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Hospital Geral de JacarepaguáServiço de Cirurgia GeralSessão Clínica:
Úlceras Gástricas Gigantes
Raphael Prins
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Doença Ulcerosa Péptica
Apesar do declínio da incidência e da prevalência, a úlcera péptica ainda é um grande problema , que
resulta em custos de aproximadamente 4 bilhões de dólares, anualmente, aos Estados Unidos. Cerca de
meio milhão de novos casos, e quatro milhões de recorrências são diagnosticadas anualmente neste
país.
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Definição
É um defeito escavado da mucosa gastrointestinal que se estende através da muscular da mucosa
para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ação cáustica da secreção
ácido-péptica.
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Etiopatogenia
Afecção Multifatorial
Desequilíbrio entre fatores protetores e defensores
70% das úlceras gástricas estão associadas ao Helicobacter pylori
Nos casos restantes há associação com o uso de AINES
Conclusão. Exigências absolutas são a secreção de ácido e pepsina, em conjução pela infecção pelo H. pylori ou a ingestão de AINES.
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Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
H. pylori
AINEs
Agressão Agressão Defesa Defesa
Defesa Defesa
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Secreção Gástrica
Acetilcolina – Liberada pela estimulação vagal do estômago, que é influenciado pela visão, olfato, paladar, mastigação, etc.Histamina – Vem de células semelhantes aos mastócitos, localizadas na mucosa do estômago, sua ação se faz de forma parácrina (efeito em células da redondeza). Gastrina – Produzida pelas células G do antro gástrico em resposta a diversos estímulos (alteração do pH do conteúdo gástrico e presença de proteínas dietéticas).
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Secreção Gástrica
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Fatores de Risco
AINES e H. pyloriIdade entre 55 e 65 anosClasse sócio econômica inferiorPopulação não-brancaIngestão crônica de álcoolRefluxo gastroduodenal de bileTabagismoInfecçãoUso crônico de corticóidesDieta (chá, café, refrigerantes)
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Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
H. pyloriH. pylori
Inibição direta das células D (somastotatina) Produção de gastrina pelas células G.
InjInjúúria Mucosaria Mucosa
Alcalinização local do antro (urease) pH alcalino não inibe produção de gastrina pelas células G.
Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs.
DiminuiDiminuiçãção da defesao da defesa
Hipersecreção ácida metaplasia antral epitelial em duodeno H. pylori coloniza duodeno secreção de bicarbonato pelo duodeno.
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H. pylori
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Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
AINEsAINEs
DiminuiDiminuiçãção da defesao da defesa
Inibição da enzima cicloxigenase (COX) produção de PGs pelo epitélio gástrico susceptibilidade à secreção ácida gástrica.
> 50% DUP com complicações uso de AINEs.
RelaRelaçãção o com a DUPcom a DUP
Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado de esteróide ou anticoagulante.
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Causas Incomuns
Doença de Crohn
Restos pancreáticos
Sífilis
Infecção por Candida
Doenças malignas, como Sarcoma de Kaposi, linfoma ou carcinoma pancreático
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Classificação de Johnson (1965)
1. Úlcera Gástrica Tipo 1 (60-70%) – Tipicamente, elas se localizam na curvatura menor, próxima á junção da mucosa oxíntica e antral.
2. Úlcera Gástrica Tipo 2 (15%) – Ocorrem na mesma localização da tipo I, mas estão associadas á uma lesão ulcerosa duodenal ativa ou crônica.
3. Úlcera Gástrica Tipo 3 (20%) – Tipicamente estão localizadas até 2 cm do piloro.
4. Úlcera Gástrica Tipo 4 (raro) – Localizada na parte proximal do estômago ou na cárdia gástrico.
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Complicações
Complicação mais comum na úlcera gástrica. Mortalidade de 10 a 15%, elevando-se para 15 a 35% em caso de ressangramento.Fatores de risco para ressangramento-Idade > 60 anos- Hemorragia inicial de vulto- Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares- Úlcera em pequena curvatura do estômago
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Complicações da DUP
HemorragiaHemorragia HDA HDA
TTO TTO Clínico Clínico
EDA EDA
Alto Alto Risco Risco
EDA EDA hemostática hemostática
Sucesso Sucesso
Observar Observar (72(72--96hs)96hs) Alta Alta
Insucesso Insucesso Cirurgia Cirurgia
Baixo RiscoBaixo Risco
ObservarObservarRessangramento Ressangramento
Cowles RA.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001.
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Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
HemorragiaHemorragia
Opções Cirúrgicas
Sutura
Sutura + cirurgia definitiva
Vagotomia troncular Vagotomia troncular com com piloroplastiapiloroplastiaVagotomia Gástrica Vagotomia Gástrica ProximalProximalVagotomia troncularVagotomia troncular com com AntrectomiaAntrectomiaGastrectomia parcial Gastrectomia parcial com com ou sem ou sem VTVT
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Hemorragia
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Complicações
Segunda complicação mais comum. - Mortalidade de 40%- 25% dos pacientes possuem mais de 60 anos e estão em uso de AINES- 80 a 90% possuem pneumoperitôneo na rotina de abdome agudo- 5% podem ser submetidos ao tratamento conservador
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Complicações da DUP
PerfuraPerfuraçãçãoo
Úlcera Péptica PerfuradaÚlcera Péptica Perfurada
Seguimento Seguimento Endoscópico Endoscópico
Cirurgia Cirurgia de de Urgência Urgência
SintomasSintomas<24hs<24hsHD HD EstEstáávelvel
Sem peritoniteSem peritonite
TTO TTO ConservadorConservadorCNG, IBP, CNG, IBP,
ATB, SEEDATB, SEED
Assintomático Assintomático
SintomasSintomas>24hs>24hsHD HD InstInstáávelvelSinais Sinais de de peritoniteperitonite
Sem melhora Sem melhora dos dos sintomassintomas((<12hs)<12hs)
HD HD InstInstáávelvelSinais Sinais de de peritoniteperitonite
Contraste livre Contraste livre no no abdomeabdome
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg2000;385:84-96.
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Úlcera Gástrica Gigante
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Úlcera Gástrica Gigante
Definidas como úlceras com um diâmetro de 3 cm ou mais.
Encontradas geralmente (96%) na curvatura menor.
Não é incomum que penetrem nas estruturas contíguas, como o baço, o pâncreas, o fígado ou o cólon tranverso, e sejam falsamente diagnosticadas como uma malignidade irressecável, apesar dos resultados normais da biópsia.
Incidência de malignidade de 6% para 30% e aumenta com o tamanho da úlcera.
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Úlcera Gástrica Gigante
Mesma etiologia das úlceras pépticas.
Apresentam uma grande probabilidade de desenvolver complicações (perfuração e sangramento).
Risco 3 a 5 vezes maior de malignidade que as demais úlceras.
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Úlcera Gástrica Gigante
Número de ÚlcerasEstudo Ano Gástricas Gigantes Malignidade Percentual
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lumsden 1950 15 4 27%Jenings and Richard 1954 17 1 6%Turner et al 1957 100 11 11%Cohn and Sartin 1958 35 3 9%Strange 1959 73 2 3%Elfving et al 1968 41 0 0%Lulu 1971 14 4 29% Gustavsson et al 1987 25 0 0%Barragry et al 1988 49 5 10%Chua et al 1992 62 8 13%Raju et al 1999 129 2 2%
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Emergência
1. Pefuração
2. Sangramento Hemorragia exsangüinante Sangramento > 6 unidades de sangue Lento e persistente durante dias Recidiva do sangramento durante tratamento
clínico ou após hemostasia endoscópica Úlcera > 2 cm
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Inervação do Estômago
Histórico da DUP1814: 1814: BordieBordie VT experimentalVT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com VT experimental com descridescriçãçãoo dada fasefase cefcefáálicalica dada secresecreçãçãooggáástricastrica..
1922: 1922: LatarjetLatarjet 11°° descridescriçãçãoo de VT + GJ de VT + GJ emem DUP. 1DUP. 1°° descridescriçãçãoo de de vagotomiavagotomiaseletivaseletiva (crises (crises ttáábicasbicas).).
1943: 1943: DragstedDragsted VT (VT (semsem drenagemdrenagem) ) reintroduzidareintroduzida..
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomiavagotomia seletivaseletiva (VS).(VS).
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
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Opções Cirúrgicas
Vagotomia
Interrupção da estimulação das células parietais pela acetilcolina.
Antrectomia
Interrupção da estimulação das células parietais pela gastrina.
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Opções Cirúrgicas
Histórico da DUP1814: 1814: BordieBordie VT experimentalVT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com VT experimental com descridescriçãçãoo dada fasefase cefcefáálicalica dada secresecreçãçãooggáástricastrica..
1922: 1922: LatarjetLatarjet 11°° descridescriçãçãoo de VT + GJ de VT + GJ emem DUP. 1DUP. 1°° descridescriçãçãoo de de vagotomiavagotomiaseletivaseletiva (crises (crises ttáábicasbicas).).
1943: 1943: DragstedDragsted VT (VT (semsem drenagemdrenagem) ) reintroduzidareintroduzida..
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomiavagotomia seletivaseletiva (VS).(VS).
1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: AmdrupAmdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomiavagotomiasuperseletivasuperseletiva (VSS) (VSS) ouou ggáástricastrica proximal (VGP) proximal (VGP) ouou de de ccéélulaslulas parietaisparietais (VCP).(VCP).
1976: 1976: RossatiRossati VagotomiaVagotomia ggáástricastrica proximal proximal extendidaextendida ouou vagotomiavagotomiasuperseletivasuperseletiva extendidaextendida..
1978: 1978: Hill Hill VSS anterior + VT posterior.VSS anterior + VT posterior.
1979: 1979: Taylor Taylor SeromiotomiaSeromiotomia anterior + VT posterior.anterior + VT posterior.
1987: 1987: Donahue Donahue VGP + VGP + testeteste do do vermelhovermelho congocongo..
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
1987: 1987: Coelho Coelho VGP com VGP com preservapreservaçãção adreno adrenéérgicargica..
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Melhores Opções Cirúrgicas
Tipo Localização TratamentoI de Johnson Corpo (pequena
curvatura)Antrectomia (Billroth I)
II de Johnson Associado à úlcera duodenal
Vagotomia + Antrectomia (Billroth II)
III de Johnson Pré-pilórica Vagotomia + Antrectomia (Billroth II)
IV (Alta) Próxima à junção esofagogástrica
Gastrectomia subtotal + Y de Roux (Cirurgia de Csende)
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Opções Cirúrgicas
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
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Caso Clínico
15/12/06 – Emergência do HGJ
ID: NFL, 85 anos, sexo masculino, viúvo, aposentado, natural do Rio Grande do Norte.
QP: “dor na barriga”
HDA: Relato de dor abdominal epigástrica em queimação há 1 semana associado á melena, com intensa piora nas últimas 24 horas.
HPP: DM e HAS
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Caso Clínico
Exame Físico: Paciente vigil, agitado e algo desorientado. Hipocorado (3+/4) e hipohidratado (2+/4). Eupneico e acianótico. Mobilizando os 4 membros. Afebril.
PA = 80 x 50mmHg FC = 111bpm FR = 24irpm
ACV = RCR 2T, BNF, ausência de SS
AR = MVUA, s/ RA
ABD = doloroso á palpação profunda em região epigástrica e mesogástrica. Peristalse débil.
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Caso Clínico
Laboratório de admissão:
Htc: 30,5% Hb:9,7g/dL
Leucograma: 5.710 (0/0/0/0/20/66/12/2)
Cr: 1,8 mg/dL Uréia: 57mg/dL
Glicose: 155 mg/dL Amilase: 49 U/L
Sódio: 139 mEq/L Potássio: 4,8 mEq/L
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Caso Clínico
Realizada Raio X torácico evidenciando pneumoperitôneo.
Realizada então EDA na urgência que evidenciou úlcera gástrica perfurada.
Paciente encaminhado ao centro-cirúrgico para realização de laparotomia exploradora.
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Caso Clínico
Boletim Operatório (15/12/06)- Grande quantidade de secreção em cavidade, com
perfuração gástrica em parede anterior de antro.- Grande lesão ulcerada que acometia cerca de 80%
da circunferência do antro.- Identificada lesão tumoral no fígado, acometendo
segmento IV e V. Realizado biópsia.
- Realizada ressecção da borda da úlcera e rafia em 2 planos.
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Caso Clínico
Resultados Histopatológicos:
10 fragmentos gástricos:
- Úlcera gástrica perfurada
2 fragmentos hepáticos:
- Adenocarcinoma metastático
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Caso Clínico
Resumo da Evolução pós-operatório
15/12/06 Internado no CTI, com score de 18 pontos na Classificação Apache II (mortalidade de 12%). Iniciado antibioticoterapia com Cipro e Metronidazol.
16/12/06 Transfusão de 02 concentrados de hemácias. Iniciada noradrenalina em baixa dose. Diurese protraída, com aumento das escórias.
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Caso Clínico
17/12/06 Melhora da diurese. Cr: 2,3 K:6,7
19/12/06 D4 PO. Retirada noradrenalina. Episódios de hipoglicemia. Ausência de peristalse.
Leucograma: 9.470 (0/3/0/0/12/77/5/3)Cr: 3,0 Uréia:104 K: 4,6 Na: 137TGO: 204 TGP: 162 Glicose: 61
20/12/06 Realizado contraste pela sonda naso gástrica, que ao raio X não evidenciou extravazamento.
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Caso Clínico
23/12/06 D8 PO. Diurese de 1500ml/ 24hs. Afebril. Acordado e cooperativo. Dieta de prova. Encaminhado a UI Cirúrgica.
25/12/16 D10 PO. Sonolento e algo desorientado. Hemodinamicamente estável. Abdome flácido, indolor e peristáltico. FO com saída de pouca secreção. Constatada evisceração em terço inferior, sendo a mesma contida por 2 pontos donatti em pele.
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Caso Clínico
26/12/06 Piora do estado geral. Sonolento. Febril (39,5° e 38,3° C). Ictérico (+4+)
Htc: 21,6% Hb: 7,3 g/dL (queda de 13% em 3 dias)
Leucograma: 14.700 (0/0/0/0/16/64/14/6)
Cr: 1,4 Uréia: 108 K: 4,7 Na: 128
Gasometria arterial com alcalose respiratória.
-realizada tranfusão e 03 concentrados de hemácias.
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Caso Clínico
27/12/06 D12 PO. Realizada EDA constatando: úlcera péptica gástrica gigante com sinais de sangramento recente; úlcera péptica duodenal; cicatriz de úlcera duodenal; deformidade bulbar.
29/12/06 Apresentou 1 pico febril e momentos de desorientação, com piora do leucograma. Optou-se então pelo início de Tazocin, retirando os demais antibióticos.
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Caso Clínico
31/12/06 D16 PO. Hemodinamicamente estável sem aminas. Febril (39°, 39°, 38,7° C).
Htc: 28,6% Hb: 9,2 g/dL
Leucograma: 8.950 (0/4/0/0/6/67/21/2)
Cr: 1,1 Uréia: 37 K: 3,4 Na:137
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Caso Clínico
02/01/07 D18 PO. Nova EDA que visualizou úlcera gástrica ativa sem sinais de sangramento. Imagem pulmonar compatível com pneumonia.
04/01/07 Associada Vancomicina
Urinocultura (29/12/06) – Enterococos
Hemocultura (29/12/06) - MRSA
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Caso Clínico
07/01/07 D23 PO. Vigil. Febril (39,2° C). Algo taquipneico. Diurese satisfatória.
Htc: 23,9% Hb:7,9 g/dL
Leucograma: 14.200 (0/1/0/0/8/77/8/6)
Cr; 1,3 Uréia: 28 K: 3,7 Na: 136
10/01/07 Novo episódio de melena.
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Caso Clínico
11/01/07 Paciente encaminhado para enfermaria, fazendo uso de SNE e CVD.
15/01/07 D31 PO. Realizada nova EDA, demostrando úlcera gástrica em cicatrização e cicatriz de úlcera duodenal.
Htc: 28,2% Hb: 9,4 g/dL
Cr: 1,1 Uréia: 22 K: 4,6 Na: 133
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Caso Clínico
24/01/07 D40 PO. Vigil. Desorientado. 2 picos febris (38° C). Eupneico, respirando espontaneamente em ar ambiente. Retirado acesso venoso. Sem antibiótico. Solicitado parecer ao SAD.
27/01/07 Mantendo quadro neurológico. Ainda febril.
Leucograma: 12.3000 0/1/0/0/7/70/21/1
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Caso Clínico
29/01/07 D45 PO. Ausculta pulmonar com creptações bibasais. Solicitado raio X de tórax e constatado pneumonia. Iniciado Cefepime.
31/01/07 Mantendo-se febril. Algo desorientado. Abdome flácido, depressível, sem irritação peritoneal. FO cicatrizando por segunda intensão.
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Caso Clínico
01/02/07 05hs D48 PO Ulcerorrafia.
Midríase fixa bilateral. Constatado Óbito