Histórico de enfermagem

MÉTODOS E PRÁTICAS MÉTODOS E PRÁTICAS DOCUMENTAIS DE DOCUMENTAIS DE

ENFERMAGEMENFERMAGEM

Professora Geandra QuirinoProfessora Geandra Quirino

REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS

Processo de Enfermagem:Processo de Enfermagem:1.1. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem – –

anamnese ou história de saúde, anamnese ou história de saúde, exame físico, análise de exames exame físico, análise de exames complementares;complementares;

2.2. Diagnóstico de Enfermagem;Diagnóstico de Enfermagem;

3.3. Prescrição de Enfermagem;Prescrição de Enfermagem;

4.4. Implementação;Implementação;

5.5. Evolução.Evolução.


SemiologiaSemiologia

““É o estudo dos sinais e sintomas das É o estudo dos sinais e sintomas das patologias humanas. A palavra vem do patologias humanas. A palavra vem do grego grego semeionsemeion=sinais e =sinais e lógoslógos=tratado/estudo.=tratado/estudo.

A semiologia, base da prática clínica, requer A semiologia, base da prática clínica, requer não apenas habilidade, mas também não apenas habilidade, mas também ações rápidas e precisas.”ações rápidas e precisas.”

(ADRIS, D.A. et al, 2006)(ADRIS, D.A. et al, 2006)


SemiotécnicaSemiotécnica

Aplicação de técnicas específicas, Aplicação de técnicas específicas, baseadas nos dados levantados baseadas nos dados levantados através da semiologia.através da semiologia.

Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem

Requisitos Essenciais:Requisitos Essenciais:

1.1. Capacidade de Comunicação Capacidade de Comunicação

2.2. Capacidade de InteraçãoCapacidade de Interação

3.3. Respeito Respeito

4.4. Conhecimento teórico-científicoConhecimento teórico-científico

5.5. Pensamento CríticoPensamento Crítico

Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem

Os dados do histórico Os dados do histórico correspondem à história de correspondem à história de saúde, ao exame físico e aos saúde, ao exame físico e aos resultados dos exames do resultados dos exames do paciente.paciente.

(Brunner & Sudart, 2009)(Brunner & Sudart, 2009)

História de SaúdeHistória de Saúde

A história de saúde é colhida A história de saúde é colhida para determinar o estado de para determinar o estado de bem-estar ou doença de uma bem-estar ou doença de uma pessoa e é mais bem pessoa e é mais bem empreendida como parte da empreendida como parte da uma entrevista planejada.uma entrevista planejada.

ENTREVISTAENTREVISTA

Caracteriza-se por ser a parte Caracteriza-se por ser a parte da avaliação clínica em que o da avaliação clínica em que o enfermeiro levanta dados enfermeiro levanta dados pertinentes ao estado físico do pertinentes ao estado físico do paciente permitindo a paciente permitindo a identificação de problemas reais identificação de problemas reais e/ou potenciais de enfermagem.e/ou potenciais de enfermagem.


Trata-se de uma técnica de Trata-se de uma técnica de comunicação direcionada;comunicação direcionada;

É capaz de levantar É capaz de levantar informações que podem informações que podem direcionar o enfermeiro sobre o direcionar o enfermeiro sobre o que investigar no exame físico e que investigar no exame físico e complementa os dados obtidos complementa os dados obtidos no mesmo, proporcionando a no mesmo, proporcionando a determinação do DE;determinação do DE;


Proporciona o início de uma Proporciona o início de uma relação de interação e confiança relação de interação e confiança entre enfermeiro x paciente;entre enfermeiro x paciente;

Não deve ficar restrita somente Não deve ficar restrita somente ao momento da admissão do ao momento da admissão do paciente;paciente;

Deverá ser aplicada a familiares Deverá ser aplicada a familiares ou mesmo pessoas conhecidas ou mesmo pessoas conhecidas e próximas do paciente.e próximas do paciente.

REQUISITOS BÁSICOS PARA REQUISITOS BÁSICOS PARA UMA BOA ENTREVISTAUMA BOA ENTREVISTA

O paciente deverá estar confortável;O paciente deverá estar confortável; Deve permitir que ele se expresse Deve permitir que ele se expresse

plenamente; plenamente; Deverá ser usado uma linguagem Deverá ser usado uma linguagem

compatível com o nível cultural do compatível com o nível cultural do paciente;paciente;

Deve-se estar atento para a comunicação Deve-se estar atento para a comunicação não verbal;não verbal;

Deve-se proporcionar um ambiente Deve-se proporcionar um ambiente reservado;reservado;

Deve-se transmitir segurança – olhar nos Deve-se transmitir segurança – olhar nos olhos do paciente, e tranquilidade;olhos do paciente, e tranquilidade;

Deve-se respeitar a privacidade do Deve-se respeitar a privacidade do paciente.paciente.

ATENÇÃO!!!!ATENÇÃO!!!!

SEMPRE QUE POSSÍVEL SEMPRE QUE POSSÍVEL CONFRONTAR OS DADOS CONFRONTAR OS DADOS

COLHIDOS NA ENTREVISTA COLHIDOS NA ENTREVISTA DO PACIENTE COM DO PACIENTE COM

FAMILIARES OU PESSOAS FAMILIARES OU PESSOAS DE PRÓXIMA CONVIVÊNCIADE PRÓXIMA CONVIVÊNCIA

OBSERVAÇÃOOBSERVAÇÃO

A entrevista não deverá ser A entrevista não deverá ser considerada um método de considerada um método de

coleta de informações coleta de informações ESTÁTICO.ESTÁTICO.

Precisa ser DINÂMICO.Precisa ser DINÂMICO.

REQUISITOS ESSENCIAIS REQUISITOS ESSENCIAIS PARA UM BOM ENFERMEIRO PARA UM BOM ENFERMEIRO

ENTREVISTADORENTREVISTADOR

Compreender a importância desta Compreender a importância desta etapa para assistência;etapa para assistência;

Ter conhecimento teórico científico e Ter conhecimento teórico científico e raciocínio crítico-reflexivo;raciocínio crítico-reflexivo;

Ser comprometido e interessado;Ser comprometido e interessado; Ter perfil de “investigador”;Ter perfil de “investigador”; Ser capaz de relacionar-se com o Ser capaz de relacionar-se com o

ser humano;ser humano; Ser capaz de comunicar-se Ser capaz de comunicar-se

efetivamente.efetivamente.

ETAPAS DA ENTREVISTAETAPAS DA ENTREVISTA

Identificação pessoal do pacienteIdentificação pessoal do paciente Queixa principalQueixa principal Histórico de doenças pregressasHistórico de doenças pregressas Histórico de doença atualHistórico de doença atual Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Hábitos de vidaHábitos de vida

IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO

NomeNome IdadeIdade Gênero Gênero Raça Raça Estado civilEstado civil Grau de instrução/profissãoGrau de instrução/profissão Procedência/naturalidadeProcedência/naturalidade Religião Religião Data da internaçãoData da internação

QUEIXA PRINCIPALQUEIXA PRINCIPAL Tipo de agravo ou sintoma Tipo de agravo ou sintoma

específico que motivou a procura específico que motivou a procura pelo serviço de saúde;pelo serviço de saúde;

Quando teve início;Quando teve início; Relação com algum outro evento ou Relação com algum outro evento ou

fatores agravantes – patologia, fatores agravantes – patologia, alimentação, etc.alimentação, etc.

Relação com alguma doença de Relação com alguma doença de base;base;

Associação com outra queixa;Associação com outra queixa; Recorrência;Recorrência; Intensidade.Intensidade.

HISTÓRICO DE DOENÇAS HISTÓRICO DE DOENÇAS PREGRESSASPREGRESSAS

Ocorrência de tal sinal ou Ocorrência de tal sinal ou sintoma anteriormente;sintoma anteriormente;

Existência de doenças ou Existência de doenças ou procedimentos cirúrgicos procedimentos cirúrgicos tratados ou não anteriormente;tratados ou não anteriormente;

Comorbidades ou patologias de Comorbidades ou patologias de base – DM, HAS, Câncer, etcbase – DM, HAS, Câncer, etc

Necessidade de hospitalização Necessidade de hospitalização anteriormente relacionado ou anteriormente relacionado ou não à tais patologias.não à tais patologias.

HISTÓRICO DA DOENÇA HISTÓRICO DA DOENÇA ATUALATUAL

Sinal e sintoma – queixa principal;Sinal e sintoma – queixa principal; Intensidade;Intensidade; Correlação com outro evento ou Correlação com outro evento ou

patologia;patologia; Início Início Duração Duração Agravante ou atenuanteAgravante ou atenuante Dados clínicos complementaresDados clínicos complementares

ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARESFAMILIARES

MórbidosMórbidos Doenças congênitasDoenças congênitas Doenças hereditáriasDoenças hereditárias Doenças contagiosasDoenças contagiosas

ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS

MoradiaMoradia Condições e práticas de saúdeCondições e práticas de saúde Alergias Alergias Condições sócio econômicaCondições sócio econômica Vícios Vícios

IMPORTANTEIMPORTANTE

Após a coleta e análise dos dados Após a coleta e análise dos dados é imprescindível o REGISTRO é imprescindível o REGISTRO dos mesmos, ou pelo menos o dos mesmos, ou pelo menos o COMPARTILHAMENTO das COMPARTILHAMENTO das

informações, através de informações, através de comunicação verbal e escrita comunicação verbal e escrita (Evolução de Enfermagem)(Evolução de Enfermagem)

DINÂMICADINÂMICA

Caso Clínico 1 – Paciente – Paciente admitido numa unidade de admitido numa unidade de emergência com sintoma de dor emergência com sintoma de dor abdominalabdominal

Caso Clínico 2Caso Clínico 2 – Paciente – Paciente admitido numa unidade de admitido numa unidade de saúde da família com sintoma saúde da família com sintoma de cefaléia e após aferição de de cefaléia e após aferição de PA, verificou-se HAS levePA, verificou-se HAS leve

DINÂMICADINÂMICA

Caso Clínico 3 – Paciente Caso Clínico 3 – Paciente admitido na UTI com dor admitido na UTI com dor precordialprecordial

Caso clínico 4 – Paciente Caso clínico 4 – Paciente admitido na clínica médica com admitido na clínica médica com história de perda ponderal história de perda ponderal repentina, febre vespertina, repentina, febre vespertina, tosse com pouca expectoração.tosse com pouca expectoração.

EXERCÍCIOEXERCÍCIO

Realizar Entrevista de Realizar Entrevista de Enfermagem direcionada para Enfermagem direcionada para os sintomas, informando dados os sintomas, informando dados fictíceos;fictíceos;

Análise crítica-reflexiva e clínica Análise crítica-reflexiva e clínica dos dados;dos dados;

Registro dos dados;Registro dos dados; Possível hipótese diagnóstica. Possível hipótese diagnóstica.

HÁBITOS DE VIDAHÁBITOS DE VIDA

Atividades laborativasAtividades laborativas Práticas de exercício físicoPráticas de exercício físico Alimentação Alimentação Sono/repousoSono/repouso Hidratação Hidratação Função vésico-intestinalFunção vésico-intestinal Lazer Lazer Religião Religião Relacionamento pessoalRelacionamento pessoal

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