca; PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; NYHA - New York Heart Association; ECA - enzima conversora angiotensina; BRAS - bloqueadores dos receptores da angiotensina; DDD - modo estimulação dupla câmara; VVI - modo de estimulação câmara única; VDD - marcapasso dupla câmara de cabo-eletrodo único; PV% - % de batimentos estimulados no ventrículo direito; BNP - peptídeo natriurético tipo B; VE - ventrículo esquerdo; VD - ventrículo direito; PSAP - pressão sistólica artéria pulmonar; AE - átrio esquerdo. (*) Método de Simpson.

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observada em 77 pacientes (90,6%) quando o parâmetro analisado foi a mediana do tempo pré-ejetivo do VE, assim como quando se analisou o desvio-padrão e a diferença máxima dos picos sistólicos medidos nos 12 segmentos miocárdicos. Da mesma forma, a mediana do atraso de contração entre o septo interventricular e a parede lateral foi significativa em 31 pacientes (36,5%) (tab. 2).

Na análise univariada, a duração do QRS, o tempo de implante, a doença de Chagas, a hipertensão arterial

Tabela 2 - Medidas ecocardiográficas de dessincronia inter e intraventricular após estimulação apical crônica do VD

Medidas de DV (ms) Mediana (IQL) Registros

alterados n (%)Método

ecocardiográfico

Interventricular

DifTPEVE-VD 44 (26;55,3) 49 (59,8) Doppler pulsátil

Intraventricular

TPEVE 172 (153;186) 77 (90,6) Doppler pulsátil

MaxDif12seg 112 (81;138) 49 (59,0) TDI/TSI

DP12seg 38,5 (28,6;50,2) 52 (62,7) TDI/TSI

Retardo SIVPL 59 (30,5;82) 31 (36,5) TDI/TSI

Retardo SIVPP 70 (50;90) 04 (4,8) Modo M

IQL - intervalo interquartílico (percentis 25º; 75º); DifTPEVE-VD - diferença entre tempo pré-ejetivo dos ventrículos esquerdo (aórtico) e direito (pulmonar); TPEVE - tempo pré-ejetivo do ventrículo esquerdo; MaxDif12seg - máxima diferença entre os 12 segmentos; DP12seg - desvio padrão entre os 12 segmentos; SIVPL - atraso entre septo interventricular e parede lateral; SIVPP – atraso entre septo interventricular e parede posterior; TDI/TSI - Tissue Doppler Imaging/Tissue Synchronization Imaging.

Fig. 1 - Diagrama de dispersão mostrando correlação positiva entre BNP e TPEVE.

BN

PLn

Tempo pré-ejetivo do VE (ms)

e a maior parte das variáveis ecocardiográficas não apresentaram correlação significativa com os níveis de BNP. Entretanto, idade (r = 0,33, p = 0,002) e FEVE (r = -0,28, p = 0,010) correlacionaram-se significativamente com esse parâmetro. Correlação significativa também foi observada entre a medida do tempo pré-ejetivo do VE (r = 0,27, p = 0,013) e o BNP (fig. 1). Todas as outras medidas realizadas para avaliação de DV não mostraram correlação significativa com os níveis do peptídeo em questão, independentemente da técnica ecocardiográfica empregada (tab. 3). A associação positiva entre o TPEVE e os níveis de BNP permaneceu mesmo quando o primeiro foi analisado como uma variável categórica, utilizando-se o ponto de corte recomendado para o diagnóstico deDV segundo a literatura atual (≥140 ms) (fig. 2).

Na análise de regressão linear múltipla, o TPEVE permaneceu como único preditor significativo e independente dos níveis de BNP, mesmo após ajuste para covariáveis, como idade e FEVE. O modelo de regressão linear obtido revelou, portanto, que quanto mais velho for o paciente; quanto mais grave for a disfunção do VE e mais prolongado o tempo pré-ejetivo do ventrículo esquerdo (a partir de 140 ms), em média, maiores serão os níveis de BNP.

Embora não tenha sido objetivo principal do estudo, foi realizada análise entre os subgrupos de chagásicos e não chagásicos, e também entre os diferentes modos de estimulação, DDD e VVI. Entretanto, não se observaram nesta série diferenças significativas entre os grupos quando as variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas foram avaliadas, exceto a média da FEVE, que foi menor nos chagásicos (p = 0,035).

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Fig. 2 - Associação entre BNP e TPEVE (≥ 140 ms) em pacientes com estimulação apical crônica do VD.

BN

PLn

Tempo pré-ejetivo do VE

Tabela 3 - Correlação entre os níveis de BNP com a idade, eletrocardiograma e parâmetros ecocardiográficos de dessincronia ventricular

Variáveis r p

Idade (anos) 0,33 0,002

QRS (ms) 0,10 0,371

Tempo implante (meses) 0,02 0,850

Captura ventricular (PV%) 0,17 0,112

Doença de Chagas 0,15 0,174

FEVE (%)* -0,28 0,010

TPEVE 0,27 0,013

Retardo SIVPP 0,04 0,722

Dif TPEVE-VD 0,08 0,500

DP12seg 0,01 0,918

MaxDif12seg 0,06 0,617

Retardo SIVPL 0,06 0,569

PV% - % de batimentos estimulados no ventrículo direito; FEVE - fração de ejeção do ventrículo esquerdo; TPEVE - tempo pré-ejetivo do ventrículo esquerdo; SIVPP - septo interventricular e parede posterior; DifTPEVE-VD - diferença entre o tempo pré-ejetivo dos ventrículos esquerdo e direito; DP12seg - desvio padrão entre os 12 segmentos; MaxDif12seg - máxima diferença entre os 12 segmentos; SIVPL - septo interventricular e parede lateral. (*) Método Simpson.

ápice do VD e estáveis clinicamente, além de uma correlação significativa entre o tempo pré-ejetivo do VE, que é uma medida de dessincronia intraventricular, e os níveis de BNP.

O grupo estudado caracterizou-se por idade de 58,5 ± 12,6 anos, predomínio de chagásicos e ausência de disfunção ventricular importante (FEVE: 51,8 ± 8,5%). O uso regular de drogas como os inibidores da ECA, betabloqueadores e diuréticos em mais de 80% dos pacientes avaliados indica que todos estavam em tratamento clínico otimizado, em classe funcional I e II da NYHA.

Cerca de 40% dos pacientes apresentaram níveis elevados de BNP, considerando-se 60 pg/ml o ponto de corte para os valores dosados. Baseou-se esse dado em estudo prévio que analisou chagásicos com função ventricular preservada e observou valores médios de BNP semelhantes entre o grupo controle e pacientes com FEVE > 40%. Níveis significativamente maioresforamencontradosnospacientescomFEVE≤40%8.

Em concordância com outros trabalhos9,10, observou-se que a elevação dos níveis de BNP correlacionou-se com o aumento da idade (r = 0,33, p = 0,002) e com a piora da FEVE (r = -0,28, p = 0,010). Entretanto, considerando-se que a maior parte da amostra apresentava-se em classe funcional I da NYHA, mais do que o aumento das pressões de enchimento do VE, a DV observada no estudo também contribuiu para a elevação dos níveis de BNP. Fato demonstrado mediante a correlação significativa entre o tempo pré-ejetivo do VE e o BNP (r = 0,38, p < 0,0001), independentemente da FEVE e idade.

Trabalhos anteriores já verificaram que a ativação dessincrônica dos ventrículos pode contribuir para uma hipertrofia assimétrica, desarranjo miofibrilar, aumento da

discussãoO presente estudo demonstrou a elevada frequência de

DV em pacientes com MP estimulados cronicamente no

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concentração de catecolaminas, ativação neuro-humoral e distúrbios de perfusão regional5. Os estudos MOST11, DAVID12

e MADIT II13, por sua vez, sinalizaram que a DV pode criar substrato anatomofuncional capaz de comprometer a função cardíaca em longo prazo ao constatar aumento do risco de FA, insuficiência mitral e hospitalizações por IC em pacientes com elevada porcentagem de batimentos estimulados no VD, particularmente naqueles com disfunção ventricular prévia ao implante14. Entretanto, ainda não está claro se a DV é um fenômeno agudo que poderia deteriorar a função do VE em longo prazo e, consequentemente, ocasionar IC na ausência de cardiomiopatia15,16.

Nossos resultados concordam, todavia, com outros trabalhos

que verificaram que a DV secundária à EAPVD crônica pode ocasionar prejuízos da função sistólica e diastólica do VE e contribuir para o aumento dos níveis de BNP. Segundo Chiladakis e cols.17, o incremento do volume sistólico final do VE e do tempo de relaxamento isovolumétrico ocasionados pela EAPVD, em pacientes com FEVE normal, contribuiu para esses achados. Outros autores também verificaram correlação significativa do BNP com a gravidade da DV detectada em pacientes com EAPVD, assim como sintomas iniciais de IC em pacientes com BAVT e FEVE normal, após EAPVD por 6,5 ± 5,7 anos18,19.

Atualmente, a DV ocasionada pela EAPVD pode ser quantificada por várias técnicas ecocardiográficas. Embora muitas medidas possam ser utilizadas, as mais simples e rotineiras têm apresentado bom desempenho em avaliações multicêntricas20. O tempo pré-ejetivo do VE, por exemplo, avaliado no presente estudo, é útil em quantificar dessincronia intraventricular com boa reprodutibilidade segundo trabalhos prévios, como o estudo CARE-HF21. Recentemente, Sá e cols.22 observaram prolongamento dessa medida em um pequeno grupo de pacientes, também, de maioria chagásica com FEVE normal, ao longo de oito meses. Os autores verificaram que apesar de as medidas do TPEVE não atingirem o valor aceito paraodiagnósticodeDV(≥140ms),essafoiaúnicamedidade DV analisada que apresentou incrementos ao longo do tempo de acompanhamento. Salienta-se que, no estudo em questão, a estimulação septal predominou sobre a apical, que parece ser mais deletéria.

Além do TPEVE, alterado em mais de 90% da amostra, as demais medidas ecocardiográficas avaliadas no estudo também identificaram alterações dessincrônicas inter e intraventriculares, revelando a elevada frequência desse distúrbio em pacientes com EAPVD crônica. Índices tais como o atraso interventricular, a máxima diferença e o desvio padrão dos 12 segmentos apresentaram-se alterados em mais de 50% da amostra. Entretanto, apesar da utilidade das diversas técnicas ecocardiográficas empregadas, incluindo a Tissue Synchronization Imaging, em quantificar a DV, não se evidenciou associação significativa dessas medidas com os níveis séricos de BNP nesse grupo de pacientes, ao contrário do TPEVE.

Nossos resultados corroboram as discussões atuais, especialmente no campo da TRC, que buscam responder se as medidas ecocardiográficas utilizadas, até o momento, para a análise de DV, seriam aquelas que melhor definiriam a sua presença. Dois importantes estudos prospectivos e multicêntricos, o PROSPECT23 e o ReThinQ24, não encontraram correlação entre as medidas de DV e os benefícios da TRC ao selecionarem candidatos ao procedimento segundo

critérios ecocardiográficos. A importância de fatores técnicos contribuindo para esses achados foi destacada, em especial, por aspectos relacionados à exequibilidade e reprodutibilidade dos métodos utilizados. É consenso, entretanto, que a técnica do TSI não deva ser considerada improdutiva para a análise de DV, mas avanços tecnológicos são necessários para abordagens menos dependentes do operador20.

limitaçõesPor se tratar de estudo transversal, foram avaliados pacientes

com MP em um determinado momento de seu seguimento clínico, o que acarreta limitações nos resultados. Embora nossos achados indiquem associação entre a elevação dos níveis de BNP e DV secundária à EAPVD crônica, o desenho do estudo não permite estabelecer uma relação causal entre essas variáveis.

É importante considerar, ainda, que o BNP foi avaliado em conjunto com medidas de DV cujos trabalhos específicos não definiram quais seriam os melhores índices ou pontos de cortes ideais para a sua análise, sendo esse um dos motivos da não inclusão das medidas de dessincronia propostas, até então, nas Diretrizes atuais de ressincronização cardíaca25. Apesar disso, é consenso na literatura atual que as medidas de DV sejam utilizadas em conjunto com os critérios clínicos na seleção de candidatos considerados limítrofes para a TRC26.

Limitações inerentes à técnica da Tissue Synchronization Imaging devem ser ressaltadas7. Destacam-se, entre elas, curvas sistólicas nem sempre contidas dentro do intervalo ejetivo, múltiplos picos resultantes de um mesmo segmento miocárdico e, em algumas ocasiões, em vez de um pico bem definido, um platô, que dificultava a determinação do ponto ideal para a medida proposta.

ConclusõesPacientes com MP estimulados cronicamente no ápice

do VD apresentam elevada frequência de DV, e no presente estudo a dessincronia intraventricular foi identificada por meio da medida do tempo pré-ejetivo do VE, em cerca de 90% dos pacientes. Além disso, essa medida mostrou ser um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, indicando que a DV foi capaz de produzir alterações neuro-humorais precocemente em pacientes sem disfunção importante do VE. Novos estudos são necessários para se definir se a DV identificada ao ecocardiograma ou o aumento dos níveis de BNP, em pacientes com MP estimulados cronicamente no ápice do VD, são capazes de predizer evolução desfavorável.



externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte da dissertação de Mestrado de Claudia

Drummond Guimarães Abreu pela Universidade Federal de Minas Gerais.

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DoençaCoronariana

Insufi ciência Cardíaca

INOVAÇÃO

Reduz a isquemia cardíaca1-5

Reduz mortalidade cardiovascular1,2

Reduz risco de IAM1

Reduz hospitalização1,2

Reduz a isquemia cardíaca1-5



Reduz mortalidade cardiovascularReduz risco de IAM1

Reduz hospitalização1,2

1) Fox K et al. Eur Heart J 2009;30:2337-2345 2) Swedberg K et al. The Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(10)61198-1 3) Klein WW et al. Coron Art Dis 2002;13:427-436 4) Tardif JC et al. Eur Heart J 2009;30:540-548 5) Amosova EN et al. American Congress of Cardiology 2010 6) Jondeau G, et al. Eur Heart J 2008;Abstract P738

Registrado no MS sob os nos : 1.1278.0071.003-0 (5mg 28 cps) / 1.1278.0071.005-7 (5mg 56 cps) / 1.1278.0071.009-1 (7,5 mg 28 cps) / 1.1278.0071.011-1 (7,5mg 56 cps)Composição: Cloridrato de Ivabradina 5 e 7,5 mg. Indicação: Tratamento da Doença Coronariana. Contra-indicações: Freqüência cardíaca em repouso < 60 bpm; Insufi ciência He-pática Grave; gravidez e/ou amamentação. Dosagem e administração: 5mg: 1 comprimido 12/12h . Após 1 mês, passar para 7,5mg: 1 comprimido 12/12h. Propriedades farma-codinâmicas: Adaptação da freqüência cardíaca (FC). A Ivabradina inibe de forma seletiva e específi ca a corrente iônica If dos canais f localizados no nó sinusal. Os efeitos cardí-acos são a exclusiva adaptação da FC, no repouso e no exercício, sem alteração da condução intra-atrial, átrio-ventricular ou intra-ventricular, nem da contratilidade miocárdica ou da pressão arterial. Gravidez e lactação: Não está indicado o uso da ivabradina durante a gravidez ou durante a lactação. Apresentação: Caixas com 28 comprimidos de 5 e 7,5 mg e

caixas com 56 comprimidos de 5 e 7,5 mg. Venda sob prescrição médica. LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL LTDA: Estrada dos Bandeirantes, 4211 - Jacarepaguá - Rio de Janeiro - RJ. Tel: (21) 2142-1414 - Fax: (21) 2142-1415. CEP: 22.775-113. Escritório: Av. Paulista, 1439 - Conj. 144 - São Paulo - SP - 01311-200 - Tel: (11) 3141-9441 - Fax: (11) 3141-2841.

Contra-indicação: insufi ciência hepática graveInteração Medicamentosa: Não utilizar com cetoconazol, eritromicina, nelfi navir e ritonavir.

INOVAÇÃO

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Mais sangue para umamaior efi cácia anti-isquêmica1,2,6

Contra-indicação: insufi ciência hepática grave

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Artigo Original

vasculites e Eosinófilos em Biópsia Endomiocárdica, como Preditores de rejeição em Transplante CardíacoVasculitis and Eosinophils in Emdomyocardial Biopsies as Rejection Predictors in Heart Transplantation

Reginaldo Cipullo2, Marco Aurélio Finger2, João Manoel Rossi Neto2, Carlos Mendes Contreras2, Nádia Van Geen Poltronieri2, Mabel de Moura Barros Zamorano2, Lílian Mary da Silva2, Paulo Chaccur2, Jarbas Jakson Dinkhuysen2, Noedir Antônio Groppo Stolf1Instituto do Coração - Universidade São Paulo1; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia2, São Paulo, SP - Brasil

ResumoFundamento: O significado clínico de vasculites, lesões isquêmicas, efeito Quilty e da presença de eosinófilos em biópsias endomiocárdicas de receptores de transplante cardíaco com rejeições leves não foi ainda estabelecido.

Objetivo: Verificar se esses achados histológicos encontrados nas biópsias endomiocárdicas (eosinófilos, vasculites, efeito Quilty e lesões isquêmicas) são capazes de predizer rejeição aguda do enxerto.

Métodos: Foram reavaliadas 1.012 biópsias endomiocárdicas consecutivas; dessas, 939 foram classificadas como OR ou 1R pela Nomenclatura da Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão de 2005, e divididas em dois grupos: (1) Biópsias preditoras: aquelas que precederam rejeição aguda; e (2) Biópsias não preditoras: aquelas que não precederam rejeição aguda. Comparamos a ocorrência dos seguintes achados histológicos: vasculites, lesões isquêmicas, efeito Quilty e eosinófilos por análise uni e multivariada entre os grupos.

Resultados: Após análise estatística verificou-se a presença de vasculite intensa e de eosinófilos como maiores preditores para rejeição aguda futura, apresentando respectivamente as seguintes razões de chance: 10,60 (IC95%: 3,62 - 31,06. p < 0,001) e 6,26 (IC95%: 3,16 - 12,43. p < 0,001).

Conclusão: Vasculites intensas e eosinófilos em biópsias do miocárdio são os principais fatores preditores de rejeição aguda pós-transplante cardíaco. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 163-170)

Palavras-chave: Vasculite, eosinófilos, miocárdio, biópsia, rejeição de enxerto, transplante de coração.

AbstractBackground: The clinical significance of vasculitides, ischemic lesions, Quilty effect and the presence of eosinophils in endomyocardial biopsies of heart transplantation recipients with mild rejection has yet to be established.

Objective: To verify whether these histological findings observed in endomyocardial biopsies (eosinophils, vasculitides, Quilty effect and ischemic lesions) are capable of predicting acute graft rejection.

Methods: A total of 1,012 consecutive endomyocardial biopsies were reevaluated; of these, 939 were classified as OR or 1R according to the Nomenclature of the International Society of Heart and Lung Transplantation of 2005 and divided in two groups: (1) Predictive biopsies: those that preceded acute rejection; and (2) Nonpredictive biopsies: those that did not precede acute rejection. We compared the occurrence of the following histological findings: vasculitides, ischemic lesions, Quilty effect and eosinophils between the groups by uni- and multivariate analyses.

Results: The statistical analysis showed that the presence of severe vasculitides and eosinophils were the best predictors for future acute rejection, with the following odds ratios: 10.60 (95%CI: 3.62 - 31.06. p < 0.001) and 6.26 (95%CI: 3.16 - 12.43, p < 0.001).

Conclusion: Severe vasculitides and eosinophils in myocardial biopsies are the main predictive factors of acute graft rejection post-heart transplantation. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 163-170)

Keywords: Vasculitis; eosinophils; myocardial; biopsy; graft rejection; heart transplantation.


Correspondência: Reginaldo Cipullo • Rua Doutor Roberto Feijó, 513 - Vila Prudente - 03138-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 01/04/10; revisado recebido em 03/12/10; aceito em 14/02/11.

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Artigo Original

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Cipullo e cols.Vasculites e eosinófilos em biópsia endomiocárdica

introduçãoA biópsia endomiocárdica é usada como ferramenta para o

diagnóstico de rejeição em receptores de transplante cardíaco há 35 anos1. Apesar do progresso obtido nesse período no conhecimento da fisiopatologia da rejeição do enxerto, atualmente não existe procedimento capaz de substituí-la com vantagens na avaliação do processo inflamatório do enxerto2, sendo ainda hoje considerada como padrão de referência para o diagnóstico da rejeição aguda3-9.

Parte do sucesso da biópsia endomiocárdica se deve à padronização da nomenclatura da rejeição do enxerto cardíaco, realizada em 199010, e um sistema de classificação simples e facilmente compressível foi rapidamente adotado pelos centros transplantadores permitindo o progresso do conhecimento médico no diagnóstico e tratamento das rejeições do enxerto11.

Em 2005, essa classificação foi revista e simplificada de acordo com o comportamento clínico das rejeições, estando em uso nos dias de hoje com bons resultados11. Entretanto, existem algumas lesões histológicas observadas nas biópsias endomiocárdicas que possuem significado clínico incerto. Entre elas podemos citar: a presença de eosinófilos em rejeições leves, efeito Quilty, vasculites em vasos intramiocárdicos e lesões isquêmicas em fibras musculares miocárdicas.

Com a intenção de avaliarmos os resultados obtidos com microscopia óptica na profilaxia das rejeições, este estudo tem como objetivo determinar se a presença de efeito Quilty, eosinófilos, vasculites em vasos intramiocárdicos e lesões isquêmicas em fibras musculares miocárdicas de biópsias com rejeição leve ou sem rejeição são capazes de predizer rejeição do enxerto no decorrer da evolução clínica desses receptores de transplante cardíaco.

métodosAntes do início da pesquisa obtivemos aprovação do comitê

de ética médica do instituto Dante Pazzanese, sob o Protocolo nº 3.343, datado de 31 de março de 2005.

Trata-se de um estudo de coorte combinado, retrospectivo de 2002 a 2006 e prospectivo de 2006 a 2009, no qual reavaliamos por microscopia óptica todas as biópsias endomiocárdicas de 109 pacientes consecutivos submetidos a transplante cardíaco entre 10 de janeiro de 2002 e 10 de janeiro de 2009, e que realizaram ao menos duas biópsias endomiocárdicas durante sua evolução clínica.

A amostra populacional analisada foi composta de 109 pacientes consecutivos submetidos a transplante cardíaco em nossa instituição, entre 10 de janeiro de 2002 e 10 de janeiro de 2009, que realizaram duas ou mais biópsias endomiocárdicas após a referida cirurgia; 80% dos pacientes pertenciam ao sexo masculino; quanto à cor da pele, 73% dos pacientes denominavam-se brancos. O paciente mais jovem apresentava 11 anos, e o mais velho, 69 anos, sendo a média de idade desse grupo de 46 ± 13 anos na data do transplante. Quanto à doença cardíaca prévia ao transplante, 35% dos pacientes apresentavam cardiomiopatia dilatada idiopática; 33%, cardiomiopatia secundária à coronariopatia; e 22%, cardiomiopatia secundária à doença de Chagas; 7%,

cardiomiopatia secundária a valvopatias; e 3%, devido a outras etiologias.

Após o transplante, todos os pacientes receberam imunossupressão com ciclosporina na dose de 4 mg/kg/dia, micofenolato mofetil na dose de 1,5 g ao dia, e metilpredinisona na dose de 10 mg/kg/dia por cinco dias, e posteriormente prednisona, inicialmente na dose de 0,4 mg/kg. Alterações na terapêutica imunossupressora foram realizadas quando necessário, porem 88% dos pacientes mantiveram-se com ciclosporina, micofenolato mofetil e prednisona.

Todos os pacientes foram submetidos a biópsias do miocárdio, de acordo com o seguinte protocolo: no primeiro mês após a cirurgia esses exames foram realizados semanalmente; nos segundo e terceiro meses, quinzenalmente; quarto, quinto e sexto meses, mensalmente; e a partir dessa data, a cada ano após a cirurgia.

As biópsias foram realizadas em centro cirúrgico com biótomo de Stanford-Caves e sob fluoroscopia. Todos os fragmentos colhidos foram fixados com Formol a 10% logo após o término do procedimento e embebidos em parafina formando blocos, que posteriormente foram divididos em três planos: superficial, intermediário e profundo. De cada bloco obtivemos 30 fatias de três micrômetros de espessura, que após montadas em lâmina de vidro foram coradas com Hematoxilina-Eosina para os três planos, e tricrômico de Masson apenas para o nível intermediário.

Todas as lâminas foram reavaliadas com microscópio óptico da marca Weiss®. Procuramos em cada biópsia identificar os seguintes achados histopatológicos: efeito Quilty, lesões isquêmicas e presença de eosinófilos no infiltrado inflamatório miocárdico, bastando a presença dessas lesões em apenas uma das quatro lâminas reexaminadas para esse exame ser considerado como positivo para a lesão encontrada.

Para mensurar a frequência das vasculites, analisamos as lâminas coradas com Hematoxilina-Eosina de cada biópsia. Elegemos a coluna de fatias de fragmentos miocárdicos de cada lâmina com as lesões mais representativas, realizamos a contagem dos vasos acometidos pelo processo inflamatório encontrados em cada plano e, posteriormente, o somatório dessas lesões vasculares em todas as lâminas analisadas. Esse valor foi divido pelo número de planos analisados, obtendo a média aritmética das vasculites por lâminas analisadas. A seguir, dividimos esse resultado pelo número de fragmentos miocárdicos colhidos na biópsia; obtivemos, assim, o número médio de vasos acometidos por processo inflamatório, por fragmentos analisados.

Definimos vasculites como processo inflamatório, acometendo um ou mais vasos, com extensão limitada a estruturas adjacentes, podendo ser acompanhadas de hemorragia ou lesão isquêmica na área de distribuição dos vasos por causa do dano vascular12 e classificamos essas lesões de acordo com as características apresentadas pelo infiltrado inflamatório encontrado na parede dos vasos afetados da seguinte forma (Figuras 1, 2, 3 e 4):

1. Vasculites leves - Infiltrado inflamatório focal, afetando parcialmente o perímetro formado pelas paredes do vaso, sem sinais de necrose vascular ou formação de trombos na luz do vaso.

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Fig. 1 - Microfotografia mostrando pequena artéria com infiltrado linfocitário em suas paredes.

Fig. 2 - Microfotografia mostrando infiltrado inflamatório acometendo todo o perímetro da parede de pequena artéria intramiocárdica caracterizando vasculite moderada.

Fig. 3 - Microfotografia mostrando pequena artéria intra - miocárdica acometida por infiltrado inflamatório e paredes do vaso delaminadas

2. Vasculites moderadas - Infiltrado inflamatório afetando todo o perímetro formado pelas paredes do vaso, sem sinais de necrose vascular ou formação de trombos na luz do vaso.

3. Vasculites intensas - Infiltrado inflamatório presente na parede do vaso associado à necrose de sua parede ou formação de trombos no interior do vaso.

Os pacientes foram acompanhados em visitas ambulatoriais mensais, no primeiro ano, e bimestrais, a partir do início do segundo ano. Com informações obtidas nas consultas ambulatoriais e internações hospitalares, construiu-se um

banco de dados com a evolução clínica de cada receptor de transplante cardíaco da data de seu transplante até seu falecimento ou 15 de maio de 2009, data do encerramento do acompanhamento clínico desta pesquisa.

Consideramos como desfecho da pesquisa: Rejeição aguda moderada (2R), diagnosticada por meio de biópsia endomiocárdica, caracterizada como dois ou mais focos com infiltrado inflamatório mononuclear associado à lesão de fibra miocárdica, ou grave (3R), descrita como infiltrado inflamatório difuso, polimórfico, com múltiplas áreas de lesão de agressão celular, podendo ser encontrado edema, hemorragia e vasculites segundo a nomenclatura da Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão11, ou evento clínico que induziu aumento agudo e imediato da imunossupressão que usualmente, mas nem sempre, foi acompanhado de resultado anormal da biópsia endomiocárdica13.

Todos os pacientes que durante o período estudado apresentaram diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca ou mortes por qualquer outra causa não relacionada com rejeição aguda foram excluídos desta pesquisa.

Entre 10 de janeiro de 2002 e 28 de fevereiro de 2009, foram realizadas no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia 1.012 biópsias endomiocárdicas; 64% foram obtidas nos primeiros seis meses após o transplante cardíaco; 11,3%, entre o sétimo e o décimo segundo meses da cirurgia; e 24,7%, após o primeiro ano do transplante cardíaco. Do total de biópsias, 31 (3,06%) biópsias foram excluídas: 9 por apresentarem sinais de reativação da doença de Chagas, e 22 por apresentarem menos que quatro fragmentos válidos para a análise. Das 981 biópsias restantes, foram excluídas 28 (2,77%) por apresentarem sinais histológicos de rejeição aguda moderada (2R) ou grave (3R).

Após excluírmos as biópsias com rejeição aguda e com recidiva da doença de Chagas dividimos as biópsia restantes em dois grupos: o grupo preditor composto por biópsias que antecederam um episódio de rejeição aguda e o grupo não preditor por biópsias que não precederam esta complicação.

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Fig. 4 - Diagrama esquemático mostrando a classificação das vasculites quanto a sua intensidade.

Desta forma, tornaram-se então elegíveis para o estudo 953 biópsias endomiocárdicas, que foram divididas em dois grupos, a saber: Grupo Preditor, formado por 52 biópsias que precederam um episódio de rejeição aguda, sendo 28 biópsias que antecederam episódios de rejeições agudas demonstradas por microscopia óptica em pacientes assintomáticos, somadas a 24 biópsias que precederam pulsoterapia com imunossupressores em razão de evidências clínicas e ecocardiográficas de rejeição aguda. Grupo Não Preditor, formado por 901 biópsias endomiocárdicas que não antecederam episódios de rejeição aguda.

Todos os dados colhidos nesta pesquisa foram armazenados em planilha do software Excel 2003 para Windows®, e utilizou-se o programa SPSS® versão 10.0 para a realização dos cálculos estatísticos.

Para a análise univariada, foram utilizados os testes: Qui-Quadrado, Mann-Whitney, ANOVA ou teste exato de Fisher para as variáveis categóricas e o teste t de Student para as variáveis normais. Foram consideradas elegíveis para análise multivariadavariáveiscomvalordep≤0,10.

Na análise multivariada utilizou-se o método de regressão proporcional de Cox, para determinar o risco oferecido por cada parâmetro estudado de ocorrência de rejeição aguda. Para estimativa da sobrevida e da sobrevida livre de rejeição (com ou sem comprometimento hemodinâmico), utilizou-se o método de Kaplan-Meier e as diferenças entre os grupos foram verificadas pelo cálculo do log Rank Test. Foram considerados como resultados significativos da análise multivariada aqueles queapresentavamvaloresdep≤0,05.

A pesquisa em questão não recebeu financiamento de fontes de fomentos.

resultadosAnálise univariada

Na análise univariada, foram comparados a intensidade e a frequência de vasculites, efeito Quilty, eosinófilos no infiltrado inflamatório e lesões isquêmicas entre as biópsias que antecederam episódios de rejeição aguda (grupo preditor), e biópsias que não precederam essa complicação clínica (grupo não preditor). A tabela 1 resume os resultados da análise univariada para o desfecho clínico rejeição aguda.

Analise multivariadaDe todas as variáveis estudadas, apenas a frequência de

vasculites por fragmento não se correlacionou com rejeição

Tabela 1 - Análise univariada para o desfecho clínico rejeição aguda

Achados histopatológicos

Grupo não preditor

Grupo preditor Significância

Vasculites ausentes 463 (51,4%) 11 (21,2%)

Vasculites discretas 239 (26,5%) 24 (46,2%)

Vasculites moderadas 163 (18,1%) 12 (23,1%)

Vasculites intensas 36 (4,0%) 5 (9,6%)< 0,001 entre

os grupos estudados

Lesões isquêmicas 190 (21,1%) 14 (26,9%) 0,319

Efeito Quilty 371 (41,2%) 29 (55,8%) 0,038

Eosinófilos 47 (5,2%) 11 (21,2%) < 0,001

Frequência média de vasculites por fragmento (IC95%)

0,15 (0,13-0,16)

0,28 (0,20-0,36) < 0,001

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aguda apresentando razão de chance de 1,174 (IC95%: 0,357 - 3,861. p = 0,792). Retirada essa variável da equação, obtivemos a vasculite intensa e a presença de eosinófilos como maiores preditores de rejeição futura, apresentando respectivamente as seguintes razões de chance: 10,60 (IC95%: 3,62 - 31,06. p < 0, 001) e 6,26 (IC95%%: 3,16 - 12,43. p < 0,001). O gráfico 1 sumariza os resultados da análise multivariada para o desfecho clínico rejeição aguda.

O grupo de pacientes que não apresentavam vasculites em suas biópsias apresentou sobrevida livre de rejeição aguda de 96,3 ± 0,13% no primeiro ano após o transplante cardíaco. Entretanto, notamos nos pacientes com vasculites leves ou moderadas uma redução semelhante de sobrevida livre de rejeição aguda no mesmo período de 86,2 ± 0,32% e 86,4 ± 0,45%, respectivamente. Os pacientes com vasculites intensas apresentaram menor sobrevida livre de rejeição no final do primeiro ano pós-transplante, com apenas 65,9 ± 16,8%, sem experimentarem essa complicação. Como podemos observar no gráfico 2, as diferenças entre os grupos aumentam no decorrer do tempo e, aos cinco anos de seguimento, os pacientes sem vasculites apresentam 91,7 ± 0,3% de sobrevida livres de rejeição aguda. Já nos pacientes com vasculites intensas, apenas 49,4 ± 19% não apresentaram essa complicação após o transplante cardíaco.

Pacientes que não apresentam eosinófilos no infiltrado intersticial tem sobrevida livre de rejeição aguda no primeiro ano após o transplante cardíaco de 98,5% ± 0,05%. Entretanto, no grupo em que notamos a presença dessa célula no infiltrado inflamatório intersticial miocárdico, a sobrevida livre de rejeição nesse período foi muito reduzida a apenas 61,6% ± 10,2%. O gráfico 3 demonstra a sobrevida livre de rejeição dos pacientes com e sem eosinófilos no infiltrado inflamatório.

discussãoA utilização da nomenclatura padronizada para o

diagnóstico10,11 de rejeição cardíaca foi de extrema

importância para o crescimento do conhecimento médico na área de transplante cardíaco. Entretanto, com o uso rotineiro dessa classificação surgiram algumas lacunas na interpretação dos achados histológicos das biópsias endomiocárdicas e sua relação com a fisiopatologia da rejeição e seu significado clínico. Entre os hiatos do conhecimento no transplante cardíaco têm-se os significados clínicos das vasculites, lesões isquêmicas, efeito Quilty e eosinófilos em biópsias do miocárdio que apresentam rejeição leve.

A identificação de achados nas biópsias que possam predizer o aparecimento de rejeição e má evolução se reveste de enorme importância clínica, podendo ser utilizada como uma ferramenta importante capaz de indicar em quais pacientes devemos incrementar a terapia imunossupressora a fim de evitar agressão imunológica do enxerto.

Pequenos estudos realizados entre as décadas de 1980 e 1990 consideraram as vasculites um sinal nefasto14-17 na interpretação das biópsias endomiocárdicas, sendo essas associadas a rejeição grave e morte. Porém, esse sinal histológico não foi valorizado nas nomenclaturas padronizadas de rejeição de 199010 ou de 200511, necessitando até hoje de estudos capazes de elucidar seu real valor clínico.

Os achados desta pesquisa corroboram a importância das vasculites como fatores preditores independentes de rejeição aguda, rejeição aguda associada a grave comprometimento hemodinâmico e morte por rejeição aguda. De maneira inédita foram classificadas as vasculites morfologicamente de acordo com a intensidade do fenômeno inflamatório e a integridade de suas paredes e seu endotélio.

Dentre as alterações histológicas estudadas, as vasculites e a presença de eosinófilos foram capazes de prever rejeição aguda. Os pacientes portadores de vasculites leves e moderadas apresentaram chance de rejeição aguda cerca de quatro vezes maior que os pacientes sem inflamação encontrada na parede dos vasos; já os pacientes com vasculites intensas (acompanhadas de necrose da parede

Gráfico 1 - Resultados da analise multivariada para rejeição aguda.

EOSINÓFILOS

VASCULITES GRAVES

VASCULITES MODERADAS

VASCULITES LEVES

3,16

6,26

12,43

p < 0,001

3,62

10,60

31,06

1,84

p < 0,001

4,22

9,69

p = 0,001

2,04

4,20

8,66

p < 0,001

167

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do vaso ou formação de trombos intravasculares) possuem probabilidade aumentada de 10 vezes de rejeição aguda. A presença de vasculites diminui significativamente a sobrevida livre dessa complicação, especialmente no grupo de pacientes que apresentaram vasculites intensas, onde 50% dos pacientes apresentaram rejeição até o segundo ano de transplante, contra apenas 5% dos pacientes do grupo sem vasculites que experimentaram esse desfecho clínico no mesmo período.

Tomando como base os estudos das vasculites sistêmicas que podem ser causadas por ação da imunidade celular, pela deposição de imunocomplexos ou anticorpos18, seria razoável inferir que as vasculites, no contexto do transplante cardíaco, podem ocorrer tanto na rejeição celular quanto na rejeição mediada por anticorpos; entretanto, hoje existem mais evidências clínicas e experimentais que associam a presença de vasculites à rejeição mediada por anticorpos19-21. A associação entre vasculites e o aumento da expressão de HLA-DR, deposição de anticorpos IgG ou IgM no leito vascular, associados à fixação de frações C3d e C4d do complemento e acúmulo de fibrina nas paredes capilares ou no interstício, foi recém-demonstrada em receptores de transplante cardíaco e correlaciona-se com aumento da mortalidade cardiovascular20.

Os mecanismos propostos para explicar as lesões vasculares são a fixação do complemento aos anticorpos depositados

no leito vascular, sua ativação levando a lesão endotelial, trombose vascular e recrutamento de neutrófilos para o local de inflamação vascular22, originando dessa forma isquemia tecidual, que pode ser considerada como o denominador mais decisivo de prognóstico nas vasculites, podendo levar desde a disfunção cardíaca decorrente de alterações metabólicas por isquemia passageira até a infarto do miocárdio ocasionando lesões definitivas no coração23.

A presença de eosinófilos compondo o infiltrado inflamatório intersticial é associada frequentemente a rejeições intensas acompanhadas de hemorragia, vasculites intensas, necrose de fibras musculares, levando a disfunção do enxerto cardíaco e muitas vezes a morte do receptor; entretanto, no final da década de 1980, surge uma série de quatro casos em que a presença de eosinófilos em rejeições leves ou moderadas foi sucedida de graves repercussões hemodinâmicas24. Não surgiram novas pesquisa desde então, capazes de elucidar-se o significado dos eosinófilos nas rejeições leves.

Em nossa população, a presença de infiltração eosinofílica nas biópsias cardíacas analisadas foi pouco comum, ocorrendo em apena 6,1% dos exames reavaliados; entretanto, esse achado mostrou-se de grande significado clínico, pois nos pacientes que apresentavam eosinófilos fazendo parte do infiltrado inflamatório intersticiais, a chance de rejeição aumentou cerca de seis vezes em comparação ao grupo

Gráfico 2 - Sobrevida livre de rejeição em pacientes com vasculites em biópsia endomiocárdica.

AUSÊNCIA DE VASCULITES

VASCULITES LEVES

VASCULITES MODERADAS

VASCULITES GRAVES

Log rank test < 0,001

Tempo em dias1.8001.4401.0807203600

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de paciente que possuíam infiltrado inflamatório intersticial exclusivamente linfocitário.

Sabe-se que os eosinófilos agem como células efetoras de rejeição quando a via do linfócito T citotóxico encontra-se bloqueada ou inoperante25. Desencadeadas pelos linfócitos T auxiliadores do tipo 2 a via de rejeição dos eosinófilos é dependente de interleucinas 4, 5 e 926 acarretando, em última instância, em aumento da permeabilidade vascular e destruição tecidual mediada por uma série de proteínas liberadas dos grânulos citoplasmáticos dos eosinófilos, tais como: proteína básica principal, proteína catiônica eosinofílica, neurotoxina eosinofílica e peroxidase eosinofilica27.

Este é o primeiro estudo em humanos que correlaciona a infiltração eosinofílica em biópsias sem inflamação intersticial ou com rejeição leve, à rejeição aguda.

Uma limitação potencial do estudo é o seu caráter retrospectivo.

ConclusõesApós avaliação dos resultados obtidos na comparação

dos achados histológicos encontrados nos grupos de biópsias preditoras e não preditoras, conclui-se que:

1. A presença de vasculites nas biópsias sem infiltrado inflamatório ou rejeição leve está associada a

aumento do risco de o paciente desenvolver rejeição aguda. Adicionalmente encontramos relação entre a intensidade da inflamação dos vasos afetados com a evolução do pacientes (a presença de vasculite intensa na biópsia endomiocárdicas foi o fator preditor independente que mais se correlacionou com rejeição aguda).

2. O achado de eosinófilos compondo o infiltrado inflamatório de pacientes com rejeições leves correlacionou-se com aumento da chance de o paciente desenvolver rejeição aguda.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Reginaldo Cipullo pela Universidade de São Paulo.

Gráfico 3 - Sobrevida livre de rejeição aguda em pacientes com eosinófilos no infiltrado intersticial.

Ausência de eosinófilos

Eosinófilos presentes

Tempo em dias1.8001.4401.0807203600

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Palavras-chaveHiperventilação, insuficiência cardíaca, fadiga muscular,

exercício.

Correspondência: Juliana Fernanda Canhadas Belli • Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 / Bloco I, 1º Andar - Laboratório de Insuficiência Cardíaca e Transplante - 05403-900, São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 19/12/09; revisado recebido em 02/05/10; aceito em 13/07/10.

Comportamento do Ergorreflexo na insuficiência CardíacaErgoreflex Activity in Heart Failure

Juliana Fernanda Canhadas Belli, Fernando Bacal, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga GuimarãesInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - InCor HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

resumoGrande número de evidências tem sugerido a existência

de uma rede de reflexos que se tornam hiperativos secundariamente a alterações músculo-esqueléticas que ocorrem na síndrome da insuficiência cardíaca (IC). Estes, aliados aos reflexos cardiovasculares simpato-inibitórios, suprimidos na síndrome, podem contribuir para a intolerância ao exercício físico. A hiperativação dos sinais originados dos receptores localizados nos músculos esqueléticos (mecanoceptores - metaborreceptores) é uma hipótese proposta recentemente para explicar a origem dos sintomas de fadiga e dispneia e os efeitos benéficos do treinamento físico na síndrome da IC. Na IC, outras alterações nos sistemas de controle reflexo, que não são mutuamente exclusivos, contribuem para dispneia. Estimulação inapropriada dos barorreceptores arteriais com consequente falta de inibição da descarga do metaborreflexo muscular e quimiorreflexo carotídeo e aumento da vasoconstrição renal com liberação de angiotensina II pode também ser considerada. Apesar das alterações funcionais dos reflexos terem sido usadas de maneira independente para ilustrar a excitação simpática observada na IC, a interação entre esses reflexos em condições normais e patológicas, especialmente sua contribuição para o estado simpato-excitatório encontrado na IC, não tem sido amplamente estudados. Assim, o problema se ambos os receptores musculares (mecano e metaborreceptores) estão envolvidos na gênese da exacerbação do ergorreflexo observado na IC ainda fica a ser resolvido. Dessa forma, essa revisão tem por objetivo integrar os conhecimentos a respeito do mecano e metaborreflexo (ergorreflexo) na síndrome da insuficiência cardíaca bem como esclarecer a influência da terapêutica medicamentosa da IC no ergorreflexo.

introduçãoGrande número de evidências tem sugerido a existência

de uma rede de reflexos que se tornam hiperativos secundariamente a alterações músculo-esqueléticas que ocorrem na síndrome da insuficiência cardíaca (IC)1. Estes reflexos hiperativos, aliados aos reflexos cardiovasculares simpato-inibitórios, suprimidos na síndrome, podem contribuir para a intolerância ao exercício físico2,3.

Durante a atividade física, pacientes com IC apresentam maior ventilação, para determinada carga de trabalho quando comparados a indivíduos normais4. Esse fato gera baixa eficiência ventilatória e relaciona-se com alta ventilação relativa à produção de dióxido de carbono (CO2), que é forte preditor de mau prognóstico, além de ser um fator limitante ao exercício5-7. A hiperventilação pode ocorrer por diversas causas, dentre elas a hiperatividade dos reflexos advindos de quimiorreceptores, uma das diversas anormalidades no controle reflexo cardiovascular relacionado ao tônus simpático aumentado na IC4,8. A hiperativação dos sinais originados dos receptores localizados nos músculos esqueléticos (mecanoceptores - metaborreceptores) sustenta uma hipótese proposta recentemente para explicar a origem dos sintomas de fadiga e dispneia e os efeitos benéficos do treinamento físico na síndrome da IC8.

Os reflexos cardiovasculares traduzem a atividade simpática aumentada nos indivíduos com IC. Apesar das alterações desses reflexos serem constantemente usadas para ilustrar a excitação simpática observada na IC, a interação entre esses reflexos em condições normais e patológicas, especialmente sua contribuição para o estado simpato-excitatório encontrado na IC, não tem sido amplamente estudados9. Dessa forma, essa revisão tem por objetivo integrar os conhecimentos a respeito do mecano e metaborreflexo (ergorreflexo) na síndrome da insuficiência cardíaca bem como esclarecer a influência da terapêutica medicamentosa da insuficiência cardíaca no ergorreflexo.

reflexos cardiovasculares

Controle cardiovascular e ventilatório durante o exercício: conceitos gerais

O sistema nervoso autônomo permite ao organismo ajustar sua circulação e ventilação para manter o aporte de oxigênio para os tecidos, assim, o equilíbrio autonômico é mantido pela complexa interação entre o barorreflexo arterial, quimiorreflexo central e periférico, ergorreflexo e reflexo de estiramento pulmonar10. Durante o exercício, a hemodinâmica central e as respostas ventilatórias estão sob controle do

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Belli e cols.Ergorreflexo na insuficiência cardíaca

sistema nervoso autonômico, que depende da interação entre os receptores do córtex motor cerebral e aferências periféricas (baroceptores, mecano e metaboceptores)11. Esse sistema regula o débito cardíaco, condutância vascular e ventilação na tentativa de ofertar o fluxo sanguíneo oxigenado adequado para eliminar subprodutos metabólicos musculares.

No início do exercício, o córtex motor estabelece um nível basal da atividade eferente simpática e parassimpática, que é, por sua vez, modulado pelos sinais originados dos baroceptores arteriais e dos receptores articulares, tendíneos e musculares. Os baroceptores trabalham controlando a vasodilatação muscular e a frequência cardíaca através de ativação simpática, mantendo assim a pressão arterial, contrabalanceando qualquer desbalanço entre resistência vascular e débito cardíaco. Por outro lado, receptores musculares ativam aferências nervosas que, por sua vez, induzem ajustes cardiovasculares simpático-mediados em resposta às condições mecânicas e metabólicas do músculo em trabalho8,11. Há evidências de que o desequilíbrio autonômico contribua para a patogênese e progressão da insuficiência cardíaca. Inicialmente, o desequilíbrio leva ao aumento da pressão arterial, ventilação, resistência vascular renal e resistência vascular periférica, e consequente aumento da frequência cardíaca, podendo ser esse desequilíbrio o responsável pela progressão da doença11. Uma síntese das alterações autonômicas encontradas na IC, bem como suas interações pode ser observada na Figura 1.

Duas classes de mecanismos neurais foram postuladas como sendo a origem no aumento da taxa de ventilação, frequência cardíaca, descarga nervosa simpática e contratilidade cardíaca

durante o exercício. A primeira é o sistema de comando central que envolve a ativação direta dos sistemas de locomoção, autonômico e circuitos ventilatórios através dos processos nervosos ocorridos no início do exercício12,13. A segunda classe de mecanismos é a rede de reflexos que pode ativar circuitos autonômicos e ventilatórios medulares através de sinais advindos da periferia, como os aferentes musculares dos tipos III e IV, que são ativados durante o exercício14. Evidências mostram funções para ambos os mecanismos neurais nas respostas cardiovasculares e respiratórias ao exercício15. Essas aferências musculares tipos III e IV são definidas como ergorreceptores, pois são estimuladas pelo trabalho muscular. Foram classificadas em mecanorreceptores, que são sensíveis ao movimento; e metaborreceptores que captam estímulos químicos relacionados ao trabalho muscular. A ativação dessas aferências pode afetar a frequência cardiaca, pressão arterial, débito cardiaco, volume sistólico, ventilação e atividade nervosa simpática captadas através da microneurografia1,16.

Controle mecanorreflexo e metaborreflexoO controle neural circulatório e respiratório dos eventos

mecânicos e metabólicos que ocorrem nos músculos envolvidos no exercício físico são conhecidos como reflexo pressor do exercício. Durante a atividade física, a estimulação mecânica muscular associada à contração pode estimular terminações nervosas eferentes e determinar um reflexo cardiovascular, o mecanorreflexo. Os mecanoceptores estimulam principalmente fibras aferentes mielinizadas tipo III que respondem, principalmente a estímulos mecânicos. As fibras aferentes do tipo III disparam no início da contração

Fig. 1 - Mecanismos de controle autonômico na insuficiência cardíaca. A sensibilidade dos barorreceptores arteriais e dos receptores cardiopulmonares está diminuída, enquanto a sensibilidade dos quimiorreceptores está aumentada, bem como é observado o aumento da atividade de ergorreceptores musculares (que desencadeia o ergorreflexo). A resposta a esse balanço alterado inclui aumento generalizado na atividade simpática que resulta em aumento da pressão arterial, ventilação, resistência vascular renal e resistência vascular periférica, enquanto há diminuição na atividade parassimpática, que provoca aumento da frequência cardíaca.

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(têm ativação precoce em relação aos metaborreceptores) e sua taxa de disparo tende a se adaptar caso a tensão muscular seja mantida constante.

Com a progressão do esforço metabólitos como ácido lático, adenosina, fosfato, cininas e cátions são produzidos no músculo esquelético, além da produção o aporte sanguíneo para o músculo esquelético pode não ser suficiente prejudicando a cinética de remoção dos subprodutos do metabolismo como ácido lático, íons hidrogênio, adenosina, potássio, íons fosfato, ácido aracdônico, entre outros. Essas substâncias se acumulam com o aumento do estresse e, quando a oferta de oxigênio não pode alcançar as demandas metabólicas do músculo em contração, os metaborreceptores musculares são ativados. Isso, por sua vez, leva à regulação reflexa do sistema cardiovascular, comumente chamado de metaborreflexo. Fibras aferentes não mielinizadas do tipo IV são sensíveis a metabólitos, especialmente à acidose, e também sensíveis a prostaglandinas e bradicininas17. Uma vez ativadas, estimulam diretamente o drive simpático, que leva a aumento da ventilação pulmonar e vasoconstrição nos músculos que não estão em exercício, efeito que, combinado, leva mais sangue oxigenado aos músculos esqueléticos em atividade. A estimulação das fibras aferentes tipo III e IV parece ser essencial para a resposta hemodinâmica normal ao exercício em indivíduos saudáveis. A maioria das fibras aferentes dos grupos III e IV entra na medula espinhal via corno dorsal; impulsos dessas fibras provavelmente apresentam diversos níveis de integração, o reflexo parece não necessitar do tronco cerebral apesar de haver um nível de integração supraespinhal.

Durante o exercício, há contração muscular seguida de acúmulo de metabólitos, dessa forma, mecano e metaborreflexo, sobrepõem-se. A medula espinhal é, provavelmente, a área controladora da resposta cardiovascular durante a ativação do mecano e metaborreflexo17,18. Dessa forma, mesmo em termos de diferenciação anatômica e quanto aos gatilhos fisiológicos, existe um grau de sobreposição entre “mecano” e “metaborreceptores” e observações mais recentes desafiam a descrição clássica desses receptores como estruturas distintas19,20. Dessa forma, utilizamos o termo “ergorreceptores”, que contempla ambos os tipos de aferências, e ergorreflexo, o reflexo desencadeado por ambos os tipos de receptores16,21-23.

A hipótese muscularA insuficiência cardíaca causa limitações às atividades

habituais no que diz respeito às mudanças ocorridas no sistema de transporte do oxigênio desde o centro (o coração, pulmão e controle neural) até a periferia (circulação, status neuro-hormonal, reflexos, sistema nervoso autonômico e metabolismo muscular). Uma questão chave têm sido se esse desbalanço é mecanicamente importante ou é meramente o resultado da somação de fatores associados à má função cardíaca e consequente inatividade física. Nos últimos vinte anos se desenvolveu a hipótese muscular, que atribui às anormalidades no músculo periférico a origem dos sintomas e anormalidades nos reflexos vistos na insuficiência cardíaca. O músculo esquelético, ao se tornar anormal na insuficiência cardíaca, sinalizaria padrões alterados do controle

cardiorrespiratório resultando, assim em sintomas como a dispneia, fadiga e a hiperpneia, comumente referidos pelos portadores de IC23.

Essa hipótese propõe outro ciclo de deterioração similar aos de ativação neuroendócrina. A redução na função ventricular acarreta em efeitos metabólicos que deterioram, em última instância, o músculo esquelético e geram anormalidades no metabolismo e função muscular. Em resposta ao acúmulo precoce de metabólitos no músculo em exercício, ocorre ativação exacerbada do ergorreflexo, e isso é percebido pelo indivíduo tanto como fadiga muscular, quanto como dispneia; além disso, há, reflexamente, aumento do tônus simpático, taquicardia, vasoconstrição de leitos vasculares à distância dos músculos que não estão em exercício além da resposta ventilatória excessiva ao exercício (Figura 2)1. Essas mudanças inicialmente são benéficas para manter a pressão arterial adequada e a perfusão em áreas mais nobres. Entretanto, a longo prazo, essa situação se torna danosa e causa vasoconstrição permanente, resposta vascular e endotelial, inflamação e necrose, que altera a função de outros órgãos, incluindo rins, pulmões e músculo cardíaco18.

As anormalidades dos músculos esqueléticos encontradas nos portadores de IC, descritas anteriormente, são principalmente o predomínio do metabolismo oxidativo sob o glicolítico e mudanças ultraestruturais na composição muscular (tipo de fibra, número de mitocôndrias e função endotelial). Dessa forma, ocorre acidose precoce, depleção dos compostos de alta energia desenvolvidos durante o exercício, que por sua vez desencadeariam outros mecanismos compensatórios que iriam, em indivíduos normais, manter o desempenho muscular esquelético. Esses mecanismos provocariam estimulação de vários aferentes, incluindo ergorreceptores musculares, que comunicam com o tronco cerebral sobre o nível de trabalho muscular, desencadeando, assim, o ergorreflexo16,21-23.

Fatores desencadeantes do ergorreflexoO ergorreflexo tem sido estudado desde a década de

90, quando a hipótese muscular propôs que a intolerância ao exercício estaria relacionada com as alterações dos músculos periféricos24. Desde então, o instrumento para avaliá-lo tem sido a oclusão circulatória regional (OCR) após contração muscular25,26.

De maneira geral, a técnica inclui duas sessões de exercício desenvolvidas de forma randomizada: (1) o exercício controle usando movimentos repetitivos, seja de membros superiores ou inferiores, (ergômetro de braço ou perna, handgrip), em intensidade submáxima. (2) um manguito de pressão é posicionado em um dos membros em exercício; o mesmo protocolo de exercícios do controle deve ser feito, entretanto, aproximadamente dez segundos antes do final do esforço, o manguito de pressão do membro em exercício começa a ser insuflado e então se faz 3 minutos de oclusão circulatória regional, através de uma pressão de pelo menos 30 mmHg acima da pressão sistólica obtida na última mensuração da pressão arterial. Após o manguito insuflado, solicita-se que o sujeito relaxe, o exercício então cessa e a contribuição dos ergorreceptores é avaliada pelo aprisionamento dos

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metabólitos produzidos durante o exercício. Durante a avaliação da atividade do ergorreflexo, os sujeitos devem respirar ar através de uma peça bucal, com clip nasal e, os gases expirados e a ventilação devem ser coletados, assim como valores de pressão arterial e frequência cardíaca. Esse protocolo têm mostrado fixar o estado metabólico do músculo e prolongar a ativação dos ergorreceptores1,23,27.

Duas abordagens podem ser utilizadas para se estudar o ergorreflexo: durante o esforço, pela redução do fluxo sanguíneo ao músculo ou ao final do esforço reduzindo o fluxo sanguíneo e causando isquemia pós-exercício, o que aprisiona os metabólitos produzidos previamente durante a contração muscular. A última abordagem, de se causar isquemia pós-exercício, isola o comando central e o mecanorreflexo do metaborreflexo. A avaliação do ergorreflexo contempla tanto mecano quanto metaborreceptores muscular e como explicado anteriormente, suas funções se sobrepõem no exercício. Entretanto, no início do exercício, alguns autores consideram a avaliação apenas dos mecanorreceptores, testando assim o mecanorreflexo. A técnica consiste em três minutos de exercício passivo seguido de 3 minutos de exercício ativo, separados por um período de repouso de 3 minutos. Em geral, o movimento é descrito em ergômetro de membros inferiores tanto na movimentação passiva quanto na ativa.

Para quantificar a resposta ventilatória atribuída ao trabalho muscular é mensurada a razão entre o aumento da ventilação (VE) pela unidade de aumento de VO2 (dVE/dVO2) tanto nos movimentos passivos quanto ativos. A contribuição do mecanorreflexo ao exercício é quantificada como a diferença na elevação da razão dVE/dVO2 entre o exercício passivo e o ativo28,29. Entretanto, a literatura acerca da avaliação de mecanoceptores de maneira isolada, como descrito, é escassa e, além disso, Scott e cols.28,29 não encontraram resposta significativa dos mecanoceptores traduzida pelo aumento na ventilação seja em pacientes com IC ou em controles normais. Isso pode ser atribuído ao fato da ativação isolada ser pouco usual uma vez que a maioria das atividades cotidianas é de natureza submáxima, havendo acúmulo de metabólitos no músculo esquelético, ativando, assim, não só mecanoceptores, como também metaboceptores. Dessa forma, a avaliação do ergorreflexo, que contempla tanto mecano quanto metaboceptores é mais frequente na literatura e mais reprodutível1,18,20,23.

A maioria dos autores preconiza o uso de exercícios submáximos para o teste de ergorreflexo (entre 50 e 70% do VO2 pico). Em estudo realizado pelo nosso grupo em pacientes portadores de IC beta-bloqueados, foi demonstrado na OCR em um dos membros inferiores após o teste de

Fig. 2 - Na hipótese muscular, a redução inicial da função ventricular e consequente inatividade ativam o estado catabólico e reduzem os fatores anabólicos, o que leva à perda de massa muscular e à disfunção musculoesquelética. Isso, por sua vez, sensibiliza os ergorreceptores musculares, que levam à intolerânica ao exercício e à excitação simpática. Em consequência, os efeitos combinados do estado catabólico e da inatividade pioram ainda mais a estrutura e função do músculo esquelético e podem, eventualmente, levar à progressão da doença (Adaptado de Piepoli, M. e cols., Circulation 1996;93:940-9521).

Vasoconstrição

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caminhada de seis minutos em esteira, que representa atividades cotidianas, não ocorreu ativação dos mecanismos de ergorreflexo, sugerindo que esses mecanismos estariam ativados apenas aos esforços mais intensos e/ou máximos29,30. Ainda não consta na literatura a avaliação do ergorreflexo durante ou após a atividade de caminhada, no entanto, essa seria a atividade física mais comumente realizada pelos pacientes com insuficiência cardíaca. Essa atividade pode ser reproduzida pelo teste de caminhada dos seis minutos, pois há correspondência com a demanda metabólica das atividades diárias31,32.

Em relação ao membro a ser testado, se a oclusão circulatória regional será feita no membro superior ou inferior, há estudos utilizando tanto um quanto outro, entretanto estudos prévios utilizaram protocolos de exercícios localizados de braço, e observaram uma variação da ventilação após OCR1,22,33,34. No entanto, esta técnica envolve um grupo pequeno de músculos e talvez o metabolismo anaeróbio seja predominante nesse tipo de exercício, superestimando os resultados. Outros estudos utilizaram protocolos com dorsiflexão de tornozelo e em cicloergômetro, encontrando resultados similares35. Ainda permanece controverso na literatura o método mais adequado para testar fidedignamente esse reflexo. Em estudo que comparou o ergorreflexo em diferentes grupos musculares no mesmo paciente com insuficiência cardíaca, observou-se que os resultados que se atribuem à maior ou menor atividade do ergorreflexo são dependentes do grupo muscular, tipo de fibra e metabolismo oxidativo ou glicolítico envolvidos no exercício36.

Ergorreflexo na insuficiência cardíacaA fadiga muscular mesmo diante de exercícios físicos

moderados é um problema comum associado a sujeitos que sofrem de insuficiência cardíaca (IC). Durante o exercício na IC, o débito cardíaco é diminuído e o controle da pressão arterial se dá mais por respostas vasculares periféricas resultantes do aumento da atividade nervosa simpática e aumento da secreção de hormônios vasoativos. Além disso, o fluxo sanguíneo para o músculo esquelético ativo é reduzido, o que pode levar a isquemia relativa37. Alguns estudos mostram que parte do aumento do tônus simpático que ocorre durante exercício moderado em portadores de IC resulta da ativação do ergorreflexo38,39. Durante o exercício físico, a habilidade da vasculatura periférica dilatar relaciona-se com o maior nível de débito cardíaco e nesse processo a pressão arterial é mantida. Entretanto, se a capacidade do fluxo sanguíneo periférico for maior do que o DC, como foi sugerido recentemente40, a influência de outro controle deve estar interposta entre o coração e os vasos dos músculos-esqueléticos para manter a pressão arterial, garantindo assim que o fluxo sanguíneo cerebral e cardíaco esteja preservado. A relação entre o sistema nervoso simpático e a vasoconstrição ajuda nessa função regulatória. (Figura 3) A principal consequência hemodinâmica da ativação do ergorreflexo é o aumento da pressão arterial. Essa resposta é atingida primariamente pelo aumento da resistência vascular sistêmica devido à vasoconstrição periférica resultante do aumento da atividade simpática, enquanto o efeito na frequência cardíaca é variável.

A estimulação neuromuscular de metaborreceptores por meio de mudanças físico-químicas locais provoca hiperpneia reflexa. Em animais, a perfusão isolada de membro inferior com sangue em acidose, hipercapnia ou hipóxia bem como, perfusão com sangue venoso colhido previamente de membro inferior em exercício produz aumento na ventilação41. Similarmente ao que tem sido relatado para o metaborreflexo, o mecanorreflexo tem demonstrado ter a capacidade de produzir reflexos cardiovasculares. A distorção mecânica de campos receptores de terminações nervosas em músculos contráteis pode ativar os mecanoceptores que tonicamente ativados, parecem ser os principais responsáveis pela elevação reflexa da pressão arterial induzida pelo exercício (mecanorreflexo)18,42.

Em estudo experimental, a ativação do metaborreflexo muscular causou aumento significativo na frequência cardíaca sem alterações no volume sistólico, resultando em grande aumento do débito cardíaco e pressão arterial média. Após redução da fração de ejeção de ventrículo esquerdo induzida nesses animais, ocorreram aumentos muito menores no débito cardíaco com a ativação do metaborreflexo muscular e, apesar de a frequência cardíaca aumentar, o volume sistólico diminuiu. Além disso, quando a FC manteve-se constante, não foi observado aumento do débito cardíaco com a ativação do metaborreflexo muscular, embora a pressão venosa central tenha aumentado substancialmente. Após bloqueio beta-adrenérgico, o débito cardíaco (DC) e o volume sistólico diminuíram com a ativação do metaborreflexo muscular, dessa forma, os autores concluíram que na IC, a habilidade do metaborreflexo muscular em aumentar a função ventricular pelos aumentos na contratilidade e na pressão de enchimento, está evidentemente diminuída43.

Scott e cols.29 observaram em pacientes com insuficiência cardíaca moderada e grave, durante exercício de perna em cicloergômetro, ativação do ergorreflexo mostrado pela resposta ventilatória aumentada ao exercício, quando comparados a indivíduos normais e sugerem que essa hiperativação pode ser a origem da dispneia e fadiga frente ao exercício.

Piepoli e cols.23 avaliaram 107 pacientes com IC e, comparados aos controles normais, observaram maior atividade do ergorreflexo na ventilação além de diminuição de massa muscular sendo que o ergorreflexo foi particularmente hiperativo nos pacientes caquéticos e sugeriram uma forte correlação entre depleção de massa muscular e hiperativação do ergorreflexo23.

Influência da terapêutica medicamentosa no ergorreflexoNa IC, outras alterações nos sistemas de controle

reflexo, que não são mutuamente exclusivas, contribuem para dispneia. Uma baixa estimulação inapropriada dos barorreceptores arteriais com consequente falta de inibição da descarga do metaborreflexo muscular e quimiorreflexo carotídeo e aumento da vasoconstrição renal com liberação de angiotensina II pode também ser considerada23.

Os beta-bloqueadores, usados pela maioria dos pacientes com IC (83%), são uma terapêutica bem reconhecida e efetiva na sobrevida desses pacientes, mas têm efeitos controversos na tolerância ao exercício. Não há informação sobre seu efeito no ergorreflexo. Considerando que o ergorreflexo é mediado

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Fig. 3 - Controle neural cardiovascular durante o exercício. Sinais neurais originados no cérebro (comando central), na aorta e nas artérias carótidas (quimio e barorreflexo) e nos músculos esqueléticos (ergorreflexo) são conhecidos por modular a atividade simpática e parassimpática durante o exercício. As alterações no tônus autonômico induzem mudanças na frequência cardíaca e na contratilidade, além de alterações no diâmetro dos vasos e liberação de adrenalina pela medula da glândula adrenal. Como resultado, mudanças na frequência cardíaca, débito cardíaco e resistência vascular sistêmica medeiam alterações na pressão arterial média apropriada para determinada intensidade de exercício. ACh - acetilcolina; NA - Noradrenalina.

pelo sistema nervoso simpático e os beta-bloqueadores são bloqueadores adrenérgicos, podemos sugerir que estes podem afetar sua hiperativação pela redução do tônus simpático. Além disso, nos estudos da ativação do ergorreflexo em IC, foram incluídos, em média, apenas 30% de pacientes em uso de beta bloqueador1,8,22,28. Assim, não existem estudos que tenham avaliado o efeito da terapêutica com beta-bloqueadores em pacientes com IC e novas pesquisas são necessárias para esclarecer essa interrelação.

PerspectivasConforme exposto, muitos estudos mostraram que o

mecanorreflexo medeia a desregulação hemodinâmica observada na insuficiência cardíaca. Dessa forma, o problema se ambos os receptores musculares (mecano e metaborreceptores) estão envolvidos na gênese da exacerbação do ergorreflexo observado na IC ainda fica a ser resolvido. De uma perspectiva clínica, seria útil verificar se o bloqueio químico dos receptores que medeiam o metaborreflexo podem limitar a hiperatividade simpática observada nos pacientes com IC.

De acordo com a hipótese muscular seria mais apropriado e efetivo tratar a causa, as anormalidades músculo-esqueléticas, em vez de tratar as consequências da ativação do ergorreflexo como vasoconstrição periférica e ativação simpática. Ensaios randomizados e controlados têm mostrado que o treinamento físico aumenta o consumo de oxigênio e melhora o equilíbrio neuro-hormonal na IC44. Em particular, aumenta a densidade mitocondrial e atividade de enzimas oxidativas, aumenta a densidade capilar e desloca em direção ao metabolismo aeróbio associado com a redução na ativação do metaborreflexo na IC. De certa forma, a hipótese muscular se assemelha a outros ciclos viciosos na insuficiência cardíaca, nas quais muitas das respostas fisiológicas parecem ser adaptativas a princípio e, ao longo do tempo, são adaptações deletérias.

Ao compreendermos as bases fisiológicas dos sintomas dos pacientes com insuficiência cardíaca e ao desenvolvermos estratégias para melhorar esses sintomas, devemos começar a solucionar os complexos processos fisiológicos que determinam a incapacidade ao exercício. Aparentemente, os músculos periféricos, o endotélio, pulmões e os reflexos

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de controle ventilatório representam um papel central nos fatores limitantes ao exercício.

Em tempos de intervenções agressivas na cardiologia clínica e de foco nas bases moleculares na doença cardiovascular, deve-se ter em mente que mecanismos regulatórios complexos e coordenados governam as funções integradas do sistema cardiovascular por intermédio do sistema nervoso autonômico18. Quando essa coordenação é perdida, a intolerância ao exercício talvez seja o precursor de muitos problemas que certamente surgirão. Dessa forma, hábitos saudáveis de vida, que devem incluir exercício físico regular, contribuem para quebrar esse ciclo vicioso e promover prevenção primária e secundária com sucesso.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPESP.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Juliana

Fernanda Canhadas Belli pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Carta ao Editor

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referências

riscos Cardiovasculares em Adolescentes com diferentes graus de obesidadeCardiovascular Risks in Adolescents with Different Degrees of Obesity

Kerginaldo Paulo Torres1, Samara Gomes Torres2, Ricardo Oliveira Guerra1

Universidade Federal do Rio Grande do Norte1, Universidade Potiguar2, Natal, RN, Brasil

Correspondência: Kerginaldo Paulo Torres • Rua Antônio Henriques de Melo, 2002 – Capim Macio – 59078-580 – Natal, RN – Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 21/03/11; revisado recebido em 21/03/11; aprovado em 08/04/11.

Palavras-chaveObesidade, adolescente, fatores de risco, síndrome

metabólica, índice de massa corporal.

O trabalho “Riscos cardiovasculares em adolescentes com diferentes graus de obesidade”, desenvolvido por Lavrador e cols.1, mostrou associações entre o grau de obesidade e as variáveis HDL-Colesterol, Pressão Arterial, Triglicerídeos, não distinguindo se a associação com a pressão arterial se verificou tanto com a pressão sistólica quanto com diastólica, fato que julgamos merecer distinção, pois diversos trabalhos apresentados na literatura2-5 têm mostrado que, embora as pressões sistólica e diastólica se apresentem aumentadas, a associação com o excesso de peso tem sido observada apenas ou mais intensamente com a pressão sistólica. Temos interesse no tema por estarmos conduzindo, em Natal (RN), projeto que estuda “Sobrepeso/obesidade e sua associação

com demais fatores de risco cardiovascular em Natal – RN”, procurando identificar a prevalência dos diferentes fatores de risco cardiovascular e a associação com sobrepeso e obesidade. Nosso estudo, na regressão logística múltipla para associação entre sobrepeso/obesidade com outros fatores de risco cardiovascular, encontrou associação de sobrepeso/obesidade com renda familiar, pressão arterial sistólica, história familiar de hipertensão, história familiar de obesidade, níveis elevados de triglicérides e de HOMA IR, não apresentando associação com a pressão diastólica. Também foi encontrado por nós que a idade e o colesterol HDL aumentados se mostraram como fatores de proteção quanto ao sobrepeso / obesidade.

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Carta ao Editor

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 179-180

Torres e cols.Riscos Cardiovasculares em Adolescentes

Carta-respostaO objetivo do estudo “Riscos cardiovasculares em

adolescentes com diferentes graus de obesidade” foi verificar a presença de alterações metabólicas e de pressão arterial e sua associação com o grau de obesidade. Esse conjunto de situações clínicas define a síndrome metabólica, que está relacionada ao maior risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares1. Apesar da ampla variabilidade encontrada para a prevalência de síndrome metabólica em crianças e adolescentes, devido aos diferentes critérios diagnósticos utilizados, observa-se que ela vem aumentando concomitantemente ao crescimento da obesidade nessas faixas etárias2,3.

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referências

No nosso estudo, foram utilizados critérios diagnósticos para hipertensão arterial bem estabelecidos na literatura4,5, e as análises bivariadas mostraram diferenças significantes entre as médias da pressão arterial sistólica e também da diastólica, quando comparados os grupos de adolescentes com maior e menor grau de obesidade.

As associações com o histórico familiar de obesidade e hipertensão e com a renda familiar não eram objetivos desse artigo, mas estão publicadas em outros artigos do grupo, com a mesma população de adolescentes pós-púberes de escolas públicas, incluindo adolescentes com sobrepeso e obesidade6-8.

Atenciosamente,Dra. Maria Silvia Ferrari Lavrador

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Carta ao Editor

1. Peidro R, Froelicher V, Stein R. Triagem pré-participação do atleta jovem: é essa a hora para um consenso? Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):e50-e52.

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referências

Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?Are We Ready to Assess Young Athletes?

Maria Cecília Solimene e Max GrinbergInstituto do Coração do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brasil

Correspondência: Maria Cecília Solimene • Unidade Clínica de Valvopatias - Instituto do Coração – HC-FMUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Bloco II - 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 29/03/11; revisado recebido em 29/03/11; aceito em 26/04/11.

Palavras-chaveAtletas, triagem, medicina esportiva, capacitação,

eletrocardiografia/utilização, Brasil.

Caro Editor,Peidro e cols.1 publicaram interessante ponto de vista

sobre a necessidade de um consenso para a triagem pré-participação do atleta jovem. Os autores relataram as diferenças nas abordagens americana e italiana quanto à avaliação dos jovens que pretendem praticar esportes competitivos; a Sociedade Americana de Cardiologia não indica o exame eletrocardiográfico (ECG) de 12 derivações, pela alta taxa de resultados falso-positivos, mas a morte súbita de atletas italianos foi reduzida em 89%, pela inclusão do ECG de 12 derivações1.

Os autores admitem que no Brasil o número de médicos com proficiência na interpretação do ECG do atleta é menor do que o desejável. Gostaríamos de entender a causa dessa afirmação: haveria entre nós poucos médicos interessados na Cardiologia Esportiva, ou os médicos que a praticam não estão devidamente habilitados?

Em nosso meio , Matos e co l s . 2 descreveram detalhadamente as alterações do ECG provocadas pelo treinamento físico, que devem ser diferenciadas de reais anormalidades, incluindo a necessidade da interpretação cuidadosa de critérios isolados de voltagem de QRS para hipertrofia ventricular esquerda.

O ecocardiograma e o teste ergométrico não são recomendados para a avaliação de rotina na triagem dos atletas; entretanto, Peidro e cols.1 enfatizam que as equipes nacionais italianas utilizam o ecocardiograma como primeiro passo na triagem dos atletas competitivos, postura com a qual concordamos, haja vista a crescente ocorrência de mortes súbitas nos campos esportivos. Não estaria indicado também o teste ergométrico pelo possível desencadeamento de arritmias ventriculares graves sob esforço, ou até mesmo de isquemia, embora a doença arterial coronariana seja pouco prevalente nessa faixa etária?

A Medicina Esportiva no Brasil tem evoluído, no sentido de formar profissionais capacitados a avaliar adequadamente o jovem que se dispõe a seguir a carreira esportiva; no entanto, concordamos com os autores que estamos na hora de padronizar as condutas e redigir nosso próprio consenso.

Carta-resposta

Prezado Editor dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,

Agradecemos a carta encaminhada ao Editor do ABC referente ao nosso Ponto de Vista intitulado “Triagem pré-participação do atleta jovem: é essa hora para um consenso?1”

Nela, os autores relatam não compreender com exatidão o que desejamos dizer ao escrever que “em países como Brasil o número de médicos com proficiência na interpretação do eletrocardiograma do atleta é menor do que o desejável”.

Em seguida, perguntam se em nossa opinião haveria entre nós poucos médicos interessados na Cardiologia Esportiva ou se os médicos que a praticam não estariam devidamente habilitados para interpretação do eletrocardiograma do atleta?

Na verdade, não se trata nem de uma coisa, nem de outra. Nossa consideração diz respeito ao fato de, generalizando, não haver entre os cardiologistas proficiência na interpretação desse exame nesse grupo em particular (atletas). Acreditamos que os Cardiologistas do Exercício e do Esporte brasileiros saibam, sim, ao deparar com as nuanças do eletrocardiograma do atleta, interpretá-las com proficiência. No entanto, esses são poucos

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Carta ao Editor

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 181-182

Solimene e GrinbergEstamos preparados para avaliar atletas jovens?

em nosso meio, se comparados ao número de cardiologistas que não são habituados a lidar com atletas em todas as suas facetas.

Um segundo questionamento dos autores diz respeito a indicação do teste ergométrico pelo possível desencadeamento de arritmias ventriculares graves sob esforço. Como ergometristas praticantes e amantes do método, é nossa opinião que esse exame propedêutico não deva fazer parte da avaliação pré-participação de todo atleta jovem, podendo sim ser indicado em casos específicos, assim como o ecocardiograma ou outros exames de maior complexidade.

Aproveitamos o ensejo para reforçar a ideia de que a educação científica atualizada (embasada nas melhores

evidências disponíveis), aliada à prática individual (experiência), forma o binômio ótimo para o atendimento de nossos clientes. Nesse particular, a triagem pré-participação do atleta jovem ainda apresenta zonas cinzentas, as quais nós, cardiologistas do Exercício e do Esporte latino-americanos, podemos sim ajudar a preencher1.

Atenciosamente,

Roberto Peidro,

Victor Froelicher

e Ricardo Stein

1. Peidro R, Froelicher V, Stein R. Triagem pré-participação do atleta jovem: é essa a hora para um consenso? Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):e50-e52.

referências

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Veja na Próxima Edição

vol. 97, nº3, Setembro 2011

Artigos originais

Cirurgia Cardíaca – AdultosTrimetazidina na Injúria de Isquemia e Reperfusão em Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Gerez Fernandes Martins, Aristarco Gonçalves de Siqueira Filho, João Bosco de Figueiredo Santos, Claudio Roberto Cavalcanti Assunção, Francisco Bottino, Káttia Gerúndio de Carvalho, Alberto Valência

ExperimentalDisfunção Miocárdica e Alterações no Trânsito de Cálcio Intracelular em Ratos Obesos Ana Paula Lima-Leopoldo, André S. Leopoldo, Mário M. Sugizaki, Alessandro Bruno, André F. Nascimento, Renata A. M. Luvizotto, Silvio A. Oliveira Junior, Edson Castardeli, Carlos R. Padovani, Antonio C. Cicogna

Pós-operatórioImpacto da Disfunção Renal na Evolução Intra-hospitalar após Cirurgia de Revascularização Miocárdica Roberto Ramos Barbosa, Priscila Feitoza Cestari, Julhano Tiago Capeletti, Gustavo Magnus T. L. S. R. Peres, Tania L. Pozzo Ibañez, Patrícia Viana da Silva, Jorge A. Farran, Vivian Lerner Amato, Pedro Silvio Farsky

valvopatiasImpacto da Hipertensão Arterial no Remodelamento Ventricular, em Pacientes com Estenose Aórtica João Carlos Hueb, João T. R. Vicentini, Meliza Goi Roscani, Daniéliso Fusco, Ricaro Mattos, Silméia Garcia Zanatti, Katashi Okoshi, Beatriz B. Matsubara

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Porto Alegre

Centro de Eventos FIERGS

16 a 19 setembro

24º Fórum de Enfermagem em Cardiologia24º Fórum de Psicologia em Cardiologia16º Fórum de Nutrição em Cardiologia14º Fórum de Fisioterapia em Cardiologia

Organização: Apoio:

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