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Hospital de Magalhães Lemos, EPE
Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE
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DEZEMBRO 2010
PLANO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS Núcleo de Auditoria/Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria
Hospital de Magalhães Lemos, EPE
PLANO DE PREVENÇÃO
DE
RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS
HOSPITAL DE MAGALHÃES LEMOS, EPE
Núcleo de Auditoria/Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria
INTRODUÇÃO
A elaboração do Plano de Gestão de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do Hospital de
Magalhães Lemos, EPE (HML, EPE) decorre da Recomendação do Conselho de Prevenção da
Corrupção de 01 de Julho de 2009.
A identificação das áreas de risco de corrupção e de infracções conexas e a qualificação e
quantificação deste foram alcançadas através da aplicação de uma metodologia precedente e
institucionalmente adoptada em contexto de gestão dos riscos clínico e não clínico.
A adequação do Plano será aferida no termo de 2011, com a introdução – se oportuna – de
correcções no âmbito da gravidade das consequências de cada um dos riscos considerados, da
probabilidade da sua ocorrência e das prioridades de intervenção.
O presente Plano é complementado com um enunciado de deveres de conduta dos colaboradores do
HML, EPE.
NATUREZA E MISSÃO DO HOSPITAL DE MAGALHÃES LEMOS, EPE
Nos termos do disposto no Regulamento Interno, o HML, EPE é uma pessoa colectiva de direito
público de natureza empresarial, dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial, criada
pelo Decreto-Lei nº 27/2009, de 27 de Janeiro e registada com o número de pessoa colectiva
502828790 e sede na Rua do Professor Álvaro Rodrigues, s/n.º, no concelho e distrito do Porto.
O HML, EPE tem por Missão a prestação de cuidados de saúde especializados de psiquiatria e de
saúde mental à população adulta da respectiva área geodemográfica, assegurando em simultâneo o
desenvolvimento profissional dos seus colaboradores, num quadro de eficiência e efectividade e de
satisfação, bem como de projectos de investigação e de formação pré e pós graduada.
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No cumprimento da sua Missão, o Hospital assume os seguintes valores:
a) Dignidade da Pessoa, pela consideração da sua individualidade e necessidades especiais e no
integral respeito pela Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, a Lei de Bases da Saúde e a Lei de
Saúde Mental;
b) Responsabilidade social, pelo investimento permanente nos seus meios humanos, no ambiente e
nas parcerias com a comunidade e outros interessados;
c) Participação, através do reforço do trabalho em equipa, da responsabilidade pessoal, integridade,
inovação, confiança e comunicação;
d) Transparência nos processos de decisão, através do recurso a critérios explícitos e a adequada
fundamentação e publicidade dos actos;
e) Melhoria contínua dos processos, competências e serviços base da prestação de cuidados, da
formação e da investigação.
1. Tipologia de Serviços O HML, EPE presta os seguintes serviços:
• Internamento (doentes agudos e crónicos)
• Consulta externa especializada de psiquiatria
• Hospitalização parcial
• Reabilitação psicossocial
• Cuidados domiciliários
2. Estrutura organizacional A organização interna do HML, EPE, definida no seu Regulamento Interno, que aguarda
homologação superior, compreende uma estruturação da actividade em três áreas funcionais:
• Acção clínica;
• Apoio a prestação de cuidados;
• Apoio a administração, gestão e logística.
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Cada uma destas áreas é suportada por uma estrutura que inclui quatro níveis, cada um deles
dirigido por responsável próprio: os departamentos, os serviços, os gabinetes e as unidades
funcionais.
A estrutura global do HML, EPE é representada no organograma em anexo.
2.1. Área de Acção Clínica
2.1.1. Serviços de Ambulatório
• Consulta externa
• Intervenção na comunidade
• Ligação com outras especialidades e serviços
• Hospitalização parcial
• Reabilitação psicossocial
2.1.2. Serviços de Internamento
2.1.3. Unidades Funcionais de Apoio Clínico
• Medicina Interna
• Neurologia
• Patologia Clínica
• Nutrição e Dietética
• Psiquiatria e Psicologia Forense
• Psicologia Clínica
• Serviço Social
• Serviços Farmacêuticos
• Electroconvulsivoterapia
2.1.4. Serviços de Apoio à Administração, Gestão e Logística
• Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria
• Apoio à Administração
o Gabinete de Planeamento e Apoio a Gestão
o Gabinete jurídico e de contencioso
o Gabinete do Utente
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o Secretariado da Administração
• Serviço de Gestão de Recursos
o Gestão de Doentes
o Gestão de Recursos Humanos
o Gestão Financeira e Contabilística
o Gestão de Materiais, Património e Transportes
o Gestão de Aquisições e Contratos
• Serviço de Gestão de Informação
o Sistemas e Tecnologias de Informação
o Estatística
o Documentação e Arquivos
• Serviços de apoio
o Instalações, Equipamentos, Segurança e Ambiente
o Hotelaria e Alimentação
o Assistência Espiritual e Religiosa
• Serviço de Formação e Investigação
o Centro de Formação Continua
o Internato Médico
o Ensino Pré e Pós Graduado
o Investigação
• Órgãos de Apoio Técnico
o Comissão de Ética
o Comissão da Qualidade e Segurança do Doente
o Comissão de Controlo da Infecção
o Comissão de Farmácia e Terapêutica
o Comissão Clínica
o Conselho de Coordenação da Avaliação
o Comissão de Normalização de Consumos
3. Órgãos Sociais do Hospital São órgãos sociais do HML, EPE:
• Conselho de Administração - nomeado pelo Despacho no 6903/2009, de 5 de Março, e
constituído pelos membros seguintes:
• António Alfredo de Sá Leuschner Fernandes, Presidente do Conselho de Administração
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• Margarida Madalena Martins França, Vogal Executivo
• Joaquim da Silva Ramos, Vogal Executivo, Director Clínico
• João Ernesto Teles Pires, Vogal Executivo, Enfermeiro Director
• Fiscal Único - Carlos António Rosa Lopes (ROC no 645) da Rosa Lopes, Gonçalves Mendes &
Associados, SROC no 116, nomeado pelo Despacho no 7108/2009, de 9 de Março
• Conselho Consultivo - Órgão de consulta a quem compete apreciar os planos de acção anual e
plurianual, e emitir recomendações tendo em vista a melhoria do desempenho do hospital.
ÓRGÃOS/INSTÂNCIAS/INSTRUMENTOS DE CONTROLO/SUPERVISÃO/AUDITORIA
1. Conselho de Administração A nomeação, composição e competência do conselho de administração, são as definidas pelos
artigos 6º e 7º dos estatutos, constantes do anexo II ao Decreto-Lei nº 233/ 2005, de 29 de
Dezembro.
Para além das competências específicas do presidente do conselho de administração, previstas no
artigo 8º dos estatutos, a cada um dos membros executivos do conselho de administração é atribuída
a responsabilidade de pelouros, com ou sem delegação de competências, sendo, no primeiro caso,
definidos em acta os limites e as condições de tal delegação, atentas as limitações previstas na lei.
O conselho de administração é o órgão estratégico do Hospital, que exerce todos os poderes de
gestão não atribuídos ou reservados a outros órgãos.
Ao conselho de administração assiste o poder de vinculação do hospital, obrigando-o pela assinatura,
com indicação da qualidade, de dois dos seus membros, ou em quem ele tenha delegado as suas
competências.
2. Fiscal Único O fiscal único é o órgão responsável pelo controlo da legalidade, da regularidade e da boa gestão
financeira e patrimonial do Hospital.
3. Sistema de Gestão da Qualidade Prestar cuidados de saúde é um “negócio” arriscado. Existem riscos para os utentes, riscos para os
profissionais e riscos para a instituição prestadora de cuidados. Todos estes riscos devem ser
minimizados de acordo com os programas de garantia da qualidade.
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No âmbito da prossecução de um tal programa (e de concomitante prevenção das várias tipologias de
risco), o HML, EPE implementou um sistema assumido como essencial, enquanto facilitador do
cumprimento da missão estatutária do Hospital.
A coordenação deste sistema é realizada pelo Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria (GGQA),
directamente dependente do Conselho de Administração. O GGQA desenvolve a sua actividade em
articulação material e assídua com as instâncias internas investidas de atribuições confluentes e com
os demais Departamentos, Serviços e Unidades do HML, EPE e, no particular contexto objecto do
presente documento, desdobra-se no Gabinete de Gestão do Risco e no Núcleo de Auditoria.
3.1. Sistema de Gestão do Risco
As diversas vertentes da gestão do risco, enquadradas por responsáveis específicos e aglutinadas
numa perspectiva integradora, integram o subsistema de Gestão do Risco. O seu principal objectivo é
providenciar segurança para os doentes e todos os profissionais envolvidos na prestação de
cuidados, a melhoria contínua da prática clínica e o fomento das boas práticas laborais.
3.1.1. Metodologia de Avaliação do Risco A análise do risco é desenvolvida de acordo com metodologias que estimam com objectividade o
risco a partir da individualização e análise de actividades/tarefas (descritores), estimando a
probabilidade de emergência de riscos e a gravidade dos danos daqueles resultantes.
A determinação de áreas de risco decorre da aplicação desta metodologia e caracteriza-se por
revestir um carácter dinâmico, podendo/devendo verificar-se a sua alteração qualitativa e quantitativa
se concretas circunstâncias factuais o recomendarem.
Deste modo, o principal objectivo da avaliação do risco é identificar, registar, analisar e implementar
politicas de prevenção e minimizar os riscos identificados, conferindo acção imediata aos riscos
elevados.
Este dispositivo de gestão do risco é complementado pela presença de um sistema de notificação de
acontecimentos adversos (ver infra).
3.1.1.1. Grelha de Risco A avaliação e classificação do risco englobam o processo de estimativa da grandeza do risco e de
decisão da sua aceitabilidade (riscos aceitáveis e riscos não toleráveis).
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A análise combina estimativas de probabilidade (ou frequência) e de consequência (ou
gravidade).
A magnitude de um dado risco é estabelecida utilizando uma grelha bidimensional figurando a
probabilidade num eixo e a consequência noutro.
A grelha de risco abrange uma ampla gama de riscos – designadamente, riscos de natureza clínica,
riscos de higiene e segurança, riscos de reputação institucional, riscos financeiros.
3.1.1.2. Modo de Utilização da Grelha de Risco Nas páginas seguintes apresentam-se três tabelas (grelhas):
• Quadro I – graduação das consequências de um risco identificado
• Quadro II – graduação da probabilidade de ocorrência de uma consequência
• Quadro III – quantificação do risco
Para estimar o grau do risco, utilizando as tabelas, procede-se do seguinte modo:
Define-se explicitamente o risco com referência às consequências adversas que podem resultar a
partir desse risco.
• Utiliza-se o Quadro I para determinar o grau de consequência (C) a que corresponde o
potencial efeito adverso relevante face ao risco sob avaliação.
• Utiliza-se o Quadro II para determinar o grau de probabilidade (P) para o referido efeito
adverso. Quando possível, gradua-se a probabilidade associando-a a uma frequência pré-
determinada para o efeito adverso. Tal não se revelando exequível, poderá atribuir-se uma
probabilidade de produção do efeito adverso no decurso de um dado período de tempo. Por
último, não sendo viável a definição de uma probabilidade numérica, faz-se apelo a
descritores de probabilidade.
• Calcula-se o grau de risco multiplicando o valor estimado da consequência pelo valor
estimado da probabilidade (Quadro III).
3.1.1.3. Avaliação da Gravidade das Consequências de um Risco Identificado Escolhe-se o contexto de incidência mais apropriado ao risco identificado.
Para graduar a consequência (os graus surgem no topo das colunas, numa escala de 1 a 5), trabalha-se depois ao longo das colunas, na mesma linha, assim definindo a severidade do risco.
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Quadro I
Avaliação da Gravidade das consequências (C)
1 2 3 4 5
Negligenciável Menor Moderado Grave Muito Grave
3.1.1.4. Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito Esta grelha de frequência avalia a probabilidade de objectivação de um risco:
Quadro II
Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito
Graus de Probabilidade (P) 1 2 3 4 5
Descritor Raro Improvável Possível Provável Quase Certo
Frequência Quantas vezes pode acontecer
Provavelmente nunca acontecerá / repetirá
Não é expectável que aconteça / se repita. No entanto, é possível que ocorra.
Poderá acontecer / repetir-se ocasionalmente
Acontecerá / repetir-se-á provavelmente. Mas não é um facto reiterado
Acontecerá / repetir-se-á indubitavelmente, possivelmente com frequência
3.1.1.5. Quantificação de um Risco: Consequência x Probabilidade (CxP) Para a graduação do risco, os resultados obtidos através da matriz de risco são consignados como a
seguir se representa:
Quadro III
Probabilidade Graus de Probabilidade 1 2 3 4 5
Raro Improvável Possível Provável Quase Certo
5 Muito Grave 5 10 15 20 25
4 Grave 4 8 12 16 20
3 Moderado 3 6 9 12 15
2 Menor 2 4 6 8 10
1 Negligenciável 1 2 3 4 5
Sendo:
1 - 3 Baixo Risco 4 - 6 Risco Moderado
8 - 12 Alto Risco
15 - 25 Risco Extremo
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3.1.1.6. Prioridades de Intervenção em Função do Grau/Relevância do Risco Em função do seu grau crítico, os riscos identificados são classificados e orientados segundo a
seguinte classificação:
RISCO PRIORIDADE
ACEITÁVEL
1 ‐ 3
Baixo Risco: Implementar boas práticas/ sensibilização
Não requer acção específica. Não é necessário melhorar a acção. No entanto, devem ser consideradas avaliações periódicas de modo a analisar a sua evolução.
MODERADO
4 ‐ 6
Risco Moderado: Implementar regras de segurança / auditoria / formação
Devem ser implementadas políticas de redução do risco a médio e curto prazo
IMPORTANTE
8 ‐ 12
Alto Risco: Implementar medidas estruturais e de carácter organizacional
O risco tem que ser reduzido rapidamente. Devem ser implementadas políticas de redução do risco a curto prazo e avaliações periódicas para garantia da redução do risco
INACEITÁVEL
15 ‐ 25
Risco Extremo: A acção não deve continuar até que o risco seja imediatamente reduzido, sob pena de serem cancelados actos/ procedimentos e até encerrados serviços.
3.2. Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos
O sistema de notificação de acontecimentos adversos é suportado por uma aplicação informática
denominada Sistema Informatizado de Gestão do Risco (SIGR), disponível na intranet do HML, EPE.
O SIGR viabiliza a concretização dos objectivos seguintes:
• Realização descentralizada dos registos, com desfasamento temporal mínimo entre
evento/participação
• Conhecimento pelos participantes, em qualquer momento, do ponto de situação do processo
de tratamento do acontecimento objecto de reporte
• Propositura e implementação de acções preventivas e correctivas
• Facilidade de elaboração e publicação de relatórios periódicos e exaustivos, bem como a
necessária propositura de acções preventivas e correctivas
• Pronta triagem e análise de incidentes graves e imediata notificação ao Conselho de
Administração
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3.3. Núcleo de Auditoria
O Núcleo de Auditoria (NA) do HML, EPE coordena o desenvolvimento de acções sistemáticas de
audit multidisciplinar.
Mediante as acções de audit, opera-se a revisão e optimização dos desempenhos e práticas
clínicas/não clínicas que deverão estar de acordo com as normas e padrões definidos e/ou
negociados.
No HML, EPE todos os segmentos dele constituintes são sistemática e reiteradamente auditados. A
participação em auditorias qualifica-se como sistematicamente encorajada e como prática prioritária,
multidisciplinar e regular. O âmbito de contextos a auditar, bem como a sua periodicidade, são objecto
de plano anualmente elaborado, com matérias de incidência não apenas centralmente definidas mas
também propostas pelos seus destinatários (assim se afirmando o seu cariz pedagógico e
participativo).
As auditorias são realizadas por equipas de profissionais (internos ou externos) adstritos a valências
heterogéneas e coordenadas pelo denominado Núcleo de Auditorias (NA). É incentivada a ocorrência
de rotação na composição dessas equipas, de forma a enraizar e disseminar na instituição uma
cultura de audit permanente – tanto o formal quanto o informal e quotidianamente exercido. Os
resultados conhecem ampla divulgação dirigida (é suscitado o debate nas reuniões de serviço) e
genérica (são publicados na página electrónica do Hospital).
4. Gestão Contratual (Aquisição de Bens e Serviços) O Gabinete Jurídico e de Contencioso do HML, EPE integra a subunidade funcional de gestão de
contratos.
Em estreita articulação com o Serviço de Aprovisionamento, a Gestão do Risco, a Comissão de
Infecção Hospitalar, os Serviços Farmacêuticos, o Laboratório de Patologia Clínica, o Serviço de
Instalações e Equipamentos esta subunidade uma adequada gestão dos contratos de fornecimento
de serviços, fornecimento de bens e empreitadas pelo Hospital, salvaguardando a estrita verificação
concreta dos requisitos/especificações emergentes dos normativos legais ou regulamentares e das
necessidades funcionais constantes dos cadernos de encargos
5. Documentos Normativos Internos A actividade dos funcionários adstritos ao HML, EPE é orientada por uma rede de documentos
normativos internos (políticas, procedimentos, regulamentos, manuais).
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Estes documentos assumem a característica de guidelines funcionais, reflectindo o que legislativa,
regulamentar e profissionalmente se considera consensualmente como correspondendo a boas
práticas profissionais.
Na parte final deste documento são listados alguns normativos (de remissão necessária)
manifestando particular conexão com a prevenção de riscos de corrupção e infracções conexas.
IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO DE CORRUPÇÃO/INFRACÇÕES CONEXAS
Os segmentos essenciais de risco, no contexto do objecto do presente documento, da decomposição
de actividades em tarefas e do enquadramento destas na metodologia de avaliação de risco supra
enunciada estão presentes nas áreas funcionais seguintes:
• Gestão financeira e contabilística;
• Aprovisionamento (gestão de aquisições e contratos; gestão do património e de materiais)
• Gestão de recursos humanos;
• Gestão da informação;
• Serviço de instalações e equipamentos
• Serviços de acção clínica
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GESTÃO FINANCEIRA / CONTABILÍSTICA / TESOURARIA
Gestão Fina
nceira / Con
tabilística / Tesou
raria
Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Conferência de valores e favorecimento indevido de fornecedores (pagamento de facturas).
Provável Risco Moderado Auditorias Internas e Externas Periódicas
Concentração de funções: adquirente, receptor e conferente de facturas
Provável Risco Moderado Anexação da NE à factura Segregação de funções
Auditorias Internas e Externas Periódicas
Alteração não autorizada dos dados mestre dos fornecedores (NIB)
Provável Risco Moderado Auditorias Internas e Externas Periódicas
Utilização indevida de dinheiro à guarda do HML, EPE, pertencente a utentes internados ou em ambulatório, proveniente de pensões ou de entregas de familiares ou terceiros para satisfação de despesas pessoais
Provável Risco Moderado Auditorias Internas e Externas Periódicas
Cobranças não depositadas integralmente / desvio de fundos
Provável Risco Moderado Auditorias Internas e Externas Periódicas
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APROVISIONAMENTO (GESTÃO DE AQUISIÇÕES E CONTRATOS; GESTÃO DO PATRIMÓNIO E DE MATERIAIS)
Aprovisiona
men
to (G
estão Aqu
isiçõe
s / Co
ntratos / Gestão Pa
trim
ónio)
Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Favorecimento de fornecedores (reiteração de consultas) / aquisição de bens e serviços sob procedimentos que infrinjam o Código de Concursos Públicos
Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos / Auditorias Internas Periódicas
Apresentação de documentos fora de prazo ou apresentação de documentos falsos
Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos / Auditorias Internas Periódicas
Entrega, pelos fornecedores, de quantidades de material inferiores às contratadas
Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
Desactualização de fichas de imobilizado Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
Trabalhos a mais no âmbito das empreitadas sem prévia autorização do órgão competente
Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos / Auditorias Internas Periódicas
Abates irregulares de bens (proposta indevida de abate; abate sem autorização superior; continuidade do bem abatido na esfera patrimonial da instituição; utilização indevida para fins privados de bens abatidos); Transferência ilícita / desaparecimento de bens
Provável Risco Moderado Responsabilização dos serviços pela salvaguarda dos bens sob a sua custódia e realização periódica de verificações físicas Auditorias Internas Periódicas
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APROVISIONAMENTO (GESTÃO DE AQUISIÇÕES E CONTRATOS; GESTÃO DO PATRIMÓNIO E DE MATERIAIS) (continuação)
Aprovisiona
men
to (G
estão Aqu
isiçõe
s / Co
ntratos / Gestão
Patrim
ónio)
Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Desvio de existências
Provável Risco Moderado Restrição de acesso físico aos armazéns
Inventários periódicos
Cedência de equipamento por pessoa/serviço sem competência para esse efeito
Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
Renovação irregular de contratos (falha no sistema de alerta do termo dos contratos, provocando a sua renovação automática, obviando prévia avaliação da necessidade e condições de renovação)
Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos / Auditorias Internas Periódicas
Recepção não controlada física e qualitativamente Provável Risco Moderado Segregação de funções
Rotação de atribuições entre funcionários
Utilização indevida de fundo de maneio Provável Risco Moderado Controlo a posteriori exercido pela Gestão Financeira
Auditorias Internas Periódicas
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GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS
Gestão de
Recursos Hum
anos
Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Favorecimento na contratação de pessoal Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pelo Gabinete Jurídico
Auditorias Internas Periódicas
Não apresentação de documentos de habilitação,apresentação de documentos fora de prazo ou apresentação de documentos falsos
Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pelo Gabinete Jurídico
Auditorias Internas Periódicas
Atribuição ilícita de pagamentos (processamento de remunerações, abonos, processamento / conferência de despesas comparticipadas pela ADSE e processamento da recuperação de vencimento de exercício perdido)
Provável Risco Moderado Segregação de funções (conferência dos abonos por funcionário diferente do que
os processou)
Controlo a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico
Auditorias Internas Periódicas
Falsa informação de dados mestre Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
Justificação indevida de faltas Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
Atribuição de férias em número superior ao devido Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
Acumulação de funções sem autorização Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pelo Gabinete Jurídico
Auditorias Internas Periódicas
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GESTÃO DA INFORMAÇÃO
Gestão da
Inform
ação
Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Falha de Sistema Informático (recebimento de valores sem emissão de recibos).
Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pela Gestão Financeira
Auditorias Internas Periódicas
Quebra de confidencialidade nos dados relativos a doentes, funcionários, fornecedores e outras entidades
Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
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GESTÃO DE DOENTES
Gestão de
Doe
ntes Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Emissão de recibos e pagamento de taxas moderadoras (não emissão ou anulação indevida de recibos, eliminando suportes de registo da receita ou recebimento de dinheiro)
Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
Atribuição indevida de isenção/redução de taxas moderadoras
Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
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SERVIÇO DE INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS
Serviço de
Instalaçõe
s e Eq
uipa
men
tos
Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Favorecimento de fornecedores (reiteração de consultas)
Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos / Auditorias Internas Periódicas
Gestão inapropriada do prazo de garantia das empreitadas/ equipamentos
Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos /
Não concretização / dificuldade de execução das penalidades dos contratos de empreitada
Provável Risco Moderado Subcontratação do serviço de fiscalização. Definição do Manual de Procedimentos de Empreitadas, com reforço dos momentos de Consignação, controlo das medições e Recepção Provisória da obra Auditorias Internas Periódicas
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SERVIÇOS DE ACÇÃO CLÍNICA
Serviços de Acção
Clínica
Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo
Assimetrias na prescrição de medicamentos, favorecendo um ou mais laboratórios em detrimento de outros
Provável Risco Moderado Prescrição por DCI
Auditorias Internas Periódicas
Recurso excessivo a meios de diagnóstico exteriores
Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas
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GESTÃO DO PLANO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES
CONEXAS
Compete ao Núcleo de Auditoria a gestão do presente plano, promovendo a realização periódica de
auditorias (internas ou externas, conforme casuisticamente se manifeste apropriado) nos segmentos
discriminados nos quadros acima apresentados. Assegurará, ainda, a auscultação dos responsáveis
pelas áreas funcionais acima enunciadas, deste modo aferindo a oportunidade / suficiência / eficácia
da identificação e classificação dos diversos riscos e das medidas preventivas e correctivas
concretizadas.
O Núcleo de Auditoria elaborará um relatório anual do grau de implementação/adequação do
presente plano, submetendo-o à apreciação do Conselho de Administração.
FORMAÇÃO SOBRE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES
CONEXAS
O Centro de Formação Contínua do HML, EPE integrará no seu plano de formação regular e
obrigatória módulos visando a sensibilização dos colaboradores do hospital relativamente a formas de
prevenir a corrupção e outros crimes conexos.
NOTIFICAÇÃO DE ACTOS DE CORRUPÇÃO OU DE INFRACÇÕES CONEXAS
Todo e qualquer colaborador que objectivamente presuma a ocorrência de qualquer acto de
corrupção ou infracção conexa praticado no HML, EPE deverá efectuar a necessária notificação ao
Conselho de Administração, que assegurará o empreendimento das medidas adequadas.
DOCUMENTOS DE REMISSÃO NECESSÁRIA E/OU DE REFERÊNCIA
1. Documentos Normativos Externos • Recomendação do Conselho de Prevenção da Corrupção de 01 de Julho de 2009
Hospital de Magalhães Lemos, EPE
2. Documentos Normativos Internos • POL.001.GGR – Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos
• POL.001.GIE – Gestão da Informação e Confidencialidade
• POL.003.GIE – Gestão do Risco dos Sistemas de Informação
• POL.006.HML – Licenciamento e Confidencialidade
• POL.011.HML – Confidencialidade da Informação
• POL.012.HML – Governação Clínica
• POL.015.HML – Politica de Gestão da Qualidade
• PRO.001.GRH – Manual de Procedimentos da Gestão de Recursos Humanos
• PRO.001.SA – Manual de Compras do Aprovisionamento
• PRO.002.GGR – Metodologia de Avaliação do Risco
• PRO.002.SA – Manual de Procedimentos do Armazém
• PRO.003.SA – Imobilizado
• PRO.003.SF – Manual de Procedimentos da Gestão Financeira
• PRO.032.HML – Regulamento da Utilização do Fundo de Maneio
• PRO.044.HML - Direito de Acesso a Informação de Saúde / Normas de Confidencialidade
• PRO.087.HML – Gestão de Contratações
• PRO.099.SIE – Manual de Procedimentos do Serviço de Instalações e Equipamentos
• PRO.107.HML – Normas Reguladoras de Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais
• PRO.128.HML – Cobrança de Dívidas de Doentes e de Outras Entidades
• REG.001.SA – Regulamento do Serviço de Aprovisionamento
• REG.001.SF – Regulamento da Gestão Financeira
• REG.002.HML – Regulamento do Núcleo de Auditoria
• REG.002.SF – Regulamento da Gestão dos Recursos Financeiros dos Doentes
• REG.015.HML – Regulamento do Gabinete Jurídico/Contencioso
3. Outros Documentos Externos • Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas (Centro Hospitalar de Vila
Nova de Gaia / Espinho)
• Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas (Hospital Distrital da
Figueira da Foz, EPE)
• OECD Guidelines on Corporate Governance
Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE
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Hospital de Magalhães Lemos, EPE
CÓDIGO DE ÉTICA
1. Nota Prévia O presente Código de Ética é baseado num conjunto de princípios enquadradores da actividade, tal como definidos nos principais documentos normativos externos e internos reguladores deste domínio, designadamente:
• Estatuto Disciplinar dos Trabalhadores Que Exercem Funções Públicas (Lei n.º 58/2008, de 9
de Setembro
• Carta Ética da Administração Pública
• Políticas e Procedimentos em vigor no HML, EPE
2. Divulgação do Código de Ética
O HML, EPE garante a divulgação do Código de Ética e demais documentos normativos com ela relacionados a
todos os Colaboradores através da página electrónica da Instituição, assegurando o esclarecimento de quaisquer
dúvidas emergentes.
3. Âmbito de Aplicação Sem prejuízo de outras disposições legais ou regulamentares aplicáveis, o presente Código de Ética
aplica-se a todos os colaboradores HML, EPE - trabalhadores em regime de contrato em funções
públicas ou em contrato individual de trabalho e a quaisquer pessoas que, a qualquer outro título,
remuneradas ou não, prestem serviço nesta Instituição.
4. Princípios e Valores Fundamentais 4.1. Dever de Cumprimento da Legislação
Todos os Colaboradores do HML, EPE se comprometem a garantir em todas as suas actividades a total
conformidade com a legislação nacional vigente em Portugal.
4.2. Dever de Actuação com Integridade, Honestidade e Transparência
Todos os Colaboradores do HML, EPE devem desenvolver a sua actividade de acordo com os mais elevados
padrões de integridade, honestidade e transparência, cumprindo as suas obrigações de forma profissional e
responsável, procurando a excelência de desempenho, aceitando explicitar com total transparência as suas
decisões e comportamentos profissionais sempre que, garantidos os devidos deveres de sigilo e actuando
sempre de forma leal ao HML, EPE e ao dever de cumprimento da missão que a esta Instituição está adstrita.
Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE
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Hospital de Magalhães Lemos, EPE
4.3. Dever de não participação em decisões ou processos que envolvam conflito de
interesses
Entende-se existir conflito de interesses sempre que, no exercício da sua actividade, os colaboradores sejam
chamados a intervir em processos de decisão que envolvam, directa ou indirectamente, organizações com que
colaborem ou tenham colaborado ou sejam adstritas a pessoas a que estejam ou tenham estado ligados por
laços de parentesco ou de coabitação, daí podendo resultar uma vantagem de toda e qualquer natureza, material
ou imaterial, profissional, comercial, financeira ou pessoal.
4.5. Confidencialidade e Segurança da informação
Todos os colaboradores do HML, EPE devem observar o princípio da confidencialidade perante as matérias a
que, no exercício da sua actividade profissional tenham acesso.
4.6. Proibição de Práticas de Corrupção e Suborno
Todos os colaboradores do HML, EPE darão superiormente o devido conhecimento da existência de qualquer
prática ou tentativa de prática de corrupção ou suborno e recusarão quaisquer ofertas, para si ou para terceiros
que possam ser consideradas ou interpretadas como uma tentativa de influenciar processos ou decisões.
4.7. Relações com Fornecedores e Prestadores de Serviços
Todos os colaboradores do HML, EPE manterão junto dos seus fornecedores e prestadores de serviços a
observância de um comportamento baseado nas boas práticas e cumprindo os procedimentos normativos que
regem as aquisições de bens e serviços
4.8. Dever de Salvaguarda do Património do HML, EPE
Todos os colaboradores do HML, EPE deverão proteger o património do HML, EPE, utilizando-o apenas na
execução das suas actividades profissionais e assegurando o seu uso eficiente.
5. Deveres do HML, EPE Em conformidade com o estabelecido na vigente estratégia de gestão de recursos humanos, para a qual se
efectua remissão, HML, EPE promove o respeito pela igualdade de oportunidades para todos os seus
colaboradores e potenciais colaboradores, assegurando o direito a condições de trabalho que preservem a
dignidade e integridade moral destes.
O HML, EPE obriga-se a implementar mecanismos e regras de transparência, isenção e objectividade
adequados à separação dos interesses institucionais face a interesses individuais e/ou outros interesses
organizados.
Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE
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Hospital de Magalhães Lemos, EPE
Designadamente, o HML, EPE implementará uma cultura organizacional que previna a corrupção,
através da responsabilização ética de todos os colaboradores e da formação destes no contexto da
identificação e notificação de situações de corrupção;
O HML, EPE participará às autoridades competentes qualquer prática suspeita de configurar um acto
de corrupção.
Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE
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Hospital de Magalhães Lemos, EPE
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................................................ 1
NATUREZA E MISSÃO DO HOSPITAL DE MAGALHÃES LEMOS, EPE ............................................................................... 1
1. Tipologia de Serviços ........................................................................................................................................................... 2
2. Estrutura organizacional ...................................................................................................................................................... 2 2.1. Área de Acção Clínica ..................................................................................................................................................... 3
2.1.1. Serviços de Ambulatório .......................................................................................................................................... 3 2.1.2. Serviços de Internamento ........................................................................................................................................ 3 2.1.3. Unidades Funcionais de Apoio Clínico ..................................................................................................................... 3 2.1.4. Serviços de Apoio à Administração, Gestão e Logística .......................................................................................... 3
3. Órgãos Sociais do Hospital ................................................................................................................................................. 4
ÓRGÃOS/INSTÂNCIAS/INSTRUMENTOS DE CONTROLO/SUPERVISÃO/AUDITORIA ...................................................... 5
1. Conselho de Administração ................................................................................................................................................. 5
2. Fiscal Único ........................................................................................................................................................................... 5
3. Sistema de Gestão da Qualidade ........................................................................................................................................ 5 3.1. Sistema de Gestão do Risco ........................................................................................................................................... 6
3.1.1. Metodologia de Avaliação do Risco ......................................................................................................................... 6 3.1.1.1. Grelha de Risco ................................................................................................................................................ 6 3.1.1.2. Modo de Utilização da Grelha de Risco ............................................................................................................ 7 3.1.1.3. Avaliação da Gravidade das Consequências de um Risco Identificado ........................................................... 7 3.1.1.4. Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito .................................................................................. 8 3.1.1.5. Quantificação de um Risco: Consequência x Probabilidade (CxP) .................................................................. 8 3.1.1.6. Prioridades de Intervenção em Função do Grau/Relevância do Risco ............................................................ 9
3.2. Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos .................................................................................................... 9 3.3. Núcleo de Auditoria ....................................................................................................................................................... 10
4. Gestão Contratual (Aquisição de Bens e Serviços) ........................................................................................................ 10
5. Documentos Normativos Internos .................................................................................................................................... 10
IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO DE CORRUPÇÃO/INFRACÇÕES CONEXAS ................................................... 11 GESTÃO FINANCEIRA / CONTABILÍSTICA / TESOURARIA ................................................................................ 12 APROVISIONAMENTO (GESTÃO DE AQUISIÇÕES E CONTRATOS; GESTÃO DO PATRIMÓNIO E DE MATERIAIS) ............................................................................................................................................................ 13 GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................... 15 GESTÃO DA INFORMAÇÃO .................................................................................................................................. 16 GESTÃO DE DOENTES ......................................................................................................................................... 17 SERVIÇO DE INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS ............................................................................................... 18 SERVIÇOS DE ACÇÃO CLÍNICA ........................................................................................................................... 19
Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE
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Hospital de Magalhães Lemos, EPE
Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE
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GESTÃO DO PLANO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS ............................... 20
FORMAÇÃO SOBRE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS ..................................... 20
NOTIFICAÇÃO DE ACTOS DE CORRUPÇÃO OU DE INFRACÇÕES CONEXAS ............................................................... 20
DOCUMENTOS DE REMISSÃO NECESSÁRIA E/OU DE REFERÊNCIA ............................................................................. 20
1. Documentos Normativos Externos ................................................................................................................................... 20
2. Documentos Normativos Internos .................................................................................................................................... 21
3. Outros Documentos Externos ........................................................................................................................................... 21
CÓDIGO DE ÉTICA .................................................................................................................................................................. 22
1. Nota Prévia .......................................................................................................................................................................... 22
2. Divulgação do Código de Ética ......................................................................................................................................... 22
3. Âmbito de Aplicação ........................................................................................................................................................... 22
4. Princípios e Valores Fundamentais .................................................................................................................................. 22 4.1. Dever de Cumprimento da Legislação .......................................................................................................................... 22 4.2. Dever de Actuação com Integridade, Honestidade e Transparência ............................................................................ 22 4.3. Dever de não participação em decisões ou processos que envolvam conflito de interesses ....................................... 23 4.5. Confidencialidade e Segurança da informação ............................................................................................................. 23 4.6. Proibição de Práticas de Corrupção e Suborno ............................................................................................................ 23 4.7. Relações com Fornecedores e Prestadores de Serviços .............................................................................................. 23 4.8. Dever de Salvaguarda do Património do HML, EPE ..................................................................................................... 23
5. Deveres do HML, EPE ......................................................................................................................................................... 23