Hospital João Evangelista

TRANSTORNOS DO HUMOR

Dra. Ana TaveiraHC-FMUSP

Antes de começar...!!!

• Afetos e humores ≠ aspectos das emoções

• Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura

• Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa

• Humor – emoção mais prolongada, de natureza mais constante

TRANSTORNOS de HUMOR

• Reações emocionais prolongadas

• Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade

• Síndrome – sinais e sintomas

• Causa prejuízos na qualidade de vida

• Com risco de vida•Cíclica•Recorrente

Dicotomia do Conceito

• Unipolar X Bipolar

• Noção de Continuun

• Quadros intermediários entre os pólos

Transtorno bipolar ou doença maníaco-depressiva

• Três linhas conceituais de pensamento:1. Gregos antigos – Fases de melancolia e

mania – teoria dos humores (bile negra, amarela, sangue e fleuma)

2. Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie circulaire e folie à double forme

3. Fim sec. XIX – Doença maníaco-depressiva, psicoses endógenas, dementia praecox

Espectro maníaco-depressivo

EA

BPI

BPIIciclotimiadistimia

BP,NOS

Espectro unipolar Espectro bipolar

Ep.D

D.At.

Eps. D. Br. D.R.

Ghaemi e Goodwin 2001

MANIA - quadro clínico

Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade.

Agitação, inquietação física e mental.

da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar.

MANIA - quadro clínico

Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade.

Idéias grandiosas, gastos excessivos.

Erotização, desejo e atividade sexual

MANIA - quadro clínico

Desinibição, contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal

Insônia e da necessidade de sono

Delírios e/ou alucinações

HIPOMANIA

Dificuldade para paciente e familiares identificarem

Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica

Dificuldade diagnóstica

Causa conseqüências danosas

DEPRESSÃO

Tristeza, angústia, sensação de vazio.

Irritabilidade, desespero.

Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer.

Cansaço, desânimo, falta de energia.

Falta de interesse, iniciativa e vontade.

Pessimismo, pensamentos negativos.

DEPRESSÃO- Insegurança, baixa auto-

estima, medo.

- Diminuição da libido.

- Diminuição ou aumento do apetite.

- Insônia ou excesso de sono.

- Dores difusa pelo corpo.

- Alucinações ou delírios.

SubTIPOS DE DEPRESSÃO1.1. Depressão melancólicaDepressão melancólica

2.2. Depressão atípicaDepressão atípica

3.3. Depressão psicóticaDepressão psicótica

4.4. DistimiaDistimia

5.5. Depressão pós-partoDepressão pós-parto

6.6. Transtorno Disfórico Pré-menstrualTranstorno Disfórico Pré-menstrual

7.7. Depressão na infância e adolescênciaDepressão na infância e adolescência

8.8. Depressão na terceira idadeDepressão na terceira idade

9.9. Reação depressiva de ajustamentoReação depressiva de ajustamento

10.10. Depressão sazonal Depressão sazonal

11.11. Depressão agitadaDepressão agitada

TAB - ESTADO MISTO

Sintomas depressivos e maníacos associados

O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio

Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa

Agitação, insônia, alteração do apetite

Alucinações e delírios

Ideação suicida

Temperamento HIPERTÍMICO

• Caloroso, extrovertido, à procura de companhia• Alegre, excessivamente otimista ou exuberante• Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo• Envolve-se excessivamente e é intrometido• Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado

por impulsos• Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso,

orgulhoso• Articulado e eloqüente

CICLOTIMIA (F 34.0)

• Letargia eutonia

• Auto-estima baixa exagerada

• Falar pouco tagarelice

• Confusão mental pensamento claro e criativo

• Choro inexplicável excessiva jocosidade, piadas ou trocadilhos

• Introspecção sociabilidade desinibida

ESTADOS MISTOS

Temperamento depressivo+

Mania psicótica

Temperamento ciclotímico +

Depressão maior

Temperamento Hipertímico +

Depressão maior

Choro Idéias de suicídio

Irritabilidade e raiva Euforia

Aceleração de pensamentos

Grandiosidade Hipersexualidade

Agitação psicomotora

Humor depressivo Hiperfagia Hipersonia

Fadiga Baixa auto-estima

Aceleração de pensamentos Jocosidade

Ataques de ira

Disforia implacável, ódio Agitação num fundo de

lentificação Fadiga extrema Pânico e insônia

intratáveis Obsessões e impulsos

suicidas Excitação sexual

temporária

ESTADOS MISTOS

Temperamento depressivo+

Mania psicótica

Temperamento ciclotímico +

Depressão maior

Temperamento Hipertímico +

Depressão maior

Insônia grave Delírios persecutórios Alucinações auditivas

Confusão Abuso de álcool

Tensão

Inquietação Hipersexualidade

Impulsividade Outros comportamento

desinibidos: jogos, tentativas de suicídio dramáticas, abuso de

estimulantes e sedativos

Aceleração de pensamentos

Aparência histriônica (mas expressões de

sofrimento) Abuso de álcool e

estimulantes

DEPRESSAODEPRESSAO

TRANSTORNO BIPOLAR ITRANSTORNO BIPOLAR I

TRANSTORNO BIPOLAR IITRANSTORNO BIPOLAR II

Espectro bipolar

A. Mínimo 1 EDM

B. Ausência de mania ou hipomania espontânea

C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D, ou ambos e 1 critério do item D´:

História familiar de TAB em parente de primeiro grau

Mania ou hipomania induzida por antidepressivo

continuaçãoD. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são

necessários:1. Personalidade hipertímica de base2. Ep. Depressivos recorrentes (>3)3. Ep. Depressivos breves (média, <3 meses)4. Sint. Depressivos atípicos5. Episódios depressivos mistos6. Episódios depressivos psicóticos7. Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos)8. Depressão pós-parto9. Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas não-

profilática)10. Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos

•Ghaemi 2002

Hierarquia Diagnóstica

• Transtornos do humor– Bipolar– Unipolar

• Transtornos psicóticos– Esquizoafetivo– Esquizofrenia

• Transtornos ansiosos• Outros

– Transtornos de personalidade– TDAH

EPIDEMIOLOGIA

Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 %Idade de início – maior risco – 10 a 30

anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo)Gênero – BPI – M=HBPII e estados mistos– M>H43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8%

viúvos, 10-28% separados

COMORBIDADE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45Transt. Alimentares

TEPT

TOC

Fobia simples

Fobia social

Pânico/agorafobia

Transt. Ansiosos

Abuso de sedativos

Cocaína

Estimulantes

Cannabis

Álcool

Substâncias

American Journal of Psychiatry 2001

Diagnóstico diferencial

• Depressão unipolar• Abuso de álcool e substâncias• Esquizofrenia• Esquizoafetivo e outras psicoses• Psicose puerperal• Transtornos de personalidade• Transtornos de ansiedade• Mania secundária• TDAH

Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento

• Remissão e normalização funcional– Escolha adequado do AD

• Quando houver resposta:– Opções táticas – ajuste da dose ou

potencialização– Opções estratégicas – adicionar

medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação

• Otimizar resposta

Estou no caminho certo?(2 - 4 semanas)

• Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas

• Resposta parcial: 26-49% decréscimo

• Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia

• Resposta com sintomas residuais: resposta com remissão parcial

• Remissão: ausência de sintomas

Quando declarar falha?

Se o paciente não mostrar nenhuma melhora após 2-4 semanas de ATD em doses máximas, (F.aguda), é improvável que ele responda mais tardiamente à este mesmo ATD.

TTO Fase Aguda

Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto com AD em dosagem adequadacom AD em dosagem adequada

Aumento de dose ADAumento de dose AD

Combinar AD Combinar AD ≠ Classes≠ ClassesPotencialização: 1ª opção LÍTIO; Potencialização: 1ª opção LÍTIO;

outros: T3 ou AAPoutros: T3 ou AAP Troca por outro ADTroca por outro AD(mesma classe ou não)(mesma classe ou não)

Considerar Psicoterapia a Considerar Psicoterapia a qualquer momentoqualquer momento

Considerar ECT a qualquerConsiderar ECT a qualquermomentomomento

Outros

• Psicoterapia: TCC, IPT

• Fototerapia: TA Sazonal

• AAP: melhores, mas possibilidade de SM

• Ansiolíticos

• Privação de Sono (A)

• rTMS: baixa eficácia

F. Continuação

• Previne recaída!

• Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total.

• O AD deve ser continuado na mesma dose em que se atingiu a remissão.

• Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose por pelo menos outros 6 meses.

F. Manutenção

• AD prévio na FC deve ser mantido na mesma dose

• Seletivos são melhor tolerados a longo prazo(B)

• Litioterapia (A): eficaz e bem estudada.

RR em Depressão: fatores• 3 ou + Ep. MDD

• Alto grau de recorrência (2E em 5 anos)

• Ep. prévio no último ano

• S.residuais

• Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades • Ep. prévios longos

• Recaída após retirada

• AF em parentes 1ºgrau de MDD

• Início aos 30 anos

• 60 ou mais anos

TTO Manutenção

TM com AD efetivo nas FA e FCTM com AD efetivo nas FA e FC

Recorrência na FM Recorrência na FM ► tratar► tratar

► ► reavaliar diagnósticoreavaliar diagnóstico

► ► considerar otimização ou troca no TMconsiderar otimização ou troca no TM

Troca por AD de classe Troca por AD de classe ≠≠

ouou

LI + AD classe ≠LI + AD classe ≠

ouou

LI + CBZ LI + CBZ

OuOu

CBZCBZ

Trocar por AD classe Trocar por AD classe ≠≠

ouou

Combinar 2 ≠ AD’sCombinar 2 ≠ AD’s

LI ou AD + LILI ou AD + LITroca de ADTroca de AD(outra classe)(outra classe)

Manutenção até . . . ?

• A média é 3 anos

• 5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos de recorrências, principalmente quando 2-3 tentativas de retirada de AD foram seguidas por um novo episódio depressivo em menos que 1 ano.

• Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P deve monitorado constantemente.

Escolha das MedicaçõesEscolha das Medicações

• 4 elementos que orientam a escolha da medicação – melhoram adesão– Eficácia (melhora dos sintomas)– Tolerabilidade (efeitos adversos)– Segurança– Concentração sérica

APROVADOS PELO FDAAPROVADOS PELO FDA

MANIAMANIA DEPRESSÃO BIPOLARDEPRESSÃO BIPOLAR MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO

Lítio (1970)Lítio (1970) Olanzapina-fluoxetina (2003)Olanzapina-fluoxetina (2003) Lítio (1974)Lítio (1974)

Clorpromazina (1973)Clorpromazina (1973) Quetiapina (2005)Quetiapina (2005) Lamotrigina (2003)Lamotrigina (2003)

Divalproato (1995)Divalproato (1995) Olanzapina (2004)Olanzapina (2004)

Olanzapina (2000)Olanzapina (2000) Aripiprazol (2005)Aripiprazol (2005)

Risperidona (2003)Risperidona (2003)

Quetiapina (2004)Quetiapina (2004)

Ziprasidona (2004)Ziprasidona (2004)

Aripiprazol (2004)Aripiprazol (2004)

Carbamazepina (2004)Carbamazepina (2004)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MANIA/HIPOMANIA

Tratamento farmacológico da mania/hipomania

Sem EH

1. Fatores precipitantes2. Retirar AD3. Estabilizar sono

1. Eufórico sem ciclagem rápida – lítio2. Misto/ciclador rápido – valproato3. Psicótico – adicionar ApA

Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla

Com EH

1. Melhorar contato clínico2. Fatores precipitantes 3. Aumentar dose do EH4. Retirar AD5. Estabilizar sono

Sem resposta na segunda semana1. Adicionar ApA ao EH2. Adicionar segundo EH

Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla

Goodwin & Jamison 2007

Estabilização Inicial

• Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos

• Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina

Tohen et al. 2001

Continuação/Manutenção

• 4 semanas ou mais para estabilização

• Diminuição dos antipsicóticos típicos

• Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos

Tohen et al. 2001

Achados clínicos que modificam conduta

• Hiperatividade extrema – ApT em associação

• Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA

• Mania mista – valproato, exceto se presença de sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA

• Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um ano – lítio, valproato

Baldessarini et al. 2000

Depressão Bipolar - Depressão Bipolar - medicaçõesmedicações

• EH clássicos – Li > VAL ou CBZEH clássicos – Li > VAL ou CBZ• Antidepressivos Antidepressivos

– Sem evidência de maior ou menor eficáciaSem evidência de maior ou menor eficácia– Escolha baseada no risco de ciclagemEscolha baseada no risco de ciclagem– ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a.

escolhaescolha– IMAO e IRSN – não respondedoresIMAO e IRSN – não respondedores– Evitar tricíclicosEvitar tricíclicos

Depressão Bipolar – Depressão Bipolar – novos ACnovos AC

• LamotriginaLamotrigina– 7 estudos abertos e 2 controlados7 estudos abertos e 2 controlados

• Calabrese et al. 1999Calabrese et al. 1999– 200mg – 51% resposta200mg – 51% resposta– 50mg – 41%50mg – 41%– Placebo – 26%Placebo – 26%

• TopiramatoTopiramato– Estudos abertos sugerem respostaEstudos abertos sugerem resposta

• Gabapentina = placeboGabapentina = placebo

Diretrizes da APA (2002)Diretrizes da APA (2002)DepressãoDepressão

• Li ou lamotrigina– 1a. LinhaLi ou lamotrigina– 1a. Linha

• AD isoladamente – ñ recomendadoAD isoladamente – ñ recomendado

• Li + AD em casos gravesLi + AD em casos graves

• ECT – risco de suicídio, inanição, ECT – risco de suicídio, inanição,

sint. psicóticossint. psicóticos

TIMATIMA

• 1995 – TMAP – Texa Medication 1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm ProjectAlgorithm Project

• 2005 – TIMA – Texas Implementation of 2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication AlgorithmsMedication Algorithms

Suppes et al 2005Suppes et al 2005

EH+LamEH+Lam

Combinação Li, Lam, QTP ou OFCombinação Li, Lam, QTP ou OF

Quetiapina ou Olanzapina-FluoxetinaQuetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina

Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECTLi, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT

CC

IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanoshorm. tiroideanos

Estágio 1Estágio 1

Estágio 2Estágio 2

Estágio 3Estágio 3

Estágio 4Estágio 4

CC

Estágio 5Estágio 5

CC

CC

LamotriginaLamotrigina

Tratamento não medicamentoso

• Psicoterapia– TCC– Interpessoal– Encontros psicoeducacionais– Familiar

• Controle dos ritmos biológicos

• Apoio psicossocial

Tratamento não medicamentoso

• Lidar com estressores

• Mudança no estilo de vida

• Qualidade de vida, bem-estar

• Lidar com preconceito e estigma

• Adesão ao tratamento

SEMPRE HÁ NOVAS POSSIBILIDADES...

Uma Mente Inquieta

Quando a Noite Cai Exuberance

Touched With Fire

Kay Redfield Jamison

Dentro da Chuva Amarela

William L.

O Demônio do Meio-Dia

Andrew Solomon

Temperamento Forte e

BipolaridadeDiogo Lara

• ABRATA-Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos www.abrata.com.br

• Stabilitas-Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e amigos www.stabilitas.kitnet.com.br

• The International Society for Bipolar Disorder www isbd.org

• The National Alliance for Mentally Ill www.nami.org• The Child and Adolescent Bipolar Foundation

www.cabf.org• www.anataveira.com.br

www.hojenet.org

TRANSTORNO AFETIVO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLARBIPOLAR

Dificuldades no TratamentoDificuldades no Tratamento

TRANSTORNO AFETIVO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLARBIPOLAR

Dificuldades no TratamentoDificuldades no Tratamento

Ana TaveiraAna TaveiraPsiquiatraPsiquiatra

Supervisora do Ambulatório Supervisora do Ambulatório Didático Didático

do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSPHospital das Clínicas - FMUSP

Ana TaveiraAna TaveiraPsiquiatraPsiquiatra

Supervisora do Ambulatório Supervisora do Ambulatório Didático Didático

do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSPHospital das Clínicas - FMUSP

TRATAMENTOMEDICAMENTOSO

• Estabilizadores do humor

• Antipsicóticos

• Antidepressivos

• Ansiolíticos e indutores do sono

• Eletroconvulsoterapia (não-medicamentoso)

PSICOTERAPIA

• Melhorar adesão ao tratamento• Melhorar o suporte social relacionamentos

interpessoais• Tratar relacionamento familiar• Lidar com estresse• Diminuição dos prejuízos psicossociais

•Objetivos

DIFICULDADES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. Por que tantas???

• “Sou escravo do remédio.”• Frustração/ raiva• Gravidez - planejamento• Custo - prioridades, rede pública• Ganho de peso - mudança no estilo

de vida• Paciente sente prazer nas

hipomanias