HIV e AIDS Atualidade e Futuro

Atualizaccedilatildeo de Consensos ndash o que mudou

Silvia Maria Gomes De RossiSecretaria Estadual da Sauacutede do Paranaacute

Faculdade Evangeacutelica de Medicina do Paranaacute

Declaraccedilatildeo de Conflito de Interesses

Natildeo tenho conflito de interesses

Brasil

842710 casos (062016 - MS)

Paranaacute

41254 casos de aids e HIV + (062016 - MS)

Curitiba

10943 casos (0916 - SMS)

Londrina

2594 casos (0616 ndash MS)

Fontes DVE ndash SMS Curitiba DHIVAIDSHEPATITES VIRAIS ndash MS

Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons

1996

Cons

19971998

Cons

1999

Assintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel

gt500 2 2 3

gt350lt500 2 2 2 3 2 9

gt200lt350 2 2 2 7

gt100lt200 2 2 8 7

lt100 2 8 7

Sintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel 2 2 7

gt350 2 2 2 7

gt200lt350 2 2 2 7

lt200 2 1 8 2 7

Legenda

Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais

Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)

Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN

Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP

9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade

gt 55 anos

Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV

Risco cardiovascular eleado

Neoplasia

Carga Viral gt 100000 coacutepiasml

Situaccedilatildeo

Cliacutenica

Cont de

CD4ml

Cons

2000

Cons

2001

Cons

2002

2003

Cons

2004

Cons

2006

Cons

2007

2008

Sup

2010

Prot

2013

2015

Prot

2017

Natildeo disponiacutevel 9 10

gt500 9 10

gt350lt500 4 7 9 10

gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10

gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Assintomaacutetico

Sintomaacutetico

Legenda

Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir

Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN

10 - Terapia tripla com Dolutegravir

Iniciar Terapia Tripla

Em todos

Em quem aceitar

CD4 lt 500

CD4 gt 500 com HBVHCV

Neoplasia

DCV ou risco gt20 Framingham

CV gt 100000

FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora

Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia

1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp

509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694

6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669

-203

-3

-25

-2

-15

-1

-05

0

Vir

al lo

ad d

ecay (lo

g10)

50

mg

QD

+ R

TV

90

0m

g B

ID

10

0m

g B

ID

10

0m

g B

ID

40

0m

g B

ID +

RT

V

30

0m

g B

ID

30

0m

g B

ID

-17

-199-196 -185

-142

-119-052

50

mg

QD

40

0m

g B

ID

-246

httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-

antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf

Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)

Classe 4 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir

Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

Estavudina

ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina

Efavirenz

IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir

Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir

Indinavir Fosamprenavir Saquinavir

Lopinavirr Saquinavirr

Tipranavirr

I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida

I Integrase Raltegravir

Dolutegravir

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

Declaraccedilatildeo de Conflito de Interesses

Natildeo tenho conflito de interesses

Brasil

842710 casos (062016 - MS)

Paranaacute

41254 casos de aids e HIV + (062016 - MS)

Curitiba

10943 casos (0916 - SMS)

Londrina

2594 casos (0616 ndash MS)

Fontes DVE ndash SMS Curitiba DHIVAIDSHEPATITES VIRAIS ndash MS

Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons

1996

Cons

19971998

Cons

1999

Assintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel

gt500 2 2 3

gt350lt500 2 2 2 3 2 9

gt200lt350 2 2 2 7

gt100lt200 2 2 8 7

lt100 2 8 7

Sintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel 2 2 7

gt350 2 2 2 7

gt200lt350 2 2 2 7

lt200 2 1 8 2 7

Legenda

Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais

Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)

Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN

Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP

9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade

gt 55 anos

Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV

Risco cardiovascular eleado

Neoplasia

Carga Viral gt 100000 coacutepiasml

Situaccedilatildeo

Cliacutenica

Cont de

CD4ml

Cons

2000

Cons

2001

Cons

2002

2003

Cons

2004

Cons

2006

Cons

2007

2008

Sup

2010

Prot

2013

2015

Prot

2017

Natildeo disponiacutevel 9 10

gt500 9 10

gt350lt500 4 7 9 10

gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10

gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Assintomaacutetico

Sintomaacutetico

Legenda

Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir

Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN

10 - Terapia tripla com Dolutegravir

Iniciar Terapia Tripla

Em todos

Em quem aceitar

CD4 lt 500

CD4 gt 500 com HBVHCV

Neoplasia

DCV ou risco gt20 Framingham

CV gt 100000

FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora

Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia

1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp

509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694

6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669

-203

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Vir

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ad d

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mg

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mg

QD

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g B

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-246

httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-

antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf

Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)

Classe 4 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir

Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

Estavudina

ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina

Efavirenz

IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir

Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir

Indinavir Fosamprenavir Saquinavir

Lopinavirr Saquinavirr

Tipranavirr

I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida

I Integrase Raltegravir

Dolutegravir

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

Brasil

842710 casos (062016 - MS)

Paranaacute

41254 casos de aids e HIV + (062016 - MS)

Curitiba

10943 casos (0916 - SMS)

Londrina

2594 casos (0616 ndash MS)

Fontes DVE ndash SMS Curitiba DHIVAIDSHEPATITES VIRAIS ndash MS

Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons

1996

Cons

19971998

Cons

1999

Assintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel

gt500 2 2 3

gt350lt500 2 2 2 3 2 9

gt200lt350 2 2 2 7

gt100lt200 2 2 8 7

lt100 2 8 7

Sintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel 2 2 7

gt350 2 2 2 7

gt200lt350 2 2 2 7

lt200 2 1 8 2 7

Legenda

Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais

Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)

Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN

Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP

9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade

gt 55 anos

Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV

Risco cardiovascular eleado

Neoplasia

Carga Viral gt 100000 coacutepiasml

Situaccedilatildeo

Cliacutenica

Cont de

CD4ml

Cons

2000

Cons

2001

Cons

2002

2003

Cons

2004

Cons

2006

Cons

2007

2008

Sup

2010

Prot

2013

2015

Prot

2017

Natildeo disponiacutevel 9 10

gt500 9 10

gt350lt500 4 7 9 10

gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10

gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Assintomaacutetico

Sintomaacutetico

Legenda

Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir

Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN

10 - Terapia tripla com Dolutegravir

Iniciar Terapia Tripla

Em todos

Em quem aceitar

CD4 lt 500

CD4 gt 500 com HBVHCV

Neoplasia

DCV ou risco gt20 Framingham

CV gt 100000

FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora

Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia

1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp

509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694

6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669

-203

-3

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Vir

al lo

ad d

ecay (lo

g10)

50

mg

QD

+ R

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ID

10

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g B

ID

10

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RT

V

30

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g B

ID

30

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g B

ID

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-199-196 -185

-142

-119-052

50

mg

QD

40

0m

g B

ID

-246

httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-

antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf

Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)

Classe 4 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir

Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

Estavudina

ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina

Efavirenz

IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir

Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir

Indinavir Fosamprenavir Saquinavir

Lopinavirr Saquinavirr

Tipranavirr

I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida

I Integrase Raltegravir

Dolutegravir

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons

1996

Cons

19971998

Cons

1999

Assintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel

gt500 2 2 3

gt350lt500 2 2 2 3 2 9

gt200lt350 2 2 2 7

gt100lt200 2 2 8 7

lt100 2 8 7

Sintomaacutetico

Natildeo disponiacutevel 2 2 7

gt350 2 2 2 7

gt200lt350 2 2 2 7

lt200 2 1 8 2 7

Legenda

Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais

Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)

Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN

Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP

9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade

gt 55 anos

Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV

Risco cardiovascular eleado

Neoplasia

Carga Viral gt 100000 coacutepiasml

Situaccedilatildeo

Cliacutenica

Cont de

CD4ml

Cons

2000

Cons

2001

Cons

2002

2003

Cons

2004

Cons

2006

Cons

2007

2008

Sup

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Prot

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lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Assintomaacutetico

Sintomaacutetico

Legenda

Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir

Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN

10 - Terapia tripla com Dolutegravir

Iniciar Terapia Tripla

Em todos

Em quem aceitar

CD4 lt 500

CD4 gt 500 com HBVHCV

Neoplasia

DCV ou risco gt20 Framingham

CV gt 100000

FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora

Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia

1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp

509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694

6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669

-203

-3

-25

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0

Vir

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ID

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-199-196 -185

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-119-052

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mg

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g B

ID

-246

httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-

antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf

Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)

Classe 4 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir

Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

Estavudina

ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina

Efavirenz

IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir

Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir

Indinavir Fosamprenavir Saquinavir

Lopinavirr Saquinavirr

Tipranavirr

I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida

I Integrase Raltegravir

Dolutegravir

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

Situaccedilatildeo

Cliacutenica

Cont de

CD4ml

Cons

2000

Cons

2001

Cons

2002

2003

Cons

2004

Cons

2006

Cons

2007

2008

Sup

2010

Prot

2013

2015

Prot

2017

Natildeo disponiacutevel 9 10

gt500 9 10

gt350lt500 4 7 9 10

gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10

gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10

lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10

Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10

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Assintomaacutetico

Sintomaacutetico

Legenda

Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir

Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir

Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP

Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN

10 - Terapia tripla com Dolutegravir

Iniciar Terapia Tripla

Em todos

Em quem aceitar

CD4 lt 500

CD4 gt 500 com HBVHCV

Neoplasia

DCV ou risco gt20 Framingham

CV gt 100000

FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora

Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia

1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp

509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694

6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669

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Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)

Classe 4 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir

Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

Estavudina

ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina

Efavirenz

IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir

Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir

Indinavir Fosamprenavir Saquinavir

Lopinavirr Saquinavirr

Tipranavirr

I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida

I Integrase Raltegravir

Dolutegravir

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia

1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp

509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694

6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669

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Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)

Classe 4 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir

Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

Estavudina

ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina

Efavirenz

IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir

Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir

Indinavir Fosamprenavir Saquinavir

Lopinavirr Saquinavirr

Tipranavirr

I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida

I Integrase Raltegravir

Dolutegravir

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

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Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)

Classe 4 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir

Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

Estavudina

ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina

Efavirenz

IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir

Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir

Indinavir Fosamprenavir Saquinavir

Lopinavirr Saquinavirr

Tipranavirr

I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida

I Integrase Raltegravir

Dolutegravir

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente

Infecccedilatildeo aguda

Sintomas prolongados ou severos

Doenccedila neuroloacutegica

Idade igual ou superior a 50 anos

CD4lt 350

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15

Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades

Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados

Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T

PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG

Consensos de Tratamento

NIH IAS-USA EACS OMS Brasil

2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase

A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines

NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento

(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)

In Integrase + 2 ITRN

DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg

DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)

EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)

RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)

IPr + 2 ITRN

DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)

Opccedilotildees Alternativas

ITRNN + 1 ITRN

EFVTDFFTC (BI)

EFVTAFFTC (BII)

RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200

Ipr + 2 ITRN

ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)

DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg

DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)

Fonte OMS ndash wwwwhoint

OMS

Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase

TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)

TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400

(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)

Alternativas

AZT3TCEFV

AZT3TCNVP

TDF3TC (ou FTC) NVP

(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)

Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society

EACS - Primeira Escolha

2 ITRN + 1 Iintegrase

ABC3TCDTG

TAFFTC ou TDFFTC DTG

TAFFTC ou TDFFTC EVGc

TAFFTC ou TDFFTC RAL

2 ITRN + 1 ITRNN

TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200

2 ITRN + Ipr ou IPc

TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r

Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)

ABC3TCEFV

TDFFTCEFV

ABC3TCATVc ou ATVr

TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr

ABC3TCDRVc ou DRVr

RAF ou TDFFTCLPVr

3TCLPVr

RALDRVc ou DRVr

Forccedila da recomendaccedilatildeo

A=forte

B=moderada

C=limitada

Qualidade da evidecircncia

Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo

Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo

Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas

Fonte IAS - USA

IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada

Regime Classificaccedilatildeo

ABC3TCDTG AIa

TAFFTCDTG AIa

TAFFTCEVGc AIa

TAFFTCRAL AIII

Alternativas

TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr

TDFFTCEFV

TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200

MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017

Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando

Atualmente

Co-infectados com TB-HIV

Gestantes

Crianccedilas

Adolescentes

Quem se infectou com parceiro em uso de TARV

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

smgderossigmailcom

A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines

NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento

(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)

In Integrase + 2 ITRN

DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg

DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)

EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)

RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)

IPr + 2 ITRN

DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)

Opccedilotildees Alternativas

ITRNN + 1 ITRN

EFVTDFFTC (BI)

EFVTAFFTC (BII)

RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200

Ipr + 2 ITRN

ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)

DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg

DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)

Fonte OMS ndash wwwwhoint

OMS

Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase

TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)

TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400

(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)

Alternativas

AZT3TCEFV

AZT3TCNVP

TDF3TC (ou FTC) NVP

(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)

Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society

EACS - Primeira Escolha

2 ITRN + 1 Iintegrase

ABC3TCDTG

TAFFTC ou TDFFTC DTG

TAFFTC ou TDFFTC EVGc

TAFFTC ou TDFFTC RAL

2 ITRN + 1 ITRNN

TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200

2 ITRN + Ipr ou IPc

TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r

Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)

ABC3TCEFV

TDFFTCEFV

ABC3TCATVc ou ATVr

TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr

ABC3TCDRVc ou DRVr

RAF ou TDFFTCLPVr

3TCLPVr

RALDRVc ou DRVr

Forccedila da recomendaccedilatildeo

A=forte

B=moderada

C=limitada

Qualidade da evidecircncia

Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo

Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo

Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas

Fonte IAS - USA

IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada

Regime Classificaccedilatildeo

ABC3TCDTG AIa

TAFFTCDTG AIa

TAFFTCEVGc AIa

TAFFTCRAL AIII

Alternativas

TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr

TDFFTCEFV

TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200

MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017

Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando

Atualmente

Co-infectados com TB-HIV

Gestantes

Crianccedilas

Adolescentes

Quem se infectou com parceiro em uso de TARV

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

smgderossigmailcom

Fonte OMS ndash wwwwhoint

OMS

Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase

TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)

TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400

(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)

Alternativas

AZT3TCEFV

AZT3TCNVP

TDF3TC (ou FTC) NVP

(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)

Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society

EACS - Primeira Escolha

2 ITRN + 1 Iintegrase

ABC3TCDTG

TAFFTC ou TDFFTC DTG

TAFFTC ou TDFFTC EVGc

TAFFTC ou TDFFTC RAL

2 ITRN + 1 ITRNN

TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200

2 ITRN + Ipr ou IPc

TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r

Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)

ABC3TCEFV

TDFFTCEFV

ABC3TCATVc ou ATVr

TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr

ABC3TCDRVc ou DRVr

RAF ou TDFFTCLPVr

3TCLPVr

RALDRVc ou DRVr

Forccedila da recomendaccedilatildeo

A=forte

B=moderada

C=limitada

Qualidade da evidecircncia

Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo

Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo

Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas

Fonte IAS - USA

IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada

Regime Classificaccedilatildeo

ABC3TCDTG AIa

TAFFTCDTG AIa

TAFFTCEVGc AIa

TAFFTCRAL AIII

Alternativas

TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr

TDFFTCEFV

TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200

MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017

Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando

Atualmente

Co-infectados com TB-HIV

Gestantes

Crianccedilas

Adolescentes

Quem se infectou com parceiro em uso de TARV

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

smgderossigmailcom

Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society

EACS - Primeira Escolha

2 ITRN + 1 Iintegrase

ABC3TCDTG

TAFFTC ou TDFFTC DTG

TAFFTC ou TDFFTC EVGc

TAFFTC ou TDFFTC RAL

2 ITRN + 1 ITRNN

TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200

2 ITRN + Ipr ou IPc

TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r

Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)

ABC3TCEFV

TDFFTCEFV

ABC3TCATVc ou ATVr

TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr

ABC3TCDRVc ou DRVr

RAF ou TDFFTCLPVr

3TCLPVr

RALDRVc ou DRVr

Forccedila da recomendaccedilatildeo

A=forte

B=moderada

C=limitada

Qualidade da evidecircncia

Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo

Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo

Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas

Fonte IAS - USA

IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada

Regime Classificaccedilatildeo

ABC3TCDTG AIa

TAFFTCDTG AIa

TAFFTCEVGc AIa

TAFFTCRAL AIII

Alternativas

TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr

TDFFTCEFV

TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200

MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017

Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando

Atualmente

Co-infectados com TB-HIV

Gestantes

Crianccedilas

Adolescentes

Quem se infectou com parceiro em uso de TARV

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

smgderossigmailcom

Forccedila da recomendaccedilatildeo

A=forte

B=moderada

C=limitada

Qualidade da evidecircncia

Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo

Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo

Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo

III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas

Fonte IAS - USA

IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada

Regime Classificaccedilatildeo

ABC3TCDTG AIa

TAFFTCDTG AIa

TAFFTCEVGc AIa

TAFFTCRAL AIII

Alternativas

TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr

TDFFTCEFV

TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200

MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017

Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando

Atualmente

Co-infectados com TB-HIV

Gestantes

Crianccedilas

Adolescentes

Quem se infectou com parceiro em uso de TARV

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

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MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017

Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando

Atualmente

Co-infectados com TB-HIV

Gestantes

Crianccedilas

Adolescentes

Quem se infectou com parceiro em uso de TARV

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

smgderossigmailcom

Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando

Atualmente

Co-infectados com TB-HIV

Gestantes

Crianccedilas

Adolescentes

Quem se infectou com parceiro em uso de TARV

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

smgderossigmailcom

Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT

Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG

RAL para TB ndash 400 mg 2xdia

Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)

Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV

Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias

DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

OBRIGADA

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DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg

DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV

Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017

Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)

Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20

Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

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Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

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Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

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Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia

DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida

Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr

Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia

Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG

Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG

O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

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Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

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O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular

Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)

Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente

The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983

de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical

practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

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140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

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etc

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Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas

Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG

Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212

Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

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Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

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Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

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Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

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etc

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Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)

Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram

DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)

Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)

Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117

Consensus

66T

92E

138E

140G

143Y

147S

148Q

155N

RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H

EVGAIK Q KAT SAC G HRK H

DTGK Q KAT SAC HRK H

Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees

Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)

CROI 2017

Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir

Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr

Novos antirretrovirais

Doravirina ITRNN

Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN

Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase

BMS 955176 I Maturaccedilatildeo

Bictegravir I Integrase

Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)

Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4

GS ndash IP1 Iprotease

Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN

etc

Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017

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