TALLER Bacteriemia Relacionada con Cateter

(BRC)

IRATXE SEIJAS BETOLAZA

MEDICINA INTENSIVA

H.U.CRUCES

Bacteriemia secundaria a infección de catéter (BRC)

• DEFINICIONES DE LAS INFECCIONES

Estas definiciones, extraídas del HELICS, se utilizan como orientación, y ya fueron utilizadas los años anteriores.

DEFINICION DE CASO DE BACTERIEMIA (B)

Se considera una sola opción:

1.- Un hemocultivo positivo para un patógeno reconocido ó

2.- El paciente presenta al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38º C), escalofríos, o hipotensión y dos hemocultivos positivos a un microorganismo contaminante cutáneo habitual (a partir de dos muestras de sangre diferentes extraídas dentro de un intervalo de 48 horas) más síntomas clínicos.

Contaminantes cutáneos: Estafilococo coagulasa negativo (epidermidis, saprophyticus, etc) , Micrococcus sp., Propionibacterium acnes., Bacillus sp., Corynebacterium sp.

Cuando se incluya uno de estos microorganismos saldrá un mensaje que dice: “Para seleccionar este microorganismo, debe tener dos frascos de hemocultivos positivos”.

BACTERIEMIA SECUNDARIA A INFECCIÓN DE CATETER (BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER).

- Bacteriemia (o funguemia) relacionada con catéter (diagnóstico tras retirada del mismo):

Aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en hemocultivo extraído de vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de punta de catéter en un paciente con cuadro clínico de sepsis, y sin otro foco aparente de infección. En caso de estafilococos coagulasa negativos (ECN) se exigirá el aislamiento del microorganismo al menos en dos 2 frascos de hemocultivos periféricos.

- Bacteriemia (o funguemia) relacionada con catéter (diagnóstico sin retirada de la línea venosa):

Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción.

- Bacteriemia (o funguemia) probablemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo de catéter: Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo positivo, en el que

desaparece la sintomatología a las 48 horas de retirada de la línea venosa. Esta situación clínica se conoce como bacteriemia primaria.

- Infección relacionada con catéter. En ausencia de hemocultivos o con hemocultivos negativos se considera infección relacionada con

catéter a la presencia de un cultivo de la punta del catéter con crecimiento de > 15 ufc,acompañado de signos y síntomas de infección en ausencia de otro foco infeccioso conocido. No se considera bacteriemia

CASO CLINICO

Varón de 65 años, ingresado en el hospital 2/10/14 por SCASEST.

MOTIVO DE INGRESO:

Ingresa de forma programada procedente del quirófano de C.Cardiaca tras realización 3 bypass coronarios.

ANTECEDENTES PERSONALES:

- HTA.

- HIPERCOLESTEROLEMIA.

- Asma leve intermitente diagnosticada en Marzo 2014, en control por neumólogo de ambulatorio, última espirometría (Julio 2014): FVC 3490 (96), FEv1 2590 (98), IT 74.

- C. isquémica: IAM infero-posterior (2001). SCACEST anterior. (ACTP + Stent en DA, Cx-OM) (2011).

.El 3/10/2014 SCASEST. Cateterismo: Afectación severa del TCI .

En la UC permanece estable, programándose para CCV de revascularización coronaria completa para el día 10/10/2014.

- Por esternotomia media convencional 3 bypass coronarios

de AMII a DAd y secuencial con safena a D1 y M1. T. CEC: 176 min, T. isquemia: 128 min. Drenajes en mediastino y pleura dcha. Cable MP.

- Llega a UCI en shock cardiogénico con drogas vasoactivas.

- Dificultades para la ventilación relajación. FiO2: 01

- ECO: FVI moderadamente deprimida, con acinesia de septo distal y punta. Signos de neumotórax anterior con lung point.

- RX atelectasia LII 10/10/14.

- TAC Torácico 11/10/14: Neumotórax anterior izquierdo de hasta 14 mm de espesor. Derrame pericárdico de localización posterolateral izquierda de hasta 12 mm

de espesor, de alta densidad compatible con hemopericardio. Ligero derrame pleural izquierdo, parcialmente loculado en cisura mayor que

presenta una densidad aumentada, sugiere componente hemático. Atelectasia completa del LII con bronquios aireados en su interior. Condensación con broncograma aéreo en porciones declives de ambos lóbulos

superiores y pirámide basal derecha, valorar broncoaspiración.

- 11/10 Se ajusta cefuroxima profilaxis (1,5gr/12) a tratamiento (1,5gr/8h). - Se realiza broncoscopia 12/10, aspirando abundante moco no purulento, para

intentar abrir atelectasia. Se saca BAL. - Al día siguiente cepillado bronquial 13/10, dada su progresión con necesidades

cada vez más altas de oxígeno. Se cambió cefuroxima por meropenem.

- Citrobacter y Klebsiella en BAL sensibles a ciprofloxacino (16/10-25/10).

- Persiste atelectasia del LII a pesar de PEEP y fisoterapia respiratoria.

- 25/10/2014 comienza con hipotensión con necesidad de aminas y analiticamente aumento de leucocitos, PCR y PCT . Afectación hepática con aumento de enzimas y Bb. Aumento de la creatinina/urea, acidosis metabólica y aumento del ácido láctico y deterioro respiratorio.

Se sacan BAS y se cambian vías con cultivo de punta más hemocultivos.

- Iniciamos tratamiento con Piperacilina/tazobactam empírico

- En BAS 22.10 llega una Serratia sensible a Tazocel (25/10-31/10).

- A pesar de que los parametros infecciosos van mejorando, el paciente permanece estancado, sin posibilidad de avanzar en el weaning, leucopenia y plaquetopenia asociados. Pensamos que tiene episodios de bacteriemia larvados, presenta pico febril 38ºC por lo que retiramos vías y cultivamos el día 30/10:

- BAS

- Hemocultivos (central y periférico)

- Punta de catéter

- Cambio empírico de antibiotico a meropenem + gentamicina.

- TAC torácico 30/10: Derrame. Atelectasia. No condensaciones. Tromboembolismos periféricos

- Desde entonces mejoría desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio.

- Extubado el día 4/11/2014, sin incidencias. Con GAF 20/20 que se han podido ir reduciendo, estando actualmente con gafas normales.

- ECOscopia: VI moderadamente dilatado y disfunción sistólica leve moderada. IM e IT ligeras. VD normal. FVD adecuada.

- RX persiste atelectasia LII, está con fisioterapia respiratoria y general.

- ALTA A PLANTA EL DIA 11/10/14

DISCUSIÓN

GRACIAS.

Resumen

• - Neumonía nosocomial (NN) por Citrobacter y Klebsiella LBA (11.10.15)

• - NAVM por Serratia marcescens BAS (22.10.15)

• - BRC por Serratia marcescens (30.10.15)

• - Traqueobronquitis por Pseudomonas aeruginosa BAS (30.10.15)