Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli Sessão Clínica...
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Hospital Cardoso Fontes - RJServiço de Cirurgia GeralProf Nelson Medina Coeli
Sessão Clínica
Massa na Cabeça do Massa na Cabeça do PâncreasPâncreas
11/08/2005 Raphael Lessa Coelho
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Considerações Gerais
O diagnóstico pré-operatório preciso das patologiasque cursam com massa na cabeça do pâncreas, é comumente o principal problema encontrado pelos cirurgiões, até mesmo para os mais experientes.
Apresentação Clínica:
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Variável, dependendo da doença de base
Icterícia ObstrutivaAnorexiaDor EmagrecimentoEsteatorréia Obstrução DuodenalMassa Palpável
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Critérios de Diagnóstico
• Anamnese
• Exames LaboratoriaisBioquímica, Ca 19.9, CEA
• Exames de ImagemCPRETC helicoidalUSG endoscópico com PAF
PET Scan
Exames de ImagemExames de ImagemMassa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE)
. Padrão Ouro na detecção de alterações ductais precoce . Diagnóstica e Terapêutica
Desvantagens
InvasivaLesões parenquimatosas e extra pancreáticasComplicações em 5 a 8%Insucesso de canalização em 5 a 20%
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
Vantagens
Diagnóstico e Terapêutico Sensibilidade 88% a 96% (para presença de massa)
Imagens de alta resolução Menos Interferências Fornece material para biopsia(PAF) Diagnóstico diferencial entre pancreatite focal e pequeno tumor
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Tomografia Computadorizada Helicoidal
• Sensibilidade 86% (detecta massa pancreática)
92 % (indica tu ressecável)
• Mais acessível
• Tumores > 1cm
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
PET Scan
Avalia o metabolismo celular
Método não Invasivo
Diagnóstico Diferencial
CÂNCERCÂNCERPancreatites CrônicasPancreatite Esclerosante LinfoplasmacíticaPancreatite Crônica Associada a RadiaçãoPâncreas Anular Doença Auto ImunePâncreas DivisumGranuloma de Corpo EstranhoGranuloma por Doença de CrohnColangite EsclerosantePseudotumor na Pancreatite Inflamatória FocalDoença do Trato Biliar
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica
Pacreatite Auto Imune
Esclerose dos ductos pacreáticos
MIMETIZA o adenocarcinoma ductal
Responsáveis por cerca de 2,5% das DPC
Responde ao tratamento com esteróides( 40mg Prednisolona pro 4 semanas)
Dor, Icterícia, Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9
IgG4 – Sensibilidade 95%, Especificidade 97%
Preventing Pancreaticoduodenectomy for Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis: Cost Effectiveness of IgG4;Hughes, Duncan B. BA; Grobmyer, Stephen R. MD; Brennan, Murray F. MD; Department of Surgery, MemorialSloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; Pancreas. 2004 Aug;29(2):167.
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Carcinoma Pancreático
Doença extermamente agressiva
8 a 12 por 100.000/hab
4a causa de morte por Ca GI
Carcinoma ductal (representa 80-90%)
Homem (62%) Mulheres (38%)
6a década (19 – 87anos)
Sobrevida 1 ano – 20% 5 anos – 0 a 5%
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Hospital Johns Hopkins
Estudo retrospectivo Jan/1999 a Jun/2001
442 Procedimentos Whipple
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Cirurgia de Whipple
Halsted (1898) citado por Kausch(1909) – excisão local da Papila de Vater;
Kausch (21 ago 1909), Berlim – 1a DP parcial;
Whipple et al (1935), Ca Papila. DP com preservação de piloro, GEA e fechamento do Ducto de Wirsung;
Whipple (1940), Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e GEA;
Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978), DP com preservação do piloro;
Sharp et o al – risco de micrometástases para os linfonodos peripiloricos
e perigástricos.
Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare Condition in Carcinoma of the Pancreatic Head; Gerdes, Berthold MD; Ramaswamy, Annette MD†; Bartsch, Detlef K MD; Rothmund, Matthias MD. Presented at the 114th Annual Meeting of the GermanSurgical Society, 114. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München, Germany, January 4-5, 1997.
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Cirurgia de Whipple
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Cirurgia de WatsonDuodenopancreatectomia com Preservação Pilórica
Jonhs Hopkins
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Idade pacienteSexoHistória de ingestão de álcoolHistória de colelitíase e/ou o coledocolithiaseDoença inflamatória do intestinoEvidência radiológica a massa pancreática ou o cistoEvidência radiológica de estenose de colédoco
Fatores Relevantes
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Cirurgia de Whipple
Única opção de cura para Ca pancreático
Também realizada na suspeita clínica (5 a 11%)
Dor intratável na PC
Mortalidade 5%
Morbidez 25 a 30%
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Total Whipple (1999-2001)Total Whipple (1999-2001) 442442
Doença Neoplásica 396 89,40%
Doença “Benigna” 47 10,60%
Suspeita Clínica de Neoplasia 40 9,20%
Sabidamente Benigna 7 1,40%
Johns Hopkins
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Sexo
Homens 29 61,70%
Mulheres 18 38,30%
Idade Média 56,9 19 - 87
Johns Hopkins
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Etiologiada Doença SuspeitaEtiologiada Doença Suspeita 4040
Pancreatite Crônica Alcoólica 8 17,00%
Pancreatite por Cálculo Biliar 4 8,50%
Pancreas divisum 1 2,10%
Pancreatite Crônica Idiopática 6 12,60%
Pancreatite Esclerosante Linfoplamocítica 11 23,40%
Colangite Esclerosante Primária 3 6,30%
Dç Biliar Crônica Associada a Cálculo 2 4,20%
Estenose de Colédoco Intrapancreático 1 2,10%
Causa Mista (dç Duodenal / Quimio-Radio) 4 8,40%
Etiologia Sabidamente BenignaEtiologia Sabidamente Benigna 77
Pancreatite Crônica Refratária 6 6,30%
Lesão por Arma 1 2,10%
Doença BenignaJohns Hopkins
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Apresentação Clínica dos Casos SuspeitosApresentação Clínica dos Casos Suspeitos 4040
Icterícia Obstrutiva 20 50%
Massa (Pancreática ou Perianpular) 27 67,50%
Estenose de Colédoco 16 40%
Citologia Falso Positiva (PanIN)*(PanIN)* 5 12,50%
PanIN – Neoplasia Intraepitelial Pancreática: apesar de beniganas, são clinicamente suspeitas, sendo indicativo de ressecção pancreática.
1A / 1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto) => 32 // 68,1%
2 - (neoplasia mucinosa do ducto com atipia) => 19 // 40,4%
3 - (displasia/carcinoma severo in situ) => 1// 2,1%
Johns Hopkins
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Massas ( Pancreática ou Periampular)Massas ( Pancreática ou Periampular) 2727
Sólidas 22
Císticas 5
LocalizaçãoLocalização
Cabeça 21
Periampular 3
Processo Uncinado 2
Colédoco Distal 1
Tipo de CirurgiaTipo de Cirurgia
Whipple 13
Watson 34
Johns Hopkins
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Anastomose BiliodigestivaColédoco-Jejunal
Johns Hopkins
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Dilatação Endoscópica
Johns Hopkins
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Gastro-EnteroAnastomose
DilataçãoEndoscópica
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Conclusões• As ressecções benignas são relativamente comuns – 5 a 11%;
• Lesões benignas podem simular clínica e radiologicamente doença maligna;
• A maioria dos casos estão associados com doença pancreática preliminar,(geralmente pancreatite crônica);
• Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato biliar na associação com câncer: Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica Colangite Esclerosante Primária Coledocolitíase Estenose de Coledoco
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
As resseções são o padrão ouro para o tratamento do cancer pancreático;
Mesmo nos casos sem diagnóstico, mas com forte supeitaclínica, após esgotado todas as formas de diagnóstico o procedimento deve ser realizado;
As condições clínicas do paciente, do cirurgião e do hospitalsão fatores que influenciam diretamente na morbi mortalidade
Conclusões
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Caso Clínico 1
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Caso Clínico 1ID: AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro
HDA: 01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido.
HPP: DM descoberta há um mês.
HS: Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês.
HF: Nega hepatites. VPI presente.
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Exame Fisico:Corado, hidratado Ictérico 4+/4+, afebril.
Exames Labs.(01/09/04)
HB 12.2g/dl
BRT - 16.23BRD- 14.69BRI – 1.54
FA 1672Lipase – 534TGO 78TGP 159
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
(15/09/04):13° DIHColecistectomia + coledocostomiaAscite volumosaDilatação da via biliar
16/09/04: 14° DIH // 1°DPOKher- 750 ml // Penrose: 80mlHIPOTENSÃO 90X60mmhgLaboratório:HB: 9.2g/dlBT: 9.09BD: 8.19BI: 0.9
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
18/09/04: 3° DPO Hipercolerese
Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml
Dor em andar sup Abd
19/09/04: 4° DPO Kher: 2840ml // Penrose: 280ml
20/09/04: 5°DPO Pneumonia nosocomialKher 2650mlReintrodução de bile na dietaInicio da somatostatina
BT – 7.76BD – 7.0BI – 0.76
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
15/09/04
Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnas
Vesícula Biliar: Colecistite crônica
Linfonodo: Linfangite reacional inespecificanegativo p/ neoplasia primáriaou metastática
Anatomia Patológica
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07/10/04: 37° DIH // 22 DPOAlta Hospitalar
28/03/2005: Reinternação Hospitalar
04/04/05: 9° DIH – Reintervenção CirúrgicaHepaticojejunostomia Término-Lateral +Braun + rafia de parede anterior do estômago
13/04/05 18° DIH // 9° DPOAlta Hospitalar sem intercorrências
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Caso Clínico 2
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
ID: MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ.
HDA: Icterícia, colúria, acolia, prurido intenso, náuseas e vômitoshá aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9 kgnos últimos 60 dias. Nega febre ou dor.
HPP:Colecistectomizada em março de 1999. Nega HAS, DM oudoença crônica.
HS:Nega etilismo. Tabagista 17 anos/maço
08/03/2005 1° DIH
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Exame Físico:Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4,eupnéica, afebril, bem emagrecida.
Laboratório:08/03/2005Hb 10,8g/dl // Ht: 32,8%BD: 21,85 // BI: 14,7 // BD: 7,15Fosf. Alc: 1466 // Gama GT: 486
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
USG 08/03/2005Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilataçãodo ducto de Wirsung(0,9mm).
TC 11/03/2005Hepatomegalia, dilatação de toda árvore biliar, aumento homogêneo da cabeça do pâncreas, contornosirregulares, porém sem caracterizar massa. Ausência de ascite.
SEED 11/03/2005Arco duodenal aparentemente normal
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
16/03/2005 9°DIH
BD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: 251.000FA: 1152
CIRURGIA:Hepaticojejunostomia término-terminal, enteroentero-anastomose à Braun. Realizado biopisia de congelação que foi negativa para malignidade.Encaminhada ao CTI.
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
18/03/2005 2º DPOIniciada dieta líquida de prova sem sucesso.Alta CTI
19/03/2005 3º DPOReiniciada dieta. Aceitou parcialmente.
21/03/2005 Biopsia da Parafina:
Adenocarcinoma Pancreático25/03/2005 9º DPOFebre, calafrios, prostração, diarréia e vômitos. Interrompida a dieta.
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
26/03/2005 10ºDPOLaboratório: 7600 0/0/0/0/25/48/12/6Piora clínica. Colhido hemocultura. Iniciado ciprofloxacina e metronidazol.
29/03/2005Queda Ht – 21%. Hemotrnsfusão.Hemocultura positiva p/ Klebsiela.Iniciado Tazocin.
Houve melhora gradual do estado geral.
17/04/2005 Alta hospitalar.
Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::
Pancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in Patients Without Malignancy: Are They All `Chronic Pancreatitis'?; Abraham, Susan C. M.D. ; Wilentz, Robb E . M.D.; Yeo, Charles J. M.D. Sohn, Taylor A. M.D.; Cameron, John L. M.D.;Boitnott, John K. M.D.; Hruban, Ralph H. M.D. From the Department of Pathology (S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; and the Division of Gastrointestinal/Liver Pathology, Department of Pathology (R.E.W., J.K.B., R.H.H.) And Department of Surgery (C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland, USA; Am J Surg Pathol. 2003 Jan;27(1):110-20.
Bibliografia