Hospital Amato Lusitano

www.hal.min-saude.pt

Estudo para implementação de um sistema digital

de arquivo e comunicação de imagens médicas (PACS)

Documento elaborado por: António Cardoso Martins (acmartins@hal.min-saude.pt)

Janeiro de 2003 Documento confidencial

ÍNDICE Introdução ....................................................................................................................2

Especialidades médicas com exames complementares de diagnóstico a integrar no sistema PACS do HAL ...........................................................................................5

Captura de imagem médica ........................................................................................5 Serviço de radiologia .................................................................................................5 Obstetrícia ................................................................................................................10 Cardiologia...............................................................................................................11 Gastrenterologia.......................................................................................................12 Dermatologia............................................................................................................13 Urgência...................................................................................................................13 Arquivo Clínico .......................................................................................................14

Distribuição de imagem médica................................................................................17 Na urgência ..............................................................................................................18 Na consulta externa..................................................................................................19 Nos serviços clínicos com internamento..................................................................21 No bloco operatório .................................................................................................21 Em teleradiologia .....................................................................................................22 Em telemedicina.......................................................................................................22 Para trabalhos científicos .........................................................................................22 Impressão de películas .............................................................................................23

Infra-estrutura do sistema PACS.............................................................................24

Instalação do sistema PACS......................................................................................26 Formação a médicos, técnicos e outros funcionários...............................................27 Plano de implementação ..........................................................................................28

Estimativa de custos...................................................................................................30

Evolução futura..........................................................................................................31

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ESTUDO PARA IMPLEMENTAÇÃO

DE UM SISTEMA DIGITAL DE ARQUIVO E COMUNICAÇÃO

DE IMAGENS MÉDICAS (PACS)

Introdução

Os sistemas PACS estão em crescente desenvolvimento no nosso país. Actualmente existem já cerca de 10 sistemas PACS instalados em Hospitais públicos do continente e ilhas. Um sistema PACS permite o arquivo digital e comunicação (captura e distribuição) de imagem médica, pelo uso de protocolos abertos, multifornecedor. O Hospital Amato Lusitano de Castelo Branco (HAL) está empenhado em fornecer os melhores cuidados de saúde diferenciados, pelo que a utilização das últimas tecnologias de informação são ferramentas imprescindíveis para o exercício da Medicina moderna. Na actualidade, já existem no HAL várias aplicações, que compõem partes estruturantes para o desenrolar da actividade assistêncial na área da Saúde. O Sistema de Informação Hospitalar (HIS) encontra-se actualmente constituído pelas seguintes aplicações:

HIS - Sistema de Informação Hospitalar Rede de partilha

de ficheiros Gestão

de Materiais Gestão

Financeira SIDC

Recursos Humanos

e Vencimentos

SONHO – Gestão Administrativa de Doentes 9 Aplicações específicas para Serviços Clínicos

Contencioso Gestão Laboratorial

Modulab

Intranet GDH

Após o desafio colocado pelo Conselho de Administração do HAL, relativamente à viabilidade da aplicação de um sistema PACS para melhorar vários indicadores de qualidade assistêncial, assim como a acessibilidade por parte dos médicos a exames complementares de diagnóstico, diminuição de custos na área da impressão de películas, e outras possibilidades, decidiu-se elaborar um estudo aprofundado, o qual permita a constatação da viabilidade de tal implementação, assim como servir de fundamentação para uma possível candidatura a fundos comunitários.

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As vantagens que se pretendem obter com a implementação de um sistema PACS no HAL, são:

Melhoria na acessibilidade dos médicos, aos resultados dos meios complementares de diagnóstico, uma vez que será possível a consulta num vasto número de pontos de acesso distribuídos pelo Hospital; Fornecimento de ferramentas de processamento de imagem que

permitem ao médico um diagnostico mais fácil e preciso; Redução radical no espaço gasto para o armazenamento das imagens

médicas associadas a cada utente; Economia de consumo de películas; Possibilidade de partilha de informações de imagens médicas por

qualquer via de dados, onde se inclui a Rede de Informação da Saúde; Redução do tempo de execução dos exames, principalmente dos raios-x,

pela melhoria do fluxo de trabalho e de informação da radiologia e dos Serviços que incorporem a captura de imagem médica para PACS; Redução do tempo de diagnóstico, que por métodos automáticos de

processamento, facilitam o trabalho do médico e simplificam o processo de diagnóstico; Redução significativa do tempo total desde a requisição do exame até à

sua disponibilização junto do médico; Aumento de segurança, uma vez que o número de pessoas envolvidas

nos processos se reduz, para além de que a informação fica armazenada de forma mais segura que o papel ou películas convencionais; Possibilidade de ter cópia de segurança da informação, para ter resposta

a eventualidades de catástrofe; As desvantagens da implementação do sistema são:

Custos de investimento; Dificuldade na operação de sistemas informáticos, para alguns

profissionais de várias classes envolvidas nos processos de execução de exames, diagnósticos e relatórios, assim como na posterior consulta de resultados;

O projecto de implementação do sistema PACS visa todas as valências clínicas do HAL como consumidoras de informação, no entanto, apenas algumas especialidades foram seleccionadas para a função de fornecedores de informação na forma de imagens médicas, em virtude do volume de exames complementares de diagnóstico produzidos por estas. O cálculo deste volume será determinante da dimensão da infra-estrutura informática a colocar ao dispor dos utilizadores será apresentada mais adiante neste documento. O sistema PACS deverá permitir, para além da captura normalizada de imagens médicas e seus respectivos relatórios, a impressão eventual de películas, mas apenas para aqueles casos em que a utilização desse suporte seja incontornável. Após o relato dos exames, estes passarão a estar

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disponíveis no sistema para consulta pelos médicos com os respectivos direitos de consulta. Para a realização deste documento, contribuíram várias pessoas, às quais agradeço a sua preciosa colaboração e informações pertinentes:

• Dr. Rui Lele - Administrador Delegado do HAL;

• Dr. João Lino - Serviço de Radiologia / Imagiologia do HAL;

• Eng. José Ponte - Director do SIE do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada;

• Eng. João Seabra - Empresa Siemens Portugal;

• Sra. Jesus Monteiro - Serviço de Estatística do HAL;

• Sr. Luís Antunes - Arquivo Clínico do HAL;

• Sr. Abel Roque - Serviço de Aprovisionamento do HAL;

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Especialidades médicas com exames complementares de diagnóstico a integrar no sistema PACS do HAL

Captura de imagem médica

Apesar de já existirem vários sistemas PACS instalados em Portugal, dos quais destaco o sistema do Hospital do Divino Espírito Santo, pelo seu nível de integração, a implementação proposta neste documento para o Hospital Amato Lusitano focará uma integração de várias modalidades num sistema único. Este objectivo é concretizável, uma vez que o número exames de imagem médica não são tantos como para tornar o sistema demasiado oneroso ou inviável. Por outro lado, considera-se que este objecto trás uma série de vantagens, que auxiliarão o sucesso global do projecto. Destas vantagens destaca-se o facto de passar a existir uma única aplicação onde será possível consultar informação clínica de exames realizados em todas as modalidades apresentadas no diagrama apresentado.

Urgência (Ecografia)

Obstetrícia (ecografia)

Arquivo Clínico (históricos)

PACS – Sistema global de arquivo de imagem médica

Radiologia (Raio-X)

(TC) (Ecografia)

(Mamografia)

Cardiologia (Ecocardiografia)

Gastrenterologia(Endoscopia) (Ecografia)

Dermatologia (imagem para histórico

comparativo)

Cada um dos serviços e os exames médicos nestes realizados serão estudados em detalhe nos seguintes parágrafos.

Serviço de radiologia

“As imagens produzidas em radiologia, estatisticamente representam mais de 70% da totalidade das imagens médicas produzidas num Hospital” Os recursos disponíveis no Serviço de Radiologia do Hospital Amato Lusitano são os seguintes:

• 3 mesas de raios-x, para a execução de radiografias de âmbito geral; • 1 Sistema de Tomografia Computorizada;

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• 2 Ecógrafos para execução de ultrasonografia geral e da mama; • 1 Mamógrafo para obtenção de radiografias da mama (a partir de Maio

de 2003); Foi efectuado um estudo, com o objectivo de aferir:

1. O Número de exames/ano para os equipamentos de raio-x, TC, ecografia e mamografia;

2. O tempo médio de execução de cada um dos tipos de exames; 3. Cálculo do número de “Image Plates” necessários para permitir a

execução fluida de exames, sem que seja necessário esperar a que os IP’s fiquem disponíveis no digitalizador;

4. O tipo de fluxo de trabalho, e qual a solução informática que mais se adequa;

As respostas obtidas foram as seguintes: 1.

Exames em Radiologia Ano 2000 Ano 2001 Radiografias 39960 41419 Ecografias 2109 2852 TC 6748 7336 *Mamografias 0 0

* Em funciona

Exa

mento a partir de Maio de 2003 2. Os tempos de execução dos exames variam em função da sua

complexidade, mas apurou-se um tempo médio de 15 minutos para radiografias e ecografias, e de 25 minutos para TC;

3. Em função da existência de três equipamentos de raios-x, estima-se suficiente a existência de 3 “image plates” de cada formato 18x24 e 24x30, e 4 para cada formato 35x35 e 35x43;

4. Os circuitos constatados para a informação que leva à execução de um exame, assim como o seu relato e posterior distribuição são complexos e ineficazes. Aconselha-se a unificação dos circuitos de requisições tanto de urgência como de rotina, com o objectivo de simplificar os processos.

Implementação de um sistema RIS – Radiology Information System A implementação de um sistema de informação em radiologia permitirá a optimização dos circuitos de informação e de utentes no Serviço de Radiologia. Este sistema permitirá a gestão de todo o trabalho a executar no serviço, tanto seja de carácter urgente como de rotina, e permitirá a correcta distribuição de listas de trabalho independentes para cada área de trabalho, assim como a componente de relatórios e associação destes aos exames, e finalmente aferição de verdadeiros indicadores de desempenho.

mes requisitados a partir da urgência Os exames a efectuar a utentes provenientes do Serviço de Urgência, são registados no próprio Serviço de Urgência (pelos médicos ou pelos administrativos), através de um módulo próprio da aplicação RIS para pedido electrónico. Estas requisições são de imediato colocadas em lista de trabalho para a sala ou salas correspondentes onde se execute tal exame. Esta metodologia permite que o técnico de serviço nas salas de exame, disponha logo

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a partir do primeiro momento, de todos os dados relacionados com o exame pedido, assim como a identificação administrativa do utente. O técnico não necessitará de se deslocar ao secretariado ou a qualquer outro lugar para a recolha da informação necessária à execução do seguinte exame médico. Após a realização do exame, este é registado como tendo sido concluído.

Exa

Exa

mes requisitados da consulta externa ou de internamentos (rotina) Os exames de rotina são registados num posto de trabalho localizado no secretariado da Radiologia, através de requisição em papel, manuscrito por um médico. Todos os dados administrativos são importados da aplicação de gestão de Doentes “Sonho”, pelo que se simplifica significativamente o trabalho administrativo. Logo após o registo do exame no sistema RIS, o exame entra em lista de trabalho para dia corrente ou agendado para um dia futuro. O funcionário administrativo fica liberto de outras actividades relacionadas com aquele exame. De forma análoga aos exames de urgência, estes surgirão no posto de trabalho dos técnicos de radiologia, por forma a proceder à chamada do doente e efectuar o exame sem saírem da sala de trabalho.

Diagnóstico Médico mes relatados e não relatados

Nem todos os exames em radiologia são relatados. A grande parte dos exames solicitados em urgência prescindem de relatório médico, sendo o diagnóstico efectuado pelo médico que se encontre na urgência. Por regra no Hospital Amato Lusitano, todos os exames de TC são relatados. A tabela seguinte relaciona o número de exames realizados em radiologia com o número de exames relatados.

Exames em Radiologia Ano 2000 Ano 2001 Total Relatados Total Relatados Radiografias 39960 3996 41419 4141 Ecografias 2109 210 2852 285 TC 6748 6748 7336 7336 Mamografias 0 0 0 0

Postos de diagnóstico

Em função do número concorrente de médicos radiologistas a produzir diagnóstico médico, estima-se adequada a existência de 2 postos de trabalho para diagnóstico em Radiolgia, um deles vocacionado maioritariamente para o diagnóstico em TC e Ecografia, e outro para o diagnóstico em mamografia e radiografia. Estas estações de trabalho serão constituídas por um computador com dois écrans de grandes dimensões, que no caso de diagnóstico em TC serão a cores e com ferramentas de software adequadas ao relatório em Tomografia Computorizada. A estação de diagnóstico de ultrasonografias e radiografias será composta por dois écrans de grandes dimensões com alto brilho, apropriados para diagnóstico de imagem médica radiográfica. Os médicos efectuam o diagnóstico nestas estações de trabalho, com o auxílio de ferramentas de processamento de imagem, reconstrução tridimensional ou codificação por cores. O uso destas ferramentas permite aumentar a

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produtividade do médico e simplificar o diagnóstico. O médico vai relatando cada exame para um equipamento digital de recolha de audio, o qual, após terminar, automaticamente transfere o ficheiro de audio para o sistema, onde entrará em lista de trabalho para os transcritores.

Pos

Val

tos de transcrição de relatórios Os transcritores de relatórios têm como função, a digitação em texto, do relatório ditado pelo médico. O funcionário vai transcrevendo em função da sua lista de trabalho, constituída a partir do conjunto de exames realizados e relatados mas não transcritos. O relatório é transcrito para formato (.rtf) e anexo à base de dados do sistema RIS, onde passará a estar à disposição para consulta após a assinatura do médico.

idação de exames relatados A assinatura de exames é o acto de um médico verificar a correspondência de um conjunto de imagens médicas com o relatório transcrito. O médico poderá validar mais uma vez o diagnóstico, ou proceder a alguma correcção no diagnóstico ou relatório. Esta tarefa também vai sendo efectuada a partir de uma lista de trabalho mantida pelo sistema RIS. Após este procedimento, o médico marca o exame como concluído. O exame dá-se como assinado.

Registo do exame no sistema de Gestão de Doentes para efeitos de facturação Após a realização do exame, com eventual relatório, o registo de execução do exame será automaticamente exportado da aplicação RIS para o “Sonho”, por forma a permitir a futura imputação de custos aos utentes.

Impressão de películas A impressão de películas dos exames realizados passará a ser uma componente opcional no processo de exames complementares de diagnóstico, uma vez que a distribuição das imagens passará a ser efectuada pelo sistema informático em formato digital. As poupanças que se consigam nesta rubrica serão um valor determinante no período de retorno do investimento no sistema de radiologia digital. Este tema será abordado mais em detalhe ao longo deste documento.

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Equipamento

Sala de apoio à digitalização 1 Digitalizador de películas de Raio 3 Image plates 18x24 3 Image plates 24x30 4 Image plates 35x35 4 Image plates 35x43 1 Digitalizador de películas Raios-X

consola 2 Image plates de alta resolução pa 2 Image plates de alta resolução pa

s-X com cons

com suporte

ra mamografra mamograf

ola

para mamografia com

ia 18x24 ia 15x30

10

2 Estação de controlo de qualidade de imagem com software para o efeito, computador, monitor preto e branco de alto brilho de 21” e software de acesso ao RIS

1 Impressora laser multiformato Sala de mamografia Gabinete de TC

1 Software Dicom 3.0 para TC existente, Siemens AR-T 1 Computador com software de acesso ao RIS e monitor LCD 15” Gabinete de relatos

1 Estação diagnóstico para radiografias com software de processamento imagem e gravação de CDR

1 Computador com software de acesso ao RIS e monitor “portrait” Preto e branco alto brilho 21"

1 Estação diagnóstico para TC com software de processamento imagem (2D e 3D), software de tele-radiologia e gravação de CDR

1 Computador com software de acesso ao RIS e monitor a cores 21" 4 Gravadores digitais para ditado de relatórios

Gabinete de transcrição de relatórios

4 Computador com software de acesso ao RIS e monitor LCD 15” para transcrição de relatórios

Secretariado de radiologia

2 Computador com software de acesso ao RIS e monitor LCD 15” para secretariado em radiologia

Gabinetes de ecografia

2 Computador de captura de imagem “framegrabber” e inserção em base de dados PACS através de protocolo Dicom 3.0

2 Computador para acesso ao RIS e monitor LCD 15” Salas de radiografia convencional

O serviço de imagiologia / Radiologia encontra-se actualmente em obras de remodelação, e o Hospital tomou já a decisão de adequar as instalações em funções dos novos fluxos de trabalho com sistemas digitais de processamento de imagem médica. A planta apresentada é a projectada para Junho de 2003, com todos os ajustes necessários à implementação deste projecto.

Obstetrícia

Em obstetrícia são realizados exames de seguimento de grávidas, os quais são actualmente registados em papel impresso e anexo ao processo clínico. Os dados de produção são os seguintes:

Ano de 2000 Ano de 2001 Ecografias 1077 1144

O fluxo de trabalho deste serviço passará a ser informatizado por uma aplicação idêntica aos objectivos de um sistema “RIS”, pelo que os exames serão registados no secretariado de obstetrícia, e entram em lista de trabalho para a sala de ecografia. O médico efectua os exames pela lista de trabalho, e as

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imagens escolhidas serão capturadas por um “framegrabber” a partir da saída de vídeo do ecógrafo. Os exames realizados não são relatados, mas contêm habitualmente medidas importantes a registar, relacionadas com o feto. Estas medidas poderão vir a ser armazenadas, logo que se disponham de aplicações com recurso aos protocolos DICOM-SR (Structured reporting), onde será implementada a estrutura de dados complementar às imagens médicas, para a especialidade obstétrica. Ainda não temos conhecimento da existência de uma aplicação específica, desenhada para os fluxos de informação da modalidade obstétrica de um Hospital, pelo que se considera que os exames de ultrasonografia em obstetrícia serão mais um ponto de gestão da aplicação “RIS”, que conseguirá facilmente gerir este ponto adicional.

Equipamento Software para gestão de exames no serviço de obstetrícia. Poderá ser mais um posto de trabalho considerado no sistema “RIS”. 1 Sistema “framegrabber” para captura dos exames médicos efectuados em ecógrafo sem suporte Dicom 3.0. 1 Computador com acesso à lista de trabalho do sistema de gestão do serviço de obstetrícia (possivelmente uma extensão da aplicação “RIS”). 1 Computador com possibilidade de inscrição e agendamento de exames junto do secretariado de obstetrícia. Entrada em lista de trabalho para a sala de ecografias obstétricas.

Cardiologia

Em cardiologia são realizados exames de ecocardiografia, os quais são actualmente registados em papel impresso, em fita de vídeo ou em armazenamento digital proprietário não compatível Dicom 3.0. Os dados de produção são os seguintes:

Ano de 2000 Ano de 2001 Ecocardiografias 2920 4229

O fluxo de trabalho deste serviço passará a ser informatizado por uma aplicação idêntica aos objectivos de um sistema “RIS”, pelo que os exames serão registados no secretariado do laboratório de cardiologia, e entram em lista de trabalho para a sala de ecografia. O técnico efectua os exames pela lista de trabalho, e as imagens escolhidas serão exportadas para o sistema PACS, com o auxílio de um plugin associado ao ecógrafo. Os exames realizados não são relatados, mas contêm habitualmente medidas, formas de onda e anotações importantes a registar, relacionadas com o coração. Estas medidas poderão vir a ser armazenadas, logo que se disponha do plugin adequado para recurso aos protocolos DICOM-SR (Structured reporting), onde será implementada a estrutura de dados complementar às imagens médicas, para a especialidade de cardiologia.

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Ainda não temos conhecimento da existência de uma aplicação específica, desenhada para os fluxos de informação de uma unidade de cardiologia hospitalar, pelo que se considera que os exames de ultrasonografia em cardiologia serão mais um ponto de gestão da aplicação “RIS”, que conseguirá facilmente gerir este ponto adicional.

Equipamento Software para gestão de exames no laboratório de cardiologia. Poderá ser mais um ponto de realização de exames a considerar no sistema “RIS”. Plugin de software para o equipamento de ecocardiografia actual, com o objectivo de suporte dos protocolos Dicom 3.0, assim como das listas de trabalho. 1 Computador com acesso à lista de trabalho do sistema de gestão do laboratório de cardiologia (possivelmente uma extensão da aplicação “RIS”). 1 Computador com possibilidade de inscrição e agendamento de exames junto do secretariado do laboratório de cardiologia. Entrada em lista de trabalho para a sala de ecocardiografia por protocolo Dicom Worklist.

Gastrenterologia

Em gastrenterologia são realizados exames de endoscopia digestiva alta, baixa e ecoendoscopias, os quais são actualmente registados em papel impresso, ou em fita de vídeo. Os dados de produção são os seguintes:

Ano de 2000 Ano de 2001 Endoscopias digestivas altas 1675 1633 Endoscopias digestivas baixas 1233 1243 Ecoendoscopias 11 19

O fluxo de trabalho deste serviço passará a ser informatizado por uma aplicação idêntica aos objectivos de um sistema “RIS”, pelo que os exames serão registados no secretariado de gastrenterologia, e entram em lista de trabalho para as salas onde se realizem os exames. Os médicos executam os exames pelas listas de trabalhos, e as imagens escolhidas serão exportadas para o sistema PACS, através de captura de imagem vídeo. Os exames realizados não são relatados, mas contêm habitualmente observações importantes, relacionadas com o exame. Estas observações poderão vir a ser armazenadas, logo que se disponha do software adequado para recurso aos protocolos DICOM-SR (Structured reporting), onde será implementada a estrutura de dados complementar às imagens médicas, para a modalidade de endoscopia gastrenterológica. Ainda não temos conhecimento da existência de uma aplicação específica, desenhada para os fluxos de informação de uma unidade de gastrenterologia hospitalar, pelo que se considera que os exames de endoscopia e ultrasonografia em gastrenterologia serão mais um ponto de gestão da aplicação “RIS”, que conseguirá facilmente gerir este ponto adicional.

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Equipamento Software para gestão do serviço de gastrenterologia. Em alternativa, poderá ser considerado como salas de realização de exames a anexar ao sistema “RIS”. 3 Sistemas “framegrabber” para captura de imagem dos exames médicos efectuados por equipamento sem suporte directo Dicom 3.0, nas 2 salas de endoscopia e 1 sala de ecografia. 3 Computadores com acesso às listas de trabalhos do sistema de gestão do serviço de gastrenterologia (possivelmente uma extensão da aplicação “RIS”). 1 Computador com possibilidade de inscrição e agendamento de exames junto do secretariado de gastrenterologia.

Dermatologia

Em dermatologia são realizadas observações dermatológicas, as quais são comparadas com dados históricos, para permitir constatar eventuais evoluções de patologias. Na actualidade, os únicos registos possíveis são em fotografias ou slides, sendo extremamente difícil o diagnóstico comparativo, por falta de ferramentas eficazes e práticas de medida. Os dados de produção são os seguintes:

Ano de 2000 Ano de 2001 Exames de dermatologia 1122 560

O fluxo de trabalho desta especialidade passará a ser gerido por uma aplicação idêntica aos objectivos de um sistema “RIS”, pelo que os exames serão registados no secretariado de consulta externa em terminal próprio, e entram em lista de trabalho para a sala de consulta de dermatologia. O médico efectua os exames pela lista de trabalho, e as imagens escolhidas serão capturadas por um “framegrabber” a partir da saída de vídeo de uma câmara de examinação. Os exames realizados contêm habitualmente medidas ou comentários importantes a registar. Estas medidas poderão vir a ser armazenadas, logo que se disponham de aplicações com recurso aos protocolos DICOM-SR (Structured reporting), onde será implementada a estrutura de dados complementar às imagens médicas, para a especialidade dermatológica.

Equipamento 1 Sistema “framegrabber” para captura de imagens médicas seleccionadas com câmara de examinação em consulta de dermatologia. 1 Computador com acesso à lista de trabalho de consultas de dermatologia (possivelmente uma extensão da aplicação “RIS”). 1 Computador com possibilidade de inscrição e agendamento de exames junto do secretariado da consulta externa.

Urgência

No serviço de urgência, são realizados exames de ultrasonografia geral. Na actualidade, os quais são actualmente registados em papel impresso e anexos ao processo clínico.

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O fluxo de trabalho deste equipamento será gerido pelo sistema “RIS”, pelo que os exames serão registados nos balcões de urgência, onde entram em lista de trabalho para a sala de ecografia de urgência. O médico efectua os exames pela lista de trabalho, e as imagens escolhidas serão capturadas por um “framegrabber” a partir da saída de vídeo do ecógrafo.

Equipamento 1 Sistema “framegrabber” para captura dos exames médicos efectuados em ecógrafo sem suporte Dicom 3.0. 1 Computador com acesso à lista de trabalho para o ecógrafo (possivelmente uma extensão da aplicação “RIS”).

Arquivo Clínico

O arquivo clínico não produz imagens médicas, mas armazena todas as imagens médicas realizadas desde a existência do Hospital Amato Lusitano, nos processos clínicos de cada utente que já tenha sido atendido no Hospital. O crescimento anual da dimensão do arquivo, junto com o aumento da complexidade de gestão do mesmo, tornam o arquivo num ponto obrigatório de actuação, sob pena do mesmo se tornar ingerível e a informação contida neste inconsultável. O sistema de armazenamento digital de imagens médicas permite travar o crescimento do arquivo clínico do HAL, e se as medidas correctas forem tomadas, até mesmo o decrescimento progressivo do arquivo clínico.

Estudo efectuado ao arquivo clínico Foi efectuado um estudo detalhado do arquivo clínico do HAL, de onde se puderam retirar os seguintes dados informativos (onde 1 cacifo representa 90cm lineares de processos clínicos em formato aprox. A3):

• Existem 1356 cacifos no total;

• Cada cacifo pesa em média 54,75 Kg

• Actualmente (2002) o arquivo clínico pesa mais de 74 toneladas de papel;

• Existem 14 metros lineares de processos de internamento de oftalmologia não contabilizados nos dados fornecidos;

• Existem 16,5 metros lineares de processos de consulta externa de oftalmologia em formato A5 não contabilizados nos dados fornecidos;

• Existem 20 cacifos gastos em formato de dossiers de arquivo para os episódios de urgências referentes aos anos de 2000, 2001 e 2002;

• Foram registados no sistema de gestão de doentes, 3745 falecidos entre 1994 e 2002. Estima-se que entre 1977 e 1994 existam mais 8500 falecidos;

• Estimou-se que até 2006, a dimensão do arquivo clínico aumente mais do dobro, e chegue até um peso total de mais de 160 toneladas em 2926 cacifos, se não forem tomadas medidas eficazes para o problema.

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Processos constituídos Número Nºde processos

por cada 0,90m Nº de

Cacifos

entre 1977 e 1994 141850 251 565

1994 15335 74 2071995 15351 91 1691996 12965 120 1081997 12433 124 1001998 11542 154 751999 10462 204 512000 8561 250 342001 6988 253 282002 6081 332 18Total 241568 1356

Atendento ao peso médio por cacifo de 54,75 Kg, contabilizam-se em 2002, 74 toneladas de processos clínicos. Efectuando os cálculos estatísticos para o desenvolvimento do arquivo clínico até ao ano de 2006, obtém-se os seguintes valores:

Processos constituídos Número Nºde processos

por cada 0,90m Nº de

Cacifos

entre 1977 e1994 141850 251 565

1994 15335 16 9581995 15351 33 4651996 12965 50 2591997 12433 67 1861998 11542 74 1561999 10462 91 1152000 8561 120 712001 6988 124 562002 6081 154 392003 5006 204 252004 3791 250 152005 2577 253 102006 1362 332 4Total 254304 2926

Atendendo ao peso médio por cacifo de 54,75 Kg, estima-se que em 2006 existam 160 toneladas de processos clínicos.

Mesmo considerando uma margem de erro de 10% para os dados apresentados, constata-se que será incomportável a continuidade da manutenção do arquivo clínico nos termos em que este existe na actualidade. A conversão de todos os dados constituintes de um processo clínico para arquivo digital, só será possível quando o Hospital efectuar a implementação de um sistema de gestão electrónica de registos de pacientes (EPR). Até que

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o EPR seja uma realidade no HAL, será necessário tomar medidas, para além da ampliação do arquivo em vários armazéns, que tem sido a única medida tomada até à data. Sugerem-se as seguintes medidas:

1. Filtragem dos processos clínicos mais usados para um armazém principal, e dos menos usados para um armazém secundário, num local menos nobre do Hospital - Esta medida já se encontra em execução, mas não reduzirá a dimensão total do arquivo;

2. Digitalização de todas as radiografias e TC’s para o sistema PACS - Apesar de não existirem estudos concretos, considera-se que em média os processos poderiam beneficiar grandemente com esta alteração, até porque esta medida viabiliza a transição do processo clínico para um dossier em formato normalizado A4. Adicionalmente, toda a produção de exames abrangidos pelo sistema PACS em estudo neste documento já nunca existirão em película, pelo que deixarão de ocupar espaço no arquivo clínico;

3. Remoção das páginas em branco existentes nos processos - Pela observação da constituição de alguns processos, constatou-se a existência de vários formulários por preencher, facto que representa uma volumetria e uma falta de eficácia significativa, uma vez que os formulários vazios poderiam ser reutilizados;

4. Reorganização de cada processo clínico, com a conversão do processo para dossier em formato A4, com separadores que permitam a consulta fácil de anotações por especialidades;

5. Solicitar ao Registo civil de Castelo Branco, uma lista anual de falecidos, para que seja possível a passagem destes do arquivo principal para o secundário;

6. Efectuar uma numeração clara e ordenada tanto das prateleiras como dos processos;

Digitalização de exames médicos em histórico Para que seja possível a digitalização de exames médicos de imagem existentes nos processos clínicos dos utentes, com o objectivo de enriquecer a base de dados de imagens médicas e possibilitar a redução da dimensão do arquivo clínico do HAL, será necessário equipar o arquivo clínico com um posto de trabalho para digitalização de imagem médica. Considera-se necessário que um funcionário administrativo ou técnico, mas com formação apropriada para a utilização de software específico para a digitalização de imagens médicas, passe a desempenhar as necessidades permanentes de transferência de exames para o sistema informático.

Equipamento Para o arquivo clínico será necessário um computador com o um monitor de dimensão superior a 19”, um digitalizador de películas e software que permita a introdução dos exames médicos na base de dados do sistema PACS e uma licença para inscrição dos doentes no sistema RIS.

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Distribuição de imagem médica

Actualmente, as imagens médicas são distribuídas com os processos clínicos, o que acontece apenas quando estes são explicitamente requisitados para consulta pelos médicos, com excepção da urgência, onde são entregues logo que disponíveis. Devido à organização e ao formato pouco flexível dos processos, a informação de imagem constante dos processos clínicos não é facilmente consultável pelo que o diagnóstico com recurso a comparações por imagens de histórico não é uma técnica usual. Com a existência de um sistema de distribuição de imagem médica digital, tanto a urgência como os serviços clínicos em geral podem usufruir de uma nova metodologia de acesso à informação com maior rapidez, melhores ferramentas de diagnóstico e uma qualidade acrescida na prestação de cuidados de saúde. As principais expectativas em termos de acesso a imagem médica são:

• Consulta possível em qualquer dos 250 postos de trabalho do Hospital Amato Lusitano;

• Acesso unificado, sem necessidade de reintrodução de chaves, após ter sido autenticado no sistema, mas com mecanismos de segurança que permitam filtrar a informação por grupos de médicos, técnicos ou outros, a grupos de imagens por especialidades;

• Fácil utilização, por uma interface simples e conhecida;

• Integração num único ponto, de todas as imagens de diferentes modalidades, como CT – tomografia computorizada, DR – radiografia digial, US - ultrasonografia, SC – captura secundária, MG - mamografia, VL - imagem endoscópica, microscópica ou fotográfica e XA – cardiologia ou outras que o HAL venha a implementar, como DS ou RF;

• Apresentação dos dados demográficos dos utentes;

• Apresentação de relatórios e comentários anexos a exames;

• Procura de utentes ou exames através da utilização de filtros avançados de busca;

• Data e hora de realização de cada exame;

• Existência de várias ferramentas básicas de visualização e processamento das imagens a consultar;

• Possibilidade de apresentação de múltiplas imagens simultaneamente;

• Funcionalidade de auto logout da aplicação após determinado tempo;

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Na urgência

O tempo que medeia a requisição de um exame médico de imagem a partir da urgência até que este é consultado varia, mas é uma garantia que os tempos médios passam os 45 minutos. Com recurso a um sistema PACS existem hospitais que constataram tempos de acesso aos resultados dos exames inferiores a 10 minutos, o que representa uma melhoria radical no tempo e capacidade de atendimento de utentes na urgência.

Procedimento A requisição de um exame médico de imagem parte do médico num dos balcões de atendimento da urgência, o qual com o auxílio de um terminal de acesso ao sistema poderá facilmente efectuar o registo directo do pedido pela utilização de um módulo apropriado da aplicação de gestão de imagiologia “RIS” existente no serviço de radiologia. Em alternativa, e na impossibilidade de serem os médicos a efectuar este pedido electronicamente, poderão ser os funcionários administrativos no balcão de admissão de doentes que efectuem este registo. Seguidamente, este pedido entra directamente para as listas de trabalho das salas onde se efectuem os exames solicitados, sem mais intervenção humana. O doente poderá ser encaminhado pelo maqueiro, onde será chamado por ordem no serviço de radiologia. A partir deste momento, o procedimento é o descrito para o serviço de radiologia anteriormente. Após a realização dos exames, o médico disporá dos resultados dos exames, mesmo antes ainda do utente chegar novamente ao balcão de atendimento da urgência, o que permite ao médico o estudo pormenorizado das imagens pouco tempo depois da sua solicitação. As imagens consultam-se com o auxílio de um computador com “browser”, e as chaves de acesso necessárias para aquela informação. O médico dispõe de ferramentas básicas de processamento de imagem, mas que permitem o fácil diagnóstico e realce de características, que eram imperceptíveis pela utilização de película e um negatoscópio. O utente é reincorporado ao balcão de atendimento de urgência, onde pode ser retomada a consulta.

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Equipamento

Será necessário equipar o serviço de urgência com postos de trabalho para consulta de imagem médica e requisição de exames médicos. Calcularam-se como necessários seis postos de trabalho em 6 balcões de atendimento de urgência e 1 para apoio ao serviço de observação, com acesso ao sistema de distribuição de imagem médica, monitores de dimensão superior a 19” e software de pedido de exames de radiologia.

Na consulta externa

O tempo que medeia a requisição de um exame médico de imagem a partir da urgência até que este é consultado não é relevante para a consulta externa, mas existem outros atributos que podem ser de muito valor, para o desenvolver da actividade dos médicos neste serviço. O sistema PACS inclui um sistema inteligente de distribuição de imagem, capaz de recolher todos os dados históricos digitais de todos os doentes agendados para a consulta externa de determinado dia, pelo que se encontrará à disposição de todos os médicos da consulta externa os dados relacionados com as imagens médicas dos utentes em consulta, com o objectivo de lhes permitir efectuar diagnóstico por comparação de imagens em histórico. A flexibilidade do sistema permite que os médicos facilmente possam trocar de gabinete de consulta, uma vez que toda a informação está disponível em qualquer um dos terminais.

Procedimento A requisição de um exame médico de imagem parte do médico em consulta externa será efectuada em papel, o qual será entregue pelo próprio paciente no balcão de atendimento da radiologia onde será feito o registo com identificação e agendamento. Na data agendada, este pedido entra directamente para as listas de trabalho das salas onde se efectuem os exames solicitados, sem mais intervenção humana. A partir deste momento, o procedimento é o descrito para o serviço de radiologia anteriormente.

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Através de uma consulta consequente ou em internamento, em qualquer posto de trabalho do Hospital, o médico poderá visualizar o resultado do exame médico, assim como o eventual relatório anexo, e todos os dados históricos do paciente em termos de imagens médicas, para lhe permitir diagnóstico comparativo. O sistema PACS manterá os dados em arquivo ONLINE pelo período aproximado de 1 ano. Mesmo após 1 ano, os dados dos exames estarão disponíveis para consulta, mas através da introdução do suporte informático (DVD) no sistema, o que só será possível com intervenção de um funcionário que coloque fisicamente o suporte no sistema. Neste caso, o exame poderá demorar alguns minutos até se encontrar disponível no sistema.

Equipamento

Será necessário equipar o serviço de consulta externa com postos de trabalho para consulta de imagem médica. Calcularam-se como necessários 25 postos de trabalho em 22 gabinetes de consulta externa e outros 3 serviços de consulta em ambulatório, com acesso ao sistema de distribuição de imagem médica e monitores de dimensão superior a 19”. o 22 Gabinetes da Consulta Externa o Medicina Física e de Reabilitação o Unidade de Administração de Citostáticos

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o Centro de Desenvolvimento da Criança

Nos serviços clínicos com internamento

A requisição de um exame médico de imagem é desencadeada por um médico nos serviços de internamento será efectuada em formulário próprio em papel, o qual será entregue no balcão de atendimento da radiologia pelo funcionário que acompanha o utente à realização do exame. A inscrição na aplicação de RIS é efectuada, importando os dados administrativos da aplicação de gestão de doentes do HAL. A partir deste momento, o procedimento é o descrito anteriormente para o serviço de radiologia. Após a realização do exame, e de volta ao serviço de internamento, em qualquer posto de trabalho do Hospital, o médico poderá visualizar o resultado do exame médico, assim como o eventual relatório anexo, e todos os dados históricos do paciente em termos de imagens médicas, para lhe permitir diagnóstico comparativo.

Equipamento Será necessário equipar cada serviço clínico com internamento, com pelo menos um posto de consulta de imagem médica, preferencialmente nas salas de médicos. Calculam-se como necessários 17 postos de trabalho em 17 gabinetes médicos, com acesso ao sistema de distribuição de imagem médica e monitores de dimensão superior a 19”. Os serviços clínicos com internamento são os seguintes:

• Psiquiatria e Saúde Mental

• Gastrenterologia

• Ortopedia • Nefrologia

• Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente

• Cirurgia Geral (2 postos)

• Obstetrícia • Pediatria

• Neonatologia • Cardiologia

• Especialidades I • Especialidades II

• Medicina Interna (2 postos)

• Urologia

• Nefrologia e Diálise

No bloco operatório

O bloco operatório também deverá permitir a consulta de imagens médicas directamente a partir de um posto de trabalho, sem recorrer a películas, e permitir a visualização de imagens durante a actividade operatória.

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Equipamento Calcularam-se como necessários 4 postos de trabalho, com acesso ao sistema de distribuição de imagem médica e monitores de dimensão superior a 19”.

Em teleradiologia

Nas ocasiões em que não se encontra um radiologista de serviço, o Hospital recorre a técnicas de teleradiologia para a obtenção dos relatórios de algumas imagens. Este sistema funciona actualmente com base em película, pelo que deverá ser também dado suporte ao novo sistema de imagem digital. Um dos postos de diagnóstico do serviço de radiologia incluirá um digitalizador de películas e software para teleradiologia, o qual poderá enviar para o exterior, imagens médicas provenientes tanto do sistema PACS como de película. (Todo o equipamento já se encontra descrito na lista do serviço de radiologia).

Em telemedicina

A partilha de imagens médicas entre médicos intervenientes numa mesma teleconsulta é considerada uma ferramenta de extrema importância. Uma vez que este é um método de consulta em crescimento no HAL, não se pode descurar a sua integração com a existência de um sistema PACS. Considerando o actual ponto único onde se podem efectuar teleconsultas no HAL, será necessário equipar essa sala com capacidade para recolher um exame médico de determinado utente, e exportá-lo para o ponto remoto em formato Gpeg, ou inversamente importá-lo de formato Jpeg ou Dicom 3.0 a partir do ponto remoto para o sistema PACS local.

Equipamento Deverá existir neste ponto um computador com monitor de dimensão igual ou superior a 19”, capacidade de visualização de exames médicos e exportação para formatos normalizados de imagem, principalmente Dicom 3.0 e JPG.

Para trabalhos científicos

A contínua formação de funcionários, principalmente médicos e técnicos é uma preocupação constante no HAL. Uma vez que muitos médicos e técnicos efectuam estudos em cooperação com outras instituições, assim como trabalhos científicos, torna-se imperativa a fácil obtenção das imagens médicas arquivadas, e sua consequente exportação para CD, DVD, email, em formatos standard (jpg png tiff ou dcm). Considerou-se o equipamento necessário anexo a uma das estações de diagnóstico de radiologia. Os funcionários que pretendam a gravação ou exportação de imagens para uso científico dirigir-se-ão ao serviço de radiologia onde disporão de todas as ferramentas necessárias para a anonimização de imagens, assim como a gravação de um CD ou envio de imagens por email.

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Impressão de películas

Na impressão de películas, ou mais concretamente na sua não impressão, encontra-se a um dos pontos chave para o retorno de investimento de um sistema PACS. Considerando a existência de um sistema PACS, deixa de ser necessária a impressão de imagens médicas em película, uma vez que estas se encontram disponíveis directamente no sistema informático, em qualquer um dos postos de consulta para o efeito no Hospital. Assim, apenas se deveriam imprimir aqueles exames que sejam requisitados por entidades externas ao Hospital Amato Lusitano, ou os que necessariamente sejam impressos para acompanhar um doente numa transferência para um Hospital sem sistema PACS (no case de existir sistema PACS no Hospital de destino, poder-se-á levar todos os exames em CD). Uma vez que o Hospital não tem realizado exames para entidades externas, teoricamente seria possível reduzir os custos com impressão de películas em 90%, sendo 10% para exames de doentes transferidos. Considerando este número inalcançável, será plausível considerar uma redução de 80% em impressão de películas. Esta redução só será possível, com uma correcta distribuição do sistema PACS pelo Hospital, a correcta formação dos utilizadores, e principalmente a obrigatoriedade de autorização do director de serviço de radiologia para proceder à impressão de películas, e por fim, a monitorização da conformidade com o previsto nos objectivos. Após estudo detalhado dos custos de impressão de películas no serviço de radiologia, constataram-se os seguintes valores:

2000 2001 Estimativa 2002 Películas RX 28.650,68 € 30.255,42 € 30.789,53 € Revelação RX 2.646,73 € 2.882,51 € 2.965,53 € Total RX 33.297,41 € 35.138,93 € 33.755,07 € Películas TC 27.007,16 € 29.682,94 € 36.506,53 € Revelação TC 4.343,98 € 4.587,58 € 5.554,33 € Total TC 31.351,14 € 34.270,52 € 42.060,87 € Total 64.648,55 € 69.409,45 € 75.815,93 €

Nos valores apresentados não foram considerados os custos de manutenção dos dois equipamentos de impressão. A tabela seguinte apresenta os custos médios por exame em radiologia

Ano Exames RX Valor Custo/Exame RX Exames TC Valor Custo/

Exame TC2000 39960 33.297,41 € 0,83 € 6748 31.351,14 € 4,65 €2001 41419 35.138,93 € 0,85 € 7336 34.270,52 € 4,67 €

Uma vez que em Dezembro de 2002 se introduziu uma nova impressora laser de películas para TC, com um custo estimado em 40% mais do que a impressora utilizada até agora, podemos estimar que durante o ano de 2003, assumindo que

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se mantém o sistema actual, serão gastos em consumíveis e películas de radiologia para TC e RX, um total de 92.640,28 €.

Consumíveis em Radiologia 2000-2003

0,00 €

10.000,00 €

20.000,00 €

30.000,00 €

40.000,00 €

50.000,00 €

60.000,00 €

70.000,00 €

80.000,00 €

90.000,00 €

100.000,00 €

2000 2001 2002(estimativa)

2003(previsão)

2003(previsão

com PACS)

(ano 2002 com estimativa para 4º trimestre)

Euro

s Consumíveis para TAC

Consumíveis para RX

Alternativamente, considerando a existência de um sistema PACS correctamente utilizado, reduzindo em 80% os custos em impressão de películas e consumíveis, ascenderão a 18.528,06 € / ano, o que permitirá um retorno de aproximadamente 74.112,22 € anuais.

Infra-estrutura do sistema PACS

O sistema PACS é constituído por um núcleo de armazenamento que permite a comunicação e o arquivo de imagens médicas pelo uso dos protocolos abertos DICOM 3.0, em associação com o conjunto de protocolos HL7 para interligação com outros sistemas de informação existentes no Hospital. O correcto dimensionamento do sistema de armazenamento, determina o desempenho e a sua capacidade. A infra-estrutura de suporte ao sistema PACS é complementada por uma rede estruturada de dados, onde a informação do sistema PACS comunique livremente, de forma fiável e com fluidez. Esta rede estruturada já existe no Hospital Amato Lusitano, mas necessitará de ajustamentos pontuais. Foi elaborado um estudo, onde se estima o volume de informação gerida por um sistema PACS instalado no Hospital Amato Lusitano, considerando as modalidades de exames médicos previstas para esta implementação, tanto numa primeira fase de implementação, como numa segunda fase (identificados a amarelo):

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Serviço Exame / equipamento

Tipo de aquisição

Res-H (pixel)

Res-V (pixel)

Color depth(bit)

Imagens/ exame

Média mensal

Débitodiário (GB)

Débito mensal(GB) 1999 2000 20012002

Imagiologia 3 Raio-X Image Plate 2048 2048 16 2,3 3579 2,92 64,31474943996041419

Imagiologia TC Directo 512 512 16 40 593 0,53 11,58 7284 6748 7336 Imagiologia 2 Ecografia Vídeo 512 512 8 9 193 0,02 0,42 2006 2109 2852

Imagiologia Mamografia Image Plate 3072 3072 12 2,3 0 0,00 0,00

Obstetrícia Ecografia Vídeo 512 512 8 12 81 0,01 0,24 724 1077 1144 Cardiologia Ecografia Vídeo 512 512 24 24 292 0,23 5,13 3397 2920 4229 GastrenterologiaEndoscopia Vídeo 512 512 24 6 365 0,07 1,60 4326 4395 4452 GastrenterologiaEcografia Vídeo 512 512 24 9 65 0,02 0,43 538 841 965

Dermatologia Imagem vídeo de arquivo Vídeo 512 512 24 12 41 0,02 0,36 500 500 500

Urgência Ecografia Vídeo 512 512 8 9 25 0,00 0,05 300 300 300 410Oftalmologia Ecografia Vídeo 512 512 8 12 82 0,01 0,24 792 1097 1096

Oftalmologia

Retinografia, microscopia especular, angiografia verde indocianina, angiografia fluoresceinica Vídeo 512 512 8 2 25 0,00 0,01 244 377 312

Oftalmologia

Fotografia do segmento anterior Vídeo 512 512 8 2 0 0,00 0,00

Oftalmologia

Topografia Computorizadada córnea Vídeo 512 512 8 2 0 0,00 0,00

Oftalmologia Biometria 1 0 0,00 0,00 Urologia Ecografia Vídeo 512 512 8 9 0 0,00 0,00 Urologia Endoscopia Vídeo 512 512 24 40 12 0,02 0,35 140 144 174 Total 3,84 84,39 A partir do dado de que se produzirão 3,84GBytes de informação diária, pôde-se dimensionar os sistemas de armazenamento online e nearline. Será necessário equacionar dois sistemas online (para discos rígidos), um para os exames que estão em progresso (pendentes), e outro para os exames que têm maior probabilidade de consulta nas próximas horas. O sistema nearline, tem velocidades de acesso à informação muito menores, mas permitirá o armazenamento da informação para lá da capacidade dos sistemas online, habitualmente num suporte amovível como os DVD’s ou CD’s. Capacidades estimadas como necessárias no estudo

• Sistema de armazenamento ONLINE = 1TByte • Sistema de armazenamento NEARLINE = 1TByte • Sistema de distribuição de imagens via web = 500GBytes

O equipamento pertencente ao núcleo do sistema PACS deverá ser instalado numa sala apropriada para equipamentos informáticos, com sistema

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redundante de fornecimento de energia eléctrica, condicionamento de ar e filtragem de pós. Adicionalmente, este local deve ser de acesso restrito e com medidas de segurança que garantam o correcto funcionamento em regime permanente 24x7 dias da semana durante todo o ano.

Equipamento necessário

1

Sistema de distribuição imagem baseado em web com software para distribuição de imagem para 20 utilizadores concorrentes e sistema de gestão de base de dados associada

Servidor(es) Rack, arquitectura Intel Itanium 4 vias, 2 Processadores, 2GBytes Ram, 2 HD Ultra Scsi 160 32 Gbytes Hot plug, 2 fontes de alimentação, 2 NIC 100Base-T, IDE, DVD, unidade de backup DDS4

1 Sistema de armazenamento externo ONLINE para sistema de distribuição de imagem

Sistema de discos em rack, por interface FC-AL 100MB/s com 1TByte de capacidade configurada em RAID 5 + 1 hot spare, expansível até 3TBytes, configuração RAID níveis 1,3,5,10,50

1

Servidor aplicacional com licença para servidor RIS (Radiology information system) e sistema de gestão de base de dados associada + RIS broker para interligação HL7 ⇔ DICOM com software incluído

Servidor(es) Rack, arquitectura Intel Pentium III 2 vias, 2 Processadores, 1GBytes Ram, 2 HD Ultra Scsi 160 32 Gbytes Hot plug, 2 fontes de alimentação, 2 NIC 100Base-T, IDE, DVD, unidade de backup DDS4

1

Servidor de arquivo PACS com licença de software servidor para gestão de arquivo e sistema de gestão de base de dados + software para gestão de arquivo NEARLINE em DVD

Servidor(es) Rack, arquitectura Intel Itanium 4 vias, 2 Processadores, 2GBytes Ram, 2 HD Ultra Scsi 160 32 Gbytes Hot plug, 2 fontes de alimentação, 2 NIC 100Base-T, IDE, DVD, unidade Auto Loader 6 x DDS4 20/40 GB

1 Sistema de armazenamento externo ONLINE

Sistema de discos em rack, por interface Ultra SCSI 160 com 500GBytes de capacidade instalada em RAID 5 + 1 hot spare, expansível até 3TBytes, configuração RAID níveis 1,3,5,10,50

1 Sistema de armazenamento externo NEARLINE

Sistema de jukebox DVD com capacidade para 1TByte, 4 drives, com suporte para CD-R, DVD-RW, DVD-R, DVD-RAM, escrita double side e 180 discos DVD-RAM

2 Rack

Armário(s) bastidor rack 19” com mínimo 40U, 2 réguas 8 tomadas C14, 1 gaveta teclado + monitor LCD, 1 switch de consola para 8 servidores com cabos para monitor, rato e teclado , tampas cegas para tapar o espaço livre

4 UPS 3000VA com módulo de gestão SNMP via TCP/IP

Instalação do sistema PACS

A instalação do sistema PACS deverá obedecer a um plano detalhado de implementação, conforme descrito de uma forma geral mais adiante. Para o sucesso do sistema, considera-se que os chamados “pequenos detalhes” farão a diferença. Reuniões com todos os grupos profissionais envolvidos será um factor chave para o sucesso da implementação, assim como uma formação especificamente orientada para cada grupo profissional, e por fim a prossecução dos objectivos concretos definidos para o projecto. Assim, dever-se-á também prever a existência de obras de construção civil para adaptação, principalmente no que toca ao serviço de radiologia, uma vez que os 25 anos que têm as instalações actuais não se compadecem com as novas metodologias de trabalho, fluxos de informação ou equipamentos desta nova geração. Em outros projectos implementados no Hospital Amato Lusitano, verificou-se que a inadequação do material de escritório existente, assim como a sua

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antiguidade, colocaram em causa a qualidade dos postos de trabalho dos funcionários, e consequentemente a sua qualidade final no desempenho da sua actividade. Foi assim prevista a colocação de secretárias e cadeiras nos postos de trabalho para distribuição de imagem médica dos serviços de consulta externa, consulta de ambulatório, urgência e serviços clínicos com internamento.

Formação a médicos, técnicos e outros funcionários

A formação de médicos para a utilização do sistema PACS na perspectiva da consulta de imagem médica, assim como o seu seguimento após o arranque do sistema por um determinado período de tempo são factores importantes a considerar. Numa primeira fase, esta formação deverá ser ministrada em sala própria, tendo em consideração a garantia de funcionamento de cada um dos serviços onde os médicos envolvidos na formação trabalhem. Contemplar-se-á a formação em:

• Manuseamento básico de postos de trabalho em informática; • Utilização do pedido electrónico de exames médicos (para médicos de

urgência); • Consulta do sistema PACS e utilização das ferramentas básicas de

consulta de imagem e relatórios médicos. De igual forma, deve considerar-se a formação de médicos e técnicos de radiologia, sobre o equipamento em funcionamento (em fase de testes). A formação de médicos radiologias deverá abordar os seguintes temas:

• Fluxo de trabalho e produtividade; • Manuseamento básico de postos de diagnóstico médico; • Utilização da aplicação RIS e gestão de listas de trabalho; • Utilização de ferramentas avançadas para diagnóstico e relatório médico.

A formação de técnicos de radiologia deverá abordar os seguintes temas:

• Fluxo de trabalho e produtividade; • Utilização de aplicação RIS e listas gestão de listas de trabalho; • Digitalização de raios-x e mamografias; • Controlo de qualidade de imagem.

A formação de funcionários administrativos do serviço de radiologia deverá abordar os seguintes temas:

• Fluxo de trabalho e produtividade; • Utilização da aplicação RIS, nomeadamente o Registo e agendamento

de exames e gestão de listas de trabalho; • Transcrição de relatórios médicos e alteração de estado dos exames.

A formação de técnicos de informática deverá abordar os seguintes temas:

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• Gestão geral do sistema PACS; • Manutenção do sistema PACS; • Troubleshooting de primeira linha a equipamentos do sistema; • Introdução de utilizadores, manutenção de segurança de acessos,

restrições, e outras actividades relacionadas com os utilizadores; • Gestão e monitorização do desempenho de redes de dados para suporte

ao sistema PACS; • Planos de execução de backups.

Plano de implementação

Deverá ser elaborado e posto em prática, um plano de implementação, onde constem prazos de execução e objectivos intermédios.

Planeamento o Especificação do sistema PACS o Elaboração do plano de configurações de sistema e implementação o Elaboração do plano de workflow o Elaboração do plano de tarefas e alocação de recursos humanos o Elaboração do plano de formação o Elaboração do plano de testes funcionais o Elaboração do plano de testes clínicos

Execução o Verificação e ajuste da infra-estrutura de alimentação eléctrica e alimentação de emergência

UPS o Verificação e ajuste da infra-estrutura de dados (passivos + activos) o Instalação dos componentes PACS e configuração básica de sistema

Integração das modalidades na rede PACS Estrutura de impressão em película Estrutura de diagnóstico Sistema de arquivo digital Sistema de informação de radiologia (RIS) Sistema de distribuição de imagem

o Configuração do workflow de sistema o Realização dos teste funcionais de sistema o Realização dos testes clínicos de sistema o Plano de formação preparatório dos utilizadores no ambiente dos serviços de imagiologia o Simulação do sistema PACS nos planos funcional e clínico

Formação o Formação de médicos radiologistas o Formação de técnicos de radiologia o Formação de administrativos de radiologia o Formação dos administradores de sistemas o Formação teorico-prática em sala para médicos dos serviços de internamento, urgência e

consulta externa Identificação do corpo médico a ser formado Elaboração das turmas e aprovação da sua constituição

Arranque do sistema o Apoio de especialista de aplicação no serviço de imagiologia o Apoio de especialistas de aplicação nos serviços de Consulta externa e internamentos

Outros equipamentos ou serviços necessários

50 Secretárias 80'cm cinzentas para instalação nos serviços de internamento, consulta externa e urgência

50 Cadeiras rodadas para instalação nos serviços de

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internamento, consulta externa e urgência Ampliação de activos da rede estruturada de dados Ampliação de passivos da rede estruturada de dados

Obras de construção civil para adaptação do serviço de radiologia às tecnologias digitais

Engenharia de Sistemas

Formação de Radiologistas, 100 médicos e administrador de sistemas

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Estimativa de custos

Os custos de implementação do projecto são agora apresentados neste resumo:

Categoria Serviço Valor Captura de imagem médica Radiologia 523.874,90 € Obstetrícia 28.000,00 € Cardiologia 22.000,00 € Gastrenterologia 72.000,00 € Dermatologia 30.500,00 € Urgência 22.000,00 € Arquivo clínico 40.700,00 € Distribuição de imagem médica Urgência 21.350,00 € Consulta externa 51.100,00 € Serviços clínicos com internamento 41.000,00 € Bloco operatório 8.200,00 € Infra-estrutura Sistema PACS 348.330,00 € Engenharia de Sistemas e Instalação do sistema 16.000,00 € Material de escritório 12.500,00 € Adaptação da rede estruturada 24.839,56 € Total (s/IVA) 1.262.394,46 € Total (c/IVA 19%) 1.502.249,41 €

Categoria Serviço Valor

Obras de construção civil Obras de adaptação do serviço de radiologia à tecnologia de imagem digital (Este valor não é cotado, uma vez que se encontra-se já em fase de execução)

0 €

Categoria Serviço Valor

Formação Médicos radiologistas, técnicos radiologistas,

administrativos do serviço de radiologia e técnicos de informática do hospital

10.500,00 €

100 médicos utilizadores do sistema de distribuição 9.500,00 €

Administrador de sistemas 9.000,00 € Total (s/IVA) 29.000,00 € Total (c/IVA 19%) 34.510,00 €

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Evolução futura

O Hospital Amato Lusitano, para além do desafio da implementação inicial de um sistema PACS, pretende levá-lo à maior integração possível com todas as modalidades de exames médicos, que com o passar do tempo venham a ser integráveis no sistema único de armazenamento e comunicação de imagens médicas (PACS), como o caso dos exames médicos de imagem executados nas especialidades de oftalmologia, urologia e outras, que serão um passo simples depois de completa a primeira parte do desafio PACS. Pretendemos cada vez mais implementar aplicações que se conjuguem e integrem cada vez melhor, através da utilização de protocolos abertos, como sendo HL7, DICOM, XML e CORBAMed para as várias aplicações em tecnologias da informação aplicadas à empresa hospitalar (IHE – Integrated Hospital Enterprise).

António Cardoso Martins - Serviço de Informática do HAL acmartins@hal.min-saude.pt